o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 7 2 – 7 6

Dostępne online www.sciencedirect.com

journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol

Artykuł oryginalny/Original research article

Wyniki radykalnego leczenia chirurgicznego 355 chorychz zaawansowanym rakiem krtani

Results of radical surgery in group of 355 patients with advancedlaryngeal cancer

Katarzyna Miśkiewicz-Orczyk *, Grzegorz Namysłowski, Maciej MisiołekKatedra i Oddział Kliniczny Laryngologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach,Kierownik: prof. dr hab. med. Grzegorz Namysłowski, Poland

i n f o r m a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:Otrzymano: 22.08.2012

Zaakceptowano: 05.09.2012

Dostępne online: 11.09.2012

Słowa kluczowe:� rak krtani� laryngektomia całkowita� wyniki leczenia� analiza przeżyć

Keywords:� Laryngeal cancer� Total laryngectomy� Treatment results� Survival analysis

a b s t r a c t

Introduction: The aim of the study was to evaluate the results of radical surgery in group

of 355 patients with advanced laryngeal cancer. Material and method: The paper pre-

sents results of treatment in group of 355 patients with advanced laryngeal cancer trea-

ted in the ENT Clinical Department in Zabrze in the following years 1998–2007. The

advancement stage was defined as III in 147 patients (42%), as IV in 208 patients (58%).

Group of 250 patients (70%) underwent total laryngectomy and group of 105 patients

(30%) underwent pharyngolaryngectomy. In the group of 327 patients (92%) operation

was performed microscopically radically. 298 patients (84%) underwent postoperative

radiotherapy. Median follow-up period was 5 years. Local recurrence, nodal recurrence

and distant metastasis were rated as treatment failure. Treatment effectiveness was

evaluated in relation to overall survival, disease-free survival, local control, locoregional

control and observation free from metastases. All of these parameters were analyzed

with the method of updated percentages. Results: During observation period 177 patients

(50%) died. Local recurrence occurred in 47 patients (13%), nodal recurrence occurred in

19 patients (5%). Distant metastases occurred in 26 patients (7%). 5-year overall survival

rate (OS) was 50%. 5-year disease-free survival rate (DFS) was 47%. 5-year local control

rate (LC) was 81%. 5-year locoregional control rate (LRC) was 75%. The updated 5-year

observation free from metastases rate (FFM) was 89% respectively. Conclusion: Radical

surgery is the chance of 5-year survival of 50% of patients with advanced cancer of the

larynx and of 5-year locoregional control of 75% patients.

© 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by

Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

* Adres do korespondencji: ul. Wielka Skotnica 24/36, 41-406 Mysłowice.Adres email: k_miskiewicz5@wp.pl (K. Miśkiewicz-Orczyk).

0030-6657/$ – see front matter © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.09.005

o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 7 2 – 7 6 73

Wstęp

Wyniki leczenia chorych z zaawansowanym rakiem krtaniw Polsce, pomimo postępu w leczeniu onkologicznym,są nadal niezadowalające [1, 2]. Zwiększająca się liczbachorych z rakiem krtani i fakt, iż u ponad połowy chorychrozpoznaje się raka krtani w wysokim stadium zaawanso-wania klinicznego negatywnie wpływają na skutecznośćleczenia. Z uwagi na to podjęto retrospektywne badaniawłasne nad oceną skuteczności leczenia tej grupy cho-rych.

Celem pracy była ocena wyników radykalnego leczeniachirurgicznego pacjentów z zaawansowanym rakiem krtanileczonych operacyjnie w Oddziale Klinicznym LaryngologiiSzpitala Specjalistycznego w Zabrzu w latach 1998–2007.

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Czas (m-ce)

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Odsete

k c

hory

ch

Ryc. 1 – Aktualizowane 5-letnie przeżycia całkowite (OS)Fig. 1 – Updated 5-year percentage of overall survival rate (OS)

Materiał i metoda

Przedmiotem analizy jest grupa 355 chorych z zaawansowa-nym rakiem krtani leczonych radykalnie chirurgiczniew latach 1998–2007. W badanej grupie było 308 mężczyzn(87%) i 47 kobiet (13%), średnia wieku wyniosła 59 lat.U wszystkich chorych z wyjątkiem dwóch pacjentów rozpo-znano raka płaskonabłonkowego. Raka krtani G1 rozpoznanou 35 chorych (10%), G2 u 63 chorych (18%), a G3 u 17 chorych(5%). Pierwotną lokalizację raka w głośni stwierdzono u 121chorych (34%), lokalizację w nadgłośni u 107 chorych (30%),u 1 chorego guz wywodził się z pogłośni. Podgłośnioweszerzenie się raka stwierdzono u 150 chorych (42%). Klinicznystopień zaawansowania miejscowego i węzłowego raka krtaniprzedstawiono w tabeli I. III stadium zaawansowania klinicz-nego rozpoznano u 147 pacjentów (42%), stadium IV u 208chorych (58%). Wśród 250 chorych (70%) przeprowadzonolaryngektomię całkowitą, a u pozostałych 105 chorych (30%)pharyngolaryngektomię. Obustronną operację węzłową selek-tywną wykonano u 299 (84%) pacjentów, u 22 chorych (6%)jednostronną operację węzłową selektywną. Wśród pozosta-łych chorych przeprowadzono operacje Crille'a bądź jedno-stronne (2 chorych), bądź połączone z operacją węzłowąstrony przeciwnej (30 chorych). U 298 chorych (84%) przepro-wadzono uzupełniającą radioterapię.

Analizę retrospektywną losów chorych przeprowadzonona podstawie historii chorób leczenia szpitalnego, obserwa-cji ambulatoryjnych oraz badania kontrolnego wezwanychpacjentów. Mediana okresu obserwacji wyniosła 5 lat (od 0,5do 150 miesięcy dla chorych żyjących). Skuteczności lecze-nia przedstawiono w postaci odsetek 5-letnich przeżyći wyleczeń. Za niepowodzenia leczenia przyjęto wznowę

Tab. I – Stopień zaawansowania narządowego (cT) i węzłowegTab. I – Degree of clinical organ stage (cT) and clinical nodal stage

Cecha N\Cecha T N0 161 (45%) N1 21 (6%)

N2a

T3 245 (69%) 134 13T4 110 (31%) 27 8

miejscową, węzłową i przerzut odległy. Krzywe przeżyciai wyleczenia obliczono z użyciem metody Kaplana-Meiera.Za poziom istotność statystycznej wyników przyjęto wartośćp � 0,05.

Wyniki

W czasie całego okresu obserwacji zmarło 177 chorych(50%). Progresję raka krtani oceniono jako ewidentniepotwierdzoną przyczynę zgonu u 121 chorych (34%). Niepo-wodzenia onkologiczne wystąpiły u 92 chorych, co stanowi26% ogółu leczonych. Najczęstszą przyczyną niepowodzenialeczenia była wznowa miejscowa, która wystąpiła u 47chorych (13%), a średni czas do jej wystąpienia wyniósł 15miesięcy. Największą liczbę wznów miejscowych zaobser-wowano w gardle dolnym (68%). Przerzuty odległe wystąpiłyu 26 chorych (7%), a średni czas do ich ujawnienia wyniósł27 miesięcy. Przerzuty odległe umiejscowione były najczę-ściej w płucach (13 chorych) i ośrodkowym układzie nerwo-wym (6 chorych). Najrzadszą przyczyną niepowodzenialeczenia okazała się wznowa węzłowa, która wystąpiłajedynie u 19 chorych (5%), a średni czas do jej wystąpieniawyniósł 12 miesięcy.

5-letni odsetek przeżyć całkowitych (OS) w badanej gru-pie wyniósł 50% (Ryc. 1). 5-letni odsetek przeżyć bezobjawo-wych (DFS) wyniósł 47% (Ryc. 2). 5-letni odsetek wyleczeńmiejscowych (LC) wyniósł 81% (Ryc. 3). 5-letni odsetekwyleczeń lokoregionalnych (LRC) wyniósł 75% (Ryc. 4). Nato-miast 5-letni odsetek obserwacji bez przerzutów odległych(FFM) wyniósł 89% (Ryc. 5).[(Ryc._1)TD$FIG]

o (cN) raka krtani w badanej grupie chorych (N = 355)(cN) of laryngeal cancer in the study group (N = 355)

N2 162 (46%) N3 11 (3%)

2 (1%) N2b 65 (18%) N2c 95 (27%)

1 33 61 31 32 34 8

[(Ryc._5)TD$FIG]

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Czas (m-ce)

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Odsete

k c

hory

ch

Ryc. 5 – Aktualizowany 5-letni odsetek obserwacji bezprzerzutów odległych (FFM)

[(Ryc._2)TD$FIG]

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Czas (m-ce)

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Odsete

k c

hory

ch

Ryc. 2 – Aktualizowane 5-letnie przeżycia bezobjawowe(DFS)Fig. 2 – Updated 5-year percentage of disease-free survival rate(DFS)

[(Ryc._4)TD$FIG]

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Czas (m-ce)

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Odsete

k c

hory

ch

Ryc. 4 – Aktualizowane 5-letnie wyleczenia lokoregionalne(LRC)Fig. 4 – Updated 5-year percentage of locoregional control rate(LRC)

o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 7 2 – 7 674

Omówienie

Rosnąca liczba chorych z rakiem krtani w Polsce była przy-czynkiem do podjęcia badań własnych nad oceną skutecz-ności leczenia tej grupy chorych. Skuteczność leczenia rady-kalnego zaawansowanego raka krtani w przedstawianymmateriale zasadniczo nie odbiega od wyników prezentowa-nych przez inne ośrodki zajmujące się chirurgią onkologicznąraka krtani, zarówno w kraju jak i za granicą.

Porównywalne do otrzymanych w materiale własnymwyniki przeżyć całkowitych uzyskali Bień i Żyłka w grupiechorych z zaawansowanym rakiem krtani, u których wyko-nano laryngektomię całkowitą – w grupie tej 5-letnie przeży-cia całkowite wyniosły 51% [1]. Liu i wsp. w grupie 221chorych z zaawansowanym rakiem krtani uzyskali wyniki5-letnich przeżyć całkowitych na poziomie 51%, natomiastodsetek 5-letnich przeżyć specyficznych dla nowotworu rzędu

[(Ryc._3)TD$FIG]

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Czas (m-ce)

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Odsete

k c

hory

ch

Ryc. 3 – Aktualizowane 5-letnie wyleczenia miejscowe (LC)Fig. 3 – Updated 5-year percentage of local control rate (LC)

Fig. 5 – Updated 5-year observation free from metastases rate(FFM)

43% [3]. Gourin i wsp. uzyskali 51% 5-letnich przeżyć całkowi-tych w grupie chorych z III stadium klinicznego zaawansowa-nia raka krtani, podczas gdy u pacjentów w IV stadiumzaawansowania choroby wynik spadł do 35% 5-letnich odset-ków [4]. Podobne do powyższych, jak i uzyskanych w mate-riale własnym, wyniki otrzymali także inny autorzy [5, 6].

Gorsze od prezentowanych w niniejszej analizie wynikiprzeżyć całkowitych uzyskali Gołąbek i wsp. w analiziewyników leczenia chorych z czterech ośrodków klinicznychw Polsce – odpowiednio 40% i 35% 5-letnich odsetków dlachorych w III i IV stadium zaawansowania klinicznegopoddanych leczeniu skojarzonemu; jak również Mileckii wsp., którzy uzyskali 49% 5-letnich odsetków w grupie 254chorych z rakiem krtani [2, 7]. Wśród publikacji autorówzagranicznych Spector i wsp. uzyskali 39% 5-letnich przeżyćcałkowitych u chorych w IV stopniu klinicznego zaawanso-wania raka krtani [8].

o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 7 2 – 7 6 75

Również własne wyniki wyleczeń i odsetek obserwacjibez przerzutów odległych pozostają w zgodzie z danymipublikowanymi przez innych autorów. Rutkowski i wsp.uzyskali 76% 5-letnich wyleczeń lokoregionalnych, co jestwynikiem zbliżonym do uzyskanego w prezentowanymmateriale, lecz gorszy wynik 5-letnich przeżyć bez przerzu-tów odległych – 86% [9]. Identyczny z prezentowanymw pracy wynik 5-letnich wyleczeń lokoregionalnych uzyskaliw grupie chorych w IV stadium zaawansowania raka krtaniSpector i wsp. – 75% [8]. Podobny, choć nieco gorszy wynik5-letnich wyleczeń miejscowych uzyskała wśród 257 cho-rych poddanych leczeniu skojarzonemu Sas-Korczyńska –

74% [10]. Ji i wsp. uzyskali w badanej grupie chorych wynik70% 5-letnich wyleczeń lokoregionalnych i 70% 5-letnichprzeżyć bez przerzutów odległych [11]. Milecki i wsp. nato-miast uzyskali w badanej grupie chorych z rakiem krtaniwyleczenia miejscowe na poziomie 70% 5-letnich przeżyć,czyli gorsze od uzyskanych w prezentowanym materiale [7].

W niniejszej pracy niepowodzenia onkologiczne wystą-piły u 26% chorych. Zbliżone wyniki uzyskali Kowalskai wsp. oraz Nikolaou i wsp. odpowiednio: 26,9% i 27%niepowodzeń onkologicznych [6, 12]. Z kolei Żyłka i Bieńw analizie 940 chorych z rakiem krtani poddanych leczeniuskojarzonemu wykazali wystąpienie niepowodzeń u 29,8%badanych [13]. Spector i wsp. w grupie 42 chorych z rakiemT3N1 głośni po laryngektomii całkowitej wykazali wystą-pienie niepowodzeń u 38% chorych [14]. Sessions i wsp.wśród 200 chorych z rakiem T3N0 głośni wystąpienieniepowodzeń onkologicznych wykazali w grupie 37% bada-nych [15].

W badanym materiale wznowa miejscowa była najczęst-sza w strukturze niepowodzeń. Korzystniejsze wyniki odprezentowanych w badanych grupach chorych otrzymali:Sas-Korczyńska, Maj i wsp., Żyłka i wsp., Kowalska i wsp.,Sessions i wsp. oraz Gryczyński i wsp. odpowiednio: 7,7%, 8%,7,8%, 5,7%, 8,1% i 9% wznów miejscowych [5, 6, 10, 13, 16, 17].Zbliżone wyniki do prezentowanych w pracy uzyskali Mor-shed i wsp., którzy wśród 123 chorych z rakiem krtani poleczeniu operacyjnym z 5-letnim okresem obserwacji wznowęmiejscową rozpoznali u 12% chorych [18]. Natomiast gorszewyniki otrzymali, między innymi, Sessions i wsp. wśródchorych z T3N0 rakiem głośni po laryngektomii całkowitej –15% wznów miejscowych oraz Idasiak i wsp. wśród 267chorych z rakiem krtani – 16% wznów miejscowych [15, 19].

Wznowy węzłowe były najrzadszą przyczyną niepowo-dzeń onkologicznych w badanej grupie. Zbliżony do uzyska-nego w prezentowanym badaniu odsetek wznów węzłowychuzyskali Sessions i wsp., którzy w grupie 200 chorychz rakiem T3N0 głośni niepowodzenie to rozpoznali u 6,5%chorych [15]. Zarówno Maj i wsp., jak i Sas-Korczyńska podaliujawnienie się wznowy węzłowej wśród 10% badanychchorych [5, 10]. Jednakową liczbę tegoż niepowodzenia stwier-dzili także Sessions i wsp. oraz Idasiak i wsp. – 11% chorych[16, 19]. Żyłka i Bień wznowę węzłową wśród 940 chorych naraka krtani poddanych leczeniu skojarzonemu rozpoznaliu 11,9% chorych [13]. Morshed i wsp. wśród 123 chorychz 5-letnim okresem obserwacji niepowodzenie to rozpoznaliu 8% chorych [18]. Natomiast Gryczyński i wsp. w grupie 151chorych z rakiem krtani wznowę węzłową rozpoznali ażu 18% badanych [17].

W analizowanym materiale przerzuty odległe wystąpiłyu 7% chorych. Najczęstszą lokalizacją przerzutów odległychw badanej grupie chorych były płuca, co pozostaje w zgodziez doniesieniami zawartymi w piśmiennictwie [13, 16, 19, 20].Odsetek chorych z przerzutami odległymi jest dość wysoki natle doniesień innych autorów. Bień i Żyłka w szerokiej anali-zie chorych na raka krtani leczonych w wielu ośrodkachklinicznych w Polsce podali wystąpienie przerzutów odleg-łych u 2% chorych [1]. Kowalska i wsp. niepowodzenie torozpoznali u 1% chorych w badanej grupie [6]. Mniejszyodsetek chorych z przerzutami odległymi od uzyskanegow materiale własnym przedstawili także: Żyłka i Bień, którzywystąpienie tego niepowodzenia stwierdzili u 2,6% chorych,Spector i wsp., którzy na dużej grupie 1119 chorych z rakiemkrtani i gardła dolnego powyższe niepowodzenie opisaliu 4,5% chorych, a Stankiewicz i wsp. w grupie 1050 chorychna raka krtani przerzuty odległe stwierdzili u 2,7% chorych[13, 21, 22]. Odsetek chorych zbliżony do uzyskanegow przedstawionej pracy opisali Session i wsp. [16]. Wśródchorych z lokalizacją raka w nadgłośni u 6% ujawniły sięprzerzuty odległe. W piśmiennictwie notuje się także gorszewyniki. Morshed i wsp., jak i Idasiak i wsp. niepowodzenie tostwierdzili u 12%, a Matsuo i wsp. u 10% badanych chorych[18–20].

Wnioski

Uzyskane wyniki badań pozwoliły stwierdzić, iż radykalneleczenie chirurgiczne daje szanse 5-letniego przeżycia 50%chorym z zaawansowanym rakiem krtani, a szansę na5-letnie wyleczenie lokoregionalne 75% chorym.

Wkład autorów/Author's contribution

KM-O – koncepcja pracy, analiza statystyczna, zebraniei interpretacja danych, przygotowanie literatury, pozyskanieśrodków (finansowania). GN, MM – koncepcja pracy, inter-pretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowa-nie literatury.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie występuje.

Finansowanie/Financial support

Nie występuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadamiDeklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymiwymaganiami dla czasopism biomedycznych.

Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasa-dami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez

o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 7 2 – 7 676

lokalną Komisję Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemnązgodę na udział.

p i �s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Bień S, Żyłka S. Wyniki leczenia chirurgicznegoi skojarzonego (chirurgia + telegammaterapia) chorychz rakiem krtani i części krtaniowej gardła leczonych naOddziale Otolaryngologii Wojewódzkiego SzpitalaZespolonego w Kielcach w latach 1978–1997. OtalaryngolPol 2003;57(3):347–352.

[2] Gołąbek W, Semczuk B, Sekuła Z, Janczewski G,Kruk-Zagajewska A, Olszewski E. Results of laryngealcancer in four ENT centers in Poland. ArchOtorhinolaryngol 1989;246:382–383.

[3] Liu TR, Yang AK, Chen FJ, Zeng MS, Song M, Guo ZM, et al.Survival and prognostic analysis of 221 patients withadvanced laryngeal squamous cell carcinoma treated bysurgery. Ai Zheng 2009;28(3):297–302.

[4] Gourin CG, Conger BT, Sheils WC, Bilodeau PA, Coleman TA,Porubsky ES. The effect of treatment on survival in patientswith advanced laryngeal carcinoma. Laryngoscope 2009;119(7):1312–1317.

[5] Maj P, Jaworowska E, Ziętek E. Wyniki leczeniachirurgicznego zaawansowanych przypadków (T3, T4) rakakrtani. Otolaryngol Pol 2000;(supl 31):228–231.

[6] Kowalska B, Stankiewicz C, Miklaszewski B, Zaorski P,Popławska K, Kozłowski J. Odległe wyniki leczeniaraka krtani (1981–1990). Otolaryngol Pol 2000;(supl 31):240–241.

[7] Milecki P, Kruk-Zagajewska A, Skowronek J. Rokowniczeznaczenie niskiego poziomu hemoglobiny w uzupełniającejradioterapii u chorych po całkowitym usunięciu krtaniz powodu raka krtani. Przegl Lek 2005;62(12):1447–1450.

[8] Spector GJ, Sessions DG, Lenox J, Newland D, Simpson J,Haughey BH. Management of stage IV glottic carcinoma:therapeutic outcomes. Laryngoscope 2004;114(8):1438–1446.

[9] Rutkowski T, Suwinski R, Idasiak A. The prognostic value ofhemoglobin concentration in postoperative radiotherapy of835 patients with laryngeal cancer. Int J Radiat Oncol BiolPhys 2007;69(4):1018–1023.

[10] Sas-Korczyńska B. Analiza przyczyn niepowodzenialeczenia u chorych na raka krtani po całkowitym wycięciu

krtani i pooperacyjnej radioterapii. Nowotwory 1998;48(4):643–662.

[11] Ji W, Guan C, Pan Z. Analysis of curative effects on laryngealcarcinoma patients in the northeast region of China. ActaOtolaryngol 2008;128(5):574–577.

[12] Nikolaou A, Markou K, Petridis D, Vlachtsis K, NalbantianM, Daniilidis L. Factors influencing tumour relapse aftertotal laryngectomy. B-ENT 2005;1(1):1–10.

[13] Żyłka S, Bień S. Niepowodzenia leczenia chirurgicznegoi skojarzonego (chirurgia i telegammaterapia) u chorych naraka krtani i krtaniowej części gardła leczonych na OddzialeOtolaryngologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonegow Kielcach w latach 1987–1997. Otolaryngol Pol 2004;58(2):311–319.

[14] Spector GJ, Sessions DG, Lenox J, Simpson J. Management ofT3N1 glottic carcinoma: therapeutic outcomes.Laryngoscope 2006;116(1):106–110.

[15] Sessions DG, Lenox J, Spector GJ, Newland D, Simpson J,Haughey BH, et al. Management of T3N0M0 glotticcarcinoma: therapeutic outcomes. Laryngoscope 2002;112(7):1281–1288.

[16] Sessions DG, Lenox J, Spector GJ. Supraglottic laryngealcancer; analysis of treatment results. Laryngoscope2005;115(8):1402–1410.

[17] Gryczyński M, Kobos J, Murlewska A, Pietruszewska W.Przeżywalność chorych na raka krtani a wybrane czynnikirokownicze. Otolaryngol Pol 2003;57(3):329–340.

[18] Morshed K, Szymański M, Zadrożniak M, Siwiec H,Wawrzecka A, Tarasiuk A, et al. Wznowy u pacjentówleczonych operacyjnie z powodu raka krtani. OtolaryngolPol 2009;63(5):419–428.

[19] Idasiak A, Masłyk B, Suwiński R. Ocena ryzyka przerzutówodległych u chorych na raka krtani napromienianychpooperacyjnie. Otolaryngol Pol 2008;62(2):149–157.

[20] Matsuo JMS, Patel SG, Singh B, Wong RJ, Boyle JO,Kraus DH, et al. Clinical nodal stage is an independentlysignificant predictor of distant failure in patients withsquamous cell carcinoma of the larynx. Ann Surg 2003;238:412–422.

[21] Spector JG, Sessions DG, Haughey BH, Chao KS, Simpson J,El Mofty S, et al. Delayed regional metastases, distantmetastases, and second primary malignancies insquamous cell carcinomas of the larynx and hypopharynx.Laryngoscope 2001;111(6):1079–1087.

[22] Stankiewicz C, Friedlender R. Przerzuty odległe rak krtani.Otolaryngol Pol 1981;35(2):132–135.