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Prof. Dr. Wilson Roberto Prof. Dr. Wilson Roberto MalfaráMalfará

CONCEITOS

Hipertensão Essencial: 90% dos casos

sem causa desconhecida

Hipertensão Arterial: 10% casos

Patologias renais

Supra-renais (adrenal)

CONCEITOS

Hipertensão Leve: P.A. diastólica 90-104mmHg

Alto benefício no tratamento

Hipertensão Moderada: P.A.diastólica 105-114 mmHg

Hipertensão Grave: P.A.diastólica acima de 114 mmHg

Dados da literaturaDados da literaturasobre a farmacologiasobre a farmacologia

e o manuseio da drogae o manuseio da droga

CaracterísticasCaracterísticasdo pacientedo paciente

Estimativa derivada de população para atingir a Estimativa derivada de população para atingir a concentração alvo da droga no cliente individualconcentração alvo da droga no cliente individual

Esquema posológico (doses e intervalos)Esquema posológico (doses e intervalos)

Metas clínicas doMetas clínicas doefeito farmacológicoefeito farmacológico

Concentração plasmáticaConcentração plasmática(determinada)(determinada)

RevisãoRevisão Quantificação individualQuantificação individualdo manuseio da drogado manuseio da droga

Complexidade do Manuseio Farmacológico

DETERMINANTES DA PA

VALORES NORMAIS DA P.A.

IDADE EM ANOSIDADE EM ANOS PRESSÃO ARTERIAL EM PRESSÃO ARTERIAL EM MMHGMMHG

44 85/6085/60

66 95/6295/62

1010 100/65100/65

1212 108/67108/67

1616 118/75118/75

AdultoAdulto 120/80120/80

IdosoIdoso 140140--160/90160/90--100100

OMS: Valores normais: < 140/90 mmHg120/80 mmHg

MECANISMOS DA P.A.

1. Atividade da Renina Plasmática:Sistema renina/angiotensina

2. Superatividade do S.N.A. simpático:Estresse psicogênicoAumento do débito cardíacoTaquicardia

3. Retenção de Sódio:Dietas elevadas em sódioHipervolemiaAumento do débito cardíaco

SINAIS E COMPLICAÇÕES- Cefaléia occipital pela manhã- Tinido auditivo- Náuseas

RISCOS- Insuficiência Cardíaca- Morte Cardiovascular- Lesão do endotélio vascular

LEI DE FRAMINGHAM:A cada 10mmHg de aumento da P.A.30% aumento na mortalidade cardiovascular

Sistema rim liquido corporal para regulação da PA

Pressão arterialDébito renal de água

e elerólitos Volume líquido extracelular

Resistência periférica Ingestão de água e eletrólitos

Retorno venoso edébito cardíaco

Pressão circulatóriade enchimento Volume sanguíneo

(regulação vascular local)

Perdas extra-renais

CONTROLE DA P.A.

REFLEXO BAROCEPTOR

RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

FATORES INTERFERENTES NA P.A.

Técnica de aferiçãoTécnica de aferiçãoHora do dia (< manhã)Hora do dia (< manhã)Emoções (estresse)Emoções (estresse)Sensações de Dor (PG > Sensações de Dor (PG > P.A.P.A.))PatologiasPatologiasGrau de Grau de hidratação/desidrataçãohidratação/desidrataçãoTemperatura ambiental (calor < Temperatura ambiental (calor < P.A.P.A.))Exercícios Físicos ( < Exercícios Físicos ( < P.A.P.A.))Posição do corpo (deitado < Posição do corpo (deitado < P.A.P.A.))IdadeIdadeUso de MedicamentosUso de Medicamentos

USO DE MEDICAMENTOS x P.A.

Anticoncepcionais orais:Anticoncepcionais orais:

↑↑ RetenRetençção Na+ão Na+↑↑ Renina plasmRenina plasmááticatica↑↑ AldosteronaAldosterona / / angiotensinaangiotensina IIII↑↑ VasoconstriVasoconstriççãoão renalrenal

Agravantes: idade, obesidadeAgravantes: idade, obesidadeantecedentes familiaresantecedentes familiares

USO DE MEDICAMENTOS x P.A.CorticosteróidesCorticosteróidesDrogas Drogas SimpatomiméticasSimpatomiméticasAntidepressivos Antidepressivos TricíclicosTricíclicosAntidepressivos Antidepressivos iMAOiMAO

Incidência: 20% população adultaIncidência: 20% população adulta

-- Idade avançadaIdade avançada-- EtniaEtnia-- ObesidadeObesidade-- Ingestão de sódioIngestão de sódio

Tratamento não Medicamentoso Mudança Estilo de Vida

0101 Redução do peso corporal0202 Redução da ingestão de sódio0303 Exercícios Físicos regulares0404 Redução do consumo de bebidas alcoólicas0505 Maior ingestão de alimentos ricos em K+

Medidas com maior eficácia Anti-Hipertensiva

Tratamento não Medicamentoso Mudança Estilo de Vida

0101 Suplementação de Cálcio e Magnésio0202 Dietas vegetarianas ricas em fibras0303 Medidas anti-estresse

Medidas sem avaliação definitiva

Medidas associadas0101 Abandono do Tabagismo0202 Controle das dislipidemias0303 Controle do Diabetes Mellitus0404 Evitar drogas que elevem potencialmente a P.A.

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

1. Restrição de sódio:

Redução moderada de sal reduz P.A. diastólica em 7-8mmHg em6% dos pacientes e normaliza a P.A. em 14% dos pacientesConsumo diário necessário: 400mg

2. Diminuição do Peso Corporal:

Redução geral do peso corporal reduz a atividade da renina e aldosterona plasmáticasRedução de 10% no peso corporal reduz em média a P.A.diastólica em 10mmHg


3. Exercíos Físicos:Reduz P.A., peso, TGNecessário: 3X /semana- 20min.2x/Semana: Diminuição da P.A. de 11,8mmHg

4. Estresse Emocional:Relaxamento, psicoterapia, modificação ambiental (?)

5. Consumo de Álcool:Consumo de 3 ou mais doses risco hipertensãoUso excessivo: resposta deficiente a Antihipertensivos


6. Consumo de Café:

Aumento da atividade da renina plasmáticaConsumo diário: Aumento da P.A. em 10-14mmHg

7. Tabaco:

Mais importante fator de risco cardiovascular

Nicotina induz ao aumento da P.A.

Suspensão NÃO induz diminuição da P.A.

NANA

MAOMAO

αα22

NANA

Ca2+

XXCaCa2+2+

ααRR

ββRR

PAPAR

ESPOSTA

RESPO

STAR

ESPOSTA

RESPO

STA

NANA

NANA

NANA

NANA

NANA

NANA

NANA↓↓AMPcAMPc((--))

NANA

NANA

NANA

NANA

NANA

COMTCOMTNANA

NANANANA

SIMPÁTICO

FÁRMACOS ATUANTES

OLHO:α1- Midríaseβ2 - Relaxamento Músculo CiliarCORAÇÃO:β1 - ↑ F.C. e ContratilidadeARTERÍOLAS:Pele e Mucosa - α1; α2 - ContraçãoVísceras Abdominais - α1- ContraçãoMúsc. Esquelético - β2 - DilataçãoPULMÃO:β2 - BroncodilataçãoFÍGADO:β2 - GliconeogêneseMÚSCULO ESQUELÉTICO:β2 - ↑ Contratilidade e Glicogenólise

S.N.A. SIMPÁTICO

CONTROLE DA P.A. / Tratamento Farmacológico

FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS

Fármacos de ação central:Fármacos de ação central: clonidinaclonidina metildopametildopa, , guanabenzoguanabenzo e e guanfacinaguanfacina

Fármacos que diminuem a Fármacos que diminuem a transmtransm. . adrenérgicaadrenérgica::guanetidinaguanetidina e e reserpinareserpina

Bloqueadores Bloqueadores ganglionaresganglionares:: TrimetafamTrimetafam

SimpatolíticosSimpatolíticos:: guanetidinaguanetidina, , reserpinareserpina, bloqueadores , bloqueadores αα e e ββ

FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS

HidralazinaHidralazina

MinoxidilMinoxidilNitroprussiatoNitroprussiatoDiazóxidoDiazóxidoNitratos orgânicos Nitratos orgânicos Bloqueadores de canais de Bloqueadores de canais de CaCa++++

Inibidores da ECA (IECA)Inibidores da ECA (IECA)Antagonistas de receptores ATAntagonistas de receptores AT11

ββ-- BLOQUEADORESBLOQUEADORES

BLOQUEADORES β-ADRENÉRGICOSCardioseletividade: seletivo para receptores β1

Ausência de broncoespasmoReações Adversas:- Bradicardia- Broncoconstrição- Depressão, alucinações visuais e auditivas

Suspensão Brusca↑ Sensibilidade receptores β- Taquicardia- Ansiedade- Hipertensão- Infarto

BLOQUEADORES β-ADRENÉRGICOS

Usos:Hipertensão - menor resposta em:

Idosos e criançasAfro-americanos e tabagistas

ArritmiasFeocromocitomaEvitar a taquicardia reflexa no uso de

vasodilatadores


Farmacodinâmica

Bloqueio de receptores β

Propranolol, pindolol e nadolol – não seletivos

Metoprolol (Seloken®) – um pouco seletivo p/ β1

Atenolol (Atenol®, Ablok®) – seletivo para β1


Farmacodinâmica

Betaxolol e bisoprolol – seletivos para

β1 com ação prolongada

Labetalol – antagonista α e β1 /

agonista β2


Toxicidade e contra-indicações

Pacientes asmáticos e com ICC

Pacientes com disfunção no NSA ou NAV

Pacientes diabéticos insulino dependentes


Toxicidade e contra-indicações

AINES: diminuem o efeito anti-hipertensivo

Aumento de triglicerídios

Hipertensão de rebote

BLOQUEADORES β-ADRENÉRGICOS INTERAÇÕES

- Brocodilatadores (asma): aminofilina- Vasoconstritores (tratamento enxaqueca)Ergotamina: Migrane®, Ormigrein®

Antagonismo- Atropina: bloqueio M2- taquicardia- Glicosídeos cardíacos: ambos bradicardia- Reserpina: pode haver excessivo bloqueiosimpático

ANTAGONISTAS DE ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CANAIS DE CaCa+2+2

BLOQUEADORES DE CANAIS DE CA++

Principais: Diltiazem, verapamil e diidropiridinas (nifedipina, nimodipina e anlodipina)Cinética

Ativos por via oralPodem sofrer efeito de 1a. PassagemElevado grau de ligação a proteínasMetabolismo intenso


FarmacodinâmicaBloqueio de canais de Ca++ na musculatura

lisa vascular (arteríolas):nifedipina > diltiazem > verapamilBloqueio nos nodos sinoatrial e

atrioventricular: verapamil > diltiazem > nifedipinaNimodipina tem alta seletividade pelos vasos

cerebrais


UsosAnginaHipertensãoArritmias

Taquicardias – verapamil e diltiazemHemorragia cerebral – nimodipinaA eficácia é maior quando forem

associados a IECA e metildopa


Usos possíveis em estudo

Aterosclerose – inibem a agregação plaquetária

(estudos in vitro)

Coadjuvante na quimioterapia do câncer –

estudos in vitro e alguns ensaios clínicos mostram

que o verapamil bloqueia a ação da glicoproteína

P-170 em células cancerosas


Toxicidade

Tontura, cefaléia, rubor e edema periférico

Constipação intestinal – verapamil

Risco de angina e infarto – as diidropiridonasneste caso devem ser associadas a um β-bloqueador

Não devem ser utilizados em ICC e em anormalidades do NSA e NV

INIBIDORES DA ECAINIBIDORES DA ECA

*

*

*

INIBIDORES DA ECA

Captopril,

Enalapril (pró-fármaco), convertido no metabólito ativo enalaprilato

Ramipril e benazepril : são pró-fármacos de ação longa

Tem boa eficácia por via oral

INIBIDORES DA ECA - NOMES

Enalapril:

Atens® , Atens-H® , Eupressin-H® , Co-Renitec® ,Renitec® , Vasopril® , Angiopril®

Captopril:

Capoten® , Captopril® (Sanval), Catoprol®

Lisinopril:

Privinil® , Zestril® , Prinzide®

INIBIDORES DA ECAFarmacodinâmica

Inibição da enzima conversora, tendo como consequencia:

Inibição na formação de angiotensina II

Inibição da metabolização da bradicinina

Não produzem resposta simpática reflexa

INIBIDORES DA ECA - VANTAGENS

Não ocorre retenção de sal e água

Baixo índice de hipotensão ortostática

Baixa incidência de taquicardia reflexa

INIBIDORES DA ECA

INÍCIO DE EFEITO

Captopril: efeito rápido: duração 10h – 2-3x/dia

Absorção menor com alimento

- tomar 1 hora antes das refeições

Lisinopril: absorção máxima:7h – duração 20h – 1x/dia

Enalapril: pró-droga: duração 12h – 1x/dia

INIBIDORES DA ECA

INIBIDORES DA ECA

UsoHipertensão

ICCNefropatia diabéticaApós infarto agudo do miocardioAgente inicial na hipertrofia ventricular esquerdaBons resultados em indivíduos brancos jovens e demeia idade

INIBIDORES DA ECA (IECA)Toxicidade

Hipotensão em pré-dispostos

Insuficiência renal aguda – em indivíduos com estenose

da artéria renal ou com rim solitário

Tosse seca e angioedema – devido à bradicinina e

substância P

Contra indicados na gravidez

Os AINES podem diminuir o efeito hipotensor dos

IECA

ANTAGONISTAS DE ANTAGONISTAS DE RECEPTORES RECEPTORES AT1AT1

BRABRA

BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1

LosartanLosartan, , valsartanvalsartan, , eprosartaneprosartan telmisartantelmisartanAtivos por via oralAtivos por via oralAtuam bloqueando receptores Atuam bloqueando receptores ATAT11

provocando:provocando:

VasodilataçãoVasodilataçãoMaior excreção de sódio e águaMaior excreção de sódio e águaMenor hipertrofia celularMenor hipertrofia celular

BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1

São utilizados em indivíduos intolerantes aos IECA

O uso na ICC é uma possibilidadeEfeitos adversos semelhantes aos IECA,

com exceção da tosse e angioedemaDevem ser evitados na gravidez e

amamentação

ANTIARRÍTMICOSANTIARRÍTMICOS

Definição: São distúrbios da freqüência, do ritmo e da

geração de impulso ou da condução dos impulsos

elétricos do coração

Fatores Desencadeantes: Isquemia aguda, infarto do

miocárdio, cardiopatia aterosclerótica, fibrose

miocárdica, estímulo simpático.

ARRITMIAS

Mecanismos Desencadeantes das Mecanismos Desencadeantes das Arritmias CardíacasArritmias Cardíacas

Reentrada

A B

C

Potencial de Ação de Resposta Rápida

Cl- K+

RapidDespolarizaçãoRápida

Na+Ca+

FluxoBomba Na+-K+

Células não marca-passo

Fibras de Purkinje

Miocítos auriculares

Miocítos ventriculares

Repolarização Rápida

Objetivos:Tratar formação ou condução anormais do impulso cardíaco (término da arritmia contínua ou prevenção de recorrência)

Efeitos: Modificação de fluxo iônico, bloqueio de canais de Ca++, K+ ou Na+Modificação dos processos ativados por receptores β-adrenérgicos

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Identificar e retirar fatores precipitantes:Hipóxia, distúrbios eletrolíticos, isquemia miocárdica, medicamentos

(glicosídeos digitálicos, teofilina)

Estabelecer objetivos do tratamento (risco x benefício):Sinais e sintomas (redução do débito cardíaco- dispnéia)

Escolha terapêutica (tipo de arritmia, sinais e sintomas, tipo e grau de

cardiopatia estrutural, freqüência e reprodutibilidade das arritmias.

Reduzir riscos:Os antiarrítmicos podem causar arritmias (diagnóstico e terapia

precisos)

Monitorização terapêutica (ajuste dosagem)

Contra-indicações específicas para cada paciente.

PRINCÍPIOS NA UTILIZAÇÃO CLÍNICA DOS AGENTES ANTIARRÍTMICOS

Doente com arritmia

Assegurar ABC

Verificar ritmoAsistoliaAusente

Verificar pulsoAusente

FIB Ventricular

Taquicárdia Vent sem pulso

Actividade Eléctrica sem pulsoPresente

Lento

Bradicardia Sinusal

Bloqueio AV

“Sick Sinus”

Irregular

Arritmia Sinusal

FIB Auricular

Extrassistoliaauricular +/-bloqueio

Extrassistoliaventricular

Rápida

QRS estreitoQRS Largo

Taquicárdia Sinusal

TSV

Flutter Auricular

Taquicárdiaventricular

TSV Aberrante

FIB Ventricular

TIPOSTIPOS

ALTERAÇÕESALTERAÇÕES

EXTRASSÍSTOLES EXTRASSÍSTOLES - AS EXTRA-SÍSTLES ATRIAIS E VENTRICULARES PODEM

REPRESENTAR ESTÍMULO ELÉTRICO ISOLADO OU REFLETIR

HIPEREXCITABILIDADE MIOCÁRDICA DEVIDO À ESTIMULAÇÃO

ADRENÉRGICA EXCESSIVA (DROGAS ESTIMULANTES),

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO (HIPOPOTASSEMIA),

INTOXICAÇÃO MEDICAMENTOSA (DIGITAL), METABOLISMO

AUMENTADO (HIPERTIREOIDISMO) OU DOENÇA CARDÍACA

(DILATAÇÃO OU CICATRIZ MIOCÁRDICA), ALTERAÇÕES

ISQUÊMICAS OU DISFUNÇÃO VENTRICULAR

EXTRASSÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES

EXTRASSÍSTOLES VENTRICULARES

ARRITMIAS – PRÉ-EXCITAÇÃO


- ONDAS DELTA MAIS EVIDENTES COM MANOBRA VAGAL,

DROGAS QUE BLOQUEIAM A CONDUÇÃO AV (ADENOSINA,

VERAPAMIL, B-BLOQ.

- PROGNÓSTICO RELACIONA-SE AO TIPO DE MANIFESTAÇÃO

CLÍNICA DAS CRISES E À ASSOCIAÇÃO COM FA.

- CRIANÇA E ADOLESCENTES TÊM BOA EVOLUÇÃO. 80% DAS

CRIANÇAS TORNAM-SE ASSINTOMÁTICAS MAIS VELHAS.

- ADULTOS: PCR PODE SER PRIMEIRA MANIFESTAÇÃO (RISCO

DE 1% DE MS EM 10 ANOS. SE COM FA: 5%.

ARRITMIAS – FLUTTER ATRIAL

ARRITMIAS – FIBRILAÇÃO ATRIAL

TAQUICARDIA E FIBRILAÇÃO VENTRICULARES

TRATAMENTO FARMACOLÓGICOClassificação Mecanismo de ação Observação

IA Bloqueador canal Na+ Encurta despolarização fase 0

IB Bloqueador canal Na+ Encurta repolarização fase 3

IC Bloqueador canal Na+ Diminui despolarização fase 0

II Bloqueador β-adrenérgico Suprime despolarização fase 4

III Bloqueador canal K+ Prolonga repolarização fase 3

IV Bloqueador canal Ca++ Encurta potencial de ação

Ação: Prolonga a duração do potencial, tendo atividade

antianginosa e antiarrítmica.

Usos Terapêuticos: Taquicardias supraventriculares e

ventriculares.

Farmacocinética: Absorção incompleta V.O. , os efeitos clínicos

podem levar semanas a acontecer.

Efeitos adversos: Fibrose pulmonar intersticial, intolerância G.I.,

tremores, tontura, hepatotoxicidade, fotosensibilidade,

descoloração azulada da pele. Não reduz a incidência de morte

súbita nem prolonga a sobrevida de portadores de I.C.C. .

AMIODARONA – CLASSE III

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