Rola Samorzdu Terytorialnego

w Ochronie Zdrowia

Spis treciWstp......1-3Cel pracy....4Rozdzia I. Samorzdowy model ochrony zdrowia w Polsce...51.1. Zasady pomocniczoci i decentralizacji jako podstawy do okrelenia pozycji jednostek samorzdu terytorialnego w polskim systemie ochronie zdrowia.........5-81.1.1. Zadania samorzdu terytorialnego wynikajce z Konstytucji RP......................9-12

Rozdzia II. Rola Samorzdu Terytorialnego w Ochronie Zdrowia....132.1. Funkcje samorzdu terytorialnego w systemie ochrony zdrowia.....132.1.1. Rola samorzdu terytorialnego w ochronie zdrowia przed 1999 r......13-162.1.2. Rola samorzdu terytorialnego w ochronie zdrowia po 1999 r..........17-18

Rozdzia III. Zadania i kompetencje gminy, powiatu i wojewdztwa w dziedzinie ochrony zdrowia wynikajce z przepisw prawa polskiego..193.1. Samorzd terytorialny jako organizator ochrony zdrowia.....19-233.2. Zadania jednostek samorzdu terytorialnego w nowym systemie ochrony zdrowia....243.2. 1. Zadania samorzdu wojewdztwa ............25-263.2.2. Zadania Powiatu .........27-293.2.3. Zdania Gminy ........30- 31

Rozdzia IV. Funkcje samorzdw terytorialnych w finansowaniu wiadcze zdrowotnych.......324. 1. Zasady finansowania opieki zdrowotnej w Polsce.........32-344.1.1. Miejsce samorzdw terytorialnych w finansowaniu opieki zdrowotnej...35-35

Rozdzia V. Organizacja oraz rola i kompetencje samorzdu terytorialnego w dziedzinie ochrony zdrowia w krajach Unii Europejskiej.....375.1. Systemy opieki zdrowotnej w krajach europejskich a kompetencje i zadania samorzdu terytorialnego w dziedzinie ochrony zdrowia..37-40

Rozdzia VI. Propozycje sposobu realizacji zada samorzdu terytorialnego w zakresie tworzenia i realizacji polityki zdrowotnej....416.1. Zadania samorzdu terytorialnego wobec zdrowia publicznego....41-436.1.1. Sugestie dotyczce realizacji zada samorzdu terytorialnego w dziedzinie polityki zdrowotnej44-47Rozdzia VII. Podsumowanie 48Rozdzia VIII. Wnioski.....49-50

Rozdzia. VIII. Streszczenie...51Rozdzia IX. Bibliografia .....52-541.WstpW okresie ostatniego stulecia rzdy praktycznie wszystkich pastw wiata objcie opiek medyczn swoich obywateli i rozwj systemw ochrony zdrowia uznay za swoj powinno. Rzdy te byy rwnie wspodpowiedzialne za systematyczn popraw warunkw zdrowotnych ycia spoeczestwa. Opieka zdrowotna bya jednym z najwaniejszych miernikw charakteryzujcych przyjty w danym kraju systemem wartoci, a trosk o bezpieczestwo zdrowotne swoich obywateli wyraali praktycznie wszyscy politycy w swoich deklaracjach wyborczych. Take podpisanie strategii Zdrowie dla wszystkich na konferencji w Ama Acie w 1978 roku byo wyrazem przyjcia odpowiedzialnoci za rozwj systemw ochrony zdrowia i tworzenie wszystkim obywatelom rwnych warunkw w dostpie do wiadcze zdrowotnych przez wszystkie rzdy pastw wiata.

Idea pastwa opiekuczego pod koniec XX wieku zacza jednak przeywa wyrany kryzys. Udzia wydatkw na ochron zdrowia w wydatkach publicznych systematycznie si zmniejsza. W konsekwencji zarwno w krajach, gdzie funkcjonuje system narodowej suby zdrowia, jak i w krajach, gdzie funkcjonuje system oparty na ubezpieczeniach zdrowotnych czy system centralnie planowany, rozpoczto intensywne prace zmierzajce do zreformowania tych systemw. Szczeglnie widoczne stao si to na pocztku lat 90-tych. Wszdzie konieczno reform wynikaa z tych samych powodw, systematycznie pogarszajca si dostpno wiadcze zdrowotnych dla pacjentw, niedostateczna motywacja po stronie wiadczeniodawcw (wobec braku powiza efektw ich pracy z osiganym wynagrodzeniem), brak konkurencyjnoci pomidzy wiadczeniodawcami, nieefektywne wykorzystywanie, a czasami wrcz marnotrawstwo, systematycznie zmniejszajcych si zasobw finansowych. Efektem tych reform s rozwizania, w ramach ktrych odpowiedzialno za zdrowie nie jest ju domen pastwa, a staje si domen indywidualnych decyzji. Tendencje te mona obserwowa take w Polsce, ktra przechodzi wan transformacj ustrojow. Miejsce centralnego planowania w gospodarce zajmuj rozwizania wolnorynkowe. To w naturalny sposb sprzyja wprowadzeniu do sfery spoecznej, w tym take do systemu ochrony zdrowia, rozwiza liberalnych czy neoliberalnych ograniczajcych interwencjonizm pastwa.

Zapocztkowana w 1999 r., zmiana sposobu finansowania, ktra jest jedynie jednym z elementw zmiany systemowej, polegajca na rozdzieleniu instytucji patnika i wiadczeniodawcy oraz wprowadzeniu w miejsce finansowania budetowego opartych na zasadzie solidaryzmu spoecznego ubezpiecze zdrowotnych, zbiega si z reform administracji publicznej. Powoano do ycia samorzd powiatowy i wojewdzki, ktre to samorzdy przejy od pastwa wiele uprawnie i zada zwizanych z funkcjonowaniem systemu ochrony zdrowia. Tym samym, w zakresie tych kompetencji, stay si one kreatorami polityki zdrowotnej na obszarze swojego dziaania.[13,15].Kada kwestia spoeczna ma swj wymiar lokalny, dlatego tak istotne jest zwrcenie uwagi na samorzd terytorialny jako lokalny podmiot polityki spoecznej. Pastwo nie jest w stanie w sposb scentralizowany zadawalajco zaspokaja potrzeby lokalne. Niezbdna decentralizacja wadzy oznacza wic przekazanie jej uprawnie na szczebel organizacji terenowej. Samorzd terytorialny jako podmiot najbliszy socjalnej sytuacji swoich czonkw ma najlepsze moliwoci szeroko rozwizywania ich potrzeb. Obowizujcym aktem prawnym w Polsce w tej dziedzinie jest ustawa o samorzdzie terytorialnym z dnia 08.03.1990r. z pniejszymi zmianami.

Zgodnie z przepisami prawa do zada samorzdu terytorialnego nale wszystkie sprawy publiczne o znaczeniu lokalnym, a w szczeglnoci zaspokajanie zbiorowych potrzeb wsplnoty. Znaczna cz spraw typowo komunalnych dotyczcych m.in. zdrowia publicznego, owiaty, kultury, opieki spoecznej, ochrony porzdku i bezpieczestwa publicznego, inspekcji sanitarnej prowadzona bya przez administracj pastwow, bez kontroli obywatelskiej. [14]

System opieki zdrowotnej w Polsce, podobnie do wszystkich pastw europejskich, stoi w obliczu wyzwa wynikajcych ze zmian demograficznych, takich jak spadek wskanika urodze, starzenie si populacji oraz narastanie problemu izolacji spoecznej. Ponadto, wyzwania wi si ze staym wzrostem kosztw opieki zdrowotnej przy rwnolegym zwikszeniu oczekiwa wobec tego systemu.

Sytuacja zdrowotna spoeczestwa polskiego jest na og znana i oceniana jako niezadowalajca od szeregu lat. Poprawy upatrywano we wprowadzonych z pocztkiem 1999 r. reformach, ktre oprcz systemu opieki zdrowotnej dotyczyy systemu emerytalno- rentowego, systemu edukacji oraz administracji pastwowej. Reforma systemu opieki zdrowotnej miaa przynie popraw pocztkowo w dostpie, zakresie i poziomie wiadcze zdrowotnych, a nastpnie wpyn dodatnio na stan zdrowia spoeczestwa. W ostatnich kilku latach odnotowano pewne korzystne zmiany takich wskanikw jak np. obnienie wskanika umieralnoci niemowlt, zmniejszenie wskanika miertelnoci z powodu chorb ukadu sercowo- naczyniowego, czy wyduenie redniej oczekiwanej dugoci ycia, lecz nie uzyskano znaczcej poprawy stanu zdrowia spoeczestwa polskiego. Uzyskany w cigu ostatniego dziesiciolecia stopniowy wzrost gospodarczy naley uzna za zjawisko pozytywne i kluczowe z punktu widzenia uwarunkowa zdrowia. Moe wzrost ten odegra midzy innymi rol we wspomnianej poprawie oglnej sytuacji zdrowotnej, lecz dynamika poprawy stanu zdrowia Polakw jest nisza od dynamiki w Unii Europejskiej. Niezbdne staje si wic zwrcenie wikszej uwagi spoeczestwa, politykw i decydentw na konieczno bliszego poznania i poprawy uwarunkowa zdrowia, a take docenienia i wspierania rozwoju polityki zdrowia publicznego. Poznanie najistotniejszych osigni w tej dziedzinie powinno zachci i uatwi dziaania w tym kierunku. Stanowi to jeden z celw niniejszej pracy.

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie roli samorzdu terytorialnego w rozwizywaniu problemw ochrony zdrowia spoecznoci lokalnych.

Od kilkunastu lat we wszystkich krajach wysokorozwinitych obserwuje si coraz wyraniejszy trend w kierunku decentralizacji wadzy pastwowej, znajdujcy wyraz w przekazywaniu przez organy rzdowe ich kompetencji, uprawnie, jak i odpowiedzialnoci za coraz szerszy zakres zada publicznych, organom samorzdu terytorialnego. Trend ten zaznaczy si szczeglnie wyranie w krajach czonkowskich Unii Europejskiej. W kadym z tych krajw rola samorzdu terytorialnego jest nieco inna, ale w kadym przypadku wywiera istotny wpyw na sprawy publiczne, w tym dotyczce ochrony zdrowia.

Rozdzia I. Samorzdowy model ochrony zdrowia w Polsce.1.1. Zasady pomocniczoci i decentralizacji jako podstawy do okrelenia pozycji jednostek samorzdu terytorialnego w polskim systemie ochronie zdrowia.

Aby okreli precyzyjnie rol jednostek samorzdu terytorialnego w polskim systemie ochrony, w pierwszej kolejnoci naley skupi si na omwieniu zasad subsydiarnoci (okrelana jako pomocniczoci) i decentralizacji. To one stanowi o pozycji, zakresie zada i kompetencji oraz podstawach finansowych dziaalnoci samorzdu w ochronie zdrowia. Zasada subsydiarnoci dotyczy regu podziau wadzy publicznej pomidzy poszczeglnymi jej elementami-szczeblami i oznacza, i zadania powinien by wykonywane na jak najniszym poziomie, przy zapewnieniu rodkw proporcjonalnych do osignicia zamierzonego celu, w tym sensie podstawow rol w systemie administracji publicznej powinien odgrywa samorzd. Jest to postulat szczeglnie istotny w odniesieniu do zada samorzdu w ochronie zdrowia. Zasada ta wyznacza model wzajemnych relacji i podziau zada midzy samorzdem a administracj pastwow, na jej podstawie formuuje si postulat, zgodnie z ktrym w sytuacji, gdy danemu zadaniu zdolny jest podoa organ terenowy nie naley angaowa administracji centralnej. Zasada pomocniczoci w ostatnich latach zyskuje coraz silniejsz pozycj w polskim systemie prawnym, zyskaa charakter zasady konstytucyjnej, na ktrej ma si opiera system prawny Rzeczypospolitej Polskiej. Zasada pomocniczoci wymieniona jest na rwni z poszanowaniem wolnoci i sprawiedliwoci, wspdziaaniem wadz oraz dialogiem spoecznym. Zasada pomocniczoci powinna by rozumiana w caej swej zoonoci, ktra polega na tym, e umacnianie uprawnie obywateli i ich wsplnot nie oznacza rezygnacji z dziaa wadzy publicznej na szczeblu ponadlokalnym, a przeciwnie wymaga tego rodzaju dziaa, jeeli rozwizanie problemw przez organy szczebla podstawowego nie jest moliwe.

Subsydiarno przejawia si take poprzez zasad decentralizacji wadzy pastwowej. Poprzez decentralizacj naley rozumie pewien system zorganizowania administracji, w ktrym podmioty sprawujce funkcje administracyjne maj wyranie okrelone zadania i kompetencje, przekazane w drodze ustawy od innych wyszych podmiotw (organw) administracji, ktre to kompetencje realizuj samodzielnie, podlegajc jedynie nadzorowi weryfikacyjnemu ze strony innych uprawnionych organw oraz maj zapewnione odpowiednie rodki dla ich realizacji. Jest zatem form organizacji administracji, ktra zakada istnienie wielu stopni organw administracji, z ktrych kady ma przydzielone prawem zadania i kompetencje. Jednoczenie kady ze stopni tej administracji posiada zagwarantowan prawem znaczn samodzielno wobec innych (wyszych) stopni administracji i jedynie regulacje prawne, rangi ustawy normujce relacje midzy nimi, mog dopuszcza odpowiednie formy ingerencji organw wyszego stopnia w dziaalno organw niszego stopnia. Decentralizacja ma charakter cigy, ale o zmiennym stopniu nasilenia samego procesu, ktry zaley przede wszystkim od zapisw wynikajcych z norm prawnych. Z decentralizacj wi si wic proces poszerzenia uprawnie jednostek wadzy publicznej niszego stopnia w drodze przekazywania im zada, kompetencji oraz niezbdnych rodkw. W ramach systemu administracji publicznej podstawowym podmiotem zdecentralizowanym s jednostki samorzdu terytorialnego. Zasada decentralizacji zwykle nie jest zaliczana do zbioru konstytucyjnych zasad ustroju RP, ze wzgldu na rol samorzdu w realizacji zada publicznych mona j jednak uzna za zasad konstytucyjn. Decentralizacja o ktrej mowa w Konstytucji RP, nie jest jednorazowym przedsiwziciem organizacyjnym, lecz trwa cech kultury politycznej pastwa zbudowan na waciwych rozwizaniach ustawowych, zgodnych z konstytucyjnymi zasadami ustroju Rzeczypospolitej. Wzmacnianie organizacyjne kadego elementu struktur administracji samorzdowej naley traktowa jako przejaw decentralizacji administracji publicznej. Niektre uprawnienia przysugujce samorzdowi odpowiadaj zadaniom i kompetencjom przekazanym w procesie decentralizacji, lecz s skoncentrowane na szczeblu ponadgminnym, w powiecie czy wojewdztwie. Przekazywanie kompetencji organom powiatu czy wojewdztwa nie stanowi naruszenia zasady decentralizacji. Decentralizacja, polegajca na przekazywaniu zada i kompetencji do struktur terenowych wadzy publicznej- w szczeglnoci jednostkom samorzdu terytorialnego, ley w interesie zarwno wadz centralnych i struktur terenowych wadz publicznych, ale przede wszystkim obywateli. Decentralizacja zada publicznych wie si take z przekazywaniem wraz z kompetencjami stosownych rodkw majtkowych, ktre suy maj ich realizacji. Decentralizacj, jako pojcie wielowtkowe, naley wic rozpatrywa take poprzez pryzmat decentralizacji finansw publicznych jako warunku istnienia decentralizacji wadzy publicznej.

Stwierdzi naley, i wszelkie zadania publiczne (w tym take zadania z zakresu ochrony zdrowia) wykonywane winny by na jak najniszym szczeblu wadz publicznych, przy zapewnieniu rodkw proporcjonalnych do osignicia zamierzonego celu. Szczeglnego znaczenia nabiera wanie zasada subsydiarnoci ze wskazaniem, i rola subsydiarna przypada administracji rzdowej w stosunku do j.s.t. Samorzd terytorialny- nie administracja rzdowa-stanowi podstaw struktury terenowej administracji publicznej i to on funkcjonuje na wszystkich szczeblach podziau terytorialnego pastwa, co przemawia za tym, aby to wanie samorzdy terytorialne realizoway zadania o wymiarze lokalnym i regionalnym. Zatem administracja rzdowa winna realizowa tylko te zadania publiczne o znaczeniu lokalnym albo regionalnym, ktrych nie jest w stanie wykona samorzd terytorialny- co wynika z zasady decentralizacji. Zatem zadania i kompetencje z zakresu administracji lokalnej i regionalnej (w tym z zakresu ochrony zdrowia),a wraz z nimi rodki finansowe powinny by przez ustawy przekazywane w pierwszej kolejnoci samorzdom terytorialnym, nie za administracji rzdowej.

Wobec powyszych ustale naley przyj, e zasada subsydiarnoci w odniesieniu do systemu administracji publicznej oznacza, i zadania z zakresu ochrony zdrowia powinny by przekazane na jak najniszym poziomie, przy jednoczesnym zapewnieniu organizacyjnej i finansowej wydolnoci jednostek samorzdowych, ktre w jej efekcie bd do wykonania. Powysza zasada zawiera wic podstawowy postulat, i nie naley powierza jednostce wikszej- np. organowi administracji centralnej- tego, co moe robi, rwnie wydajnie, jednostka mniejsza- np. okrelony szczebel samorzdu terytorialnego. Na jej podstawie mona sformuowa postulat, zgodnie z ktrym w sytuacji, gdy danemu zadaniu z ochrony zdrowia zdolna jest podoa jednostka samorzdu terytorialnego, nie ma potrzeby angaowa administracji centralnej.

Z zasady decentralizacji wynika natomiast takie zorganizowanie systemu administracji publicznej, w ktrym podmioty sprawujce funkcje administracyjne maj wyranie okrelone zadania i kompetencje, przekazane w drodze ustawy od innych wyszych podmiotw administracji, ktre to realizuj samodzielnie, podlegajc jedynie nadzorowi weryfikacyjnemu ze strony innych uprawnionych organw oraz maj zapewnione rodki dla ich realizacji. Naley przyj rwnie domniemanie, e ustawodawca jest zobligowany przez norm konstytucyjn do takiego ksztatowania ustroju terytorialnego pastwa, ktry zapewni decentralizacj wadzy publicznej we wszystkich dziedzinach- zwaszcza w ochronie zdrowia, majcej podstawowe znaczenie dla jakoci ycia mieszkacw. Wskazana norma stanowi zatem nie tylko podstaw do pogbiania decentralizacji, a wrcz obliguje do jej przeprowadzenia. Odpowiednie wyposaenie w zadania z zakresu ochrony zdrowia kadej jednostki samorzdu terytorialnego mona uzna za przejaw decentralizacji administracji publicznej i realizacj dyspozycji zawartej w art.15 Konstytucji. [5].

Jednym z podstawowych miernikw prawidowego funkcjonowania samorzdu terytorialnego jest zapewnienie przez samorzdowe wadze publiczne opieki zdrowotnej czonkom spoecznoci lokalnych w przypadku zachorowania, niesprawnoci lub kalectwa. Wzicie na siebie wikszej odpowiedzialnoci w zakresie ochrony zdrowia przez samorzdy terytorialne moe sprawi, e bd one mogy ju na poziomie lokalnym realizowa najistotniejsze cele spoeczne, samorzd wojewdzki bdzie mg odgrywa rol rzeczywistego gospodarza swojego terenu. To wanie samorzdy posiadaj spoeczny mandat do podejmowania decyzji rozwizujcych lokalne, czy te regionalne problemy w zakresie zdrowia, wcznie z wypenianiem takich priorytetw, jak dostp do opieki zdrowotnej ludzi ubogich.

Z zasady pomocniczoci mona wysnu wniosek, e w sytuacji, gdy danemu zadaniu z zakresu ochrony zdrowia podoa moe jednostka samorzdu terytorialnego, nie powinno si angaowa administracji centralnej. Odpowiednie naoenie zada z zakresu ochrony zdrowia na kad jednostk samorzdu terytorialnego mona uzna take za przejaw decentralizacji administracji publicznej i realizacj dyspozycji zawartej w art.15 Konstytucji.

Za modelem samorzdowym przemawia wynikajcy z istoty samego samorzdu priorytet w zaspokajaniu potrzeb spoecznych obywateli. Zapewnienie wikszej dostpnoci wiadcze zdrowotnych i nie uzalenianie jej od wspudziau finansowego obywateli- sta si winno gwnym celem lokalnych/regionalnych programw zdrowotnych. Tylko wadze lokalne/regionalne s w stanie w sposb wiarygodny zweryfikowa i potwierdzi faktyczne potrzeby zdrowotne danej spoecznoci.

Decentralizacja sposobu zarzdzania jest charakterystyczn cech znacznej czci systemw ochrony zdrowia krajw Unii Europejskiej. Takie dziaanie sprzyja wzmocnieniu pozycji samorzdw w krajowych systemach ochrony zdrowia. Samorzdy przejy tam wikszo zada z zakresu planowania, organizacji i finansowania wiadcze zdrowotnych charakteryzujcych si powszechn dostpnoci. Przekazano im zadania majce na celu rozwijanie i ukierunkowywanie polityki pastwa na poziomie lokalnym i regionalnym, oczywicie w granicach okrelonych przez centralne wadze pastwowe poprzez wprowadzenie odpowiednich standardw, norm i procedur.

Wanie ze wzgldu na powysze uwarunkowania ochrona zdrowia winna sta si, z poytkiem dla dobrobytu obywateli bdcych czonkami wsplnot lokalnych, jednym z najwaniejszych obszarw aktywnoci samorzdowych wadz publicznych. [3].

1.1.1. Zadania samorzdu terytorialnego wynikajce z Konstytucji RP.Konstytucja, traktujc o zadaniach w zakresie ochrony zdrowia, zwykle wskazuje na obowizek wadz publicznych w tej sferze. Podstawow kategori tych wadz, stanowi organy jednostek samorzdu terytorialnego. Zatem, analizujc zadania z zakresu ochrony zdrowia naoone na wadze publiczne pod ktem poszukiwania konkretnego organu, ktre zadania te powinny realizowa, kierowa naley si zawartymi w Konstytucji podstawowymi i oglnymi kierunkami wykadni w tym przedmiocie. Przede wszystkim naley kierowa si wynikajc z art.15 zasad decentralizacji wadzy publicznej, oraz wskazan w art. 163 i 164 zasad domniemania kompetencji samorzdu terytorialnego, a w jego ramach domniemaniem kompetencji gminy oraz zawart w preambule zasad pomocniczoci.

Podstawowe znaczenie w zakresie zada samorzdu terytorialnego w ochronie zdrowia posiadaj normy zawarte w art.68 Konstytucji:

1.Kady ma prawo do ochrony zdrowia,

2.Obywatelom, niezalenie od ich sytuacji materialnej, wadze publiczne zapewniaj rwny dostp do wiadcze opieki zdrowotnej finansowanej ze rodkw publicznych.

3.Wadze publiczne s obowizane do zapewnienia szczeglnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciarnym, osobom niepenosprawnym i osobom w podeszym wieku.

4.Wadze publiczne s obowizane do zwalczania chorb epidemiologicznych i zapobiegania negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji rodowiska.

5.Wadze publiczne popieraj rozwj kultury fizycznej, zwaszcza wrd dzieci i modziey. Z ust. 1 wskazanego przepisu wynika zatem, i prawo do ochrony zdrowia ma bezwzgldnie kady. Przepis ten tworzy okrelone prawa czowieka, nakazujc ochron jego zdrowia. Konstytucja wyklucza jakiekolwiek wyczenia podmiotowe z tego zakresu jej dziaania. Dotyczy to zarwno ewentualnych wycze ze wzgldu na obywatelstwo poszukujcego ochrony, jak i na stopie rozwoju istoty ludzkiej. Norm art.68 ust.1 objci s w jednakowym stopniu zarwno obywatele polscy, jak i cudzoziemcy znajdujcy si pod wadz RP (art.37 Konstytucji), objte s ni take wszystkie istoty ludzkie od momentu poczcia, a do naturalnej mierci. Art 68 ust.1 musi by odczytywany w kontekcie art. 38 Konstytucji, gdzie gwarantuje si kademu czowiekowi prawn ochron ycia. Niedopuszczalne zatem jest, aby czowiek poddawany by dyskryminacji w zakresie ochrony zdrowia z jakiejkolwiek przyczyny. Prawo do ochrony zdrowia jest wic konstytucyjnie gwarantowane i to nie jako prawo, ktre nadane zostaje jego adresatom przez wadze pastwowe, ale jako prawo podstawowe, wynikajce z przyrodzonej i niezbywalnej godnoci czowieka, ktrego przestrzegania wadza pastwowa jest zobowizana chroni, jest to wic norma prawna, z ktrej wynikaj okrelone obowizki wadzy publicznej.

W ust.2 art. 68 wskazuje si i podmiotami uprawnionymi s jedynie obywatele RP, po drugie wyranie wskazano na podmioty zobligowane do realizacji praw obywateli w tym zakresie, s to wadze publiczne, po trzecie okrelono przedmiot prawa, ktrym jest dostp do wiadcze zdrowotnych. Po czwarte, wskazano charakter tego prawa stanowic, i ma by ono rwne dla wszystkich uprawnionych (obywateli). Po pite, norma ta wskazuje oglnie rdo, z ktrego maj pochodzi rodki finansowe na realizacj tego prawa- maj to by rodki publiczne. Konstytucja odsya do ustawy, ktra okrela warunki i zakres udzielania wiadcze, jednak ustawa nie moe wskaza na inny ni wadza publiczna podmiot, ktry miaby realizowa prawo obywateli do wiadcze zdrowotnych.

Majc na uwadze zasad decentralizacji i domniemania kompetencji, uzasadnione jest, aby zadania te realizoway, w istotnym zakresie, jednostki samorzdu terytorialnego, po wyposaeniu w adekwatne rodki publiczne pozostajce w ich dyspozycji. Z drugiej, samorzdy winny mie zapewnione stosowne dochody, z ktrych mogyby by pokrywane wydatki na realizacj prawa obywateli do wiadcze zdrowotnych. Jednostki samorzdu terytorialnego winny posiada znaczcy wpyw na funkcjonowanie podmiotu finansujcego wiadczenia zdrowotne ze rodkw publicznych. Konstytucja nie nakada na wadze publiczne obowizku bezporedniego organizowania ochrony zdrowia, lecz jedynie finansowanie jej ze rodkw publicznych w zakresie i na warunkach okrelonych w ustawie.

Z ust.3 art. 68 wynika kolejny obowizek wadz publicznych zapewnienia szczeglnej opieki zdrowotnej pewnym kategoriom osb, tj: dzieciom, kobietom ciarnym, osobom niepenosprawnym i osobom w podeszym wieku. W tym przypadku obowizek wadz publicznych nie ogranicza si jedynie do finansowania opieki zdrowotnej, lecz do jej zapewnienia, a wic w przypadku ewentualnych niedostatkw, take do jej zorganizowania. Zwaywszy na zasad decentralizacji i domniemania kompetencji, podstawowa rola w tej mierze przypada powinna j.s.t. S to zadania, ktrym s w stanie sprosta.

Z ust.4 art.68 wynika szczeglny obowizek wadz publicznych polegajcy na dziaaniu w dwch paszczyznach:

1) zwalczania chorb epidemiologicznych,

2) zapobieganie negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji rodowiska.

W tym przypadku Konstytucja kadzie nacisk na konieczno eliminacji zjawisk szczeglnie niebezpiecznych dla zdrowia nie tylko jednostek, ale i zdrowia publicznego. Realizacja tych zada take winna w znacznej mierze przypada jednostkom samorzdu terytorialnego.

W art. Konstytucja przewidziaa obowizek popierania przez wadze publiczne dziaa, ktre mog zapobiec powstawaniu schorze, poprzez rozwj zachowa prozdrowotnych (kultury fizycznej) zwaszcza wrd dzieci i modziey. Zadania z tego zakresu szczeglnie odpowiadaj moliwociom j.s.t. Rozwj kultury fizycznej odbywa si moe poprzez placwki owiatowe (szkoy), ktre s w zdecydowanej wikszoci samorzdowymi jednostkami organizacyjnymi. Zatem to samorzdy maj szczeglne moliwoci do tworzenia niezbdnej infrastruktury.

Kolejn norm wynikajc z Konstytucji, jest przepis 67 ust.1. stanowi on, i: Obywatel ma prawo do zabezpieczenia spoecznego w razie niezdolnoci do pracy ze wzgldu na chorob lub inwalidztwo oraz po osigniciu wieku emerytalnego. Utrata zdrowia, obok innych przyczyn bdcych podstaw do korzystania z pomocy wadz publicznych, w szczeglnych okolicznociach jest ryzykiem powszechnym, opartym na solidarnoci obywatelskiej, chronionym za pomoc zaopatrzenia wypadkowego na koszt caego spoeczestwa. W tym przypadku Konstytucja przyznaje prawo do zabezpieczenia spoecznego jedynie obywatelom RP, a wic nie kademu czowiekowi. Ponadto odnosi si do osb, ktre znalazy si w szczeglnej sytuacji yciowej, tj. s niezdolne do pracy ze wzgldu na chorob lub inwalidztwo. W tym przypadku obywatel uzyskuje prawo do zabezpieczenia spoecznego realizowanego przez wadze publiczne. Konstytucja w omawianej normie nie wskazuje, ktre spord wadz publicznych winny zadania te realizowa. Zatem ponownie naley si odwoa do generalnych zasad decentralizacji i domniemania kompetencji samorzdu terytorialnego, zgodnie z omawian norm, zakres i formy zabezpieczenia spoecznego okrela winna ustawa.

Zadania zwizane z ochron zdrowia wynikaj take z art.69 Konstytucji, ktry stanowi, i osobom niepenosprawnym wadze publiczne udzielaj, zgodnie z ustaw, pomocy w zabezpieczeniu egzystencji, przysposobieniu do pracy oraz komunikacji spoecznej. Z normy tej wynika moe m.in. obowizek wadz publicznych do zapewnienia osobom niepenosprawnym wiadcze opieki zdrowotnej. [22]

Do realizacji tych zada, ze wzgldu na ich zakres, szczeglnie predestynowane s jednostki samorzdu terytorialnego.

Do zada zwizanych z ochron zdrowia nawizuje norma art.71 Konstytucji, z ktrej wynika e :

1. Pastwo w swojej polityce spoecznej i gospodarczej uwzgldnia dobro rodziny. Rodziny znajdujce si w trudnej sytuacji materialnej i spoecznej, zwaszcza wielodzietne i niepene, maj prawo do szczeglnej pomocy ze strony wadz publicznych.

2. Matka przed i po urodzeniu dziecka ma prawo do szczeglnej pomocy wadz publicznych, ktrej zakres okrela ustawa.

W omawianej normie wida wyranie, i Konstytucja oddziela obowizki pastwa od obowizkw wadz publicznych. Do zada pastwa naley ksztatowanie polityki spoecznej i gospodarczej z uwzgldnieniem dobra rodziny, wadze publiczne natomiast udzielaj pomocy rodzinom znajdujcym si w trudnej sytuacji materialnej i spoecznej oraz matkom. Pomoc realizowana w tym zakresie moe polega na zapewnieniu wiadcze zdrowotnych, np. przez pokrywanie ich kosztw. W sferze zada wadz publicznych objtych wskazan norm, gwny zakres zada przypada winien organom jednostek samorzdu terytorialnego. Pozostaje to w zakresie ich moliwoci organizacyjnych.

Do szczeglnej kategorii zada w ochronie zdrowia odnosi si norma wynikajca z art.74 Konstytucji, ktry stanowi, i:

1. Wadze publiczne prowadz polityk zapewniajc bezpieczestwo ekologiczne wspczesnemu i przyszym pokoleniom. 2. Ochrona rodowiska jest obowizkiem wadz publicznych. 3. Kady ma prawo do informacji o stanie i ochronie rodowiska.4. Wadze publiczne wspieraj dziaania obywateli na rzecz ochrony i poprawy stanu rodowiska.

Zjawiska, do jakich wskazana norma nawizuje (ochrona rodowiska, bezpieczestwo ekologiczne) i nakada na wadze publiczne obowizki w zakresie ich ksztatowania i ochrony wywieraj bezporedni wpyw na sytuacj zdrowotn obywateli. Dlatego te ich realizacja ma szczeglne znaczenie. Podstawowy zakres tych zada niewtpliwieprzypada winien jednostkom samorzdu terytorialnego, odpowiada to w peni ich moliwociom i celom dziaania.

Z przepisw Konstytucji wynika zatem, i udzia jednostek samorzdu terytorialnego w realizacji zada zwizanych z ochron zdrowia winien mie bardzo istotny zakres. Jednak okrelenie jego szczegowych ram zaley od woli ustawodawcy zwykego. [5].

Rozdzia II. Rola Samorzdu Terytorialnego w Ochronie Zdrowia

2.1. Funkcje samorzdu terytorialnego w systemie ochrony zdrowia

Wprowadzona rwnolegle z systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego reforma samorzdowa na nowo okrelia podzia zada i kompetencji w ramach administracji publicznej. Szereg zada wykonywanych dotd przez administracj rzdow zostao przekazanych samorzdom terytorialnym. Funkcj finansowania usug zdrowotnych przekazano kasom chorych, co z kolei wpyno na ograniczenie roli samorzdw w ochronie zdrowia. Samorzdy uzyskay jednak status organw zaoycielskich w stosunku do wikszoci zakadw opieki zdrowotnej i stay si wspodpowiedzialne za zaspokajanie potrzeb zdrowotnych mieszkacw podlegego im terytorium.2.1.1.Rola samorzdu terytorialnego w ochronie zdrowia przed 1999 r.

Zmianom w sektorze zdrowotnym towarzyszy rwnolegy proces reformowania struktur administracji publicznej. W 1990 r. przywrcono samorzdno gmin, ktre uzyskay demokratyczn legitymizacj w powszechnych wyborach. Ustawa z 8 marca 1990r. o samorzdzie terytorialnym (Dz.U.z 1990 r., nr. 16, poz. 95 z pn. zm., od 1 stycznia 1999 r. funkcjonujca jako ustawa o samorzdzie gminnym) postanawia, e zadaniem gminy jest zaspokajanie zbiorowych potrzeb wsplnoty, a do zakresu dziaania gminy nale wszystkie sprawy publiczne o znaczeniu lokalnym, nie zastrzeone na rzecz innych podmiotw. Zadania gmin przydzielono na dwie kategorie: zadania wasne, ktre samorzdy realizuj we wasnym imieniu i na wasn odpowiedzialno oraz zadania zlecone, ktre- pozostajc zadaniami administracji rzdowej- zlecone s samorzdom na drodze porozumienia lub ustawy.

Zadania wasne i zlecone rni si sposobem finansowania i zakresem nadzoru. Zadania zlecone s finansowane dotacjami z budetu pastwa, przeznaczonymi specjalnie na ich realizacj, a nadzr i kontrola obejmuje nie tylko kryterium zgodnoci z prawem, ale take celowo, rzetelno i gospodarno. W przypadku zada wasnych rdem finansowania s dochody wasne, a nadzr obejmuje tylko kryterium legalnoci.

W katalogu przykadowych zada wasnych wymienionych w ustawie o samorzdzie terytorialnym znalazy si m.in. zadania z zakresu infrastruktury spoecznej: opieka spoeczna, owiata i ochrona zdrowia. Jednak zakres faktycznie przekazanych zada by, w porwnaniu z katalogiem zada wymienionym w ustawie, ograniczony. W przypadku ochrony zdrowia gminom przekazano- obok zada zdrowia publicznego, takich jak np. utrzymanie czystoci oraz urzdze sanitarnych- organizacj i prowadzenie obkw oraz- jako zadanie zlecone- prowadzenie niewielkiej liczby jednostek dotychczas podporzdkowanych radom narodowym i terenowym organom administracji pastwowej stopnia podstawowego dziaajcych na terenie duych miast.[45].

Powstanie gmin nie miao pocztkowo istotnego wpywu na funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej, jednak ich znaczenie stopniowo roso. Po pierwsze, moliwe byo przejmowanie zada na podstawie indywidualnych porozumie zawieranych przez gminy z wojewodami. Po drugie, w poowie lat 90. podjto prby wzmocnienia najwikszych gmin miejskich, ktrym przekazano uprawnienia do prowadzenia istotnej czci zakadw opieki zdrowotnej. Regulacj o podstawowym znaczeniu w przeksztaceniach organizacyjnych w sektorze bya ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakadach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91, poz. 408 z pn. zm.). Ustawa wprowadzia m.in. pojcie publicznego zakadu opieki zdrowotnej i okrelia obowizki organu zaoycielskiego, umoliwiajc tworzenie i utrzymywanie zakadu przez gminy. W pniejszych latach, umoliwia ona rozdzielenie funkcji patnika i wiadczeniodawcy, co pozwolio na eksperymentowanie z rnymi metodami pacenia za wiadczenia zdrowotne, zarwno przez administracj rzdow, jak i samorzdow. Pocztkowo zakup przez wadze publiczne wiadcze zdrowotnych na podstawie kontraktu by moliwy jedynie w niepublicznych zakadach opieki zdrowotnej oraz prywatnych praktykach lekarskich, pniej take w samodzielnych publicznych zakadach opieki zdrowotnej.

Zakres wiadcze powierzonych gminom na podstawie porozumie ogranicza si zazwyczaj do podstawowej opieki zdrowotnej. Istotn barier okazywa si zakres dziaania zakadw opieki zdrowotnej, zwykle wikszy ni obszar gminy. Ponadto, proces ten by nierwnomierny w skali kraju, na co wskazuje zarwno liczba przejtych zakadw, jak i udzia rodkw przekazywanych na ten cel samorzdom w poszczeglnych wojewdztwach.

Najwiksze znaczenie dla umocnienia pozycji samorzdw w organizowaniu opieki zdrowotnej miay dziaania wzmacniajce kompetencyjnie i finansowo due miasta: program pilotaowy, uruchomiony na podstawie upowanienia z ustawy budetowej na 1993 r. (art. 35, Dz. U. nr.14, poz.64) oraz ustawa miejska- ustawa z 24 listopada 1995r. o zmianie zakresu dziaania niektrych miast oraz o miejskich strefach usug publicznych (Dz. U. nr 141, poz. 692).W ramach programu pilotaowego samorzdy przejmoway zakady prowadzone dotd przez wojewod, bez zakadw specjalistycznych imiennie wskazanych przez Ministra Zdrowia i Opieki Spoecznej. Przejciu prowadzania zakadu towarzyszya decyzja wojewody o nieodpatnym przekazaniu mienia. Z mocy prawa na gmin nie przechodziy zobowizania wymagalne zakadw powstae do 30 czerwca 1993 r.- kwesti pozostaych zobowiza regulowano w indywidualnych porozumieniach. Przekazywane zadania miay status zada zleconych- finansowano je dotacjami celowymi. Wzmocniono take samodzielno dysponowania tymi rodkami, poprzez moliwo przenoszenia wydatkw midzy dziaaniami klasyfikacji budetowej, w drodze uchway rady gminy. Niewystarczajce i nieterminowe przekazywanie rodkw oraz inne nieporozumienia z administracja rzdow sprawiy, e miasta zaczy wycofywa si z wykonywania zada. Na pocztku 1995 r. 4 miasta podjy nawet decyzj o rezygnacji z uczestnictwa w programie (Gilowska 1998).

Znacznie dalej idce zmiany wprowadzia ustawa miejska. Dotyczya ona 46 duych miast oraz redniej wielkoci miast wojewdzkich, ktre- wraz z ssiednimi gminami- mogy ubiega si o status miejskich stref usug publicznych. Zakres dziaania ustawy miejskiej mia obj rwnie miasto stoeczne Warszaw i gminy warszawskie. W zwizku z nieuregulowanym ustrojem miasta stoecznego i wicymi si z nimi problemami natury prawno- organizacyjnej nie udao si zrealizowa tych zamierze. Adresaci oraz zadania ustawy pokryway si z list gmin i zadaniami przekazywanymi w ramach programu pilotaowego. O ile jednak decyzja uczestnictwa w programie pilotaowym i zakresie wykonanych zada bya dobrowolna, przejcie zada na mocy ustawy miejskiej byo obligatoryjne. Po drugie, miasto prowadzce dotd zakady jako zadania zlecone, przejy je jako zadania wasne, przejmujc jednoczenie prowadzenie innych zakadw, podlegajcych dotd wojewodom (bez zakadw w tym 40 szpitali, 285 przychodni i innych jednostek specjalistycznych, 691 przychodni rejonowych oraz 126 gminnych i wiejskich orodkw zdrowia (Gilowska 1998). Zadania te byy finansowane ze zwikszonych udziaw, okrelonych indywidualnie dla kadej gminy, we wpywach z podatku dochodowego od osb fizycznych. rdem finansowania wydatkw inwestycyjnych byy dotacje celowe. Drug z norm decentralizacji zada przewidzianych ustaw miejsk byo tworzenie dobrowolnych zwizkw gmin wok miast redniej wielkoci, tzw. Miejskich stref usug publicznych. Przejmoway one prowadzenie zakadw od wojewody jako zadanie zlecone, negocjujc zakres przejmowanych zada. Powstaa tylko jedna taka struktura- dziaajca od stycznia 1997 r. Sdecka Strefa Usug Publicznych.

Z perspektywy zarzdzania sektorem zdrowotnym, przekazanie samorzdom czci zakadw pogbio fragmentaryzacj struktury organizacyjnej opieki zdrowotnej, ktra stawaa si coraz mniej przejrzysta. Ju w latach 80. rozpocz si proces przekazywania czci uprawnie wojewodom. Prowadzili oni wikszo zakadw opieki zdrowotnej i dysponowali w poowie lat 90. Ok. 70% rodkw publicznych, przeznaczonych na ochron zdrowia. Ponadto, ok.10% wydatkw budetu pastwa zapisanych byo w rnych czciach budetu na finansowanie tzw. Rwnolegych systemw, czyli placwek podlegajcych rnym resortom (MON, MSW, MSZ) oraz Kolejowej Suby Zdrowia organizowanej przez Polskie Koleje Pastwowe. Udzia gmin w wydatkach publicznych na ochron zdrowia by nieznaczny- relacja wydatkw samorzdowych do wydatkw budetu pastwa przekroczya 10% w 1994 r., osigajc 14% w 1998 r. Cz tych wydatkw pochodzia z dotacji i subwencji z budetu pastwa- w latach 90. udzia gmin w finansowaniu opieki zdrowotnej ze rodkw wasnych nie przekroczy 10% wydatkw publicznych.

Decentralizacji zada z zakresu opieki zdrowotnej nie towarzyszya spjna koncepcja docelowej struktury systemu. Wymienienie ochrony zdrowia w katalogu zada wasnych gminy wiadczyo o uznaniu przez ustawodawc tej strefy za zadanie publiczne o charakterze samorzdowym. Wrd osb zajmujcych si pracami koncepcyjnymi nad dalsz decentralizacj administracji publicznej popularne byo przekonanie, e zmiany w administracji opieki zdrowotnej powinny by podporzdkowane reformie administracji publicznej. Znalazo to wyraz w opracowanej w latach 1991- 1992 koncepcji powiatowej suby zdrowia, programie pilotaowym i ustawie miejskiej. Gdy zacza si krystalizowa koncepcja powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego coraz bardziej widoczny stawa si rozdwik rozwiza ubezpieczeniowych z procesem zwikszenia zada samorzdw terytorialnych. Propozycja ekspertw zajmujcych si sektorem zdrowotnym w Polsce i innych krajach regionu skaniay si ku rozwizaniom ubezpieczeniowym. Do wyjtkw zaliczy mona projekt samorzdowej opieki zdrowotnej, ktry przedstawiono w 1998 r. jako alternatyw wobec systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i prb pogodzenia reformy sektora zdrowotnego z przygotowan reform samorzdow. [8].

2.1.2. Funkcje samorzdw w ochronie zdrowia po 1999 r.

Deklarowanym celem reformy samorzdowej byo zwikszenie skutecznoci i efektywnoci dziaania urzdw administracji publicznej, wykonywania usug publicznych oraz zarzdzania finansami publicznymi, a take tworzenie instytucji spoeczestwa obywatelskiego w wymiarze lokalnym i regionalnym (MSWiA 2000). Wprowadzono trjstopniowy podzia terytorialny kraju, skadajcy si z 16 wojewdztw, 308 powiatw i 2489 gmin (w tym 65 miast na prawach powiatu). Podczas gdy segment lokalny (gmina, powiat) odpowiada za organizacj i wiadczenie usug publicznych, to zasadniczym celem dziaania samorzdu wojewdztwa jest tworzenie warunkw rozwoju gospodarczego i cywilizacyjnego, czego wyrazem jest prowadzona przez ten szczebel polityka rozwoju regionalnego. Samorzd wojewdztwa organizuje ponadto usugi o charakterze wojewdzkim.

W ochronie zdrowia, os samorzdw terytorialnych oczekuje si przede wszystkim tworzenia polityki zdrowotnej na danym obszarze terytorialnym, obejmujcej zarwno organizacj lokalnej opieki zdrowotnej, jak i stref zdrowia publicznego. Zmiana sposobu finansowania wiadcze zdrowotnych i utworzenie nowej administracji- kas chorych- sprawia, e zakres zada samorzdw terytorialnych jest ograniczony. Ponadto, zadania samorzdw nie s precyzyjnie okrelone. Ustawy ustrojowe mwi jedynie, e:

- samorzd gminy odpowiada za wszystkie sprawy publiczne o znaczeniu lokalny mnie zastrzeone ustawami na rzecz innych podmiotw (art. 6 ust.1 ustawy o samorzdzie gminnym, a take art. 164 Konstytucji RP);

- do zada wasnych gminy naley zaspokajanie zbiorowych potrzeb wsplnoty, w tym m.in. sprawy ochrony zdrowia (art.7 ust.1 1 pkt 5);

- do zakresu dziaa samorzdu powiatu nale zadania publiczne o charakterze ponadgminnym, w tym promocja i ochrona zdrowia (art. 2 ust.1 i art.4 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzdzie powiatu, Dz. U. nr 91, poz. 578 z pn. zm.).

- samorzd wojewdztwa wykonuje zadania w zakresie promocji i ochrony zdrowia jako zadania wasne (art. 14 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzdzie wojewdztwa, Dz. U. nr 91, poz. 576 z pn. zm.) w zakresie, jak mona wnioskowa z art. 2 ust.2, zada publicznych o charakterze wojewdzkim.

Pomijajc problemy zwizane z przyjt przez ustawodawc terminologi, ustawy ustrojowe nie precyzuj podziau zada pomidzy poszczeglne szczeble samorzdu. Konstytucyjne zasady pomocniczoci oraz domniemania wykonywania zada publicznych przez samorzd terytorialny, a wic w ramach samorzdu domniemania wykonywania tych zada przez gmin powoduj, e stopnie samorzdu terytorialnego s usytuowane wzgldem siebie wedug zasady subsydiarnoci, wzajemnego uzupenienia i samodzielnoci. Zadania powiatu wyrniaj dwa atrybuty- s to zadania okrelone ustawami i majce charakter ponadgminnym, a wic uzupeniajcy wobec zada gminy (art.4 ust.1 ustawy o samorzdzie powiatowym). Z kolei art. 2 ust.1 ustawy o samorzdzie wojewdztwa stanowi, e zakres dziaania i zadania wojewdztwa musz by wyranie okrelone w ustawach, podkrelajc w art. 4 ust. 1 brak podlegoci hierarchicznej. Wyjtkiem jest przyznana samorzdowi wojewdztwa w art. 4 ust. 2 zasada domniemania wykonywania zada publicznych o charakterze wojewdzkim (jeeli nie s zastrzeone ustawami na rzecz organw administracji rzdowej).W przypadku samorzdu terytorialnego zasadne jest przyjcie szerokiej definicji polityki zdrowotnej, zawierajcej nie tylko organizacj opieki zdrowotnej, ale obejmujcej dziaania majce na celu wpyw na rne uwarunkowania zdrowia, nie zwizane bezporednio z interwencjami medycznymi. Ju po wprowadzeniu samorzdu gminnego oczywiste byo, e zasadniczym kierunkiem dziaa samorzdw terytorialnych powinno by czenie dziaa prozdrowotnych z innymi dziaaniami podejmowanymi na rzecz spoecznoci lokalnej, czyli ksztatowanie warunkw ycia sprzyjajcych zdrowiu. Samorzd terytorialny, zwaszcza na poziomie podstawowym, z oczywistych wzgldw jest predysponowany do podejmowania dziaa z zakresu promocji zdrowia czy umoliwienia partycypacji spoecznej w podejmowaniu najwaniejszych spraw dotyczcych zdrowia. Szereg szczegowych zada samorzdw istotnych z punktu widzenia realizacji polityki zdrowotnej, okrelaj ustawy, z ktrych najwaniejsze to: ustawa o pomocy spoecznej, o wychowaniu w trzewoci i przeciwdziaaniu alkoholizmowi, o przeciwdziaaniu narkomanii, o ochronie zdrowia psychicznego oraz ustawa o medycynie pracy. Szczeglne znaczenie dla funkcjonowania sektora zdrowotnego maja zwaszcza instytucje dziaajce na pograniczu opieki zdrowotnej i pomocy spoecznej. Samorzdy przejy (lub utworzyy) szereg instytucji organizujcych pomoc spoeczn, tj. Regionalne Orodki Polityki Spoecznej, Powiatowe Centra Pomocy Rodzinie i Orodki Pomocy Spoecznej oraz placwki wiadczce usugi, a kady ze szczebli zosta zobowizany do opracowywania lokalnych strategii w tej sferze. Dotychczasowe dowiadczenia wskazuj, e istniej problemy z koordynacj lokalnej polityki spoecznej (odrbno struktur gminnych i powiatowych), zrnicowane jest przygotowanie samorzdw do diagnozy i podejmowania dziaa o charakterze strategicznym, a niski poziom finansowania jest przeszkod w podejmowaniu skutecznych dziaa.

Jednym z celw reformy samorzdowej byo uproszczenie struktur administracji podlegajcych poszczeglnym resortom, tzw. administracji specjalnej (np. urzdy pracy, struktury policji, itp.). Suyy temu dwie zasady administracji oglnej (odpowiedzialnoci za jako i efekt dziaania aparatu pastwowego na danym terytorium) i zespolenia (zwierzchnoci nad instytucjami, przy zachowaniu hierarchicznej struktury i niezalenoci w realizowanych zadaniach) i wojewodom (na poziomie wojewdztwa) pewien wpyw na dziaanie i obsad stanowisk kierowniczych administracji zespolonych na swym terenie. W ochronie zdrowia zespolenie objo dwie inspekcje: sanitarn i farmaceutyczn, przy czym ta ostatnia dziaa tylko na szczeblu centralnym i wojewdzkim. Idea zespolenia budzi jednak kontrowersje. Nie udao si zespoli wszystkich administracji, istniej te prby przywrcenia dawnego statusu. Precedensem bya zmiana usytuowania inspekcji sanitarnej, ktra od 1 stycznia 2002 r. nie jest ju administracj zespolon. W latach 1999-2001 finansowanie zada wykonywanych przez t inspekcj stanowio ok.1/5 wydatkw powiatw na ochron zdrowia. [8].Rozdzia III. Zadania i kompetencje gminy, powiatu i wojewdztwa w dziedzinie ochrony zdrowia wynikajce z przepisw prawa polskiego.3.1. Samorzd terytorialny jako organizator ochrony zdrowia

Zadania samorzdu terytorialnego w zakresie ochrony zdrowia ulegy zasadniczej zmianie z dniem 1 stycznia 1999 r., w wyniku jednoczesnego wprowadzenia dwch reform:

1) reformy administracyjnej, w wyniku ktrej stworzono trjszczeblowy system samorzdu, na ktry obok istniejcych od 1990 r. samorzdowych gmin skadaj si wojewdztwa i powiaty,

2) wprowadzenia w ycie nowych zasad powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, w wyniku ktrego doszo do oddzielenia dwch funkcji dotychczas penionych przez wadze publiczne (a w ich ramach tylko po czci przez samorzd): funkcji organizatora ochrony zdrowia od funkcji patnika rezultacie, jednostki samorzdu terytorialnego przejy funkcj organizatorsk i stay si organami zaoycielskimi dla ogromnej wikszoci publicznych zakadw opieki zdrowotnej (przy czym zasad stao si, e s to zakady samodzielne), natomiast funkcj patnika przejy kasy chorych.

Podstawowym aktem prawnym, dziki ktrego przepisom jednostki samorzdu terytorialnego uzyskay wpyw na publiczne zakady opieki zdrowotnej, jest ustawa z dnia 13 padziernika 1998 r.- Przepisy wprowadzajce ustawy reformujce administracj publiczn (Dz. U. Nr 133, poz. 872 z p. zm.) tzw. ustawa wprowadzajca. Art. 47 ust. 1 tej ustawy, stwierdza, e z dniem 1 stycznia 1999 r. nastpuje przejcie przez jednostki samorzdu terytorialnego (tj. odpowiednio przez jednostki samorzd gminy, powiatowy i wojewdzki) uprawnie, jakie miay do dnia 31 grudnia 1998 r. organy administracji rzdowej wobec samodzielnych publicznych zakadw opieki zdrowotnej. W nastpstwie omawianego przekazania, samodzielne zakady opieki zdrowotnej stay si samorzdowymi osobami prawnymi, jednostkami organizacyjnymi odpowiednio gminy, powiatu albo samorzdu wojewdztwa. [4].

Istotn specyfik penienia funkcji przez samorzd terytorialny jest jego kolegialny charakter. Kolegialno powoduje, e podjcie decyzji jest trudniejsze i zazwyczaj trwa duej, ponadto ustawa nie precyzuje, ktry z organw jednostek samorzdu terytorialnego ma wykonywa kompetencje wynikajce z ustawy.

Zgodnie z regulacjami ustrojowymi, jednostka samorzdu terytorialnego dziaa poprzez swe organy- organ stanowicy i kontrolny (rada, sejmik) oraz organ wykonawczy (zarzd). W przypadku gminy i powiatu organem waciwym do wykonywania wikszoci kompetencji stanowicych jest- rada gminy i rada powiatu, w przypadku samorzdu wojewdztwa, jest to kompetencja zarzdu.

Jako organy zaoycielskie, samorzdy wystpuj w dwch rolach, po pierwsze s one wacicielami, co zobowizuje je dbaoci o inwestycje, baz materialn czy zgodno dziaania zakadu z jego celami statutowymi. Drug rol jest organizacja lokalnego systemu opieki zdrowotnej. W realizacji tego celu samorzdy mog wykorzystywa takie instrumenty prawne, jak uprawnienie tworzenia, przeksztacania i likwidacji zakadu, prawo zatwierdzenia zmian w statucie, a take decyzje inwestycyjne. Prowadzenie zakadw przez samorzd nie musi by jedyn i najbardziej efektywn form zapewnienia mieszkacom opieki zdrowotnej. Jednak im bardziej zoone i skomplikowane wiadczenia wchodz w gr, tym mniejsze s moliwoci i korzyci organizacji opieki zdrowotnej w oparciu o zakady niepubliczne. Dlatego, o ile wykonywanie funkcji organu zaoycielskiego jest ju mniej istotne na poziomie gminy, gdzie doszo do znacznej prywatyzacji usug z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, to funkcja ta pozostaje niezwykle istotna w przypadku samorzdu powiatu i wojewdztwa.[8].Podmiot, ktry utworzy zakad, nadaje mu statut poprzez zatwierdzenie statutu uchwalonego przez rad spoeczn zakadu; taki sam tryb obowizuje przezmianach w statucie, w uchwale o utworzeniu publicznego zoz-u okrela si jego nazw, siedzib, form prowadzonej gospodarki finansowej, podstawowy zakres jego dziaalnoci, obszar dziaania, a take organ majcy sprawowa nad nim nadzr. Jednym z najwaniejszych uprawnie, jakie posiadaj jednostki samorzdu terytorialnego wobec samodzielnych publicznych zakadw opieki zdrowotnej, jest prawo do nawizywania stosunku pracy na podstawie powoania, umowy o prac lub na podstawie umowy cywilnoprawnej z kierownikami publicznego zoz-u. Zgodnie z przepisami ustaw ustrojowych, kompetencje do zatrudniania i zwalniania kierownika samorzdowych jednostek organizacyjnych, maj organy wykonawcze tych samorzdw, czyli ich zarzdy. Nawizanie stosunku pracy moliwe jest na podstawie powoania i umowy o prac. Kolejnym uprawnieniem stanowicym jednostek samorzdu terytorialnego jako organw zaoycielskich samodzielnych publicznych zakadw opieki zdrowotnej jest wybr rady spoecznej zakadu. Rada ma w stosunku do kierownikw spzoz-w spenia rol organu inicjujcego i opiniodawczego. Czonkami rad spoecznych s przedstawiciele wojewody oraz przedstawiciele wyznaczeni przez rad gminy lub rad powiatu. Rada spoeczna samodzielnego publicznego zakadu opieki zdrowotnej nie ma wobec kierownictwa zakadu kompetencji wadczych, a swoje stanowisko w wikszoci spraw bdcych w zakresie jej zada wyraa w formie wnioskw i opinii. [4].

W myl zapisw ustawy o zakadach opieki zdrowotnej samodzielny zakad:

- posiada osobowo prawn (jako osoba prawna jest cakowicie wyodrbniony od organu zaoycielskiego),

- prowadzi samodzieln gospodark finansow, pokrywajc z posiadanych rodkw i przychodw koszty dziaalnoci i zobowiza, w tym take ujemny wynik finansowy,

- moe uzyskiwa rodki finansowe z odpatnych wiadcze zdrowotnych- take poza umowami zawieranymi z kas chorych- oraz innych rde,

- samodzielnie gospodaruje mieniem, moe m.in. wnosi majtek do spek fundacji,

-sam decyduje o podziale zysku (nadwyki).

Zgodnie z ustaw z dnia 13 padziernika 1998 r. przepisy wprowadzajce ustawy reformujce administracj publiczn, majtek ruchomy Skarbu Pastwa przekazany w nieodpatne uytkowanie SP ZOZ- om (w tym rodki trwae i wyposaenie) sta si od

1 stycznia 1999 r. wasnoci tych zakadw. Natomiast mienie nieruchome stawao si mieniem jednostek samorzdu terytorialnego. SP ZOZ nie jest wic wyposaony w zbywalne prawa o przekazanych mu nieruchomoci (np. uytkowanie wieczyste gruntw i usytuowanych na nich budynkw i budowli), nie ma jednak formalnych przeszkd nabywania nieruchomoci przez zakad.Organy zaoycielskie maj szereg uprawnie (ogranicze samodzielnoci zakadu) i obowizkw (uprawnie zakadu). Do najwaniejszych uprawnie nale:

- decydowanie w formie uchway o utworzeniu, likwidacji lub przeksztaceniu zakadu,

- powoywanie i okrelanie skadu rady spoecznej, dziaajcej przy zakadzie- organu doradczego kierownika zakadu i organu inicjujcego i opiniodawczego w stosunku do organu zaoycielskiego, (rada spoeczna moe wnioskowa o przyznanie kierownikowi zakadu nagrody, ale rwnie o rozwizanie z nim stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej),

- zatwierdzanie- po uprzednim uchwaleniu przez rad spoeczn- statutu, okrelajcego m.in. podstawowy zakres dziaalnoci i obszar dziaania zakadu,

- zatrudnianie (i zwalnianie) kierownika zakadu na podstawie stosunku pracy lub umowy cywilno- prawnej (tzw. kontraktu managerskiego),

- uprawnienia w zakresie gospodarowania majtkiem przez zakad (okrelenie zasad nabywania i przyjmowania przez zakad aparatury i sprztu medycznego oraz zasad dotyczcych zbywania, wydzierawiania lub wynajmowania majtku trwaego, a take wyraania zgody na wniesienie majtku do spek i fundacji. Wniesienie majtku trwaego do spek lub fundacji wymaga kadorazowo zgody organu zaoycielskiego.

Do ustawowych obowizkw organw zaoycielskich naley kontrola i ocena dziaalnoci zakadu i pracy kierownika, obejmujca w szczeglnoci realizacj zada statutowych, dostpnoci oraz poziomu udzielanych wiadcze, prawidowoci gospodarki mieniem i gospodarki finansowej. W przypadku realizacji zada statutowych, dostpnoci i poziomu wiadcze kontrola obejmuje np. liczb udzielanych wiadcze lub usug i okresu oczekiwania na wiadczenia, liczb pracownikw udzielajcych poszczeglnych wiadcze lub usug oraz ich kwalifikacji czy zgodnoci udzielanych wiadcze lub usug z przyjtymi standardami postpowania i procedurami medycznymi. W ramach nadzoru nad gospodark finansow zakadw, samorzdy zobowizano m.in. do analizowania kwartalnego sprawozdania o przychodach, kosztach i wyniku finansowym jednostki organizacyjnej, rocznego planu i sprawozdania rzeczowo- finansowego oraz rocznego sprawozdania z jej dziaalnoci. Pewne ustawowe uprawnienia kontrolne w stosunku do zakadw ma rwnie wojewoda oraz, w ramach kontroli realizacji kontraktu, kasa chorych. Krytyczne oceny aktywnoci organw zaoycielskich w zakresie nadzoru stawia Najwysza Izba Kontroli.[8].

Nadzr nad prawidowoci gospodarki mieniem dokonywany jest przez kontrol i ocen jej legalnoci, gospodarnoci, celowoci i rzetelnoci. W przypadku, gdy w toku kontroli lub w wyniku analizy przekazywanych sprawozda finansowych okae si, e zagroona jest pynno finansowa nadzorowanego zakadu organ zaoycielski moe zada przekazywania comiesicznych sprawozda o przychodach, kosztach lub wyniku finansowym. Dokonywane okresowo kontrole s przeprowadzane przez kontrolujcego na podstawie imiennego upowanienia wydanego przez zarzd waciwej jednostki samorzdu. [4].

Jednym z nielicznych uprawnie, jakie spoz ma wobec organu zaoycielskiego, jest uprawnienie, ktre mona nazwa postulatowym, poniewa nie rodzi ono obowizku pozytywnej reakcji organu.Dotyczy to prawa ubiegania si przez zakad o otrzymanie dotacji, w szczeglnoci na:

- realizacj zada w zakresie zapobiegania chorobom i urazom lub innych programw zdrowotnych oraz promocj zdrowia,

- pokrycie kosztw ksztacenia i podnoszenia kwalifikacji osb wykonujcych zawody medyczne,

- inwestycje, w tym zakup wysoko specjalistycznej aparatury i sprztu medycznego.[8].

Mimo nieumieszczenia w ustawie o zakadach opieki zdrowotnej przepisw dotyczcych trybu odwoawczego od orzecze nadzorczych organw zaoycielskich, na podstawie przepisw samorzdowych ustaw ustrojowych, to jednak stwierdza si moliwo odwoania si spzoz-u do organu uchwaodawczego danej jednostki samorzdu terytorialnego, a take moliwo zaskarenia decyzji do Naczelnego Sdu Administracyjnego. Jednostki samorzdu terytorialnego- dziaajce jako organ nadzoru- mog rwnie naoy (ponoszc koszty i pokrywajc ewentualne straty) na zakad obowizek wykonania dodatkowych zada, jeeli okae si to niezbdne wobec potrzeb systemu opieki zdrowotnej oraz w wypadku klski ywioowej lub w celu wykonywania zobowiza midzynarodowych. [4].

Dla jednostki samorzdu terytorialnego podstawowym zagroeniem wypywajcym z funkcjonowania samodzielnego zakadu jest moliwo osignicia ujemnego wyniku finansowego. W skrajnym wypadku deficyt zakadu obciy moe samorzd. Zasad jest, e samodzielny publiczny zakad opieki zdrowotnej ma pokrywa we wasnym zakresie ujemny wynik finansowy. Wobec braku znaczniejszego majtku-w szczeglnoci braku zbywalnych praw do nieruchomoci- zakad nie ma wikszych moliwoci uzyskania kredytu ani powaniejszych rodkw ze sprzeday majtku. Osignicie przez spoz ujemnego wyniku finansowego i niemoliwo jego pokrycia przez zakad moe wskazywa na konieczno zaprzestania przez niego dalszej dziaalnoci. Ustawa o zakadach opieki zdrowotnej zawiera wyjtek od zasady samofinansowania zakadu- ujemny wynik nie moe by podstaw do zaprzestania dziaalnoci przez zakad, jeeli jego dalsze istnienie jest uzasadnione jego celami i zadaniami, a inny zakad nie moe przej tych zada i zapewni nieprzerwanego sprawowania opieki zdrowotnej nad ludnoci. Nie jest wic moliwe bankructwo zakadu, ani ogoszenie upadoci. Samorzd bdzie mia w takiej sytuacji wybr: zlikwidowa zakad albo, podj uchwa o zmianie formy gospodarki finansowej zakadu, tj. przyj wyjtkow form jednostki budetowej albo zakadu budetowego (ktre to formy nie mog do tego by wiadczeniodawcami kas chorych). Kada z decyzji rodzi moe dla jednostki samorzdu terytorialnego okrelone negatywne skutki finansowe. W przypadku likwidacji, w uchwale organu uchwaodawczego jednostki naley okreli:

- sposb i form zapewnienia osobom korzystajcym z oznaczonych rodzajowo wiadcze zdrowotnych likwidowanego zakadu dalszego nieprzerwanego udzielania takich wiadcze, bez istotnego ograniczenia ich dostpnoci i jakoci,

- termin zakoczenia dziaalnoci, nie wczeniej ni 3 miesice od daty zarzdzenia lub podjcia uchway o likwidacji. Projekt uchway w powyszej sprawie wymaga opinii wojewody oraz waciwych organw gminy i powiatu, ktrych ludnoci zakad udziela wiadcze zdrowotnych, a take sejmiku wojewdztwa, jeeli zasig dziaania zakadu obejmuje wojewdztwo lub znaczn jego cz. Na podstawie ustawy stwierdza si, e w przypadku likwidacji publicznego zakadu opieki zdrowotnej, jego majtek, po zaspokojeniu wierzytelnoci, staje si wasnoci skarbu pastwa lub waciwej jednostki samorzdu terytorialnego, a o jego przeznaczeniu decyduje podmiot, ktry utworzy zakad opieki zdrowotnej. [4].

Analiza pozycji prawnej samorzdw terytorialnych prowadzi do kilku wnioskw, ktre w zasadniczy sposb wpywaj na aktywno samorzdw w tej sferze. Zadania samorzdw terytorialnych nie zostay precyzyjnie okrelone. Mona traktowa to jako wyraz koncepcji odpowiedzialnoci ponoszonej wsplnie przez wszystkie poziomy wadzy publicznej. W obecnym stanie prawnym coraz czciej mwi si o ograniczaniu i unikaniu odpowiedzialnoci przez poszczeglne podmioty. W przypadku samorzdw mona oczekiwa, e- przy ograniczonych rodkach- bd one wykonywa co najwyej te zadania, ktre wyranie nakadaj na nie akty prawne. Podejmowanie innych zada zaley wycznie od inicjatywy i zaangaowania lokalnych elit, co powoduje zrnicowan aktywno samorzdw. Ponadto, interesy poszczeglnych jednostek samorzdowych mog by sprzeczne, co przy braku okrelenia formalnych mechanizmw koordynacji moe sprawia, e polityka poszczeglnych samorzdw nie skada si na spjn cao. Istotne konsekwencje ma brak okrelenia relacji pomidzy polityk zdrowotn prowadzon przez samorzdy, a polityk zdrowotn kas chorych.

Ustawodawca nie zdecydowa si na konsekwentne zastosowanie zasady samofinansowania zakadw, nie dajc moliwoci bankructwa lub ogoszenia upadoci zakadw. Motywuje to samorzdy do interesowania si stanem finansw wasnych zakadw, z drugiej jednak strony, samorzdy nie maj wikszego wpywu na stan ich zbilansowania. Odrbn kwesti jest ocena pozycji samorzdu z perspektywy zakadu. Sabo finansowa samorzdw moe sprawia, e jako waciciel stanowi on jedynie zbdne obcienie i nie jest on atrakcyjnym partnerem dla zakadu. [8].3.2. Zadania jednostek samorzdu terytorialnego w nowym systemie zdrowia.Reforma administracyjna wprowadzajca trjszczeblowy zasadniczy podzia administracyjny Pastwa zapocztkowaa cay cig reform. Wrd nich na szczegln uwag, jako dotyczce tak wanych wartoci, jak zdrowie i ycie ludzkie, zasuguj z ca pewnoci zmiany w systemie opieki zdrowotnej. Ksztatujcy si na nowo obraz ochrony zdrowia w Polsce poczony zosta z przekazaniem znacznych uprawnie w tym zakresie poszczeglnym szczeblom samorzdu terytorialnego jako organizmom zdecentralizowanym, znacznie lepiej znajcym potrzeby lokalne, a w zwizku z tym wydajniej zarzdzajcym o oszczdniej finansujcym. [17].

Szczegowe i konkretne wskazania zada i kompetencji, jakie w zakresie ochrony zdrowia mog by podejmowane przez gmin, powiat czy samorzdowe wojewdztwo ma miejsce w licznych ustawach prawa materialnego, ktre precyzuj zapisy ustaw ustrojowych. Nie zawsze jednak ustawy prawa materialnego s w swych przepisach precyzyjne, co sprawia, i powstaj wtpliwoci przy okrelaniu zakresu zada poszczeglnych samorzdw. Dochodzi wic moe do sytuacji, gdy okrelone zadania publiczne w zakresie ochrony zdrowia nie bdzie realizowane, lub jego realizacja nie bdzie przebiega w stopniu niezbdnym dla zapewnienia bezpieczestwa zdrowotnego obywateli. Chocia przepisy Konstytucji i ustawy przewiduj pewne reguy, wedug jakich przebiega powinien proces uznawania si przez jednostki samorzdu terytorialnego za waciwe do realizacji okrelonych zada z zakresu ochrony zdrowia, moe si jednak okaza zawodne. Dlatego istotne jest aby kierowa si w tej mierze generaln zasad domniemania kompetencji gminy, oraz zadania powiatu powinny wynika jedynie z ustaw szczegowych i nie mog narusza zakresu zada gminy, a samorzdy wojewdztw wykonuj jedynie te zadania, ktre wynikaj z ustaw i maj charakter wojewdzki- ponadlokalny. Stwierdzi naley, i na gruncie obecnie obowizujcych przepisw rangi ustawy, brak jest wyranych regu podziau zada i kompetencji w zakresie ochrony zdrowia pomidzy poszczeglnymi szczeblami samorzdu terytorialnego, jak te midzy nimi a administracj rzdow. Jest to jedn z przyczyn prni kompetencyjnej, ktra prowadzi do coraz czstszego wystpowania w zakresie ochrony zdrowia tzw. odpowiedzialnoci rozmytej. Jednostki samorzdu terytorialnego w znacznej mierze ksztatuj swoj aktywno w zakresie ochrony zdrowia, opierajc si na oglnych zapisach wynikajcych z ustaw samorzdowych oraz zapisach ustaw szczeglnych, dokonujc ich odpowiedniej wykadni. Ponadto mog, co szczeglnie istotne, szeroko angaowa si w realizacj zada fakultatywnych. Przeszkod w tym jednak staje si generalnie trudna sytuacja finansowa samorzdu terytorialnego. [5].

3.2.1. Zadania samorzdu wojewdztwa.Jego zadania w zakresie ochrony zdrowia podzieli naley zasadniczo na dwie grupy. Pierwsza obejmuje prawa i obowizki zwizane z organizacj i zabezpieczeniem ochrony zdrowia w wymiarze regionalnym. Druga grupa zada dotyczy moliwoci kreowania polityki zdrowotnej na obszarze danego wojewdztwa. W pierwszej z grup rozrni mona dziaania organw samorzdu wojewdztwa, jako organu zaoycielskiego dla publicznych zakadw opieki zdrowotnej, wykonujcych specjalistyczne wiadczenia zdrowotne dla ludnoci caego regionu, oraz dziaania majce na celu stworzenie racjonalnego i funkcjonalnego planu zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej na obszarze wojewdztwa. Realizacja zada dotyczcych kreowania regionalnej polityki zdrowotnej nastpowa bdzie w sposb bardzo wyrany poprzez wybieranie rad Regionalnych Kas Chorych.

Ustawa o samorzdzie wojewdztwa nakada na organy samorzdu wojewdzkiego obowizek realizacji zada w zakresie promocji i ochrony zdrowia jako zadanie wasne, oraz stanowi, e do zakresu dziaania samorzdu wojewdztwa naley wykonywanie zada publicznych o charakterze wojewdzkim, w zwizku z tym funkcje sejmiku wojewdzkiego jako organu zaoycielskiego dla publicznych zakadw opieki zdrowotnej winny si ogranicza do tworzenia, nadzorowania i przeksztacania placwek realizujcych zadania w zakresie ochrony zdrowia o charakterze regionalnym. Bd to w szczeglnoci szpitale specjalistyczne, ktrych poziom referencyjny jest wyszy w stosunku do dawnych szpitali rejonowych, a obecnie powiatowych.

W rozporzdzeniu Prezesa Rady Ministrw z dnia 13 padziernika 1998 r. nastpuje przekazanie do samorzdu wojewdztwa, jako przejmujcego uprawnienia organu zaoycielskiego, specjalistycznych szpitali wojewdzkich. Ustawa samorzdowa nakada na samorzd wojewdztwa obowizek realizacji zada o charakterze regionalnym, a take obowizek opracowania i aktualizacji planu zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej na obszarze ich dziaania. Organy samorzdu wojewdztwa maj obowizek opracowania i uchwalenia planu zabezpieczenia opieki zdrowotnej w zakresie wiadcze specjalistycznych i w granicach potrzeb regionu. Plan ten jest publikowany w dzienniku urzdowym wojewdztwa, na obszarze ktrego dziaa waciwa Kasa Chorych. Przy sporzdzaniu takiego planu nie mona pomin liczby lekarzy danej specjalnoci, z ktrych pomoc mona zorganizowa zaplecze diagnostyczne i lecznicze dla regionw nie posiadajcych takich moliwoci. Rola samorzdu wojewdztwa jest tutaj bardzo wana. Tylko z jego pomoc moliwe bdzie utrzymanie ju istniejcej i stworzenie nowej bazy specjalistycznego lecznictwa szpitalnego.[7].

Do podstawowych zada samorzdu wojewdztwa naley take podnoszenie standardu ycia mieszkacw w ramach realizacji strategii rozwoju regionu, co wie si z obowizkiem dziaa na rzecz podnoszenia poziomu ochrony zdrowia. Ponadto jak przewiduje ustawa, szczeglne ustawy prawa materialnego mog okrela sprawy nalece do zakresu dziaania wojewdztwa zwizane z ochron zdrowia, jako zadania z zakresu administracji rzdowej, wykonywane przez zarzd wojewdztwa. Kada z ustaw ustrojowych, wrd rnorodnych zada poszczeglnych jednostek samorzdu terytorialnego, wymienia zadania z zakresu szeroko pojtej ochrony zdrowia.S to jednak przepisy o charakterze oglnym, wskazujce jedynie na pewien zakres zada i kompetencji, ktry moe by realizowany przez kad z j.s.t. Przepisy te jednak nie s samoistn podstaw do podejmowania przez j.s.t. konkretnych dziaa. [5].

Najwiksza odpowiedzialno spoczywa bdzie na organach samorzdu wojewdztwa z tytuu wykonywania uprawnie organu zaoycielskiego. W szczeglnoci chodzi tutaj o konieczno dokonywania zakupw nowego sprztu diagnostycznego i remontu zajmowanych budynkw, w tej sytuacji wan rol odgrywa bd wanie organy zaoycielskie, organ zaoycielski ma moliwo dofinansowania zakadu wszelkiego rodzaju dotacjami czy te preferencyjnymi poyczkami. Jednak dotacje te mog by wycznie dotacjami imiennymi udzielanymi okrelonym podmiotom publicznym tylko na cele publiczne, zwizane z realizacj zada okrelonego stopnia samorzdu terytorialnego. Mona zauway wyran dominacj samorzdw wojewdzkich w zakresie wykonywania zada organu zaoycielskiego w stosunku do wysokospecjalistycznych placwek lecznictwa zamknitego. Lecznictwo specjalistyczne odbywajce si w szpitalach wojewdzkich, dla ktrych samorzd wojewdztwa jest organem zaoycielskim charakteryzuje si duym stopniem skomplikowania ora koniecznoci wykorzystywania specjalistycznej a tym samym drogiej aparatury, to sprawia, e poszukiwanie innych rde finansowania wojewdzkiego lecznictwa specjalistycznego jest konieczne.

Obok zada polegajcych na finansowym wspomaganiu samodzielnych publicznych zakadw opieki zdrowotnej do bardzo wanych uprawnie organu zaoycielskiego naley angaowanie kierownika zakadu opieki zdrowotnej. Wyczona zostaa obligatoryjna procedura przeprowadzania konkursu na to stanowisko, co pozwala samorzdowi wojewdztwa na lepsze i peniejsze okrelenie zasad odpowiedzialnoci za wynik finansowy wojewdzkich placwek (uzalenienie wynagrodzenie kierownika). Pracodawca konstruujc uprawnienia organu zaoycielskiego dy do przeniesienia odpowiedzialnoci za decyzje w zakresie organizacji suby zdrowia na kierownictwo publicznych placwek i ich organw zaoycielskich. Samorzd zobligowany jest do tworzenia i prowadzenia zakadu psychiatrycznego opieki zdrowotnej w ramach docelowej sieci tych zakadw, zgodnie z potrzebami wynikajcymi w szczeglnoci z liczby i struktury spoecznej ludnoci wojewdztwa. Ustawa o wychowaniu w trzewoci i przeciwdziaaniu alkoholizmowi nakada na zarzd wojewdztwa obowizek organizowania na obszarze wojewdztwa caodobowych zakadw lecznictwa odwykowego oraz wojewdzkiego orodka terapii uzalenienia i wspuzalenienia, samorzd wojewdztwa realizuje zadania okrelone w ustawie poprzez tworzenie wojewdzkiego programu profilaktyki i rozwizywania problemw alkoholowych. Istotne uprawnienie organu samorzdu wojewdztwa- uprawnienie sejmiku wojewdztwa do powoywania rady Regionalnej Kasy Chorych, ktra dokonuje wyboru dyrektora Kasy, uchwala statut Kasy Chorych, powouje i odwouje czonkw komisji skarg i wnioskw, uchwala plan finansowy, przyjmuje i zatwierdza roczne oraz kwartalne sprawozdania finansowe. Ta istotna rola w sposb bardzo znaczcy wpywa na kierunki dziaalnoci danej Kasy Chorych, a tym samym ksztatuje polityk zdrowotn na obszarze wojewdztwa. [7].3.2.2. Zadania Powiatu.Zakres dziaania powiatu zosta okrelony w art. 2 ust.1 (ustawa z 5 czerwca 1998 r. o samorzdzie powiatowym) oraz w caym rozdziale II. Posiadajcy osobowo prawn powiat wykonuje okrelone ustawami zadania publiczne, w imieniu wasnym i na wasn odpowiedzialno. Powiat powinien wykonywa zadania naoone na nie rwnie przez inne akty prawne, a nie tylko odnosi si do Tyc okrelonych w przywoowywanej ustawie. Ustawa nakada na powiat szereg zada publicznych tzw. zada wasnych powiatu, najwaniejsze z nich to zadania o charakterze ponadgminnym w zakresie m.in. promocji i ochrony zdrowia, pomocy spoecznej, wspieranie osb niepenosprawnych, utrzymywanie powiatowych obiektw i urzdze o charakterze publicznym.[20].

Powiat jako nowopowstaa jednostka samorzdu terytorialnego zosta wyposaony w szereg kompetencji sucych realizacji naoonych na niego zada. Z zaoenia powiat winien realizowa zadania o charakterze ponadgminnym, ktrych nie moe przej gmina z uwagi na znacznie szerszy zakres potrzeb zaspokajanych w wyniku ich realizacji, mwi o tym Ustawa z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzdzie powiatowym- powiat wykonuje w imieniu wasnym okrelone ustawami zadania publiczne o charakterze ponadgminnym w zakresie promocji i ochrony zdrowia.

Uprawnienia i zadania samorzdu powiatu w zakresie opieki zdrowotnej podzieli mona na dwie grupy.

Pierwsz stanowi kompetencje w zakresie wykonywania funkcji organu tworzcego samodzielny publiczny zakad opieki zdrowotnej.

Druga grupa obejmuje zadania i odpowiadajce im kompetencje w sprawach planowania struktury opieki zdrowotnej w powiecie.

Samorzd powiatu zosta wyposaony jedynie w uprawnienia o charakterze planistycznym.[17].

Najistotniejsze zadania powiatu w zakresie ochrony zdrowia wynikaj z jego uprawnie wacicielskich, jakie uzyska w stosunku do samodzielnych publicznych zakadw opieki zdrowotnej. Zgodnie z Rozporzdzeniem Prezesa Rady Ministrw, powiat zosta organem zaoycielskim samodzielnych publicznych zakadw opieki zdrowotnej oraz wacicielem majtku przekazanego tym zakadom w uytkowanie. Rozporzdzenie to jest jedynym aktem prawnym, ktrego zadaniem byo wprowadzenie w ycie przydzielenia poszczeglnym szczeblom samorzdu terytorialnego poszczeglnym szczeblom samorzdu terytorialnego poszczeglnych rodzajw opieki zdrowotnej. Zgodnie z zaoeniami, gminom miaa zosta przypisana podstawowa opieka zdrowotna, powiatom szpitale rejonowe, szpitale wysokospecjalistyczne miay zosta przypisane samorzdom wojewdzkim. W praktyce powiaty otrzymay bardzo czsto zarwno podstawow opiek zdrowotn, jak i szpitale.

Powiaty jako organy zaoycielskie samodzielnych zakadw, zgodnie z ustaw z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakadach opieki zdrowotnej, ponosz ostateczn odpowiedzialno za ich kondycj finansow, ale zachowuj te szereg uprawnie wobec nich.

Uprawnienia:

Najwaniejsze z tych uprawnie, zawarte w ustawie o zakadach opieki zdrowotnej, to:

- uprawnienia zwizane z wasnoci mienia. Powiat jest wacicielem majtku (nieruchomoci) przekazanego samodzielnym publicznym zakadom w nieodpatne uytkowanie. W konsekwencji tego samego samodzielny publiczny zakad opieki zdrowotnej musi uzyska zgod we wszystkich sprawach dotyczcych dysponowania majtkiem trwaym. Decyzja o jego zbyciu, wydzierawieniu lub wynajciu, a take wniesieniu tego majtku do spek i fundacji, moe by podjta tylko za zgod organu zaoycielskiego. Zgoda ta jest rwnie niezbdna przy zakupie i przyjciu darowizny sprztu medycznego.

- uprawnienia zwizane z obsad kierownika. Powiat nawizuje stosunek pracy (powoanie lub umowa o prac) z kierownikiem samodzielnego publicznego zakadu opieki zdrowotnej bez konkursu. Ma rwnie moliwo zawarcia umowy cywilnoprawnej z menederem (osob fizyczn lub prawn) o zarzdzanie zakadem.

- decyzje dotyczce rozwoju zakadu zwizane z polityk inwestycyjn.

- nadzr w zakresie dziaalnoci zakadu oraz oceny pracy jego kierownika. W razie stwierdzenia, e decyzja kierownika jest sprzeczna z prawem, uprawniony organ samorzdu wstrzymuje jej wykonanie oraz zobowizuje kierownika do jej zmiany lub cofnicia. Przepis ten nabiera znaczenia midzy innymi do kontroli prawidowoci organizowanych przez samodzielny publiczny zakad opieki zdrowotnej procedur zamawiania usug publicznych, w tym przede wszystkim wiadcze zdrowotnych.

- moliwo naoenia na zakad dodatkowych zada, jeeli jest to niezbdne ze wzgldu na potrzeby systemu opieki zdrowotnej, w wypadku klski ywioowej lub w celu wykonania zobowiza midzynarodowych- przy zapewnieniu odpowiednich rodkw i przyjciu odpowiedzialnoci za szkody poniesione przez zakad w czasie wykonywania tych zada.

Obowizki:Powiat jest rwnie zobowizany do zapewnienia nieprzerwanego sprawowania opieki na obszarze jego dziaania. Dlatego te, gdy zakad opieki zdrowotnej nie bdzie w stanie pokry ujemnego wyniku finansowego ze swoich dochodw, rada powiatu, ktry utworzy zakad, podejmuje uchwa o zmianie formy gospodarki finansowej zakadu lub o jego likwidacji. Decyzja taka musi by poprzedzona dokadna analiz. Jeeli w jej wyniku okae si, e dalsze istnienie zakadu uzasadnione jest celami i zadaniami, do realizacji ktrych zakad zosta utworzony, a ktrych nie moe przej inny dziaajcy na danym terenie zakad w sposb zapewniajcy nieprzerwane sprawowanie opieki zdrowotnej nad ludnoci, a samodzielny publiczny zakad nie ma moliwoci pokrycia ujemnego wyniku finansowego, powiat pokrywa ujemny wynik finansowy.

Rwnie w czasie prowadzenia dziaa restrukturyzacyjnych lub prywatyzacyjnych, gdy likwidacji chce dokona ze wzgldu na prywatyzacj lub wystpujcy nadmiar placwek danego typu na danym terenie, a take wwczas, gdy np. ze wzgldu na naruszenie przepisw sanitarnych lub utrat uprawnie przez osoby wykonujce zawd medyczny, nastpio wykrelenie zakadu z rejestru, do obowizkw powiatu naley okrelenie sposobu i formy zapewnienia osobom korzystajcym z oznaczonych rodzajowo wiadcze zdrowotnych likwidowanego zakadu ich dalsze, nieprzerwane udzielanie, bez istotnego ograniczenia dostpnoci, warunkw udzielania i jakoci.

Jeeli w konsekwencji le przygotowanej prywatyzacji przez likwidacj dziaajcego na terenie powiatu samodzielnego publicznego zakadu opieki zdrowotnej, nastpi ograniczenie dostpnoci i jakoci wiadcze oraz pogorszenie warunkw ich udzielania, pacjent, ktry poniesie szkod bdzie mg dochodzi odszkodowania od powiatu.[20]Powiat ma rwnie obowizki wypywajce z przepisw ustawy o pomocy spoecznej, powiat zobowizany jest do udzielania schronienia, posiku, niezbdnego ubrania, sprawienie pogrzebu osobom bezdomnym przebywajcym na terenie powiatu, ktre zerway w sposb trway zwizki z gmin, na ktrej terenie miao miejsce zdarzenie powodujce bezdomno, a take pokrycia tym osobom kosztw podstawowej opieki zdrowotnej. Do zada z zakresu pomoc spoecznej realizowanych przez powiat naley organizowanie i zapewnienie usug o okrelonym standardzie w domu pomocy spoecznej o zasigu ponadgminnym oraz kierowanie osb ubiegajcych si o przyjcie do domu pomocy spoecznej. Mieszkacom domu pomocy spoecznej zapewnia si korzystanie ze wiadcze zdrowotnych oraz pokrywanie opat ryczatowych i czciowej odpatnoci za leki do wysokoci limitu.

Istotnym zadaniem samorzdu powiatu jest sporzdzanie i aktualizacja dla obszaru powiatu planu zabezpieczenia podstawowej i specjalistycznej opieki ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Uchwaa zawierajca taki plan opiera si powinna na wszelkich dostpnych danych dotyczcych: rozmieszczenia placwek lecznictwa specjalistycznego i podstawowego, poziomu zachorowalnoci na okrelone choroby, ktrych proces leczniczy powinien przebiega w powiatowych szpitalach i przychodniach specjalistycznych, atwoci dostpu do tych placwek, wskanika oboenia zek na poszczeglnych oddziaach szpitalnych, koniecznoci zorganizowania nowych oddziaw z uwagi na zuycie ju funkcjonujcych lub te wykonywanie dotychczasowego leczenia pewnych schorze poza obszarem powiatu. Nie mona take pomin przy sporzdzaniu takiego planu zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej liczby lekarzy danej specjalnoci, z ktrych pomoc mona zorganizowa zaplecze diagnostyczne i lecznicze, take dla powiatw ociennych, nie posiadajcych takich moliwoci. [17].

3.2.3. Zadania gminy.Rada gminy uchwala plan zabezpieczenia ambulatoryjnego opieki zdrowotnej w zakresie wiadcze podstawowych i niektrych wiadcze specjalistycznych. W takim planie ujta jest opieka dorana wiadczona przez stacje pogotowia ratunkowego oraz usugi realizowane przez kolumny transportu sanitarnego. W zakresie funkcji zaoycielskiego zakadw opieki zdrowotnej gminy bd raczej ogranicza si do zakadania, ewentualnie wypeniania roli takiego organu, w stosunku do zakadw sprawujcych podstawow opiek zdrowotn (ogln i stomatologiczn). Odpowiedzialno z tym zwizana jest nie mniejsza ni tworzenie placwek specjalistycznych, z tego wzgldu, e celem reformy ochrony zdrowia jest zasadniczo przerzucenie ciaru leczenia gwnie na lekarza pierwszego kontaktu (podstawowej opieki zdrowotnej). Zatem do zada gmin w pierwszej kolejnoci nalee bdzie rozsdne opracowanie planu zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej w zakresie wiadcze podstawowych. Gmina zobowizana jest realizowa zadania, ktre wynikaj z przepisw odrbnych i s zwizane, bezporednio lub porednio, z organizowaniem opieki zdrowotnej na swoim obszarze. W pierwszej kolejnoci wymieni naley tworzenie obkw i ustalenie wysokoci opat za pobyt w nim dziecka. Wprawdzie obki s zakadami opieki zdrowotnej i mog by usamodzielnione, jednak zakres wiadcze zdrowotnych przez nie udzielanych obejmuje jedynie dziaania profilaktyczne i opiek nad dzieckiem w wieku do lat 3. Z tego powodu nie jest moliwe zawarcie umowy z Kas Chorych na finansowanie tych wiadcze.

Ustawa z 29 listopada 1990 r. o pomocy spoecznej nakada na gmin oraz inne jednostki samorzdu terytorialnego obowizki w zakresie wykonywania zada okrelonych w ustawie. Do obowizkowych zada gminy w ramach pomocy spoecznej naley pokrywanie wydatkw na wiadczenia zdrowotne, w szczeglnoci osb bezdomnych i innych, ktre nie maj adnych rde utrzymania i nie s objte ubezpieczeniem zdrowotnym, a take zobowizano gmin do sprawowania pogrzebu. Gmina na podstawie ustawy o pomocy spoecznej zapewnia mieszkacom domu pomocy spoecznej korzystanie z przysugujcych wiadcze zdrowotnych oraz pokrywanie opat ryczatowych i czciowej odpatnoci za leki do wysokoci limitu ceny, przewidziane w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Dom pomocy spoecznej moe rwnie pokry wydatki ponoszone na niezbdne usugi pielgnacyjne w zakresie wykraczajcym poza uprawnienia wynikajce z przepisw o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. [17].Ustawa o samorzdzie gminnym do wyliczonych w niej zada wasnych wsplnoty samorzdowej zaspokajajcych jej zbiorowe potrzeby zalicza kilka zada z zakresu szeroko rozumianego zdrowia publicznego, a mianowicie:

- zaopatrzenie w wod, budow kanalizacji oraz oczyszczanie i usuwanie ciekw komunalnych,

- utrzymanie czystoci i porzdku wysypisk i unieszkodliwienie odpadw komunalnych

- cmentarze gminne,

- zapewnienie kobietom w ciy opieki socjalnej, medycznej i prawnej, a przede wszystkim ochron zdrowia.

Taki sposb okrelenia zada oznacza, e- zgodnie z zasad domniemania zada i kompetencji gminy- jeeli ustawowo nie przyznano odpowiednich zada w tych dziedzinach innym podmiotom, a s to zadania publiczne, stanowi one niewtpliwie zadania gminy. Do zada gminy (wasnych lub zleconych) z zakresu szeroko rozumianej ochrony zdrowia, w szczeglnoci zaliczy mona zadania okrelone w nastpujcych ustawach:

- o cmentarzach i chowaniu zmarych z dnia 31 stycznia 1959 r.,

- o zwalczaniu chorb zakanych z dnia 13 listopada 1963 r.,

- o uzdrowiskach i lecznictwie uzdrowiskowym z dnia 17 czerwca 1966 r., (uchwalenie statutu uzdrowiska, wyraenie stanowiska w sprawie powoania i odwoania naczelnego lekarza uzdrowiska, zapewnienie uzdrowiskom warunkw umoliwiajcych jak najszersze wykorzystanie waciwoci leczniczych danej miejscowoci),

- o Inspekcji Sanitarnej z dnia 14 marca 1985 r. (na danie rady gminy inspektor sanitarny ma obowizek przedstawi informacj- przynajmniej raz w roku o stanie bezpieczestwa sanitarnego gminy; w razie bezporedniego zagroenia bezpieczestwa sanitarnego na terenie gminy wjt, burmistrz, prezydent moe wyda waciwemu inspektorowi sanitarnemu polecenie podjcia dziaa zmierzajcych do usunicia tego zagroenia),

- o wychowaniu w trzewoci i przeciwdziaaniu alkoholizmowi z dnia 26 padziernika 1982 r. (uchwalenie gminnego programu profilaktyki i rozwizywanie problemw alkoholowych, powoywanie komisji do spraw przeciwdziaania alkoholizmowi, orzekanie o zastosowaniu wobec osoby uzalenionej lecznictwa odwykowego, ustalenie w drodze uchway dla terenu gminy liczby punktw sprzeday napojw zawierajcych powyej 4,5 % alkoholu oraz zasad ich rozmieszczenia),

- o zagospodarowaniu przestrzennym z dnia 7 lipca 1994 r., (wjt, burmistrz, prezydent miasta podejmuj decyzj o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym take decyzje w odniesieniu do inwestycji szczeglnie szkodliwych dla rodowiska i zdrowia ludzi),

- o ochronie zdrowia przed nastpstwami uywania tytoniu i wyrobw tytoniowych z dnia 9 listopada 1995 r. (rada gminy moe uchwali dla gminy miejsce przeznaczone do uytku publicznego jako strefy wolne od dymu),

- o utrzymaniu czystoci i porzdku w gminach z dnia 13 wrzenia 1996 r.,

- o zapobieganiu narkomanii z dnia 24 kwietnia 1997 r. (wydawanie zezwole na upraw maku i konopi, wydanie nakazu zniszczenia upraw wobec uprawiajcych je bez zezwolenia na koszt prowadzcych upraw. [4].

Rozdzia IV. Funkcje samorzdw terytorialnych w finansowaniu wiadcze zdrowotnych.

4.1. Zasady finansowania opieki zdrowotnej w Polsce.Podstawowym rdem finansowania opieki zdrowotnej s rodki pochodzce z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Wielko przychodw z ubezpieczenia zdrowotnego. Wielko przychodw z ubezpieczenia zdrowotnego jest determinowana poziomem trzech gwnych elementw: stopy skadki, podstawy wymiaru naliczania skadki, liczby ubezpieczonych opacajcych skadk.

Najbardziej elastycznym elementem jest stopa skadki, ktrej poziom jest okrelony poprzez regulacje prawne. Ustalenie odpowiedniej stopy skadki- takiej, ktry zapewni adekwatny do potrzeb i moliwoci patnikw poziom przychodw, powinno by oparte na rzetelnych analizach uwzgldniajcych potencjalne wpywy ze wszystkich rde ksztatujcych wielko przychodw z ubezpieczenia zdrowotnego. Zgodnie z zapisami ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym stopa skadki zostaa okrelona na poziomie 7,5% podstawy wymiaru naliczania skadki stopniowo, a nastpnie wzrastaa a do poziomu 9% w 2009 r.

Pozostae dwa elementy skadki: wysoko podstawy naliczania skadki i liczba osb opacajcych skadk s mao elastyczne i w wikszej mierze uzalenione od zmian oglnogospodarczych kraju ni woli decydentw.

Ubezpieczenie zdrowotne zapewnia pacjentom szeroki zakres wiadcze zdrowotnych. Z niego finansowana jest podstawowa opieka zdrowotna wiadczenia specjalistyczne, ambulatoryjne i stacjonarne. Refundacja kosztw leczenia z ubezpieczenia zdrowotnego obejmuje tylko leczenie prowadzone przez lekarzy, zakady opieki zdrowotnej, z ktrymi NFZ zawar odpowiednie umowy. NFZ zaspokaja potrzeby ubezpieczonych przez zawieranie kontraktw ze wiadczeniodawcami. Od stycznia 2008 r. obowizuje w Polsce nowy system finansowania tzw. JPG (Jednorodne Grupy Pacjentw). Drugim istotnym rdem finansowania opieki zdrowotnej s rodki budetu pastwa.Ze rodkw budetowych finansowane s: specjalistyczne procedury medyczne, programy polityki zdrowotnej, ratownictwo medyczne, publiczna suba krwi oraz inspekcja sanitarna. Niektre wydatki budetu pastwa na ochron zdrowia maj charakter transferowy. Z budetu finansuje si cz skadek ubezpieczenia zdrowotnego osb nieuzyskujcych dochodw, czy nieopacajcych skadek.

Wraz ze wzrostem finansowania ochrony zdrowia ze skadki na ubezpieczenie zdrowotne nastpuje zmniejszenie finansowania ochrony zdrowia z budetu pastwa. W latach 2004- 2005 zaznaczy si wzrost wydatkw budetu pastwa o charakterze transferowym przeznaczanych na ochron zdrowia za porednictwem Narodowego Funduszu Zdrowia, a nawet za porednictwem KRUS i ZUS oraz nastpnie NFZ.Na uwag zasuguje objcie ratownictwa medycznego finansowaniem budetowym, z jednej strony, oraz relatywne ograniczenie wydatkw z budetu pastwa na zdrowie publiczne i programy polityki zdrowotnej, z drugiej strony. Zwikszenie w najbliszych latach udziau finansowania ochrony zdrowia z budetu pastwa bdzie trudne ze wzgldu na cele polityki fiskalnej, w tym denie do ograniczania deficytu budetowego.

Jednostki samorzdu terytorialnego po 1 stycznia 1999 r. przejy znaczn cz odpowiedzialnoci za funkcjonowanie ochrony zdrowia na poziomie lokalnym regionalnym. Stay si organami zaoycielskimi dla wikszoci przychodni ambulatoryjnych oraz szpitali powiatowych i wojewdzkich. W wyniku powyszych zmian organizacyjnych administracja rzdowa przerzucia na samorzd terytorialny odpowiedzialno za prawidowe funkcjonowanie opieki zdrowotnej na obszarze gminnym, powiatowym i wojewdzkim. Samorzdy terytorialne zostay obarczone odpowiedzialnoci za gospodark finansow samodzielnych publicznych zakadw opieki zdrowotnej w przypadku, gdy zakady te generuj strat, ktrej nie s w stanie pokry we wasnym zakresie. Wwczas ujemny wynik finansowy SPZOZ pokrywany jest z budetu tej jednostki samorzdu terytorialnego, ktra zakad utworzya. Rwnoczenie- odpowiednio- gmina, powiat lub wojewdztwo samorzdowe okrela form dalszego finansowania samodzielnych publicznych zakadw opieki zdrowotnej, przeksztacajc je w jednostki budetowe lub zakady budetowe. Tym samym JST przejmuj dugi tych podmiotw i dalsze ich finansowanie.

Udzia poszczeglnych poziomw organizacyjnych JST w finansowaniu opieki zdrowotnej jest rny. Gminy na finansowanie potrzeb zdrowotnych i opieki spoecznej przeznaczaj okoo 1% swoich wydatkw, wydatki miast na prawach powiatu na ochron zdrowia w latach 2002- 2006 stanowiy okoo 2% wydatkw ogem a wydatki powiatw okoo 5%. Najwiksze kwoty wydatkw na ochron zdrowia byy w budetach wojewdztw samorzdowych (okoo 10% wydatkw ogem). rodki te przeznaczone s przede wszystkim na finansowanie opieki zdrowotnej, a w szczeglnoci na finansowanie SPZOZ, dla ktrych samorzd wojewdztwa jest organem zaoycielskim. Na ten cel wydatkuje si rocznie okoo 65% wszystkich rodkw przeznaczonych na ochron zdrowia.

Skala rodkw przeznaczonych na opiek zdrowotn jest nieadekwatne do roli samorzdu terytorialnego w ochronie zdrowia. Biorc pod uwag propozycje przeksztacenia SPZOZ- w w spki prawa handlowego, naley zwrci uwag na to, e funkcjonowanie przedstawionego modelu przekazywania rodkw z budetu samorzdw do zakadw opieki zdrowotnej moe skutecznie utrudni zasilanie ochrony zdrowia przez samorzdy terytorialne.

Wydatki prywatne na ochron zdrowia to wydatki podstawowych podmiotw gospodarczych, a mianowicie: gospodarstw domowych, instytucji prywatnych ubezpiecze zdrowotnych, przedsibiorstw i instytucji non- profit.

Wydatki gospodarstw domowych ponoszone s w formie bezporednich zakupw lekw, wiadcze zdrowotnych w prywatnym lub publicznym sektorze ochrony zdrowia, w postaci opat do wiadcze otrzymywanych w ramach publicznego sektora zdrowotnego oraz formie wykupu komercyjnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Wydatki przedsibiorstw i instytucji to finansowanie zakadw suby zdrowia, dodatkowych (ponadobowizkowych) ubezpiecze pracownikw oraz zakup dla pracownikw abonamentw placwek opieki zdrowotnej.

Poziom wydatkw gospodarstw domowych na ochron zdrowia jest silnie zrnicowany zarwno w zalenoci od typu gospodarstwa wedug gwnego rda utrzymania, jak i dochodw. Najwicej w przeliczeniu na osob na zdrowie wydaj gospodarstwa emerytw, najmniej gospodarstwa utrzymujce si ze rde niezarobkowych. Podstawow grup stanowi w nich wydatki na leki (47% w gospodarstwach pracujcych na wasny rachunek, a 75% w gospodarstwach emerytw i rencistw).

Istotny wpyw na finanse, jak i na sposb zarzdzania zakadem opieki zdrowotnej ma fakt, e Narodowy Fundusz Zdrowia wskazuje maksymalny poziom finansowania potrzeb zdrowotnych w danym okresie- s to tzw. limity. Ustala si je dla caej populacji objtej ubezpieczeniem oraz w poszczeglnych umowach z usugodawcami. W praktyce poziom wiadcze zdrowotnych uzaleniony jest od moliwoci finansowych NFZ, stanowicych istotne ograniczenie dostpnoci do usug zdrowotnych. Obok limitw ilociowych, okrelone zostay rwnie limity cenowe, mobilizujce do oferowania usug przez wiadczeniodawcw na poziomie niszym lub rwnym limitowi.

Celem kontraktw na zakupy dziaa medycznych opacanych ze rodkw publicznych jest midzy innymi denia do jak najlepszego wykorzystania potencjau wiadczeniodawcw zarwno tych publicznych, jak i niepublicznych, poprzez przejrzyste zasady przydzielania i rozliczania rodkw finansowych. Z tego wzgldu kontrakty s czstym elementem systemu finansowania usug zdrowotnych w wielu krajach, pomimo wiadomoci sabego przystosowania zarwno rynku, jak i wadz do racjonalnego zarzdzania tak form dystrybucji rodkw publicznych, w szczeglnoci w zakresie ochrony zdrowia. [10].

Mimo i, finansowanie wiadcze zdrowotnych przej Narodowy Fundusz, to jednak w wyanianiu czonkw rady funduszu, w przeciwiestwie do wyboru czonkw rad regionalnych kas chorych, nie uczestniczy samorzd wojewdztwa (sejmik). Likwidacja wpywu samorzdu terytorialnego na dziaalno Funduszu oznacza cofnicie si w stosunku do tego celu, jakim jest spoeczestwo obywatelskie. Oznacza powrt do scentralizowanego modelu zarzdzania sprawami ochrony zdrowia i dysponowania rodkami, a wic modelu, ktry nie sprawdzi si w poprzednim systemie spoeczno- gospodarczym i jak wskazuje obecna sytuacja w ochronie zdrowia, nie zdaje egzaminu rwnie obecnie. [14].

4.1.1. Miejsce samorzdw terytorialnych w finansowaniu opieki zdrowotnej.Wprowadzone w 1999 r. reformy zasadniczo zmieniy struktur dochodw i wydatkw sektora finansw publicznych- zmniejszyy si wydatki budetu pastwa, zwikszyy wydatki samorzdw, pojawi si nowy dysponent rodkw publicznych- kasy chorych. Porwnanie struktury dochodw i wydatkw sektora pokazuje, e zakres decentralizacji fiskalnej by ograniczony. Udzia dochodw budetu jednostek samorzdu terytorialnego (wraz z ich gospodark pozabudetow) w skonsolidowanych dochodach sektora finansw publicznych zmniejszy si midzy 1998 r. a 1999 r. z 15,8 do 15,3% (przy wzrocie wydatkw z 20,2 do 25,9%). Znaczna cz dochodw powiatw i wojewdztw pochodzi z subwencji i dotacji celowych. Dochody wasne powiatw stanowiy w 1999 r. zaledwie 6,1 % dochodw ogem