. f ~ ~ , K & ! ~ . . k ........ dnia .2??-,*!?:&??$

"r ,d. 7 .-.; ..>- ' , 3 -

~SWIADCZENIE MAJ~TKOWE , . + i Cdny

+:I. <:,k.:.,?J. ,C3.Zh

radnego gminy wptyr:+o dn!:? . 34: .+. .*A5 pdpis .H??Ck.-. -9.. .

Uwaga: 1. Osoba skladajqca ~Swiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdg starannego i

zupetnego wypetnienia kaidej z rubryk. 2. Jeieli poszczegolne rubryki nie znajdujq W konkretnym prrypadku zastosowania, naleky

wpisaC ,nie dotvczv". 3. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest okreSlit przynaleinoS6 poszczeg6lnych

sktadnikbw rnajqtkowych, dochod6w i zobowiqzan do majqtku odrebnego i rnajqtku objetego rnatienskq wspolnosciq majqtkowq.

4. Oswiadczenie o stanie majqtkowyrn dotyczy majqtku W kraju i za granicq. 5. OSwiaciczenie o sianie rnajqtkowyrn obejrnuje rowniei wierzytelnoSci pieniqhe. 6. W czqici A ~Qwiadczenia zawarte sq inf~rrnacjs jawns, W czgSci B zss infcrmzcjo n1ejs:;na

dotyczqce adresu zamieszkania skkadajqcego 05;wiadczenie oraz miejsca poloienia nieruchomo5si.

V (irniona i nazwisko oraz nazwisko rodo e urodrony(a) ....... at.:.$ !I! f.. .g3.3.4;. . W. ........................... W ........... K !id.k!~!.4.(13:~:~%. ......................

po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oSwiadczam, i e posiadam wchodzqce W skiad malteirskiej wspolnoSci majqtkowej iub stanowiqce mdj majqtek odrqbny:

Zasoby pienietne: 5 ~4i'Y~)y - Sr~rlki pie~lptce zy(r!m~dzxs v: \~c!l:cic ;;o!s:Iicj: ...............................................................................

".." ". .."........~~'~' ........................ .... .......................................................................... v - Srodki pieniqtne zgromadzone W waiucie obcej: .............. A/.G ................................................. I FTI

".............. '...". ............................................................................. Y v*. ;. ....................... - papiery warto~ciowe: ................................ .. ................................ ../..!A ...........................

II. l. Dorn o powierzchni: ~~..41f!C/m', o wartosci: ...............................................................................

tytul prawny: ......................................................................................................................................

2. Mieszkanie o powierzchni: ..... 62t~F,.. rn2, o wartoiici: ........ ~f.o..bf.:..).: ...................... tytui prawny: ......... ~ ~ ~ h t ~ . b ' @ ~ g . 3 f . . . ..... .oZ ..... MM~.K?!K$ .......................................................

3. Gospodarstwo rolne: V rodzaj gospodarstwa: ........N. !E ......... o@.w'd1. ............................... ,..,, powierzchnia: ................. o wartosci: ........................................................................................................................................ rodzaj zabudowy: .............................................................................................................................. tytul prawny: ................................... .... ................................................................................................. Z tego tytulu osiqgnqlem(eiam) W roku ubieglyrn przychbd i dochod W wysokosci: ............................

4. lnne nieruchomosci: powierzchnia: ........... .GRaR;... .... ..O ...... .,!,oh!:. ..... ~ .~.zd. !d..6.%, ..................................................

............................................................................................................ ........................................... .c tytut prawny: ....... . ~ J ~ . N B B L . ....................................................................................................

111. 1. Posia@m ~~dzisly W sphlkach Randlowych z udzidern gminnych osob prawnych lub

przedsigbiorcdw, W ktorycn uczestniczq tak~e osoby - naleiy podaC iiczDq i emiienta udziaitw.

......................... udzialy te stanowiq pakiet wiqkszy n i i 10 % udzialbw W spolce: ..................... .. ..........................................................................................................................................................

\

................ ................... Z tego tytulu osiqgnqlern(~!am) W roku ubieglym dochbd W wysokobci: ..

2. Posiadam udzialy W innych spolkach handlowych - nalety podaC liczbe i ernitenta udzialow: .......

..........................................................................................................................................................

Z tego tytuiu osiqgnqlem(qlarn) W roku ubieglym dochod W wysokoici: ......................................

IV. 1. Posiadam akcje W spolkach handlowych z udziaiern grninnych osdb prawnych lub

przedsiqbiorc6wI W ktorych uczestniczq takie osoby - nalety podac liczbe i emitenta akcji: ..........................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................... ............................... ......................... akcje te stanowiq pakiet wiekszy nit 10 % akcji W spblce: ..

................................................................................................................................... Z tego tytulu osiqgnq4em(qiam) W roku ubieglyrn dochod W wysokobci: ..........................................

2. Posiadam akcje W innych spolkach handlowych - naleiy podaC liczbe i emitenta akcji: .................

Z tego tytulu osiqgnqlem(glam) W roku ubieglym dochod W wysokosci: .........................................

v. Nabylem(am) (nabyt mdj mationek, z wylqczeniem mienia przynaleinego do jego majqtku odrebnego) od Skarbu Paristwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostki samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkow lub od komunalnej osoby prawnej nastepujqce mienie, ktdre podlegalo zbyciu W drodze przetargu - nalezy podat opis mienia i date nabycia, od kogo: ..............................................................

................................ 003i~f ....................................................................................................................

vi. l. Prowadzq dzialalno~cgosp~arczq (naleiy podae forme prawnqi przedmiot dziatalnohi): ............. ....@.I. E. ........ !Q Q.T~G.,. ........ .. ......................................................................................................

- wspdlnie z innymi osobarni ........................................................................................................... ..........................................................................................................................................................

Z tego tytuiu osiqgnqiem(t$am) W roku ubieglym przychdd i doch6d W wysokoici: ..........................

2. Zarzqdzam dziatalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiern takiej dzialalnosci (naleiy podaC forme prawnq i przedmiot dziatalnosci): ............ .. ............................... . .@ /.E. ....... ,o 0 .F $,!%.F.. .........................................................................................................

- wspblnie z innymi osobami .............................................................................................................

.............................................. Z tego tytulu osiqgnqlem(elam) W roku ubieglym dochdd W wysokobci:

................................................................................. W spot chhandlow ch @ zwa,, siedziba spotki): .............. lS r .C... ........ . d .~ , 4 . . ~ ~ ; 1 ~ . . .........................................................................................................

............................................................................................... - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):

................................................................................... - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............................................................................................................................................................

- jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ................................................................................ ............................................................................................................................................................

Z tego tytulu osiqgn@em(qlam) W roku ubieglym doch6d W wysokotci: ...................... .. ...................... VIII. lnne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajqC, z podaniem

kwot uzyskiwanych z kaidego tytulu: ......................................................................................................

IX.

Skladniki mienia ruchomego o wartosci powytej 10.0r)tl z4 (W przypadku pojazdow mechanicznych

nalety podaC markq, model i rok produkcji): .........................................................................................

..... IY1142 .Q A.. ..... b.. . , .. ,2&.~.5ii.. ............................................................................................

.... OPFL ... R S M ~ .... 5::. . t . .zan.d.~ ................................................................................................

Zobowiqzania pieniqine o wartoSci powytej 10.000 zl, W tym zaciqgniqte kredyty i poeyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, W zwiqzku z jakirn zdarzeniem, W jakiej wysokoSci):