02 AA supl Konsensus Polski 2011 - Home - PTCHN · 2019. 2. 4. · A4 Acta Angiol., 2011, Vol. 17,...

Acta Angiol. Vol. 17, Suppl. A

Copyright © 2011 Via MedicaISSN 1234–950X

www.angiologia.pl

A1

Wprowadzenie

„Konsensus Polski” (KP) przygotowano na podsta-wie International Consensus Statement (ICS) (Int. Angiol.2006; 25: 101–161). W tekście KP wykorzystano i zacy-towano wybrane, przetłumaczone na język polski frag-menty ICS. Każde z zaleceń zamieszczonych w KP zo-stało przedyskutowane i zaakceptowane przez reprezen-tatywne grono polskich ekspertów, których nazwiska wy-mieniono wcześniej. Zalecenia KP, uwzględniające polskąspecyfikę, różnią się w wielu szczegółach od zaleceń ICS.W KP wykorzystano również cytowane w ICS piśmien-nictwo. Dodatkowe piśmiennictwo wykorzystane w KPzamieszczono na końcu niniejszego dokumentu.

Dnia 15 czerwca 2007 roku odbyła się w Warsza-wie Konferencja Uzgodnień, na której demokratycznieprzyjęto większość przedstawionych poniżej zaleceń KP.Część zaleceń jest wynikiem analizy najnowszych pracogłoszonych na XXI International Congress of Internatio-nal Society on Thrombosis and Haemostasis (Genewa,6–12 lipca 2007) rekomendowanych przez komitetredakcyjny KP.

Dnia 29 lipca 2008 roku odbyła się konferencja do-tycząca aktualizacji KP (obecni członkowie zespołu re-dakcyjnego oraz zespołu autorów: Witold Tomkowski,Krystyna Zawilska, Paweł Chęciński, Andrzej Górecki,Jerzy Windyga, Paweł Kuca, Janusz Burakowski). Przedkonferencją zmiany w KP przedyskutowali i zaakcepto-wali członkowie zespołu redakcyjnego: Arkadiusz Jawieńi Dariusz Chmielewski. W aktualizowanym dokumen-cie KP wprowadzono do rekomendacji w chirurgii or-topedycznej dabigatran — nowy lek zarejestrowanyw Unii Europejskiej. Zgodnie z polską rejestracją nad-roparyny uściślono wskazania dotyczące stosowania tegoleku u pacjentów hospitalizowanych na oddziałachzachowawczych oraz intensywnej terapii. Do pierwot-nego grona autorów dodano nazwisko profesora Woj-ciecha Marczyńskiego. Piśmiennictwo uzupełniające po-szerzono o pozycje 1, 12, 13. Akceptację tekstu aktu-alizacji KP przez pozostałych członków uzyskano drogąelektroniczną.

Z wielkim żalem pożegnaliśmy w 2008 rokuczłonka zespołu autorów „Konsensusu Polskiego”profesora Andrzeja Cencorę.

Dnia 26 listopada 2008 roku odbyła się w Warsza-wie konferencja dotycząca aktualizacji KP w chirurgiiortopedycznej (obecni członkowie zespołu redakcyjne-go oraz zespołu autorów: Witold Tomkowski, AndrzejGórecki i Wojciech Marczyński). W aktualizowanymdokumencie KP wprowadzono do rekomendacji w chi-rurgii ortopedycznej rivaroxaban (polska nazwa: rywa-

roksaban) — kolejny nowy lek zarejestrowany w UniiEuropejskiej. Piśmiennictwo uzupełniające poszerzonoo pozycje 14, 22, 26.

W grudniu 2010 roku odbyła się w Warszawie kon-ferencja dotycząca aktualizacji KP. Wprowadzono i za-akceptowano drobne zmiany porządkowe w tekście KP.Zmiany tekstu KP dotyczące chirurgii ortopedycznejprzedyskutowano z prof. Marczyńskim i dr. Chmielew-skim. Grono członków komitetu redakcyjnego powięk-szono o prof. Wojciecha Marczyńskiego, prof. JerzegoWindygę, prof. Jacka Wrońskiego oraz dr. hab. Toma-sza Urbanka.

Zastrzeżenie

Do chwili publikacji dołożono wszelkich starań, abyprzedstawione informacje były aktualne i dokładne.Określenie najlepszego sposobu leczenia danego pacjen-ta stanowi obowiązek lekarza prowadzącego. Autorzy,członkowie komitetu, redaktorzy i wydawcy nie ponosząodpowiedzialności za jakiekolwiek kwestie prawne, któ-re mogą się pojawić w związku z cytowaniem niniejsze-go stanowiska.

Zalecenia KP zostaną opublikowane także na stro-nie internetowej Polskiej Fundacji do Walki z Za-krzepicą „THROMBOSIS” — www.thrombosis.pl(zakładka: „Konsensus Polski”, dostęp bezpłatny) i będąaktualizowane przynajmniej raz w roku.

Przed profilaktycznym lub terapeutycznym za-stosowaniem jakichkolwiek leków przeciwzakrze-powych należy w każdym przypadku wnikliwierozważyć istnienie PRZECIWWSKAZAŃ wymie-nionych przez ich producenta, które również za-mieszczono na stronie www.thrombosis.pl (za-kładka: dla lekarza, rozdział: edukacja — dostępbezpłatny). UWAGA: LOGOWANIE WYMAGAPODANIA NUMERU PRAWA WYKONYWANIAZAWODU.

Instytucje rejestracyjne w Europie i Ameryce Pół-nocnej traktują obecnie różne heparyny drobnocząstecz-kowe (HDCz) jako odrębne leki i wymagają klinicznegopotwierdzenia poszczególnych wskazań dla każdegoleku, a każda HDCz musi być dawkowana zgodniez informacjami i zaleceniami producenta. Wymienne sto-sowanie tych produktów w leczeniu jest niewłaściwe.Wybór HDCz powinien odzwierciedlać poziom dowo-dów klinicznych oraz zarejestrowanie danego wskaza-nia do stosowania leku. Zostało to podkreślone w ca-łym dokumencie.

www.angiologia.plA2

Acta Angiol., 2011, Vol. 17, Suppl. A

Zalecenia producentów dotyczące dawkowania po-szczególnych preparatów przeciwzakrzepowych zarejestro-wanych w Polsce opublikowano na stronie www.throm-bosis.pl (zakładka: dla lekarza, rozdział: edukacja).

Dowody i klasy zaleceń

Zalecenia klasy A są oparte na dowodach pocho-dzących z randomizowanych, kontrolowanych prób kli-nicznych, w których uzyskano zgodne wyniki (np.w przeglądach systematycznych) i które bezpośrednioodnoszą się do docelowej populacji. Zalecenia opartena jednym, ale bardzo wiarygodnym randomizowanymbadaniu klinicznym, opartym na analizie liczby przypad-ków przekraczającej liczebność dotychczasowych ba-dań klinicznych także należą do kategorii A.

Zalecenia klasy B są oparte na dowodach po-chodzących z randomizowanych, kontrolowanych próbklinicznych odnoszących się bezpośrednio do docelo-

wej populacji, w których uzyskano mniej zgodne wy-niki, moc statystyczna była ograniczona lub wystąpiłyinne problemy metodologiczne. Zalecenia klasy B sąrównież oparte na dowodach pochodzących z rando-mizowanych, kontrolowanych prób klinicznych ekstra-polowanych z innej grupy pacjentów na populację do-celową.

Zalecenia klasy C są oparte na dowodach pocho-dzących z właściwie przeprowadzonych badań obser-wacyjnych, w których uzyskano zgodne wyniki i któreodnoszą się bezpośrednio do docelowej populacji.

Zalecenia klasy C1 są oparte na opinii polskichekspertów (opracowujących KP) wynikających z prze-prowadzonych badań lub obserwacji dotyczących pol-skiej populacji.

Zalecenia KP dostosowano także do możliwości lo-gistycznych polskich oddziałów szpitalnych, przychodnilekarskich i opieki ambulatoryjnej.

www.angiologia.pl A3

Profilaktyka i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: „Konsensus Polski”

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) i zator tętnicy płucnej(ZTP) stanowią ważne problemy zdrowotne, które mogą miećpoważne następstwa. Ostry ZTP może być śmiertelny. W dłuż-szym czasie nawracający ZTP może wywołać nadciśnieniepłucne. Często zbyt mało uwagi poświęca się pozakrzepowejprzewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) wynikającej z ZŻG,która wiąże się z zastojem żylnym, upośledzeniem drożnościżył, zmianami skórnymi i owrzodzeniami. Stan ten niekorzyst-nie wpływa na jakość życia i przyczynia się do eskalacji kosz-tów opieki zdrowotnej. W Ameryce Północnej i Europie rocz-na zapadalność na ZŻG wynosi w przybliżeniu 160 na 100000, zapadalność na objawowy ZTP nieprowadzący do zgonuwynosi 20 na 100 000, a na śmiertelny ZTP wykrywany pod-czas autopsji — 50 na 100 000. Częstość występowaniaowrzodzeń żylnych to co najmniej 300 na 100 000, a około25% przypadków wynika z ZŻG. Łączny roczny koszt lecze-nia przewlekłej niewydolności żylnej szacuje się na 600–900milionów euro w Europie Zachodniej, co stanowi 1–2% całe-go budżetu opieki zdrowotnej w tych krajach, do 3 miliardówdolarów w Stanach Zjednoczonych.

Pojęcie triady Virchowa, która obejmuje czynniki sprzyja-jące wystąpieniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej(ŻChZZ): zastój żylny, zmiany składników krwi oraz zmianyw śródbłonku, jest tak samo aktualne dziś, jak wtedy, kiedypostulowano je w XIX wieku. Wystąpienie ŻChZZ wymagaczęsto współistnienia co najmniej 2 czynników. Głównymi kli-nicznymi czynnikami predysponującymi są: unieruchomienie,uraz, operacja, zakażenie, ciąża oraz połóg. Do innych czyn-ników predysponujących należą: wiek powyżej 40 lat, nowo-twór złośliwy, przebyta zakrzepica żylna i przebyty ZTP, od-wodnienie, terapia hormonalna, żylaki i otyłość. W tle wystę-puje skłonność do zakrzepicy wynikająca z trombofilii. Rodzajczynnika ryzyka, czyli jego ostry lub przewlekły charakter, prze-sądza o typie i czasie trwania leczenia.

Szczególne ryzyko ŻChZZ dotyczy pacjentów hospitali-zowanych, a problem ten występuje również po wypisie zeszpitala. Bez profilaktyki zapadalność na ŻChZZ jest duża.

Mimo że ŻChZZ stanowi atrakcyjny cel dla maksymal-nie skutecznej profilaktyki, jego osiągnięcie jest trudne.Maksymalne wykorzystanie profilaktyki powinny zapewnićponawiane działania edukacyjne w połączeniu z systememzachęt, ostrzeżeń, a jeżeli to możliwe, również skompute-ryzowanego, elektronicznego alarmowania.

Kategorie ryzyka

Definicje kategorii ryzyka oraz przykłady sytuacji klinicz-nych w chirurgii ogólnej, ginekologii i położnictwie związa-ne z określonym ryzykiem przedstawiono w tabelach 1 i 2.

Chirurgia ogólna

Na zwiększanie ryzyka rozwoju powikłań zakrzepo-wo-zatorowych wpływają wiek, nowotwory złośliwe,

przebyta zakrzepica żylna, żylaki, trombofilie oraz oty-łość. Zależy ono również od charakteru i czasu trwania ope-racji, rodzaju znieczulenia, unieruchomienia, a także współ-istniejącego odwodnienia lub posocznicy. Znane kliniczneczynniki ryzyka pozwalają zaliczyć pacjentów do grup duże-go, umiarkowanego lub małego ryzyka wystąpienia ŻChZZ.

W wynikach badań przeprowadzonych u pacjentówpoddawanych operacjom w obrębie jamy brzusznej lubmiednicy stwierdzono, że ryzyko ŻChZZ utrzymuje się rów-nież po wypisie ze szpitala. Konieczne są dalsze badania,zanim będzie można sformułować zalecenia dotyczące opty-malnego czasu profilaktyki.

Wydaje się, że ryzyko ŻChZZ u pacjentów poddawa-nych operacjom laparoskopowym jest małe. Duże grupy pa-cjentów w badaniach przekrojowych, rejestry, przegląd pi-śmiennictwa oraz badanie populacyjne wskazują na to, żew przypadku zabiegów laparoskopowych ryzyko jawnej klinicz-nie ŻChZZ w okresie pooperacyjnym wynosi mniej niż 1%.

Otyłość stanowi niezależny czynnik ryzyka nagłego,śmiertelnego ZTP w okresie pooperacyjnym. Operacjez zakresu chirurgii bariatrycznej wiążą się z występowa-niem jawnej klinicznie ŻChZZ u 1,2% pacjentów, a śmier-telnego ZTP w 0,3% przypadków.

Zalecenia

Grupę małego ryzyka stanowią pacjenci bez czynnikówryzyka poddawani drobnym zabiegom. Nie ma dostatecz-nych danych, aby sformułować jakiekolwiek zalecenia do-tyczące tej grupy. Na podstawie stosunku ryzyka do korzy-ści oraz ekstrapolacji badań przeprowadzonych u osóbz grupy umiarkowanego ryzyka powszechną praktykąw niektórych krajach jest stosowanie pończoch o stopnio-wanym ucisku (PSU) w połączeniu z wczesnym urucho-mieniem i odpowiednim nawodnieniem (zalecenie klasy C).

Grupę umiarkowanego ryzyka stanowią pacjenciw wieku powyżej 40 lat poddawani poważnej operacjiz innego powodu niż nowotwór złośliwy (szczegółoweinformacje znajdują się w tab. 2). Zaleca się stosowanieHDCz (rozpoczęcie leczenia i dawkowanie zgodniez zaleceniami producenta) (zalecenie klasy A) lub poda-wanie heparyny niefrakcjonowanej (HNF) w dawce5000 jm. 2 lub 3 razy dziennie, rozpoczynane przedoperacją (zalecenie klasy A). Alternatywną metodą,zwłaszcza u chorych z aktywnym krwawieniem lub za-grożonych jego wystąpieniem, jest ciągłe stosowanieprzerywanego ucisku pneumatycznego (PUP) i PSU doczasu uruchomienia pacjenta (zalecenie klasy A).

Duże ryzyko występuje między innymi u pacjentóww wieku powyżej 40 lat z dodatkowymi czynnikamiryzyka (szczegółowe informacje dotyczące ryzyka znajdująsię w tab. 2). Zaleca się stosowanie HDCz (rozpoczęcieleczenia i dawkowanie zgodnie z zaleceniami producen-

Problem kliniczny i potrzeba prewencji

www.angiologia.plA4


ta) (zalecenie klasy A) lub podawanie HNF (5000 jm.,pierwsza dawka na 2 godziny przed operacją, a następ-nie 3 razy dziennie) (zalecenie klasy A). Preferowanąmetodę stanowi terapia HDCz, ponieważ lek podajesię tylko raz dziennie, a prawdopodobieństwo wystą-pienia małopłytkowości wywołanej heparyną (HIT) jestmniejsze. Zarówno HDCz, jak i HNF można łączyćz metodami mechanicznymi (PSU lub PUP) (zalecenieklasy B). Stosowanie fondaparynuksu (oceniane w jed-nym badaniu) ma rangę zalecenia klasy B.

Autorzy zalecają rozważenie przedłużania do 28 dnipierwotnej profilaktyki przeciwzakrzepowej po wypi-sie ze szpitala u pacjentów po zabiegach dużego ryzykaz zakresu chirurgii jamy brzusznej [dalteparyna 5000 j./d.— preferowana metoda (zalecenie klasy B), enoksapa-ryna 40 mg/d. (zalecenie klasy B ekstrapolowane z chi-rurgii onkologicznej)].

Długotrwała operacja laparoskopowa powodujezmniejszenie przepływu żylnego w kończynach dolnych

i aktywuje krzepnięcie. Profilaktyczne podskórne po-dawanie HDCz lub HNF bądź stosowanie PUP razemz PSU zaleca się u chorych z dodatkowymi czynnikamiryzyka (zalecenie klasy C).

Chirurgia naczyniowa

Mimo śródoperacyjnego podawania heparyny oraz sto-sowania innych leków przeciwzakrzepowych w okresie oko-łooperacyjnym pacjenci poddawani operacjom naczyniowymrównież są narażeni na wystąpienie powikłań zakrzepowo-zatorowych. Częstość występowania bezobjawowej ZŻGw okresie pooperacyjnym u pacjentów poddawanych ope-racjom naczyniowym w obrębie jamy brzusznej wynosi około18%, a u pacjentów poddawanych zabiegom rekonstruk-cyjnym naczyń obwodowych 15%.

Jednak ze względu na brak jednoznacznych dowodów dys-kusyjne pozostaje rutynowe stosowanie profilaktyki farmako-logicznej powikłań zakrzepowo-zatorowych u wszystkich cho-rych kwalifikowanych do naczyniowych operacji rekonstruk-

Tabela 1. Definicje kategorii ryzyka

Kategoria ryzyka Częstość ZŻG Częstość ZŻG Częstość śmiertelnegow odcinku dystalnym (%) w odcinku proksymalnym (%) ZTP (%)

Duże 40–80 10–30 > 1Umiarkowane 10–40 1–10 0,1–1Małe < 10 < 1 < 0,1

Kategoria ryzyka wiąże się z częstością zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) oraz śmiertelnego zatoru tętnicy płucnej (ZTP) w poszczególnych sytuacjach klinicznych. Szacowanieindywidualnego ryzyka każdego pacjenta jest optymalnym rozwiązaniem

Tabela 2. Kategorie ryzyka w zależności od klinicznych czynników ryzyka u pacjentów leczonych chirurgicznie poza chirurgią ortopedyczną

Kategoria ryzyka Chirurgia ogólna Ginekologia Położnictwo*

Duże Poważna operacja z zakresu Poważna operacja ginekologiczna, ZŻG/ZTP w wywiadachchirurgii ogólnej, wiek > 60 lat wiek > 60 latPoważna operacja z zakresu Poważna operacja ginekologiczna, Trombofiliachirurgii ogólnej, wiek 40–60 latwiek 40–60 lat oraz nowotwóroraz nowotwór lub ZŻG/ZTP w wywiadachlub ZŻG/ZTP w wywiadachTrombofilia Trombofilia

Umiarkowane Poważna operacja z zakresu Poważna operacja Wiek > 35 lat;chirurgii ogólnej, wiek 40–60 lat ginekologiczna cesarskie cięcie; otyłośćbez innych czynników ryzyka** wiek 40–60 latNiewielka operacja, wiek > 60 lat Niewielka operacja, wiek > 60 latNiewielka operacja, wiek 40–60 lat Poważna operacja ginekologiczna,oraz ZŻG/ZTP w wywiadach wiek < 40 latlub leczenie estrogenami oraz leczenie estrogenami

Małe Poważna operacja z zakresu Niewielka operacja ginekologiczna, Wiek < 35 latchirurgii ogólnej, wiek < 40 lat bez innych bez innychwiek < 40 lat bez innych czynników ryzyka** czynników ryzykaczynników ryzyka**Niewielka operacja Niewielka operacjawiek 40–60 lat ginekologiczna, wiek 40–60 latbez innych czynników ryzyka** bez innych czynników ryzyka**

*Ryzyko wystąpienia ZŻG u kobiet ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym i innymi czynnikami ryzyka jest nieznane, ale należy rozważyć profilaktykę. **Na zwiększenieryzyka wpływają choroby zakaźne, obecność żylaków oraz ogólne unieruchomienie. Niewielka operacja: inna niż w obrębie jamy brzusznej oraz trwająca krócej niż 45 minut.Poważna operacja: każda w obrębie jamy brzusznej oraz wszystkie inne operacje trwające dłużej niż 45 minut. ZŻG — zakrzepica żył głębokich; ZTP — zatorowość płucna



cyjnych. Wiąże się to zarówno z powszechnym stosowaniemw okresie około- i pooperacyjnym leków antykoagulacyjnych(i często również przeciwpłytkowych) w dawkach leczniczychw tej grupie pacjentów, jak i z niejednoznacznymi wynikamidotychczas wykonanych prospektywnych badań klinicznych,z których jedynie część dowodzi skuteczności postępowaniaprofilaktycznego w tej grupie. Wydaje się, że częstość wystę-powania ŻChZZ jest większa w przypadku rozległych zabie-gów rekonstrukcyjnych, a zwłaszcza u chorych poddanych re-konstrukcji w odcinku aortalnym i aortalno-biodrowym.

Do szczególnych czynników ryzyka wpływających naczęstość występowania powikłań ŻChZZ u chorych naczy-niowych należy zaliczyć zaawansowany wiek, nasilone(w tym krytyczne) niedokrwienie kończyn, długotrwały zabiegoperacyjny, miejscowy uraz związany z rozległą rekon-strukcją naczyniową oraz ewentualne uszkodzenie naczyńżylnych. Ze względu na okołooperacyjne unieruchomienieznaczenie mają również pozostałe czynniki ryzyka ŻChZZ,w zakresie właściwym dla chorych poddawanych innymzabiegom ogólnochirurgicznym.

Zalecenia

Rekomenduje się stosowanie farmakologicznej profilak-tyki przeciwzakrzepowej HDCz lub HNF u wszystkich osóbpoddawanych rekonstrukcji naczyniowej, u których wystę-pują czynniki ryzyka ŻChZZ (zalecenie klasy C). U pozo-stałych pacjentów bez dodatkowych czynników ryzykaŻChZZ decyzję o ewentualnym wdrożeniu profilaktykipowinno się podejmować indywidualnie, biorąc pod uwagęokołooperacyjne leczenie antykoagulacyjne, okres unieru-chomienia, postęp rehabilitacji pooperacyjnej, rozległośćzabiegu i ewentualne powikłania (zalecenie klasy C1).

Chirurgia urologiczna

W latach 70. XX wieku stwierdzono, że przy braku profi-laktyki częstość występowania ZŻG u pacjentów poddawa-nych adenomektomii stercza z dostępu załonowego wynosi32%, a u pacjentów poddawanych przezcewkowej elektrore-sekcji gruczołu krokowego 9%. Obecnie częstość występo-wania objawowej ŻChZZ wynosi 1–5%, a ZTP jest naj-częstszą przyczyną zgonu w okresie pooperacyjnym.

Zalecenia

U chorych poddawanych dużym otwartym zabiegomurologicznym rekomenduje się rutynowe stosowanie pro-filaktyki przeciwzakrzepowej. W tej grupie chorych po-winna się ona opierać na podawaniu HNF 2 lub 3 razydziennie (zalecenie klasy A) oraz wykorzystywaniu w okre-sie około- i pooperacyjnym metod mechanicznych w po-staci PUP w połączeniu z PSU (B). Alternatywną metodąprofilaktyki farmakologicznej HNF jest stosowanie HDCzlub fundaparinuksu w dawkach zalecanych przez produ-centa w połączeniu ze wspomnianymi powyżej mecha-nicznymi metodami profilaktyki (zalecenie klasy C).

Obecnie brak jednoznacznych danych pozwalającychokreślić bezpieczny moment rozpoczęcia profilaktykifarmakologicznej w chirurgii urologicznej (przed ope-

racją czy po niej). W przypadku dużego ryzyka powi-kłań krwotocznych oraz występowania aktywnegokrwawienia postępowanie profilaktyczne wymaga indy-widualizacji uwzględniającej stosowanie metod mecha-nicznych oraz odroczenie momentu rozpoczęcia profi-laktyki farmakologicznej (zalecenie klasy C).

U chorych poddawanych zabiegom przezskórnymoraz endoskopowym związanym z małym ryzykiem po-wikłań zakrzepowych rekomenduje się stosowanie wcze-snego uruchomienia oraz profilaktyki metodami mecha-nicznymi (zalecenie klasy C). W przypadku występowa-nia dodatkowych czynników ryzyka ŻChZZ w tej grupiepacjentów należy rozważyć wdrożenie profilaktyki far-makologicznej HNF lub HDCz (zalecenie klasy C1).

Chirurgia plastyczna

Problem występowania żylnej choroby zakrzepowo-za-torowej po zabiegach z zakresu chirurgii plastycznej nie zo-stał dokładnie poznany. Na podstawie badań ankietowychocenia się jej częstość przeciętnie na 1–2%. W zabiegachrekonstrukcji piersi zakrzepica żył głębokich pojawia się u1,3%, w plastyce brzusznej u 1,1%, a w plastyce twarzy u0,35% operowanych. Natomiast zatorowość płucna wystę-puje w 0,8% przypadków plastyki brzusznej, 0,14% plasty-ki twarzy i 6,6% połączonych zabiegów plastyki brzusznej zoperacją ginekologiczną. Śmiertelność w przebiegu plastykitkanki tłuszczowej (1:5000 zabiegów) w 23% jest spowo-dowana zatorowością płucną. Zasady zapobiegania ŻChZZw chirurgii plastycznej powinny się opierać na postępowaniuustalonym w chirurgii ogólnej, a zagrożenie zakrzepowe na-leży oceniać indywidualnie w każdym przypadku.

Zalecenia

Wczesne uruchomienie, stosowanie PSU, 5o zgięciekończyn dolnych w kolanach i regularną zmianę ułożeniakończyn podczas zabiegu oraz właściwą edukację należyzastosować u wszystkich operowanych. We wszystkichprzypadkach znieczulenia ogólnego i/lub zabiegu trwają-cego ponad godzinę trzeba dodatkowo zastosować PUPkończyn dolnych 30–60 minut przed zabiegiem. Łącznie zmetodami fizykalnymi zapobiegawcze stosowanie hepa-ryn obowiązuje w razie współistnienia dodatkowych czyn-ników zagrożenia powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi,a także w szczególnych przypadkach, takich jak: zabiegitrwające ponad 4 godziny, plastyka brzuszna, zabiegi sko-jarzone, plastyka uda, otwarcie jam ciała, mastektomiaz rekonstrukcją, lipoplastyka brzuszna lub udowa.

W każdym przypadku planowanego zabiegu z za-kresu chirurgii plastycznej, w którym indywidualne ry-zyko rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych oce-nia się jako umiarkowane lub duże, należy zastosowaćmetody profilaktyki przeciwzakrzepowej, takie jak re-komendowane w chirurgii ogólnej (zalecenie klasy C1).

Rozpoczęcie profilaktyki farmakologicznej 6–8 go-dzin po zabiegu operacyjnym uzasadnia obawa nasileniamiejscowego krwawienia śródoperacyjnego w przebieguniektórych operacji estetycznych (zalecenie klasy C1).

www.angiologia.plA6


Ginekologia

Powikłania zakrzepowo-zatorowe po operacjach gine-kologicznych występują z mniej więcej taką samą częstoś-cią, jak po operacjach z zakresu chirurgii ogólnej. U chorychw wieku 40 lat lub starszych, poddawanych poważnym za-biegom ginekologicznym (np. trwającym ponad 30 minut)ryzyko ŻChZZ w okresie pooperacyjnym jest istotne.Zwiększa się ono w przypadku dodatkowych czynników ry-zyka, takich jak otyłość, przebyta ŻChZZ, nowotwór zło-śliwy lub unieruchomienie. Wydaje się jednak, że ŻChZZwystępuje znacznie rzadziej, jeżeli przyczyną operacji niejest nowotwór złośliwy lub zabieg jest ograniczony do po-chwy. Zator tętnicy płucnej stanowi jedną z głównych przy-czyn zgonów po operacjach z powodu nowotworów narządurodnego i odpowiada za około 20% zgonów w okresie około-operacyjnym u kobiet poddawanych histerektomii. Czynnikiryzyka ZŻG są takie same, jak w chirurgii ogólnej.

Dodatkowe ryzyko ŻChZZ wiąże się ze stosowaniem zło-żonych doustnych preparatów antykoncepcyjnych zawierają-cych estrogeny, które przyjmuje około 20% kobiet. Doustneśrodki antykoncepcyjne zwiększają ryzyko ŻChZZ. Ryzyko bez-względne jest jednak małe, ponieważ zwiększa się z 5 na 100000 osobolat do zaledwie 15–30 na 100 000 osobolat. To ostat-nie ryzyko jest mniejsze niż ryzyko związane z ciążą, które oce-nia się na 100 przypadków na 100 000 ciąż. We wczesnychbadaniach obserwowano wzrost ryzyka ŻChZZ w okresie po-operacyjnym z 0,5% wśród kobiet niestosujących doustnychśrodków antykoncepcyjnych do 1% wśród kobiet stosującychtakie preparaty. Ten bezwzględny wzrost ryzyka u kobiet sto-sujących doustne środki antykoncepcyjne trzeba zestawić z ry-zykiem związanym z przerwaniem stosowania tych prepara-tów na 4–6 tygodni przed operacją, które obejmuje niepożą-daną ciążę, wpływ operacji i znieczulenia na ciążę. Każdy przy-padek powinno się oceniać z uwzględnieniem dodatkowychczynników ryzyka. Należy przerywać stosowanie doustnej an-tykoncepcji na co najmniej 4 tygodnie przed poważną operacjąi zalecać stosowanie w tym okresie alternatywnych metod. Je-żeli zostanie podjęta decyzja, aby nie przerywać doustnej anty-koncepcji, u pacjentki należy stosować taką profilaktykę, jak wgrupie umiarkowanego ryzyka. Inne preparaty zawierające es-trogeny powinno się traktować jako związane z takim samymryzykiem, jak doustne środki antykoncepcyjne, przynajmniej doczasu przeprowadzenia odpowiednich badań. W przypadkuoperacji w trybie pilnym należy stosować profilaktykę jak w grupieumiarkowanego ryzyka. Nie trzeba przerywać doustnej anty-koncepcji w przypadku niewielkich zabiegów, które nie wiążąsię z unieruchomieniem pacjentki. Nie ma również potrzebyprzerywania podawania doustnych środków antykoncepcyjnychzawierających tylko progestagen, nawet jeżeli przewiduje sięunieruchomienie chorej.

Oceniając pacjentki przed planową operacją lub zabie-giem wykonywanym w trybie nagłym, należy traktować hormo-nalną terapię zastępczą (HTZ) jako czynnik ryzyka ŻChZZ.Przed operacją nie ma potrzeby rutynowego przerywania HTZ,jeżeli stosuje się odpowiednią profilaktykę przeciwzakrzepową,na przykład za pomocą HNF lub HDCz. Wydaje się, że prze-

zskórna HTZ wywiera mniejszy wpływ na krzepnięcie i wiążesię z mniejszym ryzykiem ŻChZZ niż doustna HTZ.

Zalecenia

U pacjentek z grupy małego ryzyka stosuje się PSUw połączeniu z wczesnym uruchomieniem i odpowied-nim nawodnieniem (zalecenie klasy B).

U kobiet z grupy umiarkowanego ryzyka wykorzy-stuje się HDCz (rozpoczęcie leczenia i dawkowaniezgodnie z zaleceniami producenta), HNF (5000 jm. co12 h) lub PUP (zalecenia klasy A). Preferowana metodato stosowanie HDCz, ponieważ lek podaje się tylko razna dobę, a prawdopodobieństwo wystąpienia HIT jestmniejsze. Metodą z wyboru u pacjentek z dużym ryzy-kiem krwawienia jest PUP.

U pacjentek z grupy dużego ryzyka zaleca się HDCz(rozpoczęcie leczenia i dawkowanie zgodnie z zalece-niami producenta) (zalecenie klasy A), HNF (5000 jm.co 8 h) (zalecenie klasy A) lub PUP (przez cały pobytw szpitalu) (zalecenie klasy B). Optymalną profilaktykęzapewnia połączenie HDCz lub HNF z PUP lub PSU(zalecenie klasy B).

Położnictwo

Ciąża stanowi czynnik ryzyka ŻChZZ: częstość wystę-powania tej choroby w ciąży jest 10-krotnie większa niżu kobiet niebędących w ciąży. Czterdzieści procent incy-dentów ŻChZZ występuje w pierwszym trymestrze ciąży.Okresem największego ryzyka jest połóg. Zator tętnicy płuc-nej pozostaje główną bezpośrednią przyczyną zgonów ma-tek. Dodatkowymi czynnikami ryzyka ŻChZZ w ciąży i po-łogu są: wiek powyżej 35 lat, trombofilia, cesarskie cięcie,zabiegi chirurgiczne wykonywane w tym okresie oraz oty-łość. Zaleca się, aby we wczesnym okresie ciąży u wszyst-kich kobiet dokonywać oceny ryzyka ŻChZZ.

W tabeli 3 przedstawiono zalecane strategie postępo-wania w różnych sytuacjach klinicznych spotykanych w po-łożnictwie.

Zalecenia

Kobietom z grupy dużego ryzyka ŻChZZ, włącz-nie z pacjentkami po uprzednio przebytej potwierdzo-nej ŻChZZ, należy proponować poradnictwo przed zaj-ściem w ciążę w celu uzgodnienia planu postępowania.Ryzyko zakrzepowe wzrasta od początku ciąży.

U kobiet po przebytej ŻChZZ lub z udokumentowa-nymi wywiadami rodzinnymi w kierunku ŻChZZ, zwłasz-cza w przypadku ŻChZZ, należy przed ciążą przeprowa-dzić przesiewowe badania w kierunku wrodzonych i na-bytych trombofilii (zalecenie klasy C). U wszystkich kobietpowinno się oceniać czynniki ryzyka ŻChZZ w początko-wym okresie ciąży lub przed ciążą. Ocenę taką trzebapowtórzyć, jeżeli kobieta zostaje przyjęta do szpitalaz powodu powikłań wymagających leżenia w łóżku, takichjak niepowściągliwe wymioty, stan przedrzucawkowy, pla-mienia lub krwawienia z dróg rodnych (zalecenie klasy C).



Autorzy przeglądów systematycznych i badań re-trospektywnych doszli do wniosku, że ze względu naskuteczność i bezpieczeństwo leczeniem z wyboruw ciąży są obecnie HDCz, a nie HNF (zalecenie klasy B).W porównaniu z HNF stosowanie HDCz zmniejsza ry-zyko HIT i zaniku kostnego w ciąży.

Łączne ryzyko nawrotu ZŻG w ciąży oceniono na2–3%, natomiast jest ono większe u pacjentek z trom-bofilią lub przebytą idiopatyczną zakrzepicą (6%).U kobiet, u których wcześniejszy incydent ŻChZZ po-jawił się w związku z czynnikiem ryzyka o charakterzeokresowym, który już nie występuje, a ponadto nie roz-poznano trombofilii ani nie ma dodatkowych czynnikówryzyka, należy zatem stosować profilaktykę przeciwza-krzepową za pomocą HDCz tylko w okresie poporo-dowym (zalecenie klasy C). Dodatkowo można rozwa-żyć stosowanie PSU w czasie ciąży (zalecenie klasy C).

U pacjentek, u których wcześniejszy incydent ŻChZZwiązał się z przebytą ciążą lub stosowaniem leków hor-monalnych zawierających estrogeny (w tym dwuskład-nikowe doustne środki antykoncepcyjne), bądź wystę-pują dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak otyłość, pro-filaktykę przeciwzakrzepową za pomocą HDCz należyrozpoczynać jak najwcześniej w czasie ciąży i kontynu-ować przez 6 tygodni po porodzie (zalecenie klasy C).

U kobiet z trombofilią ryzyko ŻChZZ w ciąży jestzwiększone i zależy od rodzaju trombofilii. U pacjentekz trombofilią, które przebyły wcześniej incydent ŻChZZ,należy stosować profilaktykę przeciwzakrzepową zapomocą HDCz podczas całej ciąży oraz przez 6 tygodnipo porodzie (zalecenie klasy B).

U kobiet, u których stosuje się długotrwałą profi-laktykę przeciwzakrzepową z powodu ŻChZZ, orazu kobiet z niedoborem antytrombiny ryzyko w czasie

Tabela 3. Zalecane strategie postępowania w różnych sytuacjach klinicznych (w wielu z tych sytuacji sugeruje się konsultacjęspecjalisty w celu indywidualizacji postępowania)

Sytuacja kliniczna Zalecane postępowanie

Pojedynczy wcześniejszy incydent ŻChZZ (nie w związku z ciążą Przed porodem:ani doustną antykoncepcją) związany z przemijającym — nadzór lub profilaktyczna dawka HDCz ± PSUczynnikiem ryzyka; obecnie bez dodatkowych czynników ryzyka, — przedyskutowanie z pacjentką kwestii stosowania HDCztakich jak otyłość przed porodem

Po porodzie:— leczenie przeciwzakrzepowe przez co najmniej 6 tygodni ± PSU

Pojedynczy wcześniejszy incydent idiopatycznej ŻChZZ, ŻChZZ Przed porodem:związanej z ciążą lub stosowaniem złożonych doustnych preparatów — profilaktyczna dawka HDCz ± PSUantykoncepcyjnych zawierających estrogeny lub ŻChZZ na podłożu — bardzo wiarygodne dane przemawiają za bardziej intensywnymtrombofilii u pacjentki niepoddanej długotrwałemu leczeniu leczeniem za pomocą HDCz w przypadku niedoboru antytrombinyprzeciwzakrzepowemu; lub pojedynczy wcześniejszy incydent Po porodzie:ŻChZZ z obecnie występującymi dodatkowymi czynnikami ryzyka — leczenie przeciwzakrzepowe przez co najmniej 6 tygodni ± PSU(np. patologiczna otyłość, zespół nerczycowy)Więcej niż jeden przebyty incydent ŻChZZ bez trombofilii Przed porodem:u pacjentki niepoddanej długotrwałemu leczeniu — profilaktyczna dawka HDCz + PSUprzeciwzakrzepowemu Po porodzie:

— leczenie przeciwzakrzepowe przez co najmniej 6 tygodni + PSUPrzebyty incydent (lub incydenty) ŻChZZ u pacjentki poddanej Przed porodem:długotrwałemu leczeniu przeciwzakrzepowemu (np. z trombofilią) — zamiana doustnego leczenia przeciwzakrzepowego

na terapeutyczną dawkę HDCz przed 6. tygodniem ciąży + PSUPo porodzie:— powrót do długotrwałego doustnego leczeniaprzeciwzakrzepowego z kontynuacją podawania HDCz do czasuuzyskania INR w przedziale terapeutycznym jak przed ciążą + PSU

Trombofilia, ale bez przebytej ŻChZZ Przed porodem:— nadzór lub profilaktyczna dawka HDCz ± PSU— wskazania do stosowania HDCz przed porodem są silniejszeu kobiet z niedoborem antytrombiny niż u pacjentek z innymitrombofiliami, w przypadku objawów klinicznych u członków rodzinyw porównaniu z bezobjawowymi członkami rodziny orazw przypadku współistnienia dodatkowych czynników ryzykaPo porodzie:— leczenie przeciwzakrzepowe przez co najmniej 6 tygodni ± PSU

Po cesarskim cięciu Ocena ryzyka ŻChZZ — jeżeli występują dodatkowe czynniki ryzyka,takie jak cięcie w trybie nagłym wykonywane po rozpoczęciu sięporodu, wiek > 35 lat, duży BMI itd., należy stosować profilaktykęprzeciwzakrzepową co najmniej do czasu wypisu ze szpitala*

Po porodzie drogami i siłami natury Ocena ryzyka ŻChZZ — jeżeli występują co najmniej dwadodatkowe czynniki ryzyka, takie jak wiek > 35 lat, duży BMI itd.,należy rozważyć profilaktykę przeciwzakrzepową ± PSU co najmniejdo czasu wypisu ze szpitala*

*Jeżeli występują liczne czynniki ryzyka, należy rozważyć przedłużoną profilaktykę po wypisie ze szpitala. ŻChZZ — żylna choroba zakrzepowo-zatorowa; HDCz — hep-aryny drobnocząsteczkowe; PSU — pończochy o stopniowanym ucisku; INR (international normalized ratio) — międzynarodowy współczynnik znormalizowany;BMI (body mass index) — wskaźnik masy ciała

www.angiologia.plA8


ciąży jest bardzo duże (30%). Ze względu na ryzykoembriopatii warfarynowej, które występuje między6. a 12. tygodniem ciąży, pacjentkom otrzymującym do-ustne antykoagulanty (DA) należy zalecać zamianę tegoleczenia na HDCz, gdy tylko ciąża zostanie potwierdzo-na. W obu sytuacjach dawka HDCz powinna byćzbliżona do dawki stosowanej w terapii ŻChZZ (zale-cenie klasy B). W przypadku planowania ciąży zaleca sięprzejście od DA do HDCz (zalecenie klasy C).

W tabeli 4 przedstawiono najnowsze wytyczne doty-czące dawek HDCz w ciąży zgodne z zaleceniami RoyalCollege of Obstetricians and Gynecologists (Wielka Brytania).

Kobiety po przebytej ŻChZZ z trombofilią, taką jakniedobór białka C, mutacja Leiden czynnika V, mutacjaG20210A genu protrombiny lub niedobór białka S,u których ryzyko ŻChZZ jest zwiększone, powinnyotrzymywać HDCz (np. enoksaparynę w dawce 40 mgdziennie, dalteparynę w dawce 5000 j. dziennie u ko-biet o prawidłowej masie ciała) od wczesnego okresuciąży (zalecenie klasy C).

Kobiety z rozpoznaną trombofilią, które nie prze-były incydentu zakrzepicy żylnej, także mogą wymagaćprofilaktyki przeciwzakrzepowej. Zależy to od rodzajutrombofilii, wywiadów rodzinnych oraz obecności do-datkowych czynników ryzyka (np. unieruchomienie, nie-powściągliwe wymioty oraz otyłość). U wszystkich ta-kich kobiet należy stosować profilaktykę przeciwzakrze-pową po porodzie. Przed porodem powinno się omó-wić z pacjentką ryzyko zakrzepicy oraz rozważyć sto-sowanie PSU (zalecenie klasy C). W przypadku niedo-boru antytrombiny profilaktykę zaleca się od początkuciąży (zalecenie klasy C).

U pacjentek (które nie przebyły wcześniej incydentuŻChZZ) z zespołem antyfosfolipidowym i nawracającymiporonieniami należy stosować profilaktykę przeciwzakrze-pową za pomocą HDCz oraz małej dawki kwasu acetylo-salicylowego (75 mg/d.) od momentu rozpoznania ciąży(zalecenie klasy A). Celem takiego leczenia jest zapobiega-nie utracie ciąży w związku z zakrzepicą naczyń łożyska.Kobietom tym również grozi wystąpienie ŻChZZ, dlategonależy kontynuować profilaktykę za pomocą HDCz przezco najmniej 7–17 dni po porodzie. U pacjentek z zespołemantyfosfolipidowym, które przebyły wcześniej incydentŻChZZ, profilaktykę powinno się kontynuować co najmniejprzez 6 tygodni po porodzie (zalecenie klasy C).

W czasie porodu u pacjentek, które otrzymywałyHDCz przed porodem, a chcą rodzić w znieczuleniu ze-wnątrzoponowym, nakłucie do znieczulenia należy wyko-

nać co najmniej 12 godzin od podania profilaktycznej daw-ki HDCz oraz 24 godziny od podania dawki terapeutycz-nej. Z kolei HDCz nie można podawać przez co najmniej4 godziny od wprowadzenia lub usunięcia cewnika do znie-czulenia zewnątrzoponowego, a cewnika nie należy usu-wać w ciągu 10–12 godzin od ostatniego wstrzyknięciaHDCz. W przypadku porodu przez planowe cesarskie cię-cie pacjentka powinna otrzymać profilaktyczną dawkęHDCz w przeddzień porodu. W dniu porodu profilak-tyczną dawkę HDCz podaje się po 3 godzinach od cięciacesarskiego lub po 4 godzinach od usunięcia cewnika doznieczulenia zewnątrzoponowego (zalecenie klasy C).

Rozważając profilaktykę w połogu, oprócz przeby-tej ŻChZZ i trombofilii, należy wziąć pod uwagę rów-nież inne czynniki ryzyka — wiek powyżej 35 lat, oty-łość, cesarskie cięcie (zwłaszcza wykonywane jako za-bieg w trybie nagłym po rozpoczęciu się porodu), dużeżylaki, stan przedrzucawkowy oraz unieruchomienie(zalecenie klasy C).

Profilaktykę przeciwzakrzepową w okresie popo-rodowym zaleca się u kobiet po przebytej ŻChZZ,z rozpoznaną trombofilią lub z innymi czynnikami ryzy-ka zakrzepicy. Pierwszą dobową dawkę HDCz w tymokresie (40 mg enoksaparyny, 5000 j. dalteparyny) na-leży podać po 3–4 godzinach od porodu. U pacjentekpo przebytej ŻChZZ lub z trombofilią profilaktykę prze-ciwzakrzepową powinno się kontynuować przez conajmniej 6 tygodni po porodzie. U innych kobiet profi-laktykę kontynuuje się do wypisu ze szpitala, rozważa-jąc ponownie potrzebę profilaktyki, jeżeli czas pobytuw szpitalu przekracza 5 dni (zalecenie klasy B).

Jeżeli pacjentka nie chce wykonywać później samo-dzielnych wstrzyknięć HDCz, w pierwszym lub drugimdniu po porodzie można rozpocząć podawanie doustne-go antykoagulantu. Podawanie HDCz można przerwaćwtedy, gdy przez 2 kolejne dni międzynarodowy współ-czynnik znormalizowany (INR, international normalizedratio) mieści się w docelowym przedziale, to jest między2 a 3. U pacjentek z grupy dużego ryzyka można stoso-wać skojarzoną profilaktykę za pomocą HDCz i PSU,a tę ostatnią metodę wybiera się w przypadku przeciw-wskazań do podawania HDCz. Jeżeli leki przeciwzakrze-powe są przeciwwskazane, PSU powinno się stosowaćprzez co najmniej 6 tygodni po porodzie, a metodę tęmożna łączyć z podawaniem kwasu acetylosalicylowegow dawce 75 mg dziennie (zalecenie klasy C).

Kobiety, u których w czasie ciąży lub połogu wystą-pi ŻChZZ, należy kierować do hematologa w celu prze-

Tabela 4. Zalecenia dotyczące profilaktycznych i terapeutycznych dawek HDCz przed porodem (RCOG 2004)

Profilaktyka Enoksaparyna [mg] Dalteparyna [j.]

Prawidłowa masa ciała 40 mg dziennie 5000 j. dziennieMasa ciała < 50 kg 20 mg dziennie 2500 j. dziennieMasa ciała > 90 kg 40 mg co 12 h 5000 j. co 12 hDawka terapeutyczna 1 mg/kg co 12 h 90 j./kg co 12 h

RCOG — Royal College of Obstetricians and Gynecologists (Wielka Brytania)



prowadzenia badań przesiewowych w kierunku trom-bofilii. Wskazane jest też poradnictwo dotyczące zwięk-szonego ryzyka w związku ze stosowaniem złożonychdoustnych preparatów antykoncepcyjnych zawierającychestrogeny. U takich pacjentek można natomiast stoso-wać środki antykoncepcyjne zawierające tylko progesta-gen. Poradnictwo powinno również dotyczyć potrzebyprofilaktyki w przypadku ewentualnej przyszłej ciąży.

W czasie stosowania HDCz, HNF lub doustnegoantykoagulantu nie ma przeciwwskazań do karmieniapiersią (zalecenie klasy C).

Chirurgia ortopedyczna i traumatologianarządu ruchu

Uszkodzenia urazoweSzczegółowe zasady profilaktyki żylnej choroby zakrzepo-

wo-zatorowej w ortopedii i traumatologii narządu ruchu opra-cowano w polskim środowisku ortopedycznym z inicjatywyKonsultanta Krajowego ds. Ortopedii i Traumatologii Narzą-du Ruchu i Prezesa Towarzystwa Ortopedycznego i Trauma-tologicznego oraz opublikowano w miesięczniku „Ortopedia,Traumatologia, Rehabilitacja” (2007; 9: 555–652).

Protezoplastyka stawu biodrowegoJeżeli nie stosuje się profilaktyki, ryzyko wystąpienia ZŻG

u pacjentów poddawanych planowej operacji wymiany duże-go stawu oraz pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowejwynosi w przybliżeniu 50%. Zakrzepica żył głębokich częstopojawia się również w odcinku proksymalnym oraz ZTP. Czę-stość występowania objawowych incydentów wynosi 2–5%.Z badań dotyczących jawnej klinicznie ZŻG i ZTP wynika, żezwiększone ryzyko w okresie pooperacyjnym utrzymuje sięprzez około 3 miesiące. Niedawne badania, w których oce-niano umieralność, potwierdziły jej zwiększenie w ciągu 2–3miesięcy po planowej wymianie stawu biodrowego (THR, to-tal hip replacement), a największą liczbę zgonów obserwo-wano w najwcześniejszym okresie po operacji.

Współcześnie THR wykonuje się, stale skracając czaspobytu w szpitalu (3–6 dni), a więc pacjenci są wypisywaniw okresie wciąż zwiększonego ryzyka. Większość incyden-tów klinicznych występuje zatem już po wypisie ze szpitala,a to daje fałszywe wrażenie zmniejszającego się problemu.

Zalecenia

Zalecenia klasy A obejmują podawanie HDCz (roz-poczęcie leczenia i dawkowanie zgodnie z zaleceniamiproducenta), fondaparynuksu (może być stosowanyu pacjentów z HIT), dabigatranu, rywaroksabanu orazstosowanie PUP lub technologii impulsów stóp (FIT, footimpulse technology) w połączeniu z PSU. Preferowanąmetodą profilaktyki w okresie szpitalnym jest podawa-nie HDCz, fondaparynuksu dabigatranu lub rywaroksa-banu. Stosowanie PUP lub FIT w połączeniu z PSUstanowi postępowanie alternatywne, równoważne po-dawaniu HDCz, jeżeli chirurg lub anestezjolog obawiasię ryzyka krwawienia u wszystkich lub niektórych pa-

cjentów. Metody mechaniczne można wykorzystywaćtak długo, jak długo toleruje je pacjent, a następnie za-stosować profilaktykę farmakologiczną przez resztę5-tygodniowego okresu ryzyka. Stosowanie DA wiążesię ze zwiększoną liczbą poważnych powikłań krwotocz-nych i nie jest zalecane przez KP (zalecenie klasy C1).

Profilaktykę za pomocą HDCz można rozpoczynaćprzed operacją, a w przypadku dalteparyny również po niej(w omawianym wskazaniu dalteparyna zarejestrowana jesttakże do podawania po zabiegu operacyjnym), zależnie odprzyjętego schematu postępowania (zalecenia klasy A). Po-dawanie fondaparynuksu (zalecenie klasy A) należy rozpo-czynać po co najmniej 6–8 godzinach od operacji. Stosowa-nie dabigatranu (zalecenie klasy A) powinno się rozpocząć1–4 godzin od zakończenia zabiegu operacyjnego, natomiastrywaroksabanu — 6–10 godzin po zabiegu (zalecenie klasyA). Profilaktykę trzeba kontynuować przez 4–6 tygodni,zarówno w przypadku podawania HDCz, jak i dabigatranu,rywaroksabanu (zalecenie klasy A) oraz fondaparynuksu (za-lecenie klasy C, ekstrapolowane z próby klinicznej dotyczą-cej złamania szyjki kości udowej).

Planowa wymiana stawu kolanowego

U pacjentów poddawanych THR obserwuje się częstewystępowanie ZŻG w odcinku proksymalnym (18–36%),w przeciwieństwie do osób poddawanych operacji wymianystawu kolanowego (TKR, total knee replacement), u któ-rych zakrzepica wykazuje skłonność do pojawiania sięw bardziej dystalnych naczyniach.

Zalecenia

Zalecenia klasy A obejmują stosowanie HDCz orazdabigatranu lub rywaroksabanu (rozpoczęcie leczeniai dawkowanie zgodnie z zaleceniami producenta, patrz:www.thrombosis.pl). Zalecenia klasy B dotyczą fon-daparynuksu. Alternatywnym postępowaniem jest sto-sowanie PUP lub FIT w połączeniu z PSU (zalecenie klasyB). Sugerowany czas trwania profilaktyki to 4–6 tygodniod chwili zabiegu TKR (zalecenie klasy C1).

Stosowanie DA jest mniej skuteczne niż podawanieHDCz, fondaparynuksu, dabigatranu lub rywaroksabanu.Z wymienionych powodów KP nie rekomenduje profi-laktycznego stosowania DA w TKR (zalecenie klasy C1).

Złamania bliższego odcinkakości udowej

U pacjentów operowanych z powodu złamania szyjki kościudowej częstość występowania ZŻG (46–60%) oraz śmier-telnego ZTP (2,5–7,5%) jest największa. Okres zwiększone-go ryzyka ŻChZZ utrzymuje się przez 2–3 miesiące po opera-cji pomimo często stosowanej krótkoterminowej profilaktyki,a łączne ryzyko zgonu w ciągu 90 dni wynosi 13%. Po złama-niu szyjki kości udowej ryzyko jest większe od standaryzowa-nej umieralności w populacji ogólnej, a większość zgonów wy-wołują incydenty naczyniowe, mimo że u większości pacjen-tów stosuje się jakąś formę krótkoterminowej profilaktyki.

www.angiologia.plA10


Zalecenia

Zalecenia klasy A obejmują podawanie HDCz (roz-poczęcie leczenia i dawkowanie zgodnie z zaleceniamiproducenta), małych dawek HNF albo fondaparynuksu(zalecenie klasy B). W przypadku przeciwwskazań doprofilaktyki farmakologicznej należy stosować PUP lubFIT w połączeniu z PSU (zalecenie klasy B). Jeżeli możenastąpić opóźnienie leczenia chirurgicznego, należy jaknajszybciej po rozpoznaniu złamania rozpocząć profi-laktykę za pomocą HDCz bądź PUP lub FIT w połącze-niu z PSU (zalecenie klasy C).

Artroskopia stawu kolanowego

Artroskopia stawu kolanowego jest bardzo częstymzabiegiem o różnym zakresie, od prostej procedury diagno-stycznej do rozległej naprawy uszkodzonych tkanek mięk-kich. Zwykle stosuje się opaskę uciskową.

Jeżeli nie przeprowadza się profilaktyki, łączna czę-stość występowania ZŻG wykrywanej za pomocą rutyno-wej flebografii lub ultrasonografii podwójnej u pacjentówpoddawanych zabiegom artroskopowym wynosi w przybli-żeniu 7%, a częstość występowania ZŻG w odcinku prok-symalnym — 1,4%. Ryzyko związane z diagnostycznąartroskopią jest minimalne, ale zwiększa się, jeżeli opaskęuciskową założy się na ponad godzinę lub wykonuje sięterapeutyczną artroskopię.

Po artroskopii wykonywanej bez profilaktyki przeciw-zakrzepowej może też wystąpić objawowa ŻChZZ, alezdarza się to bardzo rzadko.

Zalecenia

Prosta, diagnostyczna artroskopia: nie zaleca się ru-tynowej profilaktyki, jeżeli nie występują inne czynnikiryzyka (zalecenie klasy C).

Chirurgia artroskopowa (np. rekonstrukcja więza-deł): do czasu pełnego uruchomienia chorego sugerujesię podawanie HDCz, rozpoczynane przed operacją lubpo niej (zalecenie klasy B), a w przypadku przeciwwska-zań do HDCz stosowanie PUP (zalecenie klasy C).

Złamania w obrębie kończyn dolnych

U unieruchomionych pacjentów z urazem kończynydolnej częstość występowania ZŻG wynosi 10–35%, za-leżnie od rodzaju oraz ciężkości urazu, a ryzyko jawnegoklinicznie ZTP — 0,4–2,1%. Nie jest znana częstość wy-stępowania objawowych incydentów.

Ta grupa chorych jest tak niejednorodna, że przeprowa-dzenie badań i sformułowanie zaleceń jest trudne.

Zalecenia

„Konsensus Polski” zaleca stosowanie HDCz w przy-padkach urazów leczonych za pomocą unieruchomieniai opatrunku gipsowego (zalecenie klasy C1). Profilaktyczne

dawki HDCz powinno się stosować podczas unierucho-mienia i 5–7 dni po jego usunięciu (zalecenie klasy C1).

Częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych po zasto-sowaniu HDCz w omawianym wskazaniu zmniejsza sięo około 51%. W chwili obecnej nie ma dowodów nauko-wych wykazujących różnice w efektywności i bezpieczeń-stwie poszczególnych HDCz stosowanych w dawkachprofilaktycznych w przypadkach urazów leczonych za po-mocą unieruchomienia i opatrunku gipsowego.

Mnogie obrażenia urazowe

Częstość występowania ZŻG u osób, które doznałypoważnego urazu, przekracza 50%, a ZTP jest trzecią podwzględem częstości występowania przyczyną zgonów wśródtych pacjentów, którzy przeżywają dłużej niż jeden dzień.Ryzyko to jest szczególnie duże u pacjentów z urazami rdze-nia kręgowego, złamaniami kości miednicy, a także u cho-rych wymagających leczenia chirurgicznego.

Zalecenia

Zaleca się podawanie HDCz od momentu urazu, jeślitylko ryzyko krwawienia nie będzie zbyt duże (zalecenieklasy A), a w przypadku przeciwwskazań do HDCz— stosowanie PUP (zalecenie klasy B). Profilaktykę należykontynuować do czasu pełnego uruchomienia chorego.

Planowe operacje kręgosłupa

Jeżeli nie stosuje się profilaktyki, częstość występowaniaZŻG wykrywanej za pomocą rutynowo wykonywanej flebo-grafii wynosi 18%. W przeglądzie badań dotyczących powi-kłań u pacjentów poddawanych operacyjnemu usztywnieniukręgosłupa stwierdzono, że częstość występowania objawowejZŻG wynosi 3,7%, a ZTP — 2,2%.

Zalecenia

Spośród metod mechanicznych zaleca się PUP (za-lecenie klasy B); w farmakoterapii zaś podawanie HDCz(zalecenie klasy B). Profilaktykę rozpoczyna się przedoperacją w przypadku PUP lub po operacji w przypad-ku HDCz, które należy podawać w czasie hospitalizacji(zalecenie klasy C).

Urazy rdzenia kręgowego

Jeżeli nie stosuje się profilaktyki, częstość występowa-nia niemej klinicznej ZŻG wynosi 35–90%. W tej grupiepacjentów ZTP jest trzecią pod względem częstości wystę-powania przyczyną zgonów.

Zalecenia

Stosuje się PUP i PSU w połączeniu z HDCz (zalece-nie klasy B). Profilaktykę rozpoczyna się PUP i PSU przyprzyjęciu do szpitala, HDCz po zmniejszeniu się ryzykakrwawienia do dopuszczalnego (zalecenie klasy C). He-



paryny drobnocząsteczkowe i PUP stosuje się przez3 miesiące, PSU — dożywotnio (zalecenie klasy C).

Oparzenia

Ryzyko u pacjentów z oparzeniami jest bardzo zróżnico-wane, od niewielkiego do dużego. W populacji tej reprezen-towane są wszystkie grupy wiekowe. U części pacjentówwystępują dodatkowe uszkodzenia innych narządów lub cho-roby współistniejące, które wymagają wielodyscyplinarnegopodejścia i intensywnej opieki. Jeżeli nie stosuje się profilak-tyki, częstość występowania ZŻG w rutynowej przesiewo-wej ocenie za pomocą ultrasonografii podwójnej wynosi 6––27%. Objawowa ŻChZZ występuje u 2,4–7% pacjentów.

Ze względu na brak danych z badań naukowych profi-laktyka musi być indywidualizowana, podobnie jak u pa-cjentów z mnogimi urazami. Zalecenia odnoszące się dopacjentów z oparzeniami są więc ekstrapolowane z tamtejgrupy chorych.

Zalecenia

Zaleca się stosowanie HDCz (zalecenie klasy C).Profilaktykę rozpoczyna się, kiedy tylko zostanie to uzna-ne za bezpieczne; czas trwania — dopóki istnieje zwięk-szone ryzyko u pacjenta (zalecenie klasy C).

Neurochirurgia

Jeżeli nie stosuje się profilaktyki, częstość występowa-nia bezobjawowej ZŻG wykrywanej w scyntygrafiiz użyciem znakowanego fibrynogenu wynosi w przybliżeniu22%, a proksymalną zakrzepicę stwierdza się u 5% cho-rych. Ryzyko jest szczególnie duże (21–32%) u pacjentówz glejakiem i utrzymuje się przez rok lub dłużej.

Zalecenia

W ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej w tejgrupie zaleca się PUP u wszystkich chorych, a metodętę można łączyć ze stosowaniem PSU (zalecenie klasyA). Dołączenie HDCz wiąże się z poprawą skuteczno-ści (zalecenie klasy A). Stosowanie oraz moment poda-nia HDCz należy jednak indywidualizować ze względuna zwiększone ryzyko krwawienia.

Torakochirurgia

Zabiegi z zakresu torakochirurgii wiążą się z istot-nym ryzykiem rozwoju powikłań zakrzepowo-zatoro-wych w okresie pooperacyjnym. Ryzyko to jest szcze-gólnie wysokie u chorych operowanych z powodu no-wotworów płuca. Brak jednak prospektywnych, rando-mizowanych badań klinicznych jednoznacznie oceniają-cych skuteczność profilaktyki przeciwzakrzepowejw chirurgii klatki piersiowej.

Rekomendacje oparto na ekstrapolacji badań z chi-rurgii ogólnej i onkologicznej.

W każdym przypadku planowanego zabiegu z za-kresu torakochirurgii, w którym indywidualne ryzyko

rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych ocenionojako umiarkowane lub wysokie, należy zastosować me-tody profilaktyki przeciwzakrzepowej, takie jak reko-mendowane w chirurgii ogólnej (zalecenie klasy C1).

Pacjenci leczeni zachowawczoNeurologia

Ostry udar krwotocznyZapobieganie ZŻG/ZTP jest bardzo ważnym elemen-

tem opieki nad każdym pacjentem z udarem mózgu. Cho-rzy z krwotokiem śródmózgowym nie stanowią wyjątku.Mimo że stosowanie PSU jest skuteczne u osób po za-biegach chirurgicznych, nie zweryfikowano ich skutecz-ności w udarze krwotocznym. Heparyny niefrakcjonowa-ne i HDCz zmniejszają częstość występowania incyden-tów zakrzepowo-zatorowych, zwiększając jednocześnieczęstość powikłań krwotocznych. Stosowanie HNFi HDCz u chorych z krwotokiem śródmózgowym wewstępnej fazie może się wiązać z nasileniem krwawie-nia śródmózgowego.

Zalecenia

Autorzy rekomendują stosowanie PSU i PUP odpoczątku udaru krwotocznego (zalecenie klasy B).

Podawanie podskórne HDCz lub małych dawekHNF może nasilić krwawienie śródmózgowe. Dopusz-czalne jest jednak stosowanie małych dawek HNFi HDCz po 24 godzinach od początku udaru krwotocz-nego u chorych obarczonych dużym ryzykiem powikłańzakrzepowo-zatorowych (zalecenie klasy C).

Ostry udar niedokrwiennyIstnieje kilka metod zmniejszających częstość wystę-

powania ZŻG/ZTP u chorych z niedokrwiennym udaremmózgu. Obejmują one stosowanie HDCz, małych dawekHNF, PSU oraz PUP oraz wczesne uruchomienie pacjenta.Chodzenie z asystą lub bez niej nawet 20 m dziennie zna-cząco redukuje częstość ZŻG. Stosowanie małych dawekHNF i HDCz oceniono w kilku badaniach klinicznych.

Zalecenia

1. Autorzy rekomendują jak najwcześniejsze uruchomie-nie pacjenta najpierw w obrębie łóżka, a następniew zakresie stania i chodzenia (zalecenie klasy C).

2. Autorzy rekomendują podskórne stosowanie 40 mgenoksaparyny podanej w ciągu pierwszych 48 godzinod wystąpienia objawów udaru niedokrwiennego(preferowana metoda, zalecenie klasy B), podawanejpodskórnie HNF 2 razy 5000 jm. na dobę (zalecenieklasy B) lub innych HDCz (dalteparyna lub nadropary-na) w dawkach profilaktycznych (zalecenie klasy C1).

3. Zaleca się stosowanie PSU oraz PUP jakouzupełnienie profilaktyki farmakologicznej lub jakometodę z wyboru u chorych, u których antykoagu-lacja jest przeciwwskazana (zalecenie klasy B).



Ostre schorzenia internistyczne

Ostre choroby, zastoinowa niewydolność serca, choro-by układu oddechowego, zakażenia oraz zawał serca wiążąsię z dużym ryzykiem ŻChZZ. Na łączne ryzyko wpływają:ograniczenie zdolności poruszania się, nowotwór, zarównopoddawany chemioterapii, jak i nieleczony w taki sposób(patrz dalej), a także czynniki ryzyka związane z pacjen-tem, takie jak przebyta ŻChZZ, podeszły wiek, otyłośći zaburzenia krzepnięcia, które mogą być zarówno dzie-dziczne, jak i nabyte.

W kilku badaniach stwierdzono dużą częstość wystę-powania ZŻG (28–33%) u osób leczonych w warunkachintensywnej opieki.

W trzech dużych randomizowanych próbach klinicz-nych u pacjentów ogólnointernistycznych częstość wystę-powania ZŻG w grupach kontrolnych wynosiła 10–15%.Wykazano, że u hospitalizowanych pacjentów internistycz-nych bezobjawowa proksymalna ZŻG wiąże się z większąśmiertelnością niż izolowana ZŻG w obrębie podudzia.

W wynikach badań autopsyjnych dowodzi się, że tylko25% pacjentów umierających z powodu ZTP w szpitalachogólnych przebyło niedawno operację. Resztę stanowiliunieruchomieni pacjenci z chorobami internistycznymi.Łączna umieralność wśród pacjentów z chorobami interni-stycznymi przyjmowanych do szpitali ogólnych wynosiw przybliżeniu 10%, a około 1 na 10 zgonów szpitalnych(1% wszystkich przyjęć do szpitala) wynika z ZTP. Śmier-telny ZTP jest główną przyczyną nagłych zgonów hospitali-zowanych pacjentów. Ocenia się, że przy braku odpowied-niej profilaktyki ŻChZZ śmiertelny ZTP może wystąpiću 1 na 20 hospitalizowanych pacjentów internistycznych.

Zalecenia

U wszystkich pacjentów z ostrą chorobą interni-styczną należy rutynowo oceniać ryzyko ŻChZZi rozważać profilaktykę przeciwzakrzepową. Rozważe-nia profilaktyki wymagają zwłaszcza pacjenci w wiekupowyżej 40 lat z ostrym schorzeniem i/lub ograniczonązdolnością poruszania się oraz jedną z następującychchorób: ostrą niewydolnością serca w III–IV klasie czyn-nościowej według New York Health Association (NYHA),chorobą układu oddechowego (niewydolnością odde-chową z wentylacją mechaniczną bądź bez niej lub nasi-leniem przewlekłej choroby układu oddechowego), cho-robą nowotworową, ostrą chorobą zakaźną, w tym cięż-kim zakażeniem i posocznicą, chorobą reumatyczną,ostrym zawałem serca i nieswoistymi chorobami zapal-nymi jelit. Profilaktykę należy również przemyśleću pacjentów z ostrą chorobą internistyczną powodu-jącą ograniczone zdolności poruszania się oraz z jed-nym z następujących czynników ryzyka: ŻChZZ w wy-wiadach, nowotwór złośliwy lub wiek powyżej 75 lat.

W profilaktyce u pacjentów z ostrą chorobą inter-nistyczną zaleca się (klasa A) stosowanie HDCz (enok-saparyny 40 mg raz dziennie lub dalteparyny 5000 j. razdziennie), podawanie HNF w dawce 5000 jm. 3 razydziennie albo fondaparynuksu 2,5 mg raz dziennie (zalece-

nie klasy B). Zalecenia klasy C1 obejmują stosowanie nad-roparyny w dawce 2850 jm. anty-Xa (0,3 ml) raz dzienniew grupie umiarkowanego ryzyka oraz 3800 jm. anty-Xa(0,4 ml) lub 5700 jm. anty-Xa (0,6 ml) w grupie dużegoryzyka (dawkowanie poszczególnych leków przeciwza-krzepowych umieszczono na stronie: www.thrombo-sis.pl, zakładka: dla lekarza, rozdział: edukacja).

Autorzy zalecają rozważenie przedłużenia do 28 dnipierwotnej profilaktyki przeciwzakrzepowej, po wypi-sie ze szpitala z zastosowaniem 40 mg enoksaparynypodawanej podskórnie raz na dobę, u pacjentów z ostrąchorobą leczoną zachowawczo, u których utrzymują sięczynniki ryzyka ŻChZZ i współistnieje całkowite lub czę-ściowe unieruchomienie (zalecenie klasy B).

Jednocześnie należy ocenić prawdopodobieństwowystąpienia powikłań tego typu terapii (szczególnie po-wikłań krwotocznych).

Skuteczność i bezpieczeństwo innych HDCz w oma-wianym wskazaniu nie było oceniane w randomizowa-nych badaniach klinicznych. Autorzy KP uważają jednak,że w przypadku istnienia wskazań do przedłużonej pier-wotnej profilaktyki przeciwzakrzepowej, po wypisie zeszpitala można rozważyć stosowanie dalteparyny i nad-roparyny oraz fondaparynuksu (zalecenie klasy C1),oceniając jednocześnie prawdopodobieństwo wystąpie-nia powikłań tego typu terapii (szczególnie powikłańkrwotocznych).

Intensywna opieka

Częstość występowania ZŻG u pacjentów na oddzia-łach intensywnej opieki wynosi 25–32%. U większościz tych chorych występuje kilka czynników ryzyka ŻChZZ,a w przybliżeniu u 5% osób ZŻG rozwija się przed przyję-ciem na oddział intensywnej opieki.

Chorzy ci stwarzają szczególne problemy w profilaktyceŻChZZ, ponieważ często występują u nich problemy doty-czące wielu układów i narządów, które utrudniają stosowanierutynowych metod profilaktyki. Na przykład małopłytkowość,niewydolność nerek lub czynne krwawienie (często z przewo-du pokarmowego) mogą uniemożliwiać stosowanie profilak-tyki farmakologicznej. Z kolei choroba tętnic obwodowych lubamputacja kończyny mogą powodować, że profilaktyka me-chaniczna jest nieskuteczna lub przeciwwskazana. Paradok-salnie więc w tej grupie pacjentów niektóre standardowemetody profilaktyki są niebezpieczne lub nieskuteczne.

Zalecenia

Zaleca się podawanie HDCz lub małych dawek HNF,chyba że występują przeciwwskazania ograniczające sto-sowanie tych metod (zalecenie klasy A). Preferowanąmetodą jest stosowanie HDCz, ponieważ lek podaje siętylko raz na dobę, a prawdopodobieństwo wystąpieniaHIT jest mniejsze. Pacjenci hospitalizowani na oddziałachintensywnej terapii to z reguły osoby z grupy dużego ry-zyka rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych, w któ-rej HDCz mają przewagę nad HNF. Należy rozważyć



zwiększenie dawek HDCz [np. nadroparyny 3800 jm.anty-Xa (0,4 ml) ml lub 5700 jm. anty-Xa (0,6 ml) raz nadobę u pacjentów wymagających sztucznej wentylacjiz powodu całkowitej niewydolności oddechowej w prze-biegu zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc].

U pacjentów z przeciwwskazaniami do profilaktykifarmakologicznej alternatywnym rozwiązaniem jest sto-sowanie PSU razem z PUP (zalecenie klasy C). Jeżeli niema przeciwwskazań, proponuje się łączenie profilaktykimechanicznej i farmakologicznej (zalecenie klasy C).U pacjentów z przeciwwskazaniami do profilaktyki nale-ży rozważyć monitorowanie za pomocą ultrasonografii.

Chorzy na nowotwory

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest ważnym i po-tencjalnie śmiertelnym powikłaniem u pacjentów z nowotwo-rami. W jednym z kliniczno-kontrolnych badań iloraz szanswystąpienia ŻChZZ u osób z nowotworem wyniósł 6,5. Ryzy-ko powikłań zakrzepowo-zatorowych różni się w zależnościod typu nowotworu: u chorych z nowotworami jajnika opisy-wano zapadalność na ŻChZZ wynoszącą 120 na 10 000,a u chorych z pierwotnymi nowotworami mózgu oraz rakiemtrzustki odpowiednio 117 na 10 000 i 110 na 10 000. Ryzykowystąpienia ŻChZZ u pacjentów z nowotworem poddawa-nych operacji jest około 2-krotnie większe niż u pacjentówbez nowotworu. Częstość występowania śmiertelnego ZTPwynosi 1–5%, a bezobjawowej ZŻG około 30–50%.

Wydaje się, że u ambulatoryjnych chorych z nowotwo-rem poddawanych chemio- lub radioterapii dochodzi dozwiązanego z tym leczeniem wzrostu częstości występowa-nia ŻChZZ. To zwiększone ryzyko zależy od rodzaju guzai stopnia jego zaawansowania. W próbie klinicznej dotyczą-cej leczenia raka sutka, w której kobiety z grupy dużego ry-zyka tego nowotworu przypisywano losowo do podawaniaplacebo lub terapii hormonalnej tamoksyfenem, obserwo-wano wzrost ryzyka ZŻG z 0,084% rocznie w grupie otrzy-mującej placebo do 0,13% w grupie leczonej tamoksyfe-nem. Wzrost obciążenia zakrzepicą w raku sutka wiąże sięze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy związanej z leczeniem,której częstość występowania wynosi od 1% w chorobie bezzajęcia węzłów chłonnych do 17% w przypadku zaawanso-wanego, rozsianego procesu nowotworowego. Dostępne sąjedynie ograniczone dane dotyczące pacjentów z innymi ty-pami nowotworów: w pierwotnych nowotworach mózgu opi-sywano częstość występowania ŻChZZ wynoszącą 8–26%.

Zalecenia

U pacjentów chirurgicznych z nowotworem należystosować HDCz (rozpoczęcie leczenia i dawkowaniezgodnie z zaleceniami producenta) (zalecenie klasy A).U chorych z grupy dużego ryzyka rozwoju powikłańzakrzepowo-zatorowych w okresie po wypisie ze szpi-tala (czyli u pacjentów z pozostałym rozległym nowo-tworem lub ŻChZZ w wywiadach) trzeba rozważyćprzedłużoną profilaktykę przeciwzakrzepową enoksa-

paryną w dawce 40 mg raz dziennie lub dalteparyną sto-sowaną w dawce 5000 jm. raz dziennie przez okres do4 tygodni po operacji (zalecenie klasy A).

U pacjentów z nowotworami hospitalizowanychz powodu ostrej choroby internistycznej profilaktykaprzeciwzakrzepowa powinna zależeć od ryzyka ŻChZZzwiązanego ze współistniejącą ostrą chorobą. Należystosować HDCz (rozpoczęcie leczenia i dawkowaniezgodnie z zaleceniami producenta) lub HNF (5000 jm.co 8 h) (zalecenie klasy A).

U pacjentów nowotworowych z cewnikiem wpro-wadzonym do żyły centralnej istnieje zwiększone ryzykorozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych, szczególniezakrzepicy żył głębokich kończyn górnych. Autorzy nierekomendują jednak rutynowego stosowania profilaktykiprzeciwzakrzepowej w tym wskazaniu (zalecenie klasy B).

Heparyny drobnocząsteczkowe zaleca się u pacjen-tów z cewnikiem wprowadzonym do żyły centralnej,gdy współistnieją dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak:przebyta ŻChZZ, zespół antyfosfolipidowy, trombofi-lia wrodzona oraz uogólniony proces nowotworowy(zalecenie klasy C1).

Pacjent z nowotworem złośliwymbez wywiadu ŻChZZ

U pacjentów z rozpoznanym nowotworem złośli-wym istnieje zwiększone ryzyko rozwoju powikłań za-krzepowo-zatorowych, jednak autorzy nie rekomendująrutynowego stosowania HDCz w tej grupie chorych.

W przypadku współistnienia innych czynników ry-zyka rozwoju ŻChZZ u chorych z nowotworem złośli-wym należy rozważyć stosowanie Hucz, jeśli prawdo-podobieństwo wystąpienia powikłań krwotocznych jestniskie (zalecenie klasy C).

Autorzy KP zalecają stosowanie profilaktyki prze-ciwzakrzepowej z zastosowaniem HDCz u chorychotrzymujących chemioterapię inhibitorami angiogene-zy (np. talidomid, lenalidomid, bewacyzumab, skojarzonąz deksametazonem) (zalecenie klasy C).

Trombofilia

Wartość pierwotnej profilaktyki u osób z wrodzonątrombofilią, u których nie występują objawy, nie zosta-ła dotychczas jednoznacznie określona.

Pacjenci z trombofilią wymagają zabezpieczeniaw czasie operacji, nawet jeżeli operacja lub uraz są nie-wielkie, na przykład skręcenie kostki, a także w przypadkuwystępowania dowolnego stanu związanego ze zwiększo-nym ryzykiem zakrzepicy, takiego jak ciąża. Po pierwszymincydencie zakrzepowym dodatkowa profilaktyka jest ko-nieczna u pacjentów z niedoborami naturalnych inhibito-rów krzepnięcia lub mnogimi zaburzeniami. U chorychz nabytymi trombofiliami decyzje dotyczące profilaktyki po-winno się podejmować indywidualnie (zalecenie klasy C).



RozpoznanieKlinicysta powinien zachowywać czujność kliniczną,

pamiętając o możliwości wystąpienia ZŻG lub ZTP, któreobjawiają się odpowiednio bólem kończyny dolnej lub dusz-nością, ale mogą też być przyczyną słabo nasilonych lubnietypowych objawów, a nawet przebiegać bezobjawowo.

Główną metodą obrazowania, służącą do rozpoznawanialub wykluczania ZŻG, jest ultrasonografia żył. Nie zaleca sięstosowania tej metody jako metody przesiewowej u chorych naoddziałach zachowawczych. W przypadku podejrzenia ZTPpomocna może być skala Wellsa, oparta na ważonej ocenie 8parametrów klinicznych, która pozwala sklasyfikować klinicz-ne prawdopodobieństwo ZTP jako małe, umiarkowane lub duże.Początkowym badaniem krwi w przypadku małego lub umiar-kowanego prawdopodobieństwa ZTP powinno być oznaczeniedimeru D metodą ELISA. Badanie to pozwala wykluczyć ZTP.Jeżeli wynik jest prawidłowy, prawdopodobieństwo ZTP jest nie-zwykle małe. Wzrost stężenia dimeru D jest jednak mało swo-isty i oprócz ZTP może następować również w wielu innychsytuacjach, takich jak zawał serca, nowotwory czy posocznica,po operacji, w ciąży oraz po porodzie. Najlepszym badaniemobrazowym w diagnostyce ZTP jest wielorzędowa tomografiakomputerowa (TK) klatki piersiowej. Scyntygrafia płuc odgrywaobecnie rolę metody drugiego wyboru, zarezerwowanej dla pa-cjentów, u których podanie środka kontrastowego mogłoby byćniebezpieczne, między innymi chorych z niewydolnością nerek.Na przykład 16-rzędowa spiralna TK umożliwia obrazowaniecałej klatki piersiowej w czasie pojedynczego zatrzymania od-dechu na mniej niż 10 sekund i pozwala na wykrywanie całegospektrum ZTP, od masywnego zatoru typu jeździec do subseg-mentalnego ZTP w rozgałęzieniach tętnic płucnych szóstegorzędu, o średnicy poniżej milimetra.

Rozważania ogólneCele leczenia ostrej ZŻG obejmują zapobieganie zgo-

nom i inwalidztwu z powodu ZTP, a także zapobieganienadciśnieniu płucnemu i chorobie żył obwodowych. Dal-szym celem jest zapobieganie nawrotom ŻChZZ oraz roz-wojowi PNŻ z powodu utrzymującego się upośledzenia droż-ności żył i/lub dysfunkcji zastawek żylnych. Ostre szerzeniesię ZŻG i postępujący obrzęk kończyny dolnej mogą spo-wodować wzrost ciśnienia w obrębie przedziałów między-powięziowych, prowadząc niekiedy do bolesnego siniczegoobrzęku kończyn, zgorzeli żylnej i utraty kończyny.

Leki przeciwzakrzepowe

U pacjentów z ZŻG początkowe leczenie tylko zapomocą DA wiąże się z niedopuszczalnie dużą często-

ścią występowania nawrotów ŻChZZ. Konieczne jestzarówno początkowe parenteralne podawanie heparyn,jak i późniejsza długotrwała wtórna profilaktyka prze-ciwzakrzepowa (zalecenie klasy A).

Leczenie ostrej fazy ZŻG/ZTP

Dożylne podawanie HNF w postaci ciągłego wlewu(początkowo nie mniej niż 1250 jm. na godzinę) musibyć poprzedzone podaniem bolusa HNF (nie mniej niż5000 jm.). Opisane postępowanie zwykle wymagahospitalizacji i obecnie rzadko się je stosuje. Jeżeli jed-nak podaje się HNF w początkowym leczeniu ZŻG,szybkie uzyskanie (w ciągu 24 h) i utrzymanie czasu czę-ściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT, activatedpartial thromboplastin time) w przedziale terapeutycz-nym (wydłużenie 1,5–2,5 razy w stosunku do wartościkontrolnej) zmniejsza częstość występowania nawro-tów zakrzepicy żylnej (zalecenie klasy A).

Wyniki randomizowanych prób klinicznych wskazująna to, że HDCz podawane podskórnie powinny zastą-pić HNF w leczeniu ZŻG. Heparyny drobnocząstecz-kowe są również skuteczne u pacjentów z ZTP. Lecze-nie przeciwzakrzepowe należy więc zwykle rozpoczy-nać od podawania HDCz (zalecenie klasy A).

Heparyny drobnocząsteczkowe charakteryzują sięstałą zależnością efektu od dawki oraz przewidywalnądostępnością biologiczną po podaniu podskórnym. Niewymagają monitorowania laboratoryjnego poza ocenąliczby płytek. Potrzeba monitorowania aktywności anty-Xa jest ograniczona do indywidualnego dawkowania po-szczególnych preparatów w sytuacji niewydolności ne-rek lub otyłości (patrz szczegółowe informacje o poszcze-gólnych lekach, dostępne w farmakopeach). Leki te moż-na podawać raz na dobę. Te właściwości sprawiają, żeHDCz stanowią preferowane leki u pacjentów z niepo-wikłaną ZŻG leczonych w trybie ambulatoryjnym.

Na podstawie dwóch niedawnych prób klinicznychnową możliwością leczenia ZŻG i ZTP jest podawaniefondaparynuksu. Lek ten stosuje się raz na dobę. Do-tychczas nie stwierdzono, aby wywoływał on HIT.

Dawkę DA powinno się modyfikować w celu utrzy-mania INR w przedziale 2–3 (docelowy INR 2,5) (zale-cenie klasy A).

Wartości INR powyżej 4 wiążą się ze wzrostem częs-tości występowania powikłań krwotocznych. PodawanieDA można rozpoczynać w pierwszym dniu leczenia hepa-ryną, z wyjątkiem pacjentów wymagających trombolizy,operacji, a także w przypadku chorób współistniejących,które sprzyjają występowaniu poważnych krwawień.

Leczenie zakrzepicy żył głębokich (ZŻG)i zatoru tętnicy płucnej (ZTP)



Heparynę niefrakcjonowaną lub HDCz należy po-dawać przez co najmniej 5 dni, a jej stosowanie prze-rwać, kiedy u chorego uzyska się stabilne wartości INRw przedziale terapeutycznym (2–3).

Wtórna profilaktykaprzeciwzakrzepowa (przewlekłe

leczenie przeciwzakrzepowe)

U pacjentów z pierwszym epizodem ZŻG bez utrzy-mujących się czynników ryzyka podawanie DA należyzasadniczo kontynuować przez 3–6 miesięcy. Chorzy zutrzymującymi się czynnikami ryzyka mogą wymagaćdłuższego leczenia. U pacjentów z nawrotem idiopa-tycznej ZŻG leczenie powinno się prowadzić bezter-minowo. Optymalna długość doustnego leczenia prze-ciwzakrzepowego zależy od ryzyka nawrotu ŻChZZ.W procesie podejmowania decyzji dotyczącej zaprze-stania długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego(profilaktyki wtórnej) pomocne może być oznaczeniestężenia dimeru D przed planowaną decyzją oraz mie-siąc po odstawieniu antykoagulacji, a także stwierdze-nie obecności rezydualnych skrzeplin zlokalizowanychw układzie żył głębokich potwierdzonych badaniem ul-trasonograficznym (zalecenie klasy C).

Indywidualnie dobierane dawki HDCz można stoso-wać jako leki w szczególnych sytuacjach, takich jak ciąża,kiedy podawanie DA jest przeciwwskazane, a także u pa-cjentów z chorobą nowotworową, którzy często wyka-zują oporność na działanie DA oraz u chorych niewspół-pracujących, u których istnieją poważne trudności w utrzy-maniu terapeutycznych wartości INR podczas stosowaniaDA (sytuacja ta często dotyczy polskich pacjentów).

Trwają intensywne badania dotyczące przedłużonej(poza minimalny — opisany powyżej okres) wtórnejprofilaktyki przeciwzakrzepowej. Na podstawie dotych-czas przeprowadzonych badań nie można określić jed-noznacznych zaleceń wskazujących rodzaj leków, ichdawki oraz okres podawania w przedłużonej wtórnejprofilaktyce przeciwzakrzepowej.

Zalecenia

W przypadku rozpoznania ZŻG w obrębie łydki za-leca się podawanie HDCz, a następnie DA przez 3 mie-siące. Idiopatyczną ZŻG podudzi należy leczyć przezdłuższy czas (zalecenie klasy A).

Natychmiastowe uruchomienie chorego oraz sto-sowanie przez co najmniej 2 lata pończoch uciskowychwytwarzających ciśnienie 30–40 mm Hg w okolicy kostki(klasa II) powoduje szybsze ustępowanie bólu i obrzę-ku, a także ogranicza występowanie PNŻ (zalecenie kla-sy B). Fondaparynuks jest równie skuteczny i bezpiecz-ny w początkowym okresie leczenia ZŻG, jak HDCzlub HNF podawana dożylnie (zalecenie klasy A).

U pacjentów z niewydolnością nerek terapeutycznedawki HDCz wiążą się z dużym ryzykiem poważnegokrwawienia, ponieważ czas półtrwania tych leków jest

wydłużony. U chorych z niewydolnością nerek z kliren-sem kreatyniny powyżej 30 ml/min można bezpieczniestosować pełne dawki lecznicze HNF. Mimo że siarczanprotaminy skutecznie hamuje krwawienia wywołaneprzez HDCz w niektórych modelach zwierzęcych, są do-stępne jedynie ograniczone dane odnoszące się do ludzi.

Wyrażono pogląd, że w przypadku konieczności peł-nej antykoagulacji u pacjentów z ciężką niewydolnościąnerek jako lek przeciwzakrzepowy należy w większościsytuacji wybierać HNF, biorąc pod uwagę stosunek ry-zyka do korzyści w porównaniu z HDCz, a także dobrzeznaną skuteczność siarczanu protaminy u pacjentówotrzymujących HNF.

Zasady stosowania HDCz, HNF, fondaparynuksui DA w przypadkach stabilnego hemodynamicznie ZTPsą takie same jak w przypadku leczenia ZŻG (zaleceniaklasy A). Zalecany minimalny okres wtórnej profilaktykiprzeciwzakrzepowej powinien jednak w przypadku ZTPwynosić 6 miesięcy (zalecenie klasy C1).

Dopuszczalne jest stosowanie HDCz w wielomie-sięcznej profilaktyce wtórnej u pacjentów z przebytymepizodem ZŻG lub ZTP (zalecenie klasy C). Nie okre-ślono jednoznacznie zalecanej dawki. Na podstawie wy-ników dotychczasowych badań oraz bardzo rozległejcodziennej praktyki klinicznej wynosi ona około 50–80%dawki terapeutycznej odpowiedniej HDCz (zalecenieklasy C1).

Jeśli HDCz stosuje się we wtórnej profilaktyce ZŻGlub ZTP u chorego ze współistniejącą chorobą nowo-tworową, zalecana dawka HDCz wynosi 100% dawkiterapeutycznej przez pierwszy miesiąc od początku te-rapii [200 j. dalteparyny/kg mc./dobę — preferowanametoda (zalecenie klasy B) lub dawki terapeutyczne in-nych HDCz (zalecenie klasy C1)], następnie około 75–80% dawki terapeutycznej przez 5 kolejnych miesięcy[dalteparyna 150––160 j./kg mc./dobę — preferowanametoda (zalecenie klasy B) lub 75–80% dawki terapeu-tycznej innych HDCz (zalecenie klasy C1)], a następniemożna podawać HDCz, stosując połowę dawki tera-peutycznej (zalecenie klasy C1). Dopuszczalne jest po-dawanie DA u chorych z wyleczonym procesem nowo-tworowym.

Leczenie trombolityczne

Tromboliza w zatorowości płucnejTromboliza jest wskazana u niestabilnych hemodyna-

micznie pacjentów z masywnym ZTP, u których nie stwier-dza się bezwzględnych przeciwwskazań do tego leczenia(zalecenie klasy A). Można ją rozważać u chorych w sta-bilnym stanie hemodynamicznym z umiarkowaną lubciężką dysfunkcją prawej komory ze względu na zwiększo-ne ryzyko zgonu w tej grupie chorych (zalecenie klasy C).Jeżeli tromboliza jest przeciwwskazana, można stoso-wać mechaniczne techniki przezcewnikowe lub otwartąchirurgiczną trombektomię (zalecenie klasy C).



Leczenie trombolitycznew zakrzepicy żył głębokich

Trombolizę przezcewnikową należy rozważaćw przypadku ZŻG w odcinku proksymalnym, a zwłasz-cza zakrzepicy w odcinku udowo-biodrowym u mło-dych pacjentów z małym ryzykiem krwawienia, gdyżw tej sytuacji ryzyko PNŻ jest większe niż w przypadkubardziej dystalnej ZŻG (zalecenie klasy B). Powinno sięunikać systemowej trombolizy, ponieważ jest mniej sku-teczna, a dłuższy czas terapeutycznej infuzji zwiększaryzyko powikłań krwotocznych.

Chirurgiczna trombektomiaChirurgiczną trombektomię żylną należy rozważać

u pacjentów z objawową ZŻG w odcinku udowo-bio-drowym, którzy nie są kandydatami do przezcewniko-wej trombolizy (zalecenie klasy C).

Mechaniczne zabiegi przezcewnikowePrzezskórną trombektomię mechaniczną obecnie

wykorzystuje się do rozpuszczania, fragmentacji i aspira-cji zakrzepów oraz zatorów u pacjentów z ostrą masywnąZŻG lub ZTP. Metoda ta najlepiej nadaje się do leczeniaświeżych skrzeplin powstałych przed mniej niż 10–14dniami. Jej skuteczność w dłużej trwającej chorobie za-krzepowo-zatorowej jest mniej przewidywalna. Nie madanych na temat wpływu mechanicznych interwencjiprzezcewnikowych na ścianę naczynia, zastawki żylneoraz naczynia płucne w krótko- i długoterminowej ob-serwacji. Uzyskanie takich informacji jest konieczne, abymożna było jednoznacznie określić rolę tej metody. Tech-nika ta wymaga dalszej oceny w krótko- i długotermino-wych badaniach, a ostatecznie również randomizowa-nych, kontrolowanych próbach klinicznych, zanim będziemożna sformułować jakiekolwiek zalecenia.

Filtry wszczepiane do żyły głównej dolnejWszczepienie filtra do żyły głównej dolnej jest wska-

zane u pacjentów z ZTP lub ZŻG w odcinku proksy-malnym, u których występują przeciwwskazania do le-czenia przeciwzakrzepowego lub doszło do powikłańuniemożliwiających kontynuację terapii przeciwzakrze-powej oraz nawrotu ZTP pomimo odpowiedniej tera-peutycznej antykoagulacji (zalecenie klasy B). Należy roz-ważyć wszczepienie filtra u pacjentów z poważnymi ura-zami lub złamaniami kości miednicy (zalecenie klasy C).Dotychczas nie ustalono wskazań do wprowadzaniai usuwania filtrów czasowych.

Nawracająca idiopatyczna żylnachoroba zakrzepowo-zatorowa

Zalecenia

U pacjentów z nawrotem idiopatycznej ŻChZZ na-leży we wtórnej profilaktyce przeciwzakrzepowej roz-

ważyć podawanie DA przez czas nieokreślony (zalece-nie klasy B). Ustalenie optymalnej intensywności anty-koagulacji wymaga dalszych badań.

Leczenie żylnej chorobyzakrzepowo-zatorowej

u pacjentów z nowotworem

Zalecenia

Jako początkowe leczenie ŻChZZ u chorych z no-wotworem autorzy zalecają podskórne podawanieHDCz w dawce dostosowanej do masy ciała tych osób,zgodnie z zaleceniami producenta (zalecenie klasy A).

Stosowanie HDCz to metoda z wyboru we wtórnejprofilaktyce ZŻG lub ZTP u pacjenta ze współistniejącąchorobą nowotworową. Zalecana dawka HDCz wyno-si 100% dawki terapeutycznej przez pierwszy miesiącod początku terapii [200 j. dalteparyny/kg mc./dobę— preferowana metoda (zalecenie klasy B) lub dawkiterapeutyczne innych HDCz (zalecenie klasy C1)], na-stępnie około 75–80% dawki terapeutycznej przez5 kolejnych miesięcy [dalteparyna 150–160 j./kg mc.//dobę — preferowana metoda (zalecenie klasy B) lub75–80% dawki terapeutycznej innych HDCz (zalece-nie klasy C1)], a w dalszej kolejności można zastosowaćHDCz, podając połowę dawki terapeutycznej (zalece-nie klasy C1). Dopuszczalne jest stosowanie DA u cho-rych z wyleczonym procesem nowotworowym.

Krwawienia i inne powikłanialeczenia przeciwkrzepliwego

Najpoważniejszym powikłaniem po stosowaniu heparyn,antagonistów witaminy K (DA) i innych leków przeciwkrzepli-wych są krwawienia. Ocenia się, że u około 4,9% pacjentówotrzymujących lecznicze dawki heparyn oraz u 2–3% osóbdługotrwale przyjmujących DA występują groźne krwawieniawewnętrzne, takie jak krwotok z przewodu pokarmowego,krwiak zaotrzewnowy czy krwawienie śródczaszkowe, którewymagają natychmiastowego wdrożenia odpowiedniego po-stępowania przeciwkrwotocznego w warunkach szpitalnych.Krwawienia występują najczęściej u osób w podeszłym wieku,obciążonych licznymi chorobami współistniejącymi (np. no-wotworem złośliwym, niewydolnością nerek, chorobą wrzo-dową), przyjmujących leki upośledzające hemostazę (np. nie-steroidowe leki przeciwzapalne blokujące funkcję płytek krwi),u których leczenie przeciwkrzepliwe nie jest właściwie moni-torowane. Przyczyną krwawienia może być także inwazyjnyzabieg diagnostyczny lub operacja chirurgiczna, jeżeli nie do-stosowano do sytuacji klinicznej dawek leku przeciwkrzepli-wego. Częstość powikłań krwotocznych zwiększa się wraz zwydłużaniem czasu leczenia przeciwkrzepliwego.

W wynikach badań ostatnich lat wskazuje się, że czę-stość występowania powikłań krwotocznych u pacjentówotrzymujących lecznicze dawki HNF w ciągłym wlewie do-żylnym i u chorych, którym wstrzykuje się podskórnie lecz-nicze dawki HDCz, nie różni się istotnie statystycznie. Po-dobna jest także częstość występowania krwawień u pa-



cjentów otrzymujących lecznicze dawki HDCz co 12 i co24 godziny. U pacjentów przyjmujących DA, u których INRutrzymuje się w przedziale 2,0–3,0, ryzyko wystąpieniaciężkich krwawień jest o ponad 50% mniejsze niż u pa-cjentów z INR przekraczających 3,0. Porównanie fondapa-rynuksu z HNF i enoksaparyną w leczeniu wstępnymŻChZZ wykazało, że każdy lek niesie takie samo ryzyko(1,1–1,3%) wystąpienia dużych krwawień.

Inne działania niepożądane heparyn, takie jak łagodnyhipoaldosteronizm, przejściowe zwiększenie aktywnościaminotransferaz (AspAT i ALAT) w surowicy, odczyny aler-giczne i przejściowe łysienie, nie stanowią wskazania doodstawienia heparyny lub wdrożenia dodatkowego lecze-nia. Przy stosowaniu HNF lub HDCz w dawce dobowej,odpowiednio 20 000 jm. lub 20 000 j. anty-Xa, dłużej niż3 miesiące, pojawia się ryzyko wystąpienia osteoporozy.Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań wskazują,że ryzyko osteoporozy jest mniejsze przy stosowaniu HDCzniż HNF. Zagadnienia związane z małopłytkowością wy-wołaną heparyną (HIT) omówiono w odrębnym rozdziale.

Ze stosowaniem pochodnych dihydroksykumaryny bardzorzadko wiążą się takie działania niepożądane, jak skórne re-akcje uczuleniowe, nietolerancja zimna, priapizm, zwapnie-nie chrząstek tchawicy czy zespół purpurowych stóp. Niegroź-nym, ale nieco częściej spotykanym i trudnym do zaakcepto-wania przez pacjentów przyjmujących DA powikłaniem jestnadmierne wypadanie włosów. Rzadko występujące, ale bar-dzo niebezpieczne powikłanie stosowania DA to martwicaskóry. Dochodzi do niej w 3.–10. dobie podawania DA. Mar-twica skóry stanowi wynik tworzenia się zakrzepów w drob-nych żyłach i kapilarach podskórnej tkanki tłuszczowej po-śladków, ud, genitaliów, klatki piersiowej, twarzy i kończyngórnych. U podstaw tej patologii leży paradoksalny stan nad-krzepliwości, wynikający z szybko postępującego zmniejsze-nia aktywności białka C — zależnego od witaminy K, natural-nego inhibitora krzepnięcia, którego biologiczny czas półtr-wania wynosi zaledwie około 6 godzin. Do wystąpienia mar-twicy skóry usposabiają wrodzone niedobory białka C lub S.

Zalecenia

Postępowanie w krwawieniach lub innychpowikłaniach spowodowanych zastosowaniemheparyny niefrakcjonowanej (HNF) lubdrobnocząsteczkowej (HDCz)

W przypadku wystąpienia dużego krwawienia należynatychmiast zaprzestać stosowanie HNF/HDCz (zalece-nie klasy A). Zatrzymanie dożylnego wlewu HNF pro-wadzi do eliminacji leku z krwioobiegu w ciągu kilkudzie-sięciu minut. Jeśli natychmiast trzeba odwrócić przeciw-krzepliwy wpływ HNF, podaje się dożylnie środek zo-bojętniający heparynę — siarczan protaminy. Ponieważczas eliminacji HDCz z organizmu po jej podskórnymwstrzyknięciu jest znacznie dłuższy niż czas eliminacji HNFpodanej dożylnie, a siarczan protaminy słabiej neutralizu-je HDCz niż HNF, u pacjentów wymagających zastoso-wania heparyny, a jednocześnie obarczonych istotnym

ryzykiem wystąpienia krwawień, zaleca się podanie HNFw ciągłym wlewie dożylnym zamiast HDCz we wstrzyk-nięciach podskórnych (zalecenie klasy C1).

Ponieważ HDCz są eliminowane z ustroju przeznerki, u pacjentów z niewydolnością nerek, których kli-rens kreatyniny wynosi mniej niż 30 ml/min i którzywymagają leczniczych dawek heparyn, preferuje siępodawanie HNF pod kontrolą pomiarów aPTT (zale-cenie klasy C). Jeśli jednak zastosuje się HDCz, koniecznajest kontrola aktywności anty-Xa (zalecenie klasy C).

U osób długotrwale leczonych dużymi dawkamiheparyn należy rozważyć zastosowanie preparatówwapnia i alfakalcydolu w celu zmniejszenia ryzyka wystą-pienia osteoporozy (zalecenie klasy C). Jeśli czas stoso-wania heparyny przekracza rok, wskazane jest przepro-wadzanie badań gęstości kośćca co 12 miesięcy aż dozakończenia podawania heparyny (zalecenie klasy C1).W przypadku stwierdzenia zmniejszenia masy kostneju osoby wymagającej kontynuacji stosowania heparynysugeruje się włączenie alendronianu (zalecenie klasy C1).

Postępowanie w krwawieniach lub innychpowikłaniach spowodowanych zastosowaniemantagonistów witaminy K (DA)

W przypadku wystąpienia dużego krwawienia należynatychmiast odstawić DA oraz podać dożylnie witaminęK (5–10 mg) i przetoczyć świeżo mrożone osocze lubkoncentrat czynników zespołu protrombiny (PCC) (za-lecenie klasy C). Jeśli krwawienie zagraża życiu, korzyst-ne może się okazać dożylne podanie rekombinowanegoaktywnego czynnika VIIa (rVIIa) (zalecenie klasy C).

Jeśli u osoby przyjmującej DA wartość INR istotnieprzewyższa górną granicę wyznaczonego zakresu tera-peutycznego, ale nie towarzyszą temu powikłania krwo-toczne, zaleca się: zmniejszenie lub opuszczenie jednejlub więcej dawek DA, częstsze kontrolowanie INR,ewentualnie podanie doustnie 1–2 mg witaminy K1,a po powrocie INR do wartości mieszczącej się w za-kresie terapeutycznym kontynuację podawania DAw odpowiednio zmniejszonej dawce (zalecenie klasy C).

W przypadku wystąpienia martwicy skóry induko-wanej przez DA należy natychmiast odstawić DA i włą-czyć HNF lub HDCz w dawkach leczniczych (zalecenieklasy C). Powinno się także rozważyć dożylne podaniewitaminy K oraz dożylne przetoczenie świeżo mrożo-nego osocza lub koncentratu białka C, lub koncentratuaktywowanego białka C (zalecenie klasy C). Ponownezastosowanie DA jest możliwe, ale pod warunkiem 10––14-dniowego równoczesnego stosowania heparynyw dawkach leczniczych i DA w bardzo małych dawkach(np. warfaryny 3–5 mg lub acenokumarolu 1–2 mg dzien-nie przez pierwsze 3–4 dni, następnie minimalnie zwięk-szając dawkę, aż do osiągnięcia i utrzymania INR w prze-dziale terapeutycznym) (zalecenie klasy C1).

Pochodne dihydroksykumaryny są przeciwwskaza-ne w ciąży (wykazują działanie teratogenne), natomiastmogą być stosowane w okresie karmienia, ponieważnie przenikają do mleka matki (zalecenie klasy B).

Fondaparynuks



Nie ma antidotum, które odwróciłoby działanie prze-ciwkrzepliwe fondaparynuksu (siarczan protaminy niewykazuje właściwości neutralizujących wobec fondapa-rynuksu). W przypadku wystąpienia dużego krwawieniazaleca się odstawić fondaparynuks, wyrównywać niedo-krwistość przetoczeniami koncentratów krwinek czer-wonych, a w przypadku krwawienia zagrażającego życiunależy rozważyć zastosowanie rVIIa (zalecenie klasy C1).

Dabigatran i rywaroksabanNie ma antidotum, które odwróciłoby działanie prze-

ciwkrzepliwe dabigatranu lub rywaroksabanu. W przy-padku wystąpienia dużego krwawienia zaleca się odsta-wić dabigatran lub rywaroksaban, podać świeżo mro-żone osocze, wyrównywać niedokrwistość przetocze-niami koncentratów krwinek czerwonych, a w przypad-ku krwawienia zagrażającego życiu należy rozważyćzastosowanie rVIIa (zalecenie klasy C1).

Małopłytkowość wywołana heparyną

Małopłytkowość wywołana heparyną jest ważnym niepo-żądanym działaniem heparyny. Opisywano występowanie HITu 1% pacjentów z chorobami internistycznymi, 3% pacjen-tów po zabiegach chirurgicznych oraz 5% osób poddawanychoperacjom kardiochirurgicznym i ortopedycznym, ale stan tenrozpoznawano również w innych populacjach chorych. Najpo-ważniejszym powikłaniem, stwierdzanym u około 1/3 pacjen-tów z HIT, jest progresja do jawnej zakrzepicy, która możebyć przyczyną amputacji lub zgonu. Zakrzepica występujew dowolnej części łożyska żylnego lub tętniczego. Samoistnekrwawienia i wybroczyny w skórze opisywano bardzo rzadko.

Małopłytkowość wywołana heparyną występuje w na-stępstwie ekspozycji na HNF podawaną w dawkach profi-laktycznych lub terapeutycznych, a także stosowaną w innysposób (np. wykorzystywaną do przepłukiwania cewników).Heparyny drobnocząsteczkowe także wywołują HIT, alez 2–3-krotnie mniejszą częstością niż HNF. Wydaje się,że częstość występowania HIT zmniejsza się z powodu rzad-szego stosowania HNF i częstszego stosowania HDCz orazalternatywnych leków przeciwzakrzepowych. Środki zapo-biegawcze obejmują podawanie HDCz lub fondaparynuk-su zamiast HNF w profilaktyce po zabiegach chirurgicz-nych, wybieranie świńskiej, a nie wołowej HNF oraz unika-nie niepotrzebnej i długotrwałej ekspozycji na HNF. U pa-cjentów leczonych obecnie lub niedawno heparyną należypodejrzewać HIT, jeżeli liczba płytek zmniejszy się o 30%w stosunku do wartości początkowej przy braku innych przy-czyn małopłytkowości. Diagnozę można postawić, jeżeli licz-ba płytek zmniejszy się o 50% w stosunku do wartościpoczątkowej, zakładając, że nie ma innych przyczyn mało-płytkowości. U pacjentów z HIT nie musi występować ma-łopłytkowość, to znaczy liczba płytek nie musi zmniejszyćsię poniżej 100 000/ml (np. spadek z 350 000/ml do175 000/ml).Charakterystycznymi cechami HIT są równieżnagły spadek liczby płytek przy braku innych przyczyn orazniewyjaśniona zakrzepica. Objawy występują zwykle po

4–14 dniach od ekspozycji na HNF lub po 8–14 dniach odekspozycji na HDCz. U pacjentów, którzy otrzymywali he-parynę w ciągu ostatnich 100 dni, możliwa jest natychmia-stowa HIT po ponownym podaniu HNF lub HDCz. Obser-wowano również HIT o opóźnionym początku, kiedy objawypojawiały się po kilku dniach od przerwania podawania HNF.

Zalecenia

Wczesne rozpoznanie i leczenie ma duże znaczeniedla poprawy klinicznych wyników terapii. RozpoznanieHIT opiera się na wszechstronnej interpretacji danychklinicznych i laboratoryjnych.

W ciągu pierwszych 14 dni leczenia należy oceniaćliczbę płytek co 2 dni u pacjentów otrzymujących HDCz,codziennie u pacjentów otrzymujących HNF oraz co-dziennie, jeżeli ryzyko wystąpienia HIT u pacjenta jestduże (zalecenie klasy C). U pacjentów z chorobami in-ternistycznymi i położniczymi otrzymujących tylko HDCz,bez wcześniejszej ekspozycji na HNF, monitorowania licz-by płytek nie uważa się już za konieczne. U osób z współ-istniejącymi chorobami zagrożenie niekorzystnymi klinicz-nymi wynikami leczenia jest największe. Na wszystkichoddziałach klinicznych, włącznie z na przykład izbą przy-jęć/oddziałem pomocy doraźnej, informacja o rozpozna-niu HIT u danego pacjenta oraz wcześniejszej ekspozycjina HNF/HDCz powinna być znana.

W przypadku poważnego podejrzenia HIT należyprzeprowadzić badania laboratoryjne (oznaczenie zależ-nych od heparyny przeciwciał HIT). Służą one do po-twierdzania HIT, ale ich negatywne wyniki nie wykluczajątego rozpoznania. Przydatne jest wykonywanie całegozestawu badań i powtarzanie ich w ciągu kilku dni (zale-cenie klasy B). Początkowe decyzje terapeutyczne niepowinny zależeć od dodatniego wyniku badania labora-toryjnego, ale od obrazu klinicznego (małopłytkowości i/lub nowych incydentów zakrzepowo-zatorowych).

W przypadku podejrzenia lub rozpoznania HIT należyprzerwać podawanie HNF i HDCz (zalecenie klasy A).Samo przerwanie stosowania heparyny jest jednak niewy-starczające. Ze względu na nasilony stan nadkrzepliwościoraz duże ryzyko zakrzepicy związane z HIT zaleca się,aby wszyscy pacjenci z HIT byli leczeni antykoagulanteminnym niż heparyna, takim jak argatroban, lepirudyna, da-naparoid lub fondaparynuks (zalecenie klasy C). W Polscedostępny jest tylko fondaparynuks. Podejmując decyzjękliniczną o terapii, należy uwzględnić różnice między tymilekami, to znaczy wziąć pod uwagę takie czynniki, jak eli-minacja leku przez nerki lub wątrobę, farmakokinetykaleku, ryzyko krwawieniau pacjenta, wcześniejsza ekspozycja pacjenta na lepirudy-nę, doświadczenie lekarza z danym lekiem, dostępnośćleku, krzyżowa reaktywność z przeciwciałami występują-cymi w HIT itd. Jeżeli w leczeniu stosuje się danaparoid, acodzienne oznaczanie płytek nie wskazuje na zwiększaniesię ich liczby w ciągu pierwszych 3 dni, konieczne jest skon-trolowanie krzyżowej reaktywności danaparoidu z prze-



ciwciałami obecnymi u pacjenta za pomocą testu czynno-ści płytek, a w przypadku uzyskania dodatniego wynikuprzerwanie leczenia. Heparyny drobnocząsteczkowe sąprzeciwwskazane u pacjentów z HIT (zalecenie klasy A).

W długotrwałym leczeniu przeciwzakrzepowym moż-na stosować DA. Aby uniknąć zgorzeli kończyny lub mar-twicy skóry wywołanej przez DA, leki te podaje się pa-cjentom z HIT dopiero po zwiększeniu się liczby płytekdo ponad 100 000/ml lub do wartości sprzed wystąpieniaHIT (zalecenie klasy C). Początkowa dawka powinna byćmała (5 mg warfaryny lub 4 mg acenokumarolu) i stoso-wana jednocześnie z argatrobanem, lepirudyną, danapa-roidem lub fondaparynuksem przez co najmniej 5 dni. Wszczególnych grupach chorych z HIT wymagających anty-koagulacji, takich jak kobiety w ciąży, dzieci oraz pacjencipoddawani interwencjom wieńcowym lub innym zabie-gom naczyniowym, operacjom kardiochirurgicznym bądźhemodializom, trzeba uwzględnić odrębne czynniki doty-czące wyboru leku oraz jego dawki.

Edukacja chorych leczonychdoustnymi antykoagulantami

Poprawne stosowanie doustnego antykoagulantu jestszczególnie istotnym elementem leczenia przeciwza-krzepowego i nastręcza wiele trudności w codziennejpraktyce lekarskiej. Ocenia się, że w krajach rozwinię-tych blisko 1% społeczeństwa jest leczony przeciwza-krzepowo doustnym antykoagulantem. Niestety, ażokoło 3% tych chorych jest corocznie hospitalizowa-nych z powodu powikłań krwotocznych. Niepożądanenastępstwa po stosowaniu doustnego antykoagulantu sąnajczęstszym polekowym powodem przyjęć szpitalnychspośród wszystkich powikłań farmakoterapii. Podczasnajpowszechniej stosowanego systemu leczenia pole-gającego na pomiarach współczynnika INR i wizytachu lekarza rodzinnego co 3–6 tygodni, tylko 40–60%wszystkich oznaczeń INR mieści się w zakresie pożąda-nego poziomu antykoagulacji (INR 2,0–3,0). Terapiadoustnym antykoagulantem nie może się ograniczyć dozapisania leku i zalecenia okresowych pomiarów INR.Optymalizację skuteczności i bezpieczeństwa leczeniadoustnym antykoagulantem należy zapewnić przez skru-pulatne przestrzeganie obowiązujących standardówpostępowania, stosowanie urządzeń umożliwiającychoznaczenie INR w domu oraz programów komputero-wych optymalizujących dawkowanie DA.

Wobec narastającej liczby chorych podejmującychleczenie doustnym antykoagulantem celowe jest zwięk-szenie liczby specjalistycznych ośrodków leczenia prze-ciwzakrzepowego. Przeznaczone są one do koordyno-wania i doskonalenia terapii przeciwzakrzepowej.

Skuteczność i bezpieczeństwo przewlekłego lecze-nia przeciwzakrzepowego w znacznej mierze zależy odświadomej i aktywnej współpracy chorego i jego rodzi-ny. W tym celu nieodzowne jest prowadzenie edukacjichorych według programu zapewniającego przekaza-

nie koniecznych wiadomości i zdobycie przydatnychumiejętności praktycznych. Przyswojenie tych wiado-mości jest niezbędne nie tylko dla pacjenta, ale takżedla personelu medycznego i rodziny sprawującej opie-kę nad chorym leczonym przeciwzakrzepowo. Infor-macje, które powinny zostać uwzględnione w procesienauczania, są następujące:— rodzaje leków przeciwzakrzepowych,— wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego, korzyści

i niebezpieczeństwa,— istota procesu krzepnięcia krwi,— sposób i pożądany zakres działania leków przeciw-

zakrzepowych na układ krzepnięcia krwi,— leczniczy zakres współczynnika INR,— znaczenie systematycznej kontroli laboratoryjnej

leczenia,— konieczność prowadzenia dziennika antykoagulacji,— wpływ leczenia towarzyszącego,— wpływ żywienia,— postępowanie w przypadku krwawienia, zabiegu

chirurgicznego i ciąży,— postępowanie w nagłym zachorowaniu i opuszczeniu

przyjęcia leku,— rozrywki a leczenie przeciwkrzepliwe.

Zakres nauczania można poszerzyć o umiejętnośćwspółpracy chorego posługującego się osobistym ko-agulometrem z programem komputerowym ustalającymindywidualną dawkę doustnego antykoagulantu i kolej-ny termin jej weryfikacji.

Zasady zamiany długotrwałej terapiidoustnymi antykoagulantami

na heparyny drobnocząsteczkowelub heparynę niefrakcjonowaną

Ze względu na ryzyko powikłań krwotocznych związa-ne ze stosowaniem doustnych antykoagulantów u chorychpoddawanych inwazyjnym zabiegom diagnostycznym i te-rapeutycznym (ze szczególnym uwzględnieniem pacjentówwymagających leczenia operacyjnego) zwykle istnieje ko-nieczność modyfikacji dotychczasowego leczenia przeciw-krzepliwego. Proponowane postępowanie powinno uwzględ-niać zarówno ryzyko ewentualnych powikłań krwotocznychzwiązanych z wykonaniem planowanego zabiegu, jak i ry-zyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (w tym nawrotuŻChZZ) w przypadku odstawienia lub redukcji dawki an-tykoagulantu. Do grupy chorych dużego ryzyka nawrotuŻChZZ należy zaliczyć pacjentów z epizodem ŻChZZw okresie ostatnich 3 miesięcy, chorych z ZŻG w przebie-gu choroby nowotworowej, pacjentów z ciężkimi postacia-mi trombofilii (niedobór antytrombiny oraz białka C lub S,zespół antyfosfolipidowy, a także złożone postacie trom-bofilii) oraz inne sytuacje kliniczne, w których utrzymujesię działanie istotnych czynników ryzyka nawrotu ŻChZZ.Chorzy z małym ryzykiem nawrotu zakrzepicy to najpraw-dopodobniej pacjenci z przebytym pojedynczym epizodem



ŻChZZ w okresie dłuższym niż 12 miesięcy — pamiętaćjednak należy, że u części pacjentów z tej grupy ryzykonawrotu ZŻG lub ZTP pozostaje trwale podwyższone.Dotyczy to szczególnie osób z idiopatyczną zakrzepicą żylnąoraz chorych bez całkowitej rekanalizacji układu żył głębo-kich stwierdzonej w badaniu ultrasonograficznym, wyko-nanym pod koniec planowanego okresu wtórnej profilakty-ki. Pacjenci z umiarkowanym ryzykiem to pozostali chorzyniemieszczący się w wymienionych kategoriach.

Obecnie nadal brakuje randomizowanych badań klinicz-nych pozwalających jednoznacznie określić zalecenia po-stępowania okołooperacyjnego w grupie chorych stosują-cych doustne leki antykoagulacyjne w rekomendacji klasyA. Istniejące zalecenia oparto na doświadczeniu ekspertóworaz na prospektywnych badaniach klinicznych dotyczącychobserwacji niewielkich liczebnie grup pacjentów.

Zalecenia

U chorych z małym ryzykiem nawrotu ŻChZZ suge-ruje się przerwanie terapii antykoagulacyjnej lekami do-ustnymi przed planowanym dniem zabiegu (na 3 dni wprzypadku acenokumarolu i 5 dni w przypadku warfary-ny), pozwala to uzyskać zbliżone do prawidłowych war-tości INR w dniu operacji. W przypadku utrzymywania sięwartości INR powyżej 1,5 w dniu poprzedzającym zabiegzaleca się podanie doustnej dawki witaminy K (1–2 mg).W okresie przed- i pooperacyjnym ze względu na zwięk-szone ryzyko nawrotu ŻChZZ związane z przebytymuprzednio epizodem choroby proponuje się stosowanieprofilaktycznych dawek HDCz lub HNF do czasu uzyska-nia terapeutycznych wartości INR (leczenie acenokume-rolem lub warfaryną należy wznowić po zabiegu i uzyska-niu zadowalającej hemostazy — zalecenie klasy C1).

W grupie chorych dużego ryzyka nawrotu ŻChZZ za-leca się odstawienie doustnych leków przeciwkrzepliwychprzed zabiegiem (na 3 dni w przypadku acenokumarolu ina 5 dni w przypadku warfaryny) i rozpoczęcie stosowa-nia HDCz w dawkach terapeutycznych (podskórnie) lubterapeutycznych dawek HNF (we wlewie dożylnym).Wlew dożylny heparyny należy zakończyć około 4–5 go-dzin przed planowanym zabiegiem. Ze względu na możli-wość utrzymywania się przedłużonego działania leczni-czych dawek HDCz w okresie okołooperacyjnym w przy-padku stosowania dawek leczniczych HDCz w 2 wstrzyk-nięciach na dobę sugeruje się podanie ostatniej dawkiHDCz na 24 godziny przed zabiegiem. W przypadku sto-sowania dawek leczniczych HDCz w jednym wstrzyknię-ciu dobowym zaleca się podanie ostatniej dawki heparynydrobnocząsteczkowej na 24 godziny przed zabiegiem izredukowanie jej o 50% (zalecenie klasy C). Po zabiegu iuzyskaniu prawidłowej hemostazy należy jak najszybciejwłączyć dożylny wlew HNF lub też terapeutyczne dawkiHDCz jednocześnie z doustnym antykoagulantem — doczasu uzyskania terapeutycznych wartości INR (zalecenieklasy C). U chorych poddawanych niewielkim zabiegomchirurgicznym lub innym procedurom inwazyjnym z ma-łym ryzykiem krwawienia, u których terapię „pomostową”prowadzi się za pomocą terapeutycznych dawek HDCz,

sugeruje się rozpoczęcie leczenia dawkami terapeutycz-nymi HDCz około 24 godziny po zabiegu (przy prawidło-wej hemostazie). U pacjentów poddawanych „dużym”zabiegom chirurgicznym oraz u chorych z dużym ryzy-kiem krwawienia zaleca się opóźnienie ponownego poda-wania terapeutycznych dawek HDCz do 48–72 godzin pozabiegu (o ile uzyska się prawidłową hemostazę; w przy-padku braku właściwej hemostazy należy postępować napodstawie oceny korzyści stosowania leków i ryzyka po-wikłań: czasowe zaprzestanie terapii antykoagulacyjnej lubstosowanie dawek profilaktycznych HDCz lub HNF) (za-lecenie klasy C).

W grupie chorych umiarkowanego ryzyka nawrotuŻChZZ sugeruje się odstawienie doustnych leków prze-ciwzakrzepowych przed zabiegiem (na 3 dni w przypadkuacenokumarolu i na 5 dni w przypadku warfaryny) oraz sto-sowanie leczniczych lub profilaktycznych dawek HDCZ lubHNF*. W przypadku dawek leczniczych postępuje się jak uchorych dużego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.W przypadku stosowania dawek profilaktycznych — HNF3 razy 5000 j. podskórnie lub HDCz w dawkach profilak-tycznych (rozpoczęcie stosowania — w przypadku gdy INR< 2). W okresie pooperacyjnym w przypadku dawek tera-peutycznych HNF lub HDCz należy postępować jak w gru-pie pacjentów dużego ryzyka. W przypadku dawek profi-laktycznych HNF lub HDCz kontynuować terapię dawka-mi profilaktycznymi (pod warunkiem adekwatnej hemosta-zy) oraz powrócić do doustnych antykoagulantów (stoso-wanie HDCz lub HNF zaleca się do momentu powrotuINR do wartości terapeutycznych — zalecenie klasy C).

Ze względu na ryzyko powikłań zakrzepowo-zato-rowych w przypadku chorych z dużym i umiarkowanymryzykiem ŻCHZZ, zaprzestając podawania terapeutycz-nych dawek HDCz tuż przed zabiegiem operacyjnymi po nim, należy każdorazowo rozważyć stosowanie pro-filaktycznych dawek HDCz w okresie okołooperacyjnym(do momentu uzyskania prawidłowej hemostazy i wdro-żenia dawek leczniczych HDCz) (zalecenie klasy C1).

W przypadku zabiegów związanych z małym ryzy-kiem krwawienia i nawrotu ŻChZZ sugeruje się zmniej-szenie dawki doustnego antykoagulantu (acenokumarol2–3 dni przed zabiegiem, warfaryna — 4–5 dni przedzabiegiem) w celu uzyskania wartości INR poniżej 1,5.Po zabiegu należy zwiększyć dawkę doustnego antyko-agulantu do czasu uzyskania wartości terapeutycznych,w razie potrzeby w połączeniu ze stosowaniem profi-laktycznych dawek HNF lub HDCz (jak wspomniano,nie dotyczy to chorych z dużym lub umiarkowanym ry-zykiem nawrotu zakrzepicy) (zalecenie klasy C).

W zabiegach stomatologicznych wymagających jedy-nie miejscowej kontroli krwawienia zaleca się miejscowestosowanie środków hemostatycznych, bez przerywanialeczenia doustnym antykoagulatnem (zalecenie klasy C).W przypadku rozległych zabiegów stomatologicznych lubzabiegów z zakresu chirurgii szczękowej związanychz dużym ryzykiem krwawienia sugeruje się postępowaniezależne od stopnia ryzyka nawrotu ŻChZZ zgodniez przedstawionymi powyżej zaleceniami (zalecenie klasy C).



U chorych z bardzo dużym ryzykiem nawrotu ZTPnależy w każdym przypadku przed planowanym zabie-giem chirurgicznym rozważyć wskazania do wszczepie-nia czasowego (preferowana metoda — zalecenie klasyC1) lub stałego filtru implantowanego do żyły głównejdolnej (zalecenie klasy C1) wspomagającego stosowanąw takich przypadkach terapię przeciwzakrzepową.

*w piśmiennictwie ostatnich lat zwraca uwagę coraz częstsze stosowaniew terapii pomostowej terapeutycznych dawek HDCz/HNF także w grupiepacjentów umiarkowanego ryzyka

PIŚMIENNICTWO UZUPEŁNIAJĄCEINTERNATIONAL CONSENSUSSTATEMENT WYKORZYSTANEW „KONSENSUSIE POLSKIM”:

1. Altinbas M, Coskun HS, Er O et al (2004) A randomizedclinical trial of combination chemotherapy with and with-out lowmolecular- weight heparin in small cell lung can-cer. J Thromb Haemost, 2:1266–1271.

2. Antithrombic and Thrombolytic Therapy (2008) ACCPGuidelines. 8th Edition. Chest, 133 (Suppl.): 67S–968S.

3. Arnason T, Wells PS, Forster AJ (2007) Appropriatenessof diagnostic strategies for evaluating suspected venousthromboembolism. Thromb Haemost, 97 (2): 195–201.

4. Arpaia G, Cimminiello C, Mastrogicomo O et al (2007)Efficacy of elastic compression stockings used early orafter resolution of the oedema on recanalization after deepvenous thrombosis: the COM.PRE Trial. Blood CoagulFibrinolysis, 18 (2): 131–137.

5. Blanco-Molina A, Trujillo-Santos J, Criado J et al (2007)for the RIETE Investigators: Venous thromboembolismduring pregnancy or postpartum: Findings from the RI-ETE Registry. Thromb Haemost, 97 (2): 186–190.

6. Campbell IA, Bentley DP, Prescott RJ et al (2007) Antico-agulation for three versus six month in patients with deepvein thrombosis or pulmonary embolism, or both: ran-domized trial. BMJ, 334: 674.

7. Castro DJ, Diaz G, Marti D et al (2007) Monotherapy withenoxaparin for the prevention of reccurent venous throm-boembolism. Blood Coagul Fibrinolysis, 18 (2): 173–177.

8. Cittanova-Pansard ML, Droupy S, Susen S et al (2005) Pro-phylaxis of thromboembolic events during urologic sur-gery. Annales Francaises d’Anesthesie et de Renimation,24: 902–910.

9. Comerota AJ, Paolini D (2007) Treatment of acute iliofem-oral deep vein thrombosis: a strategy of thrombus removal.Eur J Vasc Surg, 33 (3): 351–360.

10. Davidson BL, Buller H, Decousus H et al (2007) Effectof obesity on outcomes after fonaparinux, enoxaparin, orheparin treatment for acute venous thromboembolism inthe Matisse trials. J Thromb Haemost, 5 (6): 1191–1194.

11. Davison SP, Venturi ML, Attinger CE et al (2004) Preven-tion of venous thromboembolism in the plastic surgerypatient. Plast Reconstr Surg, 114: 43E–51E.

12. DiNisio M, Middeldorp S, Wichers I (2007) Treatment forsuperficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Data-base Syst Rev, 1: CD004982.

13. Eriksson BJ, Dahl OE, Rosencher N et al (2007) Dabigat-ran etexilate versus enoxaparin for prevention of venousthromboembolism after total hip replacement: a random-ized, double-blind, non-inferiority trial. Lancet, 370: 949–956.

14. Eriksson BJ, Dahl OE, Rosencher N et al (2007) Dabigat-ran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin for the preven-tion of venous thromboembolism after total knee replace-ment: the RE-MODEL randomized trial. J Thromb Hae-most, 5: 2178–2185.

15 Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ et al. (2008) Rivarox-aban versus enoxaparin for thomboprophylaxis after hiparthroplasty. N Engl J Med, 358: 2765–2775.

16. Fraisse F, Holzapfel L, Coulaud JM et al (2000) Nadroparinin prevention of deep vein thrombosis in acute decompen-sated COPD. Am J Respir Crit Care Med, 161: 1109–1114.

17. Gadisseur AP, Christiansen SC, van der Meer FJ et al (2007)The quality of oral anticoagulant therapy and recurrentvenous thrombotic events in the Leiden ThrombophiliaStudy (LETS). J Thromb Haemost, 5: 931–936.

18. Goekoop RJ, Steeghs N, Niessen RW et al (2007) Simpleand safe exclusion of pulmonary embolism in outpatientsusing quantitive D-dimer and Wells’ simplified decisionrule. Thromb Haemost, 97 (1): 146–150.

19. Guilabert JP, Manzur DN, Tarrasa MJ et al (2007) Canmultislice CT alone rule reliably embolism? A prospectivestudy. Eur J Radiol, (Epub ahead of print).

20. Hull RD, Pineo GF, Brant RF et al (2006) Long-term low-mo-lecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein throm-bosis patients with cancer. Am J Med, 119 (12): 1062–1072.

21. Hull RD, Pineo GF, Brant RF et al (2007) Self-managedlong-term low-molecular-weight heparin therapy: the bal-ance of benefit and harms. Am J Med, 120 (1): 72–82.

22. Hull RD, Schellong SM, Tapson VF et al (2007) Extended-duration venous thromboembolism (VTE) prophylaxis inacutely ill medical patients with recent reduced mobility: THEEXCLAIM Study. J Thromb Haemost, (5 Suppl.) 2: O-S001.

23. Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE et al (2008) Extendedduration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for theprevention of venous thromboembolism after total hiparthroplasty: a double-blind, randomized controlled trial.Lancet, 372: 31–39

24. Kakkar AK, Levine MN, Kadziola Z et al (2004) Low mo-lecular weight heparin, therapy with dalteparin, and surviv-al in advanced cancer: the Fragmin Advanced MalignancyOutcome Study (FAMOUS). J Clin Oncol, 22:1944––1948

25. Karthaus M, Kretzschmar A, Kroning H et al (2006) Dalte-parin for prevention of catheter-related complications incancer patients with central venous catheters: final resultsof a double-blind, placebo-controlled phase III trial. AnnOncol, 17 (2): 289–296.

26. Keijzer MB, Borm GF, Blom HJ et al (2007) No interac-tion between factor V Leiden and hyperhomocysteine-mia or MTHFR 677TT genotype in venous thrombosis.Results of meta-analysis of published studies and a largecase-only study. Thromb Haemost, 97 (1): 32–37.

27. Khouli H, Shapiro J, Pham VP et al (2006) Efficacy of deepvenous thrombosis prophylaxis in the medical intensivecare unit. J Intensive Care Med, 21 (6): 352–358.

28. Klerk CP, Smorenburg SM, Otten HM et al (2005) The ef-fect of low molecular weight heparin on survival in patientswith advanced malignancy. J Clin Oncol, 23: 2130–2135.

29. Krauth D, Holden A, Knapic N et al (1987) Safety andefficacy oflong-term oral anticoagulation in cancer patients.Cancer, 59: 983–985.

30. Lassen MR, Ageno W, Borris LC et al (2008) Rivaroxabanversus enoxaparin for thromboprophylaxis after total kneearthroplasty. N Engl J Med, 358: 2776–2786.



31. Lin PH, Zhou W, Dardik A et al (2006) Catheter-directthrombolysis versus pharmacomechanical thrombectomyfor treatment of symptomatic lower extremity deepvenous thrombosis. Am J Surg, 192 (6): 782–788.

32. Lyman GH (2010) Venous thromboembolism in the pa-tient with cancer: focus on burden of disease and benefitsof thromboprophylaxis. Cancer, [Epub ahead of print].

33. Lyman GH, Khorana AA, Falanga A, Clarke-Pearson D,Flowers C, Jahanzeb M, Kakkar A, Kuderer NM, LevineMN, Liebman H, Mendelson D, Raskob G, Somerfield MR,Thodiyil P, Trent D, Francis CW; American Society ofClinical Oncology (2007) American Society of ClinicalOncology guideline: recommendations for venous throm-boembolism prophylaxis and treatment in patients withcancer. J Clin Oncol, 25: 5490–5505.

34. Monreal M, Falga C, Valle R et al (2006) Venous throm-boembolism in patients with renal insufficiency: findingsfrom the RIETE Registry. Am J Med, 119 (12): 1073–1079.

35. Monreal M, Munoz FJ, Rosa V et al (2006) Upper extremityDVT in oncological patients: analysis of risk factors. Datafrom the RIETE registry. Exp Oncol, 28 (3): 245–247.

36. Most D, Kozlow J, Heller J et al (2005) Thromboembo-lism in plastic surgery. Plast Rekontr Surg, 115: 20–30.

37. O’Donnell MJ, Kearon C, Johnson J et al (2007) Brief com-munication: Preoperative anticoagulant activity after bridg-ing low-molecular-weight heparin for temporary interrup-tion of warfarin. Ann Intern Med, 146 (3): 184–187.

38. Palareti G, Cosmi B, Legnani C et al (2006) D-dimer test-ing to determine the duration of anticoagulation therapy.N Engl J Med, 355 (17): 1780–1789.

39. Prandoni P, Lensing AW, Prins M et al (2002) Residualvenous thrombosis as a predictive factor of recurrent venousthromboembolism. Ann Intern Med, 137 (12): 955–960.

40. Psuja P (2001) Konieczność edukacji chorych leczonychdoustnym antykoagulantem. Acta Haematol Pol, 32(1 Suppl.): 220–227.

41. Psuja P (2002) O czym powinien wiedzieć choryotrzymujący leki przeciwzakrzepowe. Acta Haematol Pol,33 (1 Suppl.): 15–26.

42. Rasmusen MS, Jorgensen LN, Wille-Jorgensen P et al(2006) Prolonged prophylaxis with dalteparin to preventlate thromboembolic complications in patients undergo-ing major abdominal surgery: a multicenter randomizedopen-label study. J Thromb Haemost, 4 (11): 2384–2390.

43. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep veinthrombosis and pulmonary embolism) in patients admit-ted to hospital. NICE Clinical Guideline 92 Jan 2010;www.nice.org.uk/gc92.

44. Samama CM, Albaladejo P, Benhamou D et al (2006)Venous thromboembolism prevention in surgery andobsteteric: clinical practice guidelines. Eur J Anaesthesiol,23: 95–116.

45. Sawicki PT (1999) A structured teaching and self-mana-gement program for patients receiving oral anticoagula-tion: a randomized controlled trial. Working group for thestudy of patient self-management of oral anticoagulation.JAMA, 281: 145–150.

46. Sherman DG, Albert GW, Bladin C et al (2007) The effi-cacy and safety of enoxaparin versus unfractionated hep-

arin for the prevention of venous thromboembolism afteracute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-labelrandomised comparison. Lancet, 369 (9570): 1347–1355.

47. Sideras K, Schaefer PL, Okuno SH et al (2006) Low-mo-lecularweight heparin in patients with advanced cancer: aphase 3 clinical trial. Mayo Clin Proc, 81:758–767.

48. Simonneau G, Laporte S, Mismetti P et al (2006) A ran-domised study comparing the efficacy and safety of nadro-parin 2850 IU (0,3 mL) vs. enoxaparin 4000 IU (40 mg) inthe prevention of venous thromboembolism after colorec-tal surgery for cancer. J Thromb Haemost, 4 (8): 1693–1700.

49. Skaf E, Beemath A, Siddiqui T et al (2007) Catheter-tipembolectomy in the management of acute massive pul-monary embolism. Am J Cardiol, 99 (30): 415–420.

50. Slavik RS, Chan E, Gorman SK et al (2007) Dalteparin ver-sus enoxaparin for venous thromboembolism prophylax-is in acute spinal cord injury and major orthopedic traumapatients: DETECT trial. J Trauma, 62 (5): 1075–1081.

51. Spyropoulos AC, Bauersachs RM, Omran H, Cohen M(2006) Periprocedural bridging therapy in patients receiv-ing chronic oral anticoagulation therapy. Curr Med ResOpin, 22 (6): 1109–1122.

52. Spyropoulos AC (2005) Bridging of oral anticoagulation thera-py for invasive procedures. Curr Hematol Rep, 4 (5): 405–413.

53. Stefanidis D, Paton BL, Jacobs DG et al (2006) Extendedinterval for retrieval of vena cava filters is safe and maymaximize protection against pulmonary embolism. AmJ Surg, 192 (96): 789–794.

54. Stein PD, Alnas M, Beemath A, Patel NR (2007) Outcomeof pulmonary embolectomy. Am J Cardiol, 99 (3): 421–423.

55. Testroote M, Stigter WAH, de Visser DC, Janzing HMJ(2008) Low molecular weight heparin for prevention ofvenous thromboembolism in patients with lower-leg im-mobilization. Cochrane Database of Systematic Reviews,4: CD006681.

56. Tomkowski WZ, Davidson BL, Wiśniewska J et al (2007)Accuracy of compression ultrasound in screening for deepvein thrombosis in acutely ill medical patients. ThrombHaemost, 97 (2): 191–194.

57. Turpie AG (2007) Extended duration of thromboprophy-laxis in acutely ill medical patients: optimizing therapy? JThromb Haemost, 5: 5–11.

58. Watzke HH, Forberg E, Svolba G, Jimenez-Boj E,Krinninger B (2000) A prospective controlled trialcomparing weekly self-testing and self-dosing with thestandard management of patients on stable oral anticoa-gulation. Thromb Haemost, 83: 661–665.

59. Windyga J (2007) Powikłania leczenia przeciwza-krzepowego. Medycyna po Dyplomie, 16 (4): 37–42.

60. Yamagami T, Kato T, Hirota T et al (2007) Evaluation ofretrievability of the gunther tulip vena cava filter. Cardio-vasc Intervent Radiol, 30 (2): 226–231.

61. Young VL, Watson ME (2006) The need for venous throm-boembolism (VTE) prophylaxis in plastic surgery. AestheticSurg J, 26: 157–175.

62. Zhang Y, Sun T, He B et al (2007) Thrombolutic therapywith urokinase for pulmonary embolism in patients withstable hemodynamics. Med Sci Monit, 13 (1): 20–23.

02 AA supl Konsensus Polski 2011 - Home - PTCHN · 2019. 2. 4. · A4 Acta Angiol., 2011, Vol. 17,...

Documents

Transcript of 02 AA supl Konsensus Polski 2011 - Home - PTCHN · 2019. 2. 4. · A4 Acta Angiol., 2011, Vol. 17,...