RAK ŻOŁĄDKA - e-onkologia.am.wroc.pl

1

PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

RAK ŻOŁĄDKA

2

EPIDEMIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA


• w skali globalnej jeden z najczęściej występujących nowotworów złośliwych (2000):- 900 000 nowych zachorowań na raka żołądka- 650 000 zgonów z powodu raka żołądka• obserwowany malejący trend zapadalności• najwyższa zachorowalność - Japonia, Korea, Chiny, kraje Ameryki Środkowej i Południowej (Chile, Kolumbia), Rosja i kraje byłego ZSRR - - współczynniki zachorowalności 45,5 - 77,9 na 100 000 mieszkańców rocznie


•w większości krajów zachorowalność na raka żołądka w ciągu ostatniego 50-lecia zmalała o około 75%•w Europie i USA w ostatnich dwóch dekadach: - spadek współczynnika zachorowalności - zmiany w pierwotnym umiejscowieniu raka żołądka - obecnie częściej stwierdza się raki w obrębie krzywizny mniejszej oraz wpustui połączenia żołądkowo-przełykowego


•w Polsce notuje się ponad 5300 nowych zachorowań rocznie (2006 rok), co pod względem częstości występowania nowotworów złośliwych stanowi 5 miejsce wśród mężczyzn oraz 7 miejsce wśród kobiet•standaryzowane współczynniki zachorowalności na raka żołądka w Polsce:- 13,1 na 100 000 mężczyzn- 4,8 na 100 000 kobiet


•rokowanie w raku żołądka jest złe z powodu:- opóźnionego rozpoznawania- podejmowania leczenia w momencie znacznego zaawansowania choroby•rocznie w Polsce (2006 rok) umiera z powodu raka żołądka niemal 3600 mężczyzn i niemal 2.000 kobiet•standaryzowane współczynniki umieralności:- 13,2 na 100 000 mężczyzn- 4,8 na 100 000 kobiet

ZACHOROWANIA I ZGONY NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ŻOŁĄDKA, POLSKA, 2006 ROK, MĘŻCZYŹNI(Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku. Centrum Onkologii- Instytut im. Marii Skłodowskiej - Curie, Warszawa 2008)

Liczba Współ-czynnik surowy

Współ-czynnik

standary-zowany

%

Zachoro-wania

3 447 18,7 13,1 5,38

Zgony 3 535 19,2 13,2 6,83

Liczba Współ-czynnik surowy

Współ-czynnik

standary-zowany

%

Zachoro-wania

1 870 9,5 4,8 3,02

Zgony 1 978 10,0 4,8 4,96

ZACHOROWANIA I ZGONY NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ŻOŁĄDKA POLSKA, 2006 ROK, KOBIETY(Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku. Centrum Onkologii- Instytut im. Marii Skłodowskiej- Curie, Warszawa 2008)


•rak żołądka jest często rozpoznawany w stadium zaawansowanym, ponieważ nie mają zastosowania w praktyce badania przesiewowe tego nowotworu (poza Japonią)•z uwagi na pierwotne zaawansowanie, u około 50% chorych na raka żołądka nie można przeprowadzić radykalnej resekcji


•wyniki leczenia raka żołądka są niezadowalające - odsetek przeżyć 5-letnich we wszystkich stopniach zaawansowania wynosi średnio 10 - 25%•wczesny rak żołądka w Polsce stwierdzany jest jedynie w 5 - 8% przypadków•odsetek przeżyć 5-letnich w raku wczesnym żołądka przekracza 90%

11

RAK ŻOŁĄDKA,DOLNYŚLĄSK, 2006 ROK

12

STRUKTURA NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH WEDŁUG UMIEJSCOWIENIADOLNY ŚLĄSK, 2006 ROK

13ZACHOROWANIA NA NOWOTWORY PRZEWODU POKARMOWEGO U MĘŻCZYZN NA DOLNYM ŚLĄSKU (1985–2006)

14ZACHOROWANIA NA NOWOTWORY PRZEWODU POKARMOWEGO U KOBIET NA DOLNYM ŚLĄSKU (1985–2006)

15ZMIANY LICZB ZACHOROWAŃ NA NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY ZŁOŚLIWE NA DOLNYM ŚLĄSKU (1985–2006)

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKACZYNNIKI GENETYCZNE

•czynniki środowiskowe istotniejsze niż genetyczne•8 – 10% zachorowań na raka żołądka wiąże się z występowaniem rodzinnym•w około 1 – 3% przypadków stwierdza się dziedziczną postać nowotworu - rodzinny rak żołądka o charakterze rozlanym:- dziedziczony autosomalnie i dominująco- mutacja genu kodującego białko E−kadherynę, która odgrywa istotną rolę w procesie adhezji komórkowej

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA CZYNNIKI GENETYCZNE

•częstsze występowanie raka żołądka:- rodziny z dziedziczną mutacją w obrębie genu TP53 (zespół Li−Fraumeni) lub genu BRCA2- zespół Lynch (HNPCC - hereditarynonpolyposis colon cancer)- inne zespoły polipowatości przewodu pokarmowego (polipowatość rodzinna, zespół Peutza−Jeghersa)- posiadanie grupy krwi A

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA ZABURZENIA GENOMOWE

•tworzenie onkogenów•synteza czynników wzrostu (VEGF, EGF), cytokin i regulatorów cyklu komórkowego•zmiany genów cząsteczek adhezyjnych•zaburzenia stabilności genomu•rodzaje zaburzeń genomu różnią się w zależności od typu histologicznego raka żołądka

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA CZYNNIKI DIETETYCZNE I STYL ŻYCIA

•dieta obfitująca w pokarmy wędzone, marynowane, solone (bogata w azotany i azotyny, przekształcane w N-nitrozoaminy)•niskie spożycie warzyw i owoców (niedostateczna podaż antyoksydantów- witaminy C, beta-karotenu)•niewłaściwe przechowywanie produktów spożywczych•palenie tytoniu (1,5-2 krotny wzrost ryzyka zachorowania)

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA CZYNNIKI DIETETYCZNE I STYL ŻYCIA

•przynależność etniczna: m.in. Japończycy, Koreańczycy, Chińczycy, Chilijczycy•w przypadku emigracji do krajów o niskim ryzyku zachorowania, ryzyko rozwoju choroby zmniejsza się dopiero u dzieci•niski status socjoekonomiczny•hutnicy, górnicy, pracownicy przemysłu gumowego

PRAWIDŁOWA BŁONA ŚLUZOWA ŻOŁĄDKA(W GASTROSKOPII)

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA ZMIANY PRZEDRAKOWE

•zanikowe zapalenie żołądka•achlorchydia (ryzyko 4 - 5 razy większe)•niedokrwistość złośliwa (ryzyko nawet 18 razy większe)•metaplazja jelitowa•przerostowe zapalenie żołądka

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA - KONCEPCJA KARCYNO-GENEZY W RAKU ŻOŁĄDKA

prawidłowa błona śluzowa → powierzchowne

zapalenie błony śluzowej → zanikowe

zapalenie błony śluzowej → metaplazja typu

jelita cienkiego → metaplazja typu jelita

grubego → dysplazja → RAK

WRZÓD ŻOŁĄDKA(W GASTROSKOPII)

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA INNE CZYNNIKI RYZYKA

•choroba wrzodowa żołądka:- nie jest uznawana za stan przedrakowy- z każdego owrzodzenia żołądka należy pobrać wycinki•polipy gruczolakowate żołądka:- ryzyko rozwoju raka - 10-20%- zwłaszcza gdy średnica polipa > 2 cm•zakażenie Helicobacter pylori

MNOGIE POLIPY ŻOŁĄDKA (W GASTROSKOPII)

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA INNE CZYNNIKI RYZYKA

•stan po resekcji żołądka z przyczyn nienowotworowych:- ryzyko większe 2 - 6 razy- szczególnie > 15 lat od resekcji- resekcja żołądka typu Billroth II•choroba Menetriera (ryzyko 10%)•infekcja wirusem Epsteina-Barr•przełyk Barretta•reflux żółciowy

29

ANATOMIA ŻOŁĄDKA

LEGENDA:1. dno2. krzywizna większa3. trzon4. kolano5. jama odźwiernikowa6. kanał odźwiernika7. wcięcie kątowe8. krzywizna mniejsza9. fałdy żołądkoweE. przełykD. dwunastnica(opuszka i fragment części zstępującej)

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e3/Ventriculus.svg

30

ANATOMIA ŻOŁĄDKA

NOWOTWORY ŁAGODNE ŻOŁĄDKA

•mięśniak gładkokomórkowy•naczyniak•kłębczak•torbiel śródścienna•ziarniniak kwasochłonny•tłuszczak

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ŻOŁĄDKA

•rak gruczołowy (gruczolakorak) - stanowi około 95% wszystkich nowotworów złośliwych żołądka•pozostałe 5% stanowią:- chłoniaki- mięsaki- rakowiaki- guzy stromalne (GIST - gastrointestinal stromal tumor)

OWRZODZENIE NOWOTWOROWE ŻOŁĄDKA

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/94/Adenocarcinoma_of_the_stomach.jpg

34

• Adenocarcinoma o wysokim, średnim lub małym stopniu zróżnicowania - podtypy: cewkowy, brodawkowy

• Carcinoma mucinosum• Carcinoma mucocellulare• Carcinoma planoepitheliale• Carcinoma adenoplanoepitheliale• Carcinoma male-differentiatum• Carcinoma microcellulare• Carcinoma non-differentiatum

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG WHO

35

ANATOMICZNA LOKALIZACJA RAKA ŻOŁĄDKA

36

• pierwotny rak żołądka z naciekiem nowotworowym ograniczonym do błony śluzowej lub podśluzowej (bez naciekania błony mięśniowej), niezależnie od faktu czy istnieją przerzuty do węzłów chłonnych

• przeżycia 5-letnie > 90%• klasyfikacja według JGCS (Japanese GastricCancer Society):- typ I wypukły(polipowaty)

- typ II powierzchniowy(płaski)

- typ III drążący(owrzodziały)

WCZESNY RAK ŻOŁĄDKA

37

• postać polipowata

• postać wrzodziejąca

• postać wrzodziejąco-polipowata

• postać naciekająca (linitis plastica)

KLASYFIKACJA KLINICZNA ZAAWANSOWANEGO RAKA ŻOŁĄDKA WG BORMANNA

38

Klasyfikacja Lauren- obrazowi histologicznemuprzyporządkowuje ważne cechy kliniczne:1. typ jelitowy (około 65%):• najczęściej rozwija się na podłożu zmian

przedrakowych (metaplazja jelitowa)• typ epidemiczny• umiejscowiony obwodowo• występuje częściej u mężczyzn• stopień zróżnicowania G1 lub G2 • lepsze rokowanie

KLASYFIKACJA KLINICZNA RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG LAUREN

39

2. typ rozlany (około 35%):• często rozwija się na podłożu niezmienionej

błony śluzowej• typ endemiczny• młodszy wiek chorych• częściej u kobiet• umiejscowiony proksymalnie• występowanie rodzinne• zwykle stopień zróżnicowania G3• gorsze rokowanie

KLASYFIKACJA KLINICZNA RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG LAUREN

40

TYP ROZLANY RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG LAUREN

41

• podział Goseki, Takizawy i Koike z 1992 roku

• na podstawie dwóch kryteriów:- obecność struktur gruczołowych- ilość śluzu w komórkach raka

wyróżnia on cztery typy raka żołądka• podział ma znaczenie prognostyczne - • typy I i III rokują lepiej niż typy II i IV

TYPY HISTOLOGICZNE RAKA ŻOŁĄDKA

42

Typ Struktury gruczołowe

Ilość śluzu w komórkach raka

I Liczne Mała

II Liczne Duża

III Nieliczne Mała

IV Nieliczne Duża

PODZIAŁ RAKA ŻOŁĄDKA WG GOSEKI, TAKIZAWY I KOIKE Z 1992 ROKU

43

• Niecharakterystyczne - mogą przypominać objawy innych schorzeń żołądka (nieżyt, choroba wrzodowa)

• bywają bagatelizowane przez chorych i lekarzy pierwszego kontaktu

• powyższe fakty wpływają na ciągle zbyt późne rozpoznawanie raka żołądka w Polsce

OBJAWY KLINICZNE RAKA ŻOŁĄDKA

44

• ból i dyskomfort w nadbrzuszu lub śródbrzuszu

• utrata łaknienia• okresowe nudności i wymioty• objawy krwawienia do światła przewodu• pokarmowego (fusowate wymioty, smoliste

stolce) - guzy umiejscowione obwodowo• trudności w połykaniu (dysfagia) - guzy

okolicy wpustu• ubytek masy ciała i postępujące wyniszczenie


45

• wobec braku objawów swoistych dla raka żołądka, należy weryfikować gastroskopowo wszystkich chorych po 45 roku życia zgłaszających objawy dyspeptyczne

• błędem jest stosowanie leków przeciwwrzodowych bez uprzedniego wyjaśnienia przyczyny dolegliwości

• gastroskopia u osób po 40 roku życia zgłaszających objawy dyspeptyczne ujawnia nowotwór złośliwy u co 50 chorego


RAK ŻOŁĄDKA

47

• wyczuwalny guz w nadbrzuszu• węzeł (guz) Virchowa - przerzut do węzłów

chłonnych w lewym dole nadobojczykowym• guz Krukenberga - przerzut do jajnika• przerzuty do wątroby (drogą układu

wrotnego)• rozsiew śródotrzewnowy - wszczepy w

pępku, wodobrzusze, peritonitis carcinomatosa

• wysięk do jamy opłucnej

OBJAWY (PÓŹNE) RAKA ŻOŁĄDKA W BADANIU PRZEDMIOTOWYM

48

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA GASTROSKOPIA

49

• metodą z wyboru w rozpoznawaniu raka żołądka jest badanie endoskopowe z równoczesnym pobraniem wycinków do badania histopatologicznego

• badania przesiewowe według modelu japońskiego nie mają zastosowania w warunkach polskich ze względu na niekorzystny stosunek korzyści i kosztów


50


51

• pozwala na wykrycie wczesnego raka, różnicowanie ze zmianami przedrakowymi i innymi nienowotworowymi schorzeniami żołądka

• możliwość pobrania wycinków do badania histopatologicznego oraz wymazu cytologicznego

• stosowana w badaniach kontrolnych po leczeniu raka żołądka w celu wykrycia ewentualnej wznowy miejscowej

• czułość endoskopii dla raka żołądka > 90%


52


53

Endoskopia daje odpowiedź na następującepytania (1):• Do jakiego poziomu zachowana jest

normalna rozciągliwość przełyku?• Czy wpust jest dobrze widoczny?• Która część żołądka jest niepodatna?• Czy fale perystaltyczne przechodzą

normalnie?


54

Endoskopia daje odpowiedź na następującepytania (2):• Czy jest zachowana funkcja odźwiernika?• Która ściana jest zajęta przez naciek?• Jaka jest rozległość nacieku?• Czy nie ma zmian „skaczących” w

bliższych częściach przełyku?


55

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA BADANIE RADIOLOGICZNE

56

Badanie radiologiczne górnego odcinkaprzewodu pokarmowego:• badanie uzupełniające gastroskopię• badanie dynamiczne oraz z zastosowaniem

metody podwójnego kontrastu, polegającej na wykonaniu serii zdjęć podczas połykania kontrastu

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA

57

Słabe strony badania radiologicznego górnegoodcinka przewodu pokarmowego:• mniejsza czułość w wykrywaniu wczesnych

powierzchownych zmian błony śluzowej• brak możliwości weryfikacji

histopatologicznej uwidocznionej zmiany


58

Badanie radiologiczne górnego odcinkaPrzewodu pokarmowego:• w Japonii badanie z podwójnym kontrastem

jako badanie przesiewowe pozwala osiągnąć wykrywalność wczesnego raka żołądka rzędu 30 - 60%

• według zasad koreańskich guz żołądka uważa się za resekcyjny jeżeli podczas serii zdjęć dochodzi do przemieszczenia się żołądka o min. jedną przestrzeń międzykręgową w górę i w dół


RAK WPUSTU

RAK TRZONU ŻOŁĄDKA

RAK OKOLICY PRZEDODŹWIERNIKOWEJ ŻOŁĄDKA

62

• ultrasonografia, zwłaszcza endoskopowa (EUS), wykorzystywana w ocenie zaawansowania raka żołądka (ocena głębokości nacieku guza, ocena regionalnych węzłów chłonnych)

• tomografia komputerowa (CT), magnetyczny rezonans jądrowy (NMR), pozytonowa tomografia emisyjna (PET) dokładniejsza ocena stopnia zaawansowania raka żołądka


63

• laparoskopia zwiadowcza - mniej inwazyjna niż laparotomia metoda oceny zaawansowania śródotrzewnowego raka żołądka z możliwością pobrania materiału do badania histologicznego

• laparotomia zwiadowcza• przyszłość - techniki biologii molekularnej


64

TNM - system zaawansowania klinicznego dla guzów litych:•T (tumor) - wielkość guza i naciekanie struktur sąsiednich•N (nodes) - regionalne węzły chłonne•M (metastases) - przerzuty do odległych węzłów chłonnych i innych narządów

SYSTEM ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO TNM

65

• od 1982 roku klasyfikacja UICC dotycząca zaawansowania raka żołądka uległa wielu zmianom

• kluczowe są:- głębokość nacieku ściany żołądka przez guz- zajęcie regionalnych węzłów chłonnych• w 1997 roku klasyfikacja TNM przyjęła

liczbową skalę przerzutów do węzłów chłonnych

OKREŚLENIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA RAKA ŻOŁĄDKA

66

Stopniowanie raka żołądka wg TNM - cecha T:• TX - brak możliwości oceny guza pierwotnego• T0 - brak obecności guza• Tis - carcinoma in situ- guz śródnabłonkowy,

nie przekracza lamina propria• T1 - naciek błony śluzowej lub błony

podśluzowej• T2 - naciek błony mięśniowej właściwej lub

warstwy podsurowiczej• T3 - naciek przekracza błonę surowiczą, ale

nie obejmuje narządów ani tkanek sąsiednich• T4 - naciek narządów sąsiednich

TNM RAKA ŻOŁĄDKA

ZAAWANSOWANY RAK ŻOŁĄDKA

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/93/Adenocarcinoma%2C_stomach%2C_gross_pathology_IMG0037a_lores.jpg

68

Stopniowanie raka żołądka wg TNM - cecha N:• NX - nie można ocenić regionalnych węzłów

chłonnych• N0 - regionalne węzły chłonne nie są zajęte• N1 - 1 do 6 regionalnych węzłów chłonnych

zmienionych przerzutowo• N2 - 7 do 15 regionalnych węzłów chłonnych

zmienionych przerzutowo• N3 - przerzuty w więcej niż 15 regionalnych

węzłach chłonnych

TNM RAKA ŻOŁĄDKA

69

• do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się węzły zlokalizowane wzdłuż krzywizn żołądka, w tym okołowpustowe i okołoodźwiernikowe oraz pnia trzewnego i jego gałęzi na całym przebiegu z wnęką śledziony włącznie

• zajęcie innych węzłów chłonnych jamy brzusznej (np. więzadła watrobowo-dwunastniczego, zatrzustkowych, okołoaortalnych) klasyfikuje się jako przerzuty odległe (cecha M1)

• klasyfikacja Japanese Research Society for Gastric Cancer Study (JRSGC), 2nd English Edition, 1999

RAK ŻOŁĄDKA - CECHA N

RAK ŻOŁĄDKA - CECHA N

71

Stopniowanie raka żołądka wg TNM - cecha M:

• MX - nie można ocenić przerzutów odległych

• M0 - brak przerzutów odległych• M1 - obecne przerzuty odległe

Na podstawie ustalenia powyższych cech (T, N, M) możliwe jest przyporządkowanie pacjenta do poszczególnych stopni zaawansowania klinicznego (I-IV).

TNM RAKA ŻOŁĄDKA

72ZAAWANSOWANIE RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG KLASYFIKACJI TNM−UICC/AJCC

73

ROZPOZNANIE RAKA ŻOŁĄDKA

•rozpoznanie raka żołądka może być postawione przez specjalistę patomorfologa, po obejrzeniu wycinków tkanki nowotworowej•wycinek nowotworu może być pobrany w trakcie:- gastroskopii- laparoskopii- laparotomii

74

ROZPOZNANIE RAKA ŻOŁĄDKA

•inne badania mogące sugerować proces nowotworowy są mało specyficzne:- morfologia krwi - objawy anemii- poziom białka i proteinogram- spadek poziomu albumin poniżej 30 g/l- dodatni wynik badanie kału na obecność krwi utajonej

75

OBRAZ HISTOLOGICZNY NISKOZRÓŻNICOWANEGO GRUCZOLAKORAKA ŻOŁĄDKA, BARWIENIE H+E

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/56/Gastric_adenocarcinoma.jpg

76

ELEMENTY BADANIA HISTOPATOLOGICZNEGO

•opis makroskopowy (typ wzrostu i wymiary)•typ histologiczny:- według WHO- według Lauren- ewentualnie według Goseki•stopień złośliwości (G)

77

ELEMENTY BADANIA HISTOPATOLOGICZNEGO

•głębokość nacieku tkanki raka - zajęcie warstw, przekraczanie surowicówki, naciekanie sąsiadujących narządów•liczba i lokalizacja wyciętych węzłów chłonnych oraz węzłów z przerzutami•wielkość marginesów tkanki wolnej od nacieku raka makro - i mikroskopowo•w przypadku linitis plastica i carcinoma cardiae – dodatkowo badanie śródoperacyjne

78PREPARAT POOPERACYJNY RAKA ŻOŁĄDKA

79

RADYKALNOŚĆ ZABIEGU OPERACYJNEGO RAKA ŻOŁĄDKA

Klasyfikacja radykalności zabiegu operacyjnego - klasyfikacja R-UICC:•R0 – brak pozostawionej tkanki raka•R1 – mikroskopowo pozostawiona tkanka raka•R2 – makroskopowo pozostawiona tkanka raka

80

• lokalne zaawansowanie nowotworu• obecność przerzutów węzłowych i

przerzutów odległych• krótki wywiad chorobowy• wiek chorego• stan ogólny chorego• stopień zróżnicowania nowotworu• lokalizacja guza nowotworowego

CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE DLA RAKA ŻOŁĄDKA

81

• bezpośrednie naciekanie sąsiadujących tkanek i narządów

• drogami limfatycznymi do regionalnych węzłów regionalnych

• drogami krwionośnymi• implantacja dootrzewnowa

DROGI ROZSIEWU RAKA ŻOŁĄDKA

82

• wątroba - około 50% przypadków• otrzewna• płuca• nadnercza• trzustka• kości

LOKALIZACJA PRZERZUTÓW RAKA ŻOŁĄDKA

83

UNACZYNIENIE ŻOŁĄDKA

84

• limfadenektomia D1 — usunięcie węzłów chłonnych wzdłuż krzywizny mniejszej i większej żołądka (według klasyfikacji JGCS stacje węzłów nr 1 – 6)

• limfadenektomia D2 — usunięcie węzłów chłonnych w zakresie D1 oraz dodatkowo węzłów chłonnych wzdłuż przebiegu pnia trzewnego, tętnicy wątrobowej wspólnej, tętnicy śledzionowej, wnęki śledziony, tętnicy wątrobowej lewej (wg klasyfikacji JGCS stacje węzłów nr 1 – 11)

ZAKRES WYCIĘCIA WĘZŁÓW CHŁONNYCH W RAKU ŻOŁĄDKA WG JGCS

85

• limfadenektomia D2+ — usunięcie węzłów chłonnych w zakresie D2 oraz dodatkowowęzłów chłonnych okołoaortalnych

• limfadenektomia D3 — całkowite usunięcie węzłów chłonnych w zakresie D2 oraz wycięcie węzłów chłonnych okołoaortalnych, zatrzustkowych, więzadła wątrobowo−dwunastniczego oraz okołowpustowych

ZAKRES WYCIĘCIA WĘZŁÓW CHŁONNYCH W RAKU ŻOŁĄDKA WG JGCS

86

CHIRURGIA RAKA ŻOŁĄDKA

87

LECZENIE WCZESNEGO RAKA ŻOŁĄDKA

D2 = limfadenektomia w zakresie D2

88


Rekomendowanym sposobem postępowania chirurgicznego dla wszystkich ośrodków jest resekcja otwarta, przy czym:•w przypadku zmian wieloogniskowych – resekcja całkowita z wycięciem węzłów chłonnych D2•w przypadku zmiany w 1/3 górnej części żołądka – całkowita lub prawie całkowita górna resekcja żołądka D2•w pozostałych przypadkach – prawie całkowita resekcja żołądka D2

89


W ośrodkach specjalistycznych opcjonalnie stosuje się metody chirurgii małoinwazyjnej:•resekcja endoskopowa (EMR - endoscopic mucosal resection) - przy zachowaniu kryteriów według National Cancer Center Hospital Tokio- m.in. w badaniach przedoperacyjnych: gruczolakorak wysoko lub średnio zróżnicowany, typ I lub II, nieobecność owrzodzenia, średnica poniżej 30 mm, nieobecność cech naciekania podśluzówki•resekcja laparoskopowa

90

LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA ŻOŁĄDKA

91


•dla chorych z zaawansowaniem T2-3, każde N, M0 oraz w przypadku guza zlokalizowanego w 1/3 obwodowej części żołądka - zaleca się wykonanie prawie całkowitej resekcji z wycięciem węzłów chłonnych przynajmniej D2•w pozostałych przypadkach T2-3, każde N, M0 - zaleca się całkowitą resekcję żołądka z wycięciem węzłów chłonnych przynajmniej D2

92


•przy zaawansowaniu raka T4 i/lub M1 - po ocenie ryzyka okołooperacyjnego należy rozważyć wykonanie resekcji wielonarządowej potencjalnie leczniczej (np. T4 M0) lub resekcji paliatywnej (M1)•za minimalny zakres limfadenektomii uważa się wycięcie węzłów chłonnych D2•limfadenektomię D3 wykonuje się w ramach badań klinicznych

93


•w przypadku zaawansowania z cechą M1 wskazaniem do wykonania resekcji paliatywnej jest ryzyko wystąpienia krwawienia lub niedrożności (zwężenie w okolicy wpustu lub odźwiernika)•w wątpliwych przypadkach zaleca się wykonanie laparoskopii zwiadowczej•przy stwierdzonym rozsiewie i braku zagrożenia krwawieniem lub niedrożnością nie ma wskazań do wykonywania paliatywnej resekcji

94

ZASADY RESEKCJI RAKA ŻOŁĄDKA

•rekomendowane marginesy tkanki wolnej od nacieku raka:- Lauren I – 5cm- Lauren II – 7 cm•w przypadku resekcji prawie całkowitej należy wyciąć 4/5 części żołądka•minimalny zakres limfadenektomii: wycięcie węzłów chłonnych D2

95


•zakres wycięcia węzłów chłonnych:- węzły chłonne D2 oraz przynajmniej 25 węzłów chłonnych w preparacie- węzły chłonne D3 w ramach badań klinicznych•splenektomia opcjonalnie (wykonanie adekwatnej limfadenektomii D2 nie wymaga rutynowego wycięcia śledziony)•dostęp operacyjny:- laparotomia (długie cięcie środkowe)- torakolaparotomia (rak okolicy wpustu)

96


•odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego:- sposobem Rydygiera (Billroth I)- sposobem Billroth II (modyfikacja Roux-Y)- zalecane- opcjonalnie wytworzenie przestrzeni rezerwuarowej z jelita cienkiego (pouch)•szew ręczny lub mechaniczny (staplerowy)

97

CHIRURGIA RAKA ŻOŁĄDKA

THEODOR BILLROTH (1829-1894)

98

CHIRURGIA RAKA ŻOŁĄDKATHEODOR BILLROTH (1829-1894)-częściowa gastrektomia (Billroth I) w 1881 roku

99

CHIRURGIA RAKA ŻOŁĄDKALUDWIK RYDYGIER(1850-1920)-pierwszy w świecie zabieg resekcji żołądka z powodu owrzodzenia w 1881 roku

100

ODTWORZENIE CIĄGŁOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO

101


Technika Roux-en-Y

102


Technika Brauna

103

GASTREKTOMIA SUBTOTALNA SPOSOBEM BILLROTH II

104

POWIKŁANIA WCZESNE PO OPERACJI RAKA ŻOŁĄDKA

•zropienie rany pooperacyjnej•przetoka jelitowo-przełykowa•przetoka w kikucie dwunastnicy•ropień podprzeponowy•zapalenie płuc

105

ZASADY LECZENIA SKOJARZONEGO RAKA ŻOŁĄDKA

•leczenie skojarzone stosowane u chorych na raka żołądka zależy od oceny stopnia zaawansowania i radykalności zabiegu operacyjnego

•rak wczesny, rak w I i II stopniu zaawansowania:

radykalne leczenie chirurgiczne (R0) → obserwacja po leczeniu

106


•rak zaawansowany:

– resekcja potencjalnie lecznicza → chemioterapia adiuwantowa i/lub neoadiuwantowa w ramach kontrolowanych badań klinicznych

– resekcja paliatywna lub zabieg

nieresekcyjny → chemioterapia paliatywna

107


•rak miejscowo zaawansowany bez cech rozsiewu (LAC):– po zakwalifikowaniu na podstawie laparotomii lub laparoskopii zwiadowczej

→ chemioterapia neoadiuwantowa →powtórny zabieg operacyjny z intencją wykonania resekcji•chorzy z nieadekwatnie wykonaną limfadenektomią (D2) powinni otrzymać uzupełniającą chemioradioterapię

108


109

CHEMIOTERAPIA RAKA ŻOŁĄDKA

Skuteczność leczenia chirurgicznego nowotworu przekraczającego stadium lokalne jest ograniczona.Stąd rola leczenia skojarzonego z udziałem chemioterapii:•uzupełniającej (adiuwantowej)•przedoperacyjnej (neoadiuwantowej)•paliatywnej - w przypadkach nieresekcyjnych i w chorobie uogólnionej

110WSKAZANIA DO CHEMIOTERAPII W RAKU ŻOŁĄDKA

111

SCHEMATY CHEMIOTERAPII STANDARDOWEJ W RAKU ŻOŁĄDKA

112

RADIOTERAPIA RAKA ŻOŁĄDKA

•skojarzone leczenie z zastosowaniem fluorouracylu i napromieniania loży żołądka, okolicy zespolenia i regionalnych węzłów chłonnych u chorych z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi (pT3 lub pT4 i przerzuty do węzłów chłonnych) poprawia wskaźniki przeżyć odległych•formy radioterapii w leczeniu raka żołądka:- przedoperacyjna- śródoperacyjna- pooperacyjna

113

RADIOTERAPIA RAKA ŻOŁĄDKA

•tolerancja żołądka i jelit na promieniowanie jest niewielka•zwiększenie przeżyć można osiągnąć dzięki zastosowaniu radioterapii śródoperacyjnej (IORT) lub IORT w połączeniu radioterapią pooperacyjną - mniejsze ryzyko miejscowo-regionalnego nawrotu nowotworu (głównej przyczyny zgonu chorych na raka żołądka)

114

SCHEMAT RADIOCHEMIO-TERAPII RAKA ŻOŁĄDKA

•fluorouracyl w dawce 425 mg/m2 i folinian wapnia w dawce 20 mg/m2 stosowane przez 5 kolejnych dni•po 4−tygodniowej przerwie radioterapia w dawce 45 Gy w 25 frakcjach (dawka frakcyjna 1,8 Gy) w skojarzeniu z fluorouracylem i folinianem wapnia przez 4 pierwsze i 3 ostatnie dni napromieniania oraz podaniem 2 kolejnych cykli chemioterapii po zakończeniu radioterapii•najczęściej technika 2 pól przeciwległych

115

LECZENIE PALIATYWNE RAKA ŻOŁĄDKA

•chirurgiczne metody paliatywne:- resekcja paliatywna (otwarta, endoskopowa)- endoskopowa rekanalizacja i protezowanie wpustu (stent)- zespolenie omijające żołądkowo-jelitowe w nieresekcyjnych guzach okolicy odźwiernika- stomie (gastrostomia, mikrojejunostomia)- terapia fotodynamiczna•chemioterapia paliatywna•radioterapia paliatywna•leczenie objawowe (w tym przeciwbólowe)

116

LECZENIE PALIATYWNE RAKA ŻOŁĄDKA

Gastrostomia (PEG tube)

117

ROKOWANIE W RAKU ŻOŁĄDKA

•w ostatnich latach w krajach wschodu (Japonia, Korea Pd) obserwowano znaczny wzrost resekcyjności i operacyjności chorych z rakiem żołądka•obserwowano także spadek śmiertelności do około 5-10% i spadek powikłań pooperacyjnych do 1-5%

118ROKOWANIE W RAKU ŻOŁĄDKA

Stopień zaawansowania

5-letnie przeżycia

0 89%

IA 78%

IB 58%

II 34%

IIIA 20%

IIIB 8%

IV 7%

119


Spośród wielu czynników o znaczeniu rokowniczym w raku żołądka największe znaczenie mają:•radykalność zabiegu operacyjnego według klasyfikacji R-UICC (tj. wykonanie resekcji R0 wg R-UICC)•stosunek ilości węzłów chłonnych zmienionych do całkowitej ilości usuniętych węzłów chłonnych•głębokość nacieku guza

120


•przeżycia 5-letnie chorych z wczesnym rakiem żołądka mogą być wyższe niż 90%•przeżycia 5-letnie chorych z „resekcją leczniczą” wynoszą około 30%•w sumie ogólne przeżycia chorych z rakiem żołądka wynoszą:- 10-20% w krajach Europy zachodniej- około 40% w Japonii i Korei

121


•20-letnie obserwacje potwierdziły wzrost nawrotów w pozostałym kikucie żołądka (od 0,8% do 8,9%) - stąd duże znaczenie okresowych kontrolnych badań gastroskopowych•follow-up pacjentów z rakiem żołądka wykazał, że w wielu przypadkach wznowa nowotworu jest „umiejscowiona” (z szansą na potencjalne wyleczenie) i jest następstwem nieradykalności pierwotnej operacji

122

ZAPOBIEGANIE RAKOWI ŻOŁĄDKA

•zmniejszenie spożywania pokarmów słonych, bogato przyprawionych lub nadmiernie gorących•niepalenie tytoniu•zwiększenie spożycia świeżych warzyw i owoców•rola prewencji w okresie dzieciństwa i dojrzewania•skuteczność masowych badań przesiewowych (Japonia, Korea) - duży odsetek wczesnego raka żołądka

123

RAK ŻOŁĄDKA - WYBÓR PIŚMIENNICTWA

•American Cancer Society•Kordek R i wsp.: Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Gdańsk, 2006•Mayo Clinic: Medical Education and Research•National Cancer Institute•Pollock R i wsp.: UICC Podręcznik onkologii klinicznej (Pawlęga J: Tłumaczenie VII wydania). Kraków, 2001•Popiela T i wsp.: Nowotwory żołądka, trzustki i brodawki Vatera, wątroby, pęcherzyka i przewodów żółciowych oraz jelita cienkiego. Polska Unia Onkologii. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2007/2008•Wikipedia, wolna encyklopedia

124


•Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma — 2nd EnglishEdition. Gastric Cancer 1998; 1: 10–24•Ono H., Kondo H., Gotoda T. i wsp. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastriccancer. Gut. 2001; 48: 225–229.•Popiela T., Kulig J., Kołodziejczyk P., Sierżęga M. Long−term results of surgery for early gastriccancer. Br. J. Surg. 2002; 89: 1035–1042•Popiela T., Kulig J., Kołodziejczyk P. i wsp. Trzy dekady Polskich Badań nad Rakiem Żołądka ze szczególnym uwzględnieniem wstępnych wyników prospektywnego badania klinicznego nad poszerzonym wycięciem węzłów chłonnych. Pol. Przegl. Chir. 2006; 4: 345–365

125


•Błaszczyk J, Pudełko M, Bębenek M: Przeżycia pięcioletnie chorych na nowotwory złośliwe w woj. dolnośląskim z lat 1995-2001. Dolnośląski Rejestr Nowotworów, Wrocław, 2007•Błaszczyk J, Pudełko M, Cisarż: Nowotwory złośliwe w woj. dolnośląskim w roku 2006. Dolnośląski Rejestr Nowotworów, Wrocław 2008•Siewert J.R., Bottcher K., Stein H.J., Roder J.D. Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten−year results of the German Gastric Cancer Study. Ann. Surg. 1998; 228: 449–461.•Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku. Centrum Onkologii- Instytut im. Marii Skłodowskiej- Curie, Warszawa 2008

RAK ŻOŁĄDKA - e-onkologia.am.wroc.pl

Documents

Transcript of RAK ŻOŁĄDKA - e-onkologia.am.wroc.pl