Stany zagrożenia życia w przebiegu nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze

Źródło: Wytyczne ESH/ESC dot postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2013

Stratyfikacja łącznego ryzyka sercowo-naczyniowego

Stany pilne a nagłe związane z nadciśnieniem tętniczym

BP > 180/120 mmHg

POWIKŁANIA NARZĄDOWE?

+ -

Stan naglący Stan pilny

Stany pilne i nagłe w nadciśnieniu tętniczym

Bruno Zampaglione et al. Hypertension.

1996;27:144-147

Ostre uszkodzenia narządowe Liczba chorych (%)

Udar mózgu 26 (24.5)

Krwawienie śródczaszkowe/podpajęczynówkowe

5 (4.5)

Encefalopatia nadciśnieniowa 18 (16.3)

Obrzęk płuc 24 (22.5)

Zastoinowa niewydolność serca 15 (14.3)

OZW 13 (12.0)

Rzucawka 5 (4.5)

Tętniak rozwarstwiający aorty 2 (2.0)

stan pilny stan nagły

w zależności od wieku i płci

Charakterystyka chorych ze stanem nadciśnieniowym nagłym

The Journal of Clinical Hypertension Volume 15, Issue 3, pages 210-214, 9 JAN 2013 DOI: 10.1111/jch.12058

Stan pilny

• duży wzrost ciśnienia tętniczego bez towarzyszących postępujących powikłań narządowych

• Przykłady: wysokie ciśnienie tętnicze z silnym bólem głowy, krwawieniem z nosa, znacznym niepokojem

Stan pilny – postępowanie

1. Wykluczenie zagrażających uszkodzeń narządowych

2. Doraźne obniżenie ciśnienia tętniczego

3. Cechy mogące wskazywać na wtórne przyczyny HA

4. Ustalenie dalszego planu postępowania

Metody obniżenia BP

• Kaptopryl max 150mg/dobę; początek 15-30min

• Klonidyna max 1,8mg/dobę; początek 30-60min

• Furosemid 1500mg/dobę; początek 30-60min

• Anksjolityk - hydroksyzyna

Labetalol

Lamitol 5mg/ml

Nitroprusydek sodu

Nipride injekcja,

0,05 g,5

amp.(+5rozp.2ml)

!!!

• Nie zaleca się nagłego obniżania BP ze względu na możliwość przejściowego uszkodzenia narządowego

• 2 pierwsze godziny leczenia – obniżenie BP o nie więcej niż 20-25%, NIEPRZEKRACZANIE 100/110mmHg PRZEZ PIERWSZE GODZINY/DOBĘ

Zasady doraźnego leczenia nadciśnienia w stanach nagłych

• Intensywne leczenie hipotensyjne niesie ryzyko nagłego zmniejszenia przepływu krwi w narządach życiowo niezbędnych- mózg, serce, nerki

• Stąd konieczność leczenia na oddziałach intensywnej terapii ze stałym monitorowaniem ciśnienia

• Nie ma kryteriów wartości ciśnienia ani szybkości obniżania

• Wskazane obniżenie wartości ciśnienia rozkurczowego do 100mmHg, a skurczowego do 160mmHg tj ok. 25% w stosunku do wartości wyjściowych – w ciągu 2-4 godzin

• Prawidłowe wartości należy uzyskać w ciągu kilku dni

• Zasady leczenia:

• Wybrane stany nagłe wymagające uzyskania normo-lub hypotensji: podczas pierwszych godzin leczenia: tętniak rozwarstwiający aorty, ostra niewydolność lewej komory z obrzękiem płuc, zawał serca

• Droga podawania leków – dożylnie

• Wybór leku w zależności od patomechanizmu prowadzącego do wzrostu ciśnienia

• Brak prób klinicznych porównujących skuteczność i bezpieczeństwo leków hipotensyjnych w stanach nagłych

• Należy uwzględnić współistniejące schorzenia i stany np. astmę, zwężenie tętnicy nerkowej, częstość serca

Leki w wybranych sytuacjach klinicznych

Neurologiczne stany nagłe (1)

• Encefalopatia nadciśnieniowa – BP obniżamy stopniowo, w ciągu pierwszej godz. MAP

o 20% lub ciśnienie rozkurczowe do ok.100 mm Hg – Leki: labetalol, esmolol, urapidyl, nikardypina

• Krwawienie śródczaszkowe – Obniżamy BP w pierwszej dobie nie więcej niż 20% – U chorych z HA wkraczamy gdy RR>180/105 mmHg

(cel: 170/100) – U chorych bez ch.nadc. leczymy gdy RR> 160/95

mmHg (cel 150/90) – Leki: nitroprusydek sodu, labetalol, urapidyl, esmolol

Neurologiczne stany nagłe (2)

• Udar mózgu: - NIE ZALECA SIĘ LECZENIA przy nadciśnieniu nie

przekraczającym 180/105 mmHg - Jeśli przekracza 230/120mmHg przez ponad 20

minut, włączyć leczenie dożylne: nitroprusydek sodu/nikardypina/nimodypina

- Docelowe wartości ciśnienia: 185/105-110mmHg; u osób z prawidłowym ciśnieniem przed udarem 160-170/ 95-100

- Wysokie wartości ciśnienia często stabilizują się bez leczenia

Nitroprusydek sodu

• Dawka 0,25-10μg/kg/min we wlewie iv -max dawka tylko 10 min

• Efekt natychmiastowy, czas działania 1-2 min

• Wskazania: większość stanów nagłych, ostrożnie przy podwyższonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym i azotemii

• Efekty uboczne- nudności, wymioty, kurcze mięśni, poty, zatrucie cyjankami

Nikardypina (antagonista wapnia)

• Dawka 5-15mg/h iv

• Początek działania 5-10 min

• Czas działania: 15-30 min do 4 godzin

• Wskazania: stany nagłe z wyjątkiem ostrej niewydolności serca, w niedokrwieniu mięśnia sercowego

• Efekty uboczne: tachykardia, ból głowy, zaczerwienienie twarzy, nudności

Kardiologiczne stany nagłe • OZW

– BP obniżamy stopniowo, – Skuteczne PCI często wpływa na normalizację ciśnienia – Leki: nitrogliceryna, β-adrenolityk, labetalol

• Ostra niewydolność krążenia (z OeP) – BP obniżamy stopniowo, o nie więcej niż 25% w ciągu

pierwszych 2-4 godz. leczenia – Leki: furosemid, nitrogliceryna, nitroprusydek sodu,

urapidyl

• Rozwarstwienie aorty – Celem SBP nie wyższe niż 110-120 mmHg – Leki: esmolol, metoprolol, nitroprusydek sodu, labetalol,

urapidyl

Niestabilna choroba wieńcowa

• Ostrożne obniżanie ciśnienia

• Podanie nifedypiny podjęzykowo może zaostrzyć niewydolność wieńcową!

• Zalecana nitrogliceryna parenteralnie, ew nitroprusydek

• Unikać hydralazyny!

Ostra niewydolność lewokomorowa

• Wymaga szybkiego zmniejszenia obciążenia następczego

• Leki wazodilatacyjne oraz enalapril, urapidyl, furosemid, MF

• Unikać: labetalolu, esmololu, hydralazyny

Tętniak rozwarstwiający aorty

• Wymaga natychmiastowego obniżenia ciśnienia!

• Stosuje się nitroprusydek sodu z β-adrenolitykiem (esmolol lub propranolol), też labetalol, urapidyl

• Unikać leków zwiększających stymulację układu współczulnego- hydralazyna, nifedypina, diazoksyd

Labetalol

• Dawka 20-80mg iv co 10 min lub 0,5-2,0 mg/min we wlewie iv

• Początek działania 5-10 min

• Czas działania 3-6 godz

• Wskazania: większość stanów nagłych,

z wyjątkiem ostrej niewydolności serca

• Efekty uboczne: wymioty, cierpnięcie skóry głowy, pieczenie w gardle, zawroty głowy, blok AV, hipotonia ortostatyczna

Dziękuję za uwagę