Techniki anestezjologii regionalnejstosowane w ortopedii

Ewa Chabierska

NZOZ Klinika Chirurgii Endoskopowej

Sportklinika

Żory

CSE - połączone znieczuleniepodpajęczynówkowo-

zewnątrzoponowe

• Pionierem tej metody jest lwowski chirurg

Ryszard Rodziński.

W 1923r. opublikował kilka prac owynalezionej przez siebie metodzie,stosowanej od pażdziernika 1921 r.

Wskazania do CSE

• Zabiegi o przewidywalnym

czasie trwania > 1,5 h

• Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny,niezależnie od czasu trwania zabiegu.

• Zabiegi, po których wskazana jest wczesnarehabilitacja

• Metoda wskazana u pacjentów z wysokimryzykiem okołooperacyjnym, u których obawiamysię gwałtownej blokady współczulnej.

Zalety metody połączonegoznieczulenia podpajęczynówkowo-

zewnątrzoponowego ciągłego

• Wysoka skuteczność i pewność znieczulenia• Możliwość wydłużenia czasu trwania znieczulenia

w zależności od przedłużającego się czasu trwaniazabiegu operacyjnego

• Możliwość rozszerzenia zakresu znieczulenia• Możliwość skutecznego leczenia bólu

pooperacyjnego i wdrożenia wczesnejrehabilitacji

• Śródoperacyjna stabilność parametrówhemodynamicznych (małe dawki LZM doprzestrzeni podpajęczynówkowej )

Techniki CSE

• Technika dwóch nakłuć (Seperate NeedleTechnique SNT)

A) W pierwszej kolejności wprowadzany cewnik zo,następnie igła do przestrzenipodpajęczynówkowej - poniżej.

B) Nakłucie dwóch przestrzeni międzykręgowychjednocześnie, najpierw igłą podpajęczynówkową,następnie do przestrzeni zewnątrzoponowej. Pozałożeniu cewnika podaż LZM do przestrzenipodpajęczynówkowej ( Cook, 2004-Eur JAnesthesiol)

Techniki CSE cd.

• Technika jednego nakłucia - ( tzw. met. „igły w igle”Needle-Trough-Needle Technique - NTN)

1937 r. Soresi opisał metodę CSE za pomocą jednej igły-najpierw podawał LZM do przestrzeni zewnątrzoponowej,następnie tą samą igłą wkłuwał się głębiej, podając leki doprzestrzeni podpajęczynówkowej

Obecnie wykorzystujemy specjalne zestawyNajczęściej igła podpajęczynówkowa wprowadzana jestprzez igłę Touhy

Porównanie techniki SNT i NTN

Metoda dwóch nakłuć (SNT) Zalety:

- Możliwość wcześniejszegosprawdzenia lokalizacji cewnikazo, przed podażą leku doprzestrzeni podpajęczynówkowej

Wady:

- Hipotetyczna możliwośćuszkodzenia cewnika przez igłępodpajęczynówkową

- Konieczność nakłucia dwóchprzestrzeni międzykręgowych

- Wymaga wielu manipulacji

Metoda” igły w igle”(NTN) Zalety:- Jedno nakłucie:o mniejsze ryzyko nakłucia naczyń

krwionośnych,o mniejsze ryzyko infekcjio większy komfort pacjentao krótszy czas wykonania

znieczulenia

Wady:- Brak możliwości wcześniejszego

sprawdzenia lokalizacji cewnika zo- Potrzebny specjalny zestaw

ZNIECZULENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWO-ZEWNĄTRZOPONOWE CIĄGŁE (CSE)

Techniki podaży leków

Technika jednej dawki:podaż dawki należnej do przestrzeni podpajęczynówkowej.Cewnik wykorzystywany w okresie pooperacyjnym

Technika sekwencyjna:podaż dawki podprogowej do przestrzenipodpajęczynówkowej a następnie rozszerzanie blokadyprzez sekwencyjne podawanie małych dawek doprzestrzeni zewnątrzoponowej

Technika EVE- epidural volum extention:podaż małej dawki LZM do przestrzenipodpajęczynówkowej a następnie rozszerzenie blokadyprzez mechaniczny ucisk soli fizjologiczne podawanej doprzestrzeni zewnątrzoponowej

Metody poprawiające skuteczność ibezpieczeństwo CSE

• Neurostymulacja ( cewnik zo podłączony doneurostymulatora). Prawidłowość położeniacewnika potwierdza neurostymulacją w obrębiekończyn dolnych za pomocą natężenia prądu 1-10mA.Metoda możliwa tylko przy technice dwóchnakłuć lub w przypadku stosowania igłydwuświatłowej.

• Ultrasonografia –trudne obrazowanie ze względuna liczne artefakty wywołane przez kości.

Innowacyjna głowica USG- wykonał iopisał Malkolm Watson

• Ultrasound Innovation Aword 2009

Blokady obwodowe

• 1884 Carl Koller wiedeński okulista

znieczulił kokainą powierzchniowo rogówkędo zabiegu okulistycznego

• 1884 Halsted i Hall wykonali blokadę nerwużuchwowego za pomocą kokainy

Blokady obwodowe w ortopedii

Kończyna górna:

blokada splotu ramiennego:

- dostęp między mięśniami pochyłymi

- dostęp nadobojczykowy

- dostęp podobojczykowy

- dostęp pachowy

blokada poszczególnych nerwów w dole łokciowym

blokada poszczególnych nerwów na wysokościnadgarstka

Blokady obwodowe w ortopedii c.d. Kończyna dolna: Blokada splotu lędżwiowego tylna Blokada poszczególnych nerwów spl. lędżwiowego:

n. udowyn. skórny boczny udan. zasłonowyn. udowo-goleniowy

Blokada nerwów splotu krzyżowego:Nerw kulszowy- dostęp tylny

okolica pośladkowaokolica podpośladkowaokolica podkolanowa

Nerw kulszowy- dostęp przedni Blokada okołokostkowa

Techniki lokalizacji splotów i nerwówobwodowych

• Lokalizacja za pomocą punktóworientacyjnych(naczynia krwionośne, kości,mięśnie, powięzie)

• Parestezje

• Neurostymulacja

• Neurostymulacja przezskórna

• Ultrasonografia

Neurostymulacja

• To zastosowanie niskiego natężenia prąduelektrycznego w celu uzyskania pobudzeniawłókien ruchowych.

Wywołuje to skurcz odpowiedniej grupymięśni co jest potwierdzeniem prawidłowegopołożenia igły.

Neurostymulator

• Standardowo naszejkontroli podlegają:

• Częstotliwość (1-2 Hz)

• Czas trwania impulsu(0,1-0,3 ms)

• Natężenie prądu (0,2-0,5 mA)

Neurostymulacja

Nerw pośrodkowy Nerw łokciowy

Neurostymulacja

Nerw promieniowy Nerw mięśniowo-skórny

Neurostymulacja przezskórna

Neurostymulacja przezskórna

Ultrasonografia w anestezjologii

• W 1994r. Kapral i wsp. (Anesth Analg, 1994)opublikowali pierwszą pracę dotyczącązastosowania ultrasonografii do wykonaniablokady obwodowej.

• Jest to pierwsza metoda, która pozwala nawizualizację struktur anatomicznych orazobiektywne monitorowanie dystrybucji środkaznieczulenia miejscowego.

Zalety stosowania USGw anestezjologii regionalnej

• Bezpieczna identyfikacja struktur nerwowych

• Możliwość obserwacji rozprzestrzeniania się LZM

• Kontrola położenia igły

• Zmniejszenie objętości LZM przy jednoczesnymwzroście odsetka skutecznych blokad.

• Większy komfort znieczulanego pacjenta (krótszyczas wykonywania blokady, celowane wkłucieigły)

Bezpieczna identyfikacja strukturnerwowych

• Dzięki wysokiej jakości obecnie stosowanego sprzętuUSG (głowica liniowa o częst. 8-13MHz) i dużejrozdzielczości obrazu można uwidocznić nawetnajdrobniejsze struktury anatomiczne.

• Wymagana jest od anestezjologa nie tylko dobraznajomość anatomii blokowanego regionu ale równieżznajomość sonoanatomii struktur nerwowych i strukturotaczających.

• Każdy splot lub nerw ma charakterystyczny obrazw USG

• Różne nerwy w różnych miejscach mają inny kształti echogeniczność.

Przykłady obrazu ultrasonograficznegoróżnych nerwów

Splot ramienny Nerw pośrodkowy

Przykłady obrazu ultrasonograficznegoróżnych nerwów

Nerw promieniowy Nerw udowy

Możliwość obserwacjirozprzestrzeniania się podawanego

leku•

Kontrola położenia igły

Metoda in plane (A,B)Metoda out of plane (C,D) Wizualizacja igły met. in plane

Zmniejszenie objętości podawanegoLZM przy jednoczesnym wzroście

skuteczności blokad

Większy komfort pacjenta

- krótszy czas wykonywania blokady

- mniejsza bolesność - celowane wkłucie igły

- zwiększony odsetek skutecznych blokad

- niższa częstość występowania powikłań

Podwójna metoda lokalizacji nerwów

USG- nerw pośrodkowyNeurostymulacja- nerw

pośrodkowy

Podwójna metoda lokalizacji

USG- nerw łokciowyNeurostymulacja –nerw

łokciowy

Kryteria zwolnienia pacjenta do domupo znieczuleniu regionalnym

• Ustąpienie blokady motorycznej

• Brak zaburzeń oddawania moczu

• Stabilne funkcje układowe

• Zachowana przytomność, prawidłowa orientacjaco do miejsca, czasu, własnej osoby

• Ogólne dobre samopoczucie (brak nudności,wymiotów)

• Ból możliwy do opanowania za pomocądoustnych leków przeciwbólowych

Edukacja

Edukacja

www.esra-learning.com

www.nysora.com

www.usra.ca

www.regionalblock.com

Dziękuję za uwagę