wyklad Georgesa1

WSPÓŁCZESNE TECHNIKI IMPLANTACJI SIATKI

W LECZENIU PRZEPUKLIN

GEORGES KAMTOH

I Katedra Chirurgii Ogólnej UJ Collegium MedicumKlinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Rodzaje operacji przepuklin pachwinowych

Operacje napięciowe: Operacje beznapięciowe

Rekonstrukcja tylnej ściany kanału pachwinowego

z tkanek własnych pacjenta metodą:

z użyciem siatki metodą:

- Marcy’ego- Bassiniego- Shouldice’a- Girarda- Halsteda- Desarda- Mc Vaya …

- Lichtensteina- Robbins-Rutkowa- PHS- Gilberta- Rutkowa- Rignault- Herniamesh (Trabucco)- Proloop (Goldstein)- Kugel- Ugahary …

- Przezbrzuszne (TransAbdominal PrePeritoneal approach - TAPP)

- Zewnątrzotrzewnowe (Total ExtraPeritoneal approach- TEP)

- Śródbrzuszna (Intra-Abdominal Onlay Mesh- IAOM)

Wzmocnienie pachwiny od tyłu (z wnętrza jamy

brzusznej) płaską siatką metodą- Stoppy

- Rives’a- Nyhus’a

Metody laparoskopowe:

RYS HISTORYCZNY Era operacji beznapięciowych

(połowa XX w. do czasów obecnych)

Trzy kierunki rozwoju technik beznapięciowych

Wzmocnienie tylnej ściany kanału

pachwinowego

Nawroty 0,5 %

Duże siatki z dostępu przedotrzewnowego

Nawroty 1,4 %

„Korki” z

tworzywa

Sztucznego

Nawroty < 1%



Irving Lester Lichtenstein (1920-2000)

1989 - 1000 operacji przepuklin pachwinowych z użyciem siatek Marlex mesh, przyszywanych do więzadła pachwinowego, do pochewki mięśnia prostego brzucha i ścięgna łączącego, w bocznej części siatka nacinana i otaczała powrózek nasienny, nacięte ramiona siatki zwężały pierścień pachwinowy głęboki. Po 1 roku i 5 latach nie stwierdzono nawrotu przepukliny



René Stoppa (1921–2006)

1975 - GPRVS (giant prosthesis for the reinforcementof the visceral sac) – cięcie pośrodkowe dolne, siatki 6-10 razy większe niż ubytek tkanek, umieszczane w przestrzeni przedotrzewnowej i stabilizowane przez ciśnienie wewnątrzbrzuszne i adhezję przylegającychtkanek bez konieczności zakładania szwów



1993 – Allan Robbins i Ira Rutkow zaproponowali wytwarzanie siatek w kształcie parasola pierwsza tego typu siatka– siatka polipropylenowa PerFix.

ZALETY

1. Niski odsetek nawrotów.

2. Mała liczba powikłań.

3. Szybkie uruchomienie po

zabiegu.

4. Szybki powrót do aktywności

fizycznej.

WADY

1. Cena implantu.

2. Nie stosuje się w

przepuklinie

prostej.

3. Zbyt mała część

płaska.

4. Ryzyko migracji

korka.

OPERACJA ROBBINS-RUTKOWA



Prolene Hernia System (PHS) – okrągła siatka umieszczana jest w przestrzeni przedotrzewnowej, korek w kanale pachwinowym, a część owalna w przestrzeni międzypowięziowej, metoda rozwinięta przez A.I. Gilberta z Hernia Institute of Florida

ZALETY

1. Niski odsetek

nawrotów.

2. Mała liczba powikłań.

3. Szybkie

uruchomienie

po zabiegu.

4. Szybki powrót do

aktywności

fizycznej.

5. Zabezpiecza przed

nawrotem

w kanale udowym.

WADY

1. Wysoki koszt implantu.

2. Duża ilość materiału obcego.

3. Duży zakres preparowania.

4. Możliwość uszkodzenia

naczyń

lub nerwów podczas

preparowania

przestrzeni przedotrzewnowej.

5. Brak możliwości

samodzielnego

przygotowania substytutu

implantu.

6. Trudny do zaopatrzenia

nawrót.

OPERACJA SPOSOBEM PHS

OPERACJA SPOSOBEM PHS

OPERACJA ROBBINS-RUTKOWA

Siatka:

- standardowy rozmiar 11x6 cm

- dolny brzeg siatki mocuje się polipropylenowym szwem ciągłym 2-0 do najniższej części więzadła pachwinowego, wystarczy założenie 3-4 pętli szwu / można stosować szwy pojedyncze

- siatka powinna sięgać 2 cm przyśrodkowo poza guzek kości łonowej

- nie należy mocować siatki do okostnej kości łonowej

- po nacięciu siatki (górne ramię 2x szersze niż dolne) powrózek nasienny umieszcza się między ramionami siatki, ramiona się krzyżuje i dolną część górnego i dolnego ramienia przyszywa się do więzadła pachwinowego; można też ramiona zeszyć w osi kanału pachwinowego poza pierścieniem głębokim, bez przyszywania do więzadła pachwinowego

OPERACJA LICHTENSTEINA

Siatka:

- ponad guzkiem kości łonowej 1-2 niewchłanialne szwy mocują siatkę do powięzi

- górny brzeg siatki przyszywa się 2-3 szwami do rozcięgna m. skośnego wewnętrznego, szwy wiąże się luźno

- nie należy prowadzić szwu przez m. skośny wewn. – uszkodzenie nerwu biodrowo-podbrzusznego

- po założeniu szwów siatka powinna luźno przylegać do tylnej ściany kanału pachwinowego ponieważ obkurcza się o ok. 20%



SIATKA

Dąbrowiecki S., Stankiewicz W. Operacja przepukliny pachwinowej metodą Lichtensteina. ChpD 2009;4(1)

Szew ciągły do więzadła pachwinowego


SIATKA

Dąbrowiecki S., Stankiewicz W. Operacja przepukliny pachwinowej metodą Lichtensteina. ChpD 2009;4(1)

Lokalizacja troakarów

OPERACJA TAPP

Nacięcie otrzewnej za pomocą nożyczek z koagulacją

OPERACJA TAPP

Nacięta otrzewna unoszona jest ku górze i bocznie od pierścienia wewn., drugi grasper preparuje tkanki w przestrzeni przedotrzewnowej

Brzegi siatki umieszczane są pod brzegiem naciętej otrzewnej

Siatka mocowana jest do mięśnia prostego i do bocznej części ściany brzucha z ominięciem naczyń nabrzusznych i nerwu skórnego bocznego uda

Mocowanie siatki mogącej mieć kontakt z jelitami, bez pokrywania jej otrzewną

OPERACJA TAPP

Lokalizacja troakarów,

trokar 10mm po stronie przeciwnej do przepukliny

OPERACJA TEP

Przestrzeń przedotrzewnowa preparowana za pomocą trokaru zakończonego balonem.

OPERACJA TEP

Anatomia przestrzeni przedotrzewnowej

Przycinanie siatkiOstateczne położenie siatki, mocowanie za pomocą 4 zszywek.

Ostateczne położenie siatki, mocowanie za pomocą 4 zszywek.

OPERACJA TEP

Powikłania po operacji przepukliny

Zanik Jądra

Torbiel powrózka nasiennego

Wodniak jądra

Ropienie

Krwiak

Surowiczak

Obrzęk moszny/ wargi sromowej

Nawrót

Ból przewlekły

PARIETEX PROGRIP

Bikomponentowa: monofilamenty poliestru i kwasu polilaktynowego.

INNOWACJE

Siatka samomocująca

Kosai N, Sutton PA, Evans J, Varghese J, Laparoscopic preperitoneal mesh repair using a novel self-adhesive mesh. J Minim Access Surg. 2011 Jul;7(3):192-4

Siatka samomocująca (Pro Grip) – dwuskładnikowa: monofilament polipropylenowy i polilaktydowy (PLA) - wchłanialne mikrohaczyki umożliwiające samomocowanie, - siatka częściowo wchłanialna, wchłania się polilaktyd a pozostaje 50% materiału syntetycznego- możliwość rezygnacji z dodatkowego mocowania szwami- czas wchłaniania PLA 15 miesięcy

INNOWACJE

SIATKA PRO GRIP

INNOWACJE

Klej fibrynowy (fibrin sealant, fibrin glue) – dwuskładnikowy klej (ludzki fibrynogen i ludzka trombina), zmieszane składniki inicjują ostatni etap kaskady krzepnięcia tworząc biokompatybilny skrzep- atraumatyczna fiksacja siatki,- redukcja czasu gojenia rany- mniejsza częstość krwiaków i surowiczaków

INNOWACJE

KLEJ FIBRYNOWY


KLEJ FIBRYNOWY

INNOWACJE

OPERACJA TAPP

KLEJ FIBRYNOWY

INNOWACJE

OPERACJA TAPP

SZYCIE OTRZEWNEJ NAD SIATKĄ

INNOWACJE

LITERATURA

Klej fibrynowy vs zszywki

LITERATURA

Fortelny RH, Petter-Puchner AH, May C, et al. The impact of atraumatic fibrin sealant vs. staple mesh fixation in TAPP hernia repair on chronic pain and quality of life: results of a randomized controlled study.Surg Endosc 2011 Aug 19.187

Lau H. Fibrin sealant versus mechanical stapling for mesh fixation during endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty: a randomized prospective trial. Ann Surg 2005 Nov;242(5):670-5

Boldo E, Armelles A, Perez de Lucia G, et al. Pain after laparascopic bilateral hernioplasty: early results of a prospective randomized double-blind study comparing fibrin versus st. Surg Endosc 2008 May;22(5):1206-9

Lovisetto F, Zonta S, Rota E, et al. Use of human fibrin glue (Tissucol) versus staples for mesh fixation in laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty: a prospective, randomized study. Ann Surg 2007 Feb;245(2):222-31

Olmi S, Scaini A, Erba L, et al. Quantification of pain in laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernioplasty identifies marked differences between prosthesis fixation systems. Surgery 2007 Jul;142(1):40-6].

Klej vs Stapler

Kaul A, Hutfless S, Le H, Hamed SA, Tymitz K, Nguyen H, Marohn MR, Staple versus fibrin glue fixation in laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernia: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2012 May;26(5):1269-78

LITERATURA

Szwy vs Zszywki

Douglas JM, Young WN, Jones DB. Lichtenstein inguinal herniorrhaphy using sutures versus tacks. Hernia 2002 Sep;6(3):99-101

Mills IW, McDermott IM, Ratliff DA. Prospective randomized controlled trial to compare skin staples and polypropylene for securing the mesh in inguinal hernia repair. Br J Surg 1998 Jun;85(6):790-2

Leibl BJ, Kraft B, Redecke JD, et al. Are postoperative complaints and complications influenced by different techniques in fashioning and fixing the mesh in transperitoneal laparoscopic hernioplasty? Results of a prospective randomized trial. World J Surg 2002 Dec;26(12):1481-4

Szwy wchłanialne vs niewchłanialne

Paajanen H. Do absorbable mesh sutures cause less chronic pain than nonabsorbable sutures after Lichtenstein inguinal herniorraphy. Hernia 2002 Mar;6(1):26-8]

Szwy vs klej

LITERATURA

Eldabe MA, Palomo LA, Reoyo Pascual JF, Seco Gil JL. Prosthetic material fixation in open inguinal hernioplasty: suture vs. synthetic glue Cir Esp. 2012 Aug;90(7):446-452

Campanelli G, Pascual MH, Hoeferlin A, Rosenberg J, Champault G, Kingsnorth A, Miserez M. Randomized, controlled, blinded trial of Tisseel/Tissucol for mesh fixation in patients undergoing Lichtenstein technique for primary inguinal hernia repair: results of the TIMELI trial. Ann Surg. 2012 Apr;255(4):650-7

Negro P, Basile F, Brescia A, Buonanno GM, Campanelli G, Canonico S, Cavalli M, Corrado G, Coscarella G, Di Lorenzo N, Falletto E, Fei L, Francucci M, Fronticelli Baldelli C, Gaspari AL., Gianetta E, Maryaso A, Palumbo P, Pellegrino N, Piazzai R, Salvi PF, Stabilini C, Zanghi G. Open tension-free Lichtenstein repair of inguinal hernia: use of fibrin glue versus sutures for meshfixation. Hernia. 2011 Feb;15(1):7-14

Helbling C, Schlumpf R. Sutureless Lichtenstein: first results of a prospective randomised clinical trial. Hernia 2003 Jun;7(2):80-4

Nowobilski W, Dobosz M, Wojciechowicz T, et al. Lichtenstein inguinal hernioplasty using butyl-2-cyanoacrylate versus sutures. Preliminary experience of a prospective randomized trial. Eur Surg Res 2004 NovDec;36(6):367-70

Kapischke M, Schulze H, Caliebe A. Self-fixating mesh for the Lichtenstein procedure--a prestudy. Langenbecks Arch Surg 2010 Apr;395(4):317-22

Testini M, Lissidini G, Poli E, et al. A single-surgeon randomized trial comparing sutures, N-butyl-2-cyanoacrylate and human fibrin glue for mesh fixation during primary inguinal hernia repair. Can J Surg 2010 Jun;53(3):155-60

Paajanen H, Kossi J, Silvasti S, et al. Randomized clinical trial of tissue glue versus absorbable sutures for mesh fixation in local anaesthetic Lichtenstein hernia repair. Br J Surg 2011 Sep;98(9):1245-51

Wong JU, Leung TH, Huang CC, et al. Comparing chronic pain between fibrin sealant and suture fixation for bilayer polypropylene mesh inguinal hernioplasty: a randomized clinical trial. Am J Surg 2011 Jul;202(1):34-8

LITERATURA

Mocowanie vs brak (laparoskopia)

Ferzli GS, Frezza EE, Pecoraro Jr. AM, Ahern KD. Prospective randomized study of stapled versus unstapled mesh in a laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair. J Am Coll Surg 1999;188:461-5

Moreno-Egea A, Torralba Martinez JA, Morales Cuenca G, Aguayo Albasini JL. Randomized clinical trial of fixation vs nonfixation of mesh in total extraperitoneal inguinal hernioplasty. Arch Surg 2004; 139:1376-9

Parshad R, Kumar R, Hazrah P, Bal S.Arandomized comparison of the early outcome of stapled and unstapled techniques of laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair. JSLS 2005;9:403-7

Smith AI, Royston CM, Sedman PC. Stapled and nonstapled laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernia repair. A prospective randomized trial. Surg Endsoc 1999;13:804-6

Teng YJ, Pan SM, Liu YL, Yang KH, Zhang YC, Tian JH, Han JX. A meta-analysis of randomized controlled trials of fixation versus nonfixation of mesh in laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair. Surg Endosc. 2011 Sep;25(9):2849-58.

Garg P, Nair S, Shereef M, Thakur JD, Nain N, Menon GR, Ismail M. Mesh fixation compared to nonfixation in total extraperitoneal inguinal hernia repair: a randomized controlled trial in a rural center in India. Surg Endosc. 2011 Oct;25(10):3300-6.

Brak mocowania vs klejCanonico S, Sciaudone G, Pacifico F, et al. Inguinal hernia repair in patients with coagulation problems: prevention of postoperative bleeding with human fibrin glue. Surgery 1999 ar;125(3):315-7

Brak mocowania vs Zszywki (Protac, Anchor, EMS)

Koch CA, Greenlee SM, Larson DR, et al. Randomized prospective study of totally extraperitoneal inguinal hernia repair: fixation versus no fixation of mesh. JSLS 2006 Oct-Dec;10(4):457-60.

Taylor C, Layani L, Liew V, et al. Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation, early results of a large randomised clinical trial. Surg Endosc 2008 Mar;22(3):757-62.

Moreno-Egea A, Torralba Martinez JA, Morales Cuenca G, et al. Randomized clinical trial of fixation vs nonfixation of mesh in total extraperitoneal inguinal hernioplasty. Arch Surg 2004 Dec;139(12):1376-9.

Parshad R, Kumar R, Hazrah P, et al. A randomized comparison of the early outcome of stapled and unstapled techniques of laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair. JSLS 2005 Oct-Dec;9(4):403-7

Smith AI, Royston CM, Sedman PC. Stapled and nonstapled laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernia repair. A prospective randomized trial. Surg Endosc 1999 Aug;13(8):804-6

Ferzli GS, Frezza EE, Pecoraro AM Jr, et al. Prospective randomized study of stapled versus unstapled mesh in a laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair. J Am Coll Surg 1999 May;188(5):461-5

Garg P, Nair S, Menon GR, et al. Mesh fixation compared to non-fixation in total extraperitoneal inguinal hernia repair: a randomized controlled trial in a rural center in India. Surg Endosc 2011 Mar;25:3300–6

Tam KW, Liang HH, Chai CY Outcomes of staple fixation of mesh versus nonfixation in laparoscopic total extraperitonealinguinal repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg. 2010 Dec;34(12):3065-74]

LITERATURA

PODSUMOWANIE

Klej > szwy, staplery/zszywki

Brak mocowania > mocowanie siatki

Ból przewlekły

PODSUMOWANIE

Mniejszy ból pooperacyjny

Mniejszy koszt zabiegu

Krótszy czas trwania zabiegu operacyjnego i hospitalizacji

Brak różnicy pod względem nawrotów i innych powikłań

Zalety braku mocowania siatek

PODSUMOWANIE

Mniejszy odsetek występowania bólu przewlekłego (> 6 miesięcy)

Mniejsze uczucie drętwienia, dyskomfortu

Mniejszy odsetek powikłań pooperacyjnych

Brak różnicy pod względem nawrotów

Zalety kleju

W chirurgii laparoskopowej (szczególnie w metodzie TEP) przymocowanie siatki nie jest konieczne.

Stosowanie kleju (szczególnie w chirurgii otwartej) stanie się kolejnym złotym standardem w leczeniu przepuklin pachwinowych…?

Wybór substancji oraz określenie wskazań do jej zastosowania…

„Siła przylegania klejów tkankowych (BioGlue, Glubran) wyższa od klejów fibrynowych (Evicel)”Schug-Pass C, Jacib DA, Rittinghausen J, Lippert H, Köckerling F. Biomechanical properties of (semi-)

synthetic glues for mesh fixation in endoscopic inguinal hernia repair. Hernia. 2012 Oct 14.

WNIOSKI

www.akademiachirurgii.pl

wyklad Georgesa1

Documents

Transcript of wyklad Georgesa1