FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY (OSOBA NIEPEŁNOLETNIA)

W RAMACH PROJEKTU „GMINNY KLUB AKTYWNOŚCI

MIĘDZYPOKOLENIOWEJ”

IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA:

PESEL:

WIEK:

DZIECKO POSIADA DZIADKÓW* TAK NIE

DZIECKO ZAMIESZKUJE

WSPÓLNIE Z DZIADKAMI* TAK NIE

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA

(ULICA, KOD POCZTOWY,

MIEJSCOWOŚĆ):

GMINA:

TELEFON KONTAKTOWY

RODZICA/ OPIEKUNA PRAWNEGO:

ADRES EMAIL RODZICA

/OPIEKUINA PRAWNEGO:

OŚWIADCZAM, ŻE:     

   - wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego w/w dziecka i moich zawartych w niniejszym formularzu zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.);- wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalenie wizerunku w/w dziecka podczas działań realizowanych w ramach projektu „Gminny Klub Aktywności Międzypokoleniowej” i jego wykorzystywanie na potrzeby promocji działań w/w projektu;- oświadczam/y pod groźbą odpowiedzialności karnej art. 233 paragraf 1 Kodeksu Karnego, że powyższe dane są zgodne z prawdą.

……………………………………Data i podpis rodzica/opiekuna prawnego

*właściwe zaznaczyć

Projekt jest współfinansowany ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Rządowego Programu na Rzecz Aktywności Społecznej Osób starszych 2014-2020 (ASOS 2015).

Projekt jest współfinansowany ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Rządowego Programu na Rzecz Aktywności Społecznej Osób starszych 2014-2020 (ASOS 2015).