Stany zagrożenia życia W-19 Toksykologia- 5 zatrucia gazowe
description
Transcript of Stany zagrożenia życia W-19 Toksykologia- 5 zatrucia gazowe
Stany zagrożenia życia
W-19
Toksykologia- 5
zatrucia gazowe
Stany zagrożenia życia
W-19
Toksykologia- 5
zatrucia gazowe
lek. Tomasz Gutowski
60% zatruć gazami to zatrucia przemysłowe
30%:
- gazy samochodowe
- gazy z cystern
- gazy domowe (propan, butan)
10-13% zatrucia tlenkiem węgla (CO)
Podział gazów:
- gazy o działaniu duszącym fizycznie- azot, argon, hel, metan, wodór
- gazy o działaniu duszącym chemicznie- CO, CO2, cyjanowodór, siarkowodór
-gazy o działaniu drażniącym- tlenek azotu, chlor, fluor, amoniak, formaldehyd
Gazy duszące fizycznie:
Głównie: azot, argon, hel
propan, butan, wodór- zanim osiągną stężenie duszące, tworzą z tlenem mieszanki wybuchowe
Nie wykazują działanie chemicznego, ich działanie „duszące” jest proporcjonalne do stężenia w atmosferze, a tym samym do stopnia zmniejszenia zawartości tlenu.
Objawy zatrucia mogą wystąpić gdy dochodzi do hipoksji, a stężenie:
> 30%:
- HR
- tachypnoe
- bóle i zawroty głowy
- zaburzenia koncentracji i precyzji ruchów
> 50%:
- uczucie ucisku w klatce, duszność
- nudności/ wymioty
- Zaburzenia świadomości, senność
> 70%:
- RR
- utrata przytomności, drgawki
- porażenie ośrodka oddechowo-krążeniowego
GAZY DUSZĄCE FIZYCZNIE
Leczenie:
- usunięcie z miejsca zagrożenia (bezpieczeństwo własne !!!)
- tlenoterapia (maska, zgłębnik nosowo-gardłowy) 10-15 l./min.
- leczenie objawowe
- OIOM (w.r.p.)
Dwie „twarze” tlenu
Tlen jako dobrodziejstwo:- gaz podtrzymujący życie - lek
Tlen jako trucizna (stężenie >50%):- uboczne efekty terapii tlenowej (komory hiperbaryczne, leczenie wcześniaków)
Problem braku O2 w powietrzu:- 16-12% O2
tachypnoe, wzrost pH, zaburzenia koordynacji
- 12-10% O2 wyczerpanie, zaburzenia psychiczne, tachypnoe i dyspnoe (oddech Cheyne-Stokesa)
- 10-6% O2 nudności i wymioty, znaczne osłabienie (wydostanie się z zagrożenia o własnych siłach może być niemożliwe!), apatia, utrata przytomności,
- <6% O2 drgawki, dyspnoe (oddech Biota), śmierć
Gazy drażniące
dobrze rozpuszczalne w wodzie:- szybko hydrolizujące- działają głównie na górne drogi oddechowe i spojówki (Cl2, NH3 , H2S)
słabo rozpuszczają się w wodzie:-działają głównie na dolne drogi oddechowe
(NO, NO2, fosgen)
CHLOR
- cięższy od powietrza - jeden z pierwszych gazów bojowych- często używany jako składnik wybielaczy- zatrucia przemysłowe
- stężenie ~120-150 mg/m3 może spowodować obrzęk płuc, - stężenie >3000 mg/m3 może powodować zgon
CHLOR
mechanizm działania:
- podrażnienie skóry, śluzówek i górnych dróg oddechowych
- Cl2 z wodą tworzy kwas solny, który rozpadając się uwalnia aktywny tlen
- kwas solny uszkadza struktury komórkowe między innymi na skutek blokady enzymatycznej
CHLOR
Objawy podrażnienia:- łzawienie, pieczenie oczu, - zaburzenia widzenia, - swędzenie śluzówek- objawy podrażnienia górnych dróg oddechowych,
kaszel, skurcz krtani i oskrzeli, duszność, - sinica, ból w klatce piersiowej- możliwość obrzęku płuc - w 72 h po ekspozycji, - paniczny lęk, pobudzenie
Postępowanie: objawowe
TLENKI AZOTUNO, NO2, N2O3, N2O4, N2O5
- tlenki azotu tworzą z wodą kwas azotowy i azotawy o silnym działaniu drażniącym
- słabo rozpuszczają się w wodzie
- pierwsze objawy mogą się ujawniać po kilku godz.
- oddziaływają na dolne drogi oddechowe (toksyczne uszkodzenie płuc z obrzękiem, ARDS)
TLENKI AZOTU
Przewlekłe zatrucia: - zapalenia oskrzeli, - objawy obturacyjne po kilku dniach i tygodniach
Postępowanie: objawowe.
GAZY DUSZĄCE CHEMICZNIE
Upośledzenie procesów oxydo-redukcyjnych lub transportu tlenu.
Przykład:- cyjanowodór (HCN) - siarkowodór (H2S)- tlenek węgla (C=O), - (substancje methemoglobinotwórcze)
ZATRUCIE TLENKIEM WĘGLA
ŹRÓDŁA CO
Endogenne - bez znaczenia w normalnych warunkach
A/ fizjologiczne (katabolizm hemoglobiny) 0.4%-0.7% wysycenie CO
B/ patologia (występuje w przypadku anemii hemolitycznej) 4%-6% wysycenie CO
ŹRÓDŁA CO
Zewnętrzne
A/ niekompletne spalanie materiałów zawierających węgielC + O2 = CO2 C + 1/2 O2 = CO
Przykłady: ofiary pożarów,systemy grzewcze,procesy przemysłowe, palacze tytoniu (czynni i bierni)
MECHANIZM DZIAŁANIA
CO jest szybko wchłaniany w pęcherzykach płucnych i tworzy z Hgb połączenia >200 szybciej niż O2.
CO HEMOGLOBINA X O2
CO-HEMOGLOBINA
HIPOKSJA
MECHANIZM DZIAŁANIA
Efekt Haldana
- CO powoduje zmianę struktury allosterycznej hemoglobiny.
- hemoglobina powiązana z CO bardziej trwale wiąże tlen.
- krzywa dysocjacji oksy-hemoglobiny jest przesunięta w lewo, zwiększając hypoksję tkankową
efekt Haldana
Przykład:Osoba z hematokrytem o 50% niższym od normy uwalnia dwukrotnie więcej tlenu w tkankachw porównaniu do osoby o normalnym hematokrycie ale 50% wysyceniem hemoglobiny CO.
Procentowe wysycenie hemoglobiny O2
50%
25%
pO2 (mmHg)
75%
100%
NORMA
ZATRUCIE CO
MECHANIZM DZIAŁANIA
białka pozanaczyniowe:dodatkowo 10 -15 % wchłoniętego CO jest wiązane z mioglobiną (bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego - zawał biochemiczny)
inne możliwe oddziaływania• oksydaza cytochromowa• P- 450• cyklaza guanylowa • dioksygenaza tryptofanowa • N=O syntaza (NOS)
ZATRUCIE CO
I. absorpcja zależy od:
• czasu ekspozycji• stężenia CO w powietrzu• stężenia O2 w powietrzu• wentylacji
II. Eliminacja CO- głównie drogą oddechową- ~ 1% jest metabolizowany do CO2
III. Czas półtrwania CO- 4-5 h - oddychanie 21% O2 - ~1.5 h - oddychanie 100% O2
- ~0.5 h - oddychanie 100% O2 pod ciśn. 3 atm.
ZATRUCIE CO
grupy ryzyka:- dzieci- osoby starsze- kobiety w ciąży- osoby chore (anemia, schorzenia serca)
organy krytyczne: - OUN - układ sercowo-naczyniowy
PRZEBIEG KLINICZNY
(~20% stężenie CO-hemoglobiny) - niespecyficzne objawy grypo-podobne:
- ból głowy - zawroty głowy- zaburzenia smaku,widzenia- apatia- zmęczenie- osłabienie - zaburzenia żołądkowo-jelitowe (małe dzieci)
PRZEBIEG KLINICZNY
(~30% stężenie CO-hemoglobiny):
- nudności - złe samopoczucie- tachykardia- spadek ciśnienia krwi- tachypnoe (oddech Cheyne-Stokesa)- dyspnoe
PRZEBIEG KLINICZNY
(~40% stężenie CO-hemoglobiny): - obrzęk mózgu- kwasica- wzrost napięcia mięśniowego- drgawki- zasłabnięcia- utrata przytomności- zaburzenia rytmu serca - możliwy zawał mięśnia sercowego- patologiczne objawy neurologiczne (Babińskiego & Oppenheima)- anizokoria- sztywność odmóżdżeniowa
PRZEBIEG KLINICZNY
(50 -70% stężenie CO-hemoglobiny):
- wstrząs- zapaść sercowo-naczyniowa
- zgon
COCO
CO
DIAGNOSTYKA
wywiad
badanie fizykalne (pełne badanie neurologiczne)
stężenie (CO-Hb) - kontrola
podstawowe badania [nie specyficzne!] (RKZ - kwasica metaboliczna)
RTG klatki piersiowej (obrzęk płuc)
DIAGNOSTYKA
Diagnostyka kardiologiczna - EKG
kinaza kreatynowa jako wykładnik rabdomiolizy
EEG
TK
POSTĘPOWANIE
-eliminacja zagrożeń
-kontrola czynności życiowych
- terapia tlenowa: 100% 1-4 h, 50% 4-6 h (t½ Hb-CO = 4 h, 02 terapia -
45 min, komora hyperbaryczna 2533hPa – 20 min.)
Korzyści terapii tlenowej :
- szybsza dysocjacja CO-Hb,
- 15x redukcja t1/2,
- skrócenie czasu trwania śpiączki,
- mniejsze uszkodzenia CNS
najlepsze efekty w ciągu pierwszych 6h terapii:
POSTEPOWANIE
zapobieganie i leczenie:- obrzęku mózgu - niekardiogennego obrzęku płuc
- kontrola RKZ i gazometrii
- kontrola stężenia glukozy we krwi
- hospitalizacja minimum 7-10 dni
PREWENCJA I LECZENIE OBRZEKU MÓZGU
(NAJWAŻNIEJSZE 3 DNI)
- ograniczenie podaży płynów
- uniesienie głowy
- 20% Mannitol- Furosemid
- Piracetam i.v. - Cerebrolizyna
Zatrucie CO (POST MORTEM)
- malinowe plamy opadowe
- przekrwienie narządów wewnętrznych
- obrzęk płuc i mózgu
ZATRUCIE CYJANKAMI
ETAPY ZATRUCIA CYJANKAMI
ŹRÓDŁA I FORMY CYJANKÓW
I. Formy występujące naturalnie – amygdalina
bacterie+emulsyna amygdalina cyjanki
Przykłady:
pestki wiśni, migdały (DL = 50-60 migdałów)
Olejek migdałowy zawiera ~ 4% cyjanków
ŹRÓDŁA I FORMY CYJANKÓW
II. Gaz- fumiganty (owady i gryzonie)- dym tytoniowy- najwyższy wymiar kary- produkt spalania np. tworzyw sztucznych, jedwabiu, wełny
III. Inne źródła: sole cyjankowe, leki (Nitroprusydek - Naniprus amp.)
ZATRUCIE CYJANKAMI–MECHANIZM DZIAŁANIA
Cyjanki są trucizną komórkową!
- wiąże się z wieloma enzymami zaw. (Fe), głównie z oksydazą cytochromową w łańcuchu oddechowym
- zablokowanie oksydazy cytochromowej powoduje ciężką anoksję tkankową !
- blokada innych np. mioglobiny
ZATRUCIE CYJANKAMI - METABOLIZM
Absorpcja: - doustna (stan wypełnienia żołądka !-
glukoza, wolna siarka działa ochronnie)- drogami oddechowymi- transdermalna (rzadka) - opóźniony efekt toksyczny
Dawka śmiertelna dla HCN - 30-60 mg (5-20mg jest toksyczna)Stężenie cyjanowodoru > 120 mg/m3 powoduje śmierć w ciągu 30 min.
ZATRUCIE CYJANKAMI - METABOLIZM
Metabolizowane w wątrobie do rodanków.
Bon appetit !Bon appetit !
ZATRUCIE CYJANKAMI
Objawy zatrucia:
- łzawienie, - kaszel, - „palenie w piersiach”- zawroty głowy, - tachykardia- lęk, pobudzenie, - utrata przytomności- drgawki
ZATRUCIE CYJANKAMI - DIAGNOZA
I. Wywiad (miejsce i okoliczności w jakich doszło do zatrucia - prace w gospodarstwie, leki, pożar)
II. Badanie fizykalne- specyficzny zapach gorzkich migdałów
(ale 20 - 40% lekarzy go nie odróżnia!)- żywo-czerwone zabarwienie skóry
ZATRUCIE CYJANKAMI
III. Badania laboratoryjne
- kwasica metaboliczna !!!- może być hyperglikemia- poziom cyjanków
ZATRUCIE CYJANKAMI - POSTĘPOWANIE
I. Ogólne- zdjąć odzież i umyć pacjenta !
- tlenoterapia (intubacja)
- drgawki i zaburzenia rytmu serca (postępowanie objawowe)
- płukanie żołądka (zatrucie doustne)
II. Specyficzne:
- Azotyn amylu (3-4 x 3-5min.)
- Azotyn sodu (300mg) i.v. w ciągu 2-4min.
- Tiosiarczan (30% sol.) i.v. w ciągu 10min.
KELOCYJANOR (B12)
METHEMOGLOBINEMIA
METHEMOGLOBINEMIA
W normalnych warunkach w erytrocycie: 99% żelaza jest w formie zredukowanej (Fe+2) 1% jest w formie utlenionej (Fe+3)
Hemoglobina z (Fe+3) jest niezdolna do wiązania tlenu !
METHEMOGLOBINEMIA
Równowagę Hgb/met-Hgb utrzymuja 3 enzymy:
- reduktaza met-Hgb zależna od NADPH odpowiada za 95% reakcji
- G6PD (5%), reduktaza glutationowa
METHEMOGLOBINEMIA
Rodzaje methemoglobinemii:
I. Wrodzona (niedobór enzymatyczny)
II. Nabyta (indukowana chemicznie)
METHEMOGLOBINEMIA INDUKOWANA CHEMICZNIE
I. Bezpośrednie utlenienie Fe2+ : (azotany, azotyny, chlorany)
II. Utlenienie poprzez związki pochodne
Anilina fenylo-hydroksylamina =
= Met-Hb + nitrozobenzen
(p- aminofenol, hydroksyfenetydyna {poch. phenacetyny}), związki nitrowe
OBJAWOWA METHEMOGLOBINEMIA
I. Met-Hb > 20%osłabienie, zawroty, tachykardia, tachypnoe II. Met-Hb ~40%dodatkowo mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca
III. Met-Hb 50-60%zaburzenia przytomności, niedotlenienie OUN
IV. Met-Hb 80-85%może spowodować śmierć
ROZPOZNANIE
I. Wywiad
II. Badanie fizykalne - sinica!!! (usta, loża paznokciowe, uszy, śluzówki)
III. Objawy hipoksji
POSTĘPOWANIE
I. Tlenoterapia (również hyperbaria)
II. Płukanie żołądka/wymioty
III. Transfuzja wymienna (met-Hb > 60%)
IV. Odtrutki swoiste- błękit metylenowy (Coloxyd) 0,1 ml /kg m.c. 1% sol. (> 30%)- błękit toluidyny, tionina - vit. C 1000- 1500 mg (mało skuteczna)