Zaburzenia endokrynologiczne w ciąży

Hormony produkowane przez łożysko

Sterydowe hormony płciowe

Estrogeny

Progesteron

Czynniki wzrostu

Insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF-1)

Aktywina

Inhibina

Cytokiny

Hormony produkowane przez łożysko

Neurohormony analogiczne do podwzgórzowych

Gonadoliberyna (GnRH)

Kortkoliberyna (CRH)

Tyreoliberyna (TRH)

Somatoliberyna (GHRH)

Hormony analogiczne do przysadkowych

Ludzka gonadotropina łożyskowa (hCG)

Ludzki laktogen łożyskowy (hPL)

Łożyskowy hormon wzrostu (pGH)

Ludzka tyreotropina łożyskowa (hCT)

Wydzielanie hormonów w ciąży

Układ renina-angiotensyna-aldosteron

Progesteron

Hamuje nerkową reabsorbcję sodu

Hamuje wydalanie potasu

Estrogeny

Pobudzają aktywność układu RAA

Nie ma objawów

hiponatremii i hiperkaliemii

Wydzielanie hormonów w ciąży

podwzgórze

przysadka

nadnercza

łożysko

GnRH CRH

E2 (-)

E2 (-)

E2

FSH LH

ACTH

kortyzol

ACTH

CRH

wątroba

E2

CBG

Wydzielanie hormonów w ciąży

podwzgórze

przysadka

tarczyca

łożysko

TRH

HCG

fT4 fT3

TSH

hCT

TRH

E2

wątroba

TBG

CHOROBY TARCZYCY

Tarczyca a ciąża

Zmiany fizjologiczne w ciąży:

TBG (globuliny wiążącej tyroksynę)

całkowitych hormonów tarczycy

zapotrzebowanie na jod (matka + płód)

Stężenie wolnych hormonów pozostaje na tym samym poziomie

HCG działającego tyreotropowo podobnie do TSH ( TSH, ew. FT3, FT4)

Tarczyca a ciąża

Profilaktyka jodowa:

Łożysko przepuszczalne dla jodków – dyfuzja zgodnie z gradientem stężeń.

Niedobór jodu u matki = niedobór jodu u płodu

Od 1997r. w Polsce – jodowanie soli kuchennej

W ciąży dodatkowa suplementacja 200μg jodu (KI) u wszystkich kobiet (wyjątki wole guzowate nadczynne).

JEDNOSTKA PŁODOWO-ŁOŻYSKOWA

płód produkuje hormony tarczycy od 10-12 hbd, ok. 20-25 hbd istotna klinicznie synteza FT4

Matczyne FT4 niezbędne do rozwoju płodu, szczególnie OUN w I trymestrze

T4 u płodu w III trymestrze – 70% płodowe

30% matczyne

w łożysku dejodynazy t. II T4 → rT3

T3 → T2

(chronią płód przed nadmiarem hormonów tarczycy).

PRZEPUSZCZALNOŚĆ ŁOŻYSKA

Matka Płód

I, I 131

TRH

TSH

FT3, FT4

TRAb

Ig TPO, TG

Tyreostatyki

Tarczyca a ciąża

Wartości referencyjne dla TSH i FT4

I trymestr II trymestr III trymestr nieciężarne

TSH 0,01-2,32 0,1-2,35 0,1-2,65 0,4 – 4,5

FT4 11.6-20.96 10,64-18,12

9,15-15,88 11-22

Tarczyca a ciąża

Badania przesiewowe:

1) TSH – badanie podczas planowania ciąży i podczas 1. wizyty w ciąży

2) Ig anty-TPO – przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej u kobiet z TSH>2,5mIU/l, z innymi chorobami autoimmunologicznymi, z wywiadem poronień lub porodów przedwczesnych.

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

Jawna niedoczynność tarczycy:

0,3-0,5% ciężarnych Objawy niecharakterystyczne: senność, osłabienie, apatia,

zaparcia, obrzęki kończyn dolnych

Subkliniczna niedoczynność tarczycy:

2-3% ciężarnych Brak objawów klinicznych

TSH>2,5, FT4 - norma

PRZYCZYNY NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY

Najczęściej autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto)

Niedobór jodu stan po leczeniu I 131

stan po operacji tarczycy

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

ryzyko:

poronienia porodu przedwczesnego nadciśnienia w ciąży przedwczesnego oddzielenia łożyska zgonów wewnątrzmacicznych anemii IUGR krwotoku poporodowego upośledzienie funkcji poznawczych i

IQ u dzieci

LECZENIE

L-tyroksyna 1 x dziennie na czczo w ciąży zapotrzebowanie na lek jest o 30-50%

większe niż przed ciążą bo: TBG T4 przechodzi przez łożysko metabolizm łożyskowy (dejodynazy) pacjentka leczona przewlekle powinna odpowiednio

zwiększyć dawkę leku kontrola co miesiąc w ciąży – TSH / TSH+fT4 Wartości referencyjne TSH<2,5 mIU/l, idealne ok.

1mIU/l Po ciąży powrót do dawek przedciążowych, kontrola 6

tygodni po porodzie

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY PRZYCZYNY

ch. Gravesa-Basedowa

wole guzowate nadczynne podostre zapalenie tarczycy

nadmiar podaży hormonów

tyreotoksykoza ciężarnych

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

TYREOTOKSYKOZA CIĘŻARNYCH

(70% przypadków nadczynności tarczycy w ciąży).

HCG TSH, fT3 fT4

niepowściągliwe wymioty ciężarnych, ciąża mnoga, choroba trofoblastyczna

leczenie (gdy istotne objawy kliniczne) - βblokery

Choroba samoograniczająca się (ok. 15 tyg.)

OBJAWY NADCZYNNOŚCI TARCZYCY

Przyspieszenie czynności serca

Nadpobudliwość

Uczucie gorąca

Brak przyboru masy ciała lub jej utrata

Szmer systoliczny nad tarczycą

Objawy oczne lub skórne

Drżenie rąk, osłabienie siły mięśniowej, nadmierna potliwość, nietolerancja ciepła, uczucie zmęczenia

Obniżenie stężenia TSH, zwiększone stężenie fT3 i fT4

Wpływ na ciążę – nadciśnienie tętnicze, stan przedrzucawkowy, porody przedwczesne, niższa masa urodzeniowa płodu, ryzyko przełomu tarczycowego podczas porodu

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY LECZENIE

Dokładnie wyważyć wskazania do leczenia w ciąży

Wykluczyć wpływ HCG na TSH i hormony tarczycy

Nie leczyć subklinicznej nadczynności tarczycy

leczyć przez całą ciążę (leczymy również płód – Ig p/rec TSH przechodzą przez łożysko)

ch. G-B, wole – propylotiouracyl (Thyrosan) w I trymestrze

tiamazol (Metizol, Thyrozol) w II, III trymestrze

kontrola TSH i fT4 co 4 tygodnie

Leczenie chirurgiczne – tylko w wyjątkowych wypadkach w II trymestrze ciąży

Leczenie jodem radioaktywnym bezwzględnie przeciwwskazane

korzystny wpływ selenu 200 mcg/d na procesy autoimmunologiczne

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY U KOBIETY PLANUJĄCEJ CIĄŻĘ

Wskazane wyleczenie przed ciążą: PTU, metimazol lub I131, ew. leczenie

operacyjne.

Przeciwskazane zachodzenie w ciążę w ciągu 6 miesięcy po leczeniu I 131

(postulowane nawet 1-2 lata od leczenia do koncepcji ze względu na

powolne obniżanie się miana TRAb i ryzyko dysfunkcji tarczycy u płodu).

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY PO PORODZIE

Częste zaostrzenie objawów bądź wystąpienie de novo

choroby Gravesa Basedova.

Typowo objawy po 3-6 miesiącach po porodzie (różnicować

z poporodowym zapaleniem tarczycy, które objawia się

zwykle wcześniej).

Leczenie: PTU lub metimazol

Nie ma przeciwskazań do karmienia piersią gdy PTU<

300mg/d lub metimazol 20mg/d.

Przeciwskazane leczenie I 131, ew. zahamowanie laktacji 1-

2 miesiące przed leczeniem (kumulacja I 131 w sutku).

PRZEŁOM TARCZYCOWY OBJAWY: gorączka: 38- 40ºC tachykardia > 140/min, niewydolność serca, arytmia nudności, wymioty, biegunka, żółtaczka (z powodu

uszkodzenia wątroby) OUN: pobudzenie, stępor, senność, objawy psychotyczne,

śpiączka LECZENIE

hydrocortison 200mg iv + 100mg co 6h tiamazol iv lub po 40mg co 6h propylotiouracyl 200-250mg co 4h propranolol 40-60mg po co 6h lub iv 1mg +2-3mg co 6h Ew. preparaty jodu wyrównanie zaburzeń metabolicznych nawodnienie oraz odżywienie, 3000 kcal leczenie wspomagające- O2, leczenie niewydolności krążenia usunięcie nadmiaru hormonów tarczycy- plazmafereza,

dializa leczenie schorzeń współistniejących- antybiotykoterapia

celowana

POPORODOWE ZAPALENIE TARCZYCY

choroba autoimmunologiczna

początek 12 miesięcy po porodzie, zwykle 1-4 miesiące po porodzie

5-10% rodzących

ryzyko – uprzednio przebyte PZT, obecne Ig anty-TPO, DM t. 1

początkowo tyreotoksykoza (destrukcja komórek pęcherzykowych tarczycy) trwająca 1-2 miesiące

następnie niedoczynność zwykle cofająca się po roku (90%)

10-20% trwała niedoczynność tarczycy

POPORODOWE ZAPALENIE TARCZYCY

LECZENIE

Tyreotoksykoza – zwykle małe nasilenie dolegliwości nie wymagające leczenia, ew. β-blokery

Niedoczynność tarczycy – L-tyroksyna w indywidualnie dobranej dawce.

Po roku próba odstawienia leków

RAK TARCZYCY

Operacja w II trymestrze ciąży: Rak rdzeniasty

Rak anaplastyczny

Rak brodawkowaty

Operacja po ciąży: Rak brodawkowaty

Rak pęcherzykowy

Do czasu operacji wskazane leczenie L-tyroksyną w dawce

obniżającej TSH <0,1mIU/l i utrzymującej FT4 w górnej granicy

normy.

Poporodowa martwica przysadki – zespół Sheehana

Ostra niewydolność przysadki •Niedociśnienie •Tachykardia •Hipoglikemia •Brak laktacji

Przewlekła niewydolność

przysadki •Brak odrostu owłosienia •Brak laktacji •Brak miesiączki •Męczliwość •Nietolerancja zimna

niedobórGH FSH, LH

ACTH TSH

Leczenie •Uzupełnienie krwi •Wypełnienie łożyska naczyniowego •Kortykosteroidy •Hormony tarczycy •Estrogeny

Gruczolak przysadki mózgowej

Prolaktynoma

Objawy (głównie makrogruczolaki):

Bóle głowy

Zaburzenia widzenia

Niedowład mięśni okoruchowych

Leczenie:

Bromokryptyna (Bromergon, Parlodel)

Kabergolina (Dostinex)

Nie ma wskazań do leczenia farmakologicznego mikrogruczolaków, nie rosnących, nie dających objawów klinicznych.

Niedoczynność kory nadnerczy

Wpływ niedoczynności kory nadnerczy na przebieg ciąży i porodu

Ryzyko przełomu nadnerczowego

Częściej zaburzenia o podłożu immunologicznym: choroby tarczycy, cukrzyca typu I, niedoczynność przytarczyc, niedokrwistość, zespół złego wchłaniania

Hyperkortyzolemia

Przyczyny

Choroba Cushinga

Gruczolak kory nadnercza

Ektopowe wydzielanie ACTH lub CRH

Rak kory nadnerczy

Zespół Cushinga indukowany ciążą

Wpływ na ciążę

Zwiększone ryzyko poronień i porodów przedwczesnych

Zwiększone ryzyko hypotrofii

Zwiększone ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego płodu

Zwiększone ryzyko niewydolności serca w okresie okołoporodowym

Zespół Cushinga indukowany ciążą

Hiperkortyzolemia

nawracająca w kolejnych ciążach, ustępująca po porodzie

niezależna od ACTH

przyczyną może być:

nadmierna ekspresja receptorów na LH/hCG

CRH łożyskowa

ACTH łożyskowe

Leczenie objawowe: leki hipotensyjne, dieta cukrzycowa, insulina

Guz chromochłonny nadnerczy pheochromocytoma

Objawy:

napadowe nadciśnienie tętnicze z bólami głowy, kołataniem serca, blednięciem, zlewnymi potami, uczuciem leku różnicowane z objawami zagrażającej rzucawki

Rozpoznanie:

Oznaczenie katecholamin i metylokatecholamin w dobowej zbiórce moczu

USG jamy brzusznej

MR jamy brzusznej

Leczenie:

Operacyjne w II lub III trymestrze ciąży

Podawanie α- i β-blokerów