I KONFERENCJA EDUKACYJNA CZASOPISMA ANESTEZJOLOGI KONFERENCJA EDUKACYJNA CZASOPISMA ANESTEZJOLOGIA IA

INTENSYWNA TERAPIAINTENSYWNA TERAPIA

SOPOTSOPOT 12.04.2013.12.04.2013.

Przełom miasteniczny, cholinergiczny i

mieszany — diagnostyka i postępowanie .

Małgorzata Bilińska

Klinika Neurologii Dorosłych

Gdański Uniwersytet Medyczny

Miastenia (MG)

Choroba autoimmunologiczna atak

immunologiczny na część postsynaptyczną złącza

nerwowo-mięśniowego

Różne przeciwciała: 75-90% chorych – p-ciała

przeciw receptorowi acetylocholiny w klasie IgG

(AChRAB)seropozytywna MG; 0-40% chorych z

seronegatywną MG– p-ciała IgG przeciwko swoiestej

dla mięśnia kinazie tyrozyny (anty-MuSK)MuSK-

pozytywna MG; p-ciała p-titinie;

Duże różnice w nasileniu objawów klinicznych: od

MG ocznej, przez inną ogniskową (MuSK-MG), do

uogólnionej bez lub z objawami opuszkowymi

Przełom miasteniczny (kryza miasteniczna)

J.t. szybkie i ciężkie zaostrzenie objawów miastenii, prowadzące do niewydolności oddechowej w wyniku osłabienia mięśni przepony i międzyżebrowych.

Przebiega najczęściej z uogólnionym osłabieniem mięśni i masywnym zespołem opuszkowym (dysatria, dysfagia)

Mogą mu towarzyszyć nasilone objawy wegetatywne (ślinotok, tachykardia, pocenie się, poszerzenie źrenic)

Występuje u ok. 20% chorych z uogólnioną postacią MG w pierwszych 2 latach choroby

Występuje u 50% chorych z MG i grasiczakiem

Może wystąpić u chorych z MG ogniskową (opuszkową-MuSK-MG)

Nie występuje w MG ocznej

U 1/3 chorych, którzy przebyli przełom w ciągu życia nastąpi jeszcze co najmniej taki epizod

Przełom miasteniczny (kryza miasteniczna)

J.t. szybkie i ciężkie zaostrzenie objawów miastenii, prowadzące do niewydolności oddechowej w wyniku osłabienia mięśni przepony i międzyżebrowych.

Przebiega najczęściej z uogólnionym osłabieniem mięśni i masywnym zespołem opuszkowym (dysatria, dysfagia)

Mogą mu towarzyszyć nasilone objawy wegetatywne (ślinotok, tachykardia, pocenie się, poszerzenie źrenic)

Występuje u ok. 20% chorych z uogólnioną postacią MG w pierwszych 2 latach choroby

Występuje u 50% chorych z MG i grasiczakiem

Może wystąpić u chorych z MG ogniskową (opuszkową-MuSK-MG)

Nie występuje w MG ocznej

U 1/3 chorych, którzy przebyli przełom w ciągu życia nastąpi jeszcze co najmniej taki epizod

Przyczyny przełomu miastenicznego

Naturalny przebieg choroby w 1. roku Nieodpowiednie leczenie (za małe dawki leków,

gwałtowne włączenie dużych dawek steroidów, metyloprednizolon i.v. u chorych z objawami opuszkowymi)

Infekcje – 30-40% Częste: wirusowe; bakteryjne (dróg oddechowych, moczowych)

Rzadsze: zapalenie uchyłków jelit, ropnie okołozębowe, zakażenia oportunistyczne

Zachłyśnięcie Zaburzenia gospodarki elektrolitowej Inne choroby autoimmunologiczne (nadczynność

tarczycy)

Przyczyny przełomu miastenicznego – c.d.

Stres emocjonalny

Znaczny wysiłek fizyczny

Zaburzenia hormonalne (ciąża, połóg)

Podanie leków nasilających blok nerwowo-mięśniowy

Przegrzanie

Zabiegi operacyjne

Nieznane przyczyny 30-40%

Leki nasilające blok transmisji nerwowo-

mięśniowej (p-wskazane w MG)

Kuraropochodne środki zwiotczające

D-Tubokuraryna, pancuronium, vecuronium, atracurium

Antybiotyki:

Aminoglikozydy (streptomycyna, kanamycyna, tobramycyna)

Chinolony (ciprofloxacyna, levofloxacyna)

Makrolidy ( erytromycyna, azytromycyna)

Betablokery

Propranolol, atenolol, metoprolol

Benzodiazepiny

Magnez (i.v.)

Miejscowe anestetyki

Prokaina, xylokaina ( w dużych dawkach); procainamid (antyarytmicznie)

Toksyna botulinowa

Penicylamina

Rozwój przełomu miastenicznego

Nasilające się zmęczenie i osłabienie mięśni oddechowych i

opuszkowych

Zaburzenia połykania

Ryzyko aspiracji oraz obturacja górnych dróg oddechowych

Zwiększenie wysiłku oddechowego zaburzenia wentylacji o

typie restrykcyjnym

Hipoksemia, hiperkapnia, kwasica oddechowa

Niewydolność oddechowa

Leczenie przełomu miastenicznego

1. Leczenie niewydolności oddechowej

2. Identyfikacja i eliminacja przyczyny przełomu

3. Leczenie farmakologiczne choroby podstawowej –

MG

4. Przeciwdziałanie powikłaniom i ich leczenie

Leczenie niewydolności oddechowej

Intubacja dotchawicza przez usta wentylacja inwazyjna

trybem SMIV lub CPAP

Pojemność pojedynczego wdechu 8-10ml/kg m.c.,

Wspomaganie ciśnieniem oddechu własnego 8-15 cm H20

Stężenie tlenu w mieszance oddechowej do 30%

Przy złej tolerancji rurki intubacyjnej sedacja (midazolam, propofol)

Przy nadmiernej sekrecji z dróg oddechowych atropina s.c. 0,5 mg.

Odstawienie leków cholinergicznych na 3 doby („drug holidays”)

Stała kontrola spirometryczna ( przed i w 2 godz. po podaniu leku cholinergicznego)

Stała kontrola neurologiczna z oceną apokamnozy mięśni

Leczenie niewydolności oddechowej –

c.d. Czas wentylacji mechanicznej: 5 dni – 1 miesiąc

Czynniki ryzyka przedłużonej intubacji (> 2 tyg.):

Wiek > 50 r.ż.

Znaczna hiperkapnia w okresie poprzedzającym intubację

VC < 25 ml/kg m.c. w pierwszym tygodniu wentylacji

Intubacja z rurką v.s. tracheostomia

Wydłużony protokół odłączenia od respiratora i ekstubacji

Chory po ekstubacji pozostaje kilka godzin na czczo

Identyfikacja i eliminacja przyczyny przełomu

1. Poszukiwanie źródła infekcji:

CRP, morfologia, badanie ogólne moczu

Rtg kl. piersiowej

Badania bakteriologiczne

Sanacja jamy ustnej, kolonoskopia

Empiryczna antybiotykoterapia (cefalosporyna) i.v. natychmiast modyfikacja po uzyskaniu wyników antybiogramu

2. Zaburzenia gospodarki elektrolitowej:

Suplementacja potasu

Verospiron i.v.

3. Eliminacja leków blokujących płytkę nerwowo-mięśniową

4. Czasowe odstawienie leków chiolinergicznych :

Różnicowanie z przełomem cholinergicznym

Uwrażliwienie płytki nerwowo-mięśniowej na działanie leków cholinergicznych

5. Zaburzenia hormonalne:

TSH zawsze

Leczenie farmakologiczne choroby

podstawowej – MG

• Skrócenie okresu zależności od

respiratora

• Ograniczenie powikłań

• Indukcja remisji MG

• Dożylne immunoglobuliny

• Plazmafereza

Leczenie immunomodulujące

• Dalsza poprawa i utrzymanie remisji

• Wygaszenie nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej powodowanej przez przeciwciała

• Steroidy

• Cytostatyki

Leczenie immunosupresyjne

Plazmafereza – c.d.

Polega na oddzieleniu masy komórkowej od plazmy i ponownym

wprowadzeniu do łożyska naczyniowego krwinek i płynów

zastępujących usuniętą surowicę, najlepiej roztworu 5% lub 20%

albumin

Jednorazowa wymiana osocza powinna wynosić ok. 3 l.

Skuteczność zależy od rodzaju i liczby patogennych substancji oraz

objętości uzyskanego osocza

Metody plazmaferezy:

Wirówkowa

Membranowa

Podwójnej filtracji (kaskadowa)

Adsorpcyjna

Plazmafereza – c.d.

W MG powinno się stosować ok. 3-6 zabiegów plazmaferezy

(3 x w tyg.; całość leczenia w ciągu 2 tyg.)

Skuteczność:

Szybka poprawa (po 2. zabiegu) utrzymująca się 4-8 tyg.

Zależy od stosowanej metody: najwyższa (70-90% ) przy

metodzie podwójnej filtracji i immunoadsorpcyjnej

stosowanej co 2-gi dzień i podwójnej filtracji stosowanej

codziennie

Najwyższa skuteczność w MG bez grasiczaka

Przeciwskazania:

Posocznica

wstrząs

Plazmafereza – c.d. Powikłania (<5%):

Wynikają głw. z usunięcia osocza i zastąpienia go r-rem albumin:

Anemia (z rozcieńczenia)kontrola

Zaburzenia krzepliwości (z braku czynników krzepnięcia)kontrola,

normalizacja hemostazy do 72 godz.

Zaburzenia hemodynamiczne : hipotonia (zbyt szybkie przetoczenie albumin,

zawierających aktywator prelkalikreiny), hipowolemiamonitorowanie funkcji

życiowych

Zaburzenia endokrynologiczne -hipokalcemia (albuminy ubogie w wapń,

wiązanie wapnia zjonizowanego przez cytrynian zawarty w płynach

konserwujących).kontrola

Zaburzenia elektrolitowe kontrola, wyrównywanie

Przejściowe nasilenie objawów MG po 1-2 pierwszych zabiegach:

usunięcie z surowicy leków cholinergicznych lub steroidów podanie

leków po wykonanym zabiegu plazmaferezy

tzw. zjawisko z odbicia – plazmafereza ma dzialanie i immunosupresyjne i

stymulujące – uszkodzenie funkcji supresorwych limfocytow T i

zwiększenie produkcji immunoglobulin klasy M) Konieczność leczenia

immunosupresyjnego od początku zabiegów plazmaferezy (Solu-Medrol

1 g. po wykonanym zabiegu plazmaferezy

Plazmafereza –powikłania c.d.

Ryzyko zakażeń:

Kateteryzacja żył centralnych

Zmniejszenie zawartości immunoglobulin

Przy podawaniu osocza możliwość przeniesienia czynników

infekcyjnych (HBV, HCV, HIV, CMV)

Ostra niewydolność oddechowa (uszkodzenie płuc przez przetoczenie

osocza zawierającego przeciwciała leukocytarne)

Zgon

Nagła smierć sercowa

Niewydolnść oddechowa

Anafilaksja

Zator płucny

Perforacja dużych naczyń

Immunoglobuliny Pochodzą z mieszaniny surowic uzyskanych z krwi 3-10 tys. dawców –

b. duże prawdopodobieństwo, iz zawierają przeciwciała

antyidiotypowe, rozpoznające poszczególne idiotypy autoprzeciwciał

chorego. Produkt końcowy zawiera 95% IgG, 2,5% IgA i śladową ilość

IgM.

Po raz pierwszy zastosowane w leczeniu MG w 1984 r. (Gajdos pierwsze

randomizowane badanie oceniające skuteczność i bezpieczeństwo IgG i PE 1997 r.)

Wskazania jak do plazmaferezy.

Ryzyko przenoszenia zakażenia (wirusy, priony).

Dawkowanie: 0,4 - 2 g/kg m.c./1 cykl X 5 dni

Możliwość stosowania terapii podtrzymującej (1 cykl w miesiącu przez

6 mieś.)

Powodują 5-krotny wzrost miana IgG w surowicy, utrzymujący się 3-4

tyg.

Poważne powikłania po podaniu IgG i.v. < 10%, wyłącznie u chorych z czynnikami ryzyka:

niewydolność nerek, niewydolność krążenia, gammapatie, duże stężenie trójglicerydów,

cukrzyca, niedobór IgA

Plazmafereza czy immunoglobuliny?

Skuteczność:

Brak randomizowanych badań porównawczych;

Badania klasy III: Ronager i wsp. 2001 r. (12 pacjentów); Gajdos i wsp. 1997r.

46 IgG, 41 PE)

Efekt działania IgG i.v. nieco późniejszy niż PE

Czas trwania poprawy zbliżony (4-8 tyg.)

Bezpieczeństwo:

IgG >= P

Cena:

IgG=PE

Łączenie obu metod:

Kontrowersje (PEIgG w szczególnie ciężkich przypadkach)

Możliwe IgGPE (Stricker i wsp. 1993)

Leczenie farmakologiczne choroby

podstawowej – leczenie immunosupresyjne Steroidy

Prednizon 1mg/kg. m.c.

Cytostatyki

Azatipryna

Cyklofosfamid

Cyklosporyna

Metotrexat

Mykofenolan mofetylu

Przeciwdziałanie powikłaniom i ich leczenie

1. Karmienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy

2. Przeciwdziałanie biegunkom (stały infuzyjny wlew dojelitowy,

antybiotykoterapia szerokospektralna)

3. Przeciwdziałanie krwawieniu z przewodu pokarmowego

4. Przeciwdziałanie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym

(heparyna drobnocząsteczkowa)

5. Przeciwdziałanie zapaleniu płuc (antybiotykoterapia

szerokospektralna)

6. Jatrogenna odma (kontrola rtg położenia cewnika)

7. Zaburzenia elektrolitowe (wyrównywanie, nie podawać Mg

dożylnie!)

8. Fizjoterapia

9. Leki uspokajające (pramolan; nie podawać benzodiazepin)

Śmiertelność w przełomie miastenicznym:

70% w okresie sprzed respiratora

3-10% obecnie (głw. osoby starsze ze współistniejącymi

innymi schorzeniami)

Przełom cholinergiczny

Następstwo przedawkowania inhibitorów acetylocholinesterazy

Wtórny do nasilania się apokamnozy mięśni przełom mieszany

Objawy:

Bradykardia

Niewyraźne widzenie

Szpilkowato wąskie źrenice

Ślinotok

Poty

Wymioty

Biegunka

Kolkowe bóle brzucha

Zwiększenie wydzieliny w oskrzelach

Zrywania, kurcze, drżenia mięśni

Uczucie lęku

Diagnostyka:

Podanie 10 mg. Tensilonu lub 1 amp. Polstygminy i.v. w obecności anastezjologa

Leczenie:

Odstawienie leków IAChE

Utrzymanie pozostałych leków

Respirator

Diagnostyka różnicowa

Jednostka chorobowa

Objawy różnicujące Badania

Przełom cholinergiczny

Objawy cholinergiczne (wąskie źrenice, drżenia mięśni)

Podanie Tensilonu

Stwardnienie zanikowe boczne (SLA)

Zaniki mięśni (język, mięśnie krótkie rąk)

AChRAB, EMG (język)

Zespół Guillaina-Barre Postępujące niedowłady kończyn, obwodowy niedowład nn.VII, arefleksja

Badanie PMR, ENG

Botulizm Suchość w ustach i gardle, nieostre widzenie, dwojenie, porażenie źrenic, nudności

Próba miasteniczna: b.niska odpowiedź mięśniowa M, torowanie.

Uszkodzenia pnia mózgu

Objawy ogniskowego uszkodzenia CUN (zespoły naprzemienne)

NMR, AChRAB, próba miasteniczna

Zatorowość płucna Brak objawów ocznych, brak apokamnozy w badaniu neurologicznym

Angio-TK kl. piersiowej, D-dimery, AChRAB, próba miasteniczna, Polstygmina i.v.

Dziękuję za uwagę.