PRAKTYCZNE UWARUNKOWANIA WPROWADZENIA NOWEGO … · otrzymujących opioidy w trakcie porodu odsetek...

PRAKTYCZNE UWARUNKOWANIA WPROWADZENIA NOWEGO STANDARDU ORGANIZACYJNEGO OPIEKI OKOŁOPORODOWEJ

Prometriq Akademia Zarządzania 2018ISBN 978-83-937087-8-9

Zadanie finansowane ze środków Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020. Sp

is tr

eści1. REALIZACJA STANDARDU OPIEKI OKOŁOPORODOWEJ /5

1.1. WDROŻENIE I REALIZACJA STANDARDU OPIEKI OKOŁOPORODOWE /5

1.2. USTALENIE I POMIAR WSKAŹNIKÓW OPIEKI OKOŁOPORODOWEJ /6

1.3. DZIAŁANIA SPRZYJAJĄCE OBNIŻENIU MEDYKALIZACJI PORODU /11

1.4. OCENA SATYSFAKCJI KOBIET Z OPIEKI OKOŁOPORODOWEJ /12 1.4.1. Kwestionariusz oceniający satysfakcję i realizację oczekiwań kobiet wobec opieki okołoporodowej (opr. Baranowska B., Doroszewska A.)

1.5. STANDARD W ŚWIETLE USTAWY O PRAWACH PACJENTA /17 1.6. KOMPETENCJE POŁOŻNEJ W OPIECE OKOŁOPORODOWEJ /17

2. OPIEKA PRZEDPORODOWA /19

2.1. ZAKRES ŚWIADCZEŃ PROFILAKTYCZNYCH I DZIAŁAŃ W ZAKRESIE PROMOCJI ZDROWIA ORAZ BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH I KONSULTACJI MEDYCZNYCH WYKONYWANYCH U KOBIET W OKRESIE CIĄŻY WRAZ Z OKRESAMI ICH PRZEPROWADZANIA /20

2.2. PLAN OPIEKI PRZEDPORODOWEJ I PLAN PORODU /24

3. OPIEKA W TRAKCIE PORODU /27

3.1. PIERWSZY KONTAKT MATKI I DZIECKA PO PORODZIE

4. PROMOCJA KARMIENIA PIERSIĄ /31 4.1. WIEDZA O LAKTACJI I WYTYCZNE DOTYCZĄCE

DŁUGOŚCI KARMIENIA PIERSIĄ /314.2. WSPIERANIE KARMIENIA PIERSIĄ /33

4.2.1. Zadania personelu medycznego w zakresie wspierania karmienia piersią w opiece przedporodowej, w czasie porodu i po porodzie

4.2.2. Przestrzeganie Kodeksu Marketingu Produktów Zastępujących Mleko Kobiece

4.2.3. Zapewnienie sprzętu do skutecznego pozyskiwania pokarmu kobiecego

4.3. EDUKACJA MATKI W ZAKRESIE KARMIENIA PIERSIĄ /43

4.4. KARMIENIE PIERSIĄ I MLEKIEM KOBIECYM DZIECI CHORYCH I PRZEDWCZEŚNIE URODZONYCH /46 4.4.1. Znaczenie banków mleka

4.5. FARMAKOTERAPIA W OKRESIE LAKTACJI /47

5

15. STANDARD W ASPEKCIE ZAGADNIEŃ ZDROWIA PSYCHICZNEGO /53

5.1. DIAGNOZOWANIE DEPRESJI U KOBIET CIĘŻARNYCH I DEPRESJI POPORODOWEJ /53

5.1.1. Metody diagnostyczne proponowane do badania przesiewowego depresji okołoporodowej

5.2. POSTĘPOWANIE WOBEC KOBIET WYKAZUJĄCYCH ZWIĘKSZONE RYZYKO WYSTAPIENIA DEPRESJI /61

5.2.1. Postępowanie wobec kobiet w okresie okołoporodowym w przypadku podejrzenia wystąpienia depresji

5.3. WSPARCIE PSYCHOLOGICZNE KOBIET DOŚWIADCZAJĄCYCH SYTUACJI SZCZEGÓLNEJ /61

5.3.1. Wsparcie kobiety po poronieniu i narodzinach dziecka martwego 5.3.2. Wsparcie kobiety po urodzeniu chorego dziecka lub dziecka z wadami wrodzonymi 5.3.3. Wsparcie laktacyjne kobiet doświadczających sytuacji szczególnej

6. OPIEKA POPORODOWA /69

6.1. OPIS WIZYTY PATRONAŻOWEJ /69

REALIZACJA STANDARDU OPIEKI OKOŁOPORODOWEJ

1.1. WDROŻENIE I REALIZACJA STANDARDU ORGANIZACYJNEGO OPIEKI OKOŁOPORODOWEJ

1 stycznia 2019 r. wejdzie w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołopo-rodowej (Dz.U. 2018, poz. 1756). Przepisy standardu szczegółowo regulują:

•zakres świadczeń profilaktycznych, edukacyjnych, badań dia gnostycznych i konsultacji medycznych podczas ciąży,

•identyfikację czynników ryzyka powikłań okołoporodowych, •edukację przedporodową oraz przygotowanie do porodu,•postępowanie w poszczególnych okresach porodu, w tym

łagodzenie bólu porodowego, •opiekę nad noworodkiem i położnicą, •opiekę nad kobietą w szczególnych sytuacjach, takich jak

rozpoznanie podczas ciąży ciężkiej choroby lub wady dzie-cka, poronienie, urodzenie dziecka martwego, niezdolnego do życia, chorego lub z wadami wrodzonymi.

Rozporządzenie określa standard organizacyjny opieki zdrowotnej, który będzie obowiązywał we wszystkich podmiotach wykonujących działalność leczniczą, udzielających świadczeń w zakresie opieki około-porodowej. Dokument zastępuje obowiązujące od 2012 r. rozporządze-nie Ministra Zdrowia (1). W standardzie z 2018 r. pojawiają się przepisy regulujące kwestie ujęte w poprzednim dokumencie, ale też odnoszą-ce się do zagadnień, które dotychczas nie były regulowane. W związku z tym niezbędne jest odpowiednie przeszkolenie personelu medyczne-go zaangażowanego w opiekę okołoporodową, które ułatwią stosowanie przepisów prawa w codziennej praktyce medycznej.

7

1

6

Zasady dotyczące łagodzenia bólu porodowego są opisane w części VII załącznika do rozporządzenia.

1.2. USTALENIE I POMIAR WSKAŹNIÓW OPIEKI OKOŁOPORODOWEJ

Ustalenie i monitorowanie wskaźników opieki okołoporodowej jest nie-zbędne do określenia poziomu jakości świadczonych usług, który ma bez-pośredni wpływ na stan zdrowia matki i dziecka, co potwierdzają analizy w zakresie zdrowia kobiet w ciąży oraz noworodków prowadzone przez Biuro Regionalne WHO dla Europy (2). Obecnie monitorowane na skalę europejską, przez agencję Euro-Peristat, są wskaźniki dotyczące zdrowia pło-dów, noworodków i dzieci; zdrowia matek; charakterystyki populacji kobiet ciężarnych oraz czynników ryzyka, a także jakości opieki okołoporodowej. Do podstawowych wskaźników zalicza się:

•współczynniki zgonów,•struktury urodzeń według czasu trwania ciąży, masy

urodzeniowej, wieku matki, kolejności urodzenia oraz sposobu ukończenia ciąży.

Ponadto zaleca się monitoring:•występowania wybranych wad wrodzonych, •punktacji Apgar, •przyczyn zgonów okołoporodowych matek,•palenia w ciąży,•struktury poziomu wykształcenia

Nowy standard opieki okołoporodowej obejmuje również zagadnienie dotyczące łagodzenia bólu porodowego.

Przepisy standardu precyzują w szczególności, że 1) rodząca ma prawo do łagodzenia bólu porodowego,2) rodzącej przyjmowanej do podmiotu wykonującgo

działalność leczniczą w celu porodu przekazuje się, w sposób dla niej zrozumiały, informację o przebiegu porodu, metodach łagodzenia bólu porodowego i ich dostępności w tym podmiocie,

3) w podmiocie wykonującym działalność leczniczą realizującym opiekę nad rodzącą opracowuje się, w formie pisemnej, tryb postępowania w łagodzeniu bólu porodowego.

oraz szeregu wskaźników związanych z jakością opieki okołoporodowej: •odsetka ciąż po leczeniu niepłodności, •terminu pierwszej wizyty u lekarza,•sposobu rozpoczęcia czynności porodowej,•odsetka niemowląt karmionych piersią,•odsetka porodów przed 32. tygodniem ciąży w szpitalach

nieposiadających oddziałów intensywnej opieki nad nowo-rodkiem (3).

Pomocą w ustaleniu wskaźników opieki okołoporodowej mogą być również założenia inicjatywy „Szpital Przyjazny Dziecku” opracowanej i wdrażanej od 1990 r. przez WHO i UNICEF w celu przywrócenia pra-widłowego sposobu żywienia dzieci na świecie. Monitoring wdrożenia i utrzymania założeń tej inicjatywy może obejmować:

•odsetek personelu przeszkolonego z zakresu laktacji,•odsetek nieprzerwanego dwugodzinnego kontaktu „skóra

do skóry” po porodzie (z uwzględnieniem porodów siła-mi natury oraz cesarskich cięć),

•liczbę udzielonych porad laktacyjnych,•odsetek dzieci karmionych wyłącznie piersią przy wypisie (4).

Niezbędne wydaje się również monitorowanie wskaźników związanych z medykalizacją opieki okołoporodowej, w szczególności:

•odsetka cesarskich cięć,•tymulacji i indukcji porodu,•ciągłego monitorowania czynności serca płodu, cięć rocza,

a także symptomów demedykalizacji w postaci:setka

•odsetka porodów odbywających się poza szpitalem (5).

Pomiar wskaźników opieki okołoporodowej pozwala na weryfika-cję jej jakości oraz stopnia realizacji zaleceń wynikających ze standardów i rekomendacji przedstawionych powyżej. Tabele nr 1 i 2 przedsta-wiają przykładowe zestawy wskaźników do zastosowania w placów-kach świadczących, odpowiednio ambulatoryjną i stacjonarną, opiekę w tym zakresie, sporządzone na podstawie omówionych dokumentów.

Standard zobowiązuje „podmioty wykonujące działalność leczniczą udzielające świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki okołoporodowej do ustalenia wskaźników tej opieki i monitorowania ich, nie rzadziej niż raz w roku, kierując się w szczególności ograniczaniem interwencji medycznych (…) oraz oceną satysfakcji kobiet objętych opieką” (Standard I, 2).

9

1

8

Tabela 1. Wskaźniki opieki okołoporodowej dla POZ i AOS

Obszar Wskaźnik Dystraktor

Badania i konsultacje

odsetek zleconych badań diagnostycznych, o których mowa w II części standardu

średnia liczba konsultacji kobiet w ciąży (ciężarne powinny być konsultowane nie rzadziej niż co 3-4 tygodnie)

Promocja zdrowia

odsetek ciężarnych, które wybrały położą POZ (potwierdzone wpisem dane położnej POZ w karcie przebiegu ciąży)

odsetek ciężarnych, które uczestniczyły w edukacji przedporodowej

spotkania indywidualne

spotkaniagrupowe

odsetek sporządzonych planów opieki okołoporodowej

odsetek sporządzonych planów porodu

Tabela 2. Wskaźniki opieki okołoporodowej dla szpitali

Obszar Wskaźnik Dystraktor

Wyniki okołoporodowe

martwe urodzenia (po 22. tygodniu ciąży)

urodzenia wg masy urodzeniowej

wg czasutrwania ciąży

wg skali Apgar w 5. minucie

z porodów mnogich

umieralność kobiet w czasie ciąży, porodu i połogu

wg przyczyny zgonu

częstość występowania wad wrodzonych

Charakterystyka populacji i czynników ryzyka

odsetek kobiet palących w ciąży

odsetek ciąż po eczeniu niepłodności

Jakość opieki (medykalizacja/demedykali-zacja)

urodzeniawg sposobu ukończenia ciąży

wg sposobu rozpoczęcia czynności skurczowej

wg miejsca urodzenia

odsetek niemowląt karmionych wyłącznie piersią

w trakcie pierwszej godziny po urodzeniu

w dniu wypisu

odsetek matek dzieci przedwcześnie urod-zonych lub chorych, które uzyskały pomoc w zakresie odciągania pokarmu dla dziecka w ciągu 1-2 godz. od narodzin dziecka

11

1

10

odsetek kobiet z 2-godzinnym kontaktem „skóra do skóry”

wg sposobu ukończenia ciąży

odsetek personelu przeszkolonego w zakresie opieki laktacyjnej (IBCLC, kurs: „Edukacja i wsparcie w laktacji” i inne kursy doszkalające)

wg grupy zawodowej

odsetek kobiet, które zgłosiły się z planem porodu

odsetek kobiet z pozytywnym doświadczeniem porodu (szczegółowo omówione w rozdziale 1.4.)

odsetek ciągłego zapisu kardiotokograficznego podczas porodu

odsetek kobiet otrzymujących opioidy w trakcie porodu

odsetek nacięć krocza

odsetek amniotomii

odsetek indukcji porodu

odsetek stymulacji czynności skurczowej

odsetek ciąż i porodów prowadzonych wyłącznie przez położne

1.3. Działania sprzyjające obniżeniu medykalizacji poroduMedykalizacja jest procesem, który badacze obserwują od kilkudziesięciu lat. W na-jbardziej ogólnym znaczeniu pojęcie to oznacza „uznawanie jakiegoś zjawiska niem-edycznego za medyczne” (6). Na medykalizację porodu zwracał uwagę M. Wagner, który definiował ją jako „proces, w wyniku którego naturalne zdarzenia wpisane w życie każdego człowieka traktowane są jako problemy medyczne,

1.3. DZIAŁANIA SPRZYJAJĄCE OBNIŻENIU MEDYKALIZACJI PORODU

Medykalizacja jest procesem, który badacze obserwują od kilkudziesięciu lat. W najbardziej ogólnym znaczeniu pojęcie to oznacza „uznawanie ja-kiegoś zjawiska niemedycznego za medyczne” (6). Na medykalizację poro-du zwracał uwagę M. Wagner, który definiował ją jako „proces, w wyniku którego naturalne zdarzenia wpisane w życie każdego człowieka traktowa-ne są jako problemy medyczne, wymagające medycznej diagnozy i kontro-li, z położeniem nacisku na ryzyko, patologię i leczenie” (7).

Jednocześnie WHO zaleca, by ograniczać liczbę interwencji medycz-nych w trakcie fizjologicznie przebiegającego porodu. Zgodnie z doku-mentami Światowej Organizacji Zdrowia odsetek porodów indukowa-nych nie powinien przekraczać 10% – 15%. Podobne zalecenie dotyczy porodów ze stymulowaną akcją skurczową (8). WHO postuluje również, by odsetek cesarskich cięć był nie wyższy niż 10% (9).

Ograniczenie medykalizacji stanowi również cel standardu. Działa-nia na rzecz aktywnego porodu, wspieranie niefarmakologicznych me-tod łagodzenia bólu porodowego, promocja karmienia piersią pozwalają zmniejszyć udział niepotrzebnych interwencji w trakcie porodu. Potrzeb-ne jest stale szkolenie personelu medycznego, wzmacnianie świadomości kobiet i ich motywacji na rzecz niezmedykalizowanego porodu i karmie-nia naturalnego.

Standard „określa poszczególne elementy organizacji opie ki mającej na celu zapewnienie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka, przy ograniczeniu do niezbędnych interwencji medycznych, w szczególności: amniotomii, indukcji porodu, stymulacji czynności skurczowej, podawania opioidów, nacięcia krocza, cięcia cesarskiego, podania noworodkowi mleka modyfikowanego – z uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa zdrowotnego, w ramach których opieka medyczna opiera się na praktykach o udowodnionej skuteczności” (Standard I, 1).

13

1

12

1.4. OCENA SATYSFAKCJI KOBIET Z OPIEKI OKOŁOPORODOWEJ

Na zadowolenie czy satysfakcję związaną z opieką okołoporodową kobiet ma wpływ wiele czynników, związanych nie tylko z samym doświadcze-niem porodowym, ale przede wszystkim z jakością opieki czy komunikacją z personelem medycznym (10, 11). W celu oceny praktyk danej placów-ki korzystniej jest monitorować spełnienie konkretnych oczekiwań kobiet w odniesieniu do doświadczenia porodowego, niż oceniać jedynie satys-fakcję z porodu (12-14). Badania satysfakcji kobiet prowadzone od lat 70. ubiegłego wieku pozwoliły na określenie zmiennych wpływających na ko-biece doświadczenie porodowe (15-17). Przykładowo, jeżeli oczekiwaniem kobiety było korzystanie z imersji wodnej, zadbanie o umożliwienie kobie-cie radzenia sobie ze skurczami porodowymi w wannie zaspakaja to ocze-kiwanie. Jeśli jednak poród ten zakończy się nagłym cesarskim cięciem, doświadczenie porodowe może być przez kobietę opisane jako traumatycz-ne (szczególnie jeśli nastawiała się na poród naturalny), a satysfakcja poro-dowa jako niska.

Oczywiście sposób, w jaki kobieta jest traktowana, a przede wszyst-kim zapewnienie jej intymności, podmiotowości i poczucia bezpieczeń-stwa będzie silnie wpływało na doświadczenie porodowe.

W najnowszych wytycznych WHO Intrapartum care for a positive childbirth experience coraz mocniej podkreśla się potrzebę uwzględnia-nia oczekiwań kobiet, gdyż ich realizacja, obok zapewnienia postępowa-nia zgodnego z medycyną opartą na dowodach naukowych, wpływa na budowanie pozytywnego doświadczenia porodowego (18).

Na doświadczenie porodowe i satysfakcję z porodu wpływ mają czyn-niki związane ze świadczoną opieką oraz czynniki osobnicze (19). Można je rozpatrywać w trzech obszarach:

•jakości świadczonej opieki (warunki zapewniane przez pla-cówkę, wsparcie, komunikacja z personelem medycznym),

•cech osobowych kobiety (zdolności radzenia sobie w trak-cie porodu, przygotowanie do porodu, relacja z dzieckiem),

•stresu doświadczanego podczas porodu (silny niepokój, urazy położnicze, interwencje medyczne, ból, długi poród, zły stan urodzonego dziecka).

Edukacja przedporodowa, działania zmniejszające medykalizcję poro-du, właściwe i adekwatne do potrzeb kobiet stosowanie metod łagodzenia bólu porodowego czy jakość komunikacji z rodzącą i jej bliskimi to aspek-ty opieki, na które personel medyczny ma znaczący wpływ.

Stała lub okresowa1 ocena satysfakcji, doświadczeń porodowych oraz oczekiwań kobiet względem świadczeniodawców powinna być uwzględ-niana w planowaniu pracy placówek świadczących opiekę okołoporodo-wą. Do tego celu można wykorzystywać własne narzędzie pomiarowe, kwestionariusze stworzone na potrzeby danej przychodni czy szpitala. Do oceny satysfakcji z opieki przed i poporodowej można również wy-korzystać zalecane przez WHO Narzędzie do oceny jakości opieki ambu-latoryjnej nad matką i noworodkiem w trakcie ciąży i w połogu. 2 Pojawiają się tam pytania dotyczące zadowolenia kobiet (np. Czy jest Pani zadowo-lona z jakości opieki przedporodowej w tej przychodni? Czy ma Pani po-czucie, że otrzymała Pani ze strony personelu odpowiednie wsparcie?).

Jednym ze skutecznych narzędzi do ustalenia słabych i mocnych stron opieki okołoporodowej wpływających na zadowolenie kobiet jest wykorzystanie trzech pytań (metoda stosowana w badaniu Babies Born Better) (20). Zaletą tego narzędzia jest mała liczba pytań kierowanych do kobiety, trudnością – wymaganie jakościowego opracowania uzyska-nych z kwestionariuszy danych.

– Proszę napisać, co najbardziej podobało się Pani w opiece okołoporodowej.

– Proszę napisać, co zmieniłaby Pani na lepsze w opiece okołoporodowej, której Pani doświadczyła.

– Tu może Pani podzielić się własną refleksją ...

Innym wartym zastosowania narzędziem jest kwestionariusz ocenia-jący satysfakcję i realizację oczekiwań kobiet wobec opieki okołoporo-dowej autorstwa Barbary Baranowskiej i Antoniny Doroszewskiej.

1 Określona w standardzie jako nie rzadziej niż raz w roku.2 Przetłumaczone na język polski, dostępne na stronie Ministerstwa Zdrowia.

Standard zobowiązuje do „ustalenia wskaźników opieki okołoporodowej, kierując się w szczególności (…) oceną satysfakcji kobiet objętych opieką” (Standard I, 2).

15

1

14

1.4.1. Kwestionariusz oceniający satysfakcję i realizację oczekiwań kobiet wobec opieki okołoporodowej

(opr. Baranowska B., Doroszewska A.3)

Szanowna Pani, prosimy o podzielenie się Pani doświadczeniem związanym z opieką okołoporodową. Ankieta jest anonimowa. Analiza wyników przyczyni się do ulepszania sprawowanej przez nas opieki, tak aby była jeszcze bar-dziej dostosowana do potrzeb kobiet. Dziękujemy za poświęcony czas.

1. Który raz Pani rodziła? .

2. Czy Pani poród odbył się:☐☐ ☐drogami natury ☐ zabiegowo (próżnociąg, kleszcze) ☐ cesarskim cięciem

3. Pani dziecko urodziło się: ☐ w dobrym stanie, nie wymagało pomocy

medycznej ☐ wymagało pomocy medycznej ☐ martwe

4. Czy rodziła Pani z osobą towarzyszącą?☐☐ ☐tak ☐ nie

5. Czy w trakcie porodu korzystała Pani ze znieczulenia zewnątrzoponowego (zzo)?

☐ tak ☐ nie

6. Swój poród określiłaby Pani najbardziej jako:☐☐ ☐przyjemny ☐ bolesny ☐ przerażający ☐ pozytywny ☐ zgodny z oczekiwaniami

3 W trakcie publikacji.

Zdec

dow

anie

ta

kR

acze

j ta

kA

ni

tak,

ani

ni

eR

acze

j ni

eZd

ecyo

wan

ie

nie

Nie

doty

czy

Kom

unik

acji

z pac

jent

em

w cz

asie

por

odu

Kom

unik

acji

z pac

jent

em

na o

ddzi

ale

poło

żnic

zym

Zape

wni

enia

inty

mno

ści

Łago

dzen

ia b

ólu

poro

dow

ego

Wsp

arci

a em

ocjo

naln

ego

w

czas

ie p

orod

u

Wsp

arci

a em

ocjo

naln

ego

na o

ddzi

ale

poło

żnic

zym

Kont

aktu

z dz

ieck

iem

be

zpoś

redn

io p

o po

rodz

ie

Wsp

arci

a w

kar

mie

niu

pi

ersią

dzi

ecka

War

unkó

w lo

kalo

wyc

h

i san

itarn

ych

w tr

akci

e po

rodu

War

unkó

w lo

kalo

wyc

h i s

anita

rnyc

h na

odd

zial

e po

łożn

ictw

a

7. Proszę zaznaczyć, w jakim stopniu Pani oczekiwania wobec opieki okołoporodowej zostały spełnione w zakresie:

17

1

16

8. Jak oceniłaby Pani opiekę, którą otrzymała w trakcie porodu, w skali 1-5 (1 to ocena niedostateczna, 5 bardzo dobra)

9. Jak oceniłaby Pani opiekę, którą otrzymała na oddziale położniczym, w skali 1-5 (1 to ocena niedostateczna, 5 bardzo dobra)

10. Jak oceniłaby Pani satysfakcję z porodu w skali 1-5 (1 to ocena niedostateczna, 5 bardzo dobra)

11. Proszę o podanie, co Pani zdaniem należałoby zmienić w opiece okołoporodowej.

1.5. STANDARD W ŚWIETLE USTAWY O PRAWACH PACJENTA

Osoby realizujące opiekę okołoporodową są zobowiązane do przestrzega-nia Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (21).

1.6. KOMPETENCJE POŁOŻNEJ W OPIECE OKOŁOPORODOWEJ

Kompetencje położnej reguluje Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej (22). Zgodnie ze standardem kompetencje położnej odnoszą się zarówno do opieki podczas ciąży, jak i w czasie porodu i po poro-dzie. Położna jest wskazana w standardzie jako osoba odpowiedzialna za edukację przedporodową, którą może realizować w formie indy-widualnej i grupowej (Standard IV, 1). Kompetencje położnej dotyczą również stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu po-rodowego (Standard VII, 8-9). Po podaniu analgezji regionalnej poród jest prowadzony przez lekarza położnika, a położna jest osobą asystu-jącą przy porodzie prowadzonym przez lekarza (Standard VII, 17). Tak dzieje się również w przypadku wystąpienia w trakcie porodu objawów patologicznych (Standard I, 10). Po porodzie położna sprawuje opiekę pielęgnacyjną nad położnicą i noworodkiem (Standard XIII, 4). Opiekę nad położnicą i noworodkiem w domu sprawuje położna podstawowej opieki zdrowotnej (Standard XIV, 7-10).

Zgodnie ze standardem położna może być osobą sprawującą opie-kę podczas ciąży i porodu. Osobą tą może być również lekarz położnik.

W standardzie zwrócono uwagę, że w opiece okołoporodowej kobieta ma prawo do:

•świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących przeprowadzanych działań oraz stosowanych procedur medycznych,

•wyboru miejsca porodu, •wyboru osoby sprawującej opiekę spośród osób

uprawnionych do jej sprawowania (Standard I, 13).

Kompetencje położnej:•przed porodem – opieka nad ciężarną, edukacja

przedporodowa;•w czasie porodu – sprawowanie opieki

(do czasu wystąpienia objawów patologicznych);•po porodzie – pielęgnacja położnicy i noworodka.

19

2

18

Piśmiennictwo

1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia. z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. Dz.U. 2016, poz. 1132

2. WHO. Trends in maternal mortality: 1990 to 2008. 2008. 3. Euro-Peristat. European Perinatal Health Report. Health and Care of Pregnant Women and

Babies in Europe in 2010. 4. WHO. Guideline: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing

maternity and newborn services. 2018.5. Doroszewska A, Nowakowski M. Medykalizacja opieki okołoporodowej w Polsce. Zdrowie

Publiczne i Zarządzanie.6. Nowakowski M. Medykalizacja i demedykalizacja. Zdrowie i choroba w czasach kapitalizmu

zdezorganizowanego. Lublin: WydawnictwoUniwersytetuMarii Curie-Skłodowskiej; 2015. 7. Wagner M. Fish can’t see water: the need to humanize birth. Int J Gynecol Obstet. 2001;75. 8. Appropriate technology for birth. Lancet. 24 sierpień 1985;2:436–7. 9. Betran AP, Torloni MR, Zhang JJ, Gülmezoglu AM. WHO Statement on Caesarean Section

Rates. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2016;123(5):667–70. 10. Tunçalözge, Were WM, MacLennan C, Oladapo OT, Gülmezoglu AM, Bahl R, i in. Quality of

care for pregnant women and newborns—the WHO vision. BJOG Int J ObstetGynaecol. 2015;122(8):1045–1049.

11. Tunçalözge, Pena-Rosas JP, Lawrie T, Bucagu M, Oladapo OT, Portela A, i in. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience—going beyond survival. BJOG Int J ObstetGynaecol. 2017;124(6):860–862.

12. Malacrida C, Boulton T. The best laid plans? Women’s choices, expectations and experiences in childbirth. Health U K. 2014;18(1):41–59.

13. Mukamurigo JU, Berg M, Ntaganira J, Nyirazinyoye L, Dencker A. Associations between perceptions of care and women’s childbirth experience: a population-based cross-sectional study in Rwanda. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):181.

14. Stankovic B. Women’s Experiences of Childbirth in Serbian Public Healthcare Institutions: a Qualitative Study. Int J Behav Med. 2018;24(6):803–14.

15. Hodnett ED. Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5, Supplement):S160–72.

16. Bramadat IJ, Driedger M. Satisfaction with Childbirth: Theories and Methods of Measurement. Birth. 1993;20(1):22–9.

17. Christiaens W, Bracke P. Assessment of social psychological determinants of satisfaction with childbirth in a cross-national perspective. BMC Pregnancy Childbirth. 2007;7(1):26.

18. WHO. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. 2018. Dostępne na: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-careguidelines/en/

19. Hollins Martin C, Fleming V. The birth satisfaction scale. Int J Health Care Qual Assur. 201;24(2):124–35.

20. Luegmair K, Zenzmaier C, Oblasser C, König-Bachmann M. Women’s satisfaction with care at the birthplace in Austria: Evaluation of the Babies Born Better survey national dataset. Midwifery. 2018;59:130–40.

21. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, Dz.U. 2018 r. poz 1515 z późn. zm.

22. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej. Dz.U. 2018 r., poz.1669.

OPIEKA PRZEDPORODOWA

Edukacja przedporodowa stanowi ważny wkład w przygotowanie kobiety i mężczyzny do podejmowania zachowań prozdrowotnych w okresie cią-ży, podczas porodu, połogu oraz do rodzicielstwa (1). Edukacja przedpo-rodowa, uwzględniająca przygotowanie zarówno do porodu, jak i do spra-wowania opieki nad noworodkiem i niemowlęciem, wpływa na obniżenie wskaźnika umieralności okołoporodowej, zmniejszenie liczby porodów przedwczesnych, a także zwiększa szansę na naturalny, niezmedykalizowa-ny poród (2,3). Edukacja przedporodowa wiąże się ze wzrostem akceptacji ciąży oraz poczucia własnej skuteczności w stosowaniu strategii radzenia sobie z bólem i negatywnymi emocjami podczas porodu, co niewątpliwie przyczynia się do sprawnego przebiegu porodu poprzez zwiększenie ak-tywności własnej i poczucie „sprawstwa” w porodzie (4,5). Jednocześnie badania pokazują, że uczestniczenie w edukacji przedporodowej chroni ojców przed wystąpieniem depresji poporodowej i wpływa pozytywnie na relacje między rodzicami (4).

Edukacja przedporodowa zwiększa poczucie bezpieczeństwa cię-żarnej. Wiedza dotycząca stanu zdrowia swojego i dziecka ma istotny wpływ na zachowanie równowagi psychicznej kobiety. W konsekwencji może wpływać na fizjologiczny przebieg porodu (6).

Ramowy ujednolicony program edukacji przedporodowej:•zakłada rozpoczęcie spotkań pomiędzy ukończonym 21.

a 26. tygodniem ciąży,•obejmuje wymiar godzin dostosowany do potrzeb kobiety

ciężarnej,•składa się z zajęć teoretycznych i praktycznych realizowa-

nych w formie indywidualnej lub grupowej,•uwzględnia treści dotyczące okresu prenatalnego (ciąża),

porodu, poporodowego (połóg) oraz wsparcia społecznego ciężarnej, położnicy i rodziny w okresie okołoporodowym.

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-guidelines/en/

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-guidelines/en/

2120

2.1. ZAKRES ŚWIADCZEŃ PROFILAKTYCZNYCH I DZIAŁAŃ W ZAKRESIE PROMOCJI ZDROWIA ORAZ BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH I KONSULTACJI MEDYCZNYCH WYKONYWANYCH U KOBIET W OKRESIE CIĄŻY WRAZ Z OKRESAMI ICH PRZEPROWADZANIA

Zgodnie ze standardem „kobieta w okresie fizjologicznej ciąży powinna być konsultowana nie rzadziej niż co 3–4 tygodnie w zależności od zaawansowania ciąży, w uzasadnionych przypadkach częściej” (Standard II).

Tabela 3. Zakres świadczeń wykonywanych u kobiet w okresie ciąży

2

Term

in b

adan

iaŚw

iadc

zeni

a pr

ofila

ktyc

zne

wyk

onyw

ane

prze

z le

karz

a lu

b po

łożn

ą i d

ział

ania

w

zak

resi

e pr

omoc

ji zd

row

ia

Bada

nia

diag

nost

yczn

e

i kon

sulta

cje

med

yczn

e

12

3

Do

10. t

ygod

nia

ciąż

y lu

b

w ch

wili

pi

erw

szeg

o zg

łosz

enia

się

1. B

adan

ie p

odm

ioto

we

i prz

edm

ioto

we.

2. P

omia

r ciśn

ieni

a tę

tnic

zego

krw

i.3.

Bad

anie

gru

czoł

ów su

tkow

ych.

4. O

kreś

leni

e w

zros

tu, m

asy

ciał

a

i wsk

aźni

ka B

MI.

5. O

cena

ryzy

ka ci

ążow

ego.

6. P

ropa

gow

anie

zdro

weg

o st

ylu

życi

a.7.

Prz

ekaz

anie

info

rmac

ji o

moż

liwoś

ci

wyk

onan

ia b

adań

w k

ieru

nku

chor

ób

dzie

cka

uwar

unko

wan

ych

gene

tycz

nie.

8. W

prz

ypad

ku o

piek

i spr

awow

anej

prz

ez

poł

ożną

obo

wią

zkow

a ko

nsul

tacj

a le

karz

a po

łożn

ika.

9. Z

ebra

nie

dany

ch d

otyc

zący

ch zd

row

ego

st

ylu

życi

a i n

awyk

ów ży

wie

niow

ych,

w

tym

spoż

ywan

ia a

lkoh

olu

i inn

ych

uży

wek

.

1. G

rupa

krw

i i R

h, o

ile c

ięża

rna

nie p

osia

da

o

dpow

iedn

io u

doku

men

tow

aneg

o ba

dani

a gr

upy

krw

i.2.

Prz

eciw

ciał

a od

porn

ości

owe n

a an

tyge

ny k

rwin

ek cz

erw

onyc

h.3.

Mor

folo

gia

krw

i.4.

Bad

anie

ogó

lne m

oczu

.5.

Bad

anie

cyt

olog

iczn

e, o

ile n

ie b

yło

wyk

onan

e w ci

ągu

osta

tnic

h

6 m

iesię

cy.

6. B

adan

ie st

ężen

ia g

luko

zy w

e krw

i na

czcz

o, ew

entu

alni

e OG

TT

u ko

biet

z cz

ynni

kam

i ryz

yka

GD

M.

7. B

adan

ie V

DRL

.8.

Zal

ecen

ie k

ontr

oli s

tom

atol

ogic

znej

. 9.

Bad

anie

HIV

i H

CV.

10. B

adan

ie w

kie

runk

u to

ksop

lazm

ozy

(IgG

, IgM

), o

ile ci

ężar

na

nie p

rzed

staw

i wyn

iku

potw

ier d

zają

cego

wys

tępo

wan

ie

prze

ciw

ciał

IgG

sprz

ed ci

ąży.

11. B

adan

ie w

kie

runk

u ró

życz

ki (I

gG, I

gM),

o ile

cię

żarn

a ni

e ch

orow

ała

lub

nie b

yła

szcz

epio

na lu

b w

prz

ypad

ku b

raku

in

form

acji.

12. O

znac

zeni

e TSH

.

23

2

22

11.-1

4. ty

dzie

ń ci

ąży

1. B

adan

ie p

odm

ioto

we

i prz

edm

ioto

we.

2. P

omia

r ciśn

ieni

a tę

tnic

zego

krw

i.3.

Pom

iar m

asy

ciał

a.4.

Oce

na ry

zyka

ciąż

oweg

o.5.

Oce

na ry

zyka

i na

silen

ia o

bjaw

ów d

epre

sji.

6. P

ropa

gow

anie

zdro

weg

o st

ylu

życi

a.

1. B

adan

ie u

ltras

onog

rafic

zne

zgod

nie

z rek

omen

dacj

ami

Polsk

iego

T

owar

zyst

wa

Gin

ekol

ogów

i Po

łożn

ików

(PTG

iP).

15.-2

0. ty

dzie

ń ci

ąży

1. B

adan

ie p

odm

ioto

we

i prz

edm

ioto

we.

2. P

omia

r ciśn

ieni

a tę

tnic

zego

krw

i.3.

Pom

iar m

asy

ciał

a.4.

Oce

na ry

zyka

ciąż

oweg

o.5.

Pro

pago

wan

ie zd

row

ego

styl

u ży

cia.

1. M

orfo

logi

a kr

wi.

2. B

adan

ie o

góln

e m

oczu

.

18.-2

2. ty

dzie

ń ci

ąży

1. B

adan

ie u

ltras

onog

rafic

zne

zgod

nie

z rek

omen

dacj

ami P

TGiP

.

21.-2

6. ty

dzie

ń ci

ąży

Rozp

oczę

cie

eduk

acji

prze

dpor

odow

ej.

21.-2

6. ty

dzie

ń ci

ąży

1. B

adan

ie p

odm

ioto

we

i prz

edm

ioto

we.

2. O

cena

czyn

nośc

i ser

ca p

łodu

.3.

Pom

iar c

iśnie

nia

tętn

icze

go k

rwi.

4. P

omia

r mas

y ci

ała.

5. O

cena

ryzy

ka ci

ążow

ego.

6. P

ropa

gow

anie

zdro

weg

o st

ylu

życi

a.7.

W p

rzyp

adku

opi

eki s

praw

owan

ej p

rzez

po

łożn

ą ko

nsul

tacj

a le

karz

a po

łożn

ika

(2

4.-2

6. ty

dzie

ń ci

ąży)

.

1. B

adan

ie st

ężen

ia g

luko

zy w

e kr

wi p

o do

ustn

ym p

odan

iu 7

5 g

gl

ukoz

y (w

24.

-28.

tygo

dniu

ciąż

y) –

trzy

punk

tow

e oz

nacz

enie

st

ężen

ia g

luko

zy: p

rzed

pod

anie

m g

luko

zy (n

a cz

czo)

, po

1 i 2

go

dz. o

d po

dani

a gl

ukoz

y.2.

Bad

anie

ogó

lne

moc

zu.

3. P

rzec

iwci

ała

anty

-D u

kob

iet R

h (-

). 4.

U k

obie

t z u

jem

nym

wyn

ikie

m w

I tr

ymes

trze

– b

adan

ie

w k

ieru

nku

toks

opla

zmoz

y (I

gM).

27.-3

2. ty

dzie

ń ci

ąży

1. B

adan

ie p

odm

ioto

we

i prz

edm

ioto

we.

2. O

cena

czyn

nośc

i ser

ca p

łodu

.3.

Pom

iar c

iśnie

nia

tętn

icze

go k

rwi.

4. P

omia

r mas

y ci

ała.

5. O

cena

ryzy

ka ci

ążow

ego.

6. P

ropa

gow

anie

zdro

weg

o st

ylu

życi

a.

1. M

orfo

logi

a kr

wi.

2. B

adan

ie o

góln

e m

oczu

.3.

Prz

eciw

ciał

a an

ty-D

u k

obie

t Rh

(-).

4. B

adan

ie u

ltras

onog

rafic

zne

zgod

nie

z r

ekom

enda

cjam

i PTG

iP.

5. W

prz

ypad

ku w

ystę

pow

ania

wsk

azań

–

poda

nie

imm

unog

lobu

liny

anty

-D

(28.

-30.

tydz

ień

ciąż

y).

33.-3

7. ty

dzie

ń ci

ąży

1. B

adan

ie p

odm

ioto

we

i prz

edm

ioto

we.

2. B

adan

ie p

ołoż

nicz

e.3.

Oce

na w

ymia

rów

mie

dnic

y.4.

Oce

na cz

ynno

ści s

erca

pło

du.

5. P

omia

r ciśn

ieni

a tę

tnic

zego

krw

i.6.

Oce

na ru

chów

pło

du.

7. B

adan

ie g

rucz

ołów

sutk

owyc

h.8.

Pom

iar m

asy

ciał

a.9.

Oce

na ry

zyka

ciąż

oweg

o.10

. Oce

na ry

zyka

i nas

ileni

a obj

awów

dep

resji

.11

. Pro

pago

wan

ie zd

row

ego

styl

u ży

cia.

1. M

orfo

logi

a kr

wi.

2. B

adan

ie o

góln

e m

oczu

.3.

Bad

anie

ant

ygen

u H

Bs.

4. B

adan

ie H

IV.

5. P

osie

w z

poch

wy

i odb

ytu

w k

ieru

nku

paci

orko

wcó

w

B-he

mol

izuj

ącyc

h (3

5.-3

7. ty

dzie

ń ci

ąży)

.6.

Ozn

acze

nie

VD

RL, H

CV

w g

rupi

e ko

biet

ze zw

ięks

zony

m ry

zyki

em

popu

lacy

jnym

lub

indy

wid

ualn

ym ry

zyki

em za

każe

nia.

38.-3

9. ty

dzie

ń ci

ąży

1. B

adan

ie p

odm

ioto

we

i prz

edm

ioto

we.

2. B

adan

ie p

ołoż

nicz

e.3.

Oce

na ru

chów

pło

du.

4. P

omia

r ciśn

ieni

a tę

tnic

zego

krw

i.5.

Pom

iar m

asy

ciał

a.6.

Oce

na ry

zyka

ciąż

oweg

o.7.

Pro

pago

wan

ie zd

row

ego

styl

u ży

cia.

8. W

prz

ypad

ku o

piek

i spr

awow

anej

prz

ez

poło

żną

kons

ulta

cja

leka

rza

poło

żnik

a.

1. B

adan

ie o

góln

e m

oczu

.2.

Mor

folo

gia

krw

i.

Nie

zwło

czni

e po

40.

tygo

dniu

ci

ąży

1. B

adan

ie p

odm

ioto

we

i prz

edm

ioto

we.

2. B

adan

ie p

ołoż

nicz

e.3.

Oce

na ru

chów

pło

du.

4. P

omia

r ciśn

ieni

a tę

tnic

zego

krw

i.5.

Pom

iar m

asy

ciał

a.6.

Oce

na ry

zyka

ciąż

oweg

o.7.

Prz

y pr

awid

łow

ym w

ynik

u K

TG i

USG

or

az p

rzy

praw

idło

wym

odc

zuw

aniu

ru

chów

pło

du -

kole

jne

bada

nie

za 7

dn

i, z p

onow

nym

KTG

i U

SG.

W tr

akci

e te

j wiz

yty

nale

ży u

stal

ić

datę

hos

pita

lizac

ji, ta

k ab

y po

ród

mia

ł m

iejsc

e pr

zed

końc

em 4

2. ty

godn

ia.

W p

rzyp

adku

ods

tęps

tw o

d no

rmy

– in

dyw

idua

lizac

ja p

ostę

pow

ania

.

1. B

adan

ie K

TG.

2. B

adan

ie u

ltras

onog

rafic

zne

zgod

nie

z rek

omen

dacj

ami P

TGiP

.

25

2

24

2.2. PLAN OPIEKI PRZEDPORODOWEJ PLAN PORODU

Plan opieki przedporodowej stanowi wspólny, ustalony między osobą spra-wującą opiekę a ciężarną, plan działań, obejmujący wszystkie procedury medyczne związane z opieką przedporodową wraz z określeniem czasu ich wykonania. W jego ramach uwzględnia się możliwość zakwalifikowania ciężarnej do programów zdrowotnych, w tym badań prenatalnych i badań echokardiograficznych płodu.

Plan porodu stanowi dokument, obejmujący wszystkie elementy po-stępowania podczas porodu, oczekiwania kobiety wobec opieki i okre-ślenie miejsca porodu. Kobiety mogą korzystać z dostępnych kreatorów planów porodu (7). Należy jednak pamiętać, że najlepsze korzyści przy-nosi wspólne opracowanie planu porodu ciężarnej z osobą sprawującą opiekę.

Badania pokazują, że opracowanie przez kobietę planu porodu wiąże się z wyższym odsetkiem porodów drogami natury, wyższym odsetkiem bezpośredniego kontaktu „skóra do skóry” i inicjacji karmienia piersią oraz niższym odsetkiem interwencji medycznych (8-12).Wyniki badań sugerują, że edukacja przedporodowa i posiadanie własnego planu po-rodu motywowało rodzące do aktywności podczas porodu, co wpływało na jego fizjologiczny przebieg.

Zgodnie ze standardem:1. Plan opieki przedporodowej i plan porodu są omawiane przez

ciężarną i osobę sprawującą opiekę. 2. Plan opieki przedporodowej i plan porodu powinny być mo

dyfikowane w zależności od potrzeb kobiety, które mogą zmieniać się na przestrzeni czasu.

3. Plan opieki przedporodowej i plan porodu należy dołączać do dokumentacji medycznej.

4. Ciężarna powinna móc wybrać miejsce porodu (w szpitalu lub poza nim) oraz otrzymać wyczerpującą informację na temat wskazań i przeciwwskazań związanych z wybranym miejscem (patrz: kwalifikacje do porodu w Modelu opieki nad kobietą i dzieckiem w fizjologicznym okresie okołoporodowym w praktyce pozaszpitalnej) (13).

5. Ciężarna powinna mieć możliwość wcześniejszego poznania wybranego miejsca porodu (jeśli pozwalają na to możliwości organizacyjne tego podmiotu).

6. Kobieta powinna mieć możliwość (jeśli pozwalają na to warunki organizacyjne wybranego przez nią podmiotu) wcześniejszego wypełnienia dokumentacji medycznej oraz odbycia konsultacji anestezjologicznej. Poznanie sali porodowej, wypełnienie dokumentacji i odbycie konsultacji przed porodem zwiększa u kobiety poczucie bezpieczeństwa. Wyciszenie procesów poznawczych związanych z działaniem kory nowej pozwala na niezaburzony wyrzut oksytocyny mającej bardzo istotny wpływ na przebieg porodu i pozwala uniknąć tzw. efektu sali przyjęć (14).

Kobiety rodzące zakażone HIV powinny być kierowane do podmio-tu leczniczego posiadającego III poziom referencyjności opieki perina-talnej i neonatologicznej (Standard V, 6)

27

3

26

Piśmiennictwo

1. Puszczałowska-Lizis E, Mokrzycka K, Jandziś S. Wpływ edukacji przedporodowej na przebieg ciąży, porodu i wczesne macierzyństwo. Med.. Ogólna Nauki o Zdrowiu. 2016;22(4):264–9.

2. Rasouli M, AtashSokhan G, Keramat A, Khosravi A, Fooladi E, Mousavi SA. The impact of motivational interviewing on participation in childbirth preparation classes and having a natural delivery: a randomised trial. BJOG Int J ObstetGynaecol. 2017;124(4):631–639.

3. Krysa J, Iwanowicz-Palus GJ, Bień AM, Rzońca E, Zarajczyk M. Antenatal classes as a form of preparation for parenthood: analysis of benefits of participating in prenatal education. Pol J Public Health. 2016;126(4):192–196.

4. Suto M, Takehara K, Yamane Y, Ota E. Effects of prenatal childbirth education for partners of pregnant women on paternal postnatal mental health and couple relationship: a systematic review. J Affect Disord. 2017;210:115–121.

5. Brixval CS, Axelsen SF, Thygesen LC, Due P, Koushede V. Antenatal education in small lasses may increase childbirth self-efficacy: Results from a Danish randomised trial. Sex Reprod-Healthc. 2016;10:32–4.

6. Karabulut Ö, CoşkunerPotur D, DoğanMerih Y, CebeciMutlu S, Demirci N. Does antenatal education reduce fear of childbirth? IntNursRev. 2016;63(1):60–67.

7. Fundacja Rodzić po Ludzku. Kreator Planu Porodu. 2005.8. Afshar Y, Wang ET, Mei J, Esakoff TF, Pisarska MD, Gregory KD. Childbirth education class

and birth plans are associated with a vaginal delivery. Birth. 2017;44(1):29–34. 9. Mei JY, Afshar Y, Gregory KD, Kilpatrick SJ, Esakoff TF. Birth plans: what matters for birth

experience satisfaction. Birth. 2016;43(2):144–150. 10. Mei JY, Afshar YR, Wong M, Gregory KD, Kilpatrick SJ, Esakoff TF. Birth Experience Satisfaction

Among Birth Pla Mothers [5]. Obstet Gynecol. 2015;125:2S. 11. Afshar YR. Birth plans—Impact on mode of delivery, obstetrical interventions, and birth

experience satisfaction: A prospective cohort study. Birth. 2018;45(1):43–9. 12. Hidalgo-Lopezosa P, Hidalgo-Maestre M, Rodríguez-Borrego M. Birth plan compliance and

its relation to maternal and neonatal outcomes. Rev Lat Am Enfermagem. 2018;25(e2953). 13. Dzierżak-Postek E, Grzybowska K, Krauze M, Oleś K, Romanowska M, Witkiewicz M. Model

opieki nad kobietą i dzieckiem w fizjologicznym okresie okołoporodowym w praktyce pozaszpitalnej. Położ Nauka Prakt. 2010;4:8–19.

14. Baranowska B. Kaskada interwencji i jej wpływ na przebieg porodu. W: Otffinowska A, redaktor. Wokół porodu. Warszawa: Fundacja Rodzić po Ludzku; 2015. s. 32–4. 12.

OPIEKA

W TRAKCIE PORODU

3.1. PIERWSZY KONTAKT MATKI DZIECKA PO PORODZIE

Standard opisuje postępowanie w III okresie porodu. Jednym z działań jest zapewnienie kontaktu „skóra do skóry”, podczas którego podjęte powin-ny być inne czynności, takie jak ocena stanu noworodka oraz identyfikacja noworodka.

Kontakt „skóra do skóry” powinien być naturalnym zakończeniem aktywnych okresów porodu i rozpoczęciem nowej dla noworodka adap-tacji do życia pozamacicznego. Nieprzerwany kontakt „skóra do skóry” połączony z inicjacją karmienia jest uważany za złoty standard: przy-nosi korzyści dziecku i matce w wymiarze fizjologicznym, emocjonal-nym i behawioralnym (1). Pierwszy kontakt zapobiega wyziębieniu no-worodka, ma korzystny wpływ na stabilizację krążeniowo-oddechową, na poziom glukozy we krwi oraz na zmniejszone odczuwanie bólu przez dziecko (2). To istoty moment dla pomyślnego rozpoczęcia laktacji, okres, w którym wrażliwość noworodka na bodźce węchowe i smakowe pochodzące od matczynego mleka jest najwyższa i pomaga w inicjowa-niu karmienia piersią (3). Badania pokazują pozytywny wpływ nieprze-rwanego kontaktu „skóra do skóry” na wskaźniki karmienia piersią: wy-dłuża się czas karmienia piersią oraz czas wyłącznego karmienia piersią, zmniejsza się konieczność dokarmiania we wczesnym okresie poporo-dowym, zmniejsza się odczuwanie bólu związanego z nawałem mlecz-nym (1,4,5).

Bezpośrednio po urodzeniu należy umożliwić dziecku nieprzerwany kontakt z matką „skóra do skóry”, trwający dwie godziny po porodzie (Standard XIII, 1,8).

29

3

28

Pierwszy kontakt przyczynia się do kształtowania prawidłowego mi-krobiomu u dziecka, co ma długotrwały wpływ na funkcjonowanie jego układu odpornościowego (6,7).Pierwszy kontakt „skóra do skóry” powinien być:

•nieprzerwany (niepoprzedzony ważeniem, mierzeniem, fotografowaniem itp.),

•bezpośredni (nagi noworodek, zabezpieczony przed utratą ciepła leży na nagim brzuchu lub klatce piersiowej matki).

Warto podkreślić, że ani ocena dziecka w punktacji Apgar, ani bada-nie kliniczne lekarza neonatologa nie powinno przerywać pierwszego kontaktu „skóra do skóry”. Czynnikami wyłączającymi pierwszy kon-takt jest ciężki stan matki i/lub dziecka oraz konieczność podjęcia inter-wencji (np. resuscytacja krążeniowo-oddechowa u noworodka czy po-stępowanie w przypadku masywnego krwotoku u matki). Dodatkowo pierwszy kontakt należy odroczyć, gdy matka jest pod wpływem środ-ków odurzających lub alkoholu.

Należy pamiętać o ważnym aspekcie zapobiegania hipotermii, jakim jest dokładne osuszenie skóry noworodka od razu po porodzie (8). Ogra-niczenie mocnych bodźców, takich jak światło lub głośne dźwięki, ułatwia nawiązanie więzi między matką a nowo narodzonym dzieckiem.

Opaska identyfikacyjna powinna zawierać imię i nazwisko matki, płeć i datę urodzenia dziecka, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godzi-ny i minuty w systemie 24-godzinnym, a w przypadku noworodka uro-dzonego z ciąży mnogiej także cyfry wskazujące na kolejność rodzenia się. Zgodnie z ustawą wszystkie dane powinny być zapisane w sposób unie-możliwiający identyfikację noworodka przez osoby nieuprawnione (9).

Standard kładzie nacisk na założenie noworodkowi opasek identyfikacyjnych przed jego odpępnieniem, po wcześniejszym odczytaniu i potwierdzeniu przez matkę zawartych na nich danych (Standard XI, 2, 3).

W trakcie pierwszego kontaktu położna jest zobowiązana do obserwacji przebiegu kontaktu matki i dziecka „skóra do skóry” i pomocy w przystawieniu noworodka do piersi, jeżeli stan ogólny noworodka i matki na to pozwalają (Standard XI, 2, 8).

Zalecana jest pomoc w samodzielnym nakarmieniu dziecka, polega-jąca na udzielaniu jedynie porad słownych, przy ominięciu manipulacji piersią oraz główką dziecka (pomoc typu hands-off).

Polskie Towarzystwo Neonatologiczne w zaleceniach dotyczących opieki nad noworodkiem zwraca uwagę na brak jakichkolwiek doniesień o powikłaniach u noworodków urodzonych przedwcześnie w związku z późnym odpępnieniem i proponuje przesunięcie w czasie przecięcia pępowiny do 2 minut. Badania wskazują, że opisane postępowanie nie ma negatywnego wpływu na długość trwania III okresu porodu oraz stan zdrowia matki, ma natomiast korzystny wpływ na dziecko wyni-kający ze zwiększenia zdolności antyoksydacyjnej (10). Opóźnienie za-ciskania pępowiny u zdrowych, urodzonych w terminie niemowląt jest uzasadnione, szczególnie w świetle rosnących dowodów na to, że dostar-czenie w wyniku tej procedury noworodkowi większej ilości hemoglobi-ny wpływa na zmniejszone ryzyko anemii (11,12).

Tuż po odpępnieniu noworodka z tętnicy pępowinowej jest pobiera-na gazometria, która pomaga w ocenie stanu dziecka bezpośrednio po urodzeniu. Krew powinna być pobrana bezpośrednio z tętnicy i jak naj-szybciej przekazana do analizy. Należy zwrócić uwagę na czynniki mo-gące wpłynąć fałszująco na wynik badania, w tym obecność powietrza w próbce oraz zwłoka w czasie od pobrania do dostarczenia do labora-torium (13).

Zgodnie ze standardem zaciśnięcie pępowiny powinno nastąpić po ustaniu tętnienia, jednak nie wcześniej niż po upływie jednej minuty od urodzenia się dziecka (Standard XI, 2, 4).

31

4

30

Piśmiennictwo

1. Moore ER, Bergman N, Anderson GC, Medley N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Libr. 2016;

2. WHO, UNICEF. Baby-Friendly Hospital Initiative: revised, updated and expanded for integrated care—section 1, background and implementation. 2009.

3. Baranowska B. Jak powinno wyglądać pierwsze spotkanie nowej rodziny po porodzie siłami natury i cięciu cesarskim? In: Wokół porodu Bliskość po porodzie Wybrane zagadnienia medycyny opartej na dowodach. Warszawa: Fundacja Rodzić po Ludzku; 2017. p. 9–16.

4. Vila-Candel R, Duke K, Soriano-Vidal F, Castro-Sánchez E. Effect of early skin-to-skin mother-infant contact in the maintenance of exclusive breastfeeding: experience in a health department in Spain. J Hum Lact. 2018;34(2):304–12.

5. Baranowska B. Pierwszy kontakt a wskaźniki dotyczące karmienia piersią. In: Wokół porodu Bliskość po porodzie Wybrane zagadnienia medycyny opartej na dowodach naukowych. Warszawa: Fundacja Rodzić po Ludzku; 2017. p. 26–9.

6. Bernardi JR, Pinheiro TV, Mueller NT, Goldani HAS, Gutierrez MRP, Bettiol H, et al. Cesarean delivery and metabolic risk factors in young adults: a Brazilian birth cohort study. Am J Clin Nutr. 2015 Aug;102(2):295–301.

7. Mueller NT, Whyatt R, Hoepner L, Oberfield S, Dominguez-Bello MG, Widen EM, et al. Prenatal exposure to antibiotics, cesarean section and risk of childhood obesity. Int J Obes 2005. 2015 Apr;39(4):665–70.

8. Younes JA, Lievens E, Hummelen R, van der Westen R, Reid G, Petrova MI. Women and Their Microbes: The Unexpected Friendship. Trends Microbiol. 2017 Aug;

9. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U z 2018 r. poz. 160 z późn. zm.)10. Díaz-Castro J, Florido J, Kajarabille N, Garrido-Sánchez M, Padilla C, de Paco C, et al. The timing

of cord clamping and oxidative stress in term newborns. Pediatrics. 2014 Aug;134(2):257–64. 11. Borszewska-Kornacka M,. Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce. Zalecenia

Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. Warszawa: Media-Press; 2015. 12. McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping

of term infants on maternal and neonatal outcomes. Evid-Based Child Health Cochrane Rev J. 2014 Jun;9(2):303–97.

13. Cavanaugh B. Badania laboratoryjne i obrazowe dla pielęgniarek. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2006.

PROMOCJA KARMIENIA PIERSIĄ

4.1. WIEDZA O LAKTACJI I WYTYCZNE DOTYCZĄCE DŁUGOŚCI KARMIENIA PIERSIĄ

W ostatnich latach dzięki rozbudowanym badaniom epidemiologicznym, biotechnologicznymi genetycznym intensywnie rozwija się nauka o lakta-cji, dostarczając nowych dowodów na wyjątkowe korzyści karmienia pier-sią (1). Matczyny pokarm zapewnia dziecku optymalny wzrost i rozwój, dzięki odpowiedniej kombinacji składników odżywczych: tłuszczu, lakto-zy, białka i makroskładników dostosowanych do potrzeb dziecka (2).

Karmienie piersią wzmacnia dziecięcą odporność i stanowi ochro-nę przed infekcjami dzięki unikatowym składnikom biochemicznych i komórkowym, kompleksom bakteriobójczym i ochronnym, czynni-kom wzrostu, laktoferynie, lizozymowi czy oligosacharydom (3-5).

Karmienie piersią stanowi również ważny element kształtujący zdro-wie matki (6). We wczesnym okresie poporodowym laktacja przyspiesza inwolucję macicy, zmniejsza ryzyko krwotoku, pomaga matce powrócić do masy ciała sprzed ciąży (7). W porównaniu z matkami karmiącymi niemowlęta butelką u matek karmiących piersią zauważono, że każda se-sja karmienia piersią powoduje obniżenie ciśnienia krwi i poziomu kor-tyzolu u matki, a także zmniejsza wydzielanie kortyzolu w odpowiedzi na stres fizyczny. Matki karmiące piersią rzadziej dopuszczają się prze-mocy wobec dzieci (8). Karmienie piersią w dłuższej perspektywie ob-niża ryzyko raka piersi i jajników, zmniejsza ryzyko chorób sercowo-na-czyniowych i cukrzycy typu 2 (9,10). Zgodnie ze stanowiskiem zawartym w dokumencie Żywienie niemowląt i małych dzieci: Standardy postępowania dla Unii Europejskiej „w pełni re-spektując prawo matki do decydowania o tym, jak długo ona i jej dziecko kontynuować będą karmienie piersią, należy zapewnić kobietom wsparcie, którego mogą potrzebować, by karmić piersią, aż ich dzieci ukończą dwa

33

4

32

lata i dłużej, zgodnie z zaleceniami WHO i większości narodowych i zawo-dowych rekomendacji i standardów postępowania” (9). Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia wyłączne karmienie piersią oznacza, że dziecko karmione jest jedynie mlekiem matki (z piersi lub mlekiem odciągniętym) albo mlekiem pochodzącym od innej kobiety. Wyłączne karmienie piersią wyklucza nawet podawanie wody, nie wyklu-cza jednak podawania leków, witamin i suplementów diety w postaci syro-pów lub kropli (11).

Poniższa tabela przedstawia zestawienie stanowisk towarzystw na-ukowych w odniesieniu do zalecanej długości karmienia piersią (Tab.4).

Tabela 4. Zalecenia światowych ekspertów zdrowia w zakresie długości karmienia piersią

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) (10)

Karmienie według potrzeb matki i dziecka.Wyłączne karmienie do ukończenia 6. miesiąca życia.Kontynuacja karmienia do 24. miesiąca życia lub dłużej.

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) (12)

Celem jest wyłączne lub pełne karmienie piersią przez około 6 miesięcy.Karmienie „na żądanie”.Kontynuacja tak długo, jak będzie to pożądane przez matkę i dziecko.

Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) (13)

Wyłączne karmienie do ukończenia 6. miesiąca życia.Kontynuowanie karmienia piersią zaleca-ne jest przez co najmniej 12 miesięcy lub dłużej, zgodnie z życzeniem matki i dziecka.Zwiększony czas trwania karmienia piersią przynosi znaczące korzyści dla zdrowia i rozwoju dziecka i matki.Nie istnieje górna granica czasu trwania karmienia piersią oraz nie ma dowodów na psychologiczne lub rozwojowo szkodliwe dla dziecka konsekwencje karmienia piersią do trzeciego roku życia lub dłużej.

Amerykańska Akademia Lekarzy Rodzinnych (AAFP) (14)

Karmienie piersią powyżej 1. roku życia dziecka przynosi istotne korzyści zarówno dla matki, jak i dziecka oraz powinno trwać tak długo, jak obydwoje tego potrzebują.

4.2. WSPIERANIE KARMIENIA PIERSIĄ

4.2.1. Zadania personelu medycznego w zakresie wspierania karmienia piersią w opiece przedporodowej, w asie porodu i po porodzie

Wpływ opieki okołoporodowej na edukację matek i ich rodzin oraz na po-wodzenie karmienia piersią jest kluczowy. Praktyki okołoporodowe zgod-ne z wiedzą opartą na dowodach naukowych i obowiązującymi wytyczny-mi, z ograniczeniem nieuzasadnionych interwencji medycznych pozwalają na znaczne ograniczenie przedwczesnego przerywania karmienia piersią (15-18). Z tego powodu standard zawiera elementy wymagające od per-sonelu medycznego aktualizowania wiedzy na temat laktacji, umiejętnego przekazywania wiedzy matkom i ich rodzinom zarówno w ciąży, jak i po porodzie oraz postępowania zgodnego z wiedzą o laktacji i według obowią-zujących wytycznych.

Zalecenia standardu dotyczące laktacji odżywiania noworodka:•przekazanie matce informacji na temat laktacji, korzyści

z karmienia piersią/mlekiem kobiecym,•wykonania instruktażu matki w zakresie karmienia piersią

– w jakiej pozycji karmić, jak prawidłowo przystawić dziecko do piersi, częstość przystawienia dziecka do piersi (w początkowym okresie karmienia kilkanaście razy na dobę na przynajmniej 15 minut do jednej piersi, wybudzanie noworodka co 34 godziny, z wyjątkiem pierwszych 12 godzin po porodzie),

•obserwacja wczesnych objawów głodu noworodka, •obserwacja karmienia – przystawianie do piersi, pozycja przy

karmieniu, skuteczność karmienia, diagnoza problemu w sytuacji nieskutecznego karmienia i wdrożenie postępowania, adnotacja w dokumentacji medycznej,

• sztuczne mleko początkowe podaje się wyłącznie na zlecenie lekarza lub zgodnie z decyzją matki,

• instruktaż ręcznego pozyskiwania pokarmu, •niestosowanie smoczków w okresie stabilizowania laktacji, • zapewnienie sprzętu do skutecznego pozyskiwania mleka

kobiecego,•przedwcześnie urodzone dziecko, które nie może być karmio

ne mlekiem matki biologicznej powinno otrzymać mleko z banku kobiecego; należy działać na rzecz stymulacji laktacji u matki dziecka,

•nie należy reklamować preparatów do początkowego żywienia niemowląt oraz przedmiotów służących do karmienia niemowląt (Standard XIII, 10).

35

4

34

Celem standardu jest więc zapewnienie warunków, w których matka i noworodek mają możliwość rozpocząć karmienie naturalne z sukce-sem oraz ograniczenie interwencji wpływających negatywnie na powo-dzenie w karmieniu piersią. W tym ograniczenie nieuzasadnionego do-karmiania mlekiem modyfikowanym, rozdzielania matki i noworodka bez wskazań medycznych, czy podawania smoczków uspokajaczy w po-czątkowym okresie życia.

Według raportu Najwyższej Izby Kontroli z 2016 r. średnio 30% no-worodków jest dokarmianych mlekiem modyfikowanym w trakcie pobytu w szpitalu bezpośrednio po porodzie (19). Za czynniki wpły-wające niekorzystnie na długość trwania karmienia piersią w Polsce, po-dobnie jak w innych krajach europejskich, uważa się m.in. brak właści-wej edukacji i wsparcia w okresie okołoporodowym, niewystarczające przygotowanie merytoryczne personelu sprawującego opiekę nad matką i dzieckiem oraz brak regulacji prawnych wdrażających zasady Międzyna-rodowego Kodeksu Marketingu Produktów Zastępujących Mleko Kobie-ce i agresywny marketing producentów żywności dla niemowląt (20-23).

W 1990 r. Polska ratyfikowała Deklarację Innocenti o ochronie, pro-mocji i wspieraniu karmienia piersią (24). Deklaracja ta nakłada na rzą-dy państw członkowskich obowiązek działania na rzecz promowania karmienia piersią i zakończenia marketingu produktów zastępujących mleko kobiece. Elementami tych działań są m.in. ochrona rodzin, pro-mowanie i wspieranie karmienia piersią, zapewnienie rzetelnej i obiek-tywnej informacji na temat żywienia niemowląt i małych dzieci wśród rodziców. Wytyczne deklaracji dotyczą także personelu medycznego, który powinien być przeszkolony do zadań związanych z wprowadze-niem w życie praktyk wspierających karmienie piersią. Według wytycz-nych WHO szpitale i placówki medyczne sprawujące opiekę nad matką i noworodkiem powinny realizować program „10 kroków do udanego karmienia piersią” oraz przestrzegać zasad Międzynarodowego Kodeksu Marketingu Produktów Zastępujących Mleko Kobiece (25, 26).

10 kroków do udanego karmienia piersią (27)

Procedury zarządzania

1a. W pełni przestrzegać Międzynarodowego Kodeksu Marketingu Produktów Zastępujących Mleko Kobiece i odpowiednich rezolucji Światowego Zgromadzenia Zdrowia.

1b. Posiadać spisane zasady żywienia niemowląt sprzyjają-ce karmieniu piersią), które są rutynowo przekazywane personelowi i rodzicom.

1c. Stworzyć stały system monitorowania i zarządzania danymi.

2. Zapewnić, aby personel posiadał odpowiednią wiedzę, kompetencje i umiejętności do wspierania karmienia piersią.

Kluczowa praktyka kliniczna

3. Omawiać z kobietami ciężarnymi i ich bliskimi korzy ści płynące z karmienia piersią oraz zasady prawidło- wego postępowania w zakresie karmienia piersią.

4. Umożliwiać natychmiastowy i nieprzerwany kontakt „skóra do skóry” i wspierać matki w rozpoczęciu kar-mienia piersią, tak szybko jak tylko będzie to możliwe po porodzie.

5. Wspierać matki w rozpoczęciu i utrzymaniu laktacji oraz w radzeniu sobie z trudnościami związanymi z karmie niem piersią.

6. Nie podawać noworodkom karmionym piersią innych pokarmów czy płynów niż mleko matki (z wyjątkiem szczególnych wskazań medycznych).

7. Umożliwić matkom i noworodkom przebywanie razem oraz stosować system rooming-in przez całą dobę.

8. Wspierać matki w rozpoznawaniu oznak głodu i reago waniu na sygnały dziecka związane z potrzebą karmienia.

9. Instruować matki w zakresie użycia butelek, smoczków do karmienia i smoczków do uspokajania niemowląt oraz związanego z nimi ryzyka dla przebiegu karmienia piersią.

10. Koordynować wypis ze szpitala w taki sposób, aby rodzi-ce i ich dzieci mieli szybki dostęp do opieki i wsparcia po opuszczeniu szpitala.

37

4

36

Standard zmierza w kierunku wdrożenia do praktyki szpitalnej roz-wiązań znanych z inicjatywy Szpitala Przyjaznego Dziecku i „10 kroków do udanego karmienia piersią”. Personel medyczny jest niezwykle waż-nym ogniwem łańcucha wspierania matek w karmieniu piersią i promo-cji karmienia piersią, a jego zaangażowanie i wiedza istotnie wpływa na wskaźniki karmienia piersią (15-18, 23, 26).

Tabela 5. Wspieranie karmienia piersią – zadania personelu me dy cznego w zakresie wspierania karmienia piersią w opiece przedporodowej, w czasie porodu i po porodzie

Czas trwania Zakres działań

Ciąża, zaczynając od 21.-26. tygodnia ciąży

•☐☐☐edukacja przedporodowa: – kontakt matki z dzieckiem „skóra do skóry”, w tym inicjacja karmienia piersią; – karmienie piersią i wsparcie w laktacji, w tym rozwiązywanie problemów związanych z laktacją.

Poród

•☐☐obserwacja przebiegu kontaktu „skóra do skóry” i pomocy w przystawieniu noworodka do piersi, jeżeli stan ogólny noworodka i matki na to pozwalają;

•☐☐instruktaż w zakresie prawidłowego przystawiania dziecka do piersi i pomoc w karmieniu piersią oraz przekazanie informacji na temat zasad postępowania w laktacji w pierwszej dobie połogu.

Opieka nad noworodkiem bezpośrednio po narodzinach

•☐☐nadzorowanie pierwszego karmienia piersią,•☐☐bezpośrednio po urodzeniu należy umożliwić dziecku

nieprzerwany kontakt „skóra do skóry”, trwający dwie godziny po porodzie. W tym czasie należy zachęcać matkę do rozpoznania momentu, kiedy dziecko jest goto we do ssania piersi, a także obserwować matkę i dzie cko, kontrolując cechy dobrego przystawienia i pozycji przy piersi, a w razie potrzeby zaoferować pomoc. Kontakt ten może być przerwany wyłącznie w sytuacji wystąpienia zagrożenia życia lub zdrowia matki lub noworodka, od notowanego w dokumentacji medycznej.

Opieka w oddziale położniczym

•☐☐dostarczenie informacji spójnych i zgodnych z aktualnym stanem wiedzy na temat laktacji w zakresie korzyści i metod karmienia piersią lub mlekiem ko bie cym;

•☐☐przeprowadzenie instruktażu matki w zakresie prawidłowej pozycji i sposobu przystawienia dzie cka do piersi uwzględniającego informację, że we wcze

snym okresie karmienia piersią należy podejmować próby przystawienia noworodka do piersi do kilku na

stu razy na dobę na przynajmniej 15 minut do każ dej piersi, a jeżeli noworodek nie budzi się, należy go budzić do karmienia po 3–4 godzinach, licząc od początku ostatniego karmienia, z wyjątkiem pier

wszych dwu nastu godzin życia dziecka, kiedy z po wodu obniżonej aktywności dziecka wybudzanie nie jest wymagane co trzy godziny;

•☐☐zachęcanie matki do przystawiania noworodka do piersi po zaobserwowaniu wczesnych oznak głodu (czuwanie i zwiększona aktywność, poruszanie ustami, odruch szukania);

•☐☐dokonywanie, w pierwszych dniach po urodzeniu, bieżących obserwacji cech dobrego przystawienia i pozycji przy piersi oraz objawów skutecznego i nie skutecznego karmienia (w szczególności liczba karmień, stolców i mikcji na dobę, czas trwania i rytm odgłosu połykania podczas karmienia, przyrost masy tzw. wskaźniki skutecznego karmienia), których wy

niki są odnotowywane w dokumentacji medycznej.•☐☐podawanie sztucznego mleka początkowego wyłą

cznie na zlecenie lekarza lub zgodnie z decyzją matki, po wcześniejszym udzieleniu jej informacji o takim żywieniu; (ograniczenie rutynowego podawania sztucznych mieszanek bez wskazań),

•☐☐przeprowadzenie instruktażu ręcznego pozyskiwania pokarmu, a w szczególności siary dla noworodka;

•☐☐niestosowanie, w okresie stabilizowania się laktacji, smoczków w celu uspokajania noworodka;

•☐☐zapewnienie każdej potrzebującej matce sprzętu do skutecznego pozyskiwania mleka kobiecego;

•☐☐podawanie noworodkowi przedwcześnie urodzonemu, w tym o znacznej niedojrzałości, który nie może być karmiony mlekiem biologicznej matki, mleka z banku mleka kobiecego zgodnie z aktualnymi zalecniami Światowej Organizacji Zdrowia (równolegle rekomenduje się prowadzenie działań na rzecz stymulacji laktacji u matki dziecka).

39

4

38

Podstawowa opieka zdrowotna w miejscu zamieszkania lub pobytu

•☐zachęcanie matki do karmienia naturalnego, udzielenie porady laktacyjnej z uwzględnieniem oceny anatomii i fizjologii piersi matki i jamy ustnej dziecka, ocena techniki karmienia, umiejętności ssa-nia i skuteczności karmienia oraz czynników ryzyka niepowodzenia w la ktacji, pomoc w rozwiązywaniu problemów zwią zanych z laktacją;

•☐edukacja zdrowotna, ze szczególnym uwzględnieniem: wpływu palenia tytoniu na zdrowie, przenikania alkoholu do mleka matki i jego wpływu na rozwój dziecka, profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy, powrotu płodności po porodzie, metod planowania rodziny, higieny i trybu życia w połogu, odżywiania matki karmiącej, korzyści z karmienia piersią, rozwiązywa nia i zapobiegania problemom związanym z laktacją, samoopieki położnicy i pielęgnacji dziecka.

4.2.2. Przestrzeganie Międzynarodowego Kodeksu Marketingu Produktów Zastępujących Mleko Kobiece

Standard zawiera zalecenia, które mają na celu ograniczenie do minimum ryzyka nieuzasadnionego rozpoczęcia dokarmiania mlekiem modyfikowa-nym lub przedwczesnego zakończenia karmienia piersią. Mowa więc o po-dawaniu mleka modyfikowanego jedynie na zlecenie lekarza sprawującego opiekę nad dzieckiem lub na wyraźną prośbę matki, po poinformowaniu jej o możliwych konsekwencjach zdrowotnych i niekorzystnym wpływie na zdrowie dziecka i dalsze karmienie naturalne.

Standard ogranicza również działania marketingowe dotyczące prze-dmiotów do karmienia niemowląt, w tym butelek, smoczków itp. oraz mleka początkowego w szpitalach i placówkach opieki medycznej, w któ-rych odbywa się opieka nad kobietą w ciąży i noworodkiem.

„W podmiocie wykonującym działalność leczniczą sprawującym opiekę nad kobietami w okresie ciąży, po porodzie i noworodkami nie prowadzi się działań reklamowych i marketingowych związanych z preparatami do początkowego żywienia niemowląt i przedmiotów służących do karmienia niemowląt, aby zmniejszyć ryzyko przedwczesnej rezygnacji z karmienia piersią” (Standard XIII, 3, 10).„Podmioty wykonujące działalność leczniczą prowadzące edukację przedporodową nie prowadzą działań reklamowych i marketingowych związanych z preparatami do początkowego żywienia niemowląt i przedmiotów służących do karmienia niemowląt” (Standard IV, 7).

Umieszczenie ograniczeń marketingu w standardzie ma na celu za-pewnienie rodzicom dostępu do obiektywnej wiedzy na temat żywienia dziecka, wolnej od wpływów marketingowych, w tym reklam poszcze-gólnych produktów czy ekspozycji na logo i znaki graficzne kojarzące się z markami żywności dla niemowląt i małych dzieci.

Rodzice są wrażliwą na marketing grupą konsumentów, a jedno-cześnie głównymi decydentami w kwestii żywienia dzieci. Aby podej-mować najlepsze decyzje, niezbędna jest im więc rzetelna oraz obiek-tywna informacja. Bardzo ważna w tym kontekście jest ochrona matek noworodków i innych członków rodziny przed presją ze strony działań szeroko pojętego marketingu produktów zastępujących mleko kobiece. Marketing produktów przeznaczonych do żywienia dla niemowląt i ma-łych dzieci realizowany w placówkach ochrony zdrowia oraz za pośred-nictwem personelu medycznego zwiększa zaufanie rodziców do danej marki i wywiera negatywny wpływ na wskaźniki karmienia piersią (21, 23, 28-30, 31). Zawarcie ograniczenia dostępu do treści marketingowych za pośrednictwem placówek opieki zdrowotnej do rodziców noworod-ków i niemowląt jest szansą na lepsze dostosowanie się do międzynaro-dowych wytycznych i zwiększa szansę na poprawę wskaźników karmie-nia piersią w Polsce i opiekę laktacyjną wysokiej jakości.

Kodeks odnosi się do marketingu i związanych z nim praktykw sto-sunku do następujących produktó w:

•preparatów do początkowego i dalszego żywienia niemowląt,

•preparatów mlekozastępczych do żywienia małych dzieci (mleka typu Junior),

41

4

40

•pozostałych preparatów przeznaczonych do żywienia niemowląt i małych dzieci poniżej 36 miesięcy, traktowanych jako substytut mleka kobiecego (w tym np. mleko sojowe),

•pozostałej żywności lub napojów dla niemowląt poniżej 6. miesiąca życia,

•butelek lub smoczków do karmienia (33).

Regulacje dotyczące marketingu produktów zastępujących mleko kobiece, nie dotyczą ograniczeń w dostępności do produktów, a jedynie odnoszą się do działań marketingowych. Kodeks nie ogranicza możli-wości podania mleka modyfikowanego w przypadku medycznie uzasad-nionej potrzeby, jednakże przeciwwskazania zdrowotne do karmienia piersią są rzadkie, a powszechność dokarmiania noworodków w pol-skich szpitalach jest bardzo duża i wynika między innymi z niezwykle łatwego dostępu do tego produktu. Wśród barier karmienia piersią na-leży wymienić również ograniczony dostęp do wiedzy na temat lakta-cji, brak czasu osób sprawujących opiekę nad matką i noworodkiem na wsparcie matek po porodzie, nieumiejętność pozyskania mleka matki przez odciąganie ręczne lub brak sprzętu do odciągania i przechowywa-nia mleka na oddziałach (21, 34).

Informacje przekazywane w placówkach medycznych i miejscach edukacji okołoporodowej powinny być pozbawione charakteru rekla-mowego. Warunkuje to rzetelną edukację dotyczącą karmienia pier-sią i żywienia dzieci. Należy unikać konfliktu interesów w placówkach ochrony zdrowia. Konflikt interesów to taka sytuacja, kiedy jakaś ko-rzyść może wpływać lub sprawiać wrażenie wpływu na podejmowane działania lub zalecenia (35).

O niewłaściwym marketingu w kontekście produktów zastępują-cych mleko kobiece, butelek i smoczków mówimy wtedy, kiedy stoi on w sprzeczności z globalnymi rekomendacjami dotyczącymi karmienia piersią albo jest on w jakikolwiek inny sposób mylący lub niejasny.

Przykłady naruszeń regulacji WHO dotyczących marketingu w pla-cówkach ochrony zdrowia przez firmy objęte kodeksem (28, 31, 33-34, 36):

1. Darmowa dystrybucja produktu lub próbek w placów-kach ochrony zdrowia, w tym także w szkołach rodzenia i na spotkaniach z położną i/lub lekarzem.

2. Dostarczanie produktu darmowego lub po zaniżonej cenie do placówek medycznych.

3. Ekspozycja plakatów, ulotek, informatorów związanych z produktem objętym regulacjami w placówkach ochrony zdrowia, w tym także w szkołach rodzenia i na spotka-niach z położną i/lub lekarzem.

4. Paczki komercyjne i upominkowe rozdawane „na wyj ściu” ze szpitala lub w ramach opieki okołoporodowej zawiera-jące materiały reklamowe/promocyjne ww. pro duktów.

5. Organizacja wydarzeń dla rodziców lub pracowników ochrony zdrowia.

6. Dostarczanie darmowego sprzętu lub wyposażenia do szpitali i innych placówek ochrony zdrowia, w tym do szkół rodzenia, położnym, lekarzom.

7. Marketing krzyżowy, stosowanie tego samego logo, znaku lub elementów oznakowania na różnych typach produk-tów, pomimo „różnic produktowych” – dotyczy to np. kar-tek w łóżeczkach noworodków, logo na fartuchach, notat-nikach, długopisach itp.

8. Dystrybucja upominków związanych z produktem do-starczonych przez dystrybutora lub producenta (kocyki, pieluszki, pudełka upominkowe, śliniaki itp.) w placów-kach ochrony zdrowia, w tym także w szkołach rodzenia i na spotkaniach z położną i/lub lekarzem.

9. Mleko modyfikowane dostępne na korytarzu czy w salach dla matek. Mleko modyfikowane powinno być dostępne jedynie na zalecenie lekarza lub według deklaracji matki.

10. Bezpośredni dostęp przedstawicieli producentów do ro-dziców na terenie szpitala.

4.2.3. Zapewnienie sprzętu do skutecznego pozyskiwania pokarmu kobiecego

Standard ma na celu między innymi ograniczenie nieuzasadnionego dokarmiania noworodków mlekiem modyfikowanym. Zdarzają się jed-nak sytuacje, w których dokarmienie noworodka jest wskazane, np. ze względu na trudności w przystawieniu bezpośrednio do piersi lub uza-sadnione medycznie rozdzielenie matki i dziecka. Standard określa, że w sytuacji, gdy nakarmienie dziecka bezpośrednio z piersi nie jest moż-liwe, należy równolegle zapewnić wsparcie laktacyjne matce i umożli-wić uzyskanie odciągniętego mleka matki w celu dokarmienia nowo-rodka. Podanie mleka modyfikowanego powinno być w takiej sytuacji ostatecznym rozwiązaniem, wybieranym dopiero, jeśli pomoc laktacyjna i odciąganie mleka nie jest skuteczne. Nie powinno być traktowane jako pierwsza interwencja w przypadku trudności w karmieniu piersią.

43

4

42

Należy zapewnić potrzebującym matkom instruktaż ręcznego od-ciągania mleka, jak i za pomocą sprzętu do pozyskiwania mleka ko-biecego. Zgodnie z przepisami standardu placówki sprawujące opiekę nad matką i noworodkiem w okresie poporodowym mają obowiązek za-pewnić sprzęt do skutecznego pozyskiwania i właściwego przechowywa-nia mleka matki. Jest to szczególnie ważne w przypadku noworodków chorych i urodzonych przedwcześnie, ale dotyczy również dzieci uro-dzonych w terminie.

Ważne jest, aby matki miały możliwość korzystania z laktatorów w szpitalu4, bez konieczności zaopatrywania się w sprzęt lub jego ele-menty we własnym zakresie. Należy też zapewnić stanowisko do odcią-gania pokarmu oraz sprzęt chłodniczy do przechowywania mleka, np. lodówka przeznaczona wyłącznie na pokarm kobiecy (37, 38). Wskaza-ne może być też przekazanie instrukcji dotyczących odciągania i prze-chowywania mleka zarówno ustnie, jak i w formie pisemnej, np. ulotki czy broszury przygotowanej przez szpital.

Ponadto zaleca się, aby odciągnięte mleko było podawane dziecku w sposób, który, zgodnie z obowiązującą wiedzą, nie wpływa nega-tywnie na karmienie piersią, a więc należy unikać podawania mleka z butelki ze smoczkiem, a raczej stosować alternatywne metody, np. ku-beczek, dren przy piersi itp. (39).

4 Zapewnienie sprzętu do skutecznego pozyskiwania mleka kobiecego będzie obligatoryjne od 1 stycznia 2022 r. (Standard XIII, 3,7).

„Jeżeli tzw. wskaźniki skutecznego karmienia (w szczególności liczba karmień, stolców i mikcji, na dobę, czas trwania i rytm odgłosu połykania podczas karmienia, przyrosty masy ciała noworodka) sugerują, że karmienie nie jest skuteczne, należy zdiagnozować problem na podstawie oceny umiejętności ssania i wdrożyć postępowanie zgodne z wiedzą na temat laktacji, w celu skutecznego nakarmienia noworodka mlekiem matki z piersi, a jeżeli nie jest to możliwe – odciągniętym mlekiem matki” (Standard XIII, 3).

W IV okresie porodu opieka nad rodzącą obejmuje między innymi instruktaż w zakresie prawidłowego przystawienia dziecka do piersi i pomoc w karmieniu oraz przekazanie informacji na temat laktacji w pierwszej dobie połogu (Standard XII, 1,5). Pierwsze karmienie może rozpocząć się już w trakcie kontaktu „skóra do skóry” w III okresie porodu i również na tym etapie obowiązkiem osoby sprawującej opiekę jest pomoc matce w przystawieniu dziecka do piersi (Standard XI, 2,8).

4.3. EDUKACJA MATKI W ZAKRESIE KARMIENIA PIERSIĄ

Zgodnie z wytycznymi standardu edukacja w zakresie karmienia piersią powinna obejmować zarówno czas ciąży, jak i okres pobytu matki w szpi-talu bezpośrednio po porodzie oraz podstawową opiekę zdrowotną w po-łogu. Osobami odpowiedzialnymi za edukację i przekazywanie wiedzy o laktacji powinny być więc wszystkie osoby sprawujące opiekę nad ciężar-ną, położnicą i noworodkiem. Według zapisów standardu są to: położna, lekarz oddziału położniczego, lekarz oddziału neonatologicznego i pielęg-niarka (Standard I, 4.7).

Położna sprawująca opiekę nad noworodkiem ma za zadanie między innymi nadzorować pierwsze karmienie piersią oraz obserwować pierw-szy kontakt „skóra do skóry”, w tym zachęcać matkę do rozpoznania momentu, w którym dziecko jest gotowe do ssania piersi (Standard XIII, 5c i 8). W kontakcie „skóra do skóry” noworodek początkowo odpo-czywa, ale po niedługim czasie zaczyna wykonywać ruchy głową i ręka-mi, palcami rąk, ruchy ustami, szukać i oblizywać ciało matki. Położony w pobliżu brodawki sutkowej ma możliwość spontanicznego uchwyce-nia brodawki sutkowej i rozpoczęcia pierwszego karmienia z piersi.

W trakcie pobytu na oddziale położniczym i w trakcie podstawowej opieki zdrowotnej za edukację w zakresie laktacji odpowiada położna sprawująca opiekę nad noworodkiem i/lub matką.

Karmienie piersią jest procesem naturalnym i fizjologicznym, jed-nak ze względu na wiele czynników może być dla matek wyzwaniem. Wsparcie specjalistów opieki medycznej jest niezwykle ważnym czyn-nikiem wpływającym na szansę powodzenia w założonych przez matkę celach dotyczących karmienia dziecka. Jednym z podstawowych zaso-bów, które są potrzebne, aby karmić dziecko piersią z powodzeniem, jest – obok wsparcia rodziny i społecznego– wsparcie i rzetelna opieka spe-cjalistów. W sytuacji, w której matka wydaje się nie mieć zapewnionej

45

4

44

wystarczającej edukacji przed porodem, pomocne może być przekazy-wanie informacji na temat karmienia dziecka dotyczących najbliższego czasu – kilku dni lub tygodni i uzupełnienie informacji ustnych mate-riałami edukacyjnymi, które powinny być wolne od treści reklamowych. Można korzystać z materiałów opracowanych przez szpital lub organi-zacje pozarządowe. Na stronach Ministerstwa Zdrowia znajduję się po-radnik dotyczący karmienia piersią (https://www.gov.pl/web/zdrowie/karmienie-piersia).

Zakres informacji, które matka oraz, w miarę możliwości, również ojciec i inni opiekunowie dziecka powinni otrzymać w trakcie eduka-cji na temat laktacji:

1. Fizjologia laktacji – wskaźniki skutecznego karmienia, zalecenia karmienia dziecka według potrzeb przez cały okres jego trwania, a w szczególności pierwsze tygodnie stabilizacji laktacji.

2. Obowiązujące wiadomości o zaleceniach dotyczących długości trwania karmienia piersią, korzyściach dla dzie-cka i dla matki, znaczeniu pokarmu matki dla zdrowia dziecka i jego rozwoju.

3. Instruktaż dotyczący wygodnej dla matki i dziecka pozycji i dostępnych pomocy do przyjęcia właściwej pozycji – poduszki, wsparcie pod nogi, oparcie pleców i rąk pod-trzymujących dziecko – karmienie piersią zajmuje w początkowym okresie dużo czasu i niewygodna pozy-cja może wiązać się z dyskomfortem, dolegliwościami bólowymi, trudnościami w przystawieniu dziecka do piersi i w konsekwencji przedwczesną rezygnacją z kar-mienia naturalnego.

4. Odżywianie w trakcie karmienia piersią. Co ważne, nie ma podstaw do wprowadzenia u matek karmiących diet eliminacyjnych bez dodatkowych wskazań, a wpływ diety na skład mleka kobiecego jest ograniczony. Nadmierne restrykcje w diecie mogą prowadzić do przedwczesnej rezygnacji z karmienia piersią.

5. Wskazania i przeciwwskazania do stosowania smoczków uspokajaczy, butelek ze smoczkiem, laktatorów i innych sprzętów powszechnie uważanych za potrzebne w opiece i karmieniu dziecka oraz możliwe konsekwencje poda-wania mleka modyfikowanego, w szczególności ryzyko przedwczesnego zakończenia karmienia piersią i wpływu na zdrowie.

4.3.1. Edukacja matki w zakresie laktacji w praktyce – instruktaż

Sposób przekazywania informacji i prowadzenia edukacji w zakresie kar-mienia piersią:

1. Informacje powinny być oparte na wiedzy o laktacji i spój ne na wszystkich etapach edukacji.

2. W okresie okołoporodowym matki są zwykle szczególnie wrażliwe na krytykę, nieuprzejmość i ocenę ze strony osób trzecich. Ważne jest więc zapewnienie warunków rozmowy umożliwiającej empatyczne podejście, uwzględ-nienie sytuacji psychicznej matki, powstrzymanie się od oceniania i krytyki. W zależności od sytuacji może być wskazane również zapewnienie intymnych warunków prowadzenia edukacji (np. w pokojach pobytu na oddzia-le położniczym może być trudno prowadzić instruktaż przystawiania do piersi przy kilku osobach odwiedzają-cych matki w pokoju).

3. Polecaną techniką prezentacji pozycji do karmienia, sposobu przystawienia dziecka do piersi itd. jest technika „hands off ”. Zamiast przystawiać dziecko do piersi matki należy zaprezentować sposób przystawienia lub pozycję powstrzymując się od dotykania piersi i dziecka, tak aby to matka miała możliwość praktycznej nauki zamiast doraźnej pomocy. Nauka karmienia piersią to proces, z czasem staje się zwykle coraz łatwiejsze, a kompetencje zarówno matki, jak i dziecka w tym zakresie rosną. Edu-kując w ten sposób, zwiększamy szansę na to, że matka nabierze pewności siebie i uwierzy w swoje możliwości samodzielnego przystawienia i karmienia dziecka piersią. W prezentacji prawidłowego przystawienia do piersi pomocne mogą być akcesoria – sztuczna pierś, lalka. W prezentacji pozycji do karmienia przyjęcie omawianej pozycji przez osobę prowadzącą edukację ułatwia matce odwzorowanie. W edukacji grupowej pomocne może być korzystanie z materiałów audiowizualnych.

4. Informacje powinny być przekazywane w sposób prosty i zrozumiały. Nadmiar informacji może być przytłaczają-cy i utrudniać ich zapamiętanie. Istotnejest, aby prze-kazywać najważniejsze w danym momencie informacje i dodatkowo zapewnić je matce lub rodzicom w formie pisemnej – wydruki, ulotki, wskazać źródła, w których

47

4

46

znajdą rzetelną wiedzę na omawiany temat. Szczególnie ważne jest to, w sytuacji gdy czas na edukację jest ograni-czony przez organizację pracy położnej lub lekarza.

5. Kobieta ma prawo do poszanowania godności i dyskrecji. Jeżeli konieczne jest dotknięcie piersi lub przystawienie dziecka przez osobę edukującą czy sprawującą opiekę, każdorazowo należy zapytać matkę o zgodę na dotknięcie piersi i wyjaśnić, na czym będzie polegać podejmowana interwencja.

4.4. KARMIENIE PIERSIĄ I MLEKIEM KOBIECYM DZIECI CHORYCH I PRZEDWCZEŚNIE URODZONYCH

„Noworodkowi przedwcześnie urodzonemu, w tym o znacznej niedojrza-łości, który nie może być karmiony mlekiem biologicznej matki, zaleca się podawanie mleka z banku mleka kobiecego zgodnie z aktualnymi zalece-niami Światowej Organizacji Zdrowia. Równolegle rekomenduje się pro-wadzenie działań na rzecz stymulacji laktacji u matki dziecka” (Standard XII, 9).

Liczne badania potwierdzają, że pokarm matki stymuluje rozwój niedojrzałych układów noworodka poprzez działanie miejscowe oraz ogólnoustrojowe za pośrednictwem czynników wzrostu, hormonów, en-zymów i komórek immunologicznie czynnych. Dlatego eksperci zale-cają, aby pierwszym i w miarę możliwości jedynym, pokarmem dla noworodków, w szczególności urodzonych przed terminem lub cho-rych, było mleko matki (40, 41). Jeżeli jednak nie jest możliwe karmie-nie noworodka mlekiem własnej matki, najlepszą alternatywą jest mleko innej kobiety pochodzące z banku mleka kobiecego (13).

4.4.1. Znaczenie banków mlekaBank mleka to nie tylko profesjonalne laboratorium, które gwarantuje jakość i bezpieczeństwo przekazywanego pokarmu, ale także integral-ny element opieki nad matką i dzieckiem (40). Funkcjonowanie banku mleka jest oparte na honorowej donacji pokarmu od zdrowych kobiet w okresie laktacji, które z powodzeniem karmią własne dzieci, na rzecz tych które, zwykle w wyniku porodu przedwczesnego lub innych kompli-kacji zdrowotnych, doświadczają przejściowych trudności w inicjacji laktacji. Podaż mleka z banku jest więc działaniem interwencyjnym, mającym na celu ochronę i propagowanie karmienia naturalnego wśród matek i rodzin dzieci urodzonych przedwcześnie.

Równolegle rekomenduje się prowadzenie działań na rzecz stymulacji laktacji u matki dziecka. Badania pokazują, że w ośrodkach, w których funkcjonuje bank mleka, odsetek dzieci karmionych wyłącznie pokar-mem matki w dniu wypisu jest znacząco wyższy w porównaniu ze szpita-lami, które nie mają takiej możliwości (41). Dowiedziono, że korzystanie z mleka dawczyń motywuje matki chorych dzieci do przezwycięże-nia problemów i stymulacji laktacji. Dokarmianie mlekiem z banku mleka zmniejsza ryzyko zachorowania na martwicze zapalenie jelit i sepsę noworodkową. Możliwe są także inne korzyści kliniczne, takie jak lepsza tolerancja pokarmowa, szybsza gotowość do pełnego żywie-nia enteralnego i obniżenie zachorowalności na dysplazję oskrzelowo--płucną (42-44). Biorąc pod uwagę efekty kliniczne, beneficjentami mleka honorowych dawczyń powinny być w pierwszej kolejności noworodki urodzone przedwcześnie, szczególnie te, które przyszły na świat poniżej 28. tyg. ciąży lub są zagrożone wystąpieniem powikłań, takich jak sepsa czy NEC (46). Procedura żywienia mlekiem kobiecym, w tym mlekiem z banku, jest świadczeniem gwarantowanym objętym refundacją NFZ, o ile podaż pokarmu odbywa się dojelitowo (46). Ministerstwo Zdrowia realizuje Program polityki zdrowotnej służący wykonaniu programu kompleksowego wsparcia dla rodzin „Za życiem” na lata 2017-2021. W ramach zadania: „Odżywianie mlekiem kobiecym noworodków i niemowląt” tworzona jest sieć banków mleka kobiece-go. Celem jest zapewnienie dostępu do odżywiania mlekiem kobiecym noworodków i niemowląt, ze szczególnym uwzględnieniem dzieci, u których zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieule-czalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju lub w czasie porodu.

4.5. FARMAKOTERAPIA W OKRESIE LAKTACJI

W okresie karmienia piersią czasem istnieje konieczność prowadzenia far-makoterapii u matki, z zachowaniem zasady, że lepiej skutecznie leczyć matkę karmiącą niż zaniedbać jej zdrowie, kierując się dobrem dziecka. Nie wolno jednak pochopnie zalecić odstawienia dziecka od piersi z powo-du leczenia matki. Współczesna wiedza medyczna zwalnia lekarzy z wybo-ru: leczenie matki albo karmienie piersią, gdyż ogromna większość leków przyjmowanych przez kobiety karmiące jest bezpieczna dla dzieci, ich stę-żenie w mleku zazwyczaj nie przekracza 4% dawki podanej matce. U zdro-wych dzieci nie obserwuje się objawów ubocznych. Ze względu na zdrowie dziecka karmionego piersią nie powinno się stosować leków, których stęże-nie w mleku jest wyższe niż 10% (47, 48).

49

4

48

Zalecanie leków oraz ziół matce karmiącej wymaga od lekarzy ostroż-ności, rozważności oraz wiedzy na temat farmakokinetyki leków.

Myśląc o farmakoterapii u matki, lekarz powinien rozważyć:• konieczność leczenia,• bezpieczeństwo leku,• ryzyko dla dziecka wynikające z konieczności

stosowania leków,•minimalizację ekspozycji na lek,•wiek dziecka i liczbę karmień w ciągu doby,•właściwości leku,• drogę podania, • dawkę leku (47).

Tabela 6. Czynniki, które należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu leczenia matki karmiącej

Konieczność leczenia Tak/ nie

Bezpieczeństwo leku

Należy potwierdzić w wiarygodnych źródłach, a nie kierować się ulotką załączoną do leku, gdyż o bezpieczeństwie leku w tym przypadku informują retrospektywne badania kliniczne, a nie zwykłe procedury stosowane w procesie dopuszczania substancji do obrotu.

Ryzyko dla dziecka wynikające z konieczności stosowania

Przy dużym ryzyku, należy dokonać oceny stężenia leku we krwi dziecka.

Ograniczenie ekspozycji na lek

Matka powinna przyjmować lek po karmieniu piersią.

Wiek dziecka i liczba karmień na dobę

Bezpieczeństwo wzrasta wraz z wiekiem dziecka w związku z uszczelnianiem błon komórkowych, uszczelnianiem błony śluzowej jelit, sprawniejszymi mechanizmami wydalania oraz zmniejszenia podaży mleka na masę ciała dziecka.

Właściwości leku

Dawka, biodostępność u matki, okres półtrwania, wiązanie z białkami, dystrybucja, jonizacja, rozpuszczalność w tłuszczach, masa cząsteczkowa, biodostępność u dziecka, M/P ratio.

Droga podania

Największe stężenie w pokarmie osiągają leki podawane drogą dożylną, leki doustne rejestrowane są w mniejszym stężeniu w po-karmie, leki o działaniu miejscowym – wziewne, podawane na skórę, krople do oczu lub nosa bardzo słabo przenikają do pokarmu.

Dawka leku

Należy dobierać najmniejszą skuteczną dawkę w możliwie najkrótszym czasie, im więcej spożywanego mleka, tym większa dawka leku przyjmowana przez dziecko, im większa dawka leku, tym więcej będzie go w pokarmie.

51

4

50

Na potrzeby zastosowania leków w czasie laktacji Hale sklasyfiko-wał je pod względem bezpieczeństwa dla dziecka. Leki z grupy L1 i L2 uważane są za bezpieczne, L3 to leki potencjalnie ryzykowne lub nowe (brak doniesień na ich temat), L4 i L5 to leki ryzykowne i przeciwwska-zane. Klasyfikacja ta opiera się na doniesieniach dotyczących stosowa-nia leków przez kobiety karmiące, ich poziomu w mleku, farmakokine-tyce oraz skutkach niepożądanych obserwowanych u dzieci karmionych piersią podczas farmakoterapii u matki (50, 51).

Źródła pomocne przy doborze leków bezpiecznych w czasie karmienia piersią:Hale T.W. Medications and Mothers’ Milk. Springer Publishing Company, New York, 2019.LACTMED www.toxnet.nlm.nih.gov.Laktacyjny leksykon leków. www.kobiety.med.pl.E-LACTANCIA. www.e-lactancia.org.

Duże stężenie w pokarmie osiągają leki o małej masie cząsteczko-wej, niełączące się z białkami, słabe zasady, lipofilne i łatwo przenikają-ce przez barierę krew-mózg. Małe stężenie w pokarmie osiągają leki sil-nie wiążące się z białkami, rozpuszczalne w wodzie, słabe kwasy, o dużej masie cząsteczkowej, krótko działające, słabo przenikające barierę krew-mózg, o działaniu miejscowym, wziewne (47).

Należy pamiętać o generalnej zasadzie: jeśli istnieje konieczność cza-sowego przerwania karmienia piersią na czas farmakoterapii u matki, należy zastosować postępowanie pozwalające na utrzymanie laktacji. Polega ono na regularnym odciąganiu pokarmu, tak by produkcja mle-ka pozostawała na właściwym poziomie, odpowiadającym potrzebom dziecka, które powróci do żywienia mlekiem matki po zakończonym procesie leczenia.

Jeżeli lek, który chcemy zastosować u matki karmiącej, ma być bezpieczny dla jej dziecka należy:

•wybierać leki krótko działające (ich największe stężenie we krwi jest mniejsze niż leków długo działających),

• podawać lek matce po karmieniu, tak aby przerwa do następnego karmienia była jak najdłuższa,

• najlepiej podawać leki doustnie lub miejscowo,• podawać najmniejszą skuteczną dawkę,

w najkrótszym możliwym czasie,• zmienić lek, jeśli u dziecka występują objawy

uboczne (47).

Piśmiennictwo

1. Hampel D, Dror DK, Allen LH. Micronutrients in human milk: analytical methods. Adv Nutr. 2018;9 (suppl_1) :313S–331S.

2. Eriksen KG, Christensen SH, Lind MV, Michaelsen KF. Human milk composition and infant growth. CurrOpin Clin NutrMetab Care. 2018;21(3):200–206.

3. Molès J-P, Tuaillon E, Kankasa C, Bedin A-S, Nagot N, Marchant A, i in. Breastmilk cell trafficking induces microc immune system maturation in the infant. Pediatr Allergy Immunol. 2018;29(2):133–143.

4. Järvinen KM. Variations in human milk composition: impact on immune development and allergic disease susceptibility. Breastfeed Med. 2018;13(S1):S–11.

5. Hegar B, Vandenplas Y. Breastfeeding for gut infant health. Indones J Gastroenterol Hepatol Dig Endosc. 2018;19(1):42–46.

6. Victora CG, Bahl R, Barros AJD, França GVA, Horton S, Krasevec J, i in. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. 2016;387(10017):475–90.

7. Abedi P., Jahanfar S., Namvar F., Lee J. Breastfeeding or nipple stimulation for reducing postpartum haemorrhage in the third stage of labour. Cochrane Database SystRev. 2016;2016(1).

8. Baranowska B. Karmienie piersią jako czynnik chroniący dzieci przed krzywdzeniem. Dziecko Krzywdzone Teor Badania Prakt. 2016;15(4):44–64.

9. Komisja Europejska. Żywienie niemowląt i małych dzieci: Standardy postępowania dla Unii Europejskiej. 2006.

10. WHO. The optimal duration of exclusive breastfeeding: report of the expert consultation [Internet]Dostępnena: http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/WHO_NHD_01.09/en/

11. WHO. Infant feeding recommendation. Dostępnena: https://www.who.int/nutrition/topics/infantfeeding_recommendation/en/

12. Szajewska H, Horvath-Stolarczyk A, Rybak A, Socha P, Borszewska-Kornacka M, Czerwionka-Szaflarska M, i in. Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Stand Med Pediatr. 2016;13(1):9–24.

13. American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the use of human milk. Policy statement. 2012. 14. Croke LM. AAFP Releases Position Paper on Breastfeeding. Am Fam Physician. 2015;91(1):56–7. 15. Pietkiewicz A, Liberek A, Czerwińska-Osipiak A. Interwencje wspierające karmienie naturalne.

Stand Med Pediatr. 2016;13:937–41. 16. Patterson JA, Keuler NS, Olson BH. The effect of Baby-friendly status on exclusive breastfeeding

in US hospitals. Matern Child Nutr. 2018;e12589. 17. Patterson JA, Keuler NS, Olson BH. The effect of maternity practices on exclusive breastfeeding

rates in US hospitals. Matern Child Nutr. 2018;e12670. 18. Procaccini D, Curley ALC, Goldman M. Baby-Friendly Practices Minimize Newborn Infants

Weight Loss. Breastfeed Med. 2018;13(3):189–194. 19. Najwyższa Izba Kontroli. Informacja o wynikach kontroli. Opieka okołoporodowa na oddziałach

położniczych. 2016. 20. WHO. International code of marketing of breast-milk substitutes. 1981. 21. WHO. Marketing of breast-milk substitutes: national implementation of the international code,

status report. 2018. 22. Nehring-Gugulska M, Nehring P, Królak-Olejnik B. Breastfeeding knowledge among Polish

healthcare practitioners supporting breastfeeding mothers. Nurse Educ Pract. 2015;15(5):381–6. 23. WHO. Guideline: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing

maternity and newborn services. 2018. 24. WHO & UNICEF. Innocenti Declaration. On the protection, promotion and support of breast-

feeding. 1991; 25. WHO & UNICEF. Feeding and nutrition of infants and young children. Guidelines for the WHO

European region, with emphasis on the former Soviet countries. WHO regional publications. 2003. 26. McFadden A, Gavine A, Renfrew MJ, Wade A, Buchanan P, Taylor JL, i in. Support for healthy

breastfeeding mothers with healthy term babies. Cochrane Libr. 2017; 27. WHO. Ten Steps to Successful Breastfeeding. Dostępne na: http://www.who.int/nutrition/bfhi/

ten-steps/en/

https://sis.nlm.nih.gov/sispagenotfound.html

http://www.kobiety.med.pl/

http://www.e-lactancia.org/

53

5

52

28. WHO & UNICEF. Implementation guidance: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services – the revised Baby-friendly Hospital Initiative. 2017.

29. Piwoz EG, Huffman SL. The impact of marketing of breast-milk substitutes on WHO-recom-mended breastfeeding practices. Food Nutr Bull. 2015;36(4):373–386.

30. Fundacja Promocji Karmienia Piersią. Terminologia i wspólne definicje. Prawo reklamy. 2018. 31. WHO. Code and subsequentresolutions. 2018. 32. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyj-

nego opieki okołoporodowej. Dz.U. poz. 1756. 33. WHO. Estonian handbook for guidelines developement. 2011.34. WHO. Guidance on ending the inappropriate promotion of foods for infants and young

children: implementation manual. 2017. 35. WHO. The International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes: Frequently Asked

Questions. 2017. 36. International Baby Food Action Network. Breaking the Rules, Raport. 2017. 37. Wesołowska A, Bernatowicz-Łojko U. Zasady postępowania z mlekiem matki dla jej biologicznego

dziecka przebywającego w szpitalu oraz ze sprzętem laktacyjnym. Rekomendacje. 2014. 38. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 stycznia 2017 r. zmieniające rozporządzenie

w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, Dz. U. z 2017 r. poz. 229539. Nehring-Gugulska M, Osuch K, Jasińska K, Muszyńska A. Odciąganie i przechowywanie mleka

kobiecego. Wybór metod dokarmiania. W: Nehring-Gugulska M, Pietkiewcz A, Żukowska-Rubik M, redaktorzy. Karmienie piersią w teorii i praktyce. 2. wyd. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2017. s. 101–20.

40. Israel-Ballard K. Strengthening systems to ensure all infants receive human milk: Integrating human milk banking into Newborn Care and Nutrition Programming. Breastfeed Med. 2018;13(8):524–526.

41. Arslanoglu S, Moro GE, Bellù R, Turoli D, De Nisi G, Tonetto P, i in. Presence of human milk bank is associated with elevated rate of exclusive breastfeeding in VLBW infants. J Perinat Med. 2013;41(2):129–131.

42. Quigley M, McGuire W. Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4).

43. Villamor-Martínez E, Pierro M, Cavallaro G, Mosca F, Kramer BW, Villamor E. Donor human milk protects against bronchopulmonary dysplasia: a systematic review and meta-analysis. Nutrients. 2018;10(2):238.

44. Kantorowska A, Wei JC, Cohen RS, Lawrence RA, Gould JB, Lee HC. Impact of donor milk availability on breast milk use and necrotizing enterocolitis rates. Pediatrics. 2016;peds–2015.

45. Wesołowska A. Banki mleka w Polsce. Funkcjonowanie w podmiotach leczniczych - idea i praktyka. Warszawa: Fundacja Bank Mleka Kobiecego; 2017.

46. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Obwieszczenie Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji z dnia 30 grudnia 2016 r. w sprawie taryf świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa szpitalnego. 2017.

47. Nehring-Gugulska. Farmakokinetyka leków w laktacji. W: Nehring-Gugulska, Pietkiewcz A, Piekarek M, redaktorzy. Karmienie piersią w teorii i praktyce. 2. wyd. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2017. s. 133.

48. Nehring-Gugulska M, Królak-Olejnik B. Czy można podawać leki matkom karmiącym? 2018. 49 Królak-Olejnik B, Nehring-Gugulska M. Stosowanie leków a karmienie piersią. W: Karmienie

piersią w teorii i praktyce. 2. wyd. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2017. s. 321–2. 50. Hale T. Medications Mothers’ Milk. New York: Springer Publishing Company; 2019. 51. Żukowska-Rubik M. Czy i które leki przeciwdepresyjne stanowią przeciwwskazanie do karmienia

piersią? 2018.

STANDARD W ASPEKCIE ZAGADNIEŃ

ZDROWIA PSYCHICZNEGO

Celem standardu jest poprawa stanu zdrowia matki i dziecka poprzez wprowadzenie „dobrych praktyk”. Standard ten uwzględnia również aspekty zdrowia psychicznego kobiety, dziecka oraz przeciwdziałanie wypaleniu zawodowemu osób sprawujących opiekę okołoporodową. Nowym ważnym aspektem pojawiającym się w standardzie jest profilak-tyka zaburzeń psychicznych, w tym depresji, oraz opieka nad pacjentką i jej rodziną w sytuacjach szczególnych.

5.1. DIAGNOZOWANIE DEPRESJI U KOBIET CIĘŻARNYCH I DEPRESJI POPORODOWEJ

Według szacunku Światowej Organizacji Zdrowia depresja w 2020 r. uplasuje się jako druga co do częstości przyczyna niepełnosprawności, a także najczęstsza przyczyna zgonów w każdej grupie wiekowej. Cho-roba ta dotyka dwukrotnie częściej kobiety niż mężczyzn (1). Wpływ hormonów żeńskich na ośrodkowy układ nerwowy oraz czynniki psy-chospołeczne zwiększają podatność kobiet na występowanie zaburzeń afektywnych (1, 2). Okresem szczególnie podatnym na wystąpienie za-burzeń psychicznych jest ciąża i poród, podczas których objawy depresji występują powszechnie, zdarzając się u co piątej ciężarnej lub położni-cy (3). Epizody depresyjne pojawiające się w ciąży mają różny przebieg, jeżeli chodzi o początek i czas trwania (4).Czynniki wystąpienia depresji okołoporodowej:

•młody wiek,•występowanie zaburzeń psychicznych, w tym depresji

w przeszłości lub obecnie,•obciążony wywiad rodzinny pod kątem chorób

psychicznych, uzależnień lub samobójstw,

55

5

54

•negatywne wydarzenia życiowe,•brak stałej pracy lub problemy finansowe,•niestabilny związek z ojcem dziecka,•brak wsparcia społecznego,• zażywanie substancji psychoaktywnych,• samouszkodzenia,•nieplanowana ciąża lub ambiwalencja dotycząca chęci

posiadania potomstwa,•występowanie zespołu przedmiesiączkowego,• czynniki położnicze: powikłania okołoporodowe

w obecnej lub poprzedniej ciąży, podanie syntetycznej oksytocyny podczas porodu, poród przedwczesny, urodzenie dziecka chorego, poronienie, aborcja, śmierć dziecka, trudności z zajściem w ciążę,

• czynniki osobowościowe: nadwrażliwość, brak elastyczności i trudności w dostosowaniu się do zmian, lękliwość, obniżona samoocena, trudności w kontaktach, osobowość obsesyjno-kompulsywna lub zależna (5-9).

Wiele kobiet w okresie okołoporodowym nie zostaje odpowiednio zdiagnozowanych, ponieważ somatyczne objawy ciąży i połogu są bar-dzo podobne do objawów obserwowanych podczas depresji.

Objawy depresji występujące również w ciąży i po porodzie: •obniżony nastrój występujący przez większość dnia,

prawie każdego dnia,•przygnębienie, poczucie braku emocji,•negatywne myśli i ocena rzeczywistości jako

niepomyślnej, szkodliwej lub zagrażającej,•poczucie braku nadziei na zmianę i poprawę samopoczucia,•niezdolność do odczuwania zadowolenia, anhedonia,• skłonność do płaczu,• lęk,•uczucie bezwartościowości, postrzeganie siebie w nega-

tywnym świetle, poczucie, że się do niczego nie nadaję, nieadekwatne nadmierne poczucie winy,

• zmniejszenie lub wzrost apetytu prawie każdego dnia,• zaburzenia snu, problem z zasypianiem, przerywany sen,

ucieczka w sen lub nadmierna senność prawie każdego dnia,• złe samopoczucie fizyczne, skargi na bóle ciała (piersi,

okolice intymne, głowy, brzucha) bez wyraźnej somatycz-nej przyczyny, hipochondria,

•bierność, zaniedbywanie codziennych czynności życiowych i potrzeb,

• zmniejszenie zdolności myślenia lub koncentracji, problem z podejmowaniem decyzji,

•pobudzenie psychoruchowe, niepokój lub spowolnienie prawie każdego dnia,

• skargi na brak wsparcia ze strony otoczenia,•drażliwość w stosunku do najbliższego otoczenia, gniew,• izolowanie się, unikanie kontaktów społecznych,•nawracające myśli o śmierci, plany samobójcze, próby

samobójcze (1, 5, 10).

Negatywne skutki depresji okołoporodowej dla kobiety (1, 11-12)

• zwiększone ryzyko przyszłych epizodów depresyjnych,• częściej występuje niepokój i napady lęku panicznego,• trudność z ukształtowaniem prawidłowej roli macierzyńskiej,• trzykrotnie częściej nadużywanie alkoholu lub substancji

psychoaktywnych,• próby samobójcze,• około 30% kobiet zmienia swoje plany prokreacyjne

i decyduje się nie rodzić kolejnego dziecka.

Stany depresyjne u kobiety w ciąży a negatywne objawy położni-cze i rozwojowe dla płodu (1, 13)

• powikłania okołoporodowe,• poród przedwczesny,• zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego, hipotrofia płodu,• wzrost stężenia kortyzolu we krwi matki, krwi pępowinowej

i płynie owodniowym, • zmniejszenie stężenia interleukin (IL6, IL8, IL10, IL13 oraz

IL18),• zahamowanie neurogenezy u płodu i atrofia neuronów,• zmniejszenie komunikacji między neuronami, obniżenie neu-

roplastyczności, • zmniejszony obwód głowy noworodka,• zmniejszona punktacja w skali Apgar,• obniżenie zdolności adaptacyjnych dziecka

po porodzie.

57

5Nieleczona depresja poporodowa ma poważne konsekwencje zarów-no dla matki, jak i dla dziecka, wpływając negatywnie na postawy rodzi-cielskie i więź matka-dziecko (14).

Celem interwencji klinicznej jest poprawa zdrowia psychicznego i funkcjonowania matki, a tym samym działanie „neurochronne” dziecka i przeciwdziałanie wystąpieniu na dalszych etapach jego rozwoju zaburzeń psychicznych (1, 5, 11, 13, 15).

Tabela 7. Inne zaburzenia psychiczne okresu poporodowego wymagające różnicowania z depresją poporodową (1, 5, 11, 16, 17)

Baby blues(smutek matczyny)

Depresja poporodowa

Psychoza poporodowa

Częstość występowania 50%-85% kobiet 10%-20% kobiet 0,1%-0,2% kobiet

Czas trwania

Początek w ciągu 5 dni do około 3 tygodni

Początek w ciągu 4 tygodni po porodzie do roku po porodzie; trwa co najmniej dwa tygodnie do dwóch lat

Początek w ciągu 48-72 godzin po porodzie, ryzyko wystąpienia do 4 miesięcy, utrzymuje się nawet do roku

Główne objawy

Chwiejność nastroju, płaczliwość, smutek, rozdrażnienie, zaburzenia snu i łaknienia, zmęczenie, niepokój, trudności z koncentracją i zapamiętywaniem

Objawy przypo-minające epizod depresyjny, zaburzenia snu, zamartwianie się, nadmierny lęk dotyczący opieki nad dzieckiem i roli matki, obawy dotyczące „niebycia wy-starczająco dobrą matką”, natrętne myśli, szczegól-nie dotyczące dziecka, myśli samobójcze lub dotyczące zabicia dziecka

Euforia, chwiejność nastroju, przekonania urojeniowe, omamy, nadmierne podniecenie i bezsenność, osłupienie, objawy przypominające majaczenie, splątanie lub dezorientacja, myśli natrętne, agresywne dotyczące dziecka

56

5.1.1. METODY DIAGNOSTYCZNE PROPONOWANE DO BADANIA PRZESIEWOWEGO DEPRESJI OKOŁOPORODOWEJ

Standard zakłada trzykrotną ocenę ryzyka i nasilenia objawów depresji u kobiety w okresie okołoporodowym, w tym dwie w czasie ciąży (w 11.-14. tyg. ciąży i w 33.-37. tyg. ciąży) oraz jedną podczas wizyty patronażowej w miejscu zamieszkania albo pobytu matki i jej dziecka.

Standard nie wskazuje konkretnego narzędzia przesiewowego do ba-dania ryzyka wystąpienia depresji. W związku z tym osoby sprawują-ce opiekę nad kobietą w ciąży i po porodzie, zarówno lekarz położnik, jak i położna, mogą wykorzystać dowolne narzędzia przesiewowe w od-niesieniu do oceny ryzyka wystąpienia depresji, zgodnie z aktualnymi zaleceniami i wiedzą medyczną. Mogą to być swobodne techniki diag-nostyczne, jak wywiad, obserwacja oraz kwestionariusze przesiewowe (Edynburska skala depresji poporodowej, Skala depresji Becka BDI-II, PHQ-9). Wnioski z badania powinny być zanotowane w dokumentacji medycznej wraz z ewentualnymi dalszymi zaleceniami, gdyby ryzyko zostało stwierdzone.

W ramach programu zapobiegania depresji w Polsce na lata 2016-2020 powstały platformy edukacyjne udostępniające materiały dla per-sonelu medycznego (http://www.depresja.ipin.edu.pl/). Opracowania zawierają informacje dotyczące rozpoznania objawów depresji, jak rów-nież sposobów dalszego postępowania z pacjentem (18).

Edynburska skala depresji poporodowej (ESDP)Jest narzędziem przesiewowym, służącym do samooceny kobiety, ła-

twym w interpretacji. ESDP charakteryzuje się dużą czułością i specy-ficznością.

Wersja dla badanej

Imię i nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wiek dziecka: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

http://www.depresja.ipin.edu.pl/

59

5

58

Pytania dotyczą Pani samopoczucia w ciągu ostatniego tygodnia.Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź.

1. Byłam zdolna do radości i dostrzegania radosnych stron życia– tak często jak zazwyczaj– trochę rzadziej niż zwykle– zdecydowanie rzadziej niż

zwykle– zupełnie nie byłam zdolna

do radości

2. Patrzyłam w przyszłość z nadzieją – tak jak zawsze – rzadziej niż zawsze – zdecydowanie rzadziej

niż zwykle – nie potrafiłam patrzeć

w przyszłość z nadzieją

3. Obwiniałam się niepotrzebnie, gdy coś mi się nie udawało– tak, w większości przypadków– tak, czasami obwiniałam– rzadko– wcale

4. Bałam się i martwiłam bez istotnej przyczyny – zupełnie nie – raczej nie – tak, czasami – tak, bardzo często

5. Czułam się przestraszona i wpadałam w panikę bez większych powodów– tak, często– tak, czasami– nie, raczej nie– nie, wcale

6. Wydarzenia przerastały i przytłaczały mnie – tak, prawie wcale nie dawałam

sobie rady – czasami nie radziłam sobie tak

dobrze jak zwykle – przez większość czasu radziłam

sobie zupełnie nieźle – radziłam sobie tak dobrze jak

zawsze

7. Czułam się tak nieszczęśliwa, że nie mogłam spać w nocy – tak, przez większość czasu – tak czasami – rzadko – nie, wcale nie

8. Czułam się smutna i nieszczęśliwa – tak, przez większość czasu – tak, dość często – niezbyt często – nie, wcale nie

9. Czułam się tak nieszczęśliwa, że płakałam – tak, przez większość czasu – tak, dość często – tylko sporadycznie – nie, wcale nie

10. Zdarzało się, że myślałam o zrobieniu sobie krzywdy – tak, dość często – czasami – rzadko – nigdy

Wersja dla profesjonalistów (do sumowania wyniku)

1. Byłam zdolna do radości i dostrzegania radosnych stron życia – tak często jak zazwyczaj

(0 punktów) – trochę rzadziej niż zwykle

(1 punkt) – zdecydowanie rzadziej niż

zwykle (2 punkty) – zupełnie nie byłam zdolna

do radości (3 punkty)

2. Patrzyłam w przyszłość z nadzieją – tak jak zawsze (0 punktów) – rzadziej niż zawsze (1

punkt) – zdecydowanie rzadziej niż

zwykle (2 punkty) – nie potrafiłam patrzeć

w przyszłość z nadzieją (3 punkty)

3. Obwiniałam się niepotrzebnie, gdy coś mi się nie udawało* – tak w większości przypadków (3 punkty) – tak, czasami (2 punkty) – rzadko (1 punkt) – wcale (0 punktów)

4. Bez istotnej przyczyny odczuwałam lęk i niepokoiłam się – zupełnie nie (0 punktów) – raczej nie (1 punkt) – czasami (2 punkty) – tak, bardzo często

(3 punkty)

5. Czułam się przestraszona i wpadałam w panikę bez większych powodów* – tak, często (3 punkty) – czasami (2 punkty) – nie, raczej nie (1 punkt) – nie, nigdy (0 punktów)

6. Wydarzenia przerastały mnie* – tak, prawie wcale nie

dawałam sobie rady (3 punkty)

– czasami nie radziłam sobie tak dobrze jak zwykle (2 punkty)

– przez większość czasu radziłam sobie dobrze (1 punkt)

– radziłam sobie tak dobrze jak zwykle (0 punktów)

7. Czułam się tak nieszczęśliwa, że nie mogłam spać w nocy* – tak, przez większość czasu

(3 punkty) – tak czasami (2 punkty) – rzadko (1 punkt) – nie, wcale nie (0 punktów)

8. Czułam się samotna i nieszczęśliwa* – tak, przez większość czasu

(3 punkty) – tak, dość często (2 punkty) – niezbyt często (1 punkt) – nie, wcale nie (0 punktów)

61

5

60

9. Czułam się tak nieszczęśliwa, że płakałam*– tak, przez większość czasu

(3 punkty)– tak, dość często (2 punkty)– tylko sporadycznie (1 punkt)– nie, wcale nie (0 punktów)

10. Zdarzało się, że myślałam o zrobieniu sobie krzywdy*– tak, dość często (3 punkty)– czasami (2 punkty)– bardzo rzadko (1 punkt)– nigdy (0 punktów)

Instrukcja wypełniania– matkę należy prosić o podkreślenie odpowiedzi najlepiej pa-

sującej do jej samopoczucia w ciągu ostatnich 7 dni,– należy uzyskać odpowiedzi na wszystkie 10 pytań,– matka powinna udzielać odpowiedzi samodzielnie, nie nale-

ży dopuścić do omawiania odpowiedzi z kimś trzecim,– matka powinna wypełnić ankietę osobiście, chyba że nie zna

języka lub ma kłopoty z czytaniem,– skalę można stosować aż do 6-8 tygodni po urodzeniu dzie-

cka, aby zbadać samopoczucie pacjentki.

Odpowiedzi punktuje się 0, 1, 2, 3, zgodnie z rosnącym nasileniem objawów. Pytania oznaczone gwiazdką ocenia się w kolejności odwrot-nej. Całkowitą punktację uzyskuję się sumując punkty z 10 pytań. Wy-nik graniczny 10 punktów może świadczyć o problemach emocjonal-nych u matki. Kobiety, które uzyskają 12–13 punktów prawdopodobnie cierpią na depresję poporodową. W takiej sytuacji jest wskazana konsul-tacja psychiatryczna. Twierdząca odpowiedź na ostatnie pytanie, nawet bez punktacji powyżej 10, wymaga interwencji psychiatry (19).

Skala depresji Becka-II (Beck Depression Inventory – Second Edition; BDI-II)

Skala jest samoopisowym narzędziem do pomiaru nasilenia depresji u pacjentów diagnozowanych psychiatrycznie, dorosłych oraz młodzie-ży w wieku 13 lat lub starszej. Ma na celu ocenę istnienia i stopień nasi-lenia objawów depresji. Kwestionariusz jest przeznaczony do diagnozy przesiewowej i składa się z 21 pozycji. Osoby są proszone o udzielenie odpowiedzi na każde pytanie na podstawie dwutygodniowego okresu poprzedzającego badanie. Wypełnienie kwestionariusza zajmuje około 10 minut. Więcej czasu na wypełnienie kwestionariusza potrzebują oso-by w głębokiej depresji bądź z zaburzeniami obsesyjnymi. Skala BDI--II jest jednym z najbardziej znanych narzędzi do badania depresji (20).

5.2. POSTĘPOWANIE WOBEC KOBIET WYKAZUJĄCYCH ZWIĘKSZONE RYZYKO WYSTĄPIENIA DEPRESJI

Oznacza to, że do obowiązku osoby sprawującej opiekę należy ocena ryzyka, a nie zdiagnozowanie depresji.

5.2.1. Postępowanie wobec kobiet w okresie okołoporodowym w przypadku podejrzenia wystąpienia depresji

•należy skierować kobietę na konsultację psychologiczną lub psychiatryczną,

•należy zastosować poradnictwo niedyrektywne mające charakter wspierający, nieoceniający,

•należy udzielić informacji dotyczących miejsca placówek zdrowia psychicznego (poradnie zdrowia psychicznego, poradnie zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży, poradnie psychologiczne, zespół leczenia środowiskowe-go – oddziały dzienne, szpitale psychiatryczne, oddziały psychiatryczne przy szpitalach ogólnych, punkty inter-wencji kryzysowych),

•należy przekazać informację o możliwych formach wsparcia rodziny (Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie, asystent rodziny, rodzina wspierająca, środowiskowe grupy wsparcia dla kobiet z depresją okołoporodową lub dla młodych matek, materiały edukacyjne).

5.3. WSPARCIE PSYCHOLOGICZNE KOBIET DOŚWIADCZAJĄCYCH SYTUACJI SZCZEGÓLNEJ

Nowy standard zastępuje określenie „niepowodzenie położnicze” określe-niem „sytuacja szczególna”. Pod pojęciem sytuacji szczególnej należy rozu-mieć: rozpoznanie podczas ciąży ciężkiej choroby lub wady dziecka, po-ronienie, urodzenie dziecka martwego, niezdolnego do życia, chorego lub z wadami wrodzonymi.

Według standardu osoby sprawujące opiekę nad ciężarną i położnicą oceniają ryzyko i nasilenie wystąpienia objawów depresji (Standard II).

63

5

62

Poronienie i poród martwego dziecka dla rodziców jest często do-świadczeniem traumatycznym. Większość kobiet po stracie przeżywa smutek, żal, pojawia się u nich złość, depresja. Kobiety często sygnali-zują poczucie niższej wartości, poczucie winy, bezradność oraz myśli, że posiadają jakiś defekt, są niepełnowartościowe, skoro nie mogą urodzić żywego dziecka (21).

Szczególnie bolesnym i złożonym doświadczeniem jest konieczność porodu martwego dziecka silami natury. Kobiety nie zawsze akceptu-ją dodatkowe cierpienie związane z porodem naturalnym, w sytuacji i tak już wyjątkowo dla nich obciążającej. Są wówczas bardzo wrażliwe na każdy gest i słowo ze strony najbliższego otoczenia. Dotyczy to rów-nież kontaktu z personelem medycznym. Ważne są wówczas nie tylko słowa, ale również ton, gesty, postawa ciała, szacunek dla straty, współ-czucie. Postawa lekarza i jego stosunek do kobiety i do jej przeżyć mają ogromny wpływ na jej sposób radzenia sobie ze stratą i dalszym proce-sem leczenia. Dlatego tak ważne jest, w jaki sposób lekarz komunikuje się z pacjentką i w jaki sposób mówi o stracie dziecka (22). Niestety z ba-dań przeprowadzonych wśród kobiet po stracie wynika, że doświadczały one ze strony personelu medycznego braku empatii i wrażliwości, bra-ku zrozumienia i szacunku, lekceważenia i przedmiotowego traktowania niż wsparcia, akceptacji i szacunku. Nie udzielono im również stosow-nych informacji na temat ich sytuacji zdrowotnej i prawa do pochówku oraz nie umożliwiano skorzystania z pomocy psychologicznej (23).

Według standardu osoby sprawujące opiekę nad matką i dzieckiem są przygotowane do pracy z rodzicami doświadczającymi śmierci noworodka lub narodzin dziecka chorego (Standard XV, 2).

Standard stanowi, że kobiecie należy umożliwić pożegnanie się ze zmarłym dzieckiem w obecności osób bliskich, jeżeli wyraża taką potrzebę (Standard XV, 3, 5).

5.3.1. Wsparcie kobiety po poronieniu i narodzinach dziecka martwego

Podstawowym warunkiem wsparcia psychologicznego kobiety po stracie jest akceptacja, empatyczne słuchanie, przestrzeń na wyrażanie emocji oraz przeżywanie żałoby (21, 24, 25). Kobieta potrzebuje czasu, aby oswoić się z informacją.

Podczas przekazywania informacji na temat poronienia czy śmierci dziecka powinno się zapewnić kobiecie czas na oswojenie się z tą infor-macją, przed dalszym udzieleniem jej szczegółowych wyjaśnień.

Badania pokazują, że psychologiczne reakcje związane z poronieniem lub porodem martwego dziecka mogą być złagodzone poprzez otwarte rozmowy z personelem medycznym i krewnymi w sprzyjających warun-kach (25). Dlatego warto zapytać kobietę o jej potrzeby i oczekiwania, da-jąc jej przestrzeń na decydowanie o sobie.

Nie należy mówić kobiecie: „jesteś młoda, jeszcze zajdziesz w ciążę”, „najlepiej o tym nie myśleć”, „za trzy miesiące znowu możecie próbo-wać”, „nic się nie stało, poleciało i już”. Lekceważące pocieszanie nie zmniejszy bólu i cierpienia kobiety, a jedynie może wywołać w kobiecie poczucie niezrozumienia i opuszczenia (26).

Według nowego standardu kobieta po stracie nie powinna przebywać w sali wraz z w pacjentkami ciężarnymi bądź w połogu, dla których ciąża zakończyła się urodzeniem zdrowego dziecka (Standard XV, 3, 3).

Ponadto w celu nawiązania dobrego kontaktu z kobietą:

•należy się przedstawić i wyjaśnić swoją rolę w opiece nad nią,

•podczas kontaktu prezentować spokojną i wzbudzającą zaufanie postawę,

• szanować jej prywatność i poczucie intymności,•oraz każdorazowo pytać o zgodę na wykonanie

zabiegów i badań (Standard XV, 3, 6),• ton rozmowy nie powinien być lekceważący

i deprecjonujący (Standard XV, 3, 4).

65

5

64

Należy pamiętać o umożliwieniu kobiecie brania udziału w podej-mowaniu świadomych decyzji związanych z koniecznym postępowa-niem diagnostyczno-terapeutycznym. Warto zadbać o umożliwienie ko-biecie skorzystania z pomocy psychologicznej, kontaktu z duchownym jej wyznania oraz wsparcia osób bliskich w możliwie krótkim czasie po stracie, oczywiście przy uwzględnieniu jej preferencji i potrzeb. Obec-ność osoby bliskiej znacznie obniża poziom lęku u roniącej, zmniejsza jej poczucie osamotnienia, a wspólne przeżycie pożegnania ma znacze-nie dla zacieśniania więzi między rodzicami i przeżywania żałoby. Dla-tego należy stworzyć kobiecie warunki do pożegnania się ze zmarłym dzieckiem w obecności osób bliskich.

5.3.2. Wsparcie kobiety po urodzeniu chorego dziecka lub dziecka z wadami wrodzonymi

Urodzenie chorego dziecka lub dziecka z wadami wrodzonymi jest dla rodziców bardzo stresującą sytuacją przeżywaną jako trauma psychologicz-na. Stres wynika z lęku o życie i przyszłość dziecka. Rodzice konfrontują wówczas swoje marzenia o zdrowym dziecku z rzeczywistością. Reakcja emocjonalna rodziców na informację o chorobie dziecka jest podobna do tej, którą przeżywa się po śmierci własnego dziecka (22).

Na stronie Ministerstwa Zdrowia znajduje się informator dla rodziców chorych dzieci o uprawnieniach przysługujących im z ustawy z dnia 4 li-stopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (https://www.gov.pl/web/zdrowie/informator-za-zyciem-).

Kobiecie należy udzielić wyczerpującej informacji na temat stanu zdrowia; możliwości uzyskania dalszej pomocy psychologicznej, miejscach i organizacjach udzielających wsparcia osobom w podobnej sytuacji, jak i przysługujących jej prawach (Standard XV, 7, 8).

Jak poinformować rodziców o diagnozie dziecka?•Rozmowa powinna odbyć się w pomieszczeniu, zapewniającym

rodzicom poczucie intymności i bezpieczeństwa, w atmosferze zaufania, z przyzwoleniem na wyrażanie przez nich uczuć.

•Ważne, by oboje rodzice byli obecni podczas rozmowy, dzięki temu nikt nie będzie się czuł wykluczony.

•Komunikaty powinny być dostosowane do poziomu intelektu-alnego rodziców oraz ich reakcji emocjonalnych.

•W treściach przekazywanych na temat diagnozy i procesu leczenia warto przedstawiać rodzicom różne możliwości.

•Mówiąc o dziecku, należy pamiętać, by pokazywać jego moc-ne strony.

•Rodzicom należy podać konkretne adresy, gdzie mogą uzy-skać pomoc specjalistyczną potrzebną w procesie leczenia dziecka oraz gdzie znajdą rodzicielskie grupy wsparcia.

W celu wsparcia relacji między matką a dzieckiem należy:• zapewnić matce/rodzicom możliwość kontaktu z dzieckiem,

tworząc na oddziale przyjazne ku temu warunki,• zachęcać rodziców do kangurowania,• angażować rodziców, jeśli stan dziecka na to pozwala, do czyn-

ności pielęgnacyjnych przy dziecku,• systematycznie informować o stanie zdrowia dziecka, zwraca-

jąc również uwagę na jego mocne strony,• zapewnić pomoc psychologiczną,• planując wypis dziecka, zaproponować matce spędzenie nocy

w szpitalu, by mogła oswoić się z nowymi rolami, które będzie pełniła po opuszczeniu oddziału z dzieckiem.

Zgodnie z przepisami standardu „w przypadku zdiagnozowania ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia albo nieuleczalnej choroby, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, należy poinformować o możliwości uzyskania dalszej pomocy w ramach opieki paliatywnej i hospicyjnej, przy czym podmiot leczniczy na III poziomie opieki perinatalnej zapewnia dostępność do opieki nad chorym noworodkiem w ramach opieki paliatywnej i hospicyjnej – zgodnie ze wskazaniami medycznymi” (Standard XV, 3, 9).

67

5

66

Hospicja perinatalne w Polsce zapewniają kompleksową opiekę ro-dzinie doświadczającej nieuleczalnej choroby dziecka, począwszy od okresu ciąży (28). Informacje dotyczące perinatologicznej opieki hospi-cyjnej i podmiotów jej udzielających można uzyskać w wojewódzkich oddziałach NFZ.

5.3.3. Wsparcie laktacyjne kobiet doświadczających sytuacji szczególnej

Kobieta, która traci dziecko po 16. tygodniu ciąży, może doświadczyć fizjo-logicznego stanu, jakim jest laktacja, ponieważ jej organizm jest gotowy do produkcji mleka.

Doświadczane cierpienie może rodzić potrzebę jak najszybszego zaha-mowania produkcji mleka. Jest to sytuacja szczególna, wymagająca ze strony personelu medycznego wsparcia, jak i profesjonalnej pomocy. Aby laktacja ustąpiła jak najszybciej, lekarze mogą sugerować hamowanie far-makologiczne. Jednocześnie naturalna metoda wygaszania laktacji może korzystnie wpływać na proces przeżywania żałoby i chronić przed wystą-pieniem silnych objawów depresji.

Postępowanie zalecane w przypadku straty ciąży lub porodu martwego dziecka, jeśli pojawiła się laktacja:

•odciąganie niewielkiej ilości mleka do uczucia ulgi,

• ciepły prysznic przed odciągnięciem mleka,•picie naparu z szałwii, mięty pieprzowej

i naparu z korzenia pietruszki,• stosowanie zimnych okładów żelowych lub

ze schłodzonej kapusty na piersi,• stosowanie leków przeciwbólowych,•w razie konieczności stosowanie leków

hamujących laktację,•wsparcie emocjonalne szanujące kulturowe

i osobiste preferencje kobiety (29).

Standard stanowi, że kobieta w sytuacji poronienia, urodzenia chorego lub martwego dziecka „otrzymuje opiekę laktacyjną zgodnie z indywidualną sytuacją i zgodnie z aktualną wiedzą na temat laktacji” (Standard XV,12).

Piśmiennictwo

1. Orzechowska A, Jasionowska J, Mossakowska-Wójcik J, Gałecki P. Depresja u kobiet w ciąży. Medycyna po Dyplomie. 2018;1.

2. Janik I, Maciejewska M, Fabian-Danielewska A, Korabiusz K, Wawryków A, Stecko M. Emotionaldisorders in the perinatal period. J Educ Health Sport. 2018;8(9):983–989.

3. Underwood L, Waldie K, D’Souza S, Peterson ER, Morton S. A review of longitudinal studies on antenatal and postnatal depression. Arch WomensMent Health [Internet]. 1 październik 2016;19(5):711–20. Dostępnena: https://doi.org/10.1007/s00737-016-0629-1.

4. Gentile S. Untreated depression during pregnancy: Short- and long-term effects in offspring. A systematicreview. Neuroscience. 2017;342(154–166).

5. Misiołek A. Gdzie zaczyna się depresja poporodowa – trudności diagnostyczne i terapeutyczne. Psychiatria po Dyplomie. 2018;2.

6. Misiołek A. Psychoza poporodowa – obraz i postępowanie. Stany Nagłe Po Dyplomie. 2018;2. 7. Chrzan-Dętkoś M, Dyduch-Maroszek A, Humięcka A, Karaśkiewicz K. Uwarunkowania i kon-

sekwencje depresji poporodowej. Psychoterapia. 2012;2(161):55–63. 8. Kroll-Desrosiers AR, Nephew BC, Babb JA, Guilarte-Walker Y, Moore Simas TA, Deligiannidis

KM. Association of peripartum synthetic oxytocin administration and depressive and anxiety disorders within the first postpartum year. Depress Anxiety. 2017;34(2):137–146.

9. Maliszewska K, Bidzan M, Świątkowska-Freund M, Preis K. Medical and psychosocial determinants of risk of postpartum depression: a cross-sectional study. Acta Neuropsychiatr. 2017;29(6):347–355.

10. Maliszewska K, Bidzan M, Świątkowska-Freund M, Preis K. Personality type, social support and other correlates of risk for affective disorders in early puerperium. Ginekol Pol. 2016;87(12):814–819.

11. Born L, Zinga D, Steiner M. Problemy związane z wykrywaniem i diagnozowaniem zaburzeń poporodowych. Psychiatria po Dyplomie. 2004;1(6):27–36. Alder J, Fink N, Urech C, Hösli I, Bitzer J. Identification of antenatal depression in obstetric care. Arch GynecolObstet [Internet]. 1 grudzień 2011;284(6):1403–9.

12. O’Hara M. Postpartum depression: what we know. J Clin Psychol. 2009;65(12):1258–69. 13. Kloos A, Dubin-Rhodin A, Sackett, J, Dixon T. The impact of mood disorders and their

treatment on the pregnant woman, the fetus, and the infant. Curr Psychiatry Rep. 2010;12(2):96–103.

14. Misiołek A. Gdzie zaczyna się depresja poporodowa – trudności diagnostyczne i terapeutycz-ne. Psychiatria po Dyplomie. 2018; 2

15. Stawicka M. Autodestruktywność dziecięca w świetle teorii przywiązania. Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM,; 2008Segre L, Stuart S, O’Hara M. Leczenie depresji przed – i poporodowej za pomocą psychoterapii interpersonalne. Psychiatr Po Dyplomie. 2004;1(6):50–5.

16. Krzyżanowska-Zbudzka J. Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołporodowym. Warszawa: Fundacja Rodzić po Ludzku; 2008.

17. Parry B. Leczenie depresji poporodowej. Psychiatr Po Dyplomie. 2004;1(6):45–8 18. Instytut Psychiatrii i Neurologii. Program zapobegania depresji w Polsce 2016-220. 2016 19. Iwanowicz-Palus GJ, Makara-Studzińska M. Edynburska Skala Depresji Poporodowej.

W: Makara-Studzińska M, Iwanowicz-Palus GJ, redaktorzy. Psychologia w położnictwie i ginekologii. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2009.

20. Zawadzki B, Popiel A, Pragłowska E. Charakterystyka psychometryczna polskiej adaptacji Kwestionariusza Depresji BDI-II Aarona T. Psychol Etol – Genet. 2009;19:71–95.

21. Libera A. Psychologiczne aspekty poronienia. W: Makara-Studzińska M, Iwanowicz-Palus GJ, redaktorzy. Psychologia w położnictwie i ginekologii. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2009. s. 157–63.

22. Bałanda A, Bień A, Iwanowicz-Palus GJ. Reakcja matki i rodziny na wiadomość o śmierci dziecka. W: Makara Studzińska M, Iwanowicz-Palus GJ, redaktorzy. Psychologia w położnictwie i ginekologii. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2009. s. 254–61.

69

6

68

23. Komarnicka-Jędrzejewska O, Bober K. Duszpasterska pomoc osobom przeżywającym żałobę w oparciu o rodziców po stracie dziecka. Badania własne. WarszStud Pastor UKSW. 2014;4(25):265–84.

24. Migdał. Dziecko chore terminalnie. W: Bętkowska-Korpała B, Gierowski K, redaktorzy. Psycho-logia lekarska w leczeniu chorych somatycznie. Kraków: Wydawnictwo UJ; 2007. s. 35–54.

25. Dziedzic J. Wsparcie psychologiczno-pastoralne w przeżywaniu żałoby po stracie dziecka. W: Dziedzic J, Gzudek P, redaktorzy. Kraków: Uniwersytet Papieski Jana Pawła II w Krakowie Wydawnictwo Naukowe; 2013. s. 153–74.

26. Gierat-Semik B. Problemy psychologiczne pacjentek na oddziałach położniczym i ginekolo-gicznym. W: Bętkowska Korpała B, Gierowski K, redaktorzy. Psychologia lekarska w leczeniu chorych somatycznie. Kraków: Wydawnictwo UJ; 2007.

27. Libera A. Poród przedwczesny. W: Makara-Studzińska M, Iwanowicz-Palus GJ, redaktorzy. Psychologia w położnictwie i ginekologii. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2009. s. 173–5.

28. Różańska M, Baranowska B., Tataj-Puzyna U., Bączek G, Kajdy A. Perinatal hospice care in the narratives of parents and caregivers–a qualitive survey. Fides et Ratio. 2017;4(32) s. 445-467.

29. Cole M. Lactation after Perinatal, Neonatal, or Infant Loss.Clinical Lactation.2012;3(3):90-100. 28. Różańska M, Baranowska B., Tataj-Puzyna U., Bączek G, Kajdy A. Perinatal hospice care in the

narratives of parents and caregivers–a qualitive survey. Fides et Ratio. 2017;4(32) s. 445-467.

OPIEKA POPORODOWA

6.1. OPIS WIZYTY PATRONAŻOWEJ

Optymalną sytuacją, w której możliwa jest pełna ocena stanu fizycznego i psychicznego dziecka i matki, analiza sytuacji i udzielenie adekwatne-go do ich potrzeb wsparcia, jest realny kontakt położnej POZ z kobietą w jej własnym środowisku (1). Położna podstawowej opieki zdrowotnej, do której przekazano w dniu wypisu zgłoszenie o porodzie, powinna wy-konać nie mniej niż cztery wizyty (pierwsza wizyta odbywa się nie póź-niej niż w ciągu 48 godzin od otrzymania przez położną zgłoszenia uro-dzenia dziecka). Obowiązkiem szpitala, w którym urodziło się dziecko, jest przekazanie informacji o jego urodzeniu wskazanej przez matkę po-łożnej POZ. Nie ma potrzeby, aby takiego zgłoszenia dokonywali rodzice dziecka. Podmiot wykonujący działalność leczniczą w zakresie podstawo-wej opieki zdrowotnej nie może wymagać ani uzależniać realizacji wizyty od zgłoszenia urodzenia dziecka przez rodziców w przychodni. Matka ma prawo do skorzystania z wizyt patronażowych położnej POZ, ale nie ma też takiego obowiązku.

Plan opieki powinien być indywidualny, dostosowany do potrzeb i ocze-kiwań kobiety.

Wizyta patronażowa stwarza przestrzeń do wzajemnej interakcji między położną a matką. Nawiązanie relacji zaufania i bezpieczeństwa wymaga czasu, ale jest niezbędne, by zaangażować matkę oraz uzyskać wiele potrzebnych informacji. Kilka minut poświęconych na wysłucha-nie emocji i spostrzeżeń zgłaszanych przez matkę procentuje w dalszej

Położna powinna kierować się „dobrem położnicy i jej dziecka oraz poszanowaniem ich podmiotowości i godności osobistej” (Standard XIV, 4, 9).

71

6

70

części wizyty. Edukację kobiety warto zacząć od oceny wiedzy i umiejęt-ności (prowadzonej jednak w taki sposób, aby matka nie czuła się egza-minowana). Warto zapytać, czego chciałaby się dowiedzieć. Warto dbać o atmosferę prawdziwego zainteresowania sytuacją kobiety i jej dziecka, aktywnie słuchać i wspierać jej kompetencje matczyne.

Zadania położnej w trakcie wizyty patronażowej:

1. Obserwacja i ocena:– stanu zdrowia położnicy i noworodka, – rozwoju fizycznego dziecka oraz przyrostu masy ciała,– możliwości udzielania pomocy i wsparcia położnicy

ze strony osoby bliskiej,– relacji w rodzinie i wydolności opiekuńczej rodziny;

interweniuje w przypadku zaobserwowania przemocy lub innych występujących nieprawidłowości.

2. Udzielenie instruktażu:– w zakresie czynności higienicznych u noworodka,

w tym: techniki kąpieli noworodka, pielęgnowania skóry, pielęgnacji kikuta pępowiny i dna pępka.

3. Udzielenie porady:– laktacyjnej z uwzględnieniem oceny anatomii i fizjologii

piersi matki i jamy ustnej dziecka, oceny techniki kar-mienia, umiejętności ssania i skuteczności karmienia oraz czynników ryzyka niepowodzenia w laktacji, poma-ga w rozwiązywaniu problemów związanych z la ktacją,

– na temat opieki nad noworodkiem i jego pielęgnacji,– na temat zdrowego stylu życia,– na temat minimalizowania i radzenia sobie ze stresem.

4. Zachęcanie/motywowanie:– do prowadzenia gimnastyki oraz udziela instruktażu

odnośnie do kinezyterapii w połogu,– do karmienia naturalnego.

5. Informowanie: – o obowiązku zgłaszania się z dzieckiem na szczepienia

ochronne i badania profilaktyczne,– na temat problemów okresu noworodkowego

i okresu połogu, sposobów zapobiegania im oraz zasad postępowania w przypadku ich wystąpienia,

– o potrzebie odbycia wizyty u lekarza położnika w 8. tygodniu od urodzenia dziecka,

– na temat zmian fizycznych i reakcji emocjonalnych zachodzących w połogu i przygotowuje do udziele- nia pomocy i wsparcia położnicy oraz wskazuje instytucje, w których osoba bliska może uzyskać stosowną pomoc.

6. Realizacja:– świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych,

leczniczych i rehabilitacyjnych samodzielnie lub na zlecenie lekarskie,

– działań pielęgnacyjno-opiekuńczych wynikających z planu opieki,

– zdejmowanie szwów z krocza i brzucha w zakre-sie swoich kompetencji, jeżeli zachodzi tapotrzeba.

Należy pamiętać, że w przypadku wystąpienia problemów zdrowot-nych u matki i dziecka, których rozwiązanie wykracza poza zakres kom-petencji położnej, położnica powinna zostać poinformowana o potrze-bie interwencji lekarskiej.

Edukacja zdrowotna w trakcie wizyty patronażowej powinna być do-stosowana do potrzeb kobiety i uwzględniać jej sytuację zdrowotną (np. przeciwwskazania do karmienia dziecka mlekiem kobiecym).Warto ko-rzystać z metod dialogu motywującego, wspierającego prozdrowotne za-chowania kobiety. Przydatna może okazać się karta edukacji zdrowotnej.

73

6

72

Tabela 8. Przykładowa karta edukacji zdrowotnej.

Tematy Data Uwagi:

Higiena i tryb życia w połogu

Odżywianie matki karmiącej

Korzyści z karmienia piersią

Rozwiązywanie i zapobieganie problemom związanym z laktacją

Przenikanie alkoholu do mleka matki i jego wpływ na rozwój dziecka

Wpływ palenia tytoniu na zdrowie

Powrót płodności po porodzie

Metody planowania rodziny

Profilaktyka raka piersi i raka szyjki macicy

Samoopieka położnicy

Pielęgnacja noworodka

Informacja o kontroli u lekarza ginekologa po 8 tygodniach

Szczepienia dziecka

Kobieta ma prawo do wsparcia w zakresie karmienia piersią i po-radnictwa laktacyjnego realizowanego przez położną POZ również po zakończeniu wizyt patronażowych, oraz po ukończeniu przez dziecko 8. tygodnia życia. Celem jest zapewnienie opieki laktacyjnej matce przez cały okres karmienia piersią.

Piśmiennictwo 1. Baranowska B. Po co kobietom i położnym patronaż? W: Kubicka-Kraszyńska

U, redaktor. Położna środowiskowo-rodzinna - profesjonalna opieka nad kobietą po porodzie. Warszawa: Fundacja Rodzić po Ludzku; 2010. s. 3–4.

PRAKTYCZNE UWARUNKOWANIA WPROWADZENIA NOWEGO … · otrzymujących opioidy w trakcie porodu odsetek...

Documents

Transcript of PRAKTYCZNE UWARUNKOWANIA WPROWADZENIA NOWEGO … · otrzymujących opioidy w trakcie porodu odsetek...