q INFORMACJI NA TEMAT DZIECKA I...

W przypadku jakichkolwiek pytań dotyczących niniejszego IFSP lub osób prowadzących zajęcia z twoim dzieckiem i rodziną należy skontaktować się w właściwym koordynatorem świadczeń.

Imię i nazwisko koordynatora świadczeń:

Instytucja:

Adres:

Tel. do pracy: E-mail:

INFORMACJI NA TEMAT DZIECKA I RODZINY

PROGRAM STANU MARYLAND DLA NIEMOWLĄT I MAŁYCH DZIECI

Zindywidualizowany plan pomocy rodzinie (IFSP)

Imię (imiona) i nazwisko dziecka:

Data urodzenia: Numer identyfikacyjny: Numer MA:

Adres: Tel. domowy:

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna/rodzica zastępczego:

Adres: Tel. domowy:

Adres: Tel. do pracy:

E-mail: Tel. komórkowy:

Kontakt w godzinach: Kontakt drogą: q Tel. domowy: q Tel. do pracy: q Tel. komórkowy: q E-mail

MD IFSP Rev.1/2010 Kolorem białym: rejestr wczesnej interwencji • Kolorem żółtym: rodzina • Kolorem różowym: wprowadzane dane

Data skierowania: Data spotkania w sprawie IFSP: Rodzaj spotkania w sprawie IFSP: q Doraźne q Wstępne q Ocena roczna

Planowana data Półrocznego przeglądu IFSP:

Planowana data Rocznego przeglądu IFSP:

Planowany okres Spotkania w prawie planowania zmiany:

Informacje na temat koordynatora świadczeń

Planowane daty spotkań w sprawie IFSP

DEPARTAMENT OŚWIATY STANU MARYLAND – WYDZIAŁ EDUKACJI SPECJALNEJ/ŚWIADCZEŃ WCZESNEJ INTERWENCJI

Każda instytucja lub osoba, która pełni bezpośrednią rolę w zapewnianiu świadczeń wczesnej interwencji odpowiedzialna jest za udzielanie pomocy uprawnionemu dziecku i jego rodzinie w zakresie osiągania celów niniejszego IFSP.

________________________________________________Koordynator świadczeń Data

________________________________________________Doraźny/zastępczy koordynator świadczeń Data

________________________________________________Przedstawiciel instytucji wiodącej Data

________________________________________________Rodzic/opiekun/rodzic zastępczy Data

________________________________________________Oceniający/biegły (lub osoba zaangażowana w innym charakterze, odpowiednio) Data

________________________________________________Inny uczestnik Instytucja/tytuł Data



Podpisy członków zespołu

[email protected]

Typewritten Text

Polish

MD IFSP Part 1-A Rev.1/2010 Kolorem białym: rejestr wczesnej interwencji • Kolorem żółtym: rodzina • Kolorem różowym: wprowadzane dane

Imię i nazwisko dziecka: Numer identyfikacyjny: Data spotkania IFSP:

CĘŚĆ I – INFORMACJE NA TEMAT ROZWOJU MOJEGO DZIECKASekcja A – Informacje o stanie zdrowia dziecka

Jaki był wiek ciąży w momencie porodu? __________ tygodni __________ dni

Jaka była waga urodzeniowa dziecka? __________ funtów _________ uncji LUB _________ gramów

Nazwisko lekarza pierwszego kontaktu lub innego lekarza sprawującego opiekę Tel.:

SZCZEPIENIA OCHRONNECzy posiadasz książeczkę (rejestr) szczepień dziecka? o Tak o NieJeżeli NIE, prosimy o wskazanie działań, jakie zostaną podjęte w celu uzyskania takiej książeczki (rejestru).

Czy książeczka (rejestr) szczepień zawiera informacje o odbytych przez dziecko szczepieniach, wymaganych w danym wieku chronologicznym? o Tak o NieJeżeli NIE, prosimy o wskazanie działań, jakie zostaną podjęte w celu uzupełnienia niezbędnych szczepień.

Prosimy o wskazanie szczepień odbytych przez dziecko (szczepienia, których nazwy WYTŁUSZCZONO są wymagane w szkołach publicznych):o DTaP/DT o Polio o Hib o HepB o PCV7 o Rotavirus o MCV4 o Hep A o MMR o Varicella

Prosimy o wskazanie niezbędnych szczepień (szczepienia, których nazwy WYTŁUSZCZONO są wymagane w szkołach publicznych:o DTaP/DT o Polio o Hib o HepB o PCV7 o Rotavirus o MCV4 o Hep A o MMR o Varicella

KONTROLA/BADANIE POZIOMU OŁOWIUCzy twoje dziecko było badane pod kątem poziomu ołowiu? o Tak o Nie Jeżeli TAK, jaki był wynik badania? ______________Czy poziom ołowiu u twojego dziecka jest niepokojący o Tak o Nie Jeżeli TAK, prosimy o wyjaśnienie._________________________________________________________________________________________________________________

ODŻYWIANIECzy istnieją jakiekolwiek niepokojące kwestie związane z odżywianiem, jedzeniem lub wzrostem dziecka? o Tak o NieJeżeli TAK, prosimy o wyjaśnienie.

NIEPOKOJĄCE KWESTIE ZWIĄZANE Z OGÓLNYM STANEM ZDROWIACzy istnieją jakiekolwiek kwestie zdrowotne (specjalny sprzęt, alergie, inne informacje na temat stanu psychicznego lub fizycznego), o których zespół powinien wiedzieć, aby lepiej planować i zapewniać świadczenia twojemu dziecku i rodzinie?

Ogólny stan zdrowia

MD IFSP Part 1-B Rev.1/2010 Kolorem białym: rejestr wczesnej interwencji • Kolorem żółtym: rodzina • Kolorem różowym: wprowadzane dane

CZĘŚĆ I – INFORMACJE NA TEMAT ROZWOJU MOJEGO DZIECKA Sekcja B – Bieżące poziomy rozwoju

Obszar Data badania (DD/MM/RR)

Nazwa instrumentów badawczych

Wiek chronologiczny

Wiek/Przedział

wiekuOpis jakościowy

Rozw

ój

pozn

awcz

y

Rozwój poznawczy(zabawa, myśleniei poznawanie)

Kom

unik

acja

Komunikacja (Rozumienie innych orazwyrażanie swoich myśli)

Rozw

ój sp

ołec

zny

lub

emoc

jona

lny Rozwój społeczny

lub emocjonalny(Emocje, uczucia,interakcja z innymi)

Adap

tacja

Adaptacja (jedzenie, picie,toaleta, wykonywanie czynności osobistych)

Roz

wój

fizy

czny

Duża motoryka (poruszanie ciałemw celu zmiany pozycjilub miejsca)

Mała motoryka (używanie rąk do zabawy,karmienie i inne czynności)

Słuch Czy dziecko zostało objęte przesiewowym badaniem słuchu u noworodków? o Tak o Nie o Nie dotyczyCzy dziecko przeszło pełne badanie audiologa? o Tak o NieCzy istnieją inne problemy ze słuchem u dziecka? o Tak o NieWyniki badania/obserwacji:

Wzrok Czy dziecko przeszło badanie wzroku? o Tak o NieCzy istnieją jakiekolwiek problemy ze wzrokiem dziecka o Tak o NieWyniki badania/obserwacji:

Bieżące poziomy rozwoju

Rodzaj oceny: o Wstępna o Doraźna (od urodzenia do lat 3) o Wyjściowa (od urodzenia to 3) o Tymczasowa (od lat 3 do wieku przedszkolnego) o Wyjściowa (od lat 3 do wieku przedszkolnego)


MD IFSP Part 1-C Rev.1/2010 Kolorem białym: rejestr wczesnej interwencji • Kolorem żółtym: rodzina • Kolorem różowym: wprowadzane dane

CZĘŚĆ I – INFORMACJE NA TEMAT ROZWOJU MOJEGO DZIECKA Sekcja C – Uprawnienia do objęcia świadczeniami wczesnej interwencji

Twoje dziecko kwalifikuje się do objęcia świadczeniami wczesnej interwencji na podstawie wyników badań. Uprawnienie uzasadnione jest w przypadku zaznaczenia JEDNEJ z poniższej kategorii.

o CO NAJMNIEJ 25% OPÓŹNIENIE W ROZWOJUMoje dziecko kwalifikuje się do objęcia świadczeniami wczesnej interwencji, ponieważ wykazuje co najmniej 25% opóźnienie w co najmniej jednym z poniższych obszarów rozwoju. Zaznaczyć odpowiednio:o Rozwój poznawczy o Komunikacja o Rozwój społeczny lub emocjonalny o Adaptacja o Rozwój fizyczny: ___ Mała motoryka ___ Duża motoryka

o TYPOWY ROZWÓJ LUB ZACHOWANIE Moje dziecko kwalifikuje się do objęcia świadczeniami wczesnej interwencji, ponieważ charakteryzuje je typowy rozwój lub wykazuje typowe zachowanie w co najmniej jednym z poniższych obszarów, co prawdopodobnie wskazuje na jego opóźnienie w rozwoju. Zaznaczyć odpowiednio:o Rozwój poznawczy o Komunikacja o Rozwój społeczny lub emocjonalny o Adaptacja o Rozwój fizyczny: ___ Mała motoryka ___ Duża motoryka

o ZDIAGNOZOWANE STANY FIZYCZNE LUB PSYCHICZNE WSKAZUJĄCE NA DUŻE PRAWDOPODOBIEŃSTWO OPÓŹNIENIA W ROZWOJU

Moje dziecko kwalifikuje się do objęcia świadczeniami wczesnej interwencji, ponieważ zdiagnozowano u niego stan fizyczny lub psychiczny, który prawdopodobnie wskazuje na jego opóźnienie w rozwoju. Lista poniższa nie jest wyczerpująca. Zaznaczyć odpowiednio:

o Zaburzenia chromosomalne: ___ Zespół Downa ___ Inne: _______________________________________________o Przewlekła choroba płuc(CLD)o Wrodzone zakażenie wykazujące symptomy (np. HIV)o Wrodzone błędy metabolizmu związane z CNS (np. choroba syropu klonowego oraz galaktozemia) o Niemowlęta dotknięte skutkami działania alkoholu na płód w okresie prenatalnym (np. alkoholowy zespół płodowy)o Niemowlęta narażone na działanie narkotyków w okresie płodowym, wymagające leczenia lub wykazujące oznaki

wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostuo Krwawienia dokomorowe – stopnie III i IVo Zatrucie ołowiem, z poziomem ołowiu 20 ug/dL lub wyższymo Umiarkowana do głębokiej encefalopatia wynikająca z uszkodzenia mózguo Zaburzenia neurodegeneracyjne zapoczątkowane w wielu niemowlęcym i okresie wczesnodziecięcym

(np. adrenoleukodystrofia, choroba Taya Sachsa)o Okołokomorowe rozmięknienie istoty białej (PVL)o Wcześniactwo z wagą urodzeniową nieprzekraczającą 1200 gramów (2 lbs. 10 oz.)o Padaczka w przypadku częstych ataków lub ataków trudnych do kontroli, uwarunkowana często uszkodzeniem

funkcji poznawczych (np. drgawki niemowlęce)o Uszkodzenia narządów zmysłów

� Ślepota lub niedowidzenie � Głuchota lub niedosłyszenie

o Poważne wrodzone zniekształcenia (np. przepuklina oponowo-rdzeniowa oraz wodogłowie wrodzone)o Martwicze zapalenie jelit (NEC)o Inne: ___________________________________________________________________________________________o Inne: ___________________________________________________________________________________________o Inne: ___________________________________________________________________________________________

Uprawnienia


Zestawienie mocnych stron i potrzebAby dzieci mogły aktywnie i z powodzeniem uczestniczyć w życiu rodzinnym i społecznym, a także w programach opieki nad dziećmi lub w programach przedszkolnych, muszą rozwinąć umiejętności w następujących trzech obszarach funkcjonalnych: (1) rozwój pozytywnych umiejętności społeczno-emocjonalnych, (2) nabywanie i korzystanie z wiedzy i umiejętności oraz (3) podejmowanie odpowiednich działań mających na celu zaspokajanie potrzeb. Korzystając z informacji dotyczących aktualnego poziomu rozwojowego Państwa dziecka, Państwa trudności rodzinnych, zasobów i priorytetów, a także Państwa rytmu dnia, staramy się ocenić indywidualne postępy Państwa dziecka w kontekście jego wcześniejszego poziomu rozwoju oraz w porównaniu do jego rówieśników. Informacje te umożliwią Państwa rodzinie i Państwa dziecku osiągniecie znaczących celów.

W JAKI SPOSÓB MOJE DZIECKO...

MOCNE STRONY MOJEGO DZIECKA

POTRZEBY MOJEGO DZIECKA

JAK WYGLĄDA ROZWÓJ MOJEGO DZIECKA W

PORÓWNANIU DO JEGO RÓWIEŚNIKÓW?

Co lubi robić moje dziecko? Jakie umiejętności posiada lub zaczyna posiadać moje

dziecko?

Jakich umiejętności lub zachowań moje dziecko nie opanowało lub

jakie umiejętności lub zachowania sprawiają mu trudność? W

przypadku jakich czynności lub obszarów umiejętności moje dziecko wymaga znacznego

wsparcia i/lub ćwiczeń?

RO

ZWÓ

J PO

ZYTY

-W

NYC

H U

MIE

JĘTN

OŚC

I SP

OŁE

CZN

O-

EMO

CJO

NA

LNYC

H

• Zwraca uwagę na innych?• Nawiązuje kontakt

z członkami rodziny?• Nawiązuje kontakt

z innymi dorosłymi?• Nawiązuje kontakt

z innymi dziećmi?• Okazuje emocje?• Reaguje na dotyk?

Czy od czasu sporządzenia ostatniego Zestawienia mocnych stron i potrzeb moje dziecko posiadło jakiekolwiek nowe umiejętności lub przejawiło nowe zachowania związane z pozytywnym rozwojem społeczno-emocjonalnym? o Tak (podać w rubryce „Mocne strony”) o Nie p Not applicable

NA

BYW

AN

IE I

KO

-R

ZYST

AN

IE Z

WIE

DZY

I U

MIE

JĘTN

OŚC

I

• Rozumie i reaguje na wskazówki i/lub prośby innych?

• Myśli, pamięta, rozumuje i rozwiązuje problemy?

• Reaguje na książki, zdjęcia i rysunki?

• Rozumie podstawowe pojęcia, takie jak „więcej”, „duży”, „gorący”?

Czy od czasu sporządzenia ostatniego Zestawienia mocnych stron i potrzeb moje dziecko posiadło jakiekolwiek nowe umiejętności lub przejawiło nowe zachowania związane z nabywaniem i korzystaniem z wiedzy i umiejętności?o Tak (podać w rubryce „Mocne strony”)o Nie pNie dotyczy

POD

EJM

OW

AN

IE O

DPO

W-

IED

NIC

H D

ZIA

ŁAŃ

M

AJĄ

CYC

H N

A C

ELU

ZA

-SP

OK

AJA

NIE

PO

TRZE

B • Potrafi zaspokoić swoje podstawowe potrzeby, takie jak jedzenie i ubieranie się?

• Przemieszcza się?• Bawi się zabawkami przy

użyciu rąk i używa kredek?• Sygnalizuje swoje

pragnienia i potrzeby?• Dba o swoje zdrowie i

bezpieczeństwo?

Czy od czasu sporządzenia ostatniego Zestawienia mocnych stron i potrzeb moje dziecko posiadło jakiekolwiek nowe umiejętności lub przejawiło nowe zachow-ania związane z podejmowaniem działań mających na celu zaspokajanie potrzeb?o Tak (podać w rubryce „Mocne strony”)o Nie p Nie dotyczy

INNE

Imię Dziecka: Numer ID: Data posiedzenia IFSP:

CZĘŚĆ III – CELE MOJEGO DZIECKA/MOJEJ RODZINY ZWIĄZANE Z ROZWOJEM MOJEGO DZIECKASekcja A – Zestawienie mocnych stron i potrzeb

Zestawienie mocnych stron i potrzeb (część III, sekcja A) – wer. 6/11 MD IFSP 7/1/13


CZĘŚĆ II – INFORMACJE NA TEMAT MOJEJ RODZINYSekcja A – Problemy, priorytety i zasoby

W celu zapewnienia jak najlepszego wsparcia twojemu dziecku i rodzinie pomocna będzie wiedza na temat kwestii i problemów ważnych dla twojej rodziny. Problemy, priorytety i zasoby twojej rodziny będą stanowić podstawę opracowania celów oraz określenia strategii i czynności, koniecznych do zaspokojenia potrzeb twojego dziecka i całej rodziny. Tylko od ciebie zależy, jakie informacje znajdą się w tej sekcji.

PROBLEMY MOJEJ RODZINY PRIORYTETY MOJEJ RODZINY ZASOBY MOJEJ RODZINYProblemy dotyczące zdrowia i rozwoju mojego dziecka. Informacje, zasoby,

wsparcie, jakich potrzebuję lub chciałbym uzyskać dla mojego

dziecka i/lub rodziny.

Moje nadzieje i marzenia związane z dzieckiem. Najważniejsze kwestie dla

mojego dziecka i/lub rodziny w chwili obecnej.

Zasoby, jakie moje dziecko/moja rodzina posiada, będące wsparciem, włącznie z ludźmi, czynnościami, programami/

organizacjami.

p Informacje niniejsze zostały zgromadzone na podstawie badania skierowanego do rodzony, wykorzystującego: Zaznaczyć odpowiednio:

o Opracowane lokalnie narzędzie do przeprowadzania wywiadu rodzinnego o Kwestionariusz: wiek i etapy (ASQ) o Wywiad na temat czynności rutynowych (RBI) o Inne narzędzia/metody: __________

p Rodzina zrezygnowała z badania skierowanego do rodziny

Problemy, priorytety i zasoby


MD IFSP Part 2-B Rev.1/2010 Kolorem białym: rejestr wczesnej interwencji • Kolorem żółtym: rodzina • Kolorem różowym: wprowadzane dane

CZĘŚĆ II – INFORMACJE NA TEMAT MOJEJ RODZINYSekcja B – Środowisko naturalne

Świadczenia wczesnej interwencji zapewniane są w środowisku naturalnym dziecka. Środowisko naturalne to miejsce, w którym dziecko i cała rodzina spędzają czas, takie jak dom, program opieki nad dzieckiem lub inne miejsce spotkań społeczności. W środowisku naturalnym rozwijające się typowo dzieci bawią się i uczą. Poniższe informacje pomogą nam określić środowiska naturalne, w których twoje dziecko i cała rodzina będą otrzymywać świadczenia wczesnej interwencji.Gdzie spędza czas twoje dziecko/rodzina? Zaznacz odpowiednio:

o Dom o Ośrodek opieki nad dzieckiemo Miejsce spotkań religijnycho Rodzinna placówka opiekuńcza

o Program Early Head Start/Head Starto Bibliotekao Dom członka rodzinyo Grupa zabaw dla małych dziecio Ośrodek Judy Center

o Ośrodki wsparcia rodzinyo Miejsce zatrudnienia rodzicao Przytułeko Inne: ________________________

Co jako rodzina lubicie robić?

Czy jest coś, co chcielibyście robić w gronie rodzinnym, ale w tej chwili nie możecie?

Czy niektóre z rutynowych czynności stanowią wyzwanie? Czy są inne czynności, jakie rodzina chciałaby wykonywać?

Jakie przeszkody uniemożliwiają twojemu dziecku i rodzinie uczestniczenie w codziennych rutynowych czynnościach?

Jak najlepiej program może wspierać twoją rodzinę w jej dążeniu do poprawy i tworzenia ważnych czynności rutynowych?

Czynności rutynowe w środowisku naturalnym


MD IFSP Part 3 Rev.1/2010 Kolorem białym: rejestr wczesnej interwencji • Kolorem żółtym: rodzina • Kolorem różowym: wprowadzane dane

CZĘŚĆ III – CELE MOJEGO DZIECKA/MOJEJ RODZINY ZWIĄZANE Z ROZWOJEM MOJEGO DZIECKA

Cele dziecka i rodzinyW oparciu o informacje na temat bieżących poziomów rozwoju twojego dziecka oraz wspólnych raportów, mocnych stron i potrzeb dziecka, problemów, priorytetów oraz zasobów rodziny, a także codziennych rutynowych czynności, niniejszy plan określa niezbędne do podjęcia kroki. Należy omówić najważniejsze wyniki, których osiągnięcie spodziewane jest w przypadku dziecka i/lub rodziny, włączenie ze szczególnymi umiejętnościami i kontekstem. Odrębny formularz: „Cele dziecka i rodziny” wypełniany jest dla każdego celu. Należy omówić najważniejsze wyniki, których osiągnięcie spodziewane jest w przypadku dziecka i/lub rodziny, włączenie ze szczególnymi umiejętnościami i kontekstem. Odrębny formularz: „Cele dziecka i rodziny” wypełniany jest dla każdego celu.

CEL STRATEGIE/CZYNNOŚCI/MOŻLIWOŚCI NAUKI

KRYTERIA MIERZALNE

Jaki cel chciałbyś zrealizować?

Jakie kroki należy podjąć w celu umożliwienia osiągnięcia priorytetowych celów?

Skąd wiadomo, że cel został osiągnięty?

PRZEDZIAŁ CZASOWY

UCZESTNICY - Kto będzie zaangażowany?Imię i nazwisko: Stanowisko: Tel./E-mail:

Imię i nazwisko: Stanowisko: Tel./E-mail:



PRZEGLĄD POSTĘPU W OSIĄGANIU CELÓWKody przeglądu: Należy wybrać najbardziej adekwatny:1- Cel osiągnięty – Udało nam się!2- W trakcie – Robimy postępy3- Wymaga dopracowania – Wprowadźmy poprawki4- Niepotrzebny 5- Przełożony na później

Kod: Data: Inicjały: Uwagi:

REAKCJA NA POSTĘP W OSIĄGANIU CELÓW - (WYMAGANE WYŁĄCZENIE W PRZYPADKU ZAZNACZENIA KODU PRZEGLĄDU 3)Kody przeglądu: Należy wybrać najbardziej adekwatny kod.1- Poprawić wynik2- Zmienić strategie/czynności3- Zmienić świadczenie4- Inne: ___________________________

Kod: Data: Inicjały: Uwagi:



CZĘŚĆ IV – ŚWIADCZENIA WCZESNEJ INTERWENCJI ZAPEWNIANE MOJEMU DZIECKU

Świadczenia wczesnej interwencji


Świadczenia wczesnej interwencji poprawiają rozwój twojego dziecka oraz możliwości rodziny związane z zaspokajaniem jego potrzeb. Każde świadczenie wczesnej interwencji wspiera indywidualne cele stawiane dziecku i rodzinie. Odrębny formularz „Świadczenia wczesnej interwencji” wypełniany jest dla każdego świadczenia/wsparcia/miejsca.

RODZAJ ŚWIADCZENIAOPIS ŚWIADCZENIA

MIEJSCELiczba sesji Częstotliwość Intensywność Metoda

Należy określić: o 1o 2o 3o 4o 5o 6o Inna liczba: ___________

o Codziennieo Co tydzieńo Co miesiąco Co roko Tylko razo Kwartalnieo Co pół roku

Czas trwania sesji w minutach:o 15o 30 o 45o 50o 60o 90o 120o 180o 240o Inny: ___________

o Grupowao Indywidu-

alna

o Dom (Główna siedziba rodziny lub opiekunów dziecka)

o Miejsce użyteczności publicznej (Należy określić):

_____________________________ _____________________________

o Inne (Należy określić): ________ _____________________________

Uzasadnienie wyboru innego miejsca: ____________________________

____________________________

Rodzaj świadczenia Miejsca użyteczności publicznej(Zwykle dla dzieci bez niepełnosprawności)

Inne miejsca (Inne niż związane z domem lub społecznością)

1. Badania audiologiczne 2. Poradnia rodzinna/ Szkolenia3. Zdrowotne4. Medyczne (diagnostyka & wyłącznie badanie)5. Opieka pielęgniarska6. Odżywianie 7. Terapia zajęciowa

8. Fizjoterapia9. Psychoterapia10. Opieka zastępcza11. Praca społeczna12. Specjalne instrukcje13. Terapia mowy/języka14. Świadczenia związane ze wzrokiem15. Inne

1. Ośrodek opieki nad dzieckiem (włącznie z rodzinnymi ośrodkami opieki dziennej)2. Program przedszkolny3. Standardowy żłobek4. Placówka dla małych dzieci5. Program Early Head Start/Head Start6. Ośrodek Judy Center

7. Biblioteka8. Sklep spożywczy9. Park/plac zabaw10. Restauracja11. Centrum danej społeczności/ rekreacji12. Miejsce zatrudnienia rodziców13. Przytułek14. Inne

1. Ośrodek wczesnej interwencji/klasa dla dzieci z niepełnosprawnością

2. Miejsce zapewniającego świadczenia (np. ambulatorium, gabinet audiologiczny)

3. Szpital (w przypadku hospitalizacji)4. Ośrodek specjalny5. Inne

Odpowiedzialność finansowa: Zaznaczyć jedną instytucję odpowiedzialną za świadczenia.q Lokalny System Szkolnictwaq Lokalny Departament Zdrowiaq q Inne (należy określić, jakie): ______________________________

Instytucja zapewniająca świadczenia: Należy wpisać nazwę instytucji zapewniającej świadczenie. Należy użyć standardowych określeń dla każdej instytucji.

______________________________________________________

______________________________________________________

Źródło zwrotu: Zaznaczyć jedno źródło zwrotu, jeżeli instytucja wskazana jako odpowiedzialna finansowo zamierza ubiegać się o pokrycie kosztu świadczenia z innego źródła.

q Pomoc medycznaq Inne (Należy określić): __________________________________

Nazwa instytucji/Nr telefonu: Wpisać nazwę i nr telefonu osoby zapewniającej świadczenia.

______________________________________________________

______________________________________________________

Planowana data rozpoczęcia świadczenia: Należy wpisać datę planowanego rozpoczęcia świadczenia._____________________________________________________________

DD/MM/RR

Planowana data przeglądu świadczenia: Należy wpisać datę planowanego przeglądu świadczenia._____________________________________________________________

DD/MM/RR

Planowany czas trwania świadczenia: Należy wpisać jak długo świadczenie będzie zapewniane._____________________________________________________________

MM/RR

Data zakończenia świadczenia: Należy wpisać datę zakończenia świadczenia _____________________________________________________________

DD/MM/RR

CZĘŚĆ IV (CIĄG DALSZY) – USŁUGI Z ZAKRESU WCZESNEJ INTERWENCJI NA RZECZ MOJEGO DZIECKA

Usługi z zakresu wczesnej interwencji (ciąg dalszy)USŁUGI NA RZECZ DZIECI NIEWIDOMYCH/NIEDOWIDZĄCYCH LUB NIESŁYSZĄCYCH/NIEDOSŁYSZĄCYCH

Czy rodzice otrzymali informacje na temat szkoły dla niewidomych w Maryland? o Tak o Nie o Nie dot.

Czy rodzice otrzymali informacje na temat szkoły dla niesłyszących w Maryland? o Tak o Nie o Nie dot.

TECHNOLOGIE ASYSTUJĄCECzy moje dziecko potrzebuje usług lub urządzeń z wykorzystaniem technologii asystujących w celu zwiększenia, utrzymania lub poprawy swoich możliwości funkcjonalnych?

o Tak o Nie

Rodzaje technologii asystujących Zaznaczyć wszystkie opcje, które mają zastosowanie:

o Codzienne czynności (ADL)o Specjalny sprzęt komputerowyo Specjalne oprogramowanie komputeroweo Aparaty słuchoweo Wspomagające i alternatywne narzędzia komunikacji (AAC)o Panele sterowania otoczeniem (ECU)o Urządzenia umożliwiające poruszanie sięo Pomoce do zabawy, rekreacji oraz spędzania czasu wolnegoo Sadzanie i ustawianie w odpowiedniej pozycjio Środki ułatwiające transport/służące bezpieczeństwuo Środki wspomagające widzenieo Inne _________________________________________________________________________________________

Świadczeniodawca

Nazwa świadczeniodawcy:

Tel.: Adres e-mail:

TRANSPORT

Czy niniejszy plan uwzględnia transport umożliwiający mojemu dziecku i/lub mojej rodzinie korzystanie z usług z zakresu wczesnej interwencji?

o Tak o Nie

Rodzaje transportu

o Rodzice (zwrot kosztów)o Autobus szkolnyo Taksówka

o Transport publiczny (zwrot kosztów)o Inny (podać)____________________________

Czy transport mojego dziecka wymaga zastosowania specjalnego sprzętu? o Tak o Nie

Jeżeli TAK, należy określić rodzaj sprzętu: __________________________________________________________________

Świadczeniodawca

Nazwa świadczeniodawcy:

Tel.: Adres e-mail:


Usługi z zakresu wczesnej interwencji na rzecz mojego dziecka (część IV – cd.) – wer. /13 MD IFSP 7/1/13

Świadczenia powiązane to świadczenia społeczne i wsparcie opracowane w celu poprawienia rozwoju twojego dziecka oraz możliwości rodziny dotyczących zaspokajania potrzeb twojego dziecka i całej rodziny. Odrębny formularz „Świadczenia powiązane” zostaje wypełniony dla każdego członka rodziny.

Świadczenia powiązane zapewniane są następującemu członkowi rodziny.(zaznaczyć tylko JEDNEGO członka rodziny)

o Uprawnione dziecko o Rodzeństwo o Rodzina o Rodzic/opiekun o Inny krewny

USŁUGI POWIĄZANE, KTÓRE BĘDĄ ŚWIADCZONE (zaznaczyć WSZYSTKIE właściwe)Opieka nad dzieckiem/poszerzanie horyzontów dzieckaqPrzed/po czasie

spędzanym w ośrodkach opieki

qOrganizacje, pobyt dzienny/stały

qProgramy Early Head Start/Head Start

qRodzinne ośrodki opieki dziennej

qOśrodek zbiorowej opieki nad dziećmi

qDomowa opieka nad dzieckiem

qProgram przedszkolnyqKorepetycjeqInne _____________

Pomoc w zakresie finansówqPomoc finansowa

w razie wypadkuqDoradztwo finansoweqTalony na żywność

(Food Stamps)qPomoc publicznaqSSIqInne ____________DoradztwoqWiek dojrzewaniaqZatrudnienieqRodzinaqKwestie genetyczneqMieszkanieqMałżeństwoqSpecjalneqInne____________

Medycyna/zdrowieqBadanieqUsługi dentystyczneqKliniki diagnostyczne/

doradczeqSprzęt/urządzeniaqUbezpieczenie zdrowotneqDomowa opieka zdrowotnaqHospitalizacjaqSzczepienia ochronneqUsługi w zakresie zdrowia

psychicznegoqOpieka prenatalnaqLeki na receptęqOpieka lekarza pierwszego

kontaktuqBadania przesiewoweqLeczenie uzależnieńqProcedury chirurgiczneqProgram: Kobiety,

niemowlęta i dzieci (WIC)qInne _________________

InneqEdukacja osób dorosłychqLokalny ośrodek zasobów opieki

nad dzieckiemqOśrodki wsparcia rodzinyqLokalna sieć wsparcia rodzinyqStanowa sieć wsparcia rodzinyqProgram wizyt domowych.

(Należy określić) _____________qMieszkaniaqOśrodki Judy CenterqUsługi prawneqEdukacja rodzicówqProjekt IndependenceqProgram rekreacjiqGrupa wsparciaqInne _______________________

ZAPEWNIAJĄCY ŚWIADCZENIA POWIĄZANE

Imię i nazwisko/nazwa zapewniającego świadczenia: Imię i nazwisko/nazwa zapewniającego świadczenia:

Tel./E-mail: Tel./E-mail:

Imię i nazwisko/nazwa zapewniającego świadczenia: Imię i nazwisko/nazwa zapewniającego świadczenia:

Tel./E-mail: Tel./E-mail:

STRATEGIE WSPIERAJĄCE ZAPEWNIANIE RODZINIE ŚWIADCZEŃ POWIĄZANYCH

ŹRÓDŁA PŁATNOŚCI (zaznaczyć odpowiednio) OSOBY ZAANGAŻOWANE W ZAPEWNIENIE ŚWIADCZEŃ POWIĄZANYCHqOrganizacja Podtrzymywania Zdrowia (HMO)qPomoc medyczna (MA)qBezkosztowoqInne ubezpieczenie zdrowotneqRodzic: pełna płatnośćqRodzic: płatność ze zniżkąqInne: ______________________________________

Imię i nazwisko: Imię i nazwisko:

Stanowisko: Stanowisko:

Tel.: Tel.:

E-mail E-mail


CZĘŚĆ V – ŚWIADCZENIA POWIĄZANE

Świadczenia powiązane


CZĘŚĆ VI – UPOWAŻNIENIASekcja B – Zgoda na świadczenie usług z zakresu opieki medycznej (MA)

UpoważnieniaZGODA RODZICA/OPIEKUNA/RODZICA ZASTĘPCZEGO

Aby instytucja świadcząca usługi mogła do celów rozliczeniowych ujawnić dane osobowe dziecka Departamentowi Zdrowia i Higieny Psychicznej Stanu Maryland (DHMH) oraz instytucji stanowej odpowiedzialnej za zarządzanie programem opieki medycznej (MA), zgodnie z przepisami Ustawy o przysługujących rodzinie prawach do edukacji i ochrony danych (FERPA) i Ustawy o kształceniu osób niepełnosprawnych (IDEA) konieczne jest uzyskanie zgody rodziców. Wyrażając zgodę, rodzic oświadcza, że rozumie i zgadza się na piśmie, by instytucja publiczna mogła uzyskać dostęp do danych MA dziecka w celu uregulowania rachunku za usługi świadczone na rzecz dziecka.Na potrzeby usług wczesnej interwencji instytucja świadcząca usługi nie może:

• wymagać rejestracji ani zapisania się do stanowego programu MA w celu umożliwienia Państwa dziecku korzystania z usług przysługujących na mocy ustawy IDEA;

• wymagać poniesienia jakichkolwiek kosztów własnych, np. wniesienia podlegającej odliczeniu lub współponoszeniu opłaty wymaganej w chwili zgłaszania zapotrzebowania na usługi;

• korzystać ze świadczeń przysługujących Państwa dziecku w ramach opieki medycznej, jeżeli spowodowałoby to: ° obniżenie ogólnego limitu wartości dostępnych usług medycznych lub jakichkolwiek innych świadczeń

przysługujących w ramach ubezpieczenia, ° konieczność pokrycia przez Państwa rodzinę kosztów usług, które powinny zostać pokryte w ramach programu

opieki medycznej i których Państwa dziecko potrzebuje w czasie innym niż podczas pobytu w szkole, ° wzrost wysokości składek lub utratę dostępu do świadczeń lub ubezpieczenia, lub ° ryzyko utraty prawa do zniżek przysługujących danemu gospodarstwu domowemu lub społeczności na

podstawie ogólnych wydatków z tytułu opieki zdrowotnej.Mają Państwo prawo w dowolnym momencie wycofać udzieloną zgodę na ujawnianie danych osobowych na potrzeby stanowego programu opieki medycznej. Nawet jeżeli wycofają Państwo zgodę na ujawnianie danych osobowych dziecka udzieloną instytucji świadczącej usługi, instytucja ta nadal ma obowiązek dopilnować, by Państwa dziecko otrzymywało bezpłatnie wszelkie niezbędne świadczenia.

Czy Państwa dziecko kwalifikuje się do korzystania ze świadczeń opieki medycznej? o Tak o Nie Nr w programie opieki medycznej ____________________________________________________________________• Wyrażam zgodę na koordynację usług wczesnej interwencji oraz na to, by Koordynator usług wskazany w treści niniejszego

planu IFSP został wyznaczony na Koordynatora usług z zakresu opieki medycznej (COMAR 09.10.40). Rozumiem, że mam prawo wybrać dowolną osobę jako Koordynatora usług z zakresu opieki medycznej na rzecz mojego dziecka. W chwili obecnej wybieram następującą osobę/następujące osoby:

Koordynator usług z zakresu opieki medycznej Imię i nazwisko _________________________________________

Koordynator usług z zakresu opieki medycznej Imię i nazwisko _________________________________________• Rozumiem, że jeżeli w przyszłości zechcę zmienić Koordynatora usług z zakresu opieki medycznej, mogę w ramach

programu wczesnej interwencji dokonać żądanej zmiany.• Rozumiem, że celem niniejszej usługi jest pomoc w uzyskaniu dostępu do niezbędnych usług medycznych, społecznych,

edukacyjnych i innych.• Udzielam instytucji świadczącej usługi zgody na ujawnianie danych osobowych mojego dziecka na potrzeby stanowego

programu opieki medycznej w celu uzyskania dostępu do świadczeń opieki medycznej.• Udzielam instytucji świadczącej usługi pozwolenia na odzyskanie z programu MA kosztów koordynacji usług oraz kosztów

usług zdrowotnych związanych z realizacją celów planu IFSP przez moje dziecko.• Rozumiem, że jeżeli odmówię instytucji świadczącej usługi dostępu do funduszy MA, instytucja ta nadal ma obowiązek

dopilnować, by moje dziecko otrzymywało bezpłatnie wszelkie niezbędne świadczenia.• Rozumiem, że niniejsza usługa nie ogranicza ani w żaden inny sposób wpływa na prawo mojego dziecka do korzystania

z jakichkolwiek innych świadczeń MA. Rozumiem również, że moje dziecko nie może korzystać z podobnych usług koordynacyjnych w ramach programu MA, nawet jeżeli kwalifikuje się do korzystania z usług więcej niż jednego typu.

_____________________________________________________________________________________________Podpis rodzica/opiekuna/rodzica zastępczego Data


Zgoda na świadczenie usług z zakresu opieki medycznej (MA) (część VI, sekcja 13) – wer. 6/13 MD IFSP 7/1/13

CZĘŚĆ VI – UPOWAŻNIENIASekcja A – Zgoda na mocy Ustawy o kształceniu osób niepełnosprawnych (IDEA)

UpoważnieniaZGODA RODZICA/OPIEKUNA/RODZICA ZASTĘPCZEGO

• Miałem/Miałam/Mieliśmy możliwość uczestniczyć w opracowywaniu niniejszego Zindywidualizowanego planu pomocy rodzinie (IFSP) i zostałem/zostałam/zostaliśmy z odpowiednim wyprzedzeniem poinformowani o odnośnym spotkaniu.

• Otrzymanie dokumentu Prawa rodzicielskie – zawiadomienie o zabezpieczeniach proceduralnych w stanie Maryland oraz informatora rodzinnego dotyczącego systemu wczesnej interwencji funkcjonującego w stanie Maryland oznacza, że zostałem/zostałam/zostaliśmy poinformowani o prawach rodzicielskich przysługujących mi/nam w ramach niniejszego programu.

• Usługi wczesnej interwencji będą świadczone zgodnie z opisem przedstawionym w planie IFSP. Rozumiem/Rozumiemy, że plan IFSP będzie co najmniej raz na sześć (6) miesięcy poddawany ocenie.

• Rozumiem/Rozumiemy, że moja/nasza zgoda jest dobrowolna oraz że mogę/możemy ją w dowolnym momencie wycofać.

• Rozumiem/Rozumiemy, że zgromadzone informacje nie zostaną ujawnione bez podpisanej przeze mnie/przez nas pisemnej zgody, chyba że będą tego wymagać przepisy Ustawy o przysługujących rodzinie prawach do edukacji i ochrony danych (FERPA). Przepisy te zezwalają na ujawnienie informacji dotyczących wczesnej interwencji instytucjom działającym w ramach systemu wczesnej interwencji.

• Rozumiem/Rozumiemy, że instytucja publiczna umieści zgromadzone informacje w stanowej bazie danych. Z bazy tej korzystać będzie w stosownych przypadkach Departament Edukacji Stanu Maryland (MSDE) i inne instytucje stanowe na potrzeby finansowania programów.

• O ustaleniach zespołu IFSP zostałem/zostałam/zostaliśmy poinformowani w moim/naszym języku ojczystym lub innym sposobem komunikacji.

• Niniejszy plan odzwierciedla cele istotne dla mojego/naszego dziecka i mojej/naszej rodziny.

• Niniejszy plan oraz przysługujące mi/nam prawa rodzicielskie są dla mnie/nas zrozumiałe. Niniejszym wyrażam/wyrażamy zgodę na realizację niniejszego planu IFSP.

____________________________________________________________________________________________ Podpis rodzica/opiekuna/rodzica zastępczego Data


Zgoda na mocy Ustawy o kształceniu osób niepełnosprawnych (IDEA) (część IV, sekcja A) – wer. 5/12 MD IFSP 7/1/13

CZĘŚĆ VII – INOFRMACJE O ZMIANIE W ŚWIADCZENIACH ZAPEWNIANYCH MOJEMU DZIECKUSekcja A – Zmiana w wieku lat 3


DATA SPOTKANIA W SPRAWIE ZMIANY ŚWIADCZEŃ ZAPEWNIANYCH DZIECKU: ________________________________________

WYJAŚNIENIE PRZYCZYN OPÓŹNIENIA SPOTKANIAJeżeli spotkanie w sprawie zmiany świadczeń, jakimi objęte jest dziecko odbędzie się po ukończeniu przez dziecko 33 miesięcy, należy zaznaczyć poniżej odpowiednią odpowiedź uzasadniającą opóźnienie. (Należy zaznaczyć tylko jedną odpowiedź.)qNie udało się nawiązać kontaktu z rodziną.qDziecko zostało skierowane w wieku 31,5 miesiąca lub późniqRodzina nalegała na przesunięcie daty spotkania.qInne przyczyny: _______________________________

Jeżeli spotkanie w sprawie zmiany świadczeń, jakimi objęte jest dziecko nie odbędzie się przed trzecimi urodzinami dziecka, należy zaznaczyć poniżej odpowiednią odpowiedź uzasadniającą brak tego spotkania. (Należy zaznaczyć tylko jedną odpowiedź.)qNie udało się nawiązać kontaktu z rodziną.qDziecko zostało skierowane w wieku 34,5 miesiąca lub później.qRodzina odmówiła udziału w spotkaniu.qInne przyczyny: _______________________________

ROZWAŻENIE UPRAWNIEŃ DO OBJĘCIA SPECJALNĄ EDUKACJĄ PRZEDSZKOLNĄ ORAZ ŚWIADCZENIAMI POKREWNYMI (CZĘŚĆ B)o Rodzice chcą rozważyć uprawnienia zgodnie z Częścią B. o Rodzice NIE chcą rozważać uprawnień zgodnie z Częścią B.

LOKALNE ŚWIADCZENIA PUBLICZNE

Czy rodzina została skierowana do objęcia lokalnymi świadczeniami publicznymi? o Tak o Nie Jeżeli TAK, należy zaznaczyć odpowiednie świadczenia

Rozwój/medycyna/zdrowie:qTerapie rozwojowe

(inne niż w części C i B)qSprzęt/urządzeniaqDomowa opieka zdrowotnaqSzczepienia ochronneqUsługi w zakresie zdrowia

psychicznegoqOpieka zdrowotna lekarza

pierwszego kontaktuqProgram: Kobiety, Niemowlęta

i Dzieci (WIC)

Opieka nad dzieckiem/poszerzanie horyzontów dzieckaqOrganizacje qRodzinny ośrodek opieki dziennejqOśrodek zbiorowej opieki nad dziećmiqProgram równego startu (Even Start)qProgram Head StartqGrupa zabawqProgram przedszkolny:__ publiczny__ prywatnyqProgram rekreacyjnyqOśrodki Judy CenterqDomowa Instrukcja dla Rodziców Dzieci

w Wieku Przedszkolnym (HIPPY)

Wsparcie dla rodzinyqOśrodki wsparcia rodzinyqProgram wizyt domowych

(należy określić) ______________________________

qEdukacja rodzica qGrupa wsparciaqInne: _________________________

Inne świadczenia publiczne:________________________________________________________________________________________________

UWAGI DOTYCZĄCE SPOTKAŃ W SPRAWIE ZMIANY ŚWIADCZEŃ, JAKIMI OBJĘTE JEST DZIECKO/DALSZE KROKICzynności Terminy Osoba odpowiedzialna

WYNIKI WSTĘPNYCH SPOTKAŃ W SPRAWIE OKREŚLENIA UPRAWNIEŃ DO OBJĘCIA IEP (DO UZUPEŁNIENIA PRZEZ PRACOWNIKÓW INSTYTUCJI EDUKACJI SPECJALNEJ)

PRACOWNICY INSTYTUCJI EDUKACJI SPECJALNEJ: zobowiązani są do wypełnienia tej sekcji i dołączenia jej do części C. Wprowadzenie danych niezwłocznie po wstępnym spotkaniu w sprawie określenia uprawnień do objęcia IEP. Należy zaznaczyć zdanie podsumowujące wyniki wstępnego spotkania w sprawie określenia uprawnień do objęcie IEP.o Uznaje się, że dziecko KWALIFIKUJE SIĘ do objęcia świadczeniami o charakterze ciągłym w ramach IFSP lub

świadczeniami specjalnej edukacji przedszkolnej oraz pokrewnymi świadczeniami w ramach IEP.o Uznaje się, że dziecko NIE KWALIFIKUJE SIĘ do objęcia świadczeniami o charakterze ciągłym w ramach IFSP ani

świadczeniami specjalnej edukacji przedszkolnej oraz pokrewnymi świadczeniami w ramach IEP.

Zmiana w wieku lat 3


EDUKACJA SPECJALNA I USŁUGI POWIĄZANE (CZĘŚĆ B)Przed rozpoczęciem roku szkolnego następującego po 4. urodzinach dziecka:

o Rodzice chcieliby rozważyć możliwość skorzystania ze specjalnej edukacji przedszkolnej i usług powiązanych w ramach IEP. o Rodzice nie chcą rozważać możliwości skorzystania ze specjalnej edukacji przedszkolnej i usług powiązanych w ramach IEP.

W chwili rozpoczęcia roku szkolnego następującego po 4. urodzinach dziecka: o Rodzice chcieliby rozważyć możliwość skorzystania ze specjalnej edukacji przedszkolnej i usług powiązanych w ramach IEP. o Rodzice nie chcą rozważać możliwości skorzystania ze specjalnej edukacji przedszkolnej i usług powiązanych w ramach IEP.

USŁUGI LOKALNECzy rodzinie zaproponowano korzystanie z usług lokalnych? o Tak o Nie Jeżeli TAK, należy wybrać właściwe usługi. Usługi rozwojowe/medyczne/zdrowotne:o Terapie rozwojowe (inne niż te, o

których mowa w części C i części B)o Urządzeniao Opieka domowao Szczepienia ochronneo Usługi z zakresu zdrowia

psychicznegoo Podstawowa opieka zdrowotnao Program obejmujący kobiety,

niemowlęta i dzieci (WIC)

Opieka nad dziećmi/Poszerzanie horyzontów dzieckao Obozyo Program Even Starto Rodzinny ośrodek opieki dziennejo Ośrodek zbiorowej opieki nad

dziećmio Program Head Starto Wytyczne dotyczące opieki nad

dzieckiem dla rodziców dzieci w wieku przedszkolnym (HIPPY)

o Ośrodek Judy Centero Zabawa w grupieo Program przedszkolny: __ Publiczny __ Prywatnyo Program rekreacyjny

Pomoc rodzinieo Ośrodek pomocy rodzinieo Program wizyt domowych (podać) ______________________________o Kształcenie rodzicówo Grupa wsparciao Inne: _________________________

Inne usługi lokalne:________________________________________________________________________________________________

UWAGI/KOLEJNE KROKI DOTYCZĄCE SPOTKANIA POŚWIĘCONEGO PLANOWANIU ETAPU ZMIANYDziałania Terminy Osoba odpowiedzialna

Etap zmiany po ukończeniu 3. roku życia


CZĘŚĆ VII – INFORMACJE O ETAPIE ZMIANY W ŻYCIU MOJEGO DZIECKASekcja B – Etap zmiany po ukończeniu 3. roku życia

DATA SPOTKANIA POŚWIĘCONEGO PLANOWANIU ETAPU ZMIANY

PRZYCZYNY OPÓŹNIENIA SPOTKANIA POŚWIĘCONEGO PLANOWANIU ETAPU ZMIANYJeżeli spotkanie poświęcone planowaniu etapu zmiany odbywa się później niż na 90 dni przed datą utraty uprawnień przysługujących dziecku, należy wskazać jedną z przyczyn podanych poniżej. (Zaznaczyć tylko jedną opcję.)

o Próby skontaktowania się z rodziną były nieskuteczneo Rodzina poprosiła o zmianę terminu lub opóźnienie spotkania

o Inna przyczyna: __________________________________

Jeżeli spotkanie poświęcone planowaniu etapu zmiany nie odbyło się przed datą utraty uprawnień przysługujących dziecku, należy wskazać jedną z przyczyn podanych poniżej. (Zaznaczyć tylko jedną opcję.)o Próby skontaktowania się z rodziną były nieskuteczneo Rodzina zdecydowała się skorzystać ze

zindywidualizowanego programu edukacyjnego (IEP) wcześniej niż na 90 dni przed terminem

o Rodzina odmówiła udziału w spotkaniuo Inna przyczyna: __________________________________

Etap zmiany po ukończeniu 3. roku życia (część IV, sekcja B) – wer. 4/13 MD IFSP 7/1/13


CZĘŚĆ VIII – ZGODA RODZICÓW (dzieci w wieku do lat 3)W gestii rodziny: Zgoda na kontynuację lub prośba o zakończenie świadczeń IFSP

• Otrzymałem egzemplarz rocznego zawiadomienia “Podręcznika dla rodzin – dalsze kroki, gdy dziecko skończy 3 lata. Rodziny mają wybór”.

• Zostałem poinformowany o różnicach pomiędzy świadczeniami wczesnej interwencji zapewnianych w ramach Zindywidualizowanego Planu Pomocy Rodzinie (IFSP) na mocy Ustawy o Edukacji Osób Niepełnosprawnych (IDEA) oraz specjalnymi świadczeniami przedszkolnymi zapewnianych w ramach Zindywidualizowanego Programu Edukacyjnego (IEP) na mocy IDEA.

• Rozumiem, że moje dziecko jest obecnie objęte IFSP i zostało zakwalifikowane do objęcia specjalną edukacją przedszkolną jako dziecko z niepełnosprawnością według przepisów IDEA.

• Zostałem poinformowany o moim prawie wyboru pomiędzy opcją IFSP kontynuacji świadczeń wczesnej interwencji w ramach IFSP a rozpoczęciem specjalnych świadczeń przedszkolnych w ramach IEP.

• Rozumiem, że jeżeli wybiorę dla mojego dziecka świadczenia w ramach IEP i postanowię zakończyć świadczenia IFSP moje dziecko i moja rodzina nie będą już uprawnieni do objęcia ich opieką w ramach IFSP.

• Rozumiem, że jeżeli wybiorę dla mojego dziecka świadczenia w ramach IFSP, w dowolnym momencie będę mógł zakończyć udział w świadczeniach wczesnej interwencji w ramach IFSP i wybrać świadczenia specjalnej edukacji przedszkolnej w ramach IEP.

• Rozumiem, że lokalna instytucja wiodąca jest zobowiązana do dalszego zapewniania świadczeń IFSP na mocy Rozszerzonej Opcji IFSP (Extended IFSP Option) do dnia, w którym rozpoczną się świadczenia w ramach IEP. Jednakże jeżeli wybiorę opcję IEP, ale nie zgodzę się na objęcie dziecka edukacją specjalną oraz pokrewnymi świadczeniami oferowanymi w ramach IEP i opracowanymi przez zespół ds. IEP świadczenia IFSP zostaną zakończone.

• Rozumiem, że moja zgoda na kontynuację świadczeń IFSP jest dobrowolna. Swoją zgodę mogę wycofać w dowolnym momencie.

WYBÓR RODZINYNależy zaznaczyć JEDNO pole.

qZgadzam się na kontynuację świadczeń wczesnej interwencji, jakimi objęte jest moje dziecko i rodzina w ramach IFSP po ukończeniu przez moje dziecko lat 3.

qProszę o zakończenie świadczeń wczesnej interwencji, jakimi objęte jest moje dziecko i rodzina w ramach IFSP po ukończeniu przez moje dziecko lat 3.

_____________________________________________________________________________________________________Podpis rodzica/opiekuna/rodzica zastępczego Data

_____________________________________________________________________________________________________Koordynator świadczeń Data

_____________________________________________________________________________________________________Inny uczestnik Instytucja/stanowisko Data

_____________________________________________________________________________________________________Inny uczestnik Instytucja/stanowisko Data

Rodziny dokonują wyboru


ZMIANA W ZAKRESIE INFORMACJI NA TEMAT DZIECKA I RODZINY OCENA PLANU IFSP

(Zmiany w zakresie informacji demograficznych NIE wymagają podpisu rodzica)

INFORMACJE NA TEMAT DZIECKA:Imię i nazwisko dziecka: _____________________________________

Adres: _____________________________________________________

____________________________________________________________

Telefon: ____________________________________________________

Data urodzenia: _____________________________________________

Nr w programie opieki medycznej: _____________________________

INFORMACJE NA TEMAT RODZINY:Imię i nazwisko dziecka: _____________________________________

Adres: _____________________________________________________

____________________________________________________________

Telefon: ____________________________________________________

E-mail: _____________________________________________________

Stopień pokrewieństwa z dzieckiem: ___________________________

INFORMACJE DOTYCZĄCE KOORDYNATORA USŁUG:Imię i nazwisko dziecka: _____________________________________

Instytucja: __________________________________________________

Telefon: ____________________________________________________

E-mail: _____________________________________________________

RODZAJ OCENY: wybrać jedną opcję.DATA SPOTKANIA: _____________________________________o Ocena półrocznao Ocena rocznao Ocena na wniosek świadczeniodawcyo Ocena na wniosek rodzicao Ocena na wniosek rodzica/świadczeniodawcy

STATUS OCENY: wybrać jedną opcję w celu kontynuacji, zmiany lub zakończenia planu IFSP. o Kontynuacja planu IFSPo Zmiana planu IFSP: zaznaczyć wszystkie właściwe opcje.

Dodanie usług Zmiana usług Przerwanie świadczenia usług Dodanie/Zmiana wyników Planowanie etapu zmiany-w wieku lat 3 Planowanie etapu zmiany-po ukończeniu 3. roku życia

o Zakończenie planu IFSP: w przypadku wyboru tej opcji należy wypełnić poniższy punkt „PRZYCZYNA REZYGNACJI”.

PRZYCZYNA REZYGNACJI: wybrać jedną opcję.DATA REZYGNACJI: ___________________________________o Bezskuteczne próby kontaktu (wiek dziecka: od urodzenia do 4. roku życia)o Realizacja planu IFSP przed ukończeniem 3. roku życia (wiek dziecka:

od urodzenia do 3. roku życia)o Śmierć (wiek dziecka: od urodzenia do 4. roku życia)o Uznanie dziecka za nieuprawnione – dziecko nigdy nie posiadało

uprawnień (wiek dziecka: od urodzenia do 3. roku życia)o Uznanie dziecka za nieuprawnione – wyłącznie na podstawie weryfikacji

(wiek dziecka: od urodzenia do 3. roku życia)o Dziecko nie mieszka już w stanie Maryland (wiek dziecka: od urodzenia

do 4. roku życia)o Dziecko znajduje się obecnie pod inną jurysdykcją (wiek dziecka: od

urodzenia do 4. roku życia)JURYSDYKCJA: _____________________________________

o Rezygnacja rodzica (wiek dziecka: od urodzenia do 4. roku życia)o Etap zmiany w wieku lat 3 – brak kontynuacji planu IFSP (wiek dziecka:

od urodzenia do 3. roku życia)o Etap zmiany w wieku lat 3 (wiek dziecka: od 3. do 4. roku życia)o Realizacja planu IFSP po ukończeniu 3. roku życia (wiek dziecka:

od 3. do 4. roku życia)o Etap zmiany w chwili rozpoczęcia roku szkolnego następującego po 4.

urodzinach dziecka

Zindywidualizowany plan pomocy rodzinie (IFSP)FORMULARZ UZUPEŁNIEŃ/ZMIAN

Ocena planu IFSP


Formularz uzupełnień/zmian – wer. 5/13 MD IFSP 7/1/13

Zostałem/Zostałam/Zostaliśmy z odpowiednim wyprzedzeniem poinformowani o ocenie niniejszego planu IFSP. Miałem/Miałam/Mieliśmy możliwość uczestniczyć w ocenie niniejszego planu IFSP. Otrzymanie dokumentu PRAWA RODZICIELSKIE: ZAWIADOMIENIE O ZABEZPIECZENIACH PROCEDURALNYCH W STANIE MARYLAND oznacza, że zostałem/zostałam/zostaliśmy poinformowani o przysługujących mi/nam prawach rodzicielskich. Wyrażam/Wyrażamy zgodę na wdrożenie wszelkich ustalonych w toku niniejszej oceny zmian w zakresie planu IFSP._________________________________________________________________________________________________________________Podpis rodzica/opiekuna/rodzica zastępczego Data____________________________________________________________________________________________Koordynator usług Data____________________________________________________________________________________________Inny uczestnik Instytucja/Stanowisko Data____________________________________________________________________________________________Inny uczestnik Instytucja/Stanowisko Data

q INFORMACJI NA TEMAT DZIECKA I...

Documents

Transcript of q INFORMACJI NA TEMAT DZIECKA I...