Program proﬁ laktyki wtórnej udarów - ceestahc.org · Udar mózgu dotyka w Polsce rocznie ok....

DOBREPROGRAMYZDROWOTNE.PL

Program profi laktykiwtórnej udarów

Kraków 2016

M O D E L O W Y P R O G R A M W T Ó R N E J P R O F I L AK T Y K I U D A R Ó W

3

SPIS TREŚCI

INDEKS SKRÓTÓW ............................................................................................................... 5

WSTĘP ............................................................................................................................... 7

1. OPIS PROBLEMU ZDROWOTNEGO ................................................................................. 14

Problem zdrowotny – udar......................................................................................................................... 14

1.2. Typologia ..................................................................................................................................................... 14

1.3. Czynniki ryzyka ............................................................................................................................................ 15

1.4. Epidemiologia na świecie ........................................................................................................................... 16

1.5. Epidemiologia w Polsce .............................................................................................................................. 17

1.6. Powikłania ................................................................................................................................................... 20

Profilaktyka wtórna ..................................................................................................................................... 21

Populacja docelowa .................................................................................................................................... 23

Opcje populacji dorosłych możliwe do włączenia w ramach Programu .................................................. 25

Obecne postępowanie ze szczególnym uwzględnieniem gwarantowanych świadczeń opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ................................................................................ 26

Uzasadnienie potrzeby wdrożenia Programu ........................................................................................... 28

2. CELE PROGRAMU ........................................................................................................ 31

Cel główny ................................................................................................................................................... 31

Cele szczegółowe ........................................................................................................................................ 32

Mierniki efektywności odpowiadające celom Programu.......................................................................... 32

Oczekiwane efekty ...................................................................................................................................... 33

3. ADRESACI PROGRAMU ................................................................................................. 34

Oszacowanie populacji, której włączenie do Programu jest możliwe ..................................................... 34

Proponowane interwencje możliwe do zrealizowania na różnych szczeblach ....................................... 35

Organizacja Programu ................................................................................................................................ 38

4. ORGANIZAJA PROGRAMU ............................................................................................ 39

Etapy realizacji Programu, moduły realizacji Programu (w zależności od szczebla samorządu

terytorialnego) oraz interwencje w Programie ......................................................................................... 39

Planowane interwencje .............................................................................................................................. 49

Kryteria i sposób kwalifikacji uczestników ................................................................................................. 50

Tryb zapraszania do Programu ................................................................................................................... 51


4

Zasady udzielania świadczeń w ramach Programu ................................................................................... 51

Ocena Programu ......................................................................................................................................... 51

Sposób powiązania działań Programu ze świadczeniami zdrowotnymi finansowanymi ze

środków publicznych .................................................................................................................................. 52

Spójność merytoryczna i organizacyjna ..................................................................................................... 52

Sposób zakończenia udziału w programie i możliwości kontynuacji otrzymywania świadczeń

zdrowotnych przez uczestników programu, jeżeli istnieją wskazania ..................................................... 53

Bezpieczeństwo planowanych interwencji ................................................................................................ 53

5. DOWODY SKUTECZNOŚCI PLANOWANYCH DZIAŁAŃ ........................................................ 54

Wytyczne postępowania ............................................................................................................................ 54

Metodyka opracowania dowód skuteczności i bezpieczeństwa interwencji .......................................... 58

Rola edukatora / promocja zdrowia .......................................................................................................... 59

Rehabilitacja ................................................................................................................................................ 60

Self-management........................................................................................................................................ 61

Krokomierze ................................................................................................................................................ 63

Opieka środowiskowa ................................................................................................................................. 65

Podsumowanie dowodów na skuteczność proponowanych interwencji w ramach programu ............. 66

6. KOSZT REALIZACJI ....................................................................................................... 67

Koszty opracowania Programu .................................................................................................................. 67

7. MONITOROWANIE ....................................................................................................... 69

Ocena zgłaszalności do programu ............................................................................................................. 69

Ocena jakości świadczeń w Programie ...................................................................................................... 69

Ocena efektywności programu .................................................................................................................. 70

Ocena trwałości efektów Programu .......................................................................................................... 70

Okres realizacji programu .......................................................................................................................... 70

8. ZAŁĄCZNIKI ................................................................................................................ 71


5

INDEKS SKRÓTÓW

AHA/ASA Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne / Amerykańskie Towarzystwo Udarowe

(American Heart Association/ American Stroke Association)

AIS Ostry udar niedokrwienny (Acute ischaemic stroke)

AOTMiT Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji

ASA Kwas acetylosalicylowy (Acetylsalicylic acid)

ASPECT Skala ASPECT (Alberta Stroke Program Early Computer Tomography Score)

CADTH Kanadyjska agencja HTA (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health)

DSA Cyfrowa angiografia subtrakcyjna (Digital subtraction angiography)

EMA Europejska Agencja Leków (European Medicine Agency)

ESO/ESMINT/ESNR Europejskie Stowarzyszenie Udarowe / Europejskie Towarzystwo Neurologicznej Terapii Małoinwazyjnej / Europejskie Towarzystwo Neuroradiologiczne

(European Stroke Organization / European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy / European Society of Neuroradiology)

ESS Europejska skala udarowa (European stroke scale)

FDA Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration)

HSF Kanadyjskie Stowarzyszenie zajmujące się problematyką chorób serca i udarów (Heart and Stroke Foundation)

INR Międzynarodowy współczynnik znormalizowany

mRS Zmodyfikowana skala Rankina (Modified Rankin scale)

n Liczba pacjentów, u których wystąpił dany punkt końcowy


6

N Liczebność grupy

NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia

NICE Agencja Oceny Technologii Medycznych w Anglii i Walii

(National Institute for Clinical Excellence)

NIHSS Skala Udarowa Narodowego Instytutu Zdrowia (National Institute of Health Stroke Scale)

p Poziom istotności statystycznej

PICO Populacja, interwencja, komparator, wyniki/punkty końcowe (Population, intervention, comparator, outcomes)

PTN Polskie Towarzystwo Neurologiczne

RCT Randomizowane badanie kliniczne (Randomized controlled trial)

RD Różnica ryzyka (Risk difference)

RR Ryzyko względne (Relative risk)

SD Odchylenie standardowe (Standard deviation)

SICH Objawowe krwawienie wewnątrzczaszkowe (Symptomatic intracranial hemorrhage)

TIA Przemijający atak niedokrwienny mózgu (Transient ischemic attack)

TK Tomografia komputerowa

TKA Tomografia komputerowa z angiografią

WHO Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization)


7

WSTĘP

Choroby układu krążenia (CHUK) są w Polsce od wielu lat główną przyczyną zachorowań oraz zgonów.

W ostatnich dekadach spada liczba zachorowań kończących się zgonem w młodym wieku z powodu CHUK.

Głównymi powodami takiej sytuacji prawdopodobnie mogą być: zmiana nawyków na prozdrowotne

mieszkańców Polski - zmiana nawyków żywieniowych, aktywności fizycznej oraz znaczne polepszenie dostępu do

wysokiej jakości usług medycznych w zakresie chorób układu krążenia. Nadal jednak wyniki osiągane w polskim

systemie ochrony zdrowia stawiają nas znacznie za pozostałymi krajami UE[1].

Udary mózgu są drugą przyczyną zgonów na świecie oraz pierwszą przyczyną niepełnosprawności wśród

populacji osób dorosłych w większości krajów na świecie. Wzrost występowania udarów mózgu jest też silnie

skorelowany z wydłużaniem się długości życia i wzrostem odsetka osób po 65. roku życia.[2] Czynniki ryzyka

pokrywają się z czynnikami ryzyka zawałów serca. Udary są częstym negatywnym następstwem migotania

przedsionków. [3]

Do udarów mózgu zalicza się[4]:

udar niedokrwienny (83-90% przypadków) – wywołany zwężeniem lub zamknięciem światła naczyń

wewnątrzmózgowych albo doprowadzających krew do mózgu. Występuje wskutek zaburzeń

hemodynamicznych, powodujących spowolnienie przepływu mózgowego. Mogą wystąpić pojedyncze

lub mnogie udary mózgu.

udar krwotoczny (10-17% przypadków) – powstaje wskutek rozerwania naczynia mózgowego,

powodując wynaczynienie krwi w obrębie mózgowia. Najczęściej stanowi powikłanie choroby

nadciśnieniowej i zwykle przebiega gwałtownie.

Stanem nagłym, przebiegającym z ostrą niewydolnością krążenia mózgowego, którego WHO nie zalicza do

udarów mózgu jest przemijający napad niedokrwienny (TIA – transient ischemic attack). Jest to przemijające,

ostre niedokrwienie mózgu, którego obraz kliniczny jest podobny do udaru mózgu, jednak objawy kliniczne

1 Dane Europejskiego Biura Regionalnego Światowej Organizacji Zdrowia, 2005 2 Truelsen T, Piechowski-Jóźwiak B, Bonita R i wsp., „Stroke incidente and prevalence in Europe: a review of available data”. European Journal of Neurology 2006; 13:581-598 3 O’Donnel MJ, Xavier D, Liu L i wsp. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet: online publication Jun. 18, 2010 4 Mazur R, Swierkocka – Miastowska M. „Udar mózgu – pierwsze objawy.” Choroby Serca i Naczyń 2005, tom 2, nr 2, 84-87


8

ustępują w czasie krótszym niż 24 godziny.[5] Jednocześnie stan może być ten określony jako przedudarowy

i wiąże się z wyższym ryzykiem wystąpienia udaru.

Chociaż umieralność z powodu chorób sercowo-naczyniowych maleje, to jednocześnie występowanie tych

chorób wzrasta w związku z wydłużeniem życia i starzeniem się naszej populacji. Istotny wpływ ma na to również

gwałtowny wzrost częstości występowania w populacji światowej czynników ryzyka, takich jak otyłość, cukrzyca

typu 2, brak aktywności ruchowej i stres psychiczny.[6] Udar mózgu dotyka w Polsce rocznie ok. 70–80 tys. ludzi,

spośród których 21% umiera w ciągu pierwszych 3 miesięcy po udarze, a dalsze 30% w ciągu roku. Większość

pozostałych przy życiu chorych jest na tyle niepełnosprawna, że wymaga opieki innych. Ze względu na starzenie

się społeczeństw europejskich i zwiększanie się populacji osób po 65 roku życia, przewiduje się wzrost liczby

udarów mózgu w krajach europejskich z 1,1 mln w roku 2000 do 1,5 mln w roku 2025. Zgodnie z tymi

przewidywaniami można szacować podobny wzrost populacji powyżej 65 roku życia, a tym samym liczby udarów

w Polsce – z wartości 60–70 tys. rocznie na początku lat 2000 do 82,8–96,6 tys. rocznie w 2025 r.[2,7]

Zauważalny również staje się problem późnych powikłań i odległych efektów leczenia pacjentów z CHUK w tym

po udarach. Mimo efektów uzyskiwanych dzięki wczesnemu wdrożeniu leczenia oraz właściwej farmakoterapii

na etapie lecznictwa szpitalnego pacjenci bardzo często nie stosują się do wymaganych zaleceń w zakresie stylu

życia i leczenia po okresie rehabilitacji.

Szacuje się, że skumulowane ryzyko powtórnego udaru mózgu po przebytym udarze niedokrwiennym może

wynosić w ciągu 5 lat 30-40%. Ponadto 15% chorych po udarze ma zawał serca i tyle samo chorych umiera

z powodu chorób sercowo-naczyniowych.[5] W przypadku zatorowego udaru niedokrwiennego o pochodzeniu

sercowym, jak również w przypadku znacznego zwężenia tętnic szyjnych, ryzyko ponownego udaru jest

największe, i wynosi 10–12% w pierwszym roku po udarze i 5–8% w kolejnych latach. Kolejny udar ma zwykle tą

samą etiologię, co udar poprzedzający, jednak po wystąpieniu udaru niedokrwiennego około 5% kolejnych

stanowią udary krwotoczne, a 40% ponownych udarów po udarze krwotocznym to udary niedokrwienne.

Czynniki ryzyka występowania udarów niedokrwiennych oraz krwotocznych zostały szczegółowo sprecyzowane

na podstawie badania INTERSTROKE – pierwszego, standaryzowanego kontrolno-klinicznego badania czynników

ryzyka mózgu, gdzie u wszystkich chorych wykonano badanie neuroobrazowe. Do badania tego zostały

zakwalifikowane 22 kraje o różnych dochodach.[3]

czynnikami niemodyfikalnymi są: wiek, płeć, rasa, czynniki genetyczne.

czynnikami modyfikalnymi są:

o nadciśnienie tętnicze – najsilniejszy czynnik ryzyka udarów mózgu, przy czym zastosowanie

rozszerzonej definicji nadciśnienia tętniczego było bardziej skorelowane z występowaniem udaru

mózgu u osób poniżej 45. roku życia niż u osób starszych,

5 Wiszniewska M, Kobayashi A, Członkowska A, „Postępowanie w udarze mózgu. Skrót Wytycznych Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczy-niowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2012 roku”, www.ptneuro.pl 6Europejskie wytyczne dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych w praktyce klinicznej – wersja skrócona; Kardiologia Polska 2008; 66: 4 (supl. 1) 7 Piechowski –Jóźwiak B, Truelsen T, Kwieciński H. Prognoza chorobowości i zapadalności na udar mózgu w Polsce w latach 2005-2025. Neurol Neurochir Pol 2005; 39(2): 126.


9

o choroby serca (m.in. migotanie przedsionków, zapalenie wsierdzia, świeży zawał mięśnia serca,

sztuczne zastawki),

o cukrzyca, hiperinsulinemia i oporność na insulinę,

o bezobjawowe zwężenie tętnic szyjnych, przebyte przemijające zaburzenia krążenia mózgowego,

o palenie tytoniu – wiąże się z ryzykiem częstszego występowania udarów niedokrwiennych a ryzyko to

rośnie wraz z liczbą wypalanych papierosów; zaprzestanie palenia zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru,

o alkohol – umiarkowane spożycie alkoholu wiąże się z ze zmniejszonym ryzykiem występowania udaru

niedokrwiennego, jednak duże spożycie alkoholu oraz picie dużych ilości w krótkim czasie wiąże się

z ryzykiem udarów wszystkich typów,

o brak wysiłku fizycznego,

o otyłość brzuszna (współczynnik pas-biodra),

o nieprawidłowa dieta, w tym modyfikacja diety z powodu leczenia po udarze.

o zwiększony poziom stresu czy depresja – stan często występujący także po udarze,

o hiperhomocysteinemię,

o stany nadmiernej krzepliwości krwi,

o stężenie cholesterolu HDL – zwiększone stężenie cholesterolu HDL jest związane z obniżonym

ryzykiem udarów niedokrwiennych, lecz zwiększa ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego, natomiast

stężenie apoproteiny A1 koreluje ze zmniejszeniem ryzyka udaru niedokrwiennego, ale nie wpływa

znamiennie na ryzyko udarów krwotocznych.

o współczynnik ApoB/ApoA – jest czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego.

Obniżanie śmiertelności z powodu CHUK musi opierać się głównie na zwiększaniu odpowiedzialności pacjenta za

podejmowanie leczenia oraz utrzymywania zaleceń lekarskich w czasie, w tym po wystąpieniu udaru. Do tego

działania pacjent potrzebuje być odpowiednio przygotowany, by ze świadomością oraz zrozumieniem

podejmować wybory w zakresie własnego zdrowia, tak by zmniejszać ryzyko wystąpienia kolejnych epizodów

sercowo-naczyniowych.

Dla skutecznej realizacji działań związanych z Programami zdrowotnymi prowadzonymi przez samorządy

przedstawiamy Modelowy Program Profilaktyki Wtórnej Udarów (MPPWU), zwany dalej Programem. Zawiera on

interwencje o udowodnionej skuteczności i jest zgodny z zaleceniami Agencji Oceny Technologii Medycznych

i Taryfikacji dotyczącymi opracowań programów polityki zdrowotnej. Zapoznanie się z nimi umożliwi szeroką

promocję Programu w środowisku samorządowym, w celu ich kompilacji z działaniami podjętymi w ramach

systemu świadczeń gwarantowanych. Przyczyni się do poprawy stanu zdrowia w grupie, do której adresowany

jest Program.

Chcemy, aby Modelowy Program Profilaktyki Wtórnej Udarów miał poparcie liderów opinii środowiska

medycznego, szczególnie lekarzy chorób z neurologów, kardiologów, lekarzy POZ, organizacji pacjenckich oraz

organizacji pozarządowych związanych ze zdrowiem publicznym i środowiskiem samorządowym.


10

Założenia Modelowego Programu Profilaktyki Wtórnej Udarów

1. Program polityki zdrowotnej skierowany jest do grupy pacjentów dorosłych w module profilaktyki wtórnej.

Docelowa grupa pacjentów mogłaby obejmować całą populację dorosłych, u których wystąpił udar, lecz

przede wszystkim powinna być skierowana do pacjentów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia kolejnych

udarów:

UWAGA: Autorzy na potrzeby niniejszego opracowania posługują się w niektórych punktach wybranym

przykładem grupy docelowej oraz samorządu realizującego Program. Wybraną grupą docelową są

pacjenci po udarze (możliwe jest ograniczenia programu do określonych subpopulacji). Konieczne jest

określenie zasobów potrzebnych do realizacji programu – ośrodków udarowych, oddziałów

rehabilitacyjnych, liczba lekarzy, pielęgniarek i innego personelu medycznego.

2. Program realizowany przez samorządy terytorialne pozwoli zmniejszyć liczbę kolejnych udarów oraz

poprawić jakość życia i zmniejszyć śmiertelność z powodu udarów poprzez wdrożenie edukacji, kontroli

zaleceń lekarskich i aktywności codziennej pacjenta oraz ścisłego monitorowania stanu pacjentów po udarze.

3. Prewencja wtórna całej populacji oraz chorych i pacjentów (całej populacji lub z grup ryzyka) może

zmniejszyć obciążenie lekarzy POZ, poradni specjalistycznych (neurologicznych, czy kardiologicznych) oraz

prawdopodobnie częstość wizyt kontrolnych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Jednocześnie proponowany

program ma za zadanie uzupełnić zakres wsparcia pacjenta z udarami po zakończeniu leczenia szpitalnego.

4. W przyjętym modelu zakładamy wielopoziomową organizację Programu: z perspektywy jednego wiodącego

ośrodka realizującego główne zadania oraz ośrodków współpracujących na wszystkich szczeblach

samorządowych: od poziomu województwa, włączając w Program powiaty i gminy. Spójny projekt i najlepsze

rezultaty zdrowotne uzyskamy, jeśli Program będzie zorganizowany przez wojewódzki szczebel samorządu

tak, aby włączyć w działania oraz finansowanie jak największą liczbę powiatów i gmin ze swojego terenu.

W praktyce często pojawiają się możliwości realizacji poszczególnych zadań Programu na wybranych

poziomach, bez angażowania w realizację Programu samorządów innych szczebli. Modelowy Program jest

opisany tak, aby zarówno samorządy wojewódzkie jak i powiatowe mogły korzystać z przedstawionych

rozwiązań i proponowanych interwencji.

Obecnie w polskim systemie ochrony zdrowia nie jest dokonywana systematyczna ocena kosztów dotyczących

przede wszystkim profilaktyki związanej ze stylem życia oraz poprawą stosowania się pacjentów do zaleceń

lekarskich.


11

Zakres interwencji ujętych w Programie profilaktyki wtórnej obejmuje:

Włączenie do programu pacjentów po udarze i określenie stopnia ich funkcjonowania na zakończeniu

rehabilitacji na podstawie oceny lekarza i zespołu koordynującego.

edukację pacjentów po udarze i ich rodzin, która ma na celu zwiększenie świadomości oraz

odpowiedzialności za własne zdrowie, poprawę stosowania zaleceń lekarskich, w tym w zakresie

przyjmowania leków (compliance), zmianę zachowań na prozdrowotne oraz wprowadzenie lub

uzupełnienie aktywności domowej. Opcjonalnie program może zawierać wprowadzenie rehabilitacji

poudarowej.

wsparcie dietetyczne/fizjoterapeutyczne pacjentów po udarach poprzez opiekę środowiskową.

edukację personelu medycznego (przede wszystkim lekarzy neurologów, czy innych specjalizacji, POZ

i ewentualnie lekarzy medycyny pracy).

Skierowanie kampanii społecznych związanych z ryzykiem udaru, rozpoznawaniem udarów, oraz istotą

profilaktyki wtórnej.

GMINY

POWIATY

WOJEWÓDZTWA

KRAJ Działania centralne

Jednostka koordynująca/realizator

Ośrodek pomocniczy/realizator

Gmina 1


Gmina 2


Powiat 1


Powiat 2


12

A - leki przeciwkrzepliwe i antykoagulanty

B - nadciśnienie tętenicze -leczenie,

C - przerwanie palenia tytoniu i obniżenie poziomu cholesterolu

D - Dieta

E – Ćwiczenia

Czynniki modyfikowalne w zakresie profilaktyki wtórnej

Założenia dotyczące poziomów realizacji Programu

1. Postulowane jest ograniczenie wpływu samorządów szczebla niższego na system ochrony zdrowia oraz

istotne zwiększenie wpływu na system samorządów szczebla wyższego, w szczególności w sytuacji posiadania

własnych NZOZ (SPZOZ).

2. Programy zdrowotne mogą stanowić istotne wsparcie działań krajowych związanych z koordynacją, edukacją

oraz leczeniem i wspieraniem osób po udarze oraz określaniem stopnia ryzyka kolejnych udarów wraz

z możliwością wprowadzenia wsparcia środowiskowego.

3. Istnieje duża potrzeba realizacji „gotowych” i merytorycznie opracowanych Programów polityki zdrowotnej

na wszystkich szczeblach jednostek samorządu terytorialnego (JST), w tym także Programów pozytywnie

ocenionych przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

4. Ze względu na niewielki wpływ JST na działania oddziałów NFZ i zakres finansowania świadczeń oraz często

występujący brak komunikacji na szczeblu lokalnym, poprzez przypisywanie Programów Polityki Zdrowotnej

do poszczególnych schorzeń, możliwe jest dotarcie do grup pacjentów po udarach o różnym stopniu

niepełnosprawności oraz skierowanie interwencji wspierających działania w ramach podstawowego koszyka

świadczeń gwarantowanych.

5. Program obejmuje opracowanie indywidulanych protokołów postępowania z pacjentami wraz z działaniami

edukacyjnymi – dietetyczno-rehabilitacyjnymi w współpracy zespołów koordynujących w ramach

oddziałów/poradni neurologicznych wraz z okresowym monitorowaniem pacjentów przez edukatora

zdrowotnego.

6. Program wprowadza edukację osób zdrowych i chorych na temat czynników ryzyka, zachowań

prozdrowotnych oraz zmianę nawyków na prozdrowotne i utrzymanie ich w czasie. Dodatkowo kładzie nacisk

na wprowadzenie wsparcia środowiskowego (edukator zdrowotny lub określenie dodatkowo zadań dla


13

pielęgniarek) poprzez wprowadzenie działań na poziomie całego województwa i koordynowanie ich przy

współpracy samorządów I, II i III szczebla (wojewódzkiego, powiatowych, gminnych).

7. Konieczny wydaje się podział poszczególnych założeń Programu w zależności od szczebli samorządu – różny

poziom możliwości budżetowania oraz wpływania na odbiorców i poprzez to zwiększenie efektywności

podejmowanych działań i koordynowania działań na poziomie wojewódzkim.


14

1. OPIS PROBLEMU ZDROWOTNEGO

Problem zdrowotny – udar

Zgodnie z definicją WHO, udar mózgu to zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym wystąpieniem ogniskowych

lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu, którego objawy utrzymują się dłużej niż 24 godziny i nie mają innej

przyczyny niż naczyniowa. Definicja ta została zmodyfikowana w 2013 r. w taki sposób, że udar należy rozpoznać

nawet, gdy objawy kliniczne trwają krócej niż 24 godziny, ale ognisko zawału mózgu jest widoczne

w neuroobrazowaniu.

1.2. Typologia

Do chorób naczyń mózgowych mózgu zalicza się[4]:

udar niedokrwienny – zawał mózgu (83-90% przypadków) – wywołany zwężeniem lub zamknięciem

światła naczyń wewnątrzmózgowych albo doprowadzających krew do mózgu. Występuje wskutek

zaburzeń hemodynamicznych, powodujących spowolnienie przepływu mózgowego. Mogą wystąpić

pojedyncze lub mnogie zawały mózgu.

udar krwotoczny (10-17% przypadków) – powstaje wskutek rozerwania naczynia mózgowego,

powodując wynaczynienie krwi w obrębie mózgowia. Najczęściej stanowi powikłanie choroby

nadciśnieniowej i zwykle przebiega gwałtownie.

krwotok podpajęczynówkowy (ok. 5%),

inne naczyniowe przyczyny (ok. 5%).

Stanem nagłym, przebiegającym z ostrą niewydolnością krążenia mózgowego, którego WHO nie zalicza do

udarów mózgu jest przemijający napad niedokrwienny (TIA – transient ischemic attack), jako stan przedudarowy.

Jest to przemijające, ostre niedokrwienie mózgu, którego obraz kliniczny jest podobny do udaru mózgu, jednak

objawy kliniczne ustępują w czasie krótszym niż 24 godziny.[5] Możliwe jest włączenie także tej grupy pacjentów

do wsparcia w ramach programu.


15

Tabela 1. Podział udarów i stanów niedokrwienia mózgu w zależności od różnych czynników [8, 9]

PODSTAWA KLASYFIKACJI RODZAJE UDARU

Czas trwania stanu niedokrwienia mózgu i jego odwracalność

przemijający napad niedokrwienia mózgu (objawy neurologiczne utrzymujące się do 24 godzin i brak ogniska niedokrwiennego w badaniach neuroobrazowych)

odwracalny udar niedokrwienny (objawy neurologiczne utrzymujące się powyżej 24 godzin, które ustępują w ciągu 3 tygodni)

udar dokonany (objawy utrzymują się dłużej niż 3 tygodnie, trwałe zaburzenie funkcji mózgu)

Patomechanizm

udar niedokrwienny (ok. 80%)

udar krwotoczny spowodowany krwawieniem wewnątrzczaszkowym – śródmózgowym (15%) lub podpajęczynówkowym (5%)

udar żylny, spowodowany zakrzepicą zatok żylnych mózgowia (<1%)

Etiologia zakrzepowa i zatorowa udaru niedokrwiennego

udar spowodowany zmianami miażdżycowymi w dużych i średnich tętnicach domózgowych lub mózgowych (ok. 20%)

udar spowodowany zmianami w małych tętnicach mózgowych (udar zatokowy, ok. 20%)

udar spowodowany zatorami pochodzenia sercowego (ok. 20%)

inna etiologia (ok. 5%, np. trombofilia lub zapalenie naczyń)

nieokreślona przyczyna (ok. 20%).

1.3. Czynniki ryzyka

Istnieje szereg czynników, wpływających na podwyższenie względnego ryzyka wystąpienia udaru mózgu. Do

niemodyfikowalnych czynników, zwiększających ryzyko wystąpienia udaru należą: podeszły wiek, płeć męska

oraz występowanie chorób uwarunkowanych genetycznie. Do poddających się leczeniu (tj. modyfikowalnych)

czynników ryzyka można zaliczyć: nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, zaburzenia gospodarki lipidowej czy migotanie

przedsionków, a także nadwagę i palenie tytoniu. W tabeli poniżej przedstawiono współczynniki ryzyka

wystąpienia udaru, w zależności od obecności poszczególnych niemodyfikowalnych i modyfikowalnych

czynników ryzyka.[11, 10]

Tabela 2. Czynniki ryzyka udaru mózgu

CZYNNIK RYZYKO WZGLĘDNE

Czynniki niemodyfikowalne

wiek powyżej 55 lat dwukrotny wzrost ryzyka co 10 lat

płeć męska 1,2–1,3

rasa czarna 2,4a

dziedziczność (udar wśród krewnych I stopnia) 1,9

8 Gajewski P (red). Interna Szczeklika 2015. Kraków 2015.

9 Grabowska-Fudala B, Jaracz K, Górna K. (2010) Zapadalność, śmiertelność i umieralność z powodu udarów mózgu – aktualne tendencje i prognozy na przyszłość. Przegl Epidemiol (64):439 – 442.

10 Bogucki M, Gierczyński J, Gryglewicz J, Karczewicz E, Zalewska H. Udary mózgu – konsekwencje społeczne i ekonomiczne. Warszawa 2013.


16

CZYNNIK RYZYKO WZGLĘDNE

Czynniki modyfikowalne

migotanie przedsionków 5,0–18,0

nadciśnienie tętnicze 3,0–5,0

mała aktywność fizyczna 2,7

cukrzyca 1,5–3,0

palenie tytoniu w ciągu ostatnich 5 lat 1,5–2,5

nadużywanie alkoholub 1,0–3,0

zaburzenia gospodarki lipidowejc 1,0–2,0

a) Ryzyko udaru podwyższone u rasy żółtej, u Latynosów ryzyko względne wynosi 2,0. b) Ograniczone spożycie alkoholu (20g dziennie u mężczyzn i 10g dziennie u kobiet) prowadzi do zmniejszenia ryzyka udaru względem abstynentów. c) Cholesterol całkowity >200 mg%, cholesterol o małej gęstości (LDL) >100 mg%, cholesterol o wysokiej gęstości (HDL) <35 mg%, stężenie trójglicerydów (TG) >200 mg%.

1.4. Epidemiologia na świecie

Udar mózgu stanowi poważny ogólnoświatowy problem dla zdrowia publicznego i jest uważany za jedno

z najbardziej kosztownych schorzeń w krajach rozwiniętych. Każdego roku na całym świecie odnotowuje się

15 milionów udarów, które prowadzą do 5,5 miliona zgonów. [11, 12]

Według przeglądu badań epidemiologicznych opublikowanych po roku 2000, i przeprowadzonych w USA oraz

Wielkiej Brytanii, Francji, Niemczech i Hiszpanii, zapadalność na udar mózgu (niedokrwienny, krwotoczny lub TIA)

wahała się od 114/100 000/rok we Francji (pierwszy w życiu udar) do 350/100 000/rok w Niemczech (udary

ogółem). W ocenianych krajach rozpowszechnienie udaru, niezależnie od typu, wahało się od 1,5% we Włoszech

do 3% w Wielkiej Brytanii i USA. Autorzy przeglądu zaznaczają jednak, że porównywanie wskaźników

epidemiologicznych pomiędzy krajami nie jest właściwe, że względu na różnice metodologiczne pomiędzy

badaniami, ponadto oceniane badania w większości obejmowały jedynie populacje regionalne, a nie

ogólnokrajowe. Autorzy przeglądu podają również wskaźniki zapadalności w zależności od typu udaru – w tym

udaru niedokrwiennego w omawianych krajach za wyjątkiem Hiszpanii i USA, dla których nie zidentyfikowano

takich danych. Współczynniki zapadalności na udar niedokrwienny przedstawiono poniżej. [13]

11 Asadi H, Dowling R, Yan B, Wong S, Mitchell P. (2015) Advances in endovascular treatment of acute ischaemic stroke. Intern Med J

45(8):798–805.

12 Kaczorowski R, Murjas B, Bartosik-Psujek H. (2015) Rozwój i nowe perspektywy leczenia udaru mózgu w Polsce. Medical Review 13(4):376–386.

13 Zhang Y, Chapman A-M, Plested M, Jackson D, Purroy F. (2012) The Incidence, Prevalence, and Mortality of Stroke in France, Germany, Italy, Spain, the UK, and the US: A Literature Review. Stroke Research and Treatment 2012:1–11


17

Tabela 3. Współczynniki zapadalności na udar niedokrwienny w niektórych krajach europejskich

KRAJ ROZPOWSZECHNIENIE NA 100 000/ROK [95% CI]

MĘŻCZYŹNI KOBIETY OGÓŁEM

Francja 100,0a 96,2a 97,9a

Niemcy 263 271 267

Włochy 177 [144; 211] 174 [140; 205] 175 [152;199]

104a 81a bd

Wielka Brytania 136 [117; 156] 147 [127; 169] 141 [127; 156]

a) Współczynnik zapadalności dotyczy pierwszego w życiu udaru.

1.5. Epidemiologia w Polsce

Na podstawie różnych badań epidemiologicznych, prowadzonych w latach 1984–1994 szacuje się, że w Polsce

współczynnik zapadalności na udar mózgu ogółem jest zbliżony do obserwowanego w innych krajach

europejskich i wynosi ogółem 177/100 000/rok u mężczyzn i 125/100 000/rok u kobiet (Warszawski

Rejestr Udarów, PolMonica). Wskazano również wysokie współczynniki umieralności -106/100 000 u mężczyzn

i 71/100 000 u kobiet, spowodowane głównie odsetkami zgonów w okresie pierwszych 30 dni od momentu

diagnozy. Ogółem w tym okresie umierało 43% chorych, w tym 50% z powodu powikłań pozamózgowych.

Wysokie wskaźniki umieralności i wczesnej śmiertelności zostały w Polsce zahamowane w wyniku zmian

systemowych – stworzeniem Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udarów Mózgu oraz Narodowego

Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD. Europejski Rejestr Udarów

Mózgu prowadzony w latach 2006-2007, potwierdził, że chociaż współczynniki zapadalności w Polsce na udar

mózgu są na tym samym poziomie (nadal wyższe niż w niektórych krajach europejskich), to udało się zmniejszyć

śmiertelność w pierwszych 30 dniach z 43% do 14,9% na terenie Warszawy, a śmiertelność roczna spadła

z 59,7% do 33,1% we wszystkich grupach wiekowych. Pomimo zmniejszenia w/w współczynników Polska nadal

jest uważana za kraj z grupy o wysokich wskaźnikach zapadalności na udar oraz wysokich wskaźnikach

umieralności.[14]

Udar mózgu dotyka w Polsce rocznie ok. 70-80 tys. ludzi, spośród których 21% umiera w ciągu pierwszych

3 miesięcy po udarze, a dalsze 30% w ciągu roku. Większość pozostałych przy życiu chorych jest na tyle

niepełnosprawna, że wymaga opieki innych. Ze względu na starzenie się społeczeństw europejskich i zwiększanie

się populacji osób po 65 roku życia, przewiduje się wzrost liczby udarów mózgu w krajach europejskich z 1,1 mln

w roku 2000 do 1,5 mln w roku 2025. Zgodnie z tymi przewidywaniami można szacować podobny wzrost

populacji powyżej 65 roku życia, a tym samym liczby udarów w Polsce – z wartości 60–70 tys. rocznie na

początku lat 2000 do 82,8–96,6 tys. rocznie w 2025 r. [2,7]

14 Członkowska A., Milewska D., Ryglewicz D. The Polish Experience In Early Stroke Care. Cerebrovasc Dis. 2003,;15 (supl 1): 14-15 The Euro-

pean Registers of Stroke (EROS) Investigators.: Incidence of Stroke in Europe at the Beginning of the 21st Century. Stroke.2009; 40: 1557-1563


18

Raport Głównego Urzędu Statystycznego o stanie zdrowia ludności Polski w 2009 roku, zawiera statystyki

dotyczące liczby osób powyżej 15. roku życia, cierpiących na udar mózgu teraz lub w przeszłości. Według danych

zawartych w raporcie, w 2009 r przebyty udar mózgu stwierdzono u 381 000 Polaków, z czego najwięcej (prawie

124 tys.) wśród osób pomiędzy 70 a 79 rokiem życia. Szczegółowe dane dotyczące liczby osób cierpiących na

udar mózgu w 2009 oraz w latach kolejnych roku, przedstawiono w tabeli poniżej.[15]

Tabela 4. Dane Głównego Urzędu Statystycznego dotyczące liczby osób cierpiących na udar mózgu w 2009 roku w Polsce

UDAR MÓZGU

LICZEBNOŚĆ [TYS.]

15–19 LAT

20–29 LAT

30–39 LAT

40–49 LAT

50–59 LAT

60–69 LAT

70–79 LAT

≥80 LAT

OGÓŁEM

w 2009 r 0,4 1,4 5,6 14,9 84,2 96,1 123,9 55,0 381,6

w przeszłości bd 6,1 2,4 11,9 62,6 56,1 71,5 46,4 256,9

nie określono bd bd bd bd bd bd bd 0,3 0,3

nigdy 2445,9 6070 5637,2 4806,9 5632,9 3326,3 2304,5 1132,9 31 356,6

Wedle informacji zawartych w narodowym programie wyrównywania dostępności do profilaktyki i leczenia

chorób układu sercowo naczyniowego POLKARD na lata 2013–2016, w 2011 roku hospitalizacje z powodu

chorób naczyń mózgowych stanowiły prawie 12% spośród wszystkich hospitalizacji z powodu chorób układu

15 GUS 2011. Stan zdrowia ludności Polski w 2009 r. Dostęp: http://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/zdrowie/zdrowie/stan-zdrowia-ludnosci-

polski-w-2009-r,6,5.html (22.3.2016)

Rysunek 1. Liczba pacjentów i hospitalizacji w Polsce - Dane NFZ z lat 2011-2015

93 323 93 524 92 35189 912 88 284

0

10 000

20 000

30 000

40 000

50 000

60 000

70 000

80 000

90 000

100 000

2011 2012 2013 2014 2015

Liczba pacjentów Liczba hospitalizacji

Mężczyźni - Liczba hospitalizacji Kobiety - Liczba hospitalizacji


19

krążenia w Polsce, tj. 124 839 przypadków w tym 68 tys. przypadków udarów mózgu.[16] Obecne dane wskazują,

ze liczba hospitalizacji rośnie i na podstawie danych NFZ wskazuje na liczbę sięgająca maksymalnie do 90 tys.

rocznie.

Tabela 5. Hospitalizacje z powodu zawału mózgu i udaru nieokreślonego w 2011 r. w Polsce

ROZPOZNANIE LICZBA HOSPITALIZACJI WSPÓŁCZYNNIK HOSPITALIZACJI ŚMIERTELNOŚĆ SZPITALNA (%)

Krwotok mózgowy (ICD-10 I61–I62)

10 151 26,3/100 000 38,6

Zawał mózgu (ICD-10 I63) 68 020 176,6/100 000 14,0

Udar nieokreślony (ICD-10 I64) 4034 10,5/100 000 19,5

W od roku 2010 raportowana częstość hospitalizacji z powodu chorób naczyń mózgowych rosła wraz z wiekiem,

począwszy od 35–40 roku życia. Mężczyźni byli hospitalizowani częściej niż kobiety we wszystkich grupach

wiekowych, za wyjątkiem chorych >85 roku życia. Jednocześnie dane NFZ wskazują na spadkowy trend udarów

w Polsce od roku 2013 za wyjątkiem populacji powyżej 81 roku życia.

16 Narodowy program wyrównywania dostępności do profilaktyki i leczenia chorób układu sercowo naczyniowego POLKARD na lata 2013 –

2016. Dostęp: http://www.mz.gov.pl/__data/assets/pdf_file/0003/29802/POLKARD-2015-aktualizacja.pdf. 2015 (1.11.2016)

Rysunek 2. Liczba hospitalizacji w poszczególnych grupach wiekowych (grupy JGP A48-51) w Polsce w latach 2011-2015

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

100000

19-40 41-60 61-80 81 i więcej Total

71 1468

16979

48982

25731

93 231

62 1442

13914

46022

26844

88284

2011 2012 2013 2014 2015

< 18

1.6. Powikłania

Wystąpienie udaru niedokrwiennego wiąże się z szeregiem powikłań, z których najważniejsze dotyczą

funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego. W Polsce około połowa chorych dotkniętych udarem umiera

w ciągu pierwszego roku. Udar mózgu jest również najczęstszą przyczyną niesprawności wśród dorosłych

i związany jest z kosztowną długoterminową opieką i rehabilitacją, a do jego najczęstszych następstw należą poza

niesprawnością: depresja, otępienie naczyniopochodne i padaczka. Poniżej przedstawiono szczegóły dotyczące

poszczególnych powikłań, do jakich dochodzi w przebiegu udaru mózgu.

W przypadku zatorowego udaru niedokrwiennego o pochodzeniu sercowym, jak również w przypadku znacznego

zwężenia tętnic szyjnych, ryzyko ponownego udaru jest największe, i wynosi 10–12% w pierwszym roku po

udarze i 5–8% w kolejnych latach. Kolejny udar ma zwykle tą samą etiologię, co udar poprzedzający, jednak po

wystąpieniu udaru niedokrwiennego około 5% kolejnych stanowią udary krwotoczne, a 40% ponownych udarów

po udarze krwotocznym to udary niedokrwienne. Udary mózgu występują we wszystkich grupach wiekowych

często mają charakter nieodwracalny i dlatego są najczęstszą przyczyną niepełnosprawności u osób powyżej

45 r.ż. Osoby, które przeżyły, co najmniej 6 miesięcy od wystąpienia udaru mają liczne powikłania wpływające na

codzienne funkcjonowanie - 48% ma utrzymujący się niedowład połowiczy, 22% nie jest w stanie chodzić,

24-53% jest częściowo lub całkowicie zależna od innych osób, wymaga pomocy przy podstawowych czynnościach

codziennych, 12–18% ma afatyczne zaburzenia mowy.

Rysunek 3. Liczba hospitalizacji z powodu udaru w Polsce w latach 2011-2015 [22]

2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5

A51 UDAR MÓZGU - LECZENIE TROMBOLITYCZNE > 7 DNI W ODDZIALE UDAROWYM

A48 KOMPLEKSOWE LECZENIE UDARÓW MÓZGU > 7 DNI W ODDZIALE UDAROWYM

4231946944 48908 46093 48412

2285

31824432

56566522

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

SUMA


21

Tabela 6. Powikłania niedokrwiennego udaru mózgu [8,17]

POWIKŁANIE SZCZEGÓŁY

Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe i obrzęk

mózgu

różnie nasilony obrzęk mózgu (pierwotnie cytotoksyczny, a następnie naczyniopochodny) obecny jest w przebiegu większości udarów niedokrwiennych

narastający obrzęk stanowi najczęstszą przyczynę pogłębiania się ubytków neurologicznych (20% cho-rych)

zagrożenie obrzękiem jest największe, gdy udar obejmuje cały obszar unaczynienia tętnicy środkowej mózgu (w 80% przypadków wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego na skutek obrzęku, prowadzi w ciągu kilku dni do wgłobienia mózgu i śmierci)

Napady padaczkowe u ok. 5%-10% chorych występują częściowe lub całkowite, wtórnie uogólnione napady padaczkowe,

rzadko stan padaczkowy

napady występują najczęściej w pierwszej dobie po udarze, ale nawracają u 20–80% chorych

Inne powikłania

zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna

zakażenia układu moczowego (średnio 25% chorych w ciągu pierwszych 2 mies.) i oddechowego (średnio 20% chorych w ciągu pierwszego mies.)

niedożywienie (średnio 20%)

nietrzymanie moczu i stolca (ok. 50%)

odleżyny

spastyczność i bolesne skurcze mięśni (ryzyko wystąpienia i nasilenie zależne od jakości opieki nad cho-rym)

upadki i złamania kości (ok. 30%)

depresja, zaburzenia emocjonalne

zespół bolesnego barku (postać wiotka lub spastyczna)

Choroby naczyniowe mózgu (udary, przemijające i inne zaburzenia krążenia mózgowego) stanowią przyczynę

ok. 40% wszystkich hospitalizacji w oddziałach neurologicznych w Polsce, i 3,8% wszystkich hospitalizacji w kraju.

Mapy Potrzeb Zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego prognozują istotny wzrost liczby hospitalizacji na

oddziałach neurologii (w tym udarowych) z 296 530 w 2016 roku do 332 160 w 2029 roku [18].

Profilaktyka wtórna

Profilaktyka wtórna udarów mózgu obejmuje ograniczanie czynników ryzyka identyczna jak u osób, które nie

przeszły udaru oraz działania specyficzne skierowane do osób po udarze. Zgodnie z Wytycznymi Grupy

Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2012 r. oraz Deklaracji

Helsingborskiej 2006 Europejskich Strategii Udarowych profilaktyka wtórna obejmuje:

leczenie przeciwpłytkowe (w przypadku braku przeciwskazań – stosowanie klopidogrelu, kwasu acetylosalicylowego itd.),

leczenia przeciwkrzepliwe (w przypadku braku przeciwskazań – stosowanie doustnych antykoagulantów),

leczenie operacyjne zmian zakrzepowych w tętnicach szyjnych (w przypadku braku przeciwskazań),

modyfikację czynników ryzyka (podobnie jak w profilaktyce pierwotnej).

17 Wiśniewski A, Książkiewicz B. Napady padaczkowe- objaw albo następstwo udaru mózgu. Przegląd Lekarski 2014/71/4 18 Mapy potrzeb zdrowotnych w zakresie leczenia szpitalnego dla Polski, Ministerstwo Zdrowia. Dostęp:

http://www.mapypotrzebzdrowotnych.mz.gov.pl/mapy-leczenie-szpitalne/ (15.08.2016)


22

Modyfikacja (ograniczanie) czynników ryzyka może się odbywać między innymi poprzez zmianę zachowań lub

lepszą ich kontrolę. Zarówno w przypadku udaru krwotocznego jak i niedokrwiennego, najbardziej znaczącym

czynnikiem jest nadciśnienie tętnicze. W badaniu Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) wykazano,

iż poprzez obniżenie ciśnienia skurczowego, możliwe jest zmniejszenie częstości udarów o około 36% wśród osób

po 60. roku życia. Wykrywalność oraz skuteczność leczenia nadciśnienia w Polsce nie są wystarczające, dlatego

zaleca się profilaktyczną kontrolę minimum co dwa lata, a w przypadku pacjentów po udarze jest przedmiotem

regularnej kontroli. Wśród osób ze zdiagnozowaną chorobą nadciśnieniową wymagane jest stosowanie po

udarze terapii hipotensyjnej (w celu obniżenia wartości ciśnienia skurczowego poniżej 140 mmHg oraz

rozkurczowego poniżej 90 mmHg). W profilaktyce następstw nadciśnienia należy stosować farmakoterapię jak

i działania niefarmakologiczne, do których zalicza się ograniczanie spożycia soli kuchennej, zmniejszenie masy

ciała w przypadku nadwagi lub otyłości, podejmowanie regularnego wysiłku fizycznego, rezygnację

z niekorzystnych nawyków takich jak nadużywanie alkoholu czy palenie tytoniu.[4.,19]

Jeżeli nie ma przeciwskazań w leczeniu przeciwpłytkowym, zaleca się każdemu choremu z udarem

niedokrwiennym podanie kwasu acetylosalicylowego w ciągu 48h oraz kontynuowanie leczenia

19 Romero J.R., Morris J., Pikula A. Stroke prevention: modifying risk factors. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2008;2(4):287–303

Czy

nn

iki m

od

yfik

ow

aln

e

Styl życia

Palenie tytoniu

Nadwaga (25≥BMI<30) lub otyłość (BMI≥30)

brak lub niski poziom aktywności fizycznej

Nadużywanie alkoholu

Leczenia chorób

Nadciśnienie tętnicze

Cukrzyca

Zwężenie tętnicy szyjnej >60%

Migotanie przedsionków

Hiperlipidemia (stężenie cholesterolu całkowitego >240 mg/dl)

Hiperhomocysteinemia

Zaburzenia w układzie krzepnięcia

Hormonalna terapia zastępcza lub doustne środki antykoncepcyjne


23

przeciwpłytkowego w celu zapobieżenia nawrotowi udaru mózgu. Leczenie przeciwkrzepliwe rekomendowane

jest natomiast po udarze związanym z zatorem sercopochodnym u pacjentów z migotaniem przedsionków,

z wadą zastawki lub sztuczną zastawką serca (w przypadku braku przeciwskazań)[5]. Wszystkie te działania

obecnie w Polsce są refundowane i zalecane wszystkim pacjentom w zakresie świadczeń gwarantowanych.

Konieczne jest wdrożenie edukacji w zakresie istoty farmakoterapii długotrwałej, stosowania się do zaleceń oraz

konieczności raportowania objawów związanych z leczeniem.

Ważne jest również przeciwdziałanie powikłaniom po udarze, które utrudniają i bardzo wydłużają rehabilitację,

a także mogą przyczynić się do zgonu pacjenta. Dlatego istotne jest prowadzenie skutecznych działań

profilaktycznych i terapeutycznych wykonywanych przez zespół osób, który leczy i opiekuje się chorym. Dotyczy

to m. in. poprawienia i utrzymania drożności dróg oddechowych, przestrzegania aseptycznych warunków

cewnikowania, kontroli zalegania moczu w pęcherzu, unikania ucisku na duże pnie żylne, wyższego ułożenia

kończyn, wczesnej rehabilitacji, czy właściwej pielęgnacji w celu zapobiegania odleżynom. Zwiększeniu

efektywności profilaktyki służy aktywne uczestnictwo pacjenta i jego bliskich we wszystkich tych działaniach oraz

prowadzenie programów edukacyjnych na temat udaru.[4]

Populacja docelowa

Populację docelową Programu stanowić mogą w zależności od zastosowanej interwencji w ramach profilaktyki

wtórnej:

osoby z przebytym udarem, samodzielne - edukacja zdrowotna i wsparcie przestrzegania zaleceń

terapeutycznych i stosowania leków przez pacjenta (wsparcie compliance),

osoby po udarze, niepełnosprawne, wymagającej całodobowej opieki, przebywające w domu - edukacja

zdrowotna oraz ocena przestrzegania zaleceń terapeutycznych i stosowania leków przez pacjenta

(ocena compliance) oraz edukacja w tym zakresie (edukacja w zakresie compliance).

W przypadku posiadania danych (liczby chorych) dla danego regionu należy je szczegółowo opisać (biorąc pod

uwagę opisaną epidemiologię). Jeśli brak jest dokładnych informacji o liczbie potencjalnych uczestników

Programu na podstawie danych NFZ (dane dla poszczególnych województwa za lata 2011-2015 opracowano

w Excel, jako załączniku do programu), należy je oszacować, przyjmując powszechne wskaźniki – liczbę

zachorowań na 10 tys. mieszkańców lub podobnie na poziomie polskim, ewentualnie na poziomie innych krajów

wraz z uzasadnieniem. Dzięki uwzględnieniu danych lokalnych – na poziomie województwa czy powiatu – oraz

wskaźników ogólnokrajowych możliwe jest uzyskanie przybliżonej liczby osób, które mogą uczestniczyć

w Programie. Populacja docelowa powinna być ograniczona do osób z najwyższym potencjalnym ryzykiem

udarów oraz ewentualnie mogących odnieść największą korzyść z działań profilaktycznych. Jeśli opisywane są

działania edukacyjne, należy oszacować potencjalną liczbę uczestników (pacjentów i ich rodzin na podstawie

właściwych rejestrów, itp.)


24

Populację docelową stanowić będzie ogół pacjentów w ramach profilaktyki wtórnej – pacjenci po

interwencji szpitalnej, w trakcie hospitalizacji oraz w trakcie 1 (ewentualnie opcjonalnie w ostatnich 2-3

latach) roku po wystąpieniu udaru. Przedstawione zostały dane dotyczące wybranego samorządu:

województwa kujawsko-pomorskiego.

Z danych Głównego Urzędu Statystycznego – w dniu 31 grudnia 2009 r. na obszarze 17,972 km2 województwa

kujawsko-pomorskiego (5,7% ogólnej powierzchni Polski) zamieszkiwało 2 069 083 osób (5,4% ludności Polski).

W roku 2008 liczba ludności województwa kujawsko-pomorskiego wynosiła 2 067 918, co oznacza minimalny

wzrost liczby mieszkańców na poziomie 0,06%. Zarówno pod względem liczby ludności, jak i powierzchni,

województwo kujawsko-pomorskie zajmuje 10. miejsce w Polsce. 37,7% osób zamieszkiwało cztery największe

miasta regionu: Bydgoszcz (17,3%), Toruń (9,9%), Włocławek (5,7%) i Grudziądz (4,8%). Średnia gęstość

zaludnienia województwa wynosiła w 2009 r. 115 osób na 1 km2 (w Polsce 122 osoby na 1 km2) – 8. pozycja

w kraju. W 2009 r. w ruchu naturalnym ludności województwa zanotowano 23 059 urodzenia żywe i 20 389

zgonów, w tym 147 zgonów niemowląt. Na koniec 2009 r. w strukturze wiekowej ludności województwa odsetek

dzieci i młodzieży w wieku 0-17 lat wyniósł 19,6%. Ludność w wieku produkcyjnym stanowiła 64,7%, natomiast

w wieku poprodukcyjnym – 15,7%.[20]

W 2014 roku województwie odnotowano 4,20 tys. hospitalizacji z powodu rozpoznań, zakwalifikowanych jako

udar niedokrwienny mózgu, co stanowiło 39,0% wszystkich hospitalizacji z powodu rozpoznań, które

zakwalifikowano do grupy choroby układu nerwowego (neurologiczne wieku podeszłego). Liczba hospitalizacji na

100 tys. mieszkańców wyniosła 200,8 i była to 9 wartość wśród województw. Z kolei liczba hospitalizacji

w przeliczeniu na 100 tys. dorosłych 65+ wyniosła 974,4, a w przeliczeniu na 100 tys. dorosłych 80+ 1 732,2. 21

Tabela 7. Liczba pacjentów z udarem w latach 2011-2015 w kujawsko pomorskim w roku 2015 [22]

PŁEĆ PACJENTA LICZBA HOSPITALIZACJI UDZIAŁ (%)

A48 - Kompleksowe leczenie udarów mózgu > 7 dni w oddziale udarowym

mężczyzna 1633 3,37

kobieta 1609 3,32

A51 - Udar mózgu - leczenie trombolityczne > 7 dni w oddziale udarowym

mężczyzna 159 2,44

kobieta 154 2,36

Łącznie

mężczyzna 1792

kobieta 1763

SUMA 3555

20 Biuletyn Statystyczny. Ochrona zdrowia w województwie kujawsko-pomorskim w 2010 roku, Wydział Zdrowia -Kujawsko- Pomorskie Cen-

trum Zdrowia Publicznego, Urząd Wojewódzki, Bydgoszcz 2011 21 Mapa potrzeb zdrowotnych w zakresie chorób układu nerwowego (neurologicznych wieku podeszłego) dla województwa kujawsko-

pomorskiego, Dostęp: http://www.mapypotrzebzdrowotnych.mz.gov.pl/wp-content/uploads/sites/4/2016/12/02_neurologiczne_wieku_podeszlego_kujawsko-pomorskie.pdf (16.01.2017) 22 Narodowy Fundusz Zdrowia, Dostęp: https://prog.nfz.gov.pl/app-jgp/ (21.11.2016)


25

Tabela 8. Liczba pacjentów z udarem w latach 2011-2015 w kujawsko pomorskim w roku 2015 w podziale na grupy wiekowe [22]

LICZBA HOSPITALIZACJI UDZIAŁ (%)

A48 - Kompleksowe leczenie udarów mózgu > 7 dni w oddziale udarowym

19-40 35 0,07

41-60 592 1,22

61-80 1748 3,61

80 i więcej 866 1,79

A51 - Udar mózgu - leczenie trombolityczne > 7 dni w oddziale udarowym

19-40 5 0,08

41-60 59 0,90

61-80 165 2,53

80 i więcej 84 1,29

Łącznie

19-40 40

41-60 651

61-80 1913

80 i więcej 950

SUMA 3554

UWAGA: oszacowanie populacji docelowej zostało przeprowadzone z wykorzystaniem danych NFZ

oraz danych opracowywanych przez wydziały zdrowia urzędów wojewódzkich. Należy korzystać

z możliwie najnowszych dostępnych danych. Po dokonaniu wyboru grupy ryzyka określamy jej

wielkość na podstawie Biuletynu statystycznego. Ochrona zdrowia w konkretnym województwie,

danych epidemiologicznych dla Polski (przedstawionych w programie), danych NFZ i GUS.

W ten sposób autorzy Programu wskazują realną populację chorych, którzy są po udarze i ewentualnie są pod

opieką lekarzy POZ oraz liczbę lekarzy określonej specjalności na terenie województwa.

Opcje populacji dorosłych możliwe do włączenia w ramach Programu

1. Osoby z przebytym udarem – wszystkie interwencje przewidziane Programem.

2. Osoby po udarze, pracujące – edukacja z zakresu prewencji wtórnej oraz wsparcie w zakresie

przestrzegania zaleceń terapeutycznych oraz stosowania leków (wsparcie compliance), poprawa

aktywności codziennej.

3. Osoby po udarze, wymagające opieki osób trzecich – rehabilitacja domowa, wsparcie środowiskowe.

Dla każdej z grup chorych potrzebne jest zorganizowane osobnego pakietu pomocy oraz kosztorysu działań

w zależności od przyjętej populacji docelowej.


26

Obecne postępowanie ze szczególnym uwzględnieniem gwarantowanych

świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

W ramach finansowanych ze środków publicznych świadczeń zdrowotnych pacjenci mogą korzystać

z poradnictwa specjalistycznego (poradnie kardiologiczne) hospitalizacji na oddziałach neurologicznych oraz

poradnictwa ambulatoryjnego i hospitalizacji w zakresie rehabilitacji neurologicznej – jedynego świadczenia

dedykowanego pacjentom po udarach.

Świadczenia rehabilitacji neurologicznej w warunkach stacjonarnych przeznaczone są dla wszystkich pacjentów,

bez względu na wiek ze schorzeniami neurologicznymi, którzy ze względu na kontynuację leczenia wymagają

stosowania kompleksowych świadczeń rehabilitacyjnych oraz całodobowego nadzoru medycznego.[23]

Rehabilitacja neurologiczna prowadzona jest w ramach wyodrębnionych grup świadczeń:

rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji mózgu z chorobami współistniejącymi – 2 kategorie.

rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji mózgu - 2 kategorie.

rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych z chorobami

współistniejącymi2 kategorie.

rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji obwodowego układu nerwowego i dystrofie mięśniowe ––

2 kategorie

rehabilitacja neurologiczna przewlekła

rehabilitacja neurologiczna dziecięca – podział na 3 kategorie.

Pod pojęciem „rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji mózgu – kategoria I” rozumie się stan pacjenta

bardzo ciężki i ciężki. Rehabilitacja trwa do 16 tygodni w przypadku wystąpienia chorób współistniejących lub do

12 tygodni w przypadku braku chorób współistniejących. W przypadku uzasadnionym względami medycznymi

i koniecznością osiągnięcia celu leczniczego czas trwania rehabilitacji może zostać przedłużony decyzją lekarza

prowadzącego rehabilitację, za pisemną zgodą dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego

Funduszu Zdrowia. Przyjęcie pacjenta może nastąpić:

bezpośrednio po wypisie lub w ciągu 14 dni od wypisu pacjenta z ośrodka leczenia ostrej fazy

uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w przypadku wystąpienia chorób współistniejących,

bezpośrednio po wypisie lub w ciągu 30 dni od wypisu pacjenta z ośrodka leczenia ostrej fazy

uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w przypadku braku chorób współistniejących.

Pod pojęciem „rehabilitacja neurologiczna zaburzeń funkcji mózgu – kategoria II” rozumie się stan pacjenta

umiarkowany i lekki. Rehabilitacja trwa do 9 tygodni w przypadku wystąpienia chorób współistniejących lub do

6 tygodni w przypadku braku chorób współistniejących. W przypadku uzasadnionym względami medycznymi

i koniecznością osiągnięcia celu leczniczego czas trwania rehabilitacji może zostać przedłużony decyzją lekarza

23 Narodowy Fundusz Zdrowia, Dostęp: http://www.nfz-krakow.pl/dla-pacjenta/swiadczenia-medyczne/rehabilitacja/ (1.11.2016)


27

prowadzącego rehabilitację, za pisemną zgodą dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego

Funduszu Zdrowia. Przyjęcie pacjenta następuje bezpośrednio po wypisie lub w ciągu 30 dni od wypisu pacjenta

z ośrodka leczenia ostrej fazy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

W ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) udzielane są świadczenia w poradni neurologicznej, która

przyjmuje wszystkich pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi. Brakuje w katalogu świadczeń AOS oraz

w katalogu kompleksowej ambulatoryjnej opieki ambulatoryjnej (KAOS) świadczeń, które byłby adresowane

szczególnie dla pacjentów po udarach w zakresie edukacji, wsparcia dietetycznego czy psychologicznego.

Należy podkreślić, że świadczenia w zakresie długotrwałej edukacji oraz monitorowania pacjentów z udarami nie

są finansowane ze środków publicznych. Dostęp pacjentów po udarach do specjalistycznej opieki rehabilitacyjnej

jest znacznie ograniczony oraz opieki długoterminowej, a obecnie istniejący system jest w dużej mierze

niewydolny w stosunku do liczby pacjentów objętych poradnictwem. Powoduje to nieefektywność

podejmowanego na etapie szpitalnym leczenia, które następnie nie jest kontynuowane we właściwy sposób na

etapie rehabilitacji, a także długotrwałej opieki specjalistycznej. Jednak w licznych publikacjach porównujących

efekty długo i krótko-terminowej rehabilitacji wykazano, że pacjenci odpowiednio zmotywowani oraz

przeszkoleni mogą w domu, lub na świeżym powietrzu wykonywać ćwiczenia, których efekty są porównywalne

z systematyczną rehabilitacją. W związku z tym z punktu widzenia zarówno ekonomii procesu jak i dostępności

świadczeń sensownym wydaje się włączenie elementów instruktarzu z zakresu ćwiczeń rehabilitacyjnych dla

każdego pacjenta po udarze na etapie szpitalnym.

W ofercie płatnika publicznego brak jest odpowiednio dostosowanych długofalowych działań edukacyjnych

skierowanych do pacjentów przewlekle chorych (w tym pacjentów po udarze z CHUK). Niestety świadczenia

realizowane w ramach POZ oraz AOS nie spełniają w tym zakresie swojej roli z powodu liczby pacjentów,

zróżnicowania stopnia funkcjonalności pacjentów oraz pod względem możliwości rodzinnych.

Tabela 9. Koszt opieki specjalistycznej na oddziale szpitalnym pacjenta z udarem

2011 2012 2013 2014 2015

A48 kompleksowe leczenie udarów mózgu

> 7 dni w oddziale udarowym 8 738,00 zł 8 917,86 zł 8 955,26 zł 8 970,20 zł 8 993,34 zł

A49 udar mózgu - leczenie > 3 dni 4 295,08 zł 4 374,04 zł 4 442,86 zł 4 539,41 zł 4 542,90 zł

A50 udar mózgu - leczenie 2 707,98 zł 2 939,65 zł 3 300,21 zł 3 297,50 zł 3 237,11 zł

A51 udar mózgu - leczenie trombolityczne

> 7 dni w oddziale udarowym 13 085,07 zł 13 446,20 zł 13 303,46 zł 13 280,79 zł 13 232,73 zł

Świadczenia rehabilitacji neurologicznej w warunkach stacjonarnych przeznaczone są dla świadczeniobiorców ze

wszystkich grup wiekowych ze schorzeniami neurologicznymi, którzy ze względu na kontynuację leczenia

wymagają stosowania kompleksowych czynności rehabilitacyjnych oraz całodobowego nadzoru medycznego.

Rehabilitacja neurologiczna zawiera aspekty znacznie szersze niż rehabilitacja poudarowa. Autorzy nie mieli

możliwości wyodrębnienia w analizie tylko części kosztów i świadczeń związanych z rehabilitacją poudarową.

Można estymować, że ok. 60 proc. całości rehabilitacji neurologicznej związane jest z rehabilitacją poudarową.

Narodowy Fundusz Zdrowia na 2016 r. (stan na 30 września 2016 r.) zawarł umowy na świadczenia w ramach

rehabilitacji neurologicznej ze 195 świadczeniodawcami. Najwięcej świadczeniodawców zawarło umowy

w województwach: mazowieckim (31), śląskim (22) i małopolskim (18), zaś najmniej w: opolskim (4), lubuskim (5)

oraz podlaskim (6) i zachodniopomorskim (6). Średnia wartość punktu NFZ w 2016 r. (ważona wielkością


28

poszczególnych kontraktów, jakie zawarł NFZ ze świadczeniodawcami) za produkt kontraktowany: rehabilitacja

neurologiczna wyniósł 1,06 zł.

Świadczenia z zakresu profilaktyki wtórnej po udarach również nie są finansowane przez samorządy jednostek

terytorialnych. Do oceny AOTMiT zostały przekazane tylko dwa programy związane z profilaktyką wtórną po

incydentach sercowo-naczyniowych. Oba programy otrzymały ocenę pozytywną warunkowo.

Uzasadnienie potrzeby wdrożenia Programu

Choroby układu krążenia niezmiennie od lat są kluczową przyczyną zgonów mieszkańców Polski. Każdego roku

udar mózgu dotyka w Polsce rocznie ok. 60–70 tys. ludzi, spośród których 21% umiera w ciągu pierwszych

3 miesięcy po udarze, a dalsze 30% w ciągu roku. Większość pozostałych przy życiu chorych jest na tyle

niepełnosprawna, że wymaga opieki osób trzecich. Z punktu widzenia proponowanego Programu grupą, która

powinna otrzymać wzmożoną opiekę powinny być wszystkie osoby, które przeszły udar, ze szczególnym

uwzględnieniem grupy podwyższonego ryzyka. Proponowana profilaktyka wtórna jest istotna ze względu na

możliwość wystąpienia ponownego epizodu oraz wszelkich następstw choroby, takich jak niepełnosprawność

ruchowa, depresja, otępienie naczyniopochodne i padaczka.

W czerwcu 2003 roku Parlament Europejski zwrócił uwagę na potrzebę zmniejszenia odsetka zgonów

i niepełnosprawności spowodowanych wystąpieniem udaru. W konkluzji wystąpienia stwierdzono, że rządy

krajów członkowskich musza niezwłocznie rozpocząć wspólne działania w tym zakresie. Opracowano również

10-cio stopniowy plan działania, którego celem było utworzenie Europejskiej Grupy Pacjentów dla Prewencji

Udarów European Patient Group for Stroke Prevention. W październiku 2004 roku 20 grup pacjenckich z całej

Europy połączyło siły w celu utworzenia SAFE (Stroke Alliance For Europe).[24]

Na arenie międzynarodowej istotne jest również wystąpienie Aldo Patriciello, włoskiego polityka, posła do

Parlamentu Europejskiego VI, VII i VIII kadencji, który we wrześniu 2015 roku przedstawił w Parlamencie

Europejskim projekt rezolucji w sprawie zapewnienia środków finansowych na badania dotyczące leczenia

pacjentów po udarze mózgu oraz zapobiegania udarom.

Podkreślenie zaangażowania Państwa dla tej grupy schorzeń przejawia się w takich aktach, jak:

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2009 r. w sprawie priorytetów zdrowotnych (Dz.U.

2009 nr 137 poz. 1126),

Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na rok 2009 POLKARD,

Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 4 sierpnia 2016 r. w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na

lata 2016–2020 (Dz.U. 2016 poz. 1492).

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2009 r. w sprawie priorytetów zdrowotnych (Dz.U. 2009 nr

137 poz. 1126), jako akt wykonawczy do ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) ustala w paragrafie

pierwszym listę priorytetów, w której wymienione zostaje: zmniejszenie zachorowalności i przedwczesnej

24 Stroke Alliance For Europe, Dostęp: http://www.safestroke.eu/ (1.11.2016)


29

umieralności z powodu chorób naczyniowo-sercowych, w tym zawałów serca i udarów mózgu.[25]

Rozporządzenie określa aktualne priorytety zdrowotne dotyczące podejmowania decyzji o inicjowaniu działań

i finansowaniu świadczeń medycznych.

Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 4 sierpnia 2016 r. w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata

2016–2020 w treści dokumentu, jako jeden ze wskaźników monitorowania celu strategicznego, którym jest:

wydłużenie życia w zdrowiu, poprawa zdrowia i związanej z nim jakości życia ludności oraz zmniejszenie

nierówności społecznych w zdrowiu, wykorzystuje wskaźnik umieralności z powodu udaru mózgu.[26]

Celem Narodowego Programu Wyrównywania Dostępności do Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-

Naczyniowego POLKARD jest „przyczynienie do zmniejszenia różnic w dostępie do zmniejszenia występujących

różnic w dostępie pacjentów do świadczeń opieki zdrowotnej spowodowanych uwarunkowaniami sprzętowymi,

co w dłuższej perspektywie czasowej może przyczynić się również do zmniejszenia zachorowalności

i umieralności na choroby układu krążenia, a także ograniczenia skutków ekonomicznych niepełnosprawności

i przedwczesnej umieralności”. W odniesieniu do działań związanych z udarami w ramach Narodowego

Programu zaplanowano zakup aparatury medycznej dla oddziałów udarowych i centrów interwencyjnego

leczenia udarów mózgu, a także zakup odpowiedniego wyposażenia dla oddziałów rehabilitacji pacjentów po

udarze mózgu.[16]

Uzasadnieniem dla tych działań są: polepszenie dostępu do świadczeń poprzez zakup sprzętu dla nowych

placówek bądź doposażenie już istniejących. Sprzęty, które są kupowane to np.: aparaty USG, respiratory

stacjonarne i przenośne, aparaty do znieczulenia ogólnego z monitorowaniem, aparaty do znieczulenia

z monitorowaniem anestezjologicznym oraz systemy informatyczne do transfuzji TK. Uzupełnienie braków

sprzętowych może umożliwić przeprowadzanie najnowszych i najskuteczniejszych procedur związanych

z leczeniem ostrego udaru niedokrwiennego metodą endowaskularną polegającą na mechanicznej trombektomii

i trombolizie dotętniczej. Zakup aparatury medycznej dla oddziałów rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu

powoli na wspieranie bardzo ważnego etapu leczenia, jakim jest rehabilitacja chorych po udarze mózgowym.

Ponadto, w dokumencie przygotowanym przez Ministerstwo Zdrowia w lipcu 2015 – Krajowe ramy strategiczne.

Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014-2020 wskazano potrzebę utworzenia Ogólnopolskiego Rejestru

Udarów Mózgu przy Instytucie Psychiatrii i Neurologii.[27]

Z algorytmami dotyczącymi postępowania z pacjentami po udarze mózgu można zapoznać się w oficjalnych

dokumentach różnych towarzystw i organizacji, które dotyczące nie tylko opieki nad pacjentem ale także

rehabilitacji w tym m.in. Deklaracji Helsingborskiej (1995 r. i 2006 r.), European Federation of Neurological

Societies Task Force (1997 r.), European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management (2003 r.),

American Stroke Association’s Task Force on the Development of Stroke Systems (2005 r.), American Heart

Association, Heart and Stroke Statistical Standards of Physiotherapy in Neurology (2007 r.), Locomotor

Experience-Applied Post-Stroke Trial (2007 r).

25 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2009 r. w sprawie priorytetów zdrowotnych Dz.U. 2009 nr 137 poz. 1126 26 Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 4 sierpnia 2016 r. w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016–2020 Dz.U. 2016 poz.

1492 27 Ministerstwo Zdrowia, Krajowe ramy strategiczne. Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014-2020, Dostęp:

http://www.izbapiel.katowice.pl/attachments/article/1992/za%C5%82%C4%85cnzik%20do%202%20pisma.pdf (1.11.2016)


30

Opisywane w programie działania w większości elementów mogą zostać wdrożone na wybranym poziomie

samorządu terytorialnego, we właściwym dla siebie zakresie. Wdrożenie kompleksowych działań opisywanych

w modelu na wszystkich poziomach samorządu zapewni maksymalną wydajność programu, a poszczególne

opisywane działania przyczynią się do poprawy statusu chorych po udarze, przede wszystkim jakości życia, ale

także istotnie klinicznie punkty końcowe. Istotne korzyści z realizacji programu mogą zostać uzyskane poprzez

wdrożenie współpracy miedzy poszczególnymi szczeblami samorządu oraz powiązaniu z finansowaniem

świadczeń gwarantowanych, da to możliwość uzupełnienia budżetów oraz dotarcia bezpośrednio do różnych

grup docelowych (pacjenci na poziomie gminy, lekarze na poziomie organu właścicielskiego zakładu leczniczego),

również bliska współpraca samorządów na tym samym poziomie (gminy, powiaty) może przyczynić się do

redukcji kosztów organizacyjnych, zwiększenia dostępności i ułatwienia dostępu do poszczególnych elementów

programu). Skoordynowane działania wszystkich jednostek samorządu terytorialnego mogą przenieść największe

korzyści dla pacjentów po udarze.

W zakresie profilaktyki wtórnej niedostateczne zapewnienie ze środków publicznych wparcia opieki

specjalistycznej w zakresie monitorowania leczenia i rehabilitacji, a także brak odpowiednich mechanizmów

opieki nad pacjentami ambulatoryjnymi stanowi istotne zagrożenie dla utrzymania stanu zdrowia i zmniejszenia

ryzyka wystąpienia ponowne incydentu sercowo-naczyniowego. Taka sytuacja wskazuje na potrzebę

opracowania programów poprawy jakości życia. Realizacja programu w województwie kujawsko-pomorskim, na

wszystkich szczeblach samorządu terytorialnego ma za zadanie poprawę efektywności leczenia pacjentów po

udarach na etapie szpitalnym jak i na etapie ambulatoryjnej opieki, w tym szczególnie w okresie do roku lub

dwóch od wystąpienia udaru.

Zaproponowany program może obejmować populację ogólną pacjentów po udarach oraz identyfikację

poszczególnych grup pacjentów z poszczególnych grup ryzyka w celu ograniczenia występowania oraz nasilenia

powikłań udarów ze szczególnym uwzględnieniem chorób cywilizacyjnych. Konieczne jest zwrócenie uwagi, że

ograniczenie wpływu czynników ryzyka związanych z samym udarem jak i istnieniem czynników

modyfikowalnych jest niezbędnym elementem wsparcia procesów świadczonych obok opieki w ochronie

zdrowia przez działania rodzin jak najbliżej pacjenta. W ramach świadczeń zdrowotnych finansowanych przez

NFZ takie działania, zarówno przesiewowe jak i pogłębione, nie znajdują odzwierciedlenia. Po etapie leczenia

ostrego udaru oraz rehabilitacji nie są podejmowane działania pozwalające na koordynację oraz wspieranie

środowiskowe pacjentów. Nie ma również dostępnego kompleksowego, interdyscyplinarnego systemu poprawy

compliance, która finansowana byłaby w ramach środków publicznych.

Dodatkowym aspektem jest poprawa długoterminowej opieki nad pacjentem po udarze oraz dostęp do

nowoczesnego leczenia. Pozwoli to na kontynuację ogromnego sukcesu osiągniętego w obszarze leczenia

udarów w ramach programu POLKAD – konieczne jest utrzymanie wczesnych efektów oraz nie marnowanie

poważnych środków finansowych zainwestowanych w leczenie kompleksowe udarów – należy zintensyfikować

działania w obszarze prewencji wtórnej, tak by dopełnić sukces leczenia chorych po udarze.

Zgodnie z posiadanymi danymi włączenie pacjenta w proces odpowiedzialności za podejmowane decyzję

i dbałości o własne zdrowie, przy jednoczesnym zapewnieniu im odpowiedniej edukacji i wsparcia

specjalistycznego pozwoli na połączenie kompleksowej prewencji wtórnej, która może dać długofalowe efekty

zdrowotne u pacjentów po udarach

2. CELE PROGRAMU

Cel główny

Cele Programu polityki zdrowotnej powinny zostać przedstawione w sposób realistyczny i mierzalny przy

uwzględnieniu nie tylko wielkości populacji, lecz także zakresu finansowania poszczególnych interwencji, wraz

z uwzględnieniem współpracy pomiędzy samorządami. Cele te powinny być mierzalne (osiągalne), dokładne

i opisane czasowo.

Cele Programu powinny być odróżnione od metod czy stosowanych interwencji, lecz jasno wskazywać na

oczekiwany końcowy efekt Programu. W przypadku uwzględniania kilku samorządów konieczne jest rozpisanie

celów do poszczególnych szczebli wraz ze wskazaniem stosowanych interwencji dla poszczególnych grup

docelowych oraz ze wskazaniem konieczności zaangażowania instytucji czy organizacji wykonawców właściwych

dla danych samorządów. Wyznaczając granicę skuteczności Programu, należy wziąć pod uwagę skuteczność

interwencji przedstawianych w piśmiennictwie i/lub realizowanych w innych Programach zdrowotnych, po

uwzględnieniu podobieństwa do realizowanej interwencji. Zawsze należy założyć cele niższe niż maksymalnie

opisywane w piśmiennictwie.

Celem Programu jest zmniejszenie liczby powtórnych udarów (o co najmniej 10%)

u pacjentów poddanych interwencji w ciągu 12 miesięcy od włączenia do programu oraz

poprawa jakości życia pacjentów po udarze.


32

Cele szczegółowe

Cele szczegółowe dokładnie opisują poszczególne aspekty realizacji Programu i spodziewane efekty. Mają

konstrukcję podobną do celu głównego, ale odnoszą się do poszczególnych elementów Programu lub

konkretnych oczekiwanych efektów.

Cele szczegółowe w zakresie profilaktyki wtórnej:

Zwiększenie świadomości zdrowotnej wśród pacjentów po udarach w zakresie stylu życia i trwałej zmiany

nawyków.

Zmiana stylu życia polegająca na np.: modyfikacji diety, zaprzestaniu palenia tytoniu, czy rozpoczęciu

regularnej aktywności fizycznej (wprowadzenie rozwiązań za pomocą aplikacji komórkowych)

Wsparcie środowiskowe dla rodzin pacjentów z udarami w ramach współpracy z edukatorem.

Podniesienie świadomości pacjentów i członków rodzin osób pacjentów z udarem w zakresie zachowań

prozdrowotnych,

Podniesienie świadomości wśród personelu medycznego dotyczących długoterminowego wsparcia

pacjentów po udarach w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej w tym opieki długoterminowej czy

środowiskowej.

Stworzenie systemu współpracy między poszczególnymi szczeblami opieki medycznej nad pacjentami po

udarach.

Zwiększenie liczby pacjentów skutecznie stosujących farmakoterapię na poziomie 80% dawek zalecanych

przez okres programu – pomiar w okresie pierwszego miesiąca i w kolejnych (propozycja wprowadzenia

pomiarów za pomocą narzędzi mobilnych) - opcjonalnie

Mierniki efektywności odpowiadające celom Programu

Mierniki efektywności muszą być odpowiednio dopasowane zarówno do etapu realizacji Programu, jak również

do szczebla samorządu terytorialnego realizującego zadanie.

UWAGA: Mierniki efektywności należy dostosować indywidualnie do możliwości danego samorządu, po

konsultacjach z instytucjami włączonymi w realizację Programu oraz z uwzględnieniem czasu trwania

Programu.

Główne mierniki efektywności Programu w ramach profilaktyki wtórnej udarów

Liczba zgonów pacjentów w okresie trwania programu oraz roczna.

Liczba pacjentów objętych programem,

Liczba pacjentów u których wystąpił kolejny udar w okresie roku/2 lat w czasie trwania programu,

Ocena stanu pacjenta i jego funkcjonowania – badanie będzie polegało na zebraniu wywiadu, klinicznej

ocenie stanu zdrowia, ocenie stanu funkcjonalnego przy użyciu skali Rankina i Barthel w wersji


33

punktowej 0–100 pkt, badaniu testem Mini Mental oraz przy użyciu Geriatrycznej Skali Depresji oraz

ocena FIM (Functional Independence Measure) – ocena przez neurologa w momencie rozpoczęcia

programu oraz okresowo co 6 miesięcy oraz w momencie zakończenia programu,

Ocena jakości życia pacjentów oraz ich rodzin przed wdrożeniem programu, co 6 miesięcy oraz na

zakończenie programu,

Liczba osób deklarujących wzrost motywacji do utrzymania wyuczonych w trakcie programu zachowań

zdrowotnych i przekształcenia ich w nawyki zdrowotne,

Liczba członków rodzin uczestników programu, które zadeklarowały, że w wyniku działań edukacyjnych

w programie zostały lepiej przygotowane do nowej roli, jaka staje przed pacjentem i jego otoczeniem

w związku z powstałą niepełnosprawnością,

Liczba wizyt edukatora (dietetyka oraz fizjoterapeuty),

Liczba pacjentów stosująca się do zaleceń lekarza - prowadzenie dzienniczka przez pacjenta w zakresie

stosowania się do zaleceń lekarza lub pomiar za pomocą narzędzi mobilnych – opcjonalnie.

Mierniki dodatkowe:

Liczba uczestniczących pacjentów i innych adresatów w poszczególnych modułach Programu (edukacja

populacji objętej programem, lekarzy, liczba pacjentów w zależności od populacji docelowej).

Liczba pacjentów włączonych do Programu w stosunku do pierwotnych założeń – kryterium minimum

50% zakładanej liczby (konieczne jest oszacowanie realnej liczby możliwej do zrealizowania w zależności

od czasu trwania Programu.).

Liczba osób objętych edukacją z zakresu profilaktyki wtórnej - podniesienie świadomości osób objętych

programem w zakresie stylu życia - profilaktyki wtórnej w celu zapobiegania udarom i ich powikłaniom –

porównanie świadomości pacjentów przed i po zakończeniu programu.

Liczba lekarzy POZ lub innych specjalizacji włączonych do realizacji Programu.

Oczekiwane efekty

Możliwość szybszego skorzystania z wsparcia z zakresu leczenia i opieki neurologicznej, dietetycznej oraz

fizjoterapeutycznej u osób po udarze.

Zmniejszenie stopnia niepełnosprawności (poprawa jakości życia) u osób po udarach.

Poprawa stylu życia pacjentów poprzez zmianę nawyków żywieniowych, aktywności fizycznej i innych

związanych ze stylem życia.

Przedłużenie aktywności zawodowej osób, które doznały uszczerbku na zdrowiu w wyniku udaru poprzez

poprawę codziennej aktywności.

Skrócenie czasu rekonwalescencji osób po udarze.

Wprowadzenie programów opartych na indywidualnych potrzebach pacjentów po udarze i wypracowanie

modeli współpracy z różnymi szczeblami personelu medycznego oraz lekarza POZ.


34

3. ADRESACI PROGRAMU

Oszacowanie populacji, której włączenie do Programu jest możliwe

Program może być realizowany przez różne poziomy samorządu terytorialnego, w zależności od tego, czy

szczebel wojewódzki podejmie współpracę z powiatami i gminami na swoim terenie, lub czy powiat podejmie

współpracę z gminami na swoim terenie (w przypadku powiatowej skali Programu) oraz zależnie od chęci

zaangażowania ze strony poszczególnych szczebli samorządów.

Adresatami Programu mogą być: osoby z populacji docelowej, lekarze neurolodzy i POZ, pielęgniarki, dietetycy,

fizjoterapeuci oraz ewentualnie lekarze innych specjalizacji.

Na poziomie wojewódzkim adresatami programu będą:

Pacjenci oddziałów neurologicznych, czy rehabilitacyjnych szpitali włączani do programu w momencie

zakończenia hospitalizacji lub pacjenci poradni neurologicznych do 6 miesięcy po zakończeniu

hospitalizacji na oddziale udarowym/rehabilitacyjnym. Możliwe włączenie pacjentów z relatywnie

świeżym udarem: do 2-3 lat po wystąpieniu.

Lekarze i pielęgniarki oddziałów neurologicznych lub rehabilitacyjnych szpitali lub ewentualnie innych

specjalizacji w zależności od zakresu włączonego personelu.

Lekarze i pielęgniarki POZ.

Mieszkańcy województwa – poprzez działania kampanie medialne.

Na poziomie powiatu:

Pacjenci oddziałów neurologicznych szpitali lub poradni neurologicznych do 6 miesięcy po zakończeniu

hospitalizacji na oddziale udarowym/rehabilitacyjnym. Możliwe jest włączenie pacjentów z dłuższym

okresem od momentu wystąpienia udaru - do 2-3 lat po wystąpieniu .

Lekarze i pielęgniarki oddziałów neurologicznych/rehabilitacyjnych szpitali.

Personel poradni neurologicznych.

Lekarze i pielęgniarki POZ działający na terenie danego powiatu.


35

Na poziomie gminnym:

Pacjenci oddziałów neurologicznych, czy rehabilitacyjnych szpitali włączani do programu w momencie

kończenia hospitalizacji lub pacjenci poradni neurologicznych do 6 miesięcy po zakończeniu

hospitalizacji na oddziale udarowym. Możliwe włączenie pacjentów z relatywnie świeżym udarem: do

2-3 lat po wystąpieniu.

Lekarze i pielęgniarki POZ.

Proponowane interwencje możliwe do zrealizowania na różnych szczeblach

Profilaktyka wtórna - proponowane interwencje możliwe do zrealizowania na poziomie:

Województwo

Stworzenie wojewódzkiego planu postępowania z pacjentami po udarze w zakresie wsparcia działań

poza systemem świadczeń zdrowotnych.

Opracowanie planu systemu współpracy pomiędzy poszczególnymi ośrodkami - specjalistycznymi

ośrodkami, poradniami specjalistycznymi oraz lekarzami POZ – realizatorem programu może być każdy

z tych ośrodków przy zaangażowaniu wszystkich stron.

Wyłonienie ośrodka koordynacyjnego na poziomie województwa w oparciu o doświadczenie w realizacji

programów interwencyjnych (nie tylko naukowych). Ośrodek miałby realizować zadania z zakresu

organizacji, koordynacji, ale również ewaluacji Programu.

OŚRODEK KOORDYNUJĄCY

Realizatorzy (szpital/poradnia lub lekarz

POZ)


POZ)


POZ)

Edukator zdrowotny -współpraca z dietetykami,

fizjoterapeutami


36

Określenie zadań poszczególnych osób uczestniczących w ramach programu na poziomie

poszczególnych szczeblach opieki przy uwzględnieniu typu personelu zaangażowanego w program –

lekarzami, pielęgniarkami, dietetykami, fizjoterapeutami, edukatorami zdrowotnymi.

Opracowanie szablonu protokołu klinicznego oraz protokołu postępowania codziennego wraz

z określeniem zakresu szczegółowości opracowanych materiałów w zależności od populacji docelowej

włączonej do Programu.

Opracowanie materiałów edukacyjnych dla pacjentów lub ich rodzin we współpracy z dietetykami,

fizjoterapeutami, lekarzami rehabilitantami oraz lekarzami medycyny pracy skierowanych do

określonych grup pacjentów w zależności poziomu funkcjonalności pacjenta jako materiałów

wspierających protokołów postępowania.

Zaangażowanie zakładów leczniczych na poziomie powiatu oraz poradni specjalistycznych, dla których

powiat jest organem założycielskim do realizacji programu zgodnie.

Zaangażowanie lekarzy specjalistów z publicznych zakładów leczniczych (ZL) w szkolenia oraz dalszą

opiekę nad pacjentami w ramach oddziałów i poradni specjalistycznych

Realizacja wsparcia i edukacji przez edukatorów zdrowotnych w ramach warunków domowych (zakres

zależny od możliwości samodzielnego funkcjonowania pacjentów) lub w przypadku uwzględnienia

dodatkowo rehabilitacji w ramach opieki ambulatoryjnej.

Koordynacja działań realizowanych na poziomie gmin oraz powiatów.

Stworzenie strony internetowej lub linii telefonicznej dotyczącej wsparcia rodzin i pacjentów po udarze

o możliwościach włączenia się do programu oraz zakresu wsparcia w zakresie środków publicznych.

Powiat

Zaangażowanie zakładów leczniczych na poziomie powiatu oraz poradni specjalistycznych, dla których

powiat jest organem założycielskim do realizacji programu zgodnie.

Zaangażowanie lekarzy specjalistów z publicznych zakładów leczniczych (ZL) w szkolenia oraz dalszą

opiekę nad pacjentami w ramach oddziałów i poradni specjalistycznych (dla pacjentów funkcjonujących)

oraz wsparcia domowego dla pacjentów niesamodzielnych.

Zaangażowanie pielęgniarek z oddziałów specjalistycznych (lub innych pielęgniarek np. środowiskowych

przy lekarzach POZ) do realizacji wsparcia edukacyjnego wśród pacjentów po udarze – włączenie do

procesu szkoleń dietetyków/fizjoterapeutów.




Współpraca i koordynacja działań na poziomie gminnym.


37

Gminy:

Współpraca z lekarzami POZ/neurologami/kardiologami na terenie gminy oraz

pielęgniarkami/dietetykami/fizjoterapeutami w celu podniesienia ich świadomości w zakresie udarów

i opieki nad chorym oraz włączenia ich do realizacji zadań z zakresu uświadamiania pacjentów po udarze

oraz stosowania wytycznych towarzystw naukowych w zakresie terapii pacjentów po udarze.

Działania informacyjne na temat czynnika ryzyka udarów o za pomocą lokalnych środków masowego

przekazu oraz liderów społeczności lokalnej.




Zakres interwencji skierowanej do pacjenta po udarze:

Pacjent po udarze

Zakończenie hospitalizacji lub do 6 miesięcy po zakończeniu hospitalizacji

Lekarz

Oddział neurologiczny/rehabilitacyjny

Wizyty domowe lub w ramach opieki

ambulatoryjnej spotkania z edukatorem Opcjonalnie: Porada psychologiczna Rehabilitacja ambulatoryjna lub w przypadku pacjentów wyma-gających pomocy osób trzecich - domowa

Kwalifikacja do programu przez lekarza: Określenie stanu pacjenta – ankiety, kryteria włączenia zgodne z proponowaną populacją docelową

Pisemna zgoda pacjenta

Opracowanie protokołu postępowania klinicznego

Opracowanie protokołu aktywności codziennej – opracowanie przez dietetyka, fizjoterapeutę, edukatora zdrowotnego

Warsztaty edukacyjne dla pacjenta

Walidacja protokołu aktywności codziennej – raz na 6 miesięcy - opracowane przez dietetyka, fizjoterapeutę, edukatora zdrowotnego ewentualnie konsultacja z lekarzem neurologiem.

Kontakt telefoniczny z edukatorem

Zakończenie programu przez lekarza Ocena stanu pacjenta – zgodnie z ankietami lub kwestionariuszami zgodnie z zapisami programu

Ocena przez edukatora – compliance, liczba udarów, konieczność zmiany protokołu.

Ocena satysfakcji pacjenta


38

Organizacja Programu

Do osiągnięcia założonych efektów realizacji Programu celowym jest zaangażowanie jak największej liczby

jednostek samorządu terytorialnego.

Najlepszym rozwiązaniem jest wdrożenie Programu przez samorząd województwa w partnerstwie

z samorządami terytorialnymi szczebla powiatowego i gminnego. W przypadku braku zainteresowania

samorządu województwa Program może być wdrożony przez samorząd powiatowy w partnerstwie

z samorządami gmin lub też przez jednostkę samorządu gminy.


39

4. ORGANIZAJA PROGRAMU

Etapy realizacji Programu, moduły realizacji Programu (w zależności od

szczebla samorządu terytorialnego) oraz interwencje w Programie

Organizacja Programu jest wieloetapowa i wielopoziomowa. Należy ją rozpatrywać z perspektywy jednego

wiodącego ośrodka realizującego główne zadania oraz ośrodków współpracujących na poziomie województwa

oraz powiatów i gmin.

Zakłada się możliwość realizacji poszczególnych zadań na wybranych poziomach, bez konieczności angażowania

w realizację Programu samorządów innych szczebli. Jednak do osiągnięcia założonych efektów realizacji

Programu celowym jest zaangażowanie jak największej liczby jednostek samorządu terytorialnego, a za ich

pośrednictwem – podmiotów leczniczych.

Etap przygotowawczy (0–4 miesiące realizacji Programu) – jednostka koordynująca

1. Zaproszenie do współpracy jednostek samorządów terytorialnych.

2. Ustalenie zakresu programu wśród powiatów i gmin.

3. Podpisanie porozumienia o współpracy pomiędzy samorządami

4. Wybór realizatorów i koordynatora Programu dla określnego zakresu samorządów.

5. Przygotowanie materiałów informacyjnych i edukacyjnych.

1. Zawiązanie koalicji na rzecz realizacji Programu polityki zdrowotnej na poziomie wojewódzkim – deklaracja

przystąpienia do realizacji Programu władz poszczególnych szczebli samorządu terytorialnego.

Zaangażowanie konsultantów wojewódzkich neurologów, zdrowia publicznego, lekarzy POZ, konsultanta ds.

pielęgniarstwa, dietetyka, lekarzy rehabilitantów, fizjoterapeutów, a także przedstawicieli OIL, lekarzy

medycyny pracy, PIS oraz środowisk medycznych (w zależności od zakresu współpracy). Opracowanie

systemów komunikacji między ośrodkami na poszczególnych szczeblach. Akceptacja dokumentów

przedstawionych przez ośrodek koordynujący.

Wybór w drodze procedury konkursowej głównego ośrodka koordynującego realizację Programu na

poziomie wojewódzkim – posiadającego niezbędne doświadczenie w realizacji Programów profilaktycznych


40

i terapeutycznych. Jako wskaźnik oceny doświadczenia można przyjąć odsetek chorych z udarem

niedokrwiennym leczonych trombolityczne. Opracowanie szczegółowego procesu współpracy między

zaangażowanymi ośrodkami. Opracowanie materiałów edukacjach dla wszystkich interesariuszy oraz

przygotowanie kampanii społecznej. Opracowanie terminów realizacji poszczególnych elementów Programu

i terminów szkoleń dla edukatorów zdrowotnych, prowadzenie listy naboru na szkolenia.

Zadanie opracowania szczegółowego procesu współpracy między zaangażowanymi ośrodkami, opracowania

materiałów edukacjach dla wszystkich interesariuszy oraz przygotowania kampanii społecznej, opracowanie

terminów realizacji poszczególnych elementów Programu i terminów szkoleń, prowadzenie listy naboru na

szkolenia, monitorowanie realizacji Programu może zostać zlecone koordynatorowi Programu i może być

finansowane na poziomie wojewódzkim.

2. Przeprowadzenie konkursu ofert na szczeblu wojewódzkim lub na poziomie danego samorządu, który wdraża

indywidualnie Program, w celu wybrania realizatorów na poziomie ośrodka specjalistycznego, jako ośrodka

koordynującego – w przypadku pacjentów samodzielnie funkcjonujących oraz realizatorów programów

w zakresie wsparcia środowiskowego z lekarzami POZ- pacjenci niesamodzielni po udarze pozostających pod

opieką rodziny.

3. Podpisanie kontraktu wykonania badań oceniających pacjentów w kierunku stopnia funkcjonowania, co

najmniej miesiąc po zakończeniu rehabilitacji związanej z ostrym leczeniem udaru wraz z określeniem

w kierunku czynników ryzyka u pacjentów po udarze przez oddziały szpitalne lub poradnie neurologiczne

(ewentualnie przez POZ) wyłonione w konkursie ofert (przeprowadzonym na szczeblu wojewódzkim lub na

poziomie samorządu, który wdraża indywidualny Program).

4. Przygotowanie materiałów edukacyjnych dla lekarzy, pielęgniarek oraz wszystkich środowisk

zaangażowanych w Program. Przygotowanie strategii edukacyjnej oraz materiałów i linii telefonicznej lub

strony internetowej dla pacjentów. Przygotowanie kampanii społecznej na rzecz propagowania świadomości

udarów.

UWAGA: Powyższe zadanie może być powierzone koordynatorowi wyłonionemu w drodze konkursu.

Etap przygotowania programu

1. Organizacja programu jest wieloetapowa i wielopoziomowa. Należy ją rozpatrywać z perspektywy jednego

wiodącego ośrodka realizującego zadanie oraz ośrodków współpracujących na poziomie województwa oraz

powiatów i gmin.

2. Zakłada się możliwość realizacji poszczególnych zadań na wybranych poziomach, bez konieczności

angażowania w realizację programu samorządów innych szczebli. Jednak do osiągnięcia założonych efektów

realizacji programu celowym jest zaangażowanie jak największej liczby jednostek samorządu terytorialnego

i lekarzy POZ we współpracy z szpitalami lub przychodniami specjalistycznymi.

3. Program zakłada nawiązanie bliskiej współpracy między poszczególnymi etapami opieki specjalistycznej nad

pacjentem po udarze: Oddziałem Udarowym/Neurologicznym – Poradnią Specjalistyczna oraz Podstawową

Opieką Zdrowotną.


41

4. Zalecenia medyczne dotyczące pacjenta wraz z programem rehabilitacji powinny być przedstawione przez

lekarza specjalistę w momencie zakończenia leczenia ostrej fazy udaru oraz rehabilitacji szpitalnej lub

ambulatoryjnej w ramach indywidualnego protokołu postepowania klinicznego dostosowanego do stanu

pacjenta i jego potrzeb – obejmująca farmakoterapię, zalecenia rehabilitacyjne, logopedyczne. Kwalifikacja

do Programu obejmuje wszystkich pacjentów po udarze a zakres interwencji powinien być wskazany przez

ośrodek koordynujący na podstawie zaleceń lekarz – finansowane w ramach programu.

5. Kolejnym etapem jest spotkanie pacjenta z zespołem dietetyka i fizjoterapeuty wraz z edukatorem

zdrowotnym w celu określenia celów do realizacji przez pacjenta w ramach protokołu codziennej aktywności

(poza opieką prowadzoną w zakresie świadczeń medycznych w ramach NFZ) poza protokołem postepowania

klinicznego – finansowane w ramach programu samorządowego. W ramach wprowadzenia dla postepowania

edukatora zostanie przeprowadzony 2 warsztaty dla pacjentów – w zakresie stylu życia i codziennej

aktywności.

Ośrodek Koordynujący

Ustlenie indywidualnego protokołu postępowania

terapeutycznego z pacjentem

Walidacjaprotokołu raz na 6

miesięcy

Protokół postępowania aktywności codziennej-

spotkanie z dietetykiem oraz fizjoterapeutą (w zakresie

codziennej aktywności)

Edukator zdrowotny - kontakt osobisty/telefoniczny

w zależności od stanu pacjenta

na poziomie szpitala -opcjonalnie

poziom poradni neurologicznej

komunikacja z lekarzem POZ

Pacjent po udarze (po hospitalizacji lub ewentualnie po

rehabilitacji szpitalnej/lub

ambulatoryjnej)


42

6. Pośrednikiem w kontaktach między poszczególnymi etapami, a także bezpośrednim opiekunem pacjenta po

udarze będzie przygotowany edukator zdrowotny. Do roli edukatorów zdrowotnych organizator programu

planuje zaangażować odpowiednio przeszkolone pielęgniarki/dietetyczki/fizjoterapeuci z oddziałów

neurologicznych oraz poradni neurologicznych oraz ewentualnie z praktyk POZ (niekiedy grupę edukatorów

mogą stanowić edukatorzy zdrowotni po studiach dotyczących wykonywania tego zawodu lub osoby

z organizacji pozarządowych, pielęgniarki).

7. Program zakłada roczną (dwuletnią) współpracę miedzy pacjentem po udarze a edukatorem zdrowotnym,

której celem będzie wypracowanie odpowiednich zachowań zdrowotnych u pacjentów po udarze na

podstawie zaleceń lekarzy specjalistów, zaleceń dietetyków/fizjoterapeutów– w zakresie aktywności

fizycznej, diety, przyjmowania i stosowania zaleceń lekarskich, w tym głównie leków.

8. Edukacja zdrowotna pacjenta powinna opierać się na budowaniu planu postepowania zdrowotnego

w okresie krótko i długoterminowych w zakresie prawidłowego odżywiania, prawidłowej aktywności fizycznej

(liczby i jakości spożywanych posiłków) łącznego czasu spędzonego na wysiłku fizycznym oraz jego ciężarze.

Plan postępowania powinien być dopasowany do możliwości fizycznych i ekonomicznych pacjenta a także do

jego woli zmian. Możliwe jest wprowadzenie rozwiązań mobilnych z zastosowaniem opasek monitorujących

aktywność – rozwiązanie opcjonalne.

9. Opracowanie systemu komunikacji między poszczególnymi poziomami opieki nad pacjentem, który dotyczyć

będzie:

zaangażowania pacjenta do programu na poziomie szpitalnym oraz przeprowadzenie wstępnej edukacji na

oddziale szpitalnym – edukator zdrowotny. – opcjonalnie

przekazania pacjenta pod opiekę właściwego ośrodka opieki specjalistycznej (poradni) z przekazaniem

informacji o pacjencie – ośrodek koordynujący do ośrodka realizatora np. lekarza POZ.

komunikacja z lekarzem POZ, wraz z informacjami o koniecznym postępowania z pacjentami – przekazanie

planu postepowania z pacjentem w zakresie liczby wizyt, zalecane wykonywanie badań, częstość kontroli

w ośrodku specjalistycznym – edukator zdrowotny lub ośrodek koordynujący/realizator.

10. Przygotowanie oraz przeprowadzenie szkoleń dla poszczególnych przedstawicieli zawodów medycznych.

11. Przygotowanie i przeprowadzenie szkoleń dla edukatorów zdrowotnych (opracowanie liczby godzin – około 30

godzin). Szkolenie powinno zawierać elementy z zakresu:

a) budowania motywacji pacjenta, (8 godzin)

Relacje pacjent-lekarz-edukator

Budowa długofalowych relacji współpracy

Motywacja do działania oraz zobowiązanie do działania

Motywacja oparta na sukcesie oraz motywacja w sytuacjach negatywnych

Analiza transakcyjna w relacji z pacjentem

Motywacja pacjenta w oparciu o podstawowe techniki motywacji

b) umiejętności tworzenia planów i postępowania w zakresie poszczególnych elementów planu (dieta,

aktywności fizyczna, zmiany w zachowaniach domowych) (14 godzin)

Podstawowe składniki właściwej diety pacjentów po udarze - proporcje poszczególnych elementów diety

pacjentów z i bez nadwagi i otyłości, wpływ diety na stosowane leczenie (szczególnie w przypadku leków

o istotnym wpływie na leczenie przeciwkrzepliwe, antykoagulantami)

Planowanie schematów żywienia we wczesnym i późnym okresie po udarze –przy wsparciu z dietetykiem


43

Dobór aktywności fizycznej do możliwości wydolności fizycznej pacjenta po udarze na poziomie

codziennej aktywności – przy wsparciu fizjoterapeuty.

Podstawowe elementy budowania treningu wydolnościowego oraz aerobowego dla pacjenta po udarze

Budowanie nawyków życia codziennego, jako element utrwalania zmian

Schemat wprowadzania zmiany i jej utrwalania w zachowaniach zdrowotnych, diecie oraz aktywności

fizycznej

Rola wsparcia rodzinnego i angażowanie rodziny w budowaniu i utrwalaniu zmian

c) wiedzy z zakresu wpływu poszczególnych elementów zachowań zdrowotnych na życie pacjenta po udarze

oraz ryzyko powtórnego udaru (4 godziny)

Podstawowe wiadomości z zakresu fizjologii, patologii układu krążenia

Przebieg skutki krótko i długoterminowe udaru

Dane o skuteczności poszczególnych interwencji z zapobieganiu, leczeniu oraz prewencji wtórej

pacjentów po udarze

d) rozwiązywania kłopotliwych sytuacji oraz radzenia z niepowodzeniami pacjenta (6 godzin)

Komunikacja z trudnym pacjentem – sytuacje praktyczne

Sytuacje kryzysowe – rozwiązanie współpracy z pacjentem

12. Szkolenie dla lekarzy neurologów - zakładane są dwa spotkania z lekarzami z oddziałów i poradni

neurologicznych. Spotkanie dwudniowe, które pozwolą na opracowanie odpowiednich schematów

postępowania i dostosowanie oddziałów i AOS do realizacji programu, w tym opracowania protokołów

postępowania klinicznego. Szkolenie powinno być przeprowadzone przez przedstawicieli ośrodka

koordynującego, przedstawiając schematy postępowania oraz dokumenty opracowane na potrzeby programu

do akceptacji i dyskusji z przedstawicielami AOS i oddziałów neurologicznych. Szkolenie powinno zawierać

również informacje o systemie włączania pacjentów, monitorowaniu oraz ocenie efektywności zarówno przez

specjalistów, dietetyków, fizjoterapeutów oraz edukatorów. Przeprowadzenie (1-2 dniowych) szkoleń z zakresu

funkcjonowania i komunikacji w ramach programu dla 20-50 pielęgniarek /dietetyków/fizjoterapeutów (w

grupach 10-osobowych), ewentualnie pielęgniarek środowiskowych przy POZ. Szkolenie powinno być

przeprowadzone przez przedstawicieli ośrodka koordynującego, przedstawiając schematy postępowania oraz

dokumenty opracowane na potrzeby programu.

Szkolenia powinny być realizowane przez lekarzy specjalistów – neurologów przy współpracy ze specjalistami

kardiologii, dietetyków, fizjoterapeutów oraz specjalistów psychologów/psychoterapeutów. Powinny

zawierać informacje również o multidyscyplinarnych potrzebach pacjenta. Szkolenia powinny zawierać

informacje m.in. o realizowanych programach i ich skuteczności. Szkolenia dla lekarzy AOS oraz oddziałów

neurologicznych, którego celem będzie pokazanie założeń oraz budowy programu a także wypracowanie

schematu współpracy i obiegu dokumentacji miedzy oddziałami szpitalnymi a poradniami specjalistycznymi

oraz lekarzem POZ.

13. Przygotowanie materiałów edukacyjnych dla pacjentów oraz systemu (opcjonalnie komputerowego) do

koordynacji działań miedzy poszczególnymi etapami poradnictwa. Materiały edukacyjne powinny zostać

przygotowane przez przedstawicieli ośrodka koordynacyjnego z opracowaniem oddzielnych informacji dla

pacjenta (plany aktywności fizycznej, plany żywieniowe), edukatorów oraz lekarzy (schematy postępowania,

wzory dokumentów medycznych, ankiet ewaluacyjnych).


44

Etap realizacji i monitorowania (6–14 miesięcy realizacji Programu)

Prowadzenie kampanii społecznej na rzecz profilaktyki udarów, czynników ryzyka, postępowania w zakresie

udarów oraz zakresu programu następstw.

Edukacja pacjentów na wszystkich szczeblach opieki zdrowotnej.

Prowadzenie diagnostyki i monitorowania pacjentów po udarach w zależności od stopnia funkcjonowania

pacjenta.

Monitoring realizacji Programu.

Etap realizacji szpitalnej

1. Wszyscy pacjenci po udarze, hospitalizowani w oddziałach neurologicznych, neurologiczno-rehabilitacyjnych

realizujących program, zostaną zaproszeni do wzięcia udziału w programie.

2. W przypadku wyrażenia przez pacjenta zgodny na włączenie do programu lekarz neurolog wraz z lekarzem

rehabilitantem oraz pielęgniarka opracują z pacjentem indywidualną kartę postępowania zdrowotnego.

Jednocześnie pacjent może prowadzić dzienniczek (e-dzienniczek) związany z farmakoterapią oraz

fizjoterapią Dokument ten będzie zwierał informację potrzebnych do zmodyfikowania zachowań

zdrowotnych pacjenta28, konieczności i sposobie przyjmowania leków a także miejscu i sposobach możliwego

do uzyskania wsparcia przez lekarza oraz edukatora zdrowotnego. W tym przypadku możliwe jest

zorganizowanie punktów wsparcia psychologicznej.

3. Przeprowadzenie 4 godzinnego szkolenia dla pacjentów po udarze (lub ich rodzin) – na etapie

szpitalnym/poradni możliwość łączenia spotkań dla 2 pacjentów jednocześnie zaangażowanych do programu

28 Profilaktyka I Promocja Zdrowia W Chorobach Układu Krążenia, W Tym Rehabilitacja Pacjentów Po Udarze Mózgu:

http://pcuz.pl/programy-zdrowotne/

Bezpieczne poruszanie się - poradnik pacjenta po udarze mózgowym http://www.kcr.pl/11,programy-zdrowotne-promocja-zdrowia.html

Szkolenia edukacyjne dla personelu

EdukatorzyLekarze neurolodzy lub inni

specjaliściPielęgniarki, dietetycy,

fizjoterapeuci

Program szkoleń dobrany do roli w ramach programu


45

o podobnym stopniu funkcjonowania w przypadku pacjentów samodzielnych. Przedmiotem szkolenia będzie

przedstawienie głównych przyczyn występowania udarów a także możliwe dalsze skutki i powikłania.

Szkolenie ma też przedstawić możliwe do osiągnięcia efekty w przypadku zmiany zachowań na

prozdrowotne. Szkolenie prowadzone przez edukatora zdrowotnego:

rola nawyków, żywienia i aktywności fizycznej w zapobieganiu udarze oraz wpływ diety na stosowane leki.

rola rehabilitacji oraz farmakoterapii oraz stosowania się do zaleceń w zapobieganiu udarze oraz

powikłaniom.

przykładowe schematy jadłospisów, przykładowe ćwiczenia możliwe do zastosowania przez pacjenta

w ramach codziennej aktywności i w zapobieganiu udarom..

współpraca z edukatorem zdrowotnym,

omówienie protokołu postępowania aktywności codziennej.

4. Przeprowadzanie konsultacji z lekarzem rehabilitacji lub fizjoterapeutą o zakresie możliwych do podjęcia

ćwiczeń oraz ustaleniu planu aktywności fizycznej dla pacjenta. W miarę możliwości oddział powinien

zapewnić również możliwość pierwszej porady dietetycznej dla pacjenta. Prowadzenie rehabilitacji

w warunkach szpitalnych jest elementem niezależnym od programu – finansowanym w ramach NFZ. Jednak

jego włączenie do opieki nad pacjentem powinno być wpisane w schemat postępowania, jako element

obowiązkowy u pacjentów po powikłanym lub ciężkim udarze.

5. Zgłoszenie nowego pacjenta do ośrodka koordynującego oraz przydział przez ośrodek koordynujący program

edukatora dla pacjenta. Budowa indywidualnego protokołu postępowania codziennego zdrowotnego dla

pacjenta – lekarz specjalista, dietetyk, fizjoterapeuta oraz edukator zdrowotny.

6. Przekazanie informacji o pacjencie oraz o jego stanie zdrowia i opracowanym planie postępowania

prozdrowotnego do lekarza POZ oraz wybranej poradni neurologicznej/kariologicznej.

Etap ambulatoryjny

Akceptacja przez pacjenta zakresu działań oraz oczekiwanych efektów,

Rozpoczęcie realizacji zadań,

Wdrożenie systematycznej rehabilitacji/aktywności codziennej oraz stosowania się do farmakoterapii,

zaleceń dietetycznych.

Wykonywanie podstawowej kontroli stanu pacjenta w AOS i POZ zgodnie z ustalonym standardem

w ramach świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ.

Ocena efektów raz na kwartał i reagowanie na odstępstwa od założonego planu przez reedukacje,

wdrożenie zmian w leczeniu czy postępowania prozdrowotnego.

1. Utrzymywanie regularnego kontaktu telefonicznego (min. 1 x w tygodniu) oraz kontaktu osobistego

(min. 1 x na 2 tygodnie lub miesiąc w zależności od stanu pacjenta) między edukatorem zdrowotnym

a pacjentem po udarze lub jego rodziną. Kontakt inicjowany przez edukatora zgodnie ze standardowym

opracowanym protokołem postępowania. W założeniu podczas każdego spotkania będą monitorowane

podstawowe informacje o stanie zdrowia pacjenta (zakres przyjmowanych leków, liczba dawek, regularność

wysiłku fizycznego oraz zachowania dietetyczne) jak również będą zbierane podstawowe dane

antropologiczne (BMI, ciśnienie tętnicze lub inne ustalone w ramach protokołu postepowania). Spotkania

mogą być organizowane wraz z kontrolną wizytą u lekarza specjalisty.


46

2. Każdy pacjent będzie miał obowiązek regularnych wizyt u lekarza POZ oraz lekarza neurologa zgodnie

z zaleceniami protokołu postępowania klinicznego celem oceny efektów terapii farmakologicznej i oceny

stanu zdrowia. Ewentualne odchylenia od założonego planu będą dalej zgłaszane do edukatora zdrowotnego,

celem wypracowania zmian. W przypadku konieczności zmiany założeń powinna to być rozliczone w ramach

Programu.

3. Każdy pacjent po kontrolnych wizytach u lekarza POZ oraz AOS i edukacji zdrowotnej otrzymywać będzie

dalsze propozycje prowadzenia planu postępowania zdrowotnego, z których również będzie zobowiązany się

rozliczać podczas spotkań z edukatorem.

4. Po okresie rocznej/dwurocznej obserwacji oraz współpracy miedzy edukatorem oraz pacjentem zostaną

podsumowane wyniki postępowania oraz przygotowane dalsze zalecenia.

Zakres interwencji w ramach programu

pacjent

o edukacja szpitalna

o edukacja w POZ

o monitorowanie w AOS

o plan protokołu postepowania klinicznego

o plan protokołu postępowania codziennego.

edukator

o wsparcie pacjenta w realizacji zaleceń protokołów,

o identyfikacja zagrożeń dla pacjenta oraz konieczności modyfikowania postępowania,

o wsparcie w zakresie aktywności fizycznej i diety, farmakoterapii (za pomocą urządzeń mobilnych

opcjonalnie).

o Kontrola realizacji plan protokołu postępowania codziennego.

lekarz AOS - neurolog

o kontakt z lekarzem POZ poprzez edukatora zdrowotnego lub bezpośrednio,

o wyznaczanie krótko i długoterminowych celów opieki nad pacjentem w ramach protokołu

postepowania klinicznego,

o wybór metod rehabilitacji we współpracy z fizjoterapeutą lub ośrodkiem rehabilitacji – opcjonalnie

jeżeli rehabilitacja jest włączona w program.

oddział neurologiczny/rehabilitacyjny

stworzenie protokołu postępowania klinicznego

wskazanie zagrożeń i kroków milowych

konsultacje w ramach tworzenia protokołu postepowania codziennego.

Etap ewaluacji i zamknięcia (3–4 miesiące od momentu zamknięcia monitorowania ostatniego

pacjenta)

1. Rozliczenie finansowe.

2. Sprawozdanie merytoryczne.

3. Podsumowanie realizacji Programu przez Ośrodek Koordynujący.


47

Moduł wojewódzki z udziałem samorządów terytorialnych

W ramach tego modułu jednostką koordynującą jest województwo, które zaprasza inne jednostki samorządu do

programu. Po czym następuje podział obowiązków i finansowania poszczególnych elementów Programu.

1. Zaproszenie do współpracy jednostek samorządów terytorialnych.

2. Podpisanie porozumienia o współpracy.

3. Wybór realizatorów Programu (konkurs lub wszystkie jednostki).

4. Przygotowanie materiałów informacyjnych i edukacyjnych (opisane powyżej).

5. Realizacja Programu:

a. Dotarcie z informacją o Programie do osób spełniających kryteria włączenia (działania edukacyjne) –

w wersji rozszerzonej można uwzględnić działania edukacyjne skierowane do personelu medycznego.

Działania edukacyjne należy prowadzić poprzez lokalne media, strony internetowe, z wykorzystaniem

plakatów i ulotek.

b. Rekrutacja do Programu.

c. Badanie osób zakwalifikowanych.

d. Badania interwencyjne.



8. Podsumowanie realizacji Programu.

GMINY

POWIATY

WOJEWÓDZTWA

KRAJ Działania centralne

Jednostka koordynująca/realizator


Gmina 1


Gmina 2


Powiat 1


Powiat 2


48

Moduł powiatowy z udziałem samorządów gminnych

1. Zaproszenie do współpracy jednostek samorządów gminnych.

2. Podpisanie porozumienia o współpracy.

3. Wybór realizatorów Programu (konkurs lub wszystkie jednostki).

4. Przygotowanie materiałów informacyjnych i edukacyjnych (opisane powyżej).





plakatów i ulotek.


c. Wizyta włączająca do programu – ocena stanu pacjenta, wypracowanie indywidualnego protokołu

postepowania klinicznych oraz aktywności codziennej dla pacjenta.

d. Wizyty edukatora zdrowotnego.

e. Walidacja programu raz na 3-6 miesięcy – edukator zdrowotny/dietetyk/fizjoterapeuta.




Moduł gminny

1. Wybór realizatorów Programu (konkurs lub wszystkie jednostki) przez samorząd na poziomie gminy.

2. Przygotowanie materiałów informacyjnych i edukacyjnych.





plakatów i ulotek.


c. Badanie osób zakwalifikowanych.





49

Planowane interwencje

Działania w ramach programu zostaną skierowane do osób po przebytym udarze przed przeprowadzeniem lub

po przeprowadzeniu rehabilitacji neurologicznej (przedmiotem programu może być ewentualne uwzględnienie

rehabilitacji leczniczej jako jednej z form interwencji).

W ramach Programu oferowana jest wsparcie w codziennej aktywności pacjenta w warunkach domowych.

Punktem wyjściowym wypracowania współpracy z pacjentem jest jego ocena lekarska oraz następnie

opracowanie protokołu postępowania klinicznego z uwzględnieniem planu rehabilitacji (w ramach świadczeń

NFZ) oraz opracowanie protokołu postępowania codziennego – współpraca lekarza, dietetyka, fizjoterapeuty

oraz edukatora zdrowotnego.

Program powinien być dostosowany do potrzeb każdego uczestnika i zostać wdrożony w ramach:

Warsztaty edukacyjne – max. 240 min jeden raz w momencie rozpoczęcia programu każdy trwający po

45 minut w celu edukacji dietetycznej, stosowania się do zaleceń lekarza oraz aktywności fizycznej

codziennej opracowanej dla pacjentów przez fizjoterapeutę. Szkolenia, w zależności od stanu zdrowia

uczestników mogą odbywać się ciągiem lub w sesjach.

Koordynacja działań (poziom gmin i powiatów)

Stworzenie planu współpracy

i postępowania

Wyłonienie ośrodka

koordynacyjnego (konkurs)

Określenie procedur

komunikacji i postępowania

Zaangażowanie podmiotów

leczniczych (poziom

województwa) oraz poradni

specjalistycznych

Zaangażowanie lekarzy

w szkolenia

Współpraca i koordynacja

działań (poziom gminy)

Zaangażowanie podmiotów

leczniczych (poziom powiatu)

Zaangażowanie lekarzy specjalistów

w szkolenia, ew. edukacja w zakresie

zachowań prozdrowotnych w ramach

oddziałów i poradni specjalistycznych

Zaangażowanie pielęgniarek

(edukatorów) z oddziałów do

realizacji wsparcia edukacyjnego

wśród pacjentów z grupy ryzyka

Działania informacyjne (poziom gminy)

Realizacja edukacji wśród

pacjentów i mieszkańców (zadania

edukacyjne podnoszące

świadomość

Współpraca z lekarzami

POZ/lekarzami medycyny pracy

(podniesienie świadomości,

włączenie do uświadamiania

pacjentów)

Włączenie dietetyków/

fizjoterapeutów/ edukatorów

zdrowotnych

województwa

powiaty

gminy


50

Kontynuowanie wsparcia i edukacji przez edukatora zdrowotnego w ramach bezpośrednich kontaktów

i telefoniczne. Częstości wizyt edukatora powinna być dostosowania do potrzeba pacjenta, jego stanu

ogólnego i możliwości funkcjonowania rodziny.

W ramach programu możliwe jest rozważenie wsparcia psychologicznego dla pacjenta lub jego rodziny

oraz ewentualnie wprowadzenie rehabilitacji ambulatoryjnej lub domowej.

Kryteria i sposób kwalifikacji uczestników

Do udziału w Programie zaproszone zostaną dorosłe osoby zameldowane na terenie województwa

kujawsko-pomorskiego. Osoba po udarze oraz z postawionym rozpoznaniem migotaniem przedsionków,

zgłaszająca się do Programu, będzie zobowiązana do przedstawienia dokumentu tożsamości zawierającego

miejsce zameldowania.

Założony został 70-procentowy poziom zgłaszalności do Programu, który wynika z wieloletnich doświadczeń

organizatorów Programów profilaktycznych (NFZ, samorządy lokalne). Raporty przygotowywane przez te

instytucje pokazują, że frekwencja w badaniach profilaktycznych – np. w kierunku wczesnego wykrywania raka

piersi – wynosi od 15% do 48% w zależności m.in. od gminy i siły akcji promocyjnej. W Programie arbitralnie

założono, że frekwencja osiągnie co najmniej 70% zakładanej.

Konieczne jest przedstawienie szczegółowych kryteriów włączenia pacjentów do Programu:

Pacjenci dorośli,

Zameldowani na terenie województwa, powiatu lub gminy,

Osoby z potwierdzonym rozpoznaniem udarem lub ewentualnie TIA (potwierdzenie na podstawie historii

chorób przedstawionych przez pacjenta jako dodatkowej grupy docelowej).

Protokoł postępowania klinicznego

zalecenia lekarskie na podstawie wypisu z oddziału neurologicznym lub rehabilitacji stancjonalnej

leki -

zalecenia do dalszych wizyt specjalistycznych i badań diagnostycznych

zalecenie dietetyczne

zalecenia dotyczące dalszego programu rehabilitacji

Protokoł postepowania codziennego

szczegółowe zalecenie dietetyczne - rozpisanie posiłów

szczegółowe zalecenie fizoterapeutyczne dotyczące codzienniej aktywności

dzienniczek pacjenta dotyczace stosowania leków, wyników badań, przestrzegania diety


51

Tryb zapraszania do Programu

Jednym z celów programów jest relatywnie wysoka frekwencja pacjentów i w tym celu ważne jest opracowanie

i wdrożenie działań promocyjno-informacyjnych. Program skierowany jest do osób z różnych grup wiekowych

(od 18 r. ż.), dlatego powinien być propagowanym u lekarzy POZ oraz na każdym oddziale neurologii oraz

rehabilitacji w danym samorządzie. W tym zakresie proponowane jest stworzenie: plakatów i ulotki informacyjne

w podmiotach leczniczych, ulotki informacyjne u lekarzy POZ, informacja o Programie na stronie internetowej

realizatora, kampania przez media społecznościowe i strony samorządów.

W ramach programu informacja powinna być skierowana dwoma strumieniami – do pacjentów i ich rodzin oraz

do lekarzy. Proponujemy zaangażować i finansować współpracę partnerstwa podmiotów leczniczych

a organizacji pozarządowych jako wspierających akcje promocyjne jak i także prowadzenie samego programu.

Zasady udzielania świadczeń w ramach Programu

Zakres interwencji i działania proponowane w ramach Programu są uzupełnieniem świadczeń realizowanych

w ramach NFZ i są forma koordynacji i poprawy funkcjonowania pacjentów jak najbliżej ich domu. Istnieje

możliwość dołączenia modułu rehabilitacyjnego do programu co pozwoli na poszerzenie zakresu świadczeń

i stworzenie pełnego zakresu wsparcia pacjenta po udarze.

W zależności od określenia grupy docelowej w kwestii wieku (populacja pracująca lub nie) oraz stopnia

sprawności pacjentów (pacjenci samodzielni / pacjenci niezdolni do samodzielnej egzystencji) konieczne jest

wypracowanie indywidualnego trybu współpracy personelu medycznego i pacjenta i jego rodziny. W ramach

programu pacjenci otrzymają pomoc bezpłatnie.

Interwencje muszą być realizowane przez zespół specjalistów – lekarzem neurologiem, dietetykiem,

fizjoterapeutą, edukatorem zdrowotnym. Edukatorem zdrowotny oprócz wspierania pacjenta, jego edukacji ma

pełnić także rolę koordynatora pomiędzy poszczególnymi osobami i etapami projektu. Program jest zaplanowany

na 1-2 lata współpracy, w celu wypracowania odpowiednich zachowań prozdrowotnych pacjenta i ich

podtrzymanie. W przypadku konieczności transportu pacjent powinien on być opłacony i zorganizowany

w ramach programu.

Ocena Programu

Czas realizacji Programu

Możliwy czas realizacji 1-2-3 lata

Ocena zgłaszalności

Ocena zgłaszalności uczestników do programu będzie na bieżąco monitorowana przez Koordynatora Programu.

Wszystkich realizatorów obowiązywać będzie miesięczna sprawozdawczość do jednostki koordynującej.


52

Przewidywana minimalna efektywność zgłoszeń to 50% zakładanej populacji oraz utrzymanie się przez co

najmniej rok Programu.

Ocena satysfakcji z Programu

Każdy z uczestników Programu będzie proszony o wyrażenie swojej opinii na temat Programu, jego prowadzenia

oraz promocji w formie anonimowej ankiety w trakcie trwania interwencji.

Ocena skuteczności interwencji

Pełne uczestnictwo w Programie polega na zrealizowaniu schematu badań oraz monitorowania pacjentów.

Program zostanie oceniony przez pacjenta w ramach zakończone ankietą jakości życia i ankietą oceny satysfakcji

z Programu. Zakończenie udziału w Programie jest możliwe na każdym etapie Programu na życzenie uczestnika.

Sposób powiązania działań Programu ze świadczeniami zdrowotnymi

finansowanymi ze środków publicznych

W ramach realizowanych zadań planowane są głównie opracowanie protokołów postępowania z pacjentem –

klinicznym oraz postępowania codziennego, działania edukacyjne zdrowotne w ramach indywidualnych

protokołów postępowania z pacjenta, bezpośredni kontakt telefoniczny lub wizyty domowe wraz z walidacją

protokołów raz na 3-6 miesięcy przez zespół dietetyczno/rehabilitacyjny oraz monitorowania przez edukatora

zdrowotnego, niefinansowane w takim zakresie przez płatnika publicznego.

We współpracy i za porozumieniem z OW NFZ program będzie promowany wśród lekarzy POZ, lekarzy medycyny

pracy, neurologów, dietetyków, fizjoterapeutów jako możliwość uzupełnienia programów finansowanych ze

środków publicznych NFZ jako uzupełnienie do wizyt w poradni specjalistycznej oraz lekarza POZ.

Pacjenci kwalifikowani do programu będą pod stałą opieką, zgodną z procedurą NFZ (opieka lekarza specjalisty

oraz lekarza POZ). Działalność programu nie powoduje dodatkowych obciążeń dla płatnika publicznego.

Spójność merytoryczna i organizacyjna

Program stanowi jedynie uzupełnienie do działań gwarantowanych Narodowego Funduszu Zdrowia i jest forma

skoordynowania opieki na poziomie samorządu działań NFZ i podmiotów leczniczych. Sposób organizacji

programu powinien być indywidualnie dobrany do potrzeb organizatorów i powinien być spójny organizacyjne

i merytorycznie. Zakres programu i jego interwencje w przedstawionej formie nie są obecnie finansowane przez

Narodowy Fundusz Zdrowia oraz ministra właściwego do spraw zdrowia, określonych w art. 48 Ustawy

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Nie ma zatem jego odpowiednika

w zakresie świadczeń gwarantowanych.


53

Sposób zakończenia udziału w programie i możliwości kontynuacji

otrzymywania świadczeń zdrowotnych przez uczestników programu, jeżeli

istnieją wskazania

Interwencje realizowane w ramach Programu mogą być uzupełnieniem rehabilitacji świadczonej przez NFZ –

w tym także długofalowej. Istotnym elementem opracowania Programu jest skonsultowanie ich z konsultantami

wojewódzkimi oraz szczegółowe określenie zakresu świadczeń i działań w ramach NFZ oraz w ramach programu.

Po zakończeniu programu każdy pacjent powinien mieć ocenione wyniki pod względem jakości życia i stopnia

sprawności, liczby kolejnych udarów.

Bezpieczeństwo planowanych interwencji

Program będzie realizowany przez podmioty lecznicze, lekarzy i pielęgniarki przeszkolone na potrzeby Programu,

które zostaną wybrane do realizacji Programu w drodze konkursu.


54

5. DOWODY SKUTECZNOŚCI PLANOWANYCH DZIAŁAŃ

Wytyczne postępowania

Rekomendacje z wytycznych dotyczących wtórnej profilaktyki po udarze dotyczą:

1. Pacjentom po przebytym udarze zaleca się zapewnienie odpowiedniej profilaktyki wtórnej, obejmującej

rehabilitację neurologiczną, postępowanie farmakologiczne oraz systematyczną ocenę stanu klinicznego

chorych oraz wsparcie socjalne/rodzinne.

2. Rehabilitacja neurologiczna stanowi program o charakterze multidyscyplinarnym, obejmujący swym

działaniem współpracę pacjentów i odpowiednio wyszkolonych pracowników placówek medycznych

w zakresie poprawy aktywności ruchowej pacjentów i zmniejszenie lub zapobieganie powikłaniom

związanych z udarem poprzez edukacje pacjentów w aspektach związanych z chorobą i jej konsekwencjami,

a także udzielenia odpowiednich informacji dotyczących sposobu modyfikacji stylu życia w celu redukcji

ryzyka powtórnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (promowanie odpowiedniej diety, aktywności ruchowej,

zaprzestania palenia etc.), wsparcia psychologicznego oraz socjologicznego (radzenie sobie ze stresem

i niepokojem).

3. Program rehabilitacji neurologicznej powinien być dostępny w równym zakresie dla wszystkich pacjentów,

bez względu na ich płeć, pochodzenie oraz wiek. Podstawowym celem programu rehabilitacyjnego jest

pomoc w powrocie pacjenta do trybu samodzielnego funkcjonowania w społeczeństwie oraz

podtrzymywania w dalszej perspektywie tego stanu, a także redukcja ryzyka kolejnych zdarzeń sercowo-

naczyniowych.

4. Wytyczne wyróżniają następujące fazy programu rehabilitacji: a. faza 1 (in-patient phase): rozpoczynana

zaraz po przyjęciu pacjenta do szpitala, b. fazy 2 i 3 (out-patient phase): obejmujące okres przypadający na

czas po wypisaniu pacjenta ze szpitala; pacjenci uczestniczą w zajęciach organizowanych w wyznaczonych do

tego celu placówkach, c. faza 4 (long-term maintance phase): faza podtrzymująca – pacjenci na własną rękę

kontynuują stosowanie się do zaleceń przedstawianych w ramach programu (długofalowa zmiana zwyczajów

behawioralnych), mogąc w dalszym ciągu korzystać z nadzoru i konsultacji z profesjonalistami.


55

5. Kluczowym zadaniem programów jest wzmaganie i promowanie u pacjentów aktywności fizycznej. Wytyczne

zalecają, aby przed wdrożeniem odpowiedniego zestawu ćwiczeń ocenić sprawność ruchową i kondycję

pacjenta, a także określić ryzyko powtórnych zdarzeń sercowo naczyniowych. Dobór odpowiednich ćwiczeń

powinien być dokonany przez wykwalifikowany personel służby zdrowia i uwzględniać wszystkie wyżej

wymienione aspekty.

6. Działania związane ze wsparciem psychologicznym pacjentów należy rozpocząć w okresie otrzymywania

opieki szpitalnej. W pierwszym etapie należy ocenić u chorych obecność zachowań depresyjnych i lękowych.

W system działań związanych z pomocą psychologiczną można zaangażować bliskich pacjenta.

7. Edukacja pacjentów ma służyć przede wszystkim lepszemu zrozumieniu zagadnień związanych z chorobą

i koniecznością stosowania się do zaleceń lekarza, powinna także efektywnie wpływać na zmianę stylu życia.

8. Jednocześnie z uczestnictwem w programie rehabilitacji neurologicznej, pacjenci powinni otrzymywać

odpowiednie leczenie farmakologiczne. Wytyczne zalecają, aby w ramach profilaktyki wtórnej u pacjentów

po udarze stosować kombinację następujących leków.

9. W okresie profilaktyki wtórnej należy monitorować pacjentów pod kątem odpowiedniego ciśnienia, masy

ciała, stężenia lipidów oraz kontroli glikemicznej, nadciśnienia, opieki kardiologicznej i kontroli innych chorób

z grupy czynników ryzyka.

Tabela 10. Zestawienie wytycznych dotyczących ścieżki rehabilitacyjnej pacjentów po udarze

ŹRÓDŁO ZAGADNIENIE WYTYCZNYCH REKOMENDACJE (W SKRÓCIE)

Winstein 2016 [29]

Wytyczne dotyczące rehabilitacji oraz rekonwalescencji dorosłych pacjentów

po udarze

Wczesny wypis wspomagany (ang. Early Supported Discharge) u osób po łagodnym lub umiarkowanym udarze, którzy posiadają odpowiednie zasoby środowiskowe (wsparcie, możliwość rehabilitacji) skraca długość pobytu w ośrodkach stałej opieki czy szpitalu oraz przyspiesza nabycie niezależności. Interwencje w warunkach szpitalnych:

prewencja upadków: - w trakcie hospitalizacji: program prewencji upadków zaadresowany do pacjentów - po wypisie ze szpitala: udział w zajęciach trenujących równowagę - materiały edukacyjne dotyczące modyfikacji środowiska / domu celem uniknięcia upadków

poudarowa depresja: - brak konkretnych wyników z badań interwencyjnych - doniesienia o pozytywnych wpływie m.in. rozmów motywujących, ćwiczeń fizycznych, programów pomocy pielęgniarskich

prewencja uszkodzeń skórnych oraz przykurczy

prewencja zakrzepicy żył głębokich

leczenie nietrzymania moczu i kału

ocena, prewencja oraz leczenie bólu barku w przebiegu porażenia połowiczego

poudarowy ból pochodzenia ośrodkowego

wystąpienia drgawek

29 Winstein CJ, Stein J, Arena R, i in. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. Stroke. 2016;STR.0000000000000098


56


Intercollegiate Stroke

Working Party of the Royal College of

Physicians of London 2016

[30]

Wytyczne dotyczące organizacji systemu, który zwiększa dostępność do

usług dla osób w trakcie i po udarze

Rehabilitacja w ujęciu krótkoterminowym:

Aktywizacja uczestnictwa w życiu społecznym pacjentów po udarze poprzez: o tworzenie ścieżek klinicznych zwiększających dostęp do rehabilitacji

osobom po udarze, o budowanie interdyscyplinarnych sieci specjalistów zajmujących się

pacjentami po udarze o określenie potrzeb szkoleniowych pracowników w obszarach, w

których pracownicy nie czują się pewnie (np. życie seksualne, poradnictwo zawodowe)

o zapewnianie dostępu do sprzętu rehabilitacyjnego Rehabilitacja w ujęciu długoterminowym:

przygotowywanie indywidulnej strategii działań prewencji wtórnej

umożliwianie monitorowanie sanu zdrowia w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, pogłębianie wiedzy o samoleczeniu i stosowanych lekach

identyfikacja czynników ryzyka wystąpienia nawracających incydentów naczyniowych

Jauch 2013 (AHA/ASA)[31]

Wytyczne wczesnego postępowania

Rekomendowane jest m.in.:

1. tworzenie kompleksowych, specjalistycznych oddziałów udarowych, które w ścieżce terapeutycznej uwzględniają rehabilitacje.

2. wykorzystanie standaryzowanych algorytmów opieki poudarowej.

3. wczesna mobilizacja pacjentów w stanie nieciężkim celem uniknięcia wystąpienia podostrych powikłań poudarowych.

4. równoległe leczenie chorób współistniejących.

5. wczesne wprowadzenie interwencji zapobiegających wtórnemu udarowi. Pozostałe rekomendacje odnoszą się do różnych aspektów terapii farmakologicznej (m.in. stosowanie antybiotyków, aspiryny) czy opieki szpitalnej (odżywianie).

30 Intercollegiate Stroke Working Party of the Royal College of Physicians of London, National Clinical Guideline for Stroke, 2016

https://www.strokeaudit.org/SupportFiles/Documents/Guidelines/2016-National-Clinical-Guideline-for-Stroke-5th-ed.aspx 31 Jauch EC, Saver JL, Adams HP, i in. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013; 44(3):870–

947.


57


NICE 2013 (CG162) [32]

Wytyczne dotyczące opieki klinicznej, jak i socjalnej w kwestii długotrwałej

rehabilitacji i pomocy osobom dorosłym po udarze

Rekomendowane jest/są:

Oddziały udarowe - osoby po udarze z niepełnosprawnością powinny być rehabilitowane w odpowiednim oddziale poudarowanym, a dalej być pod opieką specjalisty w ramach opieki środowiskowej; - oprócz odpowiedniej opieki leczniczo-konsultacyjnej, pacjent powinien mieć dostęp do wielodyscyplinarnego programu edukacyjnego.

Wielodyscyplinarny zespół udarowy, który: - powinien składać się z lekarza, pielęgniarek, fizjoterapeutów, terapeutów zajęciowych, terapeutów mowy i logopedów, psychologów, rehabilitantów oraz pracowników socjalnych.

Współpraca w zakresie opieki zdrowotnej i socjalnej - przed przeniesieniem / wypisem pacjenta ze szpitala, należy przeprowadzić ocenę potrzeb pacjenta oraz jego rodziny/ opiekuna

W procesie przejścia z opieki szpitalnej na środowiskową: - rozważenie wczesnego wypisu wspomaganego ze szpitala u osób, które są w stanie samodzielnie lub z pomocą przemieścić się z łóżka na krzesło; - zaoferowanie szkoleń przyszłym opiekunom w zakresie opieki nad pacjentem po udarze.

Ustalenie celów rehabilitacji - w konsultacjach powinni wziąć udział zarówno pacjenci, jak i rodzina/opiekunowie.

Określenie intensywności rehabilitacji - początkowo 45 min. rehabilitacji 5 dni w tyg. dla pacjentów

Długotrwała pomoc socjalno-zdrowotna - ocena potrzeb zdrowotno-socjalnych pacjenta i jego opiekunów po 6 mies. oraz co rocznie.

Ocena funkcji poznawczych

Ocena emocjonalnego funkcjonowania

Połykanie w przypadku dysfagii – terapia leczenia zaburzeń przełykania przynajmniej 3 razy w tygodniu, która dodatkowo powinna włączać ćwiczenia

Powrót do pracy - ocena wymagań dot. wykonywanej pracy oraz rozpoznanie czynników uniemożliwiających jej kontynuowanie - dopasowanie interwencji do potrzeb pacjenta - wizyta w miejscu pracy i nawiązanie współpracy z pracodawcą

Billinger 2014 (AHA/ASA)

[33]

Wytyczne dotyczące aktywności fizycznej oraz ćwiczeń u osób po udarze

Zalecane są ćwiczenia aerobowe oraz wzmacniające.

Aktywność fizyczna poprawia ogólne funkcjonowanie, zdolność wykonywania codziennych czynności oraz jakość życia. Redukuje ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych.

Cele ćwiczeń należy dostosować do pacjenta, mając również na uwadze, aby ich dobór sprzyjał długotrwałemu stosowaniu.

Bakas 2014 (AHA/ASA)[34]

Wytyczne dotyczące interwencji wspomagających opiekuna / rodzinę w

opiece nad osobą po udarze

Rekomendowane jest/są:

interwencje, które łączą rozwój umiejętności (np. w rozwiązywaniu problemów, radzeniu sobie ze stresem, określaniu celów) ze strategiami psychoedukacyjnymi.

Interwencje dostosowane do potrzeb pacjenta.

Interwencje bezpośrednie nad pośrednimi (kontakt telefoniczny), o ile jest możliwe ich przeprowadzenie.

Interwencje przez internet można rozważyć u osób z dostępem do komputera.

32 NICE. Guidance and guidelines (CG162). Stroke rehabilitation in adults. Dostęp: https://www.nice.org.uk/guidance/cg162 (4.10.2016).

33 Billinger SA, Arena R, Bernhardt J, i in. Physical Activity and Exercise Recommendations for Stroke Survivors. Stroke. 2014; 45(8):2532–2553.

34 Bakas T, Clark PC, Kelly-Hayes M, i in. Evidence for stroke family caregiver and dyad interventions: a statement for healthcare professionals

from the American Heart Association and American Stroke Association. Stroke; a Journal of Cerebral Circulation. 2014; 45(9):2836–2852.


58


Kernan 2014 (AHA/ASA)

[35]

Wytyczne dotyczące prewencji przyszłych udarów u osób po udarze niedokrwiennym oraz przemijającego napadu niedokrwiennego mózgu

Bushnell 2014 (AHA/ASA)[36]

Wytyczne dotyczące prewencji udaru u kobiet

New Zealand Clinical

Guidelines for Stroke

Management 2010

http://www.stroke.org.nz/resources/NZClinicalGuidelinesStrokeManagement2010ActiveContents.pdf

Dodatkowo znaleziono –http://www.bpac.org.nz/BPJ/2010/March/docs/bpj26_stroke2_pages38-43.pdf

AHA – ang. American Heart Association; ASA – ang. American Stroke Association

Metodyka opracowania dowód skuteczności i bezpieczeństwa interwencji

Kryteria włączenia badań

Badania do analizy klinicznej włączano według następującego schematu:

POPULACJA: pacjenci po przebytym udarze: 1. dopuszczano włączenie badania, w których poza pacjentami po

przebytym udarze uczestniczyli również pacjenci z chorobami współtowarzyszącymi.

INTERWENCJA: 1. rehabilitacja neurologiczna w warunkach szpitalnych i/lub pozaszpitalnych, 2. zmiana stylu

życia polegająca na np.: modyfikacji diety, zaprzestaniu palenia tytoniu, 3. Rola edukatora zdrowotnego, 4.

samoopieka pacjenta (self-management).6. opaski monitorujące aktywność codzienną.

KOMPARATOR/Y: 1. brak rehabilitacji kardiologicznej lub inny typ rehabilitacji kardiologicznej (np. w warunkach

szpitalnych vs w warunkach pozaszpitalnych), 2. brak czynności mających na celu zmianę stylu życia, 3. Brak

edukatora, 4. brak wystandaryzowanych programów samoopieki.

PUNKTY KOŃCOWE: zgon, kolejny udar, zmiana parametrów klinicznych takich jak:, poziom trójglicerydów,

poziom poszczególnych frakcji cholesterolu oraz TC, nikotynizm i in., jakość życia.

METODYKA: przeglądy systematyczne i/lub metaanalizy (od roku 2010)

Dodatkowo dla analizowanej populacji poszukiwano badań pozwalających na ocenę stopnia compliance

lekowego oraz zależności compliance lekowego względem obserwowanych efektów zdrowotnych. Z uwagi na

charakter ocenianego zjawiska kryteria włączenia ograniczono tu do zgodności w zakresie populacji.

35 Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, i in. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack.

Stroke. 2014;STR.0000000000000024. 36 Bushnell C, McCullough LD, Awad IA, i in. Guidelines for the Prevention of Stroke in Women. Stroke. 2014;01.str.0000442009.06663.48.


59

Rola edukatora / promocja zdrowia

Tabela 11. Zestawienie informacji dotyczących rozwiązań w kwestii edukacji i promowania zdrowia u pacjentów po udarze lub ich rodzin / opiekunów

ŹRÓDŁO RODZAJ DOWODU REKOMENDACJE

NICE 2009 (CG76) (ostatnia

aktualizacja: Marzec 2015) [37]

Wytyczne dotyczące włączenia pacjentów w

proces decyzyjny lekarzy w zakresie

przypisywanych leków oraz wspierania

przestrzegania zasad ich przyjmowania

Promowanie dobrej komunikacji pomiędzy pacjentami a pracownikami służby zdrowia, dostosowując przekaz do możliwości pacjenta wynikających z jego niepełnosprawności.

Uwzględnianie opinii pacjenta w procesie decyzyjnym dotyczącym leczenia farmakologicznego (kwestie: preferencje leczenia, ocena ryzyka i korzyści, odmowa leczenia).

Dostarczanie materiałów i informacji umożliwiających podjęcia przez pacjenta świadomej decyzji.

Wspieranie dyscypliny przestrzegania zaleceń terapeutycznych (identyfikacja przyczyn nieprzestrzegania, modyfikacja dawkowania lub formy leku, dodatkowe konsultacje).

Okresowa ewaluacja schematu leczenia uwzględniająca opinię pacjenta oraz jego dyscyplinę stosowania leku.

Promowanie dobrej komunikacji między pracownikami ochrony zdrowia w zakresie zdrowia pacjenta, przepisywanych pacjentowi leków.

NICE 2015 (NG5) [38]

Wytyczne dotyczące bezpiecznego i

skutecznego stosowania leków celem osiągnięcia

najlepszych możliwych rezultatów

terapeutycznych

Współtworzenie przyjaznego środowiska oraz przejrzystych zasad, które wspierają rozpoznawanie, raportowanie oraz formowanie wniosków na podstawie zaistniałych zdarzeń niepożądanych związanych z przyjmowanym lekiem.

Opiekunowie/rodzina pacjenta powinni być przeszkoleni w kierunku rozpoznawania oraz raportowania działań niepożądanych.

Właściwe informacje powinny być przekazywane odpowiednim jednostkom medycznym, opiekunom/rodzinie pacjenta w przypadku jego przeniesienia pomiędzy jednostkami medycznymi.

Należy rozważać dodatkowe środki wsparcia (kontakt telefoniczny, konsultacje z farmaceutą, wizyty domowe przez pielęgniarkę/lekarza rodzinnego) u osób przynależących do szczególnych grup jak dzieci, młodzi pacjenci poddawani polifarmakoterapii lub z przewlekłymi chorobami, jak i osoby starsze.

Regularna ewaluacja farmakoterapii z uwzględnieniem wszystkich przyjmowanych środków (na receptę, suplementów itp.) oraz opinii pacjenta/rodziny/ opiekunów.

Plany typu self-management: realizowane przez pacjenta lub pracownika służby zdrowia przy współudziale także rodziny/opiekunów; plany mogą przyjmować różne formy, np. plany w formie dokumentacji dot. farmakologicznej kontroli choroby.

Pomoce wspierające decyzje pacjenta dotyczące przyjmowanych leków.

Pomoce wspierające decyzje kliniczne pracowników służby zdrowia (np. rozwiązania IT).

Modele organizacji oraz międzysektorowej współpracy medycznej.

37 NICE. Guidance and guidelines (CG76). Medicines adherence: involving patients in decisions about prescribed medicines and supporting

adherence. Dostęp: https://www.nice.org.uk/guidance/CG76/chapter/1-Guidance (4.10.2016) 38 NICE. Guidance and guidelines (NG5). Medicines optimisation: the safe and effective use of medicines to enable the best possible out-

comes. Dostęp: https://www.nice.org.uk/guidance/NG5/chapter/1-recommendations#medicines-related-communication-systems-when-patients-move-from-one-care-setting-to-another (4.10.2016).


60

ŹRÓDŁO RODZAJ DOWODU REKOMENDACJE

Nieuwlaat 2014 [39]

Przegląd systematyczny Cochrane: RCT

Zagadnienie Ocena skuteczności interwencji celujących w poprawę przestrzegania przez pacjentów zaleceń terapeutycznych

Wnioski

Wyniki badań są niespójne.

Najmniej wątpliwe metodologicznie badania, oceniały złożone, zindywidualizowane interwencje prowadzone przez pracowników służby zdrowia (w tym farmaceutów) w zakresie intensywnej edukacji, konsultacji (włączając rozmowy motywujące, terapie poznawczo-behawioralne) lub codzienną pomoc terapeutyczną, czy dodatkowe wsparcie ze strony rodziny / bliskich.

Żadna z badanych interwencji nie przyniosła znaczącej poprawy w zakresie wyników klinicznych lub przestrzegania zaleceń terapeutycznych.

Conn 2015 PS: interwencje poprawiające dyscyplinę przestrzegania zaleceń terapeutycznych u pacjentów z nadciśnieniem:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26560139

Rehabilitacja

Tabela 12. Zestawienie przeglądów systematycznych dotyczących badań w zakresie różnych form rehabilitacji dla pacjentów po udarze

ŹRÓDŁO RODZAJ

DOWODU ZAGADNIENIE

BADANE INTERWENCJE

WNIOSKI

Laver 2013 [40] Przegląd

systematyczny Cochrane: RCT

Ocena wpływu telerehabilitacji na poprawę w zakresie

codziennych czynności w porównaniu do rehabilitacji

bezpośredniej (ang. in-person rehabilitation) czy braku

rehabilitacji u pacjentów po udarze

Telerehabilitacja

Brak wystarczających danych, aby wyciągnąć wnioski. Brak

istotnych statystycznie wyników w zakresie samodzielności przy

codziennych czynnościach czy poprawy sprawności kończyn

górnych.

Laver 2015 [41] Przegląd


Ocena skuteczności rzeczywistości wirtualnej w

porównaniu do alternatywnych opcji lub braku interwencji w zakresie poprawy czynności

górnych kończyn u pacjentów po udarze.

Rzeczywistość wirtualna

Rzeczywistość wirtualna oraz interaktywne gry mogą być

korzystne w zakresie poprawy czynności górnych kończyn oraz codziennych czynności

(wyniki istotne statystycznie). Zebrane dane były

niewystarczające, aby określić wpływ badanej interwencji na

parametry jak siła uścisku, chód czy ogólnej motoryczności.

39 Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T, i in. Interventions for enhancing medication adherence. The Cochrane Database of Systematic Re-

views. 2014; (11):CD000011. 40 Laver KE, Schoene D, Crotty M, i in. Telerehabilitation services for stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;

(12):CD010255. 41 Laver KE, George S, Thomas S, i in. Virtual reality for stroke rehabilitation. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;

(2):CD008349.


61

ŹRÓDŁO RODZAJ

DOWODU ZAGADNIENIE

BADANE INTERWENCJE

WNIOSKI

Saunders 2016 [42]


Wpływ treningu fitness na redukcję śmiertelności,

niepełnosprawności oraz ogólnej zależności w

porównaniu do standardowej opieki, braku interwencji lub

nieaktywnych interwencjach u pacjentów po udarze

Trening fitness typu kardio-oddechowy (ang.

cardiorespiratory training), trening

wytrzymałościowy lub mieszany

Trening typu kardio-oddechowy oraz, w mniejszym stopniu, mieszany przyczyniły

się do zmniejszania niepełnosprawności w trakcie

lub po zakończeniu opieki standardowej (w domenach

maksymalna czy preferowana prędkość chodu, zasięg chodu). Zebrane dane

dotyczące wpływu interwencji na zdolności poznawcze są

niewystarczające.

Hoffmann 2010 [43]


Wpływ terapii zajęciowej na sprawność funkcjonalną związaną z codziennymi

czynnościami czy wybranymi zdolnościami poznawczymi

Terapia zajęciowa (ang. occupational therapy)

Potencjalne korzyści płynące z interwencji nie mogą być oszacowane na podstawie zebranych danych. Dalsze badania w tym temacie są

wymagane.

Thieme 2012 [44] Przegląd


Ocena skuteczności terapii lustrem w poprawie funkcji motorycznych, wzrokowo-

przestrzennych oraz codziennej aktywności

Terapia lustrem (ang. mirror therapy)

Zebrane wyniki potwierdzają skuteczności terapii lustrem stosowanej w połączeniu ze standardową rehabilitacją

w poprawie funkcji motorycznych kończyn

górnych oraz codziennej aktywności pacjentów po

udarze.

Self-management

Tabela 13. Zestawienie przeglądów systematycznych dotyczących oceny interwencji typu self-management skierowanych do pacjentów po udarze lub ich rodzin/opiekunów

ŹRÓDŁO RODZAJ

DOWODU ZAGADNIENIE

BADANE INTERWENCJE

WNIOSKI

Fryer 2016 [45] Przegląd


Ocena wpływu interwencji typu self-management na

jakość życia w porównaniu do pasywnych i aktywnych (standardowa opieka)

interwencji u dorosłych po udarze mieszkających w

warunkach pozaszpitalnych

Interwencje typu self-management

Programy typu self-management przynoszą korzyści pacjentom w

domenach: jakości życia oraz poczucia własnej skuteczności (ang. self-efficacy).

Nie odnotowano jednak znaczącej skuteczności w zakresie codziennych

czynności, samopoczucia czy przestrzegania zaleceń farmakologicznych.

42 Saunders DH, Sanderson M, Hayes S, i in. Physical fitness training for stroke patients Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016. 43 Hoffmann T, Bennett S, Koh C-L, i in. Occupational therapy for cognitive impairment in stroke patients Cochrane Database of Systematic

Reviews. 2010. 44 Thieme H, Mehrholz J, Pohl M, i in. Mirror therapy for improving motor function after stroke Cochrane Database of Systematic Reviews.

2012. 45 Fryer CE, Luker JA, McDonnell MN, i in. Self management programmes for quality of life in people with stroke. The Cochrane Database of

Systematic Reviews. 2016; (8):CD010442.


62

ŹRÓDŁO RODZAJ

DOWODU ZAGADNIENIE

BADANE INTERWENCJE

WNIOSKI

Parke 2015 [46] Przegląd

systematyczny: RCT

Przegląd, w ramach programu PRISMS (ang. Practical

Systematic Review of Self-Management Support for

long-term conditions), badań dotyczących interwencji typu

self-management u pacjentów po udarze


Pojęcie “self-management” jest rzadko stosowane. Jednak jego elementy

stanowią często składową rehabilitacji (m.in. wyznaczanie celów, określanie

działań czy umiejętność rozwiązywania problemów). Odnaleziono wysokiej jakości dowody potwierdzające, że wprowadzenie

tej interwencji w proces rehabilitacji przekłada się na szybką poprawę w

zakresie podstawowych, jak i złożonych codziennych czynności, redukcji poziomu

negatywnych punktów końcowych jak zależność / zgon. Ponadto, są też przesłanki, iż rehabilitacja i self-

management pozytywnie przyczyniają się do re-integracji pacjenta w swoim

środowisku.

Pearce 2015 [47] Przegląd

systematyczny

Ocena skuteczności interwencji typu self-

management u pacjentów po udarze


Wnioski z przeglądu podkreślają znaczenie Interwencji typu self-management na

wszystkich etapach po wystąpieniu udaru. Podstawowe zalecenia odnoszące się do

self-management to: a) wsparcie udzielone osobom po

udarze ma pozytywny wpływ na powrót do zdrowia

b) istotne znaczenie w procesie leczenia mają relacje z pracownikami ochrony zdrowia, którzy udzielają wskazówek oraz informacji istotnych na każdym etapie leczenia

c) udzielanie wsparcia dopasowanego do indywidualnych potrzeb pacjenta na wczesnych etapach po wystąpieniu udaru skutkuje osiąganiem lepszych odległych wyników w postaci reintegracji ze społeczeństwem, lepszym radzeniem sobie ze stresem oraz szybszym zdobywaniem nowych umiejętności

d) grupy zrzeszające osoby po udarze stanowią wsparcie dla pacjentów.

46 Parke HL, Epiphaniou E, Pearce G, i in. Self-Management Support Interventions for Stroke Survivors: A Systematic Meta-Review. PLOS ONE.

2015; 10(7):e0131448. 47 Pearce G, Pinnock H, Epiphaniou E, et al. Experiences of Self-Management Support Following a Stroke: A Meta-Review of Qualitative

Systematic Reviews. Quinn TJ, ed. PLoS ONE. 2015;10(12):e0141803. doi:10.1371/journal.pone.0141803. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4682853/


63

ŹRÓDŁO RODZAJ

DOWODU ZAGADNIENIE

BADANE INTERWENCJE

WNIOSKI

Warner 2015 [48] Przegląd

systematyczny

Zidentyfikowanie rodzajów interwencji self-management oraz ocena ich skuteczności u



Autorzy przeglądu do najbardziej znaczących strategii wsparcia self-

management zaliczają indywidualne podejście do chorego uwzględniające przekazywanie usystematyzowanych

informacji, wspólne ustalanie celów oraz przyszłych działań oraz profesjonalne

wsparcie. Istnieją przesłanki wskazujące, że self-

management mogą znacząco zwiększać udział pacjentów w procesie leczenia oraz

poprawiać ich funkcjonowanie. W związku z wysokim poziomem

heterogeniczności badań włączonych do przeglądu, nie przeprowadzono

metaanalizy.

Lennon 2013 [49] Przegląd

systematyczny

Zidentyfikowanie dowodów naukowych dla interwencji

self-management


Przegląd wskazuje zasadność wprowadzania interwencji typu self-

management u pacjentów po przebytym udarze. Nie sprecyzowano najbardziej

odpowiedniej metody oraz podejścia do pacjenta, jakie powinno być zastosowane

w self-management.

Krokomierze

Tabela 14. Zestawienie doniesień naukowych dla rozwiązań telemetrycznych stosujących krokomierze

PUBLIKACJA JEDNOSTKA

CHOROBOWA TECHNOLOGIA WYNIKI

Field 201350 Po udarze

Występują znaczne różnice pomiędzy dokładnością stosowanych narzędzi mierzących aktywność fizyczną.

Akcelerometry i pedometry mogą służyć motywowaniu uczestników do zwiększonej aktywności fizycznej

Venroy 201651 Po udarze Sense Wear Pro 2

Yamax Digi Walker SW 200

W grupie pacjentów monitorowanych w domu liczba pokonywanych kroków była większa w stosunku do osób

będących w Centrum Rehabilitacji. W tej grupie zanotowano również większy wydatek energetyczny związany z aktywnością

fizyczną.

48 Warner G, Packer T, Villeneuve M, Audulv A, Versnel J. A systematic review of the effectiveness of stroke self-management programs for

improving function and participation outcomes: self-management programs for stroke survivors. Disabil Rehabil. 2015;37(23):2141-63. doi: 10.3109/09638288.2014.996674. Epub 2015 Jan 12. Review. PubMed PMID: 25579669.

49 Lennon S, McKenna S, Jones F. Self-management programmes for people post stroke: a systematic review. Clin Rehabil. 2013 Oct;27(10):867-78. doi:10.1177/0269215513481045. Epub 2013 Mar 29. Review. PubMed PMID: 23543340.

50 Field M, Gebruers N, Sundaram T, Nicholson, Mead G. Physical Activity after Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. ISRN Stroke Volume 2013 (2013), 464176

51 Vanroy C, Vissers D, Vanlandewijck Y, Feys H, Truijen S, Michielsen M, Cras P. Physical activity in chronic home-living and sub-acute hospi-talized stroke patients using objective and self-reported measures. Top Stroke Rehabil. 2016 Apr;23(2):98-105.


64

PUBLIKACJA JEDNOSTKA

CHOROBOWA TECHNOLOGIA WYNIKI

Sullivan 201452 Przewlekły udar 330 Step Pedometer

Sportline

Badanie przedstawia wstępny etap określania skuteczności interwencji stosowania krokomierza u osób z przewlekłym

udarem. 80% badanych odczuwało satysfakcję z korzystania z

krokomierza. Wskazano na umiarkowany efekt związany z Stroke Impact Scale–16 (skalą wykorzystywaną do samooceny jakości życia w oparciu zdolność percepcji i sprawność fizyczną) oraz 6-

minutowym testem marszowym

Vanroy 201453 Po udarze Sense Wear Pro 2

Yamax Digi Walker SW 200 Yamax Digi-Walker SW-200 wskazany został, jako urządzenie

skuteczne w pomiarze liczby kroków

Fulk 201454 Po udarze

StepWatch Activity Monitor Yamax Digi-Walker SW-701

Fitbit Ultra Nike+

Fitbit Ultra może być najtańszą alternatywą w mierzeniu poziomu aktywności u osób z udarem.

Dwa urządzenia o najwyższej dokładności pomiaru to StepWatch Activity Monitor. oraz Fitbit Ultra

Dedov 201555 Po udarze MedExercise® ST* Wyniki badania sugerują przydatność technologii w zakresie

optymalizacji rehabilitacji kończyny dolnej

Heeren 201356 Przewlekły udar C-Mill

Yamax digiwalker* Po zastosowaniu obu technologii aktywność fizyczna wzrosła o

około 20% (p<0,05)

Carroll 201257 Po udarze OMRON HJ-113-E

Krokomierze są możliwe do zastosowania u osób po udarze. Największe ograniczenia związane z wykorzystaniem

krokomierza dotyczą prędkości poruszania się pacjenta. Nie wykrywają one na ogół prędkości chodu poniżej 0,5 m/s

78% uczestników badania odpowiedziała twierdząco na pytanie dotyczące chęci korzystania z krokomierza w przyszłości.

Robinson 201158 Po udarze VKRFitness Twin Subiektywne oraz obiektywne miary aktywności fizycznej były

słabo skorelowane. Istotne jest, aby stosować obie metody pomiaru aktywności fizycznej.

Baert 201259 Po udarze Yamax SW-200 Istotne jest, aby być aktywnym po wystąpieniu udaru. Zaleca się, by wykonywać ćwiczeni o umiarkowanym natężeniu w oparciu o

pomiary z krokomierza.

Shaughnessy 200560 Po udarze SAM (step activity

monitoring)

Wzrost liczby wykonywanych kroków w ciągu 3 miesięcy o 80% (1100 kroków) dziennie. Nie odnotowano wzrostu prędkości

poruszania w trakcie trwania badania.

* krokomierz służył, jako urządzenie wspomagacie lub nadzorujące rehabilitację

52 Sullivan JE, Espe LE, Kelly AM, Veilbig LE, Kwasny MJ. Feasibility and outcomes of a community-based, pedometer-monitored walking

program in chronic stroke: a pilot study. Top Stroke Rehabil. 2014 Mar-Apr;21(2):101-10. 53 Vanroy C, Vissers D, Cras P, Beyne S, Feys H, Vanlandewijck Y, Truijen S. Physical activity monitoring in stroke: SenseWear Pro2 activity

accelerometer versus Yamax Digi-Walker SW-200 pedometer. Disabil Rehabil. 2014;36(20):1695-703. 54 Fulk GD, Combs SA, Danks KA, Nirider CD, Raja B, Reisman DS. Accuracy of 2 activity monitors in detecting steps in people with stroke and

traumatic brain injury. Phys Ther. 2014 Feb;94(2):222-9. 55 Dedov VN, Dedova IV. A bilateral rehabilitation system for the lower limbs. Disabil Rehabil Assist Technol. 2015 Jan;10(1):75-80. 56 Heeren A, van Ooijen M, Geurts AC, Day BL, Janssen TW, Beek PJ, Roerdink M, Weerdesteyn V. Step by step: a proof of concept study of C-

Mill gait adaptability training in the chronic phase after stroke. J Rehabil Med. 2013 Jul;45(7):616-22. 57 Carroll SL, Greig CA, Lewis SJ, McMurdo ME, Sniehotta FF, Johnston M, Johnston DW, Scopes J, Mead GE. The use of pedometers in stroke

survivors: are they feasible and how well do they detect steps? Arch Phys Med Rehabil. 2012 Mar;93(3):466-70. 58 Robinson CA, Shumway-Cook A, Ciol MA, Kartin D. Participation in community walking following stroke: subjective versus objective

measures and the impact of personal factors. Phys Ther. 2011 Dec;91(12):1865-76. 59 Baert I, Feys H, Daly D, Troosters T, Vanlandewijck Y. Are patients 1 year post-stroke active enough to improve their physical health? Disabil

Rehabil. 2012;34(7):574-80. 60 Shaughnessy M, Michael K, Sirkin J, Macko R. Steps after stroke. Stroke. 2005 Jun;36(6):1305-7.


65

Opieka środowiskowa

Tabela 15. Zestawienie przeglądów systematycznych dotyczących oceny różnych form opieki środowiskowej dla pacjentów po udarze lub ich rodzin/opiekunów

ŹRÓDŁO RODZAJ DOWODU ZAGADNIENIE INTERWENCJE WNIOSKI

Barclay 2015 [61] Przegląd


Wpływ interwencji na mobilność

środowiskową (ang. community ambulation)

pacjenta po udarze

ćwiczenia w zakresie poruszania się (ang. walking practice);

aktywności imitujące poruszanie się, np. w rzeczywistości

wirtualnej lub wyobrażenia

Brak wystarczających dowodów, aby ocenić

skuteczność interwencji.

Cheng 2015 [62] Przegląd


Wpływ rozmowy motywacyjnej (ang.

motivational interviewing) na

poprawę w zakresie codziennych czynności u


Rozmowa motywacyjna

Brak istotnych różnic między grupą badaną a kontrolną (standardowa

opieka poudarowa) w zakresie aktywności oraz śmiertelności.

Stwierdzono u uczestników częstszą

poprawę samopoczucia

Fletcher-Smith 2013 [63]


Ocena wpływu terapii zajęciowej na poprawę,

przywrócenie oraz utrzymanie

samodzielności w codziennych

czynnościach u osób po zawale przebywających

w ośrodkach stałej opieki

Terapia zajęciowa (ang. occupational therapy)

Zebrane dane są niewystarczające, aby

potwierdzić lub zanegować skuteczność

interwencji. Dalsze badania w tym temacie

są wskazane.

Legg 2011 [64] Przegląd


Ocena skuteczności interwencji

przeznaczonych dla opiekunów, jak i opiekunów oraz


Wsparcie, programy edukacyjne, szkolenia, interwencje zajęciowe,

interwencje psychoedukacyjne

Zebrane dane nie pozwoliły na

przeprowadzenie meta-analizy. Autorzy

wskazują, że interwencje o charakterze

edukacyjnym lub zajęciowym

adresowane dla opiekunów pacjentów

po udarze przed ich wypisem ze szpitala,

zdają się być najbardziej obiecujące.

61 Barclay RE, Stevenson TJ, Poluha W, i in. Interventions for improving community ambulation in individuals with stroke Cochrane Database

of Systematic Reviews. 2015. 62 Cheng D, Qu Z, Huang J, i in. Motivational interviewing for improving recovery after stroke Cochrane Database of Systematic Reviews.

2015. 63 Fletcher-Smith JC, Walker MF, Cobley CS, i in. Occupational therapy for care home residents with stroke Cochrane Database of Systematic

Reviews. 2013. 64 Legg LA, Quinn TJ, Mahmood F, i in. Non-pharmacological interventions for caregivers of stroke survivors. The Cochrane Database of

Systematic Reviews. 2011; (10):CD008179.


66

Podsumowanie dowodów na skuteczność proponowanych interwencji

w ramach programu

Podsumowując wyniki skuteczności i bezpieczeństwa poszczególnych terapii można wysnuć następujące wnioski:

1. Skuteczność roli edukatora zdrowotnego nie została potwierdzona z uwagi na niespójne wyniki

poszczególnych analizowanych badań. Warto zauważyć, że żadna z badanych interwencji nie

przyniosła znaczącej poprawy w zakresie wyników klinicznych lub przestrzegania zaleceń

terapeutycznych

2. Skuteczność działań związanych z rehabilitacją została wykazana w przypadku stosowania

rehabilitacji z użyciem rzeczywistości wirtualnej, zajęć fitnessu typu kardio-oddechowego oraz terapii

lustrem. W pierwszym przypadku wykazano, że wykorzystanie jej może wpływać na poprawę

czynności górnych kończyn oraz codziennych czynności. Zajęcia fitnessu typu kardio-oddechowego

wpływają na zmniejszenie niepełnosprawności w trakcie lub po zakończeniu opieki standardowej.

Terapia lustrem w połączeniu ze standardową rehabilitacją wpływa na usprawnienie funkcji

motorycznych kończyn górnych oraz codziennej aktywności pacjentów po udarze. Z powodu

niewystarczających dowodów naukowych nie uzyskano odpowiedzi na pytanie, jaki jest wpływ

telerehabilitacji oraz terapii zajęciowej na kondycję osób po udarze.

3. Działania z zakresu self-management uznano, jako skuteczne w zakresie: poprawy jakości życia oraz

poczucia własnej skuteczności, szybszej poprawy podstawowych, oraz złożonych codziennych

czynności, oraz redukcji poziomu negatywnych punktów końcowych (np. zgonów). Przypuszcza się

również, że ten typ rehabilitacji/aktywności codziennej przyczynia się do re-integracji pacjenta

w swoim środowisku. Badania potwierdzają, że wsparcie udzielone osobom po udarze ma pozytywny

wpływ na powrót do zdrowia. Szczególna rola przypisywana jest pracownikom ochrony zdrowia,

służą wsparciem fachową wiedzą. Rozpoczęcie edukacji pacjenta na wczesnych etapach po

wystąpieniu udaru skutkuje osiąganiem lepszych odległych wyników w postaci reintegracji ze

społeczeństwem, lepszym radzeniem sobie ze stresem oraz szybszym zdobywaniem nowych

umiejętności. Doradza się ponadto stosowanie indywidualne podejście do chorego uwzględniające

przekazywanie usystematyzowanych informacji, wspólne ustalanie celów, przyszłych działań oraz

profesjonalne wsparcie. Co istotne, działania z zakresu self-management mogą znacząco zwiększać

udział pacjentów w procesie leczenia oraz poprawiać ich funkcjonowanie.

4. Analizowane publikacje wskazują na skuteczność stosowania krokomierza, jako sposobu

dokonywania pomiaru oraz zwiększania aktywności fizycznej wśród osób po udarze. Jako jedno

z ograniczeń stosowania krokomierza wskazana została niezdolność urządzenia do wykrycia ruchów

użytkownika przy prędkości poniżej 0,5 m/s.

5. Znaczenie opieki środowiskowej dla prewencji wtórnej nie zostało potwierdzone w żadnym

z analizowanych badań.


67

6. KOSZT REALIZACJI

Koszty opracowania Programu

Koszty programu powinny zawierać wszystkie wydatki opracowane w oparciu o przewidywany zakres interwencji

oraz liczbę przewidywanych uczestników na poszczególnych etapach. W zależności od złożoności programu

należy pamiętać o koordynacji podejmowanych działań, o konieczności opłacenia przygotowania materiałów

i personelu medycznego oraz promocji programu.

W przygotowanych założeniach budżet programu powinien zawierać:

1. Opracowanie zasad opracowania protokołów postepowania klinicznego oraz standardu protokołu

aktywności codziennej oraz materiałów uzupełniających zalecenia, zasad komunikacji oraz

dzienniczków pacjenta – 5 000 zł koszt opracowania kompletu podstawowych informacji w zależności

od stopnia niepełnosprawności pacjentów po udarze włączanych do programu. Koszt opracowania

materiałów powinien odzwierciedlać ich złożoność oraz konieczność wielopoziomowej współpracy

między poszczególnymi specjalistami zajmującymi się opracowaniem dokumentów. Średni koszt

opracowania indywidualnego protokołu postepowania z pacjentem to koszt za godzinę pracy (około

200 zł) lub za opracowanie pełnego protokołu dla jednego pacjenta (między 400- 600 zł od

dokumentu wykonawczego). Wystandaryzowane protokoły postępowania powinny być efektem pracy

poszczególnych partycypantów programu (neurologów, pielęgniarek, dietetyków, fizjoterapeutów),

a także potencjalnych odbiorców. Stworzenie grupy realizującej to zadanie powinno zakładać

włączenie około 5 osób do budowy poszczególnych protokołów. Opracowane dokumenty powinny być

szczegółowymi, gotowymi do realizacji schematami, poradnikami, ulotkami, opisami postępowania.

2. Roczny koszt działalności ośrodka koordynującego: 20 000 zł. Koszt powinien być uzależniony od liczby

pacjentów pozostających pod opieką programu, zawierać koszty administracyjne oraz zatrudnienia

personelu (koordynator, administracja, ewentualnie edukatorzy zdrowotni). W szczególności na koszty

działania ośrodka, poza kosztami wynagrodzenia pracowników, składa się koszt nawiązania kontaktu

z pacjentami, utrzymywania go, aktualizowania baz danych, komunikacji z mediami, dotarcia do

masowego odbiorcy, rozliczenie programu. To również koszt aktualizacji oraz ewaluacji protokołów


68

opracowanych w programie. Może istnieć realna konieczność włączenia dodatkowo kosztów

programu internetowego do obsługi baz danych pacjentów.

3. Koszt opracowania materiałów edukacyjnych dla pacjenta – 10 000 – 15 000 zł za komplet dla

wszystkich pacjentów w ramach Programu.

4. Przygotowanie oraz przeprowadzenie kursu edukacyjnego dla pielęgniarek (3 kursy po 4 potkania,

łącznie 100 pielęgniarek) – 200 zł za osobę. Koszt uwzględnia opracowanie materiałów oraz opłacenie

wykładowców, a także zapewnienie obsługi administracyjnej kursu. Koszt pojedynczego spotkania

kształtuje się na poziomie 5000 zł, w tym wynagrodzenia dla wykładowców, materiały, koszt wynajęcia

sali, sprzętu, wyżywienie. Każda grupa składać się będzie z około 25 pielęgniarek. To zapewni zarówno

komfort nauczania, jak i możliwość współpracy i interakcji między uczestnikami.

5. Przeprowadzenie dodatkowego kursu edukacyjnego dla pielęgniarek w 2. i 3. roku programu – 100 zł

za osobę. Koszt opracowania materiałów oraz opłacenia wykładowców, a także zapewnienia obsługi

administracyjnej kursu. Koszt pojedynczego spotkania kształtuje się na poziomie 5000 zł, w tym

wynagrodzenia dla wykładowców, materiały, koszt wynajęcia sali, sprzętu, wyżywienia.

6. Przeprowadzenie szkoleń dla lekarzy – 200 zł za osobę. Koszt uwzględnia opracowanie materiałów

oraz opłacenie wykładowców, a także zapewnienie obsługi administracyjnej kursu. Koszt pojedynczego

spotkania kształtuje się na poziomie 10 000 zł, w tym wynagrodzenia dla wykładowców, materiały,

koszt wynajęcia sali, sprzętu, wyżywienie, zakwaterowanie uczestników.

7. Roczny koszt współpracy edukatorów z pacjentami (6 złotych od pacjenta miesięcznie za kontakt

telefoniczny t i 15 złotych za spotkanie). Konieczne jest wypracowanie grafiku pracy osoby oraz

obszaru zamieszkania pacjentów dla określnego edukatora zdrowotnego. Miesięczny kontakt

edukatorów z pacjentami powinien być opłacany dopiero po zaraportowaniu liczby pacjentów oraz

potwierdzeniu przez pacjenta (podczas wizyt) liczby rozmów telefonicznych. Rozmowy telefoniczne

powinny zawierać głównie treści motywacyjne dotyczące stylu życia (aktywności fizycznej, diety oraz

relacji społecznych). Zgodnie z opisem programu każdy edukator programu ma obowiązek

utrzymywania kontaktu telefonicznego min. 1 raz w tygodniu (6 zł za skuteczny kontakt z pacjentem)

oraz kontaktu osobistego min. 1 raz na 2 tygodnie lub miesiąc w zależności od stanu pacjenta (15 zł za

spotkanie z pacjentem).

8. Edukacja pacjenta – dietetyk i fizjoterapeuta 90 min – 200 zł. W przypadku uwzględnienia kursu

rehabilitacji konieczne jest określenie kosztów jej organizacji i pracy lekarzy rehabilitantów oraz

kosztów transportów do ośrodków rehabilitacji dziennej.

9. Koszt ewaluacji programu w 1., 2. i 3. roku – 10 000 zł Koszt przeprowadzenia podsumowań oraz

ewaluacji i publikacji wyników programu w poszczególnych latach realizacji.


69

7. MONITOROWANIE

Program wtórnej profilaktyki udarów może być realizowany w ramach Regionalnych Programów Operacyjnych

danego Województwa w perspektywie 2016-2020. W celu przeprowadzenia ewaluacji programu konieczne jest

określenie w ramach umów zakresu zbierania danych od realizatorów oraz opracowywania raportów

ewaluacyjnych wraz z oceną stanów pacjenta. Jednym z elementem jakości przeprowadzonego programu jest

ocena satysfakcji pacjentów oraz ich rodzin.

W ramach programu będzie oceniana rekrutacja czyli zgłaszalność do Programu wskazująca na liczbę

uczestników, liczbę edukatorów, liczba przeszkolonego personelu. Konieczne jest monitorowanie braku

współpracy pacjenta, rezygnacji oraz identyfikacji ich przyczyn i ewaluacja programu. Edukator zdrowotny jest

osobą do której należy stałe monitorowanie motywacji i stopnia współpracy pacjenta i ustalania przyczyn

problemów.

Ocena zgłaszalności do programu

Ocena zgłaszalności powinna być określona na podstawie deklaracji/zgody na udział w programie oraz na

podstawie danych od edukatora w zakresie wizyt domowych lub możliwości komunikacji telefonicznej. Konieczne

jest określenie w ramach programu maksymalnej liczby pacjentów z uwzględnieniem określonego stopnia

ewentualnych rezygnacji w czasie. Koordynator Programu jest odpowiedzialny za analizę frekwencji w ramach

programu oraz oceny satysfakcji pacjentów z programu.

Ocena jakości świadczeń w Programie

Jakość świadczeń zostanie określna na podstawie ankiety satysfakcji pacjenta lub jego rodziny i powinna być

dokonywana cyklicznie raz na 6 miesięcy – przykład ankiety w ramach załącznika.


70

Ocena efektywności programu

Efektywność programu będzie oceniona na podstawie mierników efektywności i oczekiwanych efektach

programu których dane muszą być dostarczane przez realizatorów do Koordynatora. Zakres wskaźników i ich

poziom powinien być określony w programie jako forma oceny cyklicznej wraz z podsumowanie programu

w momencie jego zakończenia.

Ocena trwałości efektów Programu

Program zakłada współpracę lekarzy na kilku poziomach wraz z dietetykami fizjoterapeutami oraz edukatorami.

W tym zakresie lekarz prowadzący pacjenta – neurolog powinien być poinformowany o zakresie programu

pacjenta oraz ewentualnie jest jednym z lekarzy włączonych do programu. Elementem zakończenia programu

powinna Karta pacjenta wraz zebraniem wszystkich zalecanych protokołów i przebiegiem zmian. W przypadku

jakiekolwiek potrzeby dodatkowej diagnostyki, dodatkowych konsultacji powinna ona być wykonywana

w ramach świadczeń NFZ. Głównym celem programu jest wypracowanie zmiany nawyków oraz wprowadzenie

nowych nawyków dotyczących żywienia, stylu życia aktywności fizycznej jako zachowań prozdrowotnych.

Okres realizacji programu

Realizacja programu powinna obejmować 1-2-3 lata.


71

8. ZAŁĄCZNIKI

Załącznik 1 – Zaproszenie

Program

Imię i Nazwisko Pacjenta

Szanowna/y Pani/e!

Pański Lekarz zaleca udział w ramach Programu „……………………………”. Eksperci

Zapraszamy do udziału w badaniu, które odbędzie się:

w dniach……………………………………., w godzinach…………………………………..

w……………………………………………………………………………………………….

Jeśli ten termin Panu/i nie odpowiada lub nie chce Pan/i wziąć udziału w badaniu prosimy o kontakt pod

numerem telefonu:………………………..

Proszę jednakże pamiętać, że jest to badanie przeprowadzane w ramach bezpłatnego Programu badań

przesiewowych i w przypadku Pańskiej rezygnacji inna osoba może zostać zaproszona w Pana/i miejsce.

Z serdecznymi pozdrowieniami,

Dane Koordynatora


72

Załącznik 2 – Ankieta satysfakcji

Szanowna Pani/Szanowny Panie,

Celem ankiety jest poznanie Pastwa opinii, sugestii i uwag na temat Programu Wtórnej Profilaktyki Udarów.

Badanie jest anonimowe, a wszystkie udzielone przez Państwa odpowiedzi maja na celu monitorowanie

i poprawę jakości Programu.

a. Skąd dowiedziała/ł się Pani/Pan o możliwości aplikowania do Programu?

□ Lekarza □ Pielęgniarki □ Fizjoterapeuty □ Internetu □ Znajomych/innych uczestników □ Innego źródła

(jakiego?)

b. Czy Program spełnił Pani/Pana oczekiwania?

□ Tak □ Nie

c. Czy zostały Panu/Pani udzielone wyczerpujące informacje dotyczące terminu i sposobu odbioru wyników?

□ Tak □ Nie

d. Czy otrzymał(a) Pan/Pani materiały edukacyjne z zakresu programu?

□ Tak □ Nie

e. W skali od 1 do 5 jak oceni oceniłaby/łby Pani/Pan uzyskane materiały (zakreśl odpowiednią cyfrę, gdzie

1 oznacza ocenę najniższą a 5 najwyższą).

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

f. W skali od 1 do 5 jak oceni oceniłaby/łby Pani/Pan personel pracujący przy realizacji Programu (zakreśl

odpowiednią cyfrę, gdzie 1 oznacza ocenę najniższą a 5 najwyższą).

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

g. Czy uważa Pani/Pan, że Program powinien być kontynuowany w następnych latach?

□ Tak □ Nie

h. Czy wprowadziłaby/łby Pani/Pan jakiejś zmiany w organizacji Programu? Jeśli tak to jakie?

□ Tak (jakie?) □ Nie

i. Czy ma Pani/Pan jakieś dodatkowe uwagi dot. realizacji Programu?

□ Tak (jakie?) □ Nie

Dziękujemy za wypełnienie ankiety!

Program proﬁ laktyki wtórnej udarów - ceestahc.org · Udar mózgu dotyka w Polsce rocznie ok....

Documents

Transcript of Program proﬁ laktyki wtórnej udarów - ceestahc.org · Udar mózgu dotyka w Polsce rocznie ok....