Wstrząs

Wstrząs

Zagrażająca życiu, uogólniona postać ostrej niewydolności krążenia powiązana z niewystarczającym zużyciem tlenu przez komórki.

Stan, w którym układ krążenia nie dostarcza do tkanek tlenu w ilości pokrywającej ich zapotrzebowanie. Następstwem jest nasilenie metabolizmu beztlenowego i zwiększenie wytwarzania mleczanu. Najczęściej towarzyszy temu obniżenie RR (hipotensja), które jednak może być prawidłowe (a nawet podwyższone) w początkowej fazie wstrząsu – wstrząs skompensowany.

Kliniczne postacie wstrząsu

1. Wstrząs hipowolemiczny – zmniejszenie całkowitej objętości krwi (hipowolemia bezwględna), do którego może doprowadzić:

• Utrata pełnej objętości krwi (krwawienie lub krwotok wewnętrzny lub zewnętrzny)– wstrząs krwotoczny.

• Zmniejszenie objętości osocza wskutek:

• Ucieczki osocza do zmiażdżonych tkanek (obrażenia) lub jego utraty z powierzchni skóry np. oparzenie.

• Zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego

• odwodnienie,

• zwiększona utrata wody i elektrolitów przez przewód pokarmowy (biegunka, wymioty), nerki (diureza osmotyczna w kwasicy ketonowej lub nieketonowej hiperglikemii hiperosmolarnej, wielomocz, moczówka prosta), skórę (gorączka, hipertermia).

• Ucieczki płynów do tzw. trzeciej przestrzeni – światła jelit (np. niedrożność) lub jam surowiczych (otrzewnej – wodobrzusze).

• Zwiększona przepuszczalność ściany naczyniowej we wstrząsie anafikatycznym i septycznym.

Kliniczne postacie wstrząsu

2. Wstrząs dystrybucyjny – istotą jest poszerzenie naczyń krwionośnych, któremu towarzyszą: zwiększenie objętości łożyska naczyniowego, spadek oporu naczyniowego i zaburzenia dystrybucji przepływu krwi doprowadzającymi do względnej hipowolemii.

• Względna hipowolemia – stan zmniejszenia wypełnienia krwią układu tętniczego, przy jednoczesnym zwiększeniu objętości krwi w naczyniach żylnych i włosowatych.

• Występuje zwykle stan krążenia hiperkinetycznego (rzut serca jest zwiększony), natomiast obwodowy (tkankowy)przepływ krwi jest zmniejszony.

• Rodzaje:

• Wstrząs septyczny - sepsa

• Wstrząs anafilaktyczny

• Wstrząs neurogenny

• Uszkodzenie rdzenia kręgowego (wstrząs rdzeniowy),

• Obrażenia udary i obrzęk mózgu.

• Długotrwająca hipotensja ortostatyczna

• Poszerzenie naczyń w odpowiedzi na ból „wstrząs bólowy”

• Wstrząs uwarunkowany hormonalnie – ostra niewydolność nadnerczy, przełom tarczycowy, śpiączka hipowolemiczna.

Kliniczne postacie wstrząsu

3. Wstrząs obturacyjny – przyczyny mają charakter mechaniczny (przeszkoda w krążeniu w skutek zatkania naczyń lub ucisku na serce i naczynia od zewnątrz):

• Upośledzenie napełniania lewej komory w serca w następstwie tamponady

• Zmniejszenie powrotu żylnego wskutek ucisku na układ żylny od zewnątrz –odma prężna, zespół ciasnoty śródbrzusznej.

• Utrudnienie napełniania komór przez przyczyny wewnątrzsercowe – guzy serca, skrzepliny w jamach serca

• Nagły wzrost oporów w układzie krążenia – zatorowość płucna, nadciśnienie płucne w przebiegu ostrej niewydolności urazowej.

4. Wstrząs kardiogenny – zaburzenia czynności serca (np. w następstwie zawału, zaburzeń rytmu, dysfunkcji zastawek) prowadzące do zmniejszenia rzutu serca.

Wstrząs może być wynikiem kilku mechanizmów jednocześnie. Cechy podstawowych 4 rodzajów wstrząsu nierzadko się nakładają. U pacjenta przyjętego do szpitala z powodu jednego rodzaju wstrząsu może się rozwinąć wstrząs o innym mechanizmie (np. u chorego z pourazowym wstrząsem krwotocznym albo ze wstrząsem kardiogennym może wystąpić wstrząs septyczny).

Następstwa wstrząsu

1. Reakcje kompensacyjne

• Stanowią mechanizm obronny i pozwalają początkowo m.in. utrzymać prawidłowe ciśnienie tętnicze (wstrząs skompensowany), lecz z czasem ulegają wyczerpaniu, czego następstwem m.in. hipotensja (wstrząs zdekompensowany).

2. Zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe

3. Następstwa niedokrwienia narządów

Reakcje kompensacyjne

• Pobudzenie współczulnego układu nerwowego i wzrost wydzielania adrenaliny

• Tachykardia

• Centralizacja krążenia – zwężenie naczyń przedwłosowatych i żylnych skóry, a następnie mięśni i krążenia trzewnego oraz nerkowego, które prowadzą do zmniejszenia przepływu krwi i wypełnienia naczyń żylnych w tych obszarach, ale jednocześnie pozwala utrzymać przepływ przez narządy najważniejsze dla przeżycia (serca i mózg); ciśnienie tętnicze może pozostać prawidłowe mimo utraty ok 25% objętości krwi.

• Hiperwentylacja

• Hiperglikemia

• Pobudzenie układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz wzrost wydzielania wazopresyny i GKS

• Centralizacja krążenia

• Zatrzymanie sodu i wody w ustroju

• Zwiększona ekstrakcja tlenu w odpowiedzi na spadek jego dostarczania

• Większe odtlenowanie hemoglobiny i spadek wysycenia żylnej

Zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe

• Kwasica metaboliczna

• Hiponatremia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia

• Ucieczka potasu, fosforanów i niektórych enzymów (LDH, CK, AST, ALT) z komórek do przestrzeni pozakomórkowej

• Zwiększenie napływu sodu do komórek

Następstwa niedokrwienia narządów

• Ostra przednerkowa niewydolność nerek

• Zaburzenia świadomości i inne deficyty neurologiczne

• Ostra niewydolność oddechowa

• Ostra niewydolność wątroby

• Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC)

• Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

• Niedrożność porażenna jelit

• Wrzody stresowe żołądka i dwunastnicy

• Przenikanie drobnoustrojów ze światła przewodu pokarmowego do krwi, a w konsekwencji sepsa.

Objawy ze strony układu krążenia

• Tachykardia

• Bradykardia – w fazie terminalnej

• Hipotensja – obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego <90mm Hg lub jego znaczny spadek (np. o >40 mm Hg)

• Obniżenie średniego ciśnienia tętniczego <70 mm Hg – suma 1/3 ciśnienia skurczowego i 2/3 ciśnienia rozkurczowego

• Zmniejszenie amplitudy i słabe wypełnienie tętna ( przy skurczowym ciśnieniu tętniczym <60 mm Hg tętno na t. promieniowej zwykle jest niewyczuwalne

• Zmniejszenie wypełnienia żył szyjnych – UWAGA w tamponadzie serca, zatorowości płucnej i odmie prężnej jest zwiększone

• Czasami ból wieńcowy

• Zatrzymanie krążenia

Objawy hipoperfuzji narządów

Skóra –bladość, ochłodzenie, poty, sinica, marmurkowatość

We wstrząsie septycznym zazwyczaj początkowo sucha i ciepła

W stanach odwodnienia –sucha i mało elastyczna

Opóźnienie nawrotu włośniczkowego – po zwolnieniu ucisku na płytkę paznokciową zblednięcie ustępuje po >2s.

OUN – lęk, niepokój, splątanie, pobudzenie psychoruchowe, senność, strupor, śpiączka, ogniskowe objawy ubytkowe

Nerki –skąpomocz lub bezmocz, objawy ostrej niewydolności nerek

Osłabienie mięśni

Przewód pokarmowy –nudności, wymioty, wzdęcie, osłabienie lub zanik perystaltyki, krwawienie

Wątroby –żółtaczka

Układu oddechowego – zaburzenia toru oddychania.

Oddech początkowo może być płytki i przyśpieszony, później zwolniony, szczątkowy lub bezdech

W kwasicy nieoddechowej wolny i głęboki lub szybki i głęboki –oddech Kussmaula

Ostra niewydolność oddechowa

Rozpoznanie • Rozpoznanie wstrząsu na podstawie objawów jest łatwe, ale ustalenie przyczyny nierzadko sprawia trudności. Bywa to jednak możliwe na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego.

Badania pomocnicze

• Badania układu krążenia

• Pomiary ciśnienia tętniczego

• EKG

• Echokardiografia

• Pomiar rzutu serca i ciśnienia zaklinowania w naczyniach włosowatych płuc

• Dynamiczne wskaźniki wypełnienia łożyska naczyniowego

• Badania laboratoryjne krwi żylnej

• stężenie mleczanu

• poziom elektrolitów,

• kreatynina, mocznik

• Bilirubina

• glukoza

• Troponiny sercowe

• BNP/NT-proBNP

• TSH

• kortyzol

• Morfologia krwi obwodowej

• Układ krzepnięcia

• Pulsoksymetria

• Gazometria krwi

• Badania obrazowe

• RTG klp

• TK klp

• RTG jamy brzusznej

• USG lub TK jamy brzusznej

• USG żył

• TK głowy

• Oznaczenie grupy krwi!!!

• Inne:

• Bad. Toksykologiczne

Leczenie –postępowanie ogólne

Należy jednocześnie prowadzić postępowanie przyczynowe i podtrzymujące czynność narządów ważnych dla przeżycia.

• Utrzymywanie drożności dróg oddechowych

• Wprowadzenie kaniul naczyniowych

• Podtrzymywanie czynności układu krążenia i dostarczanie tlenu do tkanek

• Płynoterapia – w większości postaci wstrząsu podstawowe znaczenie ma uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej poprzez dożylne przetaczanie płynów. Wyjątkiem jest wstrząs kardiogenny z objawami zastoju w krążeniu płucnym.

• Płynoterapię rozpoczyna się od podania i.v. 500 ml krystaloidów w ciągu ≤15 min. Początkowo przetacza się zwykle 1000 ml krystaloidów albo 300–500 ml koloidów w ciągu 30 min i powtarza takie postępowanie zależnie od wpływu na ciśnienie tętnicze, OCŻ, diurezę oraz skutki niepożądane np. objawy przeciążenia objętościowego.

• W razie utrzymywania się hipotensji mimo przetaczania płynów należy podawać w ciągłym wlewie i.v. katecholaminy obkurczające naczynia – noradrenalina. Można rozważyć również adrenalinę lub dopaminę.

• We wstrząsie anafilaktycznym postępowanie rozpoczyna się od wstrzyknięcie 0,3-0,5 mg i.m. w zewnętrzną powierzchnię uda.

• U chorych z małym rzutem serca pomimo właściwego nawodnienia korzystne może być podanie dobutaminy w ciągłym wlewie dożylnym.

• Tlenoterapia

• Przetoczenie KKCz

• Korygowanie kwasicy mleczanowej

• Ochrona przed utratą ciepła

• Zapewnienie choremu spokojnego otoczenia

Monitorowanie

• Ciśnienie tętnicze

• Tętno

• Oddech

• Temperatura ciała

• Stan świadomości

• EKG

• SaO2

• Stężenie mleczanów we krwi

• Gazometria

• Stężenie sodu i potasu

• Parametry czynności nerek i wątroby

• OCŻ

Wstrząs hipowolemiczny

• Jednocześnie z objawami wstrząsu lub wcześniej mogę występować objawy odwodnienia – zmniejszenie wilgotności błon śluzowych, sucha i mało elastyczna skóra, wzmożone pragnienie.

• Zaburzenia świadomości (zwłaszcza u osób starszych) mogą wyprzedzać hipotensję.

• Tachykardia i hipotensja ortostatyczna zwykle występują zanim dojdzie do spadku ciśnienia w pozycji siedzącej lub leżącej.

Wstrząs hipowolemiczny - leczenie

1. Płynoterapia

• Podstawowe znaczenie ma wyrównanie wolemii poprzez uzupełnianie płynów. W przypadku, gdy pomimo szybkiego przetoczenia 1500-2000ml krystaloidów (lub1000ml koloidów) utrzymuje się hipotensja i hipoperfuzja należy rozważyć podawanie noradrenaliny lub adrenaliny/dopaminy w ciągłym wlewie dożylnym.

• Leczenie przyczynowe

• Inne etapy postępowania – jak wyżej.

Wstrząs krwotoczny

• Objawy miejscowe krwawienia zależą od jego źródła i nie zawsze są jawne. Ciśnienie tętnicze może się nie obniżyć aż do chwili utraty 750-1500ml krwi.

• Stwierdzenie ortostatycznego spadku ciśnienia o >10-20 mm Hg i równoczesne przyśpieszenie tętna o >20-30/min wskazuje na hipowolemię.

• Utracie krwi do 1500ml towarzyszy zwykle niepokój, a ubytek 2000-2500ml powoduje ilosciowe zaburzenia świadomości (najczęściej utratę przytomności).

• Zmniejszenie hematokrytu, stężenia hemoglobiny i liczby erytrocytów następuje zwykle po 1-3h od krwawienia.

Klasyfikacja stopnia hipowolemii w zależności od wielkości ubytku krwi krążącej

Klasyfikacja stopnia hipowolemii w zależności od wielkości ubytku krwi krążącej

1. Stopień I Większość zdrowych pacjentów wymaga podania jedynie podtrzymującej dawki płynów, jeśli nie pojawi się dalsze krwawienie.

2. Stopień II Może zdarzyć się że pacjent będzie potrzebował transfuzji krwi, jednakże większość dobrze zareaguje na wlew krystaloidów.

3. Stopień III Większość pacjentów nie jest już w stanie kompresować utraconej objętości krwi. Pojawiają się wyraźne, klasyczne objawy wstrząsu. Wielu spośród takich pacjentów będzie wymagało transfuzji krwi oraz interwencji chirurgicznej.

4. Stopień IV Faza ciężkiego wstrząsu. Przeżycie zależy od natychmiastowego opanowania krwotoku oraz agresywnej resuscytacji najlepiej obejmującej transfuzję krwi.

Wstrząs krwotoczny

Udzielający pomocy ratownik powinien się orientować jaką objętość krwi utracił ranny w zależności od miejsca zranienia. Dorosły człowiek może stracić :

• 1000 ml krwi z rany klatki piersiowej (jedna strona)

• 2000 ml krwi z uszkodzonej wątroby

• 2000 ml krwi z uszkodzonej śledziony

• 5000 ml krwi ze uszkodzonej miednicy

• 800 ml krwi ze złamanej kości ramiennej

• 400 ml krwi ze złamanego przedramienia

• 2000 ml krwi ze złamanego uda

• 1000 ml krwi ze złamanego podudzia

Wstrząs krwotoczny -Leczenie

1. Tamowanie krwawienia

2. Płynoterapia

• Krystaloidy – ok 3-5ml na 1 ml utraconej krwi, lub

• Koloidy - ok 1-1,5ml na 1 ml utraconej krwi.

• Gdy tylko dostępne – przetoczenie KKCz

• U chorych w początkowej fazie leczenia poważnego krwawienia pourazowego, przed jego zatrzymaniem dąży się do skurczowego ciśnienia tętniczego 80-90 mm Hg (średnie ciśnienie tętnicze 40 mm Hg), jeżeli nie doszło do urazu głowy.

• U pacjentów we wstrząsie krwotocznym z poważnym urazem czaszkowo-mózgowym (GCS≤8) należy utrzymywać średnie ciśnienie tętnicze ≥80mm Hg w celu zapewnienia wystarczającego ciśnienia perfuzji mózgowej.

• W pozostałych przypadkach docelową wartość MAP można przyjąc ≥65 mm Hg.

3. Przetaczanie krwi i jej składników

• Zamówić i przetaczać KKCz

• W masywnych krwotokach dopuszczalne jest przetoczenie krwi uniwersalnej 0 Rh- bez próby zgodności

• Przy dużej utracie krwi w uzupełnianiu KKCz przetacza się świeżo mrożone osocze (FFP) i rozważa przetoczenie koncenratu krwinek płytkowych (KPP) oraz kriopercypitatu (np. przy przetoczeniach ≥5 j. KKCz podaje się 1j. FFP na każde 2 j. KKCz i 1 j. KKP na 5j. KKCz.

Na miejscu zdarzenia

Krwawienie, które można zatrzymać

1. Zatamowanie krwawienia

• Krwawienie żylne - zwykle opanowywane jest za pomocą bezpośredniego ucisku. Krwawienie żylne zwykle nie zagraża życiu chyba że uraz jest ciężki albo utrata krwi nie została opanowana.

• Krwawienie tętnicze - powodowane jest urazem tętnicy. Charakteryzuje się ono mocno i gwałtownie tryskającą jasnoczerwoną krwią. Nawet drobna rana kłuta tętnicy może prowadzić do utraty krwi tętniczej zagrażającej życiu.

• bezpośredni ucisk, środki hemostatyczne, opaski uciskowe, stazy taktyczne

2. Ułożyć poszkodowanego w pozycji horyzontalnej lub głowa nieco poniżej serca.

3. Tlenoterapia

4. Dostęp dożylny o dużej średnicy x2 14/16G / doszpikowy

5. Podać 20 ml/kg m.c Płynu Ringera/ 0,9% Roztworu NaCl w bolusie. jeśli objawy wstrząsu się utrzymują należy podawać dalej płyny w bolusach i kontrolować stan poszkodowanego.

6. Monitorowanie

7. Zabezpieczenie poszkodowanego przed hipotermią

Krwawienie, które można zatrzymać

Pacjenci ze znacznym krwotokiem zewnętrznym, który został opanowany mogą być poddani bardziej agresywnej resuscytacji płynowej pod warunkiem, że ratownik udzielający pomocy przedszpitalnej nie ma podstaw, aby podejrzewać istnienie towarzyszących obrażeń wewnątrz klatki piersiowej, jamy brzusznej, czy przestrzeni zaotrzewnowej.

Dorośli pacjenci którzy kwalifikują się do tej kategorii i są we wstrząsie II, III lub IV stopnia powinni otrzymać 1000-2000 ml krystaloidów.

Krwawienie, którego nie można zatrzymać

• Poszkodowany z niekontrolowanym krwawieniem umrze, jeśli nie zostanie szybko przetransportowany do odpowiedniego szpitala w celu wykonania interwencji chirurgicznej.

• Stosowanie dużych ilości płynów przetaczanych dożylnie w przypadku niekontrolowanego krwawienia również może zwiększyć dynamikę krwawienia i umieralność pacjentów.

• Należy podawać dożylnie Płyn Ringera, 0,9% roztwór NaCl w ilościach potrzebnych do utrzymania perfuzji obwodowej - taką ilość płynów podawanych w postaci bolusów, która powoduje powrót tętna na tętnicy promieniowej

Krwawienie, którego nie można zatrzymać

1. Jak najszybszy transport do szpitala

2. Ułożyć poszkodowanego w pozycji horyzontalnej lub głowa nieco poniżej serca.

3. Tlenoterapia

4. Dostęp dożylny o dużej średnicy x2 14/16G / doszpikowy

5. Podać 20 ml/kg m.c Płynu Ringera/ 0,9% Roztworu NaCl w bolusie. jeśli objawy wstrząsu się utrzymują należy podawać dalej płyny w bolusach i kontrolować stan poszkodowanego.

6. Monitorowanie

7. Zabezpieczenie poszkodowanego przed hipotermią

Wstrząs kardiogenny -leczenie

1. Zaprzestanie stosowania leków o działaniu hipotensyjnym

2. Opanowanie zaburzeń rytmu serca.

3. Płynoterapia:

• Jeżeli nie występują objawy przewodnienia i zastoju w krążeniu płucnym należy przetaczać płyny, żeby osiągnąć optymalne napełnianie lewej komory.

• Rozpoczyna się od 250ml 0,9% NaCl przez 10-15 min i kontynuuje się wolniejsze przetaczanie płynów, jeśli nie występują objawy przewodnienia.

4. Stosowanie leków inotropowych i obkurczających naczynia

• Noradrenalina, ew. dopamina i/lub dobutamina

5. Leczenie przewodnienia

• U chorych z zastojem płucnym lub obrzękami obwodowymi po uzyskaniu prawidłowego ciśnienia tętniczego rozpoczyna się podawanie diuretykupętlowego.

6. Leki rozszerzające naczynia

• U chorych z zastojem w krążeniu płucnym przy skurczowym ciśnieniu tętniczym > 110mm Hg należy rozważyć podanie nitrogliceryny

7. Leczenie przyczynowe

8. Tlenoterapia

Wstrząs kardiogenny

• Ciężkie stłuczenie serca może być przyczyną ostrej niewydolności krążenia objawiającej się poszerzeniem żył szyjnych, tachykardią, sinicą i zaburzeniami rytmu serca. Poszkodowanego należy jak najszybciej transportować do szpitala. Podać tlen o dużym przepływie i monitorować czynność serca. Przetaczanie płynów może doprowadzić do pogorszenia stanu poszkodowanego.

Wstrząs obturacyjny –Leczenie

• Należy jak najszybciej podjąć leczenie przyczynowe.

• Perikardiocenteza – tamponada

• Odbarczenie odmy opłucnowej

• Leczenie fibrynolityczne i przeciwkrzepliwe w zatorowości płucnej

• Ew. leczenie kardiochirurgiczne