Karta ciąży

Data: ........................................

Nazwisko: ................................................................

Imię/imiona: ............................................................

Adres zamieszkania:

...........................................................

...........................................................

............................................................

Numer PESEL: ...............................................................

Data urodzenia: ............................................................

Dokument tożsamości:

..............................................................................................

I. Dane ogólne o stanie zdrowia:

Data ostatniej miesiączki

Termin porodu wg ostatniej miesiączki

Termin porodu wg USG

Grupa krwi matki

Numer badania, na podstawie któregodokonanu wpisu grupy krwi i czynnikaRh

Masa ciała

Wzrost

BMI

MAP/03949/05/19 1

II. Poprzednie ciąże i porody:

Liczba porodów: .................... Liczba poronień: ....................

Data Czas trwania ciążyZidentyfikowane czynniki ryzyka w trakcieciąży

Przebieg porodu Masa urodzeniowa dziecka

III. Przebyte choroby:

Choroby przewlekłe

Pobyty w szpitalach

Zabiegi i opercje

Szczepienia/surowice

Uczulenia

Obciążenia dziedziczne

Orzeczenia (np. o stopniuniepełnosprawności)

IV. Badanie ginekologiczne w momencie rozpoznania ciąży:

Data rozpoznania ciąży: ........................................

Data pierwszej wizyty w związku z rozpoznaniem ciąży: ........................................

Opis badania:

Badanie piersi:

MAP/03949/05/19 2

MAP/03949/05/19 3

V. Pozostałe badania:

MAP/03949/05/19 4

VI. Oświadczenia i dane osób sprawujących opiekę nad pacjentką wtrakcie ciąży:

Dane lekarza prowadzącego ciążę:

Imię i nazwisko: ........................................................................................................................................................................................

Adres: ...........................................................................................................................................................................................................

Nazwa podmiotu leczniczego/gabinetu: ........................................................................................................................................

Kontakt: .......................................................................................................................................................................................................

Potwierdzam, iż Pani ................................................................................ została przeze mnie objęta opieką w trakcieciąży

Data: ....................

Dane położnej:

Imię i nazwisko: ........................................................................................................................................................................................

Adres: ...........................................................................................................................................................................................................

Nazwa podmiotu leczniczego/gabinetu: ........................................................................................................................................

Kontakt: .......................................................................................................................................................................................................

Potwierdzam, iż Pani ................................................................................ została przeze mnie objęta opieką w trakcieciąży i po porodzie

Data: ....................

MAP/03949/05/19 5

VII. Konsultacje/hospitalizacje

VIII. Badania dodatkowe

MAP/03949/05/19 6

IX. Badanie ultrasonograficzne

MAP/03949/05/19 7

MAP/03949/05/19 8

Zakres świadczeń ustawowych

MAP/03949/05/19 9

MAP/03949/05/19 10