Formularz zgłoszeniowy na

Piknik Wieprzowiny Mleka i Miodu

w Bogucinie

w dniu 15.07.2018 r.

(województwo lubelskie)

Uwaga: producent może złożyć tylko jeden formularz zgłoszeniowy na całe wydarzenie

Dane producenta:

Nazwa producenta (firma):

Adres:

Telefon/Fax:

E-mail:

NIP:

Oferta produktowa na wydarzenie:

Produkt: Ważny certyfikat w ramach krajowych i unijnych systemów jakości lub oznaczenie wskazane w Warunkach udziału:

1.

2.

3.

4.

5.

Czy na wydarzeniu będzie prowadzona sprzedaż ww. produktów?

TAK/NIE1

1 Niepotrzebne skreślić

Dane pracownika/ów producenta zgłoszonego/ych do udziału w wydarzeniu:

Imię i nazwisko:

Telefon:

e-mail:

Dane osoby do kontaktu w kwestiach organizacyjnych:

Imię i nazwisko:

Telefon:

E-mail:

Oświadczenia i zobowiązaniaOświadczam, że:

1. Spełniam wszystkie warunki udziału w wydarzeniu określone w Pikniku Wieprzowiny Mleka i Miodu

2. Zobowiązuję się do przestrzegania wszelkich zasad bezpieczeństwa i higieny pracy oraz przepisów przeciwpożarowych obowiązujących w miejscu realizacji wydarzenia.

3. Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności za wszelkie zdarzenia wynikłe z nieprzestrzegania zasad bezpieczeństwa i higieny pracy oraz przepisów przeciwpożarowych przez osoby zgłoszone przeze mnie do udziału w wydarzeniu.

4. Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności za wyrządzone szkody oraz działania i zaniechania własne oraz osób zgłoszonych przeze mnie do udziału w wydarzeniu.

5. Ponoszę pełną odpowiedzialność za jakość produktów wydawanych jako porcje degustacyjne oraz sprzedawanych podczas wydarzenia.

6. Wobec osób, których dane pośrednio lub bezpośrednio pozyskałem i przekazuję w niniejszym formularzu spełniłem/spełniłam obowiązki informacyjne, o których mowa w art. 13 i/lub 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119, s. 1) – dalej jako „RODO”2.

7. Zobowiązuję się do niezwłocznego zgłaszania do KOWR wszelkich zmian danych zawartych w niniejszym formularzu.

8. Wszelkie uzyskane w związku z udziałem w wydarzeniu dane osobowe będą przetwarzane z zachowaniem zasad określonych w RODO.

…………………………….. ………………………………. ………………………………

Miejscowość, data pieczęć firmowa czytelny podpis

2 Dotyczy pracowników producenta lub innych osób reprezentujących go w wydarzeniu

Ochrona danych osobowych3

W celach związanych z organizacją wydarzenia i moim w nim udziale, świadomie i dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie określonym w niniejszym formularzu. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany, że:

1) administratorem czyli podmiotem decydującym o celach i środkach przetwarzania moich danych osobowych jest Krajowy Ośrodek Wsparcia Rolnictwa z siedzibą w Warszawie przy ul. Karolkowej 30, zwany dalej KOWR;

2) w KOWR wyznaczono Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym może się Pani/Pan skontaktować w sprawach ochrony i przetwarzania swoich danych osobowych pod adresem e-mail: iodo@kowr.gov.pl lub pisemnie na ww. adres siedziby KOWR;

3) KOWR przetwarzać będzie moje dane osobowe w celach związanych z organizacją i moim udziałem w ww. wydarzeniu;

4) Moje dane osobowe przetwarzane będą na podstawie wyżej wyrażonej zgody na ich przetwarzanie, co stanowi o zgodnym z prawem przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych w oparciu o przesłankę legalności przetwarzania, o której mowa art. 6 ust. 1 lit. a RODO;

5) w każdej chwili przysługuje mi prawo do wycofania zgody na przetwarzanie moich danych osobowych, ale cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. W przypadku wycofania mojej zgody na przetwarzanie danych osobowych KOWR przestanie przetwarzać moje dane osobowe w ww. celu, chyba że będzie w stanie wykazać, że w stosunku do moich danych osobowych istnieją dla KOWR ważne prawnie uzasadnione podstawy, które są nadrzędne wobec moich interesów, praw i wolności lub moje dane osobowe będą niezbędne KOWR do ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.

6) moje dane osobowe przetwarzane będą do czasu osiągnięcia ww. celu przetwarzania dla którego zostały pozyskane, oraz okres przewidziany przepisami prawa w tym zakresie, w tym przez okres przechowywania dokumentacji określony w przepisach w zakresie archiwizacji dokumentów tzn. przez okres 5 lat licząc od 1 stycznia roku następnego od momentu realizacji celu dla którego zostały pozyskane lub do czasu odwołania zgody/zgód na ich przetwarzanie z uwzględnieniem okresu przedawnienia roszczeń przysługujących KOWR i w stosunku do niego.

7) moje dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom jeżeli obowiązek taki będzie wynikać z przepisów prawa. Do moich danych osobowych mogą też mieć dostęp podmioty przetwarzające dane w imieniu KOWR (podmioty przetwarzające), np. podmioty uczestniczące w organizacji ww. wydarzenia, podmioty świadczące pomoc prawną, usługi informatyczne, usługi niszczenia dokumentów, jak również inni administratorzy danych osobowych przetwarzający dane we własnym imieniu, np. podmioty prowadzące działalność pocztową lub kurierską.

8) Zgodnie z RODO, przysługuje mi:a) prawo dostępu do swoich danych osobowych;b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;c) prawo do usunięcia danych osobowych, d) ograniczenia przetwarzania danych osobowych;e) prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych;f) prawo do wniesienia do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych skargi na

przetwarzanie moich danych osobowych.9) Podanie moich danych osobowych ma charakter dobrowolny, ale jest niezbędne do

udziału w wydarzeniu. 10) W oparciu o moje dane osobowe KOWR nie będzie podejmował wobec mnie

zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania. KOWR nie

3 Dotyczy osób fizycznych i/lub osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą

przewiduje przekazywania moich danych osobowych do państwa trzeciego (tj. państwa, które nie należy do Europejskiego Obszaru Gospodarczego obejmującego Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię) ani do organizacji międzynarodowych.

…………………………….. . ………………………………

Miejscowość, data czytelny podpis

Wypełnione i podpisane zgłoszenie proszę przesłać do dnia 13.07.2018 r

na adres e-mail lublin@kowr.gov.pl

(temat wiadomości: Piknik Wieprzowiny Mleka i Miodu)