Revan franco novelletto

L’assistenza al paziente con scompenso cardiaco cronico nelle cure primarie: il progetto Re.V.A.N.

Sabato 24 Ottobre 2009Villa Nievo Bonin LongareMontecchio Precalcino (VI)

Audit Clinico in

Medicina GeneraleBruno Franco Novelletto

Medico di Medicina GeneraleS.I.M.G. Padova

L’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

NELLE CURE PRIMARIE: IL PROGETTO Re.V.A.N.

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AUDITDal latino audire (auditus p.p.): ascoltare

Dal Collins: Vt., rivedere, verificare

“è un processo di miglioramento della qualità che

cerca di migliorare l’assistenza al paziente e i

risultati attraverso una revisione sistematica della

pratica clinica, rispetto ad espliciti criteri, e

l’implementazione del cambiamento”

Definizione sostenuta dal National Institute of Clinical Excellence (NICE)e dalla Commission for Health Improvement (CHI)



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Gli obiettivi generali di un progetto di Audit

• migliorare la qualità dell’assistenza ai pazienti • stimolare i medici a migliorare la propria qualità professionale • favorire percorsi formativi centrati su bisogni reali• utilizzare con maggior efficienza le risorse • fornire dati e strumenti di conoscenza ai responsabili della programmazione sanitaria • accreditare la professione oltre i confini della Medicina Generale



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AUDIT

• È una componete essenziale della Clinical Governance

• Ha un elevato valore formativo• Educa ad un atteggiamento autovalutativo• Facilita l’individuazione di fattori chiave che condizionano la buona

pratica clinica• Incoraggia l’aggiornamento delle conoscenze e il miglioramento della

pratica• Obbliga all’uso della misurazione• Allena all’interpretazione dei dati e al confronto



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trasferibilitànel setting

della MG

• È uno strumento per verificarel’appropriatezza degli interventi sanitari

AUDIT

prove di efficacia

APPR

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“La ricerca scopre le cose giuste da fare;L’audit assicura che siano fatte nel modo giusto”

• Genera nuove conoscenze su cosa funziona e cosa non funziona• È basata su ipotesi• Solitamente sviluppata su larga scala e per periodi prolungati• Può coinvolgere pazienti in trattamenti completamente nuovi e in esperimenti• Basata su dimensione del campione scientificamente determinato• I risultati sono generalizzabli• I risultati influenzano l’attività clinica nel suo complesso• È sempre richiesta l’approvazione del Comitato etico e il consenso

• Risponde alla domanda se stiamo seguendo la miglior pratica clinica• Si confronta con standard• Solitamente sviluppata su scala ridotta e per periodi brevi• Mai coinvolge pazienti in trattamenti completamente nuovi e in esperimenti• Non necessariamente: dipende dalle circostanze• I risultati sono rilevanti nel setting locale• I risultati influenzano l’attività clinica locale• Non è mai richiesta l’approvazione del Comitato etico e il consenso

Ricerca Audit Clinico

Ricerca e Audit



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Le tappe essenziali per costruire un Audit



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Identifico gli scostamenti Identifico gli scostamenti tra quello che facciotra quello che faccio

e quello che dovrei faree quello che dovrei fare

Correggo gli Correggo gli scostamenti scostamenti

dove posso farlodove posso farlo

1-Analizzo le1-Analizzo le BarriereBarriere

2- Programmo2- Programmo InterventiInterventi

agiscoagisco

SistemaSistemainformativoinformativo

STANDARDSTANDARD

MisuroMisuronuovamente quellonuovamente quello

che ho fattoche ho fatto Scelgo un aspetto Scelgo un aspetto dell’ assistenzadell’ assistenza

Definisco la % e il Definisco la % e il livello accettabile livello accettabile

di performance (LAP): di performance (LAP): quantoquanto dovrei faredovrei fare

Misuro quello cheMisuro quello chefaccio di solitofaccio di solito

Identifico Identifico cosacosa dovrei faredovrei fare

CRITERIOCRITERIO

INDICATOREINDICATORE

misuromisurostartstart



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Scelta e definizione del problema(nel setting in valutazione)

buone evidenze disponibilibuone evidenze disponibili

prevalenzaprevalenza / / incidenzaincidenza / costi costi / beneficio o rischio beneficio o rischio

miglioramentomiglioramento realizzabile e raggiungibilerealizzabile e raggiungibile

Quale punto di vista punto di vista deve essere rappresentato quando definiamo gli Indicatori e gli standard

aspetti più criticiaspetti più critici dell’assistenzadell’assistenza



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Con il termine Audit in medicina generale ci si riferisce alla valutazione dell’attività clinica, che partendo da alcuni

►criteri: definizioni di buona pratica clinica basate sull’evidenza scientifica [che cosa dobbiamo fare]

utilizza alcuni

►indicatori: variabili in grado di misurare efficacemente i livelli di performance raggiunti, di fornire informazioni utili a migliorarla e per un

confronto alla pari con altri professionisti [che cosa e quanto stiamo facendo]

con

►standard: livelli di performance desiderabili e raggiungibili che definiscono in termini operativi il concetto di ‘qualità’ espresso da un

‘criterio’ [che cosa e quanto dovremmo fare]

Criteri - Indicatori - Standard



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struttura

processo

esito

Ciò di cui si ha bisognocose, risorse umane e materiali …

Come l’assistenza viene erogata processo di cura, gestione studio, …

Il risultato dell’interventociò che si vuole raggiungere in termini

di salute e/o di soddisfazione del paziente

Criteri e Standard qualitativi possono essere definiti in termini di



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Alcuni motivi per non valutare la qualità dell’assistenza basandosi sugli esiti

1. Sono influenzati da moltissime variabili

2. Compaiono spesso molto tardivamente

3. La loro valutazione non fornisce indicazioni

su come migliorare le performances

4. Sono difficili da misurare

5. Sono influenzati dalla composizione della

casistica del medico (case-mix)DIXON 1996



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Esempio

Obiettivo: nei pazienti affetti da diabete, il controllo periodico dell’ HbA1c è un elemento essenziale per la valutazione del compenso metabolico e l’adeguamento terapeutico

Standard: il 90% dei pazienti diabetici dovrebbero avere almeno due misurazioni all'anno della HbA1c

Criterio: di struttura: disporre di un sistema per il monitoraggio delle richieste di esami di laboratorio dei pazienti diabetici di processo: individuare i pazienti diabetici che non hanno eseguito una HbA1c nell'ultimo anno e richiedere l'esame di routine almeno due volte all'anno. di esito: segnalazione in cartella clinica di avvenuta esecuzione di HbA1c e relativo valore.

Indicatore: diabetici codificati con due Hba1c registrate nei 12 mesi precedenti / diabetici codificati



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Fattori facilitanti BarriereSemplicità del disegno e facilità nella raccolta dati

Mancanza di chiarezza sugli obiettivi

Staff dedicato e tempo “protetto”(gruppo di progetto, responsabile del progetto, facilitatori, esperti di contenuto)

Mancanza di risorse: tempo, sistemi informativi adeguati, esperienza nella progettazione e analisi dei dati, scrittura del report,..

Direzione supportiva Mancanza di chiarezza sul metodo

Leadership e conduzione robusta Mancanza di supporto facilitante (strategico e operativo)

Buona pianificazione Clima relazionale negativo

Monitoraggio dei risultati Discontinuità organizzativa

Scarsa motivazione

M.Geddes da Filicaia



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• Mancanza di risorse e tempo dedicati

• Mancanza di esperienza e/o di supporto nel project management

I due principali fattori che condizionanolo sviluppo e il buon risultato di un audit



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Supporto organizzativo

• Informazioni generali sul progetto e incontri GAL• Gestione della rete di comunicazioni tra TEAM di progetto e Ricercatori• Costruzione di slides per i vari incontri e inserimento nel layout della

Scuola• Preparazione del foglio elettronico di raccolta dati• Supporto informatico per le estrazioni• Preparazione di tutte le guide per salvare gli allegati, importare la query,

salvare le estrazioni, inviare il file ottenuto, eseguire il questionario• Creazione elenco utenti per questionario – assegnazione –

rielaborazione delle risposte e creazione slides



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• Interfacciamento con “Millennium” per la risoluzione di problemi tecnici relativi all’estrazione dati

• Interfaccia con sviluppatori di altri software (EUMED, IATROS, MEDICO2000, PROFIM2000, SIMEBA) per la traduzione della query Millenium nel linguaggio degli altri software

• Richiami ripetuti per invio dati per ognuna delle estrazioni e per entrambi i questionari

• Disponibilità dell’assistenza al progetto durante tutto l’orario di segreteria, senza fasce orarie dedicate

• Preparazione di due eventi ECM e del convegno conclusivo• Gestione economico-amministrativa




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L’impegno totale della Segreteria Organizzativa, nell’arcodi due anni (ottobre 2007- ottobre 2009), è stimabile incirca 1.000 – 1.200 ore.

Il conteggio riguarda il coinvolgimento di tre persone che,con compiti e responsabilità diverse e diverso impegnoquantitativo, hanno garantito lo svolgimento dell’audit neitempi previsti e il suo buon esito finale.



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Dovrebbe diventare

parte integrante della pratica clinica

per migliorarla

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La valutazione di un Audit

• Le ragioni per fare l’audit

• L’impatto dell’audit

• I costi

Bisogna sempre tenere in considerazione che il cambiamento è frutto

di numerose variabili e che la sua realizzazione richiede tempi lunghi



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G Un dato diventa un’informazione quando ècapace di modificare la probabilità delle

decisioni” (anonimo)

“Misurare senza cambiare è uno spreco. Cambiare senza misurare è scervellato”.

(Berwick, 1989)



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un grazie particolare a tutti i Colleghi/e che, con il loro straordinario impegno,

hanno garantito la qualità e il buon esito di questo audit

Grazie per l’attenzione

e…

Revan franco novelletto

Health & Medicine

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