Una Terapia Común No Convencional Duncan Miller Hubble

7/30/2019 Una Terapia Comn No Convencional Duncan Miller Hubble

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INSTITUTO MILTON H.ERICKSON DESANTIAGOINSTITUTO MILTON H.ERICKSON DESAN LUIS

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UNA TERAPIA COMNNO CONVENCIONAL:

ENFOCNDOSE EN LO QUEFUNCIONA1

Barry L. Duncan, Scott D. Miller, and Mark A. Hubble

Hay muchas clases de escuelas, muchas clases de enseanzas. Si usted estudia esas enseanzas

encontrar excelente traspasarlas de una generacin a otra. [Sin embargo], eventualmente dir,

"Esta es la mejor, sta es errnea." Luchamos bajo el bello estandarte de la religin, la filosofa, la

psicologa, o cualquier cosa. Da inin Kata giri, 1988

A travs de la historia en el campo, virtualmente todas las escuelas de terapia han defendido

convincentemente sus propias explicaciones y mtodos exclusivos para resolver las quejas de los

clientes. Con una falta de modestia cercana a la arrogancia absoluta, los proponentes de cada

escuela han insistido que las explicac iones y los resultados de sus parad igmas son lejos superiores a

las de otros modelos de tratamiento (Miller, Duncan y Hubble, 1997).

Sin embargo, hay una diferencial verdadera entre su retrica y la realidad emprica.

Cuarenta aos de sofisticada investigacin de los resultados no han encontrado que ninguna

teora, modelo, mtodo o paquete de tcnicas sea confiablemente mejor que otro (Elkin, Shea,

Walkins, et al., 1989; Lambert y Bergin, 1994; Sloane, Staples, Cristol et al., 1975; Weinberg, 1995). A

pesar del esfuerzo herculeano de legiones de adoradores modelo, nadie ha tenido xito endeclarar que una religin sea la mejor. La diferencia entre los diversos modelos simplemente no

aporta muchas diferencias en los resultados de la terapia.2

La ltima locura que ha recorrido el mundo clnico es la "terapia breve." Sin embargo, con

respecto a la durac in del tratamiento, las investigaciones demuestran ms que convincentemente

que toda terapia es breve. La recoleccin de datos a lo largo de 50 aos muestra

consistentemente que el cliente promedio asiste solamente a un puado de sesiones,

independientemente del modelo de tratamiento empleado (Garfield, 1971; Koss y Shiang, 1994). En

un ejemplo impresionante, Garfield (1989) investig la duracin de los tratamientos de los clnicos

que practican terapia de larga duracin, psicoterapia psicodinmica en un hospital de la

1 "An Uncommonly Common Therapy: Focusing on What Works." In W. Matthews and J . Edgette (Eds.),CurrentThinking a nd Resea rch in Brief The rap y. Solution s, Strate g ies, Na rra tives. Vol. 2. New York: Brunner/Mazel, 1998, p.203-235Traductor: Ps. Mario Pacheco2 Aunque la preponderancia de los datos apoya la equivalencia de las conclusiones de los resultados (eldenominado veredicto del pjaro bobo deAlicia e n e l Pa s d e las Ma rav illas), esto es controversial. Por ejemplo,aquellos que provienen del campo de la terapia cognitiva-conductual creen que la reciente definicin de laAPA de "tratamientos empricamente validados" demuestra la validez de ese enfoque. Tratamos ms adelanteeste problema en nuestra respuesta a J ohn Edgette.


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Administracin de Veteranos [de Guerra] en 1949. Encontr que el cliente promedio asista

solamente a seis sesiones. Ms recientemente, un estudio nacional con cerca de 2000 miembros

clnicos seleccionados al azar de la Asociacin Americana de Terapeutas Matrimoniales y

Familiares, encontr que aunque los terapeutas usaban una variedad de modelos de tratamiento y

trabajaban con una clientela diversa, el nmero de sesiones con familias promediaba solamente

nueve sesiones (Doherty y Simmons, 1996).

No hay evidencia que algn enfoque de terapia tenga como resultado una curac in en una

sola sesin. La investigacin indica que una sola sesin es el nmero moda3 de sesiones para todos

los clientes en terapia, independientemente del modelo de tratamiento empleado (Frank, 1990;

Talmon, 19990).

Cuando el promedio y el nmero moda de sesiones para la terapia breve es igual al

promedio y el nmero moda de sesiones que para otros enfoques "no breves", la declaracin que

los terapeutas breves pueden "influenciar... al(los) cliente(s) en la direccin de abreviar el trmino

de la terapia" (O'Hanlon, 1991, p. 108) comienza a sonar hueca. Los terapeutas breves no hacen

que la terapia sea breve con sus mtodos de tratamiento, as como Erasttenes no hizo que la Tierra

girara c uando l midi su circunferenc ia (Sagan, 1980).

Dado que las diferencias entre los modelos tiene poca relac in con los resultados de la

terapia, este captulo describe los fac tores comunes a todas las terapias que realmente no hacen

una diferencia. Al hacer esto no estamos colocando la primera piedra para un nuevo modelo o

creando una marca para vender una rama de la terapia "nueva y mejorada". No se ganara nada

con agregar otro contendiente a un campo atestado de jugadores. El enfoque comn y corriente y

de sentido comn detallado aqu no dicta tcnicas fijas, ni certidumbres ni pautas invariables en el

proceso teraputico, ni prescripc iones definitivas para obtener buenos resultados de tratamiento.

Por el contrario, sugerimos formas para que todos los terapeutas reconozcan y maximicen lacontribucin de los fac tores comunes que ya estn operando en su propio trabajo c lnico.

Al promover una terapia comn no convencional, esperamos que los terapeutas se sentirn

validados para abandonar la bsqueda de la intervencin cor rec tao la rama cor rec tade la

terapia (Miller et a l., 1997).

LOS FACTORES COMUNES

La gran tragedia de la ciencia el asesinato de una bella hiptesis por un hecho feo. T.H.

Huxley

El rechazo de la hegemona de los modelos de tratamiento no significa que la terapia

debiera ser descartada como inefectiva, que "nada funciona" en el tratamiento, o que no existen

guas que ayuden a los terapeutas a navegar en las aguas ambiguas del proceso teraputico.

3 [N.T.] La moda estadstica en una distribucin de frecuencias.


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Existe considerable evidencia respecto a los elementos y procesos de la terapia efectiva. Esta

evidencia se aclara en sus aspectos comunes ms que en las diferencias entre los modelos de

terapia que dan cuenta de la mayora del cambio en la experiencia del c liente.

Desafortunadamente, esos fac tores no son muy ideolgicos; no suenan como exclusivos o

fascinantemente arcanos. Peor aun, no estn articulados por partidarios persuasivos, carismticos.

A pesar de esas desventajas, esos factores ofrecen algo que ningn modelo actual puede proveer

una gua clara, empricamente validada para la prctica clnica en esta era de responsabilidad

[por los resultados] (Duncan y Moynihan, 1994; Duncan, Solovey y Rusk, 1992).

En todas las formas de terapia son centrales cuatro elementos curativos,

independientemente de la orientacin terica, estilo (v.g., individual, grupo, familia, etc.), o dosis

(frecuencia y nmero de sesiones). Esos cuatro elementos, en orden de su contribucin relativa al

cambio, son: (1) fac tores extra teraputicos; (2) fac tores de la relacin; (3) expec tativa, esperanza y

fac tores plac ebo; y (4) fac tores del modelo y tcnica (Lambert, 1992)4

FACTORES EXTRA TERAPUTICOS:LOS HROES SILENCIOSOS DE LA PSICOTERAPIA

Hasta que los leones tengan sus historiadores, los cuentos de cazadores siempre glorificarn al

cazador. Prove rb io a fric an o

Desde hace mucho tiempo los clientes han sido retratados como "no realizados", como el

portador del mensaje de una disfuncin familiar, como fabricantes de resistencia, y, en la mayora

de las tradiciones teraputicas, son etiquetados para la aplicacin de una intervencin tcnica.

Parece que una vez que las personas deciden ingresar al tratamiento, sbitamente se convierten

en menos de lo que eran antes.

En la misma forma que se asume que los clientes son frgiles o no efectivos, los terapeutas son

considerados los maestros y hroes del encuentro teraputico. Rara vez el cliente se encuentra en

el rol del agente de cambio. De Shazer (1994) describe convincentemente la tendencia

infortunada de glorificar los mensajes exitosos del terapeuta mientras se excluye al cliente, en una

comparacin del recuento de los xitos mgicos de Erickson y los poderes ficticios de Sherlock

Holmes:

Entonces ca en la cuenta que las historias del genial Erickson, al igual que las historias de Sherlock

Holmes, realmente subvaloran a todos los otros personajes que aparecen en las historias, particularmente

a los clientes. A veces esos otros persona jes, como el Inspector Lestrade, sin importar la historia en si

4 En sus anlisis de la literatura de resultados ampliamente citados, Michael Lambert traduce los extensosdatos en cuatro factores y su porcentaje de contribucin a la mejora en la terapia. Los porcentajes sonestimaciones que ilustran las conclusiones e implicaciones de los resultados en la investigacin de lapsicoterapia. Es digno de atencin que aunque no se utiliz metodologa estadstica, nuestro conocimiento nofue desafiado por las conclusiones de Lambert y los porcentajes que l estim continan siendoempricamente validados.


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misma, son slo de cartn. Tenemos poca o ninguna idea acerca de sus contribuciones al esfuerzo

teraputico. (pp. 33-34)

De Shazer implica que esto nunca es visto en los avisos que anuncian la lnea de vestir ms

rec iente en la boutique de las tcnicas teraputicas: La investigacin deja c laro que es el cliente es

realmente el nico y ms potente contribuyente al resultado en la psicoterapia. En la literatura de la

investigacin, la contribucin del cliente en el resultado es parte de una categora de elementos

teraputicos comunes denominados factores extrateraputicos. Se estima que esos fac tores tienen

la mayor porcin en la mejora que ocurre en cualquier tratamiento (40%). Se refieren a todos los

aspectos del cliente y de su ambiente que facilitan la recuperacin, con independencia de la

participacin formal en la terapia (Lambert, 1992). De hecho, la matriz total de stos fortalezas y

recursos, apoyo social, y los eventos fortuitos que ocurren dentro y fuera de sus vidas pesan ms

que todo lo que el terapeuta podra hacer.

Ten iend o e n C ue nta los Fa c to res Extra Tera putic o s: Fo c a liznd o se e n e l C am b ioContrariamente a lo que ocurre en el ambiente prctico, los terapeutas haran bien en

abandonar sus teoras, modelos y tcnicas en el consultorio, y proveer el tipo de ambiente que

valida y nutre es decir, tener en cuenta esos factores (Duncan y Moynihan, 1994; Miller et al., 1997;

Patterson, 1984). "Foca lizarse en el cambio" significa literalmente hac er un esfuerzo concertado por

escuchar y validar cualquier cambio del cliente que es iniciado por alguna razn en el proceso de

tratamiento. Esto significa que el terapeuta confa en la probabilidad de cambio y, como resultado,

crea un contexto teraputico en el que son bienvenidas y nutridas las nuevas perspectivas, los

nuevos comportamientos o sentimientos.

Ca mb ios Pre-Trata m iento y C amb io Ent re el Tra tam iento

El cambio pre-tratamiento es el cambio que ocurre en la queja presente del cliente antes de

la iniciacin formal de la terapia. Quiz no hay mejor ejemplo de esto que la operacin de factores

extra teraputicos en trminos de fortalezas preexistentes en el cliente y oportunidades de cambio.

Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich (1987) estudiaron a 30 clientes y encontraron que dos tercios

(66%) reportaron cambio pre-teraputico positivo relacionado con sus razones para buscar

tratamiento siles hubieran preguntado respecto a ellas al comienzo de la primera visita. Lawson

(1994) replic posteriormente esta investigacin con 82 clientes y encontr, que cuando se les

preguntaba, el 60% report cambios pre-tratamiento positivos respecto a la queja.

Los factores extra teraputicos contribuyen no solamente a que el cambio ocurra antes del

inicio formal del tratamiento, sino tambin a los cambios que tienen lugar una vez que el

tratamiento ha sido iniciado. La investigacin muestra, de hecho, que la mejora entre sesiones es la

regla ms que la excepcin (Reuterlov, Lofgren, Nordstrom y Ternstrom, en prensa).

Dados estos hallazgos, la clave para la acomodacin exitosa de los factores extra

teraputicos pareciera serescucharpara un cambio. Los terapeutas pueden preguntarles en forma


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directa a los clientes si ha ocurrido algn cambio, o simplemente pueden escuchar y amplificar

despus cualquier referencia al cambio que el cliente haga durante la sesin. Quiz lo ms

importante es el valor de permanecer abiertos a la posibilidad de cambio, sin importar la historia o

presentac in del cliente.

Competencia del cliente y vida fuera de la terapia.

Los terapeutas pueden comenzar a considerar a sus clientes [en cuanto actores] en los roles

exitosos de stos, como los agentes primarios de cambio, al escucharlos y estar curiosos respecto a

su competencia, y escuchar equilibradamente en una forma emptica las dificultades que traen

los clientes al tratamiento, teniendo presente sus fortalezas, recursos o hab ilidades que implican la

vida y circunstancias de ellos. Escuchar la contribucin de los clientes para el cambio no significa

que el terapeuta ignore el sufrimiento del paciente o asuma una ac titud de "no escuche ni vea al

demonio" en el tratamiento. Por el contrario, el terapeuta escucha la historia completa: la confusin

y la claridad, el sufrimiento y la resistencia, el dolor y los modos de afrontarlo, la desesperacin y el

deseo (Miller et al., 1997).

Los terapeutas tambin pueden tomar en cuenta la contribucin del cliente al cambio al

incorporar los recursos provenientes del mundo fuera de la terapia del cliente. Los estudios han

mostrado que cerca de la mitad de los clientes que buscan terapia, simultneamente buscan otras

fuentes de ayuda (Bergin, 1971). Ya sea que busquen a un amigo confiable o un miembro de la

familia, compren un libro, o asistan a la iglesia o a grupos de ayuda mutua, los clientes encuentran

apoyo donde quiera que puedan [encontrarlo] fuera de la relac in formal de terap ia.

El terapeuta simplemente puede escuchar y estar curioso respecto a qu ocurre en la vida

del cliente fuera de la terapia que sea til. Es importante recordar que el propsito de este proceso

es identificar no lo que el cliente necesita, sino lo que ya tiene en su mundo que pueda usarse paraalcanzar los objetivos teraputicos. Nosotros favorecemos la visin que la terapia c rea un espac io

para los clientes, en el cual emplean sus habilidades para lograr sus metas y que los terapeutas son

recursos que el c liente utiliza en su proc eso de cambiarse a si mismo (Bohart y Tallman, 1996).

LA RELACIN:SOBRE LOS HOMBROS DECARLROGERS

Hay pocas cosas en el campo de la psicologa para las cuales la evidencia es tan fuerte, como el

apoyo para la necesidad, si es que no la suficiencia, de las condiciones del terapeuta para

asegurar empata, respeto o calidad, y ser teraputicamente genuino. C.H. Patterson (1984, p.

437)

Para los clnicos que aclaman una variedad de tradiciones, la investigacin de la

importancia de la relacin teraputica es probable que corrobore creencias centrales una proeza

no pequea en un mercado que exalta incesantemente los aspectos tcnicos del comercio

teraputico. La obsesin del campo con la tcnica minimiz en forma desafortunada los factores


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que son ms significativos empricamente. En los ltimos 40 aos, la influencia de la relacin ha sido

trazada en un conjunto de tratamientos (Patterson, 1984, 1989). Los investigadores estiman que un

30% de la varianza en los resultados de la psicoterapia es atribuible a los denominados factores de

la relacin estando en segundo lugar de importancia solamente respecto a los fac tores extra

teraputicos (Lambert, 1992).

La visin pionera de Carl Rogers (1951) respecto a la relacin teraputica cambi para

siempre la prctica clnica. Los investigadores y los tericos han expandido gradualmente las

condiciones necesarias y suficientes de Rogers en un concepto ms amplio, conocido como

alianza teraputica. La alianza teraputica da nfasis a la colaboracin en el alcance de metas de

la terapia, combinando el pensamiento original de Rogers respecto a que el terapeuta provee

condiciones y el cliente contribuye a las metas y a la construccin de tareas (Marmar, Horowitz,

Weiss y Marziali, 1986). En su extensa revisin de ms de 1.000 hallazgos respecto a la a lianza,

Orlinsky, Grawe y Parks (1994) concluyen que la par t ic ipac indel cliente aparece como el mejor

predictor de resultados positivos. Esta investigacin provee guas concretas para aumentar la

contribucin de los fac tores de la relac in al resultado del tratamiento.

Ac om od e las Intervenc ione s d e Trata m iento a las Me tas d el Cl iente p a ra la Terap ia

Acomodar las intervenciones del tratamiento a las metas del cliente significa tomarse el

tiempo para explorar los pensamientos y sentimientos del cliente, y sus actitudes, hacia la

naturaleza de su problema, as como tambin las ideas del cliente respecto a cmo la terapia

podra adaptarse mejor a esos problemas. En otras palabras, la teora del cambio del cliente toma

el escenario, por consiguiente invite al cliente a participar en una relac in de compaerismo para

alcanzar los deseos del cliente para la terapia (Dunc an, Hubble y Miller, 1997).

A pesar de la prctica histrica de basar las intervenciones en diagnsticos psiquitricos,determinar tericamente la etiologa problema, o los planes de tratamiento generados por el

terapeuta, la investigacin sobre la alianza teraputica deja claro que el tratamiento es ms

efectivo y ms eficiente cuando las metas de los clientes son aceptadas y se les otorga valor sin

reformularlas de acuerdo a lneas doctrinarias, y cuando esas metas, a su vez, determina el foco y

la estructura del proceso de intervencin. Mientras ms consciente, deliberado y focalizado es el

intento de atraer al cliente hacia las metas y construccin de intervenciones, los modelos

explicativos y la tcnicas se convierten en menos significativas.

Ac om od e el Trata miento a la Forma en q ue el Cl iente Ve la Relac in Teraput ic aPor aos se crey que los comportamientos del terapeuta asociados con relaciones de

ayuda podan ser estandarizados y enseados a los terapeutas en formacin (vase Truax y

Carkhuff, 1967). La investigacin posterior ha mostrado, sin embargo, que proveer "el corazn" o las

"condiciones necesarias y sufic ientes" de la psicoterapia efec tiva es mucho ms complicado.

Por ejemplo, en un estudio de la empata proporcionada por el terapeuta, Bachelor (1988)

encontr que el 44% de los clientes experiment la empata de su terapeuta como cognitiva, un


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30% como afectiva, un 18% como un compartir, y un 7% como nutritiva. Las relac iones teraputicas

exitosas son aquellas que se ac omodan a la experiencia singular de los clientes a esas variab les en

otras palabras, la definicin del c liente del terapeuta que proporciona c alidez, empata, respeto y

autentic idad, as como tambin el rol del terapeuta.

Los datos indican que las valuaciones [ra t ings] de los clientes de esas condiciones entregan

predicc iones ms fuertes de los resultados que las valuaciones que hac en los terapeutas (Bac helor,

1991). Los clnicos, por consiguiente, tienen la gran oportunidad de facilitar la contribucin de los

factores de la relacin cuando ellos adaptan activamente el suministro de las condiciones

centrales a la definicin que hace el cliente de esas variables. La acomodacin da nfasis a que el

terapeuta est al tanto de la respuesta del cliente al proceso en si mismo y ajuste rpidamente la

terapia cuando sea necesario calibrarla segn las expectativas del c liente.

Empata.

En contraste con lo que se repite a menudo en la escuela de graduados, puede ser que la

mayora de los clientes no experimente la empata como clida, nutritiva, o exclusivamente

concentrada en sus sentimientos. Como lo indica el estudio de Bachelor (1988), la empata emerge

a menudo como una apreciacin con discernimiento razonamiento de las circunstancias del

cliente. La empata no es, por consiguiente, un comportamiento del terapeuta fijo, reflejo o, incluso

especfico (v.g., el reflejo de sentimientos). Por el contrario, es mejor comprendido como una

actitud que coloca al cliente en primer lugar, antes de lo que segn las definiciones de la teora

espec fica debiera ser (Duncan et a l., 1992; Miller et al., 1997).

Respeto.

La condicin central del respeto comienza c uando se asume que todos los clientes puedenhacer por si mismos ms satisfactorias sus vidas. La contribucin de los factores extra teraputicos a

los resultados obliga a los terapeutas a colocar una fe inquebrantable en los clientes y sus

habilidades. El respeto se refleja en las actitudes y comportamientos que valoran al cliente como

una persona de vala, por sobre las perspectivas tericas, tcnicas de tratamiento y

consideraciones diagnsticas. Se hace manifiesto, tambin, por una sensibilidad a la aceptacin

de la c onducta del terapeuta hac ia e l cliente, porque, como ocurre con la empata, la percepc in

del cliente del respeto es la c lave pa ra aumentar los efectos de la relacin.

Autenticidad.Los clientes quieren que los terapeutas sean autnticos, el "McCoy real", sin una pizca de

auto-indulgencia a sus expensas. Quiz en contraste de lo que podra asumirse, el terapeuta tiene

una gran oportunidad de ser percibido en esta forma cuando hacen conceptos, intervienen y se

acercan tentativamente al cliente (Duncan et. al., 1992). Al ser tentativo5, no se necesita acertar a

5 [N.T.] Vase los tipos de mensajes empticos descritos por Greenberg et. al. (1996) Fac ilitand o e l cam bioem oc iona l. El proce so teraputic o pun to p or p unt o. Ed. Paids, Barcelona


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lo real. En lugar de vestir el manto inescrutable del experto, el terapeuta se presenta como un

compaero que, en virtud del entrenamiento y la experiencia, puede ofrecer informacin [input]

productiva. Como tal, ser autntico requiere una medida de humildad, en trminos de los lmites de

la psicoterapia y de la diversidad y complejidad inherente a los seres humanos (Duncan y

Moynihan, 1994).

Validacin.

La efectividad de la relacin es reforzada por la experiencia de validacin del cliente. La

validacin legitima o justifica las preocupaciones del cliente y combate la minimizacin y

disparidad que traen a menudo consigo. A travs de la validacin, el terapeuta expresa una

creencia en el c liente y en sus fortalezas para resistir y eventualmente sobreponerse a l problema.

La validacin habla de los aspec tos de la relac in teraputica que han sido ms estudiados,

es dec ir, las afirmaciones de los terapeutas. La afirmacin es definida como la aceptac in, calidez

no posesiva o la consideracin positiva. O rlinsky y sus colegas (1994) revisaron c erca de 90 hallazgos

que sugieren que la percepcin de los clientes de las afirmaciones del terapeuta es un factor

significativo en la promocin de un resultado positivo.

FACTORES PLACEBO:ESPERANZA PARA UN CAMBIO

Ahora no tenemos la obligacin de hablar como cientficos,... respecto a esta antigua pero

redescubierta verdad, la validez de la Esperanza en el desarrollo humano La Esperanza, junto a

sus hermanas inmortales, la Fe y el Amor. Ka rl Me nninge r

La expectativa, la esperanza y el placebo contribuyen en un 15% a los resultados positivos.

Esos factores son responsables de una porcin de la mejora que los pacientes experimentan

simplemente al estar en la terapia. La investigacin muestra que la simple expectativa en la terapia

ayuda a contrarrestar la desmoralizacin, moviliza esperanza y adelanta la mejora (Frank y Frank,

1991). Murphy, Cramer y Lillie (1984) encontraron que el 58% de los clientes identificaron a la

esperanza infundida [por el terapeuta] como un fac tor curativo en la psicoterapia.

La creacin de esa esperanza est fuertemente influenciada por la actitud del terapeuta

hacia el cliente durante los momentos de inicio de la terapia. Las actitudes pesimistas transmitidas

al cliente por un nfasis en la psicopatologa o en las dificultades, y la naturaleza demorosa de los

cambios, es probable que minimicen o restrinjan el efecto de esos factores. Un nfasis en las

posibilidades y en una creenc ia que la terapia puede funcionar ayudar a infundir esperanza y una

expectativa positiva para la mejora. La creacin de esta atmsfera esperanzadora no es lo mismo

que adoptar una actitud de "todas las nubes tienen un techo de plata" hac ia las dificultades del

cliente. Por el contrario, la esperanza proviene del reconoc imiento de las dificultades del c liente y

las posibilidades pa ra un futuro mejor.


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Algunas de las formas ms potentes para facilitar esperanza y expectativas positivas para el

cambio ya se han discutido: en particular, formar una alianza teraputica fuerte con los clientes e

incorporar las fortalezas de los clientes en el tratamiento. Las siguientes sugerenc ias, aunque

potencialmente tiles, tienen valor solamente en el grado en el cual se ha estimulado la esperanza

y la expectativa positiva para el cambio.

Ten er un Ritua l Sa na d or

Los rituales tienen una caracterstica compartida con los procedimientos curativos (Frank y

Frank, 1991). Su uso inspira esperanza y una expectacin positiva para el cambio que transmite que

quien los realiza ya sea el chamn, el astrlogo o el terapeuta tiene un conjunto especial de

habilidades para la curacin potencial. Los procedimientos no son en si mismos lo sagentes

causales del cambio (Kottler, 1991). Ms bien, es que los participantes tienen un mtodo

estructurado y concreto para movilizar los fac tores placebo en el proceso de recuperacin.

Cuando se instruye al c liente que se recueste en un divn, hable a una silla vac a, escriba su

dilogo interno negativo, se d afirmaciones positivas, o piense en un milagro, los profesionales de

la salud mental estn involucrados en rituales curativos. Dado que las comparaciones de las

tcnicas psicoteraputicas han encontrado una pequea efectividad diferencial, ellas pueden ser

concebidas como rituales curativos tcnicamente inertes, pero sin embargo mtodos poderosos y

sistemticos para aumentar los efec tos de los fac tores placebo.

La pregunta perenne que enfrentan los terapeutas es qu ritual particular usar cuando

trabajan con un cliente individual. A continuacin se presentan algunas guas para responder a

esta pregunta.

El terapeuta debiera creer en el procedimiento o en la orientacin teraputica.La investigacin confirma que los terapeutas aumentan el componente placebo de los

procedimientos que emplean cuando de verdad c reen en esos procedimientos y tienen confianza

que sern teraputicos (O'Regan, 1985). Tener fe en un procedimiento o una orientacin particular

no significa que el terapeuta debiera adoptar una actitud hacia el procedimiento de "al demonio

los torpedos, a toda mquina adelante". No quiere decir que el terapeuta debe congraciarse

activamente con los favores del cliente ni aconsejar acerca del poder del pensamiento positivo. La

fe en un proceso teraputico dado o en una orientacin se transmite mejor a travs de las

creenc ias que los terapeutas tienen respec to a l cambio en general. Es este aspecto, los terapeutas

que creen en la probabilidad a favor del cliente es ms probable que aumenten el componente

placebo de los procedimientos que usan.

El procedimiento o la orientacin debe ser creble y persuasiva en base al marco de referencia del

cliente.

Los efectos placebo de un procedimiento dado es probable que sean aumentados cuando

el procedimiento c oincide y es complementario c on las creencias del clientes antes del tratamiento


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respecto a su(s) problema(s) y el proceso del cambio. El ritual debe ser congruente c on la teora del

cambio del cliente (Duncan et at., 1997). La "aceptacin" de un procedimiento u orientacin

particular por parte del cliente, es el determinante principal de su puesta en prctica y, por ltimo,

de su xito (Murphy, 1996; Reimers, Wac ker, Cooper, & De Raad, 1992).

Considrese el estudio efectuado por Hester, Miller, Delaney y Meyers (1990) que compara la

eficacia del tratamiento tradicional para el alcohol, el cual concibe al problema como una

enfermedad, con el enfoque conductual que ve al problema de la bebida como un mal hbito.

Los investigadores no se sorprendieron cuando encontraron que ambos enfoques eran igualmente

efectivos. Lo que los sorprendi fueron las diferencias que emergieron entre los grupos seis meses

despus. La diferencia en el resultado provena de las creencias que los clientes tenan respecto a

la naturaleza de los problemas del alcohol an t e s de la iniciacin del tratamiento. Los clientes que

crean que los problemas del alcohol eran causados por una enfermedad, era mucho ms

probable que estuvieran sobrios en el seguimiento de seis meses si haban recibido el tratamiento

tradicional; mientras que los clientes que crean que los problemas con el alcohol eran un mal

hbito, era ms probable que tuvieran xito si hab an participado en una terapia que haba

tratado el problema como un hbito.

La credibilidad y la persuasin no son caractersticas del terapeuta, como uno lo pensaba,

sino que son el resultado de la congruencia entre el marco de referencia del cliente y el enfoque

del terapeuta (Duncan et. al., 1992,1997).

El procedimiento o tcnica debiera estar basado en, conectado con, o en la extraccin de

experiencias previas exitosas del cliente.

En 1968, los investigadores Batterman y Lower administraron placebos a personas que sufran

de artritis reumatoidea y osteoartritis, y encontraron que aquellos que recibieron placebosexperimentaron un alivio significativo del dolor (O'Regan, 1985). Ms interesante aun, sin embargo,

fue su hallazgo que las personas que haban sido tratados previamente con xito para el dolor con

un agente analgsico activo experimentaron ms alivio cuando recibieron un placebo, que

aquellos que no haban sido tratados con xito por su dolor antes de recibir el placebo.

Combinados con reportes similares provenientes de la literatura, esos hallazgos sugieren

fuertemente que los efectos del placebo de cualquier procedimiento dado es probable que sean

aumentados cuando stos estn basados en, apareados con, o extraen una experiencia previa

exitosa del c liente.

Los terapeutas pueden aparear en diversas formas los procedimientos teraputicos con las

experiencias previas exitosas de los clientes. Lo primero y ms principal, sin embargo, es

simplemente escuchar o preguntar al cliente acerca de su mtodo usual de experimentar el

cambio.


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Orienta c in d el Trata miento Hac ia el Futuro

Frank y Frank (1991) sugieren que lo que facilita la esperanza y las expectativas positivas para

el cambio en el tratamiento, no es revisar el pasado, sino que el desafo de las asunciones

pesimistas que tienen los clientes respecto al futuro. C omo lo muestran convincentemente las

investigaciones, los clientes vienen a terapia no porque tengan problemas, sino porque se han

desmoralizado respecto a sus oportunidades para resolverlos (Frank, 1973; Garfield, 1994). Si como

resultado de un suceso remoto o uno de historia ms reciente, ellos han abandonado la esperanza

de cambio y actan como si sus problemas fueran permanentes (Seligman, 1990).

El trabajo clnico orientado hac ia el futuro se ha hec ho c rec ientemente popular en los ltimos

10 aos. Aunque se lo conoc e bajo distintas denominac iones (v.g., progresin de edad, proyeccin

en el tiempo, pseudo orientac in en el tiempo, resultado final y metas imaginadas en una entrevista

de intervencin, tratamiento orientado a la solucin/focalizado, lnea del tiempo en programacin

neurolingstica, externalizac in), todos los modelos orientados hacia el futuro c omparten la

caracterstica comn de ayudar a los clientes a crear una visin del futuro cuando los problemas

con los que ha estado luchando han sido resueltos o ya no hay ms problemas.

ESTRUCTURA DE LASTCNICASTERAPUTICAS YNOVEDAD EN PSICOTERAPIA

Cada persona es un individuo. Por lo tanto, la psicoterapia debiera ser formulada para acoger la

singularidad de las necesidades del individuo, ms que amoldar a la persona al lecho de

Procusto de una teora hipottica del comportamiento humano. M ilto n H. Eric kson(Zeig y

Gilligan, 1990, p. xix)

En su ampliamente c itada revisin de la investigacin de resultados en psicoterapia, Lambert

(1992) estima que los modelos y tcnicas de los terapeutas contribuyen solamente en 15% al

impacto total de la psicoterapia. Aunque sus hallazgos pueden ser un problema pa ra las escuelas

de terapia que se han mostrado orgullosas de su concepcin exclusiva del proceso teraputico o

sus innovaciones en los mtodos de intervencin, los datos son claros: la sonora e histricamente

incesante fanfarria acerca de sus virtudes es obviamente inmerecida.

Dado que la investigacin ha demostrado en forma consistente que los diversos enfoques

teraputicos alcanzan resultados equivalentes, qu rol juegan los modelos y tcnicas en una

terapia informada por los fac tores comunes? C mo debieran ser vistos cuando mucha de la

varianza es controlada por otros factores 85% para ser exactos (40% factores extrateraputicos,

30% factores de la relacin, y 15% factores placebo)? Sugerimos que la tcnica teraputica sea

vista no como un reflejo de una escuela particular de terapia, sino como un vehculo para

aumentar los efectos de los otros fac tores comunes.


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Mod e los y Tc nic a s c om o Prc tic a

Gregory Bateson observ una vez cmo los miembros de una familia japonesa mostraban

respeto hacia el padre (Simon, 1996). Advirti que las hijas mostraban con gran nfasis su elevada

consideracin hacia el padre, al inclinarse y evidenciar excitacin a la llegada de ste al hogar

despus del trabajo. Bateson busc a una de las hijas para averiguar por qu ella y su hermana

eran tan respetuosas con el padre. Sin embargo, contrariamente a lo que esperaba escuchar, la

hija le inform que ella y su hermana no respetaban a su padre. Ella dijo, "Practicamos mostrarle

respeto, de modo que si nos encontramos con alguien a quien realmente respetamos, sabremos

cmo mostrrselo" (Simon, 1996, p. 53)

Esta historia da a entender una respuesta a la interrogante acerca del rol de los modelos y

tcnicas. Al igual como la reverencia provea a las dos hijas de una mtodo para aprender el

respeto, los modelos y tcnicas nutren al terapeuta c on formas estructuradas que se pueden

aprender y replicar, para desarrollar/prac ticar los valores, ac titudes y comportamientos consistentes

con los ingredientes centrales de la psicoterapia efectiva es decir, los factores comunes (Miller et

al., 1997). Las tcnicas teraputicas suministran a los clnicos algo similar a un lente de aumento que

focaliza y concentra las fuerzas del cambio; limitndolas a un lugar y un tiempo; y haciendo que

enciendan una ac cin.

La pregunta desafiante, dado el amplio nmero de opciones disponibles, se relaciona con

cul estructura debera adoptar el terapeuta cuando trabaja con un cliente en particular. Los

terapeutas pueden evaluar el grado en el cual un modelo particular o tcnica lo coloca en una

direccin teraputica, hac indose las siguientes preguntas:

La orientacin o estrategia encaja con, apoya, o complementa la teora del cambio delcliente? Si es as, cmo?

La teora o intervencin encaja con, o puede ser individualizada, o complementa lasexpectativas del cliente para el tratamiento? Cmo encaja? Puede ser individualizada?

La estrategia particular capitaliza las fortalezas del cliente, recursos y habilidades?Cmo?

En qu grado la orientac in/intervencin toma en considerac in y usa el ambiente delcliente y las redes de apoyo existentes?

El mtodo identifica o construye en base a los cambios espontneos que el clienteexperimenta mientras est en terapia? C mo?

En qu grado la orientacin/tcnica se identifica, encaja con, o construye de acuerdo alas metas del cliente para la terapia?

El cliente describira la interac cin teraputica resultante de la adopc in de la estrategiaparticular como emptica, respetuosa y genuina?

La orientacin o intervencin aumenta el sentido de esperanza, expectativa o controlpersonal del cliente?


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El mtodo u orientacin contribuye al sentido de autoestima, autoeficacia y sentido demaestra del cliente?

Mo d elos y Tc nica s c om o No ved osa s

Los modelos y tcnicas tambin proveen al clnico de formas alternativas de concebir y

conducir el tratamiento cuando el progreso no aparece. C on cerca de 400 modelos de terapia y

tcnicas entre las cuales escoger, hay pocas razones para continuar siendo lea l a una orientac in

terica cuando no produce resultados. No se asignan culpas; el terapeuta y el cliente pueden

simplemente cambiar sus mentes, volver al a la bandeja con bocadillos, por dec irlo as, y hac er otra

eleccin. Pareciera que las diferentes escuelas de terapia pueden ser de ms ayuda cuando dan

al terapeuta formas nuevas para mirar situaciones antiguas, cuando le dan poder al terapeuta

para c amb i a r ms que prepara rsus mentes respec to a los clientes (Miller et al., 1997).

En este aspecto, las orientaciones que ayudan al terapeuta a adoptar una forma diferente

para identificar o acercarse a las metas del cliente, establecen un mejor apareamiento con la

visin de mundo del cliente, capitalizando la oportunidad de los sucesos, o utilizando o siendo

conscientes de los factores externos o apoyos ambientales que pueden probar que son ms

beneficiosos en la resolucin de un impasse en el tratamiento.

CASO EJEMPLO: NINGUNA RAZON PARA VIVIR

Peg fue referida por su doctor familiar y estaba tomando elevadas dosis de dos

antidepresivos, y tambin medicamentos para el dolor. Sufra un dolor severo como resultado de

una cada de 30 pies en la caja de un ascensor, y no haba trabajado desde el accidente que

haba ocurrido dos aos antes. Peg estaba "profundamente deprimida" y su doctor quera unaopinin acerca de la terapia electroconvulsiva porque la cliente no haba respondido a muchos

cambios de antidepresivos. Peg se negaba a ser ingresada al hospital.

Un terapeuta que vio a Peg durante seis sesiones expres gran preocupacin. Peg nunca

hizo c ontacto oc ular, y durante cada sesin, slo mencionaba que no tena razones para vivir. Las

sesiones se caracterizaron por preguntas acerca de la depresin, los medicamentos y su dolor, y

por los ojos de Peg mirando hacia abajo y sus rplicas monosilbicas difcilmente audibles.

El terapeuta p idi una c onsulta. El equipo de tratamiento y el terapeuta consultante fueron

presentados a Peg y su esposo, Wain, en la sala de espera. El terapeuta consultante (TC)6 explic el

proceso de tratamiento en equipo y solicit a Wyne que partic ipara en la sesin.

TC: He advertido el sombrero para pescar [que est usando].

Wayne: S, adoramos pescar... no sac o muchos [pec es], pero nos sac a de [la] casa, y los

nios dejan de estar frente a la caja de idiotas. Peg realmente ama pescar.


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TC: Realmente [mirando a Peg].

Peg: Oh s. Mi pap era un pescador fantico. No haba hombres en la familia, de modo

que Pap simulaba que yo era uno... Ibamos a pescar todo el tiempo. Lo adoro.

Puedo recordar un cuando pesqu mi primer pez. Era un sun g ra nny. Sabe lo que

es eso?

TC: Seguro. Qu recuerda de cuando pesc ese pez?

Peg: Recuerdo lo feliz y orgullosa que estaba... Pero ahora que pap ha muerto,

recuerdo cmo se entusiasmaba por mi. Era una persona amorosa, siempre

cuidando de su familia.

TC: Debe haber sido difcil haberlo dejado ir.

Peg: Bien, tena cncer y estaba sufriendo muchsimo. Fue una bendicin, pero, s, fue

realmente difcil. Sucedi inmediatamente despus de mi accidente.

TC: Uhmmm, fue mucho que enfrentar, demasiado para enfrentar... C mo se las

arregl en el mundo?

Peg: No podra haber hecho nada si no fuera por Wayne. El es mi apoyo. No s que

hubiera hecho sin l.

Wayne: Sin mi? Yo no s qu hubiera hecho sin ti. Hemos pasado un montn de cosas

juntos. Cuando volv de Vietnam, yo era realmente un caso perdido. Despertaba a

medianoche gritando empapado en sudor. Yo era realmente estaba hecho un

desastre y me tom un largo tiempo volver adonde estaba antes que me fuera. Yo

era realmente un idiota para Peg. Beba un montn, e incluso la golpe un par de

veces... Pero ella estuvo para mi, cuid de mi cuando yo no dejaba que me

cuidaran.

Peg: Yo saba que volveras. Saba que era algo temporal y que el hombre que amabaregresara.

Wayne: Cualquier cosa que yo haga por ella ahora no se acerca a lo mucho que ella hizo

por mi.

TC: Su relacin es muy impresionante. Dios, qu fuente de apoyo y fortaleza. Con todo

lo difcil y el trauma que han tenido que sufrir... Vietnam, el accidente, las muertes...

es asombroso c mo ha sobrevivido [su relacin]. Su matrimonio representa todo lo

que es bueno c uando se est casados.

Ambos clientes: Grac ias.

Wayne: No hay mejor persona en el mundo que Peg.

Peg: Gracias, cario. Slo que me siento tan intil.

Wayne: Peg! T sabes que yo no vala nada... como proveedor durante los cinco estpidos

aos despus que regres.

6 El terapeuta consultante fue Greg Rusk, cuya compasin y fe en los clientes, as como tambin sushabilidades para gustar de y agradarles a personas muy diversas, se combinan para hacer de l uno de losmejores terapeutas en el universo, o al menos entre los que conocemos.


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Peg: S, pero es difcil no hacer lo que sola hace. No es el dolor, puedo enfrentarlo. Es no

ser capaz de hac er cosas lo que me deprime. Me siento tan intil.

TC: Suena como que si se sintiera ms til, las cosas estaran un poco mejor.

Peg: Las cosas estaran mucho mejor.

TC: Q u ha hecho que hac e que se sienta til?

Peg: No mucho.

Wayne: Y qu hay del libreto de cheques?

Peg: S, eso es cierto, me hice cargo de las altas finanzas. [Risas] Me gusta hacer eso. Me

gusta sentir que hago a lgo por la familia.

Contina una conversacin acerca de todas las cosas en las cuales Peg contribuye a la

familia la mayora de las cuales tenan el estilo gentil del padre, el terapeuta hizo notar que eran

una reminiscencia del padre de ella. Wayne estuvo de acuerdo que Peg y su padre se parecan

mucho.

TC: C ul cree que fue la mayor contribucin de su padre a su familia?

Peg: Siempre tena una cosa que decir, casi nunca criticaba, incluso aunque usted

hibiera hecho algo mal. Estaba siempre ah para usted. Mam estaba tambin,

pero Pap era espec ial.

Wayne: Los nios aman a su madre, y lo estn hac iendo bien en la escuela. El ms grande

est en el cuando de honor "B" y el pequeo es un estudiante "A". Todo debido a

Peg.

TC: Peg, suena como que est haciendo una c ontribucin muy til a la familia. Qu

otra cosa cree que hara que usted se sintiera ms til?

La discusin acerca de la inutilidad continu hasta que la sesin finaliz. El equipo sugiri que

Peg prestar atencin a cuando ella se senta til, as como que tambin imaginara en qu otras

cosas podra ser til a la familia. Se solicit a Wayne que sealara a Peg las cosas tiles que la

observara hacer, y tambin discutir con ella qu otras cosas tiles podra hacer. Se solicit a la

pareja que volviera a una sesin de seguimiento con el terapeuta.

Para cambiar la mentalidad del equipo en este caso, el terapeuta consultante comenz la

sesin con una orientac in diferente a la del terapeuta que la deriv. El tratamiento cambi de una

terapia individual a una matrimonial, lo cual posibilit que emergieran diferentes posibilidades que

aumentaron los factores comunes. Es destacable en la conversacin la ausencia de alusiones al

suicidio, respuesta monosilb icas, ojos aba jo, y desesperanza. En cambio, se destacaron las diversas

fortalezas de los clientes. La alianza pareci fortalecida como se evidencia por el dilogo acerca

de la pesca. Ambos clientes hablaron con libertad, rieron ocasionalmente, y participaron en la

sesin desde el principio hasta el final. El terapeuta valid repetidamente las tragedias y los triunfos

de la pareja. El equipo de intervencin ampli la discusin en la sesin, apoyndose en los recursos


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y experiencias de la cliente, tomando en cuenta la percepcin de inutilidad de Peg, facilitando

una expectativa para el cambio, llevndola a una conversacin de colaboracin acerca de lo

qu sera de utilidad.

CONCLUSION

Como Dorothy en El Ma go de Oz, los terapeutas siempre han tenido los medios para regresar

a Kansas. NO es necesario ni un gur ni un terapeuta maestro, ni ninguna teora compleja del

comportamiento humano, ni asistir a un "taller avanzado." Ni es necesaria la lealtad a ningn

modelo o combinacin de modelos, mtodos, ni doctrinas. En la terapia efectiva, los factores

comunes operan sin que sea importante el modelo o la tcnica que est emplendose (Duncan et

al., 192; Miller et a l., 1997).

Piense en los factores comunes de cambio como su pastel favorito (Murphy y Duncan, 1997).

El ingrediente principal de la torta es su relleno ya sea chocolate, natilla, ruibarbo, limn o

cualquier otro. C omer un pastel sin relleno es como hac er terap ia sin los recursos ni la participacin

del c liente.

Los factores de la relacin son la masa o el contenedor del relleno. La relacin acomoda al

cliente mientras permite que sus recursos sean el centro de la escena. La masa provee el contexto

que permite que el relleno sea apreciado. La relacin dispone las condiciones a travs de las

cuales el cliente explora y formula metas y soluciones.

La presentacin visual del pastel, el aroma y las expectativas suscitadas por la delicia

culinaria constituye la esperanza y los factores placebo. La terapia tienta al cliente con visiones de

un futuro delicioso, ofrecuendo una ayuda saludable de esperanza distinta al presente

desagradable. Para finalizar nuestra metfora del pastel, los fac tores del modelo y la tcnicapueden ser entendidos como el merengue. El merengue aumenta la apariencia del pastel y

embellece su sabor, pero no puede reemplazarlo, dejando que pierda su figura y definicin. Sin el

resto del pastel que le da forma y sustancia, el merengue no es nada ms que un engao.

CONC NTRESE EN LO QUE FUNCIONA

Basados en nuestra revisin de los factores comunes, ofrecemos las siguientes sugerenc ias

como alimento para el pensamiento.

El cliente es el relleno. Vea al cliente como saludable, capaz y competente. Respete sushabilidades, invtelas a participar. Reconozca su dependencia del c liente para el resultado

exitoso. Tenga presente las contribuciones del cliente al cambio. Concntrese en el

cambio. Lleve el comps del mundo del cliente fuera de la terapia.

El terapeuta es la masa. Acomode las intervenciones a las metas del cliente. Estimule laparticipac in aceptando las metas que son valiosas para el cliente. Trabaje c on las metas

del cliente. Acomode la relacin para que encaje con la percepcin del cliente. Usted es


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multidimensional y puede usar su propia complejidad y recursos para sus clientes, al encajar

con las percepciones de ellos.

Esperanza, expectativa y placebo. Lo primero y principal, crea en el cliente y en laprobabilidad del cambio. Crea en su ritual curativo (el procedimiento u orientacin

teraputica). El procedimiento u orientacin debe ser creble y persuasivo desde el marco

de referencia del cliente y debiera estar basado en aquel, conectado con, o extraer

experienc ias previas exitosas del cliente. Oriente el tratamiento hacia el futuro.

La tcnica es el merengue. Recuerde que la tcnica no tiene beneficios curativosintrnsecos. La tcnica es mejor concebida c omo un vehculo para aumentar los efec tos de

los otros fac tores comunes. Los modelos y las tcnicas tambin proveen formas alternativas

de concebir y dirigir el tratamiento cuando el progreso no ocurre. Use un modelo para

cambiar su mentalidad respecto al cliente no para amoldar su mente.

Es tiempo que dejemos de lado nuestra apelac in intelectual a los modelos, la promesa de

las tcnicas relmpago, el ca risma y enc anto de los gur y los maestros, y el marketing perspicaz de

los charlatanes. Este captulo aboga que, en lugar de lo anterior, como profesin, nos

concentremos en lo que funciona los fac tores comunes que cuentan para el cambio a travs de

las terapia, ms que resaltar las diferenc ias que solamente sirven para dividirnos.

Debemos confesar, sin embargo, que nuestra evolucin en la direccin de los factores

comunes ha sido acompaada por un sentido de prdida. Nos hemos atrapado a nosotros mismos

al mirar hacia atrs con nostalgia la promesa de los modelos que capturaron primero nuestros

intereses personales y profesionales. Adems, aun somos tentados por los avisos que ofrecen

ensearnos una terapia nueva y mejorada que promete hacer lo que 40 aos de investigacin de

resultados garantiza virtualmente que no puede hacer (v.g., conquistar lo ignorado y suministrarresultados teraputicos ms veloces y ms duraderos). En el momento presente, hemos optado por

comprender la tentacin de responder a esas promesas como evidencia de esperanza esperanza

en la posibilidad de ayudar a otros a resolver sus problemas y aliviar su sufrimiento, la verdadera

esperanza que gua a la mayora de los terapeutas para entrar en la profesin en primer lugar, pero

que en algn lugar del camino es desplazado hacia los modelos y las tcnicas.

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TODAS LAS TERAPIAS NO SON CREADAS IGUALES

Rplica de J ohn H. Edgette

Primero, desde luego, los autores Duncan, Miller y Hubble, debieran ser elogiados por sus

esfuerzos en concentrarnos en el problema de lo que es efectivo en la psicoterapia c omo opuestoal nfasis en la "lealtad" a una escuela de psicoterapia. Sin embargo, puede parecer democrtico

declarar que todas las terapias son creadas iguales, esta conclusin, de hecho, no se desprende

de las investigac in de los resultados citados y de las premisas de los autores. Si es verdadero que

ciertos factores estn asociados con mejores resultados y que la ausencia o anttesis de esos

factores va en deterioro de la terapia exitosa, entonces las escuelas de terapia pueden ser


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colocadas en una escala de acuerdo a l grado en que encarnan las cualidades tiles, y el grado en

que evitan las cualidades opuestas.

Algunos ejemplos pueden clarificar esos puntos. Si ciertas cualidades como mirar hacia el

presente y el futuro con optimismo y esperanza, estar orientado al cambio, estar en el presente y

orientado al futuro, y crear una expectativa positiva son factores que estn asociados con la

terapia exitosa, entonces es claro que la terapia orientada a la solucin y quiz la terapia

estratgica, debieran ser ms efectivas que la mayora de las otras escuelas de terapia. Por

ejemplo, en el modelo orientado a la solucin, se estimula un foco en el cambio positivo, incluso en

la llamada telefnica inicial, donde los cambios antes de la sesin son colocados en una escala y

examinados durante el perodo antes del primer contacto cara a cara. Esta expectativa positiva

del cambio ocurre muy tempranamente, junto a un foco en los recursos y la salud, en las

interacciones o experiencias positivas que han ocurrido en el pasado, y en los sucesos positivos que

ocurrirn en el futuro.

Esto presenta un marcado contraste con un modelo de terapia psicodinmica y

psicoanaltica, aun uno de los ms comnmente aplicados en la actualidad. Los profesionales

enamorados del pensamiento psicoanaltico y psicodinmico usan un tipo de mente oncolgica

para aproximarse a los problemas: buscan descubrir y erradicar la "psicopatologa", de modo que

ningn "ndulo linftico" sea infectado con el cncer de la "enfermedad mental". A menudo hay

una dinmica adversaria, abierta y delicada , o encubierta e insidiosa, entre el terapeuta y el

paciente, en la cual el terapeuta es el "experto" que est en mejor condiciones que el paciente

para estar constantemente consciente de la infiltracin de la psicopatologa en la vida cotidiana,

como es evidenciado por los olvidos y otros fenmenos parec idos. A travs del curso de los aos,

estos terapeutas interpretan esas manifestaciones y las defensas del paciente, de modo que se

estimula la consciencia de si mismo (Ursano, Sonnenberg y Lazar, 1991). Aunque la mayora de losprofesionales sensibles comprenden actualmente que el insigthno est relacionado con el cambio

real (no hay, por ejemplo, la ms mnima evidencia emprica que sugiera que el insightes necesario

o suficiente para que ocurra el cambio teraputico), en un modelo influenciado por el psicoanlisis

aun se cree que aquel es esencial para el cambio genuino.

En este modelo, sin embargo, el cambio en si mismo no es el foco, e incluso se lo desalienta

como un "ac t ing ou t" de un conflicto intrapsquico, y de ah surge la resistencia al anlisis de ese

conflicto. Cuando se lo toma en cuenta, el cambio es dejado para las fases posteriores, los ltimos

meses de terapia, cuando se supone que ocurre una culminacin rpida de todo el trabajo de los

aos anteriores. No se ha escrito mucho acerca de esta fase del trabajo en la literatura

psicoanaltica; no se le da importanc ia (Auld y Hyman, 1991).

Antes de esa fase de trabajo, los movimientos hacia la salud son vistos con desconfianza,

como una manifestac in posible de un conflicto neurtico, o como resistencia cambios como

decidir tener un hijo, jubilarse antes de tiempo, o casarse. Este nfasis en el cambio ha sido tan

extendido que cuando me acerqu a la terapia ericksoniana/estratgica en mi programa de

entrenamiento doctoral a principios de los aos 1980, la facultad psicoanaltica nos imploraba que


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examinramos y confrontramos a los pacientes con cualquier cambio rpido en su estado de

bienestar. Si, en las fases tempranas de la terapia, los pacientes informaban que estaban

hacindolo en mejor forma o que sus sntomas estaban disminuyendo, ms que aplaudir esto como

uno lo hara en el modelo orientado a las soluciones y descubrir la anatoma del cambio positivo, se

nos instrua para ver esas manifestaciones como resistencias, las cuales eran etiquetadas con

nombres imaginativos como "huir hac ia la salud." Esto era muy ingenioso para aquellos inclinados a

creer que saban ms que sus pacientes. Sufrir era un signo de psicopatologa; cambiar en una

direccin positiva tambin era un signo de psicopatologa, y era equivalente a mantenerse en lo

psicopatolgico al resistirse al maravilloso "tratamiento."

Con su nfasis en el pasado y no en el futuro, basados en lo negativo y psicopatolgico en

lugar de los recursos del cliente, interesados en la comprensin y el insighten lugar de los cambios,

los terapeutas con formacin psicoanaltica no representan los factores comnmente asociados

con el cambio que es discutido por los autores [Duncan, Miller y Hubble]. Debido a esto, uno podra

hipotetizar que la investigacin experimental mostrar que la terapia orientada a las soluciones es

ms efec tiva que las psicoterap ias psicoanalticas.

En algn grado esto ya ha estado ocurriendo. Los autores no mencionan que se ha

encontrado comnmente en los estudios de resultados que la terap ia conduc tual cognitiva (de la

cual la terapia orientada a las soluciones por su foco en las pautas de pensamiento y

percepc iones del mundo puede ser considerada una rama) se ha mostrado que es ms efectiva

que otras formas de terapia (Bellack, Hersen y Kazdin, 1990; Freeman, Pretzer, Fleming y Simon,

1990). Aunque sera controversial suponer, y con bastante imaginacin, que la efectividad de las

terapias orientadas a las soluciones se afirma en aquellos hallazgos de la investigacin que

muestran c omo ms eficaces a una amplia variedad de terapias conduc tuales cognitivas, la lnea

de pensamiento que discuto ms arriba provee una clara agenda de investigacin para evaluaralgunas afirmaciones de los autores. Pero sin considerar la investigacin venidera, los autores haran

un buen servicio en considerar que la riqueza de los resultados de la investigacin ha mostrado que

la escuela de terapia conductual cognitiva ser superior que las otras [ramas de la psicoterapia]

nombradas.

Algunas escuelas de psicoterapia pueden, de hecho, obtener un tipo de evaluacin

Co nsum er Rep or tscomo las "ms vendidas", mientras que otras pueden parecer inaceptables, y es

muy probable que caern en algn lugar entre ambas evaluaciones. En forma clara, la terapia

orientada en las soluciones y la terapia centrada en el cliente tendran firmes designaciones en

color verde como las "ms vendidas", mientras que a la psicoterapia psicoanaltica/psicodinmica

y la terapia de sincronizacin de la energa se les otorgara un punto negro o medio punto. Al citar

a Greg Rusk como el mejor terapeuta en el cosmos, los autores en forma inadvertida plantean una

pregunta interesante. Cul es la competencia del terapeuta? Un terapeuta mayor, con mucho

entrenamiento, muy talentoso, ser ms efectivo que cualquiera en su primer ao de

entrenamiento; y la investigacin que muestra que los "consejeros" con nivel de bachiller o

"profesores con experiencia universitaria [co l lege]" (Strupp y Hadley, 1996) son tan efectivos como


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los profesionales experimentados, debieran ser obligados a ensearse a si mismos, a sus esposas, o

mejor aun, a sus hijos, a esa gente de verdad, a reemplazar a los Greg Rusks del mundo. Si son

honestos, los investigadores o aquellos que reportan los resultados de los estudios de resultados,

confesarn qu hace el resto de nosotros durante la poca de juic io y trauma rpidamente

anunciando al mejor terapeuta ms brillante y compasivo que c onocemos, y al que estamos

esperando.

En cualquier caso, puede ser que haya muchos sabores de pastel, coc inados con los mejores

ingredientes y creados por chefs bien entrenados y experimentados. Sin embargo, un trozo de

mrmol caliente, denominado pastel por alguien, incluso si se lo adorna a la moda, debiera ser

arrojado a la basura.

REFERENCIAS

Auld, F. & Hyman, M. (1991) Resolut ion o f inne r co nf l ic t. Washington, DC: American Psychiatric

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Bellack, A,S.; Hersen, M. & Kazdin, A.E. (Eds.) (1990) In ternat iona l han db oo k of be ha v ior mod if ic at ion

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ALGUNAS TERAPIAS SON MS IGUALES QUE OTRAS

Respuesta de Barry L. Duncan, Scott D. Miller y Mark A. Hubble

Agradecemos a J ohn Edgette (y William Matthews) por esta oportunidad para clarificar

nuestra posicin. La rplica de Edgette coloca de relieve algunos puntos interesantes en respuesta

a nuestra versin resumida de una revisin extensa de la literatura presentada en nuestro libro

Esc a p e From Bab el(Miller, Duncan y Hubble, 1997). El sugiere que los factores comunes pueden ser

usados como un medida para evaluar la que es buena terapia y la que no lo es, y alude a la


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"riqueza" de la literatura que declara la superioridad de la terapia cognitiva c onductual, afirmando

que "todas las terapias no son c readas iguales."

Hay una antigua historia Zen ac erca de c uatro aprendices de monje que acudieron al

Maestro para recibir consejo respecto a cmo obtener la iluminacin. El Maestro aconseja al monje

ms joven que guarde un estricto silencio. Al escuchar esto, el monje responde con entusiasmo,

"Entonces, no dir ni una sola palabra." El segundo monje entonces regaa al primero diciendo, "J a,

ya has hablado." "Ambos son estpidos" afirma el tercer monje, "Por qu hablaron?" Con una voz

orgullosa, el cuarto monje concluye, "Soy el nico que no ha hablado!"

El comportamiento de esos cuatro monjes aprendices es probable que no sea distinto al de

quienes proponen los diversos modelos de tratamiento. Al igual que los monjes en la historia, los

campeones de esos muchos modelos de tratamiento estn prestos a mostrar su comprensin

exclusiva del proceso de la terapia y la superioridad de sus mtodos elegidos. Mientras que los

adherentes al modelo pueden citar los estudios ocasionales que demuestran la superioridad de un

enfoque particular, la preponderancia de los datos indican que no existen diferencias significativas

(Wampold, 1997).

Esto es cierto a pesar de la muy vendida revolucin cognitiva. En la actualidad la mayora

de los clnicos ha ledo o escuchado que la terapia cognitiva o la terapia cognitiva conductual son

los tratamientos de eleccin para la ansiedad generalizada, los trastornos fbicos y de pnico

(Barlow, 1988). Resultados como esos han sido reportados en un estudio de Barlow y Wolfe (1981),

donde el 75% de los clientes tuvieron xito en sobreponerse a sus fobias es la norma. En la dcada

pasada , esos anuncios y otros similares tuvieron influenc ia en la forma de la prctica de los clnicos y

en la estructura de los programas de tratamiento en la nacin. Son destacables esos hallazgos para

que eventualmente se creara una fuerza especial de trabajo dentro de la Asociacin Psicolgica

Americana para promover y diseminar los importantes hallazgos acerca de las innovaciones en losprocedimientos psicolgicos (Ta sk Force Rep ort on Prom ot ion a nd Dissem ina t ion of Psyc holog ic a l

Procedures, 1993, p. 1; Chambless, 1996). No es sorprendente que el 80% de los enfoques que este

comit identific como validados empricamente pertenecieran a las escuelas de pensamiento

cognitivo o cognitivo c onductual.

Infortunadamente, la evidencia de esos reclamos est lejos de ser abrumadora. Aunque

algunas revisiones de la literatura encontraron una pequea (y quiz trivial, vase Wampold, 1997)

ventaja para los enfoques cognitivo y conductual sobre las terapias tradicionales verbales y

orientadas a la relacin [teraputica], los estudios posteriores han mostrado que esta ventaja fue un

artefacto. Considrese, por ejemplo, que el 75% exitoso citado por Barlow y Wolfe (1981) y otros, a

menudo estaba basado en los sujetos que realmente haban completado todo el protocolo de

tratamiento no en el nmero de sujetos que entraron originalmente al estudio. Cuando otros

investigadores introdujeron el 25% restante en la ecuac in, la tasa de xito de los enfoques alcanz

al modesto 50% (Duncan, Solovey y Rusk, 1992; Prochaska, 1991).

Incluso pueden mencionarse otros anlisis que han demostrado que los resultados que

favorecen a los enfoques cognitivo y conductual son atribuibles a la naturaleza muy reactiva de las


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medidas para los resultados empleadas en la investigacin y en la lealtad de los experimentadores

hacia los mtodos que estaban siendo investigados (v.g., Robinson, Berman y Neimeyer, 1990).

Cuando este hecho fue tomado en cuenta en los anlisis de los datos de xito, las diferencias que

favorecen a las terapias cognitivo y conductual desaparecen completamente! (Lambert y Bergin,

1994). Dado esto, el lector probablemente no se sorprender al averiguar que la fuerza de trabajo

mencionada ms arriba uno de cuyos resultados fue favorecer a los enfoques cognitivo y

conductual fue creada a peticin de una de las figuras lderes en el movimiento conductual

cognitivo. Aquellos que tienen el control de la fuerza de trabajo [de la APA], en una forma similar a

los animales a cargo de la granja en La Granja d e los Anima lesde Orwell, continan afirmando su

posicin que algunas terapias son ms iguales que otras.

Por qu tanta antipata hacia los enfoques psicoanalticos? Considrese, por ejemplo, el

trabajo de Sloane, Stap les, Cristol y colegas (1975) que es resumido en Psyc ho the rap y Ve rsus

Beh a vior The ra p y (Goldfried y Newman, 1992). Este estudio, alabado por sus sofisticados

procedimientos, asign al azar 90 pacientes a terapia de orientac in psicoanaltica, terapia

conductual o a un tratamiento mnimo, y una lista de espera como control. Los terapeutas que

participaron en el estudio eran clnicos experimentados y conocidos por su apoyo a los modelos

escogidos (Lambert y Bergin, 1994). Como se anticip, los sujetos en los dos grupos de tratamiento

estaban mejor que aquellos en el grupo control de la lista de espera, cuando fueron evaluados

despus de c uatro meses de terapia. Sin embargo, sorprendentemente, los sujetos en las dos

condiciones de tratamiento se encontraban igual de bien. Ningn enfoque logr resultados

superiores. En un seguimiento de ocho meses, los datos obtenidos ac erca de la efec tividad de las

terapias continu demostrando un hallazgo de sin diferencias. Ese hallazgo y otros similares

establecen que tratamientos muy diferentes en teora y mtodos alcanzan resultados equivalentes.

La buena terapia, a pesar de los que muchos sugieren, puede venir en diversos sabores: cognitivoconductual, orientado a la solucin, o incluso psicoanaltica. La equivalencia de los resultados

encontrados indica la conclusin inevitable que es otra cosa, distinta a la orientacin especfica, la

que influencia el cambio del cliente.

La interesante rplica de Edgette se reduce a la pregunta de si los factores comunes o los

especficos son primariamente los responsables de los resultados positivos en las terapias cognitiva y

la orientada a la solucin. Dos estudios recientes responden esta pregunta. En un estudio del

tratamiento cognitivo de la depresin, Castonguay, Goldfried, Wiser y colegas (1996) encontraron

que solamente los factores comunes (v.g., la calidad de la alianza teraputica y el compromiso

emocional del cliente en el proceso teraputico), y no los factores especficos (tcnicas de la

terapia cognitiva) predijeron la mejora en las mediciones de los resultados. Adems, ellos tambin

encontraron que el nfasis del terapeuta en la conexin entre los pensamientos distorsionados y los

sntomas del cliente, estaban asociados negativamente con los resultados.

Considrese un estudio cualitativo rec iente de la terapia breve orientada a la solucin un

enfoque que, desde su concepcin, ha colocado nfasis en la contribucin del modelo y tcnica

por sobre los factores de la relac in. Cuando los investigadores Metcalf, Thomas, Duncan y


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asociados (1996) entrevistaron a los clientes y a los terapeutas en el centro donde el enfoque

estaba siendo desarrollado, encontraron que mientras los terapeutas tendan a atribuir el xito

teraputico al uso de las tcnicas centradas en soluciones (v.g., tcnicas de entrevista

especializada), los clientes reportaron consistentemente a una estrecha relac in teraputica y otros

fac tores no especficos como los ingredientes crticos de los resultados exitosos (v.g., aceptac in del

terapeuta, calidez no posesiva, considerac in positiva, inspiracin de esperanza, y e l mostrarse a si

mismo del terapeuta).

Qu ser lo que convencer al campo de la terapia a abandonar la bsqueda del

ganador, dejar de culpar al perdedor, y concentrarse en cambio en lo que funciona? Atestigua

esto un artculo rec iente en la prestigiosa revista Psyc ho the ra p y Resea rc hen la c ual el investigador

en psicoterapia Donald Kiesler famoso por su artculo en 1996 donde denomina como un mito a la

uniformidad de los resultados de los tratamientoscontina afirmando que las interacciones

especficas se encontraran en unos 30 aos donde l y sus colegas han fracasado en descubrirlas.

Aqu nuevamente, uno debe preguntarse qu es lo que motiva el nfasis en la diferencia. Qu

hace tan difcil admitir, como se pregunta Kazdin (1986), que la ausencia de diferencias en los

tratamientos refleja el estado verdadero de los acontecimientos (p. 102)?

REFERENCIAS

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Barlow, D. & Wolfe, B. (1981) Behavioral approac hes to anxiety disorders. Journal of Co nsult ing a nd

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therapy of depression. Journal of Co nsult ing a nd Clinica l Psyc ho log y, 64, 497-504Chambless, D.L. (June, 1996) Identification of empirica lly supported psychological interventions.

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Una Terapia Común No Convencional Duncan Miller Hubble

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