Wytyczne dotyczące postępowania u chorych z migotaniem...

www.kardiologiapolska.pl

Kardiologia Polska2010; 68, supl. VII: 487–566

ISSN 0022–9032

*Adres do korespondencji:*Adres do korespondencji:*Adres do korespondencji:*Adres do korespondencji:*Adres do korespondencji:A. John Camm, St. George’s University of London, Cranmer Terrace, London SW17 ORE, UK; tel: +44 20 8725 3414; faks: +44 20 8725 3416;e-mail: [email protected] wytyczne ESC opublikowano wyłącznie do użytku prywatnego w celach edukacyjnych. Nie zezwala się na ich wykorzystanie komercyjne.Żadna z części wytycznych ESC nie może być przetłumaczona ani kopiowana w żadnej postaci bez pisemnej zgody ESC. Pozwolenie można uzyskaćpo przesłaniu pisemnej prośby do Oxford University Press, wydawcy European Heart Journal, który w imieniu ESC udziela takiego zezwolenia.+Inne organizacje członkowskie ESC uczestniczące w tworzeniu niniejszego dokumentu:Stowarzyszenia: EAE (European Association of Echocardiography), EACPR (European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation),HFA (Heart Failure Association)Grupy Robocze: Cardiovascular Surgery, Developmental Anatomy and Pathology, Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy, Thrombosis,Acute Cardiac Care, Valvular Heart DiseaseRady: Cardiovascular Imaging, Cardiology Practice, Cardiovascular Primary CareOświadczenie:Oświadczenie:Oświadczenie:Oświadczenie:Oświadczenie: Wytyczne ESC reprezentują punkt widzenia Towarzystwa i powstały po dokładnej ocenie wyników badań dostępnych w czasie tworze-nia dokumentu. Lekarzy zachęca się do pełnego korzystania z niniejszych zaleceń w swojej praktyce klinicznej. Jednak stosowanie się do wytycznych niezwalnia lekarza z osobistej odpowiedzialności za podejmowanie właściwych decyzji dotyczących konkretnego pacjenta, po konsultacji z chorym i, kiedyjest to konieczne, z opiekunem pacjenta. Lekarze są również zobowiązani do weryfikowania na bieżąco zasad farmakoterapii oraz stosowania innychmetod diagnostycznych i leczniczych.© The European Society of Cardiology 2010. Wszelkie prawa zastrzeżone. Prośby o pozwolenia na publikację i rozpowszechnianie prosimy kierowaćna adres: [email protected]

Tłumaczenie: dr n. med. Anna Wysocka

Wytyczne dotyczące postępowaniau chorych z migotaniem przedsionkówGrupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC)do spraw postępowania u chorych z migotaniem przedsionków

Opracowane przy szczególnym udziale EHRA (European Heart Rhythm Association)+

Zaakceptowane przez EACTS (European Association for Cardio-Thoracic Surgery)

Autorzy/członkowie Grupy Roboczej: A. John Camm, przewodniczący (Wielka Brytania)*, Paulus Kirchhof

(Niemcy), Gregory Y.H. Lip (Wielka Brytania), Ulrich Schotten (Holandia), Irene Savalieva (Wielka Brytania),

Sabine Ernst (Wielka Brytania), Isabelle C. Van Gelder (Holandia), Nawwar Al−Attar (Francja), Gerhard Hindricks

(Niemcy), Bernard Prendergast (Wielka Brytania), Hein Heidbuchel (Belgia), Ottavio Alfieri (Włochy),

Annalisa Angelini (Włochy), Dan Atar (Norwegia), Paolo Colonna (Włochy), Raffaele De Caterina (Włochy),

Johan De Sutter (Belgia), Andreas Goette (Niemcy), Bulent Gorenek (Turcja), Magnus Heldal (Norwegia),

Stefan H. Hohloser (Niemcy), Philippe Kohl (Belgia), Jean−Yves Le Heuzey (Francja), Piotr Ponikowski (Polska),

Frans H. Rutten (Holandia)

Komisja ESC ds. Wytycznych Postępowania (CPG): Alec Vahanian, przewodniczący (Francja), Angelo Auricchio (Szwajcaria), Jeroen Bax

(Holandia), Claudio Ceconi (Włochy), Veronica Dean (Francja), Gerasimos Filippatos (Grecja), Christian Funck-Brentano (Francja), Richard

Hobbs (Wielka Brytania), Peter Kearney (Irlandia), Theresa Mc Donagh (Wielka Brytania), Bogdan A. Popescu (Rumunia), Zelijko Reiner

(Chorwacja), Udo Sechtem (Niemcy), Per Anton Sirnes (Norwegia), Michał Tendera (Polska), Panos E. Vardas (Grecja), Petr Vidimsky (Czechy)

Recenzenci: Panos E. Vardas, koordynator recenzentów z ramienia CPG (Grecja), Vazha Agladze (Gruzja), Etienne Aliot (Francja),

Tosho Balabansky (Bułgaria), Carina Blomstrom-Lundqvist (Szwecja), Alessandro Capucci (Włochy), Harry Crijns (Holandia), Björn Dahlöf

(Szwecja), Thierry Folliguet (Francja), Michael Glikson (Izrael), Marnix Goethals (Belgia), Dietrich C. Gulba (Niemcy), Siew Yen Ho

(Wielka Brytania), Robert J.M. Klautz (Holandia), Sedat Kose (Turcja), John McMurray (Wielka Brytania), Pasquale Perrone Filardi (Włochy),

Pekka Raatikainene (Finlandia), Maria Jesus Salvador (Hiszpania), Martin J. Schalij (Holandia), Alexander Shpektor (Federacja Rosyjska),

João Sousa (Portugalia), Janina Stępińska (Polska), Haso Uuetoa (Estonia), Jose Luis Zamorano (Hiszpania), Igor Zupan (Słowenia)

Formularze dotyczące ewentualnego konfliktu interesów autorów i recenzentów są dostępne na stronie internetowej ESC

(www.escardio.org/guidelines).

S 488


Kardiologia Polska 2010; 68 (supl. VII)

Spis treściSkróty i akronimy ..................................................... S 4891. Przedmowa ........................................................ S 4902. Wprowadzenie ................................................... S 491

2.1. Epidemiologia ............................................. S 4922.1.1. Incydenty sercowo-naczyniowe

związane z migotaniem przedsionków(następstwa AF) ................................ S 492

2.1.2. Schorzenia układu sercowo--naczyniowego i inne związanez migotaniem przedsionków............. S 493

2.2. Mechanizmy powstawania migotaniaprzedsionków ............................................. S 4942.2.1. Czynniki przedsionkowe .................. S 4942.2.2. Mechanizmy elektrofizjologiczne ...... S 4952.2.3. Predyspozycje genetyczne ................ S 4952.2.4. Powiązania kliniczne ........................ S 495

3. Rozpoznawanie, historia „naturalna”i postępowanie doraźne ...................................... S 4963.1. Definicja ..................................................... S 4963.2. Rozpoznawanie .......................................... S 4963.3. Przebieg „naturalny” ................................... S 4973.4. Techniki elektrokardiograficzne służące

do rozpoznawania i monitorowaniamigotania przedsionków ............................. S 497

3.5. Klasyfikacja migotania przedsionków ........... S 4983.6. Wstępne postępowanie .............................. S 4983.7. Obserwacja kliniczna .................................. S 499

4. Postępowanie ..................................................... S 5004.1. Leczenie przeciwzakrzepowe ...................... S 500

4.1.1. Stratyfikacja ryzyka udaru mózgui ryzyka incydentu zakrzepowo--zatorowego ..................................... S 502

4.1.2. Leczenie przeciwzakrzepowe ........... S 5034.1.2.1. Leczenie przeciwzakrzepowe

doustnymi antagonistamiwitaminy K w porównaniuz grupą kontrolną ................ S 503

4.1.2.2. Leczenie preparatamiprzeciwpłytkowymiw porównaniuz grupą kontrolną ................ S 504

4.1.2.3. Leczenie przeciwzakrzepoweantagonistami witaminy Kw porównaniu z lekamiprzeciwpłytkowymi ............. S 505

4.1.2.4. Inne schematy leczeniaprzeciwzakrzepowego ......... S 505

4.1.2.5. Preparaty w trakcie badańklinicznych ......................... S 506

4.1.3. Aktualne zalecenia dotycząceleczenia przeciwzakrzepowego ........ S 506

4.1.4. Ryzyko krwawienia .......................... S 5064.1.5. Optymalna wartość INR ................... S 5084.1.6. Sytuacje szczególne ......................... S 509

4.1.6.1. Napadowe migotanieprzedsionków ..................... S 509

4.1.6.2. Leczenie przeciwzakrzepowew okresieokołooperacyjnym .............. S 509

4.1.6.3. Stabilna choroba wieńcowa .. S 5094.1.6.4. Ostre zespoły wieńcowe

i/lub przezskórneinterwencje wieńcowe ........ S 509

4.1.6.5. Planowe przezskórneinterwencje wieńcowe ........ S 509

4.1.6.6. Zawał serca bez uniesieniaodcinka ST .......................... S 510

4.1.6.7. Ostry zawał serca z uniesieniemodcinka ST leczony pierwotnąinterwencją wieńcową ........ S 511

4.1.6.8. Ostry udar mózgu ............... S 5114.1.6.9. Trzepotanie przedsionków .. S 511

4.1.7. Kardiowersja .................................... S 5114.1.7.1. Kardiowersja na podstawie

wyniku echokardiogramuprzezprzełykowego ............. S 516

4.1.8. Niefarmakologiczne metodyzapobiegania udarom ....................... S 516

4.2. Strategia utrzymywania rytmu zatokowegolub kontroli częstotliwości rytmu komór ...... S 5164.2.1. Doraźne metody przywracania rytmu

zatokowego i kontrola częstotliwościrytmu komór .................................... S 5164.2.1.1. Doraźna kontrola częstotliwości

rytmu komór ....................... S 5164.2.1.2. Kardiowersja

farmakologiczna .................. S 5174.2.1.3. Umiarawianie AF za pomocą

„tabletki w kieszeni” ........... S 5204.2.1.4. Kardiowersja elektryczna ..... S 520

4.3. Postępowanie długotrwałe .......................... S 5224.3.1. Utrzymywanie rytmu zatokowego

i kontrola częstotliwościrytmu komór .................................... S 522

4.3.2. Długotrwała kontrola częstotliwościrytmu komór .................................... S 527

Słowa kluczowe: migotanie przedsionków, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, wytyczne, leczenie przeciwzakrzepowe,utrzymywanie rytmu zatokowego, kontrola częstotliwości rytmu serca, leczenie uzupełniające, izolacja żył płucnych, ablacjalewego przedsionka


S 489Kardiologia Polska 2010; 68 (supl. VII)

4.3.3. Farmakologiczna kontrolaczęstotliwości rytmu komór .............. S 528

4.3.4. Ablacja i modyfikacja węzła p-k ........ S 5294.3.5. Długotrwałe utrzymywanie rytmu

zatokowego ..................................... S 5304.3.5.1. Leki antyarytmiczne utrzy-

mujące rytm zatokowy ........ S 5304.3.5.2. Przezskórna ablacja lewego

przedsionka ........................ S 5374.3.5.3. Ablacja chirurgiczna ............ S 543

4.4. Leczenie uzupełniające ............................... S 5454.4.1. Inhibitory konwertazy angiotensyny

oraz antagoniści receptoraangiotensyny .................................... S 545

4.4.2. Antagoniści aldosteronu ................... S 5474.4.3. Statyny ............................................. S 5474.4.4. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe .. S 548

5. Szczególne grupy pacjentów ............................... S 5495.1. Niewydolność serca ................................... S 5495.2. Sportowcy ................................................. S 5505.3. Zastawkowe wady serca ............................ S 5515.4. Ostre zespoły wieńcowe ............................ S 5515.5. Cukrzyca ................................................... S 5515.6. Osoby w starszym wieku ........................... S 5525.7. Ciąża ........................................................ S 5535.8. Migotanie przedsionków w okresie

pooperacyjnym ......................................... S 5555.9. Nadczynność tarczycy ............................... S 5565.10. Zespół Wolffa–Parkinsona–White’a ............ S 5575.11. Kardiomiopatia przerostowa....................... S 5585.12. Choroby płuc ............................................ S 559

Piśmiennictwo .......................................................... S 561

Skróty i akronimyACEI inhibitory konwertazy angiotensynyACS ostry zespół wieńcowyACTIVE Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with

Irbesartan for prevention of Vascular EventsADONIS American–Australian–African trial with

DronedarONe In atrial fibrillation or flutterfor the maintenance of Sinus rhythm

AF migotanie przedsionkówAF-CHF Atrial Fibrillation and Congestive

Heart FailureAFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of

Rhythm ManagementANDROMEDA ANtiarrhythmic trial with DROnedarone in

Moderate-to-severe congestive heart failureEvaluating morbidity DecreAse

AP droga dodatkowaAPAF Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation

study

ARB antagoniści receptorów angiotensynyARMYDA Atorvastatin for Reduction of MYocardial

Dysrhythmia After cardiac surgeryATHENA A placebo-controlled, double-blind,

parallel arm Trial to assess the efficacy ofdronedarone 400 mg b.i.d. for theprevention of cardiovascular Hospitalisa-tion or death from any cause in patiENtswith Atrial fibrillation/atrial flutter

ATRIA AnTicoagulation and Risk factors InAtrial fibrillation

AVERROES Apixaban VERsus acetylsalicylic acid topRevent strOkES

AVRO A Phase III prospective, randomized,doubleblind, Active-controlled, multi-centre, superiority study of Vernakalantinjection vs. amiodarone in subjects withRecent Onset atrial fibrillation

b.i.d. dwa razy dziennieBAFTA Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of

the Agedbpm uderzenia na minutęCABG pomostowanie aortalno-wieńcoweCACAF Catheter Ablation for the Cure of Atrial

Fibrillation studyCFAE złożony frakcjonowany elektrogram

przedsionkówCHA2DS2VASc skala CHA2DS2VASc [niewydolność serca,

nadciśnienie tętnicze, wiek ≥ 75 lat(2 pkt), cukrzyca, udar mózgu (2 pkt),choroba naczyń, wiek 65–74 lata,płeć (żeńska)]

CHADS2 skala CHADS2 [niewydolność serca,nadciśnienie tętnicze, wiek, cukrzyca,udar mózgu (2 pkt)]

CHARISMA Clopidogrel for High Athero-thromboticRisk and Ischemic Stabilisation, Manage-ment, and Avoidance

CHARM Candesartan in Heart failure: Assessment ofReduction in Mortality and morbidity

CI przedział ufnościCPG wytyczne praktyki klinicznejCRT terapia resynchronizującaCT tomografia komputerowaDAFNE Dronedarone Atrial FibrillatioN study after

ElectricalcardioversionDIONYSOS Randomized Double blind trial to evaluate

efficacy and safety of drOnedarone (400 mgb.i.d.) versus amiodaroNe (600 mg q.d. for28 daYS, then 200 mg qd thereafter) for atleast 6 mOnths for the maintenance ofSinus rhythm in patients with atrialfibrillation

S 490



EAPCI European Association of PercutaneousCardiovascular Interventions

EHRA European Heart Rhythm AssociationEKG elektokardiogramEMA European Medicines AgencyEURIDIS EURopean trial In atrial fibrillation or

flutter patients receiving Dronedarone forthe maIntenance of Sinus rhythm

GISSI-AF Gruppo Italiano per lo Studio dellaSopravvivenza nell’Insufficienza cardiacaAtrial Fibrillation

GPI inhibitor glikoproteinyGRACE Global Registry of Acute Coronary EventsHAS-BLED skala HAS-BLED: nadciśnienie tętnicze,

nieprawidłowa funkcja wątroby/nerek(1 pkt każda), udar mózgu, krwawieniew wywiadzie lub tendencja do krwawień,niestabilna wartość INR, podeszły wiek(> 54 lat), leki/alkohol (1 pkt każdy)

HOPE Heart Outcomes Prevention EvaluationHOT CAFE How to Treat Chronic Atrial FibrillationHR współczynnik ryzykaHT nadciśnienie tętniczei.v. dożylnieINR znormalizowany wskaźnik międzynarodowyIPP inhibitor pompy protonowejJ-RHYTM Japanese Rhythm Management Trial for

Atrial FibrillationKE kardiowersja elektrycznaLA lewy przedsionekLAA uszko lewego przedsionkaLIFE Losartan Intervention For Endpoint

reduction in hypertensionLMWH heparyna drobnocząsteczkowaLoE poziom wiarygodności danychLVEF frakcja wyrzutowa lewej komoryMRI rezonans magnetycznyNYHA New York Heart Associationo.d. (omni day) codziennieOAC doustny antykoagulantOR iloraz szansPAD miażdżyca tętnic obwodowychPCI interwencja przezskórnaPIAF Pharmacological Intervention in

Atrial Fibrillationp-k przedsionkowo-komorowyPOChP przewlekła obturacyjna choroba płucPROTECT-AF System for Embolic PROTECTion in

patients with Atrial FibrillationPUFA wielonienasycone kwasy tłuszczowePV żyła płucnaPVI izolacja żyły płucnej

RAAFT Radiofrequency Ablation Atrial FibrillationTrial

RACE RAte Control versus Electrical cardioversionfor persistent atrial fibrillation

RACE II RAte Control Efficacy in permanentatrial fibrillation

RE-LY Randomized Evaluation of Long-termanticoagulant therapY with dabigatranetexilate

RIKS-HIA Register of Information and Knowledgeabout Swedish Heart Intensive careAdmissions

RR ryzyko względneSAFE Screening for AF in the ElderlySAFE-T Sotalol, Amiodarone, atrial Fibrillation

Efficacy TrialSCD nagły zgon sercowySPAF Stroke Prevention in Atrial FibrillationSTAD Strategies of Treatment of Atrial FibrillationSTEMI zawał serca z uniesieniem odcinka STSTOP-AF Sustained Treatment Of Paroxysmal

Atrial Fibrillationt.i.d. (ter in die) trzy razy dziennieTEE echokardiografia przezprzełykowaTIA przemijający atak niedokrwiennyTIMI Thrombolysis In Myocardial InfarctionTRANSCEND Telmisartan Randomized AssessmeNt Study

in aCE iNtolerant subjects with cardio-vascular Disease

UFH heparyna niefrakcjonowanaVALUE Valsartan Antihypertensive Long-term Use

EvaluationVKA antagonista witaminy KWASPO Warfarin versus Aspirin for Stroke

Prevention in Octogenarians with AF

1. PrzedmowaW niniejszych wytycznych eksperci w danej dziedzinie

podsumowują i oceniają aktualnie dostępne dane dotycząceokreślonego problemu, aby ułatwić lekarzom klinicystomwybór najlepszej strategii postępowania u konkretnego pa-cjenta, obciążonego danym schorzeniem, uwzględniającwpływ na rokowanie, podobnie jak współczynnik korzyścii ryzyka związany z określonym sposobem diagnostyki i le-czenia. Wytyczne nie zastępują podręczników. Prawne uwa-runkowania wytycznych przedyskutowano uprzednio.

W ostatnich latach Europejskie Towarzystwo Kardiolo-giczne (ESC), podobnie jak wiele innych towarzystw i organi-zacji, przedstawiło wiele wytycznych dotyczących różnychproblemów. Ze względu na istotny wpływ na praktykę kli-niczną ustalono kryteria jakości danych w celu ułatwienia ichoceny osobom korzystającym z wytycznych. Zalecenia doty-



czące tworzenia i formułowania wytycznych ESC znajdują sięna stronie internetowej Towarzystwa (http://www.escar-dio.org/knowledge/guidlines/rules).

Ujmując w skrócie, wybrani eksperci z danej dziedzinydokonują obszernego przeglądu opublikowanych danychdotyczących postępowania i/lub zapobiegania określonemuschorzeniu. Krytycznie ocenia się procedury diagnostycznei terapeutyczne, w tym również współczynnik ryzyka i korzy-ści. Jeśli istnieją odpowiednie dane, ocenia się przewidywanywpływ danego sposobu postępowania na stan zdrowia więk-szych populacji. Poziom jakości dowodów oraz siłę zaleceńdotyczących konkretnego sposobu postępowania stopniujesię według wcześniej opracowanych skali, tak jak przedsta-wiono to w tabelach 1 i 2.

Eksperci uczestniczący w opracowywaniu wytycznych sązobowiązani do przedstawienia wszelkich związków, któremogą być odebrane jako rzeczywisty lub potencjalny konfliktinteresów. Powyższe deklaracje konfliktu interesów są groma-dzone w centralnym biurze ESC. Jakikolwiek konflikt intere-sów, który powstaje w określonym czasie, musi być odnoto-wany przez ESC. Grupa Robocza zajmująca się danym pro-blem otrzymuje wsparcie finansowe ze strony ESC i pracuje

bez jakiegokolwiek zaangażowania firm farmaceutycznych,dostarczających sprzęt medyczny czy narzędzia chirurgiczne.

Komitet ESC do spraw Praktycznych Zaleceń (CPG) nad-zoruje i koordynuje przygotowanie nowych wytycznych przezGrupy Robocze, grupy ekspertów czy konsensusy panelowe.Ponadto Komitet odpowiada za procesy zaakceptowaniawypracowanych wytycznych lub stanowisk. Gdy określonydokument zostanie przygotowany i zaakceptowany przezwszystkich ekspertów wchodzących w skład Grupy Roboczej,przedstawia się go do oceny zewnętrznym recenzentom.Dokument jest oceniany i ostatecznie zaakceptowany przezCPG, a następnie publikowany.

Po opublikowaniu zasadniczą kwestią pozostaje rozpo-wszechnienie wytycznych. W tym celu użyteczne są kieszon-kowe oraz elektroniczne wersje rekomendacji. Jak wykaza-no, czasami osoby, do których skierowane są wytyczne, niewiedzą o ich istnieniu lub po prostu nie stosują ich w swojejpraktyce. Dlatego też wprowadzanie w życie nowych wytycz-nych stanowi ważną składową rozpowszechniana wiedzy.Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne organizuje w Euro-pie konferencje z udziałem członków towarzystw kardiolo-gicznych z różnych krajów oraz autorytetów w danych dzie-dzinach. Spotkania, których celem jest wprowadzanie dopraktyki klinicznej nowych zaleceń po ich zaakceptowaniuoraz przetłumaczeniu na języki narodowe, organizują towa-rzystwa kardiologiczne poszczególnych krajów będące człon-kami ESC. Należy podkreślić konieczność programowegowprowadzania do praktyki klinicznej nowych wytycznych,ponieważ wykazano, że może to korzystnie wpływać na ro-kowanie u pacjentów obciążonych danym schorzeniem.

Celem powstawania wytycznych jest nie tylko podsumo-wanie najnowszych wyników badań, ale również tworzenienarzędzi edukacji oraz programów wprowadzania zaleceń dopraktyki klinicznej. Dlatego też pętla składająca się z wynikówbadań klinicznych, utworzonych na ich podstawie wytycznychoraz wykorzystania ich w praktyce klinicznej może się zamy-kać jedynie wówczas, gdy istnieją programy badawcze i reje-stry weryfikujące przestrzeganie w codziennej praktyce postę-powania zalecanego w rekomendacjach. Tego typu badaniai rejestry umożliwiają również ocenę wpływu wprowadzeniado praktyki klinicznej określonych wytycznych na rokowanieu pacjentów. Celem wytycznych i zaleceń jest pomoc leka-rzom klinicystom w ich codziennej praktyce, jednak to lekarzprowadzący dokonuje ostatecznej oceny celowości danegosposobu postępowania w odniesieniu do konkretnego pacjenta.

2. WprowadzenieMigotanie przedsionków (AF), występujące u 1–2% po-

pulacji ogólnej, stanowi najczęstsze utrwalone zaburzenierytmu serca. Ponad 6 milionów Europejczyków cierpi z po-wodu AF, a częstość występowania tego typu zaburzeń ryt-mu w ciągu ostatnich 50 lat podwoiła się wskutek starzeniasię populacji. Od ostatnio opublikowanych wytycznych do-

Tabela 2.Tabela 2.Tabela 2.Tabela 2.Tabela 2. Poziom wiarygodności danych

Poziom A Dane pochodzące z wielu badań klinicznychz randomizacją lub metaanaliz

Poziom B Dane pochodzą z jednego badania klinicznegoz randomizacją lub dużych badańbez randomizacji

Poziom C Uzgodniona opinia ekspertów i/lub danepochodzące z niewielkich badań, retrospek-tywnych badań lub rejestrów

Tabela 1.Tabela 1.Tabela 1.Tabela 1.Tabela 1. Klasyfikacja zaleceń

Klasa Definicja

zalecenia

Klasa I Dane naukowe i/lub powszechnie akceptowanaopinia

Klasa II Dane naukowe i/lub opinie dotyczące przydat-ności/skuteczności określonego postępowanianie są zgodne

Klasa IIa Większość danych naukowych/opinii potwierdzakorzyści/skuteczność określonego postępowania

Klasa IIb Użyteczność/skuteczność określonego postępo-wania jest słabiej potwierdzona przez danenaukowe/opinie

Klasa III Dane naukowe i/lub powszechnie akceptowanaopinia wskazują, że określone postępowaniediagnostyczne lub lecznicze nie jest użyteczne//skuteczne, a w niektórych przypadkach możebyć szkodliwe

S 492



tyczących AF minęły 4 lata, stąd też potrzeba stworzenia uak-tualnionej wersji zaleceń.

Migotanie przedsionków 5-krotnie zwiększa ryzyko udarumózgu, a co 5. udar można przypisać tej arytmii. Udary nie-dokrwienne związane z AF często kończą się zgonem, a pa-cjenci, którzy je przeżywają, doznają większego stopnia nie-pełnosprawności i są bardziej narażeni na powtórny udarmózgu niż chorzy po udarach z innej przyczyny. W wynikutego ryzyko zgonu spowodowanego udarem mózgu związa-nym z AF jest 2-krotnie wyższe, a koszty opieki nad chorym— 1,5-krotnie większe. Na ostateczny kształt niniejszychwytycznych wpłynęło wiele badań dotyczących zapobiega-nia udarom mózgu.

U większości pacjentów można zauważyć nieuchronnąprogresję AF do postaci przetrwałej lub utrwalonej, co się wią-że z postępem choroby leżącej u podłoża arytmii. W ostat-nich badaniach lepiej poznano dynamiczny rozwój AF — odstadium przedklinicznego w postaci „zagrażających zaburzeńrytmu serca” aż do stadium końcowego w postaci nieodwra-calnej, schyłkowej arytmii związanej z poważnymi obciąża-jącymi incydentami sercowo-naczyniowymi. W celu spowol-nienia lub zatrzymania postępu samych zaburzeń rytmu ser-ca, jak i leżącej u podłoża arytmii choroby sercowo-naczy-niowej ostatnio stosuje się leczenie nazywane terapiąuzupełniającą. Tego rodzaju postępowanie przynosi powo-dzenie w ograniczonym stopniu, co uwzględniono w niniej-szych wytycznych.

Powodem frustracji klinicysty może być fakt, że w wielubadaniach klinicznych wykazano, iż utrzymywanie rytmu za-tokowego jako cel strategii postępowania nie jest lepsze niżzachowawczy sposób postępowania z pozostawieniem AFz odpowiednią kontrolą częstotliwości rytmu komór. Nie wy-kazano też żadnych korzyści ze ścisłej kontroli częstotliwościrytmu komór. Powyższe dowody rzeczowe pozostają w jaw-nej sprzeczności z ryzykiem poważnych powikłań związanychz AF, udokumentowanych w badaniach klinicznych i epide-miologicznych. Jednak nowe sposoby leczenia arytmii sercamogą dostarczyć dodatkowych danych i były bodźcem dowprowadzenia kilku uzupełnień w niniejszych wytycznych.

Bezobjawowy przebieg AF w istotny sposób utrudniawczesne rozpoznanie tych zaburzeń rytmu serca. Prawie 1/3pacjentów z opisywaną arytmią nie odczuwa objawów AF.Wcześniejsze wykrywanie arytmii może pozwolić na szybkiewprowadzenie leczenia chroniącego pacjenta nie tylko przednastępstwami arytmii, ale również przed postępem AF z łatwowyleczalnego schorzenia do choroby zupełnie opornej naleczenie. Jak podkreślono w niniejszych wytycznych, moni-torowanie i badania przesiewowe mogą pomóc rozwiązaćten problem.

W ciągu ostatniej dekady nastąpił istotny, wręcz entuzja-styczny rozwój niefarmakologicznych metod kontroli występo-wania AF i objawów związanych z arytmią. Techniki ablacji,

zwykle wykonywanej przezskórnie za pomocą cewnika, cechująsię dużą skutecznością w leczeniu AF, dzięki istotnemu ograni-czeniu objawów związanych z arytmią, tak że u niektórych pa-cjentów można uzyskać wyleczenie. W nowych wytycznychuwzględniono postęp, jaki osiągnięto w tej dziedzinie. Rozwójinwazyjnych sposobów leczenia łącznie z pojawieniem się wie-lu nowych leków, takich jak nowe preparaty przeciwzakrzepo-we czy znacznie bezpieczniejsze leki antyarytmiczne, mogą pro-wadzić do poprawy rokowania u pacjentów z AF.

Coraz większy zakres świadczeń medycznych i różno-rodność możliwości oraz ograniczeń opieki medycznej w kra-jach europejskich utrudniają sformułowanie wytycznych obo-wiązujących w całej Europie. Istnieją różnice w dostępnoścido różnych sposobów leczenia, poziomie opieki medycznejoraz charakterystyce pacjentów w poszczególnych krajacheuropejskich oraz na całym świecie. Dlatego też europejskiewytyczne, choć oparte na wynikach badań prowadzonychna całym świecie, prawdopodobnie wymagają pewnychmodyfikacji przed wprowadzeniem do różnych systemówopieki zdrowotnej.

2.1. EPIDEMIOLOGIAMigotanie przedsionków dotyczy 1–2% populacji, a sza-

cuje się, że liczba ta zwiększy się w ciągu następnych 50 lat[1, 2]. U pacjentów z ostrym udarem mózgu ciągłe monito-rowanie elektrokardiograficzne (EKG) pozwala stwierdzić AFu 1 na 20 pacjentów, co jest znacznie większą liczbą niż okre-ślana na podstawie standardowego 12-odprowadzeniowegoEKG. Migotanie przedsionków może pozostawać nierozpo-znane (bezobjawowe, nieme AF) [3], a wielu pacjentów z tąarytmią nigdy nie pojawi się w szpitalu [4]. Dlatego też „rze-czywista” częstość występowania AF w populacji jest bliższawartości 2% [3].

Częstość występowania AF wzrasta wraz z wiekiem —z < 0,5% osób w wieku 40–50 lat do 5–15% w wieku 80 lat[1, 2 ,5–7]. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety. Ryzykowystąpienia AF u osób po 40. roku życia wynosi około 25%[8]. Mniej dokładnie zbadano częstość występowania AFu chorych rasy innej niż kaukaska. Wydaje się, że częstośćwystępowania AF wzrasta (o 13% w ciągu ostatnich 20 lat).

2.1.1. Incydenty sercowo-naczyniowe związanez migotaniem przedsionków (następstwa AF)

Migotanie przedsionków wiąże się ze zwiększonym od-setkiem zgonów, udarów mózgu oraz innych incydentów za-krzepowo-zatorowych, niewydolności serca i hospitalizacji,obniżeniem jakości życia, zmniejszeniem sprawności fizycz-nej oraz zaburzeniami funkcji lewej komory serca (LV) (tab. 3).

Zgony u pacjentów z AF występują 2-krotnie częściej, nie-zależnie od innych znanych czynników zwiększających śmier-telność [3, 9]. Jedynym czynnikiem obniżającym częstość zgo-nów związanych z AF jest leczenie przeciwzakrzepowe [10].



Udar mózgu związany z AF zazwyczaj ma ciężki prze-bieg i powoduje długotrwałą niesprawność lub zgon. Prawieco drugi udar mózgu jest spowodowany AF; co więcej, bez-objawowe „nieme AF” prawdopodobnie powoduje niektóreudary mózgu o „nieznanej przyczynie” [3, 11]. NapadoweAF wiąże się z takim samym ryzykiem udaru mózgu co prze-trwałe lub utrwalone AF [12].

Hospitalizacje związane z AF stanowią około 1/3 wszyst-kich przyjęć do szpitala spowodowanych zaburzeniami ryt-mu serca. Głównymi przyczynami hospitalizacji są ostre ze-społy wieńcowe (ACS), zaostrzenie przewlekłej niewydolno-ści serca, powikłania zakrzepowo-zatorowe i doraźne lecze-nie arytmii.

Zaburzenia poznawcze, w tym otępienie typu naczy-niowego, mogą się wiązać z AF. Na podstawie niewielkichbadań obserwacyjnych sugeruje się, że do zaburzeń poznaw-czych u pacjentów z AF, u których nie występują jawne obja-wy udaru mózgu, mogą się przyczyniać bezobjawowe incy-denty zatorowe [11].

Jakość życia oraz wydolność wysiłkowa u pacjentówz AF są pogorszone. Jakość życia chorych z AF jest obniżonaw porównaniu z osobami zdrowymi, populacją ogólną orazpacjentami z chorobą wieńcową i rytmem zatokowym [13].

Czynność LV często jest upośledzona wskutek niemia-rowej, szybkiej częstotliwości rytmu komór oraz w wynikuutraty funkcji skurczowej przedsionków i zwiększonego ci-śnienia końcoworozkurczowego LV. Zarówno kontrola czę-stotliwości rytmu komór, jak i utrzymanie rytmu zatokowegopoprawiają funkcję LV u pacjentów z AF.

2.1.2. Schorzenia układu sercowo-naczyniowegoi inne związane z migotaniem przedsionków

Migotanie przedsionków wiąże się z różnymi schorze-niami układu sercowo-naczyniowego [14, 15]. Chorobywspółistniejące dodatkowo wpływają na występowanie AFpoprzez dostarczanie substratu arytmii (patrz rozdział 2.2).

Schorzenia związane z AF stanowią bardziej wskaźniki cał-kowitego ryzyka sercowo-naczyniowego i/lub uszkodzeniaserca niż po prostu przyczyny wystąpienia AF.

Wiek zwiększa ryzyko powstania AF, prawdopodobniewskutek zależnej od wieku utraty włókien mięśniowych i izo-lacji miokardium w obrębie przedsionków oraz związanychz tym zaburzeń przewodzenia (patrz rozdział 2.2).

Nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem ryzyka AF (rozpo-znanym jako pierwszy) oraz powikłań związanych z tą arytmią,takich jak udar mózgu czy choroba zakrzepowo-zatorowa.

Objawowa niewydolność serca (klasa II–IV wg klasyfi-kacji NYHA) występuje u 30% pacjentów z AF [14, 15], a AFrozpoznaje się u 30–40% pacjentów z niewydolnością ser-ca, w zależności od przyczyny leżącej u podłoża chorobyi stopnia niewydolności. Niewydolność serca może być za-równo skutkiem AF (np. tachykardiomiopatia lub dekom-pensacja układu krążenia wskutek nagłego początku AF),jak i przyczyną arytmii w wyniku zwiększonego ciśnieniaw przedsionkach oraz przeciążenia objętościowego, wtór-nej niedomykalności zastawek i długotrwałej stymulacji neu-rohumoralnej.

Tachykardiomiopatię należy podejrzewać u pacjentówze stwierdzoną dysfunkcją LV oraz szybką częstotliwością ryt-mu komór, bez cech strukturalnej choroby serca. Rozpozna-nie można potwierdzić po wykazaniu normalizacji lub po-prawy funkcji LV w wyniku właściwej kontroli częstotliwościrytmu komór lub przywróceniu rytmu zatokowego.

Zastawkowe choroby serca występują u około 30%pacjentów z AF [14, 15]. Migotanie przedsionków spowo-dowane poszerzeniem lewego przedsionka (LA) stanowiwczesny objaw zwężenia lewego ujścia żylnego i/lub nie-domykalności zastawki mitralnej. Migotanie przedsionkówwystępuje w późnych stadiach wad zastawki aortalnej.W przeszłości często stwierdzano „AF o podłożu reumatycz-nym”; obecnie w Europie jest to stosunkowo rzadko ustala-ne rozpoznanie.

Tabela 3.Tabela 3.Tabela 3.Tabela 3.Tabela 3. Incydenty kliniczne (następstwa) związane z AF

Następstwa AF Różnica względna spowodowana AF

1. Zgon 2-krotnie zwiększona śmiertelność

2. Udar mózgu (w tym udar krwotoczny Zwiększone ryzyko udaru mózgu; AF wiąże się z udarem mózgu o cięższym przebieguoraz krwawienie do ośrodkowegoukładu nerwowego)

3. Hospitalizacje U pacjentów z AF częściej zachodzi potrzeba hospitalizacji, co może się przyczyniaćdo obniżenia jakości życia

4. Jakość życia i wydolność wysiłkowa Duża zmienność: od braku wpływu do istotnego obniżeniaMigotanie przedsionków może powodować istotny dyskomfort wskutek kołatania sercai innych objawów klinicznych związanych z AF

5. Czynność lewej komory serca Duża zmienność: od braku wpływu do tachykardiomiopatii i ostrej niewydolności serca

Następstwa AF uszeregowano według ciężkości, modyfikując tabelę zgodnie z ostatnimi sugestiami zawartymi w [3]. Zapobieganie powyższymincydentom stanowi główny cel terapeutyczny w leczeniu pacjentów z AF

S 494



Kardiomiopatie, w tym pierwotne kanałopatie [16],wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia AF,zwłaszcza u pacjentów w młodym wieku. U 10% pacjen-tów z AF stwierdza się stosunkowo rzadkie kardiomiopa-tie [14, 15]. Niewielki odsetek pacjentów z „izolowanymAF” jest nosicielami mutacji genów odpowiadających zakanałopatie.

Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, jak opi-sywano w starszych badaniach, wiąże się z AF u 10–15% pa-cjentów. Powoduje to istotne implikacje kliniczne dotycząceleczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z udarem mózgulub przemijającym atakiem niedokrwiennym (TIA) w wywia-dzie oraz ubytkiem przegrodzie międzyprzedsionkowej.

Inne wrodzone wady serca wiążące się ze zwiększo-nym ryzykiem AF to pojedyncza komora serca, stan po ope-racyjnym leczeniu przełożenia wielkich pni tętniczych me-todą Mustarda oraz stan po operacji metodą Fontany.

Choroba wieńcowa występuje u ≥ 20% populacji cho-rych z AF [14, 15]. Nie wiadomo, czy niepowikłana chorobawieńcowa sama w sobie (wskutek niedokrwienia przedsion-ków) predysponuje do wystąpienia AF i w jaki sposób AF wpły-wa na perfuzję naczyń wieńcowych [17].

Objawowe zaburzenia funkcji tarczycy mogą być bez-pośrednią przyczyną AF lub predysponować do wystąpieniapowikłań związanych z tą arytmią. W ostatnich badaniachstwierdzono, że objawowa nadczynność lub niedoczynnośćtarczycy stosunkowo rzadko występują u chorych z AF [14,15], ale subkliniczne zaburzenia funkcji tarczycy mogą pre-dysponować do wystąpienia AF.

Otyłość występuje u 25% pacjentów z AF [15], a jakstwierdzono w dużym niemieckim rejestrze chorych z AF,średni wskaźnik masy ciała w tej grupie pacjentów wyno-sił 27,5 kg/m2, co odpowiada otyłości umiarkowanegostopnia.

Cukrzyca wymagająca leczenia występuje u 20% pacjen-tów z AF i może się przyczyniać do uszkodzenia przedsionków.

Przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) stwier-dza się u 10–15% pacjentów z AF; prawdopodobnie choro-ba stanowi raczej wskaźnik zwiększonego ryzyka sercowo--naczyniowego w ogóle, niż jest specyficznym czynnikiempredysponującym do wystąpienia AF.

Bezdech senny, zwłaszcza w połączeniu z nadciśnieniemtętniczym, cukrzycą oraz strukturalną chorobą serca, możestanowić czynnik patofizjologiczny wystąpienia AF, ze wzglę-du na wywołane bezdechem podwyższenie ciśnienia w przed-sionkach i ich powiększenie lub zaburzenia funkcji układuautonomicznego.

Przewlekła choroba nerek występuje u 10–15% pa-cjentów z AF. Niewydolność nerek może zwiększać ryzykopowikłań sercowo-naczyniowych związanych z AF, jednakliczba kontrolowanych badań potwierdzających ten fakt niejest duża.

2.2.MECHANIZMY POWSTAWANIAMIGOTANIA PRZEDSIONKÓW

2.2.1. Czynniki przedsionkowe

Zmiany patofizjologiczne poprzedzającewystąpienie AF

Praktycznie wszystkie organiczne choroby serca mogąwyzwolić proces powolnych, ale postępujących zmian struk-turalnych w obu komorach i przedsionkach serca. W obrę-bie przedsionków markerami tego procesu są proliferacja i róż-nicowanie się fibroblastów do miofibroblastów oraz nasiloneodkładanie się złogów tkanki łącznej i włóknienie. Przebu-dowa strukturalna powoduje rozprzężenie elektryczne mię-dzy poszczególnymi wiązkami mięśniowymi oraz lokalnezaburzenia przewodzenia ułatwiające zapoczątkowaniei utrwalające AF. Istnienie elektroanatomicznego substratu aryt-mii umożliwia powstawanie wielu małych pętli reentry, któreutrwalają zaburzenia rytmu serca. W tabeli 4 podsumowanonieprawidłowości anatomiczne opisywane u pacjentów z AF.

Zmiany patofizjologiczne będące skutkiem AFPo wystąpieniu AF w różnym czasie dochodzi do zmian

właściwości elektrofizjologicznych, funkcji mechanicznej orazmikroskopowej struktury przedsionków, co wywołuje istot-ne skutki patofizjologiczne [18]. W badaniach prowadzonychu ludzi opisywano skrócenie efektywnego okresu refrakcjiprzedsionków w pierwszych dniach po wystąpieniu AF [19].Proces elektrycznej przebudowy przedsionków przyczynia siędo zwiększonej tendencji do utrwalenia się arytmii w pierw-szych dniach od wystąpienia AF. Wśród głównych komórko-wych mechanizmów leżących u podłoża skrócenia okresurefrakcji należy wymienić zmniejszenie ekspresji dośrodko-

Tabela 4.Tabela 4.Tabela 4.Tabela 4.Tabela 4. Nieprawidłowości strukturalne związane z AF

Nieprawidłowości w przestrzeni pozakomórkowej

Włóknienie tkanki śródmiąższowej

Zmiany zapalne

Złogi amyloidu

Nieprawidłowości miocytów

Apoptoza

Martwica

Przerost

Odróżnicowanie

Przemieszczenie połączeń międzykomórkowych

Gromadzenie wewnątrzkomórkowe złogów(hemochromatoza, glikogen)

Nieprawidłowości mikrokrążenia

Przebudowa struktury (włóknienie endomiokardium)



wych kanałów Ca2+ typu L oraz zwiększenie ekspresji do-środkowych kanałów czysto potasowych. Po przywróceniurytmu zatokowego w ciągu kilku dni dochodzi do powrotuprawidłowego stanu refrakcji włókien przedsionkowych.

W ciągu kilku dni od wystąpienia AF pojawiają się równieżzaburzenia funkcji skurczowej włókien przedsionków. Główny-mi mechanizmami komórkowymi powodującymi zaburzeniafunkcji skurczowej przedsionków są zmniejszenie się ekspresjidośrodkowych kanałów Ca2+, upośledzone uwalnianie jonówCa2+ z wewnątrzkomórkowych magazynów wapniowych orazzaburzenia równowagi energetycznej miofibrylli.

U pacjentów z „izolowanym” AF opisywano zmiany o cha-rakterze zapalnym oraz włóknienie [20].

2.2.2. Mechanizmy elektrofizjologiczneZapoczątkowanie oraz utrwalenie tachyarytmii wymaga

zarówno czynników wyzwalających jej początek, jak równieżsubstratu zapewniającego utrzymywanie się zaburzeń rytmuserca. Powyższe mechanizmy się nie wykluczają i zwyklewspółistnieją w różnym czasie trwania arytmii.

Mechanizmy ogniskoweMechanizmy ogniskowe przyczyniające się do wystąpie-

nia i utrwalenia AF wzbudzają duże zainteresowanie [21]. Ko-mórkowe mechanizmy ogniskowej aktywności mogą obej-mować zarówno aktywność wyzwalaną, jak i mechanizm re-entry. Ze względu na krótszy okres refrakcji, jak również dużązmienność przestrzenną ustawienia włókien mięśniowych,największym potencjałem zapoczątkowania i utrwalenia aryt-mii przedsionkowych cechują się żyły płucne (PV).

U pacjentów z napadowym AF ablacja miejsc o wyso-kiej częstotliwości pobudzeń zlokalizowanych głównie w po-bliżu ujścia żył płucnych do lewego przedsionka powodujepostępujące wydłużenie cyklu AF i przywrócenie rytmu za-tokowego, natomiast u pacjentów z przetrwałym AF włóknacharakteryzujące się wysoką częstością pobudzeń są rozmiesz-czone w obrębie całego przedsionka, co sprawia, że zarów-no ablacja, jak i przywrócenie rytmu zatokowego są znacznietrudniejsze.

Hipoteza licznych falWedług hipotezy licznych fal do utrwalenia AF dochodzi

wskutek ciągłego krążenia kilku niezależnych od siebie fal roz-przestrzeniających się chaotycznie w obrębie mięśniówki przed-sionków. Na czole fali w sposób ciągły dochodzi do interakcji,co powoduje przerwanie drgań falowych i powstanie nowegoczoła fali, podczas gdy zablokowanie, zderzenie czy zlanie sięfal zmniejsza ich liczbę. Tak długo, jak liczba frontów fal niezmniejsza się poniżej wartości krytycznej, liczne fale utrwalająarytmię. Podczas gdy u wielu pacjentów z napadowym AFmożna zidentyfikować źródło arytmii, takie próby u chorychz przetrwałym lub przewlekłym AF często zawodzą.

2.2.3. Predyspozycje genetyczneMigotanie przedsionków, zwłaszcza o wczesnym począt-

ku, często występuje rodzinnie [22]. W ciągu kilku ostatnichlat zidentyfikowano wiele wrodzonych chorób serca związa-nych z występowaniem AF. Zarówno zespół długiego, jaki krótkiego QT, jak również zespół Brugadów, wiążą się z wy-stępowaniem arytmii nadkomorowych, często w postaci AF[23]. Migotanie przedsionków często występuje równieżw wielu innych schorzeniach o podłożu genetycznym, w tymkardiomiopatii przerostowej, rodzinnej postaci zespołu pre-ekscytacji komór oraz nietypowym przeroście LV związanymz mutacją genu PRKAG. Inne rodzinne postacie AF wiążą sięz mutacjami genu kodującego przedsionkowy peptyd natriu-retyczny [24], z utratą funkcji genu sercowego kanału sodo-wego SCN5A [25] lub z nasileniem funkcji sercowego kanałupotasowego [26]. Co więcej, w badaniach populacyjnychwykazano związek kilku loci genów PITX2 oraz ZFHX z wy-stępowaniem AF oraz udaru mózgu wywołanego zatorempochodzącym z serca [27]. Obecnie rola patofizjologicznainnych defektów genetycznych w zapoczątkowaniu i utrwa-leniu AF pozostaje nieznana [23].

2.2.4. Powiązania kliniczne

Przewodzenie przedsionkowo-komoroweU pacjentów z AF i prawidłowym układem przewodzą-

cym [bez obecności drogi dodatkowej (AP) lub zaburzeń funk-cji układu Hisa-Purkinjego] funkcję filtra zapobiegającego zbytszybkiej częstotliwości rytmu komór stanowi węzeł p-k. Głów-nymi mechanizmami ograniczającymi szybkość przewodze-nia p-k są wewnętrzna refrakcja węzła p-k oraz utajone prze-wodzenie. Impulsy elektryczne docierające do węzła p-k mogąw ogóle nie być przewodzone do komór, ale mogą zmienićrefrakcję węzła p-k, co prowadzi do zwolnienia przewodzenialub zablokowania kolejnego pobudzenia w obrębie węzła.

Wahania napięcia układu współczulnego i przywspółczul-nego powodują zmienność częstotliwości rytmu komór w cza-sie doby lub w trakcie wysiłku fizycznego. Celem terapeu-tycznym jest często osiągnięcie dużej zmienności częstotli-wości rytmu serca. Pochodne naparstnicy, które w spoczyn-ku skutecznie zwalniają częstotliwość rytmu komór poprzezwzrost napięcia układu przywspółczulnego, często zawodząw trakcie wysiłku. Leki beta-adrenolityczne oraz niedihydro-pirydynowi antagoniści wapnia obniżają częstość rytmu za-równo w spoczynku, jak i podczas wysiłku.

U pacjentów z zespołem preekscytacji mogą wystąpićszybkie rytmy komór, potencjalnie zagrażające życiu. U cho-rych z AF i zespołem preekscytacji podanie leków zwalniają-cych przewodzenie w obrębie węzła p-k, bez wydłużeniaokresu refrakcji przedsionków/drogi dodatkowej (np. wera-pamilu, diltiazemu czy naparstnicy), może przyspieszać prze-wodzenie drogą dodatkową.

S 496



Zaburzenia hemodynamiczneWśród czynników wpływających na funkcję hemodyna-

miczną u pacjentów z AF można wymienić utratę skoordy-nowanej czynności przedsionków, wysoką częstotliwość ryt-mu komór, niemiarową czynność komór oraz obniżony prze-pływ krwi przez serce, podobnie jak odległe zmiany w posta-ci kardiomiopatii przedsionków i komór.

Nagła utrata skoordynowanej mechanicznej funkcji przed-sionków po wystąpieniu AF zmniejsza objętość wyrzutową sercao 5–15%. Niekorzystny efekt jest bardziej nasilony u chorychz obniżoną podatnością komór, u których skurcz przedsion-ków w istotny sposób przyczynia się do napełniania komór.Szybka czynność komór ogranicza ich napełnianie poprzezskrócenie okresu rozkurczu. Zależne od częstotliwości rytmuopóźnienie przewodzenia wewnątrzkomorowego lub między-komorowego może prowadzić do zaburzeń synchronii lewejkomory, czego następstwem jest obniżenie rzutu serca.

Niemiarowy rytm komór może dodatkowo powodowaćobniżenie rzutu serca. Ze względu na związek siły skurczuz okresem pojedynczej ewolucji serca, zmienność odstępu RRpowoduje dużą zmienność siły kolejnych skurczów serca, coczęsto skutkuje deficytem tętna.

Trwałe przyspieszenie częstotliwości rytmu komór po-wyżej 120–130/min prowadzi do tachykardiomiopatii [28].Obniżenie częstotliwości rytmu serca może przywrócić pra-widłową funkcję komór i zapobiec następczemu poszerze-niu i uszkodzeniu przedsionków.

Powikłania zakrzepowo-zatoroweU pacjentów z AF ryzyko udaru mózgu lub uogólnionej

zatorowości wiąże się z wieloma mechanizmami patofizjolo-gicznymi leżącymi u podłoża tego zjawiska [29]. Przezprzeły-kowe badanie echokardiograficzne (TEE) u pacjentów z AFmoże wykazać obecność zaburzeń przepływu w formie za-stoju w lewym przedsionku lub obniżenia prędkości przepły-wu w uszku lewego przedsionka (LAA) zobrazowanych w po-staci widocznej krwi echogennej. Zaburzenia „wewnątrzser-cowe” obejmują postępujące poszerzenie jam przedsionków,obrzęk/nacieczenia przestrzeni zewnątrzkomórkowej o typiefibroelastozy. W przypadku AF niezwiązanego z wadą sercagłównym źródłem zatorów pozostaje LAA (> 90%) [29]. Do-brze udokumentowano „nieprawidłowości składników krwi”w AF obejmujące aktywację układu krzepnięcia i płytek krwi,jak również procesy zapalne i odchylenia dotyczące czynni-ków wzrostu [29].

3. Rozpoznawanie, historia „natu−ralna” i postępowanie doraźne

3.1.DEFINICJAMigotanie przedsionków jest to arytmia charakteryzują-

ca się następującymi cechami:

1. powierzchniowe EKG ukazuje „zupełnie” nieregularneodstępy RR (wówczas AF czasami jest określane jako„arrythmia absoluta”), tzn. odstępy RR nie układają sięw żaden powtarzalny rytm;

2. w powierzchniowym EKG nie są widoczne załamki P.W niektórych EKG może być widoczna wyraźnie regu-larna elektryczna czynność przedsionków, najczęściejw odprowadzeniu V1;

3. długość cyklu (jeśli widoczna), tzn. odstęp między kolej-nymi dwiema falami aktywacji przedsionków, zazwyczajjest zmienna i wynosi < 200 ms (> 300/min).

Rozpoznanie różnicoweNiektóre arytmie nadkomorowe, najczęściej częstoskur-

cze przedsionkowe i trzepotanie przedsionków, ale równieżrzadziej występujące formy ektopii przedsionkowej, a nawetwstecznego przewodzenia do przedsionków przez węzeł p-k,mogą się objawiać w postaci krótkich, nieregularnych odstę-pów RR i przypominać AF. W większości częstoskurczówprzedsionkowych oraz trzepotaniu przedsionków długośćcyklu wynosi ≥ 200 ms. U pacjentów przyjmujących lekiantyarytmiczne może dochodzić do zwolnienia częstościpobudzenia przedsionków w trakcie AF.

W celu odróżnienia AF, stanowiącego powszechne roz-poznanie, od innych rzadziej występującymi nadkomorowy-mi zaburzeniami rytmu, z nieregularnymi odstępami RR czyczęstą ekstrasystolią komorową, zazwyczaj jest konieczne wy-konanie EKG w trakcie arytmii. W przypadku podejrzenia AFkażdorazowo należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG, oodpowiedniej długości i jakości zapisu, pozwalające ocenićaktywność przedsionków. Czasami, w przypadku szybkiegorytmu komór, w rozszyfrowaniu aktywności przedsionkówmoże pomóc zahamowanie węzła p-k przez wykonanie pró-by Valsalvy, masaż zatoki szyjnej czy dożylne (i.v.) podanieadenozyny [30].

3.2.ROZPOZNAWANIEW celu rozpoznania AF jest konieczne wykonanie EKG,

chociaż nieregularne tętno powinno zawsze nasunąć podej-rzenie tej arytmii. Należy rozważać AF w każdym przypad-ków arytmii, która charakteryzuje się cechami AF w EKG i trwawystarczająco długo, aby wykonać 12-odprowadzeniowe EKGlub przynajmniej 30 s w zapisie EKG [3, 31]. Częstotliwośćrytmu serca w przypadku AF należy wyliczać na podstawiestandardowego 12-odprowadzeniowego EKG poprzez po-mnożenie liczby odstępów RR w ciągu 10 s zapisu (przy prze-suwie 25 mm/s) przez 6. Ryzyko powikłań związanych z AFnie różni się w przypadku krótkich epizodów arytmii, w po-równaniu z utrwalonymi postaciami AF [12]. Dlatego też w ce-lu zapobiegania powikłaniom związanym z AF (np. udarommózgu) tak ważne jest wykrywanie napadowego AF. Jednakkrótkie epizody „szybkich rytmów przedsionkowych”, naprzykład wykrywane przez stymulator serca, defibrylator czy



inne wszczepialne urządzenia, może nie wiązać się z powi-kłaniami zakrzepowo-zatorowymi, jeśli czas trwania arytmiinie przekracza kilku godzin (patrz rozdział 3.4).

Migotanie przedsionków od razu może się objawiaćw postaci udaru niedokrwiennego lub TIA, dlatego też nale-ży zdawać sobie sprawę, że u większości pacjentów przedrozpoznaniem po raz pierwszy AF występują często bezobja-wowe, krótkie i często samoograniczające się epizody aryt-mii. Częstość nawrotów AF w ciągu pierwszego roku od roz-poznania choroby wynosi 10%, a w kolejnych latach — oko-ło 5% rocznie. Choroby współistniejące oraz wiek pacjentaw znaczący sposób przyspieszają zarówno postęp AF, jak i ry-zyko powikłań [3, 23].

3.3.PRZEBIEG „NATURALNY”Migotanie przedsionków postępuje od krótkich, rzadko

pojawiających się epizodów arytmii do dłuższych, częściejwystępujących napadów. W miarę upływu czasu (lata) u wielupacjentów rozwija się utrwalona postać AF (ryc. 1). Po kilkudekadach tylko u niewielkiego odsetka pacjentów bez scho-rzeń predysponujących do występowania AF (patrz rozdział2.1.2) utrzymuje się napadowe AF (2–3% pacjentów z AF) [32].Rozkład nawrotów AF nie jest przypadkowy, ale ma charaktergromadny [3]. Bezobjawowe AF często występuje nawet u cho-rych bez objawów, niezależnie od tego, czy wstępnie rozpo-znawano napadowe AF, czy też przetrwałą formę tej arytmii.Znacząco wpływa to na decyzję o kontynuacji/zaprzestaniuleczenia mającego na celu zapobieganie powikłaniom związa-nym z AF.

3.4.TECHNIKI ELEKTROKARDIOGRAFICZNESŁUŻĄCE DO ROZPOZNAWANIAI MONITOROWANIA MIGOTANIAPRZEDSIONKÓWKliniczna potrzeba ustalenia rozpoznania powinna okre-

ślać intensywność oraz czas trwania monitorowania; głównienależy kierować się znaczeniem klinicznym wykrywania AF.Skomplikowane metody monitorowania AF służą bardziejbadaniom naukowym niż praktyce klinicznej [3, 33].

Pacjenci z podejrzeniem AF,ale bez jego rozpoznania

U pacjentów z podejrzeniem AF jako pierwszy etap usta-lenia rozpoznania zaleca się wykonanie 12-odprowadzenio-wego zapisu EKG. Objawy kliniczne, takie jak kołatanie sercaczy duszność, mogą skłonić do wykonania EKG i rozpozna-nia AF lub skorelowania występujących objawów z rytmemserca. Tylko w nielicznych badaniach porównywano wartośćróżnych metod monitorowania [3, 34–37]. U pacjentówz istotnymi objawami klinicznymi (EHRA IV, patrz roz-dział 3.6), osób z nawracającymi omdleniami czy potencjalny-mi wskazaniami do leczenia przeciwzakrzepowego (zwłaszczapo kryptogennym udarze mózgu) [34, 38] zaleca się bardziej

intensywne oraz przedłużone metody monitorowania EKG.U wybranych pacjentów można rozważyć wszczepienie urzą-dzeń monitorujących EKG w celu ustalenia rozpoznania [39].

Pacjenci z rozpoznanym AFWskazania do monitorowania u pacjentów z uprzednio

rozpoznanym AF różnią się w porównaniu z osobami dotych-czas niezdiagnozowanymi. Należy rozważyć monitorowanieEKG metodą Holtera lub za pomocą zewnętrznego rejestrato-ra arytmii w przypadku podejrzenia objawów związanych z za-burzeniami rytmu lub stosowanym leczeniem. U pacjentów,u których stosuje się leczenie kontrolujące rytm lub częstotli-wość rytmu, bez wcześniejszych objawów związanych z le-czeniem lub z zaburzeniami rytmu, w regularnych odstępachczasu należy wykonywać 12-odprowadzeniowe EKG, w za-leżności od rodzaju leczenia antyarytmicznego, potencjalnychdziałań niepożądanych, powikłań i ryzyka proarytmii.

Urządzenia służące do nieciągłegomonitorowania EKG

Wśród urządzeń służących do nieciągłego monitorowa-nia EKG należy wymienić zaplanowane lub zależne od obja-wów standardowe EKG, monitorowanie EKG metodą Holte-ra (24-godzinne do 7-dniowego), rejestrowanie i przekazy-wanie drogą telefoniczną nagranych zapisów, urządzenia ak-tywowane automatycznie lub przez pacjenta oraz zewnętrzne

Rycina 1.Rycina 1.Rycina 1.Rycina 1.Rycina 1. „Naturalny” przebieg AF. Czarne pola ukazują typowąsekwencję epizodów AF w stosunku do podstawowego rytmuzatokowego i obrazują postęp arytmii — od postaci bezobjawo-wej i nierozpoznanej poprzez formy napadowe aż do postaci prze-wlekłej, okresowo objawowej. Górne pola wskazują na sposóbpostępowania, jaki należy podjąć. Ciemnozielone pola wskazująna sposoby leczenia o udokumentowanym wpływie na występo-wanie poważnych incydentów związanych z AF, takich jak udarmózgu czy niewydolność serca. Szare pola ukazują sposoby lecze-nia, które doraźnie stosuje się w celu złagodzenia objawów, alew przyszłości mogą się przyczynić do ograniczenia powikłań zwią-zanych z AF. Kontrola częstotliwości rytmu komór (jasnozielonepole) istotnie ogranicza objawy i może poprawić rokowanie ser-cowo-naczyniowe

S 498



rejestratory pętlowe. W przypadku wystąpienia AF w trakciemonitorowania, w celu potwierdzenia rozpoznania wystar-czy 12-odprowadzeniowe EKG. W przypadku napadowegoAF wykrycie arytmii może ułatwić przedłużony nieciągły za-pis. Ocenia się, że 7-dniowy zapis metodą Holtera lub zapisza pomocą programowanego bądź aktywowanego przez ob-jawy rejestratora pozwala na potwierdzenia arytmii u około70% pacjentów z AF, a negatywna wartość predykcyjnaw przypadku niewystąpienia AF wynosi 30–50% [3]. U pa-cjentów po udarze mózgu poszerzenie diagnostyki o codzien-nie wykonywane przez 5 dni zapisy EKG, jeden 24-godzinnyzapis metodą Holtera lub 7-dniowy zapis w podobny sposóbzwiększają częstość wykrywania AF [34].

Urządzenia służące do ciągłegomonitorowania EKG

Wszczepialne urządzenia wyposażone w możliwość na-grywania wewnątrzsercowego zapisu elektrokardiogramuz przedsionków, takie jak dwujamowe stymulatory i defibry-latory, pozwalają z dużą dokładnością wykrywać AF, zwłasz-cza jeśli punkt odcięcia dla długości trwania arytmii zapro-gramowano na ≥ 5 min. Dłużej trwające epizody szybkiejarytmii przedsionkowej (np. > 5,5 h) mogą się wiązać z incy-dentami zakrzepowo-zatorowymi [35, 36]. Wszczepialne re-jestratory pętlowe z funkcją automatycznego wykrywania AFna podstawie długości odstępów RR pozwalają na ciągłemonitorowanie AF w ciągu 2 lat. Wstępne wyniki badań kli-nicznych wskazują na dużą czułość, ale mniejszą specyficz-ność w wykrywaniu AF [40]. Brakuje danych potwierdzają-cych skuteczność tego typu urządzeń w rutynowym monito-rowaniu AF w praktyce klinicznej.

3.5.KLASYFIKACJA MIGOTANIAPRZEDSIONKÓWKlinicznie należy wyróżnić 5 typów AF na podstawie

objawów oraz czasu trwania arytmii: rozpoznane po raz pierw-szy, napadowe, przetrwałe, przetrwałe długotrwające orazutrwalone (ryc. 2).1. U każdego pacjenta, który zgłasza się z wcześniej nie-

rozpoznawanym AF, należy stwierdzić AF rozpoznanepo raz pierwszy, niezależnie od czasu trwania arytmiioraz obecności i nasilenia związanych z nią objawów.

2. Napadowe AF ma charakter samoograniczający, zazwy-czaj w ciągu 48 godzin. Choć napad AF może trwać do7 dni, czas 48 godzin ma istotne znacznie kliniczne —po tym okresie prawdopodobieństwo samoistnego po-wrotu rytmu zatokowego jest niewielkie i należy rozwa-żyć leczenie przeciwzakrzepowe (patrz rozdział 4.1).

3. Przetrwałe AF można rozpoznać, gdy epizod arytmii trwadłużej niż 7 dni lub wymaga zakończenia za pomocąkardiowersji — farmakologicznej czy też kardiowersjielektrycznej (KE).

4. Przetrwałe długotrwające AF trwa ≥ 1 rok do momen-tu decyzji o strategii kontroli rytmu serca.

5. Utrwalone AF można rozpoznać, gdy obecność arytmiijest akceptowana przez pacjenta (oraz lekarza). Dlategoteż z definicji u pacjenta z utrwalonym AF nie wykonujesię interwencji mających na celu przywrócenie rytmu za-tokowego. W przypadku zastosowania strategii utrzymy-wania rytmu zatokowego arytmię należy określić mia-nem „przetrwałego długotrwającego AF”.Powyższa klasyfikacja jest użyteczna do celów praktycz-

nych (ryc. 2), zwłaszcza jeśli się uwzględnia objawy związanez AF. Podejmowanie decyzji terapeutycznych wymaga rozwa-żenia indywidualnych czynników związanych z konkretnympacjentem oraz uwzględnienia współistniejących chorób.

Nieme AF (bezobjawowe) może przebiegać w postacipowikłań związanych z AF (udar niedokrwienny lub tachy-kardiomiopatia) lub też może zostać rozpoznane na podsta-wie przypadkowego EKG. Bezobjawowe AF może występo-wać w postaci każdej z form AF.

3.6.WSTĘPNE POSTĘPOWANIEU pacjenta z podejrzeniem lub rozpoznaniem AF należy

zabrać dokładny wywiad lekarski (tab. 5). Doraźne postępo-wanie u pacjentów z AF powinno się koncentrować na ogra-niczeniu objawów i ocenie ryzyka związanego z AF. Ocenakliniczna powinna obejmować określenie wyniku w skaliEHRA (tab. 6) [3], oszacowanie ryzyka udaru mózgu (patrzrozdział 4.1) oraz poszukiwanie chorób predysponującychdo wystąpienia AF (patrz rozdział 2.1.2) i powikłań związa-

Rycina 2.Rycina 2.Rycina 2.Rycina 2.Rycina 2. Różne typy AF. Arytmia postępuje od postaci napado-wej (samoograniczającej, zwykle < 48 h) do przetrwałej (nie ustę-puje samoistnie lub wymaga kardiowersji), przetrwałej długotrwa-jącej (ponad rok) oraz ostatecznie utrwalonej (akceptowanej). Roz-poznane po raz pierwszy AF może być zarówno pierwszym z po-wtarzających się napadów, jak i od razu postacią utrwaloną



nych z arytmią (patrz rozdział 2.1.1). Należy ocenić 12-od-prowadzeniowe EKG pod kątem cech strukturalnej chorobyserca (np. ostry lub przebyty zawał serca, przerost LV, blokodnogi lub cechy preekscytacji komór, objawy kardiomiopa-tii lub niedokrwienia).

Ocena diagnostycznaOstatnio polecana skala EHRA [3] (tab. 6) dostarcza uży-

tecznego narzędzia do oceny objawów w trakcie AF. Podobnąskalę zatwierdziło Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne(CCS) [41]. W skali EHRA uwzględniono tylko objawy, któremożna przypisać AF, ustępujące lub złagodzone po przywró-ceniu rytmu zatokowego lub w wyniku skutecznej kontroliczęstotliwości rytmu komór.

Wstępne postępowanie kliniczne zależy od pierwotnychobjawów AF. W celu zdefiniowania typu AF należy określićczas wystąpienia epizodu arytmii (ryc. 2). Większość pa-cjentów, u których AF trwa < 48 godzin, po podaniu hepa-

ryny drobnocząsteczkowej można poddać kardiowersji (patrzrozdział 4.1.7) bez ryzyka wystąpienia udaru mózgu. Jeśli AFtrwa > 48 godzin lub istnieją wątpliwości dotyczące czasutrwania arytmii, przed kardiowersją należy wykonać badanieTEE w celu wykluczenia skrzepliny wewnątrzsercowej [42],choć może być to trudne u pacjentów w ostrych stanach lubw warunkach oddziału ratunkowego. Echokardiografia przez-klatkowa może dostarczyć istotnych informacji pomocnychw podjęciu decyzji terapeutycznych, ale nie wyklucza obec-ności skrzepliny w LAA.

Pacjenci z objawami ostrej niewydolności serca wy-magają natychmiastowej kontroli częstotliwości rytmu serca,a często kardiowersji. U pacjentów stabilnych hemodynamicz-nie można wykonać pilne badanie echokardiograficzne w celuoceny funkcji LV oraz zastawek, a także ciśnienia w prawejkomorze.

Pacjenci z udarem mózgu lub TIA wymagają pilnej dia-gnostyki w tym kierunku, zazwyczaj w postaci tomografii kom-puterowej, a następnie rewaskularyzacji naczyń mózgowych.

Należy oceniać chorych pod kątem ryzyka udaru mó-zgu. Większość pacjentów z napadem AF wymaga leczeniaprzeciwzakrzepowego, chyba że należą do grupy niskiego ry-zyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (bez czynników ry-zyka udaru), nawet jeśli kardiowersja nie będzie konieczna(np. AF ustąpi w ciągu 24–48 godzin).

Po wdrożeniu wstępnego postępowania, zależnego odobjawów klinicznych i oceny ryzyka, należy poszukiwać przy-czyn wywołujących AF. Do wykrycia chorób zastawek, nie-prawidłowości komór, przedsionków czy rzadkich wrodzo-nych chorób serca służy echokardiografia. Użyteczna jestocena funkcji tarczycy (zazwyczaj oznaczenie stężenia TSHw osoczu), morfologii krwi, stężenia kreatyniny w osoczu i ana-liza moczu z oceną białkomoczu, pomiar ciśnienia tętnicze-go oraz badania w kierunku cukrzycy (zazwyczaj pomiar gli-kemii na czczo). U wybranych pacjentów można rozważyćocenę funkcji wątroby. U pacjentów z czynnikami ryzykachoroby wieńcowej wartościowym badaniem jest próba wy-siłkowa. Pacjenci z utrzymującymi się objawami dysfunk-cji LV i/lub objawami niedokrwienia mięśnia sercowego sąkandydatami do koronarografii.

3.7.OBSERWACJA KLINICZNASpecjalista zajmujący się opieką nad chorym z AF powi-

nien nie tylko dokonać podstawowej oceny i wdrożyć wła-ściwe leczenie, ale również zaplanować dalsze prowadzeniepacjenta.

Spośród ważnych pytań, na które trzeba odpowiedzieć,prowadząc pacjenta z AF, należy wymienić następujące:— czy w trakcie obserwacji nie zmienił się profil ryzyka

(np. nowo rozpoznana cukrzyca lub nadciśnienie),zwłaszcza w odniesieniu do wskazań do leczenia prze-ciwzakrzepowego?

Tabela 6.Tabela 6.Tabela 6.Tabela 6.Tabela 6. Skala EHRA do oceny ciężkości objawów związanych z AF

Klasyfikacja objawów związanych z AF (skala EHRA)

Klasa EHRA Objaśnienie

EHRA I „Bez objawów”

EHRA II „Objawy łagodne”Codzienna aktywność niezaburzona

EHRA III „Objawy ciężkie”Codzienna aktywność zaburzona

EHRA IV „Objawy uniemożliwiające funkcjonowanie”Codzienna aktywność niemożliwa

EHRA — European Heart Rhytm Association

Tabela 5.Tabela 5.Tabela 5.Tabela 5.Tabela 5. Ważne pytania, które należy zadać pacjentowiz podejrzeniem lub rozpoznaniem AF

Czy rytm serca w trakcie napadu jest miarowy, czy niemiarowy?

Czy istnieją czynniki wyzwalające arytmię, jak wysiłek fizyczny,emocje lub spożycie alkoholu?

Czy objawy w trakcie epizodu arytmii są umiarkowane, czypoważne — ciężkość objawów można wyrazić za pomocąskali EHRAskali EHRAskali EHRAskali EHRAskali EHRA [3], która jest podobna do skali CCS-SAF [41]

Czy epizody arytmii występują często, czy sporadycznie orazjak długo trwają?

Czy w wywiadzie występują choroby współistniejące, takie jak:nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, niewydolność serca,miażdżyca naczyń obwodowych, choroba naczyń mózgowych,udar mózgu, cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc?

Czy pacjent nadużywa alkoholu?

Czy w wywiadzie rodzinnym występuje AF?

CCS-SAF — Canadian Cardiovascular Society Severity in Atrial Fibrillation;EHRA — European Heart Rhythm Association

S 500



— czy aktualnie pacjent wymaga leczenia przeciwzakrze-powego — pojawiły się nowe czynniki ryzyka czy teżleczenie przeciwzakrzepowe nie jest dłużej konieczne,na przykład po kardiowersji u pacjenta charakteryzują-cego się niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym?

— czy zastosowane leczenie przynosi u pacjenta ustąpie-nie/złagodzenie objawów klinicznych; jeśli nie, czy na-leży rozważyć inny sposób leczenia?

— czy u pacjenta występują objawy proarytmii lub zwiększoneryzyko jej wystąpienia; jeśli tak, czy należy zmniejszyć daw-kę leków antyarytmicznych lub zmienić sposób leczenia?

— czy napadowe AF postępuje w kierunku przetrwałej//utrwalonej arytmii mimo stosowanych leków antyaryt-micznych; jeśli tak, czy należy rozważyć zmianę sposo-bu leczenia?

— czy kontrola częstotliwości rytmu komór jest u pacjentazadowalająca; czy są osiągane docelowe wartości czę-stotliwości rytmu w spoczynku oraz podczas wysiłku fi-zycznego?W czasie wizyt kontrolnych każdorazowo należy wyko-

nywać 12-odprowadzeniowe EKG, w celu udokumentowa-nia częstotliwości rytmu serca oraz oceny postępu choroby.U pacjentów, u których stosuje się leczenie antyarytmiczne,wykonanie EKG pełni istotną funkcję w ocenie potencjalnychobjawów proarytmii, takich jak wydłużenie PR, poszerzeniezespołów QRS, wydłużenie odcinka QT, nieutrwalone czę-stoskurcze komorowe lub pauzy. Jeśli występuje nasilenieobjawów, należy rozważyć powtórzenie badań laboratoryj-nych, długotrwałe monitorowanie EKG oraz powtórne bada-nie echokardiograficzne.

Pacjenta należy w pełni poinformować o wszystkich za-letach i wadach różnych metod leczenia — w postaci terapiiprzeciwzakrzepowej, leków kontrolujących częstotliwość ryt-mu komór, preparatów antyarytmicznych czy też leczenia in-wazyjnego. Po wykluczeniu chorób sercowo-naczyniowychpacjentów, u których występuje izolowane czy idiopatyczneAF, należy również poinformować o dobrym rokowaniu.

4. PostępowanieCelem postępowania u pacjentów z AF jest złagodzenie ob-

jawów klinicznych i zapobieganie poważnym powikłaniom zwią-zanym z tą arytmią. Powyższe cele terapeutyczne można osią-gnąć równocześnie, zwłaszcza w przypadku pierwszych napadównowo rozpoznanego AF. Zapobieganie powikłaniom związanymz AF polega na leczeniu przeciwzakrzepowym, kontroli częstotli-wości rytmu komór oraz właściwym leczeniu chorób współist-niejących z AF. Wymienione sposoby leczenia mogą łagodzićobjawy, ale ustąpienie dolegliwości u niektórych chorych możewymagać dodatkowego leczenia kontrolującego rytm serca przezkardiowersję, terapię antyarytmiczną lub ablację (ryc. 3).

4.1.LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWEWyniki badań kohortowych, jak również dane uzyski-

wane u uczestników badań klinicznych nieotrzymującychwarfaryny pozwoliły na zidentyfikowanie klinicznych orazechokardiograficznych czynników ryzyka związanych zezwiększonym ryzykiem udaru mózgu w przebiegu AF [47,48]. Wykaz czynników ryzyka jest ograniczony do tych udo-kumentowanych w powyższych badaniach, natomiast istnieje

Rycina 3.Rycina 3.Rycina 3.Rycina 3.Rycina 3. Kaskadowy schemat postępowania u chorych z migotaniem przedsionków (AF). ACEI — inhibitory konwertazy angiotensy-ny; ARB — blokery receptora angiotensyny; PUFA — wielonienasycone kwasy tłuszczowe; TE — powikłania zakrzepowo-zatorowe



Zalecenia dotyczące rozpoznania i wstępnego leczeniaZalecenia dotyczące rozpoznania i wstępnego leczeniaZalecenia dotyczące rozpoznania i wstępnego leczeniaZalecenia dotyczące rozpoznania i wstępnego leczeniaZalecenia dotyczące rozpoznania i wstępnego leczenia

Zalecenia Klasaa Poziomb Piśmiennictwo

Rozpoznanie AF wymaga potwierdzenia na podstawie EKG I B [3, 31]

U pacjenta z podejrzeniem AF należy podjąć próbę udokumentowania arytmiiw EKG wykonanym w czasie trwania objawów sugerujących AF I B [3, 43]

Zaleca się prostą skalę EHRA w celu jakościowej oceny objawów związanych z AF I B [3, 41]

U wszystkich pacjentów z AF należy dokonać dokładnego badania przedmiotowegooraz zebrać dokładny wywiad dotyczący chorób serca i zaburzeń rytmu serca I C

U pacjentów z poważnymi objawami, rozpoznaną lub podejrzewaną chorobą sercazaleca się wykonanie badania echokardiograficznego I B [3, 23, 44]

Prowadząc pacjentów przyjmujących leki antyarytmiczne,należy regularnie wykonywać 12-odprowadzeniowe EKG I C

U pacjentów z objawami sugerującymi AF należy rozważyćdodatkowe monitorowanie EKG w celu udokumentowania arytmii IIa B [3, 33]

U pacjentów, u których mogą występować powikłania związane z AF,można rozważyć monitorowanie EKG w celu udokumentowania bezobjawowego AF IIa B [3, 34]

U pacjentów, u których jest stosowana strategia kontroli częstotliwości rytmu serca,należy rozważyć monitorowanie EKG metodą Holtera w celu ocenyczęstotliwości rytmu serca lub bradykardii IIa C

U młodych pacjentów, u których jest stosowana strategia kontroliczęstotliwości rytmu komór, należy rozważyć próbę wysiłkowąw celu oceny częstotliwości rytmu IIa C

U pacjentów z udokumentowanym lub podejrzewanym AFnależy rozważyć badanie echokardiograficzne IIa C

U pacjentów z objawowym AF lub powikłaniami związanymi z AFnależy rozważyć skierowanie do kardiologa IIa C

Dla lekarza ogólnego lub lekarza pierwszego kontaktu użytecznymoże być plan prowadzenia pacjenta z AF przygotowany przez specjalistę IIa C

U pacjentów, u których stosowana jest strategia utrzymywania rytmu zatokowego,można rozważyć powtarzane monitorowanie EKG w celu oceny skuteczności leczenia IIb B [3, 45, 46]

Większość pacjentów z AF może odnieść korzyści z regularnych wizyt kontrolnychu specjalisty IIb C

aKlasa zaleceńbPoziom wiarygodności danych

AF — migotanie przedsionków; EHRA — European Heart Rhythm Association

wiele potencjalnych czynników ryzyka, których dotychczasnie usystematyzowano.

Dwa ostatnio przeprowadzone badania [47, 48] poświę-cono podstawowym czynnikom ryzyka udaru mózgu zwią-zanym z AF i wykazano, że do najważniejszych należą: udarmózgu/TIA/choroba zakrzepowo-zatorowa w wywiadzie,wiek, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca oraz strukturalna cho-roba serca. Na podstawie analizy wielu zmiennych wykaza-no, że jedynym niezależnym echokardiograficznym czynni-kiem ryzyka udaru mózgu jest obecność umiarkowanych lubpoważnych zaburzeń funkcji skurczowej, stwierdzanychw dwuwymiarowym przezklatkowym badaniu echokardio-graficznym. Niezależnymi czynnikami predykcyjnymi udarumózgu lub incydentu zakrzepowo-zatorowego w badaniu TEE

są natomiast: obecność skrzepliny w LA, która zwiększa ry-zyko względne (RR) 2,5-krotnie (p = 0,04), złożone blaszkimiażdżycowe w aorcie (RR 2,1; p < 0,001), krew echogenna(RR 3,7; p < 0,001) oraz niskie prędkości przepływu w obrę-bie LAA (< 20 cm/s; RR 1,7; p < 0,01).

Przy obecności czynników ryzyka u pacjentów z napado-wym AF ryzyko udaru mózgu można uważać za porównywal-ne z ryzykiem związanym z przetrwałym lub utrwalonym AF.

U pacjentów < 60. roku życia z „izolowanym AF”, tzn.nieobciążonych wywiadem ani stwierdzanymi w badaniuechokardiograficznym cechami choroby serca, skumulowa-ne ryzyko udaru mózgu jest bardzo niskie i ocenia się, żewynosi ono 1,3% w ciągu 15 lat. Prawdopodobieństwo wy-stąpienia udaru mózgu u młodych pacjentów z AF wzrasta

S 502



z wiekiem lub rozwojem nadciśnienia tętniczego, co podkreślaznaczenie systematycznie powtarzanej oceny czynników ry-zyka udaru mózgu.

Problemy i niezgodnościW niektórych badaniach wykazano wpływ leczenia to-

warzyszącego kwasem acetylosalicylowym na odsetek incyden-tów zakrzepowo-zatorowych. Warto zauważyć, że ogólniew populacji obniża się odsetek udarów mózgu. Dodatkowopoprawia się monitorowanie leczenia przeciwzakrzepowegou pacjentów przyjmujących leki z grupy antagonistów witami-ny K (VKA), a pojawiają się również nowe doustne leki prze-ciwzakrzepowe niewymagające tak ścisłego monitorowania.

Jednak definicje i kategorie czynników ryzyka nie są jed-noznaczne. Na przykład czynnik ryzyka w postaci wieku trud-no określić na zasadzie występuje/nie występuje. Ryzykoudaru mózgu związanego z AF zaczyna rosnąć > 65. rokużycia, chociaż jest jasne, że pacjenci ≥ 75. roku życia (nawetbez innych dodatkowych czynników ryzyka), obciążeni istot-nym ryzykiem udaru mózgu, odniosą większe korzyści z le-czenia VKA niż kwasem acetylosalicylowym [47, 48]. U pa-cjentów z AF wraz z wiekiem obniża się względna skutecz-ność leczenia przeciwpłytkowego w zapobieganiu udaromniedokrwiennym, co nie dotyczy VKA. Dlatego też bezwzględ-ne korzyści z leczenia VKA u pacjentów z AF w celu zapobie-gania udarom mózgu zwiększają się wraz z wiekiem. Powyż-sze obserwacje potwierdza również praktyka kliniczna.

W starszych badaniach nadciśnienie tętnicze definiowa-no jako wartość ciśnienia > 160/95 mm Hg, bez leczenia lubstosowania leków hipotensyjnych. W przypadku dobrze kon-trolowanego nadciśnienia tętniczego ryzyko udaru lub incy-dentu zakrzepowo-zatorowego może być niewielkie. Co wię-cej, w wyżej wspomnianych, systematycznych pracach prze-glądowych nie stwierdzono zgodnie, że rozpoznanie nie-wydolności serca stanowi czynnik ryzyka udaru mózgu,a w rzeczywistości — rozpoznanie „niewydolność serca” niezawsze odzwierciedla upośledzenie funkcji skurczowej LV.Podczas gdy umiarkowane lub duże upośledzenie funkcjiskurczowej LV stanowi oczywisty czynnik ryzyka incyden-tów zakrzepowo-zatorowych, gorzej zdefiniowano ryzykow przypadku niewydolności serca z zachowaną frakcja wy-rzutową [44, 47, 48].

Obecność zmian miażdżycowych w naczyniach możesię przyczyniać do zwiększonego ryzyka udaru mózgu.W większości badań, choć nie we wszystkich [49], stwierdzo-no zwiększone ryzyko udaru mózgu i incydentów zakrzepo-wo--zatorowych u pacjentów po przebytym zawale serca, alesamo rozpoznanie dławicy piersiowej nie jest wiarygodne, po-nieważ u wielu pacjentów z objawami dławicowymi nie wy-stępują zmiany w naczyniach wieńcowych. Podobnie u pa-cjentów z miażdżycą naczyń obwodowych (PAD) AF wiążesię z gorszym rokowaniem. Również obecność niehomogen-nych blaszek miażdżycowych w aorcie zstępującej, uwidocz-

nionych w badaniu TEE, stanowi niezależny czynnik ryzykaudaru mózgu i incydentów zakrzepowo-zatorowych.

Płeć żeńska powoduje zwiększenie ryzyka względnego (RR)wystąpienia udaru mózgu lub incydentu zakrzepowo-zatorowe-go 1,6-krotnie [95-procentowy przedział ufności (CI) 1,3–1,9].Analiza pod względem płci w badaniach populacyjnych, kohor-towych, klinicznych oraz obserwacyjnych także sugeruje zwięk-szone ryzyko incydentów zakrzepowo-zatorowych u kobiet.

Na podstawie wyników ostatnio przeprowadzonej ana-lizy sugerowano, że obecność białkomoczu zwiększa ryzykoincydentów zakrzepowo-zatorowych o 54% (RR 1,54; 95%CI 1,29–1,85), najwyższy poziom ryzyka obserwowanow przypadku wskaźnika filtracji kłębuszkowej < 45 ml/min.Dlatego też przewlekła choroba nerek może zwiększać ryzy-ko incydentów zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z AF,chociaż ta grupa chorych charakteryzuje się wyższym ryzy-kiem zgonu oraz krwawienia i z tego powodu nie jest włącza-na do prospektywnych badań klinicznych.

U pacjentów z nadczynnością tarczycy istnieje ryzykowystąpienia AF, choć ryzyko udaru mózgu wiąże się raczejz obecnością jego dodatkowych klinicznych czynników. Inneschorzenia, takie jak kardiomiopatia przerostowa czy skro-biawica, również mogą stanowić czynniki ryzyka udaru mó-zgu, ale pacjenci obciążeni tymi chorobami nie byli dotych-czas włączeni lub wykluczano ich z badań klinicznych doty-czących profilaktyki zakrzepowo-zatorowej.

4.1.1. Stratyfikacja ryzyka udaru mózgui ryzyka incydentu zakrzepowo-zatorowego

Identyfikacja różnych klinicznych czynników ryzyka uda-ru mózgu doprowadziła do publikacji odmiennych skal oce-ny zagrożenia udarem mózgu. W większości skal ryzyko udarumózgu dzieli się (sztucznie) na „wysokie”, „umiarkowane”i „niskie”. Najprostszym schematem oceny ryzyka jest skalaCHADS2, którą przedstawiono w tabeli 7. Kryteria ocenyCHADS2 [cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke(× 2)] zaproponowali badacze zaangażowani w projekt SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation), opierając się na syste-mie punktowym, w którym 2 punkty są przyznawane w przy-padku przebytego udaru mózgu lub epizodu TIA, a po 1 punk-cie — wieku >75 lat, wywiadu nadciśnienia tętniczego, cu-krzycy lub niewydolności serca [50].

Dlatego też należy wstępnie dokonywać stratyfikacji ryzykawedług skali CHADS2 jako szybkiej i łatwej do zapamiętaniametody oceny ryzyka udaru mózgu. U pacjentów z wynikiem≥ 2 w skali CHADS2 zaleca się zastosowanie VKA w dawcedostosowanej do wartości międzynarodowego wskaźnika znor-malizowanego (INR), który powinien wynosić 2,5 (w zakresie2,0–3,0), chyba że stwierdza się przeciwwskazania. Wydaje się,że tego typu postępowanie przekłada się w codziennej praktycena lepsze rokowanie pacjentów z AF [10, 51].

Członkowie Grupy Roboczej The Stroke in AF porów-nali 12 opublikowanych schematów stratyfikacji ryzyka uda-



ru mózgu u pacjentów z AF, bez zastawkowej wady serca,i stwierdzili zasadnicze, klinicznie istotne różnice pomiędzypublikowanymi skalami zaprojektowanymi w celu stratyfi-kacji ryzyka u chorych z AF. Większość skal charakteryzo-wała się bardzo skromną wartością predykcyjną oceny ry-zyka udaru (statystycznie — jako pomiar wartości predyk-cyjnej — ok. 0,6); również proporcje pacjentów przypisy-wanych do poszczególnych grup ryzyka znacznie się różniływ poszczególnych skalach. Na podstawie wyniku w skaliCHADS2 większość pacjentów przypisywano do grupy„umiarkowanego ryzyka”, a wartość predykcyjna wystąpie-nia udaru mózgu w całej badanej grupie wyniosła 0,58.

W aktualnych wytycznych autorzy próbowali zmniejszyćznaczenie kategoryzowania ryzyka na „wysokie”, „umiarko-wane” i „niskie”, biorąc pod uwagę niewielką wartość pre-dykcyjną sztucznie stworzonych kategorii i uznając, że ryzy-ko rośnie w sposób ciągły, a nie skokowy. Dlatego też zalecasię bardziej szczegółową ocenę ryzyka na podstawie wystę-pujących czynników zagrożenia udarem mózgu oraz stoso-wania leczenia przeciwzakrzepowego, w zależności od obec-ności (lub braku) czynników ryzyka udaru.

Zalecenie tego rodzaju postępowania wynika z wieluopublikowanych analiz, w których dowiedziono, że nawetpacjenci obciążeni „umiarkowanym ryzykiem” (definiowa-nym jako wynik w skali CHADS2 = 1, tzn. z 1 czynnikiemryzyka) odniosą istotną korzyść z leczenia OAC w porówna-niu z kwasem acetylosalicylowym, często przy niewielkimzagrożeniu poważnym krwawieniem. Co ważne, zastosowa-nie leku przeciwpłytkowego nie wiązało się z mniejszym ry-zykiem działań niepożądanych. Ponadto skala CHADS2 nie

Tabela 7.Tabela 7.Tabela 7.Tabela 7.Tabela 7. Wynik w skali CHADS2 a częstość występowaniaudaru mózgu

Wynik Liczba Skorygowane

w skali pacjentów ryzyko udaru

CHADS2 (n = 1733) (%/rok)a

(95% CI)

0 120 1,9 (1,2–3,0)

1 463 2,8 (2,0–3,8)

2 523 4,0 (3,1–5,1)

3 337 5,9 (4,6–7,3)

4 220 8,5 (6,3–11,1)

5 65 12,5 (8,2–17,5)

6 5 18,2 (10,5–27,4)aSkorygowane ryzyko udaru mózgu wyliczono na podstawie analizy wieluzmiennych, zakładając brak leczenia kwasem acetylosalicylowym; częstośćwystępowania udaru mózgu przedstawiono na podstawie danych opubliko-wanych w 2001 roku, dotyczących grupy hospitalizowanych chorych z AFróżniących się wynikiem w skali CHADS2. Przyjmując, że częstość występowa-nia udaru mózgu obecnie się obniżyła, odsetek chorych z udarem mózgu,oceniany na podstawie nowszych badań kohortowych, może się różnić odprzedstawionych danych. Zaadaptowano z [50]. Niewydolność serca,nadciśnienie, wiek, cukrzyca, udar mózgu (2 pkt)

uwzględnia wielu czynników ryzyka oraz „czynników mody-fikujących ryzyko udaru”, które należy wziąć pod uwagę,oceniając kompleksowo ryzyko udaru mózgu (tab. 8).

„Duże” czynniki ryzyka (dotychczas przedstawiane jakoczynniki „wysokiego” ryzyka) to przebyty udar mózgu lub TIAlub incydent zakrzepowo-zatorowy oraz podeszły wiek(≥ 75. roku życia). Również chorych z AF na podłożu nie-których wad serca (stenoza mitralna lub obecność sztucznychzastawek) należy zaliczyć do kategorii pacjentów „wysokiegoryzyka”.

Do „istotnych klinicznie małych” czynników ryzyka(poprzednio określanych jako „umiarkowane” czynniki ryzy-ka) należy zaliczyć niewydolność serca (zwłaszcza umiarko-wane lub duże upośledzenie funkcji skurczowej LV £ 40%),nadciśnienie tętnicze i cukrzycę. Wśród innych „istotnych kli-nicznie małych” czynników ryzyka (poprzednio określanychjako „gorzej udokumentowane czynniki ryzyka”) można wy-mienić płeć żeńską, wiek 65–74 lata oraz chorobę naczyń(zwłaszcza zawał serca, obecność blaszek miażdżycowychw aorcie oraz PAD). Należy zauważyć kumulowanie się po-szczególnych czynników ryzyka, gdyż w przypadku współist-nienia dwóch lub więcej „istotnych klinicznie małych” czyn-ników ryzyka jest uzasadnione leczenie przeciwzakrzepowe.

Sposób postępowania na podstawie oceny czynników ry-zyka u pacjentów z AF o podłożu innym niż wada zastawkowawyraża akronim CHA2DS2VASc [congestive heart failure, hy-pertension, age ≥ 75 (× 2), diabetes, stroke (× 2), vasculardisease, age 65–74, sex category] [52]. Opisywana skala ocenyopiera się na systemie punktowym, w którym 2 punkty są przy-znawane w przypadku przebytego udaru mózgu lub TIA bądźwieku ≥ 75 lat, a po 1 punkcie — wieku 65–74 lat, wywiadunadciśnienia tętniczego, cukrzycy niewydolności serca, cho-roby naczyniowej (zawał serca, blaszki miażdżycowe w aorcieoraz obecność PAD, w tym wcześniejsza rewaskularyzacja,amputacja kończyn wskutek miażdżycy lub angiograficznie po-twierdzone zmiany miażdżycowe w tętnicach kończyn itd.) orazpłci żeńskiej (tab. 8). W ten sposób opisywany akronim roz-szerza skalę CHADS2 poprzez włączenie dodatkowych czyn-ników ryzyka, które mogą wpłynąć na decyzję dotyczącą le-czenia przeciwzakrzepowego (patrz rozdział 4.1.2).

4.1.2. Leczenie przeciwzakrzepoweWiele badań klinicznych dostarcza licznych dowodów

potwierdzających użyteczność leczenia przeciwzakrzepowegou pacjentów z AF.

4.1.2.1. Leczenie przeciwzakrzepowe doustnymiantagonistami witaminy K w porównaniuz grupą kontrolną

W 5 randomizowanych badaniach klinicznych, którychwyniki opublikowano w latach 1989–1992, oceniano VKA,głównie w prewencji pierwotnej incydentów zakrzepowo--zatorowych, u pacjentów z AF o podłożu innym niż wada

S 504



zastawkowa. W szóstym z badań skoncentrowano się na pre-wencji wtórnej u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lubTIA niepozostawiające objawów niepełnosprawności.

W metaanalizie wykazano znaczne obniżenie RR, oce-niane aż na 64%, odpowiadające redukcji ryzyka bezwzględ-nego o 2,7% rocznie [54]. Jeśli uwzględniano tylko udary nie-dokrwienne, leczenie VKA w dawce dostosowanej wiązałosię z obniżeniem RR o 67%. Wykazano porównywalny sto-pień redukcji ryzyka zarówno w prewencji pierwotnej, jaki wtórnej oraz w przypadku udarów mózgu powodującychniepełnosprawność i niepowodujących niepełnosprawności.Warto zauważyć, że do udarów mózgu u pacjentów leczo-nych VKA dochodziło w przypadku zaniechania terapii przezpacjenta lub nieterapeutycznych wartości INR. Śmiertelnośćcałkowita wśród chorych leczonych VKA w dostosowanejdawce była istotnie niższa (26%), w porównaniu z grupą kon-trolną. Obserwowano niewielkie ryzyko krwawienia we-wnątrzczaszkowego.

Cztery spośród powyższych badań kontrolowano place-bo; dwa z nich kontrolowano podwójnie ślepą próbą w od-niesieniu do leczenia przeciwzakrzepowego, jedno przedwcze-śnie zakończono ze względu na oczywiste dowody potwier-dzające korzyści z OAC za pomocą VKA w porównaniu z pla-cebo, w innym nie włączono do badania kobiet. W trzechspośród opisywanych badań dawkowanie VKA uzależniano odwartości wskaźnika czasu protrombinowego, w dwóch kiero-wano się docelowymi wartościami INR 2,5–4,0 oraz 2,0–3,0.

Na podstawie wyników cytowanych badań, przy brakuprzeciwwskazań, należy rozważyć leczenie VKA u pacjentówz AF i ≥ 1 czynnikiem ryzyka udaru mózgu, uwzględniającwspółczynnik ryzyka–korzyści oraz biorąc pod uwagę prefe-rencje i opinię pacjenta.

4.1.2.2. Leczenie preparatami przeciwpłytkowymiw porównaniu z grupą kontrolną

W 8 randomizowanych badaniach kontrolowanych,obejmujących w sumie 4876 pacjentów, oceniono profilak-tyczny wpływ leczenia przeciwpłytkowego, głównie kwasuacetylosalicylowego, porównywanego z placebo, na ryzykoincydentów zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z AF [54].

W 7 badaniach, w których porównywano sam kwas ace-tylosalicylowy z placebo lub też brakiem leczenia, wykazanonieistotne, 19-procentowe (95% CI: –1% do –35%) obniże-nie częstości występowania udaru mózgu. W badaniach do-tyczących prewencji pierwotnej zaobserwowano obniżenieryzyka bezwzględnego o 0,8% na rok, a w badaniach doty-czących prewencji wtórnej — o 2,5% rocznie [54]. Podawa-nie kwasu acetylosalicylowego dodatkowo powodowało ob-niżenie o 13% (95% CI: –18% do –36%) częstości udarówmózgu powodujących niepełnosprawność oraz o 29% (95%CI: –6% do –53%) udarów niepowodujących niepełnospraw-ności. Gdy brano pod uwagę tylko udary niedokrwienne,zaobserwowano obniżenie się częstości występowania uda-

Tabela 8.Tabela 8.Tabela 8.Tabela 8.Tabela 8. Wynik w skali CHA2DS2VASc a częstość występowaniaudaru mózgu

(a) Czynniki ryzyka udaru mózgu i incydentów zakrzepowo-(a) Czynniki ryzyka udaru mózgu i incydentów zakrzepowo-(a) Czynniki ryzyka udaru mózgu i incydentów zakrzepowo-(a) Czynniki ryzyka udaru mózgu i incydentów zakrzepowo-(a) Czynniki ryzyka udaru mózgu i incydentów zakrzepowo--zatorowych w przebiegu AF o podłożu niezastawkowym-zatorowych w przebiegu AF o podłożu niezastawkowym-zatorowych w przebiegu AF o podłożu niezastawkowym-zatorowych w przebiegu AF o podłożu niezastawkowym-zatorowych w przebiegu AF o podłożu niezastawkowym

Duże Klinicznie istotne

czynniki ryzyka małe czynniki ryzyka

Przebyty udar mózgu, Niewydolność sercaTIA lub incydent lub umiarkowane do ciężkiego

zakrzepowo-zatorowy upośledzenie funkcji skurczowej LVWiek ≥ 75 lat (np. LVEF £ 40%)

Nadciśnienie tętniczeCukrzyca

Płeć żeńskaWiek 65–74 lata

Choroba naczyniowaa

(b) Strategia postępowania na podstawie czynników ryzyka(b) Strategia postępowania na podstawie czynników ryzyka(b) Strategia postępowania na podstawie czynników ryzyka(b) Strategia postępowania na podstawie czynników ryzyka(b) Strategia postępowania na podstawie czynników ryzykawyrażonych jako skala punktowa określana akronimemwyrażonych jako skala punktowa określana akronimemwyrażonych jako skala punktowa określana akronimemwyrażonych jako skala punktowa określana akronimemwyrażonych jako skala punktowa określana akronimemCHACHACHACHACHA22222DSDSDSDSDS22222VAScVAScVAScVAScVASc (uwaga: maksymalna liczba punktów wynosi 9,ponieważ za wiek można przyznać 0, 1 lub 2 punkty)

Czynnik ryzyka Wynik

Zastoinowa niewydolność serca/dysfunkcja LV 1

Nadciśnienie tętnicze 1

Wiek ≥ 75 lat 2

Cukrzyca 1

Udar mózgu/TIA/incydent zakrzepowo-zatorowy 2

Choroba naczyniowaa 1

Wiek 65–74 lata 1

Płeć (żeńska) 1

Maksymalny wynikMaksymalny wynikMaksymalny wynikMaksymalny wynikMaksymalny wynik 99999

(c) Ocena ryzyka udaru mózgu według skali CHA(c) Ocena ryzyka udaru mózgu według skali CHA(c) Ocena ryzyka udaru mózgu według skali CHA(c) Ocena ryzyka udaru mózgu według skali CHA(c) Ocena ryzyka udaru mózgu według skali CHA22222DSDSDSDSDS22222VAScVAScVAScVAScVASc

Wynik Liczba Skorygowany

w skali pacjentów względem wieku

CHA2DS2VASc (n = 7329) odsetek udarów

mózgu (%/rok)b

0 1 0%

1 422 1,3%

2 1230 2,2%

3 1730 3,2%

4 1718 4,0%

5 1159 6,7%

6 679 9,8%

7 294 9,6%

8 82 6,7%

9 14 15,2%aPrzebyty zawał serca, miażdżyca naczyń obwodowych, blaszkamiażdżycowa w aorcie. Obecnie odsetki udarów mózgu w poszczegól-nych przedziałach wiekowych mogą się różnić od powyższych szacunkówbNa podstawie [53]AF — migotanie przedsionków; EF — frakcja wyrzutowa (potwierdzonana podstawie badania echokardiograficznego, wenrykulografii izotopo-wej, cewnikowania serca, obrazowania za pomocą rezonansu magnetycz-nego itd.); LV — lewa komora; TIA — przemijający atak niedokrwienny



rów w związku z leczeniem kwasem acetylosalicylowymo 21% (95% CI –1% do –38%). Zestawiając w metaanaliziewyniki wszystkich badań porównujących leczenie kwasemacetylosalicylowym z placebo lub grupą kontrolną, stwierdzo-no, że leczenie przeciwpłytkowe obniża częstość występo-wania udarów mózgu o 22% (95% CI: 6–35).

W badaniach stosowano różne dawki kwasu acetylosali-cylowego, 50–1300 mg/d., ale nie stwierdzono znacznej róż-norodności między wynikami badań. Wiele korzystnych dzia-łań przypisano kwasowi acetylosalicylowemu na podstawiewyników pojedynczego badania SPAF-I, w którym sugero-wano, że w porównaniu z placebo obniżał on ryzyko udarumózgu o 42%. Badanie to cechowało się znaczną wewnętrznąróżnorodnością oraz niezgodnością oceny wpływu kwasuacetylosalicylowego u pacjentów nadających się do leczeniawarfaryną (redukcja RR o 94%) oraz nieodpowiednich do le-czenia warfaryną (redukcja RR o 8%). Wykazano również, żekwas acetylosalicylowy gorzej działa u pacjentów powyżej75. roku życia oraz nie zapobiega udarom o ciężkim prze-biegu i nawrotom udaru. Badanie SPAF-I zakończono wcze-śniej niż planowano, a jego pozytywne wyniki mogą być prze-szacowane. Ujmując farmakologicznie, przy dawce kwasuacetylosalicylowego wynoszącej 75 mg uzyskuje się prawiecałkowite zahamowanie funkcji płytek. Co więcej, biorąc poduwagę odsetek krwawień, niższe dawki kwasu acetylosalicy-lowego (< 100 mg) są bezpieczniejsze od wyższych dawek(np. 300 mg). Dlatego też przy leczeniu kwasem acetylosali-cylowym rozsądne jest stosowanie niższego poziomu dozwo-lonej dawki (75–100 mg/d.).

Stopień redukcji ryzyka udaru, uzyskany przy podawa-niu kwasu acetylosalicylowego w porównaniu z placebo(19%), jest bliski wskaźnikom obserwowanym u pacjentówz chorobą naczyniową leczonych kwasem acetylosalicylo-wym. Biorąc pod uwagę powszechne występowanie choro-by naczyniowej u pacjentów z AF, można przypuszczać, żenajwiększe korzyści opisywane u chorych z AF przyjmują-cych kwas acetylosalicylowy prawdopodobnie wynikająz wpływu na współistniejącą chorobę naczyń. W nowszychbadaniach dotyczących pierwotnej profilaktyki sercowo--naczyniowej w grupie chorych bez AF nie wykazano istot-nego korzystnego wpływu kwasu acetylosalicylowego na za-pobieganie incydentom sercowo-naczyniowym.

W badaniu Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial [55] pa-cjentów z izolowanym AF przydzielano losowo do grupyotrzymującej kwas salicylowy (w dawce 150–200 mg/d.) lubdo grupy kontrolnej nieleczonej przeciwpłytkowo ani prze-ciwzakrzepowo. Rokowanie w grupie chorych otrzymującychkwas acetylosalicylowy okazało się gorsze (niekorzystne zda-rzenia objęły 3,1% pacjentów rocznie) niż w grupie kontrol-nej (2,4% pacjentów rocznie), a leczenie kwasem acetylosali-cylowym wiązało się z nieistotnym statystycznie wzrostemryzyka poważnych krwawień (1,6%) w porównaniu z grupąkontrolną (0,4%).

4.1.2.3. Leczenie przeciwzakrzepoweantagonistami witaminy K w porównaniuz lekami przeciwpłytkowymi

W 9 badaniach porównywano bezpośrednio wpływ VKAi kwasu acetylosalicylowego, wykazując przewagę leczeniaVKA, które powodowało obniżenie RR o 39%.

W badaniu BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treat-ment of the Aged) wykazano, że VKA (przy docelowej warto-ści INR 2–3) przewyższało skuteczność leczenia kwasem ace-tylosalicylowym (w dawce 75 mg/d.) pod względem redukcjio 52% częstości występowania pierwotnych punktów koń-cowych w postaci udaru mózgu (niedokrwiennego lub krwo-tocznego) zakończonego zgonem lub powodującego niepeł-nosprawność, krwawienia śródczaszkowego lub istotnej kli-nicznie zakrzepicy naczyń tętniczych, przy braku różnic mię-dzy VKA a kwasem acetylosalicylowym dotyczących ryzykapoważnego krwawienia [56]. Powyższe dane są zgodnez wynikami innego niewielkiego badania WASPO (Warfarinversus Aspirin for Stroke Prevention in Octogenerians), w któ-rym w grupie chorych przyjmujących kwas acetylosalicylowyudokumentowano znacznie większą częstość występowaniadziałań niepożądanych, w tym poważnych krwawień (33%),niż wśród pacjentów leczonych warfaryną (6%; p = 0,002).Na podstawie badań opublikowanych przed ukazaniem sięwyników badania BAFTA można zauważyć, że ryzyko krwa-wienia wewnątrzczaszkowego związane z terapią warfarynąw dostosowywanej dawce było 2-krotnie większe w porów-naniu z leczeniem kwasem acetylosalicylowym, choć nieobserwowano dużego wzrostu ryzyka bezwzględnego (0,2%na rok) [54].

4.1.2.4. Inne schematy leczeniaprzeciwzakrzepowego

W badaniu ACTIVE W (Atrial fibrillation Clopidogrel Trialwith Irbesartan for prevention of Vascular Events — Warfarinarm) wykazano większą skuteczność leczenia przeciwzakrze-powego (VKA) w porównaniu z terapią złożoną z klopidogre-lu i kwasu acetylosalicylowego (redukcja RR o 40%; 95% CI:18––56), przy braku różnic dotyczących incydentów krwo-tocznych w obu ramionach badania [57]. W ramieniu bada-nia, w którym pacjenci otrzymywali kwas acetylosalicylowy(ACTIVE A), stwierdzono mniejszą częstość występowania po-ważnych incydentów naczyniowych u pacjentów leczonychkwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem, w porównaniuz monoterapią za pomocą kwasu acetylosalicylowego (RR0,89; 95% CI: 0,81–0,98; p = 0,01), głównie wskutek obni-żenia o 28% względnego ryzyka wystąpienia udaru mózguu pacjentów leczonych w sposób skojarzony [58]. Stwierdzo-no istotnie wyższą częstość występowania poważnych powi-kłań krwotocznych (2,0% v. 1,3% rocznie; RR 1,57; 95% CI:1,29––1,92; p < 0,001), podobną do obserwowanej w przy-padku leczenia VKA. Należy zwrócić uwagę, że 50% pacjen-tów włączonych do badania według lekarzy prowadzących

S 506



„nie kwalifikowało się do leczenia VKA”, a u 23% na wstępiebadania występowały czynniki ryzyka krwawienia. Dlategoteż leczenie kwasem acetylosalicylowym łącznie z klopido-grelem można rozważyć u pacjentów, którzy nie są odpo-wiednimi kandydatami do terapii VKA, ale nie u tych osób,u których występuje wysokie ryzyko krwawienia.

U pacjentów z AF badano również wpływ innych prepa-ratów o działaniu przeciwpłytkowym, takich jak indobufen oraztriflusal; sugerowano pewne korzyści z leczenia, ale wymagato jeszcze dalszych badań. Oceniano również połączenie tera-pii VKA (INR 2,0–3,0) z leczeniem przeciwpłytkowym, ale niewykazano istotnych korzyści w postaci zmniejszenia częstościwystępowania udarów niedokrwiennych czy incydentów na-czyniowych, stwierdzono natomiast wyraźny wzrost częstościkrwawień. Dlatego też u pacjentów z AF, u których mimo wła-ściwego leczenia przeciwzakrzepowego (INR 2,0–3,0) wystą-pił udar mózgu, należy raczej rozważyć bardziej intensywneleczenie przeciwzakrzepowe z docelowymi wartościami INR3,0–3,5 niż dołączać lek przeciwpłytkowy, wychodząc z zało-żenia, że zwiększone ryzyko poważnych powikłań krwotocz-nych występuje przy wzroście INR > 3,5.

4.1.2.5. Preparaty w trakcie badań klinicznychObecnie trwają badania kliniczne dotyczące roli nowych

leków przeciwzakrzepowych, głównie należących do dwóchklas — doustnych bezpośrednich inhibitorów trombiny (np.eteksylat dabigatranu oraz AZD0837) i doustnych inhibito-rów czynnika Xa (riwaroksaban, apiksaban, edoksaban, be-triksaban, YM150 itd.) — w zapobieganiu udarom mózguu pacjentów z AF.

W badaniu RE-LY (Randomized Evaluation Long-termanticoagulant therapY) [59] stwierdzono, że dabigatran w daw-ce 110 mg b.i.d. zapobiega udarom mózgu oraz epizodomzatorowym nie gorzej niż VKA, a cechuje się korzystniejszymprofilem bezpieczeństwa, natomiast dabigatran w dawce150 mg b.i.d. działa przeciwudarowo i przeciwzakrzepoworównie skutecznie, co VKA i powoduje porównywalny odse-tek powikłań krowtocznych [59]. Badanie AVERROES(Apixaban VERsus acetylsalicylic acid to pRevent strOkES)przedwcześnie zakończono, ponieważ wyraźnie udowodnio-no zmniejszenie częstości występowania udarów mózgu i in-cydentów zatorowych podczas stosowania apiksabanuw dawce 5 mg b.i.d. w porównaniu z kwasem acetylosalicylo-wym w dawce 81–324 mg raz dziennie, przy podobnym pro-filu bezpieczeństwa terapii, u pacjentów nietolerujących VKAlub niebędących odpowiednimi kandydatami do leczenia.

4.1.3. Aktualne zalecenia dotyczące leczeniaprzeciwzakrzepowego

Zalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowegoopierają się raczej na obecności (lub nieobecności) czynni-ków ryzyka udaru mózgu i incydentów zakrzepowo-zatoro-

wych niż na sztucznych podziałach na kategorie wysokiego,umiarkowanego i niskiego ryzyka.

We wstępnej ocenie ryzyka związanego z AF należy sięposługiwać prostą (i łatwą do zapamiętania) skalą CHADS2

(patrz rozdział 4.1.1), która jest polecana zwłaszcza dla le-karzy pierwszego kontaktu i niekardiologów. U pacjentów,u których suma punktów w skali CHADS2 wynosi co naj-mniej 2, zaleca się stosowanie długotrwałego leczenia do-ustnym antykoagulantem (np. VKA) w tak dostosowanejdawce, aby wartość INR mieściła się w przedziale 2,0–3,0,chyba że jest to przeciwwskazane.

U pacjentów z punktacją w skali CHADS2 0–1 zaleca siębardziej szczegółową ocenę ryzyka udaru mózgu i zastoso-wanie bardziej złożonego sposobu podejścia, z uwzględnie-niem innych czynników ryzyka incydentów zakrzepowo--zatorowych (tab. 9, ryc. 4). Ten sposób podejścia do proble-mu, oparty na ocenie czynników ryzyka, również możnawyrazić w skali punktowej, a mianowicie skali CHA2DS2VASc[52] (definicja — patrz tab. 8). W wielu aktualnie prowadzo-nych badaniach klinicznych dotyczących zapobiegania uda-rom mózgu u pacjentów z AF do kryteriów włączenia pa-cjentów zaliczano również wymienione w tej skali dodatko-we czynniki ryzyka [57–59].

We wszystkich przypadkach, w których rozważa się le-czenie doustnym antykoagulantem, należy przedyskutowaćz pacjentem wszystkie wady i zalety terapii oraz ocenić ryzy-ko powikłań krwotocznych, możliwość bezpiecznego pro-wadzenia długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego oraz,jeśli to konieczne, wybór chorego. U niektórych pacjentów,na przykład u kobiet poniżej 65. roku życia nieobciążonychinnymi czynnikami ryzyka (tzn. z 1 punktem w skaliCHA2DS2VASc), można rozważyć podawanie kwasu acety-losalicylowego zamiast leczenia przeciwzakrzepowego.

4.1.4. Ryzyko krwawieniaOcena ryzyka krwawienia powinna stanowić część kom-

pleksowej oceny stanu pacjenta przed włączeniem leczeniaprzeciwzakrzepowego. Mimo stosowania tej terapii u pacjen-tów z AF w coraz starszym wieku obserwuje się znacznie niż-szy niż w przeszłości odsetek krwawień wewnątrzczaszkowych,opisywany w aktualnych raportach zazwyczaj w granicach 0,1––0,6%. Być może odzwierciedla to mniejszą intensywność sto-sowanego leczenia przeciwzakrzepowego, ostrożniejszą regu-lację dawkowania czy lepszą kontrolę nadciśnienia tętniczego.Częstość występowania krwawień wewnątrzczaszkowych wzra-sta przy wartościach INR > 3,5–4,0, natomiast nie obserwujesię różnicy ryzyka krwawień przy wartości 2,0–3,0 w porów-naniu z niższymi wartościami tego wskaźnika.

Stosuje się różne skale oceny ryzyka powikłań krwotocz-nych u pacjentów w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego,ale we wszystkich w ocenie zagrożenia używa się różnychzmiennych i kategoryzuje stopień ryzyka jako niskie, umiar-



Tabela 9.Tabela 9.Tabela 9.Tabela 9.Tabela 9. Strategia profilaktyki przeciwzakrzepowej w przypadku AF

Kategoria ryzyka Wynik w skali CHA2DS2VASc Zalecane leczenie przeciwzakrzepowe

Jeden „duży” czynnik ryzyka oraz ≥ 2 ≥ 2 Doustny antykoagulanta

„małe istotne klinicznie” czynniki ryzyka

Jeden „mniejszy istotny 1 Doustny antykoagulanta lub ASA w dawceklinicznie” czynnik ryzyka 75–325 mg/d. Zaleca się raczej doustny anty-

koagulant niż ASA

Bez czynników ryzyka 0 Dozwolony zarówno ASA 75–325 mg/d.,jak i brak leczenia. Zaleca się raczej

brak leczenia przeciwzakrzepowego niż ASAaDoustny antykoagulant, taki jak antagonista witaminy K (VKA), według INR, który powinien wynosić 2,0–3,0 (docelowo 2,5)

Alternatywnie można rozważyć inne doustne antykoagulanty. Na przykład eteksylat dabigatranu w obu dawkach został dopuszczony do leczeniaw profilaktyce udaru mózgu w przypadku AF, zalecenia dotyczące profilaktyki przeciwzakrzepowej powinny uwzględniać następującą stratyfikacjęryzyka udaru mózgu i ryzyko krwawień:

(a) jeśli właściwym sposobem postępowania jest leczenie przeciwzakrzepowe, można zastosować dabigatran jako alternatywę dla stosowaniaantagonisty witaminy K w dawkach dostosowanych do poziomu INR; (i) jeśli pacjent należy do grupy niskiego ryzyka krwawienia (np. wynik 0–2w skali HAS-BLED, patrz tab. 10), można rozważyć dabigatran w dawce 150 mg 2×dziennie, co w porównaniu z warfaryną daje wyższą skutecznośćw profilaktyce udaru mózgu i incydentów zatorowych (niższe ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego, a porównywalne ryzyko poważnychkrwawień); (ii) jeśli u pacjenta występuje podwyższone ryzyko krwawienia (np. wynik ≥ 3 w skali HAS-BLED), można rozważyć podanie eteksylatudabigatranu w dawce 110 mg 2×dziennie, co w porównaniu z VKA przynosi podobną skuteczność w profilaktyce udaru mózgu i incydentówzatorowych (ale niższe ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego oraz poważnych krwawień); (b) u pacjentów z jednym małym istotnym klinicznieczynnikiem ryzyka udaru mózgu można rozważyć dabigatran w dawce 110 mg 2×dziennie, co w porównaniu z VKA oraz (prawdopodobnie) kwasemacetylosalicylowym zapewnia podobną skuteczność w profilaktyce udaru mózgu i incydentów zatorowych, ale niższe ryzyko krwawienia wewnątrz-czaszkowego oraz poważnych krwawień; (c) u pacjentów nieobciążonych czynnikami ryzyka udaru mózgu (np. wynik w skali CHA2DS2VASc = 0), którzyewidentnie znajdują się w grupie niskiego ryzyka, zaleca się niestosowanie żadnego leczenia przeciwzakrzepowego lub podawanie kwasu acetylosalicy-lowego w dawce 75–325 mg/d. Jeśli to możliwe, lepiej nie stosować u tych pacjentów żadnego leczenia przeciwzakrzepowego niż podawać kwasacetylosalicylowy, ze względu na ograniczone dane dowodzące korzyści ze stosowania tego leku w powyższej grupie chorych (np. z izolowanym AF)oraz potencjalne ryzyko działań niepożądanych, a zwłaszcza powikłań krwotocznych

CHADS2 — skala CHADS2: niewydolność serca, nadciśnienie, wiek, cukrzyca, udar mózgu (2 pkt); INR — międzynarodowy wskaźnik znormalizowany;ASA — kwas acetylosalicylowy

Rycina 4.Rycina 4.Rycina 4.Rycina 4.Rycina 4. Algorytm przedstawiający zasady doustnego leczenia przeciwzakrzepowego w celu zapobiega-nia udarom mózgu w przypadku AF; OAC — doustny antykoagulant; TIA — przemijający atak niedo-krwienny. Pełny opis skali CHADS2 znajduje się na stronie 502

S 508



kowane lub wysokie. Należy pamiętać, że ryzyko poważne-go krwawienia u pacjentów leczonych kwasem acetylosali-cylowym jest podobne jak w przypadku leczenia przeciwza-krzepowego, zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku [56].Obawa przed upadkami może być przeszacowana, ponie-waż pacjent musiałby upaść około 300 razy w ciągu roku,aby ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego przewyższyłokorzyści ze stosowania doustnego leku przeciwzakrzepowe-go w celu zapobiegania udarom mózgu.

Na podstawie danych uzyskanych w grupie 3978 euro-pejskich pacjentów z AF, uczestniczących w badaniu Euro-Heart Survey, w warunkach codziennej praktyki klinicznejopracowano nową prostą skalę oceny ryzyka krwawienia —HAS-BLED [hypertension, abnormal renal/liver function, stro-ke, bleeding history or predisposition, labile INR, elderly (> 65),drugs/alcohol concomitantly] (tab. 10) [60]. Ocena ryzyka krwa-wienia u pacjentów z AF za pomocą skali HAS-BLED wydajesię rozsądna, gdyż wynik ≥ 3 punktów wskazuje na „wysokieryzyko” i taki pacjent wymaga zwiększonej uwagi oraz regular-nej kontroli po włączeniu leczenia przeciwzakrzepowego —za pomocą kwasu acetylosalicylowego czy też VKA.

4.1.5. Optymalna wartość INRObecnie poziom antykoagulacji przedstawia się w po-

staci wskaźnika INR, który jest wyliczany ze stosunku czasuprotrombinowego badanej surowicy do wystandaryzowanejsurowicy kontrolnej.

Aby zachować równowagę między zagrożeniem udarem,związanym z niskim INR, a zwiększonym ryzykiem krwawie-nia, które wiąże się z wysokim INR u pacjentów z AF o pod-łożu innym niż wada zastawkowa serca, w celu zapobieganiaudarom mózgu i incydentom zakrzepowo-zatorowym nale-ży utrzymywać optymalną wartość INR w granicach 2,0–3,0.

Jednym z największych problemów związanych z lecze-niem przeciwzakrzepowym za pomocą VKA są duże różnicewartości INR przy tej samej dawce leku u różnych chorychoraz u tego samego pacjenta. Występują liczne interakcje VKAz innymi lekami, pokarmami oraz alkoholem. Średnio w ba-daniach klinicznych ocenia się, że u pacjenta leczonego VKAwartości INR pozostają w granicach terapeutycznych przez60–65% czasu kontrolowanego badania klinicznego, nato-miast w praktyce klinicznej okres ten może wynosić mniejniż 50%. Jednak utrzymywanie u pacjenta terapeutycznychwartości INR przez mniej niż 60% czasu może zupełnie zno-sić korzystne działanie VKA.

U osób w podeszłym wieku proponowano obniżenie do-celowych wartości do 1,8–2,5, ale korzyści z takiego postępo-wania nie są poparte żadnymi dowodami z badań klinicznych.Na podstawie badań populacyjnych sugeruje się, że obniżenieINR do wartości 1,5–2,0 2-krotnie zwiększa ryzyko udarumózgu, dlatego też nie poleca się obniżania INR < 2,0.

Na utrzymanie wartości INR na terapeutycznym poziomiemogą wpływać uwarunkowania farmakogenetyczne leczenia

VKA, zwłaszcza dotyczące genu cytochromu P450 2C9 (CYP2C9)oraz kompleksu genów reduktazy epoksydowej witaminy K(VKORC1). Polimorfizm genetyczny genów CYP2C9 orazVKORC1 może wpływać na skuteczność stosowanych dawekwarfaryny. Polimorfizm genetyczny genu CYP2C9 wiąże się z in-cydentami krwotocznymi. Badania genetyczne u wszystkichchorych nie są konieczne, gdyż u typowego pacjenta z AF bezzastawkowej wady serca współczynnik kosztów–efektywnościnie jest korzystny; jednak odmiennie może wyglądać sytuacjau pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem krwawienia, u któ-rych rozpoczyna się leczenie przeciwzakrzepowe.

Samodzielna kontrola leczeniaprzeciwzakrzepowego

U pacjentów, którzy są fizycznie i psychicznie zdolni dosamodzielnej kontroli leczenia przeciwzakrzepowego, moż-na, zgodnie z preferencjami chorego, rozważyć taki sposóbpostępowania. W kontroli leczenia może również pomagaćopiekun pacjenta. Ważne jest odpowiednie szkolenie chore-go lub opiekuna przez wykwalifikowanego pracownika opie-ki zdrowotnej. Pacjent powinien pozostawać pod opiekąwybranego lekarza. Urządzenia do samodzielnego monito-rowania układu krzepnięcia wymagają również odpowied-niej kontroli jakości oraz kalibracji.

Tabela 10.Tabela 10.Tabela 10.Tabela 10.Tabela 10. Cechy kliniczne składające się na wynik w skaliryzyka krwawienia HAS-BLED

Litera Cecha klinicznaa Liczba punktów

HHHHH Nadciśnienie tętnicze 1

AAAAA Nieprawidłowa funkcja wątroby 1 lub 2i nerek (1 punkt za każdą)

SSSSS Udar mózgu 1

BBBBB Krwawienie 1

LLLLL Zmienne wartości INR 1

EEEEE Podeszły wiek (np. > 65 lat) 1

DDDDD Leki lub alkohol (1 punkt każde) 1 lub 2

Maksymalnie9 punktów

aNadciśnienie tętnicze zdefiniowane jako skurczowe wartości ciśnienia> 160 mm Hg. „Nieprawidłowa funkcja nerek” definiowana jakodługotrwała dializoterapia lub stan po przeszczepieniu nerki lub stężeniekreatyniny w osoczu ≥ 200 mmol/l. „Nieprawidłowa funkcja wątroby”definiowana jako przewlekła choroba wątroby (np. marskość) lubpotwierdzone biochemicznie istotne uszkodzenie wątroby (np. stężeniebilirubiny > 2-krotnie przekraczające normę, łącznie ze stężeniemaminotransferazy asparaginanowej/aminotransferazy alaninowej/fosfatazy zasadowej 3-krotnie przekraczających normę itd.). „Krwawie-nie” odnosi się do epizodu krwawienia w wywiadzie i/ lub skłonności dokrwawień (np. skaza krwotoczna, niedokrwistość itd.). „Zmienne wartościINR” odnoszą się do niestabilnych/wysokich wartości INR lub utrzymują-cego się przez większość czasu nieterapeutycznego poziomu INR(np. < 60% czasu leczenia). Leki/alkohol odnoszą się do jednoczesnegostosowania leków, takich jak preparaty przeciwpłytkowe, niesteroidoweleki przeciwzapalne oraz nadużywania alkoholu itd.

INR — międzynarodowy znormalizowany wskaźnik. Zaadaptowano z [60]



4.1.6. Sytuacje szczególne

4.1.6.1. Napadowe migotanie przedsionkówRyzyko udaru mózgu i incydentów zakrzepowo-zatoro-

wych u pacjentów z napadowym AF zdefiniowano gorzej,ponieważ tacy pacjenci stanowili mniejszość (zazwyczaj< 30%) uczestników badań klinicznych dotyczących profi-laktyki zakrzepowo-zatorowej. Ryzyko udaru mózgu u pa-cjentów z napadowym AF nie różni się od ryzyka u chorychz przetrwałym lub utrwalonym AF [12] i również zależy odobecności czynników zagrożenia udarem (patrz roz-dział 4.1.1). Dlatego też u pacjentów z napadowym AF takżenależy stosować doustne antykoagulanty, uwzględniając obec-ne czynniki ryzyka.

4.1.6.2. Leczenie przeciwzakrzepowew okresie okołooperacyjnym

Pacjenci z AF leczeni przeciwzakrzepowo mogą wyma-gać czasowego przerwania terapii VKA przed leczeniem ope-racyjnym czy procedurami inwazyjnymi. Wielu chirurgówoczekuje obniżenia INR < 1,5 lub normalizacji układu krzep-nięcia przed zabiegiem operacyjnym. Przed zastosowaniemleczenia heparyną w trakcie przerwy w doustnej antykoagu-lacji należy uwzględnić, czy u danego pacjenta ryzyko udarumózgu lub incydentu zakrzepowo-zatorowego przewyższazagrożenie istotnego klinicznie krwawienia, nawet w trakcieambulatoryjnych, niewielkich zabiegów chirurgicznych.

W przypadku stosowania VKA w postaci warfaryny, któ-rej okres półtrwania wynosi 36–42 h, w celu wystarczającegoobniżenia wartości INR należy przerwać leczenie około 5 dniprzed planowanym zabiegiem operacyjnym (co odpowiadaokoło 5 okresom półtrwania warfaryny). W przypadku stoso-wania fenoprokumonu jako VKA leczenie należy przerwać10 dni przed planowaną operacją, gdyż okres półtrwania lekuwynosi 96–140 h. Rozsądne wydaje się przeprowadzenie ope-racji lub procedury inwazyjnej wywołującej ryzyko krwawie-nia przy subterapeutycznym poziomie antykoagulacji trwają-cym do 48 h, bez zastępowania dotychczasowego leku he-paryną. Należy powrócić do „zwykłej” dawki utrzymującejterapeutyczne wartości INR (bez dawki nasycającej) wieczo-rem po zabiegu (lub następnego dnia rano), upewniając sięo właściwej hemostazie. Jeśli istnieje potrzeba przeprowadze-nia zabiegu operacyjnego mimo wciąż podwyższonych war-tości INR > 1,5, można rozważyć podanie doustnie witami-ny K w niskiej dawce (1–2 mg).

U pacjentów z wszczepioną sztuczną zastawką lub u cho-rych z AF obciążonych wysokim ryzykiem powikłań zakrze-powo-zatorowych sposób postępowania jest bardziej proble-matyczny. U tych pacjentów na czas przerwania doustnejantykoagulacji należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepoweza pomocą LMWH lub heparyny niefrakcjonowanej (UFH)w dawkach terapeutycznych.

4.1.6.3. Stabilna choroba wieńcowaU wielu pacjentów z AF występuje dodatkowo choroba

wieńcowa lub zwężenie tętnic szyjnych i/lub PAD. Powszech-nie takich pacjentów leczy się za pomocą VKA i dodatkowojednego leku przeciwpłytkowego, zazwyczaj kwasu acetylo-salicylowego. Dodanie kwasu acetylosalicylowego do VKAnie zmniejsza ryzyka udaru mózgu czy incydentów naczy-niowych (w tym zawału serca), ale znacznie zwiększa ryzy-ko krwawienia.

4.1.6.4. Ostre zespoły wieńcowe i/lubprzezskórne interwencje wieńcowe

W aktualnych wytycznych dotyczących ACS i/lub przez-skórnych interwencji wieńcowych (PCI) zaleca się stosowa-nie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego w postaci kwa-su acetylosalicylowego i klopidogrelu po przebytym ostrymzespole wieńcowym oraz po wszczepieniu stentu (4 tygodniepo wszczepieniu stentu metalowego, 6–12 miesięcy po wsz-czepieniu stentu uwalniającego lek). Brak leczenia VKA wią-że się ze zwiększoną śmiertelnością oraz wzrostem częstościpoważnych incydentów sercowych, podczas gdy różnicaodsetka krwawień między pacjentami otrzymującymi i nie-otrzymującymi VKA nie jest istotna. Częstość występowaniapoważnych krwawień w trakcie potrójnej terapii przeciwza-krzepowej (VKA, kwas acetylosalicylowy i klopidogrel) wy-nosi 2,6–4,6% w ciągu 30 dni i wzrasta do 7,4–10,3% w trak-cie 12 miesięcy. Dlatego też wydaje się, że można zaakcep-tować współczynnik ryzyka–korzyści związany z potrójną te-rapią przeciwzakrzepową prowadzoną krótko (np. 4 tygodnie)u pacjenta z niskim ryzykiem krwawienia.

Na podstawie systematycznego przeglądu oraz dokumen-tu opublikowanego przez Grupę Roboczą ESC do spraw za-krzepicy, zaakceptowanego przez EHRA i EAPCI (EuropeanAssociation of Percutanous Cardiovascular Interventions), su-geruje się, że należy unikać wszczepiania stentów uwalniają-cych lek, a potrójną terapię przeciwzakrzepową (VKA, kwasacetylosalicylowy i klopidogrel) stosować krótko, zastępującją następnie leczeniem przy użyciu VKA i pojedynczego lekuprzeciwpłytkowego (klopidogrelu czy też kwasu acetylosali-cylowego) (tab. 11) [61]. U pacjentów ze stabilną dławicą pier-siową (tzn. bez ostrych objawów niedokrwienia lub zabieguPCI/wszczepienia stentu przez ostatni rok) można stosowaćVKA w monoterapii, natomiast dodatkowe leczenie przeciw-płytkowe nie powinno być stosowane. Opublikowane danedowodzą, że stosowanie VKA u w profilaktyce wtórnej u pa-cjentów z chorobą wieńcową jest przynajmniej tak samo sku-teczne jak leczenie kwasem acetylosalicylowym.

4.1.6.5. Planowe przezskórne interwencje wieńcoweW przypadku planowych zabiegów PCI wszczepienie

stentów uwalniających lek należy ograniczyć do szczegól-nych sytuacji anatomicznych oraz klinicznych, jak długie

S 510



zmiany, naczynia niewielkiego kalibru, cukrzyca itd., gdziemożna oczekiwać istotnych korzyści w porównaniu z me-talowymi stentami. Ponadto należy stosować przez 4 tygo-dnie skojarzoną terapię trzema lekami (VKA, kwasem acety-losalicylowym i klopidogrelem). Po zabiegu PCI z wszcze-pieniem stentu metalowego pacjent z AF i stabilną dławicąpiersiową powinien otrzymywać przez 12 miesięcy OACoraz klopidogrel w dawce 75 mg/d. lub, alternatywnie, kwasacetylosalicylowy w dawce 75–100 mg/d., a dodatkowo lekosłaniający żołądek z grupy inhibitorów pompy protonowej(PPI), antagonistów receptora H2 lub preparat neutralizują-cy kwas żołądkowy, w zależności od indywidualnego ryzy-ka krwawienia i zakrzepicy. Potrójne leczenie przeciwza-krzepowe należy stosować co najmniej miesiąc po wszcze-pieniu stentu metalowego, a znacznie dłużej w przypadkustentu uwalniającego lek (≥ 3 miesiące w przypadku takichleków, jak sirolimus, ewerolimus, takrolimus, oraz przynaj-

mniej 6 miesięcy przy stencie uwalniającym paklitaksel),następnie należy wdrożyć leczenie za pomocą VKA oraz klo-pidogrelu w dawce 75 mg/d. lub, alternatywnie, kwasemacetylosalicylowym w dawce 75–100 mg/d., a dodatkowopodawać lek osłaniający żołądek — w postaci PPI, antago-nisty receptora H2 czy też preparatu neutralizującego kwas.

W przypadku występowania u pacjentów z AF umiarko-wanego lub wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatoro-wych należy przyjąć strategię nieprzerywania leczenia prze-ciwzakrzepowego na czas PCI oraz wykorzystać dostęp odtętnicy promieniowej, nawet przy terapeutycznych warto-ściach INR (2–3).

4.1.6.6. Zawał serca bez uniesienia odcinka STU pacjentów z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST

zaleca się stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej zło-żonej z kwasu acetylosalicylowego oraz klopidogrelu, ale

Tabela 11.Tabela 11.Tabela 11.Tabela 11.Tabela 11. Strategie leczenia przeciwpłytkowego po angioplastyce wieńcowej z implantacją stentów u pacjentów z AF obciążonychumiarkowanym do wysokiego ryzykiem incydentów zakrzepowo-zatorowych (u których należy stosować doustne leczenie przeciw-zakrzepowe)

Ryzyko krwawienia Sytuacja kliniczna Rodzaj stentu Schemat leczenia przeciwzakrzepowego

Niskie lub pośrednie Zabieg planowy Metalowy I miesiąc:I miesiąc:I miesiąc:I miesiąc:I miesiąc: potrójne leczenie VKA (INR 2,0–2,5) + ASA(np. wynik w skali (£ 100 mg/d.) + klopidogrel 75 mg/d.HAS-BLED 0–2) Przez całe życie:Przez całe życie:Przez całe życie:Przez całe życie:Przez całe życie: VKA (INR 2,0–3,0) w monoterapii

Zabieg planowy Uwalniający lek 3 (sirolimus, ewerolimus, takrolimus) do 63 (sirolimus, ewerolimus, takrolimus) do 63 (sirolimus, ewerolimus, takrolimus) do 63 (sirolimus, ewerolimus, takrolimus) do 63 (sirolimus, ewerolimus, takrolimus) do 6(paklitaksel) miesięcy:(paklitaksel) miesięcy:(paklitaksel) miesięcy:(paklitaksel) miesięcy:(paklitaksel) miesięcy: potrójne leczenie VKA(INR 2,0–2,5) + ASA (£ 100 mg/d.) + klopidogrel 75 mg/d.Do 12 miesięcy:Do 12 miesięcy:Do 12 miesięcy:Do 12 miesięcy:Do 12 miesięcy: skojarzenie VKA (INR 2,0–2,5) ++ klopidogrel 75 mg/d.a

(lub ASA 100 mg/d.)Przez całe życie:Przez całe życie:Przez całe życie:Przez całe życie:Przez całe życie: VKA (INR 2,0–3,0) w monoterapii

ACS Metalowy/uwalniający lek 6 miesięcy: 6 miesięcy: 6 miesięcy: 6 miesięcy: 6 miesięcy: potrójne leczenie VKA (INR 2,0–2,5) + ASA(£ 100 mg/d.) + klopidogrel 75 mg/d.Do 12 miesięcy: Do 12 miesięcy: Do 12 miesięcy: Do 12 miesięcy: Do 12 miesięcy: skojarzenie VKA (INR 2,0–2,5) ++ klopidogrel 75 mg/d.a


Wysokie Zabieg planowy Metalowyb 2–4 tygodnie:2–4 tygodnie:2–4 tygodnie:2–4 tygodnie:2–4 tygodnie: potrójne leczenie VKA (INR 2,0–2,5) + ASA(np. wynik w skali (£ 100 mg/d.) + klopidogrel 75 mg/d.HAS-BLED ≥ 3) Przez całe życie:Przez całe życie:Przez całe życie:Przez całe życie:Przez całe życie: VKA (INR 2,0–3,0) w monoterapii

ACS Metalowyb 4 tygodnie:4 tygodnie:4 tygodnie:4 tygodnie:4 tygodnie: potrójne leczenie VKA (INR 2,0–2,5) + ASA(£ 100 mg/d.) + klopidogrel 75 mg/d.Do 12 miesięcy:Do 12 miesięcy:Do 12 miesięcy:Do 12 miesięcy:Do 12 miesięcy: skojarzenie VKA (INR 2,0–2,5) ++ klopidogrel 75 mg/d.a


W przypadku wskazań należy rozważyć lek osłaniający żołądek w postaci inhibitora pompy protonowej (IPP). Zaadaptowano z [61]aAlternatywnie można rozważyć skojarzenie VKA (INR 2,0–3,0) + kwas acetylosalicylowy £ 100 mg/d.bW miarę możliwości należy unikać stentów uwalniających lek, ponieważ w przypadku ich zastosowania konieczna jest przedłużona (3–6 miesięcy)potrójna terapia przeciwzakrzepowa

ACS — ostry zespół wieńcowy; INR — znormalizowany wskaźnik międzynarodowy; VKA — antagonista witaminy K; ASA — kwas acetylosalicylowy



u chorych z AF obciążonych umiarkowanym lub wysokimryzykiem udaru mózgu należy również podawać OAC.W ostrej fazie zawału serca pacjent zazwyczaj otrzymuje kwasacetylosalicylowy, klopidogrel, UFH bądź LMWH (np. enok-syparynę) lub biwalirudynę i/lub inhibitor glikoproteiny IIb//IIIa (GPI). Wszczepienie stentów uwalniających lek należyograniczać do klinicznych sytuacji opisanych powyżej (patrztab. 11). Preferuje się strategię nieprzerywania podawaniaOAC, a miejscem dostępu pierwszego wyboru powinna byćtętnica promieniowa.

W dalszym postępowaniu we wstępnym okresie (3–6miesięcy), a u pacjentów obciążonych niewielkim ryzykiemkrwawienia, nawet dłużej, należy stosować potrójne lecze-nie przeciwzakrzepowe (VKA, kwas acetylosalicylowy i klo-pidogrel). U pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem po-wikłań sercowo-naczyniowych [np. wysoki wskaźnik ryzykaGRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) lub TIMI]długotrwałe leczenie VKA można połączyć z podawaniemklopidogrelu w dawce 75 mg/d. (lub alternatywnie kwasuacetylosalicylowego w dawce 75–100 mg oraz leku osłania-jącego żołądek) przez 12 miesięcy.

4.1.6.7. Ostry zawał serca z uniesieniem odcinka STleczony pierwotną interwencją wieńcową

U opisywanych pacjentów w fazie ostrej zawału serca czę-sto podaje się kwas acetylosalicylowy, klopidogrel i heparynę.W przypadku dużej objętości zakrzepu można podawać bi-walirudynę lub GPI. Nie zaleca się mechanicznego usuwaniaskrzepliny (np. odsysania). Biorąc pod uwagę ryzyko krwawie-nia związane ze skojarzoną terapią przeciwzakrzepową, nienależy podawać GPI lub biwalirudyny, gdy INR przekracza 2,z wyjątkiem procedury „ratunkowej”. W dalszym postępowa-niu należy we wstępnym okresie (przez 3–6 miesięcy lub dłu-żej u wybranych pacjentów obciążonych niskim ryzykiem krwa-wienia) stosować potrójne leczenie przeciwzakrzepowe (VKA,kwas acetylosalicylowy i klopidogrel), a następnie do 12 mie-sięcy terapię VKA łącznie z klopidogrelem w dawce 75 mg(lub, alternatywnie, kwasem acetylosalicylowym w dawce 75––100 mg oraz lekiem osłaniającym żołądek).

4.1.6.8. Ostry udar mózguUdar mózgu bywa pierwszym symptomem AF, ze wzglę-

du na częsty bezobjawowy przebieg arytmii. Dane z badańklinicznych dotyczące postępowania w takich przypadkachsą ograniczone i dowodzą, że pacjenci w ciągu pierwszych2 tygodni od wystąpienia udaru spowodowanego materiałemzatorowym pochodzącym z serca są obciążeni największymryzykiem ponownego udaru, spowodowanego kolejnym in-cydentem zakrzepowo-zatorowym. Jednak leczenie przeciw-zakrzepowe w ostrej fazie udaru może spowodować krwa-wienie wewnątrzczaszkowe lub ukrwotocznienie ogniska uda-rowego.

U pacjentów z AF objawiającym się w postaci ostregoudaru mózgu lub TIA przed włączeniem leczenia przeciwza-krzepowego należy ustabilizować wartości ciśnienia orazwykluczyć krwawienie wewnątrzczaszkowe za pomocą me-tod obrazowych, czyli CT lub rezonansu magnetycznego(MRI). Jeśli nie ma cech krwawienia wewnątrzczaszkowego,leczenie przeciwzakrzepowe można włączyć po 2 tygodniach,natomiast w przypadku obecności krwawienia nie należypodawać leków przeciwzakrzepowych. U pacjentów z AFi ostrym epizodem TIA, po wykluczeniu udaru mózgu i krwa-wienia wewnątrzczaszkowego, leczenie przeciwzakrzepowenależy włączyć tak szybko, jak to jest możliwe.

Bezobjawowy udar mózguPonieważ u pacjentów z AF występują głównie udary

mózgu o etiologii zatorowej, wykrycie bezobjawowych zato-rów naczyń mózgowych może pomóc w zidentyfikowaniuosób obciążonych wysokim ryzykiem incydentów zakrzepo-wo-zatorowych. Na podstawie badań obrazowych (CT/MRI)stwierdzono większą częstość występowania bezobjawowychudarów mózgu u pacjentów z AF w porównaniu z osobamiz rytmem zatokowym. Na podstawie przezczaszkowego ba-dania ultrasonograficznego metodą Dopplera można ziden-tyfikować pacjentów bez objawów, z aktywnym źródłem za-torowym, lub osoby po przebytym udarze mózgu obciążonewysokim ryzykiem ponownego udaru.

4.1.6.9. Trzepotanie przedsionkówW dużej grupie pacjentów w podeszłym wieku retrospek-

tywnie oceniano ryzyko wystąpienia udaru mózgu związanez trzepotaniem przedsionków, stwierdzając, że jest ono po-równywalne z ryzykiem związanym z AF. Dlatego też pacjenciz trzepotaniem przedsionków wymagają takiej samej profi-laktyki przeciwzakrzepowej jak chorzy z AF.

4.1.7. KardiowersjaDobrze udokumentowano zwiększone ryzyko incyden-

tów zakrzepowo-zatorowych po kardiowersji. Dlatego teżuważa się za obowiązkowe leczenie przeciwzakrzepoweprzed planową kardiowersją w przypadku AF trwającego> 48 h lub AF o nieznanym czasie trwania. Na podstawiepopulacyjnych badań obserwacyjnych uważa się, że lecze-nie VKA (przy wartościach INR 2,0–3,0) powinno trwać przezco najmniej 3 tygodnie poprzedzające kardiowersję. Zalecasię profilaktykę przeciwzakrzepową zarówno w przypadkufarmakologicznej, jak i elektrycznej kardiowersji AF trwające-go > 48 h. Leczenie VKA należy kontynuować co najmniejprzez 4 tygodnie po kardiowersji, ze względu na ryzyko incy-dentu zakrzepowo-zatorowego związanego z zaburzeniamifunkcji lewego przedsionka/LAA (tzw. ogłuszenie przedsion-ków) po kardiowersji. U pacjentów obciążonych czynnikamiryzyka udaru mózgu lub nawrotu AF leczenie VKA należy

S 512



Zalecenia dotyczące zapobiegania incydentom zakrzepowo-zatorowymZalecenia dotyczące zapobiegania incydentom zakrzepowo-zatorowymZalecenia dotyczące zapobiegania incydentom zakrzepowo-zatorowymZalecenia dotyczące zapobiegania incydentom zakrzepowo-zatorowymZalecenia dotyczące zapobiegania incydentom zakrzepowo-zatorowym


W celu zapobiegania incydentom zakrzepowo-zatorowym zaleca się leczenieprzeciwzakrzepowe u wszystkich pacjentów z AF, poza chorymi obciążonyminiskim ryzykiem (izolowane AF, wiek < 65 lat lub obecność przeciwwskazań) I A [47, 48, 63]

Zaleca się, aby dokonywać wyboru leczenia przeciwzakrzepowego, uwzględniającbezwzględne ryzyko udaru mózgu/incydentu zakrzepowo-zatorowego i krwawieniaoraz względny stosunek korzyści do ryzyka u danego pacjenta I A [47, 48, 50]

W celu oceny ryzyka udaru mózgu u pacjentów z AF o podłożu innym niż wadazastawkowa zaleca się korzystanie na wstępie ze skali CHADS2 [niewydolność serca,nadciśnienie, wiek, cukrzyca, udar mózgu (2 pkt)] jako prostej i łatwej do zapamiętania I A [50]

• U pacjentów z wynikiem w skali CHADS2 ≥ 2, przy braku przeciwwskazań, zaleca siędługotrwałe leczenie doustnym antykoagulantem, uzależniając dawkę od poziomu INR,który powinien wynosić 2,0–3,0 (docelowo 2,5) I A [47, 48, 54]

W celu dokładniejszej, kompleksowej oceny ryzyka udaru mózgu w przypadku AF(np. gdy wynik w skali CHADS2 wynosi 0–1) zaleca się sposób podejścia opartyna identyfikacji czynników ryzyka, uwzględniając „duże” oraz „klinicznie istotnemałe” czynniki ryzyka udaru mózguc I A [52]

• Pacjenci z 1 dużym lub ≥ 2 „klinicznie istotnymi małymi” czynnikami ryzykaudaru mózgu są obciążeni dużym ryzykiem i przy braku przeciwwskazań zaleca sięu nich leczenie OAC (np. VKA), uzależniając dawkę od INR, który powinien wynosić2,0–3,0 I A [52]

• Pacjenci z jednym „klinicznie istotnym małym” czynnikiem ryzyka udaru mózgu Asą obciążeni pośrednim ryzykiem udaru mózgu. Również u nich zaleca się leczenie Iprzeciwzakrzepowe w postaci: B [52]

— terapii doustnym antykoagulantem (np. VKA) lub I A [52]

— ASA w dawce 75–325 mg/d. I B [48]

• U pacjentów bez czynników ryzyka (głównie < 65. rż., z izolowanym AF,bez czynników ryzyka), u których ryzyko udaru mózgu jest niskie, zaleca się ASAw dawce 75–325 mg/d. lub brak leczenia przeciwzakrzepowego I B [52]

U pacjentów z AF oraz mechaniczną protezą zastawkową zaleca się, aby docelowewartości INR w czasie leczenia VKA uzależniać od pozycji oraz typu zastawki,utrzymując INR na poziomie przynajmniej 2,5 w przypadku sztucznej zastawki mitralnejoraz 2,0 w przypadku protezy zastawki aortalnej I B [63, 64]

U pacjentów z trzepotaniem przedsionków zaleca siętakie samo leczenie przeciwzakrzepowe jak w przypadku AF I C

Wybór leczenia przeciwzakrzepowego uzależnia się od tych samych kryteriów,niezależnie od typu AF (np. napadowe, przetrwałe czy utrwalone) IIa A [47, 48]

U większości pacjentów z jednym „klinicznie istotnym małym” czynnikiemryzyka udaru mózgu należy rozważyć raczej leczenie doustnym antykoagulantem(np. VKA) niż podawanie ASA, na podstawie oceny ryzyka powikłań krwotocznych,zdolności do bezpiecznego stosowania skutecznego długotrwałego leczeniaprzeciwzakrzepowego oraz preferencji pacjenta IIa A [47, 48]

U pacjentów z niskim ryzykiem udaru mózgu (głównie < 65. rż., z izolowanym AF,bez czynników ryzyka) należy rozważyć raczej niestosowanieleczenia przeciwzakrzepowego niż terapię ASA IIa B [47, 48]

U pacjentów, którzy nie wyrażają zgody na leczenie OAC, lub wobec istnieniaoczywistych przeciwwskazań (np. niezdolność do monitorowania leczenia),przy niskim ryzyku powikłań krwotocznych należy rozważyć skojarzone leczenie ASAw dawce 75–100 mg/d. oraz klopidogrelem 75 mg/d. IIa B [58]




Przy wprowadzaniu leczenia przeciwzakrzepowego (VKA czy ASA)należy ocenić ryzyko krwawienia; ryzyko krwawienia związane z leczeniem ASAjest porównywalne do ryzyka związanego z VKA, zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku IIa A [56, 60, 65]

Oceniając ryzyko krwawienia, należy rozważyć posłużenie się skalą HAS-BLED[nadciśnienie, nieprawidłowa funkcja wątroby/nerek, udar mózgu, krwawieniew wywiadzie lub skłonność do krwawień, zmienny poziom INR, podeszły wiek(> 65 lat, leki/alkohol], w której wynik ≥ 3 oznacza wysokie ryzyko,wymagające zwiększonej uwagi i systematycznej kontroli wskazań do antykoagulacjipo rozpoczęciu leczenia OAC lub ASA IIa B [60]

U pacjentów z AF, którzy nie mająnie mająnie mająnie mająnie mają mechanicznej protezy zastawkowej,oraz tych, którzy nie są obciążeni wysokim ryzykiem incydentów zakrzepowo-zatorowych,przed wykonaniem zabiegów chirurgicznych lub procedur diagnostycznych związanychz ryzykiem krwawienia należy rozważyć przerwanie leczenia OAC (z subterapeutycznympoziomem INR do 48 h) bez zastępowania OAC heparyną i leczenia „pomostowego” IIa C

U pacjentów z mechaniczną protezą zastawkową lub z wysokim ryzykiem incydentówzakrzepowo-zatorowych przed wykonaniem zabiegów chirurgicznych lub procedurdiagnostycznych należy rozważyć przeciwzakrzepowe leczenie „pomostowe”,z zastosowaniem terapeutycznych dawek LMWH lub UFH w okresieczasowego odstawienia OAC IIa C

Po zabiegu operacyjnym należy rozważyć ponowne włączenie leczenia OACw „zwykłej” ustalonej dawce (bez dawki nasycającej) wieczoremlub następnego dnia rano po zabiegu, przy prawidłowej hemostazie IIa B

Należy rozważyć ponowną ocenę korzyści ryzyka i potrzeby leczeniaprzeciwzakrzepowego w regularnych odstępach czasu IIa C

U pacjentów, u których w przebiegu AF dochodzi do udaru mózgu lub TIA,przed włączeniem leczenia przeciwzakrzepowego należy znormalizować wartościciśnienia tętniczego i wykonać badanie obrazowe mózgu (tomografia komputerowalub rezonans magnetyczny) w celu wykluczenia krwawienia IIa C

Przy nieobecności krwawienia wewnątrzczaszkowego leczenie przeciwzakrzepowenależy rozważyć około 2 tygodnie po wystąpieniu udaru mózgu, natomiastw przypadku krwawienia leczenie przeciwzakrzepowe jest przeciwwskazane IIa C

W przypadku rozległych zmian udarowych należy rozważyć opóźnienie włączeniadoustnej antykoagulacji ze względu na ryzyko ukrwotocznienia ogniska udarowego IIa C

U pacjentów z ostrym TIA w przebiegu AF doustne leczenie przeciwzakrzepowenależy rozważyć tak szybko, jak to jest możliwe, po wykluczeniuudaru mózgu lub krwawienia IIa C

U niektórych pacjentów z jednym małym klinicznie istotnym czynnikiemryzyka udaru mózgu (np. kobieta < 65. rż., bez innych czynników ryzyka)należy rozważyć raczej leczenie ASA niż doustnym antykoagulantem IIb C

Jeśli z powodu leczenia operacyjnego istnieje konieczność przerwania leczeniadoustnym antykoagulantem na więcej niż 48 h, u pacjentów z grupy wysokiego ryzykamożna rozważyć podawanie heparyny niefrakcjonowanej lub LMWH podskórnie IIb C

U pacjentów z AF, u których potwierdzono udar niedokrwiennylub incydent zakrzepowo-zatorowy w czasie standardowego leczenia VKA(przy wartościach INR 2,0–3,0), należy raczej rozważyć zwiększenie intensywnościleczenia przeciwzakrzepowego, tak aby INR wynosił 3,0–3,5, niż dodanie lekuprzeciwpłytkowego IIb C

aKlasa zaleceńbPoziom wiarygodności danychc„Duże” czynniki ryzyka, które wiążą się z największym ryzykiem występowania udaru mózgu w przypadku AF, to: przebyty incydent zakrzepowo--zatorowy (udar mózgu, TIA lub systemowy epizod zatorowy), wiek ≥ 75 lat i zwężenie zastawki mitralnej o podłożu reumatycznym. „Klinicznie istotnemałe” czynniki ryzyka to: nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca albo umiarkowane lub ciężkie upośledzenie funkcji LV (frakcja wyrzutowa 40% lub

Zalecenia dotyczące zapobiegania incydentom zakrzepowo-zatorowym cd.Zalecenia dotyczące zapobiegania incydentom zakrzepowo-zatorowym cd.Zalecenia dotyczące zapobiegania incydentom zakrzepowo-zatorowym cd.Zalecenia dotyczące zapobiegania incydentom zakrzepowo-zatorowym cd.Zalecenia dotyczące zapobiegania incydentom zakrzepowo-zatorowym cd.

S 514



mniej) oraz cukrzyca. Inne „klinicznie istotne małe” to płeć żeńska, wiek 65–74 lata i choroba naczyniowa (zawał serca, niehomogenna blaszkamiażdżycowa w aorcie, zwężenia tętnic szyjnych, miażdżyca tętnic obwodowych). Opisywany sposób postępowania na podstawie oceny czynnikówryzyka można również wyrazić poprzez akronim CHA2DS2VASc [niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek ≥ 75 lat (2 pkt), cukrzyca, udar mózgu(2 pkt), choroba naczyniowa, wiek 65–74 lata, płeć (żeńska)]. Powyższy schemat obejmuje system punktowy, w którym w przypadku przebytego udarumózgu, TIA lub systemowego epizodu zatorowego albo w wieku ≥ 75 lat przyznaje się 2 punkty, po 1 punkcie w przypadku wieku 65–74 lata,wywiadu w kierunku nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, objawów niewydolności serca oraz choroby naczyniowej (zawał serca, miażdżyca naczyńobwodowych, złożona blaszka miażdżycowa w aorcie) oraz płci żeńskiej.

AF — migotanie przedsionków; CHADS2 — skala CHADS2: niewydolność serca, nadciśnienie, wiek, cukrzyca, udar mózgu (2 pkt); INR — międzynarodo-wy wskaźnik znormalizowany; LMWH — heparyna niskocząsteczkowa; OAC — doustny antykoagulant; TIA — przemijający atak niedokrwienny; VKA —antagonista witaminy K; ASA — kwas acetylosalicylowy

Zalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego w przypadku AF i ACS/PCIZalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego w przypadku AF i ACS/PCIZalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego w przypadku AF i ACS/PCIZalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego w przypadku AF i ACS/PCIZalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego w przypadku AF i ACS/PCI


U pacjentów z AF oraz stabilną dławicą piersiową poddanych planowej PCI należyrozważyć wszczepienie BMS i unikać stentów uwalniających lek, poza ściśle określonymisytuacjami klinicznymi (np. długie zwężenie, mały kaliber naczynia, cukrzyca itd.),w których można się spodziewać istotnych korzyści w porównaniu z BMS IIa C

W krótkim okresie po planowym zabiegu PCI należy rozważyć potrójne leczenieprzeciwzakrzepowe (VKA, ASA, klopidogrel), a następnie przedłużoną terapię (do 1 roku)za pomocą VKA oraz klopidogrelu 75 mg/d. (lub, alternatywnie, ASAw dawce 75–100 mg/d., łącznie z lekiem osłaniającym żołądek w postaci IPP,antagonisty H2 lub leków neutralizujących) IIa C

Po planowym zabiegu PCI należy rozważyć leczenie skojarzone klopidogrelemoraz VKA i ASA przez co najmniej miesiąc po wszczepieniu BMS, a dłużejpo wszczepieniu stentów uwalniających lek (co najmniej 3 miesiące w przypadkustentów uwalniających sirolimus, a przynajmniej 6 miesięcy w przypadku stentówuwalniających paklitaksel); następnie, jeśli to konieczne, należy rozważyć leczenie VKAoraz klopidogrelem w dawce 75 mg/d. (lub, alternatywnie, ASA w dawce 75–100 mg/d.,łącznie z lekiem osłaniającym żołądek w postaci IPP, antagonisty H2

lub leków neutralizujących) IIa C

Po przebytym ACS, niezależnie od sposobu leczenia (inwazyjnego lub zachowawczego),u pacjentów z AF należy rozważyć potrójne leczenie przeciwzakrzepowe(VKA, ASA, klopidogrel) przez krótki okres (3–6 miesięcy) lub dłużej u wybranych pacjentówo niskim ryzyku powikłań krwotocznych, a następnie przedłużoną terapię za pomocą VKAoraz klopidogrelu 75 mg/d. (lub, alternatywnie, ASA w dawce 75–100 mg/d., łączniez lekiem osłaniającym żołądek w postaci IPP, antagonisty H2 lub leków neutralizujących) IIa C

U pacjentów leczonych preparatem przeciwzakrzepowym, z wysokim ryzykiemincydentów zakrzepowo-zatorowych, preferuje się nieprzerywanie leczenia VKAoraz dostęp naczyniowy drogą tętnicy promieniowej jako postępowanie pierwszegowyboru, nawet przy terapeutycznej wartości INR (2–3) IIa C

W przypadku leczenia skojarzonego klopidogrelem oraz niską dawką ASA możnarozważyć ostrożne zmniejszenie dawki antykoagulanta, z wartością INR 2,0–2,5 IIb C

Po zabiegu chirurgicznej rewaskularyzacji u pacjentów z AF należy rozważyć leczenie VKAoraz pojedynczym lekiem przeciwpłytkowym w czasie pierwszych 12 miesięcy po zabiegu,ale opisany sposób postępowania nie został dostatecznie dobrze oceniony i wiąże sięze zwiększonym ryzykiem krwawienia IIb C

U pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (np. > rok bez ostrych objawów dławicowych)można rozważyć monoterapię VKA, bez leczenia przeciwpłytkowego przy nieobecnościkolejnych epizodów sercowo-naczyniowych IIb C

aKlasa zaleceńbPoziom wiarygodności danychACS — ostry zespół wieńcowy; BMS — klasyczny stent metalowy; INR — międzynarodowy wskaźnik znormalizowany; IPP — inhibitor pompyprotonowej; PCI — przezskórna interwencja; VKA — antagonista witaminy K; ASA — kwas acetylosalicylowy



Zalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego związanego z kardiowersjąZalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego związanego z kardiowersjąZalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego związanego z kardiowersjąZalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego związanego z kardiowersjąZalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego związanego z kardiowersją


W przypadku czasu trwania AF ≥ 48 h lub o nieznanym czasie trwaniazaleca się leczenie doustnym antykoagulanten (INR 2,0–3,0) przez co najmniej3 tygodnie przed kardiowersją oraz przez 4 tygodnie po kardiowersji,niezależnie od metody przywrócenia rytmu zatokowego (kardiowersja elektrycznalub farmakologiczna lekiem podanym p.o. lub i.v.) I B [63]

U pacjentów z AF wymagającym pilnej/natychmiastowej kardiowersji z powoduzaburzeń hemodynamicznych zaleca się podanie heparyny (bolus i.v., a następniewlew i.v. UFH lub LMWH w dawce dostosowanej do masy ciała) I C

Po pilnej/natychmiastowej kardiowersji u pacjentów z AF trwającym 48 godzinlub dłużej lub gdy czas trwania AF jest nieznany, zaleca się stosowanie OACprzez ≥ 4 tygodnie, podobnie jak w przypadku chorych poddanych kardiowersjiw trybie planowym I B [63]

U pacjentów z AF trwającym < 48 godzin, z wysokim ryzykiem udaru mózguprzed kardiowersją zaleca się podanie i.v. UFH lub LMWH w dawce dostosowanejdo masy ciała, a następnie długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe za pomocą VKA(docelowy INR 2,0–3,0) I B [47, 54, 63]

W przypadku czasu trwania AF ≥ 48 h zaleca się leczenie doustnym antykoagulantemprzez co najmniej 4 tygodnie po pilnej/natychmiastowej kardiowersji,podobnie jak u chorych poddawanych planowej kardiowersji I B [63]

U pacjentów z wysokim ryzykiem udaru mózgu zaleca się długotrwałe kontynuowaniedoustnej terapii przeciwzakrzepowej za pomocą VKA (INR 2,0–3,0) I B [47, 54, 63]

Jako alternatywę dla leczenia przeciwzakrzepowego przed kardiowersją zaleca sięwykonanie badania TEE w celu wykluczenia skrzepliny w lewym przedsionkulub uszku lewego przedsionka I B [42]

U pacjentów poddawanych kardiowersji po ocenie TEE, u których nie wykazanoobecności skrzepliny, zaleca się przeprowadzenie kardiowersji natychmiastpo podaniu heparyny. Leczenie heparyną należy kontynuować, dopókinie zastosuje się skutecznej antykoagulacji doustnej, którą należy utrzymywaćprzynajmniej 4 tygodnie po kardiowersji I B [42]

U pacjentów, u których w badaniu TEE wykazano obecność skrzepliny,zaleca się stosowanie VKA (INR 2,0–3,0) przez co najmniej 3 tygodnie,a następnie kontrolne badanie TEE w celu potwierdzenia rozpuszczenia skrzepliny I C

U pacjentów z trzepotaniem przedsionków zaleca się identyczne postępowaniejak w przypadku AF I C

U pacjentów z czynnikami ryzyka udaru mózgu lub nawrotu AFleczenie przeciwzakrzepowe należy kontynuować do końca życia, niezależnieod trwałego przywrócenia rytmu zatokowego po kardiowersji IIa B [63]

Jeśli w kontrolnym badaniu TEE w sposób pewny wyklucza się obecność skrzepliny,należy wykonać kardiowersję, a następnie należy rozważyć leczenie doustnymantykoagulantem przez 4 tygodnie lub do końca życia (przy obciążeniuczynnikami ryzyka) IIa C

W przypadku obecności skrzepliny w kontrolnym badaniu TEE można rozważyćalternatywny sposób leczenia (np. kontrola częstotliwości rytmu komór) IIb C

U pacjentów, u których czas trwania AF na pewno nie przekracza 48 h,bez czynników ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych, przed kardiowersjąmożna rozważyć podanie i.v. heparyny lub LMWH w dawce dostosowanej do masy ciała,bez potrzeby doustnej antykoagulacji po kardiowersji IIb C


AF — migotanie przedsionków; LMWH — heparyna drobnocząsteczkowa; UFH — heparyna niefrakcjonowana; INR — międzynarodowy wskaźnikznormalizowany; OAC — doustny antykoagulant; TEE — echokardiografia przezprzełykowa; VKA — antagonista witaminy K

S 516



prowadzić do końca życia, niezależnie od utrzymującego siępo kardiowersji rytmu zatokowego.

U pacjentów, u których AF trwa na pewno < 48 h, moż-na wykonać kardiowersję natychmiast po podaniu UFH i.v.,a następnie LMWH podskórnie. U pacjentów obciążonychczynnikami ryzyka udaru (patrz rozdział 4.1.1) po kardiower-sji należy włączyć doustny antykoagulant, który powinien byćpodawany do końca życia. Należy kontynuować podawanieUFH lub LMWH aż do osiągnięcia terapeutycznych wartościINR (2,0–3,0). Pacjenci bez czynników ryzyka incydentu za-krzepowo-zatorowego nie wymagają kontynuacji leczeniaprzeciwzakrzepowego.

U pacjentów z AF trwającym > 48 h, niestabilnych he-modynamicznie (objawy dławicowe, zawał serca, wstrząs,obrzęk płuc), należy wykonać pilną kardiowersję poprzedzonąpodaniem UFH lub LMWH. Po kardiowersji należy rozpo-cząć leczenie OAC, kontynuując podawanie heparyny aż doosiągnięcia terapeutycznych wartości INR (2,0–3,0). Czas trwa-nia leczenia przeciwzakrzepowego (4 tygodnie czy przez całeżycie) zależy od obecności czynników ryzyka udaru mózgu.

4.1.7.1. Kardiowersja na podstawie wynikuechokardiogramu przezprzełykowego

Obowiązkowy 3-tygodniowy okres leczenia OAC przedkardiowersją można skrócić, jeśli w badaniu TEE nie uwidocz-niono obecności skrzepliny w LA lub LAA. Na podstawie bada-nia TEE można stwierdzić nie tylko skrzeplinę w LAA lubw obrębie lewego przedsionka, ale również uwidocznić krewechogenną czy niehomogenna blaszkę miażdżycową w aorcie.Strategię kardiowersji po wykonaniu badania TEE zaleca się al-ternatywnie do 3-tygodniowego leczenia przeciwzakrzepowe-go poprzedzającego kardiowersję, jeśli ośrodek dysponuje od-powiednim sprzętem i zatrudnia wykwalifikowany personel orazw przypadku konieczności wcześniejszej kardiowersji, brakuzgody pacjenta na leczenie przeciwzakrzepowe poprzedzającekardiowersję czy potencjalne ryzyko krwawienia, a także w wy-padku dużego ryzyka wytworzenia skrzepliny w LA/LAA [42].

Jeśli w badaniu TEE nie uwidoczniono skrzepliny, przedkardiowersją należy podać UFH lub LMWH, a następnie kon-tynuować leczenie heparyną po kardiowersji, aż do osiągnię-cia terapeutycznych wartości wskaźnika INR za pomocą do-ustnego antykoagulanta.

Jeżeli w badaniu TEE uwidacznia się skrzeplina w lewymprzedsionku lub LAA, należy zastosować leczenie VKA (INR2,0–3,0) przez przynajmniej 3 tygodnie, a następnie powtó-rzyć TEE. Kardiowersję można wykonać w przypadku ewi-dentnego rozpuszczenia się skrzepliny, a po kardiowersji na-leży przez całe życie kontynuować leczenie przeciwzakrze-powe. Jeśli nadal uwidacznia się skrzeplinę, strategię utrzy-mywania rytmu zatokowego należy zmienić na kontrolęczęstotliwości rytmu komór, zwłaszcza jeśli nie występują ob-jawy AF, ponieważ ryzyko incydentu zakrzepowo-zatorowe-go związanego z kardiowersją jest bardzo duże (ryc. 5).

4.1.8. Niefarmakologiczne metodyzapobiegania udarom

Za główne źródło tworzących się skrzeplin uważa się LAA.Dlatego też zamknięcie ujścia LAA u pacjentów z AF możeograniczyć tworzenie się skrzeplin w przedsionku oraz zmniej-szyć ryzyko udaru mózgu. Warto zauważyć, że w 40% przy-padków nie udaje się całkowicie zamknąć LAA, a takie niezu-pełne zamknięcie uznaje się za czynnik ryzyka wystąpieniaudaru mózgu. Za kandydatów do zabiegu zamknięcia LAAmożna uważać szczególnie chorych z przeciwwskazaniami dodługotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego. W badaniuPROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System forEmbolic PROTECTion in PAtients with Atrial Fibrillation) [62]707 pacjentów losowo przydzielono do grupy, w której wyko-nano zabieg przezskórnego zamknięcia LAA (za pomocą urzą-dzenia WATCHMAN), a następnie zaprzestano podawaniawarfaryny (n = 463), lub grupy leczonej VKA (wartości INRw zakresie 2–3, grupa kontrolna; n = 244). Pierwotną sku-teczność postępowania inwazyjnego w odniesieniu do odset-ka incydentów (złożony punkt końcowy w postaci udaru mó-zgu, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zatorowo-ści) oceniano nie gorzej niż leczenie VKA (0,62; 95% CI: 0,35––1,25) W grupie leczonej inwazyjnie obserwowano jednakwiększą liczbę niekorzystnych incydentów związanych z po-wikłaniami okołozabiegowymi niż w grupie kontrolnej.

4.2.STRATEGIA UTRZYMYWANIA RYTMUZATOKOWEGO LUB KONTROLICZĘSTOTLIWOŚCI RYTMU KOMÓR

4.2.1. Doraźne metody przywracaniarytmu zatokowego i kontrola częstotliwościrytmu komór

Doraźne postępowanie u pacjentów z AF polega na do-raźnym zapobieganiu incydentom zakrzepowo-zatorowymoraz poprawie funkcji serca. Na decyzję o przywróceniu ryt-mu zatokowego w trybie pilnym (u wybranych pacjentów)lub o doraźnym zwolnieniu rytmu komór (u większości pa-cjentów) powinna wpłynąć głównie ocena ciężkości objawówklinicznych związanych z AF.

4.2.1.1. Doraźna kontrola częstotliwościrytmu komór

U pacjentów z AF szybka częstotliwość rytmu komór orazniemiarowość rytmu serca mogą powodować poważne za-burzenia hemodynamiczne. Pacjenci z szybkim rytmem ko-mór zazwyczaj wymagają doraźnego zwolnienia częstotliwo-ści rytmu komór. U pacjentów w stanie stabilnym można toosiągnąć poprzez doustne podanie leku beta-adrenolitycz-nego lub niedihydropidynowego antagonisty wapnia. U pa-cjentów z poważnymi objawami klinicznymi bardzo skutecz-nie może działać podany i.v. werapamil lub metoprolol, któ-re zwalniają gwałtownie przewodzenie w węźle p-k. Docelo-



wa częstotliwość rytmu komór w ostrych stanach powinnawynosić 80–100/min. U wybranych chorych, zwłaszcza zeznacznie upośledzoną funkcją LV, można zastosować amio-daron. W przypadku AF z wolnym rytmem komór możnapodać atropinę (0,5–2 mg i.v.), ale pacjent z objawową bra-dyarytmią wymaga pilnej kardiowersji bądź założenia do pra-wej komory elektrody do czasowej stymulacji.

Strategię kontroli częstotliwości rytmu komór zastoso-waną w stanie ostrym zazwyczaj należy kontynuować długo-

trwale; szczegóły postępowania i stosowane leki omówionow rozdziale 4.3.2.

4.2.1.2. Kardiowersja farmakologicznaWiele napadów AF kończy się samoistnie w ciągu pierw-

szych godzin lub dni od wystąpienia. Przy istnieniu wskazańmedycznych (np. u pacjentów z poważnymi objawami klinicz-nymi) u chorych, u których objawy utrzymują się mimo wła-ściwej kontroli częstotliwości rytmu komór, lub u osób, u któ-

Rycina 5.Rycina 5.Rycina 5.Rycina 5.Rycina 5. Kardiowersja w przypadku stabilnego hemodynamicznie AF, rola echokardiografii przezprzełykowej oraz strategia leczeniaprzeciwzakrzepowego. LA — lewy przedsionek; LAA — uszko lewego przedsionka; OAC — doustny antykoagulant; SR — rytm zatoko-wy; TEE — przezprzełykowe badanie echokardiograficzne

S 518



rych prowadzi się strategię utrzymywania rytmu zatokowego,można przeprowadzić farmakologiczną kardiowersję poprzezpodanie leku antyarytmicznego w formie dożylnego bolusa.

Rytm zatokowy rzadziej udaje się przywrócić po poda-niu leków antyarytmicznych niż wykonując KE, ale kardio-wersja farmakologiczna nie wymaga znieczulenia i może uła-twić wybór leku antyarytmicznego, służącego do zapobiega-nia kolejnym napadom AF. Większość pacjentów poddawa-nych farmakologicznej kardiowersji wymaga stałego nadzorumedycznego oraz ciągłego monitorowania EKG w trakciepodawania leku oraz w okresie następującym bezpośredniopo nim (zazwyczaj około połowy okresu półtrwania leku), zewzględu na ryzyko proarytmii w postaci komorowych zabu-rzeń rytmu, zahamowania zatokowego czy bloku p-k. Wy-brani pacjenci leczeni ambulatoryjnie mogą z powodzeniempowtarzać farmakologiczne kardiowersje z zastosowaniem le-

ków doustnych (leczenie typu „tabletka w kieszeni”) [67],ponieważ dobrze udokumentowano bezpieczeństwo tegorodzaju postępowania (patrz strona 520). W celu farmakolo-gicznej kardiowersji można zastosować kilka preparatów(tab. 12), które wymieniono poniżej.

Flekainid, który zazwyczaj podaje się pacjentom z AFo krótkim czasie trwania (zwłaszcza < 24 h), skutecznie przy-wraca rytm zatokowy (u 67–92% chorych). Zazwyczaj poda-je się 2 mg/kg w czasie 10 min. U większości pacjentów rytmzatokowy powraca w ciągu pierwszej godziny po dożylnympodaniu leku. Preparat cechuje się mniejszą skutecznościąw przypadku trzepotania przedsionków lub przetrwałego AF.

W przypadku krótko trwającego napadu AF flekainidmoże skutecznie działać również w postaci doustnej. Zale-cane dawki wynoszą 200–400 mg (patrz leczenie typu „ta-bletka w kieszeni”). Nie należy podawać flekainidu pacjen-

Tabela 12.Tabela 12.Tabela 12.Tabela 12.Tabela 12. Leki i ich dawkowanie stosowane w celu farmakologicznego przywrócenia rytmu zatokowego w przypadku AF(o niedawnym początku)

Lek Dawka początkowa Dalsze dawkowanie Działania niepożądane/ryzyko

Amiodaron 5 mg/kg mc. 50 mg/h Zapalenie żyły, hipotonia. Może zwalniać rytmw ciągu 1 h komór. Opóźniony powrót rytmu zatokowego

Flekainid 2 mg/kg mc. Nie dotyczy Lek niewskazany u pacjentów z istotną struktu-w ciągu 10 min ralną chorobą serca; może wydłużać odstęp QT

lub 200–300 mg p.o. i poszerzać zespoły QRS; może w niezamierzonysposób przyspieszać rytm komór wskutekkonwersji AF do trzepotania przedsionkówz przewodzeniem do komór 1:1

Ibutylid 1 mg/kg mc. 1 mg/kg mc. w ciągu 10 min Może powodować wydłużenie odstępu QT orazw ciągu 10 min po kolejnych 10 min częstoskurcz torsade de pointes; należy zwracać

uwagę na nieprawidłową falę T–U orazwydłużenie QT. Może spowalniać rytm komór

Propafenon 2 mg/kg mc. Lek niewskazany u pacjentów z istotną struktu-w ciągu 10 min ralną chorobą serca; może wydłużać odstęp QT;

lub 450–600 mg p.o. może nieznacznie zwalniać rytm komór; możew niezamierzony sposób przyspieszać rytm komórwskutek konwersji AF do trzepotania przedsion-ków z przewodzeniem do komór 1:1

Wernakalant 3 mg/kg mc. Powtórny wlew Jak dotychczas, oceniany jedynie w badaniachw ciągu 10 min 2 mg/kg mc. w ciągu 10 min klinicznych, niedawno dopuszczony do leczenia

po 15 min obserwacji [68–70]a

aWernakalant ostatnio został wprowadzony do leczenia za zgodą European Medicines Agency w przypadku AF o niedawnym początku (£ 7 dniu pacjentów niechirurgicznych, £ 3 dni u pacjentów chirurgicznych) w celu szybkiego przywrócenia rytmu zatokowego u osób dorosłych [68, 69].Porównywany bezpośrednio z amiodaronem w badaniu AVRO (prospektywne, randomizowane kontrolowane podwójnie ślepą próba badaniew III fazie) wernakalant okazał się skuteczniejszy od amiodaronu w szybkim przywracaniu rytmu zatokowego (51,7% v. 5.7% po 90 min od rozpoczę-cia leczenia; p < 0,0001) [70]. Lek podaje się we wstępnej dawce dożylnej (3 mg/kg mc. w ciągu 10 min), po 15 minutach obserwacji, jeśli tokonieczne, podaje się kolejną dożylną dawkę (2 mg/kg mc. w ciągu 10 min). Wernakalant jest przeciwwskazany u pacjentów ze skurczowym ciśnieniemtętniczym < 100 mm Hg, ciężką stenozą aortalną, niewydolnością serca (klasa NYHA III i IV), ACS przebytym w ciągu ostatnich 30 dni lub wydłużonymodstępem QT. Przed zastosowaniem leku należy dobrze nawodnić pacjenta. Należy monitorować EKG i parametry hemodynamiczne, a w przypadkunieskuteczności leczenia — zastosować KE. Lek można stosować u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową, nadciśnieniem tętniczym czy łagodnymiobjawami niewydolności serca. Pozycja kliniczna opisywanego leku nie została jeszcze określona, ale prawdopodobnie będzie stosowany w celuszybkiego przerywania napadu AF o niedawnym początku u pacjentów z izolowanym AF, nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową oraz łagodnymido umiarkowanych objawami niewydolności serca (NYHA I–II)

KE — kardiowersja elektryczna; i.v. — dożylnie; NYHA — New York Heart Association; p.o. — doustnie; ACS — ostry zespół wieńcowy; QT — odstęp QT;T–U — nieprawidłowa repolaryzacja fali (T–U)



tom z AF o podłożu strukturalnej choroby serca przebiegają-cej z nieprawidłową funkcją LV czy z niedokrwieniem mię-śnia sercowego.

W kilku randomizowanych badaniach klinicznych kon-trolowanych placebo udowodniono skuteczność propafeno-nu w przywracaniu rytmu zatokowego w przypadku napaduAF o niedługim czasie trwania. Oczekiwana częstość przywró-cenia rytmu zatokowego po zastosowaniu i.v. (2 mg/kg w cią-gu 10–20 min) wynosi 41–91% w ciągu kilku godzin. U pa-cjentów, którym podawano placebo, częstość powrotu rytmuzatokowego wynosiła 10–29%. W przypadku przetrwałego AFlub trzepotania przedsionków propafenon cechuje się niewielkąskutecznością. Podobnie jak w przypadku flekainidu, nie nale-ży stosować propafenonu u pacjentów z AF o podłożu struk-turalnej choroby serca przebiegającej z nieprawidłową funkcjąLV czy z niedokrwieniem mięśnia sercowego. Poza tym zewzględu na właściwości słabego blokowania receptorów beta-adrenergicznych nie należy stosować propafenonu u pacjen-tów z ciężką obturacyjną chorobą płuc. Czas od podania lekudo przywrócenia rytmu zatokowego wynosi od 30 min do 2 h.Propafenon działa skutecznie również w postaci doustnej (przy-wrócenie rytmu zatokowego po 2–6 h).

Po zastosowaniu amiodaronu rytm zatokowy powracao kilka godzin później niż w przypadku flekainidu czy propa-fenonu. Przybliżony odsetek chorych leczonych placebo,u których rytm zatokowy powrócił w ciągu 24 h, wynosił 40––60%, podczas gdy w przypadku zastosowania amiodaronuwzrastał do 80–90%. W krótkim czasie po podaniu amioda-

ronu nie udaje się uzyskać rytmu zatokowego. W kilku bada-niach klinicznych, ale nie we wszystkich, obserwowano po24 h wyższą skuteczność kardiowersji za pomocą amiodaro-nu niż w grupie kontrolnej.

U pacjentów, u których napad AF rozpoczął się niedaw-no, można zastosować ibutylid w 1–2 dawkach po 1 mgw ciągu 10 min, z 10-minutową przerwą między kolejnymidawkami. W kilku dobrze zaprojektowanych randomizowa-nych badaniach kontrolowanych placebo udokumentowa-no skuteczność takiego postępowania u około 50% chorychpo 90 min od podania leku. Czas do powrotu rytmu zatoko-wego wynosił około 30 min. Najważniejszym działaniem nie-pożądanym leczenia jest występowanie wielokształtnego czę-stoskurczu komorowego, najczęściej nieutrwalonego, ale wy-magającego DCC. Oczekuje się również wydłużenia odstę-pu QTc o około 60 ms. Ibutylid działa skuteczniejw przypadku trzepotania przedsionków niż AF.

Inne leki (patrz odnośnik a w tab. 12)W jednym z badań, w którym porównywano wpływ pla-

cebo z dwiema różnymi dawkami sotalolu, stwierdzono po-wrót rytmu zatokowego odpowiednio u 14% (2/14 pacjen-tów), 11% (2/11 pacjentów) oraz 13% (2/16 pacjentów). Nieodnotowano istotnych statystycznie różnic.

W badaniu obejmującym 79 pacjentów z AF (ale bezgrupy kontrolnej) u 13% stwierdzono powrót rytmu zatoko-wego po dożylnym podaniu beta-adrenolityku (metoprolo-lu). W piśmiennictwie nie znaleziono podobnych danych do-

Zalecenia dotyczące kardiowersji farmakologicznejZalecenia dotyczące kardiowersji farmakologicznejZalecenia dotyczące kardiowersji farmakologicznejZalecenia dotyczące kardiowersji farmakologicznejZalecenia dotyczące kardiowersji farmakologicznej


W przypadku AF o niedawnym początku, kiedy jest preferowana kardiowersjafarmakologiczna i nie występuje strukturalna choroba serca, w celu kardiowersjizaleca się i.v. flekainid lub propafenon I A [71–73]

U pacjentów z AF o niedawnym początku i strukturalną chorobą sercazaleca się amiodaron i.v. I A [74–76]

U wybranych pacjentów z AF o niedawnym początku i bez istotnej strukturalnejchoroby serca należy rozważyć doustne podanie w pojedynczej wysokiej dawce flekainidulub propafenonu (strategia „tabletki w kieszeni”), jeśli wcześniej dowiedzionobezpieczeństwa takiego postępowania u danego chorego w warunkach szpitalnych IIa B [67]

U pacjentów z AF o niedawnym początku i strukturalną chorobą serca, ale bez hipotoniioraz objawów zastoinowej niewydolności serca, można rozważyć ibutylid.Stężenie elektrolitów w osoczu oraz odstęp QT muszą być prawidłowe,a chorego należy ściśle monitorować w ciągu 4 godzin po podaniu lekuze względu na ryzyko proarytmii IIb A [71, 77]

Digoksyna (LoE A), werapamil, sotalol, metoprolol (LoE B), inne leki beta-adrenolityczneoraz ajmalina (LoE C) nie działają skutecznie w przywracaniu rytmu zatokowegow przypadku AF o niedawnym początku i nie są zalecane III A B C


AF — migotanie przedsionków; LoE — poziom wiarygodności danych; i.v. — dożylnie

S 520



tyczących atenololu, bisoprololu, karwedilolu, tymololu czyesmololu.

Dotychczas nie opublikowano wyników randomizowa-nych kontrolowanych badań klinicznych o wystarczającej li-czebności porównujących werapamil z placebo. W bada-niach, w których porównywano werapamil z flekainidem,esmololem czy propafenonem, obserwowano powrót rytmuzatokowego odpowiednio u 6, 12 i 14% pacjentów spośród17, 24 i 29 pacjentów otrzymujących werapamil.

Digoksyna nie służy do przerywania napadu AF. W jed-nym z badań, obejmującym 239 pacjentów z AF trwającym< 7 dni, odsetek chorych, u których po 16 h powrócił rytmzatokowy, wynosił 46% w grupie placebo i 51% wśród cho-rych otrzymujących digoksynę. W 2 innych badaniach opi-sywano powrót rymu zatokowego u 40 i 82 pacjentów,a porównując grupę otrzymującą placebo z pacjentami sto-sującymi digoksynę, odsetki te wyniosły odpowiednio 40%v. 47% oraz 14% v. 32%.

Podsumowując, istnieje wiele dowodów potwierdzają-cych nieskuteczność digoksyny w przywracaniu rytmu zato-kowego. Choć nieskuteczność werapamilu udokumentowa-no w mniejszym stopniu, stwierdzane odsetki powrotu ryt-mu zatokowego wskazują na niewystarczające działanie leku.W jednym z badań nie wykazano skuteczności sotalolu, bra-kuje danych dotyczących ajmaliny, w innym badaniu niedowiedziono skuteczności metoprololu, a brakuje danychdotyczących innych leków beta-adrenolitycznych.

Porównanie lekówW kilku badaniach porównywano skuteczność flekaini-

du i propafenonu, ale tylko w jednym udokumentowanoczęstszy powrót rytmu zatokowego po podaniu pierwszegoz tych leków (odpowiednio 90 i 64%). Ibutylid przywracałrytm zatokowy u 71% pacjentów, w porównaniu z 49% le-czonych propafenonem, ale u 10% stosujących ibutylid wy-stąpił nieutrwalony częstoskurcz komorowy.

Z cytowanych powyżej badań trudno wyciągnąć oczy-wiste wnioski dotyczące różnic w skuteczności poszczegól-nych leków w przywracaniu rytmu zatokowego. Wyboru na-leży więc dokonywać na podstawie istniejących przeciwwska-zań, działań niepożądanych i/lub kosztów.

Podsumowując, u części pacjentów, u których napadAF wystąpił niedawno (trwający < 48 h), można podjąć pró-bę farmakologicznego przywrócenia rytmu zatokowego po-przez podanie i.v. flekainidu lub propafenonu (jeśli nie wy-stępuje strukturalna choroba serca lub w niewielkim stop-niu upośledza ona funkcję LV) bądź amiodaronu (w przy-padku poważnej strukturalnej choroby serca) (ryc. 6).Przewidywany odsetek pacjentów, u których uda się przy-wrócić rytm zatokowy w ciągu 15–120 min, wynosi ≥ 50%.Ibutylid działa skutecznie, ale po podaniu leku istnieje dużeryzyko proarytmii [2].

4.2.1.3. Umiarawianie AF za pomocą„tabletki w kieszeni”

Doustne podanie propafenonu w warunkach szpitalnychw ciągu 3 h przywracało rytm zatokowy u 55 spośród 119 pa-cjentów (45%) oraz 22 wśród 121 chorych (18%), którzy otrzy-mali placebo. W mniejszych badaniach udowodniono po-dobny wpływ zarówno propafenonu, jak i flekainidu.

W jednym z badań średniej wielkości udowodniono, żepacjenci mogą bezpiecznie (1/569 epizod konwersji do trze-potania przedsionków z szybkim przewodzeniem do komór)oraz skutecznie (94%, 534/569) samodzielnie przyjmowaćpropafenon (450–600 mg) lub flekainid (200–300 mg) pozaszpitalem [67].

Opisany sposób postępowania można zaproponowaćwybranym pacjentom, cierpiącym z powodu nasilonych ob-jawów AF, przy niezbyt częstych nawrotach arytmii (np. razw miesiącu czy raz w roku). Przed zaproponowaniem zasa-dy „tabletki w kieszeni” należy dokładnie rozważyć wszyst-kie wskazania i przeciwwskazania, a skuteczność i bezpie-czeństwo takiego sposobu postępowania ocenić w warun-kach szpitalnych. Pacjenta należy poinstruować, że powi-nien przyjmować flekainid lub propafenon, gdy wystąpiąobjawy AF.

4.2.1.4. Kardiowersja elektrycznaKardiowersja elektryczna (KE) jest skuteczną metodą przy-

wracania rytmu zatokowego w przypadku AF.

ProceduraPrzed wykonaniem KE w celu wykluczenia obecności

skrzeplin w przedsionku należy przeprowadzić badanie TEE,chyba że udokumentowano terapeutyczne wartości INR w cią-gu poprzedzających 3 tygodni lub AF trwa < 48 h (patrz ryc. 5).W wyposażeniu sali zabiegowej powinna znajdować się elek-

Rycina 6.Rycina 6.Rycina 6.Rycina 6.Rycina 6. Kardiowersja elektryczna i kardiowersja farmakologicz-na w przypadku AF o niedawnym początku. i.v. — dożylnie



troda stymulująca (cewnik) lub łyżki do zewnętrznej stymula-cji, konieczne w przypadku wystąpienia bradykardii lub asy-stolii.

Skuteczną KE definiuje się jako ustąpienie AF, udoku-mentowane obecnością dwóch lub więcej kolejnych załam-ków P po wyładowaniu kardiowertera. Dowiedziono wyższejskuteczności defibrylatorów dwufazowych w porównaniuz jednofazowymi, przy mniejszej ilości dostarczanej energii.W badaniach udokumentowano istotnie wyższą skutecznośćKE w przypadku AF, gdy stosowano impulsy dwufazowe.

Obecnie stosuje się dwie klasyczne pozycje położeniaelektrod. W kilku badaniach wykazano, że położenie elek-trod w pozycji przednio-tylnej cechuje się większą skutecz-nością niż przednio-bocznej [78]. Jeśli pierwsze wyładowa-nia nie przerywają arytmii, należy zmienić położenie elek-trod i ponowić kardiowersję.

U pacjentów stabilnych hemodynamicznie i nieobciążo-nych poważną chorobą serca KE można wykonywać ambula-toryjnie. Po wykonaniu procedury, zanim pacjent zostaniewypisany ze szpitala, przez co najmniej 3 h należy monitoro-wać EKG i parametry hemodynamiczne.

Kardiowersję wewnętrzną można wykonać w szczególnychsytuacjach, na przykład wprowadzając elektrody do kardio-wersji przez uprzednio istniejący dostęp do żył centralnych,jednak u pacjentów bez wszczepionego kardiowertera-defibry-latora należy zrezygnować z tego typu postępowania.

PowikłaniaRyzyko powikłań wiąże się przede wszystkim z epizoda-

mi zakrzepowo-zatorowymi czy zaburzeniami rytmu po kar-

diowersji, a także z ryzykiem wynikającym ze znieczuleniaogólnego. Ryzyko incydentu zakrzepowo-zatorowego zwią-zanego z procedurą wynosi 1–2%, ale można je obniżyć po-przez właściwe leczenie przeciwzakrzepowe poprzedzającekardiowersję oraz wykluczenie obecności skrzepliny w lewymprzedsionku na podstawie badania TEE. Często zdarzają sięoparzenia skóry. U pacjentów z niewydolnością węzła zato-kowego, zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku obciążo-nych strukturalną chorobą serca, może wystąpić przedłuża-jące się zahamowanie zatokowe bez wydolnego rytmu za-stępczego. W przypadku hipokaliemii, przenaparstnicowanialub niewłaściwej synchronizacji może dojść do wystąpieniagroźnych arytmii w postaci częstoskurczu komorowego lubmigotania komór. Wskutek znieczulenia u pacjenta mogąwystąpić objawy niedotlenienia bądź zaburzenia oddecho-we, ale hipotonia lub obrzęk płuc występują rzadko.

Kardiowersja u pacjentów z implantowanymstymulatorem lub defibrylatorem

Łyżki kardiowertera należy umieścić przynajmniej 8 cmod baterii stymulatora; zaleca się przednio-tylne położeniełyżek. Najlepiej zastosować prąd dwufazowy ze względu namniejszą ilość energii potrzebnej do przerwania AF. U pacjen-tów zależnych od stymulatora można się spodziewać wzrostuprogów stymulacji. Tych chorych należy uważnie obserwować.Po kardiowersji należy sprawdzić program stymulatora, upew-niając się, czy urządzenie właściwie funkcjonuje.

Nawrót arytmii po kardiowersjiNawroty arytmii po KE można podzielić na trzy grupy:

Zalecenia dotyczące KEZalecenia dotyczące KEZalecenia dotyczące KEZalecenia dotyczące KEZalecenia dotyczące KE


W przypadku szybkiego rytmu komór, niezwalniającego po leczeniu farmakologicznym,u pacjentów z AF i cechami niedokrwienia serca, objawową hipotonią,bólem dławicowym lub niewydolnością serca zaleca się wykonanie natychmiastowej KE I C

U pacjentów z AF w przebiegu zespołu preekscytacji z szybkim rytmem komórlub niestabilnością hemodynamiczną zaleca się natychmiastowe wykonanie KE I B [82]

U pacjentów z AF można rozważyć planową KE w celu zainicjowaniadługoterminowej strategii utrzymywania rytmu zatokowego IIa B [46, 78, 83]

W celu poprawy skuteczności KE i zapobiegania nawrotom AF można rozważyć KEpoprzedzającą wstępne leczenie amiodaronem, flekainidem, ibutylidem lub sotalolem IIa B [79–81]

U pacjentów z uciążliwymi objawami, opornymi na inne metody leczenia,można rozważyć powtarzane KE IIb C

Można rozważyć wstępną terapię lekiem beta-adrenolitycznym, diltiazemem lub wera-pamilem w celu kontroli częstotliwości rytmu komór, chociaż wpływ powyższych lekówna poprawę skuteczności KE czy zapobieganie wczesnym nawrotom AF nie jest pewne IIb C

Kardiowersja elektryczna jest przeciwwskazana w przypadku przenaparstnicowania III CaKlasa zaleceńbPoziom wiarygodności danych

AF — migotanie przedsionków; KE — kardiowersja elektryczna

S 522



1. natychmiastowe nawroty, które następują w ciągu pierw-szych kilku minut po KE;

2. wczesne nawroty, które występują w ciągu pierwszych5 dni po KE;

3. późne nawroty, występujące w późniejszym czasie.Wśród czynników predysponujących do nawrotu AF

należy wymienić: wiek, czas trwania AF przed kardiowersją,liczbę wcześniejszych nawrotów, powiększenie lewegoprzedsionka lub upośledzenie funkcji LA, objawy chorobywieńcowej lub wadę zastawki mitralnej. Ryzyko nawrotuAF zwiększają również nadkomorowe pobudzenia dodat-kowe o sekwencji czasu sprzężenia długi–krótki, większaczęstotliwość rytmu serca i zaburzenia przewodzenia przed-sionkowego.

Prawdopodobieństwo przywrócenia rytmu zatokowegozwiększa wcześniejsze stosowanie leków antyarytmicznych,takich jak: amiodaron, ibutylid, sotalol, flekainid lub propa-fenon [79–81].

Niektórzy pacjenci z uciążliwymi objawami, u którychAF nie nawraca zbyt często (1–2 razy w ciągu roku), zdecy-dowanie wolą utrzymywanie rytmu zatokowego poprzez po-wtarzane kardiowersje niż przyjęcie opcji kontroli częstotli-wości rytmu komór czy inne metody przywracania rytmuzatokowego, które mogą uważać za niewygodne.

4.3. POSTĘPOWANIE DŁUGOTRWAŁE

Ogólne zasady postępowaniaProwadząc pacjenta z AF, należy uwzględnić następują-

ce cele:1. zapobieganie incydentom zakrzepowo-zatorowym;2. złagodzenie objawów;3. optymalne leczenie współistniejących chorób sercowo-

-naczyniowych;4. kontrola częstotliwości rytmu komór;5. wyrównanie zaburzeń rytmu.

Powyższe cele nie wykluczają się wzajemnie i można jeosiągać jednocześnie. Wstępne postępowanie może się róż-nić od celów stawianych w leczeniu długotrwałym. U pacjen-tów, u których bezobjawowe AF trwa wiele tygodni, wstęp-nym sposobem postępowania może być leczenie przeciwza-krzepowe i kontrola częstotliwości rytmu serca, a celem od-ległym może się stać przywrócenie rytmu zatokowego. Jeślikontrola częstotliwości rytmu komór nie przynosi satysfak-cjonującego złagodzenia objawów, przywrócenie rytmu za-tokowego staje się oczywistym celem odległym. Kardiower-sję należy wykonać jak najwcześniej, jeśli AF powoduje hi-potonię lub zaostrzenie objawów niewydolności serca. Prze-ciwnie, ustąpienie objawów klinicznych wskutek właściwejkontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów w pode-szłym wieku może skłonić lekarza do odstąpienia od próbprzywrócenia rytmu zatokowego.

4.3.1. Utrzymywanie rytmu zatokowegoi kontrola częstotliwości rytmu komór

Wstępna terapia AF powinna zawsze składać się z lecze-nia przeciwzakrzepowego oraz kontrolującego częstotliwośćrytmu komór lub utrzymanie rytmu zatokowego. Jeśli jako osta-teczny cel przyjęto przywrócenie i utrzymanie rytmu zatoko-wego, należy kontynuować leczenie preparatami zapewniają-cymi kontrolę częstotliwości rytmu serca, chyba że na stałejest obecny rytm zatokowy. Celem takiego postępowania jestkontrola częstotliwości rytmu komór w przypadku nawrotu AF.W zależności od przebiegu choroby wstępnie przyjęta strate-gia postępowania może się okazać niewystarczająca i pojawiasię konieczność uzupełnienia terapii o leki lub interwencje po-zwalające na kontrolę rytmu serca. W przypadku długotrwają-cego AF utrzymanie rytmu zatokowego może być znacznietrudniejsze [23, 84, 85], choć brakuje danych klinicznych po-twierdzających korzyści wynikające z wczesnego stosowaniastrategii utrzymywania rytmu zatokowego. Niemniej wydajesię, że u pacjentów z AF wcześnie powstaje sposobność przy-wrócenia i utrzymania rytmu zatokowego.

Badania kliniczne porównujące strategięutrzymywania rytmu zatokowego i strategiękontroli częstotliwości rytmu komór

Wyniki badań z randomizacją porównujących kontrolęczęstotliwości rytmu komór z kontrolą rytmu serca podsu-mowano w tabelach 13 i 14 [86–92]. W badaniu AFFIRM(Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Manage-ment) nie stwierdzono różnicy w odniesieniu do śmiertelno-ści całkowitej (pierwszorzędowy punkt końcowy) czy często-ści występowania udarów mózgu między pacjentami przypi-sanymi do grup o odmiennej strategii postępowania [86].W badaniu RACE (RAte Control versus Electrical cardioversionfor persistent atrial fibrillation) wykazano, że strategia kontroliczęstotliwości rytmu komór sprawdza się nie gorzej niż utrzy-mywanie rytmu zatokowego w odniesieniu do odsetka zgo-nów z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zachorowalno-ści na choroby sercowo-naczyniowe (złożony punkt końco-wy) [87]. W badaniu AF-CHF (Atrial Fibrillation and Congesti-ve Heart Failure) nie obserwowano różnic dotyczącychśmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych (pierwszo-rzędowy punkt końcowy) u pacjentów z LVEF £ 35%, obja-wami zastoinowej niewydolności serca oraz AF między cho-rymi przydzielonymi losowo do grupy kontroli częstotliwościrytmu komór i utrzymywania rytmu zatokowego ani często-ści występowania drugorzędowych punktów końcowychw postaci śmiertelności całkowitej oraz zaostrzenia objawówniewydolności serca [90].

Leczenie dostosowane do potrzeb pacjentaDecyzja o dodaniu leków kontrolujących częstotliwość

rytmu komór w przypadku AF wymaga indywidualnego



Tabela 13.Tabela 13.Tabela 13.Tabela 13.Tabela 13. Ogólna charakterystyka badań dotyczących kontroli utrzymywania rytmu zatokowego i częstotliwości rytmu komóru pacjentów z AF [86–92]

Badanie Piśmien- Liczba Średni Średni Kryteria Pierwszo- Liczba pacjentów

nictwo pacjentów wiek czas włączenia rzędowy osiągających

(n) (lata) obserwacji punkt pierwszorzędowy

(lata) końcowy punkt końcowy (n)

Kontrola Utrzymywa- p

często- nie rytmu

tliwości zatoko-

rytmu wego

PIAF [92] 252 61,0 1,0 Przetrwałe AF Złagodzenie 76/125 70/127 0,32(2000) (7–360 dni) objawów (60,8%) (55,1%)

AFFIRM [86] 4060 69,7 3,5 Napadowe AF Śmiertelność 310/2027 356/2033 0,08(2002) lub przetrwałe AF, całkowita (25,9%) (26,7%)

wiek ≥ 65 lat lubryzyko udarumózgu lub zgonu

RACE [87] 522 68,0 2,3 Przetrwałe AF lub Złożony: zgon 44/256 60/266 0,11(2002) trzepotanie przed- z przyczyn (17,2%) (22,6%)

sionków < 1 roku sercowo-i 1–2 kardiowersje -naczyniowych,w ciągu ostatnich CHF, poważne2 lat i doustna krwawienie,antykoagulacja wszczepienie

stymulatora,incydent zakrze-powo-zatorowy,poważne dzia-łania niepożą-dane lekówantyarytmicznych

STAF [88] 200 66,0 1,6 Przetrwałe AF Złożony: śmiertel- 10/100 9/100 0,99(2003) (> 4 tygodnie ność całkowita, (10,0%) (9,0%)

i < 2 lat), wielkość powikłania móz-LA > 45 mm, gowe, CPR,CHF NYHA II–IV, incydentLVEF < 45% zatorowy

HOT CAFE [89] 205 60,8 1,7 Stwierdzone po raz Złożony: śmiertel- 1/101 4/104 > 0,71(2004) pierwszy przetrwałe ność całkowita, (1,0%) (3,9%)

AF (≥ 7 dni incydent zakrze-i < 2 lat), powo-zatorowy,wiek 50–75 lat krwawienie wew-

nątrzczaszkowelub inne poważnekrwawienia

AF-CHF [90] 1376 66 3,1 LVEF < 35%, Zgon z przyczyn 175/1376 182/1376 0,59(2008) objawy CHF, sercowo-naczy- (25%) (27%)

AF w wywiadzie niowych(≥ 6 h lub KEw ciągu < ostatnichmiesięcy)

S 524



Tabela 13.Tabela 13.Tabela 13.Tabela 13.Tabela 13. Ogólna charakterystyka badań dotyczących kontroli utrzymywania rytmu zatokowego i częstotliwości rytmu komóru pacjentów z AF [86–92] cd.

Badanie Piśmien- Liczba Średni Średni Kryteria Pierwszo- Liczba pacjentów

nictwo pacjentów wiek czas włączenia rzędowy osiągających

(n) (lata) obserwacji punkt pierwszorzędowy

(lata) końcowy punkt końcowy (n)

Kontrola Utrzymywa- p

często- nie rytmu

tliwości zatoko-

rytmu wego

J-RHYTHM [91] 823 64,7 1,6 Napadowe AF Złożony: śmiertel- 89/405 64/418 0,012(2009) ność całkowita, (22,0%) (15,3%)

objawowy udarmózgu, zatorowość,duże krwawienie,hospitalizacjaz powodu niewy-dolności serca lubfizycznej/psychicznejniepełnosprawności

AFFIRM — Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; CHF — zastoinowa niewydolność serca; CPR — resuscytacja krążeniowo--oddechowa; KE — kardiowersja elektryczna; HOT CAFE — How to Treat Chronic Atrial Fibrillation; J-RHYTHM — Japanese Rhythm Management Trialfor Atrial Fibrillation; LVEF — frakcja wyrzutowa lewej komory; NYHA — New York Heart Association; PIAF — Pharmacological Intervention in AtrialFibrillation; RACE — RAte Control versus Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation; STAF — Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation

Tabela 14.Tabela 14.Tabela 14.Tabela 14.Tabela 14. Porównanie rokowania w badaniach oceniających strategię utrzymywania rytmu zatokowego i kontroli częstotliwościrytmu komór u pacjentów z AF

Badanie Piśmien- Śmiertelność Zgony Zgony Udary Incydenty Krwa-

nictwo całkowita z przyczyn z innych mózgu zakrzepowo- wienia

(kontrola sercowo- przyczyn -zatorowe

częstotli- -naczynio-

wości/rytmu) wych

PIAF (2000) [92] 4 1/1 1a ND ND ND

AFFIRM (2002) [86] 666 (310/356) 167/164 113/165 77/80 ND 107/96

RACE (2002) [87] 36 18/18 ND ND 14/21 12/9

STAF (2003) [88] 12 (8/4) 8/3 0/1 1/5 ND 8/11

HOT CAFE (2004) [89] 4 (1/3) 0/2 1/1 0/3 ND 5/8

AF-CHF (2008) [90] 228/217 175/182 53/35 11/9 ND NDaNie podano całkowitej liczby pacjentów

AFFIRM — Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; HOT CAFE — HOw to Treat Chronic Atrial Fibrillation; ND — nie podano;PIAF — Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; RACE — RAte Control versus Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation; STAF —Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation

podejścia i dlatego należy przedyskutować sposób postępo-wania na początku leczenia. Przed wyborem strategii kontro-li częstotliwości rytmu komór należy się zastanowić, na ileprzewlekłe AF będzie uciążliwie dla konkretnego pacjenta i jakskutecznie będzie można kontrolować rytm (ryc. 7). Wystę-powanie objawów związanych z AF (np. ocenianych wg skaliEHRA, tab. 6) oraz czynników, które mogą wpływać na sku-teczność utrzymywania rytmu zatokowego, skłania do pod-

jęcia decyzji o strategii postępowania. Spośród tych ostatnichmożna wymienić: długotrwający wywiad AF, podeszły wiek,poważne choroby układu sercowo-naczyniowego i inne scho-rzenia współistniejące, a także powiększenie LA.

Wpływ na jakość życiaW badaniach AFFIRM, PIAF (Pharmacologic Interven-

tion in Atrial Fibrillation) oraz STAF (Strategies of Treatment



Rycina 7.Rycina 7.Rycina 7.Rycina 7.Rycina 7. Wybór strategii postępowania u pacjentów z AF. Większość pacjentów wymaga kontroli częstotliwości rytmu komór, chybaże rytm serca w przebiegu AF jest wolny w sposób naturalny. Do strategii kontroli częstotliwości rytmu komór można dodać postępo-wanie kontrolujące rytm serca, jeżeli u pacjenta występują objawy związane z AF, mimo właściwej kontroli częstotliwości rytmukomór, lub jeśli wybiera się strategię utrzymywania rytmu zatokowego ze względu na czynniki, takie jak znaczne nasilenie objawów,młodszy wiek czy większa aktywność fizyczna pacjenta. W przypadku utrwalonego AF stosuje się tylko strategię kontroli częstotliwościrytmu komór, chyba że zachodzi potrzeba przywrócenia rytmu zatokowego, ale wówczas AF określa się mianem „przetrwałegodługotrwającego”. W przypadku napadowego AF najczęściej stosuje się strategię utrzymywania rytmu zatokowego, zwłaszcza jeślinapady AF przebiegają z obecnością objawów klinicznych i nie występuje współistniejąca choroba serca. Linie ciągłe wskazują nazalecany sposób postępowania pierwszego wyboru, linie przerywane — na zmianę kierunku postępowania, a linie kropkowane — naalternatywne sposoby postępowania, które można zastosować u wybranych pacjentów

Zalecenia dotyczące utrzymywania rytmu zatokowego i kontroli częstotliwości rytmu komór w przypadku AFZalecenia dotyczące utrzymywania rytmu zatokowego i kontroli częstotliwości rytmu komór w przypadku AFZalecenia dotyczące utrzymywania rytmu zatokowego i kontroli częstotliwości rytmu komór w przypadku AFZalecenia dotyczące utrzymywania rytmu zatokowego i kontroli częstotliwości rytmu komór w przypadku AFZalecenia dotyczące utrzymywania rytmu zatokowego i kontroli częstotliwości rytmu komór w przypadku AF


Zaleca się kontrolę częstotliwości rytmu komór jako wstępny sposób postępowaniau pacjentów z AF w podeszłym wieku i niewielkim nasileniem objawów (EHRA I) I A [86, 87, 90]

Należy kontynuować leczenie kontrolujące częstotliwość rytmu komór, równieżw przypadku stosowania strategii utrzymywania rytmu zatokowego, aby zapewnićodpowiednią kontrolę częstotliwości rytmu komór w przypadku nawrotów AF I A [86]

U pacjentów, u których występują istotne objawy (wynik w skali EHRA ≥ 2)mimo właściwej kontroli częstotliwości rytmu komór, zaleca się strategię utrzymywania [3, 46, 93,rytmu zatokowego I B 94, 96]

U pacjentów z objawami niewydolności serca związanymi z AF należy rozważyćutrzymywanie rytmu zatokowego w celu złagodzenia objawówniewydolności serca IIa B [93, 94, 97]

U młodych pacjentów z objawami związanymi z AF, u których nie wyklucza sięprzezskórnej ablacji, można rozważyć strategię utrzymywania rytmu zatokowegojako postępowanie pierwszego wyboru IIa C

U pacjentów z AF wtórnym do wyzwalającego arytmię substratu (np. niedokrwienie,nadczynność tarczycy) można rozważyć strategię utrzymywania rytmu zatokowego IIa C


EHRA — European Heart Rhytm Association

S 526



Zalecenia dotyczące doraźnej kontroli częstotliwości rytmu komórZalecenia dotyczące doraźnej kontroli częstotliwości rytmu komórZalecenia dotyczące doraźnej kontroli częstotliwości rytmu komórZalecenia dotyczące doraźnej kontroli częstotliwości rytmu komórZalecenia dotyczące doraźnej kontroli częstotliwości rytmu komór


Przy braku cech preekscytacji w celu zwolnienia częstotliwości rytmu komór w przypadku AFzaleca się podanie i.v. leku beta-adrenolitycznego lub niedyhydropidynowego antagonistywapnia i zwracanie szczególnej uwagi na pacjentów z hipotonią lub niewydolnością serca I A [100]

W stanach ostrych w celu kontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów z hipotoniąlub współistniejącą niewydolnością serca zaleca się podanie digoksyny albo amiodaronu i.v. I B [101]

W zespole preekscytacji preferuje się leki antyarytmiczne klasy I lub amiodaron I C

W przypadku AF w zespole prekscytacji leki z grupy beta-adrenolitykówlub niedyhydropidynowych antagonistów wapnia są przeciwwskazane III C


AF — migotanie przedsionków; i.v. — dożylnie

Zalecenia dotyczące długoterminowej strategii kontroli częstotliwości rytmu komórZalecenia dotyczące długoterminowej strategii kontroli częstotliwości rytmu komórZalecenia dotyczące długoterminowej strategii kontroli częstotliwości rytmu komórZalecenia dotyczące długoterminowej strategii kontroli częstotliwości rytmu komórZalecenia dotyczące długoterminowej strategii kontroli częstotliwości rytmu komór


U pacjentów z napadowym, przetrwałym lub utrwalonym AF zaleca się leczeniefarmakologiczne zwalniające rytm komór (za pomocą leków beta-adrenolitycznych,niedyhydropidynowych antagonistów wapnia, digoksyny lub skojarzenia wymienionychpreparatów). Wybór leku należy zindywidualizować w zależności od charakterystykipacjenta, a dawkę dobrać tak, aby uniknąć bradykardii I B [100]

U pacjentów, którzy odczuwają objawy związane z AF w trakcie wysiłku, należyocenić skuteczność kontroli częstotliwości rytmu komór podczas wysiłku i tak dostosowaćleczenie, aby uzyskać fizjologiczną odpowiedź chronotropową i uniknąć bradykardii I C

U pacjentów z zespołem preekscytacji, u których wystąpiło AF lub którzy podająepizody AF w wywiadzie, w celu kontroli częstotliwości rytmu komór preferuje siępropafenon albo amiodaron I C

Rozsądnie jest rozpoczynać leczenie, przyjmując łagodniejsze kryteria kontroliczęstotliwości rytmu komór w postaci spoczynkowej częstotliwości < 110/min IIa B [98]

W przypadku utrzymujących się objawów klinicznych czy cech tachykardiomiopatiimimo łagodniejszej strategii leczenia, rozsądne jest przyjęcie ścisłych kryteriów kontroliczęstotliwości rytmu komór: w spoczynku < 80/min, podczas wysiłku < 110/min.Po osiągnięciu docelowych wartości częstotliwości rytmu komór zaleca sięmonitorowanie EKG metodą Holtera w celu oceny bezpieczeństwa terapii IIa B [98]

W przypadku nieutrwalonego AF u pacjentów bez objawów niewydolności sercaw klasie NYHA III–IV czy zaostrzeń objawów niewydolności serca w celu kontroliczęstotliwości rytmu komór rozsądnie jest stosowanie dronedaronu IIa B [95, 99, 103]

U pacjentów z niewydolnością serca i upośledzeniem funkcji LV lub chorychnieaktywnych, prowadzących siedzący tryb życia jest wskazane stosowanie digoksyny IIa C

W przypadku nieskuteczności lub przeciwwskazań do stosowania innych lekówmożna kontrolować częstotliwości rytmu komór, podając amiodaron IIb C

U pacjentów z napadowym AF nie należy podawać digoksyny jako jedynegoleku kontrolującego częstotliwości rytmu komór III B [104]


AF — migotanie przedsionków; LV — lewa komora; NYHA — New York Heart Association



in Atrial Fibrillation) nie stwierdzono istotnych różnic w ja-kości życia u pacjentów, u których kontrolowano rytm ser-ca, w porównaniu z chorymi, u których stosowano strategiękontroli częstotliwości rytmu komór. Jednak jakość życia cho-rych z AF w porównaniu z osobami zdrowymi jest istotnieniższa, a analizy post-hoc sugerują, że utrzymywanie rytmuzatokowego może poprawiać jakość życia i wiązać sięz poprawą rokowania.

Oceniając jakość życia związaną z AF, w badaniach kli-nicznych posługiwano się metodyką daleką od doskonałości.Najczęściej stosowano kwestionariusz SF-36 (Medical Outco-mes Study Short-Form health survey) w celu oceny ogólnej ja-kości życia, ale nie objawów związanych z AF. Nowsze kwe-stionariusze [Univerisity of Toronto AF Severity Scale, CanadianCardiovascular Society Severity in AF Scale (ten ostatni bardzoprzypomina skalę EHRA)] cechują się większą specyficznościąw odniesieniu do AF i pozwalają ocenić jakość życia instru-mentami bardziej specyficznymi dla choroby [3, 41]. Stanowiąone lepsze narzędzie do oceny jakości życia i uciążliwości ob-jawów, ale nie stosowano ich w dużych badaniach klinicznych.

Wpływ na objawy niewydolności sercai funkcję lewej komory

W badaniach AFFIRM, RACE i AF-CHF [86, 87, 90] niestwierdzono, aby przyjęta strategia utrzymywania rytmu za-tokowego lub częstotliwości rytmu komór wpływała na roz-wój niewydolności serca. W subanalizie badania RACE, napodstawie oceny echokardiograficznej starannie wybranejgrupy pacjentów z niewydolnością serca po rozległej ablacjiprzezskórnej AF, sugerowano, że u pacjentów, u którychstosowano strategię utrzymywania rytmu zatokowego, funk-cja LV może się pogarszać w mniejszym stopniu lub nawetpoprawiać [93, 94], ale analiza części echokardiograficznejbadania AFFIRM nie potwierdza tych wyników. Objawy nie-wydolności serca mogą się rozwinąć lub zaostrzyć niezależ-nie od sposobu postępowania w AF ze względu na postępchoroby serca leżącej u podłoża arytmii, niedostatecznejkontroli częstotliwości rytmu komór w trakcie nawrotów AFczy też toksyczności leków antyarytmicznych. Ponieważu wybranych pacjentów kontrola rytmu serca może przy-nieść poprawę funkcji LV, należy zindywidualizować po-dejście do strategii utrzymywania rytmu zatokowego.

Wpływ na śmiertelność oraz liczbę hospitalizacjiW żadnym z badań porównujących strategię kontroli

rytmu ze strategią kontroli częstotliwości rytmu komór niewykazano korzyści wynikających z kontroli rytmu serca za-kładanych przed ich rozpoczęciem [86, 87, 90]. Po analiziepost hoc bazy danych badania AFFIRM sugerowano, że nie-korzystne działanie leków antyarytmicznych (wzrost śmier-telności o 49%) równoważy korzyści wynikające z rytmu za-tokowego (wiążące się ze zmniejszeniem śmiertelnościo 53%), natomiast podobna analiza bazy danych RACE przy-

niosła sugestię, że na rokowanie wpływa raczej współistnie-jąca choroba serca niż samo występowanie AF.

Wnioski z badań porównujących kontrolę rytmui częstotliwości rytmu komór

Istnieje wyraźna niezgodność między gorszym rokowa-niem u pacjentów z AF, w porównaniu z pacjentami z ryt-mem zatokowym, oraz spostrzeganymi korzyściami z utrzy-mania rytmu zatokowego z jednej strony (patrz rozdział 2.1)a rokowaniem stwierdzanym praktycznie we wszystkich ba-daniach porównujących strategię utrzymywania rytmu zato-kowego ze strategią kontroli częstotliwości rytmu komórz drugiej strony [86, 87, 90]. Wyniki badania ATHENA (patrzrozdział 4.3.5.1) po raz pierwszy sugerują, że bezpieczneutrzymywanie rytmu zatokowego może zapobiegać nieko-rzystnemu rokowaniu w przypadku AF [95], ale jedno bada-nie nie wyjaśnia tej niezgodności. Niektórzy uważają, że stra-tegia kontroli częstotliwości rytmu komór wydaje się rozsąd-na u pacjentów w podeszłym wieku, u których objawy zwią-zane z AF nie są bardzo uciążliwe (wynik w skali EHRA — 1).Leczenie mające na celu kontrolę rytmu sprawdza się w zła-godzeniu objawów, ale nie pozwala na przerwanie leczeniaprzeciwzakrzepowego, kontrolującego częstotliwość rytmuczy terapii współistniejącej choroby serca. Stąd też istniejewyraźna potrzeba prowadzenia badań klinicznych oceniają-cych wpływ przezskórnej ablacji i bezpiecznych leków anty-arytmicznych, jako nowych metod służących utrzymaniu ryt-mu zatokowego, na rokowanie sercowo-naczyniowe w po-równaniu ze strategią kontroli częstotliwości rytmu komór.

4.3.2. Długotrwała kontrola częstotliwościrytmu komór

Niemiarowość rytmu serca oraz szybki rytm komórw przebiegu AF mogą powodować objawy w postaci kołata-nia serca, duszności, zmęczenia oraz zawrotów głowy. Wła-ściwa kontrola częstotliwości rytmu komór może złagodzićsymptomy oraz poprawić funkcję hemodynamiczną poprzezwydłużenie czasu napełniania komór oraz zapobieganie po-wstaniu tachykardiomiopatii.

Intensywność leczenia kontrolującegoczęstotliwość rytmu komór

Dotychczas nie określono, ile wynosi optymalna czę-stotliwość rytmu komór w odniesieniu do śmiertelności, za-chorowalności, jakości życia oraz objawów związanych z AF.We wcześniejszych wytycznych, na podstawie wynikówbadania AFFIRM [86], zalecano ścisłą kontrolę częstotliwo-ści rytmu komór i dążenie do utrzymania 60–80/min w spo-czynku oraz 90–115/min w czasie umiarkowanego wysił-ku. W badaniu AFFIRM stwierdzono, że w celu ścisłej kon-troli częstotliwości rytmu komór 147 (7,3%) pacjentów wy-magało leczenia elektrostymulacją stałą z powoduobjawowej bradykardii, a wyższa spoczynkowa częstotliwość

S 528



rytmu komór nie wiązała się z gorszym rokowaniem. Napodstawie ostatnio opublikowanych wyników badania RA-CE II (RAte Control Efficacy in permament atrial fibrillation)u 614 pacjentów przydzielonych losowo do 2 grup o róż-nym stopniu kontroli częstotliwości rytmu komór nie wyka-zano korzyści ze ścisłej kontroli częstotliwości rytmu komórw porównaniu z łagodniejszą strategią postępowania [98].W grupie chorych z AF o łagodniejszej strategii kontroli czę-stotliwości rytmu komór za cel terapeutyczny przyjęto spo-czynkową częstotliwość < 110/min, podczas gdy przy ści-słej kontroli częstotliwości rytmu komór, założono, że spo-czynkowa częstotliwość rytmu serca powinna wynosić< 80/min i wzrastać adekwatne do umiarkowanego wysił-ku fizycznego [98]. U 81 pacjentów osiągnięto pierwszo-rzędowy złożony punkt końcowy (u 38 chorych z grupy o ła-godniejszej strategii oraz 43 z grupy ścisłej kontroli częstotli-wości rytmu komór). Częstość występowania objawów zwią-zanych z AF, działań niepożądanych i jakość życia nie różniłysię istotnie w obu grupach. Pacjentów przydzielonych dogrupy o łagodniejszej strategii postępowania rzadziej hospi-talizowano. W badaniu RACE II wykazano, że u pacjentówbez poważnych objawów klinicznych związanych z szybkączynnością komór można z powodzeniem stosować łagod-niejsze podejście do intensywności leczenia.

4.3.3. Farmakologiczna kontrola częstotliwościrytmu komór

Leki używane w celu farmakologicznej kontroliczęstotliwości rytmu komór

Częstotliwość rytmu komór w przebiegu AF zależy głów-nie od sposobu przewodzenia i refrakcji węzła p-k oraz napię-cia układu współczulnego i przywspółczulnego. Spośród po-wszechnie stosowanych leków można wymienić beta-adreno-lityki, niedihydropidynowych antagonistów wapnia oraz pre-paraty naparstnicy. Doraźne postępowanie opisano w rozdzia-le 4.2.1. Często konieczne bywa leczenie skojarzone. Drone-daron może skutecznie obniżać częstotliwość rytmu komórw czasie nawrotów AF. U pacjentów opornych na inne lekiskuteczny może okazać się amiodaron. Pacjenci z niewydol-nością serca mogą odnieść korzyści ze skojarzenia leku beta--adrenolitycznego i digoksyny.

Do leków służących do kontroli częstotliwości rytmukomór należą (tab. 15):— leki beta-adrenolityczne, które odznaczają się szczególną

skutecznością w przypadku pobudzenia układu adrener-gicznego lub objawów niedokrwienia mięśnia sercowegoskojarzonych z AF. W kilku badaniach wykazano skutecz-ność i bezpieczeństwo długotrwałego leczenia beta-adre-

Tabela 15.Tabela 15.Tabela 15.Tabela 15.Tabela 15. Leki stosowane w celu kontroli częstotliwości rytmu komór

Dożylnie Zwykła doustna dawka podtrzymująca

Leki beta-adrenolityczneLeki beta-adrenolityczneLeki beta-adrenolityczneLeki beta-adrenolityczneLeki beta-adrenolityczne

Metoprolol CR/XL 2,5–5 mg 100–200 mg raz na dobę (ER)

Bisoprolol Nie dotyczy 2,5–10 mg raz na dobę

Atenolol Nie dotyczy 25–100 mg raz na dobę

Esmolol 10 mg Nie dotyczy

Propranolol 1 mg 10–40 mg 3 razy dziennie

Karwedilol Nie dotyczy 3,125–25 mg 2 razy dziennie

Niedihydropidynowi antagoniści wapniaNiedihydropidynowi antagoniści wapniaNiedihydropidynowi antagoniści wapniaNiedihydropidynowi antagoniści wapniaNiedihydropidynowi antagoniści wapnia

Werapamil 5 mg Od 40 mg 2 razy dzienniedo 360 mg (ER) raz dziennie

Diltiazem Nie dotyczy Od 60 mg 3 razy dzienniedo 360 mg (ER) raz dziennie

Glikozydy naparstnicyGlikozydy naparstnicyGlikozydy naparstnicyGlikozydy naparstnicyGlikozydy naparstnicy

Digoksyna 0,5–1 mg Od 0,125 mg do 0,5 mg raz dziennie

Digitoksyna 0,4–0,6 mg Od 0,05 mg do 0,01 mg raz dziennie

InneInneInneInneInne

Amiodaron 5 mg/kg w ciągu 1 godziny, 100–200 mg raz dzienniea następnie wlew

podtrzymujący 50 mg/kg

Dronedarona Nie dotyczy 400 mg dwa razy dziennieaTylko u pacjentów z nieutrwalonym AF

ER — leki o przedłużonym działaniu



nolitykami w porównaniu z placebo lub digoksyną. W ba-daniu AFFIRM powszechnie stosowano leki beta-adreno-lityczne w celu ścisłej kontroli częstotliwości rytmu ko-mór. Dawki powszechnie stosowanych leków beta-adre-nolitycznych przedstawiono w tabeli 15;

— niedyhydropidynowi antagoniści wapnia (werapamili diltiazem) działają skutecznie i bezpiecznie w trakciedługotrwałego leczenia kontrolującego częstotliwość ryt-mu komór. Nie należy stosować tych leków u pacjen-tów ze skurczową niewydolnością serca, ponieważ wy-wierają wpływ inotropowo ujemny;

— digoksyna i digitoksyna skutecznie kontrolują częstotli-wość rytmu komór w spoczynku, ale nie w trakcie wysił-ku. W połączeniu z lekiem beta-adrenolitycznym mogądziałać skutecznie u pacjentów obciążonych lub nieob-ciążonych niewydolnością serca. Digoksyna może po-wodować (zagrażające życiu) działania niepożądane, dla-tego lek należy stosować z dużą ostrożnością. Często wy-stępują interakcje z innymi lekami;

— dronedaron, stosowany długotrwale, skutecznie kontro-luje częstotliwość rytmu komór, istotnie obniżając czę-stotliwości rytmu serca w spoczynku i w trakcie wysiłku.Wpływ dronedaronu sumuje się z działaniem innych pre-paratów zwalniających częstotliwość rytmu komór. Rów-nie skutecznie obniża częstotliwość rytmu serca w przy-padku napadów AF [99], ale obecnie nie został zareje-strowany w leczeniu przewlekłej postaci AF;

— amiodaron to skuteczny lek kontrolujący częstotliwośćrytmu komór. Podany dożylnie działa skutecznie i jestdobrze tolerowany u pacjentów niestabilnych hemody-namicznie. Amiodaron można również stosować w le-czeniu długotrwałym, jeśli konwencjonalne sposoby po-stępowania zawodzą, ale lek może powodować poważ-ne działania niepożądane ze strony innych narządów,w tym zaburzenia funkcji tarczycy oraz bradykardię.U pacjentów, u których dotychczas kontrolowano rytmserca za pomocą amiodaronu, a następnie podjęto de-cyzję o utrwaleniu AF, nie powinno się automatyczniekontynuować leczenia amiodaronem w celu kontroli czę-stotliwości rytmu serca. W takiej sytuacji lepiej jednakstosować bezpieczniejsze preparaty, chyba że nie są od-powiednie u danego pacjenta.Inne leki antyarytmiczne klasy I nie pozwalają skutecz-

nie kontrolować częstotliwości rytmu komór. Nie należy sto-sować sotalolu wyłącznie w celu kontroli częstotliwości ryt-mu komór, chociaż dodatkowe właściwości zwalniające czę-stotliwość rytmu komór mogą okazać się wartościowe, jeślilek stosuje się w celu utrzymywania rytmu zatokowego.

W jaki sposób kontrolować częstotliwośćrytmu komór

Na podstawie wyników badania RACE II oraz wcześniej-szych badań obserwacyjnych bez randomizacji sugerowano,

że wstępnie można zastosować łagodniejszy schemat kon-troli częstotliwości rytmu komór z docelową częstotliwościąspoczynkową < 110/min. Jeśli nie udaje się uzyskać tych war-tości, należy zwiększać dawki leków zwalniających częstotli-wość rytmu komór oraz kojarzyć w leczeniu kilka prepara-tów. Pacjenci, u których mimo takiego postępowania wystę-pują objawy związane z AF, a zwłaszcza zależne od zbyt szyb-kiego lub niemiarowego rytmu komór, wymagają bardziejintensywnego postępowania. Częstotliwość rytmu komór na-leży zwalniać, dopóki objawy kliniczne nie ustąpią lub nie zo-staną złagodzone do poziomu tolerowanego przez pacjentaalbo też w przypadku stwierdzenia, że objawy wynikają raczejze współistniejącej choroby serca niż z szybkiej i niemiarowejczęstotliwości rytmu komór. Wprowadzając strategię ścisłejkontroli częstotliwości rytmu komór (w spoczynku < 80 /min,a w trakcie umiarkowanego wysiłku fizycznego docelowo< 110/min), należy monitorować EKG metodą Holtera w celustwierdzenia ewentualnych pauz lub bradykardii. Przy obser-wowanym związku objawów klinicznych z wysiłkiem należywykonać próbę wysiłkową (ryc. 8). Wybór leku stosowanegow celu kontroli częstotliwości rytmu komór zależy od wieku,współistniejącej choroby serca oraz założeń leczenia (ryc. 9).U pacjentów, u których mimo ścisłej kontroli częstotliwościrytmu komór występują uciążliwe objawy kliniczne, należy roz-ważyć strategię utrzymywania rytmu zatokowego.

4.3.4. Ablacja i modyfikacja węzła p-kU pacjentów z AF ablacja węzła p-k zapewnia wysoce sku-

teczną kontrolę częstotliwości rytmu komór. Za pomocą wy-biórczego zniszczenia węzła przedsionkowo-komorowego lubpęczka Hisa poprzez cewnikowanie serca i ablację falami o czę-stotliwości radiowej uzyskuje się całkowity blok p-k.

Ablacja węzła p-k stanowi paliatywny i nieodwracalnysposób leczenia, dlatego zabieg można rozważyć u chorych,

Rycina 8.Rycina 8.Rycina 8.Rycina 8.Rycina 8. Optymalny poziom kontroli częstotliwości rytmukomór

S 530



u których zawodzą wszelkie farmakologiczne, w tym wielo-lekowe, próby kontroli częstotliwości rytmu komór czy kon-trolowania rytmu za pomocą leków i/lub ablacji LA. U takichpacjentów wykonanie ablacji węzła przedsionkowo-komo-rowego poprawia jakość życia i zbliża odsetek śmiertelnoścido odsetka zgonów w populacji ogólnej. Wybór odpowied-niego rodzaju stymulacji (VVI, DDD, terapia resynchronizu-jąca; stymulator lub kardiowerter-defibrylator) zależy od typuAF (napadowe, przetrwałe czy utrwalone), obecności i za-awansowania współistniejących chorób sercowo-naczynio-wych, LVEF oraz występowania i stopnia niewydolności ser-ca. Należy zakładać, że pacjent z upośledzoną funkcją LVmoże wymagać stymulacji dwukomorowej z powodu pogor-szenia funkcji lewej komory po ablacji węzła p-k. Nie ustalo-no dotychczas, czy u pacjentów bez dysfunkcji LV jest ko-nieczna stymulacja dwukomorowa; w niektórych pracachsugeruje się potencjalne korzyści z takiego postępowania[105], podczas gdy w innych wykazuje się podobne korzyściwynikające ze stymulacji prawej komory.

Modyfikacja węzła p-kWyniki kilku niewielkich, wstępnych badań sugerują, że

modyfikacja przewodzenia w węźle p-k za pomocą fal o czę-stotliwości fal radiowych może zwalniać częstotliwość rytmukomór i łagodzić objawy związane z AF. Jednak w cytowa-nych badaniach nie zdefiniowano punktu końcowego i wy-

daje się, że ablacja węzła p-k oraz wszczepienie stymulatoraserca działają korzystniej. Dlatego też procedurę modyfikacjiwęzła przedsionkowo-komorowego, bez wszczepienia na sta-łe rozrusznika serca, wykonuje się rzadko.

4.3.5. Długotrwałe utrzymywanierytmu zatokowego

4.3.5.1. Leki antyarytmiczne utrzymującerytm zatokowy

Zasadniczym założeniem rozpoczęcia leczenia mające-go na celu utrzymanie rytmu zatokowego jest zlikwidowanieobjawów związanych z AF. Dlatego też u pacjentów, u któ-rych nie występują objawy AF lub którzy dobrze je tolerują,nie należy z zasady stosować leków antyarytmicznych. Poni-żej przedstawiono zasady leczenia antyarytmicznego, które-go celem jest utrzymanie rytmu zatokowego:1. celem leczenia jest zredukowanie objawów związanych z AF;2. leki antyarytmiczne stosowane w celu utrzymania ryt-

mu zatokowego charakteryzują się umiarkowaną sku-tecznością;

3. skuteczne klinicznie leczenie antyarytmiczne zmniejsza czę-stość występowania napadów AF, ale ich nie eliminuje;

4. w przypadku nieskuteczności jednego leku można sięspodziewać, że zastosowanie innego przyniesie możliwądo zaakceptowania odpowiedź kliniczną;

Rycina 9.Rycina 9.Rycina 9.Rycina 9.Rycina 9. Kontrola częstotliwości rytmu komór. *W przypadku POChP można stosować selektywne leki beta1-adrenolityczne w ma-łych dawkach, a jeśli kontrola częstotliwości rytmu komór nie jest wystarczająca, należy dołączyć niedihydropidynowych antagonistówwapnia i digoksynę. U pacjentów nieodpowiadających na leczenie glikozydami naparstnicy, lekami beta-adrenolitycznymi lub niedihy-dropidynowymi antagonistami wapnia również jest stosowany amiodaron. U pacjentów z nawracającymi epizodami AF do kontroliczęstotliwości rytmu komór można również zastosować dronedaron. POChP — przewlekła obturacyjna choroba płuc.



Zalecenia dotyczące ablacji węzła p-k u pacjentów z AFZalecenia dotyczące ablacji węzła p-k u pacjentów z AFZalecenia dotyczące ablacji węzła p-k u pacjentów z AFZalecenia dotyczące ablacji węzła p-k u pacjentów z AFZalecenia dotyczące ablacji węzła p-k u pacjentów z AF


Jeśli nie udaje się skutecznie kontrolować częstotliwości rytmu komór farmakologicznieoraz zapobiegać napadom AF, stosując leki antyarytmiczne, lub też leczenie wiąże sięz poważnymi działaniami niepożądanymi, a przezskórna lub chirurgiczna ablacja AFnie jest wskazana, nie powiodła się lub pacjent nie wyraża zgody na zabieg,w celu kontroli częstotliwości rytmu komór należy rozważyć ablację węzła p-k IIa B [106, 107]

Ablację węzła p-k należy rozważyć u pacjentów z utrwalonym AF oraz wskazaniamido CRT (klasa funkcjonalna NYHA III lub IV w warunkach ambulatoryjnych mimooptymalnego leczenia farmakologicznego, LVEF £ 35%, szerokość QRS ≥ 130 ms IIa B [105, 108–110]

Ablację węzła p-k należy rozważyć u chorych nieodpowiadających na CRT, u których AFnie pozwala na skuteczną stymulację dwukomorową, a amiodaron jestprzeciwwskazany lub nie działa skutecznie IIa C

Po ablacji węzła p-k u wszystkich pacjentów z poważnie upośledzoną funkcjąLV (LVEF £ 35%) i ciężkimi objawami niewydolności serca (NYHA III lub IV),niezależnie od typu AF należy rozważyć stymulację dwukomorową IIa C

Można rozważyć ablację węzła p-k w celu kontroli częstotliwości rytmu komóru pacjentów z podejrzeniem kardiomiopatii spowodowanej tachyarytmią,jeśli nie udaje się skutecznie kontrolować częstotliwości rytmu komór za pomocąfarmakoterapii, a bezpośrednia ablacja AF nie jest wskazana, nie powiodła sięlub pacjent nie wyraża zgody na zabieg IIb C

U pacjentów z utrwalonym AF, LVEF £ 35%, objawami niewydolności sercaw klasie funkcjonalnej NYHA I lub II w trakcie optymalnego leczenia farmakologicznegomożna rozważyć ablację węzła p-k z następczym wszczepieniem CRT w celu kontroliczęstotliwości rytmu, jeśli leczenie farmakologiczne nie jest skuteczne lub powodujepoważne działania niepożądane IIb C

Nie należy wykonywać przezskórnej ablacji węzła p-k w celu kontroli częstotliwościrytmu komór u pacjentów z AF, bez wcześniejszego leczenia farmakologicznegoczy próby przezskórnej ablacji AF III C


AV — przedsionkowo-komorowy; CRT — terapia resynchronizująca; LV — lewa komora; LVEF — frakcja wyrzutowa lewej komory; NYHA — New YorkHeart Association; p-k — przedsionkowo-komorowy

Zalecenia dotyczące stymulacji stałej po ablacji węzła p-kZalecenia dotyczące stymulacji stałej po ablacji węzła p-kZalecenia dotyczące stymulacji stałej po ablacji węzła p-kZalecenia dotyczące stymulacji stałej po ablacji węzła p-kZalecenia dotyczące stymulacji stałej po ablacji węzła p-k

Zalecenia Klasaa Poziomb Piśmiennictwoc

U pacjentów z umiarkowanie upośledzoną funkcją LV (LVEF £ 45%) i łagodnymiobjawami niewydolności serca (NYHA II) niezależnie od typu AF po ablacji węzła p-kmożna rozważyć wszczepienie rozrusznika serca z funkcją CRT IIb C

U pacjentów z napadowym AF i prawidłową funkcją LV po ablacji węzła p-k możnarozważyć wszczepienie dwukomorowego rozrusznika serca (DDD) z funkcją mode-switch IIb C

U pacjentów z przetrwałym lub utrwalonym AF i prawidłową funkcją LV po ablacjiwęzła p-k można rozważyć wszczepienie rozrusznika jednojamowego (VVIR) IIb C


AF — migotanie przedsionków; CRT — terapia resynchronizująca; LV — lewa komora; LVEF — frakcja wyrzutowa lewej komory; NYHA — New YorkHeart Association; p-k — przedsionkowo-komorowy

S 532



5. często występują objawy proarytmii wywołanej lekamioraz pozasercowe działania niepożądane leczenia;

6. przy wyborze leków antyarytmicznych należy się kierowaćraczej bezpieczeństwem niż skutecznością preparatu.Poniżej opisano poszczególne grupy leków, a główne

działania niepożądane przedstawiono w tabeli 16.Leki beta-adrenolityczne umiarkowanie skutecznie za-

pobiegają nawrotom AF, z wyjątkiem nadczynności tarczycyoraz AF wywołanego wysiłkiem. W jednym z randomizowa-nych badań stwierdzono, że u 394 pacjentów leczonychmetoprololem częstość nawrotów AF wynosiła 47,7%,a w grupie kontrolnej — 59,9% (p = 0,005). Osiągnięty „efektantyarytmiczny” można również przypisać zwolnieniu czę-stotliwości rytmu komór, co powodowało, że chorzy nie od-czuwali objawów w przypadku nawrotu AF (rozdział 3.5).

Skuteczność leków antyarytmicznych w zapobie-ganiu nawrotom migotania przedsionków

W ostatnio opublikowanej metaanalizie 44 randomizo-wanych kontrolowanych badań klinicznych porównującychleki antyarytmiczne z placebo lub brakiem leczenia [111]stwierdzono, że wiele różnych leków istotnie obniża częstośćnawrotów AF, w tym antagoniści sodu o szybkiej (dizopira-mid, chinidyna) lub wolnej (flekainid, propafenon) kinetycewiązania oraz preparaty powodujące zablokowanie kanałówczysto potasowych (dofetylid), jak i kanałów potasowych,łącznie z beta-blokadą (sotalol), lub charakteryzujące się zło-żonym wpływem na kanały jonowe, również z działaniemhamującym układ współczulny (amiodaron). Podsumowując,prawdopodobieństwo utrzymania rytmu zatokowego przyleczeniu antyarytmicznym wzrasta około 2-krotnie [112].

Tabela 16.Tabela 16.Tabela 16.Tabela 16.Tabela 16. Sugerowane dawki i główne zastrzeżenia dotyczące powszechnie stosowanych leków antyarytmicznych

Lek Dawka Główne przeciwwskazania Cechy EKG skłaniające Opóźnienie

i środki ostrożności do obniżenia dawki przewodzenia

lub odstawienia leku w węźle p-k

Dizopiramid 100–250 mg Przeciwwskazany w przypadku skurczowej Odstęp QT > 500 ms Brak3 razy dziennie niewydolności serca. Należy zachować ostrożność

przy współistniejącej terapii lekami wydłuża-jącymi QT

Flekainid 100–200 mg Przeciwwskazany w przypadku klirensu Poszerzenie QRS > 25% Brak2 razy dziennie kreatyniny < 50 mg/ml, choroby wieńcowej, w porównaniu

obniżonej LVEF z wartością wyjściowąFlekainid XL 200 mg Należy zachować ostrożność przy zaburzeniach

raz dziennie przewodzenia

Propafenon 150–300 mg Przeciwwskazany w przypadku choroby Poszerzenie QRS > 25% Niewielkie3 razy dziennie wieńcowej, obniżonej LVEF w porównaniu

Propafenon SR 225–425 mg Należy zachować ostrożność przy zaburzeniach z wartością wyjściową2 razy dziennie przewodzenia oraz niewydolności nerek

Sotalol 80–160 mg Przeciwwskazany w przypadku istotnego przeros- Odstęp QT > 500 ms Podobnie jak przy2 razy dziennie tu LV, skurczowej niewydolności serca, wcześniej wysokich dawkach

obserwowanego wydłużenia QT, hipokaliemii, leków beta-adreno-klirensu kreatyniny < 50 mg/ml. Umiarkowana litycznych w przy-niewydolność nerek wymaga ostrożnego padku AF o 10–12dobierania dawki pobudzeń/min

Amiodaron 600 mg Należy zachować ostrożność w przypadku współ- Odstęp QT > 500 ms W przypadku AFprzez 4 tygodnie, istniejącej terapii lekami wydłużającymi QT, o 10–12

400 mg przy niewydolności serca. Należy zredukować pobudzeń/minprzez 4 tygodnie, dawki antagonistów witaminy Knastępnie 200 mg oraz digoksyny/digitoksyny

raz dziennie

Dronedaron 400 mg Przeciwwskazany w przypadku niewydolności serca Odstęp QT > 500 ms W przypadku AF2 razy dziennie w klasie NYHA III lub IV, zaostrzenia objawów o 10–12

niewydolności serca, współistniejącej terapii lekami pobudzeń/minwydłużającymi QT, zwłaszcza inhibitorami CYP3A4i obniżenia klirensu kreatyniny < 30 mg/dlNależy zredukować dawki digoksyny/digitoksynyCzęsto występuje wzrost stężenia kreatyninyw osoczu o 0,1–0,2 mg/dl, co nie wynikaz upośledzenia funkcji nerek

AF — migotanie przedsionków; CYP — cytochrom P; EKG — elektrokardiogram; LVEF — frakcja wyrzutowa lewej komory; NYHA — New York HeartAssociation; p-k — przedsionkowo-komorowy



Amiodaron działa skuteczniej niż leki antyarytmiczne klasy Ii sotalol.

W cytowanej metaanalizie liczba pacjentów, u którychnależy zastosować leczenie antyarytmiczne, aby zapobiec1 niekorzystnemu punktowi końcowemu w ciągu roku (NNT,number needed to treat), wynosiła 2–9. Często występowałakonieczność zaprzestania leczenia z powodu obserwowanychdziałań niepożądanych (u 1 na 9–27 pacjentów). W przypad-ku stosowania wszystkich leków poza amiodaronem i propa-fenonem obserwowano zwiększone ryzyko proarytmii [111].Liczba pacjentów, których leczenie antyarytmiczne wiązało sięz wystąpieniem 1 dodatkowego niekorzystnego punktu koń-cowego (NNH, number needed to harm), wynosiła 17–119.Do większości badań włączono pacjentów w stosunkowo do-brym stanie ogólnym, nieobciążonych dodatkowo żadną po-ważną chorobą serca. Choć w sumie obserwowano niski od-setek zgonów (0–4,4%), stosowanie antagonistów sodu o szyb-kim działaniu (fosforan dizopiramidu, siarczan chinidyny) wią-zało się ze zwiększoną śmiertelnością [iloraz szans (OR) 2,39;95% CI: 1,03–5,59; p = 0,04; NNH = 109].

W krajach europejskich często stosuje się flekainid, pro-pafenon, sotalol i amiodaron. W ostatnich latach wycofujesię z użytku pierwszego dostępnego antagonistę sodu, czylichinidynę, ze względu na wydłużanie QT i ryzyko wystąpie-nie częstoskurczu typu torsade de pointes. Rzadziej stosujesię dizopiramid, poza przypadkami AF wywołanymi wzmo-żonym napięciem nerwu błędnego. Tylko w nielicznych kra-jach europejskich stosuje się cybenzolinę oraz hydrochinidy-nę. W wielu krajach europejskich, Ameryki Północnej orazw innych państwach obecnie jest dostępny nowy lek, drone-daron, stworzony dla potrzeb leczenia AF.

Flekainid, stosowany w kontroli rytmu, w przybliżeniupodwaja prawdopodobieństwo utrzymania rytmu zatokowe-go. Wstępnie podawano preparat w leczeniu napadowegoAF, ale jest używany również w celu utrzymania rytmu zato-kowego po skutecznej KE. Lek można bezpiecznie podawaću osób bez jawnej choroby strukturalnej serca, natomiast niepowinien być stosowany u pacjentów z chorobą wieńcowąlub obniżoną LVEF. Należy zachować szczególną ostrożnośćw przypadku opóźnienia przewodzenia międzykomorowe-go, zwłaszcza bloku lewej odnogi pęczka Hisa.

Po rozpoczęciu leczenia flekainidem zaleca się regular-ne monitorowanie EKG. Wydłużenie szerokości zespołu QRSo > 25%, w porównaniu z okresem sprzed rozpoczęcia le-czenia, stanowi sygnał potencjalnego działania proarytmicz-nego i powinno skłonić do zaprzestania terapii lub zreduko-wania dawki flekainidu. Podobnie należy obserwować sze-rokość zespołów QRS podczas zwiększania dawki flekaini-du. Zaleca się jednoczesne zastosowanie leków blokującychprzewodzenie w węźle p-k (patrz rozdział 4.3.1) ze względuna potencjalną możliwość konwersji przez propafenon i fle-kainid migotania do trzepotania przedsionków, szybko prze-wodzonego do komór.

Propafenon zapobiega nawrotom AF. Dodatkowo lekcechuje się właściwościami słabego blokowania receptorówbeta-adrenergicznych. Można go bezpiecznie podawać pa-cjentom bez istotnej choroby strukturalnej serca. Propafenon,podobnie jak flekainid, nie powinien być stosowany u pa-cjentów z chorobą wieńcową i obniżoną LVEF. Podawaniepropafenonu wymaga podobnych środków ostrożności, jakstosowanie flekainidu.

Chinidyna to jeden z pierwszych leków sercowo-naczy-niowych poddawanych ocenie w prospektywnych badaniach.W badaniach kontrolowanych wykazano, że lek pomagaw utrzymaniu rytmu zatokowego. Jednak w metaanaliziestwierdzono, że ze stosowaniem chinidyny wiąże się zwięk-szona śmiertelność, prawdopodobnie spowodowana proaryt-mią komorową, wtórną do wydłużenia odstępu QT (torsadede pointes). Obecnie nie zaleca się stosowania chinidyny.

Amiodaron skuteczniej niż propafenon i sotalol zapo-biega nawrotom AF. Aby zapobiec 1 niekorzystnemu punk-towi końcowemu, należy leczyć 3 pacjentów amiodaronem,4 — flekainidem, 5 — defetylidem lub propafenonem,a 8 — sotalolem [111]. Amiodaron stanowi dobrą opcję tera-peutyczną u chorych z częstymi objawowymi nawrotami AF,które się powtarzają mimo leczenia innymi preparatami an-tyarytmicznymi. Inaczej niż inne leki antyarytmiczne, amio-daron można bezpiecznie podawać pacjentom ze struktu-ralną chorobą serca, w tym z niewydolnością serca [113].Ryzyko wywołania częstoskurczu torsade de pointes wsku-tek leczenia amiodaronem jest niższe niż w przypadku stoso-wania antagonistów potasu, prawdopodobnie ze względu nahamowanie wielu rodzajów kanałów jonowych. Jednak pod-czas leczenia amiodaronem występuje ryzyko proarytmii[114], dlatego należy uważnie obserwować odstęp QT.

Sotalol zapobiega nawrotom AF równie skutecznie coustalona dawka w terapii skojarzonej chinidyną i werapami-lem [83], ale mniej skutecznie niż amiodaron. W badaniuSAFE-T (Sotalol Amiodarone atrial Fibrillation Efficacy) stwier-dzono, że w grupie pacjentów z chorobą wieńcową skutecz-ność sotalolu w utrzymywaniu rytmu zatokowego nie ustę-puje skuteczności amiodaronu (p = 0,53) [46]. Ryzyko pro-arytmii w trakcie leczenia sotalolem wynika z wydłużeniaodstępu QT [115] i/lub bradykardii. Obowiązkowo należystarannie oceniać długość odstępu QT oraz obecność nie-prawidłowego załamka T lub fali U [114]. U pacjentów,u których QT wydłuża się > 500 ms, należy odstawić sotalollub zmniejszyć dawkę leku. Zwiększone ryzyko proarytmiiwystępuje u kobiet, u pacjentów ze znacznym przerostemLV, ciężką bradykardią lub hipokaliemią czy hipomagneze-mią [45].

Dronedaron to inhibitor wielu kanałów jonowych, któ-ry hamuje kanały sodowe, potasowe i wapniowe oraz posia-da aktywność adrenergiczną. Podobnie jak w przypadku so-talolu, propafenonu i flekainidu, dronedaron mniej skutecz-nie pomaga w utrzymaniu rytmu zatokowego [116]. W ba-

S 534



daniu DIONYSOS, którym objęto 504 pacjentów z utrwalo-nym AF, wykazano mniejszą skuteczność, ale także niższątoksyczność dronedaronu w porównaniu z amiodaronem.Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy w postaci nawro-tu AF i zaprzestania przyjmowania leku zaobserwowanou 75% pacjentów leczonych dronedaronem oraz 59% stosu-jących amiodaron [współczynnik ryzyka (HR) 1,59; 95% CI:1,28–1,98; p < 0,0001]. Nawroty AF występowały częściejwśród chorych leczonych dronedaronem w porównaniuz amiodaronem (36,5% i 24,3%). Zaobserwowano tenden-cję do rzadszego odstawiania leku w grupie chorych leczo-nych dronedaronem (10,4% v. 13.3%). Główny punkt koń-cowy dotyczący bezpieczeństwa wystąpił u 39,9% chorychleczonych dronedaronem w porównaniu z 44,5% pacjentówleczonych amiodaronem (HR 0,80; 95% CI: 0,6–1,07;p = 0,129). Powikłania skłaniające do odstawienia droneda-ronu najczęściej dotyczyły zaburzeń ze strony tarczycy, ukła-du nerwowego oraz oczu.

U pacjentów bez strukturalnej choroby serca i nieobcią-żonych chorobą wieńcową profil bezpieczeństwa droneda-ronu zachęca do stosowania tego leku. W szczególności wy-daje się, że dronedaron cechuje się niewielkim potencjałemproarytmicznym [95, 99]. W dwóch dużych badaniach o klu-czowym znaczeniu wykazano, że dronedaron działał skutecz-niej niż placebo w utrzymywaniu rytmu zatokowego u pacjen-tów z nawracającym AF [99]. Sumując dane z obu badań, ob-liczono, że mediana czasu od włączenia leku do wystąpieniapierwszego epizodu AF wynosiła w grupie chorych otrzymują-cych dronedaron 116 dni, a w grupie placebo — 53 dni (HR0,75; CI: 0,65–0,87; p < 0,0001). Dronedaron istotnie zwal-niał częstotliwość rytmu komór obserwowaną w trakcie pierw-szego nawrotu AF lub trzepotania przedsionków.

Badanie ANDROMEDA, obejmujące pacjentów z ryt-mem zatokowym i zaawansowaną niewydolnością serca,przedwcześnie zakończono z powodu obserwowanej zwięk-szonej śmiertelności w grupie chorych otrzymujących dro-nedaron [117]. W powyższym badaniu oceniano zastosowa-nie dronedaronu u pacjentów z objawową niewydolnościąserca (klasy II–IV wg NYHA), u których dodatkowo występo-wało ciężkie upośledzenie funkcji LV oraz przynajmniej1 epizod zaostrzenia objawów przewlekłej niewydolności ser-ca do klasy III–IV w ciągu ostatniego miesiąca. Zgony odno-towane w grupie chorych otrzymujących dronedaron wyni-kały przede wszystkim z nasilenia objawów niewydolnościserca, natomiast nie obserwowano epizodów proarytmii czyzwiększonej liczby nagłych zgonów sercowych.

W badaniu ATHENA [95], w którym uczestniczyło4628 chorych z napadowym lub przetrwałym AF bądź trze-potaniem przedsionków, obciążonych czynnikami ryzyka ser-cowo-naczyniowego, pacjentów losowo przydzielano do gru-py leczonej za pomocą dronedaronu w dawce 400 mg dwarazy dziennie lub do grupy placebo. Pierwszorzędowy punktkońcowy (zgon niezależnie od przyczyny lub hospitalizacja

z przyczyn sercowo-naczyniowych) zanotowano u 734 pa-cjentów (31,9%) leczonych dronedaronem oraz u 917 (39,4%)badanych, którym podawano placebo (HR 0,76; 95% CI:0,69–0,84; p < 0,0001). Wśród chorych leczonych drone-deronem stwierdzono obniżenie śmiertelności, jednak bezznamion istotności statystycznej (HR 0,84; 95% CI: 0,66––1,08; p = 0,18). Wśród pacjentów leczonych dronedaro-nem wykazano niższą częstość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (2,7% v. 3.9% w grupie placebo; HR 0,71;95% CI: 0,51–0,98). Odsetek zgonów przypisywanych nie-wydolności serca nie różnił się istotnie w badanych grupach(HR 0,95; 95% CI: 0,49–1,85; p = 0,89). W analizie posthoc wykazano zmniejszenie ryzyka udaru mózgu u pacjen-tów leczonych dronedaronem, niezależnie od stosowanejterapii przeciwzakrzepowej. Wyniki uzyskane w poszczegól-nych podgrupach (np. wśród pacjentów z niewydolnościąserca czy chorobą wieńcową) nie różniły się od rezultatóww całej grupie badanej.

Wybór leku antyarytmicznegoLeczenie antyarytmiczne, którego celem jest zapobiega-

nie nawrotom AF, przede wszystkim powinno się opierać nawyborze bezpieczniejszego, chociaż może mniej skuteczne-go leku; dopiero z powodu braku satysfakcjonującego efektunależy wprowadzać skuteczniejszy, choć mniej bezpiecznypreparat. Migotanie przedsionków u pacjentów nieobciążo-nych chorobą układu sercowo-naczyniowego można leczyćza pomocą praktycznie każdego z preparatów zatwierdzo-nych do terapii AF. Większość spośród pacjentów leczonychz powodu AF może wstępnie otrzymywać lek beta-adrenoli-tyczny w celu kontroli częstotliwości rytmu. Amiodaron na-leży zarezerwować dla chorych, u których nie powiodło sięleczenie innymi preparatami antyarytmicznymi lub występu-je u nich istotna strukturalna choroba serca.

Pacjenci z AF obciążeni w minimalnym stopniu cho-robą serca lub bez tej choroby (izolowane AF). Jeśli w oczy-wisty sposób arytmia występuje w związku z wysiłkiem fi-zycznym lub obciążeniem psychicznym (adrenergiczne AF),logicznym środkiem pierwszego wyboru powinny stać się lekibeta-adrenolityczne. Z powodu braku skuteczności lekówz tej grupy u wielu pacjentów z izolowanym AF zazwyczajproponuje się flekainid, propafenon, sotalol czy dronedaron.Disopiramid, cechujący się znaczącym działaniem antycho-linergicznym, może się okazać użyteczny w przypadku AFwywołanego napięciem nerwu błędnego (ryc. 10) [118, 119].

Pacjenci obciążeni istotną chorobą serca. Chorobystrukturalne układu sercowo-naczyniowego klasycznie dzielisię na wiele grup o różnym podłożu patofizjologicznym: prze-rost, niedokrwienie oraz zastoinowa niewydolność serca(ryc. 11). W każdej z nich zaleca się unikanie stosowania kon-kretnych leków. W badaniach dotyczących flekainidu i pro-pafenonu u pacjentów z AF i innymi postaciami zaburzeńrytmu serca wykazano znaczną toksyczność wymienionych



leków, którą przypisano wpływom proarytmicznym oraz/lubdziałaniu inotropowo-ujemnemu. Wiadomo, że sotalol wy-dłuża odstęp QT i wywołuje częstoskurcz torsade de pointesu części pacjentów, do których prawdopodobnie można za-liczyć chorych ze znaczącym przerostem LV i niewydolno-ścią serca. W badaniach dotyczących osób po przebytymzawale serca sugerowano, że sotalol można stosunkowo bez-piecznie stosować u pacjentów z chorobą wieńcową. U więk-szości pacjentów z istotną chorobą strukturalną serca, zwłasz-cza z objawami niewydolności serca i przerostem LV, jedy-nym możliwym do zastosowania lekiem, dostępnym na tere-nie Europy, jest amiodaron (podczas gdy w krajach AmerykiPółnocnej dostępny jest również dofetylid). Istnieją niepoko-jące przypuszczenia, że amiodaron stosowany długotrwaleu pacjentów w III klasie według NYHA może nie być lekiembezpiecznym [120].

Uzgodnienie wytycznych uwzględniających różnicemiędzy amiodaronem i dronedaronem u pacjentów ze struk-turalną chorobą serca stanowi duże wyzwanie. Na korzyśćamiodaronu przemawia fakt, że lek stosowano od wielu latbez jawnych, powszechnie uznanych dowodów kardiotok-syczności. Jednocześnie ogólną toksyczność amiodaronu

Rycina 10.Rycina 10.Rycina 10.Rycina 10.Rycina 10. Wybór leków antyarytmicznych u pacjenta z AF orazze strukturalną chorobą serca o niewielkim nasileniu lub bez cho-roby serca. Wstępnie można się kierować mechanizmem wywo-łującym arytmię (pobudzenie układu współczulnego lub nerwubłędnego). Leki antyarytmiczne w każdym z pól wymieniono w ko-lejności alfabetycznej.

Rycina 11.Rycina 11.Rycina 11.Rycina 11.Rycina 11. Wybór leku antyarytmicznego w zależności od choroby serca. ACEI — inhibitor konwertazy angiotensyny; ARB — antago-nista receptora angiotensyny; CAD — choroba wieńcowa; CHF — zastoinowa niewydolność serca; HT — nadciśnienie tętnicze; NYHA— New York Heart Association; niestabilna — objawy dekompensacji układu sercowo-naczyniowego w ciągu ostatnich 4 tygodni. Lekiantyarytmiczne w każdym z pól wymieniono w kolejności alfabetycznej. ? — dowody potwierdzające rolę leczenia uzupełniającegow profilaktyce przebudowy przedsionków wciąż pozostają kontrowersyjne

S 536



Zalecenia dotyczące wyboru leku antyarytmicznego w celu kontroli AFZalecenia dotyczące wyboru leku antyarytmicznego w celu kontroli AFZalecenia dotyczące wyboru leku antyarytmicznego w celu kontroli AFZalecenia dotyczące wyboru leku antyarytmicznego w celu kontroli AFZalecenia dotyczące wyboru leku antyarytmicznego w celu kontroli AF


U pacjentów z AF, w celu utrzymywania rytmu zatokowego, w zależnościod współistniejącej choroby serca zaleca się stosowanie następujących klas leków:

• amiodaron I A [46, 111, 125]

• dronedaron I A [95, 99]

• flekainid I A [111, 127]

• propafenon I A [111, 125]

• d,I-sotalol I A [46, 83, 111]

Amiodaron skuteczniej utrzymuje rytm zatokowy niż sotalol, propafenon, Aflekainid (przez analogię) lub dronedaron (LoE A), ale ze względu na profil toksycznościlek w zasadzie należy stosować przy niepowodzeniu terapii lub istnieniu przeciwwskazań [46, 111,do innych leków antyarytmicznych (LoE C) I C 121, 125]

U pacjentów z objawami ciężkiej niewydolności serca w klasie NYHA III lub IV alboNYHA II z cechami dekompensacji układu krążenia w ciągu ostatniego miesiąca jako lekz wyboru zaleca się amiodaron I B [126]

U pacjentów bez istotnej strukturalnej choroby serca zaleca się rozpoczynanie leczenia [95, 99, 111,antyarytmicznego od dronedaronu, flekainidu, propafenonu lub sotalolu I A 125–127]

W celu zapobiegania AF o podłożu adrenergicznym zaleca się stosowanieleków beta-adrenolitycznych I C

W przypadku niepowodzenia leczenia jednym z leków antyarytmicznych i nawrotów AFnależy rozważyć zastosowania innego leku antyarytmicznego IIa C

W celu zmniejszenia częstości hospitalizacji u pacjentów z innym typem AF niż utrwalonei czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego należy rozważyć leczenie dronedaronem IIa B [95, 99]

U pacjentów z pierwszym epizodem AF należy rozważyć zastosowanie leków beta-adreno-litycznych w celu utrzymywania rytmu zatokowego (oraz częstotliwości rytmu komór) IIa C

U pacjentów z AF wynikającym z pobudzenia nerwu błędnego należy rozważyćdizopiramid IIb B [111, 118, 119]

Nie zaleca się leczenia dronedaronem u pacjentów z AF oraz niewydolnością krążeniaw klasie NYHA III lub IV albo niestabilnymi objawami w klasie NYHA II (dekompensacjaw czasie ostatniego miesiąca) III B [117, 122]

Leczenie antyarytmiczne nie powinno być stosowane w celu utrzymania rytmuzatokowego u pacjentów z zaawansowaną chorobą węzła zatokowego lub węzła p-k,bez wszczepionego na stałe układu stymulującego serce III C


LoE — poziom wiarygodności danych; NYHA — New York Heart Association

w stosunku do innych narządów należy uznać za znaczącą,zwłaszcza w przypadku wyższych dawek, podczas gdy dawki£ 200 mg/d. są bezpieczniejsze. Nie przeprowadzono du-żego, kontrolowanego placebo, randomizowanego badania,podobnego do próby ATHENA, dotyczącego amiodaronu,ale na podstawie kilku metaanaliz [111, 113, 121, 122] orazmodelu leczenia złożonego [123] nie udało się potwierdzićkorzyści w odniesieniu do rokowania sercowo-naczyniowe-go. Z punktu widzenia bezpieczeństwa oraz potencjalnychkorzyści rokowniczych za lek antyarytmiczny I wyboru moż-na uważać dronedaron, przynajmniej u chorych z objawa-mi związanymi z AF oraz u pacjentów z chorobą układu

sercowo-naczyniowego. W przypadku niepowodzenia le-czenia dronedaronem konieczne może być zastosowanieamiodaronu.

Dronedaron można bezpiecznie stosować u chorychw przebiegu ACS, ze stabilną dławicą piersiową, nadciśnieniemtętniczym oraz ustabilizowaną niewydolnością serca w I–II klasiewedług NYHA. Pacjenci z objawami niewydolności sercaw klasie III i IV według NYHA lub z niedawnym zaostrzeniemobjawów niewydolności serca nie powinni otrzymywać dro-nedaronu. Dotychczas nie opublikowano danych dotyczącychzastosowania dronedaronu u pacjentów z udokumentowanymprzerostem LV czy kardiomiopatią przerostową.



Pacjenci z przerostem LV. Uważa się, że u pacjentówz przerostem LV leczenie sotalolem zwiększa częstość pro-arytmii. Można zastosować flekainid lub propafenon, ale nie-którzy zwracają uwagę na możliwe działanie proarytmiczne,zwłaszcza u osób ze znacznym przerostem LV (wg poprzed-nich wytycznych grubość ściany LV > 1,4 cm) oraz chorobąwieńcową. W dużym badaniu dotyczącym dronedaronustwierdzono bezpieczeństwo i dobrą tolerancję leczenia tympreparatem u chorych z nadciśnieniem tętniczym i możli-wym przerostem LV, dlatego też uważa się ten lek za moż-liwą opcję terapeutyczną w opisywanej populacji, przynaj-mniej do czasu opublikowania odpowiednich wyników ba-dań. Amiodaron powinno się rozważyć w przypadku wystę-powania objawowych nawrotów AF wpływających na jakośćżycia pacjenta.

Pacjenci z chorobą wieńcową. Pacjenci z chorobą wień-cową nie powinni otrzymywać flekainidu [124] ani propafe-nonu. Jako leki pierwszego wyboru można zastosować sota-lol lub dronedaron. Ze względu na profil bezpieczeństwa moż-na preferować dronedaron. W tej grupie chorych amiodaronnależy rozważać w ostatniej kolejności ze względu na poza-sercowe działania niepożądane.

Pacjenci z niewydolnością serca. Jedynymi preparata-mi, które można bezpiecznie podać u pacjentów z ustabili-zowaną niewydolnością serca w klasie I–II według NYHA naterenie Europy, są dronedaron oraz amiodaron. Dronedaro-nu nie należy stosować u chorych z objawami niewydolnościserca w klasie III–IV według NYHA lub niedawno (w ostat-nich 4 tygodniach) występującym zaostrzeniem objawówprzewlekłej niewydolności serca do klasy III–IV [117]. U ta-kich chorych należy zastosować amiodaron.

Wyniki ostatnich badań, zwłaszcza badania ATHENA,pozwoliły stworzyć nowy model terapeutyczny u pacjentówz AF. Jak wykazano w badaniu ATHENA, zapobieganie kolej-nym hospitalizacjom ma znaczenie zarówno dla lekarza, jaki pacjenta, podobnie jak utrzymanie rytmu zatokowego samow sobie, zwłaszcza jeśli stosuje się inne, prognostycznie istot-ne sposoby leczenia (leczenie przeciwzakrzepowe, kontrolęrytmu i częstotliwości rytmu komór).

U pacjentów włączonych do badania ATHENA stosun-kowo rzadziej występowały objawy związane z AF niż w ca-łej populacji pacjentów z AF. Wyniki badania nie wystarczajądo oceny wartości leku, zwłaszcza u pacjentów z objawamizwiązanymi z AF. Nie porównywano dronederonu z innymilekami antyarytmicznymi lub strategią kontroli częstotliwościrytmu u pacjentów bez objawów klinicznych, dlatego teżprzedstawione dowody nie są wystarczające, aby sformuło-wać zalecenia dotyczące stosowania badanego leku w tej gru-pie chorych.

4.3.5.2. Przezskórna ablacja lewego przedsionkaStrategie ablacji opracowano w celu „wyleczenia” z AF

niektórych populacji pacjentów. Na podstawie długotermi-

nowej obserwacji wykazano, że choć po ablacji łatwiej utrzy-mać rytm zatokowy, to jednak często występują odległew czasie nawroty AF [128]. Do większości badań włączonopacjentów charakteryzujących się napadowym AF związanymz pobudzeniem układu współczulnego oraz nieobciążonychistotną organiczną chorobą serca.

WskazaniaOgólnie ujmując, przezskórną ablację należy zarezerwo-

wać dla chorych, u których mimo optymalnej farmakotera-pii, w tym utrzymywania rytmu zatokowego i częstotliwościrytmu komór, utrzymują się objawy związane z AF. Rozwa-żając wykonanie przezskórnej ablacji u pacjenta, u któregowystępują objawy związane z AF, należy uwzględnić nastę-pujące problemy:1. zaawansowanie choroby (np. typ AF, wielkość LA, wy-

wiad kliniczny);2. obecność i zaawansowanie współistniejącej choroby

serca;3. potencjalne opcje terapeutyczne (leki antyarytmiczne,

kontrolę częstotliwości rytmu komór);4. preferencje pacjenta.

U danego pacjenta z objawami związanymi z AF musząistnieć wystarczające powody uzasadniające wykonanie zło-żonej procedury ablacji, obarczonej ryzykiem poważnychpowikłań. W przypadku rozważania wykonania ablacji jakoopcji terapeutycznej należy również uwzględnić doświadcze-nie operatora. W cytowanych badaniach, w celu uzasadnie-nia zaleceń dotyczących ablacji, procedury wykonywali ope-ratorzy o dużym doświadczeniu oraz sprawny personel pra-cujący w wyspecjalizowanych ośrodkach; w praktyce klinicz-nej w wielu ośrodkach zabiegi ablacji często wykonują młodsii mniej doświadczeni operatorzy.

Zabieg przezskórnej ablacji często jest wykonywany u pa-cjentów z objawowym napadowym AF, opornym na lecze-nie przynamniej jednym lekiem antyarytmicznym. Celowośćtakiego postępowania potwierdzają wyniki licznych wielo-ośrodkowych badań prospektywnych porównujących farma-kologiczne leczenie antyarytmiczne i przezskórną ablację podkątem skuteczności strategii utrzymywania rytmu zatokowe-go, wykazujące zdecydowane korzyści z ablacji (tab. 17). Pozatym na podstawie metaanaliz badań, prowadzonych głównieu pacjentów z napadowym AF, porównanie leków antyaryt-micznych i ablacji również wskazywało na korzystny wpływprocedury inwazyjnej na utrzymanie rytmu zatokowego [96,131–135]. Jednak w większości z cytowanych badań ocenia-no pacjentów rzeczywiście opornych na leczenie antyaryt-miczne, a okres obserwacji nie był długi.

Dane dotyczące bezpośredniego porównania skutecz-ności leków antyarytmicznych i przezskórnej ablacji jako te-rapii pierwszego rzutu nie są wystarczające [134], ale analizaoddzielnie skuteczności preparatów antyarytmicznych orazprzezskórnej ablacji LA wskazuje na większe korzyści wyni-

S 538



Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 177777..... Randomizowane badania kliniczne porównujące skuteczność przezskórnej ablacji z lekami antyarytmicznymi w przypadku AF

Badanie Piśmien- Liczba Wiek Typ AF Wcześ- Technika Powtórna Ablacja Bez AF po 1 roku

nictwo pacjen- (lata) niejsze ablacji ablacja w grupie Ablacja AAD

tów stosowa- w grupie AAD

nie AAD badanej

Krittayao- On-line 30 55 ± 10 Napa- ≥ 1a PVI + linie Nie stwier- Nie stwier- 79% 40%hong i wsp. (ablacja) dowe, w LA+ ablacja dzono dzono2003 47 ± 15 prze- CTI+ linie

(AAD) trwałe w RA

Wazni [134] 70 53 ± 8 Głównie Nie PVI 12%b 49%c 87% 37%i wsp. (ablacja) napa-2005 54 ± 8 dowe(RAAFT) (AAD)

Stabile On-line 245 62 ± 9 Napa- ≥ 2 PVI + linie Brak dok- 57% 56% 9%i wsp. (ablacja) dowe, w LA ± ablacja ładnych-2005 62 ± 10 prze- CTI danych(CACAF)d (AAD) trwałe

Oral i wsp. On-line 245 57 ± 9 Prze- > 1 CPVA 26% w przy- 77% 74% 4%2006e trwałe (średnio padku AF,

2,1 ± 1,2) 6% w przy-padku trze-potania z LA

Pappone 135 198 55 ± 10 Napa- ≥ 2 CPVA 6% w przy- 42% 86% 22%i wsp. (ablacja) dowe (średnio + ablacja CTI padku AF,2006 57 ± 10 2,1 ± 1) 3% w przy-(APAF) (AAD) padku czę-

stoskurczuprzedsion-kowego

Jais i wsp. 133 112 51 ± 11 Napa- ≥ 1 PVI ± linie Średnio 1,8 63% 89% 23%2008 dowe w LA± ablacja +0,8,(A4) CTI mediana 2

Forleo On-line 70 63 ± 9 Napa- ≥ 1 PVI + linie Nie stwier- Nie stwier- 80% 43%i wsp. (ablacja) dowe, w LA+ ablacja dzono dzono2008f 65 ± 6 prze- CTI

(AAD) trwałe

Wilber 96 167 55,5 Napa- ≥ 1 PVI ± linie ± 12,6% w cią- 59%c 66% 16%i wsp. (ablacja) dowe (średnio 1,3)h w LA ± ablacja gu 80 dni po2010 56,1 CTI ± linie w RA pierwszym(Thermocool)g (AAD) zabiegui

Packer On-line 245 56,7 Napa- ≥ 1b Krio-PVI 19% w ciągu 79% 69,9% 7,3%i wsp. (ablacja) dowe ± linie w LA 90 dni po2010 56,4 pierwszym(STOP-AF)j (AAD) zabiegu

aBez wcześniejszego leczenia amiodaronem, ale niepowodzenie terapii lekami beta-adrenolitycznymi, antagonistami wapnia oraz pochodnyminaparstnicy dołączonymi do leków antyarytmicznych klasy IA i ICbZ wyjątkiem amiodaronucPo 1 roku, bez formalnego rocznego okresu obserwacjidWszystkich pacjentów poddawanych ablacji leczono lekami antyarytmicznymiePacjentom w grupie kontrolnej podawano amiodaron i wykonano, w razie konieczności, do 2 elektrycznych kardiowersji w ciągu pierwszych3 miesięcy; jeśli po 3 miesiącach utrzymywał się rytm zatokowy, przerwano leczenie amiodaronemfZ cukrzycą typu 2gOkres obserwacji 9 miesięcyiUważane za niepowodzenie leczeniajZaprezentowane na Sesji American College of Cardiology w 2010 roku

A4 — Atrial Fibrillation Ablation versus Antiarrhythmic Drugs; AAD — leki antyarytmiczne; AF — migotanie przedsionków; APAF — Ablation ofProxymal Atrial Fibrillation study; CACAF — Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation study; CPVA — okrężna ablacja żył płucnych; CTI —cieśń trójdzielno-żylna; LA — lewy przedsionek; PVI — izolacja żył płucnych; RA — prawy przedsionek; RAAFT — Radiofrequency Ablation AtrialFibrillation Trial; STOP-AF — Sustained Treatment Of Paroxysmal Atrial Fibrillation; on-line — pozycje piśmiennictwa dostępne na stronie internetowejEuropean Society of Cardiology, dotyczące postępowania w przypadku AF (www.escardio.org/guidelines)



kające z tej metody [131]. Jednak wiedząc o dużej skutecz-ności przezskórnej ablacji w utrzymywaniu rytmu zatokowe-go u pacjentów z objawami i napadowym AF, nieobciążo-nych istotną organiczną chorobą serca, i biorąc pod uwagęwzględne bezpieczeństwo zabiegu wykonywanego przez do-świadczonego operatora, u wybranych chorych można roz-ważać ablację jako leczenie pierwszego rzutu (ryc. 12).

U pacjentów z przetrwałym AF lub długo trwającym prze-trwałym AF oraz z minimalnie wyrażoną chorobą serca lubbez organicznej choroby serca wybór strategii leczenia i współ-czynnik korzyści–ryzyka związany z wykonaniem przezskór-nej ablacji nie są oczywiste. U tych pacjentów może zacho-dzić potrzeba często powtarzanych rozległych zabiegów przez-skórnej ablacji, dlatego też w tej grupie chorych przed rozwa-żeniem ablacji zaleca się potwierdzenie oporności na lekiantyarytmiczne. Ponieważ leczenie amiodaronem, zwłaszczaprzez dłuższy czas, często może się wiązać z występowaniem

działań niepożądanych, u pacjentów w młodszym wieku war-to rozważyć ablację jako alternatywę dla amiodaronu.

W przypadku występowania objawowych napadów AForaz utrwalonego AF u pacjentów z istotną organiczną cho-robą serca zaleca się leczenie raczej lekami antyarytmicznyminiż przezskórną ablację. W tej grupie chorych trudniej wyko-nać skuteczną ablację. Uzasadnieniem dla próby ablacji mogąbyć poważne objawy związane z arytmią. Ablacje w przypad-ku przetrwałego długotrwającego AF są wykonywane z róż-nym powodzeniem; wyniki mogą być zachęcające, ale częstotrzeba podjąć kilka prób ablacji. Zabiegi trwają dłużej, są trud-niejsze technicznie i związane z wyższym ryzykiem niż prostaizolacja żył płucnych. U każdego pacjenta należy starannie oce-nić, czy w przypadku niepowodzenia leczenia mniej toksycz-nymi preparatami antyarytmicznymi zastosować amiodaron,czy też chorego poddać próbie przezskórnej ablacji. Należyuwzględnić takie czynniki, jak wiek chorego, rodzaj i zaawan-

Rycina 12.Rycina 12.Rycina 12.Rycina 12.Rycina 12. Wybór między ablacją a lekami antyarytmicznymi u pacjentów obciążonych i nieobciążonych strukturalną chorobą serca.Proponowane połączenie leczenia AF za pomocą przezskórnej ablacji i leków antyarytmicznych u pacjentów z istotną chorobą sercaoraz chorych nieobciążonych w ogóle lub w minimalnym stopniu, w tym z nadciśnieniem tętniczym (HT) bez przerostu lewej komory(LVH). †Może zaistnieć konieczność bardziej rozległej ablacji LA. *Zazwyczaj właściwym sposobem zabiegu jest PVI. AF — migotanieprzedsionków; CAD — choroba wieńcowa; CHF — zastoinowa niewydolność serca; HT — nadciśnienie tętnicze; LVH — przerost lewejkomory; NYHA — New York Heart Association; PVI — izolacja żył płucnych. Leki antyarytmiczne w każdym z pól wymieniono w kolej-ności alfabetycznej. Należy zwrócić uwagę, że ablacja lewego przedsionka (LA) u pacjentów z napadowym AF oraz bez istotnejchoroby serca, jako leczenie pierwszego wyboru (linia przerywana), znajduje się wśród zaleceń klasy IIb, w przypadku istotnychobjawów klinicznych związanych z AF mimo właściwej kontroli częstotliwości rytmu komór oraz u chorych niewyrażających zgody naleczenie farmakologiczne

S 540



sowanie organicznej choroby serca, wielkość lewego przed-sionka, współistniejące choroby i preferencje pacjenta. Przed-stawiono dowody potwierdzające korzyści z ablacji jako me-tody leczenia pierwszego rzutu u pacjentów z AF oraz współ-istniejącą chorobą serca; na przykład u osób z niewydolnościąserca po ablacji AF może poprawić się istotnie frakcja wyrzuto-wa czy funkcjonalne wykładniki wydolności serca w postacitolerancji wysiłku [93, 94].

U pacjentów bez objawów związanych z AF nie wyka-zano korzyści wynikających z ablacji.

Postępowanie przed ablacjąPrzed zakwalifikowaniem do zabiegu ablacji u wszystkich

pacjentów należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG i/lubmonitorować EKG metodą Holtera w celu oceny typu arytmii.Wymaga się również wykonania przezklatkowego badaniaechokardiograficznego w celu rozpoznania/wykluczenia struk-turalnej choroby serca. Dodatkowe badania obrazowe, takiejak MRI lub CT, uwidaczniają trójwymiarową geometrię przed-sionka i dostarczają ilościowej informacji na temat jego włók-nienia. W celu zmniejszenia ryzyka incydentów zakrzepowo--zatorowych w trakcie zabiegu ablacji należy wykluczyć obec-ność skrzepliny w LA, zwłaszcza w obrębie LAA. W czasie odwykluczenia skrzepliny w uszku LA w badaniu TEE do wyko-nania samego zabiegu ablacji należy zapewnić odpowiednipoziom antykoagulacji, stosując strategię leczenia „pomosto-wego” (optymalnie £ 48 godzin).

Eliminacja ogniska wyzwalającego arytmiępoprzez izolację żył płucnych

Strategię izolacji elektrycznej tkanki przedsionków wokółżył płucnych opracowano na podstawie obserwacji, że epi-zody AF są wyzwalane przez ogniskowe pobudzenia wywo-dzące się z okolicy żył płucnych. Izolację żył płucnych moż-na osiągnąć poprzez umieszczenie elektrod mapującychw ujściu PV i celowaną segmentalną ablację przepustów mię-dzy żyłą a przedsionkiem. Ablację można wykonać równieżprzy nieobecności aktywności wyzwalanej, ponieważ charak-terystyczne potencjały PV są widoczne również w przypadkurytmu zatokowego. Segmentalne uszkodzenia, mające na celuzniszczenie włókien łączących lewy przedsionek i PV, wyko-nywano blisko ujścia żyły płucnej, ryzykując powstanie zwę-żenia lub zamknięcie ujścia. Dodatkowo opisywano nawrotyAF wskutek powrotu przewodzenia elektrycznego od PVi z powrotem, a czasami również w wyniku pobudzeń wy-zwalanych w ujściu żyły płucnej, w przypadku bardziej dy-stalnej izolacji PV.

Linijna izolacja żył płucnych i okrężnaablacja żył płucnych

W celu ułatwienia zabiegu ablacji oraz zmniejszenia ry-zyka zwężenia PV, miejsca ablacji przesunięto następniew kierunku antrum, co prowadzi do powstania długiej linii

uszkodzenia wokół jednej lub obu żył płucnych leżących potej samej stronie. Umiejscowienie w ten sposób linii uszko-dzeń potwierdza przypuszczenie, że antrum PV również możebyć substratem arytmii. Jak potwierdzono w badaniach eks-perymentalnych, zarówno antrum, jak i ujście PV odgrywająistotną rolę w podtrzymywaniu arytmii. Stwierdzana różnicamiędzy „wyzwalaniem” a „modyfikacją substratu” nie wyja-śnia w pełni roli PV. W następstwie izolacji wszystkich żyłpłucnych w 54% przypadków następuje trwała eliminacjanapadów AF, co sugeruje, że u znacznego odsetka pacjen-tów z napadowym AF PV stanowią substrat podtrzymującytę arytmię.

Okrężna ablacja PV stanowi typowo anatomiczny spo-sób podejścia, skuteczność zabiegu nie wymaga potwierdze-nia w postaci elektrycznego wyłączenia „obrysowanego” ob-szaru. Odkąd nie wykonuje się jednoczesnego mapowaniaw obrębie PV, do wykonania ablacji wystarczy jedynie poje-dyncze nakłucie przegrody międzyprzedsionkowej. Po sku-tecznej izolacji nie jest wymagany okres oczekiwania, co skra-ca czas trwania zabiegu. Stosując opisaną technikę, nie udajesię skutecznie izolować do 45% PV. Pozostaje przewodzeniemiędzy LA i PV, więc żyły płucne nadal stanowią potencjaleźródło arytmii. Dodatkowo po opisywanym typie ablacji czę-ściej występują zorganizowane zaburzenia rytmu, takie jakczęstoskurcz lub trzepotanie lewoprzedsionkowe. Wynikiostatnio opublikowanego badania wskazują, że nieszczelnelinie uszkodzeń („przerwy”) stanowią najsilniejszy czynnik pre-dykcyjny rozwoju tych regularnych tachyarytmii przedsion-kowych. Powyższe obserwacje zostały potwierdzone przezpóźniejsze korzyści wynikające z osiągnięcia szczelnych liniiuszkodzeń.

Cel izolacji żył płucnychW ostatnich latach eksperci uzgodnili, że celem więk-

szości zabiegów ablacji powinny być żyły płucne i/lub an-trum żył płucnych. Jeśli celem są żyły płucne należy doko-nać pełnej izolacji elektrycznej [33]. W przypadku tego ro-dzaju procedur obecnie za ostateczny cel powszechnieuważa się całkowitą izolację żył płucnych. Dalsze badaniaoceniające nawroty AF po zabiegu ablacji potwierdziły po-trzebę izolacji żył płucnych oraz pokazały, że u większościpacjentów z nawrotami AF dochodzi do powrotu przewo-dzenia przez przepusty między żyłą a przedsionkiem. Po-wtórna izolacja AF wiązała się z eliminacją nawrotów AFu 90% pacjentów na podstawie obserwacji w krótkim i śred-nio długim czasie.

Mimo wyłączenia obszarów arytmogennych większośćpacjentów z przetrwałym lub przetrwałym długotrwającymAF może potrzebować dodatkowej modyfikacji substratu aryt-mii. Pomysł modyfikacji substratu arytmii przez podzielenieprzedsionków na wiele obszarów opiera się na hipotezie wielufal (patrz rozdział 2.2.2). W tym celu dokonuje się linijnejablacji, tworząc łączące się anatomicznie i funkcjonalnie prze-



szkody elektryczne rozdzielające przedsionek, co zapobiegaszerzeniu się fali reentry. Badano wiele różnych linijnych kon-figuracji; jednak wybór najkorzystniejszych linii ablacji u da-nego pacjenta pozostaje trudnym zadaniem.

W celu wytworzenia zupełnego dwukierunkowego blo-ku przewodzenia może być konieczna pełnościenna linijnaablacja, co często trudno osiągnąć.

Alternatywne techniki ablacji oraz źródła energiiw przypadku izolacji żył płucnych

Aby uniknąć ograniczeń związanych z tradycyjną ablacją,w której „punkt po punkcie” dokonuje się uszkodzenia tkan-ki, oraz zapobiec ryzyku niepełnego zniszczenia tkanki pod-dawanej ablacji zaproponowano kilka urządzeń, które po-zwalają na izolację żył płucnych „za jednym razem”, najle-piej wskutek pojedynczej (lub tylko kilku) aplikacji energii.Oceniano różne urządzenia — oparte na zasadzie technikibalonowej czy też rozprężane w przedsionku elektrody z za-kończeniem w kształcie lassa bądź pętli — znajdujące zasto-sowanie głównie u pacjentów z napadowym AF i bez orga-nicznej choroby serca, z prawidłową wielkością lewego przed-sionka. Opisywane urządzenia działają na zasadzie ablacjiprądem jedno- lub dwufazowym o częstotliwości fal radio-wych, ale istnieją również alternatywne źródła energii ablacji,takie jak niska temperatura, ultradźwięki czy energia lasero-wa. Obecnie nie przedstawiono danych potwierdzającychprzewagi tych źródeł energii nad „klasyczną” ablacją sekwen-cyjną. Ze względu na potencjalną możliwość powodowanianadmiernych uszkodzeń, takich jak przetoka przedsionko-wo-przełykowa, należy dokładniej potwierdzić, że są to tech-niki bezpieczne i proste.

Ablacja trzepotania przedsionkóww prawym przedsionku

W przypadku typowego trzepotania przedsionków linieablacji powodującej dwukierunkowy blok przewodzenia sąwykonywane w obrębie cieśni trójdzielno-żylnej. Nie opubli-kowano dotychczas danych potwierdzających taki sposób abla-cji jako dodatkowy krok w ablacji AF, poza stwierdzeniem trze-potania przedsionków przed ablacją lub w jej trakcie.

Alternatywne techniki modyfikacjisubstratu arytmii

Tkanka przedsionków generująca złożone frakcjonowa-ne elektrogramy przedsionkowe (CFAE) może zostać znisz-czona bez potrzeby izolowania żył płucnych. W jednymz ośrodków opisywano dobre efekty takiego postępowania,jednak w randomizowanych badaniach prospektywnych niepotwierdzono istotnych korzyści. Co ciekawe, nawroty aryt-mii obserwowane po zastosowaniu opisywanej procedurymiały postać głównie arytmii wywodzących się z żył płuc-nych. Kilka grup badawczych opisało ablację zwojów ner-wowych prądem o częstotliwości fal radiowych jako dodat-

kowy krok po izolacji żył płucnych. Wartość tej techniki niezostała jeszcze powszechnie uznana.

PowikłaniaPrzezskórna ablacja AF wiąże się z ryzykiem powikłań

(tab. 18) [129–131]. Jako poważne definiuje się komplikacjepowodujące trwałe następstwa lub zgon, konieczność inter-wencji terapeutycznej, hospitalizacji bądź przedłużonegopobytu w szpitalu. Należy podkreślić, że po ablacji mogą rów-nież występować niektóre rzadsze komplikacje o istotnymznaczeniu, zwłaszcza gdy są stosowane inne źródła energiiniż prąd o częstotliwości fal radiowych.

Uwagi dotyczące obserwacji chorych po ablacjiLeczenie przeciwzakrzepowe. Wstępnie po ablacji na-

leży podawać LMWH lub UFH jako leczenie pomostoweprzed ponownym włączeniem doustnego antykoagulanta,który należy stosować co najmniej 3 miesiące po zabiegu[136], chociaż w niektórych ośrodkach przed zabiegiem abla-cji nie odstawia się leku przeciwzakrzepowego. Następnie na-leży ocenić indywidualne ryzyko udaru mózgu, które decy-duje o potrzebie kontynuowania doustnego leczenia prze-ciwzakrzepowego. U pacjentów obciążonych ryzykiem uda-ru mózgu (patrz rozdział 4.1) zasadniczo nie zaleca sięzaprzestania leczenia warfaryną po ablacji, ponieważ AF ce-chuje się przewlekle postępującym przebiegiem, zwłaszczau pacjentów obciążonych ryzykiem udaru mózgu (patrz roz-dział 3).

Monitorowanie nawrotów migotania przedsionków.Ocena rokowania na podstawie średnio- i długoterminowejobserwacji po ablacji AF pozostaje przedmiotem dyskusji.Obserwacja na podstawie objawów klinicznych może wy-starczyć, ponieważ głównym celem ablacji jest złagodzenieobjawów. Natomiast w celu uzyskania informacji umożliwia-jących porównanie skuteczności różnych procedur czy udo-skonalenie technik ablacji należy regularnie monitorowaćwystandaryzowane zapisy EKG [3]. Na podstawie uzgodnieńekspertów zaleca się pierwszą wizytę kontrolną po 3 miesią-cach od ablacji, a następnie co 6 miesięcy przez co najmniej2 lata [33]. Rzeczywisty odsetek nawrotów arytmii może byćniedoszacowany (patrz rozdział 3.4).

Wyniki metaanalizy i randomizowanych badańporównujących ablację z lekami antyarytmicznymi

Chociaż podstawą leczenia AF pozostaje farmakotera-pia, jednak przezskórna ablacja odgrywa coraz większą rolę.W ostatnio opublikowanej metaanalizie stwierdzono, że od-setek skutecznych zabiegów ablacji wynosił 77%, podczasgdy leczenie antyarytmiczne okazało się skuteczne w 52%przypadków [131]. Podobne wyniki uzyskano w innych me-taanalizach [134, 140, 141], z czego w jednej wykazano, żeizolacja żył płucnych w przypadku napadowego lub przetrwa-łego AF powodowała znacząco podwyższony odsetek elimi-

S 542



Tabela 18.Tabela 18.Tabela 18.Tabela 18.Tabela 18. Powikłania przezskórnej ablacji AF

Rodzaj Typowe Częstość Opcje terapeutyczne Sposoby obniżenia

powikłań objawy występowania i rokowanie ryzyka powikłań

Epizod zakrzepowo- Zaburzenia neuro- 0,93% Rozważenie leczenia Zastosowanie cewników-zatorowy logiczne w zależ- trombolitycznego z irygowaną końcówkąTIA ności od miejsca 0,2% (0,6%) Monitorowanie ACTUdar mózgu zatoru 0,3% (0,28%) co 30 min oraz dostosowa-

nie do wyniku dawkiheparyny i.v.

Zwężenie/zamknięcie Kaszel, duszność W zależności od usytu- Rozszerzenie/rekanalizacja Unikanie ablacji wewnątrzżyły płucnej wysiłkowa, oporne owania miejsca ablacji PV, ewentualnie PV oraz ablacji twardą

zapalenie płuc, w stosunku do ujścia wszczepienie stentu końcówką cewnikakrwioplucie PV. Do 10% w przy- Często występuje restenoza

padku ogniskowej w obrębie stentuablacji PV, < 5%w przypadku seg-mentalnej izolacji PV

Wytworzenie przetoki Niewyjaśnione stany < 1% Natychmiastowa korekcja Unikanie aplikacji wysokichprzedsionkowo- gorączkowe, zaburzenia chirurgiczna dawek energii w miejscach-przełykowej połykania, drgawki sąsiadujących z tylną

ścianą LA

Tamponada Hipotonia 0,8% Natychmiastowe nakłucie Unikanie bezpośredniegoworka osierdziowego urazu mechanicznego

na skutek nakłucia przeg-rody międzyprzedsionkowej

Ostra Zatrzymanie krążenia < 6% wszystkich Unikanie rozerwania tkanekzabiegów Unikanie nadmiernej siły

Przewlekła (po kilku Nieznana fizycznejdniach od zabiegu)

Uszkodzenie nerwu Porażenie przepony Może być przejściowe Obserwacja Rozpoznanie położeniaprzeponowego powodujące duszność nerwu przeponowego

wysiłkową i spoczyn- w stosunku do ujść żyłkową płucnych poprzez wykona-

nie manewru stymulacjiUnikanie rozciągnięciaujścia żyły płucnej (główniecewnikami balonowymi)

Uszkodzenia Objawy ze strony Mogą być przejściowe Jeśli to konieczne, Nieznaneokołoprzełykowe przewodu pokarmo- Rozwijają się w ciągu poszerzenie przełyku

wego, np. wzdęcia godzin lub dni Iniekcje botulinypo zabiegu1% w grupie367 pacjentów

Przetoka tętniczo-żylna Ból w miejscu nakłucia 0,43% Ucisk Ostrożne nakłucie naczyńRzadko konieczność korekcjichirurgicznej

Wytworzenie tętniaka Ból w miejscu nakłucia 0,5–0,53% Obserwacja Ostrożne nakłucie naczyńIniekcja trombiny



nacji arytmii w czasie rocznej obserwacji (OR 9,74; 95% CI:3,98–23,87; p < 0,001) [140].

W kilku prospektywnych badaniach wieloośrodkowychpotwierdzono przewagę przezskórnej ablacji w porównaniuz lekami antyarytmicznymi. Wielu pacjentów przydzielonychdo ramienia ablacji poddano licznym zabiegom, uwzględnia-jąc aktualne ograniczenia metody. Poza wytworzeniem po-nownych przepustów między izolowanymi żyłami płucnymia przedsionkiem najczęstszym powodem poablacyjnej aryt-mii, wymagającej ponownego zabiegu, było występowaniejatrogennego częstoskurczu przedsionkowego wskutek nie-szczelności linii ablacji. Oczekiwane są wyniki trwającychwieloośrodkowych badań (takich jak CASTLE-AF czy AMI-CA) oceniających skuteczność ablacji wśród pacjentów z AFi niewydolnością serca. Jak dotąd, nie udowodniono, aby sku-teczna ablacja przyczyniała się do obniżenia śmiertelności,ale obecnie trwa duże prospektywne badanie na skalę świa-

tową (CABANA) oceniające ten problem. Sugeruje się, żekorzyści z ablacji, jako interwencji pozwalającej na skutecznąkontrolę rytmu serca, są największe, gdy zostanie ona wyko-nana wcześnie w przebiegu choroby [23]. W badaniu EASTsą oceniane kliniczne korzyści wynikające z „wczesnej tera-pii kontrolującej rytm serca”. Wyniki obu wspomnianychbadań są spodziewane w 2015 roku.

4.3.5.3. Ablacja chirurgicznaMigotanie przedsionków stanowi niezależny czynnik

ryzyka niekorzystnego rokowania po operacji kardiochi-rurgicznej i wiąże się z wyższym odsetkiem śmiertelnościokołooperacyjnej, zwłaszcza u pacjentów z frakcją wyrzu-tową LV > 40% [139]. Występowanie AF przed operacjąkardiochirurgiczną zwiększa ryzyko w przypadku operacjinaprawczej zastawki mitralnej oraz stanowi czynnik pre-dykcyjny późnych incydentów sercowych i udaru mózgu.

Tabela 18.Tabela 18.Tabela 18.Tabela 18.Tabela 18. Powikłania przezskórnej ablacji AF cd.

Rodzaj Typowe Częstość Opcje terapeutyczne Sposoby obniżenia

powikłań objawy występowania i rokowanie ryzyka powikłań

Uszkodzenia Ból i zaczerwienienie Występują po długim Leczenie jak w przypadku Unikanie nadmiernej ekspo-popromienne miejsca napromie- czasie obserwacji oparzeń zycji na promieniowanie

nianego Ostre uszkodzenia rentgenowskie i zastosowa-popromienne nie najmniejszych możli-występują rzadko wych dawek promienio-

waniaZastosowanie fluoroskopiipulsacyjnej

Uszkodzenie Uwięźnięcie cewnika, Bardzo rzadko Ostrożne wycofanie cewnika, Rozpoznanie anatomicz-zastawki mitralnej rozległe uszkodzenia jeśli osłonka znajduje się nych relacji LA/LV

po intensywnej ablacji w komorze w technice 3Dtkanek zastawki Usunięcie chirurgiczne Ocena położenia cewnika

podczas manipulacji

Ostre uszkodzenie Ból zamostkowy Bardzo rzadko Standardowe leczenie inwa- Unikanie aplikacji nadmier-tętnic wieńcowych Uniesienie odcinka ST 1/356 pacjentów w jed- zyjne jak w przypadku zam- nej dawki energii w pobliżu

Hipotonia nym opisie przypadku knięcia tętnicy wieńcowej tętnic wieńcowych.Unikanie, jeśli to możliwe,ablacji zatoki wieńcowej

Zator powietrzny Ostre niedokrwienie Aspiracja powietrza Staranna aspiracja powiet-Hipotonia z długich introduktorów rza z wprowadzanychBlok przedsionkowo- Obserwacja introduktorów-komorowy Stymulacja Stałe dodatnie ciśnienieZatrzymanie krążenia Przy zatrzymaniu krążenia w cewnikach przezprze-

CPR grodowych

Krwiak w miejscu Ból Często Ucisk, rzadko leczenie Staranny ucisknakłucia Obrzęk chirurgiczne Usuwanie introduktorów

Zasinienie Usuwanie introduktorów po normalizacji ACTpo normalizacji ACT

Zgon 0,7%

ACT — czas aktywowanego skrzepu; AF — migotanie przedsionków; CPR — resuscytacja krążeniowo-oddechowa; LA — lewy przedsionek; LV — lewakomora; PV — żyła płucna; TIA — przemijający atak niedokrwienny

S 544



Zalecenia dotyczące ablacji lewego przedsionkaZalecenia dotyczące ablacji lewego przedsionkaZalecenia dotyczące ablacji lewego przedsionkaZalecenia dotyczące ablacji lewego przedsionkaZalecenia dotyczące ablacji lewego przedsionka


W przypadku udokumentowania przed ablacją AF lub wystąpienia w trakcie ablacji AFtypowego trzepotania przedsionków zaleca się ablację trzepotania przedsionkówjako część zabiegu ablacji AF I B [33]

U pacjentów z napadowym AF, u których występują objawy związane z AF [96, 131–133,oraz zawiodło leczenie farmakologiczne, należy rozważyć wykonanie przezskórnej ablacji IIa A 135, 137, 138]

U pacjentów z przetrwałym AF opornym na leczenie antyarytmiczne należyrozważyć ablacje AF jako opcję terapeutyczną IIa B [33]

Po ablacji AF należy rozważyć leczenie LMWH lub UFH i.v. jako terapię pomostowąprzed włączeniem doustnej antykoagulacji, którą należy kontynuować co najmniejprzez 3 miesiące. Następnie należy ocenić indywidualne czynniki ryzyka udaru mózguw celu podjęcia decyzji o dalszym leczeniu przeciwzakrzepowym IIa C

U pacjentów po ablacji zaleca się kontynuowanie doustnej antykoagulacji w przypadkuwystępowania co najmniej 1 dużego (ostatecznego) lub ≥ 2 klinicznie istotnychmałych czynników ryzyka (np. wynik CHA2DS2VASc ≥ 2) IIa B [136]

U pacjentów z niewydolnością serca, u których leczenie farmakologiczne,w tym stosowanie amiodaronu, nie pozwala na kontrole objawów,można rozważyć przezskórną ablację AF IIb B [93, 94]

Przezskórną ablację jako leczenie pierwszego wyboru można rozważyć u pacjentówz objawami związanymi z AF, występującymi mimo właściwej kontroli częstotliwością,rytmu komór z napadowym objawowym AF, oraz bez istotnej choroby serca IIb B [131]

Przezskórną ablację AF można rozważyć u pacjentów z przetrwałym długotrwającymAF opornym na leczenie lekami antyarytmicznymi IIb C


AF — migotanie przedsionków; i.v. — dożylnie; LMWH — heparyna drobnocząsteczkowa; UFH — heparyna niefrakcjonowana

Zalecenia dotyczące ablacji chirurgicznej AFZalecenia dotyczące ablacji chirurgicznej AFZalecenia dotyczące ablacji chirurgicznej AFZalecenia dotyczące ablacji chirurgicznej AFZalecenia dotyczące ablacji chirurgicznej AF


Chirurgiczną ablację AF należy rozważyć u pacjentów z objawowym AFpoddawanych operacji kardiochirurgicznej IIa A [139, 141, 142]

Chirurgiczną ablację AF, jeśli nie wiąże się to z podwyższonym ryzykiem,można wykonać u pacjentów z bezobjawowym AF poddawanych operacjikardiochirurgicznej IIb C

Dopuszczalne jest wykonanie minimalnie inwazyjnej chirurgicznej ablacji AFu pacjentów bez współistniejącej choroby serca z objawowym AFpo niepowodzeniu zabiegu przezskórnej ablacji IIb C


Chociaż nie wiadomo na pewno, czy AF jest niezależnymczynnikiem ryzyka wpływającym na odległe rokowanie,jednak przywrócenie rytmu zatokowego poprawia roko-wanie [139]. W porównaniu z przezskórnymi metodamiwykonanie chirurgicznej ablacji pozwala łatwo osiągnąćcałkowitą izolację żył płucnych oraz umożliwia wyłącze-nie/odcięcie LAA.

Linie cięcia chirurgicznegoW celu izolacji żył płucnych wykorzystuje się technikę

„cięcia i szycia”, w której linie uszkodzenia są przedłużonedo pierścienia mitralnego, uszka prawego i lewego przedsionkaoraz zatoki wieńcowej. Opisana technika określana jest mia-nem labiryntowania, co obrazuje drogę krążenia impulsupobudzenia od węzła zatokowego do węzła p-k.



W ciągu 15 lat po zabiegu chirurgicznej ablacji u 75––95% pacjentów nie obserwowano nawrotów AF. U pacjen-tów z chorobą zastawki mitralnej sama operacja zastawkinie obniża częstości nawrotów AF ani ryzyka udaru mózgu,ale wykonana w czasie operacji procedura ablacji powodu-je poprawę rokowania do poziomu porównywalnego z ro-kowaniem u pacjentów z rytmem zatokowym oraz korzyst-nie wpływa na powrót skutecznej funkcji skurczowej przed-sionka.

Zabieg ablacji chirurgicznej jest skomplikowaną, trudnątechnicznie, dlatego też rzadko wykonywaną procedurą [143,144]. Chirurgiczna izolacja żył płucnych pozwala skutecznieprzywrócić rytm zatokowy w przypadku utrwalonego AFzwiązanego z mitralną wadą serca.

Alternatywne źródła energiiAlternatywne źródła energii pozwalają wytworzyć li-

nie labiryntu blokującego przewodzenie w przedsionku,bez wykonywania chirurgicznych nacięć, co ułatwia prze-prowadzenie zabiegu i nie wymaga zatrzymania rytmu ser-ca. W niewielkich badaniach randomizowanych, stosującopisywane techniki, częściej uzyskiwano trwały powrót ryt-mu zatokowego, poprawę wydolności wysiłkowej obniże-nie poziomu mózgowego peptydu natriuretycznego w oso-czu i zmniejszenie częstości występowania udarów móz-gu [140].

Fale radiowe: powrót rytmu zatokowego utrzymującysię u około 85% pacjentów w ciągu roku i 52% w trakcie5 lat. Za czynniki predykcyjne nawrotu AF uważa się czastrwania AF oraz wielkość LA.

Krioablacja powoduje pełnościenne zniszczenie tkankiprzedsionków poprzez zamrażanie. W ciągu roku nie obser-wowano nawrotu AF u 87% pacjentów.

Zogniskowane fale ultradźwiękowe o wysokiej częstotli-wości powodują zniszczenie tkanki przez wysoką temperaturę,martwicę skrzepową i blok przewodzenia. W ciągu 18 miesięcynie obserwowano nawrotu AF u 86% pacjentów.

Wśród czynników ograniczających skuteczność proce-dury należy wymienić powiększenie LA, podeszły wiek, dłuż-szy czas trwania AF (utrwalone w porównaniu z napadowymAF), nadciśnienie tętnicze oraz bezdech senny [33].

Inne techniczne nowości, takie jak dostęp poprzez tora-koskopię czy wideotorakoskopię, stanowią obiecujące ułatwie-nia, ale formalnie nie zostały jeszcze porównane z zabiegiemchirurgicznym, który ma uznane miejsce w leczeniu.

Rola autonomicznego układu nerwowegoAblacja splotów nerwowych oraz przecięcie nerwu

błędnego stanowią potencjalne metody kontroli czy lecze-nia napadów AF. Nie potwierdzono, jak do tej pory, sku-teczności powyższych metod w dłuższym okresie obser-wacji, a wstępne badania nie dowodzą przewagi nad izo-lacją żył płucnych.

Leczenie po chirurgicznej ablacjiPo chirurgicznej ablacji dochodzi do przebudowy ścia-

ny przedsionków, czego następstwem często bywają zabu-rzenia rytmu serca. Przez przynajmniej 3 miesiące po ablacjinależy stosować leki przeciwzakrzepowe oraz antyarytmicz-ne i wycofywać je na podstawie oceny klinicznej EKG orazbadania echokardiograficznego wykonywanego po 3, 6 oraz12 miesiącach obserwacji.

4.4. LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCELeczenie uzupełniające, którego celem jest zapobieganie

i opóźnianie procesu przebudowy mięśnia sercowego związa-nej z nadciśnieniem, niewydolnością serca czy procesem za-palnym (np. po operacji kardiochirurgicznej), może zahamo-wać rozwój AF de novo (profilaktyka pierwotna) lub, jeśli aryt-mia już występuje, zmniejszać częstość nawrotów i opóźniaćpostęp choroby do utrwalonego AF (profilaktyka wtórna) [143].

Mianem leczenia uzupełniającego w przypadku AF okre-śla się terapię za pomocą inhibitorów konwertazy angioten-syny (ACEI), antagonistów receptora angiotensyny (ARB), an-tagonistów aldosteronu, statyn i nienasyconych kwasów tłusz-czowych omega-3 (PUFA).

4.4.1. Inhibitory konwertazy angiotensynyoraz antagoniści receptora angiotensyny

Inhibitory ACE oraz ARB hamują arytmogenny wpływangiotensyny II, która stymuluje włóknienie i przerost przed-sionków, tworzenie połączeń międzykomórkowych typu ,,gapjunction”, zaburzenia gospodarki wapniowej, zmiany doty-czące kanałów jonowych, aktywację mediatorów stresu oksy-dacyjnego i nasilenie procesów zapalnych. Na podstawie wieludoświadczalnych modeli AF dobrze udokumentowano wpływACEI oraz ARB przeciwdziałający włóknieniu przedsionkówi występowaniu AF [144, 145].

Profilaktyka pierwotnaZastoinowa niewydolność serca. W kilku retrospektyw-

nych analizach randomizowanych badań dotyczących zabu-rzeń funkcji LV i niewydolności serca udokumentowanomniejszą częstość występowania de novo AF u pacjentówleczonych ACEI lub ARB, w porównaniu z placebo. W kilkumetaanalizach obejmujących dane z powyższych badań wy-kazano istotne zmniejszenie ryzyka AF (30–48%) w przypad-ku leczenia ACEI i ARB [145–148]. U pacjentów z objawaminiewydolności serca i zachowaną funkcją skurczową LV ko-rzyści ze stosowania ACEI i ARB nie są tak oczywiste [149].

Nadciśnienie tętnicze. Na podstawie metaanaliz zaob-serwowano ogólną tendencję wskazującą na korzyści wyni-kające z leczenia ACEI i ARB, ale tylko w jednej metaanaliziewykazano istotne statystycznie 25-procentowe obniżenie ry-zyka względnego wystąpienia AF [147]. Zaobserwowany trendwynikał głównie ze znacznego obniżenia częstości występo-wania nowych przypadków AF w przypadku leczenia losar-

S 546



tanem, w porównaniu z atenololem (6,8 v. 10,1/1000 pa-cjentolat), który zanotowano w badaniu LIFE, obejmującympacjentów z przerostem LV [150]. Niemniej wyniki kolejnychbadań, takich jak VALUE [151] czy dwie retrospektywne ana-lizy administracyjnych baz danych w Stanach Zjednoczonychi Wielkiej Brytanii, sugerowały, że leczenie nadciśnienia tęt-niczego za pomocą ACEI i ARB może opóźnić wystąpienieAF także w codziennej praktyce klinicznej.

Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. W przypad-ku obciążenia wieloma czynnikami ryzyka, w tym: nadciśnie-niem tętniczym, cukrzycą, chorobą wieńcową, chorobą na-czyń mózgowych lub obwodowych, hipercholesterolemią itd.,jak to obserwowano u pacjentów objętych badaniami HOPEi TRANSCEND [143], wpływ stosowanych leków nie jest takoczywisty. W badaniach tych nie wykazano ochronnegowpływu, odpowiednio, ramiprylu i telmisartanu na występo-wanie po raz pierwszy AF.

Profilaktyka wtórnaW kilku względnie niewielkich randomizowanych, kon-

trolowanych badaniach klinicznych udokumentowano, żeleczenie ACEI lub ARB, stosowane łącznie z leczeniem pre-paratami antyarytmicznymi, głównie amiodaronem, dodat-kowo korzystnie wpływa na ryzyko nawrotu AF po kardio-wersji w porównaniu z terapią tylko antyarytmiczną [152,153]. Na podstawie metaanalizy danych pochodzących z po-wyższych badań stwierdzono istotne obniżenie ryzyka względ-nego nawrotu AF (45–50%) [145–148]. Przeciwnie w bada-niu CAPRAF, kontrolowanym podwójnie ślepą próbą orazz zastosowaniem placebo, u pacjentów, którzy nie otrzymy-wali leków antyarytmicznych, nie wykazano korzyści w po-staci utrzymania rytmu zatokowego po kardiowersji, wynika-jących z leczenia kandesartanem [154].

Dowody potwierdzające korzyści ze stosowania ACEIi ARB u pacjentów z napadowym lub utrwalonym AF, którzynie byli poddawani KE, pozostają kontrowersyjne. Na pod-stawie wyników randomizowanego, kontrolowanego bada-nia, przeprowadzonego u pacjentów z nadciśnieniem tętni-czym, wykazano mniejszą częstość występowania nawrotównapadowego AF u chorych leczonych ARB lub ACEI, w po-równaniu z pacjentami stosującymi atenolol lub amlodypi-nę, dodanymi do amiodaronu [145]. W kilku względnie nie-wielkich badaniach udokumentowano pewne korzyści wy-nikające z leczenia ACEI/ARB u pacjentów z chorobą sercowo--naczyniową o niewielkim nasileniu (głównie nadciśnieniemtętniczym, bez cech przerostu LV) i napadowym lub prze-trwałym AF, ale o niedługim czasie trwania [155, 156]. Jed-nak w największym badaniu dotyczącym profilaktyki wtór-nej (GISSI-AF, Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvi-venza nell’Insufficienza cardiaca Atrial Fibrillation), obejmują-cym 1442 pacjentów obciążonych czynnikami ryzykasercowo-naczyniowego (głównie nadciśnieniem, 85%) i na-padowym AF lub z niedawno przywróconym rytmem zato-

kowym, nie wykazano wpływu walsartanu, stosowanego jakolek dodatkowy do optymalnej terapii (w tym leczenia anty-arytmicznego), na występowanie pierwszorzędowego punk-tu końcowego w postaci nawrotu AF (HR 0,99; 95% CI: 0,85––1,15; p = 0,84) oraz na odsetek pacjentów, u którychw okresie rocznej obserwacji wystąpił więcej niż jeden na-wrót AF (26,9% v. 27,9% w grupie placebo) [157]. Nie za-uważono również dodanych korzyści ze stosowania walsar-tanu w niewielkiej podgrupie pacjentów nieobciążonych cho-robą układu sercowo-naczyniowego, ale z powiększonymlewym przedsionkiem.

Wstępne wyniki badania J-RHYTM II (Japanese RhytmManagement Trial for Atrial Fibrillation), prowadzonegou 318 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oraz napadowymAF, nie wykazały korzyści wypływających z leczenia kandesar-tanem w porównaniu z amlodypiną, w odniesieniu do często-ści i czasu trwania nawrotów AF wykrywanych na podstawietelefonicznego monitorowania czy rozwoju przetrwałego AFw ciągu rocznej obserwacji (8% v. 14%). W analizach retro-spektywnych nie odnotowano korzystnego działania ACEI lubARB zapobiegającego nawrotom AF po ablacji żył płucnych.

Wpływ na poważne incydenty sercowo-naczynioweZa ważną informację wynikającą z badania LIFE należy

uznać fakt, że u pacjentów z AF leczenie losartanem, w po-równaniu z atenololem, poprawia rokowanie sercowo-naczy-niowe. Częstość występowania pierwszorzędowego złożone-go punktu końcowego w postaci śmiertelności z przyczynsercowo-naczyniowych, udaru mózgu i zawału serca zostałaobniżona o 42%, podobnie jak poszczególne składowe (czę-stość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych była niższao 42%, a udarów mózgu o 45%); zauważono również ten-dencję do obniżonej śmiertelności całkowitej. Jednak aniw badaniu VALUE [151], ani GISSI-AF [157] nie wykazanopoprawy rokowania wskutek leczenia za pomocą ARB w po-równaniu z amlodypiną lub placebo. W badaniu ACTIVE I(Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Preven-tion of Vascular Events), obejmującym 9016 pacjentów z AFobciążonych czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, niestwierdzono, aby leczenie irbesartanem obniżało częstośćwystępowania pierwszorzędowego złożonego punktu koń-cowego, na który składały się wystąpienie udaru mózgu, za-wału serca lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, alezauważono obniżenie częstości hospitalizacji z powodu nie-wydolności serca.

Podsumowując, u pacjentów z chorobą układu serco-wo-naczyniowego (np. upośledzoną funkcją i przerostem LV),leczonych za pomocą ACEI lub ARB, potwierdzono obniżenieczęstości występowania AF stwierdzanego po raz pierwszy, aledane dotyczące pacjentów z umiarkowanie nasiloną chorobąserca i nawracającym AF są mniej oczywiste. Nie udokumen-towano przewagi żadnej z klas leków blokujących układ reni-na–angiotensyna–aldosteron nad inną [146, 147, 155]. W kil-



ku wciąż trwających badaniach klinicznych dotyczących za-chorowalności i śmiertelności ocenia się antyarytmicznywpływ ACEI i ARB u pacjentów z AF.

4.4.2. Antagoniści aldosteronuPacjenci, u których występuje pierwotny hiperaldoste-

ronizm, są 12-krotnie bardziej narażeni na ryzyko wystąpie-nia AF w porównaniu z chorymi o podobnym profilu klinicz-nym z prawidłowym stężeniem aldosteronu. U pacjentówz AF stwierdzano podwyższone stężenie aldosteronu. W ba-daniach na zwierzęcym modelu AF (u psów) obserwowano,że wstępne leczenie spironolaktonem zmniejsza włóknienietkanki przedsionków oraz podatność na wywołanie AF. W ba-daniach prowadzonych u ludzi nie oceniano szczególnie roliantagonistów aldosteronu, ale wstępne dane u pacjentówz nadciśnieniem tętniczym i łagodnym upośledzeniem funk-cji LV wskazują, że spironolakton obniża częstość nawrotówAF po KE. Wciąż trwają badania dotyczące spironolaktonuoraz eplerenonu.

4.4.3. StatynyW niektórych postaciach AF procesy zapalne odgrywają

podstawową rolę. W badaniach epidemiologicznych orazobserwacyjnych u pacjentów ze stwierdzonym po raz pierw-szy lub nawracającym AF obserwowano podwyższone stęże-nie białka C-reaktywnego oraz cytokin zapalnych (interleuki-ny 1-b i 6 oraz czynnika martwicy nowotworów alfa).

Uważa się, że profilaktyczny wpływ statyn wynika ze złożo-nego działania w postaci poprawy metabolizmu lipoprotein, za-pobiegania rozwojowi miażdżycy, działania przeciwzapalnegoi antyoksydacyjnego, poprawy funkcji śródbłonka, zmniejszeniapobudzenia neurohormonalnego, zmian przepuszczalności błonkomórkowych oraz przewodzenia przez kanały jonowe [158].Statyny regulują aktywność wielu metaloproteinaz, co możeodgrywać rolę w regulacji strukturalnej przebudowy tkanki przed-sionków związanej z AF, na przykład powiększeniu i zwłóknie-niu. Na modelach zwierzęcych AF wykazano, że statyny ha-mują elektryczną i strukturalną przebudowę przedsionków orazzmniejszają podatność na powstanie AF [159].

Zalecenia dotyczące profilaktyki pierwotnej AF w ramach leczenia uzupełniającegoZalecenia dotyczące profilaktyki pierwotnej AF w ramach leczenia uzupełniającegoZalecenia dotyczące profilaktyki pierwotnej AF w ramach leczenia uzupełniającegoZalecenia dotyczące profilaktyki pierwotnej AF w ramach leczenia uzupełniającegoZalecenia dotyczące profilaktyki pierwotnej AF w ramach leczenia uzupełniającego


U pacjentów z niewydolnością serca i zmniejszoną frakcją wyrzutową oraznowo rozpoznanym AF należy rozważyć leczenie ACEI i ARB IIa A [145–149]

Należy rozważyć leczenie ACEI oraz ARB w celu zapobiegania wystąpienia AFu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, a zwłaszcza przerostem lewej komory IIa B [147, 150, 151]

U pacjentów po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego, łącznie z operacjązastawki lub bez interwencji na zastawce, należy rozważyć stosowanie statynw profilaktyce wystąpienia AF IIa B [161, 162]

Można rozważyć zastosowanie statyn w profilaktyce pierwotnej AF u pacjentówze współistniejącą chorobą serca, zwłaszcza niewydolnością serca IIb B [164, 165]

U pacjentów nieobciążonych chorobą układu sercowo-naczyniowego nie zaleca sięleczenia uzupełniającego ACEI, ARB oraz statyną w profilaktyce pierwotnej AF III C


ACEI — inhibitor konwertazy angiotensyny; ARB — antagonista receptora angiotensyny

Zalecenia dotyczące profilaktyki wtórnej AF w ramach leczenia uzupełniającegoZalecenia dotyczące profilaktyki wtórnej AF w ramach leczenia uzupełniającegoZalecenia dotyczące profilaktyki wtórnej AF w ramach leczenia uzupełniającegoZalecenia dotyczące profilaktyki wtórnej AF w ramach leczenia uzupełniającegoZalecenia dotyczące profilaktyki wtórnej AF w ramach leczenia uzupełniającego


U pacjentów z nawracającym AF oraz otrzymujących leki antyarytmiczne, [145–147,można rozważyć wstępne leczenie ACEI oraz ARB IIb B 152, 153]

ARB oraz ACEI, zalecane z innych przyczyn (np. nadciśnienie tętnicze) mogą skuteczniezapobiegać nawrotom napadowego AF lub skutecznie działać u pacjentówz przetrwałym AF poddawanych KE w przypadku nieobecności istotnejstrukturalnej choroby serca IIb B [145, 155, 156]


ACEI — inhibitor konwertazy angiotensyny; ARB — antagonista receptora angiotensyny

S 548



Profilaktyka pierwotnaNie opublikowano wyników wielu badań wysokiej ja-

kości dotyczących roli statyn w przypadku AF; większośćdowodów pochodzi z badań obserwacyjnych oraz retrospek-tywnych analiz [159]. W niektórych z badań, zwłaszcza u pa-cjentów z upośledzoną funkcją LV oraz objawami niewy-dolności serca, wykazywano obniżenie o 20–50% częstościwystępowania stwierdzonego po raz pierwszy AF, ale danedotyczące pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, chorobąwieńcową czy ACS są mniej przekonujące, chociaż zanoto-wano ogólną tendencję na korzyść statyn [159]. Udowod-niono, że statyny mogą zmniejszać częstość występowaniaAF u pacjentów z wszczepionymi rozrusznikami serca o 57%,ale na podstawie niewielkich retrospektywnych badań, conie pozwala na formalne zalecenie stosowania leków z tejgrupy w profilaktyce AF u pacjentów leczonych stymulacjąstałą [160].

Migotanie przedsionków w okresie pooperacyjnym.W kilku randomizowanych badaniach obserwacyjnych, jakrównież w randomizowanych badaniach kontrolowanych[159], w tym w badaniu ARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduc-tion of MYocardial Dysrhythmia After cardiac surgery) [161]oraz w najnowszym systematycznym badaniu przeglądowym[162], wykazano zmniejszenie częstości występowania AFw okresie pooperacyjnym w związku z leczeniem statynami.Jednak w kilku dużych retrospektywnych analizach nie po-twierdzono zmniejszenia częstości występowania AF w okre-sie pooperacyjnym, a nawet zauważono potencjalne działa-nie proarytmiczne statyn. Niemniej podsumowując dane zewszystkich prac dotyczących pooperacyjnego AF (3 rando-mizowane kontrolowane badania oraz 10 badań obserwa-cyjnych, obejmujących łącznie 17 643 pacjentów), stwier-dzono, że w przypadku leczenia statynami wartość OR dlawystąpienia każdej postaci AF ogólnie wynosi 0,78 (95% CI:0,67–0,90; p < 0,001) oraz 0,66 w przypadku AF stwierdza-nego po raz pierwszy (95% CI: 0,51––0,84; p < 0,001) [162].Obserwowano, że wpływ statyn zależy od dawki leku.

Profilaktyka wtórnaOpisywano, że statyny mogą działać skuteczniej u pa-

cjentów z napadowym AF lub o niedługim czasie trwania niżu chorych z nawracającym przetrwałym AF czy po ablacji LA[159]. W randomizowanych badaniach kontrolowanych nieudowodniono korzyści wynikających ze stosowania leczeniastatyną po kardiowersji [163]. Metaanalizy dotyczące skutecz-ności statyn w profilaktyce AF w różnych warunkach klinicz-nych dostarczały różnych wniosków, w zależności od rodza-ju analizowanych badań i badanych populacji [164, 165];największy wpływ zauważano we wcześniejszych badaniachobserwacyjnych.

Podsumowując, dowody potwierdzające skutecznośćstatyn w profilaktyce pierwotnej i wtórnej AF, z wyjątkiempooperacyjnego AF, nie są wystarczające, aby sformułować

obowiązujące zalecenia. Nie uzgodniono dotychczas, jak dłu-go powinno trwać leczenie, ani też który z leków tej grupystosować i w jakiej dawce.

4.4.4. Wielonienasycone kwasy tłuszczoweWielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 lub n-3

(głównie eikozapentaenowy oraz dokozaheksaenowy) są po-wszechnie występującymi składnikami błon biologicznych,w których obrębie działają stabilizująco, przeciwdziałają skra-caniu okresu refrakcji wywołanym rozciąganiem włókien mię-śnia sercowego, zmniejszają stopień anizotropii poprzezwzrost płynności błon oraz redukują nasilenie stresu oksyda-cyjnego [161]. Dodatkowo PUFA wywierają bezpośredniwpływ elektrofizjologiczny na wiele kanałów jonowych, w tymkanały sodowe, ultraszybkie kanały potasowe i wymiennikiwapniowe. W badaniach eksperymentalnych stwierdzono,że PUFA zmniejszają przebudowę elektryczną i hamują zmia-ny strukturalne w obrębie przedsionków [159].

Profilaktyka pierwotnaPopulacja ogólna. Dane pochodzące z badań epidemio-

logicznych nie są zgodne [159]. W badaniach CardiovascularHealth Study oraz Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Fac-tor Study odnotowano istotne (o 30–35%) zmniejszenie ry-zyka wystąpienia AF w związku ze zwiększoną podażą PUFA,podczas gdy w innych dużych badaniach populacyjnych niepotwierdzono takiego związku. Na podstawie wyników nie-wielkich badań sugerowano, że profilaktyczne działanie PUFAwiąże się ze stosowaniem konkretnego kwasu tłuszczowego(np. dokozaheksaenowego).

Pooperacyjne AF. Chociaż na podstawie wstępnychwyników 2 otwartych badań sugerowano, że leczenie za po-mocą PUFA wiąże się z istotnie niższą częstością występo-wania AF po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego,nie udało się potwierdzić tego w randomizowanych bada-niach kontrolowanych podwójnie ślepą próbą z użyciem pla-cebo [166, 167]. Nie obserwowano różnicy długości hospi-talizacji ani okresu trwania AF między porównywanymi gru-pami chorych.

Profilaktyka wtórnaDowody potwierdzające skuteczność PUFA we wtórnej

profilaktyce AF są ograniczone, a wyniki badań — kontro-wersyjne. W jednej retrospektywnej analizie wykazano, żesuplementacja PUFA wiąże się z mniejszą częstością nawro-tów AF po zabiegu izolacji żył płucnych. Wstępne wyniki2 niewielkich randomizowanych badań kontrolowanych niewykazały wpływu leczenia PUFA, które rozpoczynano1–4 tygodni przed planowaną kardiowersją, na częstość wy-stępowania nawrotów AF w okresie obserwacji trwającym od6 miesięcy do roku. Obecnie dostępne dane nie uzasadniajązalecenia stosowania PUFA w pierwotnej lub wtórnej profi-laktyce AF.



5. Szczególne grupy pacjentów

5.1. NIEWYDOLNOŚĆ SERCAU pacjentów z niewydolnością serca do wystąpienia AF

może się przyczyniać kilka mechanizmów — zarówno po-przez wytworzenie substratów, jak i wyzwalanie arytmii [44,168]. Migotanie przedsionków stanowi silny niezależny czyn-nik ryzyka rozwoju niewydolności serca, a oba schorzeniaczęsto współwystępują [44], częściowo z powodu wspólnych,mocno rozpowszechnionych czynników ryzyka.

Rozwój AF u pacjentów z niewydolnością serca częstoprowadzi do zaostrzenia objawów niewydolności serca, nasilaryzyko epizodów zakrzepowo-zatorowych i pogarsza odległerokowanie. Na wstępnym etapie leczenia AF u chorych z nie-wydolnością serca należy rozważyć następujące kwestie:1. identyfikacja i, w miarę możliwości, likwidacja potencjal-

nych czynników wywołujących oraz wtórnych przyczyn AF;2. optymalizacja leczenia podstawowego niewydolności

serca.Podobnie jak w innych przypadkach, jest konieczna kon-

trola częstotliwości rytmu komór, zaleca się raczej leki beta-adrenolityczne niż glikozydy naparstnicy, ponieważ te pierw-sze pozwalają kontrolować częstotliwość rytmu komór nie

Zalecenia dotyczące kontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów z AF i niewydolnością sercaZalecenia dotyczące kontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów z AF i niewydolnością sercaZalecenia dotyczące kontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów z AF i niewydolnością sercaZalecenia dotyczące kontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów z AF i niewydolnością sercaZalecenia dotyczące kontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów z AF i niewydolnością serca


U pacjentów z niewydolnością serca oraz niską LVEF zaleca się stosowanie preparatówbeta-adrenolitycznych jako leków pierwszego wyboru w celu kontroliczęstotliwości rytmu komór I A [169, 171]

W przypadku nieskuteczności monoterapii w celu kontroli częstotliwości rytmu komórzaleca się dołączenie digoksyny I B [171, 172]

U pacjentów z ostrą niewydolnością serca oraz niską LVEF,niestabilnych hemodynamicznie, jako wstępne leczenie zaleca się podanie amiodaronu I B [173]

U pacjentów z ostrą skurczową niewydolnością serca, po wykluczeniuobecności drogi dodatkowej, w celu kontroli częstotliwości rytmu komórzaleca się stosowanie digoksyny jako alternatywę dla amiodaronu I C

U pacjentów z utrwalonym AF i wskazaniami do terapii resynchronizującej(klasa III lub IV wg NYHA, LVEF £ 35% oraz szerokość QRS ≥ 130 ms),gdy inne metody kontroli częstotliwości rytmu komór zawodzą lub są przeciwwskazane, [105, 109,należy rozważyć ablację węzła p-k IIa B 110, 174]

U pacjentów z niewydolnością serca i zachowaną LVEF można rozważyć stosowanieniedihydropidynowych antagonistów wapnia IIb C

U pacjentów z niewydolnością serca i zachowaną LVEF można rozważyćstosowanie leków beta-adrenolitycznych, alternatywnie do niedihydropidynowychantagonistów wapnia IIb C

Nie zaleca się stosowania niedihydropidynowych antagonistów wapnia w celukontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca III C


LVEF — frakcja wyrzutowa lewej komory; NYHA — New York Heart Association

tylko w spoczynku, ale również podczas wysiłku fizycznego.Terapia skojarzona lekiem beta-adrenolitycznym oraz digok-syną pozwala bardziej skutecznie kontrolować częstotliwośćrytmu komór w spoczynku niż monoterapia. Połączenie lekubeta-adrenolitycznego oraz digoksyny lub leczenie tylkopierwszym z tych preparatów wiąże się z mniejszą śmiertel-nością niż monoterapia digoksyną [169]. Leki beta-adrenoli-tyczne korzystnie wpływają na współczynniki śmiertelnościoraz zachorowalności u pacjentów ze skurczową niewydol-nością serca. W ostatniej metaanalizie wykazano obniżenieczęstości występowania nowo rozpoznanego AF o 27% u pa-cjentów ze skurczową niewydolnością serca, leczonych pre-paratami beta-adrenolitycznymi [170].

Choć diltiazem skutecznie kontroluje nadmiernie przyspie-szony rytm serca podczas wysiłku, to działa niekorzystnie, ob-niżając kurczliwość mięśnia sercowego i zwiększając ryzykowystąpienia niewydolności serca. Niemniej u pacjentów z nie-wydolnością serca i zachowaną LVEF leki z tej grupy, stosowa-ne w skojarzeniu z digoksyną, jak się wydaje, pozwalają sku-teczniej kontrolować częstotliwość rytmu komór w ciągu doby,jak również w czasie wysiłku fizycznego, w porównaniu z mo-noterapią wyłącznie niedyhydropidynowymi antagonistami ka-nałów wapniowych czy też wyłącznie digoksyną.

S 550



Udowodniono, że u pacjentów z niewydolnością sercai AF strategia utrzymywania rytmu zatokowego jest korzyst-niejsza niż kontrola częstotliwości rytmu komór [90]. U wy-branych pacjentów z niewydolnością serca zabiegi przezskór-nej ablacji LA mogą poprawiać funkcję LV, tolerancję wysił-ku, jak i jakość życia (patrz rozdział 4.3.5.3) [93, 94].

Zapobieganie incydentom zakrzepowo-zatorowym opi-sano w rozdziale 4.1, a obecność niewydolności serca spowo-dowanej upośledzoną funkcją skurczową sama w sobie stano-wi czynnik ryzyka udaru mózgu i incydentu zakrzepowo-zato-rowego, stąd konieczność doustnej antykoagulacji w przypad-ku AF. Nie zaleca się stosowania kwasu acetylosalicylowegoze względu na zwiększone ryzyko krwawienia w skojarzeniuz leczeniem przeciwzakrzepowym oraz opisywane w niektó-rych pracach podwyższone zagrożenie hospitalizacją związanąz zaostrzeniem objawów niewydolności serca.

5.2. SPORTOWCYW badaniach populacyjnych wykazano zależność

w kształcie litery „U” między częstością występowania AFa intensywnością aktywności fizycznej, co może wskazywać,że pozytywny wpływ antyarytmiczny aktywności fizycznej zo-staje częściowo zlikwidowany poprzez zbyt intensywny wy-siłek fizyczny [177, 178]. Coraz więcej danych potwierdza,że AF występuje 2–10-krotnie częściej u aktywnych i byłychwyczynowych sportowców oraz osób intensywnie uprawia-jących sport amatorsko [179, 180]. Taki stan może mieć za-równo przyczyny funkcjonalne (zwiększona aktywność ukła-du współczulnego, wzrost obciążenia objętościowego w trak-

cie wysiłku, wagotonia w spoczynku), jak również struktural-ne (przerost i rozstrzeń przedsionków). Nieznana jest rola pre-paratów wzmacniających stosowanych przez sportowców.

U sportowców trudno osiągnąć terapeutyczne wartościdocelowe częstotliwości rytmu komór. Leki beta-adrenolitycz-ne często są źle tolerowane (a w przypadku niektórych dyscy-plin wyczynowych przeciwwskazane), a digoksyna i niedihy-dropidynowi antagoniści wapnia nie działają wystarczająco sil-nie, aby zwolnić częstotliwość rytmu komór w czasie AF zwią-zanego z wysiłkiem fizycznym. Przy akceptowalnejczęstotliwości rytmu komór w czasie maksymalnego wysiłkufizycznego oraz braku objawów upośledzenia funkcji hemo-dynamicznej (zawroty głowy, omdlenie, nagłe zmęczenie),u danego sportowca można powrócić do (wyczynowego) upra-wiania sportu.

U sportowców z AF należy zwrócić szczególną uwagęna leczenie antagonistami sodu w monoterapii [181]. Lekiz tej grupy mogą powodować (wolne) trzepotanie przedsion-ków przewodzone do komór 1:1 w czasie wzmożonego na-pięcia układu współczulnego. Dlatego też u sportowcówz udokumentowanym trzepotaniem przedsionków może byćkonieczna przezskórna ablacja. Mimo skutecznego zabieguablacji jest konieczna kontynuacja leczenia farmakologicz-nego AF (terapia hybrydowa).

U niektórych sportowców z napadowym AF w celu do-raźnego przywrócenia rytmu zatokowego można stosowaćdoustnie flekainid lub propafenon (zasada „tabletki podręcz-nej”, patrz rozdział 4.2.1.2) [67]. Ci pacjenci nie powinnipodejmować aktywności sportowej tak długo, jak długo utrzy-

Zalecenia dotyczące utrzymywania rytmu zatokowego w przypadku AF u pacjentów z niewydolnością sercaZalecenia dotyczące utrzymywania rytmu zatokowego w przypadku AF u pacjentów z niewydolnością sercaZalecenia dotyczące utrzymywania rytmu zatokowego w przypadku AF u pacjentów z niewydolnością sercaZalecenia dotyczące utrzymywania rytmu zatokowego w przypadku AF u pacjentów z niewydolnością sercaZalecenia dotyczące utrzymywania rytmu zatokowego w przypadku AF u pacjentów z niewydolnością serca


W przypadku AF z szybkim rytmem komór, nieodpowiadającym na leczenie farma-kologiczne, oraz objawami niedokrwienia mięśnia sercowego, hipotonii lub zastojemw płucach zaleca się wykonanie bezpośredniej kardiowersji elektrycznej I C

U pacjentów z AF oraz objawami ciężkiej niewydolności serca (III lub IV wg NYHA)lub niedawnym zaostrzeniem (£ 4 tygodni) objawów niewydolności serca, lekiantyarytmiczne stosowane w celu utrzymania rytmu zatokowego należy ograniczyćdo amiodaronu I C

Podanie amiodaronu w celu farmakologicznej kardiowersji lub ułatwienia [46, 74,KE stanowi rozsądny wybór IIa B 80, 175]

U pacjentów z AF i stabilnymi objawami niewydolności serca (I lub II wg NYHA)można rozważyć podanie dronedaronu w celu obniżenia częstości hospitalizacjiz przyczyn sercowo-naczyniowych IIa C

U pacjentów z niewydolnością serca oraz przetrwałym AF związanym z objawamiklinicznymi, mimo właściwej kontroli częstotliwości rytmu komór, można rozważyć [90, 93, 94,KE oraz strategię utrzymywania rytmu zatokowego IIb B 97, 176]

U pacjentów z niewydolnością serca oraz objawami związanymi z AF opornymina leczenie można rozważyć przezskórną ablację (izolację żył płucnych) IIb B [93, 94]


NYHA — New York Heart Association



mują się zaburzenia rytmu serca, oraz do upływu czasu rów-nego dwóm okresom półtrwania leku. U innych należy roz-ważyć niefarmakologiczne metody leczenia, takie jak przez-skórna ablacja [182].

W zależności od obecności czynników ryzyka incyden-tów zakrzepowo-zatorowych (patrz rozdział 4.1) może byćkonieczne stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego. Jed-nak u osób uprawiających sporty kontaktowe, związane z du-żym ryzykiem uszkodzeń ciała, nie należy stosować lekówprzeciwzakrzepowych.

5.3. ZASTAWKOWE WADY SERCAMigotanie przedsionków często towarzyszy zastawko-

wym wadom serca. Wczesnym objawem postępującej wadyzastawki mitralnej, pozwalającym na zakwalifikowanie cho-rego do przezskórnej lub chirurgicznej interwencji, jest po-szerzenie LA oraz występowanie napadowego lub utrwalo-nego AF [64]. Migotanie przedsionków często również stwier-dza się w późnych stadiach wady zastawki aortalnej, gdy po-szerzenie LV oraz zwiększone ciśnienie końcoworozkurczowewtórnie wpływają na funkcję LA.

W przypadku AF w przebiegu choroby zastawkowej sercapostępowanie nie różni się od standardowych zaleceń, chociażzazwyczaj stosuje się strategię kontroli częstotliwości rytmu ko-mór, ze względu na małe prawdopodobieństwo utrzymania ryt-mu zatokowego przez dłuższy czas. Głównym problememu pacjentów z zastawkową chorobą serca jest wysokie ryzykoincydentu zakrzepowo-zatorowego, stąd konieczność doustne-go leczenia przeciwzakrzepowego (patrz rozdział 4.1).

5.4. OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWEU 2–21% pacjentów w przebiegu ACS występuje AF

[49]. Rozpowszechnienie leczenia interwencyjnego, zwłasz-

cza w ostrej fazie choroby, wiąże się ze spadkiem częstościwystępowania AF. Podobnie zastosowanie ACEI, ARB orazleków beta-adrenolitycznych we wczesnej fazie zawału ser-ca przyczynia się do obniżenia częstości występowania AF[49]. Migotanie przedsionków częściej występuje w prze-biegu ACS u pacjentów w podeszłym wieku, u chorych z ob-jawami niewydolności serca, szybszym rytmem serca w chwiliprzyjęcia do szpitala oraz upośledzeniem funkcji LV, nieza-leżnie od sposobu leczenia reperfuzyjnego (leczenie zacho-wawcze, tromboliza czy PCI) [49]. Migotanie przedsionkówwikłające ACS wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością we-wnątrzszpitalną i odległą oraz zwiększa ryzyko udaru nie-dokrwiennego mózgu w czasie hospitalizacji i dalszej ob-serwacji. Szczególne zalecenia dotyczące postępowaniau pacjentów z AF w przebiegu ACS opierają się głównie nauzgodnieniach, bowiem brakuje danych z randomizowa-nych badań prospektywnych.

U pacjentów z AF w przebiegu ACS można rozważyćpilną KE w przypadku opornego na leczenie niedokrwieniaczy niestabilności hemodynamicznej. W celu kontroli czę-stotliwości rytmu komór u pacjentów z ACS, co zmniejszazapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, może być wska-zane dożylne podanie leku beta-adrenolitycznego lub niedi-hydropidynowego antagonisty wapnia. U pacjentów z ACSoraz zaburzeniami funkcji LV i niewydolnością serca alterna-tywnym lekiem mogą być digoksyna lub amiodaron podanei.v. Szczegółowe zalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrze-powego u pacjentów z AF oraz ACS przedstawiono w roz-dziale 4.1.

5.5. CUKRZYCACukrzyca i AF często współistnieją, ponieważ oba scho-

rzenia wiążą się z chorobą wieńcową, nadciśnieniem tętni-

Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF u sportowcówZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF u sportowcówZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF u sportowcówZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF u sportowcówZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF u sportowców


W przypadku stosowania zasady „tabletki podręcznej” w postaci antagonistów sodunależy rozważyć zaprzestanie aktywności sportowej na czas trwania zaburzeń rytmudo upływu 1–2 okresów półtrwania przyjmowanego leku antyarytmicznego IIa C

U sportowców wyczynowych lub amatorów, u których udokumentowano trzepotanieprzedsionków, można rozważyć ablację cieśni, zwłaszcza w przypadku leczeniaflekainidem lub propafenonem IIa C

W przypadku istnienia wskazań u sportowców należy rozważyć ablację AF,w celu zapobiegania nawrotom AF IIa C

W przypadku rozpoznania u sportowca specyficznej przyczyny AF(np. w postaci nadczynności tarczycy) nie zaleca się wyczynowegoczy amatorskiego uprawiania sportu, dopóki przyczyna AF nie zostanie usunięta III C

Nie zaleca się uprawiania sportu, jeśli występują objawy związane z zaburzeniamihemodynamicznymi (np. zawroty głowy) III C


S 552



czym i zaburzeniami funkcji LV oraz prawdopodobnie wy-nikają z dysfunkcji układu autonomicznego i kanałopatii.W badaniach populacyjnych wykazano obecność cukrzycyu 13% pacjentów z AF. Cukrzyca stanowi niezależny czyn-nik ryzyka (RR 1,4–1,8) wystąpienia AF. Obecność cukrzy-cy wiąże się z gorszym rokowaniem w przypadku AF zewzględu na zwiększone ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Kompleksowy sposób postępowania obej-muje między innymi kontrolę ciśnienia tętniczego, leczeniestatynami itd., jeśli to konieczne. Ryzyko związane z cu-krzycą uwzględniają wszystkie skale stratyfikacji ryzyka,a u pacjentów z cukrzycą i AF zaleca się leczenie przeciw-zakrzepowe (patrz rozdział 4.1).

5.6. OSOBY W STARSZYM WIEKUCzęstość występowania AF u pacjentów wieku 80 lat

wynosi około 10%, natomiast ≥ 85. roku życia — 18%.W badaniu SAFE (Screening for AF in the Elderly) [43], prowa-dzonym w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej,stwierdzono, że okazjonalna ocena przez lekarza rodzinne-go i wykonanie EKG w przypadku stwierdzenia niemiarowe-go tętna pozwalają równie skutecznie wykrywać AF, co sys-tematyczna ocena zapisów EKG.

U pacjentów z AF > 75. roku życia roczne ryzyko wy-stąpienia incydentu zakrzepowo-zatorowego wynosi > 4%,co stanowi wskazanie do włączenia VKA, chyba że istniejąprzeciwwskazania do leczenia doustnym antykoagulantem.

Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF w przebiegu wady zastawkowej sercaZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF w przebiegu wady zastawkowej sercaZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF w przebiegu wady zastawkowej sercaZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF w przebiegu wady zastawkowej sercaZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF w przebiegu wady zastawkowej serca


U pacjentów ze stenozą mitralną oraz AF (napadowym, przetrwałym, utrwalonym)zaleca się leczenie doustnym antykoagulantem (INR 2,0–3,0) I C

U pacjentów z istotną klinicznie niedomykalnością zastawki mitralnej oraz AFzaleca się leczenie doustnym antykoagulantem (INR 2,0–3,0) I C

U pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim zwężeniem zastawki mitralnej orazodpowiednią anatomią zastawki, u których jest nowo rozpoznane AF, bez skrzeplinyw obrębie LA, należy rozważyć przezskórną balonową walwulotomię zastawki mitralnej IIa C

U pacjentów z ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej, zachowaną funkcją LVoraz nowo rozpoznanym AF, nawet przy braku objawów klinicznych należy rozważyćwczesną operację zastawki, zwłaszcza jeśli jest możliwa naprawa IIa C


INR — międzynarodowy wskaźnik znormalizowany; LA — lewy przedsionek; LV — lewa komora

Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF w przebiegu ostrego zespołu wieńcowegoZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF w przebiegu ostrego zespołu wieńcowegoZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF w przebiegu ostrego zespołu wieńcowegoZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF w przebiegu ostrego zespołu wieńcowegoZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego


U chorych z ciężkimi zaburzeniami hemodynamicznymi i opornym na leczenieniedokrwieniem lub przy braku skutecznej kontroli częstotliwości rytmu komórza pomocą leków antyarytmicznych u pacjentów z ACS oraz AF zaleca się wykonanie KE I C

U chorych z ACS zaleca się dożylne podanie amiodaronu w celu zwolnieniaszybkiego rytmu komór w przebiegu AF I C

U pacjentów z ACS zaleca się dożylne podanie leku beta-adrenolitycznegow celu zwolnienia szybkiego rytmu komór w przebiegu AF I C

U pacjentów z ACS, bez klinicznych objawów niewydolności serca,można rozważyć dożylne podanie niedihydropinowego antagonisty wapniaw celu zwolnienia szybkiego rytmu komór w przebiegu AF IIa C

U pacjentów z ACS, z objawami niewydolności serca, można rozważyćdożylne podanie digoksyny w celu zwolnienia szybkiego rytmu komór w przebiegu AF IIb C

U pacjentów z AF w przebiegu ACS nie zaleca się stosowania flekainidu i propafenonu III B [124]aKlasa zaleceńbPoziom wiarygodności danych

ACS — ostry zespół wieńcowy



Spośród wszystkich czynników w skali CHADS2 wiek ≥ 75 latwiąże się z najgorszym rokowaniem w odniesieniu do ryzykaudaru mózgu oraz śmiertelności, w porównaniu z nadciśnie-niem tętniczym, cukrzycą oraz niewydolnością serca (patrzskala CHA2DS2VASc w rozdziale 4.1.1).

Uogólniając, leczenie VKA u pacjentów w podeszłymwieku zazwyczaj jest dobrze tolerowane i możliwe do zaak-ceptowania [56]. W randomizowanych badaniach kontrolo-wanych, oceniających leczenie VKA, w przypadku AF wyka-zano istotne obniżenie częstości udarów niedokrwiennychoraz incydentów sercowo-naczyniowych, a tylko niewielkiwzrost występowania poważnych krwawień, wynikający z wy-raźnie pozytywnego wpływu leczenia VKA u pacjentów w po-deszłym wieku, w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym.W przeciwieństwie do tego korzystny wpływ leczenia prze-ciwpłytkowego w odniesieniu do ryzyka udaru niedo-krwiennego może się obniżać wraz z wiekiem i u pacjentóww wieku 77 lat nie jest już widoczny (zalecenia przedstawio-no w rozdziale 4.1).

U pacjentów w podeszłym wieku trudno utrzymać rytmzatokowy, stąd ograniczone wskazania do KE u chorych w tejgrupie wiekowej [183]. W celu kontroli częstotliwości rytmukomór zaleca się stosowanie niedihydropidynowych antago-nistów wapnia. U pacjentów w podeszłym wieku z POChPnależy zachować szczególną ostrożność, stosując leki beta--adrenolityczne.

Pacjenci w podeszłym wieku różnią się istotnie od młod-szych chorych następującymi cechami:— liczne choroby współistniejące, w tym schorzenia ukła-

du sercowo-naczyniowego;— duża chorobowość i zachorowalność z powodu AF;— wyższe ryzyko krwawień oraz incydentów zakrzepowo-

-zatorowych;

— częściej utrwalone i nienawracające (napadowe i/lubprzetrwałe) AF;

— często nietypowe objawy;— ograniczona odpowiedź częstotliwości rytmu komór na

wpływ układu współczulnego („starzenie się” układuprzewodzącego);

— większa wrażliwość na działania proarytmiczne leków(upośledzona funkcja wątroby i nerek);

— częściej nierozpoznawana arytmia niż u młodszych pa-cjentów.

5.7. CIĄŻAU kobiet, u których wcześniej nie rozpoznawano AF ani

choroby serca, AF w czasie ciąży występuje rzadko. Kolej-nych epizodów arytmii w czasie ciąży doświadcza 52% pa-cjentek z AF w wywiadzie; co więcej, u kobiet, u którycharytmia rozwinęła się w czasie ciąży, istnieje większe ryzykopowikłań ze strony płodu. Większość kobiet w ciąży nieob-ciążonych wrodzoną wadą serca lub wadą zastawkową do-brze toleruje AF.

Leki kontrolujące częstotliwość rytmu komórLeki beta-adrenolityczne przenikają przez łożysko, a ich

stosowanie wiąże się z wieloma różnymi działaniami niepożą-danymi, w tym z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzro-stu, zaburzeniami oddechowymi, bradykardią i hipoglikemiąu noworodka, zwłaszcza jeśli leczenie rozpoczęto we wcze-snym etapie ciąży (np. w 12.–24. tygodniu). W przypadku ciążpowikłanych nadciśnieniem, leczonym za pomocą proprano-lolu, nie obserwowano wrodzonych wad u dziecka [184], aleopisywano zahamowanie wzrostu płodu. Podawanie atenolo-lu w I trymestrze, ale nie później, wiązało się zahamowaniemwzrostu płodu. W metaanalizie oceniającej ryzyko leczenia

Zalecenia dotyczące cukrzycyZalecenia dotyczące cukrzycyZalecenia dotyczące cukrzycyZalecenia dotyczące cukrzycyZalecenia dotyczące cukrzycy


U chorych na cukrzycę zaleca się kompleksową ocenę i standardowe postępowaniew przypadku wszystkich stwierdzonych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego,w tym ciśnienia tętniczego, lipidogramu itd. I C


Zalecenia dotyczące AF u osób w podeszłym wiekuZalecenia dotyczące AF u osób w podeszłym wiekuZalecenia dotyczące AF u osób w podeszłym wiekuZalecenia dotyczące AF u osób w podeszłym wiekuZalecenia dotyczące AF u osób w podeszłym wieku


U każdego pacjenta w wieku ≥ 65 lat zgłaszającego się do lekarza pierwszegokontaktu należy poszukiwać AF poprzez zbadanie tętna, a w przypadku niemiarowości— wykonanie elektrokardiogramu I B [43]


S 554



nadciśnienia u kobiet w ciąży za pomocą antagonistów recep-torów beta-adrenergicznych stwierdzono granicznie podwyż-szone ryzyko urodzenia „noworodka mniejszego w stosunkudo wieku ciążowego”. Digoksyna bez ograniczeń przenika przezłożysko, a zatrucie tym lekiem u matki może spowodować zgonpłodu. Dane dotyczące werapamilu i diltiazemu są ograniczo-ne, ale doustne stosowanie w celu kontroli częstotliwości ryt-mu komór uważa się za bezpieczne.

Farmakologiczne przerwaniemigotania przedsionków

W przypadku arytmii u płodu do przywrócenia rytmuzatokowego można zastosować flekainid. Udowodniono, żeamiodaron, zastosowany u kobiet w ciąży, wpływa nieko-rzystnie na płód i należy go podawać jedynie w stanach na-głych. W okresie organogenezy, w I trymestrze ciąży, jeśli tomożliwe, należy unikać jakichkolwiek leków.

Kardiowersja elektrycznaW kilku przypadkach obserwowano skuteczną kardio-

wersję AF u matki, nieprzynoszącą szkody dziecku. Podczaskardiowersji u kobiet w ciąży stosuje się standardową dawkęenergii.

Leczenie przeciwzakrzepoweAntagoniści witaminy K mogą działać teratogennie, dla-

tego też w wielu przypadkach w I trymestrze ciąży zastępujesię doustny antykoagulant UFH lub LMWH [185]. W jednymz systematycznych przeglądów opisywano wady płoduw 6,4% przypadków stosowania warfaryny podczas ciąży, na-tomiast jeśli między 6. a 12. tygodniem zmieniano leczeniena heparynę, nie obserwowano występowania wad wrodzo-nych. Warfaryna przenika przez łożysko i istnieje ryzykoprzedawkowania u płodu, nawet jeśli u matki poziom INRznajduje się w przedziale wartości terapeutycznych.

Heparyna drobnocząsteczkowa nie przechodzi przezbarierę łożyska, lek powszechnie stosuje się w celu terapiii profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobietw ciąży, bez niekorzystnego wpływu na płód. W III tryme-strze są konieczne częste laboratoryjne oznaczenia układukrzepnięcia (np. co 10–14 dni) i odpowiednie dostosowywa-nie dawki, ponieważ u niektórych kobiet konieczne możebyć zastosowanie wysokich dawek zarówno VKA, jak i hepa-ryny w celu skutecznej antykoagulacji.

U kobiet w ciąży z wszczepioną mechaniczną protezązastawkową, u których planuje się zatrzymanie leczenia VKAmiędzy 6. a 12. tygodniem ciąży, należy zastosować ciągły

Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF u kobiet w ciążyZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF u kobiet w ciążyZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF u kobiet w ciążyZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF u kobiet w ciążyZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF u kobiet w ciąży


Kardiowersję elektryczną można bezpiecznie wykonać na każdym etapie ciąży; zaleca sięwykonanie KE u pacjentek niestabilnych hemodynamicznie oraz w przypadkach,kiedy uważa się, że trwające AF może stanowić zagrożenie dla matki lub dziecka I C

W czasie ciąży u pacjentek z AF i z wysokim ryzykiem incydentu zakrzepowo-zatorowegozaleca się profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe; wyboru leku (heparyna lub warfaryna)należy dokonać w zależności od etapu ciąży I C

Podawanie doustnego antagonisty witaminy K można rozpocząć od II trymestru ciążyi kontynuować do 1 miesiąca przed oczekiwanym rozwiązaniem I B [185]

W ciągu I trymestru ciąży oraz ostatniego miesiąca przed porodem zaleca się podawanieLMWH w dawkach dostosowanych. Alternatywnie można podawać UFH w dawkachpozwalających na 1,5-krotne wydłużenie aktywowanego czasu częściowej tromboplastyny I B [185]

W przypadku konieczności kontroli częstotliwości rytmu komór należy rozważyć zasto-sowanieleku beta-adrenolitycznego lub niedihydropinowego antagonisty wapnia.Stosując leki beta-adrenolityczne w czasie I trymestru ciąży, należy uwzględnić zarównokorzyści, jak i potencjalnie negatywny wpływ na płód IIa C

U pacjentek stabilnych hemodynamicznie, bez strukturalnej choroby serca, możnarozważyć dożylne podanie flekainidu lub ibutylidu w celu przerwania AF o niedawnympoczątku, jeśli jest konieczne przywrócenie rytmu zatokowego, a nie istnieją wskazaniado wykonania KE IIb C

W przypadku wskazań do kontroli częstotliwości rytmu komór i przeciwwskazańdo podawania leków beta-adrenolitycznych lub niedihydropinowych antagonistówwapnia można rozważyć zastosowanie digoksyny IIb C


KE — kardiowersja elektryczna; LMWH — heparyna drobnocząsteczkowa; UFH — heparyna niefrakcjonowana



wlew i.v. UFH w dawkach dostosowanych lub LMWH s.c.w dawkach dostosowywanych, a następnie jest możliwy po-wrót do leczenia VKA w II trymestrze, związany z nieznacz-nie podwyższonym ryzykiem wad wrodzonych u płodu.

5.8.MIGOTANIE PRZEDSIONKÓWW OKRESIE POOPERACYJNYMMigotanie przedsionków jest najczęściej występującym

powikłaniem po operacji kardiochirurgicznej [30% po opera-cji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) oraz 40% pooperacji zastawkowej i 50% po operacji zastawkowej łączniez CABG]. Pooperacyjne AF najczęściej występuje między2. a 4. dniem po zabiegu. Na podstawie systematycznegoprzeglądu 58 badań, obejmujących 8565 pacjentów, wyka-zano, że interwencje mające na celu zapobieganie i/lub le-czenie AF w okresie pooperacyjnym za pomocą leków beta-adrenolitycznych, sotalolu czy amiodaronu, a także stymula-cji przedsionka, przynoszą korzyści rokownicze (pod wzglę-dem występowania AF, udaru mózgu, długości hospitalizacji)(OR 0,43; 95% CI: 0,37–0,51) [186].

Zapobieganie migotaniu przedsionków w okresiepooperacyjnym

Terapia lekiem beta-adrenolitycznym przed operacjąkardiochirurgiczną oraz po niej jest skuteczniejsza niż poda-wanie tego leku tylko przed zabiegiem lub jedynie po zabie-gu [186, 187, 196]. Zaprzestanie podawania leku beta-adre-nolitycznego stanowi istotny czynnik ryzyka wystąpienia AFw okresie pooperacyjnym, dlatego należy unikać takiego po-stępowania. Stosowanie leku beta 1-adrenolitycznego z we-wnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną należy rozpo-cząć co najmniej na tydzień przed planowanym zabiegiemoperacyjnym.

Profilaktyczne podawanie amiodaronu obniża częstośćwystępowania AF w okresie pooperacyjnym (OR 0,50; 95% CI:0,42–0,59) oraz istotnie skraca czas hospitalizacji, a także obni-ża częstość występowania udarów mózgu i pooperacyjnych ta-chyarytmii, ale nie wpływa na śmiertelność w okresie poopera-cyjnym [188]. Stwierdzono, że u pacjentów w wieku < 65 oraz≥ 65. roku życia po operacji CABG lub operacji zastawkowejserca oraz u chorych leczonych przed operacją lekiem beta-

Zalecenia dotyczące AF w okresie pooperacyjnymZalecenia dotyczące AF w okresie pooperacyjnymZalecenia dotyczące AF w okresie pooperacyjnymZalecenia dotyczące AF w okresie pooperacyjnymZalecenia dotyczące AF w okresie pooperacyjnym


U pacjentów poddawanych operacji kardiochirurgicznej, przy braku przeciwwskazań,zaleca się zastosowanie doustnych leków beta-adrenolitycznych w celu zapobiegania AFw okresie pooperacyjnym I A [186, 187]

Po włączeniu preparatów beta-adrenolitycznych (lub innych leków antyarytmicznychkontrolujących AF) należy kontynuować podawanie leków do dnia operacji I B [187, 196]

Kontrolę częstotliwości rytmu komór zaleca się u pacjentów z AF stabilnychhemodynamicznie I B [196]

U pacjentów, u których w okresie pooperacyjnym wystąpiło AF, z objawamizaburzeń hemodynamicznych, zaleca się przywrócenie rytmu zatokowegopoprzez wykonanie KE I C

U pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem wystąpienia AF w okresie pooperacyjnymnależy rozważyć zastosowanie amiodaronu przez zabiegiem operacyjnym IIa A [186–188]

W przypadku czasu trwania pooperacyjnego AF ≥ 48 h, przy braku przeciwwskazań,należy rozważyć leki przeciwzakrzepowe IIa A [195]

W przypadku skutecznego przywrócenia rytmu zatokowego leczenie przeciwzakrzepowepowinno wynosić ≥ 4 tygodnie w przypadku obecności czynników ryzyka udaru mózgu IIa B [195]

W celu utrzymania rytmu zatokowego u pacjentów z nawracającym lub opornymna leczenie AF w okresie pooperacyjnym należy rozważyć zastosowanieleków antyarytmicznych IIa C

W celu profilaktyki AF po operacjach kardiochirurgicznych można rozważyćstosowanie sotalolu, co jednak wiąże się ze zwiększonym ryzykiem proarytmii IIb A [186]

W celu profilaktyki AF po operacjach kardiochirurgicznych można rozważyćstymulację dwuprzedsionkową IIb A [186]

W celu zmniejszenia częstości występowania AF po operacjach kardiochirurgicznychmożna rozważyć stosowanie kortykosteroidów, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem IIb B [192]


S 556



-adrenolitycznym bądź niestosujących tego leczenia AF rzadziejwystępowało u osób przyjmujących amiodaron niż u pacjen-tów, którym podawano placebo (OR 0,52; 95% CI: 0,34–0,69).Wśród działań niepożądanych okołooperacyjnej profilaktykiamiodaronem i.v. wymieniono pooperacyjną bradykardię orazhipotonię [189]. W metaanalizie 14 randomizowanych badańnie wykazano, aby stosowana dawka amiodaronu wpływała nazahamowanie występowania AF w okresie pooperacyjnym [190].Korzystny wpływ amiodaronu potwierdzały zgodnie wyniki ko-lejnych systematycznych przeglądów [186].

Opisywano, że sotalol w porównaniu z placebo obniżao 64% częstość występowania AF w okresie pooperacyjnym,ale nie wpływa na długość hospitalizacji, ryzyko udaru mó-zgu czy śmiertelność [186]. Ponieważ leczenie sotalolem na-raża pacjentów, zwłaszcza osoby z zaburzeniami elektrolito-wymi, na ryzyko bradykardii lub wystąpienia częstoskurczutorsade de pointes, zastosowanie leku w okresie pooperacyj-nym jest ograniczone.

Hipomagnezemia stanowi niezależny czynnik ryzyka wy-stąpienia AF w okresie pooperacyjnym. W metaanalizie 20 ran-domizowanych badań, obejmujących łącznie 2490 pacjentów,wykazano, że profilaktyczne podanie magnezu i.v. zmniejszaprawdopodobieństwo wystąpienia AF w okresie pooperacyj-nym (OR 0,54; 95% CI: 0,38–0,75). Nie udokumentowanojeszcze wystarczająco klinicznego znaczenia tego faktu.

Zastosowanie statyn zmniejsza ryzyko wystąpienia AFw okresie pooperacyjnym o 22–34% (patrz rozdział 4.4).

W kilku badaniach retrospektywnych nie wykazano wpły-wu ACEI oraz ARB na występowanie AF po operacji kardio-chirurgicznej. Podawanie ACEI i ARB we wczesnym okresiepooperacyjnym wiąże się również z potencjalnym ryzykiemuszkodzenia funkcji nerek.

Ze względu na silne działanie przeciwzapalnie badano uży-teczność kortykosteroidów w profilaktyce AF po operacji kar-diochirurgicznej. Na podstawie przeprowadzonych metaanalizwykazano, że leczenie kortykosteroidami wiąże się z obniże-niem częstości występowania AF w okresie pooperacyjnymo 26–45% oraz skróceniem czasu hospitalizacji [192]. Wpływ kor-tykosteroidów zależał od dawki leku i był największy u chorychotrzymujących pośrednie dawki leków z tej grupy (50–210 mgekwiwalentu deksametazonu), w porównaniu z pacjentami le-czonymi niższymi i wyższymi dawkami. Ze względu na poten-cjalnie niekorzystny wpływ na metabolizm glukozy, gojenie sięran czy obniżenie odporności, zastosowanie kortykosteroidóww profilaktyce pooperacyjnego AF pozostaje kontrowersyjne.

W jednej z metaanaliz 8 badań klinicznych wykazano,że profilaktyczne zastosowanie stymulacji przedsionkowejobniża częstość występowania pooperacyjnego AF, w zależ-ności od miejsca stymulacji czy stosowanego algorytmu sty-mulacji (OR 0,57; 95% CI: 0,38–0,84; p < 0,005) [186], alew innych badaniach nie zostało to potwierdzone [193]. Nie-prawidłowe funkcjonowanie przedsionków prowadzi do nie-właściwego wyczuwania pobudzeń przedsionkowych przez

stymulator i może powodować proarytmiczną, dodatkowąstymulację przedsionków, co zwiększa ryzyko wystąpienia AF.

Inne lekiW niewielkich populacjach oceniano wpływ leków, ta-

kich jak: digoksyna, werapamil, diltiazem czy naproksen, uzy-skując sprzeczne wyniki.

Leczenie w przypadku wystąpienia migotaniaprzedsionków w okresie pooperacyjnym

U większości pacjentów stabilnych hemodynamiczniew ciągu 24 godzin od wystąpienia AF samoistnie powraca rytmzatokowy. Wstępne leczenie obejmuje, jeśli to możliwe, eli-minację czynników predysponujących (w postaci uśmierzeniabólu, optymalizacji parametrów hemodynamicznych, obniże-nia dawki leków inotropowo dodatnich podawanych i.v., wy-równania stężenia elektrolitów i kontroli zaburzeń metabolicz-nych oraz niedokrwistości czy hipoksji) [194].

U pacjentów z poważnymi objawami lub u osób, u któ-rych trudno kontrolować częstotliwość rytmu komór możnawykonać kardiowersję. Kardiowersja elektryczna działa sku-tecznie w 95% przypadków, ale powszechnie stosuje się rów-nież kardiowersję farmakologiczną. Wykazano, że w przy-padku wystąpienia AF w okresie pooperacyjnym amiodaroni ibutylid skuteczniej niż placebo przywracają rytm zatokowy(rozdział 4.2.1.3).

Szczególnie użyteczne w przypadku zaburzeń hemody-namicznych są krótkodziałające leki beta-adrenolityczne (np.esmolol). Alternatywnie można stosować inne preparaty blo-kujące przewodzenie w węźle p-k, na przykład niedihydro-pidynowych antagonistów wapnia, ale już digoksyna nie działaskutecznie w przypadku znacznego pobudzenia układuwspółczulnego. Preparaty stosowane w celu kontroli często-tliwości rytmu komór w przypadku AF po operacji kardiochi-rurgicznej wymieniono w tabeli 15.

W kilku badaniach u pacjentów po operacji kardiochi-rurgicznej wykazano zwiększone ryzyko udaru mózgu. Wła-ściwym sposobem postępowania jest zastosowanie leczeniaprzeciwzakrzepowego za pomocą heparyny lub VKA, jeśli AFtrwa dłużej niż 48 godzin [195]. Należy zastosować typoweleczenie przeciwzakrzepowe zalecane u pacjentów przed kar-diowersją i po kardiowersji (patrz rozdział 4.1).

5.9. NADCZYNNOŚĆ TARCZYCYMigotanie przedsionków występuje u 10–25% pacjen-

tów z nadczynnością tarczycy, zwłaszcza u mężczyzn i u cho-rych w podeszłym wieku. Celem leczenia jest przede wszyst-kim przywrócenie właściwej funkcji tarczycy, co może spo-wodować spontaniczny powrót rytmu zatokowego. Jeśli wy-brano strategię utrzymywania rytmu zatokowego, przedkardiowersją należy znormalizować funkcję tarczycy, abyobniżyć ryzyko nawrotu arytmii. Leki antyarytmiczne oraz KEprzy wysokim stężeniu hormonów tarczycy na ogół zawodzą.



Leki beta-adrenolityczne często skutecznie kontrolują czę-stotliwość rytmu komór, a dożylne zastosowanie preparatuz tej grupy w wysokiej dawce pomaga w opanowaniu przełomutarczycowego. Alternatywą są leki z grupy niedihydropidyno-wych antagonistów wapnia, takie jak diltiazem czy werapamil.

Przy obecności czynników ryzyka udaru mózgu zaleca sięleczenie doustnym antykoagulantem, aby zapobiec incydentomzatorowym, chociaż nie zostało to potwierdzone dowodamiz randomizowanych badań klinicznych. Kontrowersje budzi py-tanie, czy pacjenci z AF związanym z nadczynnością tarczycy(leczoną) są obciążeni podwyższonym ryzykiem incydentu za-krzepowo-zatorowego przy braku czynników ryzyka.

W praktyce klinicznej często nie uwzględnia się faktu, żezarówno objawowa nadczynność tarczycy, jak i bezobjawowenieprawidłowości funkcji tego gruczołu wynikają z leczeniaamiodaronem. Wyróżnia się 2 postaci nadczynności tarczycywywołanej amiodaronem: typ I, w którym dochodzi do nad-miernej produkcji T4 i T3 indukowanej podażą jodu, oraz typII, gdy wskutek zapalenia tarczycy następuje przejściowy wzrostT4 i T3, uwalnianych ze zniszczonej tkanki, a następnie upo-śledzenie funkcji tego gruczołu. Leczenie amiodaronem w przy-padku niedoczynności tarczycy można kontynuować, stosu-jąc jednocześnie suplementację hormonów tarczycy, natomiastw przypadku nadczynności tarczycy należy zrezygnować zpodawania amiodaronu. Nadczynność tarczycy może równieżwystąpić w przypadku odstawienia amiodaronu.

5.10. ZESPÓŁ WOLFFA–PARKINSONA–WHITE’APonieważ u większości pacjentów z drogą dodatkową węzeł

p-k nie stanowi bariery przewodzenia impulsów z przedsion-ków do komór, chorzy z cechami zespołu preeksyctacji są nara-żeni na ryzyko przewodzenia AF drogą dodatkową, co powo-duje szybki rytm komór i może prowadzić do nagłego zgonusercowego (SCD) z powodu wystąpienia migotania komór.

Wśród chorych z zespołem preekscytacji AF stanowi arytmiępotencjalnie zagrażającą życiu. Informacje dotyczące doraźne-go i długotrwałego postępowania u pacjentów z AF w przebieguzespołu preekscytacji w celu kontroli częstotliwości rytmu ko-mór przedstawiono w rozdziale 4.3.3.

Nagły zgon oraz stratyfikacja ryzykaCzęstość występowania SCD u pacjentów z zespołem

Wolffa–Parkinsona–White’a w czasie 3–22-letniej obserwa-cji oceniano na 0,15–0,39%. Wśród czynników pozwalają-cych zidentyfikować pacjentów obciążonych zwiększonymryzykiem należy wymienić: najkrótszy odstęp RR z cechamipreeksytacji < 250 ms w czasie spontanicznego lub wyindu-kowanego AF, wywiad w kierunku objawowej tachykardii,obecność kilku dróg dodatkowych czy anomalia Ebsteina.

W przypadku preekscytacji także inne tachyarytmie nad-komorowe, takie jak częstoskurcz przedsionkowy czy trze-potanie przedsionków, mogą być przewodzone przez drogędodatkową z częstością 1:1, co powoduje szybki rytm ko-mór i ryzyko wystąpienia migotania komór.

Ponieważ skuteczność przezskórnej ablacji drogi dodat-kowej wynosi około 95%, postępowanie takie jest leczeniemz wyboru u pacjentów ze zstępującym przewodzeniem drogądodatkową i AF [30]. U pacjentów po nagłym zatrzymaniukrążenia i z obecną drogą dodatkową istnieją wskazania dopilnej ablacji. Skuteczna ablacja eliminuje ryzyko SCD, a pozabiegu nie wymaga się wszczepienia kardiowertera-defibry-latora. U pacjentów z jawnymi cechami preekscytacji i wyso-kim ryzykiem wystąpienia AF lub osób wykonujących zawo-dy o wysokim ryzyku, takie jak kierowca transportu publicz-nego, pilot samolotu czy zawodowy sportowiec, należy roz-ważyć przezskórną ablację.

Wskazania do przezskórnej ablacji u pacjentów z jawny-mi cechami preekscytacji, ale bez objawów klinicznych, wciąż

Zalecenia dotyczące AF w przypadku nadczynności tarczycyZalecenia dotyczące AF w przypadku nadczynności tarczycyZalecenia dotyczące AF w przypadku nadczynności tarczycyZalecenia dotyczące AF w przypadku nadczynności tarczycyZalecenia dotyczące AF w przypadku nadczynności tarczycy


U pacjentów z aktywną chorobą tarczycy zaleca się leczenie przeciwzakrzepowena podstawie oceny innych czynników ryzyka udaru mózgu I C

W celu kontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów z AF w przebiegu nadczynnościtarczycy, przy braku przeciwwskazań, zaleca się stosowanie leków beta-adrenolitycznych I C

W celu kontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów z AF w przebiegu nadczynnościtarczycy, u których leki beta-adrenolityczne są przeciwwskazane, zaleca się stosowanieniedihydropidynowych antagonistów wapnia I C

Jeśli jest niezbędna strategia kontroli utrzymywania rytmu zatokowego,przed kardiowersją jest konieczna normalizacja funkcji tarczycy,gdyż w przeciwnym wypadku istnieje duże ryzyko nawrotu arytmii I C

Po osiągnięciu eutyreozy zalecenia dotyczące profilaktyki zakrzepowo-zatorowejsą takie same jak u pacjentów bez nadczynności tarczycy I C


S 558



pozostają kontrowersyjne (zwłaszcza u dzieci) [197]. U więk-szości pacjentów z bezobjawowym zespołem preeksytacji ro-kowanie jest dobre; rzadko pierwszym objawem choroby jestSCD. U około 20% pacjentów bez wcześniejszych objawówklinicznych udaje się wywołać szybkie rytmy komór w czasiebadania elektrofizjologicznego. W trakcie odległej obserwacjitylko u nielicznych pacjentów występują objawowe zaburze-nia rytmu lub SCD. Uważa się, że wartość predykcyjna dodat-niego wyniku inwazyjnego badania elektrofizjologicznego niewystarczy, aby uzasadnić jego rutynowe wykonywanie u pa-cjentów bez objawów klinicznych. W tej grupie chorych przez-skórna ablacja może być wykonywana u wybranych osób, popoinformowaniu pacjenta (i rodziny) o ryzyku SCD w porów-naniu z ryzykiem samego zabiegu ablacji.

5.11. KARDIOMIOPATIA PRZEROSTOWAPacjenci z kardiomiopatią przerostową (HCM) są obcią-

żeni wyższym ryzykiem wystąpienia AF niż populacja ogól-na, gdyż u około 20–25% dochodzi do rozwoju AF, z często-ścią około 2% rocznie. Migotanie przedsionków stanowigłówną determinantę pogorszenia stanu klinicznego. U pa-cjentów, u których niedawno wystąpiło AF, a w badaniu echo-kardiograficznym nie uwidacznia się skrzepliny w przedsion-ku, wskazane jest przywrócenie rytmu zatokowego na dro-dze kardiowersji elektrycznej lub farmakologicznej.

Leczenie amiodaronem najskuteczniej zmniejsza czę-stość występowania napadowego AF i zapobiega nawrotomarytmii. Nieznana jest rola dronedaronu. Leczenie skojarzonedizopiramidem oraz lekiem beta-adrenolitycznym wiąże sięz dodatkową korzyścią w postaci zmniejszenia gradientuw drodze odpływu. W przypadku przewlekłego AF często-tliwość rytmu komór najskuteczniej kontrolują leki beta-ad-renolityczne oraz werapamil. U wybranych pacjentów ko-

rzyści może przynieść ablacja węzła p-k wraz ze stałą sty-mulacją komór. U pacjentów z HCM oraz napadowym, prze-trwałym czy utrwalonym AF, przy braku przeciwwskazań,zaleca się leczenie doustnym antykoagulantem.

Opisywano korzystne rokowanie u pacjentów z HCMpo ablacji AF, chociaż zabieg cechuje się mniejszą skutecz-nością niż w przypadku populacji ogólnej. Wyniki ablacji LAsą istotnie lepsze w przypadku napadowego AF, w porówna-niu z przetrwałym AF. Poza tym pacjenci ze znacznym po-większeniem przedsionków oraz istotnym upośledzeniemfunkcji rozkurczowej są obciążeni dużym ryzykiem nawrotuAF. Opisywano, że u pacjentów z HCM oraz opornym AF,nawracającym mimo stosowania leków antyarytmicznych,w tym amiodaronu, ablacja prądem o częstotliwości fal ra-diowych powoduje przywrócenie rytmu zatokowego u 67%chorych oraz znaczącą poprawę funkcjonalną w klasie we-dług NYHA w ciągu 3 lat po zabiegu ablacji.

Opublikowano pojedyncze prace dotyczące ablacji chi-rurgicznej u pacjentów z HCM. Największe badanie obej-mowało 10 pacjentów, u których wykonano zabieg labiryn-towania (maze-III), w przypadku zawężania drogi odpływułącznie z miektomią. Nie obserwowano wzrostu śmiertel-ności w trakcie zabiegu operacyjnego, średnio po 15 mie-siącach stwierdzono natomiast wysoki odsetek pacjentów,u których utrzymywał się rytm zatokowy [199]. Mimosprzecznych danych wydaje się, że częstość napadów AFu pacjentów z HCM zmniejsza głównie wykonany zabiegmiektomii.

Decyzję o wszczepieniu kardiowertera-defibrylatorau pacjentów z AF należy podejmować ostrożnie, ponieważwiąże się to ze zwiększonym ryzykiem nieadekwatnych wy-ładowań, zwłaszcza w ciągu pierwszego roku po wszczepie-niu urządzenia.

Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF w zespole Wolffa–Parkinsona–White’aZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF w zespole Wolffa–Parkinsona–White’aZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF w zespole Wolffa–Parkinsona–White’aZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF w zespole Wolffa–Parkinsona–White’aZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF w zespole Wolffa–Parkinsona–White’a


U pacjentów z AF zaleca się przezskórną ablację jawnej drogi dodatkowej w celuzapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu I A [30]

Zaleca się pilne przeniesienie pacjentów, którzy przebyli nagły zgon sercowywskutek przewodzenia drogą dodatkową, do doświadczonego ośrodka,w którym wykonuje się przezskórne ablacje I C

U pacjentów wykonujących zawody wysokiego ryzyka (np. piloci, kierowcy transportupublicznego) w przypadku obecności jawnych cech preekscytacji w powierzchniowymelektrokardiogramie, bez objawów klinicznych, zaleca się wykonanie przezskórnej ablacji I B [30]

U pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem wystąpienia AF, w przypadkuobecności jawnych cech preekscytacji w powierzchniowym elektrokardiogramie,bez objawów klinicznych, zaleca się wykonanie przezskórnej ablacji I B [198]

U pacjentów bez objawów klinicznych, u których dowiedziono obecności drogidodatkowej, można rozważyć wykonanie przezskórnej ablacji jedynie po pełnymwyjaśnieniu choremu ryzyka i korzyści zabiegu IIa B [198]




5.12. CHOROBY PŁUCMigotanie przedsionków powszechnie występuje u pacjen-

tów z przewlekłymi chorobami płuc i niekorzystnie wpływa narokowanie ze względu na zaostrzenia związane z hipoksją.Podstawowym celem jest leczenie współistniejącej chorobypłuc i wyrównanie zaburzeń metabolicznych, ponieważ za-równo terapia antyarytmiczna, jak i KE prawdopodobnie okażąsię nieskuteczne, jeśli nie uda się wyrównać zaburzeń odde-chowych. W ciężkiej POChP często występuje wieloognisko-wy częstoskurcz przedsionkowy, który można pomylić z AF.

Leki stosowane w celu rozkurczu oskrzeli, zwłaszcza teo-filina oraz beta-mimetyki, mogą wywoływać AF i utrudniać

kontrolę częstotliwości rytmu komór. Nieselektywne leki beta--adrenolityczne, sotalol, propafenon i adenozyna, zasadni-czo są przeciwwskazane u pacjentów ze skurczem oskrzeli,alternatywnie preferuje się niedihydropiridynowych antago-nistów wapnia. Selektywne leki beta 1-adrenolityczne (np.bisoprolol) w małych dawkach często są dobrze tolerowanei działają skutecznie. W celu przywrócenia rytmu zatokowe-go można podać dożylnie flekainid, a u pacjentów niestabil-nych hemodynamicznie należy rozważyć KE. W opornychprzypadkach w celu kontroli częstotliwości rytmu komór ko-nieczna może być ablacja węzła przedsionkowo-komorowegoi stymulacja komorowa.

Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF u pacjentów z kardiomiopatią przerostowąZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF u pacjentów z kardiomiopatią przerostowąZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF u pacjentów z kardiomiopatią przerostowąZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF u pacjentów z kardiomiopatią przerostowąZalecenia dotyczące postępowania w przypadku AF u pacjentów z kardiomiopatią przerostową


U pacjentów z HCM, u których występuje AF o niedawnym początku, zaleca sięprzywrócenie rytmu zatokowego przez kardiowersję farmakologiczną lub KE I B [200]

U pacjentów z HCM, u których występuje AF, przy braku przeciwwskazań zaleca sięleczenie doustnym antykoagulantem (INR 2,0–3,0) I B [200]

W celu kontroli rytmu serca oraz utrzymywania rytmu zatokowego u pacjentów z HCMnależy rozważyć stosowanie amiodaronu (lub, alternatywnie, dizopiramidu łączniez lekiem beta-adrenolitycznym) IIa C

U pacjentów z objawami związanymi z AF i opornością na farmakoterapię należyrozważyć przezskórną ablację AF IIa C

U pacjentów z HCM i opornym AF można rozważyć procedury ablacji (łączniez miektomią przegrody, jeśli istnieją wskazania) IIa C


KE — kardiowersja elektryczna; HCM — kardiomiopatia przerostowa; INR — międzynarodowy znormalizowany wskaźnik

Zalecenia dotyczące AF w przypadku chorób płucZalecenia dotyczące AF w przypadku chorób płucZalecenia dotyczące AF w przypadku chorób płucZalecenia dotyczące AF w przypadku chorób płucZalecenia dotyczące AF w przypadku chorób płuc


We wstępnym leczeniu pacjentów z AF w przebiegu ostrej choroby płuclub zaostrzenia przewlekłej choroby płuc zaleca się wyrównanie hipoksji i kwasicy I C

Próbę KE należy podjąć u pacjentów z chorobą płuc i zaburzeniami hemodynamicznymiw przebiegu AF I C

W celu kontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów z obturacyjną chorobą płuc,u których wystąpiło AF, należy rozważyć zastosowanie niedihydropidynowychantagonistów wapnia (diltiazemu lub werapamilu) IIa C

Jako alternatywę w celu kontroli częstotliwości rytmu komór należy rozważyćzastosowanie selektywnych leków beta 1-adrenolitycznych (np. bisoprololu)w małych dawkach IIa C

U pacjentów z chorobą płuc, ze skurczem oskrzeli, u których wystąpiło AF,nie zaleca się stosowania teofiliny i leków z grupy beta-mimetyków III C

U pacjentów z obturacyjną chorobą płuc, u których wystąpiło AF, nie zaleca sięstosowania nieselektywnych leków beta-adrenolitycznych, sotalolu, propafenonui adenozyny III C


S 560



Tekst CME „Wytyczne dotyczące postępowania u chorych z migotaniem przedsionków” uzyskał akredytację EBAC (European Board for Accredita-tion in Cardiology). EBAC pracuje według standardów jakości EACCME (European Accreditation Council for Continuing Medical Education), stano-wiącej organ EUMS (European Union of Medical Specialists). Według zaleceń EBAC/EACCME wszyscy autorzy uczestniczący w tym programiezadeklarowali potencjalny konflikt interesów, który mógł wpływać na powyższy dokument. Komitet Organizacyjny odpowiada za sprawdzeniewszystkich potencjalnych konfliktów interesów deklarowanych przez uczestników programu.Uwagi ze strony CME dotyczące niniejszego artykułu są dostępne na stronach internetowych European Heart Journal (http://cme.oxfordjour-nals.org/cgi/hierarchy/oupcme_node;ehj) oraz European Society of Cardiology (http://www.escardio.org/guidelines).

Większość stwierdzeń prezentowanych w powyższych zaleceniach potwierdzają opublikowane dowody naukowe. Tylkoczęść publikacji, na których opiera się niniejszy tekst, przedstawiono poniżej. Pełna lista piśmiennictwa, podzielona wedługrozdziałów, jest dostępna na stronie internetowej European Society of Cardiology poświęconej zaleceniom dotyczącym mi-gotania przedsionków (www.escardio.org/guidelines).



Piśmiennictwo1. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population preva-

lence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Ren-frew/Paisley study. Heart, 2001; 86: 516–521.

2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA et al. Prevalence of diagnosedatrial fibrillation in adults: national implications for rhythm man-agement and stroke prevention: the AnTicoagulation and RiskFactors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA, 2001; 285:2370–2375.

3. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J et al. Outcome parameters fortrials in atrial fibrillation: executive summary. Recommenda-tions from a consensus conference organized by the GermanAtrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the Eu-ropean Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J, 2007;28: 2803–2817.

4. Lip GY, Golding DJ, Nazir M, Beevers DG, Child DL, Fletcher RI.A survey of atrial fibrillation in general practice: the West Bir-mingham Atrial Fibrillation Project. Br J Gen Pract, 1997; 47:285–289.

5. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ et al. Secular trends in inci-dence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980to 2000, and implications on the projections for future preva-lence. Circulation, 2006; 114: 119–125.

6. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A et al. Prevalence, inci-dence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study.Eur Heart J, 2006; 27: 949–953.

7. Naccarelli GV, Varker H, Lin J, Schulman KL. Increasing preva-lence of atrial fibrillation and flutter in the United States. AmJ Cardiol, 2009; 104: 1534–1539.

8. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP et al. Lifetime risk for devel-opment of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Cir-culation, 2004; 110: 1042–1046.

9. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. A population-basedstudy of the longterm risks associated with atrial fibrillation: 20--year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med, 2002;113: 359–364.

10. Hylek EM, Go AS, Chang Y et al. Effect of intensity of oral anti-coagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrilla-tion. N Engl J Med, 2003; 349: 1019–1026.

11. Knecht S, Oelschlager C, Duning T et al. Atrial fibrillation instroke-free patients is associated with memory impairment andhippocampal atrophy. Eur Heart J, 2008; 29: 2125–2132.

12. Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atri-al fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibril-lation. Eur Heart J, 2010; 31: 967–975.

13. Thrall G, Lane D, Carroll D, Lip GY. Quality of life in patientswith atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med, 2006;119: 448 e1–e19.

14. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ et al. Atrial fibrillation man-agement: a prospective survey in ESC member countries: theEuro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J, 2005; 26:2422–2434.

15. Nabauer M, Gerth A, Limbourg T et al. The Registry of the Ger-man Competence NETwork on Atrial Fibrillation: patient char-acteristics and initial management. Europace, 2009; 11: 423––434.

16. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G et al. Contemporary definitionsand classification of the cardiomyopathies: an American HeartAssociation Scientific Statement from the Council on ClinicalCardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Qua-lity of Care and Outcomes Research and Functional Genomicsand Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; andCouncil on Epidemiology and Prevention. Circulation, 2006; 113:1807–1816.

17. Goette A, Bukowska A, Dobrev D et al. Acute atrial tachyarrhyth-mia induces angiotensin II type 1 receptor-mediated oxidative

stress and microvascular flow abnormalities in the ventricles.Eur Heart J, 2009; 30: 1411–1420.

18. Schotten U, Verheule S, Kirchhof P, Goette A. Pathophysiologi-cal mechanisms of atrial fibrillation — a translational appraisal.Physiol Rev, 2010 (w druku).

19. Daoud EG, Bogun F, Goyal R et al. Effect of atrial fibrillation onatrial refractoriness in humans. Circulation, 1996; 94: 1600–1606.

20. Frustaci A, Chimenti C, Bellocci F, Morgante E, Russo MA,Maseri A. Histological substrate of atrial biopsies in patients withlone atrial fibrillation. Circulation, 1997; 96: 1180–1184.

21. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A et al. Spontane-ous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating inthe pulmonary veins. N Engl J Med, 1998; 339: 659–666.

22. Fox CS, Parise H, D’Agostino RB Sr et al. Parental atrial fibrilla-tion as a risk factor for atrial fibrillation in offspring. JAMA, 2004;291: 2851–2855.

23. Kirchhof P, Bax J, Blomstrom-Lundquist C et al. Early and com-prehensive management of atrial fibrillation: executive summa-ry of the proceedings from the 2nd AFNET-EHRA consensus con-ference ‘Research perspectives in AF’. Eur Heart J, 2009; 30:p2969–2977c.

24. Hodgson-Zingman DM, Karst ML, Zingman LV et al. Atrialnatriuretic peptide frameshift mutation in familial atrial fibrilla-tion. N Engl J Med, 2008; 359: 158–165.

25. Olson TM, Michels VV, Ballew JD et al. Sodium channel muta-tions and susceptibility to heart failure and atrial fibrillation.JAMA, 2005; 293: 447–454.

26. Chen YH, Xu SJ, Bendahhou S et al. KCNQ1 gain-of-functionmutation in familial atrial fibrillation. Science, 2003; 299: 251––254.

27. Gudbjartsson DF, Holm H, Gretarsdottir S et al. A sequence vari-ant in ZFHX3 on 16q22 associates with atrial fibrillation andischemic stroke. Nat Genet, 2009; 41: 876–878.

28. Packer DL, Bardy GH, Worley SJ et al. Tachycardia-induced car-diomyopathy: a reversible form of left ventricular dysfunction.Am J Cardiol, 1986; 57: 563–570.

29. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mechanisms of thrombogenesisin atrial fibrillation: Virchow’s triad revisited. Lancet, 2009; 373:155–166.

30. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM et al. ACC//AHA/ESC guidelines for the management of patients with su-praventricular arrhythmias — executive summary. A report ofthe American College of Cardiology/American Heart Associa-tion task force on practice guidelines and the European Societyof Cardiology committee for practice guidelines (writing com-mittee to develop guidelines for the management of patients withsupraventricular arrhythmias) developed in collaboration withNASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol, 2003; 42: 1493––14531.

31. Hobbs FD, Fitzmaurice DA, Mant J et al. A randomised con-trolled trial and cost-effectiveness study of systematic screening(targeted and total population screening) versus routine prac-tice for the detection of atrial fibrillation in people aged 65 andover. The SAFE study. Health Technol Assess, 2005; 9: iii–iv,ix–x, 1–74.

32. Jahangir A, Lee V, Friedman PA et al. Long-term progressionand outcomes with aging in patients with lone atrial fibrillation:a 30-year follow-up study. Circulation, 2007; 115: 3050–3056.

33. Calkins H, Brugada J, Packer DL et al. HRS/EHRA/ECAS ExpertConsensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atri-al Fibrillation: Recommendations for Personnel, Policy, Proce-dures and Follow-Up: a report of the Heart Rhythm Society (HRS)Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrilla-tion developed in partnership with the European Heart RhythmAssociation (EHRA) and the European Cardiac Arrhythmia So-ciety (ECAS); in collaboration with the American College of

S 562



Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), and theSociety of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed and approved bythe governing bodies of the American College of Cardiology, theAmerican Heart Association, the European Cardiac ArrhythmiaSociety, the European Heart Rhythm Association, the Society ofThoracic Surgeons, and the Heart Rhythm Society. Europace,2007; 9: 335–379.

34. Jabaudon D, Sztajzel J, Sievert K, Landis T, Sztajzel R. Useful-ness of ambulatory 7-day ECG monitoring for the detection ofatrial fibrillation and flutter after acute stroke and transient is-chemic attack. Stroke, 2004; 35: 1647–1651.

35. Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H et al. Perception of atrialfibrillation before and after radiofrequency catheter ablation:relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence. Circulation,2005; 112: 307–313.

36. Israel CW, Gronefeld G, Ehrlich JR, Li YG, Hohnloser SH. Long--term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by animplantable monitoring device: implications for optimal patientcare. J Am Coll Cardiol, 2004; 43: 47–52.

37. Ziegler PD, Koehler JL, Mehra R. Comparison of continuous ver-sus intermittent monitoring of atrial arrhythmias. Heart Rhythm,2006; 3: 1445–1452.

38. Binici Z, Intzilakis T, Nielsen OW, Kober L, Sajadieh A. Exces-sive Supraventricular ectopic activity and increased risk of atri-al fibrillation and stroke. Circulation, 2010; 121: 1904–1911.

39. Brignole M, Vardas P, Hoffman E et al. Indications for the use ofdiagnostic implantable and external ECG loop recorders. Euro-pace, 2009; 11: 671–687.

40. Hindricks G, Pokushalov E, Urban L et al. Performance of a newleadless implantable cardiac monitor in detecting and quantify-ing atrial fibrillation — results of the XPECT trial. Circ ArrhythmElectrophysiol, 2010; 3: 141–147.

41. Dorian P, Guerra PG, Kerr CR et al. Validation of a new simplescale to measure symptoms in atrial fibrillation: the CanadianCardiovascular Society Severity in Atrial Fibrillation scale. CircArrhythm Electrophysiol, 2009; 2: 218–224.

42. Klein AL, Grimm RA, Murray RD et al. Use of transesophagealechocardiography to guide cardioversion in patients with atrialfibrillation. N Engl J Med, 2001; 344: 1411–1420.

43. Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Jowett S et al. Screening versus rou-tine practice in detection of atrial fibrillation in patients aged 65or over: cluster randomised controlled trial. BMJ, 2007; 335: 383.

44. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G et al. ESC Guidelinesfor the diagnosis and treatment of acute and chronic heart fail-ure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment ofAcute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Societyof Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Fail-ure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the Europe-an Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J,2008; 29: 2388–2442.

45. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ et al. The potential forQT prolongation and proarrhythmia by non-antiarrhythmicdrugs: clinical and regulatory implications. Report on a policyconference of the European Society of Cardiology. Eur Heart J,2000; 21: 1216–1231.

46. Singh BN, Singh SN, Reda DJ et al. Amiodarone versus sotalolfor atrial fibrillation. N Engl J Med, 2005; 352: 1861–1872.

47. Hughes M, Lip GY. Stroke and thromboembolism in atrial fibril-lation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratifica-tion schema and cost effectiveness data. Thromb Haemost, 2008;99: 295–304.

48. Stroke in AF working group. Independent predictors of strokein patients with atrial fibrillation: a systematic review. Neurolo-gy, 2007; 69: 546–554.

49. Schmitt J, Duray G, Gersh BJ, Hohnloser SH. Atrial fibrillationin acute myocardial infarction: a systematic review of the inci-

dence, clinical features and prognostic implications. Eur Heart J,2009; 30: 1038–1045.

50. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW,Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for pre-dicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibril-lation. JAMA, 2001; 285: 2864–2870.

51. Go AS, Hylek EM, Chang Y et al. Anticoagulation therapy forstroke prevention in atrial fibrillation: how well do randomizedtrials translate into clinical practice? JAMA, 2003; 290: 2685––2692.

52. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refiningclinical risk stratification for predicting stroke and thromboem-bolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based ap-proach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest, 2010;137: 263–272.

53. Lip GY, Frison L, Halperin J, Lane D. Identifying patients at riskof stroke despite anticoagulation. Stroke, 2010 (w druku).

54. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotictherapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atri-al fibrillation. Ann Intern Med, 2007; 146: 857–867.

55. Sato H, Ishikawa K, Kitabatake A et al. Low-dose aspirin forprevention of stroke in low-risk patients with atrial fibrillation:Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial. Stroke, 2006; 37: 447–451.

56. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K et al. Warfarin versus aspirin forstroke prevention in an elderly community population with atrialfibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of theAged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet, 2007;370: 493–503.

57. Connolly S, Pogue J, Hart R et al. Clopidogrel plus aspirin ver-sus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibril-lation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascu-lar Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet,2006; 367: 1903–1912.

58. Connolly SJ, Pogue J, Hart RG et al. Effect of clopidogrel addedto aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009;360: 2066–2078.

59. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versuswarfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009;361: 1139–1151.

60. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY.A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess one-year riskof major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro HeartSurvey. Chest, 2010; March 18 [Epub ahead of print].

61. Lip GY, Huber K, Andreotti F et al. Management of antithrom-botic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acutecoronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronaryintervention/stenting. Thromb Haemost, 2010; 103: 13–28.

62. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG et al. Percutaneous closure ofthe left atrial appendage versus warfarin therapy for preventionof stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised nonin-feriority trial. Lancet, 2009; 374: 534–542.

63. Singer DE, Albers GW, Dalen JE et al. Antithrombotic therapy inatrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evi-dence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest,2008; 133: 546S–592S.

64. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J et al. Guidelines on the mana-gement of valvular heart disease: the Task Force on the Manage-ment of Valvular Heart Disease of the European Society of Car-diology. Eur Heart J, 2007; 28: 230–268.

65. Fang MC, Go AS, Hylek EM et al. Age and the risk of warfarin--associated hemorrhage: the anticoagulation and risk factors inatrial fibrillation study. J Am Geriatr Soc, 2006; 54: 1231–1236.

66. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E et al. Guidelines for pre-ope-rative cardiac risk assessment and perioperative cardiac man-agement in non-cardiac surgery: the Task Force for Preopera-tive Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Mana-



gement in Non-cardiac Surgery of the European Society of Car-diology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaes-thesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol, 2010; 27: 92–137.

67. Alboni P, Botto GL, Baldi N et al. Outpatient treatment of recent--onset atrial fibrillation with the ‘pill-in-the-pocket’ approach.N Engl J Med, 2004; 351: 2384–2391.

68. Kowey PR, Dorian P, Mitchell LB et al. Vernakalant hydrochlo-ride for the rapid conversion of atrial fibrillation after cardiacsurgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.Circ Arrhythm Electrophysiol, 2009; 2: 652–659.

69. Roy D, Pratt CM, Torp-Pedersen C et al. Vernakalant hydrochlo-ride for rapid conversion of atrial fibrillation: a phase 3, ran-domized, placebo-controlled trial. Circulation, 2008; 117: 1518––1525.

70. Camm AJ, Capucci A, Hohnloser S et al. A randomized active--controlled study comparing the efficacy and safety of vernaka-lant to amiodarone in recent onset atrial fibrillation. J Am CollCardiol, 2010 (w druku).

71. Reisinger J, Gatterer E, LangW et al. Flecainide versus ibutilidefor immediate cardioversion of atrial fibrillation of recent onset.Eur Heart J, 2004; 25: 1318–1324.

72. Khan IA. Single oral loading dose of propafenone for pharmaco-logical cardioversion of recent-onset atrial fibrillation. J Am CollCardiol, 2001; 37: 542–547.

73. Martinez-Marcos FJ, Garcia-Garmendia JL, Ortega-Carpio A,Fernandez-Gomez JM, Santos JM, Camacho C. Comparison ofintravenous flecainide, propafenone, and amiodarone for con-version of acute atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol,2000; 86: 950–953.

74. Chevalier P, Durand-Dubief A, Burri H, Cucherat M, Kirkorian G,Touboul P. Amiodarone versus placebo and class Ic drugs forcardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a meta-analysis.J Am Coll Cardiol, 2003; 41: 255–262.

75. Vardas PE, Kochiadakis GE, Igoumenidis NE, Tsatsakis AM, Si-mantirakis EN, Chlouverakis GI. Amiodarone as a first-choicedrug for restoring sinus rhythm in patients with atrial fibrilla-tion: a randomized, controlled study. Chest, 2000; 117: 1538––1545.

76. Bianconi L, Castro A, Dinelli M et al. Comparison of intrave-nously administered dofetilide versus amiodarone in the acutetermination of atrial fibrillation and flutter. A multicentre, ran-domized, double-blind, placebo-controlled study. Eur Heart J,2000; 21: 1265–1273.

77. Stambler BS, Wood MA, Ellenbogen KA. Antiarrhythmic actionsof intravenous ibutilide compared with procainamide duringhuman atrial flutter and fibrillation: electrophysiological deter-minants of enhanced conversion efficacy. Circulation, 1997; 96:4298–4306.

78. Kirchhof P, Eckardt L, Loh P et al. Anterior–posterior versus ante-rior–lateral electrode positions for external cardioversion of atrialfibrillation: a randomised trial. Lancet, 2002; 360: 1275–1279.

79. Oral H, Souza JJ, Michaud GF et al. Facilitating transthoraciccardioversion of atrial fibrillation with ibutilide pretreatment.N Engl J Med, 1999; 340: 1849–1854.

80. Manios EG, Mavrakis HE, Kanoupakis EM et al. Effects of amio-darone and diltiazem on persistent atrial fibrillation conversionand recurrence rates: a randomized controlled study. Cardio-vasc Drugs Ther, 2003; 17: 31–39.

81. Bianconi L, Mennuni M, Lukic V, Castro A, Chieffi M, Santini M.Effects of oral propafenone administration before electrical car-dioversion of chronic atrial fibrillation: a placebo-controlledstudy. J Am Coll Cardiol, 1996; 28: 700–706.

82. Gulamhusein S, Ko P, Carruthers SG, Klein GJ. Acceleration ofthe ventricular response during atrial fibrillation in the Wolff–

–Parkinson–White syndrome after verapamil. Circulation, 1982;65: 348–354.

83. Fetsch T, Bauer P, Engberding R et al. Prevention of atrial fibril-lation after cardioversion: results of the PAFAC trial. Eur Heart J,2004; 25: 1385–1394.

84. Cosio FG, Aliot E, Botto GL et al. Delayed rhythm control ofatrial fibrillation may be a cause of failure to prevent recurrenc-es: reasons for change to active antiarrhythmic treatment at thetime of the first detected episode. Europace, 2008; 10: 21–27.

85. Kirchhof P. Can we improve outcomes in atrial fibrillation pa-tients by early therapy? BMC Med, 2009; 7: 72.

86. AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythmcontrol in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2002;347: 1825–1833.

87. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA et al. A comparison ofrate control and rhythm control in patients with recurrent per-sistent atrial fibrillation. N Engl J Med, 2002; 347: 1834–1840.

88. Carlsson J, Miketic S, Windeler J et al, and the STAF Investiga-tors. Randomized trial of rate-control versus rhythmcontrol inpersistent atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2003; 41: 1690––1696.

89. Opolski G, Torbicki A, Kosior DA et al. Rate control vs rhythmcontrol in patients with nonvalvular persistent atrial fibrillation:the results of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation(HOT CAFE) Study. Chest, 2004; 126: 476–486.

90. Roy D, Talajic M, Nattel S et al. Rhythm control versus ratecontrol for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med,2008; 358: 2667–2677.

91. Ogawa S, Yamashita T, Yamazaki T et al. Optimal treatmentstrategy for patients with paroxysmal atrial fibrillation:J-RHYTHM Study. Circ J, 2009; 73: 242–248.

92. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control inatrial fibrillation — Pharmacological Intervention in Atrial Fi-brillation (PIAF): a randomised trial. Lancet, 2000; 356: 1789––1794.

93. Hsu LF, Jais P, Sanders P et al. Catheter ablation for atrial fibril-lation in congestive heart failure. N Engl J Med, 2004; 351: 2373––2383.

94. Khan MN, Jais P, Cummings J et al. Pulmonary-vein isolationfor atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med,2008; 359: 1778–1785.

95. Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M et al. Effect of dronedar-one on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med,2009; 360: 668–678.

96. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P et al. Comparison of antiarrhyth-mic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in pa-tients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlledtrial. JAMA, 2010; 303: 333–340.

97. Talajic M, Khairy P, Levesque S et al. Maintenance of sinusrhythm and survival in patients with heart failure and atrial fi-brillation. J Am Coll Cardiol, 2010; 55: 1796–1802.

98. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ et al. Lenient versusstrict rate control in patients with atrial fibrillation. N EnglJ Med, 2010; 362: 1363–1373.

99. Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ et al. Dronedarone for mainte-nance of sinus rhythm in atrial fibrillation or flutter. N EnglJ Med, 2007; 357: 987–999.

100. Segal JB, McNamara RL, Miller MR et al. The evidence regard-ing the drugs used for ventricular rate control. J Fam Pract, 2000;49: 47–59.

101. Hou ZY, Chang MS, Chen CY et al. Acute treatment of recent-onset atrial fibrillation and flutter with a tailored dosing regi-men of intravenous amiodarone. A randomized, digoxin-con-trolled study. Eur Heart J, 1995; 16: 521–528.

S 564



102. Redfearn DP, Krahn AD, Skanes AC, Yee R, Klein GJ. Use ofmedications in Wolff–Parkinson–White syndrome. Expert OpinPharmacother, 2005; 6: 955–963.

103. Davy JM, Herold M, Hoglund C et al. Dronedarone for the con-trol of ventricular rate in permanent atrial fibrillation: the Effi-cacy and safety of dRonedArone for the cOntrol of ventricularrate during atrial fibrillation (ERATO) study. Am Heart J, 2008;156: 527.e1–527.e9.

104. Murgatroyd FD, Gibson SM, Baiyan X et al. Double-blind place-bo-controlled trial of digoxin in symptomatic paroxysmal atrialfibrillation. Circulation, 1999; 99: 2765–2770.

105. Gasparini M, Auricchio A, Metra M et al. Long-term survival inpatients undergoing cardiac resynchronization therapy: the im-portance of performing atrio-ventricular junction ablation inpatients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J, 2008; 29:1644–1652.

106. Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA et al. Long-term survivalafter ablation of the atrioventricular node and implantation ofa permanent pacemaker in patients with atrial fibrillation. N EnglJ Med, 2001; 344: 1043–1051.

107. Weerasooriya R, Davis M, Powell A et al. The Australian inter-vention randomized control of rate in atrial fibrillation trial (AIR-CRAFT). J Am Coll Cardiol, 2003; 41: 1697–1702.

108. Upadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A, Ruskin J, Singh JP.Cardiac resynchronization in patients with atrial fibrillation:a meta-analysis of prospective cohort studies. J Am Coll Car-diol, 2008; 52: 1239–1246.

109. Auricchio A, Metra M, Gasparini M et al. Long-term survival ofpatients with heart failure and ventricular conduction delay treat-ed with cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol, 2007;99: 232–238.

110. Dong K, Shen WK, Powell BD et al. Atrioventricular nodal abla-tion predicts survival benefit in patients with atrial fibrillationreceiving cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm,2010; Feb 17 [Epub ahead of print].

111. Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA, Bergmann JF.Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardiover-sion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev, 2007;4: CD005049.

112. McNamara RL, Bass EB, Miller MR et al. Management of newonset atrial fibrillation (evidence report/Technology assessment).In: Agency for Heathcare Research and Quality. 2001, Publica-tion No. AHRQ 01–E026.

113. Connolly SJ. Evidence-based analysis of amiodarone efficacyand safety. Circulation, 1999; 100: 2025–2034.

114. Kirchhof P, Franz MR, Bardai A, Wilde AM. Giant T–U wavesprecede torsades de pointes in long QT syndrome. A systematicelectrocardiographic analysis in patients with acquired and con-genital QT prolongation. J Am Coll Cardiol, 2009; 54: 143–149.

115. Kääb S, Hinterseer M, Näbauer M, Steinbeck G. Sotalol testingunmasks altered repolarization in patients with suspected ac-quired long-QT-syndrome-a casecontrol pilot study using i.v.sotalol. Eur Heart J, 2003; 24: 649–657.

116. Le Heuzey J, De Ferrari GM, Radzik D, Santini M, Zhu J, DavyJM. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group studyto evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amio-darone in patients with persistent atrial fibrillation: the DIONY-SOS study. J Cardiovasc Electrophysiol, 2010; 21: 597–605.

117. Kober L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ et al. Increased morta-lity after dronedarone therapy for severe heart failure. N EnglJ Med, 2008; 358: 2678–2687.

118. Karlson BW, Torstensson I, Abjorn C, Jansson SO, Peterson LE.Disopyramide in the maintenance of sinus rhythm after electro-conversion of atrial fibrillation. A placebo-controlled one-yearfollow-up study. Eur Heart J, 1988; 9: 284–290.

119. Crijns HJ, Gosselink AT, Lie KI. Propafenone versus disopyra-mide for maintenance of sinus rhythm after electrical cardiover-sion of chronic atrial fibrillation: a randomized, double-blindstudy. PRODIS Study Group. Cardiovasc Drugs Ther, 1996; 10:145–152.

120. Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al. Amiodarone or an implantablecardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N EnglJ Med, 2005; 352: 225–237.

121. Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED, Washam JB, Califf RM,Kong DF. Comparative efficacy of dronedarone and amiodaronefor the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fi-brillation. J Am Coll Cardiol, 2009; 54: 1089–1095.

122. Singh D, Cingolani E, Diamon GA, Kaul S. Dronedarone for atri-al fibrillation: have we expanded the antiarrhythmic armamen-tarium. J Am Coll Cardiol, 2010; 55: 1569–1576.

123. Freemantle N, Mitchell S, Orme M, Eckert L, Reynolds MR.Morbidity and mortality associated with anti-arrhythmic drugsin atrial fibrillation: a systematic review and mixed treatmentmeta-analysis (abstract). Circulation, 2009; 120: S691–S692.

124. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB et al, Investigators and theCAST investigators. Mortality and morbidity in patients receiv-ing encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac ArrhythmiaSuppression Trial. N Engl J Med, 1991; 324: 781–788.

125. Roy D, Talajic M, Dorian P et al. Amiodarone to prevent recur-rence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial FibrillationInvestigators. N Engl J Med, 2000; 342: 913–920.

126. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG et al. Amiodarone in patientswith congestive heart failure and asymptomatic ventricular ar-rhythmia. Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Conges-tive Heart Failure. N Engl J Med, 1995; 333: 77–82.

127. Van Gelder IC, Crijns HJ, Van Gilst WH, Van Wijk LM, Hamer HP,Lie KI. Efficacy and safety of flecainide acetate in the maintenanceof sinus rhythm after electrical cardioversion of chronic atrial fibril-lation or atrial flutter. Am J Cardiol, 1989; 64: 1317–1321.

128. Shah AN, Mittal S, Sichrovsky TC et al. Long-term outcome fol-lowing successful pulmonary vein isolation: pattern and pre-diction of very late recurrence. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008;19: 661–667.

129. Cappato R, Calkins H, Chen SA et al. Worldwide survey on themethods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrialfibrillation. Circulation, 2005; 111: 1100–1105.

130. Cappato R, Calkins H, Chen SA et al. Prevalence and causes offatal outcome in catheter ablation of atrial fibrillation. J Am CollCardiol, 2009; 53: 1798–1803.

131. Calkins H, Reynolds MR, Spector P et al. Treatment of atrialfibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency abla-tion: two systematic literature reviews and meta-analyses. CircArrhythm Electrophysiol, 2009; 2: 349–361.

132. Noheria A, Kumar A, Wylie JV Jr, Josephson ME. Catheter abla-tion vs antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation: a sys-tematic review. Arch Intern Med, 2008; 168: 581–586.

133. Jais P, Cauchemez B, Macle L et al. Catheter ablation versusantiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study. Circu-lation, 2008; 118: 2498–2505.

134. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO et al. Radiofrequencyablation vs. antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symp-tomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA, 2005; 293:2634–2640.

135. Pappone C, Augello G, Sala S et al. A randomized trial of cir-cumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmicdrug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study.J Am Coll Cardiol, 2006; 48: 2340–2347.

136. Blanc JJ, Almendral J, Brignole M et al. Consensus document onantithrombotic therapy in the setting of electrophysiological pro-cedures. Europace, 2008; 10: 513–527.



137. Piccini JP, Lopes RD, Kong MH, Hasselblad V, Jackson K, Al--Khatib SM. Pulmonary vein isolation for the maintenance ofsinus rhythm in patients with atrial fibrillation: a meta-analysisof randomized, controlled trials. Circ Arrhythm Electrophysiol,2009; 2: 626–633.

138. Nair GM, Nery PB, Diwakaramenon S, Healey JS, Connolly SJ,Morillo CA. A systematic review of randomized trials compar-ing radiofrequency ablation with antiarrhythmic medicationsin patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol,2009; 20: 138–144.

139. Ngaage DL, Schaff HV, Mullany CJ et al. Influence of preopera-tive atrial fibrillation on late results of mitral repair: is concom-itant ablation justified? Ann Thorac Surg, 2007; 84: 434–442;discussion 442–443.

140. Gaita F, Riccardi R, Caponi D et al. Linear cryoablation of the leftatrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients withpermanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correla-tion of electroanatomic mapping and longterm clinical results.Circulation, 2005; 111: 136–142.

141. Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB et al. Successful surgical treat-ment of atrial fibrillation. Review and clinical update. JAMA,1991; 266: 1976–1980.

142. Gaita F, Riccardi R, Gallotti R. Surgical approaches to atrial fi-brillation. Card Electrophysiol Rev, 2002; 6: 401–405.

143. Savelieva I, Camm AJ. Is there any hope for angiotensin-con-verting enzyme inhibitors in atrial fibrillation? Am Heart J, 2007;154: 403–406.

144. Goette A, Staack T, Rocken C et al. Increased expression of ex-tracellular signal-regulated kinase and angiotensin-convertingenzyme in human atria during atrial fibrillation. J Am Coll Car-diol, 2000; 35: 1669–1677.

145. Schneider MP, Hua TA, Bohm M, Wachtell K, Kjeldsen SE,Schmieder RE. Prevention of atrial fibrillation by renin–angio-tensin system inhibition: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol,2010; 55: 2299–2307.

146. Healey JS, Baranchuk A, Crystal E et al. Prevention of atrial fibril-lation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angio-tensin receptor blockers: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol, 2005;45: 1832–1839.

147. Jibrini MB, Molnar J, Arora RR. Prevention of atrial fibrillationby way of abrogation of the renin–angiotensin system: a syste-matic review and meta-analysis. Am J Ther, 2008; 15: 36–43.

148. Anand K, Mooss AN, Hee TT, Mohiuddin SM. Meta-analysis:inhibition of renin–angiotensin system prevents new-onset atri-al fibrillation. Am Heart J, 2006; 152: 217–222.

149. Ducharme A, Swedberg K, Pfeffer MA et al. Prevention of atrialfibrillation in patients with symptomatic chronic heart failureby candesartan in the Candesartan in Heart failure: assessmentof Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. AmHeart J, 2006; 151: 985–991.

150. Wachtell K, Lehto M, Gerdts E et al. Angiotensin II receptor block-ade reduces new-onset atrial fibrillation and subsequent strokecompared to atenolol: the Losartan Intervention For End PointReduction in Hypertension (LIFE) study. J Am Coll Cardiol, 2005;45: 712–719.

151. Schmieder RE, Kjeldsen SE, Julius S, McInnes GT, Zanchetti A,Hua TA. Reduced incidence of new-onset atrial fibrillation withangiotensin II receptor blockade: the VALUE trial. J Hypertens,2008; 26: 403–411.

152. Madrid AH, Bueno MG, Rebollo JM et al. Use of irbesartan tomaintain sinus rhythm in patients with long-lasting persistentatrial fibrillation: a prospective and randomized study. Circula-tion, 2002; 106: 331–336.

153. Ueng KC, Tsai TP, Yu WC et al. Use of enalapril to facilitatesinus rhythm maintenance after external cardioversion of long-

-standing persistent atrial fibrillation. Results of a prospectiveand controlled study. Eur Heart J, 2003; 24: 2090–2098.

154. Tveit A, Seljeflot I, Grundvold I, Abdelnoor M, Smith P, Arnes-en H. Effect of candesartan and various inflammatory markerson maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversionfor atrial fibrillation. Am J Cardiol, 2007; 99: 1544–1548.

155. Yin Y, Dalal D, Liu Z et al. Prospective randomized study com-paring amiodarone vs. amiodarone plus losartan vs. amiodaroneplus perindopril for the prevention of atrial fibrillation recur-rence in patients with lone paroxysmal atrial fibrillation. EurHeart J, 2006; 27: 1841–1846.

156. Belluzzi F, Sernesi L, Preti P, Salinaro F, Fonte ML, Perlini S.Prevention of recurrent lone atrial fibrillation by the angio-tensin-II converting enzyme inhibitor ramipril in normoten-sive patients. J Am Coll Cardiol, 2009; 53: 24–29.

157. Disertori M, Latini R, Barlera S et al. Valsartan for prevention ofrecurrent atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009; 360: 1606–1617.

158. Savelieva I, Camm AJ. Statins and polyunsaturated fatty acidsfor treatment of atrial fibrillation. Nat Clin Pract Cardiovasc Med,2008; 5: 30–41.

159. Savelieva I, Kourliouros A, Camm J. Primary and secondary pre-vention of atrial fibrillation with statins and polyunsaturatedfatty acids: review of evidence and clinical relevance. NaunynSchmiedebergs Arch Pharmacol, 2010; 381: 1–13.

160. Santangeli P, Ferrante G, Pelargonio G et al. Usefulness of st-atins in preventing atrial fibrillation in patients with permanentpacemaker: a systematic review. Europace, 2010; 12: 649–654.

161. Patti G, Chello M, Candura D et al. Randomized trial of atorvas-tatin for reduction of postoperative atrial fibrillation in patientsundergoing cardiac surgery: results of the ARMYDA-3 (Atorvas-tatin for Reduction of MYocardial Dysrhythmia After cardiacsurgery) study. Circulation, 2006; 114: 1455–1461.

162. Liakopoulos OJ, Choi YH, Kuhn EW et al. Statins for preventionof atrial fibrillation after cardiac surgery: a systematic literaturereview. J Thorac Cardiovasc Surg, 2009; 138: 678–686 e1.

163. Almroth H, Hoglund N, Boman K et al. Atorvastatin and persistentatrial fibrillation following cardioversion: a randomized placebo-controlled multicentre study. Eur Heart J, 2009; 30: 827–833.

164. Fauchier L, Pierre B, de Labriolle A, Grimard C, Zannad N,Babuty D. Antiarrhythmic effect of statin therapy and atrial fi-brillation: a meta-analysis of randomized controlled trials. J AmColl Cardiol, 2008; 51: 828–835.

165. Liu T, Li L, Korantzopoulos P, Liu E, Li G. Statin use and develop-ment of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analy-sis of randomized clinical trials and observational studies. Int JCardiol, 2008; 126: 160–170.

166. Saravanan P, Bridgewater B, West AL, O’Neill SC, Calder PC,Davidson NC. Omega-3 fatty acid supplementation does not re-duce risk of atrial fibrillation after coronary artery bypass sur-gery: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinicaltrial. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2009; 3: 46–53.

167. Heidarsdottir R, Arnar DO, Skuladottir GV et al. Does treatmentwith n-3 polyunsaturated fatty acids prevent atrial fibrillationafter open heart surgery? Europace, 2010; 12: 356–363.

168. Bertini M, Borleffs JW, Delgado V et al. Prediction of atrial fibril-lation in patients with implantable cardioverter-defibrillator andheart failure. Eur J Heart Fail, 2010 (w druku).

169. Fauchier L, Grimard C, Pierre B et al. Comparison of beta block-er and digoxin alone and in combination for management ofpatients with atrial fibrillation and heart failure. Am J Cardiol,2009; 103: 248–254.

170. Nasr IA, Bouzamondo A, Hulot JS, Dubourg O, Le Heuzey JY,Lechat P. Prevention of atrial fibrillation onset by beta-blockertreatment in heart failure: a meta-analysis. Eur Heart J, 2007; 28:457–462.

S 566



171. Khand AU, Rankin AC, Martin W, Taylor J, Gemmell I, Cleland JG.Carvedilol alone or in combination with digoxin for the man-agement of atrial fibrillation in patients with heart failure? J AmColl Cardiol, 2003; 42: 1944–1951.

172. Farshi R, Kistner D, Sarma JS, Longmate JA, Singh BN. Ventric-ular rate control in chronic atrial fibrillation during daily activ-ity and programmed exercise: a crossover open-label study offive drug regimens. J Am Coll Cardiol, 1999; 33: 304–310.

173. Kumar A. Intravenous amiodarone for therapy of atrial fibrilla-tion and flutter in critically ill patients with severely depressedleft ventricular function. South Med J, 1996; 89: 779–785.

174. Gasparini M, Regoli F, Galimberti P, Ceriotti C, Cappelleri A.Cardiac resynchronization therapy in heart failure patients withatrial fibrillation. Europace, 2009; 11 (suppl 5): v82–v86.

175. Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K, Fisher S, Fletcher R,Singh SN. Spontaneous conversion and maintenance of sinusrhythm by amiodarone in patients with heart failure and atrialfibrillation: observations from the veterans affairs congestive heartfailure survival trial of antiarrhythmic therapy (CHF-STAT). TheDepartment of Veterans Affairs CHF-STAT Investigators. Circu-lation, 1998; 98: 2574–2579.

176. Shelton RJ, Clark AL, Goode K et al. A randomised, controlledstudy of rate versus rhythm control in patients with chronic atri-al fibrillation and heart failure: (CAFE-II Study). Heart, 2009;95: 924–930.

177. Aizer A, Gaziano JM, Cook NR, Manson JE, Buring JE, AlbertCM. Relation of vigorous exercise to risk of atrial fibrillation.Am J Cardiol, 2009; 103: 1572–1577.

178. Mozaffarian D, Furberg CD, Psaty BM, Siscovick D. Physicalactivity and incidence of atrial fibrillation in older adults: thecardiovascular health study. Circulation, 2008; 118: 800–807.

179. Mont L, Sambola A, Brugada J et al. Long-lasting sport practiceand lone atrial fibrillation. Eur Heart J, 2002; 23: 477–482.

180. Heidbuchel H, Anne W, Willems R, Adriaenssens B, Van deWerf F, Ector H. Endurance sports is a risk factor for atrial fibrilla-tion after ablation for atrial flutter. Int J Cardiol, 2006; 107: 67–72.

181. Heidbuchel H, Panhuyzen-Goedkoop N, Corrado D et al. Rec-ommendations for participation in leisure-time physical activi-ty and competitive sports in patients with arrhythmias and po-tentially arrhythmogenic conditions Part I: supraventricular ar-rhythmias and pacemakers. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2006;13: 475–484.

182. Calvo N, Mont L, Tamborero D et al. Efficacy of circumferentialpulmonary vein ablation of atrial fibrillation in endurance ath-letes. Europace, 2010; 12: 30–36.

183. Wyse DG. Pharmacotherapy for rhythm management in elderlypatients with atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol, 2009;25: 25–29.

184. Eliahou HE, Silverberg DS, Reisin E, Romem I, Mashiach S, SerrDM. Propranolol for the treatment of hypertension in pregnan-cy. Br J Obstet Gynaecol, 1978; 85: 431–436.

185. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J. Venous throm-boembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and preg-nancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based

Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 2008; 133:p844S–886S.

186. Crystal E, Garfinkle MS, Connolly SS, Ginger TT, Sleik K,Yusuf SS. Interventions for preventing post-operative atrial fi-brillation in patients undergoing heart surgery. Cochrane Data-base Syst Rev, 2004; 4: CD003611.

187. Burgess DC, Kilborn MJ, Keech AC. Interventions for preventionof postoperative atrial fibrillation and its complications after car-diac surgery: a meta-analysis. Eur Heart J, 2006; 27: 2846–2857.

188. Bagshaw SM, Galbraith PD, Mitchell LB, Sauve R, Exner DV,Ghali WA. Prophylactic amiodarone for prevention of atrial fi-brillation after cardiac surgery: a meta-analysis. Ann Thorac Surg,2006; 82: 1927–1937.

189. Patel AA, White CM, Gillespie EL, Kluger J, Coleman CI. Safety ofamiodarone in the prevention of postoperative atrial fibrillation: ameta-analysis. Am J Health Syst Pharm, 2006; 63: 829–837.

190. Buckley MS, Nolan PE Jr, Slack MK, Tisdale JE, Hilleman DE,Copeland JG. Amiodarone prophylaxis for atrial fibrillation af-ter cardiac surgery: meta-analysis of dose response and timingof initiation. Pharmacotherapy, 2007; 27: 360–368.

191. Miller S, Crystal E, Garfinkle M, Lau C, Lashevsky I, ConnollySJ. Effects of magnesium on atrial fibrillation after cardiac sur-gery: a meta-analysis. Heart, 2005; 91: 618–623.

192. Ho KM, Tan JA. Benefits and risks of corticosteroid prophylaxisin adult cardiac surgery: a dose-response meta-analysis. Circu-lation, 2009; 119: 1853–1866.

193. Daoud EG, Snow R, Hummel JD, Kalbfleisch SJ, Weiss R, Augos-tini R. Temporary atrial epicardial pacing as prophylaxis againstatrial fibrillation after heart surgery: a meta-analysis. J Cardio-vasc Electrophysiol, 2003; 14: 127–132.

194. Dunning J, Treasure T, Versteegh M, Nashef SA. Guidelines onthe prevention and management of de novo atrial fibrillationafter cardiac and thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg, 2006;30: 852–872.

195. Daoud EG. Management of atrial fibrillation in the post-cardiacsurgery setting. Cardiol Clin, 2004; 22: 159–166.

196. Mathew JP, Fontes ML, Tudor IC et al. A multicenter risk indexfor atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA, 2004; 291: 1720––1729.

197. Wellens HJ. Should catheter ablation be performed in asymp-tomatic patients with Wolff–Parkinson–White syndrome? Whento perform catheter ablation in asymptomatic patients witha Wolff–Parkinson–White electrocardiogram. Circulation, 2005;112: 2201–2297; discussion 2216.

198. Pappone C, Santinelli V, Manguso F et al. A randomized studyof prophylactic catheter ablation in asymptomatic patients withthe Wolff–Parkinson–White syndrome. N Engl J Med, 2003; 349:1803–1811.

199. Chen MS, McCarthy PM, Lever HM, Smedira NG, Lytle BL. Ef-fectiveness of atrial fibrillation surgery in patients with hyper-trophic cardiomyopathy. Am J Cardiol, 2004; 93: 373–375.

200. Maron BJ, Olivotto I, Bellone P et al. Clinical profile of stroke in900 patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Car-diol, 2002; 39: 301–307.

Wytyczne dotyczące postępowania u chorych z migotaniem...

Documents

Transcript of Wytyczne dotyczące postępowania u chorych z migotaniem...