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8/20/2019 Tipo Est Com

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Módulo III. Estadística Médica Documento extraido del libro Estadística epidemiológica.

Capítulo 3Tipos de estudio

Observaciones y experimentos

Los estudios epidemiológicos pueden clasificarse como de observación o de experimentación.En el cuadro 3.1 se enumeran los tipos más utilizados,sus unidades de estudio lossinónimos. Los t!rminos de la columna de la iz"uierda son los "ue se utilizan en este texto.

Los estudios observacionales de#an "ue la naturaleza siga su curso$ el investigador mide perono interviene. Estos estudios pueden ser de dos tipos descriptivos analíticos. %n estudiodescriptivo se limita a una descripción frecuencia de una enfermedad en una población amenudo es la primera etapa de una investigación epidemiológica. %n estudio analítico va másallá analiza las relaciones entre el estado de salud otras variables. &alvo en los estudiosdescriptivos más sencillos, los estudios epidemiológicos son de carácter analítico.

%na información descriptiva limitada 'como una serie de casos en la "ue se describen lascaracterísticas de un determinado n(mero de pacientes con una enfermedad específica peroen la "ue no se establecen comparaciones con una población de referencia', suele estimular el inicio de un estudio epidemiológico más detallado. )or e#emplo, *ottlieb et al. +1-1describieron cuatro varones #óvenes con una forma previamente rara de neumonía abrieroncamino para toda una serie de estudios epidemiológicos sobre este cuadro "ue acabó siendoconocido como &/0.

Los estudios experimentales o de intervención implican un intento activo de cambiar undeterminante de la enfermedad, como una exposición o una conducta, o el progreso de laenfermedad, mediante su tratamiento, son similares en cuanto a dise2o a los experimentosrealizados en otros campos de la ciencia.

&in embargo, estan su#etos a limitaciones adicionales, a "ue la salud de las personas delgrupo de estudio puede correr peligro. El principal dise2o, de estudio experimental es elensao controlado aleatorizado, en el "ue se utilizan pacientes como su#etos del estudio. Losensaos de campo los ensaos comunitarios son tambi!n dise2os experimentales en los "uelos participantes son respectivamente, personas comunidades sanas.

En todos los estudios epidemiológicos es esencial contar con una definición clara de caso dela enfermedad "ue se va a investigar, es decir, los síntomas, signos demás características"ue indican "ue una persona sufre la enfermedad 4ambi!n es necesario disponer de unadefinición clara de persona expuesta, es decir, de las características "ue identifican a unapersona como expuesta al factor "ue se estudia Cuando no se parte de definiciones claras deenfermedad exposición, es probable "ue resulte sumamente difícil interpretar los datos

obtenidos en el estudio epidemiológico.

Dr. Arturo Aroch Calderón


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Cuadro 3.1. Tipos de estudlos epidemiológicos

Cuadro3.1. Tipos de estudio epidemiológicos

Tipos de estudio Sinónimos Unidad de estudio

Estudios observacionalesEstudios descriptivosEstudios AnalíticosEcológicos De correlación Poblacionesransversales De prevalencia individuosCasos ! controles Casos ! testigos IndividuosCohorte "eguimiento Individuos Estudios experimentales Estudios de intervenciónEnsa!os aleatori#ados controlados Ensa!os clínicos PacientesEnsa!os de campo Personas sanasEnsa!os comunitarios Ensa!os de intervención en

comunidadesComunidades

EpIdemiologia observaclonal

Estudios descriptivos

%na descripción sencilla del estado de salud de una comunidad, basada en los datos5abitualmente disponibles u obtenidos en encuestas especiales como la expuesta en elcapítulo 6, suele ser el primer paso de una investigación epidemiológica. En muc5os paísesexiste un centro nacional encargado de las estadisticas sanitarias "ue 5ace este tipo deestudios. Los estudios descriptivos no intentan analizar los vínculos entre exposición efecto.&uelen basarse en las estadísticas de mortalidad pueden examinar los patrones de muerte

segun edad, sexo o grupo !tnico durante períodos concretos de tiempo o en zonas distintas.

En la figura 3.1 se muestra un e#emplo de datos descriptivos con un gráfico del patrón demortalidad materna en &uecia a partir de mediados del siglo XVIII. El diagrama muestra lastasas brutas de mortalidad materna por 177 777 nacidos vivos. Estos datos pueden tener granvalor para determinar los factores "ue 5an /levado a esa tendencia descendente. Esinteresante especular acerca de los posibles cambios de condiciones de vida de las mu#eres

#ovenes entre los afios 1-87 1--7 "ue pudieran 5aber influido en la elevación transitoria dela mortalidad materna.

La figura 3.6 tambi!n se basa en las estadísticas 5abituales de mortalidad proporciona une#emplo de cambio de la tasa de mortalidad a lo largo del tiempo en tres paises. )uede

observarse "ue las tasas de mortalidad por accidente cerebrovascular 5an ido declinando endos de estos paises a lo largo de varios decenios, mientras "ue 5an aumentado en el tercero.El siguiente paso de la investigación será obtener información sobre la viabilidad de comparar los registros de los certificados de defunción, los cambios de la incidencia de letalidad de laenfermedad las variaciones de los factores de riesgo en las poblaciones.

El cuadro 3.6 muestra los resultados de los estudios descriptivos de los patrones de consurnode tabaco en determinadas islas del )acífico. 9abitualmente se cre! "ue las personas "ueviven en zonas urbanas de los paises desarrollados fuman más "ue la población rural, peroestas encuestas demuestran "ue en :i#i &amoa occidental sucede lo contrario.



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El cuadro 3.3 muestra los resultados de un estudio descriptivo sobre los marcadoresserológicos de 5epatitis en ni2os de la zona central de 4imez. &e observa "ue la prevalenciaaumenta con la edad. los ;' a2os, más del 67< 5an sufrido exposición al virus de la5epatitis =.

Estudios ecológicosLos estudios ecológicos o de correlación tambi!n sirven a menudo como punto de partida delproceso epidemiológico. En un estudio ecológico, las unidades de análisis no son losindividuos, sino las poblaciones o grupos de personas. )or e#emplo, en un país se demostró"ue existía relación entre el promedio de fármacos antiasmáticos la ocurrencia de un n(meroinusitadamente de muertes por asma +Crane et al., 1-. Esta relación puede estudiarsecomparando las poblaciones de diferentes paises en el mismo período o la misma poblaciónde un país en distintos periodos. Este (ltimo enfo"ue permite soslaar algunos de los factoressocioeconómicos "ue pueden inducir a confusión +factor de confusión, veanse pags. >6'>? "ue son un problema potencial en los estudios ecológicos.

ig. 3.1. Tasas de mortalidad materna en !uecia" 1#$%&1'#$



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ig. 3.( Tasas estansdari)adas por edades de mortalidad por acccidentescerebrovasculares en varones de *%&+' a,os" en tres pa-ses.

Cuadro 3.(. revalencia de consumo de tabaco en varones adultos en determinadas Islasdel aci/ico.

Pacífico

Porcentaje de fumadores

País Zonasurbanas

Zonasrurales

$i%iMelanesios && ''Indios asi(ticos )* &*+iribati '' ')

,ueva Caledonia -& )"amoa /ccidental 0- -0 Fuente Tuomilehto et al., 1986.

Cuadro 3.3 revalencia de marcadores de 0epatitis an la sangre de ni,os de la )onacentral de Tune)" seg2n la edad.



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Grupo de edada!os"

Pre#alencia de marcadoresde $epatitis % &"

1 ' 3( ' )* ' +

1, ' 1-

*1)-1-(

Fuente Said et al., 1985

un"ue son sencillos de /levar a cabo , por tanto, atractivos, los estudios ecológicos suelenser de dificil interpretación, a "ue rara vez es posible examinar directamente las diversasexplicaciones posibles de los 5allazgos. Los estudios ecológicos se basan generalmente endatos recogidos para otros fines@ es posible "ue no se disponga de datos sobre otras

exposiciones o factores socioeconómicos "ue pudieran ser pertinentes. demás, como launidad de análisis es una población o un grupo, no puede establecerse el vínculo individualentre la exposición el efecto. %no de los atractivos de estos estudios es "ue los datospueden utilizarse para poblaciones de caracteristicas mu distintas. )or e#emplo, la figura 3.3muestra las tasas de cáncer de esófago en comunidades con distintos patrones de consurnode sal@ las tasas de cáncer de esófago elevadas en determinadas zonas de la provincia c5inade 9enan parecen asociadas a un alto consurno de sal. &in embargo, es difícil descartar otrosposibles factores, como el maor consumo de alco5ol en las zonas en las "ue se consumemuc5a sal 5a gran mortalidad por cáncer de esófago, siendo el alco5ol, como es, un factor de riesgo conocido para dic5a enfermedad.

&i a partir de los datos ecológicos se extraen conclusiones inadecuadas, se produce la

/lamada falacia ecológica o sesgo ecológico. La asociación observada entre variables a nivelde grupo no necesariamente representa la asociación existente a nivel individual. Ao obstante,los estudios ecológicos son a menudo un punto de partida provec5oso para traba#osepidemiológicos más detallados.



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ig. 3.3. sociación entre cantidad de sal vendida y mortalidad por c4ncer de esó/ago enmuniciplos de la provincia c0ina de 5ena

Estudios transversales

Los estudios transversales miden la prevalencia de una enfermedad con frecuencia recibenel nombre de estudios de prevalencia. En un estudio transversal las mediciones de laexposición de su efecto corresponden al mismo momento. Ao resulta difícil valorar lasrazones "ue #ustifican las asociaciones demostradas en los estudios transversales. La cuestiónclave es si la exposición precede o sigue al efecto. &i se sabe "ue los datos de exposición

representan una exposición anterior a la aparición de cual"uier efecto, el análisis de los datospuede ser similar al de los estudios de co5ortes.

Los estudios transversales son relativamente difíciles económicos resultan (tiles parainvestigar exposiciones "ue constituen caracteristicas fi#as de los individuos, como el grupo!tnico, el nivel socioeconómico o el grupo sanguíneo. En los brotes repentinos de unaenfermedad, los estudios transversales "ue implican la medición de varias exposicionesconstituen a menudo el primer paso correcto para la investigación de la causa.

0iversos paises /levan a cabo en muestras representativas de sus poblaciones estudiostransversales periódicos, de caracterfsticas personales o demográficas 5ábitos relacionadoscon la salud la enfermedad. &e estudia de esta manera la frecuencia de enfermedad en

distintos sexos, edades grupos !tnicos. Los datos obtenidos en los estudios transversalesaudan a valorar las necesidades de asistencia sanitaria de esas poblaciones.

Las encuestas transversales de morbilidad de utilización de servicios de salud suelen dar resultados mu distintos en paíes diferentes, lo "ue en general refle#a variacionesmetodológicas en la realización de las encuestas, además de diferencias reales entre unaspoblaciones otras. La falta de estandarización de los m!todos de encuesta puede impedir lascomparaciones entre tasas de morbilidad o de utilización. &e 5an 5ec5o recomendacionessobre la forma de me#orar la metodologia de las encuestas sanitarias mediante entrevistas enlos países en desarrollo +Boss aug5an, 1-8. Ao debe perderse de vista el ob#etivo



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fundamental de la encuesta@ los cuestionarios deben estar bien dise2ados la muestra elegidadebe ser adecuada.

ig. 3.* 6ise,o de un estudio de casos y controles

Estudios de casos y controles.

Los estudios de casos controles +o de casos testigosD son relativamente sencilloseconómicos cada vez se usan más para investigar las causas de enfermedad, en especialenfermedades raras. En este tipo de investigación se estudian un grupo de personas con la

enfermedad u otro resultado final un grupo de controles o testigosF adecuados +comocontrol, testigo, de comparación o referencia "ue no tienen la enfermedad o el reultado final"ue se "uiere estudiar. &e compara la frecuencia con la "ue una posible causa se dio entrelos casoso por una parte entre los controles por otra. Los datos "ue se utilizan correspondena varios puntos temporales. Los estudios de casos controles son , pues, longitudinales, notransversales. &e 5an llamado tambi!n estudios retrospectivos, a "ue el investigador busca5acia atrásF, a partir de una posible enfermedad, la posible causa de la misma. Estadenominación puede inducir a confusión, a "ue los t!rminos retrospectivo se utilizan cada vezmás para describir elperíodo de la recogida de los datos respecto a la fec5a actual. En estesentido, un estudio de casos controles puede ser tanto retrospectivo, cuandon todos losdatos se toman del pasado, como perspectivo, cuando la recogida de los datos contin(a amedidad "ue el tiempo va pasando.

Los estudios de los casos controles comiezan con la selección de los casos, "ue deben deser representativos de todos los casos de una población determinada +fig. 3.?.Lo más difíciles seleccionar los controles de una manera "ue en cuanto a prevalencia de exposición seanuna muestra de la población "ue generó los casos. demás, en la elección de los controles de los casos no debe influir "ue 5aan estado o no expuestos al factor en estudio. El estadode exposición o no exposición debe determinarse de igual forma para los su#etos de ambosgrupos. Ao es necesario "ue los casos los controles sean una muestra del con#unto de lapoblación@ de 5ec5o, pueden limitarse a un subgrupo predeterminado, como ancianos,varones o mu#eres.



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Los controles deben ser personas "ue podrían 5aber sido designadas casos del estudio si5ubieran desarrollado la enfermedad. Lo ideal es "ue en los estudios de casos controles seutilicen casos nuevos +casos incidentes para evitar la dificultad "ue supone discernir entrefactores relacionados con la causalidad factores relacionados con la supervivencia. 0e todasformas, se 5an realizado muc5os estudios de casos controles con datos de prevalencia +por e#emplo, estudios sobre malformaciones cong!nitas.

%n aspecto importante de los estudios de casos controles es la determinacion del comienzo de la duración de la exposición, tanto en los casos como en los controles. )or el dise2o deestos estudios, el estado de exposición de los casos suele determinarse despu!s de "ue laenfermedad se 5a desarrollado +datos retrospectivos, en general, mediante entrevista directaa la persona en cuestión o a un familiar o conocido. En las respuestas del informante puedeinfluir su conocimiento de la 5ipótesis "ue se investiga o la propia experiencia de laenfermedad. veces la exposición se determina mediante pruebas bio"uímicas +por e#emplo,plomo en sangre o cadmio en orina "ue pueden modificarse por efecto de la enfermedad.Este problema puede evitarse si se dispone de datos de exposición exactos procedentes deun sistema 5abitual de registro +por e#emplo, registros de ocupación en la industria o si elestudio de casos controles se /leva a cabo de manera prospectiva, recogiendo los datos deexposición antes de "ue aparezca la enfermedad. %n dise5o de este tipo constitue el estudiode casos y controles anidado +v!ase pág. ??.

%n e#emplo clásico de estudio de casos controles fue el descubrimiento de la relaciónexistente entre la talidomida las. raras. malformaciones de las extremidades "ue aparecieronen ni2os nacidos en la Bep(blica :ederal de lemania en 1> 187. En el estudio, /levadoa cabo en 181., se compararon ni2os afectados con ni2os normales +Gellin Hatzenstein,186. 0e las ?8 mu#eres cuos ni2os tenían malformaciones típicas, ?1 5abían tomado talido'mida entre la cuarta la novena semanas de gestación, mientras "ue ninguna de las madrescuos ni2os eran normales 5abían tomado dic5o fármaco en esos estadios de embarazo.

Itro e#emplo del uso del estudio de casos controles es el "ue muestra el cuadro 3.?. En)apua Aueva *uinea se investigó la 5istoria del consurno de carne en las personas conenteritis necrotizante se comparó con el de las personas "ue no 5abían sufrido la

enfermedad. El consurno de carne 5abía sido más frecuente entre las personas con laenfermedad +>7 de 81 casos "ue entre los "ue no la tenían +18 de >;.

Cuadro 3.*. sociación entre consumo reclente de carne y enteritis necroti)ante anapua 7ueva 8uinea

/posición0ngesta reciente de carne"



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igualmente largo. Guc5as de las exposiciones "ue se investigan son por su propianaturaleza prolongadas obtener información adecuada exige "ue se recopilen datos a lolargo de muc5o tiempo. &in embargo, en el caso del consurno de tabaco, por e#emplo,muc5as personas tienen 5ábitos estables "ue permiten recoger la información sobre laexposicion previa en el mismo momento en "ue se define la co5orte.

En situaciones de exposiciones agudas bruscas, la relación causa'efecto para los

resultados agudos puede resultar evidente, pero los estudios de co5orte tambi!n se utilizanpara investigar efectos crónicos o tardíos. %n e#emplo es el catastrófico envenenamiento delos residentes en la vecindad de una fábrica de plaguicidas en =5opal, /ndia, en 1-?. %nproducto "uímico intermedio en el proceso de fabricación, el metilisocianato, se escapó deun depósito, los vapores "ue se difundieron a las zonas circundantes de viviendasmataron a más de 6777 personas provocaron la intoxicación de otras 677 777. Losefectos agudos pudieron estudiarse facilmente con un dise2o transversal, pero los efectoscrónicos más sutiles los efectos "ue se desarrollan tras un período de latencia prolongadotodavía se están investigando mediante estudios de co5ortes.

*Odds ratio en ingl!s +suele abreviarse IB. Esta expresión se 5a traducido de muc5asformas,por e#emplo, razón de productos cruzados, razón de venta#as, razón de momios, desigualidadrelativa, etc. lgunas traducciones de odds ratio, corno razón de probabilidades razónimpar son claramente incorrectas +A. del editor).Las posibilidades de un suceso (odds en ingl!s son el cociente de la probabilidad del suceso la probabilidad del suceso contrario. Las posibilidades tambi!n pueden calcularse dividiendolos resultados favorables por los resultados desfavorables. En este caso, las posibilidades deexposición en los casos son +>7M81M+11M81 J >7M11 +A. del editor).



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ig. 3.$. 6ise,o de un estudio de co0ortes

Como los estudios de co5orte comienzan con personas expuestas no expuestas, esimportante establecer en "u! medida es difícil medir la exposición o conseguir datos existentesde exposición individual para determinar si será fácil o difícil /levar a cabo el estudio. &i laenfermedad es rara tanto en el grupo expuesto como en el no expuesto, puede resultar tambi!n difícil conseguir un grupo de estudio de tama5o suficiente.

El costo de un estudio de co5orte puede reducirse utilizando fuentes 5abituales de informaciónsobre mortalidad o morbilidad como, registros de enfermedades o registros nacionales dedefunciones. La figura 3.8 presenta los datos de un estudio de co5orte poblacional de >1?ni2os de la zona sur del =rasil muestra las tasas de mortalidad infantil seg(n el peso alnacer. La muerte durante el primer a2o de vida es más frecuente en los nifios de menor peso menos frecuente en los de maor peso. En los estudios de co5orte, lo ideal seria seguir directamente la evolución de todos los su#etos, pero esto no siempre es posible. En el estudiobrasile2o, la proporción de ni2os cua evolución pudo seguirse se redu#o en los grupos deingreso máximo mínimo "ue suelen ser de maor movilidad.

En ocasiones es posible reducir los gastos utilizando una co5orte 5istórica +formada a partir deregistros de exposición previa. )or e#emplo, los registros de la exposición de soldados a la/luvia radiactiva de bombas nucleares en los campos de pruebas se estdn utilizandoactualmente para estudiar el posible efecto causal de la /luvia radiactiva en el desarrollo decáncer durante los (timos 37 a2os. Estas investigaciones se denominan estudios de co5ortes5istóricos o retrospectivos, a "ue tanto los datos de exposición como los del efecto+enfermedad 5an sido recogidos antes de iniciar el estudio actual. Este tipo de dise2o esrelativamente frecuente en los estudios de cáncer profesional.

ig. 3.+. Tasas de mortalidad In/antil seg2n peso al nacer" en el sur del rasil



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El dise2o de casos controles anidado tambi!n permite reducir el costo de los estudiosepidemiológicos. 4anto los casos como, los controles se seleccionan a partir de una co5ortedefinida para toda la cual se dispone de información sobre cierta exposición o factores deriesgo. La información adicional más detallada se recoge analiza en los casos nuevos enlos controles seleccionados para el estudio. Este dise2o es especialmente (til cuando lamedición de los detalles de la exposición resulta cara. Como en los estudios de co5orte elpunto de partida son personas sanas, es posible examinar diversos resultados finales +cosa"ue no puede 5acerse en los estudios de casos controles. )or e#emplo, en el estudio deco5orte de :raming5am "ue se inició en 1?-, se 5an investigado los factores de riesgo no

solo de trastornos cardiovasculares, sino tambi!n de otras enfermedades, por e#emplo delsistema respiratorio del aparato locomotor.

%na intervención, ensao o experimento, implica el intento de cambiar una variable en uno omás grupos de personas. )uede ser la eliminación de un factor diet!tico, "ue se piensaproduce alergia o la comprobación de un tratamiento nuevo en cierto grupo de pacientes. Losefectos de una intervención se miden comparando la evolución del grupo experimental con lade un grupo de control. Como las intervenciones están estrictamente definidas en el protocolo,las consideraciones !ticas ad"uieren una importancia esencial en el dise2o de estos estudios.)or e#emplo, a ning(n paciente se le puede negar un tratarniento adecuado comoconsecuencia de su participación en un experimento el tratarniento "ue se estudia debe ser aceptable teniendo, en cuenta los conocirmentos existentes.

El costo sigue siendo una limitación importante para los grandes estudios de co5orte, pero se5an desarrollado m!todos "ue permiten /levarlos a cabo con gastos relativamente pe"ue2os.En el estudio en el "ue se basa el cuadro 6.3, la información 5a sido recogida periódicamentepor un gran n(mero de enfermeras, "ue utilizaron cuestionarios autoadministrados enviadospor correo. Los m!todos se comprueban en pe"ue2as submuestras se utilizan las fuentes5abituales de información para obtener datos sobre la evolución de la entermedad. Entre otrosmuc5os aspectos, se examinó la relación entre el tabaco el riesgo de accidentecerebrovascular en las mu#eres. un"ue el accidente cerebrovascular es una causa de muerterelativamente frecuente, sigue siendo raro en mu#eres #óvenes@ por ello, para el estudio de suscausas es necesario disponer de una gran co5orte.



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En los cuadros 3.> 3.8 se resumen las aplicaciones, venta#as e inconvenientes de losprincipales tipos de estudios observacionales.

Epidemiologia experimental

%na nueva intervención, ensao o experimento implica el intento de cambiaruna variable enuno o más grupos de personas. )uede ser la eliminación de un factor diet!tico "ue se piensa"ue produce alergia o la comprobación de un tratamiento nuevo en cierto grupo de pacientes.Los efectos de una intervención se miden comparando la evolución del grupo experimentalcon la de un grupo de control. Como las intervenciones están estrictamente definidas deprotocolo, las consideraciones !ticas ad"uieren una importancia esencial en el dise2o de estosestudios. )or e#emplo, a ning(n paciente se le puede negar un tratamiento adecuado comoconsecuencia de su participación en un experimento el tratamineto "ue se estudia debe ser aceptable teniendo en cuenta los conocimientos existentes.Este tipo de estudios puede ser de tres clases$

• ensao controlado aleatorizado@

• ensao de campo@

• ensao comunitario o de comunidades.

Ensaos controlados aleatorizados

%n ensao controlado aleatorizado +o ensao clínico aleatorizado es una investigaciónexperimental epidemiológica destinada a estudiar un nuevo protocolo preventivo o terap!utico.Las personas de una población se asignan de forma aleatoria a uno de dos grupos, /lamadosgeneralmente de tratamiento de control. Los resultados se valoran comparando la

evolución en los dos o más grupos "ue se 5aan formado. El resultado final "ue se estudiapuede ser la reaparición de enfermedad o la recuperación de una enfermedad a establecida.

Cuadro 3.$. plicaciones de los distintos dise0os de estudlos observacionales9



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Cuadro 3.+. Venta:as e inconvenlentes de los distintos dise/ios de estudiosobservaclonalles.

El dise2o de un ensao clínico aleatorizado se muestra en la figura 3.;. )ara garantizar "uelos grupos a comparar son e"uivalentes, los pacientes se asignan a los mismos de formaaleatorizada, es decir, al azar. 0entro de los límites de las posibles casualidades, la distribuciónaleatoria asegura "ue los grupos de control de tratamiento serán comparables al inicio de lainvestigación@ toda diferencia entre los grupos será un acontecimiento aleatorio no debido a lainfluencia de sesgos conscientes o inconscientes introducidos por los investigadores.

La intervención a estudiar puede ser un nuevo fármaco o un nuevo protocolo, tal como lamovilización precoz tras un infarto de miocardio. 4odas las personas "ue intervienen en elestudio 5an de cumplir criterios especificados para la enfermedad "ue se estudia otroscriterios "ue suelen introducirse para garantizar "ue los participantes forman grupos5omogóneos, por e#emplo, solo pacientes con enfermedad de larga duración, con enfermedadleve, etc. La figura 3.- muestra los detalles de un ensao controlado aleatorizado de alta5ospitalaria precoz tras infarto de miocardio. El estudio, sugiere "ue en pacientescuidadosamente seleccionados con infarto de miocardio no complicado, el alta a los tres días



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de 5ospitalización no es peligrosa para el su#eto. En el grupo de alta precoz, el n(mero depacientes "ue se vio obligado a reingresar o "ue sufrió problemas posteriores fue menor. &inembargo, solo una pe"ue2a proporción de todos los pacientes con infarto de miocardioparticiparon en el estudio, por lo "ue su poder de predicción fue limitado debido al pe"ue2otama2io de la muestra +v!ase pág, >7.

ig. 3.#. 6ise,o de un ensayo aleatori)ado controlado

Los ensaos controlados aleatorizados 5an sido (tiles en los países en desarro/lo paracomprobar el valor de tratamientos nuevos para enfermedades agudas. En uno de estosensaos se estudiaron soluciones de re5idratación oral a base de arroz o a base de glucosa@participaron 3?6 pacientes con diarrea acuosa aguda durante una epidemia de cólera en=anglades5, en 1-3 +Golla et al., 1->. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a untratarniento de re5idratación bien con la solución a base de arroz o bien con la solución a basede glucosa. El estudio mostró "ue la glucosa de la solución de re5idratación oral puedesustituirse por polvo de arroz con me#ores resultados incluso, seg(n indicaron la disminuciónde la media de deposiciones de ingesta de la solución. Estudios como este tienenimportantes implicaciones para el uso eficiente de los recursos sanitarios en los paises endesarrollo. La glucosa es un producto manufacturado costoso no siempre disponible ennaciones en las "ue las enermedades diarreicas constituen un problema importante.

ig. 3.;. Ensayo aleatori)ado controlado sobre el alta 0ospitalaria preco) tras un Inartode miocardio



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Ensayos de campo

diferencia de los ensaos clínicos, en los ensaos de campo participan personassanas "ue se suponen expuestas al riesgo de contraer una enfermedad@ la recogidade datos se 5ace en el campo o sobre el terreno, generalmente entre personas dela población general no ingresadas en instituciones. Como son personas sanas elob#etivo del estudio es prevenir la aparición de enfermedades "ue pueden ocurrir conuna frecuencia relativamente ba#a, los ensaos de campo suelen ser una tareaenorme "ue implica consideraciones logisticas financieras importantes. )or e#emplo,uno de los maores ensaos de carnpo emprendidos fue el de la vacuna &alN para laprevención de la poliomielitis, en el "ue participaron más de un millón de ni2os.

/ncluso el estudio de la prevención de la cardiopatia is"uímica en varones de medianaedad alto riesgo supuso el examen sistemdático de 387 777 varones entre los "uese identificaron 16 -88 elegibles para el estudio. En cada uno de estos e#emplos, seutilizó la aleatorización para asignar a los participantes a los distintos grupos detratamiento.

En el =rasil se 5a realizado un ensao de campo de una nueva vacuna contra laleis5maniasis cutánea americana +fig. 3.. Los reclutas del e#!rcito brasile2o, contasas de infección relativamente altas, fueron utilizados para comprobar la eficacia dela vacuna en comparación con un placebo. La vacuna produ#o una elevada tasa deconversión cutánea, lo "ue indica "ue se 5abían producido anticuerpos. &in embargo,la proporción de su#etos "ue desarrolla la enfermedad fue similar en ambos grupos, lo

"ue sugiere "ue Oa vacuna no era efectiva, aun"ue la incidencia de enfermedad fue"uizá demasiado ba#a para permitir "ue la valoración resultase satisfactoria.

ig. 3.'. Ensayo de campo sobre una vacuna contra la leis0maniasis cut4neaarnericana



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El mótodo de ensao de campo puede utilizarse para evaluar intervencionesdestinadas a reducir la exposición sin "ue sea preciso medir necesariamente laocurrencia de sus efectos sobre la salud. Con este procedimiento se 5an estudiadopor e#emplo distintos m!todos de protección frente a la exposición a plaguicidas@ lasdeterminaciones de niveles de plomo en la sangre de ni2os 5an mostrado laprotección "ue se consigue cuando se elimina el plomo de las pinturas del entornodomiciliario. Estos estudios de intervención suelen ser /levados a cabo a pe"ue2iaescala ba#o costo.

Ensayos comunitarios o de comunidades

En esta forma de experimentación, los grupos de tratarniento son, en lugar depersonas, comunidades. Este m!todo resulta especialmente adecuado para investigar las enfermedades "ue tienen su origen en condicioncs sociales, sobre las "ue resultamás fácil intervertir de forma directa, tanto si se trata de la conducta de grupos como sicorresponde a la de individuos. La enfermedad cardiovascular es un buen e#emplo deentidad adecuada para ensaos comunitarios +:ar"u5ar et al., 1;;@ de 5ec5o seestán realizando varios ensaos comunitarios sobre enfermedades cardiovasculares

+&alonen et al., 1-8. %na limitación de este tipo de estudios es "ue solo puedenincluirse un pe"u2io n(mero de comunidades cua asignación aleatorizada no seríapráctica@ para garantizar "ue cual"uier diferencia "ue se encuentre al finalizar elestudio es atribuible a la intervención no a diferencias propias de las comunidades,5a "ue recurrir a otros m!todos. demás, es dificil aislar las comunidades en Oas "uese 5ace la intervención de los cambios sociales generales "ue puedan producirse.Con los ensaos comunitarios es así posible infravalorar el efecto de una intervención.

Errores potenciales en los estudlos epidemlológicos

%n ob#etivo importante de la maor parte de las investigaciones epidemiol8ógicas esmedir con exactitud la ocurrencia de enfermedad +u otro resultado. &in embargo, las

mediciones epidemiológicas no siempre son fáciles existen muc5as posibilidades deerror en ellas. Como nunca pueden eliminarse todas las posibilidades de error, 5a"ue prestarles una gran atención valorar su importancia. Los errores pueden ser aleatorios o sistemáticos.

Error aleatorio

El error aleatorio es la divergencia solo debida al azar, entre una observación 5ec5aen una muestra el verdadero valor "ue corresponde a la población, lo "ue /leva auna falta de precisión en la medida de una asociación. Existen tres fuentes principales



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de error aleatorio$ la variación biológica individual, el error de muestreo el error demedición.

El error aleatorio nunca puede eliminarse por completo, puesto "ue solo es posibleestudiar una muestra de la población no la totalidad de la misma.

&iempre existirán variaciones individuales no 5a medición alguna "ue sea perfectamente

exacta. &in embargo, este tipo de error puede reducirse si se 5acen mediciones cuidadosas dela exposición del resultado final, 5aciendo "ue las mediciones individuales sean todo loprecisas "ue sea posible. El error de muestreo forma parte del proceso de selección de losparticipantes en el estudio, "ue siempre son una muestra de una población maor@ la me#or forma de reducirlo es aumentar el tarna2o de la muestra "ue se estudia.

C4lculo del tama,o de la ?uestra

El tama2o "ue seria deseable para un estudio determinado puede estimarse utilizandofórmulas estándar. )ara emplear una de estas fórmulas es necesario disponer deinformación de las siguientes variables$

• nivel de significación estadística "ue se re"uiere para los resultados es'perados@

• probabilidad aceptable de "ue un efecto real no sea detectado@• magnitud del efecto a investigar@• frecuencia de la enfermedad en la población@• tama2os relativos de los grupos a comparar.

En realidad, el tama2o de la muestra a menudo se determina por consideracioneslogísticas financieras, siempre 5a "ue /legar a compromisos entre el tama2omuestral los costos del estudio. La IG& 5a publicado una guía para determinar eltarna2o de la muestra de los estudios sanitarios +LPanga Lemes5oP, 11.

La precisión de un estudio tambión me#ora si se garantiza un tama2o relativoadecuado de los grupos. Este tema suele ser importante en los estudios de casos controles cuando se necesita decidir el n(mero de controles a elegir por cada caso. Ao5a una norma definitiva para determinar la razón ideal entre n(mero de controles n(mero de casos, a "ue 5a "ue considerar el costo relativo de la recolección decasos controles. &i 5a escasez de casos abundancia de controles, es convenienteaumentar la proporción entre ambos, )or e#emplo, en el estudio de casos controlessobre los efectos de la talidomida +pgs. ?7?1, se compararon ?8 ni2os afectadoscon 377 ni2os normales. &in embargo, como regla general tiene poco interes disponer de más de cuatro controles por cada caso. Es importante comprobar "ue 5a similitudsuficiente entre los casos los controles cuando se analizan los datos por e#emplo,respecto a edad o clase social@ si la maor parte de los casos solo algunos controles

corresponden a grupos de edad avanzada, el estudio resultará una p!rdida de tiempo"uizá grande.

Error sisternático

En epidemiologia se 5abla de error +o sesgo sistemático cuando existe una tendenciaa obtener resultados "ue difieren de forma sistemática de los valores verdaderos. &iun estudio tiene un error sistemático pe"ue2o su exactitud se considera elevada. Laexactitud no depende del tamafio de la muestra.



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El error sistemático es un riesgo particular, por"ue los epidemiólogos, a diferencia de loscientíficos "ue traba#an en el laboratorio, no suelen tener control sobre los participantes en losestudios. demás, a menudo resulta dificil obtener muestras "ue sean representativas de lapoblación originaria. lgunas variables de inter!s en epidemiología son especialmente difícilesde medir@ es lo "ue ocurre por e#emplo con el tipo de personalidad, los 5ábitos de consumo dealco5ol las exposiciones previas a condiciones ambientales "ue cambian rápidamente,dificultades todas "ue pueden dar lugar a errores sistemáticos.

Las posibles fuentes de error sistemático en epidemiología son muc5as variadas, de manera"ue se 5an identificado más de 37 tipos de sesgos específicos. Los principales son$

Q sesgo de selección@

Q sesgo de medición +o clasificación.

El fenomeno de confusión, "ue da lugar a cálculos erroneos del efecto, no es estrictamente unsesgo, a "ue no es consecuencia de un error sistemático en el dise2o del estudio. &urgedebido a "ue la distribución no aleatoria de factores de riesgo en la población originariatambión ocurre en la población estudiada.

&esgo a selección

El sesgo de selección se produce cuando existe una diferencia sistemática entre lascaracteristicas de la población seleccionada para un estudio las características de lapoblación no seleccionada. %n sesgo de selección evidente es el "ue se producecuando los participantes se seleccionan a sí mismos para el estudio, bien debido a"ue no se encuentran bien, bien por"ue están especialmente preocupados por unaexposición. )or e#emplo, es bien sabido "ue las personas "ue responden a unainvitación para participar en un estudio sobre los efectos de fumar tienen 5ábitos deconsumo de tabaco distintos a los de las personas "ue no responden@ estos (ltimossuelen ser grandes fumadores. En los estudios de salud infantil en los "ue se necesita

la cooperación de los padres, tambi!n puede 5aber sesgo de selección. En un estudiode co5orte de reci!n nacidos +ictora et al., 1-;, la proporción cua evolución pudoseguirse satisfactoriamente durante 16 meses varió seg(n el nivel de ingreso de lospadres. &i las personas "ue entran o permanecen en un estudio tienen caracteristicasdistintas del resto, se produce un cálculo sesgado de la asociación entre exposición resultado final.

%n sesgo de selección importante es el "ue se produce cuando la misma enfermedado factor "ue se investiga 5ace "ue las personas "ue la presentan no sean detectablespara el estudio. )or e#emplo, en una fábrica en la "ue los traba#adores estánexpuestos al formol, los "ue sufren maor irritación ocular es probable "ue de#en esetraba#o por voluntad propia o por conse#o m!dico. Los demás traba#adores estarán

menos afectados un estudio de prevalencia en el lugar de traba#o sobre laasociación entre exposición al formol e irritación ocular puede dar resultados muenga2osos.

En epidemiología ocupacional siempre existe, por definición, un sesgo de selecciónmu importante, el llamado efecto del traba#ador sano +cap. $ los traba#adores 5an deestar lo suficientemente sanos para poder realizar sus tareas@ los "ue estángravemente enfermos o incapacitados "uedan 5abitualmente excluidos del traba#o. 0ela misma forma, un estudio basado en exámenes /levados a cabo en un centro desalud sin seguimiento de la evolución de los participantes "ue no vuelven al mismo



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puede producir resultados sesgados$ los pacientes enfermos pueden 5allarseencamados en su domicilio o en un 5ospital. 4odos los dise2os de estudiosepidemiológicos 5an de tener en cuenta este tipo de sesgo de selección.

&esgo de medición

Cuando las mediciones o clasificaciones individuales de la enfermedad o de laexposición son inexactas +es decir, no miden correctamente lo "ue se supone "uedebe de medir se produce un sesgo de medición. &on muc5as las fuentes de sesgosde medición sus efectos tienen una importancia variable. )or e#emplo, lasdeterminaciones bio"uímicas o fisiológicas nunca son completamente exactas amenudo diferentes laboratorios producen resultados distintos con una misma muestra.&i las muestras de los grupos expuestos de control son analizadas aleatoriamentepor distintos laboratorios con procedimientos con#untos de garantía de calidadinsuficientes, los errores serán aleatorios potencialmente menos graves para elanálisis epidemiológico "ue si todas Oas muestras del grupo expuesto se analizan enun laboratorio todas las del grupo control en otro. &i los laboratorios producenresultados sistemáticamente diferentes cuando analizan una misma muestra, lavaloración epidemiológica estará sesgada.

%na forma de sesgo de medición especialmente importante en los estudiosretrospectivos de casos controles es el /lamado sesgo de recuerdo, "ue se producecuando existe un recuerdo, o información diferencial entre casos controles@ por e#emplo, puede ser "ue los casos recuerden me#or la exposición pasada, sobre todo sisaben "ue la misma se asocia a la enfermedad en estudio +por e#emplo, la falta dee#ercicio las enfermedades cardiacas. El scsgo de recuerdo puede exagerar elgrado de efecto asociado con la exposición +como sucede en los pacientes cardiacos,"ue es más probable "ue reconozcan 5aber /levado una vida sedentaria o puedereducirlo +cuando la probabilidad de negar la exposición pasada es maor en los casos"ue en los controles.

&i el sesgo de medición aparece por igual en los grupos "ue se comparan +sesgo nodiferencial, se produce casi siempre una infravaloración de la verdadera fuerza de larelación. Esta forma de sesgo puede #ustificar algunas discrepancias aparentes entrelos resultados de distintos estudios epidemiológicos.

:enómeno de confusión

En un estudio de la asociación entre la exposición a una causa +o factor de riesgo laocurrencia de la enfermedad, puede producirse un fenómeno de confusión cuando en lapoblación estudiada existe otra exposición asociada tanto a la enfermedad como a laexposición sometida a estudio. El problema se plantea cuando este factor extra2o +en simismo determinante o factor de riesgo para el resultado final de salud o enfermedad tiene

una distribución distinta entre los subgrupos de exposición. El fenómeno de confusión ocurrecuando los efectos de dos exposiciones +factores de riesgo no se diferencian se /lega asf ala conclusi8n incorrecta de "ue el efecto se debe a una variable no a la otra. )or e#emplo, enun estudio sobre la asociación entre consurno de tabaco cáncer de pulmón, la edad sería unfactor de confusión si el promedio de edad de los grupos de no fumadores de fumadores enla población estudiada fueran mu distintos, a "ue la incidencia del cdncer de pulmónaumenta con la edad.

El fenómeno de confusión puede tener gran influencia e incluso puede cambiar la direcciónaparente de una asociación. %na vez controlado el fenómeno de confusión, una variable "ue



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parezca protectora puede resultar realmente nociva. Lo más preocupante del fenómeno deconfusión es "ue puede crear la apariencia de una relación causa'efecto "ue en realidad noexiste. )ara "ue una variable sea un factor de confusión, debe estar asociada con laexposición en estudio ser por si misma un determinante de la enfermedad +es decir, debe ser tin factor de riesgo. )or tanto, en un estudio de exposición al radón cáncer de pulmón, eltabaco no es un factor de confusión si los 5ábitos de consurno de tabaco son id!nticos en elgrupo expuesto al radón en el grupo control.

En los estudios epidemiológicos, la edad la clase social suelen ser factores de confusión.%na asociación entre 5ipertensión cardiopatía is"uímica puede representar verdaderamenteel cambio simultáneo de las dos variables al aumentar la edad@ 5a "ue tener en cuenta elefecto potencial de confusión de la edad , cuando así se 5ace, se observa "ue de 5ec5o la5ipertensión incrementa el riesgo de cardiopatia is"uimica.

Itro e#emplo de factor de confusión es el "ue muestra la figura 3.17. El fenómeno deconfusión podría explicar la relación demostrada entre consurno de caf! riesgo decardiopatía is"uímica, a "ue se sabe "ue el consurno de caf! se asocia al de tabaco$las personas "ue toman caf! tienen maor probabilidad de fumar "ue las personas"ue no lo toman. 4ambi!n se sabe "ue el consumo de tabaco, es causa de cardiopatíais"uímica. )or tanto, es posible "ue la relación ente consurno de caf! cardiopatíais"uímica sea un mero refle#o de la conocida asociación causal del tabaco con laenfermedad. En este e#emplo, el tabaco confunde la aparente asociación entreconsurno de caf! cardiopatia is"uímica.

Control del fenómeno de confusión

9a varios m!todos para controlar el fenómeno de confusión mediante el dise2o delestudio o durante el análisis de los resultados.

Los m!todos 5abitualmente utilizados para controlar el fenómeno de confusión en eldise2o de un estudio epidemiológico son$

Q asignación aleatoria o aleatorización@Q restricción@Q aparearniento.

En el estadio de análisis, el fenómeno de confusión puede controlarse mediante$

Q estratificación@Q aplicación de un modelo estadístico o modelado estadistico.

ig.3.1%. enómeno de con/usión@ consumo de ca/A" consumo de tabaco y cardiopat-aisBu-mica



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La asignación aleatoria o aleatorización, aplicable solo a los estudios experimentales, es elm!todo ideal para garantizar "ue las posibles variables de confusión están distribuidas por igual entre los grupos "ue van a compararse. Los tama2os de las muestras 5an de ser losuficientemente grandes como para "ue sea posible evitar una maldistribución aleatoria dedic5as variables. La aleatorización evita la asociación entre variables "ue pueden actuar comopotenciales factores de confusi8n la exposición "ue estd siendo ob#eto del estudio. Larestricción limita el estudio a personas "ue tienen caracteristicas especiales. )or e#emplo, en

un estudio sobre los efectos del CG en la cardiopatia is"uRmica, el estudio podria limitarse ano fumadores, con lo "ue se eliminaría el efecto potencial de confusión del tabaco.

Cuando se controla el fenómeno de confusión mediante apareamiento, los participantes en elestudio se seleccionan de manera "ue las potenciales factores de confusión se encuentrendistribuidos de forma similar en los dos grupos "ue van a compararse. )or e#emplo, en unestudio de casos controles sobre e#ercicio cardiopatía is"uímica, cada paciente concardiopatía puede aparearse con un control o testigo de igual edad sexo@ asi se garantiza"ue no 5abrá fenómeno de confusión debido a la edad o el sexo. El apareamiento se usamuc5o en los estudios de casos controles, pero puede dar lugar a problemas en Oa selecciónde los controles cuando los criterios de aparearniento son demasiado estrictos o demasiadonumerosos, lo "ue se denomina 5iperapareamiento o sobreapareamiento.

El apareamiento puede resultar costoso proli#o, pero es especialmente (til cuando 5a riesgode "ue los casos los controles no se corresponden, como sucede cuando los casos sonprobablemente de edad más avanzada "ue los controles.

En estudios grandes suele ser preferible controlar los fenómenos de confusión en la faseanalítica no en la fase de dise2o. 0e esta forma pueden controlarse los factores deconfusión mediante estratificación, o sea, midiendo la fuerza de las asociaciones en categoríasbien definidas 5omog!neas +estratos de la variable de confusión. &i la edad es uno de estosfactores, la asociación puede medirse, por e#emplo, en grupos de 17 en 17 a2os@ si el sexo ola raza pueden ser factores de confusión, se medirá por separado la asociación en varones mu#eres o en los distintos grupos !tnicos. 9a m!todos para calcular la asociación globalmediante un promedio ponderado de las estimaciones en cada uno de los estratos.

un"ue la estratificación es conceptualmente simple relativarnente fácil de /levar a cabo, amenudo esta limitada por el tama2o del estudio no auda a controlar simultáneamentemuc5os de los factores de confusión, como a menudo es necesario. En estos casos, senecesita un modelado estadistico +de variables m(ltiples para calcular la fuerza de laasociación al mismo tiempo controlar las diversas variables "ue actidan como factores deconfusión@ este tipo de análisis puede llevarse a cabo mediante diversas t!cnicas estadisticas+0ixon Gasse, 18.

Valide)

La validez expresa el grado en "ue la prueba puede medir realmente lo "ue pretende

medir. %n estudio es válido si sus resultados corresponden a la verdad@ para elio nodebe existir ning(n error sistemático +pág. >7 el error aleatorio debe ser lo máspe"ue2o posible. En la figura 3.11 se indica la relación entre el valor verdadero losvalores medidos para distintos grados de validez fiabilidad. Cuando la fiabilidad esba#a la validez es alta, los valores medidos se diseminan, pero la media de estosvalores se mantiene cercana al valor verdadero. )or otra parte, una fiabilidad alta +orepetibilidad de las mediciones no asegura su validez, por"ue todos los valorespueden estar le#os del verdadero. Existen dos tipos de validez$ interna externa.

ig. 3.11. Valide) y /labilidad



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alidez /nterna

La validez interna es el grado en "ue los resultados de una observación son correctospara el grupo específico de personas ob#eto del estudio. )or e#emplo, las

determinaciones de 5emoglobina sanguinea deben permitir diferenciar con exactitud alos participantes con anemia, tal como se 5aa definido en el estudio. El análisis de lasangre en un laboratorio distinto "uizá produzca resultados diferentes debido al error sistemático, pero la valoración de las asociaciones con la anemia tal como fue medidaen un laboratorio, puede seguir siendo internamente válida.

)ara "ue un estudio tenga alguna utilidad, debe ser internamente válido, aun"ue unestudio de perfecta validez interna puede no sea (til si sus resultados no soncomparables con los de otros estudios. La validez interna resulta cuestionada por todotipo de errores sistemáticos, pero puede me#orarse si se dispone de un buen dise2o se presta atención a los detalles.

alidez extema

La validez externa o capacidad de generalización es el grado en "ue los resultados deun estudio pueden aplicarse a personas "ue no 5an formado parte de 81 +o, por e#emplo, a laboratorios "ue no 5an participado. La validez interna es necesaria para"ue exista validez externa, aun"ue no la garantiza. La validez externa re"uiere a lavez un control externo de la calidad de las mediciones un #uicio racional sobre elgrado en "ue los resultados del estudio pueden extrapolarse. Esto no re"uiere "ue lamuestra estudiada sea representativa de una población de referencia. )ot e#emplo,probar "ue el efecto de la reducción del colesterol sanguíneo en varones es tambi!naplicable a mu#eres re"uiere un #uicio racional de la validez externa del estudio envarones. Los dise2os en los "ue se estudia una 5ipótesis claramente expresada enpoblaciones bien definidas contribuen a "ue los estudios correspondientes tenganvalidez externa.

spectos Eticos.

Las normas generales para la realización de investigaciones biom!dicas se encuentran en la0eclaración de 9elsinNiD en Et5ics and epidemiolog$ international guidelines, publicado pot



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el Conse#o de Irganizaciones /nternacionales de Ciencias. Eticas +=anNoPsNi et al., 11. Lapráctica de la epidemiologia obliga a seguir los principios básicos de la !tica biom!dica supone obligaciones especiales respecto a las personas las comunidades, no solo 5acia losparticipantes en los estudios, sino tambi!n 5acia las personas cua salud podra protegerse ome#orarse al aplicar los resultados. Las personas "ue 5an estado expuestas a un peligro parasu salud deben darse cuenta de "ue los estudios epidemiológicos en los "ue 5an participadopueden no me#orar su situación personal, pero sí audar a proteger a miles de personas.

D)ublicada en el =oletin de Sa Ificina &anitara )anamericana, ol. 17-, Ao. >'8, 17, p8gs.868'83; SA. del editorO.

Los participantes en los estudios deben dar consentimiento libre e informado 5an deconservar su derec5o a abandonar la investigación en cual"uier momento. &in embargo,puede resultar poco práctico obtener consentimiento informado para acceder a las 5istoriasclínicas 5abituales. Los epidemiólogos deben respetar la intimidad la confidencialidadpersonal en todo momento. 4ienen la obligación de comunicar a las comunidades lo "ue están5aciendo sus motivos, transmitir los resultados el significado de sus estudios a lascomunidades implicadas. Las propuestas de estudios epidemiológicos deben ser examinadaspor comit!s de !tica adecuadamente constituidos antes de comenzar los traba#os.

reguntas de estudio

3.1 TCuáles son las aplicaciones e inconvenientes de los principales dise2osepidemiológicosU3.6 9aga un es"uema del dise2o de un estudio de casos controles de un estudio deco5orte para estudiar la asociación entre una dieta rica en grasa el cáncer de colon.3.3 TVu! es un error aleatorio cómo puede reducirseU3.? TCuáles son los principales tipos de error sistemático en los estudios epi'demiológicos cómo pueden reducirse sus efectosU

%ibliografía

Epidemiología GodernaHennet5, BottmanEdit. Ganual Goderno

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