Rzadkie powik‡ania z‡amaæ ¿eberostry-dyzur.net/wp-content/uploads/2015/11/47-51.pdfOSTRY...
5
47 OSTRY DYflUR 2010 tom 3 numer 2 Rzadkie powik‡ania z‡amaæ ¿eber Rare complications of ribs fractures Tadeusz Przystasz Arkadiusz Chmieliæski Zbigniew ZarŒba Robert Brzozowski Wojskowy Instytut Medyczny, Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii CSK MON w Warszawie Kierownik: doc. dr hab. med. K. Panik S‡owa kluczowe: z‡amania ¿ebra rzadkie powik‡ania Key words: rib fractures rare complications DONIESIENIA KLINICZNE CLINICAL NOTES Przedstawiono cztery rzadkie powik‡ania z‡amania ¿ebra. W pierwszym przypadku w miejscu z‡amania IX ¿ebra powsta‡ staw rze- komy z wci„gniŒciem nerwu w jego torebkŒ. WyciŒto fragment ¿ebra ze stawem i uwol- niono nerw, uzyskuj„c ust„pienie bólów. W drugim przypadku w 10 dniu po z‡amaniu miŒdzy innymi VIII ¿ebra, przy gwa‡townym ruchu, jego fragment uszkodzi‡ tŒtnicŒ miŒ- dzy¿ebrow„ powoduj„c masywne krwawie- nie do jamy op‡ucnej. Opanowano je wyko- nuj„c videoassist torakoskopiŒ. W trzecim przypadku od‡am ¿ebra przebi‡ lewe p‡uco, przez oko‡o 1 m-c bez odmy czy krwiaka. Dopiero po tak d‡ugim okresie niewielki wy- si‡ek fizyczny spowodowa‡ odmŒ z krwiakiem jamy op‡ucnej i koniecznoæ leczenia chirur- gicznego. W czwartym przypadku od‡am z‡a- manego ¿ebra spowodowa‡ krwiak op‡ucnej i powa¿ne uszkodzenie przepony z przemiesz- czeniem fragmentu sieci wiŒkszej do lewej jamy op‡ucnej. Chory po nieskutecznym le- czeniu nawracaj„cego krwiaka op‡ucnej za- kwalifikowany zosta‡ do torakoskopii diagno- stycznej i zarazem leczniczej. Rare complications of ribs fractures were described. In the first case the fracture of IX rib resulted in formation of pseudoarthrosis with nerve retraction within its capsule. The nerve was freed and pain relieved by resection of rib fragment together with pseudoarthrosis. In the second case 10 days after the fracture of the VIII rib, at a sudden move of the patient rib fragment injured the intercostals artery, causing the massive bleeding into pleural ca- vity. It was controlled by video-assist thoraco- scopy. In the third case fractured rib had cut through of the lung without ragiological chan- ges in the left side of the chest. One month later not big phisical exertion was a reason of the left pneumothorax and haemothorax with necessity of thoracoscopy procedure. In the fourth case ineffective four trial evacuation by puncture of the left haemothorax the patient required diagnostical thoracoscopy where ribs fracture was shown and diaphragma damaged reavealed with relocation of the parts of omen- tum majoris to the pleural cavity. Adres do korespondencji: Dr n. med. Arkadiusz Chmieliæski Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii CSK MON WIM 04-141 Warszawa, ul. Szaserów 128, Tel.: 022 6816300 e-mail: [email protected] Z‡amania ¿eber s„ najczŒstszym na- stŒpstwem tŒpych urazów klatki piersio- wej. Inne nastŒpstwa jak np. uszkodze- nie narz„dów wewn„trzklatkowych, krwiak i odma jamy op‡ucnej, wiotka klat- ka piersiowa zale¿„ od si‡y i miejsca dzia- ‡ania urazu i w znacznym stopniu korelu- j„ z miejscem i liczb„ z‡amanych ¿eber. Pierwsze trzy ¿ebra chroni„ przed urazem miŒnie i koci obrŒczy barkowej. Stwier- dzenie ich z‡amaæ wiadczy o du¿ej sile urazu i zwiŒksza prawdopodobieæstwo wspó‡istnienia ciŒ¿kich uszkodzeæ we- wnŒtrznych, przede wszystkim du¿ych naczyæ. Z‡amania trzech ostatnich ¿eber sugeruj„ z kolei mo¿liwoæ uszkodzenia przepony, w„troby lub ledziony. Z‡ama- niom trzech lub wiŒkszej liczby ¿eber towarzyszy z regu‡y st‡uczenie p‡uca. Z‡a- mania ¿eber zdarzaj„ siŒ najczŒciej u osób w podesz‡ym wieku, a najrzadziej u dzieci, ze wzglŒdu na wiŒksz„ elastycz- noæ klatki piersiowej, której rusztowa- nie sk‡ada siŒ w przewa¿aj„cej czŒci z elementów chrzestnych [2-4,7,10]. Najgroniejsze powik‡ania towarzy- sz„ce z‡amaniom ¿eber ujawniaj„ siŒ za- zwyczaj bezporednio po urazie. Ogra- niczenie ruchomoci danej czŒci ciany klatki piersiowej i upoledzenie wentyla- cji w odpowiadaj„cych obszarach p‡uca zwiŒksza ryzyko zalegania w pŒcherzy- kach p‡ucnych, gromadzenia siŒ wydzie- liny i póniejszego rozwoju niedodmy, a tak¿e zapalenia p‡uca. Problem ten jest szczególnie wa¿ny w przypadku osób w podesz‡ym wieku, obci„¿onych choro- bami p‡uc oraz przy wspó‡istniej„cym st‡uczeniu p‡uca. Bóle zwi„zane ze z‡a- maniem ¿eber ustŒpuj„ zazwyczaj po 1- 3 tygodniach, a powstanie zrostu trwa 3- 4 tygodnie, nawet w razie nieprawid‡o- wego ustawienia siŒ od‡amów. Tylko z‡a- mania w miejscu po‡„czenia chrzŒstnej i kostnej czŒci ¿ebra maj„ sk‡onnoæ do opónionego gojenia, a rozejcie siŒ od‡a- mów mo¿e byæ trwa‡e i wtedy staje siŒ przyczyn„ przewlek‡ego bólu i uczucia dyskomfortu, co mo¿e nawet wymagaæ wyciŒcia odpowiedniej chrz„stki [1, 3,5,8,9,11]. Poni¿ej przedstawiamy powik‡ania z‡amania ¿eber, jedyne spostrzegane u poszkodowanych ze z‡amaniami leczo- nych w klinice i niewymienione w pi- miennictwie.
Transcript of Rzadkie powik‡ania z‡amaæ ¿eberostry-dyzur.net/wp-content/uploads/2015/11/47-51.pdfOSTRY...
47OSTRY DY¯UR 2010 � tom 3 � numer 2
Rzadkie powik³ania z³amañ ¿eber
Rare complications of ribs fractures
Tadeusz PrzystaszArkadiusz ChmieliñskiZbigniew ZarêbaRobert Brzozowski
Wojskowy Instytut Medyczny, Klinika ChirurgiiOgólnej, Onkologicznej i TorakochirurgiiCSK MON w WarszawieKierownik: doc. dr hab. med. K. Pa�nik
S³owa kluczowe:z³amania ¿ebrarzadkie powik³ania
Key words:rib fracturesrare complications
DONIESIENIA KLINICZNECLINICAL NOTES
Przedstawiono cztery rzadkie powik³aniaz³amania ¿ebra. W pierwszym przypadku wmiejscu z³amania IX ¿ebra powsta³ staw rze-komy z wci¹gniêciem nerwu w jego torebkê.Wyciêto fragment ¿ebra ze stawem i uwol-niono nerw, uzyskuj¹c ust¹pienie bólów. Wdrugim przypadku w 10 dniu po z³amaniumiêdzy innymi VIII ¿ebra, przy gwa³townymruchu, jego fragment uszkodzi³ têtnicê miê-dzy¿ebrow¹ powoduj¹c masywne krwawie-nie do jamy op³ucnej. Opanowano je wyko-nuj¹c videoassist torakoskopiê. W trzecimprzypadku od³am ¿ebra przebi³ lewe p³uco,przez oko³o 1 m-c bez odmy czy krwiaka.Dopiero po tak d³ugim okresie niewielki wy-si³ek fizyczny spowodowa³ odmê z krwiakiemjamy op³ucnej i konieczno�æ leczenia chirur-gicznego. W czwartym przypadku od³am z³a-manego ¿ebra spowodowa³ krwiak op³ucneji powa¿ne uszkodzenie przepony z przemiesz-czeniem fragmentu sieci wiêkszej do lewejjamy op³ucnej. Chory po nieskutecznym le-czeniu nawracaj¹cego krwiaka op³ucnej za-kwalifikowany zosta³ do torakoskopii diagno-stycznej i zarazem leczniczej.
Rare complications of ribs fractures weredescribed. In the first case the fracture of IXrib resulted in formation of pseudoarthrosiswith nerve retraction within its capsule. Thenerve was freed and pain relieved by resectionof rib fragment together with pseudoarthrosis.In the second case 10 days after the fractureof the VIII rib, at a sudden move of the patientrib fragment injured the intercostals artery,causing the massive bleeding into pleural ca-vity. It was controlled by video-assist thoraco-scopy. In the third case fractured rib had cutthrough of the lung without ragiological chan-ges in the left side of the chest. One monthlater not big phisical exertion was a reason ofthe left pneumothorax and haemothorax withnecessity of thoracoscopy procedure. In thefourth case ineffective four trial evacuation bypuncture of the left haemothorax the patientrequired diagnostical thoracoscopy where ribsfracture was shown and diaphragma damagedreavealed with relocation of the parts of omen-tum majoris to the pleural cavity.
Adres do korespondencji:Dr n. med. Arkadiusz ChmieliñskiKlinika Chirurgii Ogólnej, Onkologiczneji Torakochirurgii CSK MON WIM04-141 Warszawa, ul. Szaserów 128,Tel.: 022 6816300e-mail: [email protected]
Z³amania ¿eber s¹ najczêstszym na-stêpstwem têpych urazów klatki piersio-wej. Inne nastêpstwa jak np. uszkodze-nie narz¹dów wewn¹trzklatkowych,krwiak i odma jamy op³ucnej, wiotka klat-ka piersiowa zale¿¹ od si³y i miejsca dzia-³ania urazu i w znacznym stopniu korelu-j¹ z miejscem i liczb¹ z³amanych ¿eber.Pierwsze trzy ¿ebra chroni¹ przed urazemmiê�nie i ko�ci obrêczy barkowej. Stwier-dzenie ich z³amañ �wiadczy o du¿ej sileurazu i zwiêksza prawdopodobieñstwowspó³istnienia ciê¿kich uszkodzeñ we-wnêtrznych, przede wszystkim du¿ychnaczyñ. Z³amania trzech ostatnich ¿ebersugeruj¹ z kolei mo¿liwo�æ uszkodzeniaprzepony, w¹troby lub �ledziony. Z³ama-niom trzech lub wiêkszej liczby ¿ebertowarzyszy z regu³y st³uczenie p³uca. Z³a-mania ¿eber zdarzaj¹ siê najczê�ciej uosób w podesz³ym wieku, a najrzadziej udzieci, ze wzglêdu na wiêksz¹ elastycz-no�æ klatki piersiowej, której rusztowa-nie sk³ada siê w przewa¿aj¹cej czê�ci zelementów chrzestnych [2-4,7,10].
Najgro�niejsze powik³ania towarzy-sz¹ce z³amaniom ¿eber ujawniaj¹ siê za-zwyczaj bezpo�rednio po urazie. Ogra-
niczenie ruchomo�ci danej czê�ci �cianyklatki piersiowej i upo�ledzenie wentyla-cji w odpowiadaj¹cych obszarach p³ucazwiêksza ryzyko zalegania w pêcherzy-kach p³ucnych, gromadzenia siê wydzie-liny i pó�niejszego rozwoju niedodmy, atak¿e zapalenia p³uca. Problem ten jestszczególnie wa¿ny w przypadku osób wpodesz³ym wieku, obci¹¿onych choro-bami p³uc oraz przy wspó³istniej¹cymst³uczeniu p³uca. Bóle zwi¹zane ze z³a-maniem ¿eber ustêpuj¹ zazwyczaj po 1-3 tygodniach, a powstanie zrostu trwa 3-4 tygodnie, nawet w razie nieprawid³o-wego ustawienia siê od³amów. Tylko z³a-mania w miejscu po³¹czenia chrzêstnej ikostnej czê�ci ¿ebra maj¹ sk³onno�æ doopó�nionego gojenia, a rozej�cie siê od³a-mów mo¿e byæ trwa³e i wtedy staje siêprzyczyn¹ przewlek³ego bólu i uczuciadyskomfortu, co mo¿e nawet wymagaæwyciêcia odpowiedniej chrz¹stki [1,3,5,8,9,11].
Poni¿ej przedstawiamy powik³aniaz³amania ¿eber, jedyne spostrzegane uposzkodowanych ze z³amaniami leczo-nych w klinice i niewymienione w pi-�miennictwie.
48 OSTRY DY¯UR 2010 � tom 3 � numer 2
Opisy przypadków
Przypadek 1Chora, lat 45, przed piêcioma miesi¹-
cami dozna³a w wypadku komunikacyj-nym st³uczenia klatki piersiowej ze z³a-maniem IX prawego ¿ebra w linii ³opat-kowej, potwierdzonego badaniem radio-logicznym. Leczona by³a doustnymi �rod-kami przeciwbólowymi. Pomimo up³ywuczasu, przyjmowania przeciwzapalnychniesterydowych leków i zastosowania potrzech miesi¹cach fizykoterapii (pr¹dydiadynamiczne, na�wietlania laserem),ci¹gle odczuwa³a bóle w miejscu z³ama-nia, znacznie nasilaj¹ce siê przy gwa³tow-nych ruchach, kaszlu itp. Lekarz ortope-da, do którego zg³osi³a siê chora zleci³wykonanie tomografii komputerowej tejokolicy. Wykaza³a ona obecno�æ w miej-scu z³amania stawu rzekomego (rycina 1).Ze wzglêdu na zalecon¹ konsultacjê to-rakochirurgiczn¹ chora zg³osi³a siê donaszej kliniki. Przy badaniu fizykalnymstwierdzono w miejscu uwidocznionegostawu wyra�ne zgrubienie ¿ebra, bolesneprzy ucisku. Chorej zaproponowano wy-ciêcie fragmentu ¿ebra, na co wyrazi³azgodê. W czasie operacji po ods³oniêciu¿ebra potwierdzono rozpoznanie, a do-datkowo stwierdzono, ¿e z torebk¹ rze-komego stawu zro�niêty jest nerw miê-dzy¿ebrowy (IX). Uwolniono nerw i wy-ciêto dziesiêciocentymetrowy odcinek¿ebra wraz z rzekomym stawem, nieotwieraj¹c jamy op³ucnej. Przebieg po-operacyjny bez powik³añ. Operowana jestaktualnie prawie dwa lata po operacji,¿adnych dolegliwo�ci nie odczuwa.
Przypadek 2Chora, lat 53, spadaj¹c ze znacznej
wysoko�ci dozna³a z³amania IX i X krê-gu piersiowego, z objawami uszkodzeniardzenia krêgowego, oraz z³amania ¿eberod VI do IX po stronie lewej, w linii pa-chowej tylnej (rycina 2). Badania radio-logiczne klatki piersiowej ¿adnych innychnieprawid³owo�ci nie wykaza³o. Poszko-dowan¹ przyjêto do oddzia³u ortopedycz-nego, gdzie wykonano u niej w trybie pil-nym odbarczenie rdzenia krêgowego istabilizacjê krêgos³upa. Przebieg poope-racyjny bez powik³añ. W dziesi¹tym dniupo zabiegu, w trakcie rehabilitacji, gdychora zmieni³a pozycjê le¿¹c¹ na siedz¹-c¹ i wykona³a kilka skrêtów tu³owiem, po-czu³a silny ból w okolicy z³amanych ¿e-ber. Ból ten nie ustêpowa³ po �rodkachprzeciwbólowych. Ponadto chora zaczê-³a odczuwaæ duszno�æ i os³abienie. Po-dejrzewaj¹c odmê jamy op³ucnej wyko-nano pilnie radiogram klatki piersiowej,który wykaza³ zacienienie ca³ego lewegopola p³ucnego (rycina 3). T � 100/min.RR105/70mmHg. Hct � 24% (przed 3dniami 35%), Hb � 7,2g% (przed trzemadniami 11,1g%). W tej sytuacji rozpozna-no krwawie-nie do lewej jamy op³ucno-wej i zakwalifikowano chor¹ do pilnejoperacji. Operacjê rozpoczêto od vide-otorakoskopii, podczas której stwierdzo-no w jamie op³ucnej obecno�æ p³ynnejkrwi i skrzepów. Wobec trudno�ci w do-k³adnej kontroli jamy op³ucnej prze-kszta³cono videotorakoskopiê w ma³¹ to-rakotomiê (videoassist). Z jamy op³ucnej
ewakuowano p³ynn¹ krew i skrzepy. Utra-tê krwi oceniono na ponad 1500 ml. Wokolicy z³amania VIII ¿ebra stwierdzonouszkodzon¹ op³ucn¹ �cienn¹ oraz niezbytintensywne, ale czynne krwawienie têt-nicze spomiêdzy uszkodzonych, poszar-panych miê�ni miêdzy¿ebrowych.
Rozpoznano krwawienie z uszkodzo-nej têtnicy miêdzy¿ebrowej i opanowa-no je stosuj¹c podk³ucia i metalowe klip-sy. Jamê op³ucnej przep³ukano i za³o¿o-no do niej dren, operowanej przetoczono600 ml ME. Dalszy przebieg pooperacyj-ny bez powik³añ. W pi¹tej dobie po ope-racji usuniêto chorej po kontroli radiolo-gicznej dren z jamy op³ucnej, w ósmejdobie przekazano j¹ z powrotem na od-dzia³ ortopedyczny. ̄ adnych problemówtorakochirurgicznych w okresie pó�niej-szym z chor¹ nie by³o.
Przypadek 3Kobieta, lat 28, asteniczka. Upadek z
wysoko�ci, ró¿ne obra¿enia, w tym z³a-mania 4 ¿eber po stronie lewej, bez odmyi krwiaka jamy op³ucnej (rycina 4 i 5).Po miesi¹cu, podczas niewielkiego wy-si³ku fizycznego wyst¹pi³a odma lewejjamy op³ucnej. Ze wzglêdu na do�æ d³ugiczas od urazu i uwidoczniony krwiak wlewej jamy op³ucnej zakwalifikowanochor¹ do videotorakoskopii podczas, któ-rej stwierdzono p³uco �nadziane� na ster-cz¹cy od³am ¿ebra i niewielki krwiakjamy op³ucnej (rycina 6). P³uco uwolnio-no i zeszyto, skrócono i stêpiono stercz¹-ce do jamy op³ucnej od³amy ¿ebra zgry-
Rycina 1Komputerowa tomografia klatki piersiowej celowana na IX prawe ¿ebro;widoczny staw rzekomy.
Rycina 2Komputerowa tomografia klatki piersiowej - rekonstrukcja przestrzen-na; widoczne z³amania ¿eber VI-IX po stronie lewej.
49OSTRY DY¯UR 2010 � tom 3 � numer 2
zaczem kostnym Luera, krwiak wyp³uka-no i odessano. Chora jest pod kontrol¹chirurgiczn¹ w trybie ambulatoryjnym odoko³o 1,5 roku. Zg³asza jedynie niewiel-kie pobolewania w miejscu urazu, szcze-gólnie przy wysi³ku fizycznym.
Przypadek 4Mê¿czyzna, lat 60. Wypadek komu-
nikacyjny, z³amanie 4 ¿eber po stronie le-wej z krwiakiem lewej jamy op³ucnej le-czony nak³uciami [4] z powodu utrzymu-j¹cego siê krwiaka (rycina 9). Po 3 tygo-
dniach z powodu utrzymywania sie krwia-ka i objawów przewlek³ej utraty krwi cho-rego zakwalifikowano do vieotorakosko-pii diagnostycznej. Badania USG i CTjamy brzusznej zmian urazowych narz¹-dów jamy brzusznej nie uwidoczni³o.Podczas zabiegu operacyjnego opróczkrwiaka stwierdzono, ¿e z³amane ¿ebroprzebi³o kopu³ê przepony z przemieszcze-niem siê fragmentu sieci wiêkszej przezotwór w przeponie do jamy op³ucnej (ry-cina 7). Sieæ oklei³a kikut z³amanego,przemieszczonego i stercz¹cego ¿ebra.
Ewakuowano krwiak, resekowano frag-ment sieci, zeszyto przeponê, �poprawio-no� u³o¿enie kikuta ¿ebra (rycina 8). Dal-szy przebieg pooperacyjny niepowik³a-ny. Chory by³ prze 6 m-cy kontrolowanyw trybie ambulatoryjnym. Zg³asza³ nie-wielkie dolegliwo�ci bólowe w miejscuurazu. Badania kontrolne radiologiczneklatki piersiowej nie wykazywa³y zmian.
Omówienie
Jak wspomniano uprzednio bóle zwi¹-
Rycina 3Zdjêcie radiologiczne klatki piersiowej P - A;ca³kowite zacienienie lewego pola p³ucnegoprzez p³yn (krew).
Rycina 4Zdjêcie radiologiczne z widocznymi z³amaniami ¿eber po stronie lewejbez odmy i krwiaka w jamie op³ucnej.
Rycina 5TK klatki piersiowej z widocznymi z³amanymi ¿ebrami bez krwiaka iodmy jamy op³ucnej.
50 OSTRY DY¯UR 2010 � tom 3 � numer 2
Rycina 6Zdjecie ze z³amaniami kilku ¿eber i krwiakiemw lewej jamie op³ucnej po miesi¹cu od urazu.
Rycina 7 i 8Zdjêcia z zabiegu operacyjnego pokazuj¹cefragment przemieszczonej sieci wiêkszej dojamy op³ucnej. Obok zeszyty otwór w prze-ponie.
zane ze z³amaniem ¿eber odczuwanemog¹ byæ od jednego do trzech tygodni,a powstanie zrostu kostnego i zanik ru-chomo�ci od³amów jest równoznaczne zich ust¹pieniem. Przy braku zrostów bólemog¹ siê utrzymywaæ nadal, nasilaj¹ siêzw³aszcza przy ruchach [2,6,9,11]. Bio-r¹c pod uwagê czêsto�æ z³amañ ¿eber,brak zrostu i wytworzenie siê stawu rze-komego trzonu nale¿y uznaæ za du¿¹rzadko�æ. Prawdopodobnie przyczyn¹tego by³a interpozycja pomiêdzy od³amyokolicznych tkanek. Dodatkowo, wci¹-gniêcie w torebkê rzekomego stawu ner-wu miêdzy¿ebrowego przyczyni³o siê donasilenia dolegliwo�ci. Poniewa¿ z do-�wiadczenia i praktyki wiadomo, ¿e za-biegi na ¿ebrach w rodzaju ich osteosyn-tezy koñcz¹ siê z regu³y niepowodzeniem,wydaje siê, ¿e przy wytworzeniu siê sta-wu rzekomego ¿ebra, najlepiej jest usu-n¹æ odpowiedni fragment, co nie powo-duje ¿adnych niekorzystnych skutków.Opisany przypadek (pierwszy) stanowitego potwierdzenie.
Z³amaniom ¿eber, jak i innych ko�ci,zawsze towarzyszy krwawienie z nich.Gdy uszkodzona jest równie¿ op³ucna
51OSTRY DY¯UR 2010 � tom 3 � numer 2
�cienna, krew dostaje siê do jamy op³uc-nej i powstaje krwiak, co mo¿na stwier-dziæ np. badaniem radiologicznym. Przyz³amaniach ¿eber krwawienie nie jestdu¿e. Mo¿e ono byæ znacznie wiêksze,gdy z³amaniu towarzyszy uszkodzenienaczyñ miêdzy¿ebrowych, co po urazachtêpych zdarza siê wyj¹tkowo, jest nato-miast znacznie czêstsze choæby przy zra-nieniach postrza³owych [1,2,5,8,11]. Wdrugim z omawianych przypadków bada-nie radiologiczne bezpo�rednio po ura-zie nie wykaza³o obecno�ci krwiaka.Przyjêto, ¿e powsta³ on dopiero, gdy ostryod³am ¿ebra uszkodzi³ op³ucn¹ �cienn¹ atak¿e têtnicê miêdzy¿ebrow¹ � stwierdzo-no to w czasie operacji. Z praktyk klinicz-nej wiadomo, ¿e je�li uszkodzenie op³uc-nej �ciennej i krwiak jamy op³ucnej nietowarzysz¹ od razu z³amaniu ¿eber, topó�niej powik³anie to jest ma³o prawdo-
podobne. Opisany przypadek dowodzijednak, i¿ jest to mo¿liwe i mo¿e nawetwymagaæ otwarcia klatki piersiowej. Bez-po�redni¹ przyczyn¹ tego powik³ania by³niew¹tpliwie nieostro¿ny ruch. Ka¿e tozwróciæ uwagê na niebezpieczeñstwo za-istnienia takich powik³añ przy stosowaniuzbyt intensywnej i wczesnej kinezytera-pii u poszkodowanych ze z³amaniami ¿e-ber. Trzeci przypadek pokazuje, ¿e nawetpo d³u¿szym okresie od urazu, kiedy wy-dawa³oby siê, ¿e niebezpieczeñstwo mi-nê³o mo¿e doj�æ do gro�nego powik³aniajakim jest odma op³ucnowa i krwiak wjamie op³ucnej. Przypadek wymaga³ le-czenia operacyjnego. Wykonano torako-skopiê z uwolnieniem p³uca i zeszyciemuszkodzenia p³uca oraz ewakuacj¹ krwia-ka. Ostatni z opisywanych przypadkówpotwierdza mo¿liwo�æ uszkodzenia prze-pony przy z³amaniu dolnych ¿eber. W
Rycina 9TK klatki piersiowej i jamy brzusznej z widocznym krwiakiem w jamie op³ucnej i z³amaniami ¿eberpo lewej stronie.
naszym przypadku od³am ¿ebra przebi³kopu³ê przepony z przemieszczeniemfragmentu sieci wiêkszej do jamy op³uc-nej z przyczepieniem siê jej do z³amane-go fragmentu ¿ebra bez uszkodzenia na-rz¹dów wewn¹trzbrzusznych i du¿ym niepoddaj¹cym siê leczeniu kolejnymi punk-cjami krwiakiem. Ze wzglêdu na utrzy-muj¹cy siê krwiak i wtórn¹ niedokrwi-sto�æ chorego zakwalifikowano do tora-koskopii, podczas której resekowanofragment sieci, zeszyto otwór w przepo-nie i skrócono stercz¹cy od³am z jegopodszyciem do pow³ok klatki piersiowej.Dalszy przebieg pooperacyjny niepowi-k³any.
Przedstawione przypadki dowodz¹,¿e po z³amaniu ¿eber mog¹ równie¿ wy-st¹piæ takie jak pó�ne opisane, bardzorzadkie i nietypowe powik³ania, którewymagaj¹ leczenia chirurgicznego. Po-twierdza siê tu du¿a skuteczno�æ torako-skopii, która u chorych z urazami klatkipiersiowej jest dla do�wiadczonych to-rakochirurgów bardzo przydatn¹ meto-d¹ operacyjn¹.
Pi�miennictwo1. Bansidhar B, Lagares-GarciaJ, Miller S et
al. Clinical rib fractures: one follow-up chestx-ray a waste of resources? Am Surg 68, 49-56.
2. Barnea Y, Koshatan H, Skornick Y, et al.Isolated rib fractures in el-derly patients: mor-tality and morbidity. Can J Surg 2002; 45: 43-46.
3. Bulger E, Arneson M, Mock C et al. Rib frac-ture in the elderly. J Trauma 2000; 48: 1046-1048.
4. Garcia V, Gotschall C, Eichelberger M etal. Rib fractures in children: a marker of se-vere trauma. J Trauma 1990; 30: 695-670.
5. Gedliczka O, Brongel L. Mnogie obra¿eniacia³a. Pol Przegl Chir 1997; 69: 341-349.
6. Kara M, Dikmen E, Erdal H et al. Diclosureof unnoticed rib fractures with the use of ultra-sonography in minor blunt chest wall trauma.Eur J Cardiothoracic Surg 2003; 24: 608-613.
7. Myberry J, Trunkey D. The fractured rib inchest wall trauma. Chest Surg Clin N Am 1977;7: 239-261.
8. Pezella A, Silva W, Lancey R. Cardiothoracictrauma. Curr Probl Surg 1988; 35: 656-789.
9. Symbas R, Gott J. Delayed se¹uelae of tho-racic trauma. Surg Clin N Am 1989; 69: 135-142.
10. Turwoñ A, £ochowski M, Kozak J. Pourazo-we mnogie z³amania ¿eber. Pamiêtnik 60Jubileuszowego Zjazdu Towarzystwa Chirur-gów Polskich, Warszawa, 12-15 wrzesieñ,2001, 173-174.
11. Ziegler D, Agarwal N. The morbidity andmortality of rib fractures. J Trauma 1994; 37:975-979.
