Restrukturyzacja zakładów opieki zdrowotnej - PSZW · Sytuacja wyj ciowa W miecie wojewódzkim A...

MARCIN KAUTSCH

RESTRUKTURYZACJA ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ1

Streszczenie

Restrukturyzacja w ochronie zdrowia w Polsce przebiegała niezwykle wolno

w latach 90. XX wieku, a jej przyspieszenie nast�piło wraz ze wzrostem znaczenia sił

rynkowych w tym sektorze. W niniejszym artykule przedstawiono uwarunkowania

prowadz�ce do konieczno�ci podejmowania restrukturyzacji, definicje restrukturyza-

cji i opis tego procesu, oraz wybrane narz�dzia ułatwiaj�cych jego realizacj�. Podano tak�e przykłady działa� restrukturyzacyjnych w ochronie zdrowia i tło prze-

kształce� restrukturyzacyjnych w tym sektorze.

Słowa kluczowe: restrukturyzacja, ochrona zdrowia, zakład opieki zdrowotnej, narz�dzia

1. Wprowadzenie

Zmiany stanowi� nieodł�czny atrybut rzeczywisto�ci, co wi�cej, dynamice podlega tak�e

tempo zmian. Ansoff mówił o „eskalacji turbulencji otoczenia”2, jakie staje si� powszechne

w rozwijaj�cej si� gospodarce, a słowa te padły kilkadziesi�t lat temu. W ochronie zdrowia lata 90.

XX Wieku mo�na uzna za okres relatywnie stabilny. Niektórzy autorzy uznaj� nawet ten okres za

stracony dla reform3, jakie mogły i powinny były by przeprowadzone. Wi�zało si� to z silnym

upolitycznieniem sektora, które – cho nadal widoczne – nie jest obecnie a� tak silne. Osłabienie

znaczenie polityki w działalno�ci zakładów opieki zdrowotnej (zoz-ów) mo�na wi�za z wprowa-

dzeniem rynku. Cho pocz�tków rynku nale�y szuka w połowie lat 90. XX wieku, to dopiero

ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym4 sprawiła, �e relatywnie du�y dost�p do

publicznych pieni�dzy uzyskały zakłady niepubliczne, które pracowały w oparciu o reguły rynko-

we wpływaj�c na zachowania zakładów publicznych. Drugim czynnikiem wpływaj�cym na

rozwój znaczenia sił rynkowych była rosn�ca zamo�no� społecze�stwa, które, przy problemach

w dost�pie do usług opłacanych ze �rodków publicznych i dysponuj�c odpowiednimi �rodkami,

zacz�ło ch�tniej korzysta z usług opłacanych ze �rodków niepublicznych, w tym w du�ym stop-

niu ró�nego typu programów zdrowotnych oferowanych przez pracodawców5.

Rosn�ce znaczenie rynku sprawia, �e organizacje (publiczne), by przetrwa, musz� si� dosto-

sowywa do tych zmieniaj�cych si�, coraz bardziej turbulentnych warunków. Dotyczy to

1 W niniejszym artykule posłu�ono si� przykładami działa� restrukturyzacyjnych, w których autor brał udział. W zwi�zku

z zapisami umów nie podano nazw zakładów opieki zdrowotnej, których ww. działania dotyczyły. 2 Ansoff H.I., Zarz�dzanie strategiczne, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa 1985, s. 88.

3 Wasilewski P., Nieefektywne pi�ciolecie, Kontrola Pa�stwowa, nr 6, Najwy�sza Izba Kontroli, Warszawa 2002, s. 1–11.

4 Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, Dz. U. z 1997 r. nr 28, poz. 153.

5Czapi�ski J., Panek T. (red.), Diagnoza Społeczna 2009 Warunki i Jako�� ycia Polaków Raport, Rada Monitoringu

Społecznego, Wy�sza Szkoła Finansów i Zarz�dzania w Warszawie Warszawa 2009, s. 28.

73

wszystkich bran�, a wskazane zjawiska, jakie zaszły w ochronie zdrowia w ostatnich latach spra-

wiaj�, �e i ten sektor w coraz wi�kszym stopniu i coraz szybszym tempie musi odpowiada na

pojawiaj�ce si� wyzwania.

Zmiany w organizacji zwykle nie s� łatwe do wprowadzenia i budz� spore opory w�ród za-

trudnionego personelu. Niech� do ich wdra�ania jest pochodn� takich czynników jak:

− niepewno� dotycz�ca przyszło�ci, tego, na ile pracownicy ci b�d� w stanie sprosta wy-

mogom nowej sytuacji,

− obawy, czy ich miejsca pracy zostan� zachowane,

− obawy przed pogorszeniem si� ich pozycji – utrat� przywilejów, władzy, statusu, bezpie-

cze�stwa,

− odmiennego ni� inicjatorzy zmian postrzegania sytuacji, w której znalazła si� organizacja,

− braku pewno�ci, czy zaprojektowane zmiany przynios� im korzy�. Rosn�ca konkurencja i konieczno� obni�ania kosztów (dla poprawy konkurencyjno�ci orga-

nizacji) sprawiaj�, i� projektowane zmiany w du�ym stopniu dotycz� np. ograniczania

zatrudnienia, zwi�kszania obowi�zków pracowników, co wzmaga w�ród personelu niech� do

zmian. Nie dziwi wi�c to, �e statystyczny wska�nik sukcesu zmian organizacyjnych jest niski.

Badania wskazuj�, �e 70% zmian organizacyjnych nie udaje si�6. Wzmiankowana dynamika

zmian, a tak�e – co jest pochodn� post�pu technologicznego – łatwe do przewidzenie jej dalsze

przyspieszenie sprawiaj�, �e nale�y si� spodziewa i� opisywane problemy nie b�d� male.

2. Modele przekształce� restrukturyzacyjnych

W literaturze mo�na spotka trzy mo�liwe podej�cia do procesu przeprowadzania zmian or-

ganizacyjnych7.

Teoria E bazuje na ekonomicznych mierzalnych wska�nikach funkcjonowania organizacji

i zakłada wzrost warto�ci ekonomicznej organizacji, która to warto� stanowi jedyny dopuszczalny

miernik sukcesu. Działania restrukturyzacyjne koncentruj� si� wi�c na mechanizmach, które

byłyby w stanie w relatywnie krótkim czasie podnie� warto� firmy, co oznacza (siln�) redukcj�zatrudnienia, stosowanie ró�nego typu narz�dzi o charakterze finansowym, d��enie do redukcji

kosztów (czy te� ograniczania strat), wprowadzenie reorganizacji w strukturach organizacyjnych,

czy te� ograniczanie zakresu lub skali działalno�ci organizacji. W strategii tej konieczne jest tak�e

stosowanie ekonomicznych czynników motywacyjnych.

Teoria O odwołuje si� do budowy potencjału organizacji, której rozwój ma nast�powa jako

efekt zmiany kultury organizacyjnej. Podej�cie to daje wi�c efekty w dłu�szej perspektywie, gdy

nast�pi ww. zmiana, a zwi�zane z ni� nowe zachowania pracownicze zaczn� przynosi efekty. Do

osi�gni�cia tak zdefiniowanych celów konieczne jest inwestowanie w pracowników, ich rozwój,

nabywanie nowych umiej�tno�ci i zmiana postaw. Skuteczno� tego podej�cia zale�y od stosowa-

nia pozafinansowych czynników motywacyjnych. Pracownicy musz� bowiem w wi�kszym

stopniu wykazywa si� zaanga�owaniem, inicjatyw� i odpowiedzialno�ci� za zakład.

Oczywi�cie, mo�liwe jest tak�e podej�cie uwzgl�dniaj�ce oba opisane modele, zwane teori�

6 Beer M., Nohria N., Skuteczne zarz�dzanie zmian�: sztuka balansowania mi�dzy dwoma sprzeczno�ciami., Harvard

Business Review Polska pa�dziernik 2003, nr 8, s. 105–115. 7 Ibidem.

Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, 2011

Marcin Kautsch

Restrukturyzacja zakładów opieki zdrowotnej

74

mieszan�, która zakłada ł�czenie powy�szych elementów.

Mo�liwo� i skuteczno� stosowania ww. podej� zale�y przede wszystkim od sytuacji, w ja-

kiej znalazła si� organizacja, Działania charakterystyczne dla teorii E, cho bolesne dla cz��ci

personelu, bywaj� cz�sto niezb�dne. Ich stosowanie mo�e budzi opory pracowników, którzy nie

b�d� upatrywa w ww. działaniach szans na przetrwanie organizacji, lecz postrzega jako restryk-

cje w stosunku do personelu, ograniczanie nabytych praw, itp. Jednak brak szybkiej poprawy

sytuacji mo�e skutkowa upadło�ci� organizacji. Poza tym po uzyskaniu pewnego minimum /

okre�lonego progu stabilizacji mo�liwe jest zaprzestanie stosowania omawianego podej�cia,

a dalsze zmiany organizacja wprowadza b�dzie za pomoc� modelu mieszanego czy te� teorii O.

W tabeli 1 (nast�pna strona) podano przykłady stosowania teorii E i O w zarz�dzaniu zoz-ami.

Tabela 1. Zastosowanie teorii E i O

w działaniach restrukturyzacyjnych zakładów opieki zdrowotnej

Zakład A, teoria E Zakład B, teoria O

Sytu

acj

a w

yj�

ciow

a

W mie�cie wojewódzkim A działa kilka publicznych

szpitali. Jeden z nich znalazł si� w niezwykle trudnej

sytuacji, b�d�cej wynikiem długiego okresu jego budowy

rozpocz�trej w latach 80. XX wieku. Wytworzyła si� w nim

kultura „załatwiania”, a nie zarz�dzania. Kolejni dyrektorzy

mieli słab� pozycj� negocjacyjn�. �ci�gni�cie specjalistów

z innych jednostek oznaczało oferowanie im znacznie

lepszych warunków finansowych. Po zako�czeniu budowy

szpitala pojawiło si� rosn�ce lawinowo zadłu�enie. Proble-

mem była te� realizacja kontraktu, gdy� lekarze nie trzymali

si� ustale� z publicznym płatnikiem. W tej sytuacji rozwa-

�ano prywatyzacj� lub likwidacj� placówki.

Szpital powiatowy w B był kilkana�cie

lat kierowany prze t� sam� osob�. W tym czasie uchodził za lidera zmian.

Ocen� te potwierdzali nie tylko dyrek-

torzy okolicznych szpitali, lecz tak�e

przedstawiciele publicznego płatnika,

uznaj�c, �e szpital jest jednym z dwóch

w województwie, który jest faktycznie

przygotowany do negocjacji kontraktu,

a poziom �wiadczonych usług odpo-

wiada oczekiwaniom płatnika.

Zast

oso

wan

e d

ziała

nia

Organ zało�ycielski dokonał zmiany na stanowisku dyrekto-

ra. Zyskał on woln� r�k� w doborze pozostałych członków

kierownictwa, a tak�e wsparcie organu zało�ycielskiego dla

podejmowanych działa�.

Rozpocz�to niezwykle siln� redukcj� personelu (na pozio-

mie ok. 5–6% rocznie, proces ten trwał przez kolejne kilka

lat). Zaostrzono kontrol� kluczowych pozycji kosztowych

(przede wszystkim leków). Wprowadzono limity wydatków

dla poszczególnych oddziałów i konsekwentnie rozliczano

ordynatorów z czynionych zakupów / zamówie�. Nast�pnie

wprowadzono tak�e system bud�etowania, którego kon-

strukcja sprawiała, �e jego beneficjentami byli ordynatorzy

oddziałów.

Szpital konsekwentnie inwestował

w jako� usług i rozwój pracowników.

Podnoszenie kwalifikacji stało si�cz��ci� strategii zakładu. Kultura

organizacyjna i otwarto� na zmiany

sprawiły, �e szpital wzi�ł udział w

dwóch du�ych mi�dzynarodowych

programach rozwoju zarz�dzania.

Inicjatywa pracowników była ceniona

przez dyrektora, który ch�tnie wdra�ał

ró�nego rodzaju pomysły pracowników

usprawniaj�ce funkcjonowanie zakładu.

75

Zakład A, teoria E Zakład B, teoria O

Uzy

ska

ne

efek

ty

Podj�te działania w krótkim czasie przyniosły efekty.

Poprawa wska�ników efektywno�ciowych i finansowych

pozwoliła na zamian� zobowi�za� wymagalnych na kredyt,

co obni�yło koszty obsługi zadłu�enia. Szpital rozpocz�ł inwestycje, m.in., była to termomodernizacja oraz otwiera-

nie nowych (kosztownych) specjalno�ci.

Jednocze�nie, przy kolejnej fali protestów w ochronie

zdrowia, szpital był jedyn� placówk� w mie�cie, która

podj�ła długotrwał� akcj� strajkow�. Działanie to było

wyrazem braku zgody personelu na trudne, acz niezb�dne

działania oraz sposób ich wdra�ania.

Zakład jako jeden z pierwszych

przekształcił si� w jednostk� samo-

dzieln�, wprowadził system

kontraktowania (w miejsce etatów),

uzyskał certyfikat akredytacyjny,

wdro�ył systemy zarz�dzania jako�ci�ISO (9 001, 14 001). Szpital wynajmo-

wał tak�e pomieszczenia

niepublicznym zakładom opieki

zdrowotnej oferuj�cym mieszka�com

usługi, które nie wchodziły w zakres

działalno�ci szpitala.

�ródło: Opracowanie własne.

W przypadku zakładu A zastosowanie teorii E stało si� konieczne ze wzgl�du na cały szereg

zaniedba�, do jakich doszło uprzednio w omawianej jednostce. Zmiany warunków otoczenia nie

zostały odpowiednio wcze�nie wychwycone przez organizacj�, która była skoncentrowana na

sobie. Doprowadziło to do takiego pogorszenia si� jej sytuacji, �e podejmowane przez nowy

zarz�d działania musiały by radykalne.

3. Definiowanie restrukturyzacji

Restrukturyzacja oznacza siln� zmian� w sposobie funkcjonowania organizacji. Analizuj�c

liczne definicje8, jakie spotyka si� w literaturze przedmiotu mo�na wskaza na kilka najistotniej-

szych cech, które odró�niaj� restrukturyzacj� od „zwykłej” zmiany:

Powód podj�cia działa� – restrukturyzacja nast�puje:

− jako odpowied� na sygnały płyn�ce z rynku, walka o pozycj� organizacji i jej przetrwanie;

− w sytuacji krytycznej, w jakiej znalazła si� organizacja.

Stanowi wi�c odpowied� na silne sygnały, wi��e si� z kwestiami o kluczowym znaczeniu dla

organizacji.

Cel – przywrócenie równowagi wewn�trznej i/lub z otoczeniem, dostosowanie organizacji do

otoczenia, poprawa efektywno�ci działania czy mo�liwo�ci rozwojowych.

Obszar – restrukturyzacja oznacza zmian� organizacji odnosz�c� si� do co najmniej jednego

z tak fundamentalnych zagadnie� jak:

− cele i zakres działania organizacji;

− struktura/organizacja wewn�trzna;

− zasady funkcjonowania organizacji;

− struktura kapitałowa;

8 Egeman M., Restrukturyzacja i kierowanie zatrudnieniem, Warszawa, 1999. s. 23, Kamela-Sowi�ska A., Restrukturyza-

cja, jako proces podnoszenia efektywno�ci przedsi�biorstwa, OPO, 1995, s. 18, Kowalczuk-Jakubowska D., Restrukturyzacja, jako technika ratowania i rozwoju przedsi�biorstwa, Orgmasz, Warszawa, 1992, s. 20, Malara Z.,

Metodyka dokonywania zmian restrukturyzacyjnych w obszarze organizacji i zarz�dzania przedsi�biorstw, Oficyna

Wydawnicza Politechniki Wrocławskiej, 1998, s. 78, Nalepka A., Restrukturyzacja przedsi�biorstwa. Zarys problematy-ki., PWN, 1999, s. 20, Stabryła A., Zarz�dzanie rozwojem firmy, Ksi�garnia Akademicka, Kraków, 1995, s. 16, Suszy�ski

C., Restrukturyzacja przedsi�biorstw, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, 1999, s. 67.


Marcin Kautsch


76

− wielko� i struktura zatrudnienia;

− stosowane techniki i technologie.

Skala – zmiana typu restrukturyzacyjnego okre�lana jest mianem „radykalna”, „fundamental-

na”, „systemowa”, zwana jest tak�e „przebudow�”. Np. zatrudnienie i tak podlega naturalnej

fluktuacji w sytuacjach, gdy restrukturyzacja nie jest podejmowana9. Natomiast w wersji restruktu-

ryzacyjnej s� to zmiany np. opisane w przypadku szpitala A.

Zło�ono�� i wielowymiarowo�� procesu – zmiany jako takie nie s� proste, a te przeprowa-

dzone w jednym obszarze wpływaj� na funkcjonowanie innych. W przypadku restrukturyzacji

reperkusje zmian wprowadzonych w jednym obszarze organizacji s� widoczne w wielu innych,

czy wr�cz obejmuj� cał� organizacj� (co wi��e si� ze wspomnian� powy�ej kwesti� skali ww.

procesu).

Wzmiankowane cechy i okoliczno�ci sprawiaj�, �e restrukturyzacja jest procesem niezwykle

trudnym. Kwesti� szczególnie silnie wpływaj�c� na rozmiar tych trudno�ci jest to, �e restruktury-

zacja dotyczy kluczowych obszarów funkcjonowania organizacji, a do tego odbywa si�w krytycznej dla organizacji chwili. Ma miejsce, gdy niezb�dne działania musz� by wdro�one

niemal natychmiast, a brak działa� skutkowa mo�e upadło�ci� organizacji, s� wi�c one podej-

mowane bez stosownego przygotowania. Cz�sto sytuacja finansowa organizacji, przed któr� stoi

konieczno� restrukturyzacji jest wr�cz fatalna. W tak krytycznej sytuacji pojawiaj� si� zazwyczaj

silne opory ze strony personelu, który obawia si� utraty pracy, a obawy te nie s� bezzasadne.

Wydatki osobowe stanowi� bowiem zwykle najwi�kszy koszt funkcjonowania organizacji, wi�c

jedynym sposobem realnego obni�enia kosztów s� wła�nie redukcje zatrudnienia. Jest to szczegól-

nie widoczne w szpitalach publicznych w Polsce, w których wielko� zatrudnienia (a tak�e

nadmierna liczba łó�ek) stanowiły jeden z pierwszych celów restrukturyzacyjnych10

.

Bez wzgl�du na przyj�t� definicj�, nale�y stwierdzi, �e restrukturyzacja dotyczy szerokiego

spektrum obszarów, a jej istot� jest dostosowanie organizacji do warunków otoczenia.

Brak �wiadomo�ci konieczno�ci przeprowadzenia zmian, niepełne dostosowanie si� do zmie-

niaj�cych si� wymogów otoczenia prowadzi do zmniejszania si� przychodów organizacji, które

dodatkowo zwi�ksza problemy organizacji. Mo�na wi�c mówi o swego rodzaju samonap�dzaj�-cym si� mechanizmie pogarszania si� sytuacji organizacji, a brak odpowiednio szybko

podejmowanych działa� sprawia, �e byt organizacji mo�e by zagro�ony. Im pó�niej organizacja

podejmie stosowne kroki, tym mniej narz�dzi ma do dyspozycji. Zła sytuacja finansowa, i niskie

morale personelu ograniczaj� mo�liwo�ci działania. Np. brak jest �rodków na zakup technologii

zmniejszaj�cej koszty, personel nie jest zaanga�owany, a w skrajnych przypadkach zaczyna wr�cz

działa na szkod� organizacji.

Przykład szpitala A, a tak�e inne, nieopisane w niniejszym artykule znane autorowi przypadki

szpitali wskazuj� na ww. brak �wiadomo�ci pracowników, a cz�sto i kierownictwa organizacji

dotycz�cej konieczno�ci wprowadzenia zmian, nie mówi�c ju� o �wiadomo�ci wprowadzania

ci�głej zmiany. Wi��e si� to z próbami odsuni�cia od siebie trudnych decyzji – wynik l�ku przed

9 Co wynika ze zmian w strukturze wiekowej pracowników, ich decyzji o zmianie miejsca zatrudnienia, itp.

10 Kautsch M., Zmiany w zarz�dzaniu zakładami opieki zdrowotnej w Polsce w latach 1998–2001, praca doktorska,

Wydział Ekonomii i Stosunków Mi�dzynarodowych, Akademia Ekonomiczna w Krakowie, Kraków 2004, s. 105–106, Kaut-sch M., Klich J., Stylo W., Funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej w reformowanym systemie. Raport z bada�,

Ministerstwo Zdrowia, Biblioteka Zdrowia Publicznego Nr 7, 2001, s. 25, 35, 56.

77

nieznanym, obaw o utrat� pracy. Powy�sze uwarunkowania sprawiaj�, �e w bardzo cz�sto

w wyobra�eniu pracowników restrukturyzacja organizacji oznacza, �e „ma by tak samo jak teraz,

tylko lepiej”. Innymi słowy bez poprawy dyscypliny pracy, likwidacji dubluj�cych si� struktur,

przy utrzymywaniu komórek, które s� wykorzystane w szcz�tkowym stopniu, mo�liwa jest po-

prawa sytuacji. Mo�na j� bowiem osi�gn� poprzez zwi�kszenie poziomu finansowania

organizacji (w przypadku ochrony zdrowia: zwi�kszenie kontraktu z Narodowego Funduszu

Zdrowia – NFZ). Tymczasem restrukturyzacj� nale�ałoby zdefiniowa w sposób nast�puj�cy:

„musi by inaczej ni� teraz, by była szansa na to, �eby było lepiej”.

4. Restrukturyzacja w ochronie zdrowia w Polsce i jej tło

Konieczno� stosowania działa� restrukturyzacyjnych nasila si�, je�eli odpowiednie zmiany

nie były wprowadzane na bie��co. W ten sposób mo�na okre�li wspomnian� powy�ej sytuacj�w ochronie zdrowia w Polsce. Lata 90. XX wieku to okres, w którym na zmiany decydowali si�nieliczni dyrektorzy zoz-ów, osoby maj�ce �wiadomo�, �e przy rosn�cym urynkowieniu całej

gospodarki utrzymywanie poprzedniego porz�dku jest w dłu�szej perspektywie bł�dn� strategi�. Siła oporu przeciwko zmianom w sektorze była pochodn� tego, �e był on uznawany za cz�� sfery

bud�etowej, obawiano si� tak�e, �e wprowadzenie mechanizmów rynkowych doprowadzi do

znacz�cego pogorszenia si� dost�pu do usług, szczególnie na terenach, na których sie zakładów

była relatywnie słabo rozwini�ta. Obawy te mo�na uzna za nieuzasadnione – zmiany jakie miały-

by nast�pi nie likwidowałyby wszak potrzeb zdrowotnych, których zaspokojenie nast�puje

z publicznych �rodków. Przy odpowiednio zaprojektowanym systemie ochrony zdrowia mo�na

wi�c było znale� organizacje, które chciałyby te potrzeby zaspokoi. Pa�stwo jednak uniemo�li-wiało / istotnie utrudniało wprowadzenie mechanizmów rynkowych i mo�liwo� nauczenia si�zakładów funkcjonowania w takich warunkach, mimo, i� cała gospodarka musiała uczy si�konkurowania i sprostania rosn�cym wymogom konsumentów. Działo si� to w okresie pogarsza-

j�cej si� sytuacji finansowej du�ej cz��ci zoz-ów, co motywowała kolejne rz�dy do oddłu�ania

zakładów. Oznaczało to zgod� na brak restrukturyzacji i przyzwyczajanie zakładów do tego, �e ich

trudno�ci zostan� rozwi�zane przez wy�sz� instancj�. Co wi�cej, oddłu�enia były najkorzystniej-

sze dla tych, którzy najbardziej si� zadłu�ali – to oni byli najwi�kszymi beneficjentami akcji

oddłu�eniowych. Uprzednio bowiem przeprowadzali w zakładzie remonty, rozbudow�, czy te�kupowali aparatur� medyczn�. Brak działa� restrukturyzacyjnych był wi�c (na krótk� met�) niezwykle opłacalny. Problemem okazywało si� przyzwyczajenie do gnu�no�ci, brak reakcji na

zmiany w otoczeniu, wiara, �e „szpitala nie mo�na zamkn�”, czego przykładem jest sytuacja,

w której znalazł si� szpital A opisany w tabeli 1, a co dotyczyło sporej cz��ci zoz-ów w tamtym

okresie. Sposób wspomagania przez pa�stwo działa� restrukturyzacyjnych spotkał si� z krytyk�Najwy�szej Izby Kontroli, która po przeprowadzeniu bada� na ten temat, w roku 2002 w obszer-

nym raporcie poddała mia�d��cej krytyce cały ten proces11

. Dwa lata pó�niej ta sama instytucja

11Najwy�sza Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia, INFORMACJA o wynikach kontroli wykorzy-

stania �rodków publicznych na restrukturyzacj� w słu�bie zdrowia, DZ i KF – 41005 – 2001 Nr ewid.

11/2002/P/01/129/KPZ, Warszawa, luty 2002.


Marcin Kautsch


78

wyraziła si� o procesie restrukturyzacji tak�e krytycznie12

.

Brak racjonalnych działa� kolejnych rz�dów wskazuje, �e ignorowały one pogarszaj�c� si�sytuacj� zakładów, brakowało im pomysłów na to jak radzi sobie ze zjawiskami, jakie maj�miejsce we wszystkich krajach na �wiecie: zwi�kszaj�cym si� zapotrzebowaniem na usługi ochro-

ny zdrowia oraz post�pem technologicznym. To pierwsze wynika z rosn�cej �redniej długo�ci

�ycia. Wpływ na zwi�kszone zapotrzebowanie jest te� efektem rosn�cych oczekiwa� społecze�stw

dotycz�cych dost�pu do �wiadcze� oraz ich jako�ci.

O zmianie w ww. polityce mo�na mówi dopiero w przypadku ustawy o pomocy publicznej13

.

Uzyskanie �rodków na oddłu�enie było w niej obwarowane szeregiem warunków. Po raz pierw-

szy, by otrzyma �rodki, zakład musiał przedstawi plan restrukturyzacji. Warto odnotowa, �e

jeden z pierwszych projektów ww. ustawy był du�o bardziej restrykcyjny, je�eli chodzi o wymogi,

jakie zakład musiał spełnia by otrzyma �rodki14

i zapewne wprowadzenie ww. ustawy w tej

wcze�niejszej wersji byłoby du�o bardziej skuteczne, je�eli chodzi o popraw� stanu finansów

zakładów.

Wspomniany akt prawny wymusił zwi�kszenie odpowiedzialno�ci za zakłady i pozwolił na

zdecydowane obni�enie zobowi�za� wymagalnych zoz-ów. Zobowi�zania te zostały zamienione

na zobowi�zania niewymagalne, ale i te zacz�ły spada w latach 2005–200915

. Oczywi�cie, po-

wy�sze zjawisko ma tak�e zwi�zek ze zwi�kszaj�cymi si� �rodkami gromadzonymi przez

publicznego płatnika – Narodowy Fundusz Zdrowia, którego przychody w roku 2003 wyniosły

29 167,058 mln zł16

, by w 2009 wzrosn� do 53 732,016 mln17

. Obecna sytuacja gospodarcza

sprawia jednak, �e nie ma mo�liwo�ci zwi�kszenia nakładów na ten sektor ze �rodków publicz-

nych i powoduje zadłu�aniee si� zakładów w pierwszym kwartale 201018

. Cho w ostatnich latach

rosły niepubliczne wydatki na zdrowie 19

, to ich beneficjentami były w przewa�aj�cej cz��ci

zakłady niepubliczne.

Obecnie nie wida spójnych koncepcji, jak poradzi sobie z wzmiankowanymi zadłu�enia,

12 Najwy�sza Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia, Informacja o wynikach kontroli restruktury-

zacji i przekształce� systemowych w ochronie zdrowia, KPZ – 41008 – 2003 Nr ewid. 4/2004/P/03/099/KPZ, Warszawa

luty 2004. 13

Ustawa z dnia 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej, Dz.

U. Nr 78, poz. 684. 14

Kancelaria Sejmu, Projekt ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz

o zmianie niektórych ustaw, druk sejmowy 2278, Warszawa 2004. 15

Ministerstwo Zdrowia, Dynamika zobowi�za� ogółem samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej

w podziale na województwa, http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/dyn_wojew_ogolem_21052010.pdf,

pobrano 2010-08-15. Ministerstwo Zdrowia, Zobowi�zania wymagalne samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej,

http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/zobow_sprawrbz_10062010.pdf, pobrano 2010-08-15. 16

Narodowy Fundusz Zdrowia, Raport NFZ za 2004 r., Warszawa marzec 2006, s. 77. 17

Narodowy Fundusz Zdrowia, Sprawozdanie z działalno�ci Narodowego Funduszu Zdrowia za 2009 rok, Warszawa

czerwiec 2010, s. 171. 18

Ministerstwo Zdrowia, Dynamika zobowi�za� ogółem samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej

w podziale na województwa, http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/dyn_wojew_ogolem_21052010.pdf,

pobrano 2010-08-15. 19

Czapi�ski J., Panek T. (red.), Diagnoza społeczna 2009 warunki i jako�� ycia polaków raport, Rada Monitoringu

Społecznego, Wy�sza Szkoła Finansów i Zarz�dzania w Warszawie Warszawa 2009, s. 28, 110–117.

79

a pojawiaj�ce si� diagnozy i pomysły bardzo cz�sto nale�y uzna za co najmniej naiwne20

.

Z pewno�ci� (słabn�ce) upolitycznienie sektora stanowi istotny hamulec do wprowadzania nie-

zb�dnych zmian. Rosn�ca liczba niepublicznych, czy wr�cz całkowicie prywatnych szpitali b�dzie

jednak z pewno�ci� wymusza zachowania racjonalne. Do niedawna pracownicy publicznych zoz-

ów nie uwa�ali upadło�ci za mo�liw� w zwi�zku z zapisami art. 43 ustawy o zakładach opieki

zdrowotnej21

, zgodnie z którym likwidacja zakładu lub te� rezygnacja z niektórych �wiadcze� nie

mog� powodowa ograniczenia dost�pu do �wiadcze� populacji obsługiwanej przez ten zakład.

Powy�sze stanowiło usprawiedliwienie dla braku akceptacji pracowników na prowadzenie działa�restrukturyzacyjnych.

Zoz-y musz� wi�c funkcjonowa w warunkach, które mo�na okre�li jako: niech� pa�stwa

do podejmowania niezb�dnych, acz trudnych działa�, wci�� zbyt rozbudowana infrastruktura,

zakup �wiadcze� przez publicznego płatnika opartym o zasad� fee for service (opłata za usług�) oraz ukryta w kontraktach motywacja dla �wiadczeniodawców do przerzucania pacjentów do

szpitali (zamiast udzielania �wiadcze� w ta�szej opiece ambulatoryjnej czy domowej). Powoduje

to, �e obecnie posiadane zasoby nie s� w stanie sprosta sztucznie generowanemu zapotrzebowa-

niu na usługi szpitalne. W przeliczeniu na populacj� Polska ma prawie dwa razy wi�cej tzw. łó�ek

ostrych ni� w Stanach Zjednoczonych oraz ponad dwa razy wi�cej ni� Wielka Brytania. Wywołuje

to wi�ksz� skłonno� do udzielania �wiadcze� w szpitalach. Liczba osobodni pobytu w przelicze-

niu na populacje jest w Polsce niemal dwukrotnie wi�ksza ni� w Wielkiej Brytanii i dwukrotnie

wi�ksza ni� w USA22

. Celowo przywołano przykłady krajów o tak ró�nych systemach opieki

zdrowotnej, by pokaza, �e stosowane w Polsce rozwi�zania odstaj� od tych przyjmowanych

w dwóch skrajnie róznych systemach. Za najistotniejszyt czynnik takiego silnego „uszpitalnienia”

opieki nale�y uzna ww. przyj�ty przez płatnika sposób płacenia za usługi medyczne, który nie

zach�ca do zapewnienia zdrowia populacji, lecz do �wiadczenia jak najwi�kszej liczby usług23

.

Jest to efekt �le zaprojektowanego systemu opieki zdrowotnej, ju� na poziomie koncepcji, projektu

funkcjonuj�cych w nim instytucji, niejasnego podziału kompetencji i zagmatwanego podziału

odpowiedzialno�ci24

.

Wyj�ciem z sytuacji byłaby restrukturyzacja posiadanych zasobów: przesuni�cie cz��ci per-

sonelu i aparatury medycznej do opieki podstawowej, centrów szybkiej diagnostyki, i innych form

opieki nie-szpitalnej. Niezb�dna byłaby te� zmiana sposobu zakupu �wiadcze�, który motywował-

by do utrzymywania populacji w zdrowiu, a nie do udzielania jej coraz wi�kszej liczby

�wiadcze�25 i oczekiwania, �e wszystkie te �wiadczenia zostan� zapłacone. Kwestie te mo�na

uzna za kluczowe dla poprawy funkcjonowania systemu i pozbycia si� nadmiaru najdro�szych,

tzw. „ostrych” łó�ek, które nie s� odpowiednio wykorzystane. Skala niezb�dnych zmian restruktu-

20 Por. np. Sytuacja w polskiej słu�bie zdrowia. Informacja Rz�du na posiedzeniu Rady Gabinetowej, Warszawa 2006

http://kprm.gov.pl/060609-2.pdf, pozyskano 2009-04-14. 21

Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z pó�n. zm 22

OECD HEALTH DATA 2009, June 09. 23

Windak A., Chawla M., Kulis M. (red.), Kontraktowanie �wiadcze� zdrowotnych, Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”,

Kraków 1998, s. 31–43. 24

Włodarczyk W.C., Polski system ochrony zdrowia w rok po reformie, Zdrowie i Zarz�dzanie, Tom II, nr 3–4/2000, s. 44. 25

Eichler R., Lewis E., Social Insurance Assessment Tool. Part III. Model of Financing Flows for Social Health Insurance,

Management Sciences for Health (MSH) in Boston Massachusetts

http://erc.msh.org/mainpage.cfm?file=6.70.htm&module=toolkit&language=English, pozyskano 2009-03-30, s. 23.


Marcin Kautsch


80

ryzacyjnych stoj�cych przed systemem bywa w niektórych przypadkach du�a, czy wr�cz ogromna,

co mo�e ilustrowa poni�szy przykład.

W regionie C w roku 2008 funkcjonowało 5 szpitali, których organami zało�ycielskimi były 3

jednostki samorz�du terytorialnego (JST). Szpitale te posiadały nadmiar zasobów łó�kowych,

oddziały i poradnie dublowały si�, konkuruj�c mi�dzy sob� o �rodki z NFZ. Poniewa� ww. JST

nie porozumiewały si� w sprawie polityki zdrowotnej, doszło do wieloletnich zaniedba�, które

sprawiły, �e wszystkie zakłady znalazły si� w niezwykle powa�nym kryzysie finansowym

i organizacyjnym. W oparciu o uzyskane dane zaproszeni eksperci zaproponowali rozwi�zanie

restrukturyzacyjne, bazuj�ce o wyniki analiz przedstawione w tabeli 2 na nast�pnej stronie.

Przeprowadzone wyliczenia pokazały, �e realizacja restrukturyzacji w zaproponowanym

kształcie przynie� miała w perspektywie trzech lat popraw� wska�nika płynno�ci do akceptowal-

nego poziomu (WPI: 1,2–1,3), udział zobowi�za� w pasywach ogółem wynie� miał ok. 50%, a od

czwartego roku mo�liwe miało si� sta rozpocz�cie działalno�ci inwestycyjnej ze �rodków wła-

snych. Zobowi�zania miały te� spa� o prawie 100 mln złotych. Natomiast brak działa�restrukturyzacyjnych oznaczałby, �e zobowi�zania te wynios� ponad 200 mln zł. Zapewne jednak

wcze�niej (bez kolejnych dotacji od JST) doszłoby do likwidacji cz��ci ww. zakładów.

Tabela 2. Nadmiarowe zasoby w regionie C

Zakład Lekarze Piel�gniarki Pozostały

personel

Odsetek nadmiaru

zatrudnienia Łó�ka

Pomieszczenia

ambulatoryjne

Nr 1 17,12 29,36 16,20 7,28% 204 1,5

Nr 2 4,05 0,00 0,00 3,62% 5 -4,8

Nr 3 52,17 92,63 59,53 17,09% 155 33,3

Nr 4 46,64 81,43 22,25 20,94% 143 2,1

Nr 5 5,89 6,01 3,50 5,74% 73 4,5

SUMA 125,87 209,44 101,48 - 580 39,90


Przedstawione propozycje dotyczyły likwidacji / przeniesienia nadmiaru zasobów mi�dzy

szpitalami. Pozostawione struktury byłyby w stanie bezpiecznie udziela tej samej liczby �wiad-

cze�. Obsługiwana populacja z pewno�ci� nie odczułaby wi�c zmian, jako zmian na gorsze.

Mo�na domniemywa, �e dostosowanie zasobów do potrzeb pozwoliłoby na wygaszenie konflik-

tów, które były (i s�) obecne w ww. regionie.

Najwi�kszy organ zało�ycielski przyj�ł du�o bardziej zachowawcz� wersj� działa�. Do czasu

pisania niniejszego artykułu nawet i ona nie została jednak wdro�ona. Wcze�niejsza „polityka

nieinterwencji” jest wi�c w dalszym ci�gu prowadzona.

5. �wiadomo�� konieczno�ci podejmowania działa� restrukturyzacyjnych

Niedopasowanie organizacji do otoczenia jest efektem nienad��ania organizacji za coraz bar-

dziej burzliwymi zmianami, jakie maj� miejsce w otoczeniu. Kierownictwa zoz-ów maj�, a w ka�dym razie powinny mie, wi�ksz� �wiadomo� zachodz�cych przemian. Wynika to

z funkcji, jakie pełni zarz�d – pozostawania w kontakcie z otoczeniem. Takie usadowienie na

styku organizacji i otoczenia powinno pozwala lepiej rozumie konieczno� dokonywania zmian

w samej organizacji. Nie zawsze jednak stosowne działania s� podejmowane. Post�powanie takie

81

mo�e wynika z:

− braku dostrzegania zachodz�cych zmian w otoczeniu i samej organizacji;

− braku zrozumienia ww. zmian i konsekwencji, jakie mog� one rodzi dla funkcjonowania

organizacji;

− braku umiej�tno�ci zaplanowania niezb�dnych zmian;

− niemo�no�ci wprowadzenia zaplanowanych zmian lub te� braku wiary, w to, �e ww.

zmiany mog� by skutecznie wdro�one.

Warto zastanowi si� nad ostatni� z podniesionych kwestii.

Niemo�no� podejmowania działa�, czy te� brak wiary w ich skuteczno� mo�na wi�za ze

słab� pozycj� dyrektorów publicznych zakładów. Oczywi�cie, organ zało�ycielski, pełni�c swoje

funkcje wła�cicielskie ma prawo dokonywa zmian na stanowisku dyrektora zakładu. Cz�sto

jednak czyni to ze wzgl�dów pozamerytorycznych, co jest szczególnie widoczne przy zmianach

politycznych, np. jako efekt wyborów samorz�dowych26

. W znanym autorowi przypadku

w jednym ze szpitali w ci�gu trzech lat czterokrotnie zmieniono dyrektora. Jeden z radnych powia-

towych na łamach lokalnej prasy stwierdził, �e to problem tkwi nie w tym, kogo si� zatrudnia, lecz

w tym, kto (władze powiatowe) zatrudnia. Ka�dy kolejny dyrektor miał słabsz� pozycj� przetar-

gow�, mógł bowiem przyj� za pewnik, �e niepopularne (cho niezb�dne) działania b�d�przyczyn� jego odwołania, jak stało si� to w przypadku jego poprzedników.

Druga przyczyna braku wiary co do skuteczno�ci podejmowanych działa�, czy te� mo�liwo�ci

ich prowadzenia ma charakter wewn�trzny. Jest ni� brak �wiadomo�ci pracowników ni�szych

szczebli organizacyjnych dotycz�cej konieczno�ci zmian w otoczeniu. W zwi�zku z tym, �e osoby

te nie maj� cz�sto podstawowych umiej�tno�ci zarz�dczych, a tak�e nie maj� takiego kontaktu

z otoczeniem jak najwy�sze kierownictwo, brak im zrozumienia dla idei zmian.

6. Proces restrukturyzacji

�wiadomo� konieczno�ci dostosowania si� do otoczenia pozwala na podj�cie działa� restruk-

turyzacyjnych. Działania te z kolej wymagaj� w pierwszym rz�dzie rzetelnej diagnozy. Powinna

ona wskazywa rzeczywiste przyczyny, które doprowadziły do tego, �e zakład znalazł si�w okre�lonej sytuacji. Okre�lenie tych przyczyn pozwala przej� do zaprojektowania działa�naprawczych. Mog� one dotyczy zasobów organizacji, stosowanych prze ni� procesów oraz

struktur, w ramach których s� one realizowane. Jedn� z podstawowych kwestii, które mog� przy-

czyni si� do pora�ki podejmowanych działa� jest bł�dne zaprojektowanie ww. procesów

i struktur, co mo�e by pochodn� bł�dnej diagnozy. W efekcie okazuje si�, �e wyst�puje pozorne

zapotrzebowanie na zasoby. Klasycznym przykładem na to w ochronie zdrowia mo�e by prze-

trzymywanie pacjentów ponad czas niezb�dny do wykonania wszystkich niezb�dnych działa�klinicznych, by wykaza zapotrzebowanie na łó�ka na oddziałach szpitalnych. Tendencja ta bywa

wzmacniana przez sposób, w jaki płatnik kupuje usługi medyczne27

. W znanym autorowi przy-

26 Kautsch M., Klich J., Stylo W., Funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej w reformowanym systemie. Raport z bada�, Ministerstwo Zdrowia, Biblioteka Zdrowia Publicznego Nr 7, 2001, s. 25, 35, 56,Kautsch M., Klich J., Kontrakty mene-

d�erskie w opiece zdrowotnej, Gospodarka Narodowa 4/2002 s. 42. 27

Eichler R., Lewis E., Social Insurance Assessment Tool. Part III. Model of Financing Flows for Social Health Insurance,

Management Sciences for Health (MSH) in Boston Massachusetts,

http://erc.msh.org/mainpage.cfm?file=6.70.htm&module=toolkit&language=English, pozyskano 2009-03-30, s. 23.


Marcin Kautsch


82

padku �rednia długo� pobytu na oddziale okulistycznym E wynosiła w 2007 roku 12,36 dnia,

podczas gdy rok wcze�niej �rednia krajowa dla tego wska�nika wyniosła 3,5 dnia28

– na omawia-

nym oddziale pacjent był przetrzymywany wi�c trzyipółkrotnie (3,5) dłu�ej. Przy wzmiankowanej

długo�ci pobytu wykorzystanie łó�ek na oddziale E wynosiło 92,93%, co sprawiało wra�enie, �e

łó�ka tego typu s� niezwykle potrzebne. Dokonanie oblicze� uwzgl�dniaj�cych �redni� krajow�długo� pobytu, pozwoliło stwierdzi, �e obło�enie łó�ek na oddziale E wynosi powinno 26%.

Projektuj�c zmiany na ww. oddziale nale�ałoby wi�c zacz� od zmiany organizacji pracy (proce-

sów), która skróciłaby czas pobytu. Umo�liwiłoby to przekształcenie ww. oddziału w oddział

pobytu dziennego / pododdział na oddziale chirurgicznym. W ten sposób doszłoby do zmiany

struktury, która pozwoliłaby na (drastyczne) zmniejszenie liczby łó�ek, a co za tym idzie tak�e

zmniejszenia obsady etatowej, zwolnienia cz��ci zajmowanej infrastruktury (zmiany zasobów).

Nieproduktywne wykorzystanie zasobów skutkowało natomiast ci�głym narzekaniem personelu

na za niski kontrakt i domaganiem si� jego zwi�kszenie przez NFZ, problemami ze zbilansowa-

niem si� oddziału. Mo�na tak�e wskaza na problemy z morale pracowników, których liczba

znacz�co przekracza rzeczywiste zapotrzebowanie na prac�, niepełne wykorzystanie ich potencja-

łu, nieprzykładanie si� do nało�onych obowi�zków i w ko�cu zagro�enie, jakie powy�sze zjawiska

powodowały dla bezpiecze�stwa pacjenta.

Po zaprojektowaniu działa� restrukturyzacyjnych nast�puje ich wdro�enie. Na tym etapie cz�-sto pojawiaj� si� problemy zwi�zane z akceptacj� rozwi�za�, które mog� w istotnych sposób

narusza interesy sporej cz��ci zatrudnionych. Mo�na wskaza, �e im wi�ksze zapó�nienia

w „doganianiu rzeczywisto�ci”, tym wi�ksze problemy z wdro�eniem kroków niezb�dnych do

odzyskania stabilizacji organizacji. Bowiem luka miedzy tym, czym organizacja jest, a tym, czym

by powinna jest coraz wi�ksza. 580 nadmiarowych łó�ek w przywoływanym przykładzie regionu

C stanowiło ok. 1/3 liczby łó�ek w regionie, co pokazuje jak długo organy zało�ycielskie nie

podejmowały �adnych działa�, które miałyby przyczyni si� do ww. „dogonienia rzeczywisto�ci”

przez zakłady. Podobne problemach miał przywoływany oddział okulistyczny. Spadek zapotrze-

bowania na łó�ka wynikał w tym przypadku ze zmian technologicznych w leczeniu tego typu

schorze�. Obecnie nie wymagaj� one intensywnego korzystania z opieki szpitalnej, a co za tym

idzie – posiadania rozbudowanej bazy łó�kowej. Propozycje zmian zmniejszenia zasobów oddzia-

łu E pokazano tabeli 3.

Tabela 3. Restrukturyzacja oddziału okulistycznego E

Rodzaj zasobu Warto��

pocz�tkowa

Warto�� proponowana

Warto�� proponowana w

stosunku do warto�ci pocz�tko-

wej

Łó�ka 30 8 26,67%

Etaty lekarskie 6,15 1,5 24,39%

Etaty piel�gniarskie 12 7 58,33%


Oczywi�cie, powy�szy przykład nale�y traktowa jako swego rodzaju przypadek kliniczny,

28 Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2008, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa

2008, www.csioz.gov.pl, pozyskano 2009-04-16, s. 47.

83

w którym wiele lat zaniedba� prowadziło do opisanej skali marnotrawstwa. Maj�c na uwadze

zakres niezb�dnych zmian, nietrudno zrozumie dlaczego opisane propozycje nie spotkały si�z akceptacj� personelu, a realizacja procesu restrukturyzacji w zasadzie utkn�ła w miejscu.

Przykładem udanej restrukturyzacji, przeprowadzonej w podobnych okoliczno�ciach (wielo-

letnie zaniedbania) mo�e by poł�czenie pracowni diagnostyki obrazowej w szpitalu F. Dane

dotycz�ce ich funkcjonowania i efektywno�ci przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 4. Funkcjonowanie pracowni diagnostyki obrazowej w szpitalu F

2000 2001 2002

Liczba bada� radiologicznych

Pracownia I 13 131 17 958 18 718

Pracownia II 7 426 5 285 4 883

Zatrudnienie [etaty]

Pracownia I 13,76 15,00 14,00

Pracownia II 11,00 18,95 13,00

Efektywno�� pracy [liczba bada� dziennie na 1 etat]

Pracownia I 3,82 4,78 5,35

Pracownia II 2,70 1,12 1,50

Koszt całkowity jednego badania diagnostyki obrazowej [zł]

Pracownia I 31 28 22

Pracownia II 47 99 78


Efektywno� pracy w Pracowni II była wr�cz przera�aj�co niska (podobnie, jak to w przypad-

ku oddziału okulistycznego E). Wynikała ona z wyj�tkowo wysokiego zatrudnienia. Pochodn�tych zjawisk były niezwykle wysokie koszty jednego badania, co dotyczy zwłaszcza roku 2001.

W efekcie przeprowadzonych zmian udało si� przenie� cał� działalno� diagnostyczn� do Pra-

cowni I, uzyskano powierzchni� pod inn� działalno� medyczn�, a koszty jednostkowe badania

spadły w sposób znacz�cy. W przypadku szpitala F zarz�dzaj�cym nie zabrakło determinacji, by

wdro�y niezb�dne zmiany, które przyniosły oczekiwane rezultaty.

7. Wybrane techniki wsparcia/narz�dzia procesu restrukturyzacji stosowane w zakładach

opieki zdrowotnej

Literatura przedmiotu podaje szereg narz�dzi, za pomoc� których mo�na prowadzi działania

restrukturyzacyjne. W zwi�zku z problemami, przed jakimi staj� zakłady opieki zdrowotnej

najcz��ciej stosowane s� te, które przyczynia si� maj� do poprawy efektywno�ci działania oraz

jako�ci �wiadczonych usług.

Za podstawowe mo�na uzna te, które s� zwi�zane z koncepcj� koncepcja lean management,

która zakłada racjonalizacj� funkcjonowania organizacji, tworzenie prostych i przejrzystych

struktur, najlepsze wykorzystanie zasobów. W praktyce ochrony zdrowia jest to eliminacja dublu-

j�cych si� struktur (o czym była mowa przy omawianiu problemów regionu C), zmniejszeniu

zatrudnienia, czy innych posiadanych zasobów. Nadmiernie rozbudowana struktura publicznych

szpitali sprawia, �e restrukturyzacja kojarzona jest przede wszystkim jako takie wła�nie działania.

Dobrym przykładem jest stale zmniejszaj�ca si� liczba łó�ek. W roku 1998, liczba łó�ek w tzw.


Marcin Kautsch


84

szpitalach ogólnych29

wynosiła 231 tysi�cy. W roku 2007 było ich ju� tylko 175 tysi�cy (tj. 24%

mniej). Liczba hospitalizowanych wzrosła w tym okresie z 5,5 mln do 7,1 mln (tj. o 23%). Tak

drastyczne zmiany nie przyczyniły si� do poprawy efektywno�ci wykorzystania łó�ka. Wyniosło

ono bowiem w roku 2007 zaledwie 69,9%. Działo si� tak dlatego, �e o ile w latach 90. XX wieku

�rednia długo� pobytu w szpitalu ogólnym wynosiła ponad 10 dni, to w roku 2007 spadła do 6,2

dnia30

.

Skala zmniejszenie liczby łó�ek obrazuje nadmiar jakim Polska uprzednio dysponowała, choów spadek wynika tak�e z wprowadzania coraz nowszych technologii medycznych. Nie do prze-

cenienia jest te� wpływ metod płacenia przez publicznego płatnika, który przeszedł od

stosowanego przed rokiem 1999 finansowania osobodni pobytu do opłat za hospitalizacj� (czy te�pochodn� tego modelu). Zmiany w sposobie płacenia ujawniły niepotrzebne moce produkcyjne.

Na poziomie samych zakładów nale�ałoby natomiast mówi o eliminacji czynno�ci, które nie

miały warto�ci dodanej przy tworzeniu produktu czy usługi, innymi słowy – w rzeczywisto�ci

prowadziły one do marnotrawstwa. Marnotrawstwo z kolei wpływało (wpływa) na pozycj� finan-

sow� zakładów, konieczna staje si� wi�c maksymalizacja produktywno�ci. Takie podej�cie

pojawia si� niemal�e natychmiast w zoz-ach, które wprowadziły system wewn�trznego bud�eto-

wania, to jest system, w ramach którego komórki organizacyjne s� odpowiedzialne za powierzone

im bud�ety i mog� decydowa o podziale wypracowanego zysku31

.

Innym narz�dziem restrukturyzacji zasobów jest outsourcing, który wszedł powszechnie do

ochrony zdrowia obejmuj�c bardzo liczne obszary funkcjonowania zakładów opieki zdrowotnej.

Zmiany gospodarcze i technologiczne sprawiły, �e obecnie trudno byłoby precyzyjnie okre�liskal� tego zjawiska. Ju� w badaniach prowadzonych przez kierowany przez autora zespół w roku

2000 widoczny był silny wzrost pozycji kosztowej „usługi obce” (w porównaniu z badaniem tych

samych jednostek w roku 1998), co wynikało z upowszechnienia si� tego sposobu pozyskiwania

pracy / usług32

. Za ciekawe zjawisko mo�na uzna powstanie silnych podmiotów, które �wiadcz�ró�nego typu usługi outsourcingowe na terenie całego kraju. S� to firmy zajmuj�ce si� działalno-

�ci� zarówno niemedyczn�, jak i medyczn�. Dobrym przykładem pokazuj�cym skal� rozwoju tego

typu firm jest np. Diagnostyka33

.

Do oceny funkcjonowania zakładu (diagnozy sytuacji) słu�y tak�e mog� ró�ne formy

benchmarkingu, np. rankingi, czy badania funkcjonowania zakładów 34

, które pozwalaj� na okre-

�lenie pozycji zakładu wzgl�dem mu podobnych, a wi�c dostrze�enie ró�nicy dziel�cej zakład od

29 To jest łó�ek nie-psychiatrycznych i takich, których organem zało�ycielskim nie jest Minister Obrony Narodowej lub Minister Spraw Wewn�trznych i Administracji.

30 Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2008, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa

2008, www.csioz.gov.pl, pozyskano 2009-04-16, s. 47. Główny Urz�d Statystyczny, Rocznik Statystyczny 1999, Warszawa 2000. 31 Baczewski J., Haber M., Bud�etowanie szpitala powiatowego, w: Kautsch M. (red.), Zarz�dzanie w opiece zdrowotne.

Nowe wyzwania, Wolters Kluwer Polska – OFICYNA, Warszawa 2010, s. 217–218, Kierzkowska I., Marcinkiewicz Z., Bud�etowanie, czyli finanse inaczej, Słu�ba Zdrowia 30–31/2001, Szpital Polski, s. III, VI.

32 Kautsch M., Klich J., Stylo W., Funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej w reformowanym systemie. Raport z bada�, Ministerstwo Zdrowia, Biblioteka Zdrowia Publicznego Nr 7, 2001, s. 25, 35, 56.

33 Zowczak D., Meller M., Rozwój firmy medycznej, w: Kautsch M. (red.), Zarz�dzanie w opiece zdrowotne. Nowe wyzwa-

nia, Wolters Kluwer Polska – OFICYNA, Warszawa 2010, s. 155–157. 34 Kautsch M., Analiza praktyk zarz�dczych i ich efektów w zakładach opieki zdrowotnej Województwa Opolskiego,

opracowanie dla Urz�du Marszałkowskiego Województwa Opolskiego, Kraków 2008, Podlasie ocenione przez eksper-

tów i naukowców, Słu�ba Zdrowia, 21–25/2007, s. 4.

85

zastosowanego modelu oceny lub jego bezpo�rednich konkurentów.

Koncepcja lean management odnosi si� tak�e do podej�cia do zasobów ludzkich i nie jest jed-

noznaczna z procesem zwalniania pracowników. Dotyczy bowiem ju� etapu doboru kadr

(postawy, przygotowanie zawodowe), ich przygotowania do wypełniania obowi�zków, a tak�e

zmiany sposobu my�lenia, pracowników i kadry zarz�dzaj�cej. Wzmiankowana koncepcja kładzie

nacisk na prac� zespołow�, wspólne podejmowanie decyzji, zaanga�owanie w prac� oraz podno-

szenie kompetencji zawodowych. Istotny staje si� dost�p do informacji dla wszystkich

pracowników. Przykładem takiego działania jest opisane w tabeli 1 stosowanie koncepcji

O. Przykładem zastosowania podobnych praktyk s� znane autorowi strategie wypracowywane

przez inne zakłady opieki zdrowotnej, cho s� one z pewno�ci� zdecydowanie rzadsze35

. W niektó-

rych przypadkach s� one mo�liwe do przeprowadzenia pod warunkiem wcze�niejszego wdro�enia

teorii E36

.

8. Podsumowanie

Jak wspomniano powy�ej, przez stosunkowo długi okres po transformacji systemowej z roku

1989 w ochronie zdrowia procesy restrukturyzacyjne przebiegały wolno. Było to zwi�zane

z niezwykle silnym upolitycznieniem sektora, które, cho nadal istotne, straciło na znaczeniu wraz

ze wzrostem wpływów zakładów niepublicznych, czy te�, ogólniej rzeczy ujmuj�c – siłami ryn-

kowymi, których obecno� jest coraz bardziej widoczna.

Nienad��anie zakładów opieki zdrowotnej za zmianami sprawiło, �e wyzwania restrukturyza-

cyjne w ochronie zdrowia stały si� tym wi�ksze. Brak działa� pozwalaj�cych na zwi�kszenie

konkurencyjno�ci publicznych zoz-ów skutkuje osłabieniem ich pozycji na rynku, która nast�pi

mimo nadal obecnego wsparcia ze strony pa�stwa. Wspomniany silny rozwój prywatnych zakła-

dów nie byłby bowiem mo�liwy, gdyby zakłady publiczne były w stanie skutecznie konkurowao klientów – �wiadczenia dla których opłacane s� ze �rodków publicznych i prywatnych.

Restrukturyzacja prowadzona jest w sytuacji krytycznej, co sprawia, �e nie jest procesem ła-

twym. Tym wi�ksza wi�c zasługa tych zakładów, którym udało si� ww. proces przeprowadzi bez

silnych oporów społecznych, które zwykle wyst�puj� w sytuacji kryzysu.

Poprawiaj�ca si� sytuacja zakładów opieki zdrowotnej (przynajmniej do 2009 roku) wskazuje,

�e ostatnie lata to okres wzmo�onych podj�tych przez zakłady działa� restrukturyzacyjnych

i „nad��ania za rzeczywisto�ci�”. W roku 2006 61,35% publicznych zakładów miało nieujemny

wynik finansowy37

, w roku 2002 – 37,4%38

. Cho procesy te nie doczekały si� jeszcze szerokiego

35 Radomska-Wilczewska A., Augustin-Gutkowska, K., Inwestowanie w kadr� – szkolenia z zakresu zarz�dzania w ochronie

zdrowia, Serwis Prawo i Zdrowie, nr dokumentu: 114371. 36 Atłachowicz J., Przekształcenie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w spółk� – Szpital Powiatowy

w Rawiczu, w: Kautsch M. (red.), Zarz�dzanie w opiece zdrowotne. Nowe wyzwania, Wolters Kluwer Polska – OFICY-

NA, Warszawa 2010, s. 424–426. 37

Sobczak A., Czechowska D., Dmowski M., Sytuacja finansowa samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej –

analiza wska�nikowa, http://www.csioz.gov.pl/pliki/sfsppzo/Sytuacja%20finansowa%20tekst.pdf, pozyskano 2009-04-26,

s. 14. 38

Zadłu�enie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Informacja dla Sejmowej Komisji Zdrowia.,

Ministerstwo Zdrowia, Warszawa, listopad 2004 http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/zadluzenie_spzoz_

25112004.pdf, pobrano: 2005-08-21, s. 18.


Marcin Kautsch


86

opisu w literaturze przedmiotu39

, wzmiankowana poprawa sytuacji finansowej zakładów stanowi

dobry sygnał zmieniaj�cego si� podej�cia zakładów i przeprowadzanych przez nie zmian restruk-

turyzacyjnych.

1. Ansoff H.I., Zarz�dzanie strategiczne, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa 1985.

2. Atłachowicz J., Przekształcenie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej

w spółk� – Szpital Powiatowy w Rawiczu, w: Kautsch M. (red.), Zarz�dzanie w opiece zdro-

wotne. Nowe wyzwania, Wolters Kluwer Polska – OFICYNA, Warszawa 2010.

3. Baczewski J., Haber M., Bud�etowanie szpitala powiatowego, w: Kautsch M. (red.), Zarz�-dzanie w opiece zdrowotne. Nowe wyzwania, Wolters Kluwer Polska – OFICYNA, Warszawa

2010.

4. Beer M., Nohria N., Skuteczne zarz�dzanie zmian�: sztuka balansowania mi�dzy dwoma

sprzeczno�ciami., Harvard Business Review Polska pa�dziernik 2003, nr 8.

5. Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2007, Centrum Systemów Informacyjnych

Ochrony Zdrowia, Warszawa 2007, www.csioz.gov.pl, pozyskano 2009-04-16, TABLICA

4.4.1.A.

6. Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2008, Centrum Systemów Informacyjnych

Ochrony Zdrowia, Warszawa 2008, www.csioz.gov.pl, pozyskano 2009-04-16.

7. Czapi�ski J., Panek T. (red.), Diagnoza społeczna 2009 warunki i jako�� ycia Polaków

raport, Rada Monitoringu Społecznego, Wy�sza Szkoła Finansów i Zarz�dzania w Warszawie

Warszawa 2009.

8. Egeman M., Restrukturyzacja i kierowanie zatrudnieniem, Warszawa, 1999.

9. Eichler R., Lewis E., Social Insurance Assessment Tool. Part III. Model of Financing Flows

for Social Health Insurance, Management Sciences for Health (MSH) in Boston Massachu-

setts, http://erc.msh.org/mainpage.cfm?file=6.70.htm&module=toolkit&language=English,

pozyskano 2009-03-30.

10. Główny Urz�d Statystyczny, Rocznik Statystyczny 1999, Warszawa 2000.

11. Kamela-Sowi�ska A., Restrukturyzacja, jako proces podnoszenia efektywno�ci przedsi�bior-

stwa, OPO, 1995.

12. Kancelaria Sejmu, Projekt ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakła-

dów opieki zdrowotnej oraz o zmianie niektórych ustaw, druk sejmowy 2278, Warszawa 2004.

13. Kautsch M., Analiza praktyk zarz�dczych i ich efektów w zakładach opieki zdrowotnej Woje-

wództwa Opolskiego, opracowanie dla Urz�du Marszałkowskiego Województwa Opolskiego,

Kraków 2008.

14. Kautsch M., Zmiany w zarz�dzaniu zakładami opieki zdrowotnej w Polsce w latach 1998–

2001, praca doktorska, Wydział Ekonomii i Stosunków Mi�dzynarodowych, Akademia Eko-

nomiczna w Krakowie, Kraków 2004.

15. Kautsch M., Klich J., Kontrakty mened�erskie w opiece zdrowotnej, Gospodarka Narodowa

4/2002.

39 Pozycj�, która zarysowuje szeroki zakres działa� restrukturyzacyjnych prowadzonych przez publiczne szpitale prze-

kształcane z zakłady niepubliczne jest: A. Kozierkiewicz, (red.), Koło ratunkowe dla szpitali. Od do�wiadcze� do modelu

restrukturyzacji., Termedia Wydawnictwo Medyczne, Pozna� 2008.

87

16. Kautsch M., Klich J., Stylo W., Funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej w reformowa-

nym systemie. Raport z bada�, Ministerstwo Zdrowia, Biblioteka Zdrowia Publicznego Nr 7,

2001.

17. Kierzkowska I., Marcinkiewicz Z., Bud�etowanie, czyli finanse inaczej, Słu�ba Zdrowia 30–

31/2001, Szpital Polski, s. III, VI.

18. Kowalczuk-Jakubowska D., Restrukturyzacja, jako technika ratowania i rozwoju przedsi�-biorstwa, Orgmasz, Warszawa, 1992.

19. Kozierkiewicz A. (red.), Koło ratunkowe dla szpitali. Od do�wiadcze� do modelu restruktury-

zacji., Termedia Wydawnictwo Medyczne, Pozna� 2008.

20. Malara Z., Metodyka dokonywania zmian restrukturyzacyjnych w obszarze organizacji

i zarz�dzania przedsi�biorstw, Oficyna Wydawnicza Politechniki Wrocławskiej, 1998.

21. Ministerstwo Zdrowia, Dynamika zobowi�za� ogółem samodzielnych publicznych zakładów

opieki zdrowotnej w podziale na województwa, http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/

ma_struktura/docs/dyn_wojew_ogolem_21052010.pdf, pobrano 2010-08-15.

22. Ministerstwo Zdrowia, Zobowi�zania wymagalne samodzielnych publicznych zakładów opieki

zdrowotnej,

http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/zobow_sprawrbz_10062010.pdf, pobrano

2010-08-15.

23. Najwy�sza Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia, Informacja

o wynikach kontroli restrukturyzacji i przekształce� systemowych w ochronie zdrowia, KPZ –

41008 – 2003 Nr ewid. 4/2004/P/03/099/KPZ, Warszawa luty 2004.

24. Najwy�sza Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia, INFORMACJA

o wynikach kontroli wykorzystania �rodków publicznych na restrukturyzacj� w słu�bie zdro-

wia, DZ i KF – 41005 – 2001 Nr ewid. 11/2002/P/01/129/KPZ, Warszawa, luty 2002.

25. Nalepka A., Restrukturyzacja przedsi�biorstwa. Zarys problematyki., PWN, 1999.

26. Narodowy Fundusz Zdrowia, Sprawozdanie z działalno�ci Narodowego Funduszu Zdrowia za

2009 rok, Warszawa czerwiec 2010.

27. Narodowy Fundusz Zdrowia, Raport NFZ za 2004 r., Warszawa marzec 2006, s. 77.

28. OECD HEALTH DATA 2009, June 09.

29. Podlasie ocenione przez ekspertów i naukowców, Słu�ba Zdrowia, 21–25/2007.

30. Radomska-Wilczewska A., Augustin-Gutkowska, K., Inwestowanie w kadr� – szkolenia

z zakresu zarz�dzania w ochronie zdrowia, Serwis Prawo i Zdrowie, nr dokumentu: 114371.

31. Sobczak A., Czechowska D., Dmowski M., Sytuacja finansowa samodzielnych publicznych

zakładów opieki zdrowotnej – analiza wska�nikowa,

32. http://www.csioz.gov.pl/pliki/sfsppzo/Sytuacja%20finansowa%20tekst.pdf, pozyskano 2009-

04-26.

33. Stabryła A., Zarz�dzanie rozwojem firmy, Ksi�garnia Akademicka, Kraków, 1995.

34. Suszy�ski C., Restrukturyzacja przedsi�biorstw, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, 1999.

35. Sytuacja w polskiej słu�bie zdrowia. Informacja Rz�du na posiedzeniu Rady Gabinetowej,

Warszawa 2006 http://kprm.gov.pl/060609-2.pdf, pozyskano 2009-04-14.

36. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakła-

dów opieki zdrowotnej, Dz. U. Nr 78, poz. 684.

37. Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, Dz. U. z 1997 r.

nr 28, poz. 153.


Marcin Kautsch


88

38. Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r.

Nr 14, poz. 89 z pó�n. zm.).

39. Wasilewski P., Nieefektywne pi�ciolecie, Kontrola Pa�stwowa, nr 6, Najwy�sza Izba Kontroli,

Warszawa 2002.

40. Windak A., Chawla M., Kulis M. (red.), Kontraktowanie �wiadcze� zdrowotnych, Wydawnic-

two Medyczne „Vesalius”, Kraków 1998.

41. Włodarczyk W.C., Polski system ochrony zdrowia w rok po reformie, Zdrowie i Zarz�dzanie,

Tom II, nr 3–4/2000.

42. Zadłu�enie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Informacja dla Sejmowej

Komisji Zdrowia., Ministerstwo Zdrowia, Warszawa, listopad 2004

43. http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/zadluzenie_spzoz_25112004.pdf, pobra-

no: 2005-08-21.

44. Zowczak D., Meller M., Rozwój firmy medycznej, w: Kautsch M. (red.), Zarz�dzanie w opiece

zdrowotne. Nowe wyzwania, Wolters Kluwer Polska – OFICYNA, Warszawa 2010.

RECONFIGURATION OF HEALTH CARE UNITS

Summary

Reconfiguration of services in health care in Poland was extremely slow in the

90s of 20th

century, and acceleration of this process was due to the increase of mar-

ket forces in this sector. The presented paper shows conditions leading to necessity

of undertaking reconfiguration, it’s definitions, description of the process and se-

lected tools useful in conducting it. Examples of reconfiguration activities were

presented as well as the background of them.

Keywords: reconfiguration of services, health care, health care unit, tools

Marcin Kautsch

Instytut Zdrowia Publicznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Collegium Medicum

Uniwersytet Jagiello�ski

ul. Grzegórzecka 20, 31-530 Kraków

e-mail: [email protected]

Restrukturyzacja zakładów opieki zdrowotnej - PSZW · Sytuacja wyj ciowa W miecie wojewódzkim A...

Documents

Transcript of Restrukturyzacja zakładów opieki zdrowotnej - PSZW · Sytuacja wyj ciowa W miecie wojewódzkim A...