CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE

Zespół Retta (ang. Rett syndrome, Rett's disorder, RTT) – wg definicji jt. neurologiczne zaburzenie rozwoju, uwarunkowane genetycznie. Na obraz kliniczny składa się szereg zaburzeń neurorozwojowych, którew większości wypadków prowadządo znacznej i głębokiej niepełnosprawności ruchowej oraz znacząco ograniczają możliwość komunikacji z otoczeniem.

W DSM-IV (podobnie jak w ICD-10) Zespół Retta jest klasyfikowany jako Całościowe Zaburzenie Rozwoju, podobnie jak między innymi autyzm i Zespół Aspergera.

Propozycja najnowszej klasyfikacji DSM-V nie zawiera już Zespołu Retta. Zostanie usuniętyz klasyfikacji ze względu na poznane podłoże

genetyczne. Osoba z Zespołem Retta wykazująca jednocześnie objawy zaburzenia ze spektrum autyzmu otrzyma teraz diagnozę zaburzenia ze spektrum autyzmu z dopiskiem „powiązane z Zespołem Retta” albo „powiązane z mutacją MECP2.

Źródła podają, że zespół opisał jako pierwszy austriacki pediatra, Andreas Rett (1924-1997) w 1966roku, gdzie w poczekalni swojego gabinetu zobaczył dwie matki z dziećmi, które –mimo, że nie były spokrewnione – zachowywały się bardzo podobnie: dziewczynki siedząc na kolanach u swoich mam w charakterystyczny sposób zaplatały palce dłoni. Po tej sytuacji Rett znalazł jeszcze sześć przypadków podobnych zachowań u dzieci i opisał je wstępnie w artykule w „Wiener medizinische Wochenschrift”. W roku 1977 Rett opisał kolejne 22 dziewczynki u których dostrzegł charakterystyczne cechy:

stereotypowe ruchy rąk

ataksję (problemy z koordynacją ruchów)

hiperamonemię (podwyższony poziom amoniaku we krwi)

ogólne stępienie afektu

trudności w przyjmowaniu pokarmów

atrofię kończyn dolnych (zanik, wiąd mięśni)

objawy charakterystyczne dla autyzmu dziecięcego (opóźniony, rozwój mowy, brak kontaktu z otoczeniem, brak zabawy itp.)

CHARAKTERYSTYCZNE, STEOROTYPOWE RUCHY RĄK

Nazwę zespołu Retta wprowadził Hagberg, który nie był wcześniejszych świadomy prac Retta, w roku 1980 zaprezentował na konferencji naukowej własną prezentację 16 przypadków identycznego zespołu zaburzeń.

Pierwsze kryteria diagnostyczne zespołu Retta zostały opracowane w 1984 rokuprzy współudziale samego Retta.

Zespół Retta pojawia się u dziewczynek z częstotliwością od 1:10000 do 1:23000 żywych urodzeń. Wyższy wskaźnik częstości występowania związany jest z doliczaniem do liczby przypadków potwierdzonych badaniami genetycznymi grupy dziewcząt z tzw. „zespołem rettopodobnym

Pierwszą mutację genu związanego z zespołem Retta odkryto w 1999 roku. Był to gen MECP2 położony na chromosomie X.

Rodzinne występowanie zespołu Retta jest niezwykle rzadkie i związane najczęściejz mozaiką germinalną lub występowaniem selektywnej inaktywacji chromosomu Xza zmutowanym genem MECP2.

Zmutowany gen MECP2 odpowiadającyza zespół Retta znajduje się na długim ramieniu chromosomu X. Choroba jest dziedziczona z płcią w charakterze dominującym, najczęściej na chromosomie pochodzącym od ojca, a mutacja powstaje w wyniku duplikacji lub utraty locus Xq28 w chromosomie X. Dotychczas zidentyfikowano kilkaset mutacji, które mogą doprowadzić do takiego błędu w genie MECP2.

Gen MECP2 koduje białko MeCP2, zbudowane z 486 lub 498 aminokwasów. Białko MeCP2A występuje w różnych tkankach m.in. w wątrobie, mięśniach szkieletowych, natomiast MeCP2B głównie w mózgu (w neuronach i w gleju). Białko to reguluje transkrypcję różnych genów, pełni kluczową rolę w rozwoju neuronów i układu nerwowego, procesie synaptogenezy. Większość mutacji w genie MECP2 powoduje całkowitą lub częściową utratę funkcji białka MeCP2. Wynika z tego, że za wystąpienie objawów odpowiada niedobór białka w organizmie. Również zwiększona ekspresja genu, a co za tym idzie-podniesienie ilości białka działa szkodliwie.Brak lub obniżenie aktywności tego białka prowadzi do

zaburzeń w rozwoju mózgowia. Konsekwencją tego mogą być zmiany neurologiczne, zaburzenia funkcji poznawczych i wykonawczych oraz szeregu innych, ważnych procesów w ciele człowieka (np. oddychanie, postawa ciała, funkcje układu pokarmowego i układu krążenia)

Białko MECP2 reguluje pracę innych białek np. tych odpowiedzialnych za mózgowy czynnik wzrostu, neuronalny czynnik transkrypcji, regulator mitochondrialny reakcji oddechowej, białko wiążące czynnik wzrostu i wiele innych. Nietrudno więc zauważyć, że pełni wiele ważnych ról, a wszelkie zaburzenia jego powstawania i funkcjonowania wpływają na prace niemal całego organizmu.

Zespół Retta szczególnie dotkliwie uszkadza mózg, który wykazuje wiele nieprawidłowości. Należą do nich:

niedojrzałość pnia mózgu (upośledzona kontrola snu, oddychania, produkcji śliny i połykania, zaburzony rytm bicia serca, perystaltyka jelit, krążenie krwi w częściach dystalnych kończyn, duża wrażliwości na ból )

zmniejszony przepływ krwi w płacie czołowym co wpływa na wyrażanie i odczuwanie emocji

zmniejszona ilości dendrytów komórek piramidowych w płacie czołowym oraz w płacie skroniowym (zaburzenia nauki, pamięci i emocji)

redukcja wielkości jądra ogoniastego (upośledza to kontrolę ruchów)

redukcja wielkości móżdżku (zaburzenia równowagi),

zmniejszenie hipokampa (zaburzenia przetwarzanie informacji i pamięci)

zmniejszona ilość neuromelaninyw komórkach istoty czarnej (zaburzona kontrola ruchu)

zaburzenia wydzielania:- dopaminy (zaburzenia ruchu i krytycznego

myślenia), acetylocholiny (pamięć, kontrola ruchów)

-glutaminianu (zmniejszona neuroplastyczność)

-substancji P (procesy przekazywania i rozpoznawania informacji bólowej)

-serotoniny (niezbędna w czasie rozwoju mózgu)

Kryteria podstawowe to m. in.: pozornie normalny rozwój prenatalny/ okołoporodowy oraz prawidłowy rozwój psychomotoryczny przez pierwsze 6 miesięcy życia, normalny obwód głowy przy urodzeniu i zwolnienie tempa przyrostu obwodu głowy po urodzeniu, utrata uprzednio nabytej umiejętności celowego posługiwania się rękoma (6 a 30 miesiąc życia), stereotypowe ruchy rąk, stopniowa utrata zainteresowania otoczeniem, zaburzenie komunikacji, zapominanie mowy i poruszania się.

Kryteria pomocnicze to np.: zaburzenia oddychania (hiperwentylacja, bezdech), obwodowe zaburzenia naczyniowo‐ruchowe, skolioza/kifoza pogłębiająca się w dzieciństwie, opóźnienie wzrostu, małe, zimne stopy i dłonie.

Kryteria wykluczające: powiększenie narządów wewnętrznych, cechy choroby spichrzeniowej, zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, zanik nerwu wzrokowego, zaćma, okołoporodowe lub poporodowe uszkodzenie mózgu, rozpoznawalna choroba metaboliczna, postępująca choroba neurologiczna, nabyte schorzenie neurologiczne na skutek infekcji lub urazów głowy.

Podstawowe kryteria dla formy nietypowej-konieczne spełnienie trzech: upośledzenie/ brak umiejętności posługiwania się rękoma, ograniczenie gaworzenia/ mowy, stereotypowe ruchy rąk, spadek tempa przyrostu obwodu głowy od urodzenia, obraz choroby z fazą regresji, po której następuje poprawa interakcji z otoczeniem i jednoczesny, powolny regres neuromotoryczny.

Dodatkowe kryteria pomocnicze (konieczne spełnienie pięciu z jedenastu): zaburzenia oddychania, wzdęcia ,zgrzytanie zębami, zaburzenia poruszania,skolioza, zaniki mięśni kończyn dolnych, zimne i słabo rozwinięte stopy, zaburzenia snu, ataki śmiechu/krzyku, osłabiona reakcja na ból, intensywny kontakt wzrokowy i wskazywanie przedmiotów oczami.

Częstym błędem diagnostycznym jest przypisanie istniejących objawów mózgowemu porażeniu dziecięcemu, szczególnie przed ukończeniem 1-go roku życia. W późniejszym okresie życia choroba często mylona jest z autyzmem. Jedynym pewnym badaniem mogącym w 100% potwierdzić zespół Retta jest badanie genetyczne.

Zespół Retta w klasycznej postaci dotyczy wyłącznie dziewczynek. Dla większości chłopców mutacja genu MECP2 jest wadą i prowadzi do śmierci na etapie rozwoju płodowego lub ciężkiej wad noworodkowych i śmierć następuje przed 2. rokiem życia. W nielicznych przypadkach chłopcy z mutacjami MECP2 mogą dożyć wieku dorosłego wykazując głębszą lub głęboką niepełnosprawność intelektualną bez charakterystycznego dla zespołu Retta okresu względnie prawidłowego rozwoju wczesno niemowlęcego. (Dziecięce porażenie mózgowe).

Etap pierwszy zespołu Retta zaczyna się zwykle między 6. a 18. miesiącem życia dziecka i często bywa przeoczony przez rodziców i lekarzyz powodu mało wyraźnych objawów

spowolnionego rozwoju. Dziecko może rzadziej nawiązywać kontakt wzrokowy i wykazywać mniejsze zainteresowanie zabawkami. Siadanie i chodzenie „na czworaka” mogą być opóźnione. Może także pojawić się wykręcanie dłonii zmniejszony wzrost głowy, ale te objawy często

pozostają niezauważone. Zespół Retta w pierwszym etapie może trwać od kilku miesięcy do ponad roku.

Etap drugi zespołu Retta następuje zwykle między 1. a 4. rokiem życia i trwa zazwyczaj kilka tygodni lub miesięcy. Początek może być nagły lub stopniowy; dziecko traci umiejętności władania dłońmi i mówienia. Na tym etapie pojawiają się nieadekwatne do sytuacji ruchy rąk: wykręcanie, pocieranie, klaskanie, bębnienie palcami i podnoszenie dłoni do ust. Dziecko może trzymać rączki z tyłu lub przy bokach i co chwila zaciskać i rozluźniać pięści. Ponadto występują trudności z oddychaniem, które ustępują w czasie snu. U niektórych kilkulatków z zespołem Retta zdarzają się objawy zbliżonedo autyzmu, na przykład utrata interakcji z innymi ludźmi i komunikacji. Maluch staje sie też nerwowy, łatwo wpada w złość, irytują go drobne rzeczy. Chód może stać się chwiejny. Na tym etapie następuje zwolniony wzrost głowy.

Etap trzeci zespołu Retta zwykle występuje między 2. a 10. rokiem życia i trwa przez lata. Trudności z wykonywaniem coraz prostszych czynności i napady padaczki są wówczas typowymi objawami. Jednocześnie może pojawić się poprawa w zachowaniu, która polega na mniejszej skłonności do irytacji i płaczu. Dziecko z zespołem Retta może odczuwać większe zainteresowanie otoczeniem i lepiej komunikować się z innymi. Większość chorych pozostaje na tym etapie zespołu Retta przez większość życia.

Etap czwarty zespołu Retta może trwać nawet dziesiątki lat. Wówczas pojawia się ograniczona zdolność do poruszania się, skolioza, słabość mięśni, sztywność, spastyczność i nieprawidłowa postawa ciała. Niektóre dziewczęta nie sąw stanie chodzić. Pogorszeniu nie ulegają

natomiast zdolności poznawcze, komunikacja i zdolność poruszania dłońmi. Zmniejsza się z kolei częstotliwość wykonywania ruchów dłońmi i poprawia się możliwość kontaktu wzrokowego.

Wśród objawów zespołu Retta wymieniano utratę zdolności mówienia oraz niepodejmowanie kontaktu wzrokowego z innymi ludźmi. W przypadku drugiego z wymienionych, po różnym czasie, problem zwykle stopniowo ustępuje. Jeżeli zaś chodzi o mówienie, to tutaj jest już zdecydowanie gorzej – dzieci z zespołem Retta zazwyczaj wykształcają sobie inne niż mowa sposoby na komunikowanie się z otoczeniem.

spowolnienie wzrostu: początkowo dotyczy ono przede wszystkim głowy – u dzieci występuje mikrocefalia (małogłowie),w późniejszym okresie życia zauważalne staje się spowolnienie wzrostu pozostałych części ciała,

zimne, marmurkowate i zwykle hipotroficzne(małe do wieku) stopy,

zaburzenia ruchowe: dziecko może mieć trudności z raczkowaniem czy chodzeniem (dochodzić może nawet do cofania się wcześniej wykształconych umiejętności ruchowych), upośledzeniu podlega kontrola czynności ruchowych rąk, dodatkowo pojawiać się może osłabienie mięśni czy ich wzmożona sztywność, obniżone napięcie mięśniowe

stereotypowe, bezcelowe ruchy rąk (np. klaskanie, zaciskanie dłoni czy wymachiwanie rękoma), wkładanie rąk do buzi,

wzdęcia brzucha, połykanie powietrza,

zaburzenia snu,

Zmniejszona wrażliwość na ból,

Wybuchy płaczu i śmiechu nieadekwatne do sytuacji,

Zaburzony rytm snu,

zaburzenia dotyczące komunikacji: dziecko z zespołem Retta, które już zaczęło mówić, może nagle zaprzestać mówienia, dochodzić może również do tego, że mały pacjent nie będzie podejmował kontaktu wzrokowego czy to z rodzicami, czy też z innymi ludźmi

utrata zainteresowania otoczeniem czy zabawkami,

nadmierna drażliwość i pobudzenie psychoruchowe,

różnego stopnia upośledzenie intelektualne,

napady drgawkowe, padaczki,

Nieprawidłowy zapis badania EEG, EKG

tendencja do występowania problemów ogólnozdrowotnych, takich jak skolioza (skrzywienie kręgosłupa), zaburzeń oddychania, refluksu żołądkowo-przełykowego i zaburzeń rytmu serca,

problemy z żuciem pokarmów i ich przełykaniem,

intensywny kontakt wzrokowy lub pokazywanie wzrokiem,

Zespół Retta rozpoznawany jest na podstawie występujących u dziecka objawów. Potwierdzić istnienie choroby można również poprzez przeprowadzenie badań genetycznych i wykrycie w nich specyficznych dla jednostki mutacji. Należy jednak podkreślić, że zespołu Retta jest bardzo rzadki, i dlatego przed postawieniem takiego rozpoznania istnieje konieczność wykluczenia innych, zdecydowanie częstszych, możliwych przyczyn istniejących u dziecka dolegliwości.

W diagnostyce różnicowej zespołu Retta wymienia się m.in.:

autyzm,

porażenie mózgowe,

zaburzenia metaboliczne (np. fenyloketonurię),

Celem wykluczenia wymienionych, a także innych schorzeń, u dziecka mogą być wykonywane m.in. badania laboratoryjne (np. krwi, moczu) czy badania obrazowe (jak np. tomografia komputerowa głowy).

Leczenie zespołu Retta Przyczynowe leczenie zespołu Retta, czyli bazujące

na korekcie wady genetycznej, obecnie nie jest dostępne. U dzieci z tą chorobą stosuje się jednak szereg różnych oddziaływań, które mają na celu doprowadzenie do jak najlepszego ich funkcjonowania. Zastosowanie znajdują m.in. rehabilitacja czy praca z logopedami i psychologami dziecięcymi. Czasami konieczne może być wdrażanie leczenia żywieniowego, ponieważ dzieci z zespołem Retta miewają tendencję do niedożywienia. Farmakoterapia również bywa stosowana i ma na celu łagodzenie takich objawów zespołu Retta, jak np. sztywność mięśniowa czy napady drgawkowe.

Na chwilę obecną nie ma niestety lekarstwa, leczeniu farmakologicznemu poddane są jedynie zaburzenia współistniejące jak padaczka dodatkowo stosuje się terapię mająco na celu poprawę ogólnego rozwoju.

Pocieszający jest jedynie fakt, że naukowcy opracowują na myszach model zaburzeń, twierdzą, iż jest szansa na wyeliminowanie objawów gdy zostanie przywrócona aktywność genu MECP2.

Sytuacja rodzin, w których jest dziecko dotknięte chorobą Retta jest bardzo trudna. Coraz większy dostęp do informacji o chorobie, nowych metodach terapii, a także pomoc fundacji i organizacji państwowych ułatwiają rodzicom opiekę nad dzieckiem i zaspokojenia wszystkich niezbędnych potrzeb warunkujących możliwie jak najbardziej normalne życie, leczenie i rehabilitacje. Wciąż jednak musza się oni zmagać z wieloma problemami, nie tylko tymi związanymi z koniecznością całkowitej opieki nad dzieckiem.

Zespół Retta wyklucza możliwość podjęcia standardowej nauki szkolnej ważne jest nauczanie domowe. Dzieci z zespołem Retta mimo znacznych ograniczeń ruchowych często dysponują wiedzą odpowiadającym zdrowym rówieśnikom. Edukacja dzieci takich jak dziewczęta z zespołem Retta, jest jednym z największych problemów zgłaszanych przez rodziców. Wymaga ona indywidualnego podejścia, właściwego dobrania metod nauczania, umiejętności porozumienia z dzieckiem i znajomości choroby tak by umieć zareagować na ewentualne manifestacje objawów (np. napad padaczkowy, bezdech, hiperwentylacja). Wciąż niedostateczna wiedza lekarzy, pedagogów, rehabilitantów oraz słabo dostosowany do potrzeb niepełnosprawnych i chorych system oświaty, skutkują spowolnieniem rozwoju i ograniczeniem zdobywania wiedzy z różnych dziedzin, czego nie wyklucza choroba. Wręcz przeciwnie- zdolność uczenia się pozostaje u chorych do końca życia.

W przebiegu zespołu Retta ma miejsce degradacja tkanki nerwowej częściowo związana ze stresem oksydacyjnym, czyli nadmiarem czynników utleniających w stosunku do przeciwutleniaczy (np. witamina C, wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3). Badania potwierdziły, że w grupie, której podawano 5 ml oleju rybiego bogatego w kwasy omega-3 przez okres 6 miesięcy zdolności motoryczne rąk, umiejętność samodzielnego siedzenia i chodzenia, komunikacja niewerbalna i funkcjonowanie układu oddechowego poprawiły się. W badaniu krwi wykazano znaczne zmniejszenie ilości wskaźników stresu oksydacyjnego. Oznacza to, że podawanie oleju rybiego we wczesnym okresie choroby może spowolnić jej rozwój

Dieta chorych powinna też pokrywać zapotrzebowanie na witaminę D. Jest ona bardzo ważna, ponieważ chorzy cierpią na postępujące z wiekiem rozmiękanie kości. Zwiększa to ryzyko powstawania patologicznych zmian w szkielecie oraz złamań, dlatego dieta bogata w wit. D i jej dodatkowa suplementacja są bardzo ważne. Poza tym odpowiednia dieta pomaga zachować prawidłową masę ciała- niektórzy chorzy mają trudności z jej utrzymaniem. W takich przypadkach dieta powinna być odpowiednio wysoko- lub niskokaloryczna. Częstym objawem zespołu Retta są problemy trawienne, zaparcia i tu również w ich łagodzeniu duże znaczenie ma odpowiednie żywienie chorego.

Nawiązanie kontaktu z mama 8 letniej Leny

Zapoznanie z objawami zespołu Retta

Poznanie sytuacji rodzinnej

Możliwości leczenia

Centrum Genetyki Medycznej GENESISul. Grudzieniec 4, 60-601 Poznańe-mail: cgm@genesis.pl, Tel. 61 62 63 436pn.-cz. 8:00-18:00pt. 8:00-16:00

BIAŁYSTOK Poradnia Genetyczna, Podlaskie Centrum

Genetyki Klinicznej "Genetics" GDAŃSK Przychodnia Jaśkowa Dolina, Swissmed Centrum

Zdrowia S.A Poradnia Genetyczna, Wojewódzkie Centrum

Onkologii Poradnia Genetyczna, Klinika Położnictwa,

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne INVICTA, Klinika Zdrowia Kobiety GDYNIA Centrum Zdrowia Gameta

Poradnia Genetyczna, Świętokrzyskie Centrum Onkologii KRAKÓW Poradnia Genetyczna, Uniwersytecki Szpital Dziecięcy LUBLIN Poradnia Genetyczna, Dziecięcy Szpital Kliniczny Poradnia Genetyczna, Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej

im. Św. Jana z Dukli ŁÓDŹ Poradnia Genetyki Klinicznej, Zakład Genetyki Klinicznej I

Laboratoryjnej, Spzoz Centralny Szpital Kliniczny UM w Łodzi

Poradnia Genetyczna, NZOZ Genos Poradnia Genetyczna, Instytut Centrum Zdrowia Matki

Polki

WARSZAWA

Poradnia Genetyczna, Zakład Genetyki Medycznej, Instytut "Pomnik- Centrum Zdrowia Dziecka"

Poradnia Genetyczna, Instytutu Fizjologii i Patalogii Słuchu

Poradnia Genetyczna, Instytut Matki i Dziecka

Poradnia Genetyczna, NZOZ GENOMED

Poradnia Genetyczna, MedGen

Poradnia Genetyczna, Samodzielny Publicznym Dziecięcy Szpital Kliniczny, Szpital Pediatryczny w Warszawie

WROCŁAW Poradnia Genetyczna, Wielospecjalistyczna Przychodnia

Lekarska Fundacji Akademii Medycznej (FAM) ZABRZE Poradnia Genetyczna i Diagnostyki Prenatalnej,

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr1 im. prof. S. Szyszko, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

ZAPOLICE Poradnia Genetyczna, NZOZ Genos ZIELONA GÓRA Poradnia Genetyczna, NZOZ Centrum Genetyki Medycznej

GENESIS

Ogólnopolskie Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Zespołem Retta

Stowarzyszenie, Gdynia, Polska

Adres: Jarzębinowa 23, 81-589 Gdynia

Telefon: 58 629 01 75

http://rettsyndrome.pl/wp-content/uploads/2015/08/rys1.jpg

http://usercontent1.hubimg.com/3184888_f520.jpg

http://neuroskoki.pl/wp-content/uploads/2015/03/zespol-retta-300x200.jpg

Pietrykowska A, Kochański B, Plaskiewicz A, Kałużny K, Hagner-Derengowska M, Zukow W, Hagner W, Patogeneza i rozpoznanie kliniczne zespołu Retta, Pathogenesis and clinical diagnosis Rett syndrome, Journal of Health Sciences, 2014

Midro A.T, Uwarunkowania genetyczne zaburzeńw zespole Retta i perspektywy ich farmakoterapii, Przeglad Pediatryczny , 2010,

Wywiad z Panią Aleksandrą J. Film- „Milczące Anioły”-Julia Roberts

Dziękuję za uwagę ….