Najskuteczniejszà metodà leczenia jest eliminacjaprzyczyny choroby. O wyleczeniu mo˝na mówiç, gdywraz z eliminacjà przyczyny ustajà objawy chorobyoraz jej skutki. W klinicznie manifestujàcej si´ neu-ropatii jaskrowej, zwiàzanej z apoptozà komórek zwo-jowych siatkówki, anatomiczne oraz funkcjonalneskutki choroby sà nieodwracalne.

W przeciwieƒstwie jednak do jaskry pierwot-nej otwartego kàta (JPOK), idiopatycznej i progre-sywnej neurodegeneracji o z∏o˝onym etiopatomecha-nizmie, w przypadku jaskry pierwotnie zamkni´tegokàta wspó∏czesna wiedza i mo˝liwoÊci diagnostycz-ne pozwalajà podjàç skuteczne, gdy˝ przyczynowe,dzia∏ania terapeutyczne, zanim dojdzie do kliniczniemanifestujàcych si´, trwa∏ych skutków neuropatiiwzrokowej. Mo˝na zatem mówiç o skutecznej, przy-czynowej profilaktyce JPZK.

Metoda eliminacji mechanizmu PZK w przy-padkach klinicznie manifestujàcej si´ jaskryzale˝y od typu zamkni´cia kàta i stadiumklinicznego oraz zaawansowania neuropatiijaskrowej.

Skuteczne, przyczynowe post´powanie w przy-padku PZK wymaga zatem spe∏nienia kilku warun-ków, którymi sà:

1. wczesne diagnozowanie PZK; 2. rozpoznanie mechanizmu pierwotnego zamkni´-

cia kàta, którego eliminacja lub kompensacjajest konieczna na poziomie ka˝dego ze stadiówrozwoju PZK;

3. ustalenie rozleg∏oÊci i charakteru zamkni´ciakàta – odwracalnego lub trwa∏ego;

4. w∏aÊciwy dobór metody post´powania tera-peutycznego do mechanizmu oraz charakteruPZK;

5. monitorowanie efektu leczenia, gdy˝ PZK jestzale˝ne od uwarunkowaƒ anatomicznych, któ-re zmieniajà si´ z wiekiem i zwiàzanymi z nimprocesami fizjopatologicznymi.

Post´powanie w PZK z blokiem êrenicznym (typ I)i z udzia∏em bloku êrenicznego (typ III)

Blok êreniczny jest najcz´Êciej spotykanym mecha-nizmem pierwotnego zamkni´cia kàta (I typ PZK),wyst´pujàcym w oczach anatomicznie predysponowa-nych, o ma∏ym przednio-tylnym wymiarze ga∏ki i „cia-snym” przednim odcinku oka. Manifestuje si´ na ogó∏po 50–60 r.˝., a w jego powstaniu decydujàcà rol´odgrywa powi´kszajàca si´ w ciàgu ˝ycia soczewka,szczególnie gdy jej obj´toÊç wzrasta dodatkowo w mia-r´ rozwoju zaçmy.

Stopniowe zwi´kszanie si´ powierzchni wza-jemnego kontaktu t´czówkowo-soczewkowego,wzmo˝onego dodatkowo przez napi´cie zwieracza,które nasila si´ u osób starszych, powoduje, ˝e nara-stajàcy opór przep∏ywu przezêrenicznego prowadzido wstecznego wzrostu ciÊnienia w tylnej komorze

Laserowe proceduryterapeutyczne w pierwotnym

zamkni´ciu kàta

5.

PZK_5 12/12/11 13:00 Page 43

i uwypuklania si´ t´czówki obwodowej, cieƒszej i bar-dziej elastycznej ni˝ jej cz´Êç êreniczna [1]. Docho-dzi do apozycji t´czówkowo-rogówkowej i mniej lubbardziej pe∏nego zablokowania odp∏ywu, którego kon-sekwencjà jest dalszy wzrost ciÊnienia w komorze tyl-nej, zwi´kszajàcy nacisk na t´czówk´ i zakres apozy-cyjnego zamkni´cia kàta.

Wyrównanie ró˝nicy ciÊnieƒ mi´dzy prze-strzenià za- i przedt´czówkowà jest zatempierwszym warunkiem zniesienia efektubloku êrenicznego.

Irydotomia (irydektomia)

przypodstawna

Irydotomia (irydektomia) polega na utworzeniu w t´-czówce pe∏noÊciennego otworka, umiejscowionegow pobli˝u jej nasady. Pozwala on na bezpoÊrednià ko-munikacj´ mi´dzy komorà tylnà i przednià. Dzi´kiotwarciu tej drogi ciecz wodnista wydostaje si´ z za-blokowanej komory tylnej, omijajàc drog´ przezêre-nicznà, co powoduje wyrównanie ciÊnieƒ w obu ko-morach. Spadek ciÊnienia w tylnej komorze pozwalana sp∏aszczenie i cofni´cie si´ t´czówki obwodowej.Poszerzona przestrzeƒ kàta t´czówkowo-rogówkowegootwiera kontakt ze strukturami odp∏ywu.

Irydotomia jest obecnie wykonywana najcz´Êciejlaserem neodymowym (Nd:YAG), niekiedy laseremargonowym [2, 3]. Uwa˝a si´ jà za zabieg o znacznymbezpieczeƒstwie [2–6], choç istniejà doniesienia o jejwp∏ywie na przyspieszenie m´tnienia soczewki [7].

Irydektomi´ chirurgicznà wykonuje si´ jedyniew przypadkach braku warunków do zabiegu lasero-wego ze wzgl´du na wybitne sp∏ycenie obwodowejcz´Êci komory przedniej (np. w ma∏ooczu), zm´tnie-nie rogówki obwodowej, jej bezpoÊredni styk z t´-czówkà bàdê te˝ z∏y stan ogólny czy brak wspó∏pra-cy ze strony pacjenta [4].

Wskazaniem do irydotomii (irydektomii)jest zagro˝enie lub istnienie PZK, w którymblok êreniczny stanowi mechanizm zamkni´-cia kàta (I typ PZK) lub jest sk∏adowà tegomechanizmu (III typ PZK).

Irydotomi´ stosuje si´ zarówno w celu profi-laktyki neuropatii jaskrowej, jak i w terapii klinicz-nie manifestujàcej si´ JPZK.

Przeciwwskazanie do irydotomii stanowi zaawan-sowana neuropatia jaskrowa (c/d ˆ 0,9 lub „tunelo-we” pole widzenia) ze wzgl´du na ryzyko wystàpieniapozabiegowego wzrostu ciÊnienia wewnàtrzga∏kowe-go, które w tym stadium jaskry mo˝e znacznie pog∏´-biç proces destrukcyjny.

Irydotomii nie stosuje si´ w PZK typu II, wy-wo∏anym zespo∏em p∏askiej t´czówki. W tymmechanizmie zamkni´cia:• nie ma wskazaƒ do irydotomii z powodu

braku bloku êrenicznego;• istniejà przeciwwskazania, gdy˝ irydoto-

mia mo˝e spowodowaç efekt paradoksal-ny, skutkujàcy wzrostem ciÊnienia we-wnàtrzga∏kowego w wyniku przesuni´ciaku przodowi wyrostków cia∏a rz´skowegoi pog∏´bienia mechanizmu zamkni´cia iry-dotrabekularnego.

Z∏ym czynnikiem prognostycznym otwarciaprzestrzeni t´czówkowo-rogówkowej w PZK jest istnienie goniosynechii zajmujàcych ponad 50% ob-wodu kàta [2–4]. W PZK typu III, w którym mecha-nizm bloku êrenicznego (typ I) wspó∏istnieje z kon-figuracjà p∏askiej t´czówki (typ II), efekt irydotomiizale˝y od wzajemnych proporcji obu mechanizmów.

S∏aby efekt prawid∏owo wykonanej irydoto-mii przypodstawnej, zarówno pod wzgl´demstopnia, jak i obszaru poszerzenia kàta, po-winien kierowaç uwag´ okulisty na:1. inny mechanizm PZK ni˝ blok êreniczny,2.niwelowanie efektu irydotomii mechanicz-

nym „zaczopowaniem” utworzonej przeto-ki przez soczewk´ (patrz ryc. 5-2A).

Tendencja do wykonywania dodatkowych iry-dotomii nie ma w takich przypadkach racjonalnegouzasadnienia. Zgodnie z prawem Hagena-Poisselle’a ju˝otworek irydotomijny o Êrednicy 60 µm powinienkompensowaç przep∏yw mi´dzykomorowy [3]. Po-twierdzajà to wyniki prospektywicznych, randomi-zowanych badaƒ d∏ugoterminowego efektu irydoto-mii perforujàcej o Êrednicy 150 µm, które dowodzàjej skutecznoÊci w niwelowaniu bloku êrenicznego [8].

Badanie przedniego odcinka oka metodà ASOCT jest wysoce wskazane ju˝ na etapie po-dejmowania decyzji o wykonaniu irydotomii.

JASKRA PIERWOTNIE ZAMKNI¢TEGO KÑTA44

PZK_5 12/12/11 13:00 Page 44

Jakkolwiek bowiem mechanizm PZK z blokiemêrenicznym jest statystycznie najcz´stszy, nie nale-˝y zapominaç, ˝e istnieje PZK wywo∏ane konfigura-cjà p∏askiej t´czówki. Optyczna tomografia przed-niego odcinka, rejestrujàc obraz bezdotykowoi w pozycji siedzàcej, nie zmienia wzajemnych sto-sunków topograficznych jego struktur, w tym istnie-jàcego przesuni´cia ku przodowi przepony t´czówko-wo-soczewkowej – podstawowego czynnika rozwojubloku êrenicznego. Obrazowanie przedniego odcinkaw warunkach fotopowych i w warunkach mydriazyfizjologicznej lub farmakologicznej (neosynefryna) po-zwala przeanalizowaç konfiguracj´ kàta, kszta∏t nasa-dy t´czówki oraz ewentualne przednie usytuowaniewyrostków rz´skowych, a zatem ró˝nicowaç mecha-nizm PZK. AS OCT umo˝liwia racjonalny wybór te-rapii i pozwala uniknàç post´powania metodà próbi b∏´dów. Tak˝e w przypadkach mieszanego mecha-nizmu PZK, w których sk∏adowa bloku êrenicznegojest znikoma, a komora g∏´boka, irydektomia nie tyl-ko nie poszerza szczeliny kàta, ale dodatkowo – wsku-tek wywo∏anego tym zabiegiem odczynu zapalnego –mo˝e przyczyniaç si´ do powstawania trwa∏ych zro-stów irydotrabekularnych. „Pe∏zajàce”, g∏´bokie zro-sty kàta przesàczania to najbardziej niebezpiecznykierunek rozwoju PZK w stron´ przewlek∏ego i nie-odwracalnego zamkni´cia kàta [9].

AS OCT jest tak˝e najlepszà metodà wery-fikacji efektu irydektomii, zarówno bezpo-Êredniego, jak i póênego.

W pierwszym przypadku wynika to z niepew-nego rezultatu weryfikacji gonioskopowej w przypad-kach dysproporcji mi´dzy du˝à Êrednicà soczewkii anatomicznà „ciasnotà” przedniego odcinka. Zluênie-nie wi´zade∏ek powoduje bowiem ∏atwoÊç przemiesz-czenia soczewki ku ty∏owi pod wp∏ywem ucisku go-nioskopem, co pozoruje otwarcie w rzeczywistoÊcizamkni´tego kàta (patrz ryc. 3-2).

Drugim argumentem przemawiajàcym za po-trzebà obrazowej dokumentacji wp∏ywu irydektomiina szerokoÊç kàta jest fakt, ̋ e efekt tego zabiegu zmie-nia si´ w czasie w wyniku dalszego wzrostu wymia-rów soczewki, cz´sto przyspieszonego rozwojem za-çmy. Wynikajàce z tego sp∏ycanie si´ komoryprzedniej jest wi´c stale zagra˝ajàcym, g∏ównym czyn-nikiem ryzyka bloku êrenicznego.

Przyk∏ad 1. Pacjentka w wieku 69 lat przedkilkoma miesiàcami przeby∏a atak ostregoPZK w prawym oku, w wyniku czego by∏apoddana zabiegowi obustronnej irydotomii.

Rozdz ia ∏ 5. Laserowe procedury terapeutyczne 45

A B

Ryc. 5-1. Wynik tomograficznego badania g∏owy nerwu wzrokowego (HRT III) i perymetrii metodà Humphrey 30-2

Treshold test. Opis w tekÊcie.

PZK_5 12/12/11 13:00 Page 45

Od tego czasu, zgodnie z zaleceniem leczàce-go okulisty, stosowa∏a 3 x dziennie 2% pilo-karpin´ do obojga oczu.

W dniu konsultacji stwierdzono obu-stronnà nadwzrocznoÊç (OPL + 3,5 D sph,d∏ugoÊç osiowa OPL 22,2 mm) oraz poczàt-kowà zaçm´ jàdrowo-korowà, bardziej za-awansowanà w oku prawym (V cc = 0,6).CiÊnienie wewnàtrzga∏kowe OP = 18,0, OL14 mm Hg.

Badanie gonioskopowe potwierdzi∏o dro˝-noÊç obustronnie wykonanej irydotomii. Kàtwàski, szczelinowaty, otwiera∏ si´ w czasiegonioskopii uciskowej, pozwalajàc na ocen´wszystkich jego struktur do poziomu zachy∏ka.

Oftalmoskopowa ocena tarczy nerwuwzrokowego oka prawego wykaza∏a zw´˝e-nie pierÊcienia nerwowo-siatkówkowegow sektorze górnym, powodujàce owalizacj´zag∏´bienia i jego poszerzenie (c/d OP = O,7,OL = 0,4).

Tomograficzne badanie g∏owy nerwu wzrokowe-go OP za pomocà HRT III z kwalifikacjà Moorfields(ryc. 5-1A) wykaza∏o graniczne wartoÊci parametrówpierÊcienia nerwowo-siatkówkowego w sektorze górno-skroniowym. Tym pozornie niewielkim zmianomstrukturalnym nerwu wzrokowego odpowiada ∏uko-waty ubytek w dolnej hemisferze pola widzenia (ryc.5-1B, strza∏ki). Âwiadczy to, i˝ HRT mo˝e nie od-zwierciedlaç zmian strukturalnych w ma∏ych tarczachn.w. oczu nadwzrocznych.

W przeciwieƒstwie do wy˝ej opisanego obrazugonioskopowego, wynik obrazowania przedniego od-cinka metodà AS OCT (ryc. 5-2) wykaza∏ wybitne sp∏y-cenie komory przedniej przez du˝à soczewk´ z mier-nie rozwini´tà zaçmà, przypierajàcà t´czówk´ wrazotworem irydektomijnym do rogówki (ryc. 5-2A). Naryc. 5-2B i C widaç niepe∏nà apozycj´ Êredniego ob-wodu t´czówki do rogówki we wszystkich sektorach,spowodowanà przesuni´ciem ku przodowi przeponyt´czówkowo-soczewkowej. Rozleg∏oÊç apozycji jestró˝na – od p∏aszczyznowej w sektorach dolnym i skro-niowym (strza∏ki z linià ciàg∏à) do punktowej w sekto-rze górnym i nosowym (strza∏ki z linià przerywanà).

JPZK w efekcie bloku êrenicznego wywo∏a-nego przez m´tniejàcà soczewk´ stanowi wskazaniedo jej usuni´cia i zastàpienia implantem. Efekt za-biegu przedstawia ryc. 5-3.

W wyniku fakoekstrakcji ze wszczepemsztucznej soczewki wewnàtrzga∏kowej nastàpi∏ootwarcie kàta we wszystkich sektorach. Jego szero-koÊç w sektorze górnym (90°) wynosi 22,5°, dol-nym (270°) 16,8° (ryc. 5-3A), natomiast w osi po-ziomej od skroni (180°) 16,7°, a od nosa (0°) 27,9°(ryc. 5-3B).

Otwarcie dost´pu do dróg odp∏ywu w opero-wanym oku spowodowa∏o uregulowanie ciÊnienia we-wnàtrzga∏kowego do poziomu 14 mm Hg bez leków.

Opisywany przyk∏ad dowodzi, i˝ gonioskopo-wa ocena efektywnoÊci irydotomii mo˝e byç zawod-na w przypadku znacznego spadku napi´cia aparatuwi´zade∏kowego zbyt du˝ej soczewki. Dowodem jej„luênego” zawieszenia w opisywanym przypadku jestpo∏o˝enie wszczepionego dotorebkowo implantusoczewkowego. Na ryc. 5-3A widaç refleks jegoprzedniej powierzchni (strza∏ka), le˝àcy ku ty∏owi odp∏aszczyzny t´czówki. Na ryc. 5-3B implant nie jestwidoczny, a o jego g∏´bokim po∏o˝eniu Êwiadczy cof-ni´cie brzegu êrenicznego t´czówki.

¸atwe przemieszczenie si´ du˝ej soczewki w osiprzednio-tylnej le˝y u podstaw próby ciemniowejz twarzà w dó∏. Polega ona na pozostawieniu bada-nego przez 45 min w ciemnym pokoju w pozycji le-˝àcej na brzuchu i twarzà opartà na czole, z zakazemzasypiania, mrugania i uciskania oczu. Po zakoƒcze-niu próby badany bez otwarcia oczu jest przepro-wadzany do badania ciÊnienia metodà aplanacyjnàGoldmanna, tym samym aparatem i przez t´ samàosob´, która wykonywa∏a pomiar przed rozpocz´-ciem testu prowokacyjnego. Wzrost ciÊnienia o conajmniej 8 mm Hg stanowi dodatni wynik testu. Testten jest specyficzny przede wszystkim dla „czyste-go” mechanizmu bloku êrenicznego (PZK typu I),dlatego wypada dodatnio jedynie w 24% przypad-ków oczu, w których rozwija si´ objawowe PZK.Z tego powodu nie jest polecany jako metoda decy-dujàca o wskazaniach do irydotomii [3].

Przytoczenie zasad i efektu próby ciemniowejz twarzà w dó∏ pozwala uÊwiadomiç sobie, i˝ w przy-padku PZK z blokiem êrenicznym, któremu towarzy-szy du˝a, zaçmowo zmieniona soczewka, tonometriawykonywana u pacjenta le˝àcego na plecach wyka-zuje ciÊnienie ni˝sze ni˝ istniejàce w pionowej pozycjig∏owy. Tak˝e wyniki tonometrii aplanacyjnej wyko-nywanej w pozycji siedzàcej sà ni˝sze ni˝ ciÊnieniewewnàtrzga∏kowe wyst´pujàce np. podczas pracyz pochylonà g∏owà lub w czasie snu nocnego w pozycjina brzuchu.

JASKRA PIERWOTNIE ZAMKNI¢TEGO KÑTA46

PZK_5 12/12/11 13:00 Page 46

Rozdz ia ∏ 5. Laserowe procedury terapeutyczne 47

Ryc. 5-3. Obraz przedniego odcinka prawego oka tej samej pacjentki po fakoekstrakcji z dotorebkowym wszczepem

soczewki wewnàtrzga∏kowej – weryfikacja efektu.

A

A B

B C

Ryc. 5-2. Diagnostyczna tomografia przedniego odcinka oka – AS OCT Visante. Pe∏noÊcienny otwór irydotomijny (A) i ca∏y

Êredni obwód t´czówki przylegajà do rogówki, odcinajàc dost´p do struktur odp∏ywu. Apozycj´ t´czówkowo-rogówkowà

wskazujà strza∏ki: Êcis∏y kontakt – strza∏ka z linià pe∏nà, cz´Êciowy – strza∏ka z linià przerywanà (B i C).

PZK_5 12/12/11 13:00 Page 47

Przyk∏ad 2. Pacjentka 52-letnia zg∏osi∏a si´ nakonsultacj´ okulistycznà celem badania w kie-runku jaskry, motywowana bólami g∏owyi z∏ym widzeniem pod koniec dnia pracy, któ-ra wymaga∏a wielogodzinnego wysi∏ku wzro-kowego. W wywiadzie jaskra u matki.

Badanie podmiotowe wykaza∏o nad-wzrocznoÊç obojga oczu z astygmatyzmemodwrotnym niewielkiego stopnia oraz pres-biopi´, jak równie˝ niedostatecznà korekcj´okularowà do dali i bli˝y. CiÊnienie we-wnàtrzga∏kowe 16,0/17,0 mm Hg. W bada-niu biomikroskopowym przedni odcinek okaobustronnie prawid∏owy. Mimo prawid∏o-wej g∏´bokoÊci komory przedniej goniosko-powo stwierdzono szczelinowaty kàt prze-sàczania. Gonioskopia uciskowa umo˝liwia∏auwidocznienie wszystkich struktur kàta dopoziomu zachy∏ka, z wyjàtkiem kwadrantówdolnych i nosowych, w których z trudem

obserwowano tylnà cz´Êç beleczkowania.Tarcze nerwu wzrokowego obojga oczu ba-dane stereoskopowo za pomocà soczewkiVolka nie wykazywa∏y cech neuropatii ja-skrowej.

Obustronne wyniki obrazowania przedniegoodcinka za pomocà AS OCT Visante przedstawiajàryc. 5-4 i 5-5. Rycina 5-4A i B to obrazy przedniegoodcinka oka prawego w przekroju poziomym i pio-nowym, wykonane w warunkach fotopowych.

Skany A’ i B’ przedstawiajà te same przekrojepo mydriazie farmakologicznej 10% neosynefrynà.GotowoÊç do apozycyjnego zamkni´cia szczytu kà-ta, którà widaç w warunkach oÊwietlenia dziennegoprzy êrenicy o szerokoÊci ~2,5–3 mm (ryc. 5-4A i B,cienkie strza∏ki), przechodzi w warunkach mydriazyw apozycyjne PZK w sektorach skroniowym i dol-nym (ryc. 5-4A’ i B’, grube strza∏ki). Zagro˝enie za-mkni´ciem szczelinowatej przestrzeni kàta widaçtak˝e w warunkach mydriazy w sektorze nosowym

JASKRA PIERWOTNIE ZAMKNI¢TEGO KÑTA48

B B’

A A’

Ryc. 5-4. Diagnostyczne AS OCT – oko prawe. Opis w tekÊcie.

PZK_5 12/12/11 13:00 Page 48

i górnym (ryc. 5-4A’ i B’ – cienkie strza∏ki). Na tychsamych rycinach widaç wzrost gruboÊci t´czówkiw miar´ poszerzania si´ êrenicy.

Przedstawiony na ryc. 5-5 wynik AS OCT le-wego oka tej samej pacjentki ukazuje skany z nanie-sionymi parametrami liczbowymi. G∏´bokoÊç komoryprzedniej wynosi 2,2 mm. Natomiast szerokoÊç kàtaw osi poziomej przy êrenicy Ø 3,2 mm (ryc. 5-5A)wynosi 10,7° od nosa i jedynie 4,0° od strony skroni.W osi pionowej (ryc. 5-5B), przy analogicznej szeroko-Êci êrenicy, szerokoÊç kàta wynosi 5,7° w sektorze gór-nym (90°) oraz jedynie 3,4° w sektorze dolnym (270°).

W warunkach mydriazy farmakologicznej 10%neosynefrynà, przy êrenicy Ø 4,19 mm, w po∏udni-ku poziomym (ryc. 5-5A’) widaç wyraêne pogrubie-nie t´czówki i praktyczne zamkni´cie kàta od skro-ni (0,4°) oraz zmniejszenie jego szerokoÊci do 5,6° odstrony nosa. W osi pionowej (ryc. 5-5B’), przy êre-nicy Ø 5,66 mm, widaç praktycznà apozycj´ irydo-trabekularnà. Tomograf ocenia szerokoÊç kàta na 0,1°w sektorze górnym i 0,3° w dolnym.

Z ca∏oÊci badaƒ wynika, ˝e u pacjentki z obu-stronnà, nie w pe∏ni skorygowanà nadwzrocznoÊciài presbiopià ma miejsce stan zagra˝ajàcego PZK bezcech neuropatii jaskrowej (badanie fizykalne zosta∏odope∏nione badaniem HRT i perymetrià).

W wyniku konsultacji:• dobrano optymalnà korekcj´ okularowà do da-

li oraz do bli˝y w celu wyeliminowania napi´-cia akomodacji;

• zalecono wykonanie obustronnej irydektomiiprzypodstawnej.

Wp∏yw irydektomii na szerokoÊç i kszta∏t kàtaw obojgu oczach by∏ podobny. Obraz przedniego od-cinka lewego oka na skanach AS OCT przedstawionona ryc. 5-6. Otworek irydektomijny w kwadrancieskroniowym górnym (ryc. 5-6A) spowodowa∏ posze-rzenie kàta w warunkach fotopowych w osi piono-wej (ryc. 5-6B – por. ryc. 5-5B). Jest ono tak˝e wi-doczne w warunkach mydriazy 10% neosynefrynà.Przy Êrednicy êrenicy 5,5–6,2 mm osi kàt praktycznie

Rozdz ia ∏ 5. Laserowe procedury terapeutyczne 49

B B’

A A’

Ryc. 5-5. Diagnostyczne AS OCT – oko lewe, opis w tekÊcie.

PZK_5 12/12/11 13:00 Page 49

apozycyjnie zamkni´ty przed irydotomià (ryc. 5-5A’i B’) poszerzy∏ si´ do ok. 8° w kwadrantach skronio-wym i dolnym oraz ok. 12° w kwadrantach nosowymi górnym.

Mimo otwarcia przestrzeni irydotrabekularnejw obojgu oczach podczas mydriazy ujawnia si´ ostre,kolankowate zgi´cie i stromy stok nasadowej cz´-Êci t´czówki. P∏aszczyzna stoku plasuje si´ dok∏ad-nie na poziomie granic struktury beleczkowej – mi´-dzy linià Schwalbego a ostrogà twardówkowà (ryc.5-7A i B). Jest to ukszta∏towanie nasady t´czówkicharakterystyczne dla konfiguracji p∏askiej t´czów-ki. W tym przypadku brak jednak innej zasadniczejdla tej konfiguracji cechy: wyraênego „podparcia”t´czówki przez wyrostki rz´skowe i otwieranie si´kàta podczas gonioskopii wg∏obieniowej. Ponadtoirydotomia, której pozytywny efekt uwa˝any jest zaobjaw ró˝nicujàcy PZK z blokiem êrenicznym odPZK w przebiegu iris plateau [4], wp∏yn´∏a na po-szerzenie kàta. Pozwala to na rozpoznanie w opisy-wanym przypadku mieszanego mechanizmu PZK (typIII).

Obrazowanie za pomocà szybkiej bezdotyko-wej metody, jakà jest tomografia optyczna AS OCT,ma jeszcze dodatkowy walor, polegajàcy na mo˝liwo-Êci poszukiwania na ca∏ym obwodzie kàta ewentu-alnych zlepów lub zrostów tworzàcych si´ w nim napoziomie beleczkowania.

Analiza przestrzeni irydotrabekularnej w pozio-mych sektorach lewego oka wskazuje na zagro˝enietworzeniem si´ zrostów, którym sprzyja konfiguracjaprzednasadowej cz´Êci t´czówki (ryc. 5-7A i B). Wi-doczny od strony skroniowej (ryc. 5-7B) jej stromy,„karbowany” stok, le˝àcy dok∏adnie naprzeciw be-leczkowania, jest oddzielony od niego jedynie prze-strzenià kàta o szerokoÊci 0,1° (ryc. 5-7B’). Mimo tejniepe∏nej apozycji na szczytach falistej powierzch-ni stoku t´czówki widaç „mostki” zlepów irydotra-bekularnych (ryc. 5-7B, strza∏ki).

Po stronie nosowej szczelina kàta jest wpraw-dzie szersza (ryc. 5-7A’ – 0,6° ), ale w tylnej, funk-cjonalnie istotnej cz´Êci beleczkowania tak˝e widaçmostek tkankowy zapoczàtkowujàcy g∏´boki zrostirydotrabekularny (ryc. 5-7A, strza∏ka).

JASKRA PIERWOTNIE ZAMKNI¢TEGO KÑTA50

B B’

A A’

Ryc. 5-6. AS OCT – oko lewe, stan po irydotomii – weryfikacja efektu. Opis w tekÊcie.

PZK_5 12/12/11 13:00 Page 50

Ryc. 5-7. PZK typu III w sektorach poziomych oka lewego przed wykonaniem irydotomii przypodstawnej.

Na ryc. 5-8A widaç analogiczny zlep tworzà-cy si´ w sektorze dolnym lewego oka, pomi´dzy„garbkiem” t´czówki a powierzchnià beleczkowania.Jest to proces tworzenia si´ przedniego zrostu obwo-

dowego (PAS). Rycina 5-8B przedstawia poszerze-nie szczeliny irydotrabekularnej z rozerwaniem wcze-Êniej istniejàcego zlepu w wyniku irydotomii elimi-nujàcej komponent bloku êrenicznego.

Rozdz ia ∏ 5. Laserowe procedury terapeutyczne 51

A’ B’

A B

A B

Ryc. 5-8. PZK typu III w sektorze dolnym O.L. przed irydotomià przypodstawnà (A) i po jej wykonaniu (B) – weryfikacja efektu.

PZK_5 12/12/11 13:00 Page 51

A B

A’ B’

JASKRA PIERWOTNIE ZAMKNI¢TEGO KÑTA52

Ryc. 5-9. PZK typu III w sektorach poziomych prawego oka przed wykonaniem irydotomii przypodstawnej (A i B)

i po jej wykonaniu (A’ i B’) – weryfikacja efektu.

Nale˝y zwróciç uwag´, i˝ w przeciwieƒstwiedo PZK typu I z „czystym” blokiem êrenicznym,w którym do zamkni´cia kàta dochodzi naj∏atwiej przyÊredniej szerokoÊci êrenicy, w przypadku PZK typu IIItak˝e pe∏na mydriaza powoduje jego zamkni´cie, mak-symalnie zbli˝ajàc stok t´czówki do beleczkowania.

Rycina 5-9 przedstawia ca∏kowite zniesienieszczeliny kàta w skroniowym sektorze oka prawego(ryc. 5-9A) w stanie mydriazy wywo∏anej kilkumi-nutowym przebywaniem badanej w ciemnym po-mieszczeniu. Przednasadowa cz´Êç t´czówki przy-lega do powierzchni beleczkowania, widocznego jakojaÊniejszy obszar (zakreÊlony ∏ukiem). W sektorze

nosowym (ryc. 5-9B) widaç mostki irydotrabekular-ne (strza∏ki).

Obraz sektora skroniowego zarejestrowany powykonaniu irydotomii (ryc. 5-9A’) w tych samych wa-runkach mydriatycznego obkurczenia t´czówki uka-zuje odsuni´cie si´ nasady t´czówki od p∏aszczyznybeleczkowania, nierozrywajàce jednak g∏´bokiego zro-stu irydotrabekularnego po∏o˝onego na poziomie je-go tylnej cz´Êci. Z kolei w sektorze nosowym w wy-niku irydektomii nastàpi∏o przerwanie tworzàcych si´zlepów w cz´Êci przedniej (ryc. 5-9B’), pozostawia-jàc jednak niebezpiecznie wàskà przestrzeƒ pomi´dzyp∏aszczyznà t´czówki i tylnà cz´Êcià beleczkowania.

PZK_5 12/12/11 13:00 Page 52

Przedstawiony przypadek dowodzi, jak wa˝najest obrazowa weryfikacja efektu irydotomii meto-dà AS OCT, która umo˝liwia badanie szczeliny kàtazarówno w Êwietle, jak i w stanach mydriazy skoto-powej. Wa˝ne jest tak˝e analizowanie obrazów w po-wi´kszeniu i poszukiwanie tworzàcych si´ zlepów w conajmniej czterech podstawowych sektorach. Rozprze-strzenianie si´ zrostów irydotrabekularnych jest ty-powe dla bardzo cz´stego w naszej populacji III ty-pu PZK, z mieszanym mechanizmem zamkni´ciakàta.

W tym typie PZK leczenie laserowe jest zazwy-czaj dwuetapowe. Po irydotomii, majàcej na celu usu-ni´cie boku êrenicznego, wykonuje si´ procedur´ dru-giego etapu: irydoplastyk´ laserowà, która mawyeliminowaç zarówno efekty, jak i same cechy szcze-gólnej konfiguracji t´czówki, które prowadzà do naj-bardziej klinicznie groênej, przewlek∏ej postaci PZK[3, 9].

Post´powanie w PZK bez bloku êrenicznego – zespó∏ p∏askiej t´czówki

Wykrywanie i rozpoznanie PZK w konfiguracji irisplateau jest trudniejsze ni˝ PZK z blokiem êrenicy,w przypadku którego ju˝ w badaniu biomikroskopo-wym przedniego odcinka daje si´ ∏atwo zauwa˝yçsp∏ycenie komory zarówno osiowe, jak i przyràbkowe.W „czystym” zespole p∏askiej t´czówki osiowa g∏´-bokoÊç komory jest ‡ 2,5 mm, a przyràbkowa g∏´bo-koÊç komory (LCD) oceniana metodà van Herickawynosi zazwyczaj 0,25–0,5 gruboÊci rogówki obwo-dowej. A zatem ten orientacyjny sposób wykrywaniaPZK typu II podczas badania przedniego odcinka okaw biomikroskopie jest bezu˝yteczny [3].

Do wykrywania konfiguracji/zespo∏u p∏askiejt´czówki niezb´dne jest badanie gonioskopo-we, najlepiej z zastosowaniem ucisku gonio-skopem Zeissa lub Posnera.

Gonioskopowa ocena struktur kàta w PZK b´dàcym wynikiem konfiguracji/zespo∏u p∏askiej

t´czówki jest trudniejsza ni˝ w przypadku PZK z blo-kiem êrenicy. Jest to spowodowane nieuginaniem si´obwodu t´czówki, przez co, mimo ucisku goniosko-pii wg∏obieniowej, oglàd tylnej cz´Êci beleczkowaniai pasma rz´skowego jest utrudniony. Dodatkowo PZKtypu II z konfiguracjà iris plateau spotyka si´ cz´-sto u osób m∏odych, u których tylna, funkcjonalnieistotna cz´Êç beleczkowania, jest znacznie s∏abiej pig-mentowana ni˝ u osób starszych.

Rozpoznanie gonioskopowe mo˝e u∏atwiaç po-wstajàcy pod wp∏ywem ucisku „objaw sinusoidy” [2],tzn. uginanie si´ poÊredniej cz´Êci t´czówki, po∏o˝o-nej pomi´dzy podpierajàcymi jà obwodowo wyrost-kami rz´skowymi a przyÊrodkowym wsparciem przezsoczewk´. Bardziej obwodowo od ugi´cia pozostajeuniesiona kolankowato przyràbkowa cz´Êç nasady t´-czówki. Ten jej obwodowy, nieruchomy garbek, pod-party przez tkwiàcy pod nim „klin” wyrostków rz´-skowych, powoduje, i˝ w PZK typu II, a zatemw „czystym” zespole p∏askiej t´czówki wg∏obieniepozwala jedynie na ocen´ strefy beleczkowania, a pa-smo cia∏a rz´skowego nie jest dost´pne badaniu [10].

Najbardziej wiarygodnà podstawà rozpo-znania konfiguracji iris plateau sà badaniaobrazowe za pomocà UBM, a tak˝e AS OCT.

Wykorzystujàc walory tego ostatniego, szybkie-go, bezkontaktowego badania, nale˝y obrazowaçprzedni odcinek tak˝e w warunkach fizjologicznejmydriazy, a niekiedy tak˝e odwracalnej mydriazy far-makologicznej z zastosowaniem neosynefryny.

Neosynefiryna jako sympatykomimetyk zmniej-sza wydzielanie cieczy wodnistej, ale w przypadkach,gdy mo˝na podejrzewaç zamkni´cie przestrzeni irydo-trabekularnej w stanie silnej mydriazy, wskazane jestdodatkowe doustne podanie 1-2 tabl. Diuramidu®,w celu zabezpieczenia pacjenta przed zwy˝kà ciÊnienia.

Badanie AS OCT jako badanie wyjÊciowe maznaczenie w dalszym monitorowaniu procesu leczenia.

Na podstawie badania obrazowego AS OCTrozpoznaje si´ II typ PZK, w którym irydek-tomia laserem YAG jest nieefektywna i prze-ciwwskazana, natomiast obwodowa irydo-plastyka laserem argonowym jest zabiegiemz wyboru.

Rozdz ia ∏ 5. Laserowe procedury terapeutyczne 53

PZK_5 12/12/11 13:00 Page 53