UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL. FACULTAD DE ODONTOLOGIA

ESCUELA DE POSTGRADO “Dr. José Apolo Pineda”

“COMPARACIÓN DE LAS TECNICAS MBT Y ROTH EN LA CORRECCION DEL PLANO

OCLUSAL EN PACIENTES CLASE 2”

Odont. Arturo Cañarte Chele

2012

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL. FACULTAD DE ODONTOLOGIA

ESCUELA DE POSTGRADO “Dr. José Apolo Pineda”

Trabajo de investigación como requisito para optar por el Título de: DIPLOMA SUPERIOR EN TÉCNICA MBT DE ORTODONCIA.

“COMPARACIÓN DE LAS TECNICAS MBT Y ROTH EN LA CORRECCION DEL PLANO

OCLUSAL EN PACIENTES CLASE 2”

Odont. Arturo Cañarte Chele

2012

Editorial de Ciencias Odontológicas, U de G.

CERTIFICACION DE TUTORES

En calidad de tutores del trabajo de investigación:

Nombrados por el consejo de Escuela de Post-grado de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil

CERTIFICAMOS:

Que hemos analizado el proyecto de trabajo de investigación como requisito previo para optar por el Titulo de: Diploma Superior en: Técnica MBT de Ortodoncia.

El trabajo de investigación se refiere a: “COMPARACIÓN DE LAS TECNICAS MBT Y ROTH EN LA CORRECCION DEL PLANO OCLUSAL EN PACIENTES CLASE 2”

Presentado por: Odont. Arturo Cañarte Chele Cedula; 1309793105

Tutores

Dr. Eduardo Pazmiño Psic. José Apolo M. Tutor Científico Tutor Metodológico

Guayaquil, Febrero del 2012

AUTORIA.

Las conclusiones y recomendaciones de este trabajo responden al resultado obtenido a partir de la puesta en práctica de este trabajo de investigación.

Odont. Arturo Cañarte Chele

AGRADECIMIENTO

A mi asesor, Especialista en Ortodoncia, Dr. Eduardo Pazmiño. Docente del Departamento de Posgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Estatal de Guayaquil, mi sincero agradecimiento; por su amistad, apoyo y colaboración inmensa en la elaboración de la tesis, por sus magníficas enseñanzas y por ser inspiración constante de superación.

A mi consultor en la parte metodológico, Dr. José Apolo, por su apoyo y disposición permanente durante el desarrollo de todas las etapas del presente estudio, quien contribuyó desinteresadamente en el procesamiento de los datos y el análisis estadístico de la investigación.

A todos los Profesores de Post Grado de la Facultad de Odontología, que con sus valiosas enseñanzas contribuyeron académica y emocionalmente en mi formación.

A la Universidad Estatal de Guayaquil, por haberme acogido estos dos años con la responsabilidad de retribuir en algo todo lo que me pudo dar.

RESUMEN

La mecánica de tratamiento ortodóncico se encuentra determinada por cuatro principales elementos: Selección de aparatología (brackets), colocación de la aparatología, selección de arcos y niveles de fuerza, Solo se puede conseguir un tratamiento eficiente y sistematizado si se utilizan equilibradamente estos elementos, pudiendo la variación o alteración de alguno de ellos influenciar notablemente sobre los otros, lo que conllevaría a un tratamiento inadecuado o aun fracaso de este. La filosofía de tratamiento MBT, Se encuentra conformada por: selección de brackets, versatilidad de los brackets, precisión en la colocación de brackets, fuerzas ligeras continuas en las fases iniciales se requiere de la utilización de arcos finos y flexibles con una deflexión mínima. El trabajo de ROTH, hace énfasis en un solo juego de brackets con el cual se puede manejar casos con y sin extracciones. Se le atribuye un especial énfasis al uso de articuladores para los registros diagnósticos, la construcción de férulas iniciales y de posicionadores gnatológicos al final del tratamiento, para un correcto posicionamiento del cóndilo articular. Para la presente propuesta se utiliza 150 historias clínicas de pacientes atendidos en la clínica de posgrado de ortodoncia de la Facultad de Odontología. El tipo de investigación es correlacional o explicativa, busca explicar dos métodos en grupos experimentales, MBT Y ROTH en relación con el plano oclusal en pacientes clase II. cuyo propósito es comparar cual de las dos técnicas ortodóntica ofrece mejor resultado.

SUMMARY

The mechanics of orthodontic treatment is determined by four main elements: selection of appliances (braces), placement of the apparatus, selection of bows and force levels, can only be achieved efficiently and systematic treatment if they are used to balance these elements can variation or alteration of any of them significant influence over the other, leading to inadequate treatment or even failure of this. MBT treatment philosophy, is comprised of: selection of brackets, braces versatility, precise placement of brackets, continuous light forces in the initial stages requires the use of thin, flexible arches with a minimum deflection. Roth's work, emphasizes one set of brackets with which it can handle cases with and without extractions. He is credited with a special emphasis on the use of brokers for diagnostic records, initial construction and positioning splints gnathologic the end of treatment, for proper positioning of the articular condyle. For this proposal uses 150 records of patients treated in the orthodontic graduate clinic of the Faculty of Dentistry. The research is correlational or explanatory, seeks to explain two methods in experimental groups, MBT and Roth in relation to the occlusal plane in Class II patients. whose purpose is to compare which of two orthodontic techniques to produce better results.

INDICE

Contenidos Pág.

Carátula Contracaratula Certificación de Tutores Autoría Resumen Sumary Introducción 1 1. El problema de investigación 2 1.1 Planteamiento del problema 2 1.2 Preguntas de investigación 2 1.3 Objetivos de investigación. 2 1.3.1 Objetivo general 2 1.3.2 Objetivos Específicos 2 1.4 Justificación de la investigación. 3 1.5 Criterios para evaluar la investigación 4 1.6 Consecuencias de la investigación. 5 2. Marco de referencia. 6 2.1. Antecedentes 6 2.2 Mecánica sistematizada MBT 6 2.3 Fundamentos de la mecánica de tratamiento 7 2.4 Filosofía de tratamiento MBT 8 2.5 Trabajo de ROTH 12 2.6 Variables en la aparatología 13 2.7 Consideraciones clínicas en la selección del torque 15 2.8 Consideraciones clínicas en la selección de la angulación 16 2.9 Importancia del plano oclusal 18 2.10 Maloclusiones de clase II 18 2.11 Oclusión clase II 19 2.12 Clase II división I 19 3.13 Características de las maloclusiones clase II 20 2.14 Características de las maloclusiones clase II Subdivisión I 21

INDICE

Contenidos Pág.

2.15 Características de las maloclusiones clase II Subdivisión I 22 2.15.1 Características esqueletales y cefalométricas de la clase II 25 2.16 Estrategias de tratamiento 26 2.13 Elaboración de hipótesis. 28 2.14 Presentación de las variables 28 2.14 Operacionalización de las variables. 29 3. Metodología. 30 3.1. Materiales y métodos. 30 3.1. 1. Materiales. 30 3.1.1.1. Lugar de la investigación. 30 3.1.1.2. Periodo de la investigación. 30 3.1.1.3. Recursos empleados. 30 3.1.1.4. Recursos humanos. 30 3.1.1.5. Recursos materiales. 31 3.2. Métodos. 31 3.2.1. Universo y muestra. 31 3.2.2. Tipos de investigación. 31 3.2.3. Diseño de la investigación. 31 3.2.4. Análisis del diseño de la investigación. 32 4. Conclusiones 33 5. Recomendaciones 35 6. Bibliografía 37 6. Anexos 36

INTRODUCCIÓN

En vista de la influencia que tiene el plano oclusal maxilar en el desarrollo de las maloclusiones y en la posición anteroposterior de los maxilares, en especial en el posicionamiento de la mandíbula, se deben manejar adecuadas mecánicas ortodóncicas, factor que se debe tener en cuenta al momento de realizar tanto el diagnóstico, como durante el tratamiento. En algunos casos, los patrones esqueléticos empeoran por el tratamiento ortodóncico, lo cual sugiere cambios incontrolados del plano oclusal afectando el crecimiento mandibular. Las maloclusiones clase II esqueléticas tienen una relación distal del arco mandibular con respecto al maxilar. Desde el punto de vista dental, la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye cúspide a cúspide en el espacio interproximal del primer molar inferior y el segundo premolar. Esta definición solo toma en cuenta el plano sagital, ya que se presentan muchas variaciones de tipo vertical. La maloclusión clase II o distoclusión, es considerada, el tipo de maloclusión más frecuente. Compromete tanto al maxilar como a la mandíbula, dada por una relación molar anormal y una alteración esquelética anteroposterior, donde se observa una posición mandibular “distal“con respecto al maxilar. Investigadores como, McNamara J, han reportado la importancia de considerar el plano oclusal y el efecto potencial sobre la estabilidad post-tratamiento. La Filosofía del Dr Roth se ha estudiado durante muchos años y es, quizás, junto con la MBT, de las que en la actualidad cuentan con más seguidores, sobresaliendo en ella un enfoque del diagnostico y de los objetivos de finalización precisos, sencillos y ordenados.

1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Como determinar cuál de las técnicas MBT Y Roth correlacionan el plano oclusal en pacientes clase II.

1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

� Que tipos de beneficios presentan las técnicas MBT Y Roth EN L correlacionan el plano oclusal en pacientes clase II.

� Esta investigación ofrecerá resultados aplicables para otros odontólogos?

� Cuál de estas dos técnicas MBT Y Roth tendrá mejor correlación en el plano oclusal?

� Cómo es el funcionamiento de la técnica MBT y la de Roth en la correlación del plano oclusal?

1.3 OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN.

1.3.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar cuál de estas dos técnicas, MBT y ROTH en la es más efectiva en la correlación del plano oclusal en pacientes clase II.

1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Determinar cómo es el funcionamiento de la técnica MBT, y ROTH en la correlación del plano oclusal en pacientes clase II.

Determinar qué tipos de beneficios presentan la técnica MBT, y ROTH en la correlación del plano oclusal en pacientes clase II.

Determinar si esta investigación ofrecerá resultados aplicables para otros odontólogos. Determinar cuál de estas dos técnicas, MBT y ROTH tendrá mejores resultados en la correlación del plano oclusal. 1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. Este trabajo es importante porque va a permitir ser un aporte para la ciencia, porque va a servir de guía para los profesionales en ortodoncia, para conseguir con mayor exactitud, rapidez y facilidad alcanzar resultados óptimos en la correlación del plano oclusal en pacientes de clase II.

El plano oclusal es el componente más importante que afecta el tercio inferior de la cara verticalmente. Por ejemplo la posición vertical de los dientes posteriores en una clase III con ángulo alto y maloclusión de mordida abierta no es estable durante el crecimiento y el desarrollo. Asimismo, la unidad básica que soporta el maxilar y la mandíbula se denomina marco dental. Debido a que el marco dental es un esqueleto básico que soporta la dentición superior e inferior debe estar en armonía especialmente con el plano oclusal. También, permitirá mayor eficacia en tratamientos de los pacientes con clase II, por ello, tendrá un impacto social, en el cual colabora la escuela de Postgrado de la Facultad de Odontología.

1.5 CRITERIOS PARA EVALUAR LA INVESTIGACIÓN

Los criterios para evaluar la investigación son:

� Claro. El tema es redactado en forma precisa, fácil de comprender y determinar sus variables.

� Evidente. Tiene manifestaciones claras y observables

sobre la necesidad de identificar las diferentes formas para aplicar un tratamiento ortodontico en pacientes de clase II

� Relevante. Porque es importante para la comunidad

odontológica, específicamente en ortodoncia.

� Factible. Se dispone de Recursos humanos, económicos, y materiales para que se haga la investigación.

� Conveniente. En cuanto al propósito académico y en el

contexto odontológico el trabajo servirá para alumnos de pregrado y posgrado.

� Servirá: de base para otras investigaciones a los a los

alumnos de la especialidad en Ortodoncia.

� Viabilidad de la investigación. Esta investigación es viable ya que se cuenta con en la clínica, con todos los materiales, tecnología, infraestructura, tenemos recursos técnicos y humanos necesarios para desarrollar la misma.

El presente trabajo está relacionado con la correlación del plano oclusal en pacientes de clase II, aplicando la técnica MBT o ROTH

1.6 CONSECUENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN.

Utilidad metodológica. Se aplicará en casos clínicos realizados en la escuela de posgrado: La realización de la Historia Clínica donde se evidencia el tratamiento, examen intraoral, examen extraoral, nos sirve para la comprobación de casos clínicos documentados.

2. MARCO DE REFERENCIA.

2.1. ANTECEDENTES

Es importante resaltar la información que trasmite el Dr. Roth (creador de la filosofía ROTH) y también con el Dr. Hugo Trevisi (Creador de la filosofía MBT).

Entre los beneficios del estudio de ambas filosofías en conjunto, destacamos:

Permiten incorporar rápidamente conocimientos que por su solidez y lógica se podrá volcar inmediatamente a la práctica diaria y obtener así resultados consistentes y predecibles.

Asimismo, se logra la preparación del diagnóstico y planes de tratamientos basados en la aplicación de protocolos lógicos, para poder obtener claridad y profundidad en los conceptos y procedimientos clínicos.

Básicamente el Dr. ROTH, nos dice, “traigamos los principios de oclusión funcional, que tomo 13 años de investigación científica a los nagtologos, aplíquemelos a la ortodoncia”.

2.2 MECÁNICA SISTEMATIZADA MBT

Ante la necesidad de lograr resultados de alta calidad con un menor requerimiento de doblado de alambres y utilizando mecánicas más simplificadas, a principios de 1972 se introduce el Aparato de Arco Recto de Andrews por medio de la marca registrada de “A”-Company; esta nueva apartología incluía las especificaciones de las 6 llaves de la oclusión desarrolladas por Andrews durante su estudio de 120 modelos no ortodóncicos normales de 1960, en el cual establecía valores promedio para la inclinación y angulación de las coronas clínicas.

Esta aparatología preangulada y preajustada se basó en el concepto de que en un setup gnatológico ideal para un paciente dado, las bases de los brackets ajustarían correctamente a cada diente en un punto determinado, y el slot del bracket aceptaría pasivamente un arco recto coordinado con la forma del arco del paciente.

Sin embargo, poco después de la introducción del aparto preajustado, se hizo evidente que, para alcanzar todo su potencial el sistema de brackets necesitaba un nuevo protocolo de mecánica de tratamiento y niveles de fuerza, diferente al utilizado en las técnicas de arco de canto Standard o de Begg.

El diseño de la aparatología y la mecánica de tratamiento se encuentran íntimamente relacionados, sin embargo el desarrollo de una correcta aparatología basado en una correcta investigación puede tardar meses mientras que el desarrollo de una mecánica correcta de tratamiento lleva años y se basa en la experiencia adquirida en el tratamiento de numerosos casos, aún así estos reportes de casos o investigaciones sobre la eficacia del tratamiento no concluyentes.

2.3 FUNDAMENTOS DE LA MECÁNICA DE TRATAMIENTO La mecánica de tratamiento ortodóncico se encuentra determinada por cuatro principales elementos:

� Selección de aparatología (brackets) � Colocación de la aparatología � Selección de arcos � Niveles de fuerza

Solo se puede conseguir un tratamiento eficiente y sistematizado si se utilizan equilibradamente estos elementos, pudiendo la

variación o alteración de alguno de ellos influenciar notablemente sobre los otros, lo que conllevaría a un tratamiento inadecuado o aun fracaso de este. 2.4 FILOSOFÍA DE TRATAMIENTO MBT

Se encuentra conformada por los siguientes elementos:

� Selección de Brackets � Versatilidad de los brackets � Precisión en la colocación de Brackets � Fuerzas ligeras continuas � Slot .022 versus slot .018 � Control del anclaje en las fases iniciales del tratamiento � Movimiento en grupo � El uso de tres formas de arco � Un único tamaño de arco rectangular de acero � Gancho en los arcos � Método de ligar arcos � Conocimiento de las discrepancias alveolo dentarias � Persistencia en el acabado

Selección de brackets.- Son brackets de tercera generación straight wire de alta calidad y versatilidad. Se presentan en dos tamaños metálicos y uno transparentes. Versatilidad de los brackets. Está diseñado para resolver la mayoría de dificultades del tratamiento. Útil para controlar los costos de inventario, así como para evitar dobleces innecesarios en el alambre. Precisión en la colocación de brackets. Se utilizan posicionadores y tablas para la colocación individualizada de

brackets. La colocación se debe darse el centro de la corona clínica. Se recomienda la técnica de pegado indirecto. Fuerzas ligeras continuas.- La técnica requiere el uso de fuerzas continuas ligeras, para facilitar así la movilización biológica de los dientes, aumentar el confort para el paciente y minimizar los riesgos de pérdida de anclaje.

En las fases iniciales se requiere de la utilización de arcos finos y flexibles con una deflexión mínima.

Se debe reconocer los signos de fuerza excesiva como la isquemia de los tejidos, la incomodidad del paciente y la aparición de movimientos indeseados de los dientes.

En la fase de deslizamiento se utilizan las retroligaduras activas con fuerzas suaves y continuas, con un arco de trabajo de 0.019” x 0.025” En las fases de finalización se emplean arcos de 0.014” de acero o de 0.016” de Niti para el detallado de la posición de los dientes y el asentamiento Slot .022 versus slot.018.- La aparatología preajustada funciona mejor en un slot 0.022”, ya que un slot más amplio permite una mayor libertad de movimiento de los arcos iniciales, lo que ayuda a limitar el nivel de las fuerzas. Permite la utilización de arcos pesados de 0.019” x 0.025” los cuales son más rígidos y presentan una menor deflexión durante el cierre de espacios.

La aparatología preajustada funciona mejor en un slot 0.022”, ya que un slot más amplio permite una mayor libertad de

movimiento de los arcos iniciales, lo que ayuda a limitar el nivel de las fuerzas.

Permite la utilización de arcos pesados de 0.019” x 0.025” los cuales son más rígidos y presentan una menor deflexión durante el cierre de espacios Control del anclaje en las fases iniciales del tratamiento.- La mayor dificultad e n la técnica preajustada es la del control del anclaje en los estadios iniciales debido a la inclinación de los brackets anteriores, para resolver esta limitante se utilizan brackets con una menor inclinación, lo cual combinado con las fuerzas ligeras establecen una menor necesidad de anclaje en las fases iniciales del tratamiento.

Las retroligaduras se utilizan de forma rutinaria para ayudar a controlar las coronas de los caninos en los casos de extracciones de premolares y en algunos casos sin extracciones, durante la fase de alinemaiento y nivelación.

Se utilizan dobleces distales en las fases iniciales para prevenir el movimiento mnesial de los dientes anteriores, a excepción que sea necesario incrementar la longitud de arcada

Movimiento en grupo.- Siempre que sea posible se prefiere la retracción en masa de los dientes anteriores se de 6 o de 8 piezas.

La retroligaduras se utilizan para favorecer el alineamiento anterior y la resolución del apiñamiento, en la arcada superior se mantiene para conservar la clase I canina, aún a expensas de que el canino se separe del lateral esto en los casos de que el lateral sea muy pequeño o en casos de desvío de la línea media.

El uso de tres formas de arco.-El uso de tres formas de arco:

• La forma estrecha presenta la menor anchura intercanina y resulta apropiado. Para los casos que presentan la misma morfología maxilar.

• La forma cuadrada es apropiada para pacientes con arcadas amplias.

• La forma ovoidea es considerada la más idónea en la mayoría de los casos.

Un único tamaño de arco rectangular de acero.- En los tratamientos convencionales se utiliza un único arco rectangular de 0.019” x 0.025” el cual proporciona las características ideales para favorecer la mecánica de deslizamiento ya que nos proporciona un gran control y disminuye la deflexión, proporcionándonos una holgura de 10º entre el alambre y el slot. Gancho en los arcos.- Los arcos de trabajo de 0.019” x 0.025” presentan normalmente ganchos soldados que proporcionan gran ayuda en la mecánica de deslizamiento. La distancia promedio entre estos es de 36 -38 mm en la arcada superior y de 26 mm en la arcada inferior. La variación en la arcada superior se debe a la variación existente en los tamaños de los incisivos laterales. Método de ligar arcos.- Se recomienda el uso de ligaduras elásticas o módulos elastoméricos para las fases iniciales de tratamiento ya que no es indispensable insertar el alambre completamente en la ranura del bracket.

En los arcos de trabajo se recomienda iniciar los dos primeros meses con ligadura elástica y luego sustituirla por ligadura

metálica para que se pueda expresar toda la información del bracket.

Conocimiento de las discrepancias alveolo dentarias.- Se recomienda planificar cuidadosamente la resolución de las discrepancias dentarias ya que estas variaciones de tamaños de las piezas dentarias ya que en el gran número de casos representan un obstáculo en el correcto engranaje y evitan una resolución ideal del caso. Acabado y asentamiento.- En las últimas fases del tratamiento se utilizan arcos ligeros 0.014” de acero en los cuales en algunas oportunidades se requieren de dobleces compensatorios que permitan un acabado y un asentamiento ideal. Es necesario dejar consumir el tiempo necesario en la fase de finalización lo cual se verá reflejado en la calidad final del tratamiento. 2.5 TRABAJO DE ROTH Recomienda un solo juego de brackets con el cual se podía manejar casos con y sin extracciones. Se le atribuye un especial énfasis al uso de articuladores para los registros diagnósticos, la construcción de férulas iniciales y de posicionadores gnatológicos al final del tratamiento, para un correcto posicionamiento del cóndilo articular. Colocación de los brackets en el centro de la corona clínica. Utilizaba formas de arcadas más anchas para evitar dañar las cúspides de los caninos durante el tratamiento y para facilitar la obtención de una buena función protrusiva.

2.6 VARIABLES EN LA APARATOLOGÍA Andrews, desarrolló la primera aparatología totalmente preajustada: el Straight Wire Appliance (SWA™) o aparatología de arco recto. Este autor identificó las características propias de oclusiones naturales óptimas que posteriormente describió en su artículo clásico «Las seis llaves de la oclusión ideal», que recogía lo que en opinión del autor constituían los valores ideales de angulación, inclinación y prominencia labiolingual que debían incorporarse en las brackets de cada uno de los dientes. Inicialmente, la aparatología de arco recto totalmente preajustada se presentó con una única prescripción, pero pronto la experiencia clínica acumulada llevó a Andrews a recomendar el uso de tres variedades de brackets de incisivos con diversos grados de torque aplicables en diferentes situaciones clínicas. Incluso diseñó dos prescripciones de brackets diferentes para utilizar respectivamente en casos tratados con y sin extracciones. Para los casos de extracciones se incorporaban anti-tips, antirrotaciones y brazos de fuerza a fin de facilitar el control del cierre de espacios. Éstos son los orígenes de la primera generación de brackets preajustadas y prescripción variable Años después de experimentar con el arco recto original, Roth, consciente de las limitaciones del sistema en el día a día de su clínica, comenzó a realizar modificaciones en la prescripción. Mientras, Andrews recomendaba una amplia gama de prescripciones, Roth, para eliminar las dificultades que comportaba el manejo de un gran inventario de brackets en la consulta, decidió reducir el número de prescripciones

proponiendo un único sistema con el que se podrían tratar todos los casos, con y sin extracciones. Roth desarrollaría, así, lo que se ha denominado segunda generación de brackets preajustadas, aumentando la inclinación en los caninos hasta los 13° para conseguir, bajo el punto de vista de su filosofía, una mejor oclusión funcional. La técnica desarrollada por McLaughlin, Benet y Trevisi (MBT™) daría paso a la tercera generación de aparato preajustado. Estos autores desarrollaron un sistema de brackets basado en la mecánica de deslizamiento con fuerzas ligeras y continuas capaz de mantener las ventajas de las prescripciones originales de Andrews y Roth, pero eliminando a la vez ciertas limitaciones de las mismas. En este nuevo sistema, la información registrada en la bracket estaba especialmente dirigida a mantener un adecuado anclaje y favorecer el deslizamiento. Los autores hicieron especial hincapié en la versatilidad de su sistema, que incorporaba tres valores diferentes de torque para los caninos superiores (–7, 0 y +7°) y tres para los inferiores (–6, 0 y +6°) en función de la maloclusión. El sistema era sencillo, intuitivo y de manejo clínico relativamente fácil, pero la prescripción del resto de las brackets era invariable, con una clara orientación al tratamiento de las Clase II de Angle –torques altos en los incisivos superiores (+17° en incisivos centrales y +10° en incisivos laterales) y bajos en los incisivos inferiores (–6°)–, lo que condicionaba el resultado final del tratamiento del resto de las maloclusiones.

2.7 CONSIDERACIONES CLÍNICAS EN LA SELECCIÓN DEL TORQUE En ortodoncia, el «torque» se define como el momento generado por la torsión de un alambre rectangular en la ranura de una bracket con el fin de alterar la inclinación de los dientes. Se considera positivo cuando la corona del diente se inclina hacia el Vestíbulo y la raíz hacia palatino/lingual, y negativo cuando la inclinación se produce en sentido contrario. La adecuada inclinación bucolingual, especialmente de los dientes anteriores, es esencial para obtener una buena relación oclusal en un tratamiento ortodóncico. La falta de torque en los dientes anteriores afecta directamente a la longitud de arcada y a los requerimientos de espacio. En este sentido está demostrado que con cada 5° de torque anterior se gana 1 mm de espacio en la arcada dental. Del mismo modo, falta de torque en los sectores posteriores produce un efecto compresivo en las arcadas dentales que conlleva una inadecuada interdigitación cúspide-fosa, generando prematuridades e interferencias que impiden la consecución de una oclusión estable. En general, la torsión efectiva aplicada a un diente depende de varios factores: Unos vinculados al material y a los procesos de fabricación, como la composición del alambre y su rigidez frente a la torsión, la aleación con que se hace la bracket y su diseño, los posibles defectos de fabricación en la ranura y sus dimensiones, el biselado de los cantos de los alambres, la angulación del bracket

e incluso el método de ligado (ligadura elástica, metálica o autoligado activo o pasivo); Otros factores como los errores en la colocación de la bracket (cuanto más incisal, mayor inclinación) son atribuibles al profesional. Por último, hay que mencionar los factores derivados de las irregularidades en la morfología del diente. 2.8 CONSIDERACIONES CLÍNICAS EN LA SELECCIÓN DE LA ANGULACION Esta proporción directa entre la angulación de los dientes y el perímetro de la arcada es válida tanto a nivel de la corona clínica como a nivel radicular. La diferencia es que, a medida que aumenta la angulación de los dientes anterosuperiores, la demanda de espacio es 10 veces superior a nivel de las raíces que a nivel de la corona clínica. Sirvan como ejemplo las diferencias de angulación en las prescripciones de las brackets anterosuperiores de Roth y la de arco recto original de Andrews. La suma de las angulaciones de canino a canino en la prescripción de Roth es de 52°, generando un aumento del perímetro de arcada (y, por lo tanto, de la demanda de espacio) de 1,114 mm. En el caso de la prescripción de Andrews, la suma de las angulaciones de los seis dientes anterosuperiores es de 22°, con un incremento de la dimensión de la arcada dental de 0,882 mm a nivel de las coronas clínicas. Conocidas las implicaciones clínicas que conlleva la selección de una bracket con un determinado torque y angulación, es el momento de entrar en detalle sobre el espectro de nuevas

posibilidades de tratamiento que nos ofrece la nueva prescripción variable. En el pasado, la aparatología fija «preajustada» se presentaba con una prescripción concreta de acuerdo con el profesional que la había desarrollado: Hilgers™, Roth™, Sistema MBT™, etc. Algunas de ellas presentaban pequeñas variaciones en los valores de los torques de los caninos (p. ej. el sistema MBTTM ofrecía tres valores diferentes de torque para los caninos superiores: –7, 0 y +7°, y tres para los inferiores: –6, 0 y +6°), pero, en general, se trataba de prescripciones de «naturaleza estática», es decir, la misma prescripción era utilizada para todos los pacientes, independientemente de la maloclusión que presentaran o la posición dental original. Pero las maloclusiones dentales presentan demasiadas variaciones para el grado de generalización inherente a este tipo de prescripciones estáticas. Prescindir de la individualización aumenta las posibilidades de recidiva y proporciona, en numerosas ocasiones, una estética inaceptable. Si se analizan detenidamente los diferentes torques y angulaciones que nos ofrecen las marcas comerciales, se trata, en realidad, de las prescripciones clásicas de ortodoncia englobadas dentro de un solo sistema. Así, si tomamos como ejemplo la torsión del incisivo central superior, los 22° de alto torque nos recordaría a la prescripción de HilgersTM, los 17° del torque estándar serían los de la prescripción de MBTTM, y los 12° del bajo torque serían los correspondientes a la prescripción clásica propuesta por RothTM .

2.9 IMPORTANCIA DEL PLANO OCLUSAL

La importancia del plano oclusal posterior en el diagnóstico y el tratamiento de pacientes clase II ha sido destacada en las investigaciones de Sadao Sato y colaboradores. El marco dental cambia como respuesta a los cambios oclusales debido a que el desplazamiento mandibular lo afecta, y los cambios asociados con su morfología y crecimiento están relacionados cercanamente con la función oclusal. El tratamiento ortodóncico recupera la armonía del marco de la dentadura y de la oclusión, logrando un plano oclusal correcto. 2.10 MALOCLUSIONES DE CLA SE II En general, el tratamiento de la Clase II conlleva la utilización de elásticos intermaxilares y aparatología auxiliar que promueva la reducción del resalte. En este sentido, para neutralizar la tendencia a la retroinclinación de los incisivos superiores y a la protrusión de los inferiores como consecuencia del uso de fuerza intermaxilar de Clase II, la elección idónea debe contemplar alto torque en los incisivos superiores y bajo torque en los inferiores. No obstante, habría que hacer algunas puntualizaciones: – Se seleccionará alto torque en los incisivos superiores cuando se prevea el uso de gran cantidad de fuerza elástica intermaxilar de Clase II con el fin de corregir el resalte (Clase II división 1) 2.11 OCLUSIÓN CLASE II Las maloclusiones clase II esqueléticas tienen una relación distal del arco mandibular con respecto al maxilar. Desde el punto de

vista dental, la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye cúspide a cúspide en el espacio interproximal del primer molar inferior y el segundo premolar. Esta definición solo toma en cuenta el plano sagital, ya que se presentan muchas variaciones de tipo vertical. 2.12 CLASE II DIVISIÓN I La maloclusión clase II o distoclusión, es considerada, el tipo de maloclusión más frecuente. Compromete tanto al maxilar como a la mandíbula, dada por una relación molar anormal y una alteración esquelética antero posterior, donde se observa una posición mandibular “distal“con respecto al maxilar. En la división 1, los incisivos superiores están vestibularizados y en ocasiones presentan diastemas, mientras los inferiores pueden tener una angulación normal o presentarse igualmente inclinados a vestibular o lingual. El problema vertical para la división 1 puede ser variado, desde la mordida profunda hasta una mordida abierta. La sobre mordida vertical o mordida profunda puede deberse a una rotación antero superior de la mandíbula o una sobre erupción de los incisivos inferiores, que al no contactar los superiores por estar vestibularizados, terminan contactando la mucosa palatina, además de dejar una curva de Spee marcada. En la corrección ortodóncica de las maloclusiones, particularmente en pacientes no quirúrgicos y con crecimiento terminado, la posición del plano oclusal funcional puede ser inadvertidamente alterada. Esto puede ocurrir durante la nivelación como resultado del uso de elásticos intermaxilares, fuerzas extra orales, o como

resultado de un sistema de fuer zas aplicadas durante el cierre de espacios de extracción. Investigadores han reportado la importancia de considerar el plano oclusal y el efecto potencial sobre la estabilidad post-tratamiento Stanley Braun en 1997 realizó un estudio donde definió geométricamente y matemáticamente la relación entre la oclusión dental y la rotación del plano oclusal en una vista sagital. Como guía clínica general, cada grado de rotación del plano oclusal dió como resultado medio milímetro de cambio en la relación de la oclusión dental. También estudió los cambios en la oclusión relacionado con el control del plano oclusal encontrando que en maloclusiones clase II los mecanismos compensatorios de intercuspidación dental; así como, la rotación anti-reloj y la tendencia del plano oclusal funcional llevan a una oclusión anterior compensatoria. Graber en 1966 y 1997, recalcó la importancia de normalizar la actividad de los músculos periorales por que el crecimiento, morfología, función y acción de estos músculos tienen efectos significativos sobre todas las partes del desarrollo del esqueleto así como en la posición y dirección de crecimiento de los dientes y mandíbulas. Van Der Linden en 1988, indicó que la intercuspidación estable de los dientes posteriores afecta favorablemente el crecimiento condilar y anteroposterior de la mandíbula. 3.13 CARACTERÍSTICAS DE LAS MALOCLUSIONES CLASE II La maloclusión clase II es la desarmonía dentoesqueletal más frecuente en la población de raza blanca. También llamada

distoclusión, puede ser resultado de una mandíbula retrógnata, de un maxilar prógnata o una combinación de ambos Según la clasificación de Angle, esta maloclusión aparece cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior permanente ocluye por delante del surco vestibular del primer molar inferior permanente

(Fig. 1).

2.14 CARACTERÍSTICAS DE LAS MALOCLUSIONES CLASE II SUBDIVISION I

Resalte incisivo excesivo Mordida anterior profunda Curva de Spee acentuada Desgaste de los incisivos Proclinación dental superior e inferior Arcos estrechos y con apiñamiento

2.15 CARACTERÍSTICAS DE LAS MALOCLUSIONES CLASE II SUBDIVISION II Distoclusión con retrognatismo mandibular Retroinclinación de los incisivos centrales superiores. Proclinación de los laterales superiores. Mordida profunda. Exagerada curva de Spee Arco mandibular presenta poco o nada de apiñamiento No existen problemas en la musculatura Alteraciones en la articulación temporomandibular

También se observa que, durante la deglución, la actividad de los músculos del mentón y del buccinador son completamente anormales, lo que tiende a acentuar el estrechamiento de la arcada superior, la protrusión, la inclinación labial y el incremento de la distancia interincisiva. También se encuentra una función muscular anormal de la lengua, ya que en vez de que sirva como férula estabilizadora se convierte en una fuerza deformante. Por lo general, por la posición retrógnata de la mandíbula, estos pacientes presentan un perfil convexo (Fig. 4).

Ángulo nasolabial abierto (Fig. 4) Ángulo mentolabial abierto (Fig. 4) Depresión de la región malar (Fig. 4)

Musculatura anormal Labio superior hipotónico

Labio inferior hipertónico y evertido (Fig. 5).

Mentón hipertónico (Fig. 6).

Tercio inferior aumentado Fig. 7

El esqueleto facial suele no ser tan notablemente retrognático como en la clase II subdivisión 1.

El potencial de crecimiento de la mandíbula es favorable y no se presentan problemas en la musculatura, excepto por la disminución de la dimensión vertical en los tejidos blandos

Debido a que existe un patrón de crecimiento favorable, la maloclusión clase II subdivisión 2 tiene un pronóstico bueno si se trata en etapa temprana, ya que al ir aumentando la edad el pronóstico empeora, debido al problema de sobremordida vertical profunda y síndrome de la articulación temporomandibular asociado a cierre excesivo de la mandíbula.

2.15.1 CARACTERÍSTICAS ESQUELETALES Y CEFALOMÉTRICAS DE LA CLASE II

Esta distoclusión puede ir acompañada de un colapso del maxilar superior debido al estrechamiento de la región de premolares y caninos

Paladar en forma de "V". Puede presentar ángulos SNA y SNB aumentados (Fig. 8). ANB aumentado (Fig. 8).

Patrón de crecimiento hiperdivergente (Fig. 8). Obstrucción de vías aéreas superiores, ya que en muchas ocasiones la clase II puede ser causada por un patrón de hábito de respiración oral. Perfil de tejidos blandos convexo (Fig. 8). Tercio inferior aumentado

2.16 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Cambio de clase II a clase I, que se logra por el movimiento de los dientes a lo largo del plano oclusal y el tratamiento posterior de la maloclusión como una clase I. Extracciones de primeros premolares superiores y retrusión del sector anterosuperior: este método podría estar contraindicado en la clase II subdivisión 2, debido a la mordida profunda que presenta, ya que de esta manera lo que se lograría es profundizarla aún más

Extracciones de los primeros premolares superiores y de los segundos premolares inferiores, para retraer el sector anterosuperior y llevar el posterior a una clase I molar En ocasiones, dependiendo de la discrepancia de Bolton, pueden combinarse las extracciones de los premolares superiores con la extracción de un incisivo central inferior. Peck y Peck sugieren que en pacientes adultos con apiñamiento dental severo en la región anteroinferior, mayor de 5 o 6 mm, la extracción de un incisivo inferior debe considerarse como una alternativa de tratamiento La distalización de molares es la terapia de elección en los casos de mordida profunda con clase II molar, ya que esta distalización tiende a abrir la mordida. El uso de elásticos en clase II es otra de las terapias utilizadas normalmente, a pesar de que algunos autores piensan que éstos pueden causar desórdenes temporomandibulares Otra opción de tratamiento para este tipo de maloclusión en pacientes en crecimiento con mordida profunda sería el uso de un arco extraoral de tracción cervical, ya que con éste, además de redirigir el crecimiento del maxilar superior, se extruyen los molares superiores y, de esta manera, se abre la mordida Existen además otras opciones de tipo ortopédico para tratar esta maloclusión, como lo son el regulador de función Frankël II, el Bionator, las placas Plan-As, etc., que tienen muy buenos resultados, ya que se ayudan del potencial del crecimiento del niño; es por esto que para su efectividad deben aplicarse en edades tempranas

En casos en que el retrognatismo mandibular sea muy severo, como en los casos en que presente un ángulo ANB mayor de 8º, la cirugía ortognática es el tratamiento de elección, preparando primero al paciente con una ortodoncia prequirúrgica, en donde se descompensan las arcadas dentales llevando a los dientes dentro de sus bases óseas 2.17 ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS. Si se aplica las técnicas MBT y Roth se determinará cuál correlaciona el plano oclusal en pacientes clase II

2.18 PRESENTACION DE LAS VARIABLES

V. IND. Aplicación de las técnicas MBT Y ROTH.

Filosofía MBT en el tratamiento de las maloclusiones de clase II

Secuencia de tratamiento en las maloclusiones de clase II.

Versatilidad de la prescripción MBT

V. DEP. Comparación de las dos técnicas MBT Y ROTH.

Efectividad de las técnicas

Correlación del plano oclusal

Pacientes clase II

2.18.1 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.

Variables

Técnicas MBT Técnicas Dr.Roth

Filosofía Evolución a partir del arco recto del Dr. Andrews

Diagnóstico y control adecuado del segmento superior posterior

Tratamiento

Correlación plano oclusal en pacientes clase II de Angle

Correlación plano oclusal en pacientes clase II de Angle

Diseño

Brackets y tubos.

Segunda generación de brackets preajustadas, Aumentando la angulación en los caninos hasta los 13º.

Errores más comunes en la ubicación de los Brackets

Alineación dentaria Manejo de arcos para cierres de espacio

Alineación dentaria s Manejo de arcos para cierres de espacio

Formas de arcos:

Trapezoidal cuadrangular y oval

De Contención.

Extracciones Mecánica de deslizamiento en casos de extracciones.

Sin extracción

3. METODOLOGÍA.

3.1. MATERIALES Y METODOS.

3.1. 1. MATERIALES.

3.1.1.1. Lugar de la investigación.

El lugar de la investigación es la ciudad de Guayaquil – Ecuador, en la Universidad de Guayaquil, Facultad Piloto de Odontología, Escuela de Postgrado “Dr. José Apolo Pineda”, en el área clínica de posgrado de Ortodoncia.

3.1.1.2. Periodo de la investigación.

El período de investigación que se realizará en la Escuela de Postgrado “Dr. José Apolo Pineda” en el área clínica de Diplomado Superior en Técnica MBT de Ortodoncia, será de 12 meses

3.1.1.3. Recursos empleados.

- Historias Clínicas. - Radiografías. - Fotos. - Instrumental. - Alambres de acero (arcos). - Instrumental de ortodoncia.

3.1.1.4. Recursos Humanos.

El Recurso Humano que ayudará a realizar este trabajo de investigación será de los pacientes de la Clínica de Postgrado de Ortodoncia.

3.1.1.5. Recursos Materiales.

Los Recursos Materiales que se utilizará para dicho trabajo de investigación son los que detallaremos a continuación:

• Libros de Ortodoncia. • Artículos en internet. • Historia clínica. • Cámara fotográfica.

3.2. MÉTODOS.

3.2.1. UNIVERSO Y MUESTRA.

El universo serán 150 fichas de historias clínicas de pacientes de la clínica de posgrado de ortodoncia, utilizando una muestra significativa de 60 fichas

3.2.2. TIPOS DE INVESTIGACIÓN.

El tipo de investigación utilizado en ese anteproyecto de tesis es correlacional o explicativo debido a que aplicando los dos métodos en grupos experimentales, en este caso serían pacientes que formarán grupo de muestra, donde se podrá valorar en cual de ellas se tendrá mejores resultados.

3.2.3. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.

El diseño de la investigación constituye el pilar del trabajo a seguir del investigador para obtener respuestas a sus interrogantes o comprobar la hipótesis de la investigación.

El presente anteproyecto es de tipo experimental porque es la base para el trabajo con los grupos de muestra donde se aplicarán. Técnicas MBT y Técnicas Dr.Roth

3.2.4. ANÁLISIS DEL DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.

Planificar los tiempos de ese año

Búsqueda de la muestra, se realizará en 1 mes. Selección de la muestra (de 150 pacientes escogeremos 60 pacientes). 1 mes Control de la evolución de la muestra, 8 meses. Resultados, 2 meses

4. CONCLUSIONES El potencial de crecimiento en individuos con maloclusión clase II tiene un gran interés para los ortodoncistas, ya que estas maloclusiones constituyen un porcentaje significativo de los casos a tratar, por no decir que son la mayoría.

El objetivo del tratamiento de la clase II es obtener las relaciones molares e incisales normales, una excelente función oclusal, así como también la corrección de problemas existentes en los tejidos duros y blandos, para alcanzar una relación neuromuscular balanceada, tanto dentaria como esquelética, que permanezca estable una vez que los aparatos sean retirados

Por ello hemos considerado analizar que tan efectiva es la Filosofía M.B.T y la Filosofía del Dr. Roth, en la relación con el plano oclusal en pacientes clase II.

La Filosofía del Dr. Roth se ha estudiado durante muchos años y es, quizás, junto con la MBT, unas de las que en la actualidad cuentan con más seguidores, sobresaliendo en ella un enfoque del diagnostico y de los objetivos de finalización precisos, sencillos y ordenados.

5. RECOMENDACIONES

Es por esto que se debe tener muy en cuenta todos los rasgos y las características tanto dentales como faciales y cefalométricas de esta maloclusión, para poder llegar a un buen diagnóstico y proponer un plan de tratamiento adecuado, acorde con las necesidades tanto funcionales como estéticas del paciente. Así mismo, también es importante, dependiendo del estado de crecimiento del paciente, saber escoger la aparatología y mecanoterapia a aplicar.

Se recomienda que el anteproyecto sea llevado al proyecto y que se ejecute siguiendo la filosofía de La Filosofía del Dr. Roth y MBT Que la muestra sea la aconsejada o mayor ya que los resultados serán mucho más fidedignos.

Que las maloclusiones sean en base a consideraciones clinicas de pacientes tratados y con seguimiento de casos reales

6. BIBLIOGRAFÍA

1) ANDREWS LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod 1972; 62:296-309

2) ASH MM, Ramfjord SP. An Introduction to Functional Occlusion. Philadelphia, USA. Ed. WB Saunders Company, 1982.

3) Bennett JC, McLaughlin RP. Mecánica en el tratamiento de Ortodoncia y la aparatología de Arco Recto. Madrid: Editorial Mosby/Doyma Libros; 235-238.

4) GRABER TM. Ortodoncia teoría y práctica. 3.ª ed. México: Editorial Interamericana, 1974; 219-221

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6) RICKETTS RM. A study of change in temporomandibular relations associated with the treatment of class II malocclusion. Am J Orthod 1952; 38:918-933

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9) ROTH RH. Functional occlusion for the Orthodontist. Part III. J Clin Orthod. 1981, 15:174-23.

10) ROTH RH, Gordon WW. Functional occlusion for the Orthodontist.Part IV. J Clin Orthod. 1981, 15:246-65.

11) O’HIGGINS EA, Kirschen RH, Lee RT. The influence of maxillary incisor inclination on arch length. Br J Orthod. 1999;26: 97-102

12) SEDEÑO M, Arreguin S. Clase II división 1 (Clase II y Clase III en la población mexicana). Visión Dental 2004; 1(1).

7. ANEXOS

PACIENTE N° 1

Vista frontal del maxilar superior paciente clase II.

Vista lateral derecha del maxilar superior paciente clase II

Colocación de Braket técnica de Roth con alambre niti 0.12

PACIENTE Nº2

Vista lateral Maxilar Superior. Paciente clase II

Vista Frontal Maxilar Superior. Paciente Clase II

Colocación de braket técnica MBT con alambre niti 0.14