szczepienie szczepienie populacyjne personelu szczepienie ...
WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY I WYDZIAŁ LEKARSKI I ...uczkin.pl/storage/files/Seminaria 2017 5...
Transcript of WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY I WYDZIAŁ LEKARSKI I ...uczkin.pl/storage/files/Seminaria 2017 5...
WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY I WYDZIAŁ LEKARSKI
I KATEDRA I KLINIKA POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII
Choroby wątroby specyficzne dla ciąży- ostre ciążowe stłuszczenie wątroby, cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych
Zaburzenia wątroby na tle innych chorób występujących w ciąży- niepowściągliwe wymioty ciężarnych, stan przedrzucawkowy, zespół HELLP
Choroby wątroby rozwijające się w czasie ciąży, lecz nie związane z jej przebiegiem- wirusowe zapalenie wątroby, zespół Budd-Chiari, guzy wątroby
Choroby wątroby powstające w wyniku dysfunkcji pęcherzyka żółciowego
Choroby wątroby związane z istniejącymi przed ciążą zaburzeniami wątroby- wrodzona hyperbilirubinemia
(z. Gilberta), marskość wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby, choroba Wilsona, hemochromatoza
3,5 – 10% ciężarnych
Podwyższenie stężenia cholesterolu
Hyperprogesteronizm
Mechaniczny nacisk na pęcherzyk żółciowy w zaawansowanej ciąży
Najczęściej przebieg jest bezobjawowy lub występują dolegliwości o niewielkim nasileniu – postępowanie zachowawcze ( leczenie dietetyczne i farmakologiczne) W przypadku wystąpienia ropniaka lub żółtaczki mechanicznej z ostrym zapaleniem (silny ból, ciepłota ciała 39-40st)- leczenie operacyjne bez względu na wiek ciąży
Najczęstsza przyczyna żółtaczki w ciąży
HAV HBV HCV HDV HEV
Wirus RNA
Droga zakażenia - przewód pokarmowy
Inkubacja – 2-6 tyg
Objawy pseudogrypowe, nudności, wymioty, biegunka, żółtaczka
Rozpoznanie – IgM, JgG
Szczepionka (inaktywowany wirus)
Immunoglobulina
Wirus DNA
Droga zakażenia – pozajelitowa, seksualna, wertykalna
Inkubacja – 4-24 tyg
p. ostra – nudności, wymioty, obj. pseudogrypowe, stan podgorączkowy, wysypka, bóle stawów
p. przewlekła – 10%
ant. powierzchniowy HBs
ant. powierzchniowy Hbe
ant. rdzeniowy HBc
Transmisja wertykalna
I tr 0%
II tr 6%
III tr 67%
Okres okołoporodowy
100%
Immunoglobulina anty-HBV
Szczepienie p/HBV 12 godz po porodzie
Wirus RNA
Droga zakażenia – pozajelitowa, seksualna, wertykalna
Inkubacja – 8-10 tyg
Postać przewlekła – do 70%
Transmisja wertykalna – ok. 6%
Nie ma szczepionki
ani swoistej immunoglobuliny
HEV
Wirus RNA
Droga zakażenia-fekalno-oralna
Inkubacja- 2-9 tygodni
Nie obserwuje się postaci przewlekłych
Kobieta ciężarna - postać piorunującego zapalenia wątroby.
Śmiertelność sięga 20% szczególnie w trzecim trymestrze ciąży.
Brak danych na temat zakażenia wertykalnego
Nie ma szczepionki
1:7000 – 1:15000 ciąż
wysoka śmiertelność płodów (45%) i matek (do 70%)
etiologia nieznana
mutacja genu dehydrogenazy 3-hydroksyacylo- koenzymu A długołańcuchowych
kwasów tłuszczowych
początek w III trymestrze ciąży
Pierworództwo
Ciąże mnogie (15%)
Płód płci męskiej (3:1)
PE (50%)
Nagły początek
Bóle brzucha, nudności, wymioty, bóle głowy
Tachykardia i wzrost ciepłoty ciała
Żółtaczka
Ostra niewydolność nerek i trzustki
Krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, fusowate wymioty- wynik ostrych owrzodzeń śluzówki przewodu pokarmowego)
DIC
Objawy poprzedzające?: polidypsja/poliuria 3 tyg przed
( ADH)
USG, CT
Pewne rozpoznanie - biopsja
wątroby i badanie histopatologiczne
bilirubina fosfataza zasadowa AST, ALT (<400 UI/l) mocznik kreatynina kwas moczowy leukocytoza APTT i czas protrombinowy
albuminy glikemia czynniki grupy protrombiny erytrocyty płytki krwi
Natychmiastowe ukończenie ciąży
48,1% 16,2%
Terapia niewydolności wątroby i nerek (dializy)
Wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej
Zapobieganie koagulopatii (świeże osocze, heparyna)
Przeszczepienie wątroby
ŚMIERTELNOŚĆ
PSN CC
Qiang, JOGR 2010
wewnątrzwątrobowy zastój żółci z towarzyszącym uogólnionym świądem skóry, żółtaczką lub stanem
przedżółtaczkowym
zmniejszenie wydzielania skoniugowanych kwasów żółciowych na biegunie żółciowych hepatocytów
i ich przechodzenia do żółci
częstość występowania 0,08 – 27,6% początek zwykle w III trymestrze częste nawroty w kolejnych ciążach samoistne ustępowanie w ciągu 2-3 tyg
po porodzie
Greenes WJG 2009
cholestaza w poprzedniej ciąży (lub OC)
obciążenie rodzinne
ciąża wielopłodowa
wiek > 35 lat
hepatitis C w wywiadzie
kamica żółciowa, stan po cholecystektomii
Wieloczynnikowa (czynniki genetyczne, środowiskowe i hormonalne) • Wewnątrzwątrobowy zastój żółci wynika prawdopodobnie z łagodnej dysfunkcji
białek-transporterów kanalikowych, która ujawnia się dopiero podczas ciąży
• Hyperestrogenizm w ciąży powoduje zmniejszanie przepuszczalności błony komórkowej hepatocyta
• Hyperprogesteronizm powoduje atonię pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych
Gen MDR3 jest odpowiedzialny za przemieszczenie lecytyny z warstwy wewnętrznej do zewnętrznej błony kanalikowej hepatocytów, która tworzy z kwasami żółciowymi micelle zdolne rozpuszczać cholesterol i inne składniki żółci
Mutacja genu MDR3 powoduje utratę tych funkcji.
Kwasy żółciowe nie są zbuforowane
i uszkadzają błonę komórkową hepatocytów
i komórek nabłonka dróg żółciowych
świąd - początkowo dłoni i stóp, potem uogólniony, nasilający się w nocy, typowo w III trymestrze
erythrema palmare
brak wysypki
w 10% żółtaczka
biegunka tłuszczowa (niedobory witamin A, D, E, K)
ŚWIĄD TESTY
WĄTROBOWE
i/lub
KWASY ŻÓŁCIOWE
USTĘPUJĄ PO PORODZIE
U pacjentek z utrzymującym się świądem (o niejasnej etiologii) należy powtarzać badania laboratoryjne co ok. 1- 2 tygodnie
Testy wątrobowe: AlAT, AspAT <200 UI/l GGTP, bilirubina ALP – łożysko w ciąży normy o 20%
Wykluczenie innych przyczyn HAV, HBV, HCV EBV, CMV przewlekłe autoimm. zap. wątroby pierwotna marskość żółciowa PE
Odkładanie się złogów hemosyderyny
Upośledzone unaczynienie włośniczkowe kosmków
Nadmierna dojrzałość łożyska w stosunku do czasu trwania ciąży
Kwasy żółciowe powodują skurcz naczyń włośniczkowych w kosmkach
Upośledzenie wymiany tlenu i substancji odżywczych
Niedotlenienie wewnątrzmaciczne (22-41%)
Wewnątrzmaciczny zgon płodu (0,5 -4,1%)
Uszkodzenie funkcji przewodzenia bodźców i kurczliwości kardiomiocytów (bradykardia 14%)
Skurcz jelit płodu pod wpływem kwasów żółciowych powoduje wydalanie smółki do płynu owodniowego (27%)
ZGONY WEWNĄTRZMACICZNE /1000
1965-74
0
20
40
60
80
100
120
1999-2002 2001-2011
5,7
107
11
Pusl, OJRD 2007
Geenes, WJG 2009
Poród przedwczesny (19-60%)– kwasy żółciowe wywołują wzrost aktywności receptorów oxytocynowych w mięśniu macicy
Krwotoki okołoporodowe – przedłużony czas protrombinowy spowodowany niedoborem witaminy K Świąd – przeczosy, zaburzenia snu, depresja
KTG / USG
ŁAGODNA CIĘŻKA
Stężenie kwasów żółciowych 11-39 µmol/l
Stężenie kwasów żółciowych ≥ 40 µmol/l
STĘŻENIE KWASÓW ŻÓŁCIOWYCH NIE KORELUJE
Z NATĘŻENIEM ŚWIĄDU
MIEJSCOWE OGÓLNE
emolienty
Leki przeciwhistaminowe
Kwas ursodeoksycholowy
sterydy ??
ryfampicyna ??
PORÓD
Zmniejsza świąd
Poprawia funkcję wątroby
Zgony wewnątrzmaciczne
Powikłania płodowe
CHOLESTAZA ŁAGODNA
CHOLESTAZA CIĘŻKA
Kwasy żółciowe, AST, ALT, koagulogram 1 x w tygodniu
Profil biofizyczny 2 x w tygodniu
AFI 1 x w tygodniu, ocena wzrastania płodu co 2 tygodnie
Kwas ursodeoksycholowy
(3-4 x 300 mg)
Indukcja porodu po ukończeniu 37 Hbd
<34 Hbd → podanie sterydów, Ursopol i ścisłe monitorowanie stanu płodu
Indukcja porodu po uzyskaniu dojrzałości płuc płodu
Wydłużony czas protrombinowy
Suplementacja wit. K
(5-10 mg/d)
Monitorowanie parametrów wątrobowych po porodzie (do 6 tyg)
Przeciwskazanie do antykoncepcji zawierającej estrogeny
Rekomendacje PTG 2017
Elektywne wcześniejsze ukończenie ciąży poprzez indukcję porodu w zależności od aktualnego stężenia kwasów żółciowych:
Po 34 tygodniu – 100 mmol/l i więcej
Po 36 tygodniu – 40-99 mmol/l
Po 38 tygodniu – 10-39 mmol/l
≥ 40 µmol/l