NOWOTWORY TERENU GŁOWY I SZYI - e-onkologiae-onkologia.am.wroc.pl/docs/NOWOTWORY GLOWY I...

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

Wg L. Phillips. Textbook of Radiation Oncology. Sec. Edit.

REGION GŁOWY I SZYI

OBSZAR JAMY USTNEJ: wargi, policzki, przednia część języka, dno jamy ustnej, podniebienie twarde, dziąsła dolne i górne, trójkąty zatrzonowcowe

OBSZAR GARDŁA: nosogardło, gardło środkowe (migdałki podniebienne, nasada języka, podniebienie miękkie, tylna ściana gardła), gardło dolne (zachyłki gruszkowate, okolica zapierścienna, dolnoboczne ściany gardła, dołki językowonagłośniowe)

REGION GŁOWY I SZYI

OBSZAR KRTANI: okolica nadgłośniowa, głośnia, okolica podgłośniowa

OBSZAR JAMY NOSOWEJ I ZATOK PRZYNOSOWYCH – zatoki szczękowe, sitowe, czołowe i klinowa

OBSZAR GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH: ślinianki przyuszne, podżuchwowe, podjęzykowe i drobne gruczoły ślinowe błony śluzowej podniebienia

EPIDEMIOLOGIA

Ponad 6% wszystkich nowotworów u ludzi

Są przyczyną około 5% zgonów nowotworowych

Rak krtani – najczęściej – zapadalność i umieralność - 6-7 miejsce u mężczyzn

M:K = 5:1

M:K = 10:1 - rak krtani

EPIDEMIOLOGIA W POLSCE

Nowotwory głowy i szyi stanowiły 4,5% zachorowań (5732 / 126019) – w 2006r

U mężczyzn – 7,2% zachorowań (4605 / 64092)

U kobiet – 1,8% zachorowań (1127 / 61 927)

W 2006 r było 3857 zgonów na te nowotwory – co stanowi 4,2% wszystkich zgonów na nowotwory

6,1% zgonów u mężczyzn i 1,7% zgonów u kobiet

EPIDEMIOLOGIA W POLSCE

Zachorowania: współczynnik płci - 4:1 mężczyzn: kobiet

Krtań – 41% - sex ratio – 7:1

Jama ustna – 27% zachorowań – sex ratio –3:1

Gardło – 24% zachorowań – sex ratio – 4:1

Gruczoły ślinowe – 4,5% zachorowań – sex ratio – 1:1

Jama nosowa + zatoki – 3,5% zachorowań –sex ratio 1:1

EPIDEMIOLOGIA

50% to nowotwory krtani i krtaniowej części gardła

Współczynnik zachorowalności u mężczyzn: Polska 13.3/100 000

Najwyższy Węgry 20.1, Hiszpania 20.7, Chorwacja 21.2

Najniższy: Irlandia 4.6, Finlandia 4.4, Szwecja3.7

EPIDEMIOLOGIA

5,1% krtań

1,4% warga

0,7% język

0,6% gardło środkowe (migdałek)

0,4% dno jamy ustnej

0,3% gardło dolne

0,2% ślinianki

0,2% jamy nosowe, ucho, zatoki

0,2% nosogardło

ETIOLOGIA

Palenie papierosów – palacze mają

15 –20 krotnie większe ryzyko zachorowania

Nadużywanie alkoholu

Zanieczyszczenia powietrza

Przewlekłe stany zapalne

Zaniedbania higieniczne

Niewłaściwie dobrane protezy

ETIOLOGIA

RAK WARGI – narażenie na promienie słoneczne

RAK NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH –narażenie na nikiel i pył drzewny

RAK NOSOGARDŁA – predyspozycje genetyczne (HLA), wirus Epsteina –Barr, spożywanie wędzonych ryb i warzyw, inne czynniki środowiskowe (płd-wsch Chiny)

ETIOLOGIA

Obszary karcinogenezy: przekształcenie prawidłowej błony śluzowej w raka pod wpływem czynników karcinogennych z reguły przebiega wieloetapowo poprzez dysplazję i raka nieinwazyjnego

Mnogie nowotwory synchroniczne lub metachroniczne w tym regionie występują w 15 – 25% przypadków (prawdopodobieństwo drugiego nowotworu u wyleczonych pacjentów -3 -5% na rok)

ETIOLOGIA

Nowotworom nabłonkowym często towarzyszązaburzenia molekularne:

Mutacje genów supresorowych (np. TP53)

Sekwencje mikrosatelitarne (mutacje genów missmatch repair)

Nadekspresja i mutacje receptora EGFR

Amplifikacja niektórych onkogenów (bcl-1)

STANY PRZEDRAKOWE

Rogowacenie białe – leukoplakie – około 30% raków rozwija się na podłożu leukoplakii, przemiana złośliwa 10-36%

Rogowacenie czerwone – erytroplakia, przemiana złośliwa 50%

Nadmierne rogowacenie - hiperkeratoza

Pachydermia krtani

Brodawczaki krtani

Dysplazja

HISTOPATOLOGIA

Nowotwory nabłonkowe – Ca planoepitheliale- 85-95%

Raki z komórek przejściowych – Ca transitionale (pierścień Waldeyera)

Raki z komórek nabłonka naczyń chłonnych –Lymphoepithelioma - (pierścień Waldeyera)

Raki gruczołowe – Adenocarcinoma –(gruczoły ślinowe)

HISTOPATOLOGIA

Nowotwory rozwijające się z tkanki limfatycznej – chłoniaki i ziarnice –Lymphoma malignum, Lymphogranulomatosismaligna

Szpiczak - Plasmocytoma

Nowotwory rozwijające się z tkanek mezenchymalnych – mięsaki – Sarcoma

Nowotwory z pozostałości struny grzbietowej

Czerniak złosliwy – Melanoma malignum

Guzy pochodzenia neuroektodermalnego

HISTOPATOLOGIA - GUZY ŚLINIANEK

Guz mieszany – mixed tumor, pleomorphicadenoma – miejscowo złośliwy

Guz Warthina – adenolymhomata – łagodny

Gruczolak onkocytarny - oncocytoma - łagodny

HISTOPATOLOGIA - RAKI ŚLINIANEK

LOW GRADE - 80-90% 5- LETNICH PRZEŻYĆ

1. rak zrazikowokomórkowy – acinic cellcarcinoma

2. raki śluzowonaskórkowe wysoko dojrzałe – lowgrade mucoepidermoid carcinoma

HIGH GRADE – 50% - 5 LETNICH PRZEŻYĆ

1. raki śluzowonaskórkowe nisko dojrzałe – high grade mucoepidermoid carcinoma

2. rak gruczołowato- torbielowaty – adenoid cysticcarcinoma

3. gruczolakorak - adenocarcinoma

BIOLOGIA NOWOTWORÓW

Naciekanie miejscowe

Przerzuty do węzłów chłonnych (różne powinowactwo w zależności od lokalizacji ogniska pierwotnego)

Przerzuty odległe (płuca, kości) – różnicowanie z drugim ogniskiem nowotworu tytoniozależnego

WĘZŁY CHŁONNE SZYI

Wg Gregoire et al..Clin TargetVolumes in Conf….

I –podżuchwowe,

podbródkowe

II –szyjne głębokie górne

III –szyjne głębokie środkowe

IV –szyjne głębokie dolne

V –szyje tylne

VI –przednie przedtchawicze,

okołotchawicze, węzeł delficki, okołotarczowe

ROZPOZNAWANIE

Owrzodzenie błony śluzowej

Naciek

Stwardnienie

Egzofityczny kalafiorowaty guz – lepiej rokuje

Wzrost endofityczny – naciekający – gorzej rokuje

JAMA USTNA - OBJAWY

Obrzęk

Nie gojące się owrzodzenie

Ból (często promieniujący do ucha)

Dolegliwości bólowe przy jedzeniu

Ograniczenie ruchomości języka

Powiększenie węzłów chłonnych grupy I

OBJAWY - GARDŁONOSOGARDŁO: krwawienie z nosa, zatkanie nosa, jednostronny niedosłuch, objawy dysfunkcji nn czaszkowych, przerzuty do węzłów chłonnych szyi –grupy II

GARDŁO ŚRODKOWE: początkowo bezobjawowo, później dysfagia, pobolewanie gardła, ból promieniujący do ucha, przerzuty do węzłów chłonnych grupy II

GARDŁO DOLNE: początkowo bezobjawowo, trudności w połykaniu, ból – często promieniujący do ucha, chrypka, duszność, kaszel

OBJAWY - KRTAŃ

NADGŁOŚNIA - początkowo bezobjawowo, później dysfagia, pobolewanie gardła, ból promieniujący do ucha, chrypka, duszność, przerzuty do węzłów chłonnych grupy III

GŁOŚNIA – chrypka, duszność, ból promieniujący do ucha, przerzuty do węzłów chłonnych grupy III

PODGŁOŚNIA – nieuświadomiona duszność, przerzuty do węzłów chłonnych grupy IV

OBJAWY – JAMA NOSOWA I ZATOKI

PRZYNOSOWE

Krwawienie z nosa

Jednostronna niedrożność nosa +/- krwisto-ropna wydzielina

Ból

Objawy naciekania oczodołu – porażenie n. III, IV, VI, zmiany ustawienia gałki ocznej

OBJAWY – GRUCZOŁY ŚLINOWE

Niebolesny guz gruczołu ślinowego – do różnicowania z jednorodnie powiększonąślinianką

Naciek sąsiadujących struktur – przede wszystkim n. VII w rakach przyusznicy

Szerzenie się poprzez naciekanie osłonek nerwów i poprzez to silne dolegliwości bólowe - cylindroma

DIAGNOSTYKA

Wywiad

Badanie laryngologiczne w tym endoskopowe

Badanie przedmiotowe z oceną węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych

Biopsja podejrzanych zmian (chirurgiczna z ogniska pierwotnego i cienkoigłowa z węzłów chłonnych)

DIAGNOSTYKA (2)

USG węzłów chłonnych szyi

Tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny twarzoczaszki

RTG klatki piersiowej

USG jamy brzusznej

Ew. scyntygrafia kośca

Ew. PET

Obraz w KT raka masywu szczękowo-sitowegowg.VT DeVitaCancerPrinciples…

MR twarzoczaszki uwidaczniający guz nasady języka

wg.VT DeVitaCancer Principles…

Obraz CT twarzoczaszki z uwidocznionym rakiem migdałka podniebiennegowg.VT DeVita

Cancer Principles…

TNM – CECHA T

Tx – nie można ocenić guza

T0 – brak cech guza pierwotnego

Tis – rak in situ

TNM – CECHA TRAK WARGI, JAMY USTNEJ,

USTNEJ CZĘŚCI GARDŁAT1 – guz o średnicy do 2cm

T2 – guz 2-4 cm

T3 – guz o średnicy powyżej 4 cm

T4 – guz nacieka sąsiednie struktury

TNM –CECHA TNOSOGARDŁO

T1 – guz ograniczony do nosogardła

T2 – guz nacieka tkanki miękkie gardła środkowego lub/i jamy ustnej

T3 – guz nacieka struktury kostne lub/i zatoki przynosowe

T4 – guz nacieka struktury wewnątrzczaszkowe lub/i nerwy czaszkowe, dół podskroniowy, dolną część gardła, oczodół

TNM – CECHA TKRTAŃ - NADGŁOŚNIA

T1 – guz ograniczony do 1 elementu krtani

T2 – guz nacieka więcej niż 1 element krtani lub sąsiednią okolicę, ruchomość krtani zachowana

T3 – guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem strun głosowych lub zajęciem okolicy zapierściennej, przestrzeni przednagłośniowej, nasady języka

T4 – guz nacieka chrząstkę tarczowatą

TNM – CECHA TKRTAŃ - GŁOŚNIA

T1 – guz ograniczony do struny głosowej

T2 – guz nacieka nadgłośnię/ podgłośnię lub/i powoduje zmniejszoną ruchomość strun głosowych

T3 – guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem strun głosowych

T4 – guz nacieka chrząstkę tarczowatą lub/i okoliczne tkanki

TNM – CECHA N

Nx – okoliczne węzły chłonne nie mogą byćocenione

N0 – brak przerzutów w węzłach chłonnych

N1 – przerzut w pojedynczym węźle do 3 cm średnicy

N2 – przerzuty o średnicy do 6 cm

N3 – przerzuty o średnicy powyżej 6 cm

(NIE DOTYCZY NOSOGARDŁA)

TNM – CECHA M

Mx – przerzuty odległe nie mogą być ocenione

M0 – brak przerzutów odległych

M1 – są przerzuty odległe

LECZENIE – METODY

Chirurgiczne

Radioterapia1.Teleterapia2.Brachyterapia

Chemioterapia

CELE LECZENIA

Wyeliminowanie choroby nowotworowej

Zachowanie fizjologicznej funkcji narządów (przyjmowanie pokarmów, mowa, oddychanie)

Uzyskanie akceptowalnego efektu kosmetycznego

LECZENIE – OGÓLNE ZASADY

W radykalnym postępowaniu stosuje się leczenie chirurgiczne oraz radioterapię

We wczesnych stopniach zaawansowania (T1-2 N0 M0) wymagane jest zastosowanie jednej z tych metod. Jej wybór zależy od lokalizacji i typu nowotworu

W bardziej zaawansowanych stopniach (T3-4 N1-3 M0) najczęściej wykonuje się zabieg operacyjny uzupełniony radioterapią lub stosuje wyłącznie napromienianie

LECZENIE CHIRURGICZNE

Ogniska pierwotnego

Lokoregionalnych węzłów chłonnych -limfadenektomia

OPERACJE WĘZŁOWE

RADYKALNA OPERACJA WĘZŁOWA (KLASYCZNA):

węzły poziomów I –V

MOS

żyła szyjna wewnętrzna

nerw XI

OPERACJE WĘZŁOWE

ZMODYFIKOWANA RADYKALNA OPERACJA WĘZŁOWA

bez 1 lub więcej struktury nielimfatycznej

SELEKTYWNA OPERACJA WĘZŁOWA

usunięcie jedynie węzłów wszystkich lub wybranych poziomów

LIMFADENEKTOMIA NADGNYKOWA

usunięcie węzłów chłonnych podbródkowych, podżuchwowych i szyjnych górnych oraz ślinianki podżuchwowej

WĘZŁY CHŁONNE SZYI –RYZYKO ZAJĘCIA PRZEZ

PRZERZUTYNISKIE I ŚREDNIE: < 30%

1. Rak części ustnej języka (T1, T2)

2. Rak podniebienia miękkiego (T1)

3. Rak bocznej ściany gardła (T1)

4. Rak migdałka podniebiennego (T1)

5. Rak nadgłośniowej części krtani (T1)


PRZERZUTY

NISKIE I ŚREDNIE: < 30% (cd)

6. Rak trójkąta zatrzonowcowego (T1 i T2)

7. Rak dna jamy ustnej (T1 i T2)

8. Rak dziąsła (T1 i T2)

9. Rak podniebienia twardego (T1,T2)

10. Rak błony śluzowej policzka (T1, T2)

RYZYKO WYSOKIE > 30%

1. Rak nosogardła

2. Rak zachyłka gruszkowatego

3. Rak nasady języka

4. Rak podniebienia miękkiego (T2-T4)

5. Rak okolicy nadgłośniowej krtani (T2-T4)

6. Rak migdałka (T2-T4)


PRZERZUTY

Prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych w raku nadgłośni i gardła dolnego wg L. Philips Textbook ofRadiat Oncol

Prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych w raku gardła środkowego wg L. Philips Textbook ofRadiat Oncol

Prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych w raku jamy ustnej wg L. Philips Textbook of Radiat Oncol


Wskazaniem do pooperacyjnej radioterapii jest wątpliwy radykalizm resekcji lub obecność przerzutów do węzłów chłonnych, zwłaszcza naciekających ich torebkę

W nowotworach o niskim stopniu dojrzałości (G3 lub raki nosogardła) najczęściej stosuje się radiochemioterapię a chirurgia odgrywa mniejszą rolę

RADIOTERAPIA

Radykalna: konwencjonalna

przyśpieszona

hyperfrakcjonacja

IMRT

SIB

Paliatywna

RADIOTERAPIA KONWENCJONALNA

NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE DAWKI: 1,8-2,0Gy dziennie, 5 dni w tygodniu

Ogniska mikroskopowe 50 Gy

Małe zmiany (T1) 60 –65 Gy

Średnie zmiany (T2) 65 –70 Gy

Duże zmiany (T3 i T4) >70 Gy

NIEKONWENCJONALA FRAKCJONACJA DAWKI

HYPERFRAKCJONACJA – CHART – 1,5Gy co 8 godzin (3 razy/dobę w ciągu 12 dni) Dc=54Gy

PRZYŚPIESZONA – CAIR – 1,8Gy -2,0Gy jedna frakcja dziennie do 60-66Gy – 6 frakcji w tygodniu

IMRT –MODULACJA INTENSYWNOŚCI WIĄZKI

Zmiana kształtu pola napromieniowanego w czasie ekspozycji

Metoda „sliding window”

Metoda „step and shoot”

Odwrotne planowanie

IMRT w leczeniu raka gardławg L. Philips Textbook ofRadiat Oncol

IMRT w leczeniu raka gardławg L. Philips Textbook of Radiat Oncol

SIB – IMRT -SYMULTANICZNY BOOST

Napromienianie „dużych pól” tj. ognisko pierwotne + elektywne napromienianie węzłów chłonnych szyi dawką 1,8 -2,0 Gy i „pól małych” na guz dawką 0,5-0,6 Gy

5 dni w tygodniu

Dawka całkowita 50-60Gy / duże pola

TOKSYCZNOŚĆRADIOTERAPII

Suchość w jamie ustnej i przewlekły nieżyt błon śluzowych okolicy napromienianej (ogranicza IMRT)

Przewlekłe owrzodzenia błony śluzowej (martwice – wysoka dawka całkowita)

Martwica kości żuchwy (szczególnie przy naciekaniu)

Martwica chrząstek krtani

Konieczność przestrzegania dawek tolerancji (odcinek szyjny rdzenia kręgowego, gałki oczne – soczewki, przysadka mózgowa)


Chemioterapia ma ograniczone zastosowanie przede wszystkim z powodu małej chemiowrażliwości nowotworów głowy i szyi

Chemioterapię paliatywną stosuje się we wznowach lokoregionalnych lub przy rozsiewie procesu nowotworowego

Jej celem jest zmniejszenie dolegliwości (bólu, zaburzeń oddychania, zaburzeńpołykania)


W chorobie zaawansowanej stosowana jest chemioterapia przedoperacyjna, indukcyjna przed radioterapią lub radiochemioterapia

Rola radioterapii polega na zmniejszeniu masy guza i ułatwieniu leczenia miejscowego, a także na zniszczeniu potencjalnych mikroprzerzutów

Udowodniono synergistyczne działanie pochodnych platyny i radioterapii (DDP jako radiouczulacz)

W trakcie badań klinicznych jest ocena roli taksanów w leczeniu nowotworów głowy i szyi

LECZENIE CELOWANE

Inhibitor czynników wzrostu (EGFR) –CETUXIMAB - Erbitux

Stosowany łącznie z radioterapią jako leczenie I rzutu w zaawansowanych nowotworach: zysk terapeutyczny

Mediana przeżyć 54 vs 28 msc

2-letnie przeżycia 62% vs 55%

Leczenie paliatywne

AMPLIFIKACJA EGFR=HER1prowadzi do nadekspresji

receptora

NADEKSPRESJA HER1 –prowadzi do proliferacji guza

LECZENIE NIEPOWODZEN MIEJSCOWYCH I REGIONALNYCH

Podstawowym założeniem jest próba leczenia chirurgicznego po przebytej radioterapii i napromienianie u chorych po leczeniu wyłącznie operacyjnym

Chirurgia ratująca + zabiegi rekonstrukcyjne może dotyczyć ogniska pierwotnego lub układu chłonnego szyi

Radioterapia – powtórne napromienianie – IMRT– przy późnych wznowach

CHEMIOTERAPIA PALIATYWNA - LECZENIE CHOROBY UOGÓLNIONEJ

MONOTERAPIA:

Cis-platyna co 3 tygodnie 100mg/m2 lub w mniejszych dawkach co tydzień –około 30% odpowiedzi

5-fluorouracyl – około 15% odpowiedzi

Metotreksat -6-30% odpowiedzi

Bleomycyna – do 20% odpowiedzi

Ifosfamid -26% odpowiedzi

CHEMIOTERAPIA PALIATYWNA - LECZENIE CHOROBY UOGÓLNIONEJ

SCHEMAT WIELOLEKOWY:

PF – DDP 100mg/m2 + 5FU 500-1000mg/m2

30-50% obiektywnych odpowiedzi

Wysoka toksyczność

LECZENIE WSPOMAGAJĄCE

Tracheotomia – w przypadku duszności

Gastrostomia – gdy niemożność odżywiania drogąnaturalną

Próchnicy zębów – przy napromienianiu jamy ustnej – zabiegi stomatologiczne p/wskazane w trakcie RT i 6 msc po napromienianiu

Odczynów popromiennych – musi prowadzićradioterapeuta

LECZENIE RAKA KRTANI

Zależy od lokalizacji i stopnia zaawansowania klinicznego

Przy wyborze metody zawsze należy rozważyćmożliwość zaoszczędzenia krtani

Ryzyko zajęcia węzłów chłonnych: rak głośni<10% (gdy naciek okolicy nadgłośniowej), nadgłośnia 45-55%

RAK NADGŁOŚNI -LECZENIE

OBEJMUJE ZMIANĘ PIERWOTNĄ I WĘZŁY CHŁONNE SZYI

T1-T2 – radioterapia lub hemilaryngektomianadgłosniowa horyzontalna + lymphadenectomia

Zmiany zaawansowane – całkowita laryngektomia + adjuwantowa radioterapia

Do rozważenia radiochemioterapia (programy z DDP)

WCZESNY RAK KRTANI

RADIOTERAPIA JEST RÓWNIE SKUTECZNA JAK METODY CHIRURGICZNE

Chordektomia

Hemilaryngektomie (horyzontalna, pionowa boczna i czołowa)

Radioterapia radykalna – 66-70Gy

ZAAWANSOWANY RAK KRTANI

Leczenie chirurgiczne (laryngektomia, laryngopharyngektomia, limfadenektomia)

Radioterapia adjuwantowa:

1. Dodatni margines

2. Przerzuty do węzłów chłonnych

3. Niski stopień zróżnicowania hist-pat

4. Naciekanie okolicy podgłośniowej

5. Naciekanie tkanek miękkich szyi

6. Wykonano tracheotomię przed laryngektomią

ZAAWANSOWANY RAK KRTANI – LECZENIE

ZACHOWUJĄCE NARZĄD

Radykalna radioterapia

1. Hiperfrakcjonacja

2. Frakcjonacja przyśpieszona

Radykalna radiochemioterapia

IMRT RAKA KRTANI

RAK NADGŁOŚNI -WYNIKI LECZENIA

Laryngektomia nadgłośniowa – kontrola miejscowa – w 80% w T1 i T2

Radioterapia radykalna – T1 – 85-95%, T2 -75-80%, większe zaawansowanie – 50-70%

RAK GŁOŚNI – WYNIKI LECZENIA

Chordektomia – T1 ->90%

Radioterapia – T1 – kontrola miejscowa 85-95%, T2 – 75-80%

LECZENIE RAKA NOSOGARDŁA

Zmiany wczesne T1 – radykalna radioterapia

T2-T4 każde N lub każde T N1-N3 –równiczesna radiochemioterapia (DDP 100 mg/m2 1,22,43 dzień

Zmiany zaawansowane – z naciekaniem podstawy czaszki – indukcyjnie 2-3 kursy chth + radiochemioterapia

M1 - chemioterapia

Schemat napromieniania raka nosogardła

LECZENIE RAKA GARDŁA ŚRODKOWEGO

Radykalna radioterapia podstawową metodąleczenia

Leczenie operacyjne – usunięcie przetrwałych węzłów chłonnych w 4-8 tygodni po radioterapii

LECZENIE RAKA GARDŁA DOLNEGO

Leczenie operacyjne – laryngofaryngektomia+ limfadenektomia

Zawsze pooperacyjna radioterapia

Zmiany nieoperacyjne (tylna ściana gardła, okolica zapierścienna) – radykalna radioterapia lub radiochemioterapia

Schemat napromieniania raka gardła środkowego


-4,5cm


D max=106,4%

LECZENIE RAKA JAMY USTNEJ

T1 N0 – brachyterapia lub wycięcie miejscowe

Leczenie chirurgiczne preferowane, gdy G1, zmiana na końcu języka lub < 0,5 cm od żuchwy

Większe zaawansowanie: leczenie chirurgiczne – resekcja wraz z rekonstrukcją i limfadenektomią oraz uzupełniająca radioterapia

LECZENIE RAKA WARGI

Wczesne zmiany – leczenie operacyjne lub brachyterapia

Zaawansowane zmiany – rozległe wycięcie i rekonstrukcja, ewentualnie radioterapia samodzielna bądź pooperacyjna

LECZENIE RAKA MASYWU SZCZĘKOWO-SITOWEGO

Leczenie operacyjne – maxillektomia

Maxillektomia całkowita (wycięcie szczęki z oczodołem)

Limfadenektomia gdy zajęte/powiększone węzły chłonne lokoregionalne, GIII, znaczne zaawansowanie miejscowe

Niemal zawsze uzupełniająca radioterapia

LECZENIE RAKÓW LOW-GRADE ŚLINIANEK

T1-T2 N0 – całkowita resekcja gruczołu ślinowego z zachowaniem n. twarzowego (ślinianka przyuszna)

T3 N0 – całkowita resekcja gruczołu ślinowego z zachowaniem n. twarzowego (ślinianka przyuszna) + radioterapia uzupełniająca

T4 N0 - całkowita resekcja gruczołu ślinowego wraz z nerwem twarzowym (ślinianka przyuszna) + radioterapia uzupełniająca

Kiedy N+ - konieczna limfadenektomia

LECZENIE RAKÓW HIGH GRADE - ŚLINIANEK

T1 N0 – całkowita resekcja gruczołu ślinowego z zaoszczędzeniem n. VII (oprócz raka gruczołowo –torbielowatego) + radioterapia uzupełniająca

T2 –T3 N0 - całkowita resekcja gruczołu ślinowego z n. VII + radioterapia uzupełniająca

T4 N0 - całkowita resekcja gruczołu ślinowego z n. VII i elektywna limfadenektomia + radioterapia uzupełniająca

N+ -całkowita resekcja gruczołu ślinowego z n. VII i radykalna limfadenektomia + radioterapia uzupełniająca

RAKI ŚLINIANEK –WSKAZANIA DO RADIOTERAPII

Niecałkowita resekcja (zabieg R2)

Dodatnie marginesy resekcji (zabieg R1)

Guzy high grade

Raki naciekające i szerzące się wzdłuż nerwów

Naciekanie otaczających tkanek

Wznowa po uprzednim leczeniu operacyjnym

Przerzuty do węzłów chłonnych szyi

PRZERZUTY RAKA DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH SZYI Z NIEZNANEGO OGNISKA

PIERWOTNEGO1. PRÓBA ZLOKALIZOWANIA OGNISKA

PIERWOTNEGO:

Węzły I i II grupy – jama ustna?, gardło górne lub środkowe?, nadgłośnia?

Węzły III grupy – krtań?, gardło dolne?

Węzły IV grupy: krtań?, gardło dolne?, tarczyca?

Rozpoznanie raka płaskonabłonkowego nierogowaciejącego G3 – gardło górne?, gardło środkowe?

Rozpoznanie raka niezróżnicowanego typu nosogardłowego - gardło górne?, gardło środkowe?

Rozpoznanie raka gruczołowego – ślinianki?, zatoki oboczne nosa?, najczęściej przewód pokarmowy, płuco, jajnik nerka, pierś, tarczyca

Rozpoznanie raka drobnokomórkowego –płuca

Rozpoznanie raka anaplastycznego – tarczyca lub płuco

DIAGNOSTYKAWywiad

Badanie przedmiotowe: laryngologiczne, laryngoskopia, tracheobronchoskopia, ezofagoskopia

TK narządów głowy i szyi

NMR w przypadku wątpliwości klinicznych TK

USG szyi z oceną zmian węzłowych i tarczycy

RTG/TK klatki piersiowej

USG/TK jamy brzusznej

Oznaczenie panelu markerów nowotworowych

PET

LECZENIE

CHIRURGICZNE: radykalne wycięcie węzłów chłonnych

UZUPEŁNIAJĄCA RADIOTERAPIA: 60-70Gy/ 6-7 tyg

CHEMIORADIOTERAPIA: DDP + 70-72Gy –gdy przeciwskazania do leczenia operacyjnego

Paliatywna radioterapia, chemioterapia

Leczenie objawowe

WYNIKI LECZENIA

OGÓLNIE około 50% pięcioletnich przeżyć

Najgorsze wyniki – rak gardła dolnego – 15-30%

Najlepsze wyniki – wczesny rak krtani i wargi > 90%

Niskie zaawansowanie – 60-80%

Duże zaawansowanie - < 30%

Przeważają niepowodzenia lokoregionalne

NOWOTWORY TERENU GŁOWY I SZYI - e-onkologiae-onkologia.am.wroc.pl/docs/NOWOTWORY GLOWY I...

Documents

Transcript of NOWOTWORY TERENU GŁOWY I SZYI - e-onkologiae-onkologia.am.wroc.pl/docs/NOWOTWORY GLOWY I...