166 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2

WST¢P

Pierwsze operacje rozszczepu podniebienia za-koƒczone powodzeniem wykonali w 1816 r. vanGraefe i w 1819 r. Roux. W tym czasie rozszczeppodniebienia traktowano jako objaw ki∏y wrodzonej.

Ogranicza∏o to wskazania do leczenia, tym bardziej,˝e przed wprowadzeniem chloroformu jako Êrodkaanestetycznego operacje takie stwarza∏y realne za-gro˝enie dla ˝ycia chorego. W 1830 r. Wiktor Veauprzedstawi∏ zasady operowania rozszczepów pod-niebienia, które przetrwa∏y po dzieƒ dzisiejszy [10].

Póêne foniatryczne wyniki leczenia chorych z rozszczepami podniebienia

operowanych przez jednego chirurga Late phoniatric results of treatment of patients with cleft palate operated on by one surgeon

Piotr Wójcicki, Gra˝yna Wójcicka

Klinika Chirurgii Plastycznej AM we Wroc∏awiuOddzia∏ Chirurgii Plastycznej Specjalistycznego Centrum Medycznego w Polanicy Zdroju

Kierownik: prof. dr hab., dr h.c. K. Kobus

SummaryIntroduction. The aim of the study was the assessment of the late speech results the cleft palate patients. Material andmethodic. From January 1987 to December 1996 the first author performed 268 cleft palate surgeries. Of this number,190 were complete unilateral and bilateral clefts, while 78 were operations of isolated soft palate. All the patients wereconsulted by a phoniatrist and a plastic surgeon. Among others, articulation, nasality, speech intelligibility were eval-uated and nasometirc investigations were performed. The follow up examination involved 133 patients, 56 females and77 males aged from 9 to 19 years (mean at the age of 13) – 61 patients with unilateral cleft lip, alveolar process andpalate (UCLP), 30 with bilateral clefts (BCLP) and 42 with isolated soft palate clefts (ICP). All the patients were oper-ated on between 20 and 36 months of age (mean at 28 months). Two patients (1.5%) developed dehiscence of the woundon the palate and further two (1,5%) developed fistulae localized behind the alveolar process at a later time. All chil-dren with clefts were operated on by classical methods with the use of mucoperiosteal flaps for complete clefts accord-ing to Veauís method and soft palate clefts – Kilner-Wardill’s method. Results. Very good and good results of treatmentwere observed in 92% of cases. Poor outcome of treatment – excessive nasality or poor speech quality was observed in11 patients (8%). A similar evaluation of the outcome of treatment was obtained on the basis of questionnaires sent topatients. Conclusions. It seems that good speech quality can be achieved despite relatively late palate repair using Veauand Kilner-Wardill methods.

H a s ∏ a i n d e k s o w e : operacje rozszczepów podniebieƒ, póêne foniatryczne wyniki, artykulacja, nosowanie, zrozu-mia∏oÊç mowy, badania nasometryczne, ankieta

K e y w o r d s : cleft palate surgeries, late speech results, articulation, nasality, speech intelligibility, nasometirc investi-gations, patients questionnaires

Otolaryngol Pol 2007; LXI (2): 166–170 © 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów G∏owy i Szyi

FONIATRIA I AUDIOLOGIA

F

F

Autorzy nie zg∏aszajà konfliktu interesów.

CEL PRACY

Celem badaƒ by∏a ocena i porównanie jakoÊcimowy w trzech jednorodnych grupach chorychoperowanych przez jednego operatora z powodujednostronnego, obustronnego i izolowanego roz-szczepu podniebienia.

MATERIA¸ I METODA

W okresie 10 lat, tj. od stycznia 1987 r. do grud-nia 1996 r. pierwszy autor (W.P.) wykona∏ 268 ope-racji rozszczepów podniebienia u dzieci w wieku20–36 miesiàca ˝ycia (Êrednio w 27 miesiàcu). Nabadania kontrolne przeprowadzone w 2005 r. zg∏o-si∏o si´ 135 chorych, spoÊród których wykluczonodwoje dzieci ze wzgl´du na niedorozwój umys∏o-wy. Do dalszych badaƒ zakwalifikowano 133 osobyoperowane z powodu ca∏kowitych rozszczepówobustronnych (30), ca∏kowitych jednostronnych(61) oraz rozszczepów izolowanych (42). Przebiegoperacji i powik∏ania przeanalizowano na podsta-wie dokumentacji medycznej. Dane dotyczàce ope-rowanych dzieci zawarto w tabeli I.

Wszystkie dzieci z rozszczepami podniebieniami´kkiego by∏y operowane sposobami klasycznymiz u˝yciem p∏atów Êluzówkowo-okostnowych – roz-szczepy ca∏kowite sp. Veau, a rozszczepy podnie-bienia mi´kkiego sp. Kilner-Wardilla.

Wszyscy chorzy byli konsultowani przez fonia-tr´ (W.G.) i chirurga plastyka (W.P.). Na podstawiebezpoÊrednich badaƒ oceniano:

– dro˝noÊç przewodów nosowych,– d∏ugoÊç podniebienia mi´kkiego,– odleg∏oÊç podniebienia od tylnej Êciany gard∏a,– ruchomoÊç podniebienia,– zwarcie podniebienno-gard∏owe,– artykulacj´,– zrozumia∏oÊç mowy,– nosowanie.

Dro˝noÊç przewodów nosowych oceniano w ba-daniu laryngologicznym. Badano ustawienie prze-grody nosowej, wielkoÊç muszli nosowych, stanb∏ony Êluzowej oraz obecnoÊç i wielkoÊç migda∏kagard∏owego. Dro˝noÊç przewodów nosowych oce-niano w skali od 1 do 3 (3 – prawid∏owa, 2 – cz´-Êciowo upoÊledzona, 1 – zupe∏nie niedro˝ne prze-wody nosowe).

D∏ugoÊç podniebienia mi´kkiego mierzono zapomocà pasków papieru milimetrowego przyk∏ada-nych do podniebienia. Do pomiaru odleg∏oÊci pod-niebienia mi´kkiego od tylnej Êciany gard∏a wyko-rzystano szpatu∏k´ z podzia∏kà w milimetrach.

Za norm´ przyj´to wyniki badaƒ przeprowadzo-nych w grupie m∏odzie˝y bez rozszczepów liczàcej20 osób w wieku od 10 do 20 lat (Êrednio 13 lat),u których odleg∏oÊci podniebienia mi´kkiego odtylnej Êciany gard∏a mieÊci∏y si´ w granicach od 4do 9 mm, Êrednio 6 mm.

RuchomoÊç podniebienia oceniano podczas fo-nacji samog∏osek w skali od 1 do 3, tzn. 3 – prawi-d∏owà, 2 – obni˝onà, 1 – zniesionà.

Zwarcie podniebienno-gard∏owe ocenianowzrokowo na podstawie badania funkcji, tj. domy-kania i rozwierania zwieracza podniebienno-gar-d∏owego przy tworzeniu okreÊlonych dêwi´kóworaz wykonujàc badania nasofiberoskopowe. Zasto-sowano ocen´ wed∏ug skali od 1 do 3 (3 – pe∏ne, 2– niezupe∏ne, 1 – brak).

Ponadto oceniano poprawnoÊç artykulacji samo-g∏osek oraz spó∏g∏osek I, II i III strefy artykulacyjnej.Zwracano uwag´ na obecnoÊç szmeru g∏oÊniowegooraz towarzyszàcych wspó∏ruchów mi´Êni mimicz-nych twarzy. Artykulacj´ oceniano równie˝ w ska-li od 1 do 3 punktów: 3 – prawid∏owa, 2 – cz´Êcio-wo zaburzona, 1 – nieprawid∏owa.

Tekst, który pos∏u˝y∏ do badaƒ nasometrycz-nych, zosta∏ wykorzystany ponadto do oceny noso-wania oraz zrozumia∏oÊci mowy chorego [1], Pa-cjent powtarza∏ tekst kilka razy, a badajàcy zazna-cza∏ nie w pe∏ni zrozumia∏e s∏owa oraz ocenia∏ na-

Wyniki leczenia chorych z rozszczepem podniebienia

167Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2

Tabela I. Zestawienie chorych leczonych z powodu rozszczepu podniebieniaLiczba P∏eç Wiek operowanych Wiek badanych Leczenie Wyst´powanie Powik∏ania

(miesiàce) (lata) foniatryczne rodzinne

RO 30 10/K 20/M 22–36 Êr. 26 10–18 Êr.14 23 (76%) – 1x otwór; 1x szczelinaRJ 61 24/K 37/M 24–36 Êr. 27 10–18 Êr.14 45 (73%) 7 (11%) 1x szczelinaRI 42 22/K 20/M 20–36 Êr. 28 10–19 Êr.15 19 (45%) 2 (5%) 1x otwór ¸àcznie 133 56/K 77/M 27 14 87 (65%) 9 (7%) otwór. 2 (1,5%) szczelina 2 (1,5%)– ÊredniaRO – rozszczepy obustronne, RJ – rozszczepy jednostronne, R I – rozszczepy izolowane

silenie nosowania: 3 – mowa zrozumia∏a, bez noso-wania; 2 – zrozumia∏oÊç mowy ograniczona; noso-wanie umiarkowane; 1 – mowa niezrozumia∏a, no-sowanie nasilone.

U wszystkich chorych wykonano nasometri´ – ilo-Êciowe badanie charakteryzujàce jakoÊç mowy (W.G.)Badania nasometryczne wykonano z u˝yciem „Syste-mu do obiektywnego i automatycznego testowanianosowania”. Pod∏àczenie nasometru do komputeraumo˝liwia∏o graficzny zapis wyników [2, 3, 16].

Wspó∏czynnik nasometryczny (nasolance ratio)przedstawiono w postaci wartoÊci procentoweji oceniano na podstawie 3-stopniowej skali: 3. sto-pieƒ do 25% – normalny i ∏agodny rezonans noso-wy; 2. stopieƒ od 26% do 35% – umiarkowanyi Êredni rezonans nosowy, chorzy wymagajàcy re-habilitacji, z realnà szansà na popraw´ mowy; 1.stopieƒ od 36% do 50% – chorzy majàcy ograniczo-nà szans´ na popraw´ mowy.

Materia∏em j´zykowym by∏ tekst przeznaczonydla dzieci starszych i doros∏ych niezawierajàcy g∏o-sek nosowych. „Dzieci bardzo lubi∏y przychodziçdo parku. Zwykle siada∏y obok starych akacjii uk∏ada∏y wyrazy z patyków albo gra∏y w klasy. CojakiÊ czas...”

Dla tego tekstu w badaniach kontrolnych (wyko-nanych w grupie 30 zdrowych osób) stwierdzonowartoÊç fizjologicznego rezonansu nosowego ok.15,1%.

Po up∏ywie 6 miesi´cy od przeprowadzonychbadaƒ, do wszystkich chorych wys∏ano ankiety,w których poproszono o odpowiedê na pytanie:„jak Ty i Twoje otoczenie oceniasz mow´ – bardzodobrze, dobrze, czy êle?”.

WYNIKI

Zestawienie wyników foniatrycznych zawartow tabeli II.

O niekorzystnym wyniku leczenia i niewydol-noÊci podniebienno-gard∏owej przesàdza∏a z∏a oce-na choçby jednego z parametrów (zrozumia∏oÊçmowy, nosowanie lub pomiar nasometryczny). Po-niewa˝ u kilku osób wyst´powa∏y pojedynczo albojednoczeÊnie nadmierne nosowanie i podwy˝szonawartoÊç wspó∏czynnika nasometrycznego lub z∏azrozumia∏oÊç mowy, niewydolnoÊç podniebienno--gard∏owà stwierdzono u 3 chorych z RO, 5 osóbz RJ, i 3 z RI; ∏àcznie u 11 pacjentów (8%).

W celu porównania jakoÊci mowy pomi´dzy cho-rymi z ró˝nymi rodzajami rozszczepów, przeprowa-dzono test na równoÊç Êrednich w poszczególnychgrupach oraz testowano hipotez´ na równoÊç wa-riancji i w zale˝noÊci od wyniku tego testu przepro-wadzano test dla równoÊci Êrednich przy ró˝nychlub równych wariancjach. W poszczególnych gru-pach nie stwierdzono istotnych ró˝nic, jeÊli chodzio wartoÊci nasometrii i nosowania, natomiast zrozu-mia∏oÊç mowy by∏a najgorsza u chorych z rozszcze-pami obustronnymi (p = 0,0452; p = 0,0013).

Na podstawie przeprowadzonych analiz mo˝narównie˝ przyjàç, ˝e w ∏àcznej ocenie, gorszà – alenieznamiennie statystycznie – mow´ prezentowalichorzy z rozszczepami obustronnymi.

W celu oceny zale˝noÊç mi´dzy wiekiem opero-wanego dziecka a jakoÊcià mowy podzielono pa-cjentów na cztery grupy wiekowe:

grupa 1: od 20 do 24 miesi´cy – 24 osób (18,0%),grupa 2: od 25 do 28 miesi´cy – 39 osób (29,4%),

P. Wójcicki i G. Wójcicka

168 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2

Tabela II. Wyniki badaƒ foniatrycznychDro˝noÊç Odleg∏oÊç RuchomoÊç Zwarcie Artykulacja Os∏abienie Nosowanie Zrozu- Naso- NPG –przewodów od tylnej podniebienia podniebienno- s∏uchu mia∏oÊç metria liczba nosowych Êciany gard∏a -gard∏owe mowy chorych

3-(21) 37% 5–12 3-(20) 67%3-(21) 70% 3-(14) 47% 3-(22) 73% 3-(21) 70% 3-(24) 80%

RO2-(19) 63% Êr.7 mm 2-(10) 33%

2-(7) 23% 2-(14) 47% (9) 31% 2-(8) 27% 2- (7) 23% 2-(5) 17% (3) 10%1-(2) 7% 1-( 2) 6% 1-(2) 7% 1-(1) 3%

3-(30) 49% 5–20 3-(47) 77%

3-(43) 70% 3-(34) 56% 3-(45) 73% 3-(55) 90% 3-(48) 79% RJ 2-(30) 49%

Êr.8 mm 2-(14) 23%2-(15) 24% 2-(27) 44% (18) 30% 2-(13) 21% 2-(5) 8% 2-(11) 18% (5) 9%

1-(1) 2% 1-( 3) 6% 1-(3) 6 % 1-(1) 2% 1-(2) 3%3-(27) 64%

4–153- (31) 74% 3-(27) 64% 3-(37) 87% 3-(29) 69% 3-(37) 88% 3-(31) 81%

RI 2-(14) 33%Êr.8 mm

2- (9) 21% 2-(14) 33% 2-(4) 10% (10) 23% 2-(10) 24% 2-(4) 10% 2-(9) 14% (3) 10%1-(1) 3% 1-(2) 5% 1-(1) 53 1-(1) 3% 1-(3) 7% 1-(1) 2% 1-(2) 25%

¸àcznie 133 7,5 mm (38) 29%) Z∏e (6) 5% Z∏a (4) 3% Z∏a 5 (4%) (11) 8%Wynik bardzo dobry – 3; wynik dobry – 2; wynik z∏y – 1 W nawiasach ( ) podawana jest liczba chorych

grupa 3: od 29 do 32 miesi´cy – 49 osób (36,8%),grupa 4: od 33 do 36 miesi´cy – 21 osób (15,8%).Najlepsze wyniki stwierdzono u pacjentów

z trzeciej grupy wiekowej (29–32 miesi´cy), jednakpomi´dzy poszczególnymi grupami nie wykazanoistotnych ró˝nic statystycznych [7].

Uzyskano 77 odpowiedzi ankietowych. Ogó∏em42 chorych (55%) oceni∏o swojà mow´ jako bardzodobrà, 29 chorych (37%) jako dobrà, a tylko 6 osób(8%) jako z∏à. W zestawieniu wyników badaƒ z wy-nikami ankiety na uwag´ zas∏ugujà dwa zbie˝nespostrze˝enia: zarówno w naszych badaniach, jaki na podstawie ankiety uzyskano ten sam wskaênikniepowodzeƒ – 8%, oraz informacje, ˝e gorszà ja-koÊç mowy prezentowali chorzy z rozszczepamiobustronnymi.

OMÓWIENIE

Zdaniem wielu autorów, nie nale˝y godziç si´na kompromis i dokonywaç wyboru mi´dzy dobràjakoÊcià mowy a prawid∏owym rozwojem szcz´ki[9]. Zdaniem jednych, priorytetowe powinny byçtakie dzia∏ania, które przede wszystkim zapewniajàprawid∏owy rozwój mowy. Zgodnie z tymi poglàda-mi zbyt póêne operowanie zmniejsza szanse na roz-wój mowy, której dynamiczny rozwój przypada naokres pomi´dzy 2 a 4 rokiem ˝ycia. Dlatego te˝ po-stulujà oni, aby operacje zeszycia rozszczepówpodniebienia by∏y wykonywane przed ukoƒcze-niem 18 miesiàca ˝ycia, k∏adàc szczególny naciskna wczeÊniejszy termin leczenia jako podstawowywarunek, od którego zale˝y wynik operacji [13].W opinii innych, którzy na podstawie w∏asnego do-robku klinicznego dokonali analiz porównawczychmi´dzy ró˝nymi metodami post´powania, powo-dzenie zabiegu zale˝y g∏ównie od zastosowanej me-tody i doÊwiadczenia chirurga [4, 5, 12]. Nieprawi-d∏owe, traumatyczne post´powanie z tkankamimi´kkimi pogarsza wyniki leczenia. Zdaniem Ran-dalla [11] post´powanie z mi´Êniami podniebieniapowinno byç co najmniej tak delikatne jak z mi´-

Êniami powiek. W czasie fonacji ka˝dej zg∏oski,podniebienie mi´kkie nieustannie zmienia swojepo∏o˝enie i napi´cie, a tylko w pe∏ni ruchome, niezbliznowacia∏e, anatomicznie przemieszczone mi´-Ênie dêwigacze mogà sprostaç takim wymogom.

Bardzo wa˝nym elementem decydujàcym o po-ziomie procesu komunikatywnego jest udzia∏ lecze-nia foniatrycznego [17]. Jakkolwiek zasadniczymelementem tego post´powania jest rehabilitacja pod-niebienia, to jednak nale˝y podkreÊliç, ˝e leczenie toprzyczynia si´ do poprawy sprawnoÊci wszystkichnarzàdów decydujàcych o jakoÊci mowy.

Na ogólnà liczb´ 133 chorych, u 113 pacjentów(85%) stwierdzono bardzo dobrà zrozumia∏oÊç mo-wy. Gorsza zrozumia∏oÊç mowy wyst´powa∏a u 16osób i by∏a g∏ównie nast´pstwem wspó∏istniejàcegonosowania. W 4 przypadkach (3%) mowa by∏a nie-zrozumia∏a. ˚aden z tych chorych nie by∏ leczonyfoniatrycznie i u wszystkich wykazano w badaniuaudiometrycznym os∏abienie s∏uchu. U 95 chorych(72%) nie stwierdzano, lub tylko w nieznacznymstopniu wys∏uchiwano nosowanie. U 31 chorych(23%) by∏o ono umiarkowane, natomiast u 6 (5%)wyraênie nasilone.

U 103 chorych (78%) pomiary nasometrycznemieÊci∏y si´ w dopuszczalnych granicach do 25%,a u 25 pacjentów (18%) by∏y podwy˝szone w grani-cach od 26% do 35%. Chorych tych skierowano naleczenie foniatryczne.

4 chorych (3%) z niewydolnoÊcià podniebien-no-gard∏owà zosta∏o zakwalifikowanych do opera-cji korekcyjnych.

Wydaje si´, ˝e o dobrych, porównywalnych z in-nymi doniesieniami [6, 14] – wynikach leczenia za-decydowa∏o kilka czynników. W efekcie przepro-wadzonych operacji uzyskano zamkni´cie defektumorfologicznego, oraz istotne wyd∏u˝enie podnie-bienia (Êrednia odleg∏oÊç od tylnej Êciany gard∏a ok.7,5 mm). U oko∏o 70% chorych ruchomoÊç i zwar-cie podniebienno-gard∏owe oceniono jako bardzodobre, na co bezpoÊredni wp∏yw mia∏ jak si´ wyda-je, niski wspó∏czynnik takich powik∏aƒ, jak: pier-wotne rozejÊcie si´ podniebieƒ 2 (1,5%) oraz po-wstawanie otworów we wczesnym okresie poope-racyjnym – 2 (1,5%). Wa˝nym czynnikiem decydu-jàcym o ostatecznym wyniku operacji by∏ udzia∏ le-czenia foniatrycznego, które prowadzono u 87 pa-cjentów (65%).

Uzyskane wyniki przemawiajà za jednoczaso-wym zamykaniem ca∏ego podniebienia [4]. KorzyÊciortodontyczne wynikajàce z odroczonego zamykaniaszczeliny podniebienia twardego, jak si´ wydaje nie

Wyniki leczenia chorych z rozszczepem podniebienia

169Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2

Tabela III. Subiektywna ocena jakoÊci mowy – ankietaBardzo dobrze Dobrze èle

RO 17 9 (53%) 6 (35%) 2 (12%)RJ 41 21 (51%) 17 (42%) 3 (7%)RI 19 12 (64%) 6 (32%) 1 (5%)¸àcznie 77 42 (55%) 29 (37%) 6 (8%)W liczbach podano liczb´ nades∏anych odpowiedzi

równowa˝à, statystycznie cz´Êciej wyst´pujàcychu tych chorych, zaburzeƒ fonetycznych [15].

Jednym z najwa˝niejszych czynników decydujà-cym o jakoÊci mowy jest nasilenie wady rozszcze-powej [8]. Wbrew rozpowszechnionemu przekona-niu, stosunkowo póêne (Êrednio w 27 miesiàcu ˝y-cia) przeprowadzanie operacji naprawczej, niewp∏yn´∏o negatywnie na rozwój mowy. Jest to tymistotniejsze, ˝e w j´zyku polskim wyst´puje mniej-sza koncentracja g∏osek nosowych ni˝ np. w j´zy-kach angielskim czy te˝ francuskim, co sprawia, ˝enosowe zabarwienie mowy wys∏uchiwane jest ju˝przy niewielkiej niewydolnoÊci podniebienno-gar-d∏owej, Fakt ten znalaz∏ potwierdzenie w zaskaku-jàcych, nawet dla autorów, uwagach trzech ankieto-wanych osób, które oceniajàc swojà mow´ jako do-brà i bardzo dobrà, podkreÊla∏y szczególnà ∏atwoÊçw nauce j´zyka angielskiego.

WNIOSKI

1. Wbrew rozpowszechnionemu przekonaniustosunkowo póêne operowanie rozszczepów pod-niebienia (pomi´dzy 2 i 3 rokiem ˝ycia) sposobamiVeau i Kilner Wardilla umo˝liwia uzyskanie dobrejmowy u ponad 80% pacjentów.

2. Nale˝y sàdziç, ˝e jakoÊç mowy zale˝y g∏ównieod atraumatycznego post´powania z tkankamii braku powik∏aƒ.

3. Nieco gorszà jakoÊç mowy prezentujà chorzyz rozszczepami obustronnymi.

PIÂMIENNICTWO

01. Dotevall H, Lohmander-Agerskov A, Ejnell H, Bake B. Per-ceptual evaluation of speech and velopharyngeal function inchildren with and without cleft palate and the relationshipto nasal airflow patterns. Cleft Palate Craniofac J 2002; 39:409–24.

02. Gàsiorek J, Pruszewicz A, Obr´bowski A. Urzàdzenie doobiektywnej oceny nosowania otwartego z automatycznymzapisem. Otolaryngol Pol 1994; 48: 385–90.

03. Gàsiorek J. Ocena nosowoÊci i nosowania w diagnostyce i re-habilitacji ró˝nych postaci niewydolnoÊci podniebienno-gar-d∏owej. Rozprawa habilitacyjna. AM Poznaƒ, 1995.

04. Kobus K. W∏asne doÊwiadczenia w leczeniu rozszczepówwargi wyrostka z´bodo∏owego i podniebienia. Own expe-rience in the treatment of clefts of the lip and palate. PolPrzegl Chir 2005; 77: 761–78.

05. Krauss M, Polaczek T. Late results of the surgical treatmentof complete unilateral cleft lip and palate: soft tissue charac-teristics. Acta Chir Plast 1993; 35: 44–45.

06. Mykelbust O, Abyholm FE. Speech results in CLP patientsoperated on with a von Langenbeck palatal clousure. ScandJ Plast Reconstr Surg Hand Surg 1989; 23: 71–74.

07. Nandlal B, Tewari A, Utreja A, Raghunathan N. Effects of va-riation of timing of palatal repair on nasality of speech incomplete cleft lip and palate children. J Indian Soc PedodPrev Dent 1999; 17: 146–9.

08. Nakajama T, Mitsudome A, Yosikawa A. Postoperative spe-ech development based on cleft types in children with cleftpalate. Pediatr Int 2001; 43: 666–72.

09. Nguyen PN, Sullivan PK. Issues and controversies in the ma-nagement of cleft palate. Clin Plast Surg 1993; 20: 671–82.

10. Perko M. The history of treatment of cleft lip and palate. ProPediatr Surg 1986; 20: 238–51.

11. Randall P. Invited discussion. W: Wu J, Huang G, Huang C,i wsp., red. Nasopharyngoscopic evaluation and cephalome-tric analysis of velopharyngs in normal and cleft palate pa-tients. Ann Plast Surg 1996: 2117–123.

12. Rintala AE, Haapanen ML. The correlation between trainingand skill of the surgeon and reoperation rate foe persistentcleft palate speech. Br J Oral Maxillofac Surg 1995; 33(5):295–7.

13. Rohrich RJ, Love EJ, Byrd HS. Optimal timing of cleft palateclosure. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 413–21.

14. Timmons MJ, Wyatt RA, Murphy T. Speech after repair ofisolated cleft palate and cleft lip and palate. Br J Plast Surg2001; 54: 377–84.

15. Witzel MA, Salyer KE, Ross RB. Delayed hard palate closure.The philosophy revisited. Cleft Palate J 1984; 21: 263–69.

16. Wójcicka G. Wst´pne wyniki badaƒ nasometrycznych u cho-rych z rozszczepem podniebienia operowanych ró˝nymi me-todami. Otolaryngol Pol 1999; 4: 489–93.

17. Ysunoza A, Pamplona C, Toledo E. Change in urlopharynge-al valving after speech therapy in cleft palate patients. A vi-deonasopharyngoscopic and multi-viev videofluoroscopicstudy. Int J Pediatr O 1992; 24(1): 45–54.

Adres do korespondencji:Piotr Wójcickiul. Wojska Polskiego 23 B57-320 Polanica Zdrójtel. (074) 8682939e mail: p.wojcicki@chirurgiaplastyczna.biz.pl

Prac´ nades∏ano: 30.06.2006 r.

P. Wójcicki i G. Wójcicka

170 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2