Puls Uczelni 2014, Vol. 8, No 2 (Kwiecień-Czerwiec)

Kwartalnik, Kwiecień-Czerwiec 2014, Vol.8, No 2

ISSN 2080-2021PULS UCZELNI

Higher School’s PulseHigher School’s Pulse

Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu

Public Higher Medical Professional School in Opole

PULS UCZELNI jest indeksowany w: Index Copernicus ICV 2013: 6.30, Ulrich’sTM International Periodicals Directory oraz CEJSH

W w n Dobry P

W numerze, m.in.:

Problemy anonimizacji dokumentów medycznych. Część 2

Pomiar i analiza czucia delikatnego dotyku u osób zdrowych

Features of the emotional status of schoolchildren with di� erent pro� les of lateral phenotype

Taking the lead in healthcare advancement – Roanoke County VA (USA)

Główne symbole pielęgniarstwa - czepek i lampka Florence Nightingale

Wystąpienie mgr Teresy Niechwiadowicz – Czapki (Z-ca Dyrektora Instytutu Pielęgniarstwa)

Przemówienie JM Rektora PMWSZ w Opolu dr Tomasza Halskiego

Dyrektor Instytutu Położnictwa mgr Danuta Żurawicka wręcza miniaturowe czepki studentom I roku Instytutu Położnictwa

Dyrektor Mariola Wojtal uroczyście wręcza czepki studentom I roku Instytutu Pielęgniarstwa

Uroczyste wręczenie odznak jako symbolu zawodu pielęgniarki i położnej

Studenci podczas uroczystości w mundurkach pielęgniarek i położnych Zaproszeni goście z Dyrektorkami Instytutu Pielęgniarstwa i Położnictwa

Święto Symboliki Zawodu Pielęgniarki i Położnej - 9 maja 2014

Puls Uczelni 2014, 8, 2

mgr Bożena Ratajczak-Olszewska Z-ca Redaktora Naczelnego

dr hab. n. med. Donata KurpasRedaktor Naczelny

Szanowni Państwo,Pracownicy, Absolwenci i Studenci

Szkół Wyższych

dr n. med. Andrzej SzpakowZ-ca Redaktora Naczelnego

Drugi zeszyt Pulsu Uczelni w roku 2014 przekazujemy w Pań-stwa ręce wraz z kolejną pozytywną informacją: rozszerzyliśmy skład Komitetu Naukowego o nowych Członków z ośrodków zagranicznych i polskich. To sukces Państwa – naszych Auto-rów i Czytelników, Recenzentów, Członków Rady Naukowej, Redaktorów i Zespołu Redakcyjnego świadczący o wysokim poziomie Kwartalnika! Dziękujemy również nowym Redak-torom Tematycznym za podjęcie trudu współpracy z naszym rozwijającym się czasopismem.

Zapraszamy do zapoznania się z obszerną częścią naukową niniejszego zeszytu. Otwiera ją artykuł oryginalny na temat zachowań emocjonalnych u dzieci w wieku szkolnym z różną lateralizacją mózgu. W części poświęconej pracom oryginalnym umieściliśmy także wyniki analizy czucia delikatnego dotyku u osób zdrowych według autorskiego algorytmu badania, część drugą oceny problemów anonimizacji dokumentów medycznych oraz wyniki projektu określającego znaczenie bólu głowy w pracy zawodowej pielęgniarek. Kolejnym artykułem jest opis przypadku potwierdzający efektywność zastosowania masażu leczniczego w dolegliwościach bólowych odcinka lędź-wiowego kręgosłupa. Puls Uczelni umacnia swoją pozycję jako czasopismo o zasięgu międzynarodowym, dowodem na to jest praca poglądowa naszego Redaktora Językowego dotycząca

przejęcia przodownictwa w doskonaleniu opieki medycznej w hrabstwie Roanoke, Wirginia, Stany Zjednoczone. Zeszyt zamykają artykuły poglądowe na temat roli i zadań pielęgniarki w zakresie przygotowania psychicznego pacjenta do operacji oraz porodu w położeniu miednicowym płodu.

Zapraszamy Państwa do przesyłania wyników projektów badawczych realizowanych w ramach SKN i podczas przygo-towywania prac dyplomowych w wyższych szkołach zawo-dowych! Dzięki Państwa – Autorów zaangażowaniu mamy ogromne szanse na uzyskanie punktacji Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego za artykuły publikowane w naszym Kwartalniku w 2014 roku, co potwierdza także wysoka ocena Index Copernicus za rok 2013 (6.30 pkt)!

Z wielką satysfakcją informujemy również czytelników, że Prezydium Polskiej Komisji Akredytacyjnej pozytywnie zaopi-niowało wniosek PMWSZ w Opolu o nadanie uprawnień do prowadzenia kształcenia na kierunku Fizjoterapia na poziomie studiów drugiego stopnia o profilu praktycznym. Fakt ten z pew-nością wpłynie pozytywnie na rozwój naszego czasopisma.

Gorąco zapraszamy do dalszej współpracy! Naszą misją jest stworzenie platformy wymiany informacji, myśli i do-świadczeń z zakresu pielęgniarstwa, położnictwa, fizjoterapii, kosmetologii i zdrowia publicznego!


Osoba kontaktowa – Sekretarz Redakcji– ewa gaida, tel. 77 442 35 11, e-mail: [email protected] zastrzega sobie prawo do skracania i opracowywania redakcyjnego nadesłanych tekstów.

numer zamknięto: 07.07.2014

wszelkie prawa zastrzeżone. żaden fragment tego wydania, ani w całości, ani w części, nie może być powielany lub zapisywany w formie odtwa-rzalnej bez uzyskania wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy. wydawca nie odpowiada za treść zamieszczanych reklam i ogłoszeń.

cena 1 egzemplarza: 12 Pln (informacje na temat sprzedaży u Sekretarza Redakcji).

wydawca nie prowadzi subskrypcji.

czasopismo ukazuje się w wersji pierwotnej drukowanej oraz w wersji elektronicznej na stronie: http://biblioteka.pmwsz.opole.pl/772/4502/puls_uczelni.html

Skład i druk:Drukarnia litAR, 45-601 Opole, ul. Popiełuszki 26, www.litar.pl

Autorzy zdjęć na okładkach: str. 1 manuela Palisa, Kamil zwierzchowski, Daniel marczyński, str. 2 własność Uczelni, str. 3 i 4 Adam van der coghen,

PULS UCZELNIczasopismo naukowo-informacyjne dla pracowników i studentów wyższych szkół medycznych.Kwartalnik, Kwiecień-czerwiec 2014, vol. 8, no 2 iSSn 2080-2021Wydawca: Państwowa medyczna wyższa Szkoła zawodowa w Opolu

Źródła fi nansowania: działalność statutowa PmwSz w Opolu

REDAKCJA / EDITORIAL OFFICEul. Katowicka 68, 45-060 Opole tel. 77 442 35 28, fax 77 442 35 25e-mail: [email protected]

Nakład: 200 egz.

PULS UCZELNIHigher School's Pulse

KOMITET REDAKCYJNY / EDITORIAL STAFF

Redaktor naczelny / editor-in-chief: dr hab. n. med. Donata Kurpas, prof. PmwSz w Opolu z-ca Redaktora naczelnego / Deputy editor: Andrzej Szpakow mD, PhD (grodno, Belarus)z-ca Redaktora naczelnego / Deputy editor: mgr Bożena Ratajczak-OlszewskaSekretarz Redakcji / co-editor: mgr ewa gaidaczłonkowie / members: mgr natalia Ptak

RADA NAUKOWA / EDITORIAL BOARD

Przewodniczący Rady / chairman of the Board: dr n. o k. f. tomasz halski (Opole)Dr hab. n. med Roman Kurzbauer (Opole)Prof. dr hab. n. med. mieczysław Pokorski (warszawa, Opole)Prof. dr hab. n. med. zbigniew Rudkowski (wrocław)Dr n. med. lucyna Sochocka (Opole)Dr hab. jakub taradaj, prof. nadzw. (Opole, Katowice)Dr n. med. izabela wróblewska (Opole)

CZŁONKOWIE ZAGRANICZNI / INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD

Dr jose manuel lopez-Abuin (galicia, Spain)Doc. jean Bauwens (Brussel, Belgium)Prof. dr Dimitri Beeckman (ghent, Belgium)Prof. Dzmitry chworik mD, PhD (grodno, Belarus)Prof. dr hab. n. med. Olga Fedorciv (ternopil, Ukraine)Prof. hans-joachim hannich mD, PhD (greifswald, germany)Assoc. Prof. wolfgang hannöver (greifswald, germany)Prof. dr hab. n. med. ludmila Klimackaya (Krasnoyarsk, Rosja)Prof. luther c. Kloth (milwaukee, USA)Prof. grazina Krutulyte (vilnius, lithuania)Prof. christina lindholm (Stockholm, Szwecja)Prof. christos lionis mD, PhD (crete, greece)Prof. marc nyssen mD, PhD (Brussel, Belgium)Dr. ir. cees w.j. Oomens (eindhoven, netherlands)Patricia Owens mD, PhD (liverpool, great Britain)hogne Sandvik mD, PhD (Bergen, norway)Prof. Aleksander Siwakow mD, PhD (minsk, Belarus)jaime correia de Sousa mD, PhD (matosinhos, Portugal)loreta Strumylaite mD, PhD (Kaunas, lithuania)Andrzej Szpakow mD, PhD (grodno, Belarus)Assoc. Prof. Ulrich wiesmann mD, PhD (greifswald, germany)

REDAKTORZY JĘZYKOWI / LANGUAGE EDITORS

joseph church, Roanoke county, vA, USA mgr mirosława grabowska mgr małgorzata Kochanowska

REDAKTOR STATYSTYCZNY / STATISTICAL EDITOR

Dr Dominik m. marciniak (wrocław)

REDAKTORZY TEMATYCZNI / THEMATICALLY EDITORS

Pielęgniarstwo / nursing - dr n. med. lucyna SochockaPołożnictwo / Obstetrics - dr n. med. grzegorz głąbFizjoterapia / Physiotherapy - dr n. o k. f. waldemar Andrzejewskizdrowie Publiczne / Public health - dr n. med. jerzy jakubiszynKosmetologia / cosmetology - dr n. med. iwona Dzieńdziorahistoria medycyny / history of medicine - dr hab. n. med. janusz Kubicki


WSTĘP ___________________________________________________ 1CZĘŚĆ NAUKOWA

Olga Zaitseva, Liudmila Klimatskaya, Tatiana Kolodyazhnaya, Lidiia Evert FeAtUReS OF the emOtiOnAl StAtUS OF SchOOlchilDRen with DiFFeRent PROFileS OF lAteRAl PhenOtyPe _____________ 4Szymon Wyszyński, Joanna Piotrkowicz, Piotr Federowicz, Ewelina Woźniak, Sylwia Stiler, Anna Brzęk POmiAR i AnAlizA czUciA DeliKAtnegO DOtyKU U OSóB zDROwych weDłUg AUtORSKiegO AlgORytmU BADAniA ______ 9

Arkadiusz Liber PROBlemy AnOnimizAcji DOKUmentów meDycznych. część 2. AnOnimizAcjA zAAwAnSOwAnA ORAz SteROwAnA PRzez POSiADAczA DAnych wRAżliwych ____________________ 13Justyna Adamowska PROBlem BólU głOwy A PRAcA zAwODOwA PielęgniAReK _____ 25Iwona Wilk zAStOSOwAnie mASAżU leczniczegO w DOlegliwOściAch BólOwych ODcinKA lęDźwiOwegO KRęgOSłUPA ____________ 28 Joseph B. ChurchtAKing the leAD in heAlthcARe ADvAncement – ROAnOKe cOUnty vA (USA) _______________________________ 33 Teresa Niechwiadowicz-CzapkaROlA i zADAniA PielęgniARKi w zAKReSie PRzygOtOwAniA PSychicznegO PAcjentA DO OPeRAcji ______________________ 36 Janusz KubickiPORóD w POłOżeniU mieDnicOwym PłODU - FizjOlOgiA czy PAtOlOgiA? ROzwAżAniA hiStORyczne _______ 45RegUlAmin OgłASzAniA PRAc w KwARtAlniKU PUlS Uczelni __ 49ReKRUtAcjA _______________________________________________ 51

Puls Uczelni 2014, 8, 2: 4-8

Prace oryginalne - Original papers

FEATURES OF THE EMOTIONAL STATUS OF SCHOOLCHILDREN WITH DIFFERENT PROFILES

OF LATERAL PHENOTYPE

Zachowania emocjonalne u dzieci w wieku szkolnym z różną lateralizacją mózgu

OlgA zAitSevA1 A-F

liUDmilA KlimAtSKAyA2 A-F

tAtiAnA KOlODyAzhnAyA1 A-F

liDiiA eveRt1 A-F

1 Science-Research Institute of Medical Problems of the North, Russian Academy of Medical Sciences, Siberian Branch, Krasnoyarsk, Russia

2 Krasnoyarsk State Pedagogical University named after V.P. Astafiev, Krasnoyarsk, Russia

A- przygotowanie projektu badania (study design), B- zbieranie danych (data collection), C- analiza statystyczna (statistical analysis), D- interpretacja danych (data interpretation), E- przygotowanie maszynopisu (manuscript preparation), F- opracowanie piśmiennictwa (literature search), G- pozyskanie funduszy (funds collection)

SummaryBackground: Success of school education depends on many factors, including the most important mental function of a child, namely the type of hemispheric asymmetry of the brain that determines the characteristics of perception, memory, thinking strategy and the emotional sphere. Accounting the patterns of mental functions of a child constitutes the basis for the individualization of learning processes with the focus on maintaining the health of children and adolescents. the type of the hemispheric asymmetry is determined by the lateral phenotype of the subject, which is the set of peripheral motor-sensory asymmetries.Aim of the study: to evaluate emotional and personal characteristics of pupils with different lateral phenotypes.Material and methods: 227 schoolchildren (caucasians) aged 7-15 years living in the city of Krasnoyarsk. the pupils were recognized clinically as healthy and they achieved the average physical and sexual development. their lateral phenotype was assessed by the psychomotor tests for the guiding hand, the leading leg, eye and ear. the study aimed to explore the emotional personality traits, using child personality questionnaire g.U. eysenck adapted to the childhood age and to estimate the level of intra - extraversion and neuroticisms in points.Results: Among schoolchildren of Krasnoyarsk city, there were numerous groups of children with right lateral and mixed phenotypes in combination with extroverted personality type and emotional stability. Among the children with left lateral and symmetric phenotypes almost half of the subjects recorded introverted personality type combined with high levels of neuroticism.Conclusions: the components of a child’s personality such as introverted personality type combined with high levels of neuroticism reduce the body’s adaptive capabilities of children and dictate the need for psycho-pedagogical correction. the results of the research can be used in psychology, age physiology and pedagogic.Keywords: lateral phenotype, schoolchildren, personality type, level of neuroticism

Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu © Copyright by PHMPS in Opole ISSN 2080-2021

Olga zaitseva, liudmila Klimatskaya, tatiana Kolodyazhnaya, lidiia evert - Features of the emotional status of schoolchildren with different profiles of lateral phenotype 5


Background

Democratization of school education sharply raised the intensification of educational processes. these processes in school education, in conjunction with progressive disadvantage of children’s health, affect the ability of students to adapt to school and, in particular, to master curriculum [1,2]. the problem of the success and the effectiveness of training depend largely on the individually-oriented approach to students, which sho-uld be based on the implementation of physiologically appropriate teaching methods that take into account their personal characteristics as well as their emotional and cognitive functions [3].

the type of the hemispheric asymmetry is an im-portant indicator of brain activity in children: originality reflects higher brain functions of a child; determines the specificity of emotional and personal qualities of a child, in particular, the temperament [4,5]. According to the model of lateral cerebral organization of the emotion-genic systems, the left hemisphere of the emotion-genic system (cortical and subcortical education) is associated with “giperstenic” emotions (euphoria, anxiety) and are characteristic for the extraverted personality type , while the right brain - with “asthenic” emotions (sadness, fear), which are characteristic for the predominantly introverted personality type [6,7].

it is found that dominance of one hemisphere in mnemonic functions is, to a certain extend, due to the peripheral asymmetries, namely the degree of domi-nance of the leading arm, leg, ear and eye. the type of hemispheric asymmetry is often determined by the lateral phenotype of the subject, which is the set of peripheral psychomotor asymmetries [8,9].

Purpose of the study

the purpose of this study was to evaluate the emo-tional and personal characteristics of students with different profiles of lateral phenotype.

Materials and Methods

227 schoolchildren, aged 7-15 and living in the city of Krasnoyarsk , were examined. the pupils were recognized clinically healthy and achieved average physical and sexual development. there were two research age groups formed: 7-11 years and 12-15 years. Sensomotor asymmetry was assessed using experimental tests proposed by n.n. Bragina with a co-author (1998). Stage 1. Questionnaire. tests written with the right or left hand revealed the dominant hand. Rating: 7 points indicates ambidexterity; Stage 2. Samples to identify the dominant hand: dynamo-meters, interlocking fingers, crossed hands, applause;Stage 3. Samples to identify the dominant leg: put the leg over the other, jumping on one leg, hitting the ball;Stage 4. Samples to identify the dominant eye: wink, watch a telescope, Rosenbach probe; Stage 5. Samples to identify the dominant ear: clock ticking, whispered speech, dichotic testing.

Ambidexterity Rating: sum of the left indicators was equal to the sum of the right indicators; mixed profile recorded at various combinations of left and right indicators [1].

children surveyed were divided into groups accor-ding to the severity of symptoms of right lateralization. the first group consisted of children with the left one in three indicators. the second group included students with balanced performance and the third group - with various combinations of left and right indicators. the fourth group consisted of children with three right-wing figures.

the study of emotional personality traits was produced using child personality questionnaire g.y. eysenck [2] adapted for childhood age. Rating Scales (extra/introversion, neuroticism and emotional stability, scale lies) were calculated in points. estimated level of intra – extraversion and neuroticism was calculated in points. extrovert testified above 12-24 points. 4 points on a scale of lies was taken as critical, above which the results were considered unreliable.

StreszczenieWstęp: Sukces edukacyjny dziecka zależy od wielu czynników, z których najważniejszymi są jego funkcje umysłowe takie jak lateralizacja mózgu, która określa jego percepcję, pamięć i strategie myślenia jak również sferę emocjonalną każdego ucznia. Określenie funkcji umysłowych każdego ucznia stanowi podstawę indywidualizacji procesu nauczania z jednoczesnym za-chowaniem prawidłowego rozwoju dzieci i nastolatków. typ lateralizacji czynnościowej mózgu jest określany na podstawie fenotypu każdej jednostki i stanowi zespół cech ruchowo – sensorycznych.Cel pracy: zbadanie cech osobowościowych i emocjonalnych uczniów o różnych fenotypach asymetrii mózgu.Materiał i metody: Badanie przeprowadzono na 227 uczniach pochodzenia kaukaskiego w wieku od 7-15 lat mieszkających w Krasnojarsku. w badaniu medycznym uczniów określono jako zdrowych i na średnim poziomie rozwoju fizyczno – seksualnego. Rodzaj lateralizacji mózgu został określony przy użyciu testów ruchowych i badających funkcjonowanie mózgu na występo-wanie dominacji ręki, nogi, ucha i oka. Badanie miało również na celu określenie cech emocjonalnych i osobowościowych na podstawie testu hansa eysencka dostosowanego do wieku dziecięcego, aby ocenić u uczniów ich poziom introwertyczności i ekstrawertyczności oraz psychotyczności i neurotyzmu w punktach.Wyniki: wśród dzieci z Krasnojarska wyodrębniono liczną grupę dzieci z dominującą prawą półkulą cechami ekstrawertyczności oraz stabilności emocjonalnej. wśród dzieci z dominacją lewej lub symetrycznym fenotypem wyniki badań wskazały, że ponad połowa z nich charakteryzuje się introwertycznym typem osobowości z wysokim poziomem neurotyczności. Wnioski: introwertyczny typ osobowości u dzieci oraz wysoki poziom neurotyczności pomagają zmniejszać możliwości adaptacyjne u dzieci i tym samych mogą wymagać psychologiczno – pedagogicznego wsparcia. wyniki badania mogą być użyte w psychologii, fizjologii rozwojowej oraz pedagogice.Słowa kluczowe: typ lateralizacji, dzieci wieku szkolnym, typ osobowości, poziom neurotyczności

6 Olga zaitseva, liudmila Klimatskaya, tatiana Kolodyazhnaya, lidiia evert - Features of the emotional status of schoolchildren with diff erent profi les of lateral phenotype


4.0% 11.5%

60.2%

1 group2 group3 group4 group.24,3%

Figure 1. the distribution of lateral phenotype among the schoolchildren of Krasnoyarsk.

notation for Figures 1, 2, 3: group 1 – schoolchildren with left lateral profi le, group 2 - schoolchildren with symmetric profi le; 3 - schoolchildren with a mixed profi le; 4 - schoolchildren with right lateral profi le.

Data analysis was performed using the statistical software package StAtiSticA, ver. 6.0. (StatSoft inc. USA). the analysis of the statistical significance of diff erences of qualitative features is performed using the criterion c adjusted yeats, and for small samples - bilateral Fisher’s exact test. the results of the study of qualitative features are presented as absolute (abs.) and relative (%) of frequency 95% confi dence interval (ci) [10]. changes were considered statistically signifi cant at a signifi cance level of P <0.05.

Results

the most numerous, among the schoolchildren in Krasnoyarsk, was a group of students (group 4) with the right lateral profi le sensomotor asymmetry 56.42% (Fig.1). less numerous - a group of students with mixed indicators of lateral phenotype 30.71% (group 3). Pupils with symmetrical fi gures of lateral phenotype (group 2) were 11.5%, and the smallest recorded group of schoolchildren with the left lateral profi le of sensomotor asymmetry (group 1). in groups 2, 3 and 4 the diff erence in age aspect has not been revealed. these fi ndings are consistent with those of other authors, indicating a low incidence of left-handers in Russia [5,6].

the originality of psycho-physiological features in children with diff erent profi le lateral phenotype can be manifested in the character of emotional reactions and behavior. in this context, we analyzed the state of

the emotional status of students depending on the profi le of lateral phenotype determining its scale g.y. eysenck “ intra - extraversion.” Results of the survey are presented in Figure 2.

020406080

100

1group 2 group 3 group 4 group

intraversionextraversion

%

Р<0.001Р<0.001Р<0.001

Figure 2. characteristics of the emotional status of schoolchildren from Krasnoyarsk with diff erent lateral pheno-type on a scale of “extra-intraverse”.

note: statistical signifi cance of diff erences among children with diff erent types of emotional status

Olga zaitseva, liudmila Klimatskaya, tatiana Kolodyazhnaya, lidiia evert - Features of the emotional status of schoolchildren with different profiles of lateral phenotype 7


the extrovert personality type was predominant in all groups of children and reached statistical signifi-cance among schoolchildren with symmetric (group 2), mixed (group 3) and right lateral (group 4) profiles of sensorimotor asymmetry (P < 0.001). the excep-tions were the students with left sensorimotor profile asymmetry (group 1), among which the extroverted personality type was recorded on average in half of the cases (57%). extravert level in all subjects groups of children was on a scale g.y. eysenck extraversion moderate range (14-15 points). they are character-ized by such features as a combination of personality and sociability pin with increased excitability and impulsiveness.

the introvert personality type of Krasnoyarsk students regardless of lateral phenotype was seen in 25% of subjects.

the degree of introversion was 9-10 points (mo-derate introversion). introverts have prevailed in the

emotional-volitional sphere restraint, isolation and anxiety [4]. Depending on the lateral phenotype was different distribution pattern introvert personality type among schoolchildren. it was found that with the growth of left lateral signs increased the incidence of the introvert personality type. the greatest number of children were among the introverted students with left lateral profile (43%, group 1).

Another factor, that characterizes the property of an individual and is dependent on the functional activity of the central parts of the regulation of the AnS (reticular formation), is an indicator of emotional instability, as measured by g.y. eysenck’s scale “neu-roticism and emotional stability.”

Data analysis showed that children with different profiles of hemispheric asymmetry detected differ-ences in the frequency of occurrence of personal anxiety (Тable 1).

table 1. the distribution of the indicator of emotional instability among Krasnoyarsk schoolchildren taking into account the lateral phenotype

groups of children with different lateral phenotype abs. % confidence interval

1 group (left lateral profile) 6 57.0 -

2 group (symmetric profile) 12 56.6 53.5-59.6

3 group (a mixed profile) 33 38.0 36.2-39.8

4 group (right lateral profile) 40 38.8 37.2-40.4

Р Р1,2-3<0.05; Р1,2-4<0.01

we found that children in Krasnoyarsk prevailed emotional stability (70%). the characteristics of

neuroticism and emotional stability by g.y. eysenck [2] between Krasnoyarsk schoolchildren with mixed and right profile of lateral phenotype are presented in table 2. the level of statistical significance was achieved in the group of students with mixed and right lateral profile of sensomotor asymmetry (11-12 points, average emotional stability). in other groups (left lateral and symmetric profile), the differences were not significant.

table 2. characteristic of neuroticism and emotional stability (g.y. eysenck) between Krasnoyarsk schoolchildren with lateral phenotype

Data

groups of children with mixed profile of lateral phenotype

groups of children with right profile of lateral phenotype

emotional stability

emotional instability

emotional stability

emotional instability

abs. 54 33 63 40

% 62 38 61 39

confidence interval 60.6-63.4 36.2-39.8 59.9-62.5 37.2-40.4

Р 0.0015 0.0014

emotional instability was recorded at more than one-third of all children surveyed. its level was in the range of high emotional instability (16-17 points) and reached a very high level of emotional instability (19-22 points) in the groups of children with symmetrical profile and left lateral sensomotor asymmetry, and was accompanied by an increase in the number of these children in these groups (P1, 2-4 < 0.01, P 1, 2 -3 < 0.05).

8 Olga zaitseva, liudmila Klimatskaya, tatiana Kolodyazhnaya, lidiia evert - Features of the emotional status of schoolchildren with different profiles of lateral phenotype


Discussion

the knowledge about individual differences of a child plays the most essential role in the educational process at school. Accounting for the patterns of development of mental functions is the basis of in-dividualization of the learning process with a focus on maintaining the health of children and teenagers [6]. Our data showed the predominance of right and mixed indicators of lateral phenotype among healthy school-age children. the most numerous, among the schoolchildren in Krasnoyarsk, were groups of students with right lateral profile of sensomotor asymmetry (group 4, 56.42%) and with mixed indicators of the lateral phenotype (group 3, 30.71%). this is consistent with the data of other authors [4] and reflects the correct type of hemispheric response significant part of children to traditional (european) settings pedago-gy oriented «left-brain type» response. hemispheric relations of the brain are psycho-physiological basis of emotional processes [11].

Data of emotional status of the schoolchildren with different lateral phenotype confirmed the concept of lateral brain organization of the emotiogenic systems. Smoothing functional brain asymmetry (2 group, symmetric profile) and increase left lateral signs (1 group, left lateral profile) lead to an increase in the imbalance of personality traits (neuroticism).

Among the children with the left lateral and sym-metric phenotypes almost half of the subjects (57%) recorded introverted personality type combined with high levels of neuroticism.

variations in the level of anxiety among students with different lateral phenotype demonstrate the presence of initially unequal adaptable opportunities of a child organism. individual lateral phenotype and especially emotional states may be predictive of the success or failure training.

Conclusions

Schoolchildren revealed differences in the di-stribution of lateral phenotype characterized by an increase in the proportion of subjects with the right parameters and mixed lateral phenotype, in the emo-tional- personal sphere which prevailed extroverted personality type and emotional stability. the school groups with symmetric and left- lateral phenotype indicators were in minority. we did notice the children with introverted personality type and emotionally unstable, and therefore they may need psychological and special education.

References1. Bragin nn, Dobrokhotova tA. Functional asymmetry of the

human. moscow: Science; 1988.2. Bleicher vm. Practical pathopsychology. Practical guide for phy-

sicians and honey psychologists. Rostov n / D: Phoenix; 1996.3. Dubrovinskaya nv. Psychophysiology child: physiological foun-

dations of children valeology. moscow: vlADOS; 2000.4. zaitseva O, Derevtsova Sn, evert lS, et al. variations psychove-

getative status and adaptive capabilities schoolchildren living in different regions of Siberia. Herald of New Med Technol 2012; 2: 139-141.

5. zaitseva O, Klimatskaya lg. lateral phenotype in ethnic popu-lations of Siberia as one of the factors in adaptation to school. Hyg Pub Health 2014; 49(1): 103-106.

6. leutin vP, nikolaeva ei. Functional brain asymmetry: myths and reality. St. Petersburg: Speech; 2008.

7. moskvin vA, moskvina nv. Hemispheric asymmetry and individual differences in humans. moscow: meaning: 2011.

8. megreya Am. left face matching bias. Right hemisphere domi-nance or scanning habits? Laterality 2011; 16(1): 75-92.

9. nikolayeva e, Dobrin AB. communication of emotional intel-ligence of children of 7-8 years with the peculiarities of their sensorimotor preferences. Asymmetry 2013; 7(4): 34-48.

10. Rebrova OU. Statistical analysis of medical data. Application software package «STATISTICA». moscow: media Sphere; 2002.

11. Khomskaya eD, Batova ny. Brain and emotions. Neuropsycholo-gical research. moscow: moscow State University Press; 1998.

Adres do korespondencji:Klimatskaya l.g.Krasnoyarsk State Pedagogical University named after v.P. Astafiev, A. lebedeva str, 89, Krasnoyarsk, 660017, RussiaDepartment of Social Pedagogy and Social work tel. +7 (391)2529420e-mail: [email protected]

Received: 01.06.2014Reviewed: 30.06.2014Accepted: 01.07.2014

Puls Uczelni 2014, 8, 2: 9-12



POMIAR I ANALIZA CZUCIA DELIKATNEgO DOTYKU U OSób ZDROWYCH WEDłUg AUTORSKIEgO ALgORYTMU bADANIA

Measurement and analysis of the gentle touch sensation in healthy people according to the author’s test algorithm

SzymOn wySzyńSKi1 A,B,e

jOAnnA PiOtRKOwicz1 A,c,D

PiOtR FeDeROwicz1 e,F,A

ewelinA wOźniAK1 F,D,B

SylwiA StileR2 F,e,A

AnnA BRzęK3 A,c,D

1 Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Kinezjologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

2 Studenckie Koło Naukowe „Piranie” przy Zakładzie Biomateriałów Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach

3 Zakład Kinezjologii Katedry Fizjoterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach


StreszczenieWstęp: istnieje pięć podstawowych rodzajów czucia: wibracji, ułożenia, delikatnego dotyku, bólu oraz temperatury. literatura podaje, że do badania delikatnego czucia można wykorzystać wacik lub palec. ważne, aby dawkowany przez terapeutę bodziec był powtarzalny.Cel pracy: celem pracy był pomiar czucia delikatnego dotyku u osób zdrowych na 21 autorsko wybranych punktach. Materiał i metody: zbadano 28 studentów śUm w Katowicach 21 kobiet i 7 mężczyzn. wiek badanych x=21,2±1,8. na obu rękach i przedramionach badanych zaznaczono 21 punktów według autorskiego algorytmu. Badacz wskazywał losowy wybrany punkt. celem badanego było wskazanie miejsca, w którym poczuł dotyk. jeśli badany błędnie określił lokalizacje punktu, taśmą centymetrową odmierzano odległość. wyniki umieszczono w bazie danych i poddano analizie statystycznej w programie Statistica 8.Wyniki: Różnice na poziomie istotności statystycznej zaobserwowano porównując średnie wyniki odchyleń punktu 13 znajdującego się w środkowej części przedramienia po stronie bocznej w obu przedramionach. Wnioski: zaobserwowane zmiany mogą świadczyć o bardziej precyzyjnym czuciu delikatnego dotyku w środkowej części strony bocznej przedramienia.Słowa kluczowe: czucie dotyku, badanie neurologiczne, percepcja

10 Szymon wyszyński, joanna Piotrkowicz, Piotr Federowicz, ewelina woźniak, Sylwia Stiler, Anna Brzęk - Pomiar i analiza czucia delikatnego dotyku u osób zdrowych według autorskiego algorytmu badania


Wprowadzenie

Badanie czucia powinno być wykonywane przed większością zabiegów fizykoterapeutycznych. Daje ono fizjoterapeucie informacje o tym, czy dany zabieg może być wykonany, czy tez nie. Przykładem zabiegu, po którym należy zachować szczególną ostrożność jest krioterapia. literatura wskazuje, że po zastoso-waniu zabiegu krioterapii miejscowej czucie dotyku wraca po około 30 min [1]. na odczuwanie bodźców dotykowych mogą mieć wpływ czynniki społeczne [2], biologiczne [3-9], psychiczne [4,5]. gęstość receptorów dotykowych jest wprost proporcjonalna do wrażliwości dotykowej. Opuszki palców charakteryzują się wysoką gęstością receptorów dotykowych (ok. 100-140/cm2), ich liczba zmniejsza się w kierunku części bliższych kończyny górnej.

literatura podaje, że do badania delikatnego czucia możemy wykorzystać wacik lub palec, a bodziec do-tykowy terapeuta powinien zastosować w losowych

odstępach czasu [10]. ważne aby dawkowany przez terapeutę bodziec był powtarzalny. w literaturze brak jest jednak ściśle określonego algorytmu do pomiarów czucia.

Cel

celem pracy była ocena czucia delikatnego dotyku na ręce i przedramieniu u osób zdrowych na autorsko wybranych punktach.

Materiał i metody

zbadano 28 osób w tym 6 mężczyzn i 22 kobiety w wieku x=21,2±1,8, Bmi x=22,6±4,24. Osoby, które zostały poddane badaniu nie leczyły się z powodu jakichkolwiek zaburzeń czucia, a także nie miały żadnych urazów w miejscu badanym. na obu rękach oraz przedramionach badanego zaznaczano 21 okre-ślonych punktów.

Introduction: there are five basic types of sensation: vibration, poses, gentle touch, pain and temperature. the literature says that to study gentle sensation can be used cotton ball or finger. it is important that the therapist dosed stimulus was reproducible.Aim of sthe study: Aim of this study was to measure the gentle touch sensation in healthy subjects for 21 points developed by researchersMaterial and methods: examined 28 students Silesian medical University in Katowice 21 women and 7 men. the age of respondents x = 21,1±1,8. On both hands and forearms of respondents indicated 21 points developed by the researchers. the researcher pointed randomly selected point. the purpose of the respondents was to identify the place where they felt the touch. if examined incorrectly described the location of the point, researcher measured a difference with centimeter tape.the results were put in database and statistically analyzed in Statistica 8.Results: Differences in the level of statistical significance was observed when comparing the mean scores of variations point 13 is located in the middle of the forearm to the side of both forearms.Conclusions: Observed changes may indicate a more precise feeling the gentle touch in the middle of the lateral side of the forearm.Keywords: sense of touch, neurological test, perception

Rycina 1. lokalizacja 21 pkt na ręce oraz przedramieniui kość śródręcza1. Punkt pomiędzy i i v kością śródręcza2. v kość śródręcza3. środek pomiędzy punktem 1 i 74. środek pomiędzy punktem 2 i 85. środek pomiędzy punktem 3 i 96. wyrostek rylcowaty kości promieniowej7. Punkt pomiędzy wyrostkiem rylcowatym kości promieniowej i łokciowej8. wyrostek rylcowaty kości łokciowej9.

Szymon wyszyński, joanna Piotrkowicz, Piotr Federowicz, ewelina woźniak, Sylwia Stiler, Anna Brzęk - Pomiar i analiza czucia delikatnego dotyku u osób zdrowych według autorskiego algorytmu badania 11


zmierzono długość przedramienia od wyrostków rylcowatych do dołu łokciowego, którą podzielono na 4 równe odcinki. w ten sposób po stronie bocznej wyznaczono punkty: 7, 10, 13, 16, 19. Po stronie środ-kowej: 11, 14, 17, 20 oraz po stronie przyśrodkowej: 12, 15, 18, 21.

Badanie odbywało się w pozycji siedzącej z oczami zamkniętymi. Punkty wyznaczano na obu kończynach.

terapeuta igłą z młotka neurologicznego wskazywał losowo wybrany punkt. celem badanego było określenie miejsca, w którym poczuł dotyk. jeśli badany błędnie określił punkt dotyku, linijką odmierzano odległość. Uzyskane w ten sposób wyniki umieszczono w bazie danych, a następnie poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem programu Statistica 8.

Rycina 2. Schemat pomiaru czucia

Wyniki

średnie odległości pomiarów dla punktów na ręce prawej były wyższe niż na ręce lewej. Porównując średnie arytmetyczne pomiarów punktów na ręce

oraz przedramieniu obu kończyn górnych jedynym pomiarem który wykazywał różnice na poziomie istotności statystycznej był pkt 13.

tabela 1. Porównanie średniej arytmetycznej pomiarów[p] punktów części bliższej do części dalszej na kończynie prawej

Punkty Porównywane

Punkty odniesienia 4,5,6 7,8,9 10,11,12 13,14,15 16,17,18 19,20,211,2,3 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05

Porównując średnie arytmetyczne pomiarów [p] punktów w części bliższej tj. 1, 2 oraz 3 do punktów w częściach dalszych kończyny tj. odpowiednio

4,5,6 – 7,8,9-10,11,12 itd. zaobserwowano w każdym wypadku różnice na poziomie istotności statystycznej na kończynie prawej.

tabela 2. Porównanie średniej arytmetycznej pomiarów[p] punktów części bliższej do części dalszej na kończynie lewej

Punkty Porównywane

Punkty odniesienia 4,5,6 7,8,9 10,11,12 13,14,15 16,17,18 19,20,211,2,3 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05

12 Szymon wyszyński, joanna Piotrkowicz, Piotr Federowicz, ewelina woźniak, Sylwia Stiler, Anna Brzęk - Pomiar i analiza czucia delikatnego dotyku u osób zdrowych według autorskiego algorytmu badania


Porównując średnie arytmetyczne pomiarów[p] punktów w części bliższej tj. 1,2,3 do punktów zloka-lizowanych w dalszej części kończyny 4,5,6-7,8,9 itd. w każdym wypadku zaobserwowano różnice na poziomie istotności statystycznej na kończynie lewej.

Różnice na poziomie istotności statystycznej zaob-serwowano porównując pomiary punktów 1,2 i 3 części bliższej w stosunku do pozostałych punktów zarówno w kończynie prawej jak i lewej.

średnie odległości pomiarów ręki dla punktów po stronie bocznej, przyśrodkowej oraz w linii po-środkowej były wyższe dla ręki prawej. natomiast na przedramieniu wyższe wartości pomiarów dla strony bocznej przyśrodkowej i punktów w linii pośrodkowej obserwowano na przedramieniu lewym. żaden z tych wyników nie wykazywał różnic na poziomie istotności statystycznej.

Różnice na poziomie istotności statystycznej obser-wowano porównując średnią arytmetyczną punktów po stronie bocznej przedramienia, do strony przyśrodkowej przedramienia w kończynie prawej. zaobserwowano również różnice na poziomie istotności statystycznej porównując średnią arytmetyczną punktów w linii środkowej przedramienia, do punktów po strony przy-środkowej przedramienia w kończynie prawej.

Różnice na poziomie istotności statystycznej zaob-serwowano porównując średnie wyniki odchyleń punktu 13 znajdującego się w środkowej części przedramienia po stronie bocznej w obu przedramionach. średni wynik odchylenia dla punktu 13 prawego przedramienia wynosił 8,71, natomiast dla lewego przedramienia 16,04.

Dyskusja

literatura podaje, że do badania delikatnego czucia możemy wykorzystać wacik lub palec, a bodziec do-tykowy terapeuta powinien zastosować w losowych odstępach czasu [10]. ważne aby dawkowany przez terapeutę bodziec był powtarzalny. w literaturze brak jest jednak ściśle określonego algorytmu do pomiarów czucia. Pomimo tego ,że badanie czucia jest badaniem subiektywnym stanowi ono ważny punkt w czasie przeprowadzonego przez fizjoterapeutę badania. Daje zarówno informację o prawidłowej lokalizacji bodźca jak i informacje o ewentualnych zaburzeniach czucia lub jego braku. na podstawie prawidłowo przeprowadzonego badania oraz znajomości dermatomów fizjoterapeuta może wywnioskować informację, w którym rejonie ciała może spodziewać się ewentualnych dysfunkcji. warto nadmienić iż badanie czucia jest badaniem subiek-tywnym i wymaga od badanego dobrej współpracy. Badanie czucie może być niewykonalne na przykład u pacjentów po udarze mózgu, u których często obser-wuje się afazje. Określając wyniki wykonanego badania można wykorzystać jeden z trzech następujących określeń: anaesthesia, hypaesthesia, hyperaesthesia. Piewszy z terminów oznacza zniesienie czucia dotyku. Drugi termin hypaesthesia oznacza osłabione czucie dotyku natomiast hyperaesthesia można określić jako przeczulice.

Wnioski

wyższe wyniki średniej arytmetycznej punktów na ręce prawej (kończyna dominująca), mogą świadczyć o wyspecjalizowaniu się ręki dominującej w czynno-ściach funkcjonalnych. może to świadczyć o większej wrażliwości dotykowej ręki przeciwnej. wykazano, iż bardziej precyzyjne czucie badani określali w częściach dalszych kończyny górnej, niż w częściach bliższych. Przedstawiony algorytm badania czucia może zostać wykorzystany jako jedna z form badania pacjenta przed i po zastosowaniu terapii. Stosownym byłoby przeprowadzenie badań przy wykorzystaniu opisanego algorytmu u pacjentów z deficytami czucia oraz do oceny efektów terapii.

Piśmiennictwo 1. thornbury jm, mistretta cm. tactile sensitivity as function of

age. J Gerontol 1981; 1: 34-39.2. Kenshalo DR. Somesthetic sensitivity in young and elderly

humans. J Gerontol 1986; 6: 732-742.3. gescheider gA, Bolanowski Sj, hall Kl, hoffman Ke, verrillo Rt.

the effects of aging on information-processing channels in the sense of touch: i. Absolute sensitivity. Somatosens Mot Res 1994; 4: 345-357.

4. Desrosiers j, hebert R, Bravo g, Dutil e. hand sensibility of healthy older people. J Am Geriatr Soc 1996; 8: 974-978.

5. verrillo Rt, Bolanowski Sj, gescheider gA. effect of aging on the subjective magnitude of vibration. Somatosens Mot Res 2002; 3: 238-245.

6. johannson RS, vallbo AB. tactile sensibility in the human hand: relative and absolute densities of four types of mechanorecep-tive units in glabrous skin. J Physiol 1979; 286: 283-300.

7. Dellon Al, Kallman ch. evaluation of functional sensation in the hand. J Hand Surg 1983; 6: 865-870.

8. johannson RS. tactile sensibility in the human hand: receptive field and absolute densities of four types of mechanoreceptive units in glabrous skin area. J Physiol 1978; 281: 101-123.

9. Bullock j, Boyle j, wang mB. Fizjologia. wrocław: elsevier Urban & Partner; 2004.

10. Demidaś A, Pisula A, Koziołek A, lewandowski z, Ratajczak B. wpływ miejscowej krioterapii na czucie powierzchowne dotyku w obrębie ręki. Fizjoter Pol 2005; 4: 423-427.

Adres do korespondencji:Szymon wyszyńskiul. główna 16542-625 zendektel. +48 885 361 131e-mail: [email protected]

Praca wpłynęła do redakcji: 10.04.2014Po recenzji: 30.05.2014zaakceptowana do druku: 01.07.2014

Puls Uczelni 2014, 8, 2: 13-24


PRObLEMY ANONIMIZACjI DOKUMENTóW MEDYCZNYCH. CZĘŚĆ 2. ANONIMIZACjA

ZAAWANSOWANA ORAZ STEROWANA PRZEZ POSIADACZA DANYCH WRAżLIWYCH

The issues connected with the anonymization of medical data. Part 2. Advanced anonymization and anonymization controlled by owner of

protected sensitive data

ARKADiUSz liBeR Instytut Informatyki, Politechnika Wrocławska


StreszczenieWstęp: Dokumentację medyczną powinno się udostępniać z zachowaniem jej integralności oraz ochrony danych osobo-wych. jednym ze sposobów zabezpieczenia danych przed ujawnieniem jest anonimizacja. współczesne metody zapew-niają anonimizację bez uwzględnienia możliwości sterowania dostępem do danych wrażliwych. wydaje się, że przyszłość systemów przetwarzania danych wrażliwych należy do metod personalizowanych. w części pierwszej omówiono metody k-anonimizacji, (X,Y)-anonimizacji, (α,k)-anonimizacji oraz (k,e)-anonimizacji. metody te należy zaliczyć do dobrze znanych metod elementarnych, które są przedmiotem znacznej liczby publikacji. jako materiały źródłowe do metod anonimizacji opisanych w części pierwszej podano prace Samaratiego, Sweeneya, wanga, wonga i zhanga oraz innych. wybór tych pozycji uzasadniony jest szerszymi badaniami przeglądowymi, prowadzonymi na przykład przez Funga, wanga, Fu i yu.należy jednak zwrócić uwagę na fakt, iż metody anonimizacji danych wywodzą się z metod ochrony statystycznych baz danych, które sięgają lat siedemdziesiątych dwudziestego wieku. ze względu na powiązaną treść oraz odnośniki literatu-rowe część pierwsza i druga stanowią integralną całość.Cel pracy: Analiza metod anonimizacji, metod ochrony zanonimizowanych danych oraz opracowanie nowego typu za-bezpieczenia prywatności umożliwiającego sterowanie udostępnianiem danych wrażliwych przez podmiot, którego te dane dotyczą.Materiał i metody: metody analityczne.Wyniki: Dostarczenie materiału wspomagającego wybór i analizę sposobów anonimizacji danych medycznych, opracowanie nowego typu zabezpieczenia umożliwiające kontrolę danych wrażliwych przez podmioty, których dane te dotyczą.Wnioski: w pracy przeprowadzono analizę rozwiązań w zakresie anonimizacji danych pod kątem zastosowania ich do ochrony prywatności w zbiorach danych medycznych. Przeprowadzono analizę takich metod, jak: k-anonimizacji, (X,Y)-a-nonimizacji, (α,k)-anonimizacji, (k,e)-anonimizacji, l-dywersyfikacji, (X,Y)-dołączalności, (X,Y)-prywatności, lKc-prywatności, t-bliskości, ograniczonego zaufania oraz personalizowanej prywatności. Szczególnej analizie poddano problem możliwości personalizacji sterowania prywatnością danych wrażliwych przez podmiot, którego dane te dotyczą. Oprócz samych metod anonimizacji przeprowadzono analizę metod ochrony zanonimizowanych danych. w szczególności zaś metod: δ-obecności, prywatności e-różnicowej, (d,γ)-prywatności, prywatności (α,β)-dystrybucyjnej oraz ochrony przed (c,t)-izolacją. w pracy zaproponowano nowe rozwiązanie w zakresie kontrolowanej ochrony prywatności. Rozwiązanie oparte jest na wydzieleniu chronionych pól i wielokluczowym szyfrowaniu i deszyfrowaniu danych wrażliwych. zaproponowano sposób wydzielenia pól zgodny z obowiązującym standardem Xml. Do szyfrowania wybrany został schemat szyfrowania posiadający n różnych kluczy. Do deszyfrowania zawartości wystarczające jest p spośród wszystkich możliwych. Umożliwia to tworzenie zupełnie nowych systemów dostępu do danych wrażliwych, dając wszystkim stronom możliwość zapewnienia pełnego poszanowania i kontroli ich prywatności.Słowa kluczowe: anonimizacja danych, dokumentacja medyczna, prywatność w ochronie zdrowia, kontrola właściciela w udostępnianiu danych medycznych, kryptografia wielokluczowa


14 Arkadiusz liber - Problemy anonimizacji dokumentów medycznych. część 2. Anonimizacja zaawansowana oraz sterowana przez posiadacza danych wrażliwych


SummaryIntroduction: medical documentation ought to be accessible with the preservation of its integrity as well as the protection of personal data. One of the manners of its protection against disclosure is anonymization. contemporary methods ensure anonymity without the possibility of sensitive data access control. it seems that the future of sensitive data processing systems belongs to the personalized method. in the first part of the paper k-Anonymity, (X,y)- Anonymity, (α,k)- Anonymity, and (k,e)-Anonymity methods were discussed. these methods belong to well - known elementary methods which are the subject of a significant number of publications. As the source papers to this part, Samarati, Sweeney, wang, wong and zhang’s works were accredited. the selection of these publications is justified by their wider research review work led, for instance, by Fung, wang, Fu and y. however, it should be noted that the methods of anonymization derive from the methods of statistical databases protection from the 70s of 20th century. Due to the interrelated content and literature references the first and the second part of this article constitute the integral whole.Aim of the study: the analysis of the methods of anonymization, the analysis of the methods of protection of anonymized data, the study of a new security type of privacy enabling device to control disclosing sensitive data by the entity which this data concerns.Material and methods: Analytical methods, algebraic methods.Results: Delivering material supporting the choice and analysis of the ways of anonymization of medical data, developing a new privacy protection solution enabling the control of sensitive data by entities which this data concerns.Conclusions: in the paper the analysis of solutions for data anonymization, to ensure privacy protection in medical data sets, was conducted. the methods of: k-Anonymity, (X,y)- Anonymity, (α,k)- Anonymity, (k,e)-Anonymity, (X,y)-Privacy, lKc-Privacy, l-Diversity, (X,y)-linkability, t-closeness, confidence Bounding and Personalized Privacy were described, explained and analyzed. the analysis of solutions of controlling sensitive data by their owner was also conducted. Apart from the existing methods of the anonymization, the analysis of methods of the protection of anonymized data was included. in particular, the methods of: δ-Presence, e-Differential Privacy, (d, γ)-Privacy, (α,β)-Distributing Privacy and protections against (c,t)-isolation were analyzed. moreover, the author introduced a new solution of the controlled protection of privacy. the solution is based on marking a protected field and the multi-key encryption of sensitive value. the suggested way of marking the fields is in accordance with Xml standard. For the encryption, (n,p) different keys cipher was selected. to decipher the content the p keys of n were used. the proposed solution enables to apply brand new methods to control privacy of disclosing sensitive data.Keywords: data anonymization, health documents, privacy in health care, owner controlled access to medical data, multi key cryptography

1. Wprowadzenie

w pierwszej części artykułu [1] przedstawiono analizę metod zabezpieczeń wrażliwych danych medycznych przy wykorzystaniu metod: k-anonimizacji, (X,Y)-a-nonimizacji, (α,k)-anonimizacji oraz (k,e)-anonimizacji. metody te należy zaliczyć do dobrze znanych metod elementarnych, które są przedmiotem znacznej liczby publikacji. Przegląd tych metod można znaleźć na przykład w pracy Funga, wanga, Fu i yu [2]. w opu-blikowanych do tej pory pracach brak jest pozycji, które zawierają kompletną analizę metod anonimizacji danych w odniesieniu do specyfiki ochrony danych medycznych, w świetle obowiązujących przepisów prawnych oraz specyficznych rozwiązań technicz-nych stosowanych w służbie zdrowia. w literaturze polskojęzycznej na szczególną uwagę zasługuje praca Boruckiego [3], w której autor podejmuje próbę opisu stanu prawnego oraz opisu prostych metod stosowa-nych do ochrony prywatności danych medycznych. w pracy [3], jako metodę ochrony wrażliwych danych medycznych, przedstawiono opis prostego modelu separacji słownikowej rekordów.

jako prace źródłowe dla metod anonimizacji opisanych w pierwszej części artykułu podano prace Samaratiego, Sweeneya, wanga, wonga i zhanga oraz innych [4-10], uważane powszechnie za pod-stawowe w tym zakresie. Definicje metod opartych na k-anonimizacji ulegają jednak ciągłej ewolucji. Przykładem mogą tu być definicje proponowane w pracach [11,12], które nie doczekały się jeszcze głębszej analizy porównawczej z innymi metodami (na przykład z metodami zawartymi w pracy [2]). Przy analizie prac źródłowych dotyczących algorytmów anonimizacji należy pamiętać, iż wiele z nich swój początek i rozwój zawdzięcza intensywnie badanym

w latach siedemdziesiątych XX wieku metodom ochrony statystycznych baz danych [13].

w dalszej części pracy przedstawione zostały kolejne metody anonimizacji oraz metody ochrony stanu anonimizacji danych medycznych. metody te stanowią podstawę do implementacji kolejnych me-chanizmów ochrony danych osobowych w aktualnie funkcjonujących systemach oraz służą do konstrukcji nowych typów zabezpieczeń baz danych.

Analizując dostępne rozwiązania oraz literaturę przedmiotu, można zauważyć, iż przy tworzeniu i wpro-wadzaniu nowych metod anonimizacji bardzo często pomija się funkcjonalności kontrolne sprawowane przez podmiot, którego dane wrażliwe dotyczą.

w pracy przedstawiono propozycję autora w za-kresie rozwiązania umożliwiającego sterowanie udo-stępnianiem danych wrażliwych przez ich posiadacza lub inny upoważniony podmiot.

ze względu na powiązaną treść, odnośniki do literatury oraz wyjaśnienia, część pierwsza i druga artykułu stanowią integralną całość.

2. Metody anonimizacji danych oparte na dywersyfikacji, ograniczeniu zaufania oraz inne złożone metody anonimizacji i ochrony

w dalszej części pracy przeprowadzono analizę takich metod, jak: l-dywersyfikacji, (X,Y)-dołączalności, (X,Y)-prywatności, lKc-prywatności, t-bliskości, ograni-czonego zaufania oraz personalizowanej prywatności. Sama anonimizacja nie wystarczy do ochrony danych wrażliwych. Konieczne jest również prowadzenie ochrony danych zanonimizowanych. Do ochrony

Arkadiusz liber - Problemy anonimizacji dokumentów medycznych. część 2. Anonimizacja zaawansowana oraz sterowana przez posiadacza danych wrażliwych 15


takich danych służą metody: δ-obecności, prywat-ności e-różnicowej, (d,γ)-prywatności, prywatności (α,β)-dystrybucyjnej oraz ochrony przed (c,t)-izolacją oraz inne, których podstawą są własności statystyczne chronionej zawartości.

2.1. Zapewnienie anonimowości metodą l-dywersyfikacji

metoda l-dywersyfikacji [14] związana jest bez-pośrednio z atrybutem zawierającym dane wrażliwe. w metodzie l-dywersyfikacji przyjmuje się, iż dla każdej grupy wartości pseudoidentyfikatora powinno występo-wać przynajmniej l „dobrze reprezentowanych” wartości danych wrażliwych. Pod pojęciem dobrej reprezentacji rozumie się odpowiednie dobranie wartości wrażli-wego atrybutu, tak aby - z jednej strony - zapewnić ich odpowiednią liczność a - z drugiej - poprawność dziedzinową. w przypadku danych medycznych „dobra reprezentacja” wiąże się, na przykład z konstrukcją dobrze dobranych grup jednostek chorobowych, badań czy zabiegów. metoda l-dywersyfikacji wpro-wadza ochronę danych zarówno przed dołączaniem do rekordów, jaki i dołączaniem do atrybutów.

zastosowanie tej metody nie jest możliwe dla atry-butów separujących tabele na przykład w metodzie separacji słownikowej opisanej przez Boruckiego [3]. Podobnie jest dla przypadku, gdy atrybut separujący należy do zbioru atrybutów tworzących pseudoiden-tyfikator.

metoda l-dywersyfikacji implikuje występowanie w zbiorze danych k-anonimizacji dla pseudoidentyfikatora. wynika stąd, że współczynnik k-anonimizacji jest równy przynajmniej współczynnikowi l-dywersyfikacji. Dzięki temu w praktycznych rozwiązaniach implementowanych w systemach zabezpieczeń baz danych medycznych można implementować algorytmy l-dywersyfikacji, bez konieczności dodawania modułów realizujących k-anonimizację.

zastosowanie l-dywersyfikacji zabezpiecza przed statystycznym ujawnieniem danych wrażliwych. w przy-padku danych medycznych szczególnie dobrze do tworzenia zdywersyfikowanych grup nadają się jed-nostki chorobowe. Dosyć łatwo można tu kontrolować prawdopodobieństwo ujawnienia cechy, gdyż jest ono równe odwrotności poziomu dywersyfikacji i wynosi 1/l. Podobnie jak przy innych metodach anonimizacji, podczas opracowywaniu nowych typów algorytmów, jakość rozwiązania należy oceniać na podstawie warto-ści funkcji entropii ujawnianej informacji w grupie. me-toda l-dywersyfikacji jest stosunkowo ogólna i można ją zastosować do ochrony sieci powiązanych danych. na przykład w sposób zaproponowany w pracy Pra-sada i innych [15]. na uwagę zasługuje również fakt, iż metoda l-dywersyfikacji może być uważana przez niektórych badaczy jako podstawa do formalizacji prywatności [16].

2.2. Zapewnienie anonimowości metodą ograni-czonego zaufania

Ograniczone zaufanie jest pojęciem dość ogól-nym. w praktycznych rozwiązaniach związanych z przetwarzaniem danych zaufanie definiuje się jako

miarę określoną na zbiorze danych. granice zaufania można określić formalnie przez formalne zdefiniowanie poziomu dolnego i poziomu górnego [17].

jako metodę zapewnienia anonimowości na drodze ograniczonego zaufania przyjmuje się najczęściej roz-wiązanie zaproponowane w pracy [18]. zaproponowane tam rozwiązanie ma postać szablonów odwzorowań wartości pseudoidentyfikatora PID w zbiór wartości atrybutu wrażliwego W, z zadanym parametrem zaufania PID→(W,t). Parametr zaufania t oznacza maksymalną wartość procentowego udziału wartości atrybutu W we wszystkich grupach wyznaczonych przez wartość pseudoidentyfikatora. na rysunku 1 przedstawiono przykład wyliczenia wartości poziomu zaufania t. Przy anonimizacji danych medycznych me-todą ograniczonego zaufania konieczne jest założenie wartości poziomu zaufania t, a następnie taki dobór wartości atrybutu wrażliwego, aby dla żadnej grupy danych poziom ten nie został przekroczony.

Płeć Zawód Województwo Choroba* Techniczny Małopolskie AIDS* Techniczny Małopolskie AIDS* Techniczny Małopolskie Grypa* Techniczny Małopolskie AIDS* Artystyczny Opolskie Nowotwór* Artystyczny Opolskie Grypa* Artystyczny Opolskie Nowotwór* Artystyczny Opolskie AIDS* Artystyczny Opolskie AIDS

Obliczenie poziomu t dla wartości atrybutu wrażli-wego choroba

choroba t1 dlaPID1

t2 dla PID2

t=max(t1,t2)

AiDS 0,75 0,5 0,75grypa 0,25 0,25 0,25

nowotwór 0 0,25 0,25

Rysunek 1. Przykład wyznaczenia poziomu zaufania t dla wartości zadanego atrybutu wrażliwego

2.3. Zapewnienie anonimowości metodą (X,Y)-dołączalności

metoda (X,y)-dołączalności [8] stanowi propozycję poprawienia metody (X,y)-anonimowości. Ograni-czeniem metody (X,Y)-anonimowości jest fakt, iż przy ograniczeniu zbioru danych do rekordów reprezentu-jących podzbiór osób, wartość prawdopodobieństwa ujawnienia danych wrażliwych może być większa niż 1/k. Aby poprawić ten stan rzeczy można wprowadzić wiele zbiorów Yi, których wartości mogą być wsta-wiane zamiennie jako wartości danych dla atrybutu wrażliwego [2]. Dzięki wprowadzeniu różnowarto-ściowego odwzorowania pomiędzy tymi zbiorami (Yi ↔Yj dla każdego i,j: i≠j) możliwe jest wstawianie wartości atrybutów i ich zamienników z dowolnego



zbioru. można w ten sposób uzyskać mniejsze praw-dopodobieństwo występowania wartości atrybutów wrażliwych w tabeli wyjściowej. tworzenie zbiorów Yi dla atrybutów wrażliwych może być utrudnione w przypadku chorób i usług medycznych o szczególnym lub unikatowym charakterze, charakteryzujących się brakiem równoważnych odpowiedników. na rysun-ku 2 przedstawiono przykład zastosowania metody (X,Y)-dołączalności.

Płeć Zawód Województwo Choroba* Techniczny Małopolskie AIDS* Techniczny Małopolskie AIDS* Techniczny Małopolskie Grypa* Techniczny Małopolskie AIDS* Artystyczny Opolskie Nowotwór* Artystyczny Opolskie Grypa* Artystyczny Opolskie Nowotwór* Artystyczny Opolskie AIDS* Artystyczny Opolskie AIDS

Równoważne zbiory wartości atrybutów dla atrybutu wrażliwego Choroba

Y1 Y2 Y3

AiDS test A pozytywny choroba Agrypa choroba g g zakażenienowotwór choroba n nn

Tabela po korekcie

Płeć zawód wojewódz-two

choroba

* techniczny małopolskie AiDS* techniczny małopolskie test A pozytywny* techniczny małopolskie grypa* techniczny małopolskie choroba A* Artystyczny Opolskie nowotwór* Artystyczny Opolskie grypa* Artystyczny Opolskie choroba n* Artystyczny Opolskie AiDS* Artystyczny Opolskie choroba A

Rysunek 2. Przykład zastosowania metody (X,Y)-dołączalności. Uzyskano zmniejszenie prawdopodo-bieństwa wystąpienia wartości AiDS dla pierwszej grupy wyznaczonej przez PID z 0,75 do 0,25

metody oparte na dołączalności są dosyć łatwe w implementacji i cieszą się niesłabnącym zaintere-sowaniem badawczym [19].

2.4. Zapewnienie anonimowości metodą (X,Y)-prywatności

typowym sposobem podwyższania poziomu bezpie-czeństwa jest składanie metod ochrony. Podobnie jest w przypadku metod anonimizacji. Przykładem może być

tu metoda (X,Y)-prywatności [2,8], która jest połączeniem dwóch metod: (X,Y)-anonimowości i (X,Y)-dołączalności. Ogólną ideą jest tu zapewnienie, aby liczba elementów w grupach wyznaczanych przez pseudoidentyfikator PID była nie mniejsza niż k oraz jednocześnie spełniony była zasada ograniczonego zaufania. to jest warunek, aby częstość wystąpień wartości atrybutów ze zbioru Y w grupach nie przekraczała maksymalnej wartości t. metoda ta jest podobna do (α,k)-anonimizacji, ale jest od niej ogólniejsza [20].

2.5. Zapewnienie anonimowości metodą LKC-prywatności

Anonimowość jest cechą pewnego elementu e po-siadającego cechy należące do zbioru P1 [1]. Przy prze-kształcaniu danych opisujących cechy tego elementu, do postaci spełniających warunki anonimizacji, najczęściej stosuje się metody generalizacji atrybutów i wartości. Otrzymuje się w wyniku tego zbiór cech zanonimizo-wanych Pa1 identyfikujących więcej niż jeden element e. Pomija się często istotną rolę w ujawnieniu, jaką pełni wiedza dodatkowa o pacjencie, czyli cech, które należą do pewnego udostępnianego publicznie zbioru P’, mającego wspólne elementy ze zbiorem P1 (P’ ∩ P1 ≠ ∅). Pozyskanie danych wrażliwych z reguły następuje na podstawie L atrybutów stanowiących podzbiór zbioru atrybutów tworzących pseudoidentyfikator. to spostrzeżenie jest podstawą konstrukcji metody lKc-prywatności [2,21]. zakłada się w niej, że L jest maksymalną ilością atrybu-tów wartości pochodzących z zasobów zewnętrznych. na podstawie wartości liczby L konstruuje się warunek na zbiór atrybutów pseudoidentyfikatora PID. liczność tego zbioru nie może być większa niż L. Kolejnym wa-runkiem jest ograniczenie liczby rekordów dla wszyst-kich możliwych zbiorów pseudoidentyfikatorów tak, aby była nie mniejsza niż K. Ostatnim ograniczeniem jest wymaganie, aby wszystkie wartości dla atrybutu wrażliwego posiadały prawdopodobieństwo wystąpień w grupach nie większe niż C. wartości L, K, C są ustalane przez właściciela danych.

metoda lKc-prywatności gwarantuje ograniczenie prawdopodobieństwa dołączenia rekordu do wartości mniejszej lub równej 1/k oraz ograniczenie prawdopo-dobieństwa dołączenia atrybutów do wartości mniej-szej lub równej C. metoda lKc-prywatności nadaje się dobrze do anonimizacji danych wielowymiarowych. Przyglądając się metodzie lKc, widać iż stanowi ona próbę połączenia i uogólnienia innych metod anoni-mizacji. wydaje się, iż już na etapie bieżących badań nad algorytmami anonimizacji należałoby wprowadzić metody opisu anonimizowanych cech w ogólnej postaci wektorowej.

2.6. Zapewnienie anonimowości metodą t-bliskości

Kolejną metodą zapewnienia anonimowości jest metoda t-bliskości. Pomimo że metoda ta nie daje pełnej ochrony prywatności w odniesieniu do zakresów danych [22], stanowi ważną metodę opartą na podobieństwie rozkładu cech.



metoda t-bliskości [2,23] nakłada ograniczenia na rozkłady prawdopodobieństwa występowania wartości atrybutów wrażliwych w grupach identyfikowanych przez pseudoidentyfikatory PID oraz w całej tabeli. Dąży się do tego, aby oba rozkłady były bliskie. Odległość między rozkładami oblicza się stosując na przykład metrykę wassersteina. na rysunku 3 przedstawiono przykład tabeli spełniającej wymagania metody t-bliskości. zgodność rozkładów w tej tabeli zapewniają jednakowe wartości prawdopodobieństwa wystąpienia każdej z chorób w grupach PID (Płeć, Zawód, Województwo).

Płeć Zawód Województwo ChorobaM Techniczny Małopolskie AIDSM Techniczny Małopolskie NowotwórM Techniczny Małopolskie GrypaK Artystyczny Dolnośląskie AIDSK Artystyczny Dolnośląskie NowotwórK Artystyczny Dolnośląskie GrypaK Artystyczny Opolskie NowotwórK Artystyczny Opolskie GrypaK Artystyczny Opolskie AIDS

Rysunek 3. tabela spełniająca warunki metody t-bliskości

ciekawym rozwiązaniem polepszającym jakość anonimizacji w stosunku do t-dywersyfikacji, jest dywersyfikacja zakresu zaproponowana w [23].

2.7. Zapewnienie anonimowości metodą per-sonalizowanej prywatności

Analizując prawne oraz algorytmiczne metody ochrony dóbr osobistych wydaje się nieuniknione rozwijanie

AIDS Grypa Nowotwór

Choroba wirusowa Choroba przewlekła

Choroba

właśc. Płeć wiek miasto choroba węzeł bezpieczeństwajan m 25 Opole AiDS choroba wirusowatomasz m 31 Kraków nowotwór choroba przewlekłaAdam m 28 Brzeg grypa grypaiwona K 43 Opole AiDS choroba wirusowaewa K 68 wrocław nowotwórAnna K 22 wrocław grypa choroba wirusowaTeresa K 53 Opole nowotwór choroba przewlekłaInga K 19 Opole grypa φ

Rysunek 4. Drzewo nazw oraz tabela źródłowa z personalizowaną prywatnością

w przyszłości tych metod, w których możliwa będzie pełna kontrola udostępniania danych wrażliwych przez podmiot, którego te dane dotyczą. Personalizowania prywatność już teraz jest przedmiotem ciekawych pro-pozycji rozwiązywania problemów identyfikacji osób pojawiających się w sieciach społecznościowych [24]. Podstawowa metoda personalizowanej prywatności, przedstawiona w pracy [25], pozwala na określenie poziomu prywatności rekordów przez ich właścicieli. w modelu tym [2,25] każdy atrybut posiada drzewo nazw a właściciel rekordu wskazuje węzeł ochrony z tego drzewa. węzły ochrony pozwalają na kontrolę poziomu prywatności informacji związanej z pacjentem. na rysunku 4 przedstawiono przykład drzewa nazw oraz tabeli z personalizowaną prywatnością.

2.8. Ochrona anonimowości metodą δ-obecnościmetoda δ-obecności [2,22,26] związana jest z za-

bezpieczeniem wrażliwych danych przed dołączaniem tabel. Poszukując danych wrażliwych w publicznie udostępnianych zbiorach danych pojawia się pytanie, czy w ogóle dane ofiary są tam zawarte. Aby unie-możliwić odpowiedź na to pytanie stosuje się metodę δ-obecności. metoda polega na tym, iż publikowane dane spełniają warunek, że potencjalny rekord ofiary znajduje się tam z zadanym z góry prawdopodo-bieństwem p0 należącym do przedziału [pmin, pmax]. źródłowa tabela T zostaje przekształcona do nowej tabeli T’ (na przykład metodą generalizacji) w taki sposób, aby prawdopodobieństwo występowania rekordów identyfikowanych przez zewnętrzną tablicę TE spełniało zależność: ∀ t∈ te: p0 = p0 (t∈t’ dla t ⊆ te ) ∈ [pmin, pmax]. jako parametr δ przyjmuje się graniczne wartości prawdopodobieństwa z przedziału [pmin, pmax] [2].



2.9. Ochrona anonimowości metodą zabezpie-czenia przed (c,t)-izolacją

Dużą grupę metod anonimizacji stanowią rozwiązania oparte na modelach losowych. Przedstawicielami tej grupy mogą być na przykład metody: zabezpiecze-nia przed izolacją, prywatności e-różnicowej czy też (d,γ)-prywatności. w ogólnym przypadku metody te mogą być opisane przy użyciu automatów losowych i losowych π-obliczeń [27]. metoda zabezpieczenia przed (c,t)-izolacją [27] należy do grupy metod ochrony przed zmianą wiedzy lub wyobrażeń o ofierze, które są już w posiadaniu atakującego. Baza danych jest tu reprezentowana jaklo n punktów w wielowymiarowej przestrzeni (wymiar tej przestrzeni jest równy liczbie atrybutów). Punkt x0 w bazie danych (c,t)-izoluje punkt x, jeżeli w kuli o środku w punkcie x0 i promieniu r=c||x0 - x|| (gdzie ||...|| oznacza normę w przestrzeni atrybutów) zawartych jest mniej niż t punktów. zabezpieczenie polega na takim przekształceniu tabeli źródłowej, aby nie dochodziło do (c,t)-izolacji. Uzyskiwany tą metodą efekt jest podobny do zabezpieczenia przed dołączaniem rekordów.

2.10. Ochrona anonimowości metodą prywat-ności e-różnicowej

metoda ta oparta jest na dążeniu do tego, aby dodanie lub usunięcie pojedynczego rekordu nie wpływało istotnie na rezultaty zewnętrznej analizy opublikowanych danych [2,28,29]. metoda ta nie zabezpiecza bezpośrednio tabeli przed ujawnieniem danych wrażliwych metodami dołączenia rekordów lub dołączania atrybutów. zapewnia raczej stałą jakość i ograniczenie ryzyka związanego z utrzyma-niem bazy danych. Parametr e określa maksymalną dopuszczalną zmianę logarytmu ze stosunków praw-dopodobieństw.

2.11. Ochrona anonimowości metodą (d,γ)-prywatności

metoda (d,γ)-prywatności związana jest z różnicą prawdopodobieństw obecności rekordu ofiary w bazie danych przed przeprowadzeniem i po przeprowadze-niu badań [27,30]. Parametr d jest równy prawdopo-dobieństwa dostępu do rekordów z zewnątrz bazy danych (z reguły przed poznaniem jej zawartości). Po dokonaniu analizy rekordów znajdujących się w bazie danych prawdopodobieństwo to może ulec zmianie. Parametr γ ogranicza stosunek prawdopodobieństwa dostępu do rekordów przed analizą do prawdopodo-bieństwa dostępu do rekordów po analizie. metoda ta podobnie jak metoda prywatności e-różnicowej stosowana jest do zapewnienia odpowiedniej jakości danych i ochrony przed dostarczaniem dodatkowej wiedzy o ofierze w stosunku do już posiadanej ze źródeł zewnętrznych.

2.12. Ochrona anonimowości metodą prywat-ności (α,β)-dystrybucyjnej

metoda ochrony anonimowości metodą prywat-ności dystrybucyjnej związana jest z mechanizmem udostępniania danych. następuje to na przykład w mo-

mencie, kiedy udostępniane są dane o identycznych chorobach pochodzące z różnych szpitali. Pojawia się wtedy pytanie, czy można udostępniać zanonimizowane dane z jednego szpitala bez brania pod uwagę danych pochodzących z innych szpitali. w przypadku takim konieczne jest nie tylko skonstruowanie odpowiednich metod anonimizacji danych, lecz również zweryfiko-wanie samego mechanizmu udostępniania. Od strony teoretycznej system publicznego udostępniania danych można przedstawić jako połączenie bazy danych D z mechanizmem udostępniania A. System taki spełnia kryteria prywatności (α,β)-dystrybucyjnej [31] jeżeli z prawdopodobieństwem 1-β, dwie n-elementowe bazy danych D1, D2 otrzymane z D dla dowolnego zapytania i dowolnej wartości wyjściowej spełniają warunek p1 ≤ eα p2 [2,31] (gdzie p1,

p2 są prawdopo-dobieństwami uzyskania takiej samej odpowiedzi dla takich samych zapytań, odpowiednio dla bazy D1 oraz bazy D2. w przypadku danych medycznych zachowa-nie prywatności (α,β)-dystrybucyjnej gwarantuje na przykład udostępnianie danych medycznych przez kilka szpitali w regionie bez istotnego ujawnienia, z którego szpitala dane pochodzą.

3. Operacje na danych medycznych pro-wadzące do ich anonimizacji

Osiągnięcie określonego stanu anonimizacji wymaga przeprowadzenia transformacji danych. Do podstawowych transformacji należą:

- tworzenie tabel pośrednich i klas równoważności atrybutów;

- uogólnianie i ograniczanie;- anatomizacja;- permutacja;- zaburzenia losowe.

3.1. Tworzenie tabel pośrednich i klas równo-ważności danych

tworzenie tabel pośrednich jest najprostszą metodą prowadzącą do odseparowania wartości przyjmowanych przez atrybuty pseudoidentyfikatora od wartości atrybutu wrażliwego. załóżmy, że tabli-ca T posiada pseudoidentyfikator PID oraz atrybut wrażliwy W. tablicę taką można podzielić na dwie części. część zawierającą PID oraz część zawierającą W. Aby nie doszło do utraty danych każda z części musi zawierać tyle samo rekordów co tablica T. Dla tablicy T, która zawiera klucz główny ID (w znorma-lizowanej bazie danych jest to typowo spełnione), T(ID, PID, W) najwygodniej jest dokonać podziału na T1(ID, PID), T2(ID, W). Stąd już bardzo prosta droga do utworzenia tablicy pośredniej T3 łączącej ze sobą T1 i T2 za pośrednictwem wartości ID. Przyporządkowując wzajemnie jednoznacznie wartościom atrybutu iD wartości nowego atrybutu IDP otrzymujemy: T1(ID, PID), T3(ID, IDP) T2(IDP, PID). tabela T2(IDP, PID) zawiera po przekształceniu zupełnie nowe wartości atrybutu kluczowego. Utrzymując w tajemnicy tabelę T3 oraz stosując permutacyjne przekształcenie iD→PeRm iDP, można uzyskać efekt ochrony danych wrażliwych.



niewątpliwą wadą takiego rozwiązania jest znaczna utrata jakości informacyjnej i analitycznej w stosunku do innych metod prowadzących do anonimizacji, w tym na przykład do dosyć podobnej metody: ana-tomizacji.

3.2. Uogólnianie i ograniczanie danychUogólnienie jest operacją, która ma na celu ukrycie

pewnych szczegółów w obszarze wartości pseudoiden-tyfikatora. najczęściej odbywa się to niezależnie dla poszczególnych wartości atrybutów składowych PID. najprostszą reprezentacją dla podstawień jest drzewo nazw. w przypadku wartości liczbowych uogólnieniem są zakresy wartości. Dla najwyższego poziomu ogól-ności stosuje się symbol gwiazdki *. Używając drzewa nazw wartości z danego poziomu drzewa zastępuje się wartościami przypisanymi do rodziców. na rysunku 5 przedstawiono przykładowe trzypoziomowe drzewo nazw. na drzewie tym widoczne jest, iż na przykład wartości atrybutów b1 i b2 są uogólniane wartością a1 znajdującą się o poziom wyżej w hierarchii. wartości z przedostatniego poziomu, na przykład a1, a2, a3 są uogólniane przez symbol *.

*

a1

b2 b1 b3

a2 a3

b4 b5

Rysunek 5. Przykładowe drzewo nazw stosowane do uogólniania wartości

w przypadku uogólniania i ograniczania wartości należy zachować szczególną uwagę, gdyż przy niewła-ściwycm doborze algorytmów bardzo szybko może dojść do zastąpienia wartości pierwotnych wartościami z najwyższego poziomu ogolności (n.p *). Dla danych tekstowych można tu z powodzeniem stosować metody lcS, oparte na wyznaczaniu najdłuższych wspólnych podciągów znaków.

3.3. AnatomizacjaAnatomizacja polega na podziale tabeli źródłowej

T na dwie tabele składowe PIDT oraz WT. tabela PIDT zawiera wartości pseudoidentyfikatora a tabela WT zawiera wartości dla atrybutu wrażliwego. Obie tabele posiadają wspólny atrybut IG (identyfikator grupy). tabela WT zawiera wartości wrażliwego atrybutu przy-pisane do grup. istotną cechą tabeli WT jest podanie ilości wystąpień wartości wrażliwych w grupach a nie ich pozycji, tak jak występuje to w tabeli źródłowej. Atrybut IG łączy ze sobą tabele. na rysunku 6 przed-stawiono przykład anatomizacji danych. tabela T po-dzielona została na tabele PIDT ora WT. na podstawie zanonimizowanej tabeli T’ wyznaczono dwie grupy. Dla tych dwóch grup dokonano podziału tabeli T. w tabeli PIDT pozostały wartości pseudoidentyfikatora

z tabeli T oraz wartości przyporządkowania do grupy. natomiast w tabeli WT zawarta została ilość wystąpień wartości atrybutu wrażliwego dla każdej z grup. warto zauważyć, iż w wyniku przeprowadzonego procesu zmniejszona została destrukcja pierwotnych wartości w porównaniu z 2-anonimizacją przeprowadzoną metodą uogólniania danych.

Płeć Zawód Miasto Choroba M Inżynier Kraków AIDS M Inżynier Kraków AIDS M Inżynier Kraków Grypa M Inżynier Kraków AIDS M Malarz Opole Nowotwór M Malarz Opole Grypa K Śpiewak Brzeg Nowotwór K Tancerz Brzeg AIDS M Muzyk Brzeg AIDS

Płeć Zawód Województwo Choroba * Techniczny Małopolskie AIDS * Techniczny Małopolskie AIDS * Techniczny Małopolskie Grypa * Techniczny Małopolskie AIDS * Artystyczny Opolskie Nowotwór * Artystyczny Opolskie Grypa * Artystyczny Opolskie Nowotwór * Artystyczny Opolskie AIDS * Artystyczny Opolskie AIDS

Płeć Zawód Miasto IG M Inżynier Kraków 1 M Inżynier Kraków 1 M Inżynier Kraków 1 M Inżynier Kraków 1 M Malarz Opole 2 M Malarz Opole 2 K Śpiewak Brzeg 2 K Tancerz Brzeg 2 M Muzyk Brzeg 2 IG Choroba Ilość 1 AIDS 3 1 Grypa 1 2 AIDS 2 2 Grypa 1 2 Nowotwór 2

PIDT

WT

T

T’ tabela 4-zanonimizowana

Rysunek 6. ilustracja procesu anatomizacji tabeli T → PIDT + WT



3.4. PermutacjaPermutacja, podobnie jak anatomizacja, jest al-

ternatywą wobec metod uogólniania i ograniczania danych. Klasyczna permutacja danych w tabeli zawie-rającej atrybut wrażliwy [10] polega na wykonaniu przestawień w obrębie bloków wartości pseudo-identyfikatora. wartości wrażliwe pozostawia się bez zmian. wykonywanie permutacji atrybutów pseudo-identyfikatora nie powoduje destrukcji wartości. może jednak powodować zaburzenia w odpowiedziach na zapytania, które wiążą wartości atrybutów składowych pseudoidentyfikatora. na rysunku 7 przedstawiono przykład praktycznego zastosowania permutacji w grupach wartości pseudoidentyfikatora.

Płeć Zawód Miasto Choroba M Inżynier Kraków AIDS M Inżynier Kraków AIDS M Inżynier Kraków Grypa M Inżynier Kraków AIDS M Malarz Opole Nowotwór M Malarz Opole Grypa K Inżynier Brzeg Nowotwór K Tancerz Brzeg AIDS M Muzyk Brzeg AIDS

PID1

PID2

PID4 PID3

PID5

Płeć Zawód Miasto Nazwisko M Inżynier Kalisz Kowalski K Tancerz Brzeg Nowak K Malarz Kraków Jagiel M Inżynier Kraków Osowski

Dodatkowe źródło wiedzy

Możliwe ujawnienie danych wrażliwych

Płeć Zawód Miasto Nazwisko Choroba

K Tancerz Brzeg Nowak AIDS

Rysunek 7. ilustracja procesu permutacji tabeli T względem 2 grup wartości pseudoidentyfikatora z tabeli T’

3.5. Zaburzenia losowe danychideą wprowadzania zaburzeń losowych jest za-

miana wartości atrybutów danymi wygenerowanymi syntetycznie. nowe wartości tworzone są na podstawie wartości źródłowych. w zależności od stopnia losowo-ści dane mogą w różnym zakresie odzwierciedlać lub przybliżać dane pochodzące z rzeczywistości. zaburzeń losowych można dokonać przy wykorzystaniu trzech podstawowych technik: dodanie szumu, zamianę danych oraz całkowicie syntetycznego wytworzenia danych.

najprostszą techniką jest dodanie szumu losowego. chociaż dodawanie szumu losowego jest najprostsze w przypadku danych o charakterze liczbowym, to metodę tę można stosować też do innych postaci da-

nych. w przypadku danych medycznych, modyfikacja za pomocą szumu losowego może dotyczyć danych laboratoryjnych, obrazów graficznych i niektórych tekstów. Odpowiednio generowany szum dosyć sku-tecznie zmienia wartości indywidualne pozostawiając cechy statystyczne dokumentacji.

zamiana danych jest dokonywana pomiędzy rekordami. najczęściej dotyczy wartości atrybutów wrażliwych. zamiana danych jest łatwa do prze-prowadzenia, jednak może dość znacznie zaburzyć wyniki statyczne. Aby ograniczyć zaburzenia, zamia-na ta może być ograniczona przez wprowadzenie stopnia lub prawdopodobieństwa zmiany. zamiana w danych medycznych, przeznaczonych do dalszych badań, powinna być stosowana ostrożnie i najlepiej z uwzględnieniem zmian zachodzących w lokalnych grupach danych po zamianie.

całkowicie syntetyczne wytwarzanie danych umoż-liwia zarówno dokonywanie zamiany rzeczywistych wartości z wartościami syntetycznymi, jak również generowanie kompletnych rekordów dodatkowych. w oczywisty sposób dodawanie danych syntetycznych podnosi poziom zabezpieczenia indywidualnych danych wrażliwych. jest też dobrym sposobem przygotowania danych testowych posiadających oczekiwany rozmiar. generację danych zaczyna się od budowy modelu statystycznego na podstawie danych rzeczywistych, a następnie wytworzeniu punktów pasujących do tego modelu. tak wytworzone punkty wprowadza się do tabel w miejsce danych oryginalnych lub dodaje się dodatkowe sztuczne rekordy. Alternatywną metodą w stosunku do budowy modelu jest kondensacja. Polega ona na skondensowaniu rekordów do cha-rakterystycznych statystycznie grup, a następnie - po wyliczeniu - parametrów statystycznych, utworzeniu nowych zestawów danych zachowujących lokalne charakterystyki grup.

4. Anonimizacja dokumentacji medycznej kontrolowana przez właściciela danych

większość metod anonimizacji nie wiąże się z zagad-nieniem fundamentalnym, to jest realizacją prawa do zachowania prywatności. wydaje się, iż to właśnie oso-ba, której dane dotyczą, powinna w pełni decydować o ich publicznym udostępnianiu. Próba personalizacji udostępniania danych podjęta została z wykorzysta-niem metody personalizowanej prywatności w pracy [25]. w metodzie tej nie ma jednak zaimplementowa-nych rozwiązań związanych ze zgodą na udostępnianie danych, ale jedynie z możliwością specyfikacji wartości alternatywnych dla atrybutów wrażliwych.

nasza propozycja rozwiązania tego problemu polega na wprowadzeniu kontroli dostępu do wszyst-kich spersonalizowanych danych medycznych przez pacjenta, którego dane te dotyczą. załóżmy, że dane te mają postać jednego rekordu tp w bazie danych. w rekordzie takim wystąpią dane osobowe oraz dane wrażliwe związane z chorobą i jej leczeniem. Dla uproszczenia niech tabela T zawiera atrybuty {Id, Nazwisko, Zawód, Miasto, Choroba}. maksymalna

Ustaw dzielenie:na 3 wiersze,

word spacing ustaw na: 90/110/133 %,

letter spacing ustaw na: -15/-8/4 %



informacja o wyróżnionym pacjencie będzie wtedy, gdy wszystkie pola będą zawierać rzeczywiste war-tości atrybutów. minimalna informacja o pacjencie będzie wtedy, gdy jako wartości we wszystkich polach wystąpią wartości ogólne *. gdy dane są rzeczywiste, pacjent w zasadzie nie kontroluje swojej prywatności, natomiast gdy dane są całkowicie uogólnione są one bezużyteczne dla odbiorcy publicznego. najprostszą metodą pozostawienia danych w bazie i sprawowanie nad nimi kontroli jest zastosowanie metod krypto-graficznych, na przykład szyfrowania. na rysunku 8 przedstawiono przykładową tabelę zawierającą dane dla kilku pacjentów, w tym dla pacjenta wyróżnionego Id=tp. Poniżej tej tabeli pokazano tabelę zawierającą: rekord pacjenta z całkowicie ogólnymi wartościami i rekord pacjenta z wartościami zaszyfrowanymi.

Id Nazwisko Zawód Miasto Choroba1 Kowalski Inżynier Kraków AIDS2 Nowak Malarz Opole Nowotwór3 Kwiatkowski Inżynier Brzeg Nowotwór4 Pyc Malarz Opole Grypa5 Kociniak Inżynier Kraków AIDS6 Wielgosz Inżynier Kraków Grypa7 Aster Tancerz Brzeg AIDS8 Lewkowicz Muzyk Brzeg AIDS9 Spytek Inżynier Kraków AIDS

Id Nazwisko Zawód Miasto Choroba1 Kowalski Inżynier Kraków AIDS2 Nowak Malarz Opole Nowotwór3 Kwiatkowski Inżynier Brzeg Nowotwór4 Pyc Malarz Opole Grypa5 * * * *6 Wielgosz Inżynier Kraków Grypa7 Aster Tancerz Brzeg AIDS8 Lewkowicz Muzyk Brzeg AIDS9 Spytek Inżynier Kraków AIDS

Id Nazwisko Zawód Miasto Choroba1 Kowalski Inżynier Kraków AIDS2 Nowak Malarz Opole Nowotwór3 Kwiatkowski Inżynier Brzeg Nowotwór4 Pyc Malarz Opole Grypa5 AAFGHA BCCHFF DFSCXX MBJKLO6 Wielgosz Inżynier Kraków Grypa7 Aster Tancerz Brzeg AIDS8 Lewkowicz Muzyk Brzeg AIDS9 Spytek Inżynier Kraków AIDS

Rysunek 8. Przykładowe tabele z wyróżnionym pacjentem tp=5 zawierające kolejno: rekord z da-nymi rzeczywistymi, rekord z danymi maksymalnie uogólnionymi, rekord zawierający dane rzeczywiste zaszyfrowane

to oczywiste iż, aby kontrola mogła być sprawowana przez pacjenta parametry szyfrowania powinny być przez niego ustalane. wprowadzenie prostego roz-

wiązania z szyfrowaniem wartości jest nie do przyjęcia w praktyce. Obarczone jest bowiem szeregiem wad:

1) zaszyfrowane wartości są trudne do odróżnienia od wartości rzeczywistych i wartości wprowadzanych podczas procesu anonimizacji, co może prowadzić do zaburzeń w przetwarzaniu danych oraz zaburzeń wyników analizy danych zawierających szyfrowane rekordy;

2) brak niezależnego od pacjenta dostępu do danych rzeczywistych przez lekarza i przez osoby oraz instytucje prawnie umocowane do takiego dostępu;

3) problemy związane z utratą kluczy szyfrowania bądź ich wymianą;

4) problemy związane z wygasaniem uprawnień do korzystania z danych pacjenta przez instytucje i lekarzy.

Rozwiązanie wyszczególnionych wyżej problemów wymaga przyjęcia wygodnej notacji, pozwalającej na filtrowanie wartości zaszyfrowanych oraz odpowiedniego algorytmu szyfrowania danych i wymiany klucza.

Do selekcji wartości atrybutów zaszyfrowanych proponuje się zastosować znaczniki Xml wyróżnia-jące część zaszyfrowaną. Rozwiązanie to może mieć postać: <UcRyPt> zaszyfrowana_wartość_atrybutu </UcRyPt>, gdzie <UcRyPt> oraz </UcRyPt> są odpo-wiednio elementami rozpoczynającymi i kończącymi sekcję zaszyfrowanej wartości. element UcRyPt może mieć dodatkowe argumenty na przykład do wskazania rodzaju zastosowanego szyfru. może to wyglądać np. w sposób: <cRyPt cipher=”szyfr1”>zaszyfrowa-na_wartość_atrybutu</UcRyPt>. Proponowane roz-wiązanie jest zgodne z obowiązującymi tendencjami opisu danych w języku Xml. Przykładowa tabela po zastosowaniu proponowanego rozwiązania będzie wyglądać jak na rysunku 9.

Id Nazwisko Zawód Miasto Choroba1 Kowalski Inżynier Kraków AIDS2 Nowak Malarz Opole Nowotwór3 Kwiatkowski Inżynier Brzeg Nowotwór4 Pyc Malarz Opole Grypa5 <UCRYPT>

AAFGHA

</UCRYPT>

<UCRYPT>

BCCHFF

</UCRYPT>

<UCRYPT>

DFSCXX

</UCRYPT>

<UCRYPT>

MBJKLO

</UCRYPT>6 Wielgosz Inżynier Kraków Grypa7 Aster Tancerz Brzeg AIDS8 Lewkowicz Muzyk Brzeg AIDS9 Spytek Inżynier Kraków AIDS

Rysunek 9. widok zawartości tabeli z wartościami kontrolowanymi przez użytkownika oznaczone znacznikami <UcRyPt>

zaproponowane rozwiązanie pozwala na łatwe wydzielenie rekordów zastrzeżonych przez pacjenta na drodze zapytań do bazy danych. wystarczające jest ustawienie filtru eliminującego pozycje z <UcRyPt>. Poza tym jest to zgodne ze standardem Xml i nie wy-maga dodatkowej obsługi przy eksporcie i imporcie



bazy danych do formatu Xml (na przykład dla prostego zapewnienia interoperacyjności pomiędzy różnymi systemami, wykonania kopii zapasowej danych wraz ze strukturą). Oczywiście nazwa elementu <UcRyPt> może być inna i dostosowana do potrzeb systemu baz danych lub systemu przetwarzania dokumentów.

trudniejsza sytuacja występuje przy konstrukcji odpowiedniego schematu szyfrowania. wydaje się, iż przyjęcie najprostszego rozwiązania w postaci schematu szyfrowania z kluczem prywatnym jest nieodpowiednie. wynika to z faktu, iż do szyfrowa-nia i deszyfrowania stosowany jest jeden klucz po udostępnieniu, a pacjent w zasadzie traci możliwość zarządzania udostępnianiem swoich danych. Klucz prywatny można kopiować, a każdy jego posiadacz jest nierozróżnialny. Prosty schemat z kluczem prywatnym nie pozwala na zmianę listy uprawnionych podmiotów, bez konieczności zmiany klucza i rozesłania wszystkim klucza zmienionego. Schemat szyfrowania z kluczem publicznym zawiera dwa klucze. z reguły jeden z nich jest używany do szyfrowania a drugi do deszyfrowania. to rozwiązanie jest trochę lepsze. Pacjent może bo-wiem zaszyfrować dane jednym kluczem, a do odczytu danych - rozesłać drugi klucz. wszyscy dopuszczeni użytkownicy będą wtedy posiadać jednakowy klucz i przez to nie można ich będzie rozróżnić, w przy-padku chociażby wybiórczego pozbawinia jednego z użytkowników dostępu do danych rzeczywistych (na przykład, gdy pacjent zmieni swojego lekarza lub zmieni się osoba upoważniona do kontroli danych i procedur medycznych).

Proponuje się zastosowanie kryptograficznego rozwiązania, w którym schemat szyfrowania oparty jest na n kluczach. w tym przypadku, aby odszyfrować dane medyczne konieczne będzie posiadanie p dowolnych kluczy z n możliwych. wyobraźmy sobie, iż schemat szyfrowania posiada n=3 klucze, z których wystarczą p=2 do odszyfrowania wartości. Przy takim schemacie klucz k1 może posiadać pacjent, klucz k2 - lekarz, klucz k3 -płatnik świadczenia zdrowotnego. Odczyt danych będzie możliwy dla trzech konfiguracji kluczy. Dla pary pacjent-lekarz (k1,k2), pacjent-płatnik (k1,k3) oraz lekarz-płatnik (k2,k3). widoczne jest, iż zastosowanie takiego rozwiązania może zadowolić wszystkie strony uprawnione do korzystania z danych. Pacjent zabezpie-czony jest przed udostępnieniem danych wrażliwych publicznie, lekarz oraz płatnik współdziałając razem mogą zapoznać się z danymi rzeczywistymi, mimo odmowy lub śmierci pacjenta. zwiększenie liczby kluczy n pozwala na dołączenie innych podmiotów z uprawnieniami odczytu danych rzeczywistych. Szczegóły matematyczne proponowanego rozwiązania wykraczają poza ramy niniejszej pracy.

na rysunku 10 przedstawiono propozycję opi-sywanego schematu szyfrowania. na rysunku 11 przedstawiono ilustrację procesu udostępniania zabezpieczonego rekordu.

E(k1,k2,..,kn,m)

m e

D(ki1,ki2,..,kip,e)

e m m

ogólnodostępne

p kluczy z n

Rysunek 10. ilustracja działania wielokluczowego systemu proponowanego do zarządzania udostęp-nianiem danych wrażliwych, m - szyfrowana wartość atrybutu wrażliwego, k1, k2, kn, ki1, ki2, kip – klucze, e – zaszyfrowana wartość

Id Nazwisko Zawód Miasto Choroba 1 Kowalski Inżynier Kraków AIDS 2 Nowak Malarz Opole Nowotwór 3 Kwiatkowski Inżynier Brzeg Nowotwór 4 Pyc Malarz Opole Grypa 5 <UCRYPT>

AAFGHA </UCRYPT>

<UCRYPT> BCCHFF </UCRYPT>

<UCRYPT> DFSCXX </UCRYPT>

<UCRYPT> MBJKLO </UCRYPT>

6 Wielgosz Inżynier Kraków Grypa 7 Aster Tancerz Brzeg AIDS 8 Lewkowicz Muzyk Brzeg AIDS 9 Spytek Inżynier Kraków AIDS

Kociniak Inżynier Kraków AIDS Kociniak Inżynier Kraków AIDS Kociniak Inżynier Kraków AIDS

<UCRYPT> AAFGHA </UCRYPT>

<UCRYPT> BCCHFF </UCRYPT>

<UCRYPT> DFSCXX </UCRYPT>

<UCRYPT> MBJKLO </UCRYPT>

D(k1,k2,e)

D(k1,k3,e)

D(k2,k3,e)

Pozostali, dla których dane dostępne są publicznie

Rysunek 11. ilustracja procesu udostępniania rekor-du zabezpieczającego dane zabezpieczone przed ujawnieniem. Dostęp mają tylko pary użytkowników posiadających p=2 kluczy z n=3 możliwych

5. Wnioski

w pracy przeprowadzono analizę rozwiązań w za-kresie anonimizacji danych pod kątem zastosowania ich do ochrony prywatności w zbiorach danych me-dycznych. Przeprowadzono analizę takich metod, jak: k-anonimizacji, (X,Y)-anonimizacji, (α,k)-anonimizacji, (k,e)-anonimizacji, (X,Y)-dołączalności, (X,Y)-prywatności, lKc-prywatności, l-dywersyfikacji, t-bliskości, ograni-czonego zaufania oraz personalizowanej prywatności.



wszystkie przedstawione metody nadają się do anoni-mizacji danych medycznych. w porównaniu do prostych metod opartych na pseudonimizacji umożliwiają one ograniczenie destrukcji danych i lepszą kontrolę nad powiązaniami pomiędzy wartościami atrybutów. na szczególną uwagę zasługuje metoda personalizowanej prywatności. w metodzie tej możliwy jest wpływ pa-cjenta na wartość przyjmowaną przez atrybut wrażliwy. wpływ ten jest jednak ograniczony do podania alterna-tywnych wartości tylko dla chronionego pola. Oprócz samej anonimizacji w procesie ochrony prywatności istotną rolę odgrywają metody ochrony zanonimi-zowanych danych. większość tych metod oparta jest na wyznaczaniu charakterystyk probabilistycznych. Przeprowadzono analizę metod ochrony zanonimizo-wanych danych: δ-obecności, prywatności e-różnicowej, (d,γ)-prywatności, prywatności (α,β)-dystrybucyjnej oraz ochrony przed (c,t)-izolacją. metody te stanowią dodatkową ochronę danych wrażliwych. część z nich w istotnym stopniu ogranicza możliwości pozyskiwania dodatkowej wiedzy przez obserwatora. może to być bardzo istotne w systemach, w których często dochodzi do dołączania lub kasowania rekordów.

w pracy zaproponowano nowe rozwiązanie w zakresie kontrolowanej ochrony prywatności. Roz-wiązanie to oparte jest na wydzieleniu chronionych pól i wielokluczowym szyfrowaniu i deszyfrowaniu danych wrażliwych. wydzielenie pól zaproponowa-no w postaci sekwencji dodania elementu <cRyPt> wskazującego na zabezpieczaną wartość. Sposób wydzielenia wartości jest zgodny ze standardem Xml. Pola poddawane indywidualnej ochronie są szyfrowane. Do szyfrowania wybrany został schemat szyfrowania posiadający n różnych kluczy. Do de-szyfrowania zawartości wystarczające jest p spośród wszystkich możliwych. Umożliwia to zbudowanie systemu dostępu do danych wrażliwych, w którym ujawnienie następuje dla grupy posiadającej p kluczy. Przedstawione zabezpieczenie umożliwia zastosowanie dotychczasowych metod anonimizacji w przypadku, gdy wrażliwe pola są udostępniane lub następuje wykorzystanie zupełnie nowego modelu dostępu. Przy n > 2 i p=2 możliwe jest, na przykład korzystanie z danych wrażliwych w parach lekarz-pacjent, pa-cjent-płatnik świadczenia, lekarz-płatnik świadczenia. Dzięki nadmiarowości powstającej w przypadku, gdy n>p istnieje możliwość wyłączania i dołączania uprawnionych użytkowników. może być to bardzo użyteczne na przykład po zmianie przez pacjenta lekarza prowadzącego. System zabezpiecza również uprawniony dostęp po śmierci pacjenta przez p za-ufanych użytkowników posiadających ważne klucze. Obecnie autorzy prowadzą badania nad konstrukcją specjalizowanych metod anonimizacji dobrze przysto-sowanych do zaproponowanego rozwiązania.

Piśmiennictwo 1. liber A. Problemy anonimizacji dokumentów medycznych.

część 1. wprowadzenie do anonimizacji danych medycznych. zapewnienie ochrony danych wrażliwych metodami f(a)- i f(a,b)-anonimizacji. Puls Uczelni 2014; 1: 13-21.

2. Fung Bcm, wang Ke, Fu wai-chee A, yu PS. Introduction to Privacy-Preserving Data Publishing. new york: cRS PReSS; 2011.

3. Borucki B. metodyka ochrony poufności i bezpieczeństwa me-dycznych danych osobowych. Ultrasonografia 2009; 36: 9-20.

4. Samarati P. Protecting respondents identities in microdata release. IEEE TKDE 2001; 13(6): 1010-1027.

5. Samarati P, Sweeney l. generalizing data to provide anonymity when disclosing information. Proceedings of the 17th Acm SigActSigmOD-SigARt Symposium on Principles of Database Systems. Seattle; 1998: 188-202.

6. Samarati P, Sweeney l. Protecting privacy when disclosing information: k-anonymity and its enforcement through gene-ralization and suppression. technical report. SRi international; 1998: 1-19.

7. Sweeney l. k-Anonymity: A model for protecting privacy. Int J Uncertain Fuzz 2002; 10(5): 557-570.

8. wang K, Fung Bcm. Anonymizing sequential releases. Proce-edings of the 12th Acm SigKDD international conference on Knowledge Discovery and Data mining. Philadelphia; 2006: 414-423.

9. wong R, chi-wing li, jiuyong Fu, Ada wai-chee, wang K. (α, k)-Anonymity: An enhanced k-Anonymity model for Privacy-Preserving Data Publishing. SigKDD international conference on Knowledge Discovery and Data mining. Philadelphia; 2006: 754-759.

10. zhang Q, Koudas n, Srivastava D, yu t. Aggregate query answe-ring on anonymized tables. inProc. of the 23rd ieee international conference on Data engineering (icDe), April 2007.

11. truta tm, campan A. Avoiding Attribute Disclosure with the (extended) p-Sensitive k-Anonymity model. Data mining. AoIS 2010: 353-373.

12. Friedman A, wolff R, Schuster A. Providing k-Anonymity in Data mining. The VLDB Journal 2008; 17(4): 789-804.

13. Denning De. Secure Statistical Databases with Random Sample Queries. Purdue University. cSD-tR-302; 1979: 291-315.

14. machanavajjhala A, gehrke j, Kifer D, venkitasubramaniam m. l-diversity: Privacy beyond k-anonymity. Proceedings of the 22-nd ieee international conference on Data engineering. Atlanta; 2006: Art. 1-52.

15. Prasad A, Panda gK, mitra A, Singh A, gour D. Applying l-Diversity in anonymizing collaborative social network. IJCSIS 2010; 8: 324-329.

16. Kern m. Anonymity: A Formalization of Privacy – l-Diversity. Proceedings of the Seminars Future internet, innovative internet technologies and mobile communications (iitm) and Autono-mous communication networks (Acn), volume net-2013-08-1 of network Architectures and Services. munich; 2013: 49-56.

17. Auer P. Using confidence Bounds for exploitation-exploration trade-offs. JMLR 2002; 3: 397-422.

18. wang K, Fung Bcm, yu PS. handicapping attacker’s confidence: An alternative to k-anonymization. KAIS 2007; 11(3): 345-368.

19. veeningen m, De weger B, zannone n. Symbolic Privacy Analysis through linkability and Detectability. trust management vii, IFIP AICT 2013 ; 401: 1-16.

20. Shabtai A. i wsp. A Survey of Data leakage Detection and Prevention Solutions. Springer Briefs in Com Sci 2012: 47-68.

21. mohammed n, Fung Bcm, hung PcK, lee cK. Anonymizing healthcare data: A case study on the blood transfusion service. Proceedings of the 15th Acm SigKDD international conference on Knowledge Discovery and Data mining. Paris; 2009: 1285-1293.

22. loukides g, Shao j. Preventing range disclosure in k-anonymised data. Expert Systems Appl 2011; 38(4): 4559-4574.

23. li n, li t, venkatasubramanian S. t-closeness: Privacy beyond k-anonymity and l-diversity. Proceedings of the 21st ieee in-ternational conference on Data engineering. istanbul; 2007: 106-115.



24. yuan m, chen l, yu PS. Personalized Privacy Protection in Social networks. Proceedings of the vlDB endowment. 37th interna-tional conference on very large Data Bases. 4(2). Seattle; 2010: 141-150.

25. ercan nergiz m, Atzori m, clifton cw. hiding the presence of individuals from shared databases. Proceedings of Acm international conference on management of Data (SigmOD). vancouver; 2007: 665-676.

26. chawla S, Dwork c, mcSherry F, Smith A, wee h. toward privacy in public databases. Proceedings of theory of cryptography conference. cambridge; 2005: 363-385.

27. Beauxis R, Palamidessi c. Probabilistic and nondeterministic aspects of anonymity. Theor Com Sci 2009; 410: 4006-4025.

28. Dwork c. Differential privacy. Proceedings of the 33rd interna-tional colloquium on Automata, languages and Programming (icAlP). venice; 2006: lncS 4052, 1-12.

29. Dwork c. Differential privacy: A survey of results. in Proceedings of the 5th international conference on theory and Applications of models of computation (tAmc). Xian; 2008: lncS 4978, 1-19.

30. Rastogi v, Suciu D, hong S. the boundary between privacy and utility in data publishing. Proceedings of the 33rd international conference on very large Data Bases (vlDB). vienna; 2007: 531-542.

31. Blum A, ligett K, Roth A. A learning theory approach to non-interactive database privacy. Proceedings of the 40th annual Acm Symposium on theory of computing (StOc). victoria; 2008: Art. 12, 1-25.

Adres do korespondencjidr inż. Arkadiusz liberPolitechnika wrocławskawybrzeże wyspiańskiego 2750-370 wrocławtel. +48 713 203 207e-mail: [email protected]


Puls Uczelni 2014, 8, 2: 25-27


PRObLEM bóLU głOWY A PRACA ZAWODOWA PIELĘgNIAREK

The problem of headache and professional work of nurses

jUStynA ADAmOwSKA A-F Studentka III roku pielęgniarstwa stacjonarnego PMWSZ w Opolu


Streszczenie Wstęp: Każdego dnia wielu ludzi odczuwa ból głowy, nie zdając sobie sprawy z tego, że dolegliwość tę można leczyć. ważnym elementem naszego życia jest praca, która wymaga od nas dużego poświęcenia i zaangażowania. natomiast ból głowy utrudnia harmonijne funkcjonowanie w pracy. ma to istotne znaczenie zwłaszcza w zawodach medycznych, gdyż może wpływać na podejmowanie decyzji, a nawet stać się przyczyną tragedii. Cel badania: Sprawdzenie czy ból głowy jest częstym elementem towarzyszącym pracy pielęgniarek w wojewódzkim centrum medycznym oraz Szpitalu wojewódzkim w Opolu i jaki jest jego wpływ na wykonywane czynności zawodo-wych. Materiał i metody: narzędziem badawczym był kwestionariusz złożony z 18 pytań. Badania przeprowadzono od grudnia 2013 roku do lutego 2014 roku. wzięło w nich udział 50 pielęgniarek pracujących w wojewódzkim centrum medycznym oraz 50 pielęgniarek ze Szpitala wojewódzkiego w Opolu, za zgodą dyrektorów tych placówek medycznych. Ankietowanymi były wyłącznie kobiety. Wyniki: w badanej grupie 100 pielęgniarek 68 potwierdziło, że potrafi radzić sobie z bólem głowy podczas dyżuru. Wnioski: wyniki ankiety przeprowadzonej wśród pielęgniarek wykazały wpływ bólu głowy na ich działania wykony-wane podczas dyżuru. z badań można wywnioskować, że ból głowy - w zależności od jego charakteru - ma większy lub mniejszy wpływ na pracę. nasilenie jego można zauważyć u większej połowy respondentek podczas wysiłku fizycznego, którego nie można uniknąć w pracy pielęgniarki tj. 29%. Słowa klucze: migrena, ból głowy, pielęgniarki, praca

SummaryIntroduction: every day some of us experience headaches. A lot of people don’t realize, that this individual headache. inseparable part of our lives is work. it requires a lot of commitment from us. in contrast, the headaches regardless of their nature can affect our job. Dealing with this problem is particularly important in the medical professions, as it may affect the proper and effective decisions and even become a cause of a tragedy.Aim of the study: verify if the headache is a frequent concomitant of nurses at the Regional medical center and the Provincial hospital in Opole, and is adversely affecting their professional activities.Material and methods: the research tool was a questionnaire consisting of 18 questions. the study was conducted in the period from the December 2013 to February 2014. 50 nurses working in the Regional medical center and 50 nurses from the Provincial hospital in Opole took part in it, with the consent of the directors of these medical facilities. it was mostly women nurses that filled up the questionnaire.Results: From a group of 100 nurses, 68 confirmed that they could deal with headaches on their own when they are at work, and migraine was found among the 35 respondents.Conclusions: the questionnaire addressed to the nurses highlighted the impact of headache on their activities per-formed during work. the headaches, depending on their nature, have a bigger or smaller effect on nurses’ work. the pain was more severe in a larger part of the respondents while they were performing physical activities that cannot be avoided in the work of nurses.Keywords: migraine, headache, nurses, work


26 justyna Adamowska - Problem bólu głowy a praca zawodowa pielęgniarek


Wstęp

Ból głowy jest nieodłącznym elementem naszego życia. w mniejszym czy większym stopniu doświadcza go każdy z nas. immanentnym elementem ludzkiego życia jest praca wymagająca dużego zaangażowania. Ból głowy jest bezwzględnym czynnikiem, który utrudnia harmonijne funkcjonowanie w pracy. Borykanie się z tym problemem jest szczególnie ważne w zawodach medycznych, gdyż ból może wpływać na podejmowane decyzje. w medycynie istnieje wiele podziałów bólu głowy. najbardziej znana i wykorzystywana przez wielu autorów jest klasyfikacja bólów głowy według (icD-10) międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji chorób i Problemów zdrowotnych. według niej możemy wyodrębnić siedem typów bólu głowy, które należy brać pod uwagę w diagnostyce [1]. jednym z nich jest migrena, która już poprzez objawy zwiastujące (nadpobudliwość lub apatia, rozdrażnienie, ziewanie, napady głodu lub zaburzenia jedzenia, nadwrażliwość na światło, dźwięk lub zapachy, sztywność karku, nud-ności, wzmożone pragnienie, częstomocz, zaparcia lub biegunki) potrafi utrudnić w znacznym stopniu funkcjonowanie człowieka. migrena jest rodzajem bólu głowy mającym ogromny wpływ na funkcjono-wanie. Umiejętność rozpoznawania i radzenia sobie z podanymi powyżej objawami rozpoczynającego się napadu, poprawia znacznie komfort życia [2-3].

Cel pracy

celem pracy było sprawdzenie czy ból głowy jest częstym elementem towarzyszącym pracy pielęgniarek w wojewódzkim centrum medycznym oraz Szpitalu wojewódzkim w Opolu, a także czy niekorzystnie wpływa na wykonywanie czynności zawodowych.

Materiał i metody

narzędziem badawczym był kwestionariusz zło-żony z 18 pytań. wyłącznie pierwsze pytanie odnosi się do informacji o wieku ankietowanych. Pozostałe siedemnaście pytań obejmuje zagadnienia badawcze dotyczące bólu głowy. Pytania ankietowe dotyczyły wpływu bólu głowy na pracę oraz na diagnostykę kon-kretnego rodzaju bólu głowy - migreny. Respondentki udzielały odpowiedzi na pytania dotyczące lokalizacji, czasu trwania oraz charakteru bólu głowy. wszystkie możliwe odpowiedzi umieszczone w kwestionariuszu wprawdzie miały na celu zdiagnozowanie migreny, ale dotyczyły także innych typów bólu głowy.

Badania przeprowadzono od grudnia 2013 roku do lutego 2014 roku. wzięło w nich udział 50 pielęgniarek pracujących w wojewódzkim centrum medycznym oraz 50 pielęgniarek ze Szpitala wojewódzkiego w Opolu, za zgodą dyrektorów tychże placówek. Re-spondentami były wyłącznie kobiety, ponieważ zbyt mało mężczyzn wykonuje zawód pielęgniarza i wyniki badań nie byłyby miarodajne.

Wyniki

Spośród 100 pielęgniarek biorących udział w ba-daniu, 68 potwierdziło, że potrafi radzić sobie z bólem głowy podczas dyżuru. migrenę stwierdzono wśród 35 badanych, co oznacza, że 3 osoby potrafią zapano-wać nad bólem migrenowym. wszystkie odpowiedzi zostały przeanalizowane oraz zestawione procentowo w stosunku do wieku oraz liczby badanych. Rozbudo-wanie w taki sposób pozwoli zorientować się, w jakim stopniu ból głowy wpływa na pracę podczas dyżuru, w zależności od wieku respondentki. w omawianym badaniu wzięły udział cztery grupy wiekowe. najwięcej osób znajdowało się w przedziale wiekowym od 41 do 50 roku życia (37%); niewiele mniej w przedziale 31-40 lat (33%). w przedziale 20-30 lat znalazło się 23%, natomiast najmniej ankietowanych odnotowano w przedziale 51 lat i więcej (7%).

z odpowiedzi na pytanie o sytuacje i czynności, po których ból pojawia się najczęściej wynikało, że ,,podczas wysiłku fizycznego, zmęczenia’’ (29%). natomiast 3% wskazało ból weekendowy, a 5% ,,po zjedzeniu lub wypiciu niektórych pokarmów, np.: czekolady, ketchupu, ostrych przypraw, alkoholu’’ wywołujących napad migrenowy. Przyczyną bólu u 20% ankietowanych był niedobór snu lub zbyt długi sen. inne odpowiedzi, których udzieliły ankietowane odnosiły się w 13% do bólu głowy występującego ,,przed i po miesiączce’’, u 17% ,,po pozostaniu na czczo’’. natomiast odpowiedź ,,inne’’ zaznaczyło 13% respondentek.

Kolejne pytanie dotyczyło najczęstszych czynniki wpływających na ból głowy podczas dyżuru. Prawie połowa ankietowanych (46%) wskazała ,,przemęczenie’’, 3% hałas, 2% zapachy, 27% pogodę, a 15% stres.

w ankiecie zapytano również o wpływ bólu głowy na organizację dnia (w procentowym wskaźniku ilości jego wystąpienia do liczby osób biorących udział w badaniu). większa część badanych (68%) nie zmie-nia swoich planów, mimo wystąpienia bólu głowy. natomiast prawie dwa razy mniej (32%) ankietowa-nych udzieliło odpowiedzi, że ból nie pozwala im na wykonywanie zaplanowanych czynności.

charakterystyczne dla migreny jest narastanie bólu podczas wysiłku fizycznego. Potwierdziło to 72 % ankietowanych pielęgniarek.

część pytań zamieszczonych w kwestionariuszu dotyczyła diagnozowania migreny wśród respondentek. Pierwsze z nich dotyczyło liczby osób, które poddały się konsultacji lekarskiej z powodu uciążliwego bólu głowy. większość ankietowanych (75%) nie zwracała się z tego powodu do lekarza, tylko ¼ potrzebowała konsultacji specjalisty. Kolejne pytanie skierowano do osób, które skorzystały z konsultacji. Dotyczyło ono badań diagnostycznych zleconych przez lekarza. Odpowiedziami możliwymi do zaznaczenia były takie badania jak: angiografia, eeg, tK, mRi. Prawie połowa osób, które udały się do lekarza nie miała zleconego żadnego badania diagnostycznego (46%). Duża grupa osób (35%) została poddana badaniu elektroencefalo-graficznemu, a mniejsza część (12%) miała wykonany

justyna Adamowska - Problem bólu głowy a praca zawodowa pielęgniarek 27


tomograf komputerowy. tylko 4% ankietowanych miało wykonane angiografię oraz mRi.

Ostatnie pytanie zamieszczone w ankiecie uwi-doczniło wskaźnik procentowy ankietowanych ze stwierdzonym migrenowym bólem głowy. Ponad połowa respondentek, pomimo zasięgnięcia porady lekarza oraz poddania się badaniom diagnostycznym, nie cierpi na migrenę (65%). U 35% ankietowanych pielęgniarek stwierdzono migrenowe bóle głowy.

Dyskusja

na podstawie przeprowadzonego badania an-kietowego wśród 100 pielęgniarek wojewódzkiego centrum medycznego i Szpitala wojewódzkiego w Opolu, można zauważyć, jak personel medyczny zmaga się z problemem bólu głowy (o różnym cha-rakterze) podczas pracy.

Odnosząc się do sytuacji, w których ból głowy poja-wia się u ankietowanych najczęściej, można zauważyć, że charakterystyczne objawy, które występują w bólu migrenowym, pomimo bardzo dużego dyskomfortu, który im towarzyszy, nie skłaniają respondentki do diagnostyki. wręcz przeciwnie starają się leczyć same, co nie zawsze przynosi dobre efekty. jak podają źródła, według przeprowadzonych wśród Polaków badań, migrenę stwierdzono u 10% liczby respondentów. w niniejszych badaniach uzyskano podobne wyniki - zauważono, że większość badanych, nie korzysta z konsultacji lekarskich [4].

z analiz przeprowadzonych przez liptona RB i wsp.- podanych przez Stępień A. – wynika, że ból migrenowy najczęściej występuje pomiędzy 35 a 45 rokiem życia. Powyższe dane korespondują z wynika-mi przeprowadzonej ankiety. Odpowiedzi udzielane przez respondentki w wieku 41-50 lat, w większości mogłyby wskazywać na objawy migreny [5].

Odpowiedzi na pytanie dotyczące prawidłowego funkcjonowania w pracy i w codziennym życiu wiążą się z bardzo dużym prawdopodobieństwem popeł-nienia błędu, który w danym zawodzie naraża życie ludzkie na niebezpieczeństwo. w tej sytuacji, gdyby personel medyczny wyraził większą chęć do poddania się diagnostyce wzrosłaby jego wydajność w pracy. Pielęgniarki zdiagnozowane, będące pod kontrolą specjalisty skupiłyby się na swoim życiu i nie bałyby się nadejścia kolejnego bólu. w przeprowadzonych badaniach mayera i thornby’ego stwierdzono, że ból migrenowy i klastrowy znacznie osłabia funkcje poznawcze, co wpływa bardzo niekorzystnie na wyko-nywaną pracę. może być to spowodowane objawami towarzyszącymi powyższym bólom lub przyjmowanymi lekami. wspomniani autorzy podają, iż wyniki powyż-szych badań są zgodne z odczuciami, jakie towarzyszą chorym. wśród chorych zauważono zaburzenia uwagi oraz skupienia, podenerwowanie, zmniejszoną pre-dyspozycję do nabywania nowej wiedzy lub problemy w pracy. zdarza się często, iż chorzy boją się kolejne-go napadu bólu, co negatywnie wpływa na rodzinę oraz sferę zawodową [5]. Prowadzenie normalnego trybu życia zostaje zaburzone wraz ze zbliżającymi się

objawami napadu. za występujące częściej u kobiet uznaje się nudności i wymioty. mattias linde w swoim artykule poglądowym Migrena: współczesne kierunki leczenia podaje, iż powyższa dolegliwość dotyczy 66-70% chorych na migrenę [6].

Adam Stępień przedstawia wynik badania e. A. maca gregora dotyczącego wpływu bólu głowy na pracę. wynika z nich, iż ponad połowa ankietowanych (53%) uważa, że ból głowy wpływa na nich znacznie ograniczająco podczas wykonywanej pracy. Ból głowy może nawet nakłonić do zmiany pracy; jako przyczynę wymieniają ból przewlekły [5]. inne źró-dła podają, że według raportu whO oraz wyników badań epidemiologicznych, migrena znajduje się w pierwszej dwudziestce chorób, które mają negatywny wpływ na życie. Ustalono, że migrena jest powodem opuszczania od dwóch do czterech dni pracy w ciągu jednego miesiąca [4].

Wnioski

w przeprowadzonych badaniach przedstawiono ważny problem zdrowotny utrudniający normalne funkcjonowanie człowieka. Ankieta skierowana do pielęgniarek uwidoczniła wpływ bólu głowy na ich funkcjonowanie podczas dyżuru. znaczna część pielęgniarek, pomimo uciążliwego bólu głowy, nie podejmuje decyzji o wizycie u lekarza. nieodłącznym elementem pracy pielęgniarek jest wysiłek fizyczny, a to właśnie on wzmaga odczucie bólu u większej połowy respondentek.

Piśmiennictwo1. światowa Organizacja zdrowia. international Statistical classifi-

cation of Diseases and Related health Problems, icD-10, volume i, 2009 [online] [cyt. 5.01.2014]. Dostępny na URl: http://www.csioz.gov.pl/src/files/klasyfikacje/icD10tomi.pdf

2. Berlit P. Neurologia. Kompendium. warszawa: wydawnictwo lekarskie Pzwl; 2008: 140-162.

3. Brown Sj, Fann jR, grant j. Postconcussional disorder. J Neuro-psych Clin Neurosci 1994: 6-15.

4. Stępień A. Migrena i jej postacie kliniczne. Poznań: wydawnictwo termedia; 2009.

5. Stępień A. Bóle głowy diagnostyka i leczenie. lublin: wydawnic-two czelej; 2004: 9-20, 3-5.

6. linde m. migrena. współczesne kierunki leczenia. via medica [online] [cyt. 19.12.2013]. Dostępny na URl: http://czasopisma.viamedica.pl/ppn/article/viewFile/19988/15691

Adres do korespondencji:justyna Adamowskaul. Poprzeczna 4/749-100 niemodlintel. +48 503 597 965e-mail: [email protected]


Puls Uczelni 2014, 8, 2: 28-32

Opisy przypadków - case reports

ZASTOSOWANIE MASAżU LECZNICZEgO W DOLEgLIWOŚCIACH bóLOWYCH ODCINKA

LĘDźWIOWEgO KRĘgOSłUPA

The effectiveness of therapeutic massage in lumbar spine pain syndrome

iwOnA wilK A,B,e,F Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu.Wydział Fizjoterapii, Katedra Fizjoterapii


StreszczenieWstęp: Przewlekły ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa jest jedną z najczęstszych dolegliwości przedstawianych przez pacjentów lekarzowi pierwszego kontaktu. Objawami towarzyszącymi są ograniczenia ruchomości tułowia i niejednokrotnie zaburzenia funkcji nerwów obwodowych: mrowienie, drętwienie, przeczulica. Ból wzmaga napięcie mięśniowe, które wtórnie wywołuje zmęczenie i przeciążenie tkanek co potęguje dolegliwości bólowe. wśród sposobów leczenia wyróżnia się metody zachowawcze i chirurgiczne. Operacja wymaga kontynuacji leczenia w formie rehabilitacji a fizjoterapia obejmuje różne rodzaje masażu, wybrane zabiegi fizykalne oraz specjalne ćwiczenia. Materiał i metody: celem artykułu jest prezentacja sposobu opracowywania poszczególnych mięśni obręczy biodrowej i barkowej, kończyn dolnych i górnych oraz grzbietu stosując masaż klasyczny i tensegracyjny u pacjentki z dolegliwościami bólowymi odcinka lędźwiowego kręgosłupa. zabieg miał wyeliminować dolegliwości bólowe poprzez regulację napięcia mięśniowego i poprawienie ukrwienia danej okolicy ciała. wykonano 8 masaży, każdy trwał 45 minut, z częstotliwością co trzeci dzień.Wyniki: Po zastosowaniu terapii uzyskano zmniejszenie dolegliwości bólowych zlokalizowanych w obrębie obręczy biodrowej i barkowej oraz odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz zniesienie postawy nawykowej. Dodatkowo pacjentka zaczęła uczęszczać na zajęcia „nordic walking”. Wnioski: masaż jest jedną z form terapii, którą można stosować w zespołach bólowym kręgosłupa. często stanowi jedyną terapię, jednak może być częścią kompleksowej, skojarzonej z innymi zabiegami terapii leczniczej. Słowa kluczowe: masaż klasyczny i tensegracyjny, dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa

SummaryIntroduction: the chronic lumbar spine pain is one of the most common disorders reported by patients at family doctor’s visits. the symptoms associated with the problem usually include limited mobility of the trunk and the dysfunctions of peripheral nerves manifested by numbness, tingling and hyperesthesia. the pain potentiates the muscle tension which, secondarily, evokes general fatigue and the overexploitation of the tissues and, in consequence, the pain becomes even more intensive and unbearable. the treatment of the dysfunction differentiates two methods, namely, the conservative and the surgical one. the latter requires farther treatment in forms of the rehabilitation and physiotherapy which include various kinds of massage, selected physical procedures and physical exercises. Material and methods: the purpose of the study is to present some selected classical and therapeutic forms of massage of the back, arms and legs in women with the pain in the lower part of the spine. the procedures aim at the reduction of the symptoms through restoring the muscle tension and increasing the blood flow in the affected area. in the research eight 45-minute-long massage sessions were performed, each every three days. Results: After the therapy the decrease of pain in the shoulder girdle and lumbar spine area as well as the improvement in the patient’s posture were noticed. After the massage, when the pain was less disturbing the woman took up some exercises for seniors in the fitness centre and nordic walking.Conclusions: the massage is one on the forms of therapy, which can be used in chronic lumbar spine pain. it is often the only possible form of therapy, but can also be a part of more complex physiotherapy combined with other therapeutic treatments. Keywords: classical and tensegrity massage, lumbar spine pain syndrome


iwona wilk – zastosowanie masażu leczniczego w dolegliwościach bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa 29


Wprowadzenie

Dolegliwości bólowe kręgosłupa dotyczą od 60% do 90% społeczeństwa co powoduje, że stały się chorobą cywilizacyjną [1,2]. Dotyczą osób w różnym wieku, jed-nak obserwuje się tendencję wzrostową występowania problemów z kręgosłupem u młodych ludzi. niestety winny jest temu współczesny styl życia, który nie sprzyja zdrowiu. człowiek znacznie więcej czasu spędza w po-zycji siedzącej, a ciągły pośpiech i towarzyszący mu stres oraz nieregularny sposób odżywiania się doprowadzają do chorób kręgosłupa w coraz młodszym wieku [2].

Przewlekle utrzymujące się dysfunkcje kręgosłupa znacznie obniżają jakość i komfort życia. Doprowadzają do ograniczenia sprawności fizycznej, rezygnacji z ak-tywności zawodowej, unikania kontaktów towarzyskich. Powszechność prezentowanej dysfunkcji wynika z faktu, że wiele różnorodnych czynników ma wpływ na proces powstawania zmian w obrębie kręgosłupa. choroby zwyrodnieniowe, przepukliny i wypukliny krążka mię-dzykręgowego, wady wrodzone, urazy komunikacyjne, przeciążenia mogą doprowadzić do zaburzenia funkcji elementów kostnych i łącznotkankowych w obrębie krę-gosłupa [1,2]. Dolegliwości bólowe kręgosłupa wywołują nieprawidłowe napięcia tkanek miękkich, występują zaburzenia ukrwienia i unerwienia mięśni co może zwiększać ból. w ten sposób powstaje błędne koło nawarstwiających się objawów [3]. niezmiernie istotna jest trafna diagnoza przyczyn dysfunkcji kręgosłupa, ponieważ umożliwia właściwy wybór i zaplanowanie terapii oraz bezpośrednio wpływa na efektywność leczenia.

Postępowanie terapeutyczne w przypadku dole-gliwości bólowych i dysfunkcji kręgosłupa obejmuje między innymi leczenie operacyjne, farmakoterapię, kinezyterapię i fizykoterapię [4,5]. w leczeniu stosuje się również różnego rodzaju masaże: relaksacyjny, kla-syczny, leczniczy oraz akupresurę, akupunkturę, terapię manualną i zabiegi refleksologii stóp [6-9]. coraz częściej w dolegliwościach bólowych kręgosłupa stosuje się terapie skojarzone w celu skrócenia czasu trwania le-czenia i zwiększenia efektywności. U pacjentów stosuje się jednocześnie wybrane zabiegi fizykalne: laser, tens z terapią manualną, masaż leczniczy połączony z ćwicze-niami, techniki relaksacyjne wraz z masażem szwedzkim [4]. literatura podaje przykłady zastosowania masażu tensegracyjnego w wybranych przypadkach dysfunkcji zlokalizowanych w obrębie kręgosłupa [10-12].

Opis przypadku

Pani w wieku 65 lat zgłosiła się do gabinetu masażu z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa. najsilniejszy ból odczuwała w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, który dodatkowo nasilał się podczas wykonywania ruchów zgięcia i wyprostu tułowia. Ruchom towarzy-szyło uczucie ciągnięcia odczuwane w okolicy pośladka i tylnej części uda. Dolegliwość dominowała po prawej stronie ciała. w obrębie obręczy barkowych i w obszarze pomiędzy kręgosłupem a brzegiem przyśrodkowym łopatki, ból pojawiał się podczas pracy przy komputerze

i czytania książek. Poza tym pacjentka zwróciła uwagę na fakt, że podczas ubierania obuwia lub spodni w po-zycji siedzącej nie może zgiąć kończyny dolnej w stawie biodrowym (zbliżanie stawu kolanowego do klatki piersiowej sprawiało ból). czynnikiem prowokującym ból było także wsiadanie i wysiadanie z samochodu.

Dodatkowo u pacjentki występował lekki obrzęk limfatyczny w obrębie stawu skokowego i stopy lewej. na podstawie dokumentacji lekarskiej nie stwierdzono zmian w stawach biodrowych, w odcinku lędźwiowym kręgosłupa odnotowano zmiany zwyrodnieniowe trzo-nów kręgów w początkowym stadium zaawansowania. wydolność naczyń żylnych była potwierdzona wynikiem ultrasonografii dopplerowskiej.

w ocenie oglądowej zaobserwowano postawę nawykową, protrakcję z jednoczesnym uniesieniem barków, niewielką kifozę piersiową, pochylony tułów do przodu, kończyny dolne zgięte w stawach biodrowych i kolanowych.

Przed przystąpieniem do terapii pacjentka stosowała pozycje ułożeniowe, przeciwbólowe odcinka lędźwio-wego kręgosłupa, pozycje drenażowe kończyn dolnych (wysokie uniesienie), leki przeciwbólowe w sytuacji wystąpienia bardzo silnego bólu uniemożliwiającego zaśniecie. Pacjentka nie uprawia żadnej formy rekre-acji ruchowej a praca zawodowa - naukowa sprzyjała siedzącemu trybowi życia. hobby pacjentki była i jest praca w ogrodzie. Aktualnie pani przeszła na emeryturę co zdecydowanie ograniczyło aktywność ruchową.

terapia masażem obejmowała wykonanie 8 zabie-gów, z częstością 2 razy w tygodniu, każdy jednorazowo 45 minut. Przed przystąpieniem do pierwszego zabiegu przeprowadzono wywiad dla potrzeb masażu, doko-nano oceny oglądowej i palpacyjnej tkanek w obrębie największej dolegliwości bólowej i w pozostałych czę-ściach pozostających w kontakcie pośrednim z miejscem bólowym [13]. Przed przystąpieniem do terapii, bezpo-średnio po zakończeniu terapii i 1 miesiąc po zabiegach masażu pacjentka wypełniała kwestionariusz mcgilla, wersję skróconą (SF-mPQ – short form of the mcgill Pain Questionnaire) [14,15]. Kwestionariusz SF-mPQ składa się z 3 części: A, B i c. część A kwestionariusza (tab.1.) dotyczy rodzaju odczuwanego bólu i składała się 15 pytań. Każdy przedstawiony przymiotnik określający rodzaj bólu oceniany jest w skali od 0 do 3 punktów, gdzie: 0 – brak bólu, 1- ból łagodny, 2 – ból umiarkowany, 3 – ból silny. Pytania 1-11 opisują natężenie zmysłowych doznań bólu – S - sensual, pytania 12-15 opisywały natężenie emocjonalnego odczuwania bólu – A – affec-tional. część B kwestionariusza SF-mPQ (tab. 2.) określa intensywność bólu (visual Analogue Scale, vAS), a część c (tab.2.) nasilenie bólu (0 – brak bólu, 1- ból łagodny, 2 – ból umiarkowany, 3 – ból silny, 4 – ból bardzo silny, 5 – ból nie do wytrzymania) [15].

na podstawie oceny palpacyjnej stwierdzono największe napięcie mięśni po stronie prawej: czwo-roboczny lędźwi, biodrowo-lędźwiowy, pośladkowy średni, gruszkowaty, zasłaniacz wewnętrzny i zewnętrz-ny, więzadło krzyżowo- guzowe. znaczą wrażliwość uciskową w ocenie palpacyjnej wykazywały mięśnie: przywodziciel wielki, naprężacz powięzi szerokiej uda,

30 iwona wilk – zastosowanie masażu leczniczego w dolegliwościach bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa


strzałkowy długi i krótki, więzadło pachwinowe i mięsień piersiowy większy. w obrębie kręgosłupa, po obu stro-nach, odnotowano wzmożone napięcie spoczynkowe na mięśniach: najszerszym grzbietu, czworobocznym grzbietu, równoległobocznym większym i mniejszym, nadgrzebieniowym i prostowniku grzbietu.

ilościowy aspekt bólu w obrębie kręgosłupa lędź-wiowego i obręczy biodrowej, określany przez pacjentkę przed terapią w skali vAS, wynosił 8. Dodatkowo pacjent-ka dokonała charakterystyki rodzaju występującego u niej bólu za pomocą kwestionariusza mcgilla w wersji skróconej (tab.1). Przeprowadzona diagnostyka umożli-wiła dobór rodzaju i metodyki masażu. Pierwszy zabieg obejmował wykonanie masażu klasycznego grzbietu, kończyn górnych i dolnych w pozycji leżenia przodem. celem postępowania było zrelaksowanie pacjentki, przyzwyczajenie i przygotowanie tkanek do dalszej intensywniejszej terapii. Po pierwszym zabiegu masażu poprzez pokaz z instruktażem edukowano pacjentkę i każdorazowo przypominano o prawidłowym sposobie wstawania z łóżka. edukacja pacjentki obejmowała także naukę prawidłowego podnoszenia przedmiotów z pod-łogi, przyjmowania właściwych pozycji odciążających odcinek lędźwiowy kręgosłupa.

Drugi masaż wykonano bazując na zasadzie tense-gracji. Obejmował on opracowanie wybranych mięśni grzbietu i kończyn górnych oraz poszczególnych mięśni obręczy biodrowej i kończyny dolnej prawej. Różnica pomiędzy masażami polegała na kolejności opracowy-wania tkanek. masaż tensegracyjny rozpoczyna się od opracowania tkanek pozostających w kontakcie pośred-nim a następnie tkanek zlokalizowanych bezpośred-nio miejsca najbardziej bólowego. Regulacja napięcia wszystkich tkanek wykazujących nieprawidłowy tonus spoczynkowy w danym układzie powoduje łatwiejsze opracowanie obszaru najsilniejszego bólu.

Każdy zabieg trwał 45 minut. mnogość tkanek za-planowanych do masażu wymagała zmiany pozycji ułożeniowej podczas zabiegu. masaż tensegracyjny rozpoczynano od pozycji leżenia na boku lewym i kon-tynuowano w pozycji leżenia przodem. zastosowana terapia nie przyniosła znaczących efektów przeciwbó-lowych w obrębie obręczy biodrowej, jednak pacjentka uzyskała możliwość obniżania barków i mogła wykonać ruch zbliżania łopatek do kręgosłupa co umożliwiło roz-ciąganie przykurczonych mięśni piersiowych większych. Pacjentka nadal odczuwała największe dolegliwości bólowe w okolicy obręczy biodrowej i odcinka lędź-wiowego kręgosłupa.

Ponownie wykonano masaż tensegracyjny pole-gający na opracowaniu w odpowiedniej kolejności tkanek zaliczanych do czterech układów. Każdy układ dotyczy innych struktur i obejmuje tkanki pozostające w kontakcie pośrednim i bezpośrednim z danym mię-śniem. Pierwszy układ dotyczy mięśnia najszerszego grzbietu, drugi piersiowego większego, trzeci mięśnia zębatego przedniego i czwarty więzadła krzyżowo-guzowego [16] .

nadal w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i w ob-ręczy biodrowej utrzymywał się ból określany przez pacjentkę jako uciążliwy. Ustąpiło natomiast uczucie

ciągnięcia na tylnej części uda podczas wykonywa-nia ruchów zgięcia tułowia. Odnotowano również, że pacjentka podczas masażu w łatwiejszy i bardziej płynny sposób wykonywała ruchy przy zmianie pozycji ułożeniowej.

Każdorazowo podczas masażu tensegracyjnego ma-sowano wybrane tkanki, pozostające w zależnościach strukturalnych, występujące w poszczególnych układach [16]. w połowie terapii odnotowano zmniejszenie ilości tkanek wykazujących nieprawidłowe napięcie w okolicy karku i obręczy barkowych. jednak pojawił się bardzo silny, ostry ból zlokalizowany w obrębie więzadła pa-chwinowego i przednio-przyśrodkowej strony uda. Był odczuwany podczas dłuższej jazdy samochodem a nasilił się podczas wysiadania. z opisu pacjentki wy-nikało, że był on silniejszy niż pierwotny największy ból umiejscowiony w obrębie pośladków.

Kontynuowano terapię, wykonując masaż tense-gracyjny uzupełniony punktowym opracowaniem na przyczepach początkowych i końcowych mięśni wykazujących największą wrażliwość uciskową. zasu-gerowano pacjentce zmianę ustawienia fotela w samo-chodzie oraz korzystanie z prostych, wysokich krzeseł, tym samym unikania niskich foteli i sof. Poinformo-wano o konieczności zwracania szczególnej uwagi na wielkość i czas trwania samoczynnej absorpcji obrzęku limfatycznego oraz możliwości wprowadzenia terapii drenażem limfatycznym.

metodyka zastosowanego masażu podczas całego cyklu terapii podlegała modyfikacji ze względu na zmienność lokalizacji najbardziej bólowych obszarów ciała i różnorodność odczuwanego bólu oraz samopo-czucia pacjentki w dniu zabiegu.

Wyniki

Przed przystąpieniem do terapii dolegliwość bólowa okolicy lędźwiowej kręgosłupa i obręczy biodrowej określana była w skali vAS na 8. w połowie trwania te-rapii ból odczuwany w obręczy biodrowej zmniejszył się do poziomu vAS=5. Bezpośrednio po terapii uzyskano zniesienie dolegliwości bólowej vAS=1. natomiast ból odczuwany w okolicy obręczy barkowych i kręgosłupa w części górnej utrzymywał się na poziomie vAS=5. zmniejszył się już w połowie terapii i bezpośrednio po terapii wynosił vAS=0.

ilościowy aspekt bólu odczuwanego w obręczy biodrowej został przedstawiony za pomocą skali nu-merycznej (vAS), która stanowi jedną z części skróconej wersji kwestionariusza mcgill.

jakościowy aspekt bólu barku odczuwany i opisywa-ny przez pacjentkę został przedstawiony w tabelach 1 i 2. efekt ten utrzymał się przez miesiąc po zastosowaniu terapii. Bezpośrednio po terapii pacjentka deklarowała podjęcie jednej z form aktywności ruchowej. Po upływie miesiąca od terapii masażem pacjentka regularnie dwa razy w tygodniu uprawia nordic walking.

iwona wilk – zastosowanie masażu leczniczego w dolegliwościach bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa 31


tab.1. Kwestionariusz mcgill. część Aczęść A kwestionariusza mcgillczas Przed terapią Bezpośrednio po terapii 1 miesiąc po terapii

Rodzaj i stopień natężenia bólu

brak(0pkt)

łagod-ny

(1pkt)

umiar-kowany(2pkt)

silny(3pkt) brak

(0pkt)

łagod-ny

(1pkt)

umiar-kowany(2pkt)

silny(3pkt) brak

(0pkt)

łagod-ny

(1pkt)

umiar-kowany(2pkt)

Silny(3pkt)

1.Rwący x x x2.Przeszywający x x x3. Kłujący x x x4.Ostry x x x5. Skurczowy x x x6. gryzący x x x7.gorący/palący x x x8. Uciążliwy x x x9. ciężki x x x10. Pojawiający się przy dotknięciu chorego miejsca

x x x

11.Rozsadzający x x x12.wyczerpujacy/męczący x x x

13. Powodujący mdłości x x x

14. Straszliwy x x x15.Bezlitosny/okrut-ny x x x

tab.2. Kwestionariusz mcgill. część B i cczęść B kwestionariusza mcgill

Skala vAS Przed terapią Bezpośrednio po terapii 1 miesiąc po terapii

01 x x234 5678 x910część c kwestionariusza mcgillnasilenie obecnie odczu-wanego bólu Przed terapią Bezpośrednio

po terapii 1 miesiąc po terapii

0- brak bólu x1- łagodny x2- umiarkowany3- silny4- bardzo silny x5- nie do wytrzymania

32 iwona wilk – zastosowanie masażu leczniczego w dolegliwościach bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa


Wnioski

na podstawie przeprowadzonej terapii można wnio-skować, że masaż tensegracyjny może być wykorzy-stywany w dolegliwościach bólowych kręgosłupa jako skuteczna forma terapii przeciwbólowej.

najistotniejszym aspektem prowadzonych zabiegów jest zniesienie dolegliwości bólowych, następnie od-tworzenie prawidłowych warunków w obrębie stawów i mięśni umożliwiających wykonywanie podstawowych czynności ruchowych. niemniej ważna jest umiejętność utrzymania uzyskanego efektu terapeutycznego. Pełnym sukcesem terapii jest podjęcie przez pacjenta aktywności ruchowej w celach profilaktycznych.

Piśmiennictwo1. ćwirlej A, ćwirlej A, maciejczak A. efekty masażu leczniczego

w terapii bólów kręgosłupa. Prz Med Uniw Rzesz 2007; 3: 253-257.

2. Klimaszewska K, Krajewska-Kułak e, Kondzior D, Kowalczuk K, jankowiak B. jakość życia pacjentów z zespołami bólowymi odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Nurs Top 2011; 19(1): 47-54.

3. wojtyczek ł. zaburzenia czynnościowe w układzie mięśniowym. Prz Med Uniw Rzesz 2005; 1: 77.

4. Furlan AD, Brosseau l, imamura m, irvin e. massage for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): cD001929.

5. hsieh ll, Kuo ch, yen mF, chen th. A randomized controlled clinical trial for low back treated by acupressure and physical therapy. Prev Med 2004; 39(1): 168-176.

6. cherkin Dc, Sherman Kj, Avins Al i wsp. A randomized trial comparing acupuncture, simulated acupuncture, and usual care for chronic low back. Arch Inter Med 2009; 169(9): 858-866.

7. Degan m, Fabris F, vanin F. the effectiveness of foot reflexo-therapy on chronic pain associated with herniated disk. Prof Inferm 2000; 53(2): 80-87.

8. hernandez-Reif m, Field t, Krasnegor j, theakston h. lower back pain is reduced and range of motion increased after massage therapy. Inter J Neurosci 2001; 106: 131-145.

9. Preyde m. effectiveness of massage therapy for subacute low-back pain: a randomized controlled trial. CMAJ 2000; 162(13): 1815-1820.

10. Kassolik K, Andrzejewski w, wilk i. możliwości zastosowania masażu w bólach kręgosłupa. Rehabil Prakt 2012; (5): 50-55.

11. woszek R, Andrzejewski w, Kassolik K. Ocena efektywności masażu leczniczego u osób ze zmianami przeciążeniowymi odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Rehabil Prakt 2011; (1): 52-56.

12. Falkowski R, Pniewski j, Brzozowski m, Andrzejewski w, Kas-solik K. Ocena skuteczności masażu tensegracyjnego u pacjenta z uwypukleniem krążków mięzykręgowych na poziomach th5-th6-th7 - opis przypadku. Rehabil Prakt 2011; (6): 61-67.

13. Kassolik K, Andrzejewski w. Ocena palpacyjna w masażu ten-segracyjnym. Fizjoter 2009; 17(4): 60-66.

14. melzack R. the short-form mcgill Pain Questionnaire. Pain 1987; 30(2): 191-197.

15. wall PD, melzack R. Textbook of Pain. 5th ed. churchil living-stone: elsevier; 1999.

16. Kassolik K, Andrzejewski w. masaż tensegracyjny. Fizjoter 2009; 18: 66-72.

Adres do korespondencjimgr iwona wilkul. Aleja i. j. Paderewskiego 3551-612 wrocławtel. +48 510 410 296e-mail: [email protected]


Puls Uczelni 2014, 8, 2: 33-35

Prace poglądowe - Reviews

TAKINg THE LEAD IN HEALTHCARE ADVANCEMENT – ROANOKE COUNTY VA (USA)

Przejęcie inicjatywy w postępie opieki zdrowotnej w hrabstwie Roanoke, Wirginia, Stany Zjednoczone

jOSePh B. chURch B,D,e,F Elected Member-Currently Serving 4th Term; Re-presenting – Glenvar – Northside – Catawba areas of Roanoke County; Board of Supervisors, Roanoke County, Virginia, USA


Summaryhealthcare services and the expected need for expansion has fueled the need to take a look into the immediate future for the Roanoke valley. Building a healthy environment for the citizens of the valley does not only include bricks and mortar. the facilities are very important, but a healthy community begins from within. Roanoke county has taken the initiative to institute a wellness center for our 900 plus employees. we have always been supportive of our local healthcare providers, carilion clinic and lewis-gale medical center, but taking a pro-active part will lead to many positive results.we have already realized a reduction in healthcare claims and a corresponding decrease in the overall payment of these. Our wellness center operation has resulted in less time loss from work due to illness, an overall healthy workforce and most importantly an educated employee regarding their personal healthcare situation. we realize that a healthy workforce is a more productive one.healthcare education and preventive care programs such as eating healthy foods and exercise translates into lower health insurance premiums for individuals as well as the county.Keywords: health care providers, wellness center, ambulatory services

StreszczenieOpieka medyczna w obrębie doliny Roanoke i związane z nią oczekiwania wymuszają potrzebę przyjrzenia się tej dziedzinie usług w najbliższej przyszłości. Stworzenie odpowiedniego środowiska dla mieszkańców tego obszaru nie oznacza tylko użycia cegieł i zaprawy murarskiej. Owszem, ośrodki opieki medycznej są ważne, ale zdrowa społeczność to coś więcej. hrabstwo Roanoke wybudowało ośrodek promocji zdrowia dla ponad 900 pracowników. wspieraliśmy już istniejące ośrodki opieki medycznej takie jak Klinika carillon i centrum medyczne imienia lewis’a i gale’a, ale podjęcie bardziej aktywnych działań będzie prowadzić do osiągnięcia jeszcze lepszych wyników.Osiągnęliśmy zmniejszenie liczby wierzytelności za usługi medyczne i co za tym idzie znaczne zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej. Działanie naszego ośrodka promocji zdrowia przyniosło wiele pozytywnych skutków, w tym zaoszczędziło czas tracony do tej pory na leczenie chorób, zwiększyło liczbę zdrowych, zdolnych do pracy pracowników, i co najważniejsze, uświadomiło ludziom w jakiej znajdują się sytuacji zdrowotnej i jakie są ich potrzeby w tym zakresie. Uważamy, że zdrowi pracownicy pracują lepiej.edukowanie w zakresie promocji zdrowia i programy profilaktyczne takie jak: jak się odżywiać zdrowo i zażywać ruchu przekładają się bezpośrednio na niższe koszty w zakresie usług medycznych w przeliczeniu na indywidualnych mieszkańców, a co za tym idzie niższe koszty ponoszone przez hrabstwo w tym zakresie. Słowa kluczowe: zapewnienie opieki medycznej, ośrodek promocji zdrowia, usługi medyczne


34 joseph B. church - taking the lead in healthcare advancement – Roanoke county vA (USA)


Background

the Roanoke Region in southwest virginia (USA) consists of five localities which includes approximately 340,000 citizens. locally elected officials head up go-vernments in Roanoke county, Roanoke city, Botetourt county, Salem city and montgomery county.

the region is served by carilion Roanoke memorial hospital and the lewis-gale medical center. carilion clinic is a not-for-profit healthcare organization based in Roanoke, vA. Roanoke county is central to this service, having a population of 96,000 citizens.

carilion Roanoke memorial hospital is by far the largest and provides quality care for over 1 million virginians in the southwest region of the state. Over 650 physicians representing more than 60 specialties work for carilion, including 220 practice sites.

Some quick stats about carilion include: 11,400 employees, primary care with 841,000 visits, 1,187 licen-sed beds, admissions 50,311, emergency department visits 182,900 and revenues of $1.4 Billion (net).

emergency care is handled by our local hospitals and urgent care facilities located all around the valley. in 2013 there was 182,300 emergency department visits just for the carilion clinic alone.

what you will find when you need medical at-tention

All across our area you will find an abundance of specialty care ambulatory services available, such as cardiology, orthopedic, neurology and many more. Patients suffering from cOPD are benefitting from carilion clinic’s transformative approach. Pulmonary care providers and family physicians are working more closely, and embracing new therapies and individual care strategies. the clinic is finding new ways to help patients catch their breath, and hold on to it.

many patients are now taking more medications than ever before, which sometimes results in confu-sion and also a greater risk. there is now a program called improving health for At-Risk Rural Patients. this program connects doctors, nurses, and care managers directly with pharmacists. this will help clarify which medications a patient should take and when.

there is a new epilepsy monitoring Unit at cari-lion Roanoke memorial hospital (the region’s first) that surveys brain activity and sleep patterns, and can capture data for up to five days, transforming the way they diagnose and prescribe treatment for brain disorders.

Also new in the Roanoke valley is a new method of communicating a patient’s medical information. Putting records in reach is a new form of advanced technology, called mychart. this system advances the way your electronic records are handled. this new revolutionized way changes the way patients and physicians interact and exchange information. with the development and launch of a mychart mobile app for smartphones your vital health resource is right at your fingertips.

there are no easy cancers. But now, women in the area have new specialists to help them fight back. there

is now more expanded expertise in urogynecology and gynecologic oncology. Physicians are helping pioneer new treatments in women’s health and opening up possibilities for better outcomes.

there is something new in the Roanoke valley. with a tradition of transforming healthcare, carilion clinic is changing the way it’s taught. in the last year, the virginia tech carilion School of medicine introduced its new Anatomage table. this device, which is like a person-sized iPad for human anatomy, changes the way medical students view case scenarios and study the human body, with various angles and cross-sections all available at the swipe of a finger…and without picking up a scalpel. [1]

Roanoke county – wellness center and employee Benefits

in Roanoke county, the elected Board of Supervisors make the decisions regarding the choice of health care providers. the Board also decided to choose a wellness center program to assist our employees in bringing healthcare benefits to the workplace. Realizing that an important part of having a good life is having good health, Roanoke county is providing healthcare at work.

this benefit is designed to increase access to high quality care, help employees to better understand their own health, and to provide the tools to address any health concerns.

in Roanoke county there is a central location for the benefit center with hours designed to assist em-ployee’s working schedule. there are several benefits for using the center:

Time: little or no waiting- most appointments are complete in about 20 minutes

Cost: no cost for services provided at the health center

Convenience: Fast access to care for diagnosis and treatment of illness or injury

Engagement: Being actively involved in their health allows the employee to become eligible for a reduced health insurance premium

the center is staffed by a full-time clinical staff of seven, including a physician, two physician’s as-sistants, a registered nurse, two medical assistants, and a receptionist.

All employees, their spouses and retirees who are covered by the county’s health plan are eligible for services provided at the center. Another incentive is the employee does not lose any salary while attending the center: no time lost from work, no loss of wages.

earlier in 2014 Roanoke county employees were sent a health history & Risk Assessment (hhRA) qu-estionnaire on the wellness center’s ehealth Portal. employees then schedule time with the nurse for a one-time comprehensive health Review (chR). Once the chR is completed, an incentive in the form of a reduced health insurance premium will begin.

During the 12-month period after completing the chR, the employee will need to remain actively engaged with the wellness center to continue receiving the in-centive. Some examples of active engagements include

joseph B. church - taking the lead in healthcare advancement – Roanoke county vA (USA) 35


health coaching and goal setting visits, and attending education classes on various health topics.

Prevention is an important part of the county’s wel-lness program. this begins with a health Assessment that includes a biometric test to assess blood pressure, height, weight, glucose and cholesterol levels. when these screenings are done, along with the hhRA and chR already mentioned, the employee will then have a complete picture of their health including health risks that may lead to a chronic condition such as diabetes or heart disease. [2]

Roanoke county has taken the lead in establishing proactive programs to assist the employees and resi-dents of the county in healthcare. we are also looking into the immediate future for benefit changes, realizing that we continue to have an aging population in the valley. we have numerous assisted living facilities and nursing homes all around the Roanoke region. these range from complete independent living locations to the most critical care in totally dependent nursing homes. Our region is highly regarded as one of the top healthcare areas in virginia as evidenced by the carilion Roanoke memorial hospital’s rating as one of the top 10 hospitals in virginia out of 128 surveyed by U.S. news & world Report. [3]

Conclusions

in the Roanoke valley area there is a commitment to continue providing first class healthcare for our citizens. the new virginia tech-carilion medical School just completed their first graduation class of doctors. Our assisted living centers continue to be updated as new ones are being constructed in areas of Roanoke county to serve a growing need. Our hospitals continue to receive awards for excellence such as top 100 most integrated healthcare network in the United States by SDi health as published in modern healthcare (carilion clinic), Beacon Award for excellence in coronary critical care by the American Association of critical care nurses (carilion Roanoke memorial hospital), and the consumer choice no. 1 by national Research corporation (ninth consecutive year, carilion Roanoke memorial hospital and carilion Roanoke community hospital).

making good on a promise to provide care that is both pioneering and accessible, the virginia tech carilion Research institute is using a $4.2 million grant from the national institutes of health to help children with cerebral palsy. through research and physical therapy, some 135 patients from around the world are expected to benefit, receiving treatment that last up to a month, and with hope, experiencing results that last a lifetime. the future is bright for Roanoke county and surrounding localities as we continue making cutting edge advancements in healthcare. [4]

References1. transforming together. Report to our community. Carilion Clinic

2013.2. marathon health for life [online] [cyt. 5.05.2014]. Dostępny na

URl: www.marathon-health.com3. AARP. The Magazine june/july 2014.4. carilion clinic living. Inspiring Better Health Mag Summer

2014.

correspondence Address:joseph B. church – member Board of Supervisors1570 innsbrooke Drive Salem, vA 24153Phone: 540-772-2005Fax: 540-561-2833email: [email protected]

Received: 30.06.2014Reviewed: 05.07.2014Accepted: 07.07.2014

Puls Uczelni 2014, 8, 2: 36-44


ROLA I ZADANIA PIELĘgNIARKI W ZAKRESIE PRZYgOTOWANIA PSYCHICZNEgO PACjENTA DO

OPERACjI

The role and responsibilities of nurses in mental preparation of the patient for a surgery

teReSA niechwiADOwicz-czAPKA B,e,F

Instytut Pielęgniarstwa, PMWSZ w Opolu


StreszczeniePrzygotowanie pacjenta do operacji jest zadaniem kompleksowym dla całego zespołu terapeutycznego. nawet najlepiej wykonana operacja nie przyniesie pozytywnych wyników, jeżeli chory nie będzie do niej dobrze przygotowany zarówno pod względem fizycznym, jak i psychicznym i nie będzie miał należytej opieki po zabiegu. Szczególna rola przypada tu pielęgniarkom jako osobom sprawującym bezpośrednią opiekę nad chorym i spędzającym z nim najwięcej czasu. zdominowanie współczesnej chirurgii przez coraz doskonalszą technikę oraz jej ogromne rozdrobnienie na coraz węższe specjalności nie tylko nie umniejszyło, ale wręcz zwiększyło rolę i zakres działań pielęgniarki w zespole leczącym z racji tego, że przebywając stale blisko chorego ma ona możliwość obserwacji decydujących niejednokrotnie o całokształcie leczenia. Pielęgniarka jest tą osobą spośród członków zespołu terapeutycznego, której postawa, zachowanie, sposób, w jaki porozumiewa się z pacjentem, poszanowanie jego praw są istotnymi elementami przygotowania chorego do interwencji chirurgicznej. Przygotowanie psychiczne powinno być uzależnione od charakteru związanych z zabiegiem emocjonalnych problemów i oczekiwań pacjenta. Poznanie ich umożliwia podejmowanie skutecznych oddziaływań psychologicznych, które pozwalają minimalizować uboczne, negatywne skutki interwencji chirurgicznej oraz potęgować wynikające z niej korzyści. efekty terapeutyczne tych oddziaływań są widoczne bez względu na to, czy zostaną zastosowane przez pielęgniarkę w sposób świadomy i celowy, czy też intuicyjnie lub przypadkowo. należy więc dążyć do tego, by wspomaganie działań medyczno-pielęgnacyjnych było świadomym korzystaniem z dostępnych pielęgniarce środków terapeutycznych. celem pracy jest omówienie zadań i roli pielęgniarki w zakresie przygotowania psychicznego pacjenta do operacji oraz przedstawienie autorskiego kwestionariusza wywiadu pozwalającego pielęgniarce rozpoznać związane z tym problemy pacjenta. Słowa kluczowe: operacja, przygotowanie do zabiegu, pielęgniarka, działania psychoterapeutyczne, proces pielęgnowania

Summary Preparing the patient for a surgery is a complex task for the entire health care team. even the best performed surgery will not bring positive results if the patient is not well-prepared for it, both physically and mentally and receives improper care after the surgery. nurses play the most important role at this point of treatment as they are the ones who take care of the sick directly and spend most time with them. the process of modern technology dominating contemporary field of surgery and narrowing of the specialties have not diminished, but strengthened this role. As the professional assisting and observing the patient constantly, the nurse frequently has a great influence upon the course of the whole treatment. the nurse is the person of the therapeutic team, whose attitude, behavior, the way of communicating the patient, the respect for their rights are the most important elements in preparing the patient for the surgical intervention. this mental preparation should depend on the nature of surgery and the patient’s emotional problems and expectations related to it. Being aware of them allows undertaking effective psychological therapy, minimizing negative side effects of the surgery and pointing out the benefits of it. therapeutic effects of these interactions are visible regardless of the fact whether they are used by a nurse in a conscious and deliberate, or an intuitive and accidental way. therefore, nurses’ actions should be aimed at benefiting consciously from well-known therapeutic procedures. Aim of the research is to discuss the tasks and the role of the nurse in mental preparation of the patient for a surgery and to provide a copyright interview questionnaire which allows the nurse to identify the patient’s problems in this matter. Keywords: surgical procedure, preparation for surgery, a nurse, psychotherapeutic activities


teresa niechwiadowicz-czapka - Rola i zadania pielęgniarki w zakresie przygotowania psychicznego pacjenta do operacji 37


Wstęp

choroba zaliczana jest do tzw. nienormatywnych wydarzeń stresowych z powodu nieprzewidywalności, jednostkowego charakteru, często nagłego początku [1]. zawiera nie tylko czynniki zagrożenia (biologiczne i psychospołeczne), ale zakłóca realizację celów życio-wych i stawianych zadań, utrudnia lub uniemożliwia zaspokojenie różnorodnych potrzeb życiowych, a jej szczególnym elementem stresowym są dolegliwości. według skali thomasa h. holmsa określającej wielkość stresu mierzoną w „jednostkach zmian życiowych“ (ang. lcU - life change units ) choroba otrzymuje 53 punkty na 100 możliwych [2].

Pobyt w szpitalu wiąże się z utratą autonomii, de-prywacją potrzeby niezależności i kontroli, narusze-niem intymności, koniecznością podporządkowania się pewnym rygorom, czasem niezrozumiałym dla pacjenta. hospitalizowany chory odsunięty jest także od pełnienia swoich dotychczasowych ról społecznych. Każde działanie medyczne, jakkolwiek usprawiedliwione celem, jest ingerencją w nietykalność cielesną pacjenta. Szczególnie leczenie chirurgiczne powoduje jego duże obciążenie emocjonalne. Operacja jest ważnym wyda-rzeniem w każdym indywidualnym życiu. Dla chorego i jego rodziny nie ma „małych” zabiegów. nikt dzisiaj nie poddaje w wątpliwość, że stan psychiczny pacjenta ma znaczący wpływ na przebieg każdego leczenia, także chirurgicznego. Uświadamiamy sobie coraz lepiej, że mobilizacja psychiczna pacjenta jest ważna w stymu-lowaniu jego sił obronnych. gdy chory jest w lepszej kondycji psychicznej proces diagnozowania, leczenia, a także rekonwalescencja przebiegają znacznie szybciej i pomyślniej. leczenie, pielęgnowanie i rehabilitacja wymagają zatem umiejętnego łączenia środków o cha-rakterze fizykalno-biologicznym i farmakologicznym oraz środków typowo psychologicznych [3].

Aspekt psychologiczny pielęgnacji

niekiedy nie można rozpocząć procesu terapeutycz-nego bez obniżenia u pacjenta poziomu lęku. w wielu przypadkach jest to jeden z głównych problemów (także pielęgnacyjnych), który musi rozwiązać personel oddziału chirurgicznego. Shervin B. nuland w swojej książce Mądrość ciała napisał, że ciało człowieka dąży zawsze do utrzymania równowagi, a każde zaburzenie uruchamia mechanizmy kompensacyjne. nasze ciało ma zatem wrodzoną mądrość. wyjątkowe jest nie tylko nasze ciało, ale także emocje i myśli.

„niepowtarzalny umysł ludzki jest pochodną składo-wych organicznych niepowtarzalnego ciała ludzkiego. nie istnieje dualizm ciała i umysłu - jesteśmy jednością” [4].

leczenie i pielęgnacja nie mogą więc być pozba-wione aspektu psychologicznego, ponieważ:

konieczne jest łagodzenie napięć i negatywnych •emocji wywołanych samą chorobą oraz stosowanymi metodami leczenia;potrzebne i jednocześnie możliwe jest wykorzysta-•nie w leczeniu procesów psychologicznych oraz sił

i zasobów pacjenta, które wzmacniają i przyspieszają proces zdrowienia;konieczne jest stworzenie warunków ułatwiających •współpracę z pacjentem, która jest warunkiem sku-teczności stosowanych metod leczenia i pielęgna-cji; istnieje zależność przyczynowo-skutkowa między •czynnikami psychologicznymi a niektórymi choro-bami [4].Psychologia chirurgii bada wpływ zmiennych psy-

chicznych na powstawanie i rozpoznawanie chorób, proces leczenia oraz rehabilitację po zabiegach chirur-gicznych. ważnym obszarem jej zainteresowania jest poznawanie specyfiki psychologicznej pacjenta na oddziale chirurgicznym oraz opracowywanie skutecz-nych metod interwencji i pomocy psychologicznej dla tej grupy chorych.

Psycholog może być bardzo pomocny w wypraco-waniu przez pacjenta właściwego podejścia do własnej choroby i proponowanego leczenia, ale w praktyce niewielu pacjentów z tej pomocy korzysta. Przyczyną może być ograniczona dostępność psychologa w pol-skich szpitalach.

Autorzy podręczników chirurgii podkreślają ważną rolę pielęgniarki, jako osoby sprawującej bezpośred-nią opiekę nad chorym i spędzającą z nim najwięcej czasu. Pielęgniarki wykonują większość niezbędnych czynności związanych z bezpośrednim przygotowa-niem pacjenta do zabiegu. Opieka pielęgniarska na właściwym poziomie niewątpliwie wpływa na to, że chory odczuwa leczenie jako lżejsze, mniej dotkliwe i zachowuje komfort życia [6].

wymaga to uwzględnienia w programach kształ-cenia pielęgniarek wiedzy i umiejętności z zakresu komunikacji terapeutycznej [7]. wiedza teoretyczna jest warunkiem koniecznym do bycia pielęgniarką wykształconą i technicznie sprawną, ale nie wystarcza-jącym do bycia pielęgniarką dobrą, a przede wszystkim mądrą i refleksyjną w interakcji z pacjentem. Sprawność komunikacji, nawet doskonała pod względem tech-nicznym, nie zastąpi bowiem głębokiej osobowej więzi pielęgniarki z pacjentem [8].

według heleny motyki lekarze i pielęgniarki często postrzegają pacjenta poprzez pryzmat chorego na-rządu wymagającego naprawy lub usunięcia. z kolei psycholodzy koncentrują się zbytnio na przeżyciach i oczekiwaniach pacjenta.

„musimy pamiętać o tym, co należy zrobić z ciałem pacjenta, ale nie możemy zapominać o tym, co w związ-ku ze swym stanem, leczeniem i podejmowanymi działaniami, myśli i czuje jego właściciel” [9].

niezaawansowane formy psychoterapii jako poza-medyczne sposoby oddziaływania na pacjenta urucha-miają różne mechanizmy regulacji psychicznej w celu wyposażenia pacjentów w strategie radzenia sobie ze stresem na poziomie poznawczym, behawioralnym i psychofizjologicznym [10].

termin „psychoterapia elementarna” budzi wiele kontrowersji i uwag krytycznych ze strony specjalistów, którzy uważają psychoterapię za metodę leczenia. Dla-tego bardziej adekwatnym i neutralnym określeniem

38 teresa niechwiadowicz-czapka - Rola i zadania pielęgniarki w zakresie przygotowania psychicznego pacjenta do operacji


jest „komunikacja terapeutyczna”. Obejmuje ona wytwo-rzenie atmosfery terapeutycznej poprzez wzbudzanie otuchy, optymizmu, życzliwości, zaufania, zrozumienia dla trosk pacjenta, łagodzenia napięcia i lęku, wyjaśnie-nie dręczących chorego wątpliwości oraz podkreślanie nawet niewielkich jego osiągnięć [11].

niewerbalną formą komunikacji międzyludzkiej jest dotyk. jest to najstarszy, pierwotny rodzaj zachowania społecznego, mający zasadnicze znaczenie dla obco-wania ludzi ze sobą. Szczególne znaczenie ma w świad-czeniu profesjonalnych usług przez pielęgniarki. często konieczne jest wchodzenie pielęgniarki w przestrzeń intymną pacjenta, ale wykonywanie przez nią zadań i czynności zawodowych możliwe jest, m.in. dzięki kontaktowi dotykowemu. w pielęgnowaniu stanowi on niezbędny element wszystkich działań podejmo-wanych przez pielęgniarkę. Przez dotyk pielęgniarka komunikuje pacjentowi swoją obecność i bliskość. to także komunikat wsparcia.

ze względu na cel kontaktu możemy wyróżnić dotyk:

pielęgnacyjno-opiekuńczy,•proceduralny,•ochronny.•

Świadome, celowe i planowe działanie pie-lęgniarki

Dla potrzeb omawianego zagadnienia największe znaczenie ma dotyk pielęgnacyjno-opiekuńczy, jako świadome, celowe i planowe działanie pielęgniarki. ma ono na celu wspomaganie nawiązywania kontaktu słownego z pacjentem, wsparcie emocjonalne, uspoko-jenie pacjenta i zapewnienie mu poczucia bezpieczeń-stwa. jednak, o ile dla pielęgniarki dotyk to czynność rutynowa, to pacjent z reguły chce zachować prawo do intymności. należy zatem indywidualnie traktować potrzeby i prawa pacjenta w tym zakresie [12].

Obecność i towarzyszenie personelu pielęgniarskie-go ułatwia choremu doświadczenie nawet przykrych i bolesnych uczuć. Bardzo istotną formą pomocy jest właśnie obecność pielęgniarki, towarzyszenie bez prób uspakajania na siłę („wszystko będzie dobrze”), bez powstrzymywania od łez („nie wolno płakać”), bez prze-szkadzania w okazywaniu uczuć, które i tak w chorym istnieją. jest to przeciwieństwo opieki obezwładniającej, często występującej ze strony rodziny. Stan emocjonalny pacjenta w postaci satysfakcji z opieki pielęgniarskiej (lub jej braku) jest wyznacznikiem jakości tej opieki, zgodnej z procesem pielęgnowania, uwzględniającym holistyczne podejście do pacjenta. Komunikacja między pielęgniarką a pacjentem to specyficzny rodzaj relacji społecznych, w których niewłaściwe postępowanie i brak zrozumienia mogą wręcz uniemożliwić terapię. w prawidłowej, a zatem satysfakcjonującej obie stro-ny, interakcji z pacjentem możemy napotkać liczne bariery. Każde zachowanie jest przekazywaniem in-formacji na dwóch poziomach: informacji o treści oraz informacji o relacji między podmiotami komunikacji. Kiedy informacje są na tych poziomach sprzeczne ze sobą, dochodzi do przerwania interakcji i niemożności

porozumienia się [15]. Komunikowanie się z pacjentem jest jednym z najtrudniejszych elementów pracy pielę-gniarki. tym trudniejszym, że jak do tej pory, w zasadzie nie ma w toku studiów medycznych przedmiotu, który kształtowałby i doskonalił te umiejętności [16].

wyniki wielu badań psychologicznych nad stresem przedoperacyjnym wskazują, że rzetelna informacja na temat oczekiwanej operacji i jej konsekwencji wpływa pozytywnie na wypracowanie przez chorego strategii pokonywania tego stresu. zwrot ten nastąpił w wyni-ku poznania psychologicznej teorii stresu i sposobów radzenia sobie z nim. w krajach zachodnich w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych ubiegłego wie-ku pacjenci coraz powszechniej zaczęli domagać się informacji o swojej chorobie i planowanym leczeniu, nie chcąc być biernymi odbiorcami usług medycznych. Dostarczanie pacjentom informacji związanych z zabie-giem miało na celu ograniczenie negatywnych konse-kwencji otrzymywania wielu sprzecznych informacji od lekarza, pielęgniarek lub innych pracowników medycz-nych. chorzy potrzebują podstawowych informacji, aby mogli wyrazić zgodę na leczenie. Przemawiają za tym względy etyczne i medyczno-prawne. Przekazywanie informacji pełni bowiem funkcję:

poznawczą,•instrumentalną - nakłaniamy pacjenta do zachowań •pożądanych z medycznego punktu widzenia,ekspresywną, gdyż ma na celu uspokojenie cho-•rego.

Uwzględniając stosunek pacjenta do otrzymanej informacji wyróżniono dwa style radzenia sobie ze stresem:

unikanie, zaprzeczanie zagrożeniom i trudno-•ściom,aktywne poszukiwanie informacji, gromadzenie, •przetwarzanie i wykorzystywanie w działaniu [17].Otrzymanie niezbędnych informacji zazwyczaj wpły-

wa uspokajająco na pacjenta. zależy to jednak od wielu czynników. Duże znaczenie ma - bez watpienia - rodzaj zabiegu i jego rozległość. Porównanie reakcji chorych poddawanych rozległym i drobnym zabiegom wykazało, że otrzymywane informacje powodowały obniżenie lęku u pacjentów przygotowywanych do operacji o małej rozległości. natomiast dokładne i pełne informowanie chorych przed rozległymi zabiegami zwiększało lęk.

Korzyści wynikające z takiego postępowania po-twierdzają badania, które były prowadzone w Polsce pod koniec lat 60. (heszen, 1970). Stosowano informa-cje zróżnicowane treściowo (w tym także zagrażające) i w różnej formie, ale zawsze pooperacyjne funkcjono-wanie pacjentów informowanych było lepsze w po-równaniu z grupą kontrolną, która takich informacji nie otrzymywała [10].

Pielęgniarka, nie będąca psychoterapeutą, może wiele zrobić dla pacjenta, jeśli on tego oczywiście chce. ważne czynniki terapeutyczne to zarówno wsparcie emocjonalne, jak i wsparcie informacyjne.

informowanie pacjenta związane z jego edukowa-niem, nie jest sprawą prostą. edukacja jest ważnym sposobem zmniejszania lęku i niepokoju, którego do-świadczają pacjenci przed zabiegiem. celem edukacji



zdrowotnej pacjenta na oddziale chirurgicznym jest dostarczenie mu wiedzy i umiejętności z zakresu samo-kontroli, samoopieki i samopielęgnacji, co ma znaczący wpływ na dalszy przebieg choroby, zmninmalizowanie jej skutków oraz przywrócenie i utrzymanie zdrowia.

Sposób informowania i edukowania pacjenta nie jest bez znaczenia. informacja pisemna, np. w formie ulotki, jest mniej skuteczna niż bezpośrednia rozmowa z lekarzem i pielęgniarką, dająca także efekt wsparcia emocjonalnego. w trakcie takiej rozmowy chory nabiera przekonania, że jest dla personelu ważny i rozumiany. informacje przekazywane w formie pisemnej, za pomo-cą broszur czy ulotek mają charakter ogólny, natomiast informacje uzyskane w trakcie bezpośredniej rozmowy dotyczą konkretnej zainteresowanej osoby [18].

Pielęgniarka nie mając decydującego głosu w spra-wach pacjenta ma z nim najczęstszy kontakt, co stanowi specyfikę jej pracy. Do zadań pielęgniarki należy nie tylko zaspokajanie potrzeb pacjenta, ale też stwarzanie odpowiedniej atmosfery. to ona może kontrolować bieg zdarzeń oraz wpływać na zachowanie pacjenta. tworzenie atmosfery bezpieczeństwa jest jej ważnym zadaniem, ponieważ wpływa na emocje pacjenta i jego zachowanie.

Aby postępowanie to było optymalnie sprawne, wy-magana jest pewna elastyczność i ciągłe monitorowanie działań. taką możliwość daje proces pielęgnowania, który pozwala określić sytuację pacjenta, czego efek-tem powinny być starania o rozwiązanie problemów pielęgnacyjnych chorego oraz stworzenie warunków zewnętrznych sprzyjających dobremu postępowaniu chorego lub uniemożliwiających zachowania złe.

Proces pielęgnowania

Przedstawiona poniżej propozycja autorskiego kwestionariusza wywiadu zawiera elementy poznawcze, instrumentalne oraz ekspresywne. Kwestionariusz po-maga w postawieniu diagnozy pielęgniarskiej oraz pełni rolę informacyjną dla pacjenta, przy czym pielęgniarka informuje pacjenta w zakresie swoich kompetencji. Bezpośrednia rozmowa z pielęgniarką pozwala poznać przyczyny ewentualnego niepokoju pacjenta związane z czekającym go zabiegiem, dostarczyć mu podstawo-wych informacji na temat wykonywanych czynności, wyjaśnić wątpliwości oraz zaplanować odpowiednie działania pielęgnacyjne, także w przypadku uzyskania informacji negatywnych. informacja dotycząca miejsca zamieszkania pacjenta (miasto/wieś) wydaje się mieć znaczenie w zakresie możliwości kontaktu z lekarzem w okresie pooperacyjnym, a to również wpływa na poczucie bezpieczeństwa pacjenta (pyt.4 miejsce za-mieszkania). wykształcenie pacjenta ma niewątpliwie wpływ na sposób przeprowadzania wywiadu, używanie nazewnictwa zrozumiałego dla pacjenta, itp., co pozwala zmiejszyć dystans między pielęgniarką a chorym (pyt.5 wykształcenie).

w przypadku samotnego zamieszkiwania przez pacjenta jego edukacja w zakresie przygotowania do samopielęgnacji i samooopieki powinna być warunkiem opuszczenia oddziału, a w szczególnych przypadkach

ważne jest zgłoszenie konieczności dalszej opieki odpo-wiednim jednostkom. istotnym problemem jest konie-czność dalszej opieki nad pacjentem w sytuacji, gdy to on sam jest opiekunem innych członków rodziny. jest to wyjątkowo stresująca sytuacja niekorzystnie wpływająca na stan psychiczny chorego. Pielęgniarka znając jedną z przyczyn niepokoju pacjenta i konieczność otoczenia go zwiększoną opieką, może także pomóc, w zakresie swoich możliwości i uprawnień, w rozwiązaniu niektó-rych problemów (pyt.8 Sytuacja rodzinna).

Pytanie 14 dotyczy jasności i zrozumienia przez pacjenta informacji otrzymanych od lekarza kierującego na operację. w sytuacji, gdy pacjent nie ma jasności swojej sytuacji lub tylko częściowo ją rozumie, pielę-gniarka, w ramach swoich kompetencji zawodowych, udziela pacjentowi odpowiednich wyjaśnień, proponuje ponowny kontakt z lekarzem, itp.

Pytania półotwarte dają możliwość zdiagnozowania indywidualnych problemów pacjenta, które mogą poja-wić się w trakcie rozmowy, a nie zostały uwzględnione w kwestionariuszu.

w roku akademickim 2012/13 kwestionariusz był stosowany pilotażowo przez studentów pielęgniar-stwa odbywających zajęcia praktyczne z przedmiotu pielęgniarstwo chirurgiczne oraz pielęgniarki Oddziału chirurgii Ogólnej Szpitala wojewódzkiego w Opolu.



Proces pielęgnowania pacjenta w oddziale chirurgiiKwestionariusz wywiadu

1. Nazwisko i imię:2. Rozpoznanie lekarskie:3. Wiek:

4.lp. miejsce zamieszkania tak nie liczba mieszkańców1. miasto2. wieś

5.

lp. wykształcenie tak Uwagi1. Podstawowe2. zawodowe zasadnicze3. średnie4. wyższe5. inne

6. wykonywany zawód:...................................................................................

7. lp. warunki mieszkaniowe tak nie Uwagi1. Dobre2. wystarczające3. złe

8. lp. Sytuacja rodzinna tak Uwagi1. mieszkam sam 2. mieszkam

z rodziną3. Opiekuję się wspólnie za-

mieszkującymi:- współmałżonkiem - dzieckiem/dziećmi - rodzicami- rodzeństwem- innymi osobami

9. lp. czy był/a Pan/Pani wcześniej leczona/y w szpitalu? tak ile razy Uwagi1. tak2. nie

10. lp. czy był/a Pan /Pani w przeszłości operowany? ile razy Uwagi1. Byłam/em2. nie byłam/em



11 . lp. Obecny tryb przyjęcia do szpitala był: tak nie uwagi1. nagły 2. Planowy

12.lp. czy przed przyjęciem do szpitala uporządkował(a) Pan /

Pani swoje sprawy ?tak nie Uwagi

1. Rodzinne2. zawodowe3. inne

13.

lp. czy został/a Pan /Pani poinformowana(y) przez lekarza o:

tak nie Uwagi

1. celu operacji 2. Dokładnym terminie operacji3. Rodzaju znieczulenia, które będzie u Pani/Pana

zastosowane4. Orientacyjnym czasie pobytu w szpitalu5. ewentualnych powikłaniach6. inne

14. lp. czy otrzymane informacje są dla Pana/Pani: tak nie częściowo Uwagi1. jasne i zrozumiałe2. wystarczające

15.lp. czy wie Pan/Pani w jakim celu przed operacją: tak nie Uwagi1. zakłada się wkłucie dożylne (wenflon)2. Pobiera krew do badań3. wykonuje się lewatywę oczyszczającą / stosuje czopki przeczyszczające4. należy powstrzymać się od przyjmowania pokarmów przez określony

czas 5. należy powstrzymać się od przyjmowania napojów na

6 h przed zabiegiem 6. goli się miejsce, gdzie będzie wykonywany zabieg7. należy powstrzymać się od palenia papierosów8. nie wolno przyjmować na własną rękę żadnych leków. Po konsultacji

z lekarzem będą podane leki nasercowe doustne ( jeżeli były przyjmo-wane wcześniej)

9. Przed przewiezieniem na salę operacyjną należy usunąć wszystkie protezy, tupety, okulary oraz inne ruchome lub metalowe elementy

10. Będzie podana premedykacja 11. inne

16.lp. czy wie Pan/Pani, że po operacji: tak nie Uwagi1. Pielęgniarka będzie sprawdzać ogólny stan Pani/Pana (także w nocy)2. Pielęgniarka będzie sprawdzać stan rany operacyjnej (także w nocy)3. Będzie Pani/Pan miała możliwość wezwania pielęgniarki w razie potrzeby

za pomocą dzwonka przez całą dobę4. Pielęgniarka pomoże Pani/Panu w wykonaniu zabiegów higienicznych

i załatwieniu potrzeb fizjologicznych (w koniecznym zakresie)



5. Będzie Pani/Pan otrzymywać leki przeciwbólowe – regularnie /w zależ-ności od potrzeb

6. Będzie Pani/Pan otrzymywać płyny drogą dożylną (kroplówki) - w zależ-ności od potrzeb

7. może być Pani/Panu podawany tlen do oddychania - w zależności od potrzeb

8. może być Pani/Panu założony do rany operacyjnej dren/dreny - w zależ-ności od potrzeb

9. może mieć Pani/Panu założony cewnik do pęcherza moczowego - w za-leżności od potrzeb

10. może mieć Pani/Pan założoną sondę żołądkową -w zależności od potrzeb

11. może być Pani/Pan podłączony do aparatu kontrolującego pracę serca, ciśnienie krwi i oddech -w zależności od potrzeb

12. nie będzie Pani/Pan mogła/mógł przez pewien czas jeść i pić - w zależ-ności od potrzeb

13. Posiłki i płyny do picia otrzyma Pani/Pan od razu, kiedy będzie to moż-liwe

14. Będzie prowadzona rehabilitacja i wczesne uruchamianie (wstawanie z łóżka)

15. Będzie Pani/Pan musiała współpracować z pielęgniarką i wypełniać jej polecenia

16. inne

17. lp. czy operacje, które przebył/a Pani/Pan w przeszłości

przebiegały z komplikacjami ?jakie komplikacje wystąpiły ? Uwagi

1. nie było komplikacji 2. Były komplikacje

(jakie?)

18. lp. czy miał/a Pan/Pani wykonywaną kiedyś w przeszłości lewatywę oczyszcza-

jącą? tak Uwagi

1. nie miałam/em nigdy lewatywy2. miałam/em wykonywaną lewatywę

19.lp. jak Pani/Pan zniosła (zniósł) lewatywę poprzednio ? tak nie Uwagi1. Dobrze2. nie utrzymałam(łem) wlewu3. Odczuwałam(łem) ból brzucha4. Odczuwałam(łem) ból/pieczenie w okolicy odbytu5. miałam(miałem) krwawienie w okolicy odbytu6. inne

20.lp. tak nie Uwagi1. czy miał/a Pan/Pani kiedyś w przeszłości założone wkłucie dożylne

(tzw.wenflon) ?



2. jeśli tak – to czy wystąpiły powikłania po założeniu wkłucia ?- stan zapalny- krwiak (siniak)- inne

21. lp. czy boi się Pan/Pani ? tak nie Uwagi1. iniekcji (zastrzyków)2. Pobierania krwi 3. lewatywy4. golenia pola operacyjnego5. innych zabiegów (jakich?)

22.lp. czy w obecnej sytuacji odczuwa Pan/Pani ? tak nie Uwagi1. nadzieję 2. Strach3. gniew4. Poczucie krzywdy5. Bezradność/bezsilność6. mniejsze poczucie własnej wartości7. Brak poczucia sensu obecnej sytuacji8. inne

23. lp. jak radzi sobie Pan/Pani w sytuacjach stresowych ? tak nie Uwagi1. Dobrze2. Potrzebuję pomocy i wsparcia

24. lp. czy po powrocie do domu może Pan/Pani liczyć na pomoc

i opiekę ?tak nie Uwagi

1. Rodziny2. Sąsiadów/znajomych/przyjaciół3. innych osób4. jestem zdany na siebie

25.

lp. czy chce/potrzebuje Pan/Pani dodatkowej rozmowy w celu wyja-śnienia kwestii związanych z przygotowaniem do operacji ?

tak nie Uwagi

1. z inną pielęgniarką 2. z lekarzem3. z psychologiem4. z duchownym5. z innymi osobami (z kim?)

26. co chciałby jeszcze Pan /Pani wiedzieć w związku z planowaną operacją?



Piśmiennictwo1. Dolińska-zygmunt g. Elementy psychologii zdrowia. wrocław:

wydawnictwo Uniwersytetu wrocławskiego; 1996: 47.2. wirga m. zwyciężyć chorobę. wyd. 3. Katowice: Dom wydawniczo-

Księgarski KOS; 2010.3. motyka m. Komunikacja terapeutyczna w opiece ogólnomedycznej.

wyd. 2. Kraków: wydawnictwo Uniwersytetu jagiellońskiego; 201-17.

4. nuland SB. Mądrość ciała. warszawa: Bertelsmann media Sp. z o.o. świat Książki; 2000: 39-41.

5. Korsch B, negrete v. Doctor-patient communication. Sci Am 1972; 227: 66-74.

6. Składkowski K. Razem pokonajmy raka. Onkolog nadziei. Kraków: znak; 2011: 126.

7. motyka m. empatia a studia pielęgniarskie. Szt Leczenia 2006; 13; 1/2: 33-38.

8. Pucko z. Fenomen samotności w relacji pielęgniarka - pacjent. Szt Leczenia 2001; 8: 1: 73-78.

9. motyka h. Relacja terapeutyczna a jakość życia pacjenta. Med Rodz 2010; 4: 124-128.

10. heszen i, Sęk h. Psychologia zdrowia. warszawa: wydawnictwo naukowe Pwn; 2007: 307-308.

11. Szutarska A, Andruszkiewicz A. czynniki wyznaczające stan psychiczny i wpływające na ocenę opieki pielęgniarskiej. Pielęg Chir Angiol 2010; 1: 1-5.

12. włodarczak w. Pielęgniarstwo w Polsce i na świecie. Kompendium wiedzy dla studentów pielęgniarstwa. Bydgoszcz : wydawnictwo tekst; 2009: 80-84.

13. Katefian S, Redman R, nash mg, Bogue el. inpatient and ambu-latory patient satisfaction with nursing care. Qual Manag Health Care 1997; 5: 66.

14. mizińska j. Recenzja rozprawy na stopień doktora nauk medycz-nych mgr Kingi żurawskiej vel Dziurawiec „zakres i charakter kontaktu dotykowego między położną a pacjentką na sali poro-dowej”. Pielęg XXI wieku 2011; 1(34): 69-72.

15. czabała jc. Czynniki leczące w psychoterapii. warszawa: wydaw-nictwo naukowe Pwn; 2006: 62.

16. makara-Studzińska m. Komunikacja z pacjentem. lublin: wydaw-nictwo czelej; 2012.

17. ziębicka j, gajdosz R. informacja medyczna i jej znaczenie dla chorych przygotowywanych do znieczulenia i operacji. Anestezjol Intens Ter 2006; 38: 110-114.

18. Smith i, mc whinnie D, Skues m. Chirurgia jednego dnia. Chole-cystectomia laparoskopowa. warszawa: wydawnictwo lekarskie Pzwl; 2012.

Adres do korespondencji:mgr teresa niechwiadowicz-czapkaPaństwowa medyczna wyższa Szkoła zawodowa w Opoluul. Katowicka 68, 45-060 Opole tel. +48 77 668 768 853 e-mail: [email protected]


Puls Uczelni 2014, 8, 2: 45-48


PORóD W POłOżENIU MIEDNICOWYM PłODU - FIZjOLOgIA CZY PATOLOgIA? ROZWAżANIA HISTORYCZNE

A delivery in breech presentation – a physiology or pathology?Historical deliberations

jAnUSz KUBicKi B,D,e,F Emerytowany profesor PMWSZ w Opolu


Streszczenie:Położenie miednicowe płodu stwierdza się w około 3% wszystkich porodów i sposób ich prowadzenia jest ważnym problemem współczesnego położnictwa. w rozpoznawaniu położeń miednicowych płodu przydatne są chwyty leopolda, osłuchiwanie tętna płodu i Ktg (tętno płodu jest słyszalne w nadbrzuszu matki), ale przede wszystkim diagnostyka ultrasonograficzna, która pozwala również na określenie masy płodu i jego dobrostan. w prowadzeniu porodu przy miednicowym położeniu płodu zastosowanie mają: pomoc ręczna sposobem cowjanowa – Brachta, pomoc ręczna sposobem veit – Smelliego (auxilium manuale), natomiast w przypadkach zarzucenia raczek ich uwolnienie sposobem klasycznym, wahaniami mullera bądź metodą lovseta. w przypadkach zagrożenia życia płodu lub matki wskazane jest ręczne wydobywanie płodu (extractio manualis fetus). Obecnie zaleca się, aby wszystkie położenia miednicowe płodu u pierwiastek rozwiązywać drogą cięcia cesarskiego. niemniej jednak w przypadku prawidłowego przebiegu ciąży i porodu u wieloródek, prawidłowej masie płodu i jego dobrostanie poród w przypadkach położenia miednicowego płodu może być poprowadzony siłami natury z zastosowaniem pomocy ręcznej. wymaga to jednak nieustannego kształcenia nowych kadr tzw. rezydentów położnictwa.Słowa kluczowe: położenia miednicowe płodu, rozpoznawanie, prowadzenie porodu

Summarythe breech presentation of the foetus is noted in approximately 3 percentages of all deliveries and the way they are assessed constitutes an important issue in contemporary obstetrics. in order to recognize the breech position the leopold’s holds are used as well as foetal pulse rate auscultation, cardiotocography (ctg) and ultrasonography (USg), which helps determine the foetal weight and condition. Assisting the delivery of the foetus being in the breech position requires a few exceptional methods of help among which we can find some manual ones named cowjanow – Bracht and veit – Smelly. in the case of hands abandonment, their release is achieved either through a classical method called muller’s fluctuations or lovset’s method. when the life of a foetus or a mother is at risk, manual foetus extraction (extractio manualis fetus) is recommended. nowadays, all breech positions in primigravidas receive the recommendation for the caesarian section. when the position appears in multigravidas and the pregnancy proceeds with no complications and the foetal weight is normal, the delivery might be natural with the manual help. it, however, calls for a continuous education of the obstetrical staff namely residents. Keywords: breech position, diagnosis, breech delivery


46 janusz Kubicki – Poród w położeniu miednicowym płodu - fizjologia czy patologia? Rozważania historyczne


Wstęp

Prowadzenie porodu w przypadku miednicowego położenia płodu jest jednym z ważniejszych problemów współczesnego położnictwa, gdyż porody tego typu stanowią około 3% wszystkich przypadków. Budzą one wiele kontrowersji z powodu różnicy zdań co do sposobu ukończenia porodu: siłami natury przy pomocy ręcznej czy też wzrastającymi obecnie wskazaniami do cięcia cesarskiego.

w niniejszym artykule postaram się przedstawić aktualne poglądy na temat prowadzenia porodu w przy-padku miednicowego położenia płodu. jednocześnie chciałbym przypomnieć nazwiska luminarzy położnic-twa, którzy temu problemowi poświęcili swoją uwagę [1,2].

miednicowe położenie płodu stanowi około 3% wszystkich porodów [3,4]. wyróżnia się następujące rodzaje położenia miednicowego płodu: położenia miednicowe zupełnie, kiedy przodują pośladki wraz z obiema stópkami; położenia miednicowe niezupełne, które obejmują: położenia pośladkowe (przodują same pośladki), położenia stópkowe (zupełne i niezupełne w zależności od ilości przodujących stópek), niezwykle rzadkie położenia kolankowe (zupełne i niezupełne). Przy położeniu miednicowym zupełnym (przodują pośladki wraz z obiema stópkami), tzw. płaszczyzna miarodajna, czyli płaszczyzna przejścia przez kanał rodny jest taka sama jak przy prawidłowym położeniu główkowym i wynosi 32 cm. natomiast przy położeniu miednicowym niezupełnym pośladkowym wynosi ona tylko 27 cm, a przy położeniu stópkowym tylko 24 cm.

w tym miejscu warto zadać sobie pytanie, dla-czego w czasie porodu płód ustawia się w położeniu miednicowym, skoro wiadomo, że w vii i viii miesiącu ciąży większość płodów znajduje się w położeniach podłużnych miednicowych. Do najczęstszych przyczyn takiego stanu należy zaliczyć: patologiczną budowę miednicy kostnej: miednica płaska, ogólnie ścieśnio-na, skośna (zwłaszcza po urazach komunikacyjnych); patologiczną budowę macicy: jednorożna, dwurożna, zrosty wewnątrzmaciczne, przegrody; guzy w kana-le rodnym: mięśniaki macicy, guzy jajnikowe; wady płodu: wodogłowie, bezczaszkowie, bezmózgowie, przepukliny mózgowo–rdzeniowe, torbielowatość nerek, wodobrzusze, zarośnięcie ujęcia wewnętrznego cewki moczowej z olbrzymim pęcherzem moczowym, przepukliny pępkowe i inne; łożysko przodujące; wie-lowodzie i małowodzie; ciąże mnogie; ciąże obumarłe; porody przedwczesne. w wielu przypadkach przyczyna miednicowego położenia płodu nie jest możliwa do ustalenia, ale nie ma to żadnego znaczenia klinicznego. Aczkolwiek u niektórych kobiet można zaobserwować skłonność do nawykowych porodów płodów w poło-żeniach miednicowych. w przypadkach położeń mied-nicowych główka płodu ma charakterystyczny kształt czółenkowaty (hiperdolichocephalia), tj. długogłowie z spłaszczoną potylicą spowodowaną działaniem mięśni brzucha matki podczas porodu.

Rozpoznanie położenia miednicowego płodu

Podstawowym badaniem służącym rozpoznaniu położenia miednicowego płodu jest iii chwyt leopolda (christian gerhard leopold – Drezno 1846–1911), pod-czas którego stwierdzamy główkę płodu w dnie macicy, a nieregularną w kształcie i miękkości część przodującą płodu nad wchodem miednicy. Oczywiście badanie to jest szczególnie utrudnione w przypadkach otyłości ciężarnej, czy też wielowodzia. Bardzo pomocne jest osłuchiwanie tętna płodu za pomocą słuchawki położni-czej. wykazuje ono obecność tętna płodu w nadbrzuszu matki, co potwierdzamy również głowicą kardio Ktg. Bardzo ważne, zwłaszcza podczas porodu jest badanie wewnętrzne przez pochwę, które ostatecznie pozwala na rozpoznanie miednicowego położenia płodu.

niemniej jednak często popełniane są poważne błędy diagnostyczne podczas badania wewnętrznego, zwłaszcza przez niedoświadczonych położników, i tak: obrzęk okołoporodowy twarzyczki płodu (przy położe-niu twarzyczkowym) przyjmowany bywa za pośladki płodu; kość krzyżowa płodu jest rozpoznawana jako kości mózgoczaszki; odbyt płodu jest mylony z jamą ustną (czasami dochodziło nawet do obrażeń policz-ków i jamy ustnej); wypadniętą rączkę w położeniach poprzecznych płodu przyjmowano niekiedy za stópkę płodu.

h. martius w swojej książce Operacje położnicze [5] opisuje przypadki, kiedy to podczas badania we-wnętrznego przez pochwę dochodziło do uszkodzenia krocza, a nawet gałki ocznej płodu. Dlatego też badanie wewnętrzne w tych przypadkach musi być prowadzone szczególnie delikatnie i ostrożnie z niewprowadzaniem palców badającego do żadnych otworów płodu.

najważniejszym jednak w dobie współczesnej bada-niem diagnostycznym służącym rozpoznaniu położenia miednicowego płodu jest badanie ultrasonograficzne (USg), które pozwala nie tylko na ustalenie położe-nia płodu, ale również na określenie jego dobrostanu (wydolność łożyska w 3-stopniowej skali grannuma, kieszonek płynu owodniowego AFi, przebiegu pępo-winy, przepływów w jej naczyniach, ew. centralizacji w tętnicy środkowej mózgu, lokalizacji łożyska) oraz masy płodu (z tolerancją do 10%), co ma niezmiernie ważne znaczenie dla planowania porodu. Oczywiście zwłaszcza u wieloródek istnieje możliwość zmiany po-łożenia miednicowego płodu na główkowe z chwilą wy-stąpienia regularnej czynności skurczowej macicy, przy czym absolutnie w dobie współczesnego położnictwa nie wykonuje się już tzw. obrotów zewnętrznych.

Prowadzenie porodu w przypadkach poło-żenia miednicowego płodu

w tym miejscu należy sięgnąć do luminarzy położ-nictwa, którzy przeszli do historii opracowując metody prowadzenia tych porodów [1,2]. Podstawowym za-biegiem położniczym podczas prowadzenia porodów miednicowych płodu jest tzw. pomoc ręczna (auxilium

janusz Kubicki – Poród w położeniu miednicowym płodu - fizjologia czy patologia? Rozważania historyczne 47


manuale) zaproponowana przez eryka Brachta z Berlina podczas Kongresu ginekologów w Amsterdamie w roku 1938. Pomoc ta polega na tym , że po urodzeniu się pło-du aż po dolne kąty łopatek chwytamy płód oburęcznie jak walec, unosimy ku górze i wytaczamy nad spojenie łonowe na podbrzusze matki. w związku Radzieckim t. cowjanow już w roku 1928 propagował podobną pomoc ręczną, z tym, że zalecał, aby podczas 2-3 skur-czów partych przytrzymywać pośladki płodu w szparze sromowej umożliwiając większe rozwarcie szyjki macicy. Dlatego też obecnie pomoc ręczną stosowaną podczas porodów miednicowych płodu określa się metodą cowjanowa – Brachta. w Polsce wybitny ginekolog położnik i nauczyciel wielu pokoleń ginekologów i po-łożników, prof. tadeusz Bulski z warszawy (wychowałem się na podręcznikach jego autorstwa), propagował podawanie 5 jednostek Oxytocyny dożylnie w trakcie przystępowania do udzielenia pomocy ręcznej, aby wzmocnić siłę skurczu macicy. niestety podczas poro-dów z miednicowym położeniem płodu pomoc ręczna sposobem cowjanowa – Brachta czasami zawodzi z po-wodu zarzucenia rączek płodu. najczęściej przyczyną zarzucenia rączek płodu jest zbyt szybkie przystąpienie do interwencji położniczej, kiedy płód nie jest jeszcze urodzony po dolne kąty łopatek. w takich przypadkach istnieją następujące metody ich uwolnienia: uwolnienie rączek tzw. sposobem klasycznym z zagłębienia krzyżo-wego, wahaniami muellera (Artur mueller – monachium, 1863–1926), metodą lovseta (jorgen lovset, położnik norweski z Bergen). zdarza się, iż przy zarzucaniu rą-czek płodu pomoc ręczna jest nieskuteczna i wówczas położnik jest zmuszony przystąpić natychmiast do zabiegu zwanego pomocą ręczną sposobem veit – Smelliego. gustaw veit (1824–1905) był profesorem ginekologii i położnictwa w Rostocku i Bonn, natomiast william Smelie (1697–1763) położnikiem z londynu. Pomoc ręczna sposobem veit – Smelliego polega na tym, że hakowato zagiętymi i rozstawionymi palcami wskazującym i średnim ręki zewnętrznej obejmujemy kark płodu ponad barki. Drugiej ręki, tzw. wewnętrznej używamy do tego, aby wejść palcem wskazującym do jamy ustnej płodu, przygiąć główkę, przy czym płód brzuszkiem okrakiem spoczywa na przedramieniu ręki wewnętrznej. Po przygięciu główki stopniowo po kroczu matki wytacza się bródkę, twarzyczkę, czoło, a w końcu potylicę płodu. mimo że podczas udzielania pomocy ręcznej sposobem veit – Smelliego wprowadzamy palec wskazujący ręki wewnętrznej do ust płodu, prawie nigdy nie dochodzi do uszkodzeń warg, policzków, czy też zwichnięcia stawu żuchwowo–skroniowego. w piśmien-nictwie naukowym opisywane są również przypadki odwróconego zabiegu pomocy ręcznej sposobem veit – Smelliego, czy też odwróconego sposobu praskiego, kiedy w wyniku wyjątkowej patologii przebiegu porodu płód spoczywa tyłem, tj. grzbietem na przedramieniu ręki wewnętrznej. Pomoc ręczna jest stosowana tylko w tych przypadkach, kiedy główka płodu znajduje się już w miednicy mniejszej [1-5].

w historii położnictwa opisywany jest tzw. zabieg wiganda – martina – winckla, podczas którego główka płodu w przypadkach położenia miednicowego znaj-

dowała się jeszcze we wchodzie miednicy. zabieg ten odpowiada tzw. wysokim kleszczom i jest całkowicie za-rzucony. Oto autorzy tego zabiegu: wigand – hamburg (1769–1817), edward martin – jena, Berlin (1809–1875), winckel – Rostock - Drezno, monachium (1837–1911). te informacje historyczne dobitnie wskazują, że olbrzymią rolę w rozwoju nowoczesnego położnictwa odgrywali niemcy. Do historii położnictwa przeszły również próby wydobywania płodów w przypadkach położenia mied-nicowego za pomocą kleszczy (Doderlein) oraz haków pośladkowych (Otto Kustner – wrocław – 1894–1931). Pomoc ręczną (auxilium manuale), która ma na celu urodzenie barków i następującej główki płodu należy odróżnić od tzw. ręcznego wydobycia płodu (extractio manualis fetus), kiedy w sytuacjach zagrażających życiu noworodka bądź matki przystępujemy jeszcze przed urodzeniem płodu do ściągnięcia nóżki i następowego urodzenia pośladków, tułowia, barków i wreszcie główki. w tym miejscu należy wymienić nazwisko położnej z Brandenburgii, która przeszła do historii położnictwa: justyny Siegemundin. w swoim podręczniku dla po-łożnych w roku 1699 opisała tzw. podwójny rękoczyn polegający na obrocie wewnętrznym główki płodu na nóżkę za pomocą specjalnej taśmy [1-5].

Podsumowanie

Położenia miednicowego płodu nie można trak-tować jako patologii, tym bardziej, że spotykamy je w około 3% wszystkich porodów. w obecnej dobie przyjęto zasadę (wytyczne zarządu głównego Pol-skiego towarzystwa ginekologicznego), że wszystkie przypadki porodów miednicowych płodu u pierwiastek powinny być rozwiązywane drogą cięcia cesarskiego. Również przyjmuje się zasadę wykonywania cięcia cesarskiego w przypadkach miednicowego położenia płodu po przebytym cięciu cesarskim matki, jak rów-nież w przypadkach: dużych płodów, obciążających wywiadów położniczych, ułożeń stópkowych i kolan-kowych, zagrażającej wewnątrzmacicznej zamartwicy płodu, porodów przedwczesnych (możliwość wylewów śródczaszkowych), stwierdzonych wad płodu, chorób matki (ePh – gestora, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, łożysko przodujące, przedwczesne odklejania się łożyska prawidłowo usadowionego). natomiast przypadki tych porodów u wieloródek z prawidłowym przebiegiem ciąży i porodu, z prawidłową masą płodu (potwierdzoną badaniem ultrasonograficznym) dobrostanem płodu mogą być prowadzone siłami natury z zastosowaniem pomocy ręcznej. Stawia to przed nami obowiązek systematycznego kształcenia nowych kadr położni-ków. niestety istniejąca tendencja odstępowania od udzielania pomocy ręcznej w przypadkach położenia miednicowego płodu kosztem rozwiązywania drogą cięcia cesarskiego spowodowała, że wskaźnik cięć cesar-skich z lat siedemdziesiątych (około 5%) wzrósł obecnie w wielu szpitalach i klinikach do 50%, a nawet więcej. Aktualnie tzw. rezydenci kształcący się w położnictwie mają duże trudności w nauce udzielania pomocy ręcz-nej, czy też prowadzeniu porodów kleszczowych.

48 janusz Kubicki – Poród w położeniu miednicowym płodu - fizjologia czy patologia? Rozważania historyczne


Piśmiennictwo1. Brzeziński t. Historia medycyny. warszawa: Pzwl; 1995.2. waszyński e. Historia położnictwa i ginekologii w Polsce. wrocław:

volumed; 2000.3. Bręborowicz g. Położnictwo. warszawa: Pzwl; 2002.4. martius h. Położnictwo. warszawa: Pzwl; 1960.5. martius h. Operacje położnicze. warszawa: Pzwl; 1960.

Adres do korespondencji:Dr hab. janusz KubickiPaństwowa medyczna wyższa Szkoła zawodowa w Opoluul. Katowicka 68 45-060 Opoletel. + 48 774 536 001e-mail: [email protected]

Praca wpłynęła do redakcji: 03.02.2014 Po recenzji: 10.02.2014 zaakceptowana do druku: 15.02.2014


Regulamin ogłaszania prac w Kwartalniku PUlS Uczelni 49

Kwartalnik PULS UCZELNI jest recenzowanym czasopismem naukowym, adresowanym do studentów, absolwentów oraz pracowników wyższych szkół medycznych.naszą misją jest stworzenie platformy współpracy oraz wymiany informacji, myśli i doświadczeń z zakresu pielęgniarstwa, położnictwa, fizjoterapii, kosmetologii i zdrowia publicznego.Redakcja przyjmuje do druku prace w języku polskim i/lub angielskim. Publikowane są one w następujących działach kwartalnika:•Prace oryginalne (Original papers)•Prace poglądowe (Reviews)•Opisy przypadków (Case reports/studies)•Sprawozdania (Reports) – ze zjazdów, kongresów, stażów krajowych

i zagranicznych itp.•Komunikaty (Announcements)Priorytet w druku mają prace oryginalne oraz publikacje w języku angiel-skim. Artykuły powinny spełniać standardy i wymagania określone przez international committee of medical journal editors, znane jako „Uniform Requirements for manuscripts Submitted to Biomedical journals: writing and editing for Biomedical Publication” (zob. Uniform Requirements for manuscripts Submitted to Biomedical journals [editorial]. N Engl J Med 1997; 336: 309–915; uaktualniona wersja z października 2004 roku dostępna jest na stronie www – http://www.icmje.org/icmje.pdf ). Obowiązują również zasady Dobrej Praktyki edytorskiej („consensus Statement on good edi-torial Practice 2004”), sformułowane przez index copernicus international Scientific committee.Każda praca jest recenzowana przez dwóch niezależnych Recenzentów, wytypowanych przez Redakcję –z grona samodzielnych pracowników naukowych. Redakcja zapoznaje Autorów z tekstem recenzji, bez uja- wniania nazwisk recenzentów.Recenzent może uznać pracę za:•nadającąsiędodrukubezdokonywaniapoprawek,•nadającąsiędodrukupodokonaniupoprawekwedługwskazówek

Recenzenta, bez konieczności ponownej recenzji,•nadającąsiędodrukupojejprzeredagowaniuzgodniezuwagami

Recenzenta i po ponownej recenzji pracy,•nienadającąsiędodruku.Praca może być również odesłana Autorom z prośbą o dostosowanie do wymogów redakcyjnych. Redakcja zastrzega sobie prawo do dokonywania koniecznych poprawek i skrótów bez porozumienia z Autorami.Prawa autorskie (copyright). Autor udziela wydawcy tj. Państwowej me-dycznej wyższej Szkole zawodowej w Opolu nieodpłatnej licencji na czas nieoznaczony do korzystania z prac zakwalifikowanych do druku w kwar-talniku, w tym do wydawania drukiem, na nośnikach elektronicznych, cD i innych nośnikach oraz w internecie. Praca nie może być publikowana ani przedrukowana (w całości lub w częściach) w innych wydawnictwach w kraju ani za granicą bez uzyskania pisemnej zgody wydawcy.Zasady etyki. Publikowane prace nie mogą ujawniać danych osobowych pacjentów, chyba że wyrazili oni na to pisemną zgodę (wówczas należy dołączyć ją do manuskryptu). Prace dotyczące badań, których przedmiotem jest człowiek i które mogą nieść w sobie element ryzyka, muszą zawierać oświadczenie, że uzyskano akceptację odpowiedniej komisji bioetycznej. Również publikacje dotyczące badań doświadczalnych na zwierzętach muszą zawierać oświadczenie, że badania były zaakceptowane przez taką komisję. Fakt akceptacji powinien być zaznaczony w pracy w opisie metodyki badań.Autor ma obowiązek wykazania (w ramach Piśmiennictwa przesyłanej pracy), że zna dorobek czasopisma, do którego kieruje swój artykuł. ma także obowiązek cytowania przyjętej do druku pracy w innych czasopi-smach, zgodnie z podejmowaną tematyką. Artykuły Autorów, którzy nie dostosują się do tych wymagań, nie będą przyjmowane do postępowania redakcyjnego.Źródła finansowania pracy i sprzeczność interesów. Autor lub autorzy powinni podać źródła wsparcia finansowego – nazwę sponsora/instytucji i numer grantu – jeśli z takiego korzystali. możliwe jest użycie następujących sformułowań: „Praca wykonana w ramach projektu badawczego (grantu itp.) nr ..., finansowanego przez ... w latach ...”, „Praca zrealizowana ze środków uczelnianych (badania własne, działalność statutowa itp.)” lub „Praca sfinansowana ze środków własnych autora(ów)”. Autor lub autorzy muszą również ujawnić swoje związki ze sponsorem, wymienionym w pracy podmiotem (osobą, instytucją, firmą) lub produktem, które mogą wywołać sprzeczność interesów.„Ghostwriting”, „guest authorship” są przejawem nierzetelności naukowej, a wszelkie wykryte przypadki będą demaskowane, włącznie z powiado-mieniem odpowiednich podmiotów (instytucje zatrudniające autorów, towarzystwa naukowe, stowarzyszenia edytorów naukowych itp.). Redakcja wymaga określenia źródła finansowania publikacji, informacji o wkładzie instytucji naukowo-badawczych, stowarzyszeń i innych pod-miotów (zasada „financial disclosure”). Redakcja stale monitoruje i dokumentuje wszelkie przejawy nierzetelności naukowej, zwłaszcza łamania i naruszania zasad etyki obowiązujących w nauce.

Prosimy o przygotowanie tekstu w Wordzie, czcionka 12 pkt. według następujących wskazówek:

1. tytuł pracy w języku polskim i angielskim, imię i nazwisko Autora (-ów), miejsce zatrudnienia – do 600 znaków (ze spacjami).

należy ustalić rolę i udział każdego współautora w przygotowaniu pracy według załączonego klucza:

A- przygotowanie projektu badania (study design)B- zbieranie danych (data collection)C- analiza statystyczna (statistical analysis)D- interpretacja danych (data interpretation)E- przygotowanie maszynopisu (manuscript preparation)F- opracowanie piśmiennictwa (literature search)G- pozyskanie funduszy (funds collection)

2. Streszczenia w języku polskim i angielskim wraz ze słowami kluczowymi w języku polskim i angielskim (3-6) – do 2000 znaków (ze spacjami).

Struktura streszczeń prac oryginalnych powinna pokrywać się ze struk-turą tekstu głównego (z wyjątkiem dyskusji). w streszczeniu (Summary) należy więc wyodrębnić cztery części (dotyczy również opisów przypadków): wstęp (Background), materiał i metody (Material and methods), wyniki (Results) i wnioski (Conclusions).

3. tekst pracy bez streszczeń wraz z Piśmiennictwem i podanym na końcu adresem do korespondencji, telefonem, adresem e-mail – do 6600 znaków (ze spacjami).

Piśmiennictwo powinno zawierać wyłącznie pozycje cytowane w tekście pracy, w którym oznacza się je kolejnymi liczbami w nawiasach klamro-wych, np. [1], [6,13]. to samo dotyczy cytowań umieszczanych w tabelach lub opisach rycin – nadaje się im kolejne numery, zachowując ciągłość z numeracją w tekście pracy.Piśmiennictwo należy ograniczyć do niezbędnego minimum. należy unikać cytowania abstraktów zjazdowych, a informacje niepublikowane (tzw. informacje własne, doniesienia ustne itp.) nie mogą służyć jako źródło cytatu. Spis piśmiennictwa umieszcza się na końcu pracy w kolejności zgodnej z pojawianiem się cytowanych prac w tekście. jeśli liczba autorów publikacji nie przekracza 6, podaje się wszystkie nazwiska oraz inicjały (bez kropek). jeśli autorów jest 7 lub więcej, wymienia się nazwiska pierwszych trzech, a po nich zamieszcza skrót „i wsp.” lub „et al.”. Skróty tytułów cza-sopism muszą odpowiadać skrótom podawanym w index medicus; pisze się je kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania stawiamy średnik, po podaniu tomu – dwukropek, po podaniu stron (od-do) – kropkę. w przy-padku wydawnictw zwartych podaje się: nazwisko redaktora (-ów), inicjały imienia lub imion, tytuł publikacji pisany kursywą, miejsce wydania, nazwę wydawnictwa, rok wydania, ewentualnie numery stron. Poniżej znajdują się przykłady, które należy naśladować:a) artykuł w czasopiśmie•StroupDF,BerlinJA,MortonSC,etal.Meta-analysisofobservational

studies in epidemiology: a proposal for reporting. JAMA 2000; 283: 2008-2012.

b) artykuł bez podanych autorów lub organizacja występująca jako autor•21stcenturyheartsolutionmayhaveastinginthetail.BMJ 2002;

325(7357): 184.c) artykuł z internetu (np. z czasopisma w wersji elektronicznej online)•ThomasS.Acomparativestudyofthepropertiesoftwelvehydrocolloid

dressings. world wide wounds [serial online] 1997 jul [cyt. 3.07.1998]. Dostępny na URl: http://www.smtl.co.uk/world-wide-wounds/

d) książka/podręcznik autorstwa jednej lub kilku osób•JuszczykJ,GładyszA.Diagnostyka różnicowa chorób zakaźnych. wyd 2.

warszawa: wydawnictwo lekarskie Pzwl; 1996: 67-85. •MilnerAD,HullD.Hospital paediatrics. 3rd ed. edinburgh: churchill

livingstone; 1997.e) rozdział w książce/podręczniku•Krotochwil-SkrzypkowaM.Odczyny ipowikłaniaposzczepienne.

w: Dębiec B, magdzik w, red. Szczepienia ochronne. wyd 2. warszawa: Pzwl; 1991: 76-81.

•WeinsteinL,SwartzMN.Pathogenicpropertiesofinvadingmicroorgani-sms. in: Sodeman wA jun, Sodeman wA, editors. Pathologic Physiology: Mechanisms of Disease. Philadelphia: wB Saunders, 1974: 457-472.

f ) praca w materiałach konferencyjnych/zjazdowych•HarndenP,JoffeJK,JonesWG,editors.Germ cell tumours V. Proceedings

of the 5th germ cell tumour conference; 2001 Sep 13-15; leeds, UK. new york: Springer; 2002.

Ryciny, fotografie, wykresy należy umieścić w tekście i dodatkowo przesłać w oddzielnych plikach (zdjęcia - w formacie .jpg, wykresy - pliki excel).Do pracy przesyłanej do Redakcji należy dołączyć oświadczenie o udzieleniu licencji według wzoru wydawcy. Autorzy otrzymują bezpłatnie jeden egzemplarz czasopisma z wydruko-wanym artykułem, nie otrzymują natomiast honorariów autorskich.Wszystkie zgłoszone manuskrypty są analizowane przez internetowy system antyplagiatowy (www.plagiat.pl).Komitet Redakcyjny ocenia i podejmuje ostateczną decyzję o druku zgłoszonej pracy kierując się kryteriami opracowanymi przez COPE: http://publicationethics.org/resources/flowcharts.PULS UCZELNI jest indeksowany w: Index Copernicus (ICV 2013: 6.30) oraz Ulrich’sTM International Periodicals Directory oraz CEJSH.

Prace należy przesyłać wyłĄcznie drogą internetową na adres e-mail: [email protected] Redakcji: Redakcja Pulsu Uczelni, PmwSz, ul. Katowicka 68, 45-060 Opole


50 the instruction for the Authors submitting papers to the quarterly higheR SchOOl’S PUlSe

The quarterly journal HIGHER SCHOOL’S PULSE is a peer-reviewed scientific journal, open to students, graduates and staff of medical high schools.Our mission is to lay foundations for cooperation and an exchange of ideas, information and experience in nursing, midwifery, physiotherapy, cosmetology and public health.the editorial Board accepts manuscripts written in Polish and/or English they may be considered for publication in the following sections of the quarterly:

• Original papers • Reviews• Case reports/studies • Reports • Announcements

The priority will be given to original papers and/or articles written in english. the submitted manuscripts should meet the general standards and requirements agreed upon by the international committee of medical journal editors, known as Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication (see Uniform Requirements for manuscripts Submitted to Biomedical journals [editorial]. n engl j med 1997; 336:309-915; an updated version from October 2004 is available online: http://www.icmje.org/icmje.pdf). they should also conform to the high quality editorial procedures and practice (formulated by the index copernicus international Scientific committee as Consensus Statement on Good Editorial Practice 2004).Submitted manuscripts are sent to two independent experts for scientific evaluation. the authors will receive the reviews within several weeks after submission of the manuscript. the reviewers, whose names are undisclosed to the author, may qualify the paper for:•immediatepublication,•returningtoauthorswithsuggestionsformodificationandimprove-

ment, and then publishing without repeated review,•returningtoauthorsforrewriting(accordingtothereviewer’s

instructions or requests), and then for publishing after a repeated review,

•rejectionasunsuitableforpublication.the editorial Board reserves a right to adjust the format of the article or to shorten the text, if necessary. the authors of the accepted papers will be notified in writing. the manuscripts requiring modification and improve-ment or rewriting will be returned to the authors.Copyright transfer. Author gives the Publisher i.e. the Public higher medical Professional School in Opole royalty-free license for an indefinite period for the use of manuscripts qualified for publication in the quarterly, including to print, record them on cDs and other electronic media as well as to publish in the internet. thus no part of these documents may be reproduced or transmitted in any form or by any means, for any purpose in other publications in the country or abroad, without the express written permission of the Publisher. Ethical issues. Authors are obliged to respect patients’ confidentiality. Do not publish patients’ names, initials, or hospital numbers. written permission to use patients’ pictures and their informed consent must accompany such materials. in reports on the experiments on human subjects, it should be clearly indicated whether the procedures were approved by a local ethical committee. information on this approval should be provided in the “material and methods” section of the manuscript.The author is obliged to prove (in References section) that he knows the achievements of the journal, which he had submitted his manuscript to. he has also accepted an obligation to quote the accepted for publication paper in other journals, in accordance with their subject. manuscripts of authors who do not adapt to these requirements will not be accepted for the editorial proceedings.Sources of financial support and conflict of interests. the authors should give the name of the supporting institution and grant number, if applicable. they should also disclose any relationships (especially financial arrangements) they may have with the sponsor, other subject, institution, commercial company, or a product-understudy that could be construed as causing a conflict of interest with regard to the manuscript under review.“Ghostwriting”, “guest authorship” is a manifestation of scientific miscon-duct, and any detected cases will be unmasked, including notification of the relevant entities (institutions employing the authors, scientific societies, associations, scientific editors, etc.). editors require the identification of funding sources of publications, infor-mation about contribution to research from institutions, associations and other entities (the rule: “financial disclosure”). editors continuously monitor and document any signs of scientific misconduct, especially violations and breaches of ethics applicable in the study.

We are asking for preparation the manuscript in Word, 12 points, according the following guidelines:

1. title in Polish and english, first names and family names of all authors and the institutional affiliation of each author– till 600 characters (with spaces).

it should be established the role and the participation of every co-author in preparing the manuscript according to the enclosed key:

A – study design, B – data collection, C – statistical analysis, D – data interpretation,E – manuscript preparation, F – literature search, G – funds collection.

2. Summary in Polish and english and keywords in Polish and english (3-6) – till 2000 characters (with spaces).

A structured abstract (Summary)of the original papers should follow the main text structure (excepting Discussion). in Summary four parts should be distinguish (also in case reports): Background, Material and methods, Results and Conclusions.

3. main text without summaries but with references and the full name and address (including telephone, fax and e-mail) of the corresponding author – till 6600 characters (with spaces).

References should be indicated in the text by Arabic numerals in square brackets (e.g. [1], [6,13]), numbered consecutively, including references first cited in tables or figure legends. Only the most essential publications should be cited. Avoid using abstracts as references. Unpublished observations or personal communications cannot be used. the list of references should appear at the end of the text in numerical order. titles of journals should be abbreviated according to the format used in index medicus, and written in italics, without punctuation marks.the style of referencing that should be strictly followed is the vancouver System of Bibliographic referencing.Please note the examples for format and punctuation which should be followed:a) journal article (list all authors; if more than 6 authors, list the first three,

followed by et al.)•StroupDF,BerlinJA,MortonSC,etal.Meta-analysisofobservational

studies in epidemiology: a proposal for reporting. jAmA 2000; 283: 2008–2012.

b) no author•21stcenturyheartsolutionmayhaveastinginthetail.BMJ2002;

325(7357): 184.c) electronic journal/www page

•ThomasS.Acomparativestudyofthepropertiesoftwelvehydrocolloiddressings. world wide wounds [serial online] 1997 jul [cited 3.07.1998]. Available from URl: http://www.smtl.co.uk/world-wide-wounds/

d) Books/monographs/Dissertations•MilnerAD,HullD.Hospitalpaediatrics.3rded.Edinburgh:Churchill

livingstone; 1997.•NormanIJ,RedfernSJ,editors.Mentalhealthcareforelderlypeople.

new york: churchill livingstone; 1996.•NHSManagementExecutive.Purchasingintelligence.London:NHS

management executive; 1991.•BorkowskiMM.Infantsleepandfeeding:atelephonesurveyofHis-

panic Americans [dissertation]. mount Pleasant (mi): central michigan University; 2002.

e) chapter within a book•WeinsteinL,SwartzMN.Pathogenic properties of invading microorganisms.

in: Sodeman wA jun, Sodeman wA, editors. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Philadelphia: wB Saunders, 1974: 457-472.

f ) conference proceedings•HarndenP,JoffeJK,JonesWG,editors.Germ cell tumours V. Proceedings

of the 5th germ cell tumour conference; 2001 Sep 13–15; leeds, UK. new york: Springer; 2002.

Figures, photographs, charts should be included into the text and should be sent in the separate files (pictures - .jpg files, charts - excel files).Each submitted manuscript must be accompanied by a statement of a license by the Publisher’s formula. Offprints. each author will receive one copy of the issue free of charge; however, the authors are not paid any remuneration/royalties.All submitted manuscript are analyzed by a web-based anti-plagiarism system (www.plagiat.pl).The Editorial Board’s final evaluation of each article is based on criteria developed by the COPE: www.publicationethics.org/resources/flowcharts.HIGHER SCHOOL’S PULSE has been indexed in: Index Copernicus (ICV 2013: 6.30) and Ulrich’sTM International Periodicals Directory and CEJSH.

the papers should be sent Only through e-mail: [email protected]

Address of editorial Office: Redakcja Pulsu Uczelni, PmwSz, ul. Katowicka 68, 45-060 Opole


REKRUTACJA NA ROK AKADEMICKI 2014/2015

UWAGA! – Magisterium!! Polskiej Komisji

II stopnia na kierunku Fizjoterapia.

Po pozytywnej decyzji MNiSW zostanie uruchomiona rekrutacja na rok akademicki 2014/2015

PLAN REKRUTACJI NA I ROK STUDIÓW NA ROK AKADEMICKI 2014/2015 – studia I stopnia (w przypadku niewypełnienia planowanych limitów miejsc)

1. Zakończenie rejestracji elektronicznej 10.09.2014 r. 2. Ogłoszenie listy osób zakwalifikowanych 12.09.2014 r. 3. Osoba zakwalifikowana zobowiązana jest osobiście złożyć komplet dokumentów do Instytutowej Komisji Rekrutacyjnej 15.09.2014 r. w godz. 8.00- 15.00 . Niezłożenie kompletu dokumentów w wyznaczonym terminie skutkuje skreśleniem z listy osób zakwalifikowanych. Komplet dokumentów składanych przez obcokrajowca musi być przetłumaczony na język polski przez tłumacza przysięgłego. Dopuszcza się złożenie dokumentów przez osoby trzecie, upoważnione notarialnie.( nie dotyczy obcokrajowców). Osoby przyjęte otrzymują od Instytutowej Komisji Rekrutacyjnej skierowanie do lekarza medycyny pracy. Orzeczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia studiów w PMWSZ w Opolu na danym kierunku, należy dostarczyć do dnia 26 do Działu Kształcenia i Spraw Studenckich (dopuszcza się możliwość dostarczenia orzeczenia drogą pocztową za potwierdzeniem odbioru). Brak orzeczenia skutkuje skreśleniem z listy osób przyjętych.

4. Ogłoszenie wyników rekrutacji na wszystkich kierunkach - 16.09.2014 r. 5. Termin składania odwołań do Uczelnianej Komisji Rekrutacyjnej - do

30.09.2014r. Podstawą odwołań od decyzji Komisji Rekrutacyjnej jest naruszenie warunków i trybu rekrutacji na studia.

dla kierunków studiów stacjonarnych dla kierunków studiów niestacjonarnych

1. „Nowa matura” - średnia ze świadectwa dojrzałości - procenty przeliczone na oceny

2. „Stara matura” – średnia ocen z egzaminu dojrzałości 3. „ – punkty przeliczone na oceny. 4. 5. Kandydat obcokrajowiec jest zobowiązany przystąpić do rozmowy kwalifikacyjnej potwierdzającej znajomość j. polskiego, w dniu składania dokumentów.

Rekrutacja

w trybie stacjonarnym i niestacjonarnym




514, 516, 529 e- [email protected]

www.wsm.opole.pl


ELEKTRONICZNA REJESTRACJA KANDYDATÓW NA STUDIA I STOPNIA NA KIERUNEK

1. Rekrutacja kandydata na studia w Państwowej Medycznej Wyższej Szkole Zawodowej w Opolu jest możliwa za pomocą elektronicznego systemu rekrutacji.

2. Zgłoszenie na wybrany kierunek studiów jest poprawne jeśli spełnione będą następujące warunki:

o Kandydat założy konto w elektronicznym systemie rekrutacji podając prawdziwe dane.

o Kandydat dokona wpłaty na wskazane przez system konto bankowe (za termin wpłaty uważa się datę wpływu opłaty rekrutacyjnej, w wysokości 85 zł, na konto Państwowej Medycznej Wyższej Szkoły Zawodowej w Opolu ).

Ponieważ czas od wydania dyspozycji przelewu do wpłynięcia opłaty rekrutacyjnej na konto Państwowej Medycznej Wyższej Szkoły Zawodowej w Opolu może wynieść nawet kilka dni warto dokonać opłaty rekrutacyjnej kilka dni przez terminem zakończenia rejestracji czyli przed 10.09.2014 r.

o Kandydat wprowadzi do systemu wyniki egzaminu dojrzałości oraz informacje dodatkowe przed upływem terminu podanego w planie rekrutacji na I rok studiów czyli 10.09.2014 r. (wprowadzenie tych danych jest możliwe po zaksięgowaniu przez system opłaty rekrutacyjnej na koncie uczelni).

o Osoby zakwalifikowane zobowiązane są osobiście złożyć komplet dokumentów 15.09.2014 r. w godz. 8.00-15.00.

Nie złożenie dokumentów w wyznaczonym terminie skutkuje skreśleniem z listy osób zakwalifikowanych. Dopuszcza się złożenie dokumentów przez osoby trzecie, upoważnione notarialnie (nie dotyczy obcokrajowców).

3. Informacje o wynikach postępowania rekrutacyjnego nie będą udzielane telefonicznie, kandydaci będą mogli zapoznać się z wynikami na stronie www.wsm.opole.pl w zakładce dla kandydata.

Elektroniczna rejestracja https://217.173.202.160/

NOWOŚĆ!! W roku akademickim 2014/2015 Instytut i PMWSZ w Opolu uruchamia w ramach studiów stacjonarnych I stopnia również (tzw. wieczorowe). Zajęcia odbywać się będą w tygodniu w godzinach popołudniowych, weekendy oraz w ramach sesji ciągłych. Czas trwania studiów stacjonarnych I stopnia system dla pracujących - 6 semestrów, do realizacji 4750 godzin kształcenia teoretycznego oraz zajęć praktycznych i praktyk zawodowych. Planowana liczba miejsc w każdym instytucie – 16 osób. Zachęcamy do skorzystania z tej ścieżki kształcenia.

INFORMACJA DLA KANDYDATÓW

NA STUDIA POMOSTOWE W RAMACH PROJEKTU

ZAWODOWE

Nabór w roku akademickim 2014/2015 jest ostatnim

naborem, w którym Uczestnicy

dofinansowania.

Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu wzięła udział w postępowaniu w sprawie wyboru uczelni

uprawnionych do prowadzenia dla

studiów pomostowych.

Niezwłocznie po otrzymaniu decyzji o przyznaniu dofinansowania studiów

pomostowych dla Pielęgniarek i Położnych, informacja taka zostanie umieszczona na stronie

internetowej PMWSZ.

o uzyskaniu dofinansowania PMWSZ w Opolu otrzyma nie

Studia podyplomowe - Ratownictwo Górskie i Wysokościowe – zajęcia praktyczne

Zdjęcia ze zjazdu ze Skały Okiennik Wielki

(Skarżyce). Ewakuację poszkodo-

wanego z wysokiej skały prowadzi ratownik, po-szkodowany w noszach

wysokościowych opusz-czany jest po tzw. tyrolce.

Tylko u nas, jedyne w Polsce studia podyplomowe:Ratownictwo górskie i wysokościowe

www.wsm.opole.pl

Pielęgniarstwo Położnictwo Fizjoterapia Kosmetologiaielęgniarstwo ołożnictwo izjoterapia

45-060 Opole, ul. Katowicka 68, Tel. 77 44 23 882, fax 77 44 23 525

Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu

Pielęgniarstwo Położnictwo Fizjoterapia Kosmetologiaielęgniarstwo ołożnictwo izjoterapia

Już dziś zadbaj o swoją przyszłość !Studiuj w PMWSZ w Opolu !

Kształcenie dostosowane do rynku usług medycznych !

Studiuj u nas! Naprawdę warto!

Puls Uczelni 2014, Vol. 8, No 2 (Kwiecień-Czerwiec)

Documents

Transcript of Puls Uczelni 2014, Vol. 8, No 2 (Kwiecień-Czerwiec)