PRZEBIEG ATOPOWEJ ALERGII POKARMOWEJ W …pp.am.lodz.pl/aler.pdf · PRZEGL¥D PEDIATRYCZNY 2002,...

PRZEGL¥D PEDIATRYCZNY 2002, VOL 32, NO 2 115

Streszczenie: Badaniami objêto 87 dzieci w wieku 1,5-17 lat (�rednio 5,8 lat) z atopow¹ alergi¹ pokarmow¹rozpoznan¹ w wieku 1-2 lat (dodatnie w pierwszej dobie otwarte próby prowokacji, obecne swoiste IgE),u których przeprowadzono 226 prób prowokacji w celu sprawdzenia czy wytworzy³y tolerancjê na pierwotnieszkodliwy pokarm. Wykorzystano metodê podwójnie �lepej próby z u¿yciem placebo kontynuuj¹c prowokacjêpokarmem natywnym przez 42 dni. Stosowano liofilizaty pokarmów (Apipol-FARMA) lub pokarm natywny ukry-ty w innym (tolerowanym). Po �rednio 3,7-letnim (1-16 lat) okresie diety eliminacyjnej objawy alergii pokarmo-wej stwierdzano u 33% dzieci uczulonych na 55 pokarmów, z których 39 wyzwala³o reakcje niepo¿¹danew pierwszej dobie: natychmiastowe (72%), po�rednie (8%) i pó�ne (20%), 13 - od 2 do 7 doby, 3 - w 4 tygodniuprowokacji. Przewa¿a³o uczulenie na mleko (59% dzieci i 31% alergenów), bia³ko jajka (48% i 25%) i pszenicê(28% i 14%), które wyzwala³y najczê�ciej objawy jelitowe (40%) i skórne (25%). Po 4 pokarmach (7%) wyst¹pi³wstrz¹s anafilaktyczny (bia³ko jajka �3, pszenica-1). Tolerancjê rozwinê³y wszystkie dzieci uczulone na wieprzo-winê, miêso kury, mleko kozie, jêczmieñ, ry¿ i owies, wiêkszo�æ uczulonych na wo³owinê (90%), kukurydzê(91%), ¿yto (86%), sojê (80%), pszenicê (82%), mleko krowie (73%) i ¿ó³tko jajka (69%) oraz 42% uczulonych nabia³ko jajka; ¿adne z uczulonych na miêso ryby. Objawy jelitowe wystêpowa³y g³ównie po spo¿yciu mlekai zbó¿, skórne po spo¿yciu mleka i jajka. Tolerancjê rozwinê³y przede wszystkim dzieci uczulone na jedenpokarm. Zmala³a liczba dzieci uczulonych na kilka pokarmów (z 40% do 24%) i liczba pokarmów je uczulaj¹-cych.S³owa kluczowe: alergia pokarmowa, atopia, podwójnie �lepa próba kontrolowana placebo, otwarta próba pro-wokacji, reakcje niepo¿¹dane

Abstract: The study covered 87 children aged 1.5-17 years (mean 5.8 years) with atopic food allergy diagnosed atthe age of 1-2 years (in the first day positive open provocation test and specific IgE antibody), in whom 226provocation tests were performed to determine wheter they developed tolerance to the earlier offending foods.Double-blind placebo-controlled food challenge was used, continuing open food provocation test for 42 days.Lyophilized foods or native food containing other tolerants were employed. After the period of 1-16 years (mean3.7 years) of elimination diet food allergy symptoms were detected in 33% of children affected by 55 foods; 39 ofwhich developed adverse reactions in the first 24hrs: immediate (72%), intermediate (8%) and delayed (20%), 13during 2-7 days, three - in the 4th provocation week. Allergy to milk (59% of children and 31% of allergens), eggwhite (48% and 25%) and wheat (28% and 14%) was predominant, whereas the menschened foods producedintestinal (40%) and skin (25%) symptoms most frequently. Anaphylactic shock appeared following the ingestionof 4 foods (7%). Tolerans was developed by all children sensitised to pork, chicken, goat�s milk, barley, rice andoats. The majority of the children being sensitised to beef (90%), corn (91%), rye (86%), soya (80%), wheat (82%),cow�s milk (73%) and egg yolk (69%) as well as 42% sensitised to egg white; none of them to fish. Intestinalsymptoms were noted mainly after the ingestion of milk and cereals, skin symptoms were seen after milk and eggingestion. Tolerance to food was developed first of all in children sensitised to one food. There was a reduction inthe number of children being sensitised to several foods (from 40% to 24%) and a decrease in the number ofallergens.Key words: food allergy, atopy, double-blind placebo-controlled food challenge, open food challenge, adverseeffects

Alergia pokarmowa jest jedyn¹ chorob¹ alergiczn¹, w któ-rej po okresie diety eliminacyjnej u wiêkszo�ci dzieci, obja-wy nadwra¿liwo�ci ustêpuj¹. Wystêpuje pe³na tolerancjawcze�niej uczulaj¹cego pokarmu. Mechanizmy tego zjawi-ska nie s¹ dok³adnie poznane. Wiadomo, ¿e z zasady feno-

men ten nie dotyczy niektórych typów reakcji i rodzajów po-karmów. Dla tych, które obejmuje, szybko�æ rozwoju tole-rancji wydaje siê byæ ró¿na. Ró¿ne tempo wyrastania z uczu-lenia powoduje du¿¹ zmienno�æ obrazu klinicznego alergiipokarmowej w zale¿no�ci od wieku dziecka (1, 2, 3, 4, 5).

PRACA ORYGINALNA

Gra¿yna Czaja-Bulsa, Gra¿yna Ma³ecka I Klinika Katedry Chorób Dzieci PAM w Szczecinie

PRZEBIEG ATOPOWEJ ALERGII POKARMOWEJW PIERWSZYCH LATACH ¯YCIA

THE COURSE OF ATOPIC FOOD ALLERGYIN THE FIRST YEARS OF LIFE

2002, VOL 32, NO 2, 115�121

116 PRZEGL¥D PEDIATRYCZNY 2002, VOL 32, NO 2

Czaja-Bulsa G., Ma³ecka G.

0 2 r.¿. 12 mies. 12 mies. 0-2 dni 42 dni

Rycina 1. Protokó³ diagnostyczny.

Rozpoznanie

SPT(+)FC(+)

FC DBPCFC

FC

dieta eliminacyjna 1-16 lat (3,2 roku)

Celem analizy by³o prze�ledzenie zmiany obrazu klinicz-nego atopowej alergii pokarmowej w wybranej grupie dzie-ci w ci¹gu kilku pierwszych lat ¿ycia.

Materia³ i metody

Badaniami objêto 87 dzieci (44 dziewcz¹t, 43 ch³opców)w wieku 1,5 - 17 lat (�rednio 5,8 roku) z atopow¹ alergi¹pokarmow¹, u których przez okres 3,7 lat (1-16 lat) elimino-wano 226 pokarmów (tab. 1). Dieta eliminacyjna by³a pod-stawow¹ form¹ leczenia alergii pokarmowej. Dodatkowo, uwszystkich dzieci z alergi¹ wielopokarmow¹, w pierwszych3-12 miesi¹cach diety eliminacyjnej dojelitowo stosowanocromoglikan dwusodowy. Nie stosowano ¿adnego innegoleczenia farmakologicznego. W kolejnych latach leczeniadiet¹ eliminacyjn¹ wykonywano próby prowokacji (co 6-18miesiêcy) stwierdzaj¹c utrzymywanie siê alergii pokarmo-wej (ryc. 1). Cztery próby wykonano podaj¹c pierwszy razw ¿yciu kilkuletnim dzieciom pokarmy, których dotychczasnie spo¿ywa³y. Rozpoznanie alergii pokarmowej, dla wiêk-szo�ci dzieci (75%), postawiono w pierwszym roku ¿ycia.W przypadku alergii na wiêcej ni¿ jeden pokarm, co doty-czy³o 58 dzieci (67% badanych), wszystkie alergeny okre-�lano najczê�ciej w 2 roku ¿ycia. Rozpoznanie alergii ato-powej dla 222 pokarmów postawiono na podstawie dodat-niej (do 2 h) kontrolowanej próby prowokacji (2-3-krotnej)oraz dodatnich testów skórnych z alergenami pokarmowy-mi. W czasie trwania choroby u wszystkich dzieci stwier-dzono obecne w surowicy krwi swoiste IgE oraz u 84 dzieci(96%) podwy¿szone, powy¿ej norm wiekowych, stê¿enie ca³-kowitej IgE. Najczê�ciej uczulaj¹cym pokarmem by³o mleko(62 dzieci) oraz pszenica, ¿yto, bia³ko i ¿ó³tko jajka, którerazem stanowi³y 3/4 eliminowanych pokarmów (ryc. 2).Wy-stêpowa³y po nich przede wszystkim jelitowe i skórne obja-wy niepo¿¹dane (94%) (ryc. 3). Przedstawiona analiza doty-czy 226 prób prowokacji wykonanych w czasie jednego roku(1998-1999) celem sprawdzenia, czy wyst¹pi³a tolerancja napierwotnie szkodliwy pokarm. Badania mia³y charakter pro-spektywny. W analizie obrazu klinicznego choroby uwzglêd-niono rodzaj uczulaj¹cych pokarmów i rodzaj wyzwalanejprzez nie reakcji. Porównano wyniki prób prowokacji prze-prowadzanych w czasie rozpoznania (u dzieci 1-2 letnich)

z wynikami prób prowokacji przeprowadzanych u tych dzie-ci po okresie leczenia diet¹ eliminacyjn¹. Próby prowokacjiwykonywane w czasie rozpoznania alergii pokarmowej (do2 roku ¿ycia) by³y próbami otwartymi i polega³y na poda¿yw odstêpach 30 minutowych pokarmu natywnego we wzra-staj¹cych dawkach od dawki 50-150 mg do co najmniej 8-10 g w ci¹gu 2,5 godziny. Próby prowokacji wykonywanepo leczeniu diet¹ eliminacyjn¹ przeprowadzono metod¹próby otwartej lub podwójnie �lepej próby kontrolowanejplacebo (DBPCFC) podaj¹c alergen w ten sam sposób. W

tym czasie otwart¹ próbê prowokacji wykonywano wów-czas, gdy z du¿ym prawdopodobieñstwem podejrzewanotolerancjê pokarmow¹ (zanik swoistych markerów atopii).Ka¿dy dodatni wynik otwartej próby prowokacji weryfiko-wano metod¹ DBPCFC. Wykorzystywano liofilizaty pokar-mów firmy Apipol-Farma (w postaci kapsu³ek) lub pokarmnatywny ukryty najczê�ciej w hydrolizacie mlecznym, rza-dziej w innym tolerowanym pokarmie (np. ziemniaki, bu-dyñ, przecier jab³kowy, sok pomidorowy). Placebo podawa-no w postaci kapsu³ek zawieraj¹cych maltodextrynê (117

Licz

ba a

lerg

enów

1. mleko, 2. pszenica, 3. ¿yto, 4. bia³ko, 5. ¿ó³tko, 6. inne

80

70

60

50

40

30

20

10

0

27%

19%

11%

1 2 3 4 5 6

13%

7%

23%

Rycina 2. Rodzaj i czêsto�æ alergenów w czasie rozpoznania alergiipokarmowej

Licz

ba a

lerg

enów

1. wstrz¹s - prowokacjê wykonano po raz pierwszy po wielu latach diety eliminacyjnej,2. obrzêk Quinckye`go, 3. objawy jelitowe, 4. objawy skórne, 5. objawy jelitowe i objawyskórne, 6. objawy jelitowe, objawy skórne i astma, 7. astma, 8. agresja

120

100

80

60

40

20

0

49%

25,5%

2%

1 2 3 4 5 6 7 8

3% 2%

17%

Rycina 3. Rodzaj i czêsto�æ reakcji niepo¿¹danych u dzieci w cza-sie rozpoznania alergii pokarmowej

1% 0,5%

Tabela 1. Charakterystyka badanej grupy dzieci

Charakterystyka pacjentów w okresie rozpoznaniaLiczba dzieci: 87P³eæ: dziewczynki � 44, ch³opcy � 43�redni wiek, zakres: 5,8 roku (1,5-17 lat)Atopia w rodzinie: 76 dzieciWiek w chwili rozpoznania: 0-6 mies.: 41 dzieci

7-12 mies.: 24 dzieci13-24 mies.: 17 dzieci>24 mies.: 5 dzieci

�redni czas karmienia piersi¹, zakres: 8,5 mies. (0-24 mies.)Po okresie diety eliminacyjnej Liczba prób prowokacji: 226�redni czas eliminacji pokarmów, zakres: 3,7 roku (1-16 lat) - z dodatni¹ prób¹ prowokacji: 2,8 roku (1- 8 lat) - z ujemn¹ prób¹ prowokacji: 3,9 roku (1-16 lat)Liczba dzieci z tolerancj¹ pokarmow¹: 58Liczba dzieci z alergi¹ pokarmow¹: 29Liczba alergenów - 1: 11 dzieci

2: 11 dzieci >3: 7 dzieci

Liczba chorób alergicznych 1* : 43 dzieci2 : 21 dzieci3 : 15 dzieci4 : 8 dzieci

- atopowe zapalenie skóry: 37 dzieci - astma oskrzelowa: 18 dzieci - katar sienny: 20 dzieci

* tylko alergia pokarmowa

91,5%


mg) i krzemionkê koloidaln¹ (13 mg) lub by³ nim tolerowa-ny pokarm, który stanowi³ pod³o¿e dla badanych alergenów(6, 7, 8, 9). Czas wyst¹pienia reakcji niepo¿¹danej liczonood ostatniej dawki pokarmu. Po ujemnych DBPCFC zawszewykonywano otwart¹ próbê prowokacji pokarmem natyw-nym w wielko�ci odpowiadaj¹cej dziennemu spo¿yciu; pokarmten podawano bez ograniczeñ przez nastêpne 42 dni. Gdy niewystêpowa³y ¿adne reakcje niepo¿¹dane próbê uznawano zaujemn¹. Rozpoznawano tolerancjê na wcze�niej eliminowanypokarm. W przypadku wyst¹pienia reakcji niepo¿¹danej pro-wokacjê przerywano. Próbê prowokacji rozpoczynano w szpi-talu, kontynuowano w domu. W przypadku wyst¹pienia reak-cji niepo¿¹danej pacjenci byli badani w szpitalu. Wszyscypacjenci byli badani w 7, 14 i 42 dniu trwania prowokacji,niezale¿nie od jej wyników. Próby prowokacji przeprowa-dzano u dzieci pozostaj¹cych w pe³nej remisji innych choróbalergicznych lub przynajmniej w ich stacjonarnym stanie, poodstawieniu leków.

Punktowe testy skórne wykonywano metod¹ modyfiko-wan¹ na skórze przedramion lub okolicy miêdzy³opatkowej- kontrolê dodatni¹ stanowi³a histamina (1 mg/ml), ujemn¹� rozcieñczalnik. Stosowano komercjalne roztwory pokar-mów firmy Allergopharma. Wielko�æ b¹bla i rumienia od-czytywano po 15 minutach. Test skórny uznawano za dodat-ni gdy suma po³owy najwiêkszej i prostopad³ej do niej �redni-cy b¹bla z badanym alergenem by³a wy¿sza od 3 mm (i conajmniej o 3 mm wy¿sza od kontroli ujemnej) (10). Stê¿eniasIgE i tIgE oznaczano w surowicy krwi metod¹ FEIA w syste-mie CAP (Pharmacia CAP system, Uppsala, Szwecja).

Ocenê istotno�ci ró¿nic miêdzy czêsto�ci¹ badanych pa-rametrów w porównywanych grupach przeprowadzono sto-suj¹c test niezale¿no�ci Chi2 lub test niezale¿no�ci Chi2z poprawk¹ Yatesa. Za istotne statystycznie ró¿nice przyjêto te,dla których poziom istotno�ci by³ mniejszy lub równy 0,05.

Wyniki

Próby prowokacji by³y ujemne dla 171 pokarmów, do-datnie dla 55 (ryc. 4). W pierwszej dobie prowokacji reakcjealergiczne wyst¹pi³y po spo¿yciu 39 pokarmów, w tymw ci¹gu dwóch pierwszych godzin po spo¿yciu 28 (ryc. 5).W ci¹gu kolejnych 6 dni prowokacji reakcje niepo¿¹daneobserwowano dla 13 pokarmów - w 4-tym tygodniu prowo-kacji dla trzech.

W próbie prowokacji najwiêcej dodatnich wyników uzy-skano dla mleka (59% dzieci, 31% alergenów), bia³ka jajka(48% i 25%) i pszenicy (28% i 14%) (ryc. 6). Tolerancjê napierwotnie szkodliwy pokarm rozwinê³y wszystkie dzieciuczulone na wieprzowinê, miêso kury, mleko kozie, jêcz-mieñ, ry¿ i owies oraz wiêkszo�æ uczulonych na wo³owinê(90%), kukurydzê (91%), ¿yto (86%), sojê (80%), pszenicê(82%), mleko krowie (73%) i ¿ó³tko jajka (69%). Tolerancjinie rozwinê³o ¿adne dziecko uczulone na miêso ryby oraz10 z 14 uczulonych na bia³ko jajka (42%). Objawy niepo¿¹-dane najczê�ciej dotyczy³y jednego uk³adu (85%), rzadziejdwóch lub trzech (15%) (ryc. 7). Przewa¿a³y objawy jelito-we (40%) i skórne (25%). W�ród objawów jelitowych naj-czê�ciej wystêpowa³a biegunka (77%), której w 1/3 przy-padków towarzyszy³y wymioty. Po leczeniu diet¹ elimina-cyjn¹ przede wszystkim zmala³a czêsto�æ objawów jelito-wych (80%), skórnych (75%). Rzadziej cofa³y siê reakcje do-tycz¹ce trzech narz¹dów (60%), dotycz¹ce górnych dróg od-dechowych (33%) i obrzêk Quinkego (35%). Utrzymywa³ysiê objawy uogólnione i dotycz¹ce centralnego uk³adu ner-wowego. U kilkuletnich dzieci czêsto�æ reakcji niepo¿¹da-nych ró¿ni³a siê w stosunku do dzieci najm³odszych (bez istot-no�ci statystycznej). W�ród objawów jelitowych w najwiêk-szym odsetku zmala³a czêsto�æ wymiotów (96%) i bólówbrzucha (90%), w mniejszym biegunka (80%). Wstrz¹s anafi-laktyczny wyst¹pi³ w 4 próbach prowokacji (bia³ko jajka - 2dzieci, ¿ó³tko jajka � 1 dziecko, pszenica - 1 dziecko). ObrzêkQuinkego stwierdzono równie¿ w 4 próbach prowokacji;(po spo¿yciu bia³ka jajka - 2 i po rybie - 2). Zmala³a, ale bezistotno�ci statystycznej, liczba dzieci uczulonych na wiêcejni¿ 3 pokarmy (z 40% na 24%) (ryc. 8).

Omówienie

Przedstawiona analiza dotyczy grupy 87 dzieci z atopo-w¹ alergi¹ pokarmow¹, klinicznie manifestuj¹c¹ siê przedewszystkim objawami z przewodu pokarmowego, którau wiêkszo�ci wymaga³a eliminacji wiêcej ni¿ jednego aler-

liczb

a dz

ieci

1. 0-2h, 2. 3-8h, 3. 9-24h, 4. 2-3 doba, 5. 4-7 doba, 6. 8-42 doba

30

25

20

15

10

5

0

28 (51%)

11

1 2 3 4 5 6

2 23

Rycina 5. Czas wystêpowania reakcji niepo¿¹danej u dzieci z ato-pow¹ alergi¹ pokarmow¹ nie rozwijaj¹cych tolerancji po 1-8 (2, 8)� letnim okresie diety eliminacyjnej

29 dzieci; 55 alergenów

9

czas reakcji niepo¿¹danej

71%

Rycina 4. Czêsto�æ tolerancji pokarmowej w badanej grupie dziecileczonej diet¹ eliminacyjn¹ przez 1-16 lat (3,7roku). Zaznaczonoczas trwania diety eliminacyjnej dla pokarmów tolerowanych i nadaluczulaj¹cych

� tolerancja, � alergia

Liczba dzieci (n=87)

� tolerancja, � alergia

Liczba alergenów (n=226)

n=29

(33%)

n=58

(67%)

n=55

(24%)

n=171

(76%)

dietaeliminacyjna1-8 lat(2,8 roku)

dietaeliminacyjna

1-16 lat(3,9 roku)

Przebieg atopowej alergii...



genu pokarmowego (u 40% dzieci trzech i wiêcej) i w któ-rej w kolejnych latach obserwacji wyst¹pi³y inne choro-by alergiczne (w tym u 1/4 wiêcej ni¿ dwie). Cofanie siêjednych, a rozwój innych chorób alergicznych jest typo-w¹ cech¹ obserwowan¹ u dzieci z atopi¹ (3, 11), zjawi-sko jest nasilone zw³aszcza u dzieci z wysokim poten-cja³em atopowym (3, 12), a te stanowi¹ 40% analizowa-nej grupy. Otwarte próby prowokacji wykonywane w ko-lejnych latach diety eliminacyjnej wykazywa³y utrzymy-wanie siê alergii pokarmowej, przy czym �redni okresod ostatnich prób prowokacyjnych wynosi³ 11 miesiêcy.Okaza³o siê, ¿e w tak scharakteryzowanej grupie �redniczas rozwoju tolerancji pokarmowej wynosi³ 3,9 roku.Podobne wyniki uzyska³ Host (13). �redni czas diety eli-minacyjnej dla pokarmów nadal uczulaj¹cych by³ o rokkrótszy (2,8 lat). Zakres czasu potrzebny dla rozwoju to-lerancji by³ szeroki, wynosi³ od 1 do 10 lat; podobniezakres stosowania diety eliminacyjnej dla pokarmównadal uczulaj¹cych (1-8 lat).

W badaniach wiêkszo�ci autorów czas diety konieczny dorozwoju tolerancji wynosi 1-3 lata dla mleka i 2-6 lat dla innych

pokarmów (2, 14). Jest d³u¿szy u dzieci z ciê¿k¹ alergi¹ (3, 12).Po trwaj¹cym �rednio 3,7 roku okresie leczenia diet¹ eli-

minacyjn¹ tolerancja wyst¹pi³a dla 3/4 pokarmów; w tymw reakcjach atopowych dla 88%. U niektórych dzieci ust¹-pieniu reakcji atopowych towarzyszy³o ujawnienie siê re-akcji nieatopowych dla tego samego pokarmu. Zjawiskoto obserwowano dla 27 pokarmów (49% utrzymuj¹cychsiê reakcji niepo¿¹danych; 12% pokarmów eliminowanych).W okresie niemowlêcym wyzwala³y one reakcje natychmia-stowe, obecnie - pó�ne. Zatem w tych przypadkach, elimi-nacja pokarmu spowodowa³a wyga�niêcie reakcji IgE-zale¿-nych i ujawnienie reakcji IgE-niezale¿nych. Zjawisko to, dlaalergii na mleko, opisali w 1997 roku Hill i Hosking (15). Napodstawie przeprowadzonych badañ nie mo¿na rozstrzy-gn¹æ, czy reakcje IgE-niezale¿ne by³y obecne w czasie ujaw-nienia alergii pokarmowej (w okresie niemowlêcym), czy s¹one nastêpstwem ewolucji choroby.

W czasie rozpoznania wszystkie dzieci mia³y reakcje nie-po¿¹dane w okresie dwóch godzin od spo¿ycia uczulaj¹ce-go pokarmu. Poniewa¿ posiada³y swoiste IgE dla tych po-karmów rozpoznano u nich atopow¹ alergiê pokarmow¹.

Rycina 6. Porównanie czêsto�ci i rodzaju alergenów pokarmowych w czasie rozpoznania i po okresie leczenia diet¹ eliminacyjn¹ w badanejgrupie dzieci

NS

p<0,04

p<0,05

p<0,05

NS

p<0,03

59%

28%

48%

14%

17%

24%

mleko

pszenica

¿yto

bia³ko jaja

¿ó³tko jaja

inne

71%

51%

28%

33%

18%

60%

kukurydza

soja

wo³owina

kura

wieprzowina

ryba

mleko kozie

jêczmieñ

ry¿

owies

11,5%

4,6%

1,1%

2,3%

12,6%

11,5%

4,6%

3,4%

3,4%

3,4%

3,4%

10,3%

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

3,4%

6,9%

87 dzieci; 226 alergenówwiek:1-28(8) miesi¹c ¿ycia 29 dzieci; 55 alergenów

wiek:1-16(3,4) lat ¿ycia

Dieta eliminacyjna 1-8 lat (2,8 roku)

0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

% dzieci

0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

% dzieci

0 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

% dzieci

0 2% 4% 6% 8% 10% 12%

% dzieci


Z doniesieñ innych badaczy wiadomo, ¿e reakcje atopowez czêsto�ci¹ od 5 do 25%, mog¹ wspó³istnieæ z innymi nie-prawid³owymi reakcjami immunologicznymi, najczê�ciejz IV typem reakcji (zgodnie z podzia³em Gella i Coombsa(16). Caffarelli i wsp. wykazali, ¿e dzieci wykazuj¹ce pospo¿yciu pokarmów pó�ne jelitowe reakcje niepo¿¹dane(12-24 h) maj¹ w b³onie �luzowej dwunastnicy wiêksz¹ ilo�ækomórek wi¹¿¹cych IgE w stosunku do dzieci zdrowych; tyl-ko czê�æ z nich ma dodatnie markery atopii (SPT, sIgE) dlatych pokarmów (17).

Zalecane obecnie postêpowanie diagnostyczne oparte nakontrolowanej próbie prowokacji nie zawsze pozwalaw pewny sposób wykazaæ równoczesne wystêpowaniewczesnych i pó�nych reakcji niepo¿¹danych. Dotyczy tozw³aszcza tych reakcji, które oceniamy po�rednio tj. na pod-stawie wyzwalanych przez nie objawów, a nie widzimymiejsca reakcji, co dotyczy przede wszystkim reakcji jelito-wych. Tym bardziej, ¿e od momentu wyst¹pienia objawyjelitowe mog¹ utrzymywaæ siê przez kilka godzin. W tychprzypadkach, dopiero wyga�niêcie reakcji wczesnych ujaw-nia wystêpowanie reakcji pó�nych.

U trojga dzieci (3,4%) w 4-tym tygodniu prowokacji ob-

serwowano biegunkê, która ust¹pi³a po eliminacji prowoko-wanego pokarmu z diety (mleko krowie � dwoje dzieci, psze-nica � jedno dziecko). W tym czasie u ¿adnego z nich niestwierdzano swoistych markerów atopii. U dziecka z nieto-lerancj¹ pszenicy wykluczono chorobê trzewn¹ (brak prze-ciwcia³ przeciwgliadynowych i przeciwendomyzjalnychw surowicy krwi oraz zwiêkszonej ilo�ci limfocytów intra-epitelialnych w nab³onku jelitowym). Nie jest jasne, dlacze-go dopiero tak d³uga prowokacja wyzwoli³a objawy niepo-¿¹dane. Podobne reakcje obserwowali tak¿e inni badacze -dotyczy³y one oko³o 10% prowokacji (18).

W analizowanej grupie dzieci na przestrzeni kilku lat(�rednio 3,7 roku) lista najczêstszych alergenów pokar-mowych nie uleg³a istotnej zmianie; istotnie zmieni³a siêich kolejno�æ.

W czasie rozpoznania, w wieku 1-2 lat, wiêkszo�æuczuleñ (77%) wyzwala³o 5 pokarmów tj. mleko krowie,pszenica i ¿yto oraz bia³ko i ¿ó³tko jajka kurzego. Podob-nie ma³¹ liczbê czêstych alergenów stwierdzali tak¿e innibadacze (19, 20, 21, 22). G³ównymi alergenami by³y mlekoi pszenica, które obejmowa³y po³owê uczulaj¹cych pokarmów.W wieku przedszkolnym nadal te 5 pokarmów odpowiada³o

Rycina 8. Liczba alergenów pokarmowych w czasie rozpoznania i po okresie leczenia diet¹ eliminacyjn¹ w badanej grupie dzieci

Liczba alergenów (%): = 1, = 2, >3


87 dzieci; 226 alergenówwiek:1-28(8) miesi¹c ¿ycia

29 dzieci; 55 alergenówwiek:1-16(3,4)lat ¿ycia

38%

38%

24%

Rycina 7. Porównanie czêsto�ci i rodzaju reakcji niepo¿¹danej w czasie rozpoznania i po okresie leczenia diet¹ eliminacyjn¹ w badanejgrupie dzieci

% alergenów

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

7,3%

7,3%

40,0%

10,9%

3,6%

3,6%

1,8%


29 dzieci; 55 alergenówwiek:1-16(3,4)lat ¿ycia

87 dzieci; 226 alergenówwiek:1-28(8) miesi¹c ¿ycia

wstrz¹s

obrzêk Quinkego

objawy jelitowe

objawy skórne

objawy jelitowei skórne

1,8%

2,7%

25,2%

49,1%

17,3%

2,2%

1,3%

0,4%

0 10% 20% 30% 40% 50% 60%% alergenów

25,5%91,6% 76,4%

0 10% 20% 30% 40% 50%

27%

33%40%

objawy jelitowe,skórne i astma

agresja

astma

P: NS NS NS




za wiêkszo�æ reakcji alergicznych (87%), chocia¿ istotnie zmie-ni³a siê czêsto�æ ich wystêpowania. Wzros³a czêsto�æ uczuleñna bia³ko jajka, które sta³o siê drugim co do czêsto�ci alerge-nem pokarmowym odpowiadaj¹cym za 1/4 wszystkich reakcjiniepo¿¹danych. Zmala³a czêsto�æ uczuleñ na bia³ka zbó¿ (psze-nica, ¿yto). W obydwu grupach wiekowych mleko by³o naj-czêstszym alergenem pokarmowym i odpowiada³o za 1/3 re-akcji niepo¿¹danych. Je�li rozwa¿aæ tylko reakcje wyzwalanew ci¹gu dwóch pierwszych godzin od spo¿ycia pokarmu tooka¿e siê, ¿e u dzieci w wieku przedszkolnym najczêstszymalergenem by³o bia³ko jajka, które wyzwala³o po³owê reakcjialergicznych. Razem z ¿ó³tkiem jajka kurzego odpowiada³y oneza 2/3-cie wszystkich reakcji niepo¿¹danych. By³y to przedewszystkim reakcje uogólnione i reakcje skórne. Pozosta³e po-karmy, takie jak mleko, pszenica i ¿yto wyzwala³y reakcje na-tychmiastowe rzadziej i w zbli¿onej czêsto�ci (7-10%). Po ichspo¿yciu wystêpowa³y przede wszystkim objawy jelitowe, rza-dziej skórne. Na przewagê reakcji jelitowych i skórnych u dzieciuczulonych na mleko zwraca³o uwagê wielu badaczy (15, 23).W okresie pierwszych dwóch lat ¿ycia objawy jelitowe wystê-powa³y g³ównie po spo¿yciu mleka i zbó¿, skórne po spo¿yciumleka i jajka.

W�ród pokarmów wyzwalaj¹cych reakcje natychmiasto-we by³o miêso ryby, którego spo¿ycie u dwojga dzieci wy-zwala³o obrzêk twarzy (w tym u jednego z obrzêkiemkrtani), u trzeciego rumieñ wokó³ ust, obrzêk warg i jêzyka.W wieku niemowlêcym miêso ryby by³o rzadkim alergenem(1% alergenów), u dzieci w wieku przedszkolnym kilkakrot-nie czêstszym (5% alergenów). Pomimo �cis³ej diety elimi-nacyjnej nie stwierdzono rozwoju tolerancji na ten alergen.Niska czêsto�æ alergii na miêso ryby w wieku niemowlêcymmo¿e byæ wynikiem ograniczania lub wrêcz unikania rybprzez dzieci z alergi¹ pokarmow¹.

Reakcje wystêpuj¹ce po 2 godzinach od spo¿ycia uczu-laj¹cego pokarmu, które stwierdzano u dzieci w wiekuprzedszkolnym, by³y najczê�ciej wyzwalane przez mleko(52%) i pszenicê (26%), co obserwowali tak¿e inni badacze(15). Rzadziej obserwowano je po innych pokarmach (¿yto,kukurydza, bia³ko jajka, mleko sojowe).

W badanej grupie dzieci alergiê na sojê rozpoznano u 10dzieci (11,5%). By³a ona siódmym, pod wzglêdem czêsto�ci,alergenem. W wieku przedszkolnym wiêkszo�æ dzieci osi¹gnê-³a stan tolerancji dla bia³ka soi (80%). Nadal jednak soja by³asiódmym pod wzglêdem czêsto�ci alergenem; by³a elimino-wana z diety u 7% dzieci. W trakcie obserwacji nie stwierdza-no nowych uczuleñ na sojê, poniewa¿ w leczeniu alergii namleko (przewa¿a³a postaæ jelitowa) stosowano tylko hydroliza-ty bia³ek mleka krowiego. Zbli¿on¹ czêsto�æ alergii na sojêu dzieci z alergi¹ na mleko stwierdzali inni badacze (24, 25).

Zmiana czêsto�ci wystêpowania alergenów pokarmo-wych obserwowana pomiêdzy grup¹ dzieci najm³odszycha dzieci kilkuletnich jest nastêpstwem ró¿nego czasu ko-niecznego do osi¹gniêcia tolerancji poprzez eliminacjêuczulaj¹cego pokarmu. Zmiana rodzaju uczulaj¹cych po-

PI�MIENNICTWO

1. Kaczmarski M., W¹sowska-Królikowska K. Historia naturalna alergii i nietolerancji pokarmowej. W: Alergia i nietolerancja pokarmowa. Stanowi-sko Polskiej Grupy Ekspertów. Sympozjum. Medyczne Czasopismo Zjazdowe. Kaczmarski M. (red.), Unimed, Warszawa 1997, 81-84.

2. Sampson H. A. Food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 1989, 84, 1062-1067.3. Hattevig G., Kjellman B., Bjorksten B. Clinical symptoms and IgE responses to common food proteins and inhalants in the first 7 years of life.

Clin. Allergy (Clin. Exp. Allergy) 1987, 17, 571-578.4. Bock A. S. Natural history of food sensitivity. J. Allergy Clin. Immunol. 1982, 69, 173-177.5. Sampson H. A., Scanlon S. A. Natural history of food hypersensitivity in children with atopic dermatitis. J. Pediatr. 1989, 115, 23-27.6. Kaczmarski M., Czerwionka-Szaflarska H., Socha J., Buczy³ko K. Algorytmy postêpowania diagnostycznego w alergii i nietolerancji pokar-

mowej. W: Alergia i nietolerancja pokarmowa. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Sympozjum 1997, 61-67.7. Bock A. Food challenges in the diagnosis of food hypersensitivity. W: Intestinal immunology and food allergy. Red. Weck A.L., Sampson

H.A., Nestle Nutrition Workshop Series, vol. 34. Nestec Ltd., Vavey/Raven Press, Ltd., New York 1995, 105-115.

karmów � w pierwszych latach ¿ycia - mleko i zbo¿a, u dzie-ci kilkuletnich mleko i bia³ko jajka, opisywana jest przezinnych autorów (1, 2, 4, 5).

W badanej grupie nie analizowano alergii na pokarmy,które zgodnie z obowi¹zuj¹cymi zaleceniami nie powinnybyæ podawane w pierwszych latach ¿ycia dzieciom z alergi¹pokarmow¹ (orzechy, cytrusy, kakao). Po rozpoznaniu uczu-lenia (obecne sIgE) eliminowano je z diety. Pierwsze kontro-lowane próby prowokacji wykonywano u dzieci kilkuletnich.

Po okresie leczenia diet¹ eliminacyjn¹ objawy niepo¿¹-dane nadal najczê�ciej dotyczy³y jelit i skóry, chocia¿ w³a-�nie objawy z tych narz¹dów zmala³y w najwiêkszym stop-niu. Reakcje niepo¿¹dane z innych narz¹dów (obrzek Qu-inkego, drogi oddechowe) u niemowl¹t wystêpowa³y rzad-ko (4%); z powodu wolniejszego rozwoju tolerancji czêsto�æich u dzieci przedszkolnych by³a wy¿sza (13%). U 3 dzieci(10%) potwierdzono wystêpowanie reakcji zagra¿aj¹cych¿yciu; dotyczy³y one 7% alergenów pokarmowych. Najczê-�ciej wystêpowa³y po spo¿yciu bia³ka jajka � które jest typo-wym alergenem wyzwalaj¹cym ciê¿kie reakcje uogólnione,ale w po³owie przypadków po spo¿yciu innych pokarmów,które rzadko wyzwalaj¹ tak ciê¿kie reakcje alergiczne (¿ó³t-ko jajka kurzego, pszenica) (26, 27). Uczulenie na te pokar-my stwierdzano od okresu niemowlêcego (stê¿enie swoistejIgE powy¿ej 17,5 kU/L). Wcze�niej nie uzyskano zgody ro-dziców na ich poda¿, st¹d nie by³ znany rodzaj wyzwalanejprzez nie reakcji.

Po trwaj¹cym �rednio 3,7 roku okresie diety eliminacyj-nej z objawami alergii pokarmowej pozosta³o nadal 33%dzieci, ich �redni wiek wynosi³ 5,8 roku. By³y one uczulonena 55 pokarmów, przede wszystkim mleko i bia³ko jajka.Nadal przewa¿a³y reakcje niepo¿¹dane dotycz¹ce jednegonarz¹du, przede wszystkim przewodu pokarmowego (40%)i skóry (25%). Istotnie zmala³a liczba dzieci uczulonych natrzy lub wiêcej pokarmy, które w�ród niemowl¹t stanowi³y40%, a u dzieci starszych tylko 24%. By³y one uczulone namniejsz¹ ilo�æ pokarmów. Eliminacja pokarmów doprowa-dzi³a do zmniejszenia ilo�ci alergenów pokarmowycho 76%; liczba dzieci z alergi¹ pokarmow¹ zmala³a o 66%.Obserwowano cofanie siê alergii pokarmowej przedewszystkim u dzieci uczulonych na jeden pokarm i zmniej-szanie ilo�ci alergenów u uczulonych na wiêcej pokarmów.Wzrasta³a czêsto�æ reakcji uogólnionych i z innych narz¹-dów (poza przewodem pokarmowym i skór¹) oraz uczuleñna jajka i rybê, poniewa¿ w³a�nie na nie dzieci wolniejrozwija³y tolerancjê.

Wnioski

U dzieci z atopow¹ alergi¹ pokarmow¹:1. rodzaj reakcji niepo¿¹danych i wyzwalaj¹cych je alerge-

nów pokarmowych zmienia siê z wiekiem dziecka,2. wyga�niêcie reakcji atopowych mo¿e ujawniæ wystêpo-

wanie alergii nieatopowej na te same pokarmy.


Adres do korespondencji:

Dr med. Gra¿yna Czaja-Bulsa,I Klinika Katedry Chorób Dzieci PAM,Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 171-344 Szczecin,ul. Unii Lubelskiej 1,tel./fax (0-1033-91) 48-77-301

Praca wykonana w ramach projektu badawczego KBN nr 4 PO5E 086 14

8. Bahna S.L. Food challenge procedures in research and in clinical practise. Pediatr. Allergy Immunol. 1995, 6 (supl.8), 49-53.9. Kaczmarski M., Matuszewska E., Wasilewska J., W¹sowska-Królikowska K., Kramer B., Czaja-Bulsa G., Zachwieja Z., Piotrowicz J., Sodza-

wiczny K. Podwójnie �lepa próba jako metoda diagnostyczna stanów nadwra¿liwo�ci pokarmowej u dzieci � raport zbiorczy. W: Wp³yw¿ywienia na stan zdrowia dzieci i m³odzie¿y. Materia³y XII Ogólnopolskiego Sympozjum Gastroenterologii Dzieciêcej i ¯ywienia. Wro-c³aw 1998, 21-24.

10. Dreborg S. Skin tests in the diagnosis of food allergy. Pediatr. Allergy Immunol. 1995, 6 (supl.8), 38-43.11. Butkus S. N., Mahan L. K. Food allergies: Immunological reactions to food. J. Amer. Dietetic. Assoc. 1986, 86, 601-608.12. Czaja-Bulsa G., Ma³ecka G. Atopowa alergia pokarmowa u dzieci z wysokimi stê¿eniami ca³kowitej immunoglobuliny IgE. Prz. Pediat.

2001, 1, 38-45.13. Host A. Cow�s milk protein allergy and intolerance in infancy. Some clinical, epidemiological and immunological aspects. Pediatr. Allergy

Immunol. 1994, 5 (suppl.5), 1-36.14. Korol D., Kaczmarski M. Natural history of children�s hypersensitivity towards cow milk proteins. Med. Sci. Monit. 1998, 4, 1012-1018.15. Hill D. J., Hosking C. S. Emerging disease profiles in infants and young children with food allergy. Pediatr. Allergy Immunol. 1997, 8

(suppl.10), 21-26.16. Niggemann B., Sielaff B., Beyer K., Wahn U. Outcome of double-blind, placebo-controlled food challenge tests in 107 children with atopic

dermatitis. Clin. Exp. Allergy 1999, 29, 91-96.17. Caffarelli C., Romanini E., Carnana P., Street M. E., de Angelis G. Clinical food hypersensitivity: The relevance of duodenal immunoglobu-

lin E-positive cells. Pediatr. Res. 1998, 44, 485-490.18. Hill D., Isolauri E. Guide for paediatricians on the diagnosis and treatment of severe cow milk allergy and multiple food protein intolerance

in infancy. SHS, Specialist Clinical Nutrition 1998.19. Bock S. A., Atkins F. M. Patterns of food hypersensitiviti during sixteen years of double-blind, placebo-controlled food challenges. J. Pediatr.

1990, 117, 561-567.20. Sampson H. A. Mc Caskin C. C. Food hypersensitivity and atopic dermatitis evaluation of 113 patients. J. Pediatr. 1986, 107, 669-675.21. Scott H., Sicherer M. D. Manifestations of food allergy: evaluation and menagement. American Family Physicians 1999, 59, 415-424.22. Rance F., Kanny G., Dutau G., Moneret-Vautrin D. A. Food hypersensitivity in children: clinical aspects and distribution of allergens.

Pediatr. Allergy Immunol. 1999, 10, 33-38.23. Hill D. J., Firer M. A., Shelton M. J., Hosking C. S. Manifestation of milk allergy in infancy: clinical and immunologic findings. J. Pediatr.

1986, 109, 270-276.24. Zeiger R. S., Sampson H. A., Bock S. A., Burk A. W. Jr, Harden K., Noone S., Martin D., Lenng S., Wilson G. Soy allergy in infants and

children with IgE-associated cow�s milk allergy. J. Pediatr. 1999, 134, 614-622.25. Bock S. A., Atkins F. M. Atterns of food hypersensitivity during sixteen years of double-blind, placebo-controlled food challenges. J. Pediatr.

1990, 4, 561-567.26. Sampson H. A., Mendelson L., Rosen J. P. Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescens. N. Engl. J. Med.

1992, 134, 614-622.27. Vichyanond P., Visitsuntorn N., Tuchinda M. Wheat-induced anaphylaxis. Asian Pac. J. Allergy Immunol. 1990, 8, 49-52.


PRZEBIEG ATOPOWEJ ALERGII POKARMOWEJ W …pp.am.lodz.pl/aler.pdf · PRZEGL¥D PEDIATRYCZNY 2002,...

Documents

Transcript of PRZEBIEG ATOPOWEJ ALERGII POKARMOWEJ W …pp.am.lodz.pl/aler.pdf · PRZEGL¥D PEDIATRYCZNY 2002,...