Psychoterapia w uzależnieniach

mgr Małgorzata Kowalcze

MODEL ZDARZEŃ, KTÓRE WYSTĘPUJĄ W TRAKCIE LECZENIA ODWYKOWEGO

Rozpoznanie problemu

Samodzielne zaprzestanie

Grupa samopomocy

Leczenie profesjonalne

Ocena Cele Określenie terapii

Modele przyczyn

nadużywania substancji

Rezultat Nawrót

Psychoterapia jest działaniem świadomym i planowanym.

Jej efekty zależą od wyboru rodzaju zmian, jakie powinny nastąpić u danego

pacjenta i od wyboru sposobów osiągnięcia zmian. Wybór rodzaju zmian musi

być poprzedzony:

poznaniem rodzaju zaburzeń pacjenta (objawy, zaburzenia zachowania czy inne skargi zgłaszane przez pacjenta),

   poznaniem czynników, które doprowadziły do powstania zaburzeń i które utrzymują ich trwanie,

    wybraniem metod potrzebnych do osiągnięcia zmian.

 Diagnoza poprzedzająca psychoterapię przeprowadzana jest przez terapeutę i

pacjenta. Pacjent jest aktywnym uczestnikiem tego procesu.

 

MODELE LECZENIA NARKOMANII

MODEL WSPÓLNOTOWO-RESOCJALIZACYJNY Charles Dederich

Jego korzenie sięgają tradycji Ruchu Anonimowych Alkoholików. Charles Dederich (ur. 1913 r.) postanowił przeprowadzić eksperyment. Podjął inicjatywę tworzenia stacjonarnych ośrodków leczniczych o charakterze wspólnot. Ośrodki te były oparte o ideę gospodarczej samowystarczalności i społeczny egalitaryzm oraz samorządność. Pierwsza wspólnota „Synanon” została założona w 1958r. w Kalifornii.

Cechy wyróżniające pierwsze wspólnoty terapeutyczne to:

- charyzmatyczne przywództwo,

- wzorzec osobowy i autorytet lidera,

- duży nacisk na porządek oraz dyscyplinę,

- osobista odpowiedzialność za wyleczenie, wspólna praca,

- stopniowe wchodzenie w obowiązki, publiczna „spowiedź”,

- stosowanie kar za naruszenie norm grupowych,

- zaangażowanie w wewnętrzne życie społeczności,

- egalitaryzm wzajemnych stosunków pomiędzy członkami społeczności.

MODEL LECZENIA I DZIAŁANIA SPOŁECZNOŚCI TERAPEUTYCZNYCH

Założenia:

- dwukierunkowa komunikacja, przebiegająca na wielu płaszczyznach i poziomach,

- wspólne podejmowanie decyzji,- konieczność uzyskania porozumienia w podejmowanych przedsięwzięciach,- uczenie się życia, które jest wynikiem aktualnie zachodzacych interakcji

społecznych,- uczenie się wspólnego przywództwa.

MODEL MEDYCZNY

Nurt medyczny wiąże się z tradycyjnym podejściem psychiatrycznym. Uzależnienie traktowane jest jako choroba psychosomatyczna. Pierwsze oddziały stworzono w USA na początku lat dwudziestych XX wieku.

Należy do niego:

- terapia medyczna (farmakologiczna) z elementami psychologicznego poradnictwa i psychoterapii,

- kuracja metadonowa.

MODEL DUCHOWNY

Model ten wychodzi z założenia, że narkomania jest chorobą duszy, polega na zerwaniu kontaktu z Siłą Wyższą, z Bogiem. Przejawia się poprzez rozpad systemu wartości wyższych.

Ruch AA i NA, ośrodki buddyjskie, ośrodki wspólnot chrześcijańskich.

MODEL INTEGRALNYModel integralny charakteryzuje się:- rozwiniętymi formami pomocy ambulatoryjnej dla osób zagrożonych narkomanią i uzależnionych oraz dla ich rodzin;- uwzględnia aspekt medyczny pomocy (detoksykacja, diagnoza stanu zdrowia, w koniecznych przypadkach wsparcie farmakologiczne w trakcie długoterminowej terapii, diagnoza psychiatryczna, kuracja osób z zespołem HIV-AIDS);- opiera się na solidnych podstawach diagnostycznych i stosuje selekcję osób do poszczególnych form terapii; - charakteryzuje się rozwiniętymi formami pomocy w ośrodkach terapii krótkoterminowej i długoterminowej, które pracują w oparciu o ideę społeczności terapeutycznej;- uwzględnia wagę wychowawczej i resocjalizacyjnej pracy z osobami uzależnionymi;- uwzględnia duchowy aspekt pomocy osobom uzależnionym;- kładzie duży nacisk na przebudowę świadomości i relacji w rodzinie osoby uzależnionej, a co za tym idzie promuje pracę edukacyjną i terapeutyczną z rodziną;- w jego ramach jest organizowany program wsparcia dla osób, które zakończyły terapię długoterminową (grupy postrehabilitacyjne);- akcentuje wagę profesjonalnego przygotowania i podnoszenia kwalifikacji terapeutów udzielających pomocy uzależnionym.

MODELE LECZENIA OSÓB UZALEŻNIONYCH OD

ALKOHOLU

OPIEKUŃCZY MODEL LECZENIA (Jellinek 1969, Meyer 1988)

- koncepcja alkoholizmu jako przewlekłej i nieodwracalnej choroby

- alkoholik powinien leczyć się przez całe życie, ponieważ ciągle jest zagrożony wystąpieniem nawrotu choroby

MODEL KRÓTKOTERMINOWEGO LECZENIA (Sobell 1973; Monti i in., 1994)

- koncepcja alkoholizmu jako dezadaptacyjnego wzorca zachowania

- koncentracja na rozwiązywaniu problemów istotnych dla utrzymania abstynencji i na poszerzaniu różnych kompetencji psychospołecznych osoby uzależnionej

MODEL PARALELNY LECZENIA ( Glatt 1963)

- proces leczenia jako „zwierciedlane odbicie choroby”

- cele leczenia : utrzymanie abstynencji oraz osiągnięcie przez alkoholika przynajmniej takiego stanu psychicznego i społecznego, jaki wystąpił na początku choroby

MODEL MINNESOTA ( Instytut Johnsona w Minneapolis)

Program ten opiera się na kilku podstawowych założeniach:- alkoholizm jest chorobą polegającą na utracie kontroli nad

zachowaniem związanym z piciem, u podłoża którego leży „zależność chemiczna”, zatem alkoholicy powinni być leczeni a nie karani

- alkoholizm jest chorobą chroniczną, która wymaga określonego sposobu leczenia, niezależnie od pierwotnych przyczyn powodujących jej wystąpienie- alkoholizm powoduje zaburzenia przejawiające się na różnych poziomach i w wielu sferach funkcjonowania jednostki, które pozostają we wzajemnych złożonych zależnościach- stąd programy psychoterapii muszą uwzględniać pomoc alkoholikowi w rozwiązywaniu wielu problemów równocześnie

- wstępna motywacja do leczenia nie jest warunkiem koniecznym do osiągnięcia pozytywnych efektów terapii, ponieważ podstawowym symptomem jest zaprzeczenie, które ujawnia się u pacjentów na różnych etapach trzeźwienia- - program ten realizowany jest zgodnie z założeniami modelu opieki, a nie wyzdrowienia

Terapia strategiczno-strukturalna uzależnienia od alkoholu ( J. Mellibruda )

I Terapia alkoholika obejmuje następujące etapy i cele:- rozpoczynanie procesu zdrowienia: nawiązanie kontaktu z pacjentem; rozpoznanie

problemów życiowych i ich związku z piciem; wzbudzanie motywacji do leczenia i zmiany;

- uznanie własnego uzależnienia i powstrzymania się od picia: zrozumienie uzależnienia i zasad terapii, uznanie własnej bezsilności wobec alkoholu, formowanie się tożsamości alkoholowej pacjenta, wspieranie abstynencji i wycofywania się z sytuacji wysokiego ryzyka, budowa środowiska społecznego;

- rozbrajanie mechanizmów uzależnienia: zmiana mechanizmu nałogowej regulacji emocji; zmiana mechanizmu iluzji i zaprzeczenia; zmiana mechanizmów rozpraszania i rozdwajania Ja; uczenie konstruktywnych form kontaktu z emocjami; uczenie racjonalnego myślenia, budowanie realistycznego obrazu siebie i integracja Ja;

radzenie sobie z nawrotami: rozpoznawanie nawrotu i uczenie się umiejętności zapobiegania nawrotom;

- rozwijanie umiejętności życiowych pacjenta: rozwijanie umiejętności interpersonalnych i interpersonalnych oraz rozwijanie umiejętności zadaniowych

- rozwiązywanie problemów osobistych: zmiana tendencji autodestrukcyjnych i destrukcyjnych form relacji z innymi; praca nad innymi problemami emocjonalnymi; budowanie pozytywnej wizji własnego życia oraz rozwój osobisty i realizacja wartości

II Pomoc psychologiczna i terapeutyczna dla członków rodziny z problemem alkoholowym: partnerów, dzieci i młodzieży oraz dorosłych dzieci alkoholików

III Program pomocy dla ofiar przemocy w rodzinie

METODY PSYCHOTERAPII:

- psychoterapia indywidualna

- społeczność terapeutyczna

- psychoterapia grupowa

- terapia rodzinna

PODSTAWOWE FORMY LECZENIA DLA OSÓB UZALEŻNIONYCH

I NADUŻYWAJĄCYCH NARKOTYKÓW I ALKOHIOLU

1. PLACÓWKI PIERWSZEGO KONTAKTU ( PORADNIE, PUNKTY KONSULTACYJNE)

konsultacje, poradnictwo i krótkoterminowe interwencje

podjęcie kontaktu indywidualnego

opieka medyczna

psychoterapia indywidualna i grupowa

2. PLACÓWKI STACJONARNE

oddziały detoksykacyjne

ośrodki o programie krótkoterminowym –programy od 3 do 6 miesięcy (dla narkomanów), 6-8 tygodni (dla alkoholików);

ośrodki o programie długoterminowym –programy od 12 do 18 ;

3. ODDZIAŁY DZIENNE

Pozwala osobie pozostać w jej stałym środowisku, przy jednoczesnym programie pracy nad problemem uzależnienia.

4. OPIEKA ŚRODOWISKOWA, SOCJOTERAPIA

Odbywa się głównie poprzez sieć klubów i świetlic socjoterapeutycznych, gdzie grupują się dzieci oraz młodzież ze środowisk zagrożonych nadużywaniem narkotyków.

5. PROGRAMY POSTREHABILITACYJNE

Służą one pomocą osobom powracającym do życia w środowisku rodzinnym i społecznym. Pomagają w nowej adaptacji.

Na programy postrehabilitacyjne składa się:

system hosteli;

system placówek postrehabilitacyjnych;

grupy dla absolwentów ośrodków.

Cel leczenia: abstynencja czy picie kontrolowane

Wyniki badań amerykańskich dowodzą, że dla osób uzależnionych w mniejszym stopniu (charakteryzujących się krótszym okresem trwania uzależnienia, mniej nasilonymi zespołami abstynencyjnymi, realnym wsparciem społecznym, aktywnością zawodową, mniejszymi stratami z powodu picia) korzystniejszym celem leczenia jest nauka picia alkoholu w sposób kontrolowany, zaś dla osób znacznie uzależnionych korzystniejszym celem jest abstynencja.

Dostosowanie rodzaju terapii do cech pacjenta Badania MATCH zrealizowane w latach 90-tych w USA dokonało porównania efektów leczenia trzech modeli terapeutycznych, różniących się między sobą filozofią i praktyką (intensywnością, formą, treścią), w stosunku do pacjentów różniących się wieloma cechami: płcią, wiekiem, nasileniem problemu alkoholowego, występowaniem alkoholizmu w rodzinie, nasileniem objawów psychopatologicznych, funkcjonowaniem społecznym (w tym wsparciem) i motywacją. Porównano:

– 12-sesyjną Terapię Dwunastu Kroków, której celem było zaangażowanie pacjenta w czynne uczestnictwo w ruchu Anonimowych Alkoholików,

– 12-sesyjną Terapię Behawioralno-Poznawczą, której celem było nauczenie pacjenta zapobiegania nawrotom oraz

– 4-sesyjną, realizowaną w ciągu 12 tygodni Terapię Wzmacniającą Motywację, której celem było zwiększenie motywacji pacjentów do zmiany, mobilizowanie osobistych zasobów i zaangażowanie w zmianę.

Wyniki badania sugerują, że klasyfikacja pacjentów do poszczególnych typów leczenia nie jest bezwzględnym warunkiem sukcesu, jak poprzednio sądzono.

Mimo dyskusyjnych wyników badania MATCH w praktyce terapeuci na całym świecie dopasowują pacjentów do różnych typów leczenia. Najczęstsze kryteria dopasowania to: stopień nasilenia uzależnienia, współwystępowanie innych rozpoznań psychopatologicznych i ich natężenie (choroby psychiczne, zaburzenia osobowości), sytuacja psychospołeczna pacjenta (zwłaszcza poziom wsparcia społecznego), gotowość pacjenta do zmiany.

Co bardziej, a co mniej skuteczne w leczeniu osób uzależnionych

Metaanalizy porównujące efektywność różnych form leczenia uzależnienia od alkoholu pokazują, że najbardziej skuteczne są: motywacyjna terapia wzmacniająca, trening umiejętności społecznych (strategie zapobiegania nawrotom), społeczność terapeutyczna, terapia rodzinna i małżeńska, grupy samopomocowe, terapia poznawcza i terapia behawioralna.

Stwierdzono brak efektywności takich metod jak: hipnoza, poradnictwo ogólne, techniki konfrontacyjne, szokowe, trening relaksacyjny, metody oparte na wglądzie w naturę i przyczyny uzależnienia od alkoholu, edukacja.

Metody terapii uznane za bardziej skuteczne kładą nacisk na zdolność osoby uzależnionej do zatrzymania lub zmniejszenia picia, etap jej gotowości do zmiany, kontekst społeczny pacjenta i jego system wsparcia.

Poczucie skuteczności własnej

Badania pokazują również, że wysokie poczucie skuteczności własnej pacjentów zdecydowanie zwiększa ich szanse na efektywne radzenie sobie z nawrotami używania substancji psychoaktywnych. Pacjenci o słabym poczuciu skuteczności własnej mają w rok po terapii gorsze wskaźniki utrzymywania abstynencji oraz więcej dni intensywnego picia, niż pacjenci, którzy mieli silne poczucie skuteczności.

Cechy terapeuty uzależnień ● Badania amerykańskie dowodzą, że cechy osobiste terapeuty mają duży wpływ

na wyniki leczenia osób uzależnionych.Efekty związane z osobą terapeuty okazały się silniejsze niż efekty stosowania określonych technik psychoterapeutycznych.

● Najistotniejsze cechy terapeutów, mające wpływ na powodzenie leczenia, to: empatia, autentyczność i szacunek dla pacjentów i nie chodzi tu o przebyte szkolenia, określoną metodę terapeutyczną czy umiejętności i doświadczenie specjalisty, ale o jego osobiste właściwości mające wpływ na jakość relacji z pacjentem. Dowiedziono, że tam, gdzie terapeuta zwraca się do pacjenta dyrektywnie i często stosuje techniki konfrontacyjne wywołuje to u pacjenta zachowania świadczące o oporze. Wyniki badań pokazały, że konfrontacyjne zachowanie się terapeuty i związany z nim opór pacjenta są czynnikami pozwalającymi przewidywać gorsze rezultaty w odniesieniu do picia alkoholu w rok po leczeniu. Jednym słowem: im bardziej pacjent jest konfrontowany, tym mniejsza jest szansa, że osiągnie sukces. Wpływ terapeuty na wyniki leczenia zmniejsza się, gdy wydłuża się okres pobytu pacjenta w terapii. Zawsze jednak, a szczególnie na początku leczenia, największy wpływ na poprawę funkcjonowania pacjenta mają terapeuci, którzy zdolni są stworzyć ciepłą, wspierającą relację z pacjentem i którzy okazują mu empatię.

Wsparcie społeczne

Badania potwierdzają, że dla krótkotrwałego, jak i długotrwałego zdrowienia osób uzależnionych duże znaczenie ma wsparcie rodzinne i społeczne oraz interwencje nastawione na poprawę relacji. Badania dowodzą, że włączenie w leczenie małżonka lub innej ważnej dla pacjenta osoby jest w efekcie skuteczniejsze niż leczenie indywidualne. Okazuje się też, że oddziaływania nakierowane na polepszenie jakości relacji interpersonalnych nie poprawiają efektów leczenia u wszystkich pacjentów. Są one bardzo skuteczne wobec tych, którzy nie tylko dużo inwestują w swoje relacje społeczne, ale także mogą liczyć na wsparcie społeczne po leczeniu, natomiast nieskuteczne u pacjentów, u których picie naruszyło poważnie system wsparcia społecznego, a także u pacjentów, którzy spełniali kryteria osobowości antyspołecznej.

Podwójne rozpoznania

● Najczęściej występujące zaburzenia wśród osób leczonych z powodu uzależnienia od alkoholu to: osobowość antyspołeczna, schizofrenia, depresja i zaburzenia lękowe. Szacuje się, że 20%-40% alkoholików spełnia kryteria diagnostyczne antysocjalnego zaburzenia osobowości, ok. 30% - depresji lub dystymii, 18%-33% przejawia zaburzenia lękowe, zaś od 2% do 15% cierpi na schizofrenię.

● Pacjenci z rozpoznaniem uzależnienia od alkoholu oraz diagnozą innych zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania (lękowych, afektywnych, schizofrenii, zespołów psychoorganicznych, upośledzenia umysłowego i głębokich zaburzeń osobowości) wymagają specjalistycznych, intensywnych i kompleksowych usług, bowiem mają oni ograniczoną zdolność do efektywnego uczestnictwa w standardowych programach leczenia osób uzależnionych. U pacjentów z podwójnym rozpoznaniem stwierdza się częstsze nawroty, mniejszą skłonność do przyjmowania zaleconych przez psychiatrę leków, podwyższone ryzyko myśli i prób samobójczych.

Farmakoterapia (1)

Leki awersyjne: disulfiram● Badania amerykańskie dowodzą, że leki awersyjne (disulfiram i

nieobecny na polskim rynku karbamid wapnia) mogą być użyteczne dla osób pijących problemowo, które są dobrze zmotywowane do abstynencji, podejmują psychoterapię uzupełniającą lub korzystają z poradnictwa. Jednak disulfiram w formie implantu (Esperal), jest nieużyteczny klinicznie z powodu niezadawalającego uwalniania się leku do krwioobiegu i licznych objawów niepożądanych. Okazało się również, że pacjent ma niewielką szansę na poprawę funkcjonowania kiedy przyjmuje disulfiram pod presją (rodziny, pracodawcy, gminnej komisji itp.), nie ma motywacji do zmiany funkcjonowania oraz gdy podawanie disulfiramu nie jest uzupełnione oddziaływaniami terapeutycznymi.

Farmakoterapia (2)

Naltrekson, akamprozat● Badania kliniczne dowodzą, że zarówno akamprozat, jak i

naltrekson poprawiają rezultaty leczenia u pacjentów zmotywowanych do ich stosowania. Oba te leki zwiększają skuteczność psychoterapii i pomagają w zapobieganiu nawrotom. W chwili obecnej nie ma wystarczających dowodów, które pozwoliłyby uzasadnić wybór jednego z tych leków.

● Czynnikiem ograniczającym skuteczność tych preparatów jest niezadowalająca współpraca z lekarzem. Naltrekson działa korzystniej niż placebo wyłącznie u osób współpracujących.