Postępowanie fizjoterapeutyczne wybrane...

Postępowanie fizjoterapeutyczne

– wybrane aspekty


– wybrane aspekty

Redakcja:

Mariola Janiszewska

Beata A. Nowak

Lublin 2017

Recenzenci:

dr n. med. Ewa Chemperek

dr n. med. Agata Koprowicz

dr n. o zdr. Anna Szulc

dr Robert Dymarek

dr n. o kul. fiz. Adam Fijewski

dr n. med. Tomasz Senderek

dr n. med. Gustaw Wójcik

Wszystkie opublikowane rozdziały otrzymały pozytywne recenzje.

Skład i łamanie:

Ilona Żuchowska

Projekt okładki:

Marcin Szklarczyk

© Copyright by Wydawnictwo Naukowe TYGIEL sp. z o.o.

ISBN 978-83-65598-69-1

Wydawca:

Wydawnictwo Naukowe TYGIEL sp. z o.o.

ul. Głowackiego 35/341, 20-060 Lublin

www.wydawnictwo-tygiel.pl

Spis treści

Agnieszka Rataj, Jolanta Pokora, Dorota Szydłak Ocena ryzyka wystąpienia dolegliwości bólowych stawów obwodowych

i kręgosłupa u osób jeżdżących regularnie na motocyklu .................................................. 7

Piotr Gieroba, Paweł Goguł Powięź jako przedmiot terapii w metodzie Manipulacji Powięzi wg L. Stecco ............. 19

Jarosław Sieczkarek, Krzysztof Kędzierski, Monika Nastaj Ozonoterapia wybranych przypadków chorobowych tkanek przyzębia

i błony śluzowej jamy ustnej ............................................................................................. 29

Adrian Dubicki Nowoczesne metody, aparaty i ortezy stosowane w korekcji deformacji czaszki .......... 42

Karol Ogurkowski, Joanna Siminska, Piotr Porzych, Krystyna Nowacka, Wojciech

Hagner Zasady efektywnej rehabilitacji z pacjentem po udarze mózgu

wg koncepcji NDT-Bobath ............................................................................................... 55

Joanna Siminska, Anna Świątkowska, Karol Ogurkowski, Wojciech Hagner,

Krystyna Nowacka Postępowanie ratunkowe w udarze niedokrwiennym mózgu a proces rehabilitacji ...... 62

Szymon Wyszyński, Joanna Piotrkowicz, Piotr Federowicz, Sylwia Stiler Wpływ suchej igłoterapii na zmniejszenie dolegliwości bólowych

u osób z zapaleniem rozcięgna podeszwowego ................................................................ 70

Małgorzata Szczotka, Katarzyna Wańczyk, Bartłomiej Burzyński Metody terapii pacjentek po mastektomii w aktualnych doniesieniach naukowych ...... 81

Katarzyna Smolińska, Ewa Wodka-Natkaniec, Łukasz Niedźwiedzki, Tadeusz Gaździk Urazy stawu skokowego u osób trenujących siatkówkę ................................................... 90

Ewa Grygierzec, Sylwia Potępa, Małgorzata Wolska, Dorota Szydłak Postępowanie zachowawcze w niestabilności stawu rzepkowo-udowego .................... 101

Zuzanna Sołtysiak, Bartłomiej Burzyński, Karolina Kwiatkowska, Beata Kubala,

Edyta Matusik Zaburzenia statyki dna miednicy i nietrzymanie moczu

– cichy problem, o którym trzeba mówić ........................................................................ 112

Hanna Krześniak, Krzysztof Bryłka, Paweł Kołodziejski Neuralgie w obrębie stopy – diagnostyka i postępowanie fizjoterapeutyczne .............. 121

Agata Gołba, Monika Dzierzawa, Martyna Gruszka, Czesław Marcisz Postępowanie fizjoterapeutyczne w napięciowych bólach głowy .................................. 132

Ewa Grygierzec, Sylwia Potępa, Małgorzata Wolska, Dorota Szydłak Rehabilitacja pacjenta po zawale mięśnia sercowego ..................................................... 140

Szymon Kopko, Ewelina Chilińska-Kopko, Piotr Gusiew, Zofia Dzięcioł-Anikiej Tendinopatia ścięgna Achillesa u sportowców ............................................................... 150

Joanna Siminska, Katarzyna Nowacka, Karol Ogurkowski, Krystyna Nowacka,

Wojciech Hagner Reedukacja chodu u pacjentów z chorobą Parkinsona .................................................... 169

Małgorzata Szczotka, Katarzyna Wańczyk, Loic Dabbadie , Bartłomiej Burzyński Postępowanie fizjoterapeutyczne u kobiet z rozstępem mięśni prostych brzucha ......... 180

Monika Kuczma, Agnieszka Filarecka, Waldemar Kuczma Wykorzystanie kinezjologii rozwojowej wg Vojty u dorosłych pacjentów

z obwodowym uszkodzeniem nerwów ........................................................................... 188

Indeks autorów ................................................................................................................. 195

7

Agnieszka Rataj1, Jolanta Pokora

2, Dorota Szydłak

3

Ocena ryzyka wystąpienia dolegliwości bólowych

stawów obwodowych i kręgosłupa

u osób jeżdżących regularnie na motocyklu

1. Wstęp

Z roku na rok wzrasta liczba motocyklistów w ruchu drogowym. Motocykl jest

bardzo popularnym środkiem lokomocji, zwłaszcza wśród młodych ludzi. Sezon moto-

cyklowy zaczyna się zwykle w okolicach kwietnia, gdy poprawia się pogoda, a kończy

pod koniec października wraz z pierwszymi spadkami temperatur oraz zimnymi

deszczami. Większość osób posiadających motocykle to pasjonaci, którzy by nigdy nie

zamienili swojego jednośladu na cztery kółka.

Datą, która również wpłynęła na wzrost liczby jednośladów w ruchu drogowym był

16.07.2014 r., gdy prezydent RP Bogdan Komorowski podpisał nowelizację ustawy,

na mocy której już od końca sierpnia tego samego roku posiadacze prawa jazdy

kategorii B mogą jeździć motocyklem o pojemności skokowej silnika nie przekra-

czającej 125 cm3 oraz mocy nie przekraczającej 11kW. W Polsce blisko 18 milionów

kierowców dysponuje taką kategorią prawa jazdy, a więc musiało się to przełożyć na

liczbę jednośladów na polskich drogach [1]. W ciągu pierwszych trzech miesięcy 2015

roku Polacy kupili i zarejestrowali 4 097 motocykli, jest to ponad 140% więcej niż

w roku wcześniejszym [2]. Popularność tego środka lokomocji, może także wynikać

z ogólnego nasilenia ruchu drogowego, a tym samym chęci sprawniejszego poruszania

się po zakorkowanych ulicach dużych miast. Istnieją także zawody, w których jedno-

ślady są często wykorzystywane, przede wszystkim w służbach mundurowych takich

jak policja (sekcja motocyklowa) czy Straż Graniczna (podczas patrolowania granic

państwa).

Wsiadając na motor, musimy jednak pamiętać, że nie jesteśmy na nim tak dobrze

chronieni jak podczas jazdy samochodem, w którym mamy szereg zabezpieczeń

w postaci : klatki bezpieczeństwa, stref kontrolowanego zgniotu, poduszki powietrznej

czy pasów bezpieczeństwa. W związku z tym podczas wszelkiego rodzaju wypadków

czy kolizji, motocyklista doznaje znacznie większych i cięższych obrażeń niż kierowca

samochodu [3]. Organizm motocyklisty jest również wystawiony na działanie często

1 [email protected], Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii, Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii, Opiekun Koła dr n.med. Dorota Szydłak, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet

Medyczny w Katowicach 2 [email protected], Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii, Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii,

Opiekun Koła dr n.med. Dorota Szydłak, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 3 Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii, Śląski Uniwersytet

Medyczny w Katowicach

Agnieszka Rataj, Jolanta Pokora, Dorota Szydłak

8

zmieniających się, niekorzystnych warunków atmosferycznych: zimna, deszczu, wiatru,

a nawet słońca, które prowadzi do znacznego przegrzania ciała. Jedyną formą ochrony

motocyklisty jest więc prawidłowo dobrana odzież ochronna. Musi ona zatem spełniać

wymogi wytrzymałości na uderzenia, ścierania, wypychania czy przecięcia. Specja-

listyczna odzież motocyklowa zanim trafi na rynek przechodzi szereg testów spraw-

dzających jej wytrzymałość na powyższe czynniki. Niestety jednym z minusów

stosowania takiej odzieży w gorące dni jest odczuwany znaczny dyskomfort cieplny,

stanowi ona barierę utrudniającą oddawanie ciepła z organizmu. Zakłócenia wymiany

ciepła doprowadzają do przegrzania, poczucia gorąca i dyskomfortu, a co za tym idzie

przyczynia się do pogorszenia procesów poznawczych oraz spadku szybkości reakcji

psychomotorycznych motocyklisty [4].

Mając na uwadze zarówno warunki pogodowe jak i drogowe Polscy motocykliści

narażeni są na szereg czynników, które w wyniku długotrwałego oddziaływania na

organizm mogą prowadzić do powstawania wcześniejszych zmian zwyrodnieniowych

oraz dolegliwości bólowych wszystkich stawów. Do niesprzyjających czynników

pogodowych można zaliczyć przede wszystkim deszcz, wiatr, spadek bądź też znaczny

wzrost temperatury powietrza. Myśląc o warunkach drogowych mamy na myśli

głównie nierówne drogi, po których przejazd wywołuje wibracje przenoszące się na

całe ciało motocyklisty, przede wszystkim narażone na nie są stawy nadgarstkowe,

które odbierają je bezpośrednio z kierownicy. Na dodatkowe obciążenia narażony jest

także odcinek szyjny kręgosłupa ze względu na użytkowanie obowiązkowego kasku

ochronnego, a także odcinek lędźwiowy ze względu na pozycję wymuszoną podczas

jazdy, przede wszystkim na motorach sportowych i szosowo-turystycznych.

2. Cel pracy

Głównym celem pracy jest ocena ryzyka wystąpienia dolegliwości bólowych stawów

oraz kręgosłupa u osób jeżdżących regularnie na motocyklu. Dodatkowej ocenie została

poddana częstość wizyt w gabinetach fizjoterapeutycznych, rodzaj stosowanych zabie-

gów zwalczających dolegliwości bólowe.

3. Materiały i metody

Grupę badaną stanowiło 110 osób jeżdżących regularnie na motocyklu minimum

od 2 lat. Wśród badanych znalazło się 12 kobiet (10,1%) oraz 98 mężczyzn (89,9%).

Większość ankietowanych była zrzeszona w różnych Klubach Motocyklowych. Wśród

badanych 72 osoby (65,5%) miały wykształcenie średnie, 34 (30,9%) wyższe oraz

4 osoby (3,6%) z wykształceniem podstawowym. Średnia wieku wynosiła 38 lat,

najmłodszy ankietowany miał 23 lata, a najstarszy 55 lat. Średnie BMI ankietowanej

grupy było równe 27 i mieściło się w przedziale nadwagi (25-29,9).

Ocena ryzyka wystąpienia dolegliwości bólowych stawów obwodowych i kręgosłupa


9

Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej

Średnia MIN – MAX Mediana

Wiek 38 23-55 38

Wzrost 1,77 1,59-1,98 1,77

Masa

ciała 84,85 50-110 85

BMI 27 18,37-34,5 29,03

Źródło: Opracowanie własne

Jako narzędzie badawcze wykorzystano autorski kwestionariusz składający się

z dwóch części. Pierwszą część stanowiła metryka, zawierająca pytania dotyczące:

wieku, płci, wagi, wzrostu, wykształcenia, zawodu oraz przynależności do klubu moto-

cyklowego. Druga część ankiety odpowiadała na pytania odnośnie: rodzaju posia-

danego jednośladu, stroju używanego podczas jazdy, długości pokonywanych tras

w ciągu jednej doby oraz odczuwania dolegliwości bólowych stawów obwodowych

i kręgosłupa, a także ewentualnych zmian zwyrodnieniowych w tych stawach. Pytania

miały charakter otwarty oraz zamknięty, na część z nich można było udzielić więcej

niż jednej odpowiedzi.

3.1. Przegląd dotychczasowych badań dotyczących urazowości w sportach

motocyklowych

Badania Mirbod SM i wsp. pod tytułem „Subjective symptoms among motorcycling

traffic policemen” przeprowadzone zostały na grupie 46 czynnych zawodowo oraz

78 byłych policyjnych motocyklistów pochodzących z jednego miasta w Japonii.

Miały one na celu zbadanie subiektywnych objawów pojawiających się w wyniku

jazdy na motocyklu oraz porównanie obu grup tj. aktualnie pracujących policjantów

oraz tych, którzy już od jakiegoś czasu są na emeryturze. Jako metodę badawczą

wykorzystano autorski kwestionariusz składający się z dwóch części: pierwszą stano-

wiła metryka, a druga zawierała pytania dotyczące pojawiających się objawów ze

strony układu ruchu oraz układu nerwowego. Ankietowani najczęściej odczuwali

sztywność w obrębie stawów barkowych oraz ból dolnego odcinka kręgosłupa.

Okazało się, że policjanci, którzy już zrezygnowali ze służby przestali odczuwać te

dolegliwości. W związku z tym rozpowszechnienie objawów wśród motocyklistów jest

przejściowe i mija najczęściej w momencie zakończenia jazdy na jednośladzie lub

zmiany pracy [4].

Większość dostępnych analiz dotyczy urazowości wśród motocyklistów. Takie

właśnie badania przeprowadzili Ghaffari-fam S i wsp., pt. „The Epidemiological Cha-

racteristics of Motorcyclists Associate Injuries in Road Traffics Accidents; A Hospital-

Based Study.” Celem pracy było ustalenie epidemiologii urazów motocyklistów podczas

wypadków komunikacyjnych (RTIs) między 2008 a 2014 rokiem we Wschodnim

Azerbejdżanie. Badanie przekrojowe zostało przeprowadzone w szpitalu Imam Reza


10

na motocyklistach, którzy doznali urazu na skutek RTIs. Wszystkie dane demograficzne

(wiek, płeć), czas hospitalizacji, ostateczny status osób poszkodowanych po wypisaniu

ze szpitala, oddział przyjęć, liczba przyjęć z powodu obrażeń w RTIs, charakter urazu

oraz usługi kliniczne świadczone poszkodowanym oraz grupa ludzi została zebrana za

pomocą szpitalnego systemu informacyjnego (HIS). Standardowy formularz zbierania

danych został wykorzystany do jednolitego przetwarzania danych. Przeprowadzone

badania wskazują, iż większość poszkodowanych stanowili mężczyźni 94,4%. Grupa

najczęściej dotknięta urazami to ludzie w wieku od 18 do 30 roku życia. Zaistniałe urazy

głównie dotyczyły: głowy, brzucha, dolnego odcinka kręgosłupa oraz miednicy. Lekarze

najczęściej musieli leczyć złamania i zwichnięcia oraz usuwać odłamki kości czaszki.

Najczęściej dochodzi do urazów głowy, wynika to przede wszystkim z faktu, iż

w Azerbejdżanie nie ma obowiązku jazdy w kasku [5]. Podobne badania zostały

przeprowadzone także na 391 uczniach w wieku 16-24 lat uczęszczających do szkół

publicznych i prywatnych w Kamerunie. Jako metodę badawczą zastosowano regresje

logistyczną, aby ocenić zależność urazów od poszczególnych czynników ryzyka.

Badania wykazały, iż ponad 70% uczniów jeździ na motocyklach zawsze lub bardzo

często. Niewielu zostało poddanych oficjalnemu szkoleniu w zakresie prowadzenia

motocykla. Wśród respondentów 58% miało wypadek, a ponad 38% doznało urazu

podczas jazdy. Podobnie jak w badaniach przeprowadzonych w Azerbejdżanie urazy

najczęściej dotyczyły głowy i także wynikały z braku zastosowania akcesoriów ochron-

nych w postaci kasków [6].

Motocykliści są grupą narażoną na częste infekcje górnych dróg oddechowych.

Dowiedli tego w swoich badaniach Brant TC i wsp., przeprowadzonych na grupie

25 niepalących motocyklistów w przedziale wiekowym 18-44 lata. Kierowcy jeździli

po ulicach miasta przez 8-12 godzin dziennie, 5 dni w tygodniu. Ocenie poddano

klirens śluzówki poprzez zastosowanie testu sacharynowego, zakwaszanie dróg odde-

chowych mierzono oceniając pH kondensatu powietrza wydychanego, objawy odde-

chowe zbadano za pomocą kwestionariusza dotyczącego zaburzeń zatok przynosowych.

Testy wykazały zmniejszony klirens nosa wśród motocyklistów, większość z nich

ujawniło zakwaszenie dróg oddechowych, a także objawy oddechowe [7]. Wynika to

przede wszystkim z ilości wdychanego zanieczyszczonego powietrza, ale także przy-

czynia się do tego używanie kasku, przede wszystkim kasku szczękowego, który

utrudnia prowadzenie wymiany gazowej: ogranicza dopływ tlenu oraz odprowadzanie

na zewnątrz dwutlenku węgla.

Motocykliści są podatną grupą uczestników ruchu drogowego na zwiększone

ryzyko wystąpienia urazu na skutek wypadku komunikacyjnego. Wykorzystanie

ochraniaczy pleców, może być skutecznym środkiem zapobiegawczym bądź zmniej-

szającym konsekwencje urazów kręgosłupa. Od kiedy częstość używania ochraniaczy

wzrasta, istotnym jest potwierdzenie ich klinicznego zastosowania. Badania mające na

celu analizę obecnych dowodów, na skuteczność działania ochraniaczy, które powinny

skutecznie zmniejszać ilości urazów kręgosłupa i śmiertelność wśród motocyklistów

podczas wypadków, przeprowadzili Rafael Ekmejian i wsp. Do badań włączono:

przeglądy systematyczne, randomizowane kontrolowane próby kliniczne, kontro-



11

lowane badania kliniczne, badania kohortowe, serie przypadków i opisy przypadków.

Wyłączono część opinii i badań laboratoryjnych i biomechanicznych. Strategia

wyszukiwania dostarczyła 185 badań. Po wykluczeniu 183 tytułów według tytułu,

streszczenia i pełnowymiarowego tekstu, do oceny włączono tylko dwa małe badania

przekrojowe, z których wynika, iż wkładki piankowe w kurtkach motocyklowych

i niestandardowa odzież nie zmniejsza ryzyka zaistnienia urazu. Jedynie standardowy,

twardy ochraniacz kręgosłupa może zmniejszyć ryzyko zaistnienia urazu kręgosłupa

oraz rdzenia kręgowego [8].

Szybka jazda na motocyklu, szczególnie o typie sportowym wymaga od kierowcy

bardzo dobrego wzroku oraz szybkich reakcji na to co się w danej chwili dzieje na

drodze. Anthony G. Schneiders i wsp., przeprowadzili badania mające na celu spraw-

dzenie, czy grupa młodych sportowców jeżdżących na motocyklach demonstruje

ponad przeciętny poziom ostrości wzroku w porównaniu do grupy kontrolnej. Grupę

badawczą stanowili młodzi sportowcy jeżdżący profesjonalnie w New Zealand Elite

Motorsport Academy oraz odpowiednia pod względem płci i wieku grupa kontrolna.

Jako metodę badawczą zastosowano różnorodne testy oceniające wzrok, w których

skład wchodziły: statyczna ocena ostrości wzroku (SVA), dynamiczna ocena ostrości

wzroku (DVA), test stabilizacji wzroku (GST), test percepcji czasu (PTT). Sportowcy

wykazali znacznie wyższy poziom ostrości wzroku w porównaniu do grupy kontrolnej

w każdym z przeprowadzonych badań. Jednak, spośród wszystkich testów jedynie PTT

był znaczący statystycznie, (p≤0.05) [9]. Z przeprowadzonych badań można wywnio-

skować, że regularna jazda na motocyklu, która wiąże się z osiąganiem znacznych

prędkości, jest swego rodzaju treningiem dla aparatu wzroku. Zwiększona ostrość

wzroku jak i percepcja czasu, nie tylko wpływa na osiągane wyniki przez zawodników,

ale również zmniejsza ryzyko wystąpienia potencjalnego urazu.

Interesujące badania przeprowadzili również Deniz Hancı, MD., Hüseyin Altun,

MD., którzy skupili się na zbadaniu częstości występowania łagodnych napadowych

zawrotów głowy wśród uczestników rajdów motocrossowych (jazda po nierównym

terenie, czyli wzgórza i doliny). Studium przypadku zawierało 40 rajdowców

(39 mężczyzn, 1 kobietę, średnia wieku 26 lat, w zakresie od 21-43 lat), oraz grupę

kontrolną (30 mężczyzn, 10 kobiet, średnia wieku 28 lat, w zakresie od 22-43 lat),

którzy nie wykazywali problemów w zakresie równowagi czy słuchu. Zastosowano

manewr Dix – Hallpike by potwierdzić syndrom BPPV. Pacjentom z BPPV zalecono

manewr Epley co tydzień, przez jeden miesiąc. Ocenie poddano skuteczność terapii.

Grupy motocross i grupy kontrolne były podobne pod względem parametrów

demograficznych i laboratoryjnych. Podczas, gdy BPPV zostało wykryte wśród

4 zawodników motocrossowych (10%) zgodnie z wynikami manewru Dix-Hallpike'a

i wynikami klinicznymi. Natomiast nie stwierdzono BPPV w grupie kontrolnej.

Spośród motocyklistów z BPPV, 3 osoby miały chorobę jednostronną oraz jeden

pacjent miał syndrom obustronny. U tych pacjentów zastosowano manewr Epley

dwukrotnie u dwóch osób oraz trzykrotnie u pozostałych dwóch pacjentów. Nie

wykazano zawrotów głowy ani oczopląsu u pacjentów z BPPV w przeciągu miesiąca.

Z wyników przeprowadzonych badań można wywnioskować, iż regularna jazda


12

w wyścigach motocross jest powodem występowania po urazowego syndromu BPPV

rozwijającego się bez urazu głowy. Natomiast niezbędne jest poszerzenie badań, aby

odnaleźć dokładną przyczynę występowania BPPV wśród rajdowców [10].

4. Analiza wyników

Przedstawione w poniższej pracy wyniki ukazują jaki odsetek ankietowanych

motocyklistów cierpi na dolegliwości bólowe poszczególnych stawów obwodowych

oraz odcinków kręgosłupa. Zostały wzięte pod uwagę takie aspekty bólu jak jego

lokalizacja, natężenie oraz sposób zmniejszania dolegliwości. Analizie zostały poddane

także takie aspekty jak : rodzaj ubioru wykorzystywany podczas jazdy motocyklem,

wykorzystanie specjalnych ochraniaczy na stawy łokciowe oraz kolanowe, długości

pokonywanych tras w ciągu jednej doby oraz rodzaj posiadanego jednośladu. Zwrócono

również uwagę na związek pomiędzy występowaniem dolegliwości bólowych,

a częstością wizyt w gabinecie fizjoterapeutycznym oraz rodzajami wykonywanych

zabiegów.

Poniższe tabele oraz wykresy prezentują wyniki uzyskane w badaniu:

Wykres 1. Najczęściej wybierana odzież do jazdy do motocyklem


Na pytanie dotyczące wybieranego stroju można było udzielić więcej niż jednej

odpowiedzi oraz dopisać swoją w miejscu „inne”. Jak widać na powyższym wykresie,

jedynie pojedyncze osoby podejmują ryzyko związane z założeniem koszulki z krótkim



13

rękawem czy krótkich spodenek. Zdecydowana większość ankietowanych (76,4%)

zakłada specjalne kurtki przeznaczone do jazdy na jednośladach posiadające szereg

wzmocnień w obrębie kręgosłupa, stawów barkowych oraz stawów łokciowych. Ponad

połowa ankietowanych wybiera długie spodnie (53,6%) bądź spodnie posiadające

wzmocnienia oraz dodatkowe ocieplenie (56,4%). Jeżeli chodzi o dobór obuwia to

82,7% badanych decyduje się na specjalne buty do jazdy motocyklem, posiadające

wzmocnienia oraz usztywnienia chroniące stopę oraz staw skokowy w przypadku

kontaktu z podłożem.

Wykres 2. Długość pokonywanych tras w ciągu jednej doby.


Wśród ankietowanych 49,1% w ciągu jednej doby pokonuje trasy w przedziale od

51-100km, porównywalna liczba badanych przemierza drogi o długości 0-50km

(21,8%) oraz 101-150km (20%).

Wykres 3. Rodzaje wybieranych motocykli.



14

Prawie połowa ankietowanych (43,6%) posiada motocykl typu chopper, 32,7%

motor szosowo-turystyczny oraz 17,3% sportowy. Zdecydowana mniejszość badanych

jest posiadaczami motocykli typu: cruiser (5,5%) oraz cross (4,5%). Każdy z tych

jednośladów jest innego kształtu w związku z czym wymusza inną pozycję podczas

jazdy i w odmienny sposób obciąża poszczególne stawy ciała.

Wykres. 4 Częstość odczuwania dolegliwości bólowych kręgosłupa. Źródło: Opracowanie własne

Wśród osób badanych 32,7% odczuwa dolegliwości bólowe kręgosłupa podczas

jazdy na motocyklu. Natężenie bólu waha się w przedziale od 1 do 6, w 10cio

stopniowej skali bólu, gdzie 0 oznacza brak bólu, 5 ból o średnim natężeniu oraz

10 ból nie do wytrzymania. Siła bólu oraz czas potrzebny do jego ustąpienia jest

głównie zależny od długości pokonanej trasy, im dłuższy odcinek został przejechany

tym dłużej ból się utrzymuje i jest on silniejszy. Jedynie pojedynczy ankietowani

muszą stosować tabletki bądź maści przeciwbólowe.

Wykres. 5 Częstość odczuwania dolegliwości bólowych stawów obwodowych.




15

Jedynie 32,7% osób zgłasza występowanie dolegliwości bólowych stawów obwo-dowych. Na pytanie, których stawów dotyczy ból można było udzielić więcej niż jednej odpowiedzi. Najczęściej zaznaczane były stawy nadgarstkowe (58,3%) oraz stawy kolanowe (55,5%). W dalszej kolejności bolesne są stawy barkowe (22,2%) oraz stawy biodrowe (19,4%). Takie odpowiedzi wynikają prawdopodobnie z długo-trwałego utrzymywania jednej, statycznej pozycji stawów kolanowych podczas jazdy. Natomiast przeciążenia w obrębie stawów nadgarstkowych są spowodowane tym, iż utrzymują one większą część ciężaru ciała motocyklisty. Taka sytuacja ma miejsce szczególnie na motocyklach sportowych oraz niektórych szosowo-turystycznych ze względu na przeniesienie środka ciężkości ciała w przód wynikające ze specyfiki jazdy na tych dwóch typach jednośladów. Dodatkowo stawy te odbierają ogromną liczbę wibracji oraz wstrząsów przenoszonych przez kierownicę znajdującą się zaraz nad przednim kołem. Każda nierówność na drodze jest odczuwana głównie w obrębie stawów nadgarstkowych, a w dalszej kolejności stawów barkowych.

Wykres 6. Najczęściej wykonywane zabiegi fizjoterapeutyczne.


W związku ze swoimi dolegliwościami bólowymi jedynie 20 osób (18,2%) zgłosiło się do fizjoterapeuty. Na pytanie dotyczące rodzaju zaleconych zabiegów można było udzielić więcej niż jednej odpowiedzi. Do najczęściej wykonywanych zabiegów należały te z zakresu fizykoterapii, tj. magnetoterapia i ultradźwięki (76,20%), krioterapia (52%), laseroterapia (28,6%) oraz elektroterapia (14,3%). U ponad połowy badanych (52%) stosowano masaż, a także kinezyterapie (14,3%) oraz wspomagająco aplikacje kinesio-taping (14,3%). Żaden ankietowany nie miał wykonywanego sollux’u oraz czynności z zakresu terapii manualnej.

14

,30

%

28

,60

%

76

,20

%

76

,20

%

14

,30

%

52

%

0%

14

,30

%

52

%

0%

14

,30

%


16

Wykres 7. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa.


Jedynie u 9 osób (8,2%) zostały stwierdzone zmiany zwyrodnieniowe stawów kręgosłupa. Jedną z przyczyn ich wcześniejszego pojawiania się może być właśnie częsta jazda na motocyklu. Najczęściej dotyczyły one odcinka lędźwiowego kręgo-słupa (63,6%) oraz odcinka szyjnego (54,5%). Na ich przeciążenia będą ponownie najbardziej narażeni użytkownicy motocykli sportowych oraz szosowo-turystycznych. Jazda na nich wymusza specyficzną pozycję pół-leżenia z głową mocną odchyloną do tyłu, aby zachować możliwość obserwacji drogi. Tu duże znaczenie ma również używanie obowiązkowego ochronnego kasku, który zazwyczaj waży około 2kg więc stanowi dodatkowe obciążenie dla odcinka szyjnego, którego mięśnie muszą użyć dodatkowej siły, aby utrzymać głowę w takiej pozycji. Najbezpieczniejsze w tym aspekcie są osoby jeżdżące motorami typu: chopper oraz cruiser, na których jazda pozwala zwykle na zachowanie ergonomicznej pozycji zarówno odcinka lędźwiowego jak i szyjnego kręgosłupa. A obciążenie związane z użytkowaniem kasku działa w prawidłowej osi kręgosłupa.

5. Wnioski

Na podstawie analizy wyników badań wyciągnięto następujące wnioski:

u polskich motocyklistów świadomość posiadania prawidłowo dobranej odzieży jest bardzo wysoka. Szybkość oraz natężenie pojawiającego się bólu są zależne zarówno od długości pokonanej trasy jak i rodzaju jednośladu;

tylko niewielka część motocyklistów z problemem bólowym stawów zgłasza się po poradę do gabinetu fizjoterapeutycznego. W takich przypadkach najczęściej zalecanymi zabiegami są te z dziedziny fizykoterapii, sporadycznie stosowana jest także kinezyterapia, masaż i kinesiotaping;

nie znaleziono dowodu, że motocykliści należą do grupy szczególnego ryzyka zaistnienia zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych w obrębie kręgosłupa.



17

6. Podsumowanie

W wyniku analizy dostępnej literatury, a także na podstawie własnych badań można

wnioskować, iż u osób jeżdżących na motorze wzrasta ryzyko wystąpienia dolegli-

wości bólowych kręgosłupa oraz stawów obwodowych. Wydaje się, iż konkretne typy

motocykli, ze względu na swój specyficzny kształt i pozycję, którą wymuszają podczas

jazdy generują większe i szybciej pojawiające się dolegliwości. Tylko niektórzy

kierowcy są zmuszeni do zastosowania środków przeciwbólowych, gdyż najczęściej

ból mija samoistnie w czasie 30-60 min od momentu zaprzestania jazdy.

Można przypuszczać, że na występowanie zmian zwyrodnieniowo- wytwórczych

oprócz regularnej jazdy na motocyklu mogą mieć wpływ także takie czynniki jak:

wiek, wykonywany zawód, styl życia, nieprawidłowa dieta oraz zbyt duża masa ciała,

a także predyspozycje rodzinne.

Mając na uwadze biomechanikę oraz wrażliwość struktur wchodzących w skład

kręgosłupa szyjnego, można wysnuć przypuszczenia, iż używanie obowiązkowych

akcesoriów ochronnych do których należy kask, będzie generować dodatkowe

przeciążenia tych segmentów kręgosłupa.

Literatura

1. https://www.scigacz.pl/Rynek,motocykli,i,motorowerow,w,2015,podsumowanie,27925.ht

ml (27.04.2017)

2. http://www.motofakty.pl/artykul/liczba-motocykli-na-polskich-drogach-wzrosnie-o-

polowe.html (27.04.2017r)

3. http://www.policja.pl/pol/aktualnosci/37916,Wzrasta-liczba-motocyklistow-na-

drogach.html (27.04.2017)

4. Mirbod S. M., lnaba R., lwata H., Subjective symptoms among motorcycling traffic

policemen, Scand J Work Environ Health 1997;23(1), s. 60-63

5. Ghaffari-fam S., Sarbazi E., Daemi A., Sarbazi M. R., Nikbakht H. A., Salarilak S., The

Epidemiological Characteristics of Motorcyclists Associated Injuries in Road Traffics

Accidents; A Hospital-Based Study, Bull Emerg Trauma, 2016;4(4), s. 223-229

6. Asonganyi E. N., Namatovu F., Longho B. C., Blomstedt Y., Motorcycle injury among

secondary school students in the Tiko municipality, Cameroon, Pan African Medical

Journal, 2016; 24:116 doi:10.11604/pamj.2016.24.116.5069 (Pan African Medical Journal

– ISSN: 1937- 8688

7. Brant T. C., Yoshida C. T., Carvalho T. S., Nicola M. L., Martins J. A., Braga L. M., et al.,

Mucociliary clearance, airway inflammation and nasal symptoms in urban motorcyclists,

Clinics, 2014;69(12), s. 867-870

8. Ekmejian R., Sarrami P., Naylor J. M., Harris I. A., Ekmejian et al., A systematic review on

the effectiveness of back protectors for motorcyclists, Scandinavian Journal of Trauma,

Resuscitation and Emergency Medicine (2016) 24:15 DOI 10.1186/s13049-016-0307-3

9. Schneiders A. G., Sullivan S. J., Rathbone E. J., Thayer A. L., Wallis L. M., Wilson A. E.,

Visual acuity in young elite motorsport athletes: A preliminary report, Physical Therapy in

Sport 11 (2010), s. 47-49

10. Hancı D., Altun H., Prevalence of benign paroxysmal positional vertigo among motocross

racers: a case-control study, Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2015; 25(5), s. 279-283


18

Ocena ryzyka wystąpienia dolegliwości bólowych stawów obwodowych

i kręgosłupa wśród osób jeżdżących regularnie na

Z roku na rok coraz większa liczba motocykli jeździ po naszych drogach. Na „dwa kółka” przesiadają się coraz to młodsze osoby, nie zawsze prawidłowo przygotowane oraz ubrane do jazdy na motocyklu.

Generuje to zwiększone ryzyko urazu w trakcie upadku, ale także może prowadzić do szybszego

pojawiania się patologicznych zmian w obrębie stawów kręgosłupa oraz stawów obwodowych.

Celem pracy jest ocena wpływu regularnej jazdy na motocyklu na szybkość pojawiania się zmian w obrębie stawów kręgosłupa oraz stawów obwodowych, a także określenie ryzyka wystąpienia

dolegliwości bólowych tych stawów spowodowanych przebywaniem przez dłuższy czas w pozycji

wymuszonej.

Do badań wykorzystano autorski kwestionariusz, który składał się z dwóch części, metryki oraz części głównej zawierającej pytania otwarte i zamknięte. Grupę badawczą stanowiło 100 osób, jeżdżących na

motocyklu minimum 2 lata.

Z analiz uzyskanych danych wynika, iż u osób jeżdżących na motorze wzrasta ryzyko wystąpienia

dolegliwości bólowych kręgosłupa oraz stawów obwodowych. Używanie akcesoriów ochronnych tj. kask może generować przeciążenia w odcinku szyjnym kręgosłupa.

Słowa kluczowe: motocykliści, dolegliwości bólowe kręgosłupa i stawów obwodowych

Assessment of the risk of pain syndrome in peripheral and spinal joints among

people regularly riding on a motorcycle

From year to year a growing number of motorcycles riding on our roads. The young people, who start to

ride on the "two wheels", are not always properly prepared and dressed for riding on a motorcycle. This

generates an increased risk of injury during the fall, but it can also lead to more rapid pathological changes

in the spinal and peripheral joints. The aim of the study is to assess the impact of regular riding on a motorcycle on the speed of change within

the spinal and peripheral joints, as well as the risk of arthralgia caused by prolonged periods in the forced

position.

The original questionnaire was used for the research, that consisted of two parts, a metric and a main part containing open and closed questions. The research group consisted of 100 people riding on a motorcycle

for a minimum of 2 years.

From the analysis of the obtained data, Motorcyclists are at increased risk of pain syndrome in spinal and

peripheral joints. Using protective accessories such as a helmet may generate overload in the cervical spine.

Key words: motorcyclists, pain syndrome in peripheral and spinal joints

19

Piotr Gieroba1, Paweł Goguł

2

Powięź jako przedmiot terapii

w metodzie Manipulacji Powięzi wg L. Stecco

1. Wstęp

Rozwój nowych narzędzi badawczych i możliwości przetwarzania obrazu pozwa-

lających poznawać tkanki in vivo, wskazują na kluczową rolę powięzi w funkcjonowaniu

narządu ruchu [1÷7]. Ciągłość struktury przenikającej cały organizm ludzki pozwala

w niej widzieć rusztowanie integrujące działanie różnych układów ciała. Powięź

opisywana jest jako swoisty system wymiany informacji, najważniejsza struktura czu-

ciowa odnosząca się do propriocepcji, nocycepcji czy interocepcji [5, 7]. Dotychczasowe

postrzeganie powięzi, jako opakowania rozgraniczającego poszczególne narządy, jest

niewystarczające. Nowoczesne podejście do leczenia problemów narządu ruchu powinno

raczej polegać na odpowiednim stymulowaniu układu nerwowego za pośrednictwem

powięzi, niż prostym, mechanicznym odkształcaniu tkanek.

Włoski fizjoterapeuta Luiggi Stecco, w swojej ponad 40. letniej pracy zawodowej,

na podstawie szczegółowych badań i studiów nad powięzią, stworzył całościowy

model diagnostyczny i terapeutyczny narządu ruchu. Wraz ze swoim synem Antonio

i córką Carlą, z zawodu lekarzami, rozwija i poszerza metodę Manipulacji Powięzi

o nowe zastosowania. Najnowszym obszarem związanym z manipulacją powięzi są

zaburzenia narządów wewnętrznych. Powięź bierze udział w aktywności motorycznej,

nie tylko mięśni zależnych od naszej woli, ale także mięśni gładkich. Możliwe jest

więc oddziaływanie na narządy, szczególnie te, gdzie istotne są określone ruchy jak

perystaltyczne w przewodzie pokarmowym czy rozszerzania i zwężania światła naczyń

krwionośnych. Wskazuje się też na powiązanie dysfunkcji czynnościowych narządów

wewnętrznych i problemów narządu ruchu [1÷4, 8÷10].

2. Cel pracy

Przedstawienie powięzi jako przedmiotu terapii według metody Manipulacji

Powięzi.

3. Budowa mikroskopowa

Z mikroskopowego punktu widzenia powięź zbudowana jest z elementów

komórkowych, włókien oraz z macierzy pozakomórkowej (ang. ECM – etracellular

matrix).

1 [email protected], TOP FIZJO Centrum Fizjoterapii w Lublinie, Rehabilitacji, Fizjoterapii i Balneologii, Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii 2 [email protected], Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Wydział Nauk o Zdrowiu, Katedra Rehabilitacji,

Fizjoterapii i Balneologii, Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii

Piotr Gieroba, Paweł Goguł

20

Komórki fibroblastów wytwarzają włókna elastynowe o charakterze rozciągliwym

i nieelastyczne kolagenowe. To zróżnicowanie cech włókien, powoduje odporność

powięzi na duże siły, ale i dużą elastyczność i możliwość powrotu do pierwotnego

kształtu. Wśród włókien kolagenowych wyróżnić można pofałdowane, które, poprzez

możliwość wydłużania, biorą udział w percepcji ruchu i ułożone równolegle związane

z przenoszeniem napięcia a więc i koordynacją.

Macierz pozakomórkową określić można nie tylko jako kleisty żel wykazujący się

bardzo dużą dynamiką zjawisk fizycznych i chemicznych, ale także jako swoisty

systemem wymiany informacji [7]. Bogactwo składników ECM obejmuje wymienione

wcześniej elementy włókniste, oprócz fibrolastów pozostałe formy komórek jak

adipocyty, makrofagi i limfocyty oraz różne substancje spajające: białka fibronektyna

i laminina, a także glikozaminoglikany oraz woda. Spośród glikozaminoglikanów

ważną funkcję pełni kwas hialuronowy (HA), który umożliwia ślizg poszczególnych

warstw powięzi [1÷3, 5÷7].

4. Mechanoreceptory powięzi

Swoje szczególne właściwości sensoryczne powięź zawdzięcza ogromnej liczbie

zawartych w niej mechanoreceptorów. Najbardziej znane wrzecionka nerwowo-mięś-

niowe i aparaty ścięgniste Golgiego związane są z regulacją skurczu mięśniowego. Poza

tym można wyróżnić ciałka Vater-Paciniego zwane blaszkowatymi, ciałka Ruffiniego,

a także wolne, zmielnizowane lub nie zakończenia nerwowe [1, 2, 4, 5, 7, 11÷13].

5. Podział makroskopowy

W związku z dużym chaosem związanym z nazewnictwem powięzi, badacze

z rodziny Stecco proponuje nowy podział.

W makroskopowym podziale wyróżnia się powięź powierzchowną, głęboką oraz

trzewną [8, 9].

Powięź powierzchowna składa się z właściwej włóknistej blaszki rozdzielającej

powierzchowną warstwę komórek tłuszczowych (ang. SAT – superficial adipose

tissue) od głębokiej (z ang. DAT – deep adipose tissue) oraz odpowiednio z powierz-

chownych i głębokich troczków skóry [3, 8÷10]. Tkanka ta nie jest jednorodna,

rozłożona w niejednolity sposób pod skórą. Tworzy wielowarstwową strukturę

z licznymi przedziałami pomagającymi jej w wykonywaniu różnorakich zadań.

Zauważalne są także podłużne i poprzeczne wzmocnienia dzielące obszary powięzi

powierzchownej na tzw. kwadranty. Kwadranty te są punktami odniesienia, poprzez

które terapeuta może oddziaływać na różne układy ciała. Każdy kwadrant zawiera

receptory do termoregulacji, zapas tkanki tłuszczowej do procesów metabolicznych,

naczynia limfatyczne, receptory związane ze sferą psychiczną człowieka [8, 9].

Powięź głęboka, jako tkanka łączna zbita, przechodzi w wyraźnie cieńszą namięsną

otaczając mięśnie. Pęczki mięśniowe rozgranicza omięsna, która tworzy także

przegrody międzymięśniowe, dochodzi do kości formując okostną, a także przegrody

Powięź jako przedmiot terapii w metodzie Manipulacji Powięzi wg L. Stecco

21

międzykostne, torebki i więzadła wokół stawów. Powięź otacza także każde poje-

dyncze włókno mięśniowe jako śródmięsna [1, 3].

Tabela 1. Klasyfikacja powięzi głębokiej wg Stecco

Powięź głęboka(mięśniowa)

Powięź rozcięgnowa Powięź namięsna

kończyn 1. tułowia

piersiowo-lędźwiowa 2. mięśni kończyn

rozcięgno mięśnia prostego

brzucha

Źródło: [8, 9]

Tabela 2. Klasyfikacja Powięzi Trzewnej wg Stecco

Powięź trzewna

opłucna i otrzewna – sekwencja wisceralna

otoczki naczyniowe i nerek zlokalizowane w przestrzeni zaotrzewnowej

– sekwencja naczyniowa

błona zstępująca z czaszki zawierająca szyszynkę, przysadkę, tarczycę,

z przytarczycami, grasicę, osierdzie, środek ścięgnisty przepony, wątrobę,

nadnercza, gruczoły płciowe oraz prostatę – sekwencja gruczołowa

opony mózgowia

Źródło: [8, 9]

6. Funkcje powięzi

Duże zróżnicowanie w budowie poszczególnych rodzajów powięzi zapewnia

możliwość spełniania wielu funkcji.

Powięź powierzchowna oddziela eksterocepcję od propriocepcji, zapewnia ślizg

skóry po głębiej położonych warstwach.

Stecco klasyfikuje także układy utworzone przez struktury anatomiczne mające

specyficzne relacje z powięzią powierzchowną. Są to układy: neuro-psychogeniczny,

skórno-termoregulacyjny, tłuszczowo-metaboliczny i limfatyczno-immunologiczny [8, 9].

Każdy z tych układów posiada element wewnętrzny zlokalizowany w jamach ciała,

ale też z rozciągającą się na powierzchni całego ciała powięzią powierzchowną.

Powięź głęboka uczestniczy w przenoszeniu i koordynacji sił w układzie ruchu,

tworzy przegrody międzymięśniowe, ważne w relacji agonista-antagonista.

Zakładając ogromną różnorodność schematów ruchowych ludzkiego ciała,

niemożliwe jest ich samodzielne tworzenie i kontrola przez centralny układ nerwowy

(CUN) [1, 2, 4].

Powięź trzewna to nie tylko opakowanie narządów wewnętrznych, ale kluczowy

element decydujący o ich prawidłowej motoryce i „pośrednik” w komunikacji z ukła-

dem nerwowym [8, 9].


22

7. Fizjologia powięzi głębokiej

Powięź głęboka obok CUN spełnia kluczową rolę w koordynowaniu narządu ruchu.

Podstawowe napięcie powięzi pozwala na stymulację zawartych w niej mechano-

receptorów, które wysyłają bodźce do mózgu uczestniczące w kontroli postawy. Wg

Stecco musimy odejść od tradycyjnego modelu zakładającego odrębność funkcjonalną

poszczególnych mięśni. Mózg koduje ruch odcinków ciała w przestrzeni, a nie dział-

anie poszczególnych mięśni [1, 2, 4, 5, 10].

Przyjmując to założenie, włoski badacz odmiennie definiuje ruch stawów odnosząc

go do przemieszczania w przestrzeni, a nie do otwarcia lub jego zamknięcia. W tym

przypadku ruch kończyny dolnej do przodu – przodozgięcia obejmuje zgięcie w stawach

biodrowym i skokowym (grzbietowe), ale także wyprost w stawie kolanowym

i palców stopy. Analogicznie ruch tyłozgięcia zawiera wyprost w stawie biodrowym,

zgięcie w stawach kolanowym, palców stopy i podeszwowe w stawie skokowym [1].

8. Jednostka mięśniowo-powięziowa

Podstawowym elementem układu ruchu jest jednostka motoryczna, którą tworzą

motoneuron alfa i unerwiane przez niego w liczbie od 10 do 1000 włókna mięśniowe.

Grupa takich jednostek motorycznych, która porusza segment ciała w danym

kierunku wraz z powięzią, poruszanym stawem, elementami naczyniowymi i nerwo-

wymi tworzą jednostkę mięśniowo-powięziową.

Włókna mięśniowe wykonują skurcz w odpowiedzi na bodziec z motoneuronu alfa

na zasadzie wszystko albo nic. Bodziec pojawia się w wyniku pobudzenia zwojów

pierścieniowo-spiralnych wrzecionka mięśniowego poprzez jego pasywne rozciągnięcie

albo aktywnie, przez sygnał z motoneuronu gamma, który ma zainicjować ruch w da-

nym kierunku. Odpowiednia rekrutacja włókien ekstrafuzalnych w jednostkach moto-

rycznych możliwa jest tylko w wypadku odpowiedniej elastyczności powięzi [1, 2, 4].

9. Centra koordynacji

Synchronizacja wszystkich włókien poruszających danym stawem w określonym

kierunku możliwa jest dzięki punktowi odniesienia. W punkcie tym zwanym centrum

koordynacji (CC) zbiegają się wektory sił jednostek motorycznych dla danego ruchu.

Centrum percepcji (CP), które tworzą mechanoreceptory zlokalizowane jest w powięzi

w okolicy stawu na który działa jednostka mięśniowo-powięziowa.

Tylko prawidłowe napięcie dzięki właściwej elastyczności powięzi, zapewnia

odpowiednią trajektorię ruchu i właściwe obciążanie stawu. To receptory CP w większej

mierze niż te zawarte w torebce stawowej przesyłają do CUN sygnał o wykonaniu ruchu

w stawie [1, 2, 4].

10. Rola powięzi w przenoszeniu napięcia między stawami

Badania wykazały, że tylko 63% siły skurczu mięśniowego przekazywana jest na

przyczepy ścięgien, reszta zaś na przyległe tkanki. Powięź mięśni tworzy włókniste

„pomosty” łączące z sąsiednim mięśniem tworząc łańcuch miokinematyczny. Taki ciąg


23

mięśniowy zwany przez Stecco sekwencją mięśniowo-powięziową (SMP), pozwala na

ciągłość napięcia i kontynuację ruchu w określonej płaszczyźnie w sąsiadujących

stawach. Przykładem łącznika między mięśniami ramienia i przedramienia w płasz-

czyźnie strzałkowej w ruchu przodozgięcia jest rozcięgno mięśnia dwugłowego ramienia

(lacertus fibrosus). SMP mają szczególny wpływ na kontrolę postawy [1, 2, 4].

11. Spirale mięśniowo-powięziowe

Stecco wyróżnia też Centra Fuzyjne (CF), punkty, gdzie koordynowane są złożone

ruchy. Płynne przejście ruchu np. z płaszczyzny czołowej do strzałkowej możliwe jest

dzięki spiralnie ułożonym włóknom powięzi. Szczególną rolę odgrywają w tym troczki

zlokalizowane w okolicach stawów. Badania wskazują na ich szczególna rolę

w propriocepcji.

Centra fuzyjne powiązane są także z powięzią trzewną i wymienionymi wcześniej

sekwencjami: wisceralną, naczyniową i gruczołową [1, 2, 4, 8, 9].

12. Rola powięzi w motoryce narządów wewnętrznych

Tak jak dla narządu ruchu, rozpatrujemy nie sam mięsień, ale jego powięź

z namięsną, omięsną i śródmięsną tak też musimy brać pod uwagę miąższ narządu

wewnętrznego łącznie z przenikającą i otaczającą go powięzią. Analogicznie do

jednostki mięśniowo-powięziowej układu lokomocyjnego, można wyróżnić jednostkę

narządowo-powięziową (JNP). Poprzez włókniste przedłużenia JNP łączą się tworząc

aparaty, w obrębie których współpracują ze sobą spełniając określona funkcję. Aparaty

oddechowy i trawienny tworzą sekwencję trzewną, krążenia i moczowy sekwencję

naczyniową, a endokrynny i homeopatyczny sekwencję gruczołową. W obrębie głowy

na sekwencję receptorową składają się jednostki narządowo-powięziowe wzroku

i stereopsji tworzące aparat fotoreceptorowy, słuchu i odruchu statokinetycznego

tworzące aparat mechanoreceptorowy oraz węchu i smaku tworzące aparat chemo-

receptorowy.

Powięzi wewnętrzne zapewniają swobodne poruszanie się narządów w obrębie

JNP. Stymulują śródścienne i zewnątrzścienne sploty autonomicznego układu

nerwowego.

Powięzie zewnętrzne ścian tułowia mają budową podobną do struktur ciągnowych.

Tworzą one jamy tułowia, specjalne zbiorniki zawierające narządy wewnętrzne, które

zapewniają ich prawidłowe działanie bez nadmiernego ucisku mechanicznego, który

mógłby powstawać podczas ruchów tułowia.

Tylko prawidłowa elastyczność powięzi trzewnych i zewnętrznych struktur

cięgnowych zapewnia prawidłową pracę narządów wewnętrznych [3, 8, 9].

13. Zaburzenia powięzi

Powięź jest jedynym rodzajem tkanki w ciele, która ulega zmianom pod wpływem

bodźców mechanicznych. Wśród nich można wyróżnić powstałe w wyniku stanu


24

ostrego: urazy, skręcenia, złamania lub chronicznych przez złą postawę, nieergono-

miczny sposób pracy, przeciążenia sportowe.

Czynniki fizyczne oddziałujące na sferę psychiki jak stany lękowe czy depresyjne

oraz termiczne i poziomu wilgotności powietrza to kolejne przyczyny zmian

strukturalnych wymienionych tkanek. Powięź modyfikuje się się także pod wpływem

czynników chemicznych związanych z odżywianiem, takich jak nadwaga, niedo-

żywienie i zatrucia oraz endokrynologicznych m.in. hormonalnych i genetycznych.

Kombinacja tych czynników może być osobniczo zmienna, jednakże wszystkie

łączą zaburzenia ukłądu metabolicznego i autonomicznego układu nerwowego (AUN)

[1, 2, 5].

W wyniku wymienionych bodźców dochodzi w powięzi do zmian konsystencji

macierzy pozakomórkowej, orientacji i liczby włókien kolagenowych.

W przypadku powięzi głębokiej największe modyfikacje określane przez Stecco

densyfikacjami, zachodzą w centrach koordynacji i centrach fuzyjnych, gdzie

koncentrują się największe siły oddziałujące na układ powięziowy.

Zmiany te powodują, że w przypadku pobudzenia włókienek intrafuzalnych bodź-

cem aferentnym z CUN lub przez pasywny ruch rozciągnięcia trakcja z tego włókienka

nie dociera do CC. Nie zachodzi wtedy odpowiednie wzbudzenie włókien ekstra-

fuzalnych mięśni które wykonują ruch w stawie w określonym kierunku danej

płaszczyzny. Terapeuta poprzez odpowiedni test oporowy może wtedy wyraźnie

stwierdzić osłabienie wspomnianego ruchu. Dzięki włóknistym pomostom sekwencji

mięśniowo-powięziowych dochodzi do kompensacji takiej dysfunkcji przez zaangażo-

wanie mięśni, które poruszają normalnie sąsiednimi stawami. Możliwe są także

kompensacje w kolejnych płaszczyznach oraz w układach spiralnych powięzi.

Efektem densyfikacji są problemy bólowe narządu ruchu, zaburzenia koordynacji,

siły i propriocepcji.

Zaburzenia powięzi powierzchownej wpływają na wymienione wcześniej układy,

ale też mogą manifestować się w narządzie ruchu bólem ograniczeniem ruchomości

stawowej, zaburzeniem trofiki [1, 2, 4].

14. Terapia powieziowa

Źródłem dysfunkcji powięziowej jest densyfikacja, czyli zaburzenia w obrębie

substancji podstawnej (ECM).

Największą trudnością dla terapeuty jest ustalenie właściwego punktu lub obszaru

do leczenia.

Aby przyjąć właściwą strategię leczenia Stecco zaleca wypełnienie karty pacjenta.

Terapeuta na podstawie wywiadu ustala nie tylko historię związaną z narządem ruchu.

Istotne są także przebyte choroby i zaburzenia związane z innymi układami i aparatami

ciała. Na podstawie zebranych danych terapeuta ustala hipotezę dotyczącą przyczyny

powstania problemów pacjenta. Ustalić należy płaszczyznę w której doszło do

zaburzeń.

W celu sprawdzenia poprawności hipotezy przeprowadza się weryfikację ruchową

i palpacyjną.


25

Możliwe są do wykonania testy pasywne, aktywne i oporowe. Mają one na celu

wybranie jednostki mięśniowo-powięziowej zaangażowanej w nierównowagę danego

segmentu ciała.

Badanie palpacyjne ma na celu znalezienie densyfikacji powięzi w punktach CC

i CF. Terapeuta poszukuje tkanki ze zmianami ziarninowymi lub guzowatymi

o ograniczonej przesuwalności dające ból kłujący lub rozcinający. Jeśli dochodzi przy

tym do promieniowania bólu w kierunku CP jest wysoce prawdopodobne, że jest to

odpowiedni punkt do leczenia [1, 2, 4].

Terapia dysfunkcji związanych z narządami wewnętrznymi odbywa się w tych

samych punktach CC i CF, jak w przypadku leczenia narządu ruchu.

Odmienny jest algorytm poszukiwania i doboru punktów do terapii.

Celem terapii jest normalizacja napięć struktur cięgnowych jam ciała, co pośrednio

poprawia motorykę narządów wewnętrznych.

Poprzez ciągłość powięzi możliwe jest także negatywne, wzajemne oddziaływanie

narządu ruchu i pozostałych układów i aparatów organizmu [8, 9].

15. Terapia powięzi (centrów koordynacji i fuzyjnych)

Do terapii punktów CC wykorzystuje się głębokie tarcie. Segmentarne punkty

koordynacji znajdują się nad brzuścami mięśni, ich leczenie jest więc punktowe,

głębokie, statyczne i długotrwające. Penetracja obejmuje namięsną omięsną i śród-

mięsną.

Manipulacja centów fuzyjnych obejmuje bardziej rozległy i powierzchowny obszar

okolicy stawów (ścięgien, przegród międzymięśniowych i troczków).

Terapeuta wykorzystuje kostki palców lub łokcia dla zmniejszenia wysiłku.

Skóra tych części przylega do powierzchni skóry pacjenta, w związku z tym tkanka

podskórna przesuwana jest rytmicznie, a tarcie przekazywane do powięzi. Modyfikację

konsystencji zmienionej tkanki uzyskuje się przeważnie w kilka minut. Dochodzi

wtedy do nagłego zmniejszenia bólu lokalnego i rzutowanego [1, 2, 4].

16. Terapia powięzi powierzchownej

Densyfikacja powięzi głębokiej powoduje ból przy ruchu, ale też przy palpacji, co

może pomocne dla terapeuty w poszukiwaniu właściwych obszarów do terapii.

Postępowanie z powięzią powierzchowną jest trudniejsze niż terapia powięzi głębokiej,

gdyż zmiana jej konsystencji może być asymptomatyczna. Ponadto hypoderma jest

unerwiana przez autonomiczne zakończenia nerwowe, niewrażliwe na rozciąganie.

Weryfikacja palpacyjna odbywa się dłoniową powierzchnią ręki. W przypadku

głowy i szyi przeprowadzana jest opuszkami palców. Terapeuta poszukuje obszarów

z występującymi obrzękniętymi tkankami i prawdopodobnymi zrostami, ogranicze-

niem ruchomości oraz nadwrażliwością bólową.

Oscylacyjne ruchy dłoniową częścią ręki wskazane są też jako technika mani-

pulacji.


26

Badanie tkanki tłuszczowej polega na delikatnym, ściskającym chwycie szczyp-

cowym, sprawdzającym ślizg warstw podskórnych. Leczenie odbywa się analo-

gicznym chwytem trwającym dłużej. Choć sprawdzany jest cały kwadrant terapeuta

działa tylko w punktach wykazujących największe zmiany [4, 8, 9].

17. Reakcje pozabiegowe

W przypadku manipulacji powięzi głębokiej, natychmiast po zabiegu pacjent może

odczuwać zmniejszenie objawów oraz ciepło w leczonym miejscu.

W kolejnych godzinach dochodzi do fazy zapalnej nasilającej się do 24 godzin po

terapii, związanej z napływem białych krwinek, a później makrofagów, usuwających

nowopowstałą martwą substancję. Miofibroblasty zaczynają produkować nowe włókna

kolagenowe typu III, które orientują się powoli w kierunku linii trakcji i zastępowane

przez bardziej stabilny kolagen typu I. Równowaga napięciowa powięzi pojawia się

kilka dni po leczeniu [1, 2].

18. Wskazania do manipulacji powięzi – narząd ruchu

Najczęstszym wskazaniem do zabiegów manipulacji powięzi są bóle związane

z narządem ruchu, miejscowe, odnoszące się do segmentu ruchowego jak i rzutowane.

Wyróżnić można też takie dysfunkcje jak: zapalenie ścięgna, okołostawowe, kaletki

i wiele zaburzeń zewnątrzstawowych. Terapia Stecco ma szczególnie korzystne zasto-

sowanie w zaburzeniach po złamaniach, zwichnięciach, skręceniach i zwichnięciach.

Densyfikacje powięziowe ograniczające staw mogą pojawić się w wyniku unieru-

chomienia pourazowego. Korzystniejsza wtedy jest praca na powięzi a nie na samym

stawie [1, 2, 14, 15, 16].

19. Wskazania do manipulacji powięzi- zaburzenia wewnętrzne

FMID (Fascial Manipulation for Internal Dysfunction) ma zastosowanie w terapii

dysfunkcji narządów wewnętrznych, jak i zaburzeń naczyń, gruczołów oraz

wspomnianych wcześniej układów. Działa nie bezpośrednio na powięź narządów, ale

na na struktury cięgnowe tworzące jamy ciała lub też powięź powierzchowną.

Największą skuteczność ma w przypadku zaburzeń związanych z motoryką narządów

wewnętrznych, mniejszą przy zmianach strukturalnych [8, 9].

20. Wnioski

W literaturze opisywanych jest wiele metod terapii tkanek miękkich oddziaływu-

jących na powięź. Metoda Manipulacji Powięzi w sposób szczegółowy opisuje

anatomię powięzi, sposób terapii oraz wpływ na inne tkanki. W anatomicznym modelu

powięzi według Stecco [1, 2, 8÷10] opisywany jest wpływ zmian w powięzi

(densyfikacji powięzi) na układ mięśniowo-szkieletowy, układ nerwowy, a także na

inne układy. Metoda Manipulacji Powięzi w sposób precyzyjny oddziałuje na powięź

powodując likwidację dysfunkcji w powięzi, regenerację tkanek, co czyni ją skuteczną

metodą leczniczą [14÷16].


27

Literatura

1. Stecco L., Manipulacja Powięzi w zespołach bólowych układu ruchu, Odnowa 2010

2. Stecco L., Stecco C., Manipulacja powięzi w zespołach bólowych układu ruchu. Część

praktyczna, Odnova 2015

3. Stecco C., Functional Atlas of the Human Fascial System, Elsevier 2015

4. Stecco L., Atlas of Physiology of the Muscular Fascia, Piccin 2016

5. Schleip R., Findley T. W., Chaitow L., Huijing P. A., Powięź. Badanie, profilaktyka

i terapia dysfunkcji powięziowej, Elsevier 2014

6. Guimberteau J. C., Architektura żywej powięzi człowieka, Handspring Publishing 2016

7. Myers T. W., Taśmy anatomiczne, DB Publishing 2010

8. Stecco L., Stecco C., Manipulacja powięzi w leczeniu dysfunkcji wewnętrznych, Odnova

2015

9. Stecco L., Stecco A., Fascial Manipulation for Internal Dysfunction. Practical Part, Piccin

2016

10. Stecco C., J. A. Day, The Fascial Manipulation Techniques and its Biomechanical Model:

A Guide to Human Fascial System, Int J Ther Massage Bodywork 2010 Mar 17;3(1):38-40

11. Schleip R., Powięź jako organ czucia. Część 1, Med Man, 2 i 3/2014, s. 21-30

12. Schleip R., Powięź jako organ czucia. Część 1, Med Man, 4/2014, s. 15-19

13. Schleip R., Powięź jako organ czucia. Część 3, Med Man, 2 i 3/2015, s. 39-46

14. Brancini M. at all, Fascial Manipulation for chronic aspecific low back pain: a single

randomized controlled trial, Version 2. F1000Res. 2015; 4: 1208

15. Kannabrian B. at all, Effectivness of Fascial Manipulation on Pain, Grip Strenght and

Functional Performance in Chronic Lateral Epicondylitis Patients, Orthop Muscular Syst

2017 6:230

16. Stecco C., Microscopic anatomy of the visceral fasciae, J Anat 2017 May 3


Prowadzone w ostatnim czasie badania wskazują na kluczową rolę powięzi w funkcjonowaniu narządu

ruchu. Ciągłość struktury przenikającej cały organizm ludzki pozwala w niej widzieć rusztowanie

integrujące działanie różnych układów ciała. Metoda Manipulacji Powięzi wg Luiggi Stecco, opierając

swoje założenia na dogłębnej wiedzy z zakresu fizjologii powięzi, kieruje na nią techniki diagnostyczne i terapeutyczne.

W wyniku bodźców mechanicznych, chemicznych, fizycznych dochodzi w powięzi do zmian konsystencji

macierzy pozakomórkowej, orientacji i liczby włókien kolagenowych i grubości warstwy kwasu

hialuronowego zapewniającego ślizg tkankom. Największe modyfikacje określane przez Stecco densyfikacjami, zachodzą w punktach zwanych centrami koordynacji (CC) i centrami fuzyjnymi (CF),

gdzie koncentrują się największe siły oddziałujące na układ powięziowy.

Efektem densyfikacji są problemy bólowe narządu ruchu, zaburzenia koordynacji, siły i propriocepcji.

Poprzez ciągłość powięzi możliwe jest także negatywne wzajemne oddziaływanie narządu ruchu i pozostałych układów organizmu.

Stymulacja manualna mechanoreceptorów powoduje reakcję autonomicznego układu nerwowego,

miejscowy stan zapalny i modyfikację konsystencji tkanki. W wyniku leczenia dochodzi do poprawy

funkcjonowania narządu ruchu oraz innych układów ciała. Słowa kluczowe: manipulacja powięzi, terapia manualna, powięź, fizjoterapia


28

Fascia as an object of therapy in Fascial Manipulation Method of L. Stecco

Recent research indicates key role of fascia in functioning of locomotor system. Structure continuity which

penetrates whole body seems to be the scaffolding integrating different body systems. Stecco’s Fascial

Manipulation Method based on extensive knowladge in the field of fasia physiology directs diagnostic and

therapy techniques on it. As a result of mechanical, chemical and physical stimuluses the changes occur in the extracelluar matrix,

orientation and quantity of collagen fibers and thickness of the hialuronic acid, that provides slide of tissue.

The biggest modyfication determined by Stecco as a densyfication, take place in points called centers

of coordination (CC) and fusion centers (FC), where the biggest strenght affecting the fascia is concentrated. The effect of densyfication are pain problems of the movement system, coordination, stenght

and proprioception disoders. Through the fascia continuity there is also possible negative mutual influence

between locomotor and other body systems. The manual stimulation of the mechanoreceptors causes

reaction of the autonomic nervous system, inflamation and modyfication of the tissue. As a result of therapy movement system and other body system improves.

Key words: fascial manipulations, manual therapy, fascia, physiotherapy

29

Jarosław Sieczkarek1, Krzysztof Kędzierski

2, Monika Nastaj

3

Ozonoterapia wybranych przypadków chorobowych

tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej

1. Wstęp

Historia ozonoterapii sięga 1783 roku, kiedy to holenderski chemik van Marum

opisał gaz o „szczególnym zapachu”, który powstaje podczas przeskakiwania iskier

pomiędzy dwiema elektrodami. W 1839 roku Christian von Schönbein gaz ten nazwał

„ozonem” od greckiego słowa odzon – co oznacza pachnieć [1÷3]. Pierwszy generator

ozonu został zbudowany w Niemczech przez Wernera von Siemensa w 1857 roku,

a po raz pierwszy użyto go do „oczyszczania krwi” 13 lat później [1, 2, 4]. W stomato-

logii pierwszy raz „pachnący gaz” wykorzystał Fisch w 1934 r., lecząc paradontozę

i zmiany okołowierzchołkowe [1, 5]. Od tego czasu nastąpił ogromny postęp w dzie-

dzinie ozonoterapii, szczególnie dzięki zaangażowaniu profesora Edwarda Lyncha

w badania poświęcone zastosowaniu ozonu w stomatologii.

1.1. Właściwości i mechanizm działania ozonu

Niszczenie patogenów przez ozon opiera się na jego silnych właściwościach utle-

niających. Bakterie i wirusy należą do organizmów prokariotycznych – nie posiadają

jądra komórkowego, a ich ściana komórkowa nie zawiera cholesterolu. Stąd są bardziej

wrażliwe na toksyczne działanie bardzo reaktywnego ozonu niż komórki eukariotyczne

zawierające lipidową błonę komórkową. Ujemny ładunek elektryczny komórek

bakteryjnych przyciąga bipolarną cząsteczkę ozonu. Tlen atomowy jako reaktywna

forma powstała z rozpadu ozonu, reaguje ze związkami organicznymi, powodując ich

utlenienie. Ozon niszczy początkowo ścianę komórkową bakterii, reaguje ze znajdu-

jącymi się w błonie komórkowej nienasyconymi kwasami tłuszczowymi, fosfolipidami

i białkami zawierającymi metioninę, cysteinę, histydynę i cysternę. Modyfikacja błony

komórkowej zaburza i blokuje system enzymatyczny, prowadząc do wtórnych

uszkodzeń DNA i śmierci komórki bakteryjnej [4÷10].

Grzybostatyczne działanie ozonu wynika również z braku cholesterolu w komórkach

grzybów [1, 8, 9]. Działanie przeciwwirusowe związane jest z utleniającym działaniem

ozonu na N-acetyloglikozaminy na powierzchni wirusa i inaktywacją reakcji z kwasem

N-acetyloneuraminowym. Powoduje to blokadę receptora odpowiedzialnego za

1 Dr n. med. Jarosław Sieczkarek [email protected] Katedra i Zakład Periodontologii Uniwersytetu

Medycznego w Lublinie 2 lek.dent. Krzysztof Kędzierski [email protected] Katedra i Zakład Periodontologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 3 lek. stom Monika Nastaj [email protected] Katedra i Zakład Periodontologii Uniwersytetu

Medycznego w Lublinie

Jarosław Sieczkarek, Krzysztof Kędzierski, Monika Nastaj

30

kontakt z komórką gospodarza, a tym samym uniemożliwia wnikanie do jej wnętrza

i replikację wirusa [5, 8, 10]. Wykazano skuteczność ozonu w niszczeniu zarówno

form wegetatywnych, jak i przetrwalnikowych drobnoustrojów [11].

Niezwykle istotnym działaniem ozonu jest poprawa utlenowania i odżywienia

komórek. Według Schneidera [10] właściwość ta wynika z lokalnego działania pola

magnetycznego, będącego efektem ubocznym procesu wytwarzania ozonu.

Długotrwałe działanie ozonu powoduje aktywację układu odpornościowego.

Zwiększa się produkcja interferonów, interleukin i czynnika martwicy nowotworów

(ang. tumor necrosis factor – TNF), które pełnią funkcję mediatorów, kontrolują

przebieg odpowiedzi immunologicznej i pobudzają naturalne zdolności obronne

organizmu [7÷9].

1.2. Wykorzystanie ozonu w stomatologii

W ostatnim dziesięcioleciu znacznie wzrosło zainteresowanie ozonem. Jego silne

działanie przeciwbakteryjne, przeciwgrzybicze, zapobieganie namnażaniu się wirusów,

poprawa metabolizmu i odżywienia tkanek oraz aktywacja procesów immunologicznych

sprawiły, że ozon znalazł szerokie zastosowanie w stomatologii [1, 8, 9]. Dzięki tym

licznym właściwościom ozonoterapia jest wykorzystywana we wszystkich gałęziach

stomatologii i wydaje się otwierać nadal wiele nowych możliwości. W stomatologii

terapia ozonowa znajduje zastosowanie między innymi w leczeniu próchnicy, dezyn-

fekcji kanałów korzeniowych oraz leczeniu chorób błony śluzowej jamy ustnej,

a znaczenie ozonoterapii rośnie w dobie coraz częstszych przypadków antybiotyko-

odporności bakterii [3, 7, 8,]. Właściwości silnie utleniające i dezynfekujące ozonu

powodują, że jest on powszechnie wykorzystywany na całym świecie w celu zwal-

czania bakterii i innych drobnoustrojów chorobotwórczych. Ozon łatwo rozpuszcza się

w wodzie, a tym samym również w płynach ustrojowych (piętnaście razy szybciej niż

tlen). W zastosowaniach ogólnomedycznych używana jest mieszanina tlenowo-

ozonowa o stężeniach od 25 do 75 mg/ml [11÷13].

DAWKOWANIE OZONU:

• 20-30 mg/ml – działanie immunostymulacyjne;

• 40-45 mg/ml – poprawia utlenowanie tkanek;

• 60-75 mg/ml – działanie bakteriobójcze.

Bardzo silne właściwości bakterio i grzybobójcze, wysoka aktywność chemiczna,

wybitne własności utleniające oraz brak odporności mikroorganizmów na ozon

pozwala na jego szerokie zastosowanie w medycynie. Szczególnie korzystny okazuje

się on w leczeniu tych chorych, u których stwierdza się całkowitą odporność bakterii

na różnego rodzaju antybiotyki i sulfonamidy. Innym ważnym działaniem ozonu jest

poprawa metabolizmu komórkowego przez zwiększenie dostarczania tlenu do tkanek,

co przy braku możliwości magazynowania tlenu przez ustrój jest działaniem bardzo

ważnym [13÷15].

Ozonoterapia wybranych przypadków chorobowych tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej

31

1.3. Działania niepożądane ozonu i przeciwwskazania

Pomimo powszechnego zastosowania i wielu zalet, ozon w wysokich stężeniach

okazuje się być toksyczny. Wiadomo, że wysoka koncentracja ozonu może wywołać

podrażnienie spojówki, suchość w jamie ustnej, bóle głowy, napady astmy, duszność

i bóle w klatce piersiowej, a w skrajnych przypadkach zaburzenia układu nerwowego [2].

Istnieją przeciwwskazania do użycia ozonoterapii u osób z rozrusznikiem serca,

chorych na astmę, choroby neurologiczne, padaczkę i nadczynność tarczycy, pacjen-

tów ze świeżym zawałem serca, niewyrównanym nadciśnieniem tętniczym, u małych

dzieci i kobiet w ciąży [9]. Najwięcej uwagi poświęcono działaniu ozonu na układ

oddechowy. Gazowy ozon poprzez górne drogi oddechowe dociera do oskrzeli

i oskrzelików, a następnie pęcherzyków płucnych. Utleniając sulfhydrylowe grupy

enzymów oraz peptydy niektórych lipoprotein na błonach komórkowych, powoduje

kumulację toksycznych produktów – wolnych rodników i nadtlenków, które mogą

niszczyć ściany pęcherzyków. Istnieją jednak naturalne mechanizmy obronne organizmu

w postaci enzymatycznych i nieenzymatycznych układów antyoksydacyjnych

hamujących szkodliwe działanie reaktywnych form tlenu. Maksymalne stężenie czystego

ozonu w jamie ustnej podczas zabiegu obliczane jest na 0,01 ppm w czasie 20 sekund,

przy czym gaz ten nie jest toksyczny nawet w dawce 30-krotnie wyższej i 15-minu-

towym czasie ekspozycji. Stąd, jak do tej pory, w żadnym z europejskich gabinetów

nie odnotowano działań ubocznych ozonu [7, 10,]. Ozonoterapia, a w szczególności

terapia ozonem w obrębie jamy ustnej, oparta jest na tzw. terapii niskich stężeń,

podczas której dochodzi do maksymalnego i radykalnego antyseptycznego działania

ozonu wymaga, by był on wytwarzany na bieżąco. Dzięki rozwojowi współczesnej

fizyki i chemii, a także nieustannemu postępowi mikroelektroniki pojawiają się

nowoczesne źródła generowania ozonu, co umożliwia coraz szersze wykorzystywanie

go w celach terapeutycznych. Jednym z nowszych urządzeń do ozonoterapii w cho-

robach jamy ustnej jest aparat OzonyTronX firmy Mymed.

2. Cel Pracy

Celem niniejszej pracy była wstępna ocena przydatności aparatu OzonyTronX

w leczeniu różnego rodzaju zmian patologicznych tkanek przyzębia i błon śluzowych

jamy ustnej.

3. Materiał i metodyka badań

Zabiegowi ozonoterapii poddano 50 pacjentów w wieku od 20 do 69 lat leczonych

w Katedrze i Zakładzie Periodontologii UM w Lublinie. W grupie pacjentów poddanych

ozonoterapii przeważały kobiety – 43 osoby, w stosunku do liczby mężczyzn – 7 osób.

Wśród chorych poddawanych leczeniu ocenianą metodą, dominowały osoby z różnymi

postaciami zapalenia przyzębia. U 5 osób podjęto ozonoterapię aft, a w jednym przy-

padku terapią objęto osobę z przewlekłym, zaostrzonym zapaleniem kości – alveolitis

(Tabela 1.).


32

Tabela 1. Podział analizowanej populacji z uwzględnieniem rodzaju jednostki chorobowej poddawanej

ozonoterapii

Jednostka chorobowa Liczba przypadków

Liszaj płaski 4

Alveolitis 1

Opryszczka wargowa 8

Drożdżyca jamy ustnej 5

Gingivitis 5

Periodontitis 18

Pieczenie jamy ustnej 7

Afty 2

Razem 50

Przebieg leczenia odnotowywano w specjalnie opracowanych w tym celu ankietach

zawierających informacje na temat wieku, płci i postawionego rozpoznania klinicznego,

a także uzyskanych wyników leczenia i odczuć pacjenta w trakcie przeprowadzanej

ozonoterapii.

OzonyTron X – generator Ozonu (Rysunek 1.) wprowadzony na rynek w 1999 r. po

dwuletnich badaniach klinicznych przez niemiecką firmę „MIO International

OZONYTRON GmbH”.

.

Rysunek 1. OzonyTronX generator ozonu firmy Mymed (zdjęcie własneautorów)


33

Swój sukces rynkowy urządzenie zawdzięcza łatwości użytkowania, ale przede

wszystkim skuteczności działania. Odpowiednia dawka silnie reagującego tlenu

atomowego „im status nescendi” powstającego w polu działania sondy zabija bakterie,

grzyby i dezaktywuje wirusy nie naruszając przy tym komórek organizmu człowieka.

Ogromne znaczenie dla skuteczności działania ma również pole magnetyczne, które

powstaje podczas zabiegu sięgając 10 mm w głąb tkanki. Zapewne to głęboka

penetracja pola zabiegowego zwiększa skuteczność czego nie daje żaden generator

określający na zasadzie nadmuchu ozonu w miejscu zmiany, a do tego odpowiednio

dobrane parametry pola magnetycznego aktywują procesy regeneracji tkanki miękkiej

i znacznie przyspieszają gojenie. Idea połączenia skutecznej dezynfekcji Ozonem

medycznym z jednoczesnym terapeutycznym działaniem pola magnetycznego pozwala

ograniczyć ilość zabiegów w stosunku do innych metod leczenia i wyeliminowuje

w wielu przypadkach konieczność podania środków farmakologicznych. Zabieg

Ozonytronem jest bardzo prosty, a co najważniejsze bezbolesny. Pacjent trzyma

w dłoni elektrodę bierną, a lekarz po ustawieniu odpowiedniej intensywności

(poręcznym pokrętłem) określonej w tabeli wskazań zbliża sondę do tkanki pacjenta.

Zamknięcie obwodu pola magnetycznego generuje mikrowyładowania rozczepiające

cząsteczkę tlenu O2 na dwie cząsteczki tlenu atomowego. Ten niszcząc membranę

komórkową organizmów niższych doprowadza do ich eradykacji. Urządzenie zostało

wyposażone w sygnał dźwiękowy aktywujący się co 10 sekund umożliwiając kontrolę

czasu zabiegu. Sondy aplikacyjne (Rysunek 2.) zostały tak skonstruowane, aby

umożliwić stosowanie we wszystkich zabiegach stomatologicznych, w tym również

endodontycznych.

Rysunek 2. Zestaw sond aplikacyjnych (zdjęcie wlasne autorów)


34

Odpowiednio ukształtowane zapewnia optymalizację zabiegu i skuteczną

dezynfekcję nawet w trudno dostępnych miejscach (kanały korzeniowe, kieszonki

dziąsłowe, przetoki itp.). Sondy wykonane są ze specjalnego szkła hartowanego

zapewniającego ich długą żywotność i możliwość sterylizacji w autoklawie. Sondy

zakończone są metalowymi pozłacanymi nakładkami, co ma ogromne znaczenie nie

tylko w dobrej przewodności ale zapewnia długą żywotność, a przede wszystkim

eliminuje zakłócenia elektromagnetyczne. Szklane sondy stosowane do aplikacji

posiadają przestrzeń próżniową wypełnioną mieszaniną gazów szlachetnych, głównie

neonu i argonu, co daje w trakcie pracy charakterystyczne pomarańczowe zabarwienie

sondy wypełnionej gazem (Rysunek 3.).

Rysunek 3. Sonda aplikacyjna w trakcie pracy (zdjęcie własne autorów)

Tlen atomowy powstaje w polu magnetycznym sondy, a więc poza jej częścią

szklaną – zarówno podczas powstawania, jak i rozpadu ozonu. W związku z tym, że

urządzenie generuje powstawanie ozonu w systemie otwartym konieczne jest, by

w trakcie pracy sonda pozostawała w ciągłym ruchu, ponieważ powoduje to stały

dopływ powietrza niezbędnego do produkcji kolejnych cząsteczek ozonu. Powstałe

w trakcie pracy urządzenia lokalne pole magnetyczne wpływa na stan komórek tkanki

poddanej zabiegowi leczniczemu z użyciem aparatu OzonyTronX. Swoisty „masaż”

komórek powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, zwiększone wysycenie tkanki

tlenem, polepszenie krążenia limfy, a tym samym szybszą eliminację wysięku

z zapalnie zmienionej tkanki.

Skuteczność ozonoterapii oceniono na podstawie ustępowania objawów klinicz-

nych, specyficznych dla danej jednostki chorobowej poddawanej ozonoterapii, jak

również zaniku objawów subiektywnych, zgłaszanych przez pacjentów (Tabela 2.).


35

Tabela 2.Kryteria oceny skuteczności zabiegów ozonoterapii

Uzyskany efekt ozonoterapii Kryteria oceny

Efekt pozytywny Ustąpienie zarówno dolegliwości

subiektywnych jak i objawów klinicznych

Efekt zadawalający Ustąpienie dolegliwości subiektywnych lub

objawów klinicznych

Efekt niezadawalający Brak ustępowania jakichkolwiek objawów

chorobowych i dolegliwości subiektywnych

Jako graniczną liczbę zabiegów, gwarantującą pozytywny efekt leczenia uznano

trzykrotny zabieg ozonoterapii – po tym okresie efekt leczniczy nie był już klasyfiko-

wany jako pozytywny, lecz jako zadawalający – w przypadku ustępowania dolegli-

wości subiektywnych zgłaszanych przez pacjenta przy klinicznym (w pełni zadawa-

lającym lekarza) braku wyników leczenia, bądź uzyskanym klinicznym efekcie

leczniczym bez znacznej zmiany dolegliwości subiektywnych zgłaszanych przez

pacjenta. Jako niezadawalające klasyfikowano przypadki kliniczne, gdzie efekt

ozonoterapii nie przyniósł poprawy klinicznej, jak również nie zniósł dolegliwości

subiektywnych występujących u pacjentów poddawanych leczeniu. Wśród odczuć

subiektywnych pacjentów, towarzyszących zabiegom ozonoterapii odnotowano

mrowienie, ocieplenie tkanek oraz występowanie bólu w trakcie leczenia.

4. Wyniki badań

W badanej grupie osób poddawanych ozonoterapii różnych jednostek chorobowych

tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej, stwierdzono uzyskanie wyników

pozytywnych stosowanego leczenia w 60% przypadków klinicznych (Rysunek 4.).


36

Rysunek 4. Skuteczność przeprowadzonych zabiegów ozonoterapii w leczonej grupie osób

W 30% przypadków uzyskane wyniki leczenia sklasyfikowano jako zadawalające,

ponieważ uzyskano poprawę kliniczną, bądź eliminację, subiektywnych dolegliwości

bólowych zgłaszanych przez pacjentów. U 10% pacjentów nie uzyskano żadnej po-

prawy, a efekt terapii nie zadawalał zarówno wykonujących ozonoterapię, jak również

leczonych pacjentów.

Analizując efekty ozonoterapii poszczególnych przypadków klinicznych podda-

wanych leczeniu stwierdzono, że u trzech pacjentów uzyskano niezadawalający efekt

leczniczy (Tabela 3).

60%

Efekt zadawalajacy

30%

10%


37

Tabela 3. Uzyskane efekty lecznicze z uwzględnieniem poszczególnych jednostek chorobowych

poddawanych ozonoterapii

JEDNOSTKA

CHOROBOWA

UZYSKANY EFEKT LECZNICZY

POZYTYWNY ZADAWALAJĄCY NIEZADAWALAJĄCY

Liszaj płaski 4

Alveolitis 1

Opryszczka

wargowa 8

Pieczenie jamy

ustnej 5 2

Drożdżyca jamy

ustnej 5

Zapalenie

dziąseł 5

Zapalenie

przyzębia 12 5 1

Afty 2

Razem 30 15 5

Przypadki niepowodzeń dotyczyły leczenia aft, przypadków pieczenia jamy ustnej,

jak również w niewielkim stopniu zapaleń przyzębia. W tej grupie osób nie

stwierdzono żadnej akceleracji procesów gojenia, jak również dolegliwości bólowe

zgłaszane przez pacjentów nie uległy jakiejkolwiek zmianie.

Wśród pacjentów poddanych ozonoterapii, u których uzyskano zadawalające efekty

terapii uzyskano głównie eliminację przykrych dolegliwości subiektywnych zgłaszanych

przez leczone osoby. Najczęściej uzyskiwano eliminację różnego rodzaju dolegliwości

bólowych, czasami już po pierwszej aplikacji ozonu w chorobowo zmienione tkanki.

Osiągnięty efekt leczniczy polegający na eliminacji dolegliwości bólowych – utrzy-

mywał się przez kilka tygodni. Było to szczególnie widoczne u pacjentów z rozpozna-

nym i potwierdzonym histopatologicznie Liszajem płaskim.

W grupie osób, u których uzyskano pozytywny efekt leczniczy na szczególną uwagę

zasługują przypadki ozonoterapii zmian opryszczkowych warg jamy ustnej, gdzie


38

praktycznie już po pierwszej aplikacji dochodziło do eliminacji dolegliwości bólowych,

a przy drugiej aplikacji, badaniem klinicznym, stwierdzano jedynie „niewielki ślad po

zmianach opryszczkowych”. Równie dobre i szybkie efekty kliniczne uzyskiwano rów-

nież w trakcie terapii różnego rodzaju zapaleń dziąseł, oraz w leczeniu patologicznych

kieszonek dziąsłowych o różnej głębokości. W tej grupie osób uzyskane efekty

lecznicze, polegające na eliminacji objawów zapalenia, tj.: obrzęku, przekrwienia, wy-

sięku z kieszonek dziąsłowych, jak również zmniejszeniu dolegliwości bólowych miały

także tendencję do utrzymywania się przez dłuższy czas po zakończonej ozonoterapii.

W trakcie przeprowadzanego zabiegu ozonoterapii, pacjenci niejednokrotnie zgłaszali

występowanie różnego rodzaju nieprzyjemnych doznań zmysłowych (Rysunek 5.).

Rysunek 5. Subiektywne doznania pacjentów w trakcie przeprowadzanego zabiegu ozonoterapii

Wśród 33% osób odczuwających nieprzyjemne wrażenia zmysłowe, większość

skarżyła się na wyraźne ocieplenie miejsca poddawanego ozonoterapii – 15%. Duża

grupa pacjentów odczuwała niewielkie mrowienie w leczonej okolicy. 6% pacjentów

poddanych ozonoterapii odczuwało ból po przeprowadzonym zabiegu leczniczym.

5. Podsumowanie

Ozonoterapia wydaje się być metodą terapeutyczną o szerokich możliwościach

stosowania w obrębie jamy ustnej. Jest ona jednym z niewielu atraumatycznych

sposobów leczenia w stomatologii, charakteryzujących się znacznym potencjałem

terapeutycznym. Ozonoterapia wykorzystywana jest jako alternatywa tradycyjnego

12%

15%

6% 67%

Mrowienie

Ocieplenie tkanek

Ból

Brak dolegliwości


39

postępowania dzięki skutecznej eliminacji przez ozon wirusów, bakterii i grzybów,

a tym samym zmniejszaniu objawów chorobowych tkanek twardych zębów, tkanek

przyzębia oraz błony śluzowej jamy ustnej [1÷24]. Schneider [24] uzyskał istotną

poprawę stanu klinicznego kieszonek dziąsłowych u pacjentów z periodontitis. U bada-

nych osób nie zaobserwowano reakcji alergicznych ani powstania opornych szczepów

bakterii. Skuteczność ozonu przypisano jego zdolnościom przenikania w trudno

dostępne miejsca i eliminacji bakterii niedostępnych dla płynów i żeli [12÷24].

Zdaniem autorów konieczne jest wykonywanie kolejnych badań nad warunkami

stosowania ozonoterapii w poszczególnych jednostkach chorobowych tkanek przyzębia

i błony śluzowej jamy ustnej celem przeprowadzenia standaryzacji stosowanych

zabiegów terapeutycznych, aby maksymalnie wykorzystać działanie ozonu w polu

magnetycznym oraz maksymalnie zredukować wszelkie możliwe działania niepożądane.

Zasadnym wydaje się również opracowanie nowych lub modyfikacja istniejących

sond w celu łatwiejszej i skuteczniejszej terapii ozonem szczególnie w trudno

dostępnych miejscach, jak kieszenie przyzębne lub kanały korzeniowe, a także na

dużych powierzchniach błony śluzowej jamy ustnej szczególnie na wewnętrznej

powierzchni policzków lub na języku.

Szanownej Pani Profesor Joannie Wysokińskiej-Miszczuk składamy serdeczne

podziękowania za pomoc i cenne uwagi, które doprowadziły do powstania niniejszej

pracy.

Autorzy

Literatura

1. Schneider H. G., Łagodzące działanie ozonu w ciężkich postaciach neuralgii w obrębie

twarzy, TPS 3 (2007) s. 56-57

2. Schneider H. G., Odkażające i toksyczne działanie na bakterie jest już od dawna znane,

TPS (2004); s. 9-10: 10-12. 3

3. Loncar B., Mravak Stipetic M., Matosevic D., Tarle Z., Ozone Application in Dentistry,

Arch Med Res 40 (2009): s.136-137

4. Kunert J., Brauman-Furmanek S., Zastosowanie ozonu w terapii próchnicy cementu

korzeniowego u osób użytkujących częściowe uzupełnienia protetyczne, Ann Acad Med

Stet 53, Suppl. 3: (2007) s.74-80

5. Sarzyńska A., Chomyszyn-Gajewska M., Praktyczne zastosowanie ozonu w stomatologii,

leczenie próchnicy wczesnej i próchnicy korzenia – na podstawie piśmiennictwa, Poradnik

Stomatol ; 10; 9: (2010)s.323-326

6. Azarpazhooh A., Limeback H., The application of ozone in dentistry: A systematic review

of literature, J Dent 36: (2008) s.104-116

7. Stübinger S., Sader R., Filippi A., The use of ozone in dentistry and maxillofacial surgery:

A review, Quintessence Inter 5; (2005) s. 353-359

8. Kogut A., Ozonoterapia w praktyce stomatologicznej, Mag Stomatol 9 (2007); s.112-118

9. Szkutnik J., Sieczkarek J., Wysokińska-Miszczuk J., Skuteczność ozonoterapii wybranych

przypadków chorobowych tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej

– doniesienie wstępne, Ann Acad Med Stet 53, Suppl. 3:(2007) s. 145-150

10. Iwanek P., Biologiczne podstawy działania ozonu na florę jamy ustnej, Ann Acad Med

Stet; 53, Suppl. 3: (2007) s. 41-44. 1


40

11. Półjanowska M., Kędzia A., Kochańska B., Wrażliwość bakterii mikroaerofilnych

izolowanych z jamy ustnej na działanie ozonu. Badania in vitro, Ann Acad Med Stet 53,

Suppl. 3: (2007) s. 114-118. 1

12. Pijankowska-Beksa L., Szczepańska J., Zastosowanie ozonu w stomatologii, NOWA

STOMATOLOGIA 4/ (2011), s.163-166

13. Bębenek M., Wawrzkiewicz M., Zagrobelny Z., Zastosowanie ozonu w medycynie, Pol.

Przegl. Chir 67, (1997) s. 2, 212-216

14. Bocci V., Biological and clinical effects of ozone. Has ozone therapy a future in medicine?

Br. J. Biomed. Sci., 4, (1999) s. 270-279


Twój Przegląd Stomatologiczny 9,(2004) s. 39-46

16. Bocci V., Biological and clinical effects of ozone. Has ozone therapy a future in medicine?,

Br. J. Biomed. Sci., 4, (1999) s. 270-279


Twój Przegląd Stpmatologiczny 9, (2004) s.39-46

18. Wojtkowska-Waśko M., Praktyczne zastosowanie ozonu w stomatologii, Mag. Stomat.,

6,(2004) s. 35-37

19. Dziedzic A., Kaszuba M., Ilewicz L., Terapia ozonowa w stomatologii możliwości

i ograniczenia, Forum Stomat., 1, (2004) s.21-26

20. Lietz-Kijak D., Zastosowanie ozonoterapii w stomatologii, Twoja Zdrowa Medycyna,

5, (2005) s.38-40

21. Skoro P., Opałko K., Lietz-Kijak D., Węgierska K., Ozonoterapia w leczeniu opryszczki

zlokalizowanej na wardze, As Stomatologii 6,(2005) s. 18-20

22. Skoro P., Gadomska-Krasny J., Opałko K., Kijak E., Lietz-Kijak D., Applicatiojn

of OzonyTronX apparatus, In everyd 2 (2007) s.15-17

23. Opałko K., Lietz-Kijak D., Kijak E., Frączak B., Skomro P., Zastosowanie ozonoterapii

w leczeniu wybranych jednostek chorobowych z wykorzystaniem generatora OzonyTron,

Forum Stomatologiczne Wydanie Specjalne 1, (2005) s.17, 51

24. Schneider H. G., Żadnych reakcji alergicznych, żadnych szczepów opornych, TPS (2004);

s.11-12: 32-33


41

Ozonoterapia wybranych przypadków chorobowych tkanek przyzębia i błony

śluzowej jamy ustnej

W ostatnich latach rola ozonu w stomatologii znacznie wzrosła. Jego silne działanie antybakteryjne znajduje coraz szersze zastosowanie zarówno w leczeniu próchnicy, dezynfekcji kanałów korzeniowych,

jak również w terapii stanów zapalnych tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej.

Celem niniejszej pracy była wstępna ocena przydatności aparatu OzonyTronX w leczeniu różnego rodzaju

zmian patologicznych tkanek przyzębia i błon śluzowych jamy ustnej. Terapii ozonem poddano 50 pacjentów w wieku od 20 do 69 lat leczonych w Katedrze i Zakładzie

Periodontologii UM w Lublinie. Wśród chorych poddawanych leczeniu ocenianą metodą, dominowały

osoby z różnymi postaciami zapalenia przyzębia. Zabiegi ozonoterapii wykonywano z użyciem aparatu

OzonyTronX, firmy Mymed, zgodnie z podaną przez producenta tabelą zawierającą wskazania do stosowania poszczególnych sond aplikacyjnych.

W badanej grupie osób poddawanych ozonoterapii różnych jednostek chorobowych tkanek przyzębia

i błony śluzowej jamy ustnej, stwierdzono uzyskanie wyników pozytywnych stosowanego leczenia w 60%

przypadków klinicznych. W 30% przypadków uzyskane wyniki leczenia sklasyfikowano jako zadawalające, ponieważ uzyskano bądź poprawę kliniczną, bądź eliminację, subiektywnych dolegliwości

bólowych zgłaszanych przez pacjentów. U 10% pacjentów nie uzyskano żadnej poprawy, a efekt terapii

nie zadawalał zarówno wykonujących ozonoterapię, jak również leczonych pacjentów.

Ozonoterapia wydaje się być metodą terapeutyczną o szerokich możliwościach stosowania w różnego rodzaju chorobach tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej.

Słowa kluczowe: ozonoterapia, OzonyTronX, choroby jamy ustnej

Ozonotherapy of selected cases of periodontal disease and oral mucosa

In recent years the role of ozone in dentistry has increased considerably. Its strong antimicrobial effect is

increasingly used in the treatment of caries, root canal disinfection as well as in the treatment

of inflammatory conditions of the periodontium and oral mucosa. The aim of this study was to evaluate the usefulness of OzoneTronX in the treatment of various

pathological changes of periodontal tissues and oral mucosa. The authors made an evaluation of the use

ozone in the treatment of various cases of oral diseases. Use was made of the OzonyTronX (Mymed).

Among patients treated with the method evaluated, people with different forms of periodontitis were predominant.

The survey was carried out on 50 patients both sexes, aged 22-69. In the study group of people undergoing

ozone treatment of different diseases of periodontal tissues and oral mucosa, results of positive treatment

were found in 61% of clinical cases. In 30% of cases, the results of the treatment were classified as satisfactory because either clinical improvement or elimination of subjective pain was reported by patients.

In 9% of patients no improvement was achieved, and the therapeutic effect was not satisfactory to both

ozone therapy patients and patients treated. The ozone therapy with using of OzonyTronX is painless and

noninvasive. In authors opinion ozone therapy seems to be a therapeutic method with wide possibilities for use in

various diseases of the periodontium and oral mucosal tissues.

Key words: ozone therapy, OzonyTronX, oral diseases

42

Adrian Dubicki1

Nowoczesne metody, aparaty i ortezy

stosowane w korekcji deformacji czaszki

1. Wstęp

Kształt głowy jest ważną cechą wyglądu człowieka, gdyż to ona bierze udział

zarówno w komunikacji werbalnej jak i niewerbalnej. Z tego względu wszelkie niedo-

skonałości w jej kształcie są ciężkie do ukrycia i wymagają interwencji medycznej.

Od wielu wieków, różne kultury przypisywały różne wierzenia i znaczenia kształtowi

czaszki. Był on wyznacznikiem statusu społecznego, cechą rozpoznawczą danej kultury

lub miał odpędzać złe duchy. W tym celu częstym zabiegiem wykonywanym przez

rodziców była sztuczna deformacja czaszki.

W obecnych czasach, rodzice zwracają uwagę na odpowiedni wygląd głowy u dzieci.

Ze względów zdrowotnych jak i estetycznych, często decydują się na ewentualne

leczenie. Medycyna rozwinęła liczne metody pomocy takim dzieciom.

2. Cel pracy

Zamysłem niniejszej pracy jest usystematyzowanie wiedzy w zakresie najczęściej

występujących deformacji twarzowej i trzewiowej części czaszki, z przypisaniem ich

do przyczyn powstania – o podłożu genetycznym i mechanicznym. Niniejsze opraco-

wanie ukazuje również obecnie stosowane metody leczenia i korekcji przypisane do

danego przypadku.

W pracy duży nacisk położono na ukazanie wpływu inżynierii na rozwój nowych

metod diagnostyki, planowania i korekcji deformacji.

3. Schorzenia

Do głównych przyczyn powstania deformacji czaszki należą za wczesne kostnienie

szwów czaszki oraz zniekształcenia kości czaszki. Rozwijające się mózgowie, poprzez

wywoływane ciśnienie śródczaszkowe, powoduje rozciąganie się szwów i rozrost

kości czaszki. Płaskie kości czaszki rosną w trzech kierunkach. Wzrost grubościowy

kości odbywa się od wewnętrznej strony kości, natomiast wzrost na długość

i szerokość rozpoczyna się przy brzegach kości które ograniczają szwy. Gdy rozrost

kości w kierunku długościowym lub szerokościowym jest uniemożliwiony poprzez

kościozrost któregoś ze szwów czaszkowych, dochodzi do rozrostu czaszki w jednym

kierunku [1].

1 [email protected], Zakład Biocybernetyki i Inżynierii Biomedycznej, Wydział Mechaniczny,

Politechnika Białostocka

Nowoczesne metody, aparaty i ortezy stosowane w korekcji deformacji czaszki

43

Przyczynami wczesnego skostnienia szwów często są choroby genetyczne, takie jak

zespół Crouzona, Aperta, Pfeiffera czy Muenkego. Jedną z przyczyn deformacji może

być również pozycja dziecka. Gdy dziecko kładzione jest tylko np. na plecach

dochodzi do ucisku kości potylicznej, co może w konsekwencji prowadzić do

zablokowania możliwości rozrostu lub zniekształcenia miękkich kości dziecka [1].

3.1. Kraniosynostoza

Kraniosynostoza jest chorobą objawiającą się nieprawidłowym kształtem głowy

dziecka. Spowodowana jest przedwczesnym zrostem jednego lub kilku szwów

czaszkowych. Jej przyczyny nie są obecnie dostatecznie poznane. Za główną poddaje

się wady genetyczne [2].

W zależności od tego, który szew czaszkowy uległ przedwczesnemu zrośnięciu,

wyróżniamy cztery rodzaje kraniosynostoz:

łódkogłowie (scaphocephaly);

trójkątnogłowie (trigonocephaly);

krótkogłowie (brachycephaly);

skośnogłowie (plagiocephaly).

Do zrostu szwów czaszkowych może dochodzić już w życiu płodowym lub zaraz

po narodzinach. Kraniosynostoza może wpływać również na powstanie deformacji

w obrębie części twarzowej, takich jak zmniejszenie odległości pomiędzy oczodołami

lub niedorozwój szczęki.

Rysunek 1. Rodzaje kraniosynostoz: a) łódkogłowie, b) trójkątnogłowie, c) krótkogłowie, d) skośnogłowie [2]

Kraniosynostoza występuje średnio u jednego na 1500 żywo urodzonych nowo-

rodków [2].

3.2. Zespoły wad genetycznych

Choroby genetyczne w obrębie czaszki objawiają się głównie zespołową kranio-

synostozą, czyli grupą schorzeń przebiegających z kombinacjami wielu przedwczesnych

kościozrostów. Zespół kościozrostu czaszkowo-twarzowego związany jest z zaburze-

niami genetycznymi, których dziedziczenie związane jest najczęściej z genami auto-

somalnymi dominującymi. Do najczęściej spotykanych schorzeń należą: zespół Aperta,

zespół Crouzona, zespół Pfeiffera oraz zespół Muenkego [3].

Adrian Dubicki

44

Zarośnięcie pojedynczych szwów nie zawsze powoduje zaburzenia czynnościowe,

lecz zrost kilku szwów często wywołuje wiele poważnych komplikacji. Objawy

towarzyszące poszczególnym zespołom wad genetycznych zostały przedstawione

w tabeli 1.

Tabela 1. Objawy kliniczne zespołów wad genetycznych [4]

Zrost dużej ilości szwów, może powodować podwyższone ciśnienie wewnątrz-

czaszkowe, zaburzenia neurologiczne, zanik nerwów wzrokowych, niedorozwój

psychoruchowy. Znacząco wpływa również na wygląd zarówno trzewiowej, jak

i twarzowej części czaszki.

Przyczyny kraniosynostoz są trudne do ustalenia ze względu na ich wielo-

czynnikowy charakter. Najczęściej spotykanym zespołem wad genetycznych jest

Zespół Cruzona, który można zaobserwować w 1 na 25 000 żywych urodzeń [3].

4. Metody korekcji deformacji czaszki

Podstawową metodą leczenia deformacji czaszki jest zabieg chirurgiczny. Polega

on na rozcięciu zrośniętych szwów i umożliwienie wzrostu kości czaszki we

wszystkich kierunkach. Leczenie operacyjne jest skuteczne, lecz skomplikowane

i ryzykowne [5].

Często stosowana jest metoda odpowiedniego pozycjonowania dziecka. Można ją

stosować u dzieci które nie mają zrostu szwów, lecz poprzez układanie dzieci w tych

samych pozycjach i długotrwałe naciski przy tym występujące, kości nie mogą

rozwijać się w danym kierunku. Dla takiego rodzaju deformacji przyjęto nazwę

kraniosynostozy ułożeniowej lub deformacji ułożeniowej.


45

Głównym powodem wzrostu liczby tych deformacji w latach 90. XX wieku była

kampania przeciw tzw. „śmierci łóżeczkowej” i rady aby nie układać dzieci do snu na

brzuchu. Matki poprzez układanie dzieci na plecach spowodowały u nich takie wady

jak krótkogłowie i skośnogłowie. Metoda pozycjonowania, czyli odpowiedniego

dobierania pozycji ułożenia głowy dziecka (układanie głowy na stronie wybrzuszonej),

przy już występujących deformacjach pozwalała na ich zmniejszenie lub zanik. Jest to

również dobra metoda zapobiegania powstawaniu zniekształceń czaszki [6].

Inną metodą stosowaną przy deformacjach ułożeniowych jest terapia kaskowa.

Oparta jest na tych samych zasadach co terapia ułożeniowa, tylko funkcję przejmuje

kask. Uciska on rejony nadmiernie wybrzuszone, uniemożliwiając im dalszy wzrost do

czasu przybrania odpowiedniego kształtu przez głowę [7].

Jedną z nowych metod leczenia zrostu szwów jest leczenie farmakologiczne.

Niestety jest to metoda tylko zapobiegawcza. Gdy istnieje ryzyko genetycznych

deformacji czaszki, dla ciężarnej kobiety podawany jest lek hamujący aktywność

enzymu ERK, który jest po części odpowiedzialny za przedwczesne zrosty szwów.

Lek ten jest dopiero w fazie testów klinicznych [8].

4.1. Zabiegi chirurgiczne

Główną metodą stosowaną w leczeniu deformacji czaszki jest zabieg chirurgiczny. Polega on na rozcięciu skostniałych szwów czaszkowych lub na wycięciu wąskich pasków kostnych. Rodzaj operacji dobierany jest w zależności od rodzaju wady, jej przyczyny oraz wieku dziecka [9].

Celem zabiegu jest zmniejszenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego związanego z rozrastającym się mózgowiem i powstrzymującym to skostnieniem szwów. Ważną rolę odgrywa również efekt estetyczny. Pomimo, że operacja wiąże się z dużym ryzykiem, znaczną utratą krwi i znieczuleniem, ilość komplikacji na poziomie 2% czyni zabieg operacyjny bezpiecznym. Zabiegi operacyjne powinny być wykonywane jak najwcześniej, najlepiej pomiędzy 4, a 8 miesiącem życia. Tak wczesne przepro-wadzenie operacji ma wiele zalet Jedną z nich jest to, że kości dziecka w tym okresie są jeszcze miękkie.

Szybko przeprowadzona operacja zapobiega powstaniu nadmiernego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego i chroni przed komplikacjami związanymi z rozwojem mózgu. W tym okresie mózgowie szybko się rozwija i pomaga w odbudowie prawidło-wego kształtu kości czaszki, jak i same kości szybko ulegają zrostowi. Obecnie często po takich operacjach używa się kasku, który ma chronić czaszkę przed uszkodzeniami oraz powodować jej prawidłowy kształt i zrost kości [9].

Kiedyś podstawowym, dziś stosowanym tylko w skomplikowanych przypadkach, rodzajem zabiegu była operacja klasyczna. Zabieg polegał na wycięciu pasków kostnych, wraz ze zrośniętymi szwami i zsunięciu sąsiadujących kości czaszki. Był to zabieg bardzo poważny, wiążący się ze znieczuleniem i dużą utratą krwi, jak i odsło-nięciem mózgowia. W związku z tym, że operacja klasyczna była jedyną możliwością leczenia deformacji, była stosowana zawsze. W przypadku zrostu większej ilości szwów, zdeformowana część czaszki była oddzielana od części prawidłowej i odpo-wiednio kształtowana, aby uzyskać jej prawidłowy kształt [2, 6, 10].

Adrian Dubicki

46

Rysunek 2. Rozcięte kości czaszki w trakcie zabiegu [10]

U niemowląt istnieje obecnie możliwość przeprowadzenia korekcji deformacji za

pomocą małoinwazyjnego zabiegu endoskopowego. Głównym celem tej metody jest

rozcięcie zrośniętego szwu, a odpowiedni kształt czaszki jest uzyskiwany za pomocą

kasków – ortoz noszonych przez dzieci przez ok. pół roku po zabiegu. Inną metodą

z zastosowaniem endoskopu jest wykonanie nacięć kostnych w takich miejscach, aby

mózgowie, wykorzystując naturalny mechanizm wzrostowy, umożliwiało powrót do

prawidłowego kształtu czaszki. W tych przypadkach nie jest wymagana pooperacyjna

korekcja kształtu czaszki za pomocą kasku – ortezy [11].

Rysunek 3. Metody operacji klasycznej (po lewej) i metoda operacji endoskopowej

przy leczeniu trójkątnogłowia [11]

Współczesna inżynieria pomaga medycynie tzw. komputerowym wspomaganiem

leczenia. Stosowana jest zarówno przy operacjach klasycznych, jak i tych z wyko-

rzystaniem endoskopu. Dzięki zastosowaniu tomografii komputerowej, możliwe jest

uzyskanie dokładnego modelu zniekształconej czaszki. Wirtualne naniesienie miejsc,

gdzie kości mają zostać rozcięte i poddanie takiego modelu analizie numerycznej,

pomaga na etapie przedoperacyjnym uzyskać informacje jak wyznaczyć miejsca cięć,


47

aby ciśnienie śródczaszkowe umożliwiło na odtworzenie prawidłowego kształtu głowy

i odpowiedni zrost kości. Analiza komputerowa pomaga skrócić czas operacji

klasycznej, jak i zaplanować tą endoskopową, co pozawala uczynić obie z nich

bardziej bezpiecznymi [2].

Zastosowanie techniki komputerowej w medycynie i leczeniu deformacji czaszki

umożliwia również, otrzymanie modelu czaszki po operacji. Dzięki temu można

ocenić również efekty planowanej operacji. Technika komputerowa pomaga więc

w diagnozie, planowaniu i ocenie efektów operacji zarówno klasycznych, jak i endo-

skopowych [11].

4.2. Aparaty

Mniej inwazyjnym i bezpieczniejszym sposobem na korygowanie deformacji

czaszki jest zastosowanie aparatów korekcyjnych. Ich zastosowanie jest dość

ograniczone. Poprzez wywoływanie odpowiednich nacisków, powodują zablokowanie

wzrostu kości w danym kierunku lub jej wydłużenie. Do aparatów stosowanych

w leczeniu deformacji możemy zaliczyć wyciągi twarzowo-czaszkowe oraz kaski.

4.2.1. Wyciągi twarzowo-czaszkowe

Metoda leczenia deformacji za pomocą wyciągów jest stosowana głównie przy

deformacji twarzoczaszki. Polega na stopniowym „rozciąganiu” kości przy pomocy

przymocowanych do nich wyciągów. Proces ten nosi nazwę osteogenezy dystrak-

cyjnej [12].

Metoda osteogenezy dystrakcyjnej, do chirurgii ortognatycznej została wprowa-

dzona przez Clifforda Snydera w 1973 roku, kiedy to ukazały się jego prace o wydłu-

żaniu kości. Osteogeneza dystrakcyjna jest sposobem pobudzenia do tworzenia nowej

kości. Jest to możliwe dzięki rozciąganiu pierwotnej kostniny, która tworzy się

w ubytku powstającym po przecięciu kości. Wydłużaniu kości towarzyszy także

powiększanie się i rozciąganie okolicznych tkanek miękkich – skóry, mięśni, naczyń

krwionośnych i nerwów [12].

Podczas zabiegu dokonuje się rozcięcia kości, w miejscach gdzie ma nastąpić jej

rozciągnięcie. Poprzez rozcięcie kości, pobudza się ją do zrośnięcia. Aby kości mogły

się zrosnąć muszą znajdować się w dosyć bliskiej odległości, co powoduje szybkie

uzyskanie wygojenia ubytku dojrzałą kością. Dziennie zwiększenie odległości,

pomiędzy kośćmi ustala się przeważnie na 1 mm, rano i wieczorem zwiększając odstęp

między nimi o 0,5 mm. Im młodszy człowiek poddany tej metodzie, tym odległość

może być większa [12].

Jako pierwszy, osteogenezy dystrakcyjnej do leczenia zespołu Aperta użył

W. Muhlbauer w 1995 roku. Przedstawił on grupę dzieci, w wieku poniżej 1 roku

życia, z zespołem Aperta u których z powodzeniem zastosował wyciągi dystrakcyjne.

Wydłużył on kości środkowego piętra czaszki i oczodołów, zmniejszając wytrzeszcz

oczu [12].

Adrian Dubicki

48

Wyciąg dystrakcyjny wewnętrzny składa się z dwóch, cienkich płytek adapta-

cyjnych, produkowanych w różnych kształtach. Są one mocowane do poddawanych

rozciąganiu kości. Są cienkie, co umożliwia odpowiednie ich dogięcie w trakcie

zabiegu. Łączone są za pomocą cylindrów dystrakcyjnych lub w razie potrzeby

giętkich prętów dystrakcyjnych. Poprzez przekręcenie o odpowiednią ilość cylindra,

dokonuje się rozciągnięcia kości na odpowiednią odległość od siebie. Istnieją również

wyciągi zewnętrzne. Mają postać obręczy, łączących płytki adaptacyjne. Umieszczane

są na zewnątrz ciała i stosowane są w przypadku poważnych deformacji, ze względu

na odległość i siły związane z rozciąganiem (np. rozciąganie kości klinowych lub

skroniowych) [12].

Rysunek 4. System MDO: cylinder dystrakcyjny (1), płytki adaptacyjne z obejmami (2),

śruby zaciskowe (3) i śruby implantacyjne (4) [13]

Metoda osteogenezy dystrakcyjnej najczęściej stosowana jest u dzieci i młodzieży

ze względu na szybki proces odbudowy kości, lecz jej wykorzystanie u dorosłych jest

również możliwe, chociaż proces może potrwać dłużej. Jest to metoda dosyć nowa,

droga, ale coraz częściej stosowana. Połączenie jej z zabiegiem endoskopowym może

pozwolić na leczenie nawet bardzo skomplikowanych deformacji [12].


49

Rysunek 5. Zastosowanie dystrakcji w obrębie trzewioczaszki i twarzoczaszki [12]

Metoda pozwala na powolne przystosowanie się tkanek miękkich do sił rozcią-

gających, przez co nie stawiają one tak znacznego oporu przy dużym przesunięciu

części kości. Przy użyciu tej metody uzyskuje się dobry rezultat estetyczny gdyż tkanki

miękkie związane z kością, są rozciągane równolegle wraz z nią. Wydłużenie mięśni,

ścięgien, naczyń, nerwów, tkanki podskórnej i skóry było nieosiągalne za pomocą

dotychczasowych metod operacyjnych [12].

Rysunek 6. Dziewczynka z zespołem Aperta

z założonym zewnętrznym wyciągiem czaszkowo-twarzowym [14]

Osteogeneza dystrakcyjna daje poza tym możliwość bardzo wczesnej korekcji

nawet już w 2 tygodniu życia. Zabieg umieszczenia płytek jest prosty i krótki, unika się

dużej utraty krwi oraz ograniczone są blizny pooperacyjne. Po zabiegu, pacjent może

wyjść do domu stawiając się na codzienne poranne kontrole i powiększenie szczeliny

(przeważnie o 0,5 mm). Wieczorem pacjent lub opiekun, po odpowiednim przeszko-

leniu sam może dokonać rozciągnięcia, odpowiednio przekręcając cylinder [12].

Adrian Dubicki

50

4.2.2. Kaski korekcyjne

Metoda korekcji deformacji za pomocą kasków, jest nowoczesnym i nieinwa-

zyjnym sposobem na zmianę kształtu głowy. Rozróżniamy kaski używane po ope-

racjach oraz stosowane bez dodatkowych zabiegów.

Po operacyjnym leczeniu deformacji czaszki, rozcięciu lub wycięciu szwów, często

niezbędne jest zastosowanie kasków. Mają one na celu zapewnienie ochrony czaszki

po operacji, do czasu zrośnięcia się połączeń. Kaski pomagają również w uzyskaniu

odpowiedniego kształtu czaszki. Rozwijające się mózgowie powoduje zwiększenie

ciśnienia śródczaszkowego i „rozpychanie” kości czaski. Ze względu na zabieg

chirurgiczny i rozcięcie szwów, ten proces powinien być ograniczany i kontrolowany

kształtem kasku. Wewnętrzne i zewnętrzne naciski na kości czaszki, umożliwiają

powolny zrost rozciętych kości i przywrócenie głowie odpowiedniego kształtu [5].

Noszenie kasku rozpoczyna się od około 2 tygodnia po operacji. Jego użytkowanie

trwa około roku. Pacjent powinien nosić taki kask przynajmniej 22 godziny na dobę.

Wykonywane są z tworzyw sztucznych, przeważnie polipropylenu w różnych wersjach

kolorystycznych oraz posiadają wybrane wzory. Dzięki zastosowaniu w kaskach

kolorów i wzorów, dla dziecka może kojarzyć się nie z chorobą, a z zabawą. Kaski

wyposażone są w zapięcie po stronie niewymagającej korekcji. Umożliwia to

zwiększanie obwodu kasku w miarę wzrostu główki. Zwiększenie obwodu główki

powinno być konsultowane z lekarzem. Wizyty kontrolne powinny odbywać się

w zależności od wieku dziecka i tempa jego wzrostu co 2-4 tygodnie [5, 6].

Rysunek 7. Kask pooperacyjny [5]

Coraz większą popularność zdobywają kaski korekcyjne do deformacji ułoże-

niowych czaszki. Są alternatywą i rozwinięciem metody pozycjonowania głowy

dziecka. Problem występowania tzw. kraniosynostoz ułożeniowych pojawił się po


51

kampanii przeciw tzw. „śmierci łóżeczkowej” w latach 90. XX wieku niosącej rady

aby nie układać dzieci do snu na brzuchu. Matki poprzez układanie dzieci na plecach

spowodowały u nich takie wady jak krótkogłowie i skośnogłowie [7].

Kaski wykonywane są z polipropylenu i posiadają wkładkę z gęstej, średnio twardej

gąbki. Kształt kasku, jak i gąbki zależny jest od rodzaju deformacji. Poprzez naciski na

wypukłe części głowy, i wolne przestrzenie w miejscach wklęsłych wyznacza się

kierunek wzrostu kości czaszki. Ta metoda może być stosowana w mało poważnych

przypadkach, przy deformacji ułożeniowej lub w szczególnych przypadkach, przy

zrośnięciu jednego szwu. Rozpoczęcie terapii kaskowej powinno być poprzedzone

wykonaniem badań RTG lub TK głowy, w celu wykrycia ewentualnych wad w roz-

woju mózgowia [7, 15].

Tradycyjna metoda produkcji ortezy polega na owinięciu głowy bandażami i po-

kryciu opaskami gipsowymi, uzyskując w ten sposób negatyw kształtu zdeformowanej

głowy dziecka. Negatyw zalewa się gipsem i po związaniu otrzymuje się pozytyw głowy

pacjenta. Do tak przygotowanego modelu, dokłada się porcje gipsu, aby uzyskać

symetryczny kształt głowy. Nie szlifuje się i nie ścina się żadnych partii gipsu z pierwot-

nego modelu, ponieważ kaski mają tylko za zadanie ograniczać już istniejącą defor-

mację, nie pozwalając się jej powiększać. Model powiększany jest w nieznacznym

stopniu poprzez dodanie opasek gipsowych na obwodzie, aby była możliwość dołożenia

wyściółki. Na podstawie takiego modelu wykonuje się część kasku z tworzywa

sztucznego. Wykonywana może być metodą laminacji, lecz częściej za pomocą tworzyw

termoplastycznych [6].

Obecnie coraz częściej wykorzystuje się metody z zastosowaniem wspomagania

komputerowego. Głowę dziecka skanuje się za pomocą bezpiecznych dla oczu skanerów

laserowych (światło zielone). Uzyskany zbiór danych tzw. chmurę punktów poddaje się

obróbce komputerowej i otrzymuje trójwymiarowy model głowy dziecka. Na jego

podstawie dokonuje się nadbudowania i dopasowania kształtu kasku do danej

deformacji. Tak przygotowany model kasku można wydrukować z tworzywa sztucznego

za pomocą drukarek 3D.

Rysunek 8. Analiza komputerowa. Opracowanie kształtu kasku [16]

Adrian Dubicki

52

Gdy głowa dziecka ulega wzrostowi, można zmieniać obwód kasku dzięki

zastosowaniu rzepu, który ułatwia również zakładanie. Dziecko powinno być pod stałą

kontrolą lekarza lub wykwalifikowanego personelu, który będzie monitorował wzrost

czaszki i w razie potrzeby dokona korekcji wkładek z gąbki. Wkładki te są podzielone

na warstwy, dzięki czemu można użytkować jeden kask przez cały czas leczenia.

Terapia kaskowa trwa około 12 miesięcy. Jest dosyć nową metodą, dlatego wśród

niektórych lekarzy nie jest uznawana, lecz istnieje wiele przykładów, że taka terapia

jest skuteczna [10, 15].

5. Podsumowanie

W obecnych czasach, problem deformacji czaszki jest traktowany coraz bardziej

poważnie, zarówno przez lekarzy jak i rodziców. Wystąpienie takiego zniekształcenia,

dla lekarzy jest sygnałem do przeprowadzenia diagnozy i określenia jego przyczyn.

Z medycznego punktu widzenia, ważne jest wykluczenie chorób genetycznych, za

wczesnych kościozrostów oraz zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. Ważnym

jest również aspekt kosmetyczny.

Obecna medycyna zna coraz więcej metod leczenia deformacji czaszki. Tradycyjne

operacje, kiedy tylko jest to możliwe zastępowane są operacjami endoskopowymi.

Pozwala to na zmniejszenie czasu i inwazyjności operacji. W planowaniu stosuje się

techniki komputerowego wspomagania leczenia operacyjnego. Pomaga ono przygo-

tować się chirurgowi, zaplanować szczegóły zabiegu jeszcze przed jego rozpoczęciem

i przewidzieć ewentualne komplikacje.

Ciekawą metodą jest zastosowanie wyciągów do osteogenezy dystrakcyjnej.

Pozwala ona na stopniowe „rozciąganie” zdeformowanych kości i poprawienie wyglądu

pacjenta. Osteogeneza dystrakcyjna jest procesem dosyć długim, lecz pozwalającym na

wzrost kości w kontrolowanym kierunku. Jest najczęściej stosowana przy wadach

genetycznych, a jej rezultaty są pozytywne.

Nową, zdobywającą coraz więcej zwolenników metodą jest stosowanie kasków

korekcyjnych. Wcześniej kaski stosowane były do ochrony czaszki po operacjach.

Obecnie, poprzez wywołanie nacisków na nadmiernie rozrastające się części czaszki

i zablokowanie ich dalszego wzrostu, kaski powodują wzrost części głowy wolnej od

tych nacisków. „Wklęsła” część czaszki uwypukla się, dzięki czemu głowa przybiera

symetryczne kształty. Metoda ta może być stosowana u dzieci do ok. 18 miesiąca

życia, u których nie występuje zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, a większość

szwów nie skostniała.

Rozwój medycyny, technik komputerowych i inżynierii powoduje powstawanie

coraz nowszych metod przywracania prawidłowego i estetycznego kształtu głowy. Już

niedługo, może okazać się, że leczenie deformacji nie będzie potrzebne, bo będziemy

im zapobiegać jeszcze przed narodzinami dziecka, podając odpowiedni lek. Badania

nad takimi farmaceutykami już trwają.


53

Literatura

1. Bochenek A., Reicher M., Anatomia człowieka tom I, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie

PZWL, 2008

2. Wolański W., Larysz D., Gzik M., Kawlewska E., Komputerowe metody wspomagania

leczenia kraniosynostozy, Modelowanie Inżynierskie, Gliwice, 41 (2011), s. 437-444

3. Laskowska-Ziętek A., Misiuk-Hojło M., Przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych

– aspekty okulistyczne i stomatologiczne, Dental and Medical Problems, 44 (2007),

s. 242-246

4. Pietrzyk J. J., Genetyka kliniczna, Pod. red. Szczapa J., Podstawy neonatologii, Warszawa,

PZWL, 2008, rozdz. 15, s. 375-400

5. Kaufman A. B., Muszynski C. A., Matthews A., Etter N., The Circle of Sagittal Synostosis

Surgery, Elsevier, XI Seminars in Pediatric Neurology, 2004, s. 243-248

6. Halberg A., Graham J. M., Gomez M., Earl D. L., Management of Deformational

Plagiocephaly: Repositioning Versus Orthotic Theraphy, Los Angeles, Elsevier, 2005,

The Journal of Pediatrics, s. 258-262

7. Littlefield T. R., Cranial Remodeling Devices: Treatment of Deformational Plagiocephaly

and Postsurgical Applications, Elsevier, XI Seminars in Pediatric Neurology, 2004, s 268-277

8. PAP, Jak zapobiegać i leczyć przedwczesny zrost kości czaszki, www.naukawpolsce.pap.pl/

aktualnosci/ news, 65110,jak-zapobiegac-i-leczyc-przedwczesny-zrost-kosci-czaszki.html

(dost. 18 IV 2017 r.)

9. Larysz D., Przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych – Kraniosynostoza,

www.nzozkangur.pl/artykuly,przedwczesne_zarosniecie_szwow_czaszkowych ___

kraniosynostoza.html (dost. 20 IV 2017 r.)

10. Gzik M., Tejszerska D., Wolański W., Gzik-Zroska B., Komputerowe wspomaganie

planowania zabiegu korekcji trigonocefalii u dzieci, Modelowanie Inżynierskie, Gliwice,

38 (2009), s. 51-56

11. Wolański W., Larysz D., Gzik M., Inżynierskie wspomaganie endoskopowych zabiegow

neurochirurgicznych, Modelowanie Inżynierskie, Gliwice, 41 (2011), s. 429-436

12. Kulewicz M., Osteogeneza dystrakcyjna w chirurgii ortognatycznej, Warszawa, 2001, Acta

Clinica, Tom 1, s. 117-128

13. www.medartis.com/uploads/Instrukcja_obsługi_do_Medartis_MDO_2.0.pdf (dost. 20 IV

2017 r.)

14. wiadomosci.wp.pl/kat,1342,title,Dziewczynka-z-zespolem-Aperta-opuszcza-

szpital,wid,8389377,wiadomosc.html?ticaid=110c88 (dost. 20 IV 2017 r.)

15. Hummel P., Fortado D., Impacting Infant Head Shapes, Advances in Neonatal Care, Tom

5, 6 (2005), s. 329-340

16. www.cranioform.de/uploads/media/Allgemeine_Informationsbroschuere_DINA4_quer_07.

pdf (dost. 22 IV 2017 r.)

Adrian Dubicki

54


Kształt głowy jest ważną cechą wyglądu człowieka, gdyż to ona bierze udział zarówno w komunikacji

werbalnej jak i niewerbalnej człowieka. Z tego względu wszelkie niedoskonałości w jej kształcie są ciężkie

do ukrycia i wymagają interwencji medycznej.

Deformacje czaszki mogą być spowodowane przez różne czynniki. Najcięższymi z nich są mutacje genetyczne, powodujące nieprawidłowy rozwój czaszki u dziecka i powstanie deformacji kostnych.

Leczenie w takich przypadkach oparte jest głównie na inwazyjnych zabiegach i stosowaniu aparatów

twarzowo-czaszkowych.

Lżejsze deformacje wywoływane są przez przedwczesny zrost szwów czaszkowych, które uniemożliwiają kościom czaszki na równomierny wzrost. Takie schorzenie, w zależności od zaawansowania, może

wymagać tradycyjnego lub endoskopowego rozcięcia zrośniętych szwów.

Najlżejszą, często leczoną wyłącznie ze względów estetycznych deformacją jest odmiana ułożeniowa.

Powstaje w wyniku długotrwałych nacisków wywołanych brakiem zmienności pozycji leżącej niemowlęcia. W zależności od poziomu, stopnia zniekształcenia dziecko musi korzystać ze specjalnej

ortezy – kasku korekcyjnego lub zabiegów rehabilitacji.

Celem artykułu było przedstawienie najczęściej spotykanych schorzeń, powodujących powstanie

deformacji części twarzowej, jak i trzewiowej czaszki. Przedstawione zostały przyczyny ich występowania, rodzaje oraz inwazyjne i nieinwazyjne metody ich korekcji.

Słowa kluczowe: kraniosynostoza, kaski korekcyjne, wyciągi twarzowo-czaszkowe

Modern methods, appliances and orthoses applied in skull deformation correction

The shape of the head is an important feature of human appearance, since it is involved in both verbal and

non-verbal communication. For this reason, any imperfections in the skull's shape are difficult to conceal

and require medical intervention. Skull deformations may be caused by a variety of factors. Genetic mutations are the most severe, causing

improper skull development in children and the occurrence of bone deformations. Treatment in such cases

is mainly based on invasive procedures and the application of craniofacial appliances.

Less severe deformations are caused by premature fusing of cranial sutures, which makes it impossible for the cranial bones to grow uniformly. Such an illness, depending on its advancement, may require

traditional or endoscopic reopening of fused sutures.

The least severe type of deformation, frequently treated for purely aesthetic reasons, is plagiocephaly. It

arises in infants due to long-term pressure caused by remaining in a supine position for too long. Depending on the degree of deformation, a child must use a special orthosis – a corrective helmet or

undergo rehabilitation treatment.

The goal of this article was to present the most frequently encountered illnesses causing deformation of the

brain case and facial bones. The causes and types of deformations are presented along with invasive and non-invasive methods of correcting them.

Keywords: craniosynostosis, corrective helmets, craniofacial appliances

55

Karol Ogurkowski1, Joanna Siminska

1, Piotr Porzych

1, Krystyna Nowacka

1, Wojciech

Hagner1

Zasady efektywnej rehabilitacji

z pacjentem po udarze mózgu

wg koncepcji NDT-Bobath

1. Wprowadzenie

W wyniku przeprowadzonej analizy danych statystycznych wynika, że występo-

wanie udaru mózgu wynosi 170/100 000 mieszkańców. Czyli według wyliczeń można

określić, iż u ok 65 000 populacji Polski stwierdzono nowe zachorowanie. W przy-

padku obciążenia układu naczyniowo-sercowego naturalną konsekwencją jest

następstwo udaru mózgu. Duża częstotliwość występowania udaru u populacji

wymusiła stworzenie odpowiedniej profilaktyki, leczenia, a także tworzenia nowo-

czesnych metod rehabilitacji [1, 2].

Przed tak dużym wyzwaniem stoi grono wykwalifikowanych lekarzy wielu specja-

lizacji, fizjoterapeutów, psychologów, logopedów, pielęgniarek oraz innego zespołu,

który zajmuje się przywróceniem pełnej samodzielności pacjentowi z zaburzeniami

neurologicznymi. Wpływa to na ujednolicenie poglądów i wykorzystanie odpowiednich

metod działania, które są bardzo istotne dla ogólnej poprawy samodzielności i zdrowia

pacjenta. Udar mózgu wpływa w bezpośredni sposób na zagrożenie życia człowieka,

a dla osób, które miały szanse, aby go przeżyć, często kończy się długotrwałym

inwalidztwem oraz zależnością od innych osób.

Chora osoba wpływa na zwiększenie kosztów wypływających z budżetu państwa,

które są przeznaczane na przywrócenie produkcyjności osoby względem ilości ludzi,

które są czynne zawodowo. Na powiększenie kosztów wpłynie często długotrwała

rehabilitacja ruchowa, a także leczenie przez resztę zespołu medycznego. Kolejną

konsekwencją jest zatrzymanie tej osoby w dalszym procesie produkcyjnym

(zawodowym), a także koszty powiązane z utrzymaniem osób niepełnosprawnych

w społeczeństwie. Następstwem tego jest duży wkład w włożoną pracę ukierunkowaną

na zmniejszenie umieralności oraz niepełnosprawności tych osób, które przebyły tą

chorobę [3÷5].

2. Metodyka badań

Celem pracy jest wskazanie istotności zastosowania metody NDT-Bobath

u pacjentów po udarze mózgu. Metoda NDT-Bobath umożliwia efektywniejszą terapię

w zakresie sprawności funkcjonalnej.

1 Katedra i Klinika Rehabilitacji, Collegium Medicumim.L.Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja

Kopernika w Toruniu

Karol Ogurkowski, Joanna Siminska, Piotr Porzych, Krystyna Nowacka, Wojciech Hagner

56

Celem tej terapii jest osiągniecie niezależności w codziennych czynnościach. Metoda ta skupia się na pracy nad poprawą funkcji, kontroli posturalnej jak również terapia NDT-Bobath jest ukierunkowana na ruchy selektywne pacjenta. Kluczowym elementem jest wstępna ocena i analiza chorego i jego dysfunkcji, na podstawie której programowana jest właściwa, indywidualna terapia neurorehabilitacyjna.Praca ma charakter analizy materiału i oparta jest na selektywnej ocenie jakościowej wyników badań opublikowanych w latach 2004-2015.

Artykuł składa się z materiałów, które zostały zidentyfikowane i wyselekcjonowane w oparciu o przegląd prac indeksowanych w bazach piśmiennictwa PUBMED, SCOPUS, EBSCOhost. W ocenie wykorzystano głównie prace wieloośrodkowe, na podstawie, których istnieje możliwość zastosowania wytycznych do praktyki klinicznej, jak również w zakresie różnych specjalności dotyczących wybranej jednostki choro-bowej. Wnikliwie przeanalizowano postępowanie rehabilitacyjne wykorzystujące metodę NDT-Bobath po wystąpieniu udaru mózgu.

3. Deklaracja Helsingborska

Po opracowaniu ogólnych zasad postępowania po przebytym udarze mózgu, została utworzona deklaracja Helsingborska, która została podpisania przez wiele narodów, a między innymi przez Polskę. Powyższa deklaracja umożliwiła założenie odpo-wiedniego planu działania u chorych osób, a jej założenia zawierały:

• wczesne rozpoznanie udaru; • szybką hospitalizację (w ciągu pierwszych 2 godzin); • intensywną opiekę medyczną w stanach zagrożenia życia; • szybką diagnostykę i próbę podjęcia leczenia przyczynowego (leczenie trombo-

lityczne); • rehabilitację; • prewencję wtórną [4]. Wpłynęło to w istotny sposób na utworzenie nowoczesnej opieki neurologicznej,

w której skład wchodzą oddziały o charakterze udarowym, w którym pacjent jest pod opieką dwudziestoczterogodzinną.

Istotnym również jest posiadanie zaplecza diagnostycznego w którego skład wchodzą metody diagnostyki laboratoryjnej oraz obrazowej takie jak tomografia komputerowa oraz ultrasonografia przezczaszkowa. Nie tylko zaplecze diagnostyczne jest istotne, ale również posiadanie zespołu medycznego, w którego skład wchodzi grupa fizjoterapeutów, lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej, logopedy, a także neuropsychologa. W klinice powinien być sprzęt, w postaci łóżek z regulacją wysokości leżyska, parapodiów, stołów do pionizacji w sposób bierny, balkoników niskich i wysokich, sprzętu do rehabilitacji motoryki małej, drobnego sprzętu do terapii sensomotorycznej, kształtek do układania pacjenta w pozycjach, które będą dla niego bezpieczne. Każdy oddział rehabilitacji musi być wyposażony w wózki inwalidzkie w celu transportu pacjentów.

Według zasad Deklaracji Helsingborskiej, wczesną rehabilitacją należy objąć wszystkich pacjentów po udarze mózgu, a po przeprowadzonym wywiadzie i badaniu ogólnym rozpoczyna się ją w 1.-2. dobie choroby i prowadzi równolegle z leczeniem pacjenta na oddziale udarowym, a później neurologicznym [4, 5].

Zasady efektywnej rehabilitacji z pacjentem po udarze mózgu wg koncepcji NDT-Bobath

57

4. Koncepcja opieki wg NDT-Bobath

Z początkiem rehabilitacji poprzez postępowanie fizjoterapeutyczne realizuje się

równocześnie dwa istotne cele. Po pierwsze trzeba zwrócić uwagę w sposób prewen-

cyjny na powikłania wynikające z unieruchomienia pacjenta. Zaś drugi charakteryzuje

się działaniem o celu ukierunkowanym na zmniejszenie dysfunkcji ze względu na

występowanie oraz wielkość ogniska udarowego. Profilaktyka powikłań polega na:

•optymalizacji funkcjonowania układu oddechowego (poprawa saturacji krwi,

zapobieganie powikłaniom zapalnym i zachłystowym), co sprzyja to pośrednio także

wyrównywaniu się strefy półcienia (penumbry),

•mobilizacji krążenia obwodowego, obrzęków wazomotorycznych, co oznacza

działanie w kierunku profilaktyki zmian zakrzepowo-zapalnych w kończynach dolnych

i miednicy małej,

•profilaktyce przeciwodleżynowej.

Pierwszy oraz drugi podpunkt realizuję się najczęściej wykorzystując ćwiczenia

oddechowe (np. z wykorzystaniem kończyn górnych), oklepywanie, ćwiczenia

kończyn dolnych w celu uruchomienia pompy mięśniowo-naczyniowej. Prawidłowa

higiena skóry, zmiana piżam, pościeli jest podstawowym wymogiem profilaktyki

przeciwodleżynowej, o której musi być dobrze poinformowany zespół pielęgniarski,

a także nie można zapomnieć o zmianie pozycji co 2-3 godziny, które powinny być

bezwzględnie egzekwowane, zwłaszcza u osób otyłych i/lub ciężko porażonych.

Łóżka tych osób powinny być wyposażone w zmienno-ciśnieniowe materace

przeciwodleżynowe [6÷10].

5. Neuroplastyczność mózgu, a neurorehabilitacja

W miarę usystematyzowania wiedzy na temat skal Barthel czy Rankin, których

celem jest określenie stopnia niepełnosprawności, w dalszym stopniu jest zbyt mało

informacji co do tworzenia się nowych skal, które będą miały bezpośredni wpływ na

chore osoby w celu ujednolicenia tej wiedzy o szybkości poprawy u osób po

przebytym udarze.

Rozwój nauk z zakresu neurobiologii dał szersze pole manewru w celu diagnostyki

funkcjonalnej mózgu wykorzystując rezonans magnetyczny, pozytronową emisyjną

tomografie komputerową) pozwoliły zrozumieć i wykorzystać dla fizjoterapii zjawisko

plastyczności mózgu.

W dalszym ciągu spotykamy się z twierdzeniem Cayala, mówiące, że „w dojrzałym

odśrodkowym układzie nerwowym (OUN) nie ma odrostu neuronów”, to i tak nasza

wiedza pozwala więcej twierdzić iż w reorganizacji mózgu wobec uszkodzenia

wywołanego udarem funkcję utraconą przez uszkodzone neurony przejmą te, które

zachowują podobną możliwość działania. Dochodzi także do tworzenia się nowych

synaps i połączeń wielosynaptycznych. Powstanie tego typu zjawisk wymaga jednak

wczesnej ekstero- i proprioceptywnej stymulacji [11÷13].

Wg zasad metody Bobath, ich nadrzędnym celem będzie rehabilitacja pacjentów od

razu na początku po incydencie, że każdy z nich jest traktowany w ten sposób, jak


58

gdyby miał według własnych możliwości odzyskać utracone funkcje. W tym czasie nie

należy podejmować działań kompensacyjnych (np. nie przerzucać funkcji ruchowych

na sprawną kończynę). Te ostatnie mogą być dopiero podejmowane po dłuższym

okresie rehabilitacji bez efektu poprawy lub na wyraźne życzenie ze strony pacjenta

lub jego rodziny. Najpierw uczymy pacjenta wykonać ruch, ten zaś wraz z potencjałem

motorycznym właściwym dla danej osoby pozwoli na wykonanie funkcji. Obecnie

fizjoterapeuci swoje postępowanie terapeutyczne opierają na neurorozwojowej

koncepcji Bobath i/lub koncepcji proprioceptywnego torowania nerwowo-mięśnio-

wego (PNF, proprioception neuromuscular facilitation) [14÷17].

W trakcie zadań podawanych przez fizjoterapeutów powinno się łączyć z terapią

logopedyczną, która pomaga pacjentom z zaburzeniami dysfagii, dysartii oraz afazji.

Jest to o tyle istotne, że każda poprawa w tym zakresie zwiększa szanse poprawy

dysfunkcji ruchowych. Każdy etap usprawniania i każda sesja fizjoterapeutyczna

powinny mieć wyznaczony cel funkcjonalny zgodny z potrzebami i dostosowany do

możliwości chorego, który opiera się o zasady ICF`u (International Classification

of Functioning). Pozycje ułożeniowe mają na celu stymulację, zbliżonego do prawidło-

wego, rozkładu napięcia mięśniowego, zapobieganie rozciąganiu jednych grup

mięśniowych i powstawaniu przykurczy w innych. Ten wymóg poprawnego układania

pacjenta musi być realizowany przez całą dobę, a więc przez wszystkie osoby pie-

lęgnujące chorego. Odpowiednie płaszczyzny podparcia dla pacjenta wpłyną na

zwiększenie lub zmniejszenie jego napięcia mięśniowego [18].

Istotny wpływ na realizację tego założonych celów u pacjenta mają zaburzenia

czynności wyższych, takie jak afazja, zespół zaniedbywania jednostronnego, ale także

niedowidzenie połowicze czy niedoczulica połowicza. Przez kolejne dni pacjent uczy

się wykonywać dany ruch w określony sposób – nazywamy to wzorcem ruchu. Każdy

z wyuczonych ruchów jest składową określonej funkcji, na przykład obrotu w łóżku na

stronę zdrową lub porażoną. Wielokrotne powtarzanie wzorca, poparte tą samą komendą

ze strony fizjoterapeuty i powtarzaniem jej (w miarę możliwości) przez pacjenta,

składa się na zjawisko torowania nowych połączeń i wytworzenia się nowego wzorca

danego ruchu. Ruchy powinny być często powtarzane, ponieważ proces jest bardzo

powolny, ale stymuluje odpowiednio mózg w celu naprawczym.

Obecnie jest to metoda, która najlepiej sprawdza się u pacjentów. Po prawie jakości

neurologicznej pacjenta, po upływie czasu unosi się zagłówek w łóżku pacjenta,

a w nowoczesnych łóżkach z hydrauliczną bądź elektryczną regulacją leżyska opuszcza

się też nogi, co powoduje powolną adaptację pacjenta do pozycji siedzącej. Na ogół

jest to żmudny i powolny proces, ale najbardziej skuteczny [19, 20].

Po zauważonej przez fizjoterapeutów poprawie wydolnościowej pacjenta oraz

dobrej tolerancji ortostatycznej można rozpocząć próby sadzania chorego z nogami

umieszczonymi poza łóżkiem. Warto zwrócić uwagę na to, że utrzymanie

spionizowanej postawy jest trudnym zadaniem, a zarazem gdy się to wykona, można

mówić o dużym sukcesie rehabilitacyjnym. Zwykle i tak wiąże się to z odpowiednią

stabilizacją strony bezpośrednio zajętej, a dokładnie stawu kolanowego w celu

ułatwienia utrzymania prostej pozycji (gdy mówimy o fazie ostrej u pacjenta, która


59

charakteryzują się wiotkością). W dalszym etapie pozwala to na dodanie wielu nowych

zadań rehabilitacyjnych, których celem jest przeciwdziałanie patologicznemu wzorcowi

zgięciowemu wynikającemu z nadmiernej spastyczności mięśni tułowia i kończyn po

stronie bezpośrednio zajętej. Osiąga się to przez stabilizację obręczy biodrowej,

rozciąganie porażonej połowy tułowia. Równocześnie rozpoczyna się przygotowanie

do następnego etapu, jakim jest chodzenie [21].

Jest to dość trudny etap ze względu na wiele czynników, związanych ze lękiem

u pacjentów przed upadkiem i zarazem tworzenia się reakcji stowarzyszonych. Dlatego

rolą fizjoterapeuty będzie odpowiednie zabezpieczenie pacjenta przed upadkiem,

a także poinformowanie jego jak ma się poruszać po podłożu o różnej charakterystyce.

Aby to ułatwić choremu przygotowuje się ćwiczenia równoważne, a także koordy-

nacyjne. Ćwiczenia koordynacji wzrokowo-ruchowej i motoryki małej powinny być

kontynuowane i jak najczęściej powielane. Początkowo poruszanie powinno odbywać

się przy stole rehabilitacyjnym. Strona pośrednio zajęta opiera się o stół, a strona

bezpośrednio zajęta jest odpowiednio korygowana i stymulowana przez fizjoterapeutę

do wykonania kroku. Trzeba pamiętać, aby w celu lepszej stymulacji pacjent wyko-

nywał pierwsze kroki na boso, a dopiero po przejściu już do bardziej zaawansowanego

chodu pacjent otrzymuje obuwie ujęciem pięty i miękką, ale nie śliską zelówką.

Czasami jeżeli pacjent jest dość dużych gabarytów, ale z reguły stosując się do

nowoczesnych reguł neurorehabilitacji, powinniśmy uczyć pacjenta poruszania się

samodzielnie tylko przy pomocy terapeuty oraz pomocy „kijów pasterskich”. Należy

zwracać uwagę na wszelkie pouczenia, które otrzymuje pacjent, ponieważ będzie też

miała z nimi do czynienia rodzina, która jeżeli nie przyswoi tych informacji może

spowodować przerwę w stymulacji danego wzorca ruchowego, a konsekwencją tego

będzie zwolnienie albo pogorszenie rehabilitacji. Jeżeli pacjent uzyska miejsce na

oddziale rehabilitacji neurologicznej, może liczyć na profesjonalne kontynuowanie

terapii polegające na doskonaleniu funkcji chodu, zmian pozycji (wstawania, siadania)

i dalszej stymulacji sprawności w zakresie ruchów kończyny górnej. Jest to też czas

wdrażania pacjenta w podstawową samoobsługę, taką jak poranna i wieczorna toaleta,

załatwiane potrzeb fizjologicznych czy ubieranie się. Konieczne jest tez wdrażanie

terapii neuropsychologicznej, aby pacjent miał możliwość pracy nad swoją pamięcią,

zachowaniami odbiegającymi od „normy” oraz często występującymi zaburzeniami

depresyjnymi u osób po udarze [22].

Pacjent kończący wczesną rehabilitację poudarową, z reguły zaczyna samodzielnie

chodzić lub z niewielką pomocą i odbywa się to w odstępie 2-3 miesięcy, ale każdy

przypadek jest indywidualny [23].

6. Podsumowanie

Podsumowując, u pacjentów po udarze mózgu, finalny sukces jest zależny od wielu

ważnych czynników, ale te najistotniejsze to:

• wielkość i lokalizacja ogniska;

• czas rozpoczęcia leczenia neurologicznego i rehabilitacji.


60

Literatura

1. Białkowska J. i inni, Analiza czynników ryzyka i ocena przydatności skal określających stan funkcjonalny chorych po udarze mózgu, Rocz. Med. 14 (1) (2007)s 59-63

2. Członkowscy A. i A., Leczenie w neurologii. Kompendium. Rozdział III, Wydawnictwo PZWL Warszawa 2004

3. Galasińska K., Buchalski P., Gajewska E., Zastosowanie koncepcji PNF w rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu, Nowiny Lekarskie, 2 (2011) s80

4. Klimkiewicz P., Kubsik A., Woldańska-Okońska M., Metoda NDT – Bobath stosowana w rehabilitacji pacjentów po przebytych udarach niedokrwiennych mózgu, Wiad. Lek. 65 (2) (2012)

5. Mikołajewska E.,Associations between results of post – stroke NDT – Bobath rehabilitation in gait parameters, ALD and hand functions, Adv. Clin. Exp. Med. 22(5) (2013)

6. Mikołajewska E.,Klinimetria w fizjoterapii pacjentów po udarze mózgu, Szt. Leczenia ¾ (2011); s23

7. Mikołajewska E., NDT –Bobathmetod in normalization of muscle tone in post-stroke patients, Adv. Clin. Exp. Med. 21 (2012)

8. Mikołajewska E., Radziszewski K., Metoda NDT – Bobath w rehabilitacji pacjentów dorosłych, Valetudinaria – Post. Med. Klin. Wojsk. 12 (1) (2007)

9. Mikołajewska E., The valUe of the NDT – Bobath method in post-stroke gait training, Adv. Clin. Exp. Med. 22 (2013) s 2-22

10. Mikołajewska E., Value of NDT – Bobath method in post – stroke hand function rehabilitation, Clin. Exp. Med. Lett.3,4 (2011) s 3-52

11. Miller E., Ocena skuteczności wczesnej rehabilitacji po udarze mózgu, Wiad. Lek. 61 (2008) s.252-257

12. Mraz T., Praktyczne wykorzystanie metody PNF w terapii pacjenta spastycznego, Prakt. Fizjoter.Rehabil. 13 (2011)

13. Pałka T., Puchowska-Florek M., Choroby po udarze – rehabilitacja ruchowa i zaburzenia mowy, Choroby Serca Naczyń 4 (2007) s89-92

14. Prusiński A., Neurologia praktyczna, Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2005,s 208-209 15. Rynkiewicz M., Rogulska U., Czernicki J., Ocena zmian sprawności funkcjonalnej osób we

wczesnym okresie po udarze mózgu, Prz. Med. Uniw.Rzesz. Inst. Leków 2011 16. Sobol E., Słownik wyrazów obcych, PWN, Warszawa 2002 17. Sobów T., Leczenie depresji poudarowej, Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii,

4 (2005) s 321-328 18. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing

Committee Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc. Dis.,25 (2008) s457-507

19. Walowska J., Wachacka K., Zastosowanie koncepcji Bobath u osób po udarze niedokrwiennym mózgu, Rehabil. Prakt.2 (2012)

20. Wolińska O., Zwolińska J., Kwolek A., Weryfikacja oceny funkcji ręki w skali Brunnstrom z wykorzystaniem elektrycznego urządzenia do diagnostyki ręki u pacjentów po udarze mózgu, Prz. Med. Uniw. Rzesz. 5,(4) (2007)s 350-354

21. Wolny T i in., Ocena efektywności metody PNF w symetryzacji obciążenia kończyn dolnych u pacjentów w okresie późnym po udarze mózgu, Fizjoterapia Polska 10 (2010)

22. Wolny T. i in., Wpływ metody PNF na poziom spastyczności u pacjentów w okresie późnym po udarze mózgu, Fizjoterapia Polska,11 (2011)

23. Wolny T., Saulicz E., Gnat R., Wykorzystanie metody PNF u chorych po udarze mózgu, Rehabilitacja Praktyczna, 2008 (3)


61

Zasady efektywnej rehabilitacji z pacjentem po udarze mózgu wg koncepcji

NDT-Bobath

Rehabilitacją nazywamy zespół działań mających na celu osiągnięcie możliwie najlepszego poziomu funkcjonowania, jakości życia jak i integracji społecznej. Rehabilitacja jest procesem medyczno-

społecznym, który dąży do zapewnienia pacjentom życia codziennego w poczuciu bezpieczeństwa

zarówno zawodowego jak i społecznego. Nadrzędnym celem procesu rehabilitacji jest poprawa sprawności

funkcjonalnej. Rehabilitacja neurologiczna opiera się na koncepcji Polskiej Szkoły Rehabilitacji, która zakłada, że

rehabilitacja powinna być wcześnie zapoczątkowana, powszechna, ciągła i kompleksowa.

Celem pracy jest wskazanie istotności zastosowania metody NDT-Bobath u pacjentów po udarze

mózgu. Metoda NDT-Bobath umożliwia efektywniejszą terapię w zakresie sprawności funkcjonalnej. Celem tej terapii jest osiągniecie niezależności w codziennych czynnościach. Metoda ta skupia się na pracy

nad poprawą funkcji, kontroli posturalnej jak również terapia NDT-Bobath jest ukierunkowana na ruchy

selektywne pacjenta. Kluczowym elementem jest wstępna ocena i analiza chorego i jego dysfunkcji, na

podstawie której programowana jest właściwa, indywidualna terapia neurorehabilitacyjna. Koncepcja NDT-Bobath ma na celu poprawę kontroli posturalnej, poprzez pracę na mięśniach

posturalnych. Istotną rolą w tej terapii jest wykorzystanie technik manualnych ułatwiających – fascynacji

ruchu. Wg założeń terapeuta w czasie ćwiczeń pomaga choremu wykonać ruch, jak również uczy

zapobiegać patologicznemu ułożeniu ciała. Punktami odniesienia, na których skupia się terapia jest głowa, obręcz miednicza i obręcz barkowa. Istotne wg koncepcji NDT-Bobath jest również wskazanie

współudziału rodziny i uświadomienie najbliższych o problemach i ustalenie celu kompleksowej terapii.

Większość opublikowanych badań wieloośrodkowych wskazuje na poprawę sprawności funkcjonalnej

u pacjentów po udarze mózgu po zastosowaniu terapii wg koncepcji NDT-Bobath. W celu zwiększenia

sprawności funkcjonalnej chorych po udarze mózgu jest prowadzenie odpowiedniej i systematycznej

rehabilitacji.

Słowa kluczowe : rehabilitacja, udar mózgu, NDT-Bobath

Principles of effective rehabilitation with patient after stroke according to NDT-

Bobath concept

Rehabilitation is called a set of activities aimed at achieving the best possible level of functioning, quality

of life and social inclusion. Rehabilitation is a medical-social process that seeks to provide patients with

daily living in a sense of both professional and social security. The main goal of the rehabilitation process is to improve the functional efficiency.

Neurological rehabilitation is based on the concept of Polish School of Rehabilitation, which assumes that

rehabilitation should be initiated early, universal, continuous and comprehensive.

The aim of the study is to determine the significance of the use of NDT-Bobath in patients after stroke. The NDT-Bobath method enables more effective therapy in terms of functional efficiency. The goal of this

therapy is to achieve independence in everyday activities. This method focuses on improving function,

postural control as well as NDT therapy – Bobath is focused on selective patient movements. The key

element is the initial evaluation and analysis of the patient and its dysfunctions, on the basis of which proper individual neurorehabilitation therapy is programmed.

The concept NDT-Bobath aims to improve postural control by working on postural muscles. An important

role in this therapy is the use of manual techniques to facilitate – fascination of movement. According to

the therapist's assumptions during the exercises, he helps the patient perform the movement as well as teaches to prevent the pathological position of the body. The reference points on which the therapy is

focused is head, pelvic and shoulder rim. Essential according to NDT-Bobath concept is also an indication

of family involvement and awareness of the coming issues and the goal of comprehensive therapy. Most

published multicentre studies indicate improved functional efficacy in post-stroke patients following the use of NDT-Bobath therapy. In order to increase the functional efficiency of patients after stroke is to carry

out appropriate and systematic rehabilitation.

Keywords: rehabilitation, stroke, NDT-Bobath

62

Joanna Siminska1, Anna Świątkowska

2, Karol Ogurkowski

3, Wojciech Hagner

4,

Krystyna Nowacka5

Postępowanie ratunkowe

w udarze niedokrwiennym mózgu

a proces rehabilitacji

1. Wstęp/Wprowadzenie

WHO definiuje udar mózgu jako„ nagłe wystąpienie ogniskowych lub globalnych

zaburzeń czynności mózgu, trwających dłużej niż 24 godziny i nie mają innej przy-

czyny niż naczyniowa, o ile wcześniej nie są one bezpośrednią przyczyną zgonu

spowodowane wyłącznie przez przyczyny naczyniowe” [6, 26]. Istotnym elementem,

który wpływa na zwiększenie szansy przeżycia jest wczesne podjęcie postępowania

ratunkowego. Właściwie rozpoznane symptomów incydentu udarowego przyczyniają

się do pojęcia szybkiej i właściwej decyzji o leczeniu. Celem pracy jest przestawienie

procesu znaczenia szybkiego rozpoznawania symptomów chorobowych jak i właści-

wego postępowania ratownika medycznego, a następnie przedstawienia etapów pro-

cesu rehabilitacji pacjenta po udarze mózgu. Objawy udaru mózgu mogą ulec nagłej

progresji w kolejnych godzinach lub też w kolejnych dniach. Algorytmy postępowania

ratunkowego wskazują na szybkie i prawidłowe rozpoznanie objawów chorobowych,

szybkość udzielenia pomocy medycznej, a w późniejszym etapie wpływają na proces

rehabilitacji. Czynniki te są jednym z najważniejszych ogniw łańcucha przeżycia

pacjenta po udarze mózgu jak i później wpływają na stan sprawności funkcjonalnej.

Obecnie odnotowywany jest znaczny postęp w medycynie ratunkowej, który

przyczynił się do wpływu na wydłużenie ludzkiego życia [19]. Niekiedy jednak

„uratowanie życia” wiąże się z pozostawieniem dysfunkcji ruchowych u pacjenta,

przez co potrzebny jest element wcześnie zainicjowanej rehabilitacji, aby poprawić lub

też przywrócić sprawność funkcjonalną pacjenta.

1 [email protected] Katedra i Klinika rehabilitacji Collegium Medicum im. L. Rydygiera

w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 [email protected] Katedra i Klinika rehabilitacji Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3 [email protected] Katedra i Klinika rehabilitacji Collegium Medicum im. L. Rydygiera

w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 4 [email protected] Katedra i Klinika rehabilitacji Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 5 [email protected] Katedra i Klinika rehabilitacji Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy,

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Postępowanie ratunkowe w udarze niedokrwiennym mózgu a proces rehabilitacji

63

2. Metodyka badań

Celem pracy jest przedstawienie znaczenia prawidłowego postępowania ratunko-

wego u osób, u których wystąpił incydent udaru niedokrwiennego mózgu a znaczenia

jak również postępów w procesie rehabilitacji. Praca ma charakter analizy materiału

opartej na selektywnej ocenie wyników opublikowanych w latach 2010-2015. Dobór

materiału stosowano w oparciu o analizę prac indeksowanych w bazach piśmiennictwa

Pub Med i Springer.

W ocenie wykorzystano głównie prace wieloośrodkowe, których istnieje możliwość

zastosowania wytycznych ich w praktyce, jak również w zakresie różnych specjalności

dotyczących wybranej jednostki chorobowej – udaru niedokrwiennego mózgu. Anali-

zowano charakterystyczne składowe objawów udaru a także przedstawiono algorytm

postępowania ratunkowego w przypadku udaru. Po przeprowadzonej analizie dostęp-

nych danych wskazano na istotną rolę wczesnego postępowania ratunkowego, jak

również wczesnego wdrażania procesu rehabilitacji, który ma wpływ na powrót do

funkcjonalności jak i poprawę jakości życia.

3. Udar niedokrwienny mózgu

Udar niedokrwienny mózgu jest aktualnie problemem nie tylko medycznym jak

również problemem społecznym. Udar mózgu jest to złożone zjawisko kliniczne i jest

ono trudne do zdefiniowania. Zwykle niewiele wiemy o udarze mózgu. Udar mózgu

jest według danych statystycznych na trzecim miejscu w zakresie przyczyn śmierci po

nowotworach i chorobach serca Udar mózgu jest stanem zagrożenia życia i powinien

być zawsze traktowany przez wszystkie służby medyczne jako stan zdrowia człowieka

wymagający natychmiastowej specjalistycznej pomocy medycznej jak i szybkiego

postępowania według określonych zasad, i standardów [1, 5, 7, 10].

4. Rodzaje udarów

Podział udarów mózgu:

4.1. Udar niedokrwienny (ok. 85% wszystkich udarów)

Udar niedokrwienny mózgu powstaje w wyniku zatrzymania dopływu krwi do

mózgu tzw. zawału mózgu. Incydent ten występuje najczęściej w mechanizmie spowo-

dowanym zakrzepem w obrębie zwężonego przez miażdżycę światła naczynia. Ten

rodzaj udaru mózgu spowodowany jest nagłym niedoborem w zakresie dopływu krwi

do mózgu przez naczynia mózgowe [5, 8]. Przyczyną niedokrwienia może być także

częściowe lub też całkowite zamknięcie światła naczyń tętniczych wynikających

z m.in. istniejących już wcześniej zmian miażdżycowych, zakrzepów, jak również

toczących się w organizmie procesów zapalnych [22]. Jednak za główny czynnik

ryzyka udaru mózgu uznaje się miażdżycę lub też zator najczęściej pochodzenia

sercowego [20]. W momencie kiedy dojdzie do niedokrwienia mózgu w organizmie

człowieka, a proces ten nie będzie przemijający to taki stan określamy rozmiękaniem

lub zawałem mózgu [1, 5, 15].

Joanna Siminska, Anna Świątkowska, Karol Ogurkowski, Wojciech Hagner, Krystyna Nowacka

64

4.2. Udar krwotoczny (ok. 10-15% udarów)

Udar mózgu krwotoczny wywołany jest wylewem krwi do mózgu. Według

definicji udar krwotoczny mózgu opisywany jest jako: „Nagłe wystąpienie mniej lub

bardziej rozległych objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu, z utratą lub bez utraty

świadomości, spowodowane krwotokiem mózgowym, zakrzepem lub zatorem tętnic

mózgowych. Zespół kliniczny zależy od umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia” [15].

Udar krwotoczny mózgu dzieli się na podpajęczynówkowy i śródmózgowy. Do

krwotoków mózgowych najczęściej dochodzi na skutek pęknięcia mikrotętniaków

występujących w przebiegu istniejącej choroby nadciśnieniowej. Uszkodzenie naczynia

krwionośnego powoduje ostre niedokrwienie tkanek nerwowych, w efekcie któremu

towarzyszy powiększający się krwiak, jak również występuje obrzęk mózgu [28].

Udary krwotoczne stanowią 10-15% udarów, występujących najwięcej w przedziale

wiekowym pomiędzy 40 a 60 rokiem życia [15].

4.3. Przyczyny i objawy

Za główne przyczyny uznaje się:

choroby serca – do nich zaliczamy : wady zastawek, ostry zawał serca, migotanie

przedsionków;

zmiany miażdżycowe, zatory wewnątrztętnicze;

materiał zatorowy, który został przeniesiony z układu żylnego [1, 5, 16, 27];

występujące nagłe spadki ciśnienia tętniczego krwi;

występujące zaburzenia krzepnięcia krwi;

współistniejące choroby krwi;

zmiany zapalne naczyń krwionośnych;

uszkodzenie ściany tętnic;

zakrzep zatok żylnych mózgu i żył mózgowych [1, 5, 16].

4.4. Objawy

Objawy udaru niedokrwiennego mózgu zależą od mechanizmu zaburzeń, które

utrudniają dopływu krwi do danej części mózgu. W momencie, kiedy krew nie

dopływa do którejś z półkul mózgowych najczęstszym typowym objawem może być

wystąpienie niedowładu, drętwienia, osłabienia lub też zniesienia czucia po jednej

stronie ciała [8, 18, 20]. Zakres zaburzeń neurologicznych zależy od występującego

obszaru niedokrwienia [2, 3, 25]. W zależności od lokalizacji uszkodzenia mózgu,

które spowodowane są zaburzeniami funkcji neurologicznych mamy do czynienia

z różnymi występującymi objawami ogniskowymi [5]. Z kolei przy występujących

uogólnionych zaburzeniach w obrębie czynności mózgu występuje także utrata

przytomności, która może przybrać charakter od senności patologicznej do śpiączki

[14, 18, 26].


65

4.5. Zasady postępowania ratunkowego

W momencie przyjmowania zgłoszenia przez dyspozytora medycznego niezwykle

istotną kwestią jest przeprowadzenie szczegółowego, ukierunkowanego wywiadu

z osobą zgłaszającą nagłe zdarzenie [4, 6, 14].

W momencie przybycia zespołu ratownictwa medycznego ważnym elementem jest

przeprowadzania wywiadu z pacjentem, o ile jest taka możliwość, bądź też z osobami

trzecimi, które były na miejscu zdarzenia [11, 13]. Dyspozytor medyczny zobowiązany

jest do zebrania szczegółowych informacji ze zwróceniem uwagi na:

czas od wystąpienia pierwszych niepożądanych objawów;

przyjmowane przez pacjenta leki zarówno na stałe jak i te tymczasowo;

występujące schorzenia współistniejące [14, 21].

Wdrażane procedury medyczne w okresie przedszpitalnym są oparte na łańcuchu

przeżycia u chorych z udarem. Łańcuch przeżycia składa się z pięciu połączonych ze

sobą elementów. Pierwszym – najważniejszym ogniwem jest jak najszybsze roz-

poznanie objawów i udzielenie pierwszej pomocy na miejscu przez świadków

i personel medyczny. Niezwykle istotnym elementem w całym procesie leczenia dla

skutecznej terapii udaru mózgu pozostają pierwsze godziny od wystąpienia incydentu

chorobowego – tzw. złota godzina udarowa. W sytuacji, kiedy mogą wystąpić częstsze

opóźnienia lub też zaniechania, uniemożliwiają wdrożenie specyficznych metod

leczenia udaru niedokrwiennego mózgu (wykonanie trombolizy mózgowej) [23, 29,

30]. Kolejnym ogniwem w łańcuchu przeżycia jest prawidłowa i ukierunkowana odpo-

wiednio komunikacja występująca w sytuacjach awaryjnych, a następnie uzyskanie

kwalifikowanej pomocy przedszpitalnej. W dalszej kolejności powinien być zapew-

niony specjalistyczny transport przez pogotowia ratunkowe (zarówno zespół „P” jak

i „S” [14÷16]. Wytyczne Rady Resuscytacji wskazują, aby lekarz pogotowania

ratunkowego / ratownik medyczny powiadomił Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR)

lub/i Oddział Udarowy o transporcie chorego z podejrzeniem wystąpienia incydentu

udaru mózgu. Ostatnim ogniwem jest leczenie w szpitalnej jednostce ratunkowej lub

pomieszczeniu wstępnym, jak również podjęcie wykonania określonych procedur

przez personel jednostki udarowej (np. CUM – Centrum Udaru Mózgu). Należy mieć

na uwadze, aby etap leczenia był najwyższej jakości i był wykonany w możliwie

najkrótszym czasie [14÷16].

W czasie pobytu w szpitalu w badaniach przedmiotowych i podmiotowych należy

dokonać oceny podstawowych funkcji życiowych (tętno, oddech, ciśnienie tętnicze)

[24]. W postępowaniu ratunkowym należy założyć kaniulację żył obwodowych

(najlepiej należy wykonać dwa wkłucia obwodowe) jak również należy powoli, we

wlewie, podawać sól fizjologiczną [11, 12]. W momencie przyjęcia pacjenta nie-

zwłocznie należy ustalić rozpoznanie i określić, czy u pacjenta występuje udar

niedokrwienny czy też krwotoczny. Ustalenie tak istotnych faktów powinno być

wykonane jak najszybciej, dzięki czemu możliwe szybko określa się wskazania do

podjęcia odpowiedniego programu leczenia, co w późniejszym etapie wpływa na

pozytywne rokowanie pacjenta [14, 21].


66

5. Postępowanie rehabilitacyjne

W momencie, kiedy stan pacjenta jest ustabilizowany pacjent po zakwalifikowaniu

zostaje przeniesiony na oddział rehabilitacyjny. Tam zostaje otoczony kompleksową

opiekę zespołu terapeutycznego (lekarz neurolog, fizjoterapeuta, pielęgniarka), tak aby

w jak najkrótszym czasie mógł w miarę możliwości osiągnąć jak najlepszą sprawność

funkcjonalną [17]. Przywrócenie pełni możliwości ruchowych i funkcjonalnych

możliwe jest dzięki kształtowaniu pamięci ruchowej oraz jej systematycznemu utrwa-

laniu. W skład kompleksowej rehabilitacji wchodzi również rehabilitacja psycho-

logiczna, która ma na celu pomoc w obiektywnym spojrzeniu chorego na jego niedo-

mogę. Pomaga mu włączyć się czynnie do realizacji ustalonego programu [26, 31, 32].

Głównym celem rehabilitacji pacjenta po incydencie udaru mózgu jest jego usamo-

dzielnienie oraz przystawanie go do funkcjonowania w życiu codziennym [32, 33].

Rehabilitację u pacjentów po udarze mózgu rozpoczynamy jak najwcześniej, aby

zapobiegać możliwie wszystkim występującym powikłaniom, takim jak spastyczność,

nauka nieprawidłowych nawyków, wzorców ruchowych, jak i zaniedbywanie lub

nadużywanie istniejących umiejętności, które utrudniają dalszy proces usprawniania

[29].

Według zaleceń European Stroke Initiative hospitalizacja pacjenta po incydencie

udarowym powinna przebiegać w następujących etapach :

1) oddział leczenia świeżego udaru, który przyjmuje chorych bezpośrednio po

udarze. W oddziale tym leczenie prowadzone powinno być przez kilka dni,

zazwyczaj krócej niż 1 tydzień;

2) oddział leczenia świeżego udaru i rehabilitacji poudarowej, oddział przyjmujący

chorych bezpośrednio po udarze i w zależności od potrzeb prowadzona

rehabilitacja jest przez kilka tygodni lub miesięcy;

3) oddział rehabilitacji poudarowej, na oddział ten kwalifikowani są pacjenci po

upływie 1-2 tygodni od udaru, w zależności od indywidualnych potrzeb leczenie

i rehabilitacja może trwać kilka tygodni lub miesięcy;

4) ruchomy zespół leczenia udaru / leczenie ambulatoryjne, ma ono na celu

zapewnienie opieki nad chorymi z udarem jak również zapewnić odpowiednie

leczenie w obrębie różnych oddziałów szpitalnych [29, 31, 32].

Jak wskazują dane European Stroke Initiative przekazanie pacjenta bezpośrednio

z SOR/CUM znacząco wpływa na skuteczność rehabilitacji, co wyraża się widocznym

zmniejszeniem śmiertelności jak również zmniejszeniem stopnia niesprawności

chorych. Dane te są potwierdzone przez badania opublikowane przez European Stroke

Initiative, jednak dotyczą one tylko w przypadku oddziału leczenia świeżego udaru

i rehabilitacji poudarowej oraz oddziału rehabilitacji poudarowej. Należy jednak mieć

na uwadze, ze wielkość oddziału leczenia udaru powinna być wystarczająca do zapew-

nienia wielodyscyplinarnej opieki nad chorymi w ciągu całego pobytu w szpitalu [29÷33].

Należy pamiętać, że wpływ na psychikę osoby po przebytym udarze mózgu mają

wszyscy członkowie zespołu rehabilitacji, jak również członkowie najbliższej rodziny

i chorzy przebywający na oddziale. Proces stopniowego uruchamiania powinien być


67

realizowany zarówno przez pielęgniarkę, rehabilitanta i pozostały zespół terapeu-

tyczny, jak też przez rodzinę chorego [29÷32].

6. Wnioski/Podsumowanie

Aktualne dane statystyczne wskazują iż obecnie udary stanowią około 15% zgonów

na świecie. W Polsce na udar mózgu zapada około 80 tysięcy osób rocznie, spośród

których w czasie pierwszego miesiąca umiera około 20%, natomiast kolejne 10-25%

pacjentów odzyskuje pełną samodzielność, u 40% pozostaje umiarkowana niepełno-

sprawność, zaś około 15-30% spośród tej grupy chorych wymaga stałej pomocy osób

drugich. Niewątpliwie ważnym elementem w całościowym procesie leczenia jest szybkie

rozpoznanie charakterystycznych objawów udaru mózgu, wezwanie pogotowania ratun-

kowego. W kolejnym ogniwie przeżycia ważne jest wczesne podjęcie odpowiedniego

leczenia, ponieważ „czas to mózg”. Należy mieć na uwadze, aby pacjent po wystąpieniu

incydentu udarowego, miał od samego początku zapewnioną kompleksową opiekę

zespołu terapeutycznego (lekarz neurolog, fizjoterapeuta, pielęgniarka), tak aby w jak

najkrótszym czasie mógł w miarę możliwości osiągnąć jak najlepszą sprawność

funkcjonalną. W sytuacji kiedy jest ona nie możliwa do osiągnięcia, a pozostałe

i utrwalone deficyty neurologiczne utrudniają codzienne funkcjonowanie należy nauczyć

pacjenta kompensacji utraconych funkcji, tak aby zapewnić mu jak najlepszą jakość

życia po udarze mózgu. Dlatego niezwykle istotnym faktem staje się wczesne

rozpoznanie incydentu udarowego, postępowania ratunkowego jak i wdrążenie

kompleksowej rehabilitacji. Dane przedstawione przez European Stroke Initiative

jednoznacznie wskazują, że szybkie podjęcie czynności ratunkowych wpływa

pozytywnie na dalszy przebieg rehabilitacji, jak również przyczynia się do szybszego

powrotu pacjenta do lepszego stanu funkcjonalnego.

Literatura

1. Adamczyk K., Pielęgnowanie chorych po udarach mózgowych, Wydawnictwo Czelej

Lublin 5 (2003) s 5-8

2. Banach M., Okoński P., Statyny w leczeniu chorób układu krążenia. Niewydolność serca,

Przewodnik Lekarza, 6, (2005), s 66-73

3. Bochenek A, Reicher M, Anatomia człowieka, PZWL 1981

4. Campell J. E., Basic Trauma Life Support dla para medyków i ratowników medycznych

(BTLS), Medycyna Praktyczna, wyd. 1 Kraków 2006

5. Członkowscy A. i A., Leczenie w neurologii. Kompendium, Rozdział III Wydawnictwo

PZWL Warszawa 2004

6. Członkowska A., Nowa definicja udaru. Stanowisko American Heart Association

i American Stroke Asociation, 2013, Medycyna Praktyczna, 1 (2014)

7. Grochmal S., Stan rehabilitacji neurologicznej, [w:] Stan rehabilitacji i potrzeby

rehabilitacyjne osób o poszczególnych rodzajach niepełnosprawności, red: Kiwerski J.

Ostrowska A., Warszawa 1994

8. Ignasiak Z., Janusz A., Jarosioska A., Anatomia Człowieka, Akademia Wychowania

Fizycznego we Wrocławiu, Wrocław 2002


68

9. Kalinowski L., Duda J., Matys A., Żelewski Ł., Encyklopedia Badań Medycznych,

Wydawnictwo Medyczne MAKmed, Gdańsk 1996

10. Kjellström T., Norrving B., Shatchkute A., Helsingborg Declaration 2006 on European

Stroke Strategies, Cerebrovasc. Dis. 23 (2007) s 231-241

11. Knypl K., Kwas acetylosalicylowy-stare i nowe wskazania do stosowania, Przewodnik

Lekarza, 10(2003) s 14-21

12. Kozera G., Chwojnicki K., Gąsecki D., Nyka W. M., Ocena obciążeń chorobowych

determinujących hospitalizację w oknie czasowym leczenia trombolitycznego udaru

niedokrwiennego mózgu w materiale Pomorskiego Rejestru Udarów Mózgu,

[w:] Jakubaszko J. (red.)., Siedemnasta zima medycyny ratunkowej w Polsce, Polskie

Towarzystwo Medycyny Ratunkowej, Wrocław 10, (2008) s 89-95

13. Kozera G., Nyka W. M., Siebert J., Current recommendations for the management

of stroke, ViaMedica 2011, Forum Medycyny Rodzinnej 5 (2011) s 147-155

14. Kozera G., Raniszewska E., Gąsecki D., Nyka W. M., Pierwsza pomoc u pacjentów

z udarem mózgu, Forum Med. Rodz. 1 (2007) s 11-16

15. Kuczyńska-Zardzewiały A., Członkowska A., Co należy wiedzieć o udarze mózgu, Bayer,

Warszawa 2010

16. Kwieciński H., Postępowanie w udarze mózgu-aktualne zalecenia European Stroke

Initiative, Medycyna Praktyczna 7 (2002)

17. Laidler P., Rehabilitacja po udarze mózgu. Zasady i strategia,Wydawnictwo

18. Marecki B., Anatomia funkcjonalna w zakresie studiów wychowania fizycznego

i fizjoterapii, Akademia Wychowania Fizycznego im. Eugeniusza Piaseckiego w Poznaniu,

Poznań 2004

19. Musiał P., Makowski K., Udar mózgu, Na ratunek, 8 (2014) s3-8

20. Narkiewicz O., Moryś J., Neuroanatomia czynnościowa i kliniczna, PZWL, Warszawa

2003

21. Pousada L., Osborn H., Levy D., Medycyna ratunkowa, red. Wyd. Polskiego Jakubaszko J.,

Wydawnictwo Elsevier. Urban & partner, Wrocław 1999

22. Prusiński A., Neurologia praktyczna, Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2005

23. Raniszewska E., Basiński A., Kozera G., Gąsecki D., Siebert J., Pomoc przedszpitalna,

transport chorego i postępowanie na oddziale ratunkowym w ostrej fazie udaru mózgu,

[w:] Siebert J., Nyka W. M. (red.)., Udar mózgu: postępowanie diagnostyczne i terapia

w ostrym okresie udaru, Via Medica, Gdańsk 1 (2007) s 42-53

24. Raniszewska E., Kozera G., Gąsecki D., Nyka W. M., Optymalizacja postępowania

z chorym w ostrej fazie udaru w warunkach przedszpitalnych i w szpitalnym oddziale

ratunkowym: doświadczenia ośrodka gdańskiego, [w:] Jakubaszko J. (red.)., Szesnasta

zima medycyny ratunkowej w Polsce, Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej,

Wrocław 2007

25. Rosiger M., Mózg, Atlas, Wrocław 2000

26. Skwarcz A., Majcher P., Współczesny model organizacji rehabilitacji wg Światowej

Organizacji Zdrowia (WHO), [w:] Rehabilitacja i pielęgnowanie osób niepełnosprawnych

27. Strepikowski A., Buciński A., Udar mózgu-czynniki ryzyka i profilaktyka, Postępy

farmakologii, 65 tom (2009)

28. Sylwanowicz W., Anatomia i fizjologia człowieka, PZWL, Warszawa 1980

29. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing

Committee Guidelines for Management of Isc1haemic Stroke and Transient Ischaemic

Attack 2008. Cerebrovasc. Dis. 25 (2008) s 457-507


69

30. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing

Committee Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack

2008. Cerebrovasc. Dis., 25 (2008) s 457-507

31. Wiszniewska M., Kobayashi A., Członkowska A., Postępowanie w udarze mózgu Skrót

Wytycznych Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa

Neurologicznego z 2012 rok, Polski Przegląd Neurologiczny, 8 (2012)

32. Wiszniewska M., Świderski W. i wsp., Znajomość problematyki udarowej wśród osób

dorosłych w Polsce, Neur. i Neurochir. Pol. 34 (2000) s 1101-1110

33. Wojciechowska M., Grzywanowska-Łaniewska I., Statyny we wtórnej prewencji udaru

mózgu, Puls Medycyny 164 nr1 (2008)


Choroby naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego są jednym z głównych problemów zdrowotnych

społeczeństwa XXI wieku. Według niezadowalających prognoz analiz statystycznych co szósta dorosła

osoba na kuli ziemskiej dozna w swoim życiu udaru mózgu krwotocznego bądź niedokrwiennego. Udar

niedokrwienny mózgu jest jednostką chorobową, która stanowi jeden z poważniejszych problemów zarówno współczesnego ratownictwa medycznego jak i medycyny. Aktualne dane statystyczne

opublikowane przez Centra Zarządzania Kryzysowego jak i Centra Powiadamiania Ratunkowego

wskazują, że często odwlekany jest moment wezwania zespołu ratownictwa medycznego od czasu

zaistnienia pierwszych objawów udaru niedokrwiennego mózgu. Praca ma charakter pracy poglądowej. W pracy dokonano selektywnej analizy materiału opartej na selektywnej ocenie wyników opublikowanych

w latach 2010-2015. Dobór materiału stosowano w oparciu o analizę prac indeksowanych w bazach

piśmiennictwa Pub Med i Springer. Analiza dostępnej literatury wskazuje jednoznacznie, że istotne jest

wczesne rozpoznanie wczesnych objawów udaru niedokrwiennego mózgu jak i niezwłoczne podjęcie odpowiedniego postępowania ratunkowego. Ma ono znaczący wpływ na dalsze rokowania co do stanu

zdrowia pacjenta jak i wpływa na jego dalsze funkcjonowanie. Przegląd dostępnej literatury jednoznacznie

nie podaje danych statystycznych dotyczących szybkości reakcji podejmowania postępowania ratun-

kowego a roli dalszego procesu rehabilitacji i wpływu na powrót funkcjonalności pacjenta po incydencie udaru niedokrwiennego mózgu. Należy prowadzić w tym kierunku badania kliniczne, aby w obiektywny

sposób ocenić ten problem.

Słowa kluczowe: udar niedokrwienny mózgu, postępowanie ratunkowe, rehabilitacja

Rescue operation in ischemic stroke and rehabilitation process

Vascular diseases of the central nervous system are one of the major health problems of the 20th century.

Unknown statistical forecast every sixth adult in the world has suffered a hemorrhagic or non-invasive stroke in his or her life. Ischemic stroke is a disease that is one of the major problems of modern medical

and medical emergency. Current statistical data published by the Crisis Management Centers and the

Emergency Response Centers indicate that the time when the first symptoms of an ischemic stroke have

occurred is often delayed. The job is work. A selective analysis of research results in 2010-2015 was performed. Selection of materials used in studies indexed in Pub Med and Springer. An early diagnosis

of early ischemic stroke symptoms is important, as well as immediate breathing. It has a significant impact

on further prognosis as to the patient's state of health and its continued functioning. Storing bibliographic

data that clearly does not represent statistics on the speed of recovery and rehabilitation and return to the patient after an ischemic stroke. This way you can judge ten problems.

Key words: ischemic stroke, emergency procedures, rehabilitation

70

Szymon Wyszyński1, Joanna Piotrkowicz

2, Piotr Federowicz

2, Sylwia Stiler

3

Wpływ suchej igłoterapii

na zmniejszenie dolegliwości bólowych

u osób z zapaleniem rozcięgna podeszwowego

1. Igłoterapia z zastosowaniem suchych igieł

Igłoterapia sucha to termin stosowany do określenia zabiegu fizjoterapeutycznego,

w którym używa się „suchych” sterylnych igieł do akupunktury. Przez pojęcie „sucha

igła” należy rozumieć że zabieg z użyciem igły ogranicza się do jej samego wkłucia

przez fizjoterapeutę i późniejszą jego pracę bez wstrzykiwania dodatkowych substancji

farmakologicznych w miejsce obciążone stanem bólowym [1, 3, 5, 7, 17, 18].

Igłoterapia stosowana jest w leczeniu nadmiernego napięcia tkanek miękkich

organizmu, które to powoduje dotkliwe stany bólowe obejmujące nie tylko okolicę tak

zwanych punktów spustowych ale i ból promieniujący, co powoduje że dolegliwość

jest podwójnie dotkliwa. Na samą technikę trafili kolejno Steinbroker i Travell

– zachodni fizjoterapeuci, którzy ostrzykując u pacjentów miejsca wspomnianych

punktów spustowych zauważyli że ulgę przynosi nie tyle środek przeciwbólowy co

samo wkłucie igły w odpowiednie miejsce [9, 11, 15].

1.1. Technika wykonania zabiegu

Zabieg wykonywany przez wykwalifikowanego fizjoterapeutę mimo że wydawać

się może bolesny przez to że igła musi zostać wkłuta bezpośrednio aż do bolesnego,

ogniskowego punktu spustowego jest mało inwazyjny. Fizjoterapeuta znajduje w obrębie

strefy bolesnej punkt lub punkty spustowe czyli małe, twarde „guzki”, maksymalnie

napięte włókna tkanek i poprzez bezpośrednie, mechaniczne działanie igłą wywołuje

w tkance drżenie mięśniowe, które potwierdza że terapeuta dostał się do miejsca

bólowego co efekcie prowadzi do zniwelowania objawów bólowych. Staje się tak dlatego

że mechaniczne pobudzenie konkretnego punktu spustowego aktywuje go i „rozwiązuje”

pomagając w zwiększeniu przepływu krwi przez bolesne miejsce [13, 14, 17, 21].

Wielokrotnie powtarzane badania prowadzone między innymi przez wspomnianych

już Steinbroker’a i Travell’a dowodzą bardzo wysoką skuteczność mechanicznej

ingerencji w punkt spustowy za pomocą suchej igły. Zabieg igłoterapii przewyższa

skutecznością standardowe terapie i zabiegi fizjoterapeutyczne takie jak masaże,

zastosowanie na przykład prądów, fonoforezy czy lasera lub magnetoterapii przez to że

1 [email protected], Zakład Fizjoterapii, Katedra Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet

Medyczny w Katowicach 2 Studium Doktoranckie, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 3 Studenckie Koło Naukowe Inżynierii Biomedycznej – InBio, Wydział Informatyki i Nauki o Materiałach,

Uniwersytet Śląski w Katowicach

Wpływ suchej igłoterapii na zmniejszenie dolegliwości bólowych


71

właśnie igłą można dostać się i opracować bezpośrednio konkretne miejsce odpo-

wiedzialne za ogniskowanie bólu u pacjenta [15, 16, 19, 23, 25].

Przez rozpoczęciem pracy z pacjentem gdzie głównym narzędziem będzie sucha,

sterylna igła tak samo jak w przypadku wszystkich innych zabiegów przeprowadzany

jest dokładny wywiad i diagnoza palpacyjna miejsc bólowych. Dokładny wywiad

z pacjentem pomaga terapeucie szybciej i efektywniej znaleźć miejsce występowania

punktu spustowego a także dobrać odpowiednie techniki i ćwiczenia około zabiegowe.

2. Praktyczne zastosowanie igłoterapii – przygotowanie, wskazania

i przeciwwskazania

Jak wspomniano wcześniej, zabieg poprzedza wywiad i badanie palpacyjnej. Z reguły

zastosowanie suchej igłoterapii może być stosowane we wszystkich przypadkach

powstania punktów spustowych przez pojawienie się bólowych napięć tkanek miękkich

jednak to właśnie dokładne przepytanie pacjenta o wszystkie dolegliwości, przebyte

i obecne choroby, stosowane leki czy stany związane z płcią lub sytuacją genetyczną

konieczne jest aby terapia pomogła a nie zaszkodziła bowiem jak przy wszystkich innych

terapiach rehabilitacyjnych tak i przy igłoterapii fizjoterapeuta ingeruje w organizm

pacjenta poprzez pośrednie lub bezpośrednie zaangażowanie tkanek i organów do pracy.

Tym bardziej dokładny i wnikliwy wywiad powinien zostać przeprowadzony dlatego że

w przypadku igłoterapii terapeuta ingeruje bezpośrednio wgłąb tkanek.

2.1. Wskazania do wykonania zabiegu z użyciem suchych igieł

Stany bólowe i różne dysfunkcje tkanek miękkich organizmu mających różne

podłoże i pochodzenie są podstawowymi wskazaniami do wykonania igłoterapii:

bóle głowy, migreny;

bóle mięśni karku i szyi po wypadkach samochodowych lub związane

z przeciążeniem;

bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa i okolicy pośladków;

bóle kończyn górnych i dolnych na przykład z dodatkowym drętwieniem;

bóle barku – ograniczenie ruchomości, bóle miejscowe i promieniujące.

Oprócz wyszczególnionych powyżej ewidentnych wskazań bólowych igłoterapię

zastosować można także w przypadku zawrotów głowy, bolesnych skurczów mięśni na

przykład ataku skurczu łydek w nocy czy uciążliwych szumów usznych [10, 12, 14].

2.2. Przeciwwskazania eliminujące możliwość wykonania zabiegu suchej

igłoterapii

Zastosowanie igłoterapii jest kategorycznie zabronione w konkretnych przypadkach,

które związane są z wieloma innymi czynnikami. Opisane wskazane możliwości

wykluczają zastosowane suchej igły:

zmiany skórne, infekcje skórne, reakcje alergiczne na skórze;

krwiaki, ponieważ istnieje w tych miejscach podwyższone ryzyko infekcji;

Szymon Wyszyński, Joanna Piotrkowicz, Piotr Federowicz, Sylwia Stiler

72

w pobliżu protez, ze względu na obniżoną sprawność układu odpornościowego;

rozrusznik serca (nie wolno u pacjentów z rozrusznikiem serca stosować

śródmięśniowej elektrostymulacji);

zaburzenia czucia (uniemożliwia to uzyskanie odpowiedzi zwrotnej, która jest

niezbędna dla wybadania odpowiedniej reakcji organizmu);

błony śluzowe, oczy, narządy płciowe;

ostre infekcje układowe z obecnością gorączki lub bez jej obecnego wystę-

powania;

guzy, okolice guzów jakiegokolwiek typu;

implanty ;

obrzęk limfatyczny oraz stan po usunięciu węzłów chłonnych (miejscowe

przeciwwskazanie), ze względu na podwyższone ryzyko infekcji w miejscu

obrzęku;

dzieci – u osób niepełnoletnich terapię można wykonywać jedynie za zgodą ich

samych oraz rodziców/ opiekunów;

alergie na materiały stosowane podczas igłoterapii suchej (np. nikiel)-należy

zachować szczególną ostrożność;

rozrzedzenie krwi, zaburzenia krzepliwości krwi oraz pacjenci, którzy muszą

przyjmować leki rozrzedzające krew;

brak zrozumienia terapii przez pacjentów (terapeuta musi wyjaśnić pacjentowi

możliwe zagrożenia związane z igłoterapią suchą, a pacjent musi wyrazić zgodę

na przeprowadzenie terapii);

ciąża (należy zachować szczególną ostrożność);

pacjenci psychiatryczni (można wykonywać zabieg u osób z chorobami psy-

chiatrycznymi tylko kiedy rozumieją zagrożenia, które wiążą się z igłoterapią

suchą, przebieg terapii oraz kiedy prawidłowo interpretują bodźce, muszą też

świadomie wyrazić zgodę na terapię);

choroby zakaźne (zachować szczególną ostrożność podczas terapii z pacjentami

z chorobami zakaźnymi przenoszonymi przez krew);

epilepsja – terapeuta musi zachować szczególną ostrożność;

ciężkie choroby płuc – nie należy wykonywać zabiegu w okolicy klatki

piersiowej [18].

3. Rezultaty i reakcje organizmu na zabieg

Podczas igłoterapii organizm reaguje w określony sposób na ingerencję igły

w tkanki. Oprócz naturalnych sygnałów organizmu na działania fizjoterapeuty odno-

towano także reakcje dodatkowe i niepożądane, które mogą, choć nie u wszystkich

pacjentów muszą występować.

Podstawową, jak najbardziej pożądaną reakcją na wkłucie igły w miękkie tkanki

organizmu jest „rozbicie” napięcia mięśniowo-powięziowego, ulga i uczucie zdjęcia

ciężaru i obciążenia z ciała pacjenta [20, 22, 24].



73

3.1. Reakcje naturalne – odpowiedź organizmu, której powinien

spodziewać się fizjoterapeuta wykonujący u pacjenta igłoterapię

Uczcie ukłucia podczas wbijania igły przez skórę – ważna, podstawowa reakcja

– sygnał potwierdzający prawidłowe czucie skórne.

Drżenie wewnątrzmięśniowe – prawidłowa, pierwsza reakcja mięśnia na inge-

rencję igły w punkcie spustowym.

Skurcz – charakterystyczny objaw bólowy i odpowiedź mięśnia na działanie

igły.

Ból znajomy już pacjentowi – odczucie bólowe takie samo jak w przypadku

stanów bólowych punktów spustowych.

3.2. Reakcje dodatkowe, które mogą pojawić się po zabiegu

Niewielkie krwiaki ukazujące się w miejscu ukłucia igłą.

Ból pozabiegowy niemal identyczny jak ból powodowany przez zakwasy

w mięśniach po dużym wysiłku fizycznym. Ból ów o charakterystycznym

odczuciu występować może w mięśniach objętych igłoterapią.

3.3. Niepożądane sygnały wysyłane przez organizm podczas wykonywania

zabiegu suchą igłą

Silny ból występujący podczas przebijania się przez skórę.

Ostry, palący, bardzo dolegliwy i dotkliwy ból podczas wykonywania zabiegu.

3.4. Cel

Celem pracy jest ocena wpływu suchej igłoterapii na zapalenie rozcięgna podesz-

wowego. Postawiono następujące pytania badawcze:

Czy zastosowanie igłoterapii wpływa na zmianę zakresu ruchu w obrębie

stawu skokowego u pacjentów ze zdiagnozowaną ostrogą piętową?

Jaki wpływ ma sucha igłoterapia na zmianę dolegliwości bólowych

w zapaleniu rozcięgna podeszwowego?

Jaki wpływ ma sucha igłoterapia na zmniejszenie dolegliwości bólowych

po wykonaniu 3 minutowego spaceru?

4. Materiał i metoda

Badania zostały przeprowadzone w Centrum Rehabilitacji Fizjo-Wysz na

32 pacjentach ze zdiagnozowanym zapaleniem rozcięgna podeszwowego.Średni wiek

badanych wynosiłx=47±3,2. Każdy z pacjentów skarżył się na dolegliwości związane

ze zdiagnozowanym zapaleniem rozcięgna podeszwowego (ostroga piętowa).

Z każdym pacjentem przeprowadzono wywiad oraz wykonano badania przedmiotowe

w skład których wchodził pomiar zakresu ruchu stawie skokowym, pomiar bólu po

3 minutowym spacerze oraz pomiar bólu w skali VAS w wybranych punktach


74

rozcięgna podeszwowego. Po wykonaniu testów i badań z pacjentami wykonano

10 zabiegów na igłoterapii na rozcięgnie podeszwowym, codziennie wykonując jeden

przez kolejne 10 dni. Po wkłuciu wykonywano dwa rodzaje stymulacji wrażliwych

punktów co około 5-10 minut w zależności od pacjenta. Pierwszy polegał na skręcaniu

igły, a drugi na jej wysuwaniu w punkt i wsuwaniu. Cały zabieg trwał łącznie

40-45 minut, a do wykonania igłoterapii zastosowano sterylne igły długości 4 centy-

metrów i średnicy 0,25 centymetra. Wszystkie wyniki uzyskane od 32 pacjentów sprzed

i po serii zabiegów umieszczono w bazie danych poddając je analizie statystycznej.

4.1. Wyniki badań uzyskane ze statystyk umieszczonych w bazie danych

przedstawione na podstawie wykresów

Ryc 1. Średni zakres ruchu w zgięciu podeszwowym i grzbietowym stawu skokowego

W przypadku zgięcia grzbietowego stawu skokowego jest to 5,2 stopnia – maksimum

jakie średnio uzyskiwali pacjenci przed zabiegami zestawione z ponad 11 stopniami

(11,3), po suchej igłoterapii – tak więc w przypadku grzbietowego zgięcia stawu

uzyskano różnicę rzędu 5,9 stopnia. Wyniki dotyczące zgięcia podeszwowego także

ukazuje pozytywną różnicę w zmianie stopnia zgięcia, która wynosi 8,4 stopnia

(34,3 przed zabiegami i 42,7 po zabiegach).



75

Ryc.2. Średni zakres ruchu supinacji i pronacji w stawie skokowym.

W obu przypadkach następuje dodatnia zmiana w skali stopniowej. Przed terapią

średni zakres ruchu supinacji wynosił 27,3 natomiast po terapii uległ zwiększeniu

średnio 6 stopni i wynosił 33,3. Zakres pronacji przed terapią wynosił 15,3 natomiast

po terapii uległ zwiększeniu o 9 stopni i wynosi 24,3.

Ryc.3. Ból w skali VAS przed i po terapii po wykonaniu 3 minutowego spaceru


76

Pacjenci przed terapią odczuwali dolegliwy ból utrudniający chodzenie, który

w skali VAS wyniósł średnią wartość równą 9,2 stopnia w skali VAS. Po zastosowaniu

suchej igłoterapii wartość zmalała o 7,1 i po terapii wynosiła 2,1.

Ryc. 4. Zestawienie wartości uzyskanych z badań palpacyjnych poszczególnych punktów w obrębie

rozcięgna piętowego dotyczących odczuć mierzonych w skali VAS w wybranych punktach rozcięgna podeszwowego przed terapią oraz po

Wybrano 4 punkty rozcięgna podeszwowego, które były badane u pacjentów dokładnie w tym samym miejscu w skali VAS. Punkty zlokalizowane były od części bliższej do dalszej rozcięgna podeszwowego począwszy od punktu 1 do punktu 4. Odczucie bólowe w skali VAS w kolejnych punktach wyniosło odpowiednio w pier-wszym punkcie 7,2 stopnia, drugim 6,7 stopnia, trzecim 8,4 stopnia i czwartym 6,3 stopnia. Po wykonaniu dziesięciu zabiegów suchej igłoterapii ponownie zbadano bolesność odczuć w konkretnych punktach. Wyniki pokazują że nastąpiło częściowe zniwelowanie dolegliwości odczuć bólowych różne w różnych punktach. Wynik odczuć bólu z pierwszego punktu po zabiegach to 2,4, drugiego 3,4, trzeciego 1,8 i czwartego 2,8. Wyliczając z posiadanych danych spadek odczucia bólowego u pacjentów otrzymany wynik stopniowego spadku bólu to kolejno w punktach pierwszym spadek o 4,8 stopnia, drugim 3,3 stopnia, trzecim 6,6 stopnia i czwartym o 3,5 stopnia.



77

4.2. Dyskusja

Na podstawie uzyskanego materiału można stwierdzić,że zastosowanie suchej igłoterapii daje efekty, które pomagają pacjentom w powrocie do uzyskania funkcji po zapaleniu rozcięgna podeszwowego jednak wydaje się,że należy przeprowadzić dalsze badania na większej grupie pacjentów pod kontrolą aparatu USG. Stały kontakt i kontrola stanu zdrowia pacjentów, która obejmowała także dodatkowe wywiady śródzabiegowe, badania palpacyjne i subiektywne opisy odczuć pacjentów pokazują że zastosowanie terapii polegającej na wkłuwaniu igieł w bolesne punkty daje stopniowe efekty. Pewna grupa badaczy zarzuca jednak,że sucha igłoterapia opiera się na efekcie placebo. Badacze Ci uważają,że samo stosowanie suchych igieł daje znikome efekty lub ich całkowity brak. Mayroal (Mayoral 2013) opublikował po raz pierwszy wyniki badań dotyczące igłoterapii suchej. Badania ta były przeprowadzone metodą podwójnej ślepej próby. Pacjentów którzy mieli wykonany zabieg artroplastyki kolana podzielono na dwie grupy. Od razu po anestezji wykonano igłoterapię mięśniowo-powięziowych punktów spustowych na połowie grupy, w momencie kiedy druga połowa nie otrzymała żadnej terapii mięśniowo-powięzwiowych punktów spustowych. Po jednym miesiącu przeprowadzono testy, które pokazały, że odczucia bólowe w skali VAS były niższe oraz zmniejszyło się spożywanie środków przeciwbólowych w grupie osób, które miały wykonaną igłoterapię suchą.

4.3. Wnioski

1. Sucha igłoterapia ma wpływ na zmianę zakresu ruchu w obrębie stawu sko-kowego u pacjentów ze zdiagnozowaną ostrogą piętową.

2. Sucha igłoterapia ma wpływ na zmniejszenie dolegliwości bólowych w zapa-leniu rozcięgna podeszwowego.

3. Sucha igłoterapia ma wpływ na zmniejszenie dolegliwości bólowych po wyko-naniu 3 minutowego spaceru.

4. Należy wykonać dalsze badania na większej grupie probantów.

Literatura

1. Simons D. G., Travell J. G., Simons P. T., Travell and Simons’ myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual, Vol 1.Upper half of body. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999

2. Baldry P. E., Acupuncture, trigger points and musculoskeletal pain, Edinburgh, UK: Churchill Livingstone, 2005

3. Baldry P., Superficial dry needling at myofascial trigger point sites, Journal of Musculoskeletal Pain 3, (1995):s 117-26

4. Steinbrocker O., Therapeutic injections In painful musculoskeletal disorders, Jama 1944, 125, s 397-401

5. Lewit K., The Needles effect in the relief of myofascial pain, 1979, Pain 6:s 83-90 6. Cummings M. T., White A. R., Needling Therapies in the Management of Myofascial

Trigger Point Pain: A Systematic Review, Archives of Physical Mededicine and Rehabilitation 7, (2001), s 986-992

7. Dommerholt J., Dry needling – peripheral and central considerations, The Journal of Manual & Manipulative Therapy 4, (2011), s 223-237


78

8. Tekin L., Akarsu S., Durmus O., Cakar E., Dincer U., Kiralp M. Z., The effect of dry needling in the treatment of myofascial pain syndrome: a randomized double-blinded placebo-controlled trial, Clinical Rheumatology, (9) 2012

9. Tough E. A., White A. R., Cummings T. M., Richards S. H., Campbell J. L., Acupuncture and dry needling In the management of myofascial trigger point pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials, European Journal of Pain13, (2009), s 3-10

10. Gunn C. C., Milbrandt W. E., Little A. S., Mason K. E., Dry needling of muscle motor points for chronic low-back pain:a randomized clinical trial with long-term follow-up spine, 1980, 5:279-91

11. Mejuto-Vázquez M. J., Salom-Moreno J., Ortega- Santiago R., Truyols-Domínguez S., Fernández-de-las-Peñas C., Short-term changes in neck pain, widespread pressure pain sensitivity, and cervical range of motion after the application of trigger point dry needling in patients with acute mechanical neck pain: a randomized clinical trial, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 44;(2014);s 252-260

12. Tsai C. T., Hsieh L. F., Kuan T. S., Kao M. J., Chou L. W., Hong C. Z., Remote effects of dry needling on the irritability of the myofascial trigger point in the upper trapezius muscle, American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 2 (2010), s 133-140

13. Srbely J. Z., Dickey J. P., Lee D., Lowerison M., Dry needle stimulation of myofascial trigger points evokes segmental anti-nociceptive effects, Journal of Rehabilitation Medicine, 5, (2010);s 463-468

14. Gunn C. C., Milbrandt W. E., Little A. S., Mason K. E., Dry needling of muscle motor points for chronic low-back pain: a randomized clinical trial with long-term follow-up, Spine 5, (1980); s 279-91

15. Baldry P., Superficial Versus Deep Dry Needling, Acupuncture In Medicine 20,(2002), s 78-81

16. Reilich P., Gröbli C., Dommerholt J., Myofasziale Schmerzen und Triggerpunkte Diagnostik und evidenzbasierte Therapie, Elsevier 2011

17. Travell J., Office hours:Day and Night. The autobiography of Janet Travell, New York 1968, World Publishing

18. Hong C. Z., Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point. The importance of the local twitch response, American Journal of Physical Mededicine & Rehabilitation, 4, (1994);s 256-263

19. Cagnie B., Dewitte V., Barbe T., Timmermans F., Delrue N., Meeus M., Physiologic effects of dry needling, Current Pain and Headache Reports, 8, (2013), 348

20. Mayoral O., Salvat I., Martín M. T., Martín S., Santiago J., Cotarelo J., Rodríguez C., Efficacy of myofascial trigger point dry needling in the prevention of pain after total knee arthroplasty: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial, Evidence-based Complementary & Alternative Medicine 1, (2013)

21. Kietrys D., Palombaro K., Azzaretto E., Hubler R., Schaller B., Schlussel J., Tucker M., Effectiveness of Dry Needling for Upper-Quarter Myofascial Pain: A Systematic Review and Meta-analysis, Journal of Orthopeaedic & Sports Physical Therapy 9, (2013), s 620-634

22. Huguenin L., Brukner P. D., McCrory P., Smith P., Wajswelner H., Bennell K., Effect of dry needling of gluteal muscles on straight leg raise: a randomised, placebo controlled, double blind trial, British Journal of Sports Medicine, 39, (2005), s 84-90

23. Edwards J., Knowles N., Superficial dry needling and active stretching in the treatment of myofascial pain – a randomised controlled trial, Acupuncture in Medicine 9,(2003), s 80-86

24. Kalichman L., Vulfsons S., Dry Needling in the Management of Musculoskeletal Pain, The Journal of the American Board of Family Medicine,5(2010);s 640-646

25. Brady S., McEvoy J., Dommerholt J., Doody C., Adverse events following trigger point dry needling: a prospective survey of chartered physiotherapists, submitted, 2012



79

Wpływ suchej igłoterapii na zmniejszenie dolegliwości bólowych u osób

z zapaleniem rozcięgna podeszwowego

Cel Celem pracy jest ocena wpływu suchej igłoterapii na zapalenie rozcięgna podeszwowego. Postawiono

następujące pytania badawcze: Czy zastosowanie igłoterapii wpływa na zmianę zakresu ruchu w obrębie

stawu skokowego u pacjentów ze zdiagnozowaną ostrogą piętową? Jaki wpływ ma sucha igłoterapia na

zmianę dolegliwości bólowych w zapaleniu rozcięgna podeszwowego? Jaki wpływ ma sucha igłoterapia na zmniejszenie dolegliwości bólowych po wykonaniu 3 minutowego spaceru?

Materiał i metoda

Badania zostały przeprowadzone w Centrum Rehabilitacji Fizjo-Wysz na 32 pacjentach ze zdiagno-

zowanym zapaleniem rozcięgna podeszwowego. Średni wiek badanych wynosił x=47±3,2. Każdy z pacjentów skarżył się na dolegliwości związane ze zdiagnozowanym zapaleniem rozcięgna podesz-

wowego (ostroga piętowa). Z każdym pacjentem przeprowadzono wywiad oraz wykonano badania

przedmiotowe w skład których wchodził pomiar zakresu ruchu stawie skokowym, pomiar bólu po

3 minutowym spacerze oraz pomiar bólu w skali VAS w wybranych punktach rozcięgna podeszwowego. Po wykonaniu testów i badań z pacjentami wykonano 10 zabiegów na igłoterapii na rozcięgnie

podeszwowym, codziennie wykonując jeden przez kolejne 10 dni. Wszystkie wyniki uzyskane od

32 pacjentów sprzed i po serii zabiegów umieszczono w bazie danych poddając je analizie statystycznej.

Wyniki W przypadku zgięcia grzbietowego stawu skokowego przed zabiegami średni zakres ruchu wynosił 5,2

natomiast po terapii 11,3. Średni zakres ruchu zgięcia wynosił 34,3 przed zabiegami i 42,7 po zabiegach.

Przed terapią średni zakres ruchu supinacji wynosił 27,3 natomiast po terapii uległ zwiększeniu średnio

6 stopni i wynosił 33,3. Zakres pronacji przed terapią wynosił 15,3 natomiast po terapii uległ zwiększeniu

o 9 stopni i wynosi 24,3. Pacjenci przed terapią odczuwali dolegliwy ból utrudniający chodzenie, który

w skali VAS wyniósł średnią wartość równą 9,2 stopnia w skali VAS. Po zastosowaniu suchej igłoterapii

wartość zmalała o 7,1 i po terapii wynosiła 2,1.

Wnioski Sucha igłoterapia ma wpływ na zmianę zakresu ruchu w obrębie stawu skokowego u pacjentów ze

zdiagnozowaną ostrogą piętową. Sucha igłoterapia ma wpływ na zmniejszenie dolegliwości bólowych

w zapaleniu rozcięgna podeszwowego. Sucha igłoterapia ma wpływ na zmniejszenie dolegliwości

bólowych po wykonaniu 3 minutowego spaceru. Słowa kluczowe: zapalenie rozcięgna podeszwowego,sucha igłoterapia, ból

Influence of dry needling reduction on pain relief in individuals with plantar

fasciitis

Objective The aim of the study is to evaluate the effect of dry needling aspiration on plantar fascia. The following

research questions have been put forward: Does the use of needle pads affect the change in the range

of movement within the ankle joint in patients with heel spurs diagnosed? What is the effect of dry needle

on the change of pain in the plantar fascia? What is the effect of dry needle reduction on pain relief after a 3 minute walk?

Material and method

The study was conducted at the Fizjo-Wysz Rehabilitation Center in 32 patients diagnosed with plantar

fasciitis. Mean test age was x = 47 ± 3.2. Each patient complained of ailments associated with diagnosed plantar fasciitis (heel spurs). Each patient was interviewed and subjected to a range of motion

measurements, pain measurement after 3 minutes walking, and VAS pain measurement at selected points

of the plantar fascia. After performing tests and studies with patients, 10 percutaneous dry needling

treatments were performed on a daily basis for 10 consecutive days. All results from 32 pre-and post-treatment patients were included in the database and analyzed statistically.


80

Results

In the case of dorsiflexion of the ankle before surgery, the mean range of motion was 5.2 and after

treatment 11.3. The mean bending motion range was 34.3 before surgery and 42.7 after surgery. Prior to therapy, the median suppression range was 27.3, and after treatment the average increase was 6 degrees

and was 33.3. The range of pronation before therapy was 15.3, and after therapy it increased by 9 degrees

to 24.3. Patients before treatment were experiencing painful walking difficulties, which in the VAS scale

was an average of 9.2 degrees in the VAS scale. After the use of dry needling, the value decreased by 7.1 and after treatment was 2.1.

Conclusions

Dry needling therapy affects the change in the range of ankle motion in patients with heel spurs diagnosed.

Dry needling aspiration affects the reduction of pain in the plantar fasciitis. Dry needling therapy reduces the pain after a 3-minute walk.

Keywords: Inflammation of plantar fascia, dry needling, pain

81

Małgorzata Szczotka1, Katarzyna Wańczyk

2, Bartłomiej Burzyński

3

Metody terapii pacjentek po mastektomii

w aktualnych doniesieniach naukowych

1. Wprowadzenie

Mastektomia jest zabiegiem chirurgicznym wykonywanym wśród pacjentek

chorych na nowotwór złośliwy piersi. Polega na odjęciu piersi, często wraz z węzłami

chłonnymi lub też mięśniami. Wielkość oraz rodzaj tkanek podlegających amputacji

zależy od potrzeb leczenia: obszerna interwencja chirurgiczna minimalizuje ryzyko

wystąpienia przerzutów i nawrotu choroby, jednocześnie zwiększając potrzebę inten-

sywnej rehabilitacji w porównaniu z zabiegiem oszczędzającym lub mniej rozległą

mastektomią. Ponadto, pacjentki bardzo często wymagają leczenia uzupełniającego,

czyli chemioterapii, radioterapii lub leczenia hormonalnego.

Do następstw związanych z interwencją chirurgiczną u kobiet chorych na nowo-

twór piersi należą:

• obrzęki limfatyczne – są jednym z najbardziej znamiennych następstw nowotworu

piersi. Jest to problem przewlekły wśród tego typu pacjentek, gdyż nie ma

możliwości całkowitego wyeliminowania powstawania obrzęku po operacji

odjęcia piersi wraz z węzłami chłonnymi. Z powodu zmniejszenia ich ilości

transport chłonki zostaje zredukowany, co prowadzi do jej zastojów. W związku

z tym dochodzi do powiększenia obwodów w okolicach pachy, ramienia lub

również w dystalnych częściach kończyny dolnej. Dochodzi do wzrostu

ciśnienia w tkance podskórnej i zmniejszenia jej ruchomości. Ponadto,

powstawanie i utrzymywanie się obrzęków może powodować ból i dyskomfort

u pacjentek. Występowanie obrzęku zmniejsza zdolności organizmu do naprawy

tkanek, a więc występuje wolniejsze, niż w innych tkankach gojenie się ran oraz

zwiększona podatność na zakażenia;

• ograniczenia ruchomości – ich powodem może być zarówno ból, jak i strach

przed ruchem. Również blizny po zabiegu mogą powodować tzw. „oszczędzanie”

operowanej kończyny, co także przyczynia się w konsekwencji do utraty

możliwości ruchu w pełnym zakresie;

• wady postawy – przy jednostronnych zabiegach może wystąpić asymetria tułowia.

Pojawia się także tendencja do kifotyzacji tułowia oraz odstawania łopatki po

stronie chorej;

1Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach,

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach [email protected],Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach [email protected], Katedra i Klinika Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski

Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Małgorzata Szczotka, Katarzyna Wańczyk, Bartłomiej Burzyński

82

• blizny i zrosty – mogą powodować napięcie układu mięśniowo-powięziowego,

czego konsekwencją może być ból oraz ograniczenia ruchu;

• zaburzenia krążeniowo–oddechowe – niebezpieczeństwo wystąpienia zakrzepów

i niewydolności oddechowej, jeśli pacjentka przebywa w pozycji leżącej po

operacji. Są to również zaburzenia drożności płuc oraz ruchomości klatki

piersiowej w wyniku strachu przed bólem podczas oddychania w kolejnych

fazach rekonwalescencji po zabiegu [1].

Z powodu występowania wyżej wymienionych zaburzeń bardzo ważne jest

wsparcie terapeutyczne kobiet po zabiegu mastektomii.

2. Cel pracy

Celem pracy było przedstawienie metod terapii stosowanych wśród kobiet po

mastektomii oraz omówienie najnowszych badań na temat tych metod. Przeszukano

bazy danych Pubmed oraz Embase zaznaczając opcję wyświetlania publikacji z wersją

„Full Text” z ostatnich pięciu lat. Wyszukiwano publikacji w języku angielskim

i polskim. Ponadto w wyszukiwarce Pubmed zastosowano wyszukiwanie tematyczne

przy pomocy słownika MeSH (Medical Subject Headings), wybrane hasła „Mastectomy

Physiotherapy” oraz „Post-mastectomy Lymphedema,” zawężono o aspekt „therapy”

oraz o opcję „major topic”, aby pominąć artykuły w których hasło ma charakter jedynie

wzmiankowy. Następnie posegregowano publikacje oraz wybrano te, które odpowiadały

pod względem tematyki do niniejszego opracowania. W wyszukiwarce Embase również

zostały użyte hasła „Post-mastectomy Lymphedema”, jak i „Mastectomy Physio-

therapy”. Polskich publikacji wyszukiwano przy pomocy wyszukiwarki Google

Schoolar. Do analizy włączono publikacje, które także spełniały następujące kryteria:

skuteczność terapii oceniano na podstawie analiz statystycznych oraz opisano metodykę

badań. Z niniejszego przeglądu wykluczono wszelkie prace opisowe, oraz takie, które nie

miały charakteru badawczego.

3. Rehabilitacja

Postępowanie fizjoterapeutyczne dzielimy na 3 okresy:

1. pooperacyjny – trwa 3 do 5 dni po interwencji chirurgicznej i obejmuje czas,

w którym pacjentka przebywa w szpitalu po zabiegu. W tym okresie ważne jest

profilaktyczne układanie kończyny górnej operowanej na klinie. W zakresie

kinezyterapii wdrażane są ćwiczenia czynne, których celem jest uruchomienie

pompy mięśniowej, aby wspomóc przepływ chłonki. Przeprowadzane są także

ćwiczenia oddechowe, które wpływają pozytywnie na wydolność płucną oraz

delikatnie rozciągają operowany obszar. Zaleca się wykonywanie krótkich serii

ćwiczeń (10 minut) co 2 godziny. Bardzo ważna jest również wstępna edukacja

odnośnie profilaktyki przeciwobrzękowej, którą pacjentka powinna wdrożyć do

życia codziennego po wyjściu ze szpitala;

2. ambulatoryjny lub prowadzony w zakładzie rehabilitacji – prowadzi do

podniesienia sprawności pacjentki po zabiegu. Przeprowadzana jest także dalsza

Metody terapii pacjentek po mastektomii w aktualnych doniesieniach naukowych

83

edukacja pacjentek, której celem jest uświadomienie możliwości pojawienia się

obrzęku oraz naukę jego oceny. Kobiety uczą się także jak dbać o bliznę po

zabiegu oraz jak dopasować odpowiednią bieliznę. Kontynuowanie wyko-

nywania ćwiczeń fizycznych w celu usprawnienia pracy układu żylnego oraz

limfatycznego jest wciąż bardzo ważnym elementem działań profilaktycznych.

Ważna jest również nauka automasażu oraz porady dotyczące postępowania

profilaktycznego w życiu codziennym;

3. okres trzeci – późniejszy, prowadzony w zakładach rehabilitacji, w uzdrowiskach

lub w klubach Amazonek. Jego celem jest utrwalenie efektów rehabilitacj [2].

4. Metody terapii

4.1. Kompleksowa terapia przeciwobrzękowa

W Polsce zwana również Kompleksową Terapią Udrażniającą. Jest formą leczenia

zachowawczego obrzęku limfatycznego zdefiniowaną przez Földiego i wsp. w 1989 r.

Jest uznana przez Międzynarodowe Towarzystwo Limfologiczne (ISL, International

Society of Lymphology) za podstawową metodę terapii obrzęku limfatycznego.

W skład Kompleksowej Terapii Udrażniającej wchodzą:

• manualny drenaż limfatyczny – jego celem jest pobudzenie motoryki naczyń

limfatycznych, a tym samym zredukowanie obrzęku. Drenaż limfatyczny jest

delikatną i powolną formą masażu. Składa się z kombinacji ruchów okrężnych,

czerpiących, obrotowych i pompujących. Manualny drenaż limfatyczny rozpo-

czyna się od proksymalnych części ciała w obszarach, które nie są zajęte obrzę-

kiem. Następnie przechodzi się do drenowania chłonki z części obrzękniętych do

centralnych części układu chłonnego w kierunku tułowia. W warunkach

domowych drenaż limfatyczny może być wykonywany przez samego pacjenta

w uproszczonej formie automasażu. Jest to jednak działanie utrwalające

i optymalizujące wcześniejsze efekty terapii, ze względu na mniejszą skutecz-

ność zabiegów. Manualny drenaż limfatyczny należy do najważniejszych

składowych terapii przeciwobrzękowej;

• kompresjoterapia – wykazuje działanie podtrzymujące efekty manualnego

drenażu limfatycznego. Można w tym celu wykorzystać bandażowanie (w szcze-

gólności w początkowych fazach terapii), jak i gotowe materiały uciskowe.

Techniki bandażowania kończyn pozwalają na bardzo dokładne dopasowanie

ucisku oraz przylegania materiału do ciała. Różne warstwy bandażu są stosowane

odpowiednio w celach ochronnych względem skóry lub uciskowych. Miękkie,

bawełniane rękawy lub bandaże z watysą w szczególności przydatne w walce

z profilaktyką lub terapią powikłań skórnych związanych z obrzękiem prze-

wlekłym. Górną warstwę stanowią bandaże o niższym stopniu rozciągliwości,

nakładane spiralnie, z zachowaniem zasady stopniowania ciśnienia. Do gotowych

materiałów uciskowych możemy zaliczyć rękawy, których rozmiar i klasa ucisku

są indywidualnie dopasowywane do pacjenta;


84

• rehabilitcja ruchowa – stosowana, aby zachować prawidłowy zakres ruchomości

oraz uruchomić działanie pompy mięśniowej w celu przepchnięcia chłonki

w kierunku węzłów chłonnych. Stosowane są zarówno ćwiczenia czynne

kończyn, oddechowe, jak i z zastosowaniem oporu;

• edukacja odnośnie terapii i pielęgnacji w warunkach domowych – zawiera

wskazówki na temat pielęgnacji skóry oraz edukację pacjenta odnośnie profi-

laktyki obrzęków [3].

Kompleksowa Terapia Przeciwobrzękowa składa się z dwóch faz postępowania

z obrzękiem. W pierwszej fazie dąży się do maksymalnej redukcji obrzęku poprzez

bardzo intensywną interwencję terapeutyczną. Stosuje się manualny drenaż limfa-

tyczny, bandaże uciskowe oraz ćwiczenia lecznicze. Kiedy dalsza redukcja obwodu

kończyny nie jest możliwa następuje druga faza, której celem jest utrwalenie uzyska-

nych efektów. Trwa ona do końca życia pacjentki, ponieważ usunięcie węzłów

chłonnych nieodwracalnie zaburza pracę układu limfatycznego w obrębie kończyny

górnej. W tym czasie manualny drenaż limfatyczny może zostać zastąpiony przez

samodzielnie wykonywany w domu przez pacjenta automasaż. Można także zasto-

sować gotowe materiały uciskowe, zamiast stosowanych dotąd bandaży.

Pojawiają się wciąż nowe badania na temat skuteczności Kompleksowej Terapii

Przeciwobrzękowej. Ganeswara Rao Melam i wsp. [10] uzyskali pozytywne efekty

CDT u kobiet po mastektomii z widocznym obrzękiem kończyny górnej stosując

kompresję 23 godziny dziennie, ćwiczenia fizyczne 5 razy w tygodniu i autodrenaż

limfatyczny przynajmniej raz dziennie przez okres 6 tygodni.

Również Symala Buagarda i wsp. badali CDT w połączeniu z ćwiczeniami fizycz-

nymi zadanymi do wykonywania w domu przez pacjentki. W porównaniu do grupy,

w której pacjentki otrzymały standardową terapię (ćwiczenia oddechowe wraz z manu-

alnym drenażem limfatycznym, noszeniem gorsetów uciskowychi mobilizacjami stawu

barkowego) wyniki były lepsze zarówno w zakresach ruchomości, obwodach kończyn,

jak i stopniu zaawansowania dolegliwości bólowych.

Lijuan Zhang i wsp. [9] przeprowadzili badania na temat skuteczności regularnie

wykonywanego autodrenażu (3 razy dziennie, sesje 10 minutowe) połączonego z ćwi-

czeniami fizycznymi. Grupa kontrolna otrzymała leczenie w formie ćwiczeń bez

żadnych dodatkowych form terapii. Pacjentki badano przez cały rok po operacji. Grupa

badawcza w porównaniu do kontrolnej uzyskała lepsze wyniki zarówno w pomiarach

obwodów, jak i zakresie ruchu kończyny. Odnotowano także pozytywny efekt drenażu

na kształtowanie się blizny.

4.2. Kinesiology Taping

Kinesiology taping to metoda terapii wspomagająca naturalną zdolność organizmu

do samoleczenia, a także wspierająca działanie terapeutyczne po wykonaniu zabiegu.

Wykorzystuje się w niej taśmę stworzoną w taki sposób, aby pod względem grubości,

rozciągliwości i ciężaru właściwego była podobna do ludzkiej skóry. Wśród pacjentek

z obrzękiem po mastektomii najczęściej stosowaną techniką kinesiology tapingu jest

technika limfatyczna. Polega ona na zastosowaniu plastra o małym napięciu (maksy-


85

malnie do 15%) z dużą liczbą „ogonów”. Dzięki aplikacji dochodzi do delikatnego

podciągnięcia skóry i zwiększenia przestrzeni międzypowięziowej. Poprzez takie

działanie wspieramy układ limfatyczny, który odprowadza limfę z obrzękniętej koń-

czyny w sposób szybszy i bardziej efektywny [4]. Teresa Bronisawa Pop i wsp. [5]

wskazują także pozytywny wpływ kinesiology tapingu na poprawę ruchomości

stawów, jak i siły chwytu. W swojej publikacji rekomendują klejenie plastrów według

autorskich zaleceń – wokół kończyny górnej (po 4 ogony z napięciem rzędu 10%) oraz

w poprzek na klatki piersiowej.

4.3. Masaż pneumatyczny uciskowy

Jest to masaż przyrządowy, który polega na automatycznym napełnianiu się

mankietów powietrzem wprowadzanym pod ciśnieniem. Mankiety składają się

z komór, które napełniają się stopniowo w odpowiednim kierunku. Parametry dostępne

w urządzeniach to od 0 do 300 mmHg, choć udowodniono, że najlepsze działanie

terapeutyczne ma ciśnienie rzędu 30 do 60 mmHg [6].

Daria Dominika Chmielewska i wsp. (3) przeprowadzili badania na temat masażu

sekwencyjnego pneumatycznego. Ich badania dowodzą skuteczności tej metody

w leczeniu obrzęków wśród kobiet po mastektomii. Autorzy zaznaczają, że metoda ta

jest warta uwagi, ponieważ oprócz udowodnionej skuteczności jest ona łatwiej dostępna

i tańsza w porównaniu do standardowego leczenia przy pomocy kompleksowej terapii

przeciwobrzękowej. Terapia taka może być przeprowadzana bez udziału terapeuty

w domu pacjenta.

4.4. Gorsety uciskowe

Po wycięciu węzłów pachowych bardzo ważną rzeczą w profilaktyce przeciw-

obrzękowej jest dobranie odpowiedniego ubioru. Noszenie standardowych biustonoszy

może powodować zastoje chłonne zarówno w obrębie tułowia, jak i obręczy kończyny

górnej poprzez wywieranie dużego nacisku o małej powierzchni na tkanki. Aby temu

zapobiec należy dobrać odpowiednio dopasowany gorset (biustonosz), który wyróżnia

się szerokim pasem pod biustem oraz szerokimi, regulowanymi na rzepy ramiączkami.

Szwy gorsetu powinny być płaskie, a ich ilość ograniczona do minimum. Materiał

miękki i delikatny tak, aby zapobiec podrażnieniom skóry.

Efekty działania pooperacyjnych gorsetów uciskowych badali Hansdorfer-Korzon

i wsp. [7] u kobiet po mastektomii z wycięciem węzłów chłonnych bez jednoczesnej

rekonstrukcji. Zbadano przy pomocy USG czy mają one wpływ na przeciwdziałanie

obrzękom tułowia wśród 37 pacjentek. Grupa badawcza otrzymała terapię przy użyciu

gorsetów w ciągu pierwszego miesiąca po operacji, a grupa kontrolna nie otrzymała

żadnego rodzaju wsparcia fizjoterapeutycznego. Na podstawie tych badań autorzy

wnioskują, że gorsety powinny być integralną częścią terapii wśród tego typu

pacjentek, ponieważ stanowią profilaktykę przeciwobrzękową oraz przeciwbólową.


86

4.5. Różne formy aktywności fizycznej kobiet

Aktywność fizyczna wśród pacjentek po mastektomii jest ważna na każdym etapie

rehabilitacji po zabiegu. W kolejnych fazach rehabilitacji po mastektomii podejmowanie

aktywności fizycznej ma na celu zachowanie lub kształtowanie prawidłowej postawy

ciała, zapobieganie powstawaniu dysfunkcji narządu ruchu związanych z zabiegiem,

obrzęków, czy też otyłości, która może prowadzić do zwiększenia ryzyka zacho-

rowalności na nowotwory w przyszłości. Ćwiczenia wspomagają odpływ chłonki,

poprawiają funkcjonowanie pacjentek, a także wpływają na dobre samopoczucie

fizyczne oraz psychiczne. Wśród tego typu pacjentek stosowany jest zazwyczaj wysiłek

o poziomie umiarkowanym, który ma charakter wytrzymałościowo-oporowy z ele-

mentami stretchingu.

Hojan i wsp. [7] przeprowadzili nierandomizowane badania na temat aktywności

fizycznej wśród kobiet w trakcie chemioterapii. Wyniki ich badań ukazują, że

rehabilitacja w trakcie leczenia onkologicznego może mieć wpływ na zmniejszenie

skutków ubocznych związanym z przyjmowaniem chemii, a także na poprawę jakości

życia wśród pacjentek.

Z badań Ridana i wsp. [8] wynika, że wiedza wśród kobiet po mastektomii na temat

dobrego wpływu aktywności fizycznej na zdrowie jest na poziomie przeciętnym.

Ponadto ważnym czynnikiem wpływającym na motywację do ćwiczeń wśród

pacjentek było zlecenie lekarskie – co podkreśla jak ważna jest edukacja pacjentek po

zabiegu.

Wśród aktualnie opublikowanych opracowań znaleziono również badania nad

metodą ćwiczeń „Quigong” stosowaną w Chinach. Sesje terapeutyczne Quigong składają

się z ćwiczeń relaksujących, oddechowych połączonych z medytacją oraz powolnymi,

kontrolowanymi ruchami ciała. Zhen Chen i wsp. [11] wykazali statystycznie istotne

zmiany we wskaźniku Quality of Life wśród pacjentek, które były poddane sesjom

terapeutycznym przez 5 tygodni. Ponadto Shirley i wsp. [12] wnioskują, że wyko-

nywanie tych ćwiczeń regularnie może mieć wpływ na odpływ chłonki z kończyny

operowanej oraz poprawę krążenia w jej obrębie.

Sudarshan i wsp. [13] badali wpływ regularnie wykonywanych ćwiczeń Yogi pod

nadzorem instruktora na poziom lęku, stanów depresyjnych oraz ogólne samopoczucie

i kondycję fizyczną wśród kobiet po operacyjnym usunięciu piersi. W tym celu użyli

kwestionariusza HEADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), kwestionariusz

poznawczy bólu (Dallas Pain questionaire) oraz pomiary ruchomości ramienia. Pacjentki

zostały poddane 12 sesjom ćwiczeń Yogi. Po porównaniu wyników uzyskanych przed

i po interwencji wywnioskowano pozytywny wpływ tego rodzaju ćwiczeń na wszystkie

wyżej wymienione aspekty.

Również ćwiczenia Pilates są stosowane wśród kobiet po przebytej mastektomii.Taki

trening jest skoncentrowany na stabilizacji centralnej i aktywuje mięśnie całego ciała.

Skurcz mięśni połączony z ćwiczeniami oddechowymi wywołuje przerywane ciśnienie

zewnętrzne na naczynia chłonne. Stymuluje to przepływ limfy i tym samym wspiera

układ odpornościowy. Hülya Özlem Şene i wsp. [9] przeprowadzili badania, których


87

celem było porównanie wpływu wyżej wymienionych ćwiczeń ze standardowymi

ćwiczeniami wchodzącymi w skład Kompleksowej Terapii Udrażniającej na rozwój

obrzęku po mastektomii. Efektywność obu metod terapii oceniono jako istotną

statystycznie. Jednak w grupie badawczej wykonującej ćwiczenia Pilates zarówno

wyniki kwestionariuszy dotyczących jakości życia, jak i funkcji kończyny górnej były

lepsze, niż w grupie kontrolnej.

4.6. Fizykoterapia w najnowszych doniesieniach naukowych

Do metod fizykoterapii wykorzystywanych wśród pacjentek po mastektomii są

zabiegi cieplne, czyli np. masaże wirowe w ciepłej wodzie lub masaże wibracyjne

Aquavibron, które mogą być przeprowadzane jako zabiegi przygotowywujące do

zabiegów właściwych odprowadzających chłonkę, np. masażu pneumatycznego lub

manualnego drenażu limfatycznego [10].

Ciekawe randomizowane, kontrolowane placebo badanie kliniczne z zastosowaniem

podwójnie ślepej próby przedstawili Maximilian Andreas Storz i wsp. [6]. Badali

skuteczność wykorzystania lasera niskoenergetycznego wśród pacjentek z obrzękiem

limfatycznym związanym z przebytą mastektomią. Wykorzystali oni efekt foto-

biomodulacji, czyli terapeutycznego zastosowania światła, które jest wchłaniane przez

endogenne chromofory, wyzwalając biologiczne reakcje poprzez fotochemiczne

i fotofizyczne zmiany, prowadzące do zmian fizjologicznych w organizmie. Jednakże nie

zanotowali oni statystycznie istotnych różnic w sile chwytu, obwodach kończyn górnych

lub we wskaźniku Quality of Life pomiędzy grupami placebo oraz otrzymującej

właściwą terapię. Powołując się na innych autorów w dyskusji zalecają oni prowadzenie

dalszych badań o tej tematyce ze zwiększoną liczbą badanych oraz różnymi dawkami

lasera. Kozanoglu i wsp. [11] wywnioskowali w swoich badaniach, że działanie lasera

niskoenergetycznego wykazuje dłuższe efekty terapeutyczne w zakresie działania

przeciwbólowego, jak i przeciwobrzękowego, niż masaż pneumatyczny uciskowy.

Atanas Petkov i wsp. [8] badali skuteczność własnego podejścia terapeutycznego,

które nazwali Deep Oscilation. Polega ono na zastosowaniu przerywanego pola

elektrostatycznego niskiej intensywności (U = 100-400 V, I = 150 ¼A) oraz małej

częstotliwości (30-200 Hz, dwufazowy prostokątny) do strefy poddawanej terapii.

Pierwszym aspektem działania Deep Oscilation jest zdolność do łagodzenia obrzęku

poprzez działanie na tkanki głębokie trwałych wibracji polem elektrostatycznym

o małej intensywności, co wspomaga odprowadzanie zbędnych i szkodliwych

produktów przemiany materii przez układ limfatyczny. Ponadto, pole elektrostatyczne

zmienia polaryzację błony komórkowej, co wpływa na transport produktów ubocznych

przemiany materii z cytoplazmy do przestrzeni pozakomórkowej. Z badań wywniosko-

wano, że uzupełnienie manualnego drenażu limfatycznego metodą Deep Oscilation

wpływa pozytywnie na redukcję bólu jak i obrzęków u pacjentek po mastektomii.


88

5. Podsumowanie

W ostatnich latach opublikowano wiele badań dotyczących terapii obrzęków oraz

dysfunkcji narządu ruchu stosowanych wśród kobiet po mastektomii. Pojawiają się

badania zarówno nad standardowymi metodami (np. Kompleksowej Terapii Przeciw-

obrzękowej, czy też gorsetów uciskowych), jak i badania nad innowacyjnymi autor-

skimi metodami (np. Deep Oscilation), oraz nad metodami wprowadzającymi do

terapii pacjentek po przebytym raku piersi różne formy ćwiczeń znanych jako forma

rekreacji (np. Yoga).

Posługiwanie się wybranymi metodami fizjoterapii w pracy z pacjentkami po

mastektomii opiera się więc na wynikach badań klinicznych, które potwierdzają ich

efektywność.

Literatura

1. Mikołajewska E., Fizjoterapia po Mastektomii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa 2010

2. Madetko R., Ćwiertnia B., Rehabilitacja po Mastektomii, Problemy Pielęgniarstwa,

4 (2008), str. 397-400

3. Chmielewska D. D., Stania M., Błaszczak E., Kwaśna K., Intermittent pneumatic

compression in patients with postmastectomy, Family Medicine & Primary Care Review

18, 4(2016), str. 419-424

4. Lipińska A., Śliwiński Z., Kiebzak W., Senderek T., Kirenko J., Wpływ aplikacji

kinesiotapingu na obrzęk limfatyczny kończyny górnej u kobiet po mastektomii, Fizjoterapia

Polska. 3 (2007)

5. Pop T. B., Karczmarek-Borowska B., Tymczak M., Hałas I., Banaś J., The influence

of Kinesiology Taping on the reduction of lymphoedema among women after mastectomy

– preliminary study, Contemporary Oncology, 12 (2014), str. 125-129

6. Koc Kazım M., Hulya S., Uzkeser., Karatay S., Erdemci B., Efficacy of manual lymphatic

drainage and intermittent pneumatic compression pump use in the treatment

of lymphedema after mastectomy: a randomized controlled trial, Breast Cancer, 22 (2015),

str. 300-307

7. Hojan K., Ozga-Majchrzak O., Liszka M., Wpływ Regularnych ćwiczeń fizycznych na

jakość życia kobiet w trakcie chemioterapii raka piersi, Nowiny Lekarskie. 3 (2013),

str. 215-222

8. Ridan T., Zdebska S., Ogrodzka K., Opuchlik A., Ocena poziomu aktywności fizycznej

kobiet po zabiegu jednostronej mastektomii, Problemy Higieny i Epidemiologii, 96 (2015),

str. 181-186

9. Özlem H.. Malkoç Ş. M., Ergin G., Karadibak D., Yavuzşen T.. Effects of Clinical Pilates

Exercises on Patients Developing Lymphedema after Breast Cancer Treatment:

A Randomized Clinical Trial.The Journal of Breast Health. 13 (2017), str. 13-22

10. Krukowska J., Terek M., Macek P., Woldańska-Okońska M., Metody redukcji obrzęku

limfatycznego u kobiet po mastektomii, Fizjoterapia, 18 (2010), str. 7-10

11. Kozanoglu E., Basaran S., Paydas S., Sarpel T., Efficacy of pneumatic compression

and low-level laser therapy in the treatment of postmastectomy lymphoedema:

a randomized controlled trial, Clinical Rehabilitation, 23 (2009)


89

12. Storz M. A., Gronwald B., Gottschling S., Schope J., Mavrova R., BaumS., Photobio-

modulation therapy in breast cancer-related lymphadema: a randomized placebo-controlled

trial, Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine. 33 (2017), str. 32-40

13. Hansdorfer-Korzon R., Teodorczyk J., Gruszecka A., Wydra J., Lass P., Relevance of low-

pressure compression corsets in physiotherapeutic treatment of patients after mastectomy

and lymphadenectomy, Patient Preference and Adherence, 10 (2016)

14. Petkov A., Kashilska Y., Uchikov A., Batzelov D., Improving the quality of life throuhg

effects of treatment with low intensity extremely low – frequency electristatic field with deep

oscilation® in patients with breast cancer with secondary lymphedema to patients treated

with standard lymph equipment, Journal of IMAB – Annual Proceeding (2016)

15. Zhang L. F. A., Yan J., He Y., Zhang H., Zhang H., Zhong Q., Liu F., Luo Q., Zhang L.,

Tang H., Xin M., Combining Manual Lymph Drainage with Physical Exercise after

Modified Radical Mastectomy Effectively Prevents Upper Limb Lymphedema, Lymphatic

Research and Biology, 2 (2016)

16. Buragadda S., Alhusaini A., Melam G. R., Arora N., Effect of complete decongestive

therapy and a home program for patients with post mastectomy lymphedema, Journal

of Physical Therapy Science, 9 (2015) str. 2743-2748

17. Chen Z., Meng Z., Milbury K., Bei W., Zhang Y., Thornton B., Liao Z., Wei Q., Chen J.,

Guo X., Liu L., McQuade J., Kirschbaum C., Cohen L., Qigong Improves Quality of Life

in Women Undergoing Radiotherapy for Breast Cancer: Results of a Randomized

Controlled Trial, Cancer, 119:9 (2013) 18. Fong S. S., Ng S. S., Luk W. S., Chung J. W., Ho J. S., Ying M., Ma A. W., Effects

of Qigong Exercise on Upper Limb Lymphedema and Blood Flow in Survivors of Breast

Cancer, Integrative Cancer Therapies, 13:1 (2014), str. 54-61

19. Sudarshan M., Petrucci A., Dumitra S., Duplisea J., Wexler S., Yoga therapy for breast

cancer patients, Complementary Therapies in Clinical Practice, 19 (2013), str. 223-229


W ostatnich latach w związku z rozwojem metod leczenia i terapii pacjentek chorujących na raka piersi

pojawiło się wiele badań naukowych w tym zakresie. Celem pracy było przedstawienie metod terapii

stosowanych wśród kobiet po mastektomii oraz omówienie najnowszych badań na temat tych metod.

Przeszukano wyszukiwarki Embase, Pubmed oraz Google Schoolar, aby znaleźć najnowsze doniesienia o tej tematyce w języku polskim i angielskim. Na tej podstawie dokonano przeglądu aktualnych badań

naukowych, których znajomość może przyczynić się do rozszerzenia działalności badawczych oraz

rozwoju w zakresie procedur terapeutycznych stosowanych wśród pacjentek po mastektomii.

Słowa kluczowe:mastektomia, fizjoterapia, metody

Methods of therapy for patients after mastectomy in current scientific studies

In recent years, due to the development of treatment and therapy for patients with breast cancer, a number of scientific studies have appeared. The aim of the study was to present the methods of therapy used in

women after mastectomy and to discuss the latest research on these methods. Embase, Pubmed and Google

Schoolar search engines were used to find the latest news in English and Polish. On this basis, current

scientific studies have been reviewed, whose knowledge can contribute to the extension of research activities and to the development of therapeutic procedures for patients after mastectomy.

Keywords: mastectomy, physiotherapy, methods

90

Katarzyna Smolińska1, Ewa Wodka-Natkaniec

2, Łukasz Niedźwiedzki

3, Tadeusz

Gaździk4

Urazy stawu skokowego u osób trenujących siatkówkę

1. Wstęp

Piłka siatkowa jest jedną z najpopularniejszych dyscyplin sportowych wśród

mężczyzn i kobiet. Związane jest to z małymi wymaganiami sprzętowymi, a także

z możliwością jej uprawiania zarówno w hali, jak i na świeżym powietrzu [1]. W za-

kresie popularności zajmuje ona drugie miejsce zaraz po piłce nożnej [2]. Między-

narodowa Federacja Piłki Siatkowej ocenia, że około 500 milionów osób uprawia tę

dyscyplinę [3]. Siatkówka jest sportem, w którym kontakt z przeciwnikiem jest

ograniczony. Od zawodników oczekuje się dobrego przygotowania fizycznego, a także

odpowiednich umiejętności technicznych, które pomogą w osiągnięciu wysokich

wyników [4]. Siatkówka to specyficzna dyscyplina, w której pojawienie się kontuzji jest

nieuniknione. Związane jest to z energicznymi i szybkimi ruchami całego ciała, a także

występowaniem dużych sił, które uczestniczą w wykonaniu poszczególnych czynności

ruchowych [5].

Wśród różnych dyscyplin sportowych urazy stawu skokowego w porównaniu

z urazami innych części ciała są dość częste [6]. Mieszczą się one w przedziale 15-25%

wszystkich urazów sportowych [7]. W siatkówce odsetek pojawiających się obrażeń tego

stawu wynosi około 45% [8]. Podczas gry w piłkę siatkową kontuzje stawu skokowego,

najczęściej pojawiają przy siatce, w czasie atakowania bądź blokowania piłki.

Przykładowo, kiedy dochodzi do kontaktu dwóch zawodników z przeciwnej drużyny.

Jeden z nich po wykonaniu ataku ląduje na stopę zawodnika blokującego, przekraczając

linię siatki [5, 9÷12]. Nierzadko obrażenia mogą być konsekwencją kontaktu między

dwoma zawodnikami tej samej drużyny, którzy w tym samym momencie wspólnie

skaczą do bloku piłki siatkowej [5, 9].

2. Cel pracy

Celem pracy było określenie jakich urazów stawu skokowego doznają osoby

trenujące siatkówkę. Badania miały ocenić zależność pomiędzy poziomem umie-

jętności siatkarskich, płcią, BMI, a wystąpieniem urazu stawu skokowego. Dodat-

[email protected], Katedra Ortopedii i Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków, Polska [email protected], Katedra Ortopedii i Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum,

Kraków, Polska [email protected], Katedra Ortopedii i Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków, Polska [email protected], Katedra Ortopedii i Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków,

Polska


91

kowym celem było ustalenie miejsca i sytuacji, kiedy najczęściej dochodzi do urazów

stawu skokowego.


Badaniami objęto 103 osoby z małopolskich, lubelskich, śląskich i podkarpackich

klubów siatkarskich, w tym 52 (50,5%) osoby trenujące amatorsko i 51 (49,5%) osób

grających zawodowo. W przebadanej grupie znajdowało się 49 (47,6%) kobiet i 54

(52,4%) mężczyzn. Wiek badanych wahał się w przedziale od 14 do 44 lat, ze średnią

wieku 24,9 lat. Wzrost wynosił od 160 cm do 212 cm, ze średnią wzrostu 183,3 cm.

Masa ciała badanych mieściła się w przedziale od 48 kg do 105 kg, ze średnią 76,9 kg.

BMI znajdowało się w przedziale od 17 kg/m2 do 28,3 kg/m2, ze średnią BMI

22,7 kg/m2. Kryterium włączenia było regularne uprawianie piłki siatkowej – co

najmniej raz w tygodniu, minimum przez pół roku.

Do badań wykorzystano anonimową autorską ankietę oraz metryczkę dotyczącą

płci, wieku, masy ciała i wzrostu badanych osób. Pytania dotyczyły okresu trenowania

siatkówki, rodzaju urazów stawu skokowego, momentu wystąpienia urazu. Pytania

miały charakter zamknięty. Większość odpowiedzi była jednokrotnego wyboru.

Pytania z możliwością wielokrotnego wyboru dotyczyły rodzaju urazów.

Analizę wyników przeprowadzono w oparciu o program STATISTICA 12 oraz

przy pomocy arkusza kalkulacyjnego Microsoft Office Excel 2010. Za istotne sta-

tystycznie przyjęto wartości na poziomie p<0,05. Wyniki przedstawiono w oparciu

o odpowiednie tabele i wykresy.

4. Analiza wyników

4.1. Charakterystyka grupy badanej wg odpowiedzi ankietowanych

Badani zostali podzieleni pod względem wieku na cztery kategorie: 14-20 lat

– 16 osób (15,5%), 21-25 lat – 48 (46,6%) osób, 26-29 lat – 24 (23,3%) osoby oraz

30-44 lat – 15 (14,6%) osób. Największy odsetek trenujących sportowców zawierał się

w przedziale 21-25 lat.

Porównywalna liczba osób trenowała siatkówkę w okresie 5-7 lat – 25 osób

(24,2%), z czego 16 (15,5%) amatorsko, zaś 9 (8,7%) zawodowo oraz w okresie 8-10 lat

– 27 osób (26,2%), w tym 12 (11,6%) amatorsko i 15 (14,6%) zawodowo. Powyżej

10 lat trenowało 43 (41,8%) sportowców, z czego większość stanowili zawodowcy

– 25 osób (24,3%).

Badana grupa trenowała od 1 do 5 i więcej razy w ciągu całego tygodnia. Amatorzy

najczęściej trenowali 2-3 razy w tygodniu – 33 (32%) osoby, zaś zawodowcy więcej niż

5 razy w tygodniu – 31 (30,1%) osób. Wśród wszystkich 52 (50,5%) amatorów treningi

mieściły się w przedziale od 1 do 5 razy w tygodniu. Spośród 51 (49,5%) sportowców

grających zawodowo treningi odbywały od 2 do więcej niż 5 razy w tygodniu.

Liczba godzin treningowych wśród amatorów mieściła się najczęściej w przedziale

od 2 do 7h tygodniowo, dotyczyła ona 38 (36,9%) osób. Obejmując wszystkich ankie-

Katarzyna Smolińska, Ewa Wodka-Natkaniec, Łukasz Niedźwiedzki, Tadeusz Gaździk

92

towanych, tylko osoby trenujące zawodowo zadeklarowały, że ilość godzin trenin-

gowych w tygodniu przekraczała 10 h – 33 (32%) osoby. Porównywalny przedział 8-10 h

stanowiła grupa 15 (14,6%) osób, z czego 8 (7,8%) amatorów i 7 (6,8%) zawodowców.

Najczęściej zajmowaną pozycją na boisku była pozycja przyjmującego/ej

– 42 (40,8%) osoby, w tym 24 (23,3%) amatorów i 18 (17,5%) zawodowców.

Najmniejszą grupę stanowili atakujący/e – 11 (10,6%) osób, z czego 6 (5,8%) zawo-

dników trenujących amatorsko i 5 (4,8%) zawodowo.

Wśród wszystkich 103 ankietowanych sportowców, urazy stawu skokowego

zaobserwowano u 73 badanych, w tym u 36 osób trenujących amatorsko i 37 osób

trenujących zawodowo.

Osoby z przebytym urazem stawu skokowego pytano o dominującą kończynę

dolną. U 60 (82,2%) osób dominującą nogą była prawa kończyna dolna, zaś

u 13 (17,8%) osób lewa kończyna dolna. W lewej kończynie dolnej kontuzje stawu

skokowego zaobserwowano u 17 (23,3%) sportowców, zaś w prawej u 15 (20,5%)

sportowców. W obydwu stawach skokowych urazy pojawiły się u 41 (56,2%) osób

[Wyk. 1].

Wykres 1. Kończyna dolna z uszkodzonym stawem skokowym [opracowanie własne]

4.2. Analiza najczęściej występujących rodzajów urazu stawu skokowego

u osób uprawiających siatkówkę

W grupie przebadanych 103 sportowców, 65 (63,11%) osób doznało w przeszłości

urazu skrętnego, z czego 30 (83,3%) osób trenujących amatorsko i 35 (94,6%)

trenujących zawodowo, 38 (36,89%) osób nie doświadczyło takiej kontuzji. Złamanie

w obrębie stawu skokowego w przeszłości wystąpiło jedynie u 6 (5,83%) sportowców,

zaobserwowane u 3 (8,3%) amatorów i 3 (8,1%) zawodowców. Zwichnięcie stawu

skokowego w przeszłości odnotowano u 23 (22,33%) przebadanych osób. Urazów

mięśni i ścięgien w obrębie stawu skokowego doświadczyło także 23 (22,33%)

sportowców [Wyk. 2].


93

Wykres 2. Rodzaje urazów stawu skokowego wśród 73 osób, w tym 36 amatorów i 37 zawodowców

[opracowanie własne]

Skręcenie stawu skokowego z uszkodzeniem kompleksu więzadłowo-torebkowego

kostki bocznej doznało 49 (75,4%) sportowców, z uszkodzeniem kompleksu kostki

przyśrodkowej – 11 (16,9%) osób, zaś z uszkodzonym więzozrostem piszczelowo-

strzałkowym 5 (7,7%) zawodników [Wyk.3].

Wykres 3. Częstość rodzaju urazu stawu skokowego w przebadanej grupie ze względu na uszkodzenie

więzozrostu piszczelowo-strzałkowego [opracowanie własne]

4.3. Dane dotyczące miejsca i sytuacji pojawienia się urazu stawu

skokowego

Urazy stawu skokowego podczas treningu zaobserwowano u 21 (58,3%) osób

trenujących amatorsko i 24 (64,9%) osób trenujących zawodowo. Najczęściej kontuzje

pojawiały się podczas treningu, a najrzadziej w czasie sparingu – u 6 osób, z czego

u 4 (11,1%) amatorów i 2 (5,4%) zawodowców [Wyk. 4].


94

Wykres 4. Miejsce wystąpienia urazu [opracowanie własne]

Oceniając sytuacje, urazy stawu skokowego podczas lądowania zaobserwowano

u 65 (89%) sportowców, w czasie wyskoku u 3 (4,1%) sportowców, w trakcie biegu

u 1 (1,4%) sportowca, zaś u 4 (5,5%) osób kontuzje wystąpiły wskutek zderzenia

z drugą osobą [Tab. 1].

Tabela 1. Sytuacja wystąpienia urazu stawu skokowego

Sytuacja wystąpienia

urazu

Poziom trenowania siatkówki

Amatorsko Zawodowo Razem

n % n % n %

Lądowanie 32 88,9 33 89,2 65 89

Wyskok 1 2,8 2 5,4 3 4,1

Bieg 1 2,8 0 0 1 1,4

Zderzenie z drugą

osobą 2 5,5 2 5,4 4 5,5

Razem 36 100 37 100 73 100

Źródło: opracowanie własne

4.4. Analiza zależności między poziomem umiejętności siatkarskich,

a wystąpieniem urazu w obrębie stawu skokowego

W grupie 103 przebadanych osób, 52 sportowców trenowało siatkówkę na

poziomie amatorskim, a 51 na poziomie zawodowym. Wśród amatorów 16 badanych

nie doświadczyło urazu stawu skokowego, zaś 36 osób doznało takiego uszkodzenia.


95

Z kolei w grupie zawodowców 14 sportowców nie miało kontuzji w obrębie tego

stawu, w przeciwieństwie do 37 osób, u których staw skokowy został uszkodzony.

Za pomocą testu niezależności wykazano, że nie ma istotnej zależności pomiędzy

poziomem umiejętności siatkarskich, a wystąpieniem urazu w stawie skokowym,

ponieważ p=0,71094 > α=0,05.

4.5. Analiza wpływu płci na częstość występowania urazów stawu

skokowego

Wśród wszystkich ankietowanych było 54 mężczyzn i 49 kobiet. Spośród mężczyzn

13 nie doznało urazu w stawie skokowym, zaś 41 zadeklarowało, że miało uraz, w tym

stawie. Wśród kobiet 17 nie doświadczyło urazu, a u 32 osób w przeszłości wystąpiła

kontuzja w obrębie stawu skokowego.

Wynik testu niezależności informuje, że nie ma istotnej zależności pomiędzy

płcią a urazem stawu skokowego, ponieważ p=0,23614 > α=0,05.

4.6. Analiza wpływu BMI na częstość występowania urazów stawu

skokowego

Wśród przebadanych osób, którzy odnieśli uraz stawu skokowego średnia wartość

BMI wyniosła 22,97 kg/m2. W tej grupie ankietowanych wartość BMI odchylała się

przeciętnie o 2,01 kg/m2. Natomiast u zawodników bez incydentu urazowego w stawie

skokowym średnia wartość BMI wyniosła 22,1 kg/m2 i odchylała się przeciętnie o 2,05

kg/m2 od średniej wartości [Tab. 2].

Tabela 2. Średnia wartość BMI i odchylenie w grupach osób z urazem i bez urazu stawu skokowego

Uraz N kg/m2 Sd

Tak 73 22,97 2,01

Nie 30 22,1 2,05

Źródło: opracowanie własne

U sportowców po urazie i bez urazu stawu skokowego w celu weryfikacji

zgodności rozkładów BMI z rozkładem normalnym zastosowano test Shapiro-Wilka.

Najczęstsza odnotowywana wartość BMI u osób po urazie znajdowała się pomiędzy

22 a 24 kg/m2. Rozkład wartości BMI u sportowców po urazie stawu skokowego jest

zgodny z rozkładem normalnym ponieważ p=0,4432 > α=0,05. Najwięcej przeba-

danych zawodników bez urazu miało BMI między 20 a 24 kg/m2. Rozkład wartości

BMI w grupie sportowców bez urazu stawu skokowego jest zgodny z rozkładem

normalnym, ponieważ p=0,24255 > α=0,05. W związku ze zgodnością BMI z rozkła-

dem normalnym w obu grupach do dalszej analizy użyto testu Fishera-Snedecora

w celu weryfikacji jednorodności wariancji. Wariancje wartości BMI w obu grupach są

jednorodne, ponieważ p=0,87>α=0,05. Do dalszej analizy użyto testu t-studenta dla


96

grup niezależnych. Średnie wartości BMI w grupach zawodników bez urazu, jak i po

urazie różnią się między sobą, ponieważ p=0,04899<α=0,05. Wartości BMI w grupie

zawodników bez urazu stawu skokowego są znacznie niższe w porównaniu do grupy

sportowców z przebytym urazem tego stawu. Różnica jest istotna statystycznie [Wyk. 5].

Wykres 5. Porównanie wartości BMI u sportowców po urazie i bez urazu stawu skokowego

[opracowanie własne]

5. Dyskusja

Najważniejszym wynikiem naszych badań jest fakt, iż najczęstszą kontuzją wśród zawodników siatkówki jest skręcenie stawu skokowego i kontuzja kompleksu kostki bocznej. Do urazu dochodzi najliczniej podczastreningu i meczu, szczególnie u graczy z wyższym BMI, niezależnie od płci. Augustsson i wsp. [12], Bere i wsp. [13] oraz Verhagen i wsp. [5] w przeprowadzonych badaniach wśród kobiet i mężczyzn trenu-jących siatkówkę, stwierdzili także brak istotnie statystycznej zależności pomiędzy płcią, a urazami w obrębie stawu skokowego. Dane i wsp. [14] w grupie sportowców w wieku od 17 do 28 lat, reprezentujących uczelnie w dyscyplinach sportowych tj.: piłka nożna, koszykówka, siatkówka, bieganie oraz zapasy, po przenalizowaniu wyników, również nie stwierdzili istotnej zależności między płcią, a częstością poja-wiania się urazów sportowych [14]. Analizując współczynnik BMI poszczególnych sportowców potwierdzono, że wraz ze wzrostem BMI ilość urazów w obrębie stawu skokowego jest większa. Związane jest to najprawdopodobniej ze zwiększonym naciskiem i obciążeniem tego stawu, szczególnie w momencie lądowania po wyko-nanym ataku, bloku czy zagrywce. Venderlei i wsp. [15] wśród młodych siatkarzy i siatkarek, stwierdzili zależność pomiędzy wzrostem BMI, a częstszą kontuzją stawu skokowego. Do podobnych wniosków doszli Cieśla i wsp. [16], którzy przeprowadzili

Wykres ramka-wąsy: BMI

Średnia

Średnia±Błąd std

Średnia±1,96*Błąd std

tak nie

Uraz

21,2

21,4

21,6

21,8

22,0

22,2

22,4

22,6

22,8

23,0

23,2

23,4

23,6

BM

I


97

badania wśród siatkarzy profesjonalnych klubów sportowych grających w Plus Lidze. W wynikach wykazali, że wysokie BMI zwiększa ryzyko wystąpienia urazów.

Urazy stawu skokowego mogą pojawiać się w czasie meczów, treningów czy sparingów. Kontuzje w dużej mierze uwidaczniają się podczas rozgrywek meczowych. Wynika to z większej rywalizacji zawodników na boisku, większego zaangażowania, jak również chęci zdobycia punktów i tym samym wygrania turnieju. Tak zacięta rywalizacja sportowa może sprawiać, że ryzyko urazu jest znacznie wyższe. Istnieją badania potwierdzające tę teorię, które zostały przeprowadzone przez Verhagen i wsp. [5] oraz Bere i wsp. [13], jak również badania przeczące tej tezie, w której większy odsetek kontuzji powtarzał się podczas treningów [12, 17]. Dodatkowo Verhagen i wsp. [5] obserwując tylko skręcenia stawu skokowego stwierdzili, że ryzyko urazu skrętnego jest podobne zarówno podczas meczu i treningu. W przeprowadzonej analizie wyników obrażenia stawu skokowego zdecydowanie częściej pojawiały się w trakcie treningu – u 61,6% zawodników. Podczas meczu i sparingu odpowiednio 30,1% i 8,2%.

Kolejni badacze w wynikach wykazali, że 89% urazów miało miejsce pod siatką. Siatkarze najczęściej uszkadzali staw skokowy po przeprowadzonym ataku lub zablokowaniu piłki podczas lądowania. Około 68% skręceń nastąpiło po wylądowaniu na stopie przeciwnika, zaś 19% na stopie kolegi z drużyny. Augustsson i wsp. [12] w badaniach opisali, że najwięcej kontuzji stawu skokowego pojawiało się po wykonanym bloku – 61% wszystkich urazów tego stawu i zderzeniu z innym graczem – 57% [27]. Analizując wyniki badań 89% sportowców doznało kontuzji stawu skokowego w czasie lądowania, 5,5% w wyniku zderzenia z drugą osobą, 4,1% urazów związane było z wyskokiem i tylko 1,4% pojawiło się w trakcie biegu. Najliczniejsze kontuzje, które pojawiały się przy siatce podczas lądowania, związane były z szybkim tempem gry, niedokładnym przyjęciem i rozegraniem piłki. W wyniku takiej sytuacji piłka często zostaje wystawiona zbyt blisko siatki, co w konsekwencji prowadzi do tego, że zawodnik atakujący piłkę ląduje po przeciwnej stronie siatki stawiając swoją stopę na stopie przeciwnika blokującego piłkę.

Stopień wytrenowania technicznego, doświadczenie i umiejętności sportowe mogą mieć wpływ na częstość pojawiania się urazów sportowych [19, 20]. Wykazano, że istnieje korelacja pomiędzy liczbą godzin treningowych, a podatnością na urazy sportowe [16]. W badaniach Cieśli i wsp. [16] potwierdzono, że u zawodników trenujących ponad 15h tygodniowo urazy są bardzo częste. Natomiast w wynikach badań nie wykazano zależności pomiędzy poziomem umiejętności siatkarskich, a wystąpieniem urazu stawu skokowego, a jedynie tendencje w tym kierunku. Wynika z tego, że ryzyko wystąpienia kontuzji stawu skokowego jest podobne zarówno u sportowców trenujących siatkówkę amatorsko, jak i zawodowo. W badaniach brak zależności między wyżej wymienionymi zmiennymi może wynikać z dwóch rzeczy. Po pierwsze, zawodowi siatkarze, mimo dobrego wyszkolenia technicznego, poświę-cają więcej czasu na treningi, często powyżej 10h tygodniowo, co może zwiększać ryzyko kontuzji, w wyniku większego obciążenia układu mięśniowo-szkieletowego. Z drugiej zaś strony amatorzy, z powodu mniejszych umiejętności siatkarskich i mniejszego doświadczenia, mogą być bardziej narażeni na urazy. Wyżej wymienione możliwe przyczyny zwiększające ryzyko kontuzji, zarówno u zawodowców, jak


98

i u amatorów, mogą przyczyniać się do braku zależności między poziomem wytre-nowania zawodników, a częstością pojawiania się urazów w stawie skokowym. Przeprowadzono badania wśród siatkarzy grających w klubach amatorskich i drużynie narodowej. Nie stwierdzono zależności pomiędzy doświadczeniem określanym jako liczba lat trenowania siatkówki, poziomem umiejętności zawodników grających w drużynie narodowej, a siatkarzami z mniejszym stażem lat trenowania oraz mniejszym poziomem umiejętności siatkarskich [18].

Analizując wyniki badań w większości przypadków wystąpił uraz skrętny, którego doświadczyło 63,1% sportowców, podczas gdy zwichnięć i kontuzji mięśni i ścięgien w obrębie stawu skokowego doznało po 22,3% osób, zaś złamań jedynie 5,8% zawodników. Szereg autorów opisując rezultaty badań potwierdza, że skręcenie stawu skokowego jest jednym z najliczniejszych urazów występujących u osób trenujących siatkówkę [5, 21, 22]. Agel i wsp. [11] zbierając dane z 16 lat, począwszy od 1988-1989, a skończywszy na latach 2003-2004 dotyczące trenujących kobiet, dowiedli, że ponad 55% urazów dotyczyło kończyny dolnej. Następnie opisując wszystkie urazy doznane przez siatkarki stwierdzili najwięcej urazów skrętnych w obrębie stawu skokowego – 44,1% [11]. Na podstawie analizy wyników wykazano, że u większości sportowców kontuzja dotyczyła kompleksu kostki bocznej, zaś pozostałe obrażenia to uszkodzenie kompleksu kostki przyśrodkowej i więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Podobne wyniki wskazujące na większą liczbę i częstość wystąpienia kontuzji spor-towych w obrębie kostki bocznej uzyskali Aagaard i wsp. [23] oraz Ferran i wsp. [24].

Augustsson i wsp. [12] potwierdzają w badaniach przeprowadzonych wśród kobiecych i męskich drużyn, grających zawodowo w szwedzkich klubach siatkarskich, wystąpienie 23% urazów stawu skokowego, 17% stawu kolanowego, 16% okolicy grzbietu. Podobne wyniki uzyskali Beneka i wsp. [21], Bere i wsp. [13] oraz Nelson i wsp. [25], którzy również stwierdzili, że największy odsetek pojawiających się kontuzji dotyczy stawu skokowego. W wyniku badań przeprowadzonych przez Knobloh i wsp. [26] w populacji młodych sportowców, urazy w piłce siatkowej stanowią 17% wszystkich urazów sportowych, podczas gdy w piłce nożnej wynoszą 24%, a w koszykówce 32%. Jedynie w piłce ręcznej odnotowano mniejszy wskaźnik urazów, który liczy 8,3%. Na podstawie tych informacji można wnioskować, że siatkówka jest jedną z bezpieczniejszych dyscyplin sportowych [26].

6. Wnioski

U osób trenujących siatkówkę najczęstszym urazem stawu skokowego jest uraz

skrętny.

Poziom wytrenowania zawodników uprawiających siatkówkę nie wpływa na

częstość pojawiania się urazów stawu skokowego.

Nie wykazano istotnej zależności pomiędzy płcią, a częstością występowania

urazów w stawie skokowym.

U osób z wyższymi wartościami BMI występowanie urazów stawu skokowego

jest częstsze.

Do urazów stawu skokowego najczęściej dochodzi podczas treningów

i w sytuacji lądowania zawodników po wyskoku.


99

Literatura

1. James L. P., Kelly V. G., Beckman E. M., Injury risk management plan for volleyball

athletes, Sports medicine, 44.9 (2014), s. 1185-1195

2. Reeser J. C., Verhagen E. A. L. M., Briner W. W., et al., Strategies for the prevention

of volleyball related injuries, British journal of sports medicine, 40.7 (2006), s. 594-600

3. Eerkes K.: Volleyball injuries. Current sports medicine reports, 11.5 (2012), s. 251-256

4. Silva M., Lacerda D., João P. V.: Game-Related Volleyball Skills that Influence Victory,

Journal of human kinetics, 41.1 (2014), s. 173-179

5. Verhagen E. A. L. M., Van der Beek A. J., Bouter L. M., et al.: A one season prospective

cohort study of volleyball injuries, British journal of sports medicine, 38.4 (2004), s.477-481

6. Hupperets M. D., Verhagen E. A., Van Mechelen W., The 2BFit study: is an unsupervised

proprioceptive balance board training programme, given in addition to usual care,

effective in preventing ankle sprain recurrences? Design of a randomized controlled trial,

BMC musculoskeletal disorders, 9.1 (2008), s.71

7. Gehrmann R. M., Rajan S., Patel D. V., et al., Athletes' ankle injuries: diagnosis and

management, American journal of orthopedics Belle Mead, NJ 34.11 (2005), s.551-561

8. Fong D. T. P., Hong Y., Chan L. K., et al., A systematic review on ankle injury and ankle

sprain in sports, Sports medicine, 37.1 (2007), s. 73-94

9. Biernat R., Strategia zapobiegania urazom w siatkówce, Olszańska Szkoła Wyższa

im. Józefa Rusieckiego, Olsztyn 2010, s. 5

10. Tillman M. D., Hass C. J., Brund D., Bennett G. R., Jumping and landing techniques

in elite women’s volleyball, Journal of sports science & medicine, 3.1 (2004), s. 30

11. Agel J., Palmieri-Smith R. M., Dick R., et al., Descriptive epidemiology of collegiate

women's volleyball injuries: National Collegiate Athletic Association Injury Surveillance

System, 1988-1989 through 2003-2004, Journal of athletic training, 42.2 (2007), s. 295

12. Augustsson S. R., Augustsson J., Thomee R., Svantesson U., Injuries and preventive

actions in elite Swedish volleyball, Scandinavian journal of medicine & science in sports,

16.6 (2006),s.433-440

13. Bere T., Kruczynski J., Veintimilla N., et al., Injury risk is low among world-class

volleyball players: 4-year data from the FIVB Injury Surveillance System, British journal

of sportsmedicine, 2015

14. Dane S., Can. S., Gursoy R., Ezirmik N., Sport Injuries: Relations to sex, sport, injured

body region 1, Perceptual and motor skills, 98.2 (2004), s. 519-524

15. Vanderlei F. M., Bastos F. N., Tsutsumi G. Y. C., et al., Characteristics and contributing

factors related to sports injuries in young volleyball players, BMC research notes,

6.1 (2013), s. 415

16. Cieśla E., Dutkiewicz R., Mgłosiek M. iwsp., Sports injuries in Plus League volleyball

players, The Journal of sports medicine and physical fitness, 55.6 (2015), s.628-638

17. Jaggi J., Kneubühler S., Rogan S., Influence of Ankle Braces on the Prevalence of Ankle

Inversion Injuries in the Swiss Volleyball National League A, Sportverletzung Sportschaden:

Organ der Gesellschaft fur Orthopadisch-Traumatologische Sportmedizin, 2015

18. Bahr R., Bahr I. A., Incidence of acute volleyball injuries: a prospective cohort study

of injury mechanisms and risk factors, Scandinavian journal of medicine & science

in sports, 7.3 (1997), s. 166-171

19. Brukner P., Khan K., Kliniczna medycyna sportowa, Wyd. III. DB Publishing, Warszawa

2011, s. 8-9, 16, 78-79, 188, 193, 196


100

20. Jegier A., Krawczyk J., Wybrane zagadnienia medycyny sportowej, Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa 2012, s. 85-91

21. Beneka A., Malliou P., Gioftsidou A., et al., Injury incidence rate, severity and diagnosis in

male volleyball players, Sport Sciences for Health, 5.3 (2009), s. 93-99

22. Hadzic V., Sattler T., Topole E., et al., Risk factors for ankle sprain in volleyball players:

a preliminary analysis, Isokinetics and Exercise Science, 17.3 (2009), s. 155-160

23. Aagaard H., Scavenius M., Jørgensen U., An epidemiological analysis of the injury pattern

in indoor and in beach volleyball, International journal of sports medicine, 18.3 (1997),

s. 217-221

24. Ferran N. A., Maffulli N., Epidemiology of sprains of the lateral ankle ligament complex,

Foot and ankle clinics, 11.3 (2006), s. 659-662

25. Nelson A. J., Collins C. L., Yard E. E., Ankle injuries among United States high school

sports athletes, 2005-2006.Journal of athletic training,42.3 (2007), s. 381

26. Knobloch K., Rossner D., JagodzinskiM., et al., Prevention of school sport injuries-an

analysis of ballsports with 2234 injuries, SportverletzungSportschaden: Organ der

Gesellschaft fur Orthopadisch-TraumatologischeSportmedizin, 19.2 (2005), s. 82-88


Wstęp: Najczęstszymi urazami występującymi w piłce siatkowej są urazy stawu skokowego. Kontuzje

tego stawu pojawiają się zazwyczaj przy siatce w wyniku lądowania, podczas atakowania bądź blokowania

piłki.

Celem pracy było określenie jakich najczęściej urazów stawu skokowego doznają osoby trenujące siatkówkę. Badania miały ocenić zależność pomiędzy poziomem umiejętności siatkarskich, płcią, BMI,

a wystąpieniem urazu stawu skokowego. Dodatkowym celem było ustalenie miejsca i sytuacji, kiedy

najczęściej dochodzi do urazów stawu skokowego.

Materiał i metody: Badaniami objęto 103 sportowców w wieku od 14 do 44 lat, grających w amatorskich i zawodowych klubach siatkarskich. Wśród badanych było 49 kobiet i 54 mężczyzn. Badania

przeprowadzono w oparciu o autorski kwestionariusz.

Wyniki: Najczęstszym urazem stawu skokowego jest jego skręcenie. Nie stwierdzono zależności pomiędzy

częstością występowania urazów, a płcią i poziomem wytrenowania zawodników. Istotną zależność

wykazano między wskaźnikiem BMI, a liczbą kontuzji stawu skokowego.

Wnioski: Poziom wytrenowania zawodników i płeć nie wpływają na częstość pojawiania się urazów stawu

skokowego. Zwiększona ilość kontuzji występuje u zawodników cięższych.

Słowa kluczowe: piłka siatkowa, staw skokowy, uraz

The ankle joint injuries in individuals practicing volleyball

Introduction: The most common injuries occurring in volleyball are ankle joint injuries. Usually damage of this joint in volleyball play is result of landing, attacking or blocking techniques.

The aim: The aim of the study is to identify the most common types of ankle injury and to compare the

frequency of injury depending on the players training level, BMI and gender.

Material and methods: The study involved 103 athletes aged 14 to 44 years, playing in amateur and professional volleyball clubs. Among examined persons 49 were female and 54 were male. The study was

performed using own questionnaire.

Results: It has been shown that the most common of ankle injuries is its sprain and there is no correlation

between the frequency of injuries, and gender or training level of the players. There was found significant correlation between BMI and frequency of ankle joint injuries.

Conclusions: The training level of the players and gender don’t affect the frequency of ankle injuries.

Higher occurrence of ankle injuries was found in heavier players.

Key words: volleyball, ankle, injury

101

Ewa Grygierzec1, Sylwia Potępa

2, Małgorzata Wolska

3, Dorota Szydłak

4

Postępowanie zachowawcze

w niestabilności stawu rzepkowo-udowego

1. Wprowadzenie i cel pracy

Staw rzepkowo-udowy jest połączeniem między rzepką, a rowkiem bloczkowym

kości udowej. Rzepka jest trzeszczką zamkniętą w mechanizmie czworogłowym. Jej

obecność zwiększa mechaniczną przewagę mięśnia czworogłowego, chroni kolano

i odgrywa ważną rolę stabilizacyjną w ogólnej budowie stawu. Samo połączenie

stawowe, jak i tor ruchu rzepki jest złożony. Razem ze stawem kolanowym są

narażone na wiele poziomów lub typów niestabilności. Budowa stawu kolanowego

predysponuje, więc do zaburzeń koordynacji nerwowo-mięśniowej oraz niestabilności.

Niestabilność rzepkowo-udową ogólnie definiuje się, jako stan ostry lub przewlekły

[1]. Ostra niestabilność oznacza nagłe, traumatyczne epizody, w których rzepka prze-

mieszcza się poprzecznie. Stanowią one od 2-3% wszystkich uszkodzeń stawu

kolanowego z największą częstotliwością występowania w okresie dojrzewania. Po

dłuższym okresie, ostre zwichnięcia rzepki mogą prowadzić do niestabilności, nawra-

cających incydentów dyslokacji rzepki (15-44%), bólu, trudności w powrocie do

aktywności fizycznej (zgłaszane przez 55% badanych) oraz zwyrodnień stawu

rzepkowo-udowego [2]. Z kolei przewlekła niestabilność, oznacza powtarzające się

dewiacje rzepki najczęściej w stronę boczną [1]. Podzielono ją na wrodzoną niesta-

bilność, nawykowe podwichanie rzepki, nawrotowe zwichnięcie rzepki oraz pod-

wichnięcie przyśrodkowe [3].

Statystyki podają, że 7 osób na 100 tys. doznało epizodu dyslokacji, jednakże

urazowość wzrasta do 31 na 100 tys., u osób w drugiej dekadzie życia. Jest to naj-

częstsze zjawisko u młodych, aktywnych osób. Pacjenci z nawracającą, niestabilnością

rzepki to częściej kobiety i osoby, które są starsze w porównaniu do pacjentów

z ostrym epizodem. Ustalono również, że, co najmniej 30-50% pacjentów, którzy

doświadczają dyslokacji rzepki, będzie cierpiało w przyszłości z powodu jej niesta-

bilności oraz bólu przedniego przedziału stawu kolanowego [4].

1 [email protected], Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 2 [email protected], Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach,

Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. [email protected], Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 4 [email protected], Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii,

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Ewa Grygierzec, Sylwia Potępa, Małgorzata Wolska, Dorota Szydłak

102

Celem pracy jest przedstawienie wybranych metod diagnostyki oraz zachowawczego

leczenia niestabilności stawu rzepkowo-udowego, ze szczególnym uwzględnieniem

fizjoterapii.

2. Anatomia stawu rzepkowo-udowego

2.1. Rzepka

Rzepka jest płaską kością w kształcie trójkąta z zaokrąglonymi brzegami [5].

Powierzchnia tylna, czyli stawowa, pokryta jest chrząstką. Grubość chrząstki stawowej

wynosi w przybliżeniu od 6 do 7 mm i jest ona najgrubsza w całym układzie kostno-

stawowym. Można podzielić ją na dwie powierzchnie przyśrodkową i większą boczną,

które są oddzielone od siebie grzebieniem pionowym. Powierzchnia boczna jest dłuższa

i bardziej nachylona, aby dopasować się do bocznego kłykcia kości udowej [1].

2.2. Staw rzepkowo-udowy

Staw rzepkowo-udowy jest złożoną strukturą, której prawidłowe funkcjonowanie,

zależy głównie od relacji między rzepką, a rowkiem bloczkowym [6]. Przednia po-

wierzchnia dystalnej części kości udowej tworzy rowek bloczkowy, z którym rzepka

łączy się wraz ze wzrostem stopnia zgięcia kolana. Kłykieć boczny tworzy boczną ścianę

stawu rzepkowo-udowego i jest najważniejszym stabilizatorem przy bocznej translacji

rzepki. Głębokość rowka bloczkowego wynosi 5,2 mm, przy czym kłykieć boczny kości

udowej jest o 3,4 mm wyższy niż kłykieć przyśrodkowy kości udowej [1].

2.3. Torebka stawowa

Torebka stawowa złożona jest z błony maziowej oraz włóknistej „tulei”, które nie

zawsze są zbieżne, ponieważ tylko błona maziowa przylega do obwodowej powierzchni

łąkotki. Poprzez wzmocnienia w lub wzdłuż torebki włóknistej, udaje się utrzymać

kości w kontakcie ze sobą, utworzyć zborność, a co za tym idzie zwiększyć bierną

stabilność stawu [7].

Od końca dalszego kości udowej do przodu torebka stawowa zrasta się z rzepką. Od

przodu poniżej rzepki między błoną maziową stawu, a więzadłem rzepki, zlokalizo-

wane jest ciało tłuszczowe podrzepkowe. Na jego powierzchni błona maziowa tworzy

fałdy i kaletki maziowe [8].

3. Stabilizatory stawu rzepkowo-udowego

Złożone interakcje między strukturami kostnymi i tkankami miękkimi, mają klu-

czowe znaczenie dla stabilności stawu. Niestety zależności i znaczenie każdej z tych

struktur nie pozostało jeszcze w pełni wyjaśnione. Ogólnie można wyróżnić trzy grupy

odpowiedzialne za stabilność:

aktywne stabilizatory (mięśnie);

bierne stabilizatory (troczki i więzadła);

Postępowanie zachowawcze w niestabilności stawu rzepkowo-udowego

103

statyczne stabilizatory (powierzchnie stawowe).

Zaburzenia prawidłowych relacji między wspomnianymi elementami, doprowa-

dzają do niestabilności stawu rzepkowo-udowego.

3.1. Aktywne stabilizatory

Najważniejszymi strukturami stabilizującymi rzepkę przyśrodkowo i bocznie są

mięśnie obszerny przyśrodkowy i boczny. Większym problemem wydaje się być

osłabienie głowy przyśrodkowej, niż reszty prostowników dla prawidłowego ślizgu

stawu [6]. Mięsień ten umożliwia poruszanie i stabilizacje kompleksu rzepkowo-

udowego. Uważany jest za przyśrodkowy dynamiczny stabilizator zapobiegający bocz-

nemu przemieszczenia rzepki [1], a zmniejszenie jego napięcia, znacząco zredukuje

stabilność stawu [6].

3.2. Bierne stabilizatory

Więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe jest najważniejszym biernym stabiliza-

torem stawu. W 50-60% przeciwstawia się sile potrzebnej do spowodowania znaczącego

przesunięcia bocznego rzepki. Więzadła łąkotkowo-rzepkowe i rzepkowo-piszczelowe

stanowią o wiele mniejszy opór. Należy dodać, iż głęboka powięź mięśnia obszernego

przyśrodkowego przyłącza się do więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego. Staje

się to dość znaczące przy ostrych przemieszczeniach rzepki, ponieważ wielu badaczy

twierdzi, że oderwanie tego więzadła może spowodować oderwanie dystalnego

przyczepu mięśnia obszernego przyśrodkowego z przemieszczeniem do wyższego

i bocznego ustawienia rzepki, ostatecznie zmieniając kierunek ciągnięcia [1].

3.3. Statyczne stabilizatory

Zmienność morfologiczna i geometryczna powierzchni rzepki lub bloczka może

prowadzić do niestabilności rzepki. Siła mięśnia czworogłowego, wzdłuż osi kości

udowej, jest hamowana przez napięcie ścięgna rzepki. Te dwie siły rozchodzą się

mniej więcej na 15°. Jest to, tak zwany kąt Q. To powoduje, że wypadkowa siły bocznej

rozkłada się na rzepkę, co przeciwdziała jej bocznemu przemieszczeniu na po-

wierzchnie bloczka kości udowej [6].

3.4. Stabilizacja podczas ruchów stawu kolanowego

Stabilność i prawidłowy ślizg rzepki przy zgięciu kolana wymaga kompleksowego przygotowania elementów aktywnych, biernych i statycznych. Udział stawu rzepkowo-udowego w stabilizacji zaczyna się przy około 30° zgięcia kolana. Zakres od 0° do 30° zgięcia kolana jest momentem w łuku ruchowym, w którym stabilność stawu opiera się na ograniczeniach tkanek miękkich. Wtedy troczki i więzadła rzepki mają największy wpływ na stabilność kompleksu rzepkowo-udowego [1]. Maksymalne przyśrodkowe przemieszczenie rzepki obserwuje się przy zgięciu kolana między 20-25°, w przypadku usunięcia MPFL występuje brak przyśrodkowego przesunięcia [9]. Dodatkowo, w tym zakresie największą aktywność wykazuje mięsień obszerny przyśrodkowy. Wraz ze


104

zwiększającym się stopniem zgięcia kolana 30° do 90°, aktywizuje się mięsień obszerny

boczny [1]. Przy zgięciu stawu kolanowego powyżej 90°, rzepka przesuwa się w kie-runku bocznym [9]. Następnie powstaje ograniczenie kostne w postaci kłykcia bocznego kości udowej, a rowek bloczkowy biernie stabilizuje rzepkę. Prawidłowy ślizg rzepki w rowku bloczkowym wymaga centralnego umiejscowienia w nim rzepki oraz braku znaczących odchyleń. Wraz ze wzrostem stopnia zgięcia stawu kolanowego, zwiększa się kontakt między rzepką, a kością udową w kierunku od dystalnego do proksymalnego. Siły działające bezpośrednio na staw podczas wykonywania czynności dnia codzien-nego, są duże, natomiast staw rzepkowo-udowy umożliwia przyjęcie obciążenia od dwóch do pięciokrotnie przeważających ciężar ciała. Przysiad w głębokim zgięciu może wygenerować siły reakcji podłoża, nawet od siedmiu do ośmiu razy większe niż ciężar ciała [1].

4. Diagnostyka przy niestabilności stawu rzepkowo-udowego

4.1. Badanie podmiotowe

Przy niestabilności stawu rzepkowo-udowego u pacjentów najczęstszymi objawami są zmniejszenie wydolności chodu oraz ból stawu kolanowego. Ból rozprzestrzenia się na całej przedniej powierzchni kolana lub może być, zlokalizowany ściśle w jednym miejscu. Dolegliwości pojawiają się podczas wysiłku, który wymaga czynnego ruchu wyprostu stawu kolanowego np. przy wchodzeniu po schodach, ponieważ jest to związane z wywołaniem nadmiernego obciążenia powierzchni stawowych. Bolesna jest także każda repozycja rzepki, z którą jest związane przemieszczanie grzebienia rzepki nad kłykciem bocznym kości udowej. Ból może się pojawić również po stronie przyśrodkowej rzepki. Przyczyną jest niedawne zwichnięcie bądź podwichnięcie, które rozciąga troczek przyśrodkowy. Przez ciągły ból zmniejsza się ruchomość w stawie, ponieważ pacjenci ograniczają aktywność fizyczną, a to prowadzi do zaniku mięśnia czworogłowego uda. Dodatkowym objawem mogą być epizody blokowania ruchu w stawie, co prawdopodobnie jest spowodowane rozpadającym się fałdem błony maziowej lub niszczącą się chrząstką. Do stwierdzenia niestabilności stawu rzepkowo-udowego potrzebne jest ustalenie wystąpienia przynajmniej dwóch udokumento-wanych epizodów zwichnięcia. Klinicznie rozpoznaje się bolesny troczek przy-środkowy, bądź nadkłykieć przyśrodkowy kości udowej oraz dodatni test obawy [3].

4.2. Badanie przedmiotowe i wybrane testy funkcjonalne

Celem tego badania jest zweryfikowanie dolegliwości podawanych przez pacjenta,

postawienie prawidłowej diagnozy i zastosowanie odpowiedniego leczenia. Badanie

fizykalne pozwala stwierdzić główne nieprawidłowości w stawie rzepkowo-udowym:

uszkodzenie struktur więzadłowych i ścięgnistych aparatu wyprostnego;

bolesne i nierówne powierzchnie stawowe;

niezborność stawu, pod postacią nawrotowego zwichnięcia rzepki lub

nawykowego podwichania rzepki. Badanie polega na obserwacji chodu pacjenta, pozycji stojącej, przysiadu i pozycji

leżącej. Przy obserwacji pozycji stojącej, można zauważyć zaburzenia osi kończyn:


105

nadmierną rotację zewnętrzną kości piszczelowej względem udowej, koślawość, zaniki mięśniowe, położenie rzepki w stosunku do kłykci i szpary stawowej, obrzęki. Obser-wując chód można zauważyć nadmierną rotację wewnętrzną w stawie skokowym dolnym, powiązaną ze statycznym płaskostopiem.

Test Trendelenburga umożliwia rozpoznanie dodatkowej ewentualnej niewydol-ności mięśni pośladkowych średnich. Podczas chodu skutkuje to nadmiernym napięciem pasma biodorowo-piszczelowego i podrażnianiem nadkłykcia bocznego kości udowej. W konsekwencji przeciążeniem przyczepu pasma biodrowo-piszcze-lowego do kłykcia bocznego kości piszczelowej. Istotne jest zbadanie zakresu rucho-mości stawu kolanowego. Najlepiej przeprowadzać to badanie w ułożeniu na brzuchu. Ruch zgięcia w stawie może być ograniczony przy dużym skróceniu troczka bocznego rzepki. Restrykcja, także może wynikać z przykurczu mięśnia czworogłowego uda, w szczególności głowy prostej, zrostów głowy pośredniej z kością udową i zrostów w zachyłku nadrzepkowym.

Bardzo ważne jest znalezienie tkliwych, bolesnych miejsc przy ucisku, ocena krepitacji w kolanie. Bolesny przy ucisku troczek przyśrodkowy i przyśrodkowy brzeg rzepki prawdopodobnie wskazują na niedawny incydent zwichnięcia lub podwich-nięcia. Istotny jest pomiar długości kończyn, ponieważ przy skróceniu jednej z kończyn, w końcowej fazie chodu, przez opadanie miednicy, dochodzi do rotacji wewnętrznej i koślawienia się kolana. Przyczynia się to do zwiększenia obciążenia bocznego przedziału rzepkowo-udowego i kąta Q. Konieczne jest wykonanie testów łąkotkowych oraz zbadanie stabilności stawu piszczelowo-udowego. Uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej skutkuje odruchowym zanikiem mięśnia obszernego przyśrod-kowego i słabszą stabilizację rzepki. Należy zbadać mięśnie kulszowo-goleniowe oraz trójgłowy łydki w celu weryfikacji ich przykurczów. Bardzo ważne jest rozpoznanie asymetrii poszczególnych objawów. Zazwyczaj przy powierzchownym badaniu prawe i lewe kolano wyglądają podobnie nieprawidłowo, a dolegliwości sprawia tylko jedno z nich. Takimi różnicującymi objawami są:

test pochylenia;

test obawy;

widoczne zmniejszone przemieszczenie rzepki w kierunku przyśrodkowym. Istotne jest także badanie palpacyjne. Tkliwość w okolicy guzka przywodzicieli

prawdopodobnie wskazuje na oderwanie przyczepu więzadła rzepkowo-udowego, z czym wiąże się niestabilność boczna rzepki [3].

W diagnostyce różnicującej pomocne są testy :

test obronny Fairbank’a lub dodatni test obawy;

test przemieszczania, ślizg rzepki, test Sage;

objaw balotowania rzepki;

test pochylenia rzepki lub test biernej rotacji rzepki;

test repozycji rzepki Fulkersona;

test grawitacyjny podwichania wg Noweilera i DeLee;

kąt Q w pozycji leżącej lub stojącej przy kolanie zgiętym do 300

lub wyprostowanym;

kąt Q w pozycji siedzącej ze zgiętym kolanem do 900 [3].


106

4.3. Badania pomocnicze

4.3.1. Badanie RTG

Obrazowanie rentgenowskie jest podstawowym narzędziem radiologicznym

w ocenie niestabilności stawu rzepkowo-udowego. Tylnoprzednia, boczna oraz

projekcja Merchanta powinna być wykonana u wszystkich pacjentów z podejrzeniem

niestabilności. Jednak, widok boczny i projekcja Merchanta są zazwyczaj najważ-

niejsze. Projekcja Merchanta lub osiowy widok stawu rzepkowo-udowego, pozwala

ocenić kształt bloczka, stan podwichnięcia rzepki, nachylenia oraz kąt bruzdy. Pra-

widłowy kąt wynosi zazwyczaj 138°, z odchyleniem 6°. Wartość kąta powyżej 145°

traktuje się, jako dysplazję. Należy wziąć pod uwagę, że jest to pomiar kątowy struktur

kostnych i nie odnosi się do chrząstki stawowej.

Przy projekcji bocznej ocenia się, wysokość ustawienia rzepki (patella alta) lub

występowanie dysplazja bloczka. Pomiar wysokości ustawienia rzepki można wyko-

nać na wiele sposobów. Najbardziej popularny jest wskaźnik położenia rzepki Insalla-

Salvatiego. U pacjenta powyżej 1,2 stwierdza się wysoko ustawioną rzepkę. Kształt

bloczka ocenia się razem z kłykciem bocznym kości udowej. Ocena polega tutaj na

sprawdzeniu, czy dwie struktury idealnie nakładają się na siebie. Czym bardziej

oddalony punkt przecięcia tym cięższa deformacja.

4.3.2. Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa może również być pomocna przy ocenie zmian

nachylenia rzepki oraz ocenia osiową rotację w stawie rzepkowo-udowym. Nachylenie

rzepki mierzone jest przy pełnym wyproście stawu kolanowego. Oceniany jest kąt

leżący naprzeciwko prostej stycznej do kłykcia kości udowej oraz prostej przecho-

dzącej przez przyśrodkowo-boczną szerokość rzepki. Kąt nachylenia większy niż 20°

oznacza patologię. Oś rotacji może być oceniona, za pomocą badań całych kończyn

dolnych.

4.3.3. Rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny jest także przydatny w ocenie struktury kostnej oraz tkanek

miękkich. U pacjentów z nawracającą niestabilnością stawu rzepkowo-udowego

zazwyczaj będzie widoczne pęknięcie lub osłabienie MPFL, jak również potencjalny

większy udział w stabilizacji więzadła rzepkowo-łąkotkowego przyśrodkowego.

Rezonans magnetyczny pozwala ocenić uszkodzenia chrząstki stawowej, jak również

obecności lub nieobecności zasinienia tkanki kostnej, które najczęściej znajduje się na

zewnętrznej krawędzi bocznego kłykcia kości udowej oraz przyśrodkowej części

rzepki [4].


107

5. Leczenie zachowawcze

5.1. Postępowanie rehabilitacyjne

Etap pierwszy

W fazie pierwszej fizjoterapia jest głównie nakierowana na działanie przeciw-

bólowe, zmniejszenie obrzęku oraz odciążenie stawu rzepkowo-udowego. Bardzo

ważnym zadaniem jest poprawa „timingu” między mięśniem obszernym przyśrod-

kowym i bocznym, co będzie skutkowało przywróceniem prawidłowego toru ruchu

rzepki. Następnym ważnym aspektem będzie poprawa elastyczności mięśni oraz

więzadeł. Zrealizowanie tych celów będzie czynnikiem sprzyjającym przywróceniu

prawidłowego wzorca chodu.

Terapia:

krioterapia – po ćwiczeniach i po wysiłku fizycznym, które nasilają objawy;

stosuje się, aby zmniejszyć ból i obrzęk;

przezskórna elektrostymulacja (TENS) mięśnia obszernego przyśrodkowego

w celu przywrócenia siły mięśniowej. Dodatkowo redukcja dysbalansu mięśnio-

wego między mięśniami obszernym przyśrodkowym, a bocznym [10];

do zminimalizowania dysbalansu mięśniowego, jak i w celu prawidłowego;

wykonywania ćwiczeń przydatny jest zapis elektromiograficzny. EMG może

być pomocne przy nauce prawidłowych wzorców ruchowych oraz prawidło-

wego timingu mięśniowego [11];

poprawa elastyczności – stretching mięśni przykurczonych, w tym wypadku;

zazwyczaj będą to: napinacz powięzi szerokiej, pasmo biodrowo-piszczelowe,

mięsień czworogłowy, a szczególnie prosty uda, mięśnie kulszowo-goleniowe

oraz mięsień brzuchaty łydki. Do rozciągnięcia nadmiernie napiętego troczka

bocznego, można wykonywać masaż poprzeczny oraz przyśrodkowy ślizg

rzepki. Jeśli prawidłowy wzorzec chodu został zaburzony, terapeuta powinien

edukować pacjenta, o właściwej mechanice chodu. W tym celu można wyko-

rzystać metodę biofeedback. Ćwiczenia najlepiej wykonywać przed lustrem,

ponieważ pojawia się możliwość autokorekcji. Należy torować poprawne

wzorce, każdej fazy chodu;

instruowanie pacjenta w kwestii zmiany złych nawyków posturalnych;

jeśli występuje nadmierna pronacja w stawie skokowym dolnym można

prowadzić;

terapię z ortozą lub tapingiem na stronie podeszwowej stopy. Ta technika może

być pomocna dla poprawy toru ruchu rzepki i wyrównania osi kończyny dolnej.

Takie postępowanie powinno mieć charakter tymczasowy, gdyż zastosowanie

ortozy może prowadzić do zaników mięśniowych;

Należy zmniejszyć codzienną aktywność pacjenta, w celu odciążenia stawu

rzepkowo-udowego.


108

Etap drugi

W fazie drugiej praca nadal skupiona jest na przywróceniu prawidłowej funkcji

stawu rzepkowo-udowego. Zmniejszenie dysbalansu mięśniowego całej kończyny

dolnej oraz wzmocnienie siły mięśnia czworogłowego uda. Fizjoterapia nakierowana

na poprawę funkcjonalności i stabilności pacjenta.

Terapia:

trening równowagi i koordynacji, powinien być wykonywany wraz ze stopnio-

waniem poziomu trudności i obciążaniem stawu rzepkowo-udowego. Należy

przede wszystkim trenować stabilizatory stawu. Ćwiczenia powinny być wyko-

nywane w pozycji stojącej z lekko zgiętym stawem kolanowym. Trening pro-

priocepcji i balansu można wykonywać na poduszce sensorycznej lub krążku do

balansowania. Początkowo powinno się przeprowadzać ćwiczenia w pozycji

stojącej, gdzie jedna kończyna dolna znajduje się na wykorzystywanym

sprzęcie, a druga na stabilnym podłożu. Dodatkowo można pracować z użyciem

elektrostymulacji mięśnia obszernego przyśrodkowego. Takie postępowanie

będzie wspomagać właściwą pracę i równowagę pomiędzy mięśniem

obszernym przyśrodkowym, a bocznym. Przy dobrej kontroli mięśniowej,

pacjent może kontynuować ćwiczenie równowagi stojąc na jednej kończynie

dolnej bez elektrostymulacji mięśni. Pod koniec fazy pacjent może wykonywać

ćwiczenia stojąc obunóż na poduszce lub krążku;

trening na cykloergometrze, z wysokim ustawieniem siodełka. Spowoduje to

redukcję dużego kąta zgięcia stawu kolanowego, a tym samym siły kompre-

sującej staw rzepkowo-udowy. Ten rodzaj ćwiczeń może poprawić zarówno

ogólną kondycje fizyczną oraz siłę mięśni uda;

ćwiczenia funkcjonalne kolana rozpoczyna się od płytkich przysiadów,

a następnie, w miarę poprawy kontroli mięśniowej, schodzi się do coraz głęb-

szych. Przysiady mogą, być wstępnie przeprowadzane z dodatkiem elektro-

stymulacji mięśnia obszernego przyśrodkowego. Wykroki z przysiadem na

początku można również wykonywać z użyciem elektrostymulacji mięśni.

Później stopniowo powinny być wykonywane bez stymulacji;

wzmacnianie mięśnia czworogłowego zaleca się rozpocząć dopiero, gdy istnieje

równowaga pomiędzy mięśniem obszernym przyśrodkowym, a bocznym.

Ćwiczenia w łańcuchu kinematycznym zamkniętym powinno się przeprowadzać

w zakresie 300-40

0 zgięcia lub pełnego wyprostu kolana. Z kolei ćwiczenia

w otwartym łańcuchu kinematycznym wykonuje się w zakresie 400-90

0 zgięcia

kolana. Trening izokinetyczny powinien być wykonywany przy 1200/s i powyżej

podczas pracy koncentrycznej, natomiast podczas pracy ekscentrycznej-900/s

i poniżej;

jeśli mięśnie uda są przykurczone, należy je rozciągać.


109

Etap trzeci

Na tym etapie usprawniania postępowanie fizjoterapeutyczne powinno być

nakierowane na przywrócenie pełnej funkcjonalności stawu kolanowego oraz treningi

stabilności i koordynacji globalnej pacjenta.

Terapia:

gdy zwiększona zostanie siła mięśnia czworogłowego można rozpocząć trening

funkcjonalny ze stopniowym wzrostem czynności obciążających staw kolanowy.

W tej fazie zalecane są spacery, jogging oraz różnego rodzaju ćwiczenia skoczne.

Jeśli nie występują dolegliwości bólowe oraz obrzęk dozwolone są ćwiczenia,

które bardziej obciążają kończynę dolną oraz możliwość podjęcia większej

aktywności fizycznej;

należy podać pacjentowi wytyczne dotyczące aktywności fizycznej oraz

indywidualne ćwiczenia do wykonywania w domu. Opis ćwiczeń powinien

zawierać informacje takie jak: liczbę powtórzeń, czas trwania, intensywność

i częstotliwość [10];

zaleca się, aby pacjenci regularnie wykonywali ćwiczenia w domu, ponieważ

zwiększą skuteczność postępowania fizjoterapeutycznego oraz prowadzą do

szybszego powrotu do aktywności fizycznej sprzed urazu [12];

w celu prewencji nawrotów dolegliwości, bardzo ważna jest edukacja pacjenta, [10].


Celem plastrowania jest stabilizacja rzepki w jej prawidłowym ustawieniu anato-

micznym. Jednak bierne stabilizacje rzepki powinny być używane tylko tymczasowo

– do momentu, kiedy ćwiczenia lub aktywność fizyczna będą wykonywane bez bólu

kolana [10, 13]. W takim przypadku wskazana jest aplikacja w kształcie litery „Y”.

Należy ogonami objąć rzepkę z dwóch stron, a bazę przykleić bez naprężenia. Przed

wykonaniem aplikacji, należy skorygować ustawienie rzepki oraz jej prawidłowe

ustawienie utrzymać, aż do zakończenia plastrowania. Rzepka może być ułożona

w nieprawidłowym ustawieniu bocznym lub górnym. Dlatego biorąc pod uwagę jej

lokalizację wyróżnia się aplikację dla:

przesunięcia bocznego – naprężenie 25-50%

przesunięcia górnego – naprężenie 75-100% [13].

Dodatkowo można wyróżnić aplikację przeciw nawykowemu zwichnięciu rzepki.

Celem jest zapobieganie zwichnięciu rzepki. Bazę aplikuje się bez napięcia, następnie

rzepkę przesuwa się w kierunku bezbólowym i restrykcji. Plastrowania ogonów

dokonuje się z naprężeniem 50-75%, a ich końcówki bez napięcia [13].

6. Podsumowanie

Prawidłowe postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w niestabilności stawu

rzepkowo-udowego, zależy od solidnej wiedzy terapeuty na temat anatomii stawu, jak

i jego struktur stabilizujących. Dodatkowo, podczas diagnostyki, ważnym aspektem

jest holistyczne spojrzenie na pacjenta, gdyż stosunkowo częstym zjawiskiem jest


110

pojawienie się objawów symetrycznie. Dlatego istotną kwestią, oprócz testowania

bolesnej kończyny dolnej, jest także badanie przeciwnej kończyny dolnej [14].

Stosowanie odpowiednich środków fizjoterapeutycznych może wpłynąć pozy-

tywnie na zmniejszenie objawów towarzyszących dolegliwościom mięśniowo-

szkieletowym. Leczenie zachowawcze powoduje nie tylko zmniejszenie bólu, ale także

poprawia zakres ruchomości i funkcjonalność, która jest najważniejszym celem.

Dodatkowo zaistniałe zmiany można również zaobserwować w obrazie rezonansu

magnetycznego, co dodaje wiarygodności postępowaniu rehabilitacyjnemu. Nie należy

zapominać o wpływie informacji nocyceptywnej pochodzącej z ciałka tłuszczowego

podrzepkowego na stan napięcia i aktywację mięśnia czworogłowego [15]. W celach

prewencji u pacjentów z przewlekłą niestabilnością stawu rzepkowo-udowego, należy,

co pół roku skontrolować wykonywane przez nich ćwiczenia oraz ich stan

funkcjonalny [12]. Leczenie zachowawcze powinno być prowadzone przynajmniej

trzy miesiące. Jeśli fizjoterapeuta i pacjent zauważą, że ból oraz funkcjonalność

kończyny dolnej osiągnęła poziom plateau – usprawnianie zostaje przerwane [10].

Literatura

1. White B. J., Sherman O. H., Patellofemoral Instability, Bulletin of the NYU Hospital for

Joint Diseases 2009;67(1):22-9

2. Bitar A. C., Demange M. K., D’Elia C. O., Camanho G. L., Traumatic Patellar

Dislocation. Nonoperative Treatment Compared with MFPL Reconstrucion Using Patellar

Tendon, Vol. 40, No. 1, 2012

3. Wziętek B., Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum,Wydział Lekarski

2006(online). Dostępne:https://www.google.pl/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&

cd=3&ved=0ahUKEwjogsDj6NDJAhXEXCwKHQPbAWMQFgguMAI&url=http%3A%

2F%2Fdl.cmuj.krakow.pl%3A8080%2FContent%2F1075%2FPraca%2520doktorska%252

0Bogdan%2520Wzietek.pdf&usg=AFQjCNFPoCianehoArUCwpHKz_bBhdVelw&bvm=

bv. 09395566,d.bGg&cad=rja. Pobrane: 10.12.2015

4. Alaia M. J., Cohn R. M., Strauss E. J., Patellar Instability, Bulletin of the Hospital for Joint

Diseases 2014;72(1):6-17

5. Reicher M., T. Bilkiewicz, Hiller S., Stołyhwo E., Red. Łasiński W., Anatomia ogólna

kości, stawy i więzadła, mięśnie, PZWL 1965 wyd. XI

6. Earhart C., Patel D. B., White E. A., Gottsegen C. J., Forrester D. M., Matcuk Jr. G. R.,

Transient lateral patellar dislocation: review of imaging findings, patellofemoral anatomy,

and treatment options, EmergRadiol (2013) 20:11-23

7. Ombregt L., A System of Orthopaedic Medicine, Elsevier 2013

8. Narkiewicz O., Moryś J., Anatomia Człowieka Tom II, Warszawa, 2010 wyd. I

9. Zaffagnini S., Dejour D., Bonazinga A. T., Marcheggiani Muccioli G. M., Colle F., Raggi

F., Benzie A., Marcacci M., Patellofemoral anatomy and biomechanics: current concepts,

Joints 2013;1(2): 15-20

10. Werner S., Anterior knee pain: an update of physical therapy, Knee Surg Sports Traumatol

Arthrosc (2014) 22:2286-2294

11. Wytrążek M., Huber J., Kaszuba-Zagłoba A., Warzecha D., Możliwości wykorzystania

badań elektromiograficznych w praktyce fizjoterapeutycznej, Kierunki rozwoju

neurofizjologii klinicznej, fizjoterapii i terapii manualnej, pod red.: Hubera J., Wytrążka


111

M., Kabscha A., Poznań, Wydawnictwo Uniwersytetu Medycznego im. Karola

Marcinkowskiego w Poznaniu, 2010, s. 43-49

12. Ménétrey J., Putman S., Gard S., Return to sport after patellar dislocation or following

surgery for patellofemoral instability, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2014)

22:2320-2326

13. Kochański B., Plaskiewicz A., Dylewska M., Cichosz M., Zukow W., Hagner W.,

Plastrowanie dynamiczne w terapii wybranych dysfunkcji stawu kolanowego, Journal

of Education, Health and Sport formerly Journal of Health Sciences, 2014;4(10):322-330

14. Mulford J. S., Wakeley C. J., Eldridge J. D. J., Assessment and management of chronic

patellofemoral instability, vol. 89-B, no. 6, June 2007 s.709-716

15. McConnell J., Management of a difficult knee problem, J. McConnell/Manual Therapy

18 (2013) 258e263


Staw rzepkowo-udowy jest połączeniem między rzepką, a rowkiem bloczkowym kości udowej. Rzepka

jest trzeszczką zamkniętą w mechanizmie czworogłowym; jej obecność zwiększa mechaniczną przewagę

mięśnia czworogłowego, chroni kolano i odgrywa ważną rolę w ogólnej budowie stawu. Samo połączenie

stawowe jak i tor ruchu rzepki jest złożony. Razem ze stawem są narażone na wiele poziomów lub typów niestabilności. Budowa stawu kolanowego predysponuje, więc do zaburzeń koordynacji nerwowo-

mięśniowej oraz niestabilności. Celem pracy jest przedstawienie wybranych metod diagnostyki

i zachowawczego leczenia niestabilności stawu rzepkowo-udowego ze szczególnym uwzględnieniem

fizjoterapii. Stosowanie odpowiednich środków fizjoterapeutycznych może wpłynąć pozytywnie na zmniejszenie objawów towarzyszących dolegliwościom mięśniowo-szkieletowym. Leczenie zachowawcze

powoduje nie tylko zmniejszenie bólu, ale także poprawia zakres ruchomości i funkcjonalność, która jest

najważniejszym celem.

Słowa kluczowe: fizjoterapia, staw rzepkowo-udowy, niestabilność, więzadło rzepkowo-udowe, leczenie

Treatment of the patellofemoral instability

The patellofemoral joint is a joint between the patella and the femoral groove. Patella is a navicular bone in the quadriceps mechanism; its presence increases the mechanical superiority of the quadriceps, protects the

knee, and have an important role in the general construction of the joint. The articulation joint and the

patella curve are complex. Together with the pond are exposed to many levels or types of instability. The

construction of the knee joints predisposes to neuromuscular coordination disorders and instability. The aim of the study is to present selected methods of diagnosis and conservative treatment of patellar-femoral

joint instability with particular focus on physiotherapy. The use of appropriate physiotherapeutic

techniques can help to reduce the symptoms associated with musculoskeletal disorders. Conservative

treatment not only reduces pain but also improves mobility and functionality, which is the primary goal. Key words: physiotherapy, patellofemoral joint, instability, patellofemoral ligament, treatment

112

Zuzanna Sołtysiak1, Bartłomiej Burzyński

2, Karolina Kwiatkowska

3, Beata Kubala

4,

Edyta Matusik5

Zaburzenia statyki dna miednicy i nietrzymanie moczu

– cichy problem, o którym trzeba mówić

1. Wstęp

Czynność dolnych dróg moczowych jest procesem bez wątpienia zależnym od

budowy oraz funkcji pęcherza moczowego, narządów płciowych, kondycji mięśni dna

miednicy oraz od układu nerwowego. Nieprawidłowości anatomiczne wyżej wymie-

nionych struktur, zaburzenia statyki, a także towarzyszące im zmiany czynnościowo-

inwolucyjne występują powszechnie wśród społeczeństwa na całym świecie. Przy-

czynami zaburzeń statyki dna miednicy mogą być między innymi: osłabienie aparatu

zawieszającego i podporowego, niewydolność mięśni dna miednicy, zaburzenia ciśnienia

śródbrzusznego, a także odchylenia równowagi pomiędzy siłami oddziałującymi na

narząd rodny, a siłami utrzymującymi jego prawidłowe położenie. Powyższe czynniki

mogą występować łącznie, bądź oddzielnie. Zaburzenia statyki dna miednicy

i nietrzymanie moczu ze względu na specyficzne objawy kliniczne oraz występowanie

w różnych grupach wiekowych, stanowią poważny problem medyczny, społeczny,

psychiczny oraz ekonomiczny.

2. Cel pracy

Zaburzenia statyki narządu rodnego oraz nietrzymanie moczu ze względu na

rozpowszechnienie w społeczeństwie mają charakter choroby społecznej. Celem

niniejszej pracy było omówienie zagadnień dotyczących zaburzeń statyki dna miednicy

i nietrzymania moczu, a także analiza czynników ryzyka oraz ukazanie psycho-

społecznych następstw nietrzymania moczu (NTM).

1 [email protected], Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Rehabilitacji, Wydział

Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 2 [email protected], Katedra i Klinika Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski

Uniwersytet Medyczny w Katowicach 3 [email protected], Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Rehabilitacji, Wydział

Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 4 [email protected], Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 5 [email protected], Katedra i Klinika Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski


Zaburzenia statyki dna miednicy i nietrzymanie moczu – cichy problem, o którym trzeba mówić

113

3. Budowa i funkcje dna miednicy

Dno miednicy uformowane przez mięśnie, powięzi i więzadła tworzy silne

zamknięcie jamy miednicy od dołu. W następstwie ewolucji – przede wszystkim

osiągnięcia przez człowieka dwunożnego chodu oraz pionizacji postawy ciała, dno

miednicy zaczęło pełnić szereg rozmaitych funkcji, takich jak:

wytwarzanie tłoczni brzusznej;

utrzymywanie zawartości jamy brzusznej;

stabilizacja odcinka lędźwiowego kręgosłupa;

oddziaływanie na końcowy odcinek przewodu pokarmowego;

zwężenie poprzecznego wymiaru pochwy;

ograniczenie rozworu moczowo-płciowego;

rola w zamykaniu światła cewki moczowej;

udział w reakcjach seksualnych.

Dno miednicy mniejszej ograniczone jest przez gałęzie kości łonowych

i kulszowych-stanowiących swoiste rusztowanie, a także przez wierzchołek kości

guzicznej i więzadła krzyżowo-guzowe. Zamyka je dolny otwór miednicy, czyli tak

zwany wychód miednicy (pelvic outlet). Przestrzeń wychodu miednicy dzielimy na

przestrzeń przednią, którą wyznaczają łuk podłonowy i guzy kulszowe oraz przestrzeń

tylną, którą tworzą wierzchołek kości guzicznej i więzadła krzyżowo-guzowe. W obrębie

miednicy mniejszej zlokalizowany jest pęcherz moczowy, końcowy odcinek układu

moczowego, część cewki moczowej, a także większość narządów układu rozrodczego

kobiety [1]. Uwzględniając budowę anatomiczną, dno miednicy mniejszej zbudowane

jest z trzech warstw. Są to kolejno:

I warstwa – przepona miednicy (diaphragma pelvis);

II warstwa – przepona moczowo-płciowa (urogenital diaphragm);

III warstwa – mięśnie powierzchowne krocza (superficial perineal muscles).

Pierwszą, górną warstwę tworzącą dno miednicy, ograniczają mięśnie i pokrywające

je powięzi, do których zaliczamy: najistotniejszy parzysty mięsień dźwigacz odbytu

– stanowiący przednią część przepony, parzysty mięsień guziczny stanowiący tylną

część przepony oraz górną i dolną powięź przepony miednicy [2]. Przez mięsień

dźwigacz odbytu przechodzą kolejno: cewka moczowa, odbytnica oraz pochwa u kobiet,

dlatego uszkodzenie struktur anatomicznych tego mięśnia oddziałuje negatywnie na

położenie wymienionych narządów [3]. Kolejną, drugą warstwę zwaną przeponą

moczowo-płciową stanowi głęboki obszar krocza, rozciągający się na kształt trójkąta

od spojenia łonowego po guzy kulszowe. Mięśnie zaliczane do przepony moczowo-

płciowej to zwieracz cewki moczowej oraz mięsień poprzeczny głęboki krocza, które

na obu powierzchniach pokryte są przez powięzi:

od góry – przez powięź górną przepony moczowo-płciowej;

od dołu – przez powięź dolną przepony moczowo-płciowej [2].

Obie powięzi zrastają się ze sobą na przednich i tylnych brzegach – przednie brzegi

tworząc więzadło poprzeczne krocza.

Zuzanna Sołtysiak, Bartłomiej Burzyński, Karolina Kwiatkowska, Beata Kubala, Edyta Matusik

114

Przeponę moczowo-płciową poprzez rozwór moczowo-płciowy przebija przewód

moczowo-płciowy. U mężczyzn jest to wąska, długa cewka moczowa, natomiast

u kobiet obok cewki moczowej przenika także pochwa. Powoduje to, że przepona

moczowo-płciowa u kobiet staje się znacznie luźniejsza i słabsza, co w skrajnych,

patologicznych stanach może doprowadzić nawet do wypadania narządu rodnego [4].

Ostatnia, najbardziej powierzchowna warstwa dna miednicy składa się z mięśni, do

których zaliczamy parzysty mięsień opuszkowo-gąbczasty, parzysty mięsień poprzeczny

powierzchowny krocza, parzysty mięsień kulszowo-jamisty oraz mięsień zwieracz

zewnętrzny odbytu [5].

Głównym elementem budowy dna miednicy, pełniącym funkcje podporowe dla

mięśni są powięzi. Oprócz tych wymienionych powyżej, do pozostałych powięzi

miednicy mniejszej zaliczamy powięź miednicy (trzewna, ścienna oraz zasłonowa),

a także powięź powierzchowną krocza [1].

Biorąc pod uwagę morfologię mięśni dna miednicy, możemy zaliczyć je do mięśni

poprzecznie prążkowanych w 70% zbudowanych z włókien wolnokurczliwych,

a w 30% zbudowanych z włókien szybkokurczliwych. To właśnie dzięki odpowiedniej

budowie możliwe jest utrzymanie właściwego tonusu mięśniowego, przeciwdziałanie

sile grawitacji oraz zapobieganie epizodom nietrzymania moczu, czy zaburzeniom

statyki dna miednicy [6].

4. Epidemiologia i etiopatogeneza

Zaburzenia statyki dna miednicy mniejszej dotyczą blisko połowy kobiet w wieku

okołomenopauzalnym i są jedną z głównych przyczyn zgłaszania się kobiet do

specjalistów, jak również interwencji chirurgicznych w tym okresie życia. Do zaburzeń

statyki dna miednicy zaliczyć możemy wypadanie, obniżenie oraz uniesienie narządów

rozrodczych. Etiologia schorzenia jest wieloczynnikowa, a jego determinantami są

przede wszystkim porody siłami natury oraz zmiany inwolucyjne zachodzące w orga-

nizmie, takie jak zmniejszenie stężenia hormonów płciowych, czy zmiany struktury

tkanki łącznej. Prawidłowa statyka narządów dna miednicy zależy w głównej mierze od

właściwości biomechanicznych mięśni, więzadeł oraz powięzi zamykających dno

miednicy. Zgodnie z koncepcją Delancey’a możemy wyróżnić trzy poziomy warun-

kujące prawidłową statykę dna miednicy:

poziom I – obejmujący więzadła krzyżowo-maciczne oraz 1/3 górnej części

więzadła podstawowego;

poziom II – obejmujący łuk ścięgnisty powięzi miednicy oraz powięź mięśnia

dźwigacza odbytu stabilizującego środkową część pochwy;

poziom III – obejmujący przeponę miedniczną i środek ścięgnisty krocza, który

warunkuje dolną stabilizację pochwy [7]. Częstość występowania schorzenia nie

została dokładnie zbadana i zależy w głównej mierze od analizowanej populacji

oraz wykorzystanych metod badawczych. Badania przeprowadzone przez WHI

(Women’s Health Initiative), obejmujące diagnostykę 27 342 kobiet dowiodły,

że aż u 14% przebadanych występuje różnego stopnia obniżenie, a nawet


115

wypadanie narządu rodnego [8]. Kolejnym przykładem są badania obejmujące

ponad 17 000 kobiet, wykonane w Wielkiej Brytanii, które wykazały, że odsetek

przyjętych pacjentek z powodu zaburzeń statyki dna miednicy wynosił 20,4 na

10 000 przyjęć, z kolei odsetek wykonanych operacji wyniósł 16,2 na 10 000

przyjęć [9]. Zaburzenia statyki dna miednicy nie u wszystkich pacjentek mają

charakter postępujący, dlatego niezwykle ważna jest stała obserwacja oraz

kompleksowe podejście do pacjentki, jako postępowanie pierwszego rzutu [7].

Jednym ze skutków zaburzeń statyki dna miednicy jest inkontynencja, czyli

nietrzymanie moczu (NTM), które według WHO zdecydowanie częściej dotyczy

kobiet, niż mężczyzn i nasila się wraz z wiekiem – szczególnie po przejściu okresu

menopauzy. Jest ogólnospołeczną i szeroko rozpowszechnioną chorobą, z którą zmaga

się średnio co trzecia kobieta – w około 30% ogółu przed okresem menopauzy

i w około 60% po jej przejściu. Szacuje się, że w naszym kraju problem ten dotyczy

nawet 3 milionów kobiet, nie są to jednak miarodajne wyniki, ponieważ wiele osób nie

przyznaje się do problemu i bagatelizuje pierwsze symptomy choroby, traktując je jako

naturalny proces inwolucyjny. Mężczyźni zdecydowanie rzadziej starają się stawić

czoła problemowi, jakim jest inkontynencja – niechętnie się do niego przyznają oraz

stronią od wizyt u lekarza urologa [10]. Częstość występowania inkontynencji rośnie

wraz z wiekiem, a jej największy przyrost przypada na piątą oraz ósmą dekadę życia.

Analizując przeprowadzane badania stwierdzić można, że rodzaj nietrzymania moczu

również zależny jest od wieku chorego – wysiłkowe nietrzymanie moczu najczęściej

stwierdzane jest w czwartej dekadzie życia, natomiast naglący oraz mieszany typ

nietrzymania moczu najczęściej pojawia się u pacjentów po 40 roku życia [11].

5. Klasyfikacja nietrzymania moczu

Uwzględniając okoliczności wycieku moczu, nietrzymanie moczu podzielić

możemy na trzy główne postaci:

Wysiłkowe Nietrzymanie Moczu (WNM) – stress urinary incontinence (SUI)

– występujące podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego (na przykład na skutek

kaszlu, podczas kichania, wybuchów śmiechu, czy dźwigania ciężkich przed-

miotów). Wyciekanie niewielkiej ilości moczu następuje mimowolnie i bez-

wiednie, bez poprzedzającego uczucia parcia, a objawy wysiłkowego nietrzy-

mania moczu charakteryzują się ustępowaniem podczas nocnego wypoczynku.

WNM spowodowane jest przez nieprawidłowy mechanizm zamknięcia cewki

moczowej, a do rozwoju patologii wśród płci żeńskiej predysponują przede

wszystkim przebyte ciąże oraz niedobory hormonalne związane z procesem

inwolucyjnym [12]. Najczęstszą przyczyną pojawienia się tego rodzaju

problemów wśród mężczyzn jest pooperacyjne uszkodzenie aparatu utrzymu-

jącego mocz w trakcie zabiegu radykalnego usunięcia gruczołu krokowego

(Radykalna Prostatektomia – RP), bądź po operacji usunięcia gruczolaka

stercza. Częstość występowania SUI po RP oscyluje pomiędzy 2, a 43%. Biorąc

pod uwagę fakt coraz częściej wykonywanych zabiegów radykalnej prosta-


116

tektomii okazuje się, że grupa mężczyzn dotkniętych tym schorzeniem jest

naprawdę duża [13];

nietrzymanie moczu z przynaglenia – urgency urinary incontinence (UUI)

– inaczej nazywane nietrzymaniem moczu z parć naglących – jego głównymi

objawami są: pollakisuria, czyli zwiększona ilość mikcji, naglące parcia, niesta-

bilny wypieracz oraz nokturia, czyli oddawanie moczu w trakcie nocy więcej niż

jeden raz. Powyższe objawy zaliczane są do zespołu pęcherza nadreaktywnego.

Ten rodzaj nietrzymania moczu spowodowany jest nadmierną pobudliwością

błony mięśniowej pęcherza moczowego, a wyciek następuje na skutek wzrostu

ciśnienia w pęcherzu poprzez niekontrolowany skurcz ścian pęcherza

z towarzyszącym uczuciem parcia [12]. Wyróżniamy dwa rodzaje nietrzymania

moczu spowodowanego parciami naglącymi: postać czuciową (sensory urge

incontinence) – w której za nietrzymanie moczu odpowiedzialne jest wzmożone

czucie w pęcherzu; postać ruchową (motor urge incontinence) – w tym przy-

padku w fazie gromadzenia moczu u pacjentów pojawiają się spontaniczne

skurcze, których nie są w stanie powstrzymać. Częstość NTM z przynaglenia

wzrasta wraz z wiekiem, może być wywołane poprzez infekcje, zaburzenia

neurologiczne, pojawienie się nowotworu pęcherza moczowego oraz u mężczyzn

w przypadku rozrostu, bądź raka stercza. Najczęściej jednak jest skutkiem zmian

strukturalnych w pęcherzu moczowym związanych ze wzmożonym ciśnieniem

podczas mikcji oraz w przypadku występowania przeszkody podpęcherzowej

spowodowanej łagodnym rozrostem stercza [13];

nietrzymanie moczu z przepełnienia – overflow incontinence – jest to zaleganie,

czyli retencja moczu w pęcherzu, która doprowadza do przełamania zdolności

adaptacyjnych ścian pęcherza oraz wycieku moczu. Objawia się mimowolną

utratą moczu, powstaje na skutek przeszkody w odpływie moczu bądź

osłabionej kurczliwości mięśnia wypieracza [12, 14, 15, 16].

Często możemy mieć także do czynienia z mieszanym typem nietrzymania moczu,

które jest połączeniem objawów wysiłkowego nietrzymania moczu wraz z niesta-

bilnością mięśnia wypieracza. Szacuje się, że na mieszaną postać NTM cierpi około

29% wszystkich osób z problemami nietrzymania moczu.

W przypadku konsultacji z pacjentem, u którego zdiagnozujemy wysiłkowe

nietrzymanie moczu, możemy posłużyć się dodatkową klasyfikacją zaproponowaną

przez A. Sundberga w 1953 roku. Jest to trzystopniowy podział określający zaawanso-

wanie nietrzymania moczu w zależności od ciężkości wysiłku, po którym następuje

mimowolny wyciek moczu:

I stopień – wyciek moczu po znacznym wysiłku (kichanie, kaszel);

II stopień – wyciek moczu po średnim wysiłku (podnoszenie ciężarów);

III stopień – wyciek moczu po minimalnym wysiłku (marsz, wchodzenie po

schodach, zmiana pozycji ciała z leżącej na stojącą).

Pomimo tego, że od wprowadzenia powyższego podziału upłynęło kilkadziesiąt lat,

z uwagi na swoją prostotę, dostępność oraz łatwość zastosowania w codziennej


117

praktyce, w dalszym ciągu jest on wykorzystywany w kwalifikacji pacjentów do

odpowiedniego rodzaju leczenia [12, 15]. Diagnostyka NTM opiera się na podstawie

wnikliwego wywiadu z pacjentem z elementami analizy jakości życia, na podstawie

badania przedmiotowego, urodynamicznego, badania ogólnego moczu, posiewu

moczu oraz testu podpaskowego. Bardzo często do diagnostyki wykorzystywane jest

również badanie ultrasonograficzne polegające na ocenie pęcherza moczowego wraz

z objętością zalegającą tuż po mikcji. Leczenie pacjentów dotkniętych problemem

nietrzymania moczu może mieć charakter zachowawczy oraz operacyjny. Metody

zachowawcze obejmują farmakoterapię oraz fizjoterapię – między innymi ćwiczenia

mięśni dna miednicy, trening pęcherza moczowego, terapię behawioralną, terapię

biofeedback oraz leczenie fizykoterapeutyczne. Metodą z wyboru w leczeniu nietrzy-

maniu moczu jest leczenie operacyjne [16].

6. Czynniki ryzyka inkontynencji

Nietrzymanie moczu jest zaburzeniem bardzo złożonym, do którego powstania

przyczynia się wiele czynników. Nadrzędną zasadą w postępowaniu z pacjentami

urologicznymi jest możliwie jak najszybsze rozpoznanie problemu oraz wczesne

wdrożenie leczenia, dzięki czemu jesteśmy w stanie eliminować NTM i zapobiegać

dalszym powikłaniom. Czynniki ryzyka występowania NTM możemy podzielić na

kilka grup. Pierwszą z nich są czynniki predysponujące, do których zaliczamy między

innymi uwarunkowania genetyczne, takie jak epizody NTM pomiędzy krewnymi

pierwszego stopnia, powikłania występujące wśród chorych na cukrzycę, pojawiające

się w rodzinie choroby neurodegeneracyjne ściśle korelujące z zaburzeniami trzymania

moczu. Kolejną grupą predysponującą do niedomogi od strony układu moczowego są

bez wątpienia czynniki anatomiczne, do których zaliczyć możemy osłabienie

cewkowego mechanizmu skurczowego oraz pacjentów, u których stwierdzono różnego

rodzaju formę oraz stopień zwiotczenia mięśni dna miednicy, czy obniżenie narządów

miednicy mniejszej [17].

Drugą, dużą grupę czynników ryzyka stanowią tak zwane czynniki wywołujące, do

których klasyfikujemy przebyte ciąże, porody, operacje chirurgiczne, a także

bezpośrednie uszkodzenie nerwów lub mięśni, najczęściej podczas wykonywania

zabiegu oraz w trakcie trwania porodu. Niepodważalnie w tej grupie najbardziej

obciążone są kobiety ciężarne oraz te, które rodziły drogami natury. Zmiany poziomu

hormonów w ciąży doprowadzają do spadku funkcjonalności mechanizmu trzymania

moczu oraz aparatu stabilizującego pęcherz moczowy na skutek rozluźnienia struktur

mięśniowych i powięziowych [17, 2]. Trzecią grupą czynników ryzyka są przyczyny promujące, czyli takie, które na

przykład poprzez zmianę stylu życia pacjenta, wpływają na jakość trzymania moczu. Do tego rodzaju czynników zaliczyć możemy złą dietę, przewlekłe zaparcia, nad-mierne spożycie kofeiny i alkoholu (w tym przypadku styl życia niejednokrotnie mylony jest z diuretycznym efektem spożywanych produktów, które mogą prowadzić do zwiększonego parcia, a tym samym nietrzymania moczu z parć naglących). W wielu pracach oryginalnych dostrzec można także pozytywną korelację pomiędzy


118

nietrzymaniem moczu, a nieprawidłowymi wartościami indeksu masy ciała BMI. Udowodniono, że u osób otyłych zdecydowanie częściej pojawiają się epizody nietrzymania moczu, a znamienna redukcja masy ciała pozwala złagodzić, bądź nawet wyeliminować objawy NTM oraz przywrócić kontrolę oddawania moczu [18]. Osobną podgrupę czynników promujących stanowi poziom aktywności fizycznej pacjenta – zbyt wysoki (obciążające ustrój, forsowne dyscypliny sportowe, uprawianie sportu wyczynowego, czy podnoszenie ciężkich przedmiotów) oraz zbyt niski poziom są istotnymi czynnikami ryzyka nietrzymania moczu. Kolejną podgrupą jest powszechnie znany oraz jeden z bardzo często wymienianych problemów prowadzących do NTM – okres przekwitania kobiet, czyli menopauza. Udowodniono wpływ pomenopauzalnego niedoboru żeńskiego hormonu płciowego – estrogenu na jakość trzymania moczu u kobiet. Ma on związek ze zmianami zachodzącymi w obrębie gęstości oraz struktury kolagenu tkanki łącznej, która otacza szyję pęcherza moczowego [17].

Czwartą, ostatnią grupę czynników ryzyka NTM, zwanymi czynnikami dekom-pensacyjnymi, kształtuje proces inwolucyjny jako naturalny skutek starzenia się organizmu, a także choroby środowiskowe. Większość badań naukowych potwierdza wzrost liczby przypadków zachorowań na różnego rodzaju nietrzymanie moczu wraz z wiekiem badanej populacji. Największy przyrost liczby zachorowań na NTM obserwuje się pomiędzy 56, a 60 rokiem życia – kiedy to aż do 61% przebadanych ujawnia, że cierpi na problemy związane z inkontynencją [18, 19].

Reasumując – wnikliwa ocena występowania wszystkich czynników ryzyka nie-trzymania moczu, przyczynia się do zidentyfikowania dokładnej patogenezy zjawiska, wpływu czynników genetycznych i środowiskowych, co warunkuje opracowanie najbardziej odpowiednich metod zapobiegania występowania NTM i poprawę wyników leczenia.

7. Psychospołeczne następstwa nietrzymania moczu

Bezradność, wstyd, obniżenie poczucia wartości społecznej czy własnej godności to odczucia najczęściej towarzyszące osobom dotkniętym problemem nietrzymania moczu, czy zaburzeniami od strony dna miednicy mniejszej. Wiele osób rezygnuje z dotychczasowej aktywności fizycznej i z kontaktów towarzyskich, ogranicza wycho-dzenie z domu, czy rzuca pracę, co w skrajnie patologicznych przypadkach dopro-wadza do całkowitej izolacji społecznej, a nawet predysponuje do pojawienia się depresji. Jest to bezpośrednią przyczyną pogorszenia jakości życia – zarówno osobistego, intymnego, jak i zawodowego [20]. Nietrzymanie moczu, bądź zaburzenia statyki dna miednicy, takie jak obniżenie, czy wypadanie ścian pochwy, macicy niejednokrotnie są przyczyną zaburzeń seksualnych, czego rezultatem może być całkowite zaniechanie życia płciowego. Wyciek moczu podczas stosunku oraz konieczność noszenia wkładek są głównymi argumentami osób rezygnujących z kontaktów intymnych. Zbigniew Lew-Starowicz podaje, że zaburzenia od strony seksualnej obejmują 6-9% osób szukających pomocy u specjalistów z dziedziny urologii, natomiast zaburzenia urologiczne są przyczyną problemów seksualnych u 5% osób leczących się u specjalistów z seksuologii. Społeczny aspekt problemów urolo-gicznych związany jest przede wszystkim z ograniczeniem codziennych czynności (takich jak podróże, zakupy, czy spotkania towarzyskie), a także z koniecznością


119

zmiany stylu życia i koniecznością permanentnego zabezpieczania się w celu utrzy-mania odpowiedniego stanu higieny osobistej (noszenie wkładek higienicznych, pieluch). Najbardziej doskwierającym problemem jest stały dyskomfort psychiczny i fizyczny, z którym chorzy borykają się na co dzień.

8. Podsumowanie

Nietrzymanie moczu i zaburzenia statyki dna miednicy są schorzeniami nieustannie skrywanymi przez pacjentów, a jednocześnie niezwykle uciążliwymi. Pacjenci nawet podczas wizyty u lekarza specjalisty wstydzą się przyznać do swoich problemów. Niejednokrotnie przyczyną zaniechania leczenia jest niewiedza społeczeństwa w zakresie szerokich możliwości współczesnej medycyny oraz dostępnych środków i metod leczenia problemów uroginekologicznych.

Literatura

1. Drosdzol-Cop A., Sajdak D., The anatomical basis of pelvic floor, Fizjoterapia w zachowawczym leczeniu nietrzymania moczu u kobiet, Wydawnictwo AWF Katowice., (2014), s. 13-32

2. Kwiatkowska K., Burzyński B., Sołtysiak Z., Grzyb A., Wysiłkowe nietrzymanie moczu – współczesne tabu wśród kobiet. Etiopatogeneza, epidemiologia, diagnostyka i terapia, Współczesne problemy fizjoterapii, Wydawnictwo Naukowe TYGIEL., Lublin (2016), s. 234-257

3. Rechberger T., Jakowicki J. A., Nietrzymanie moczu u kobiet. Diagnostyka i leczenie, BiFolium, Lublin (2001)

4. Bochenek A., Reicher M., Anatomia człowieka, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa (1993), T. IV, s.394-398

5. Walocha J., Skawina A., Gorczyca J., Anatomia prawidłowa człowieka. Miednica. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Wydanie drugie poprawione, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego., Kraków (2006), s. 9-19

6. Wood L., Anger J., Urinary incontinence in women, British Medical Journal., London (2014), s. 349

7. Rechberger T., Bartuzi A., Perżyło K., Pelvic organ prolapse – causes, diagnosis, symptomatology and treatment, Przegląd Menopauzalny, Poznań (2011), 3 s.206-217

8. Hendrix S. L., Clark A., Nygaard I., et al., Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity, Obstetrics & Gynecology, (2002), s. 1160-1166

9. Mant J., Painter R., Vessey M., Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study, Obstetrics & Gynecology, (1997) 104, s. 579-85

10. Wojtaszek A., UI – Urinary Incontinence. Etiology, diagnostics, pharmacology, Pielęgniarstwo Polskie, (2012), 4 (46) s.190-192

11. Adamiak A., Jankiewicz K., Epidemiologia nietrzymania moczu. Nietrzymanie moczu i zaburzenia statyki dna miednicy, Poznań (2009)., s. 19-25

12. Żak I., Burzyński B., Saulicz M., Rola treningu mięśni dna miednicy w profilaktyce i terapii nietrzymania moczu u kobiet w okresie połogu i menopauzy, Opieka i pomoc w różnych stanach zdrowia, EUKRASIA, Katowice (2012), 15, s. 197-199

13. Sołtysiak Z., Burzyński B., Aramowicz A., Życzkowski M., Rajwa P., Ciećka A., Burzyński K., Rehabilitacja urologiczna po zabiegach prostatektomii radykalnej, Rehabilitacja 2016, Bonus Liber, Rzeszów (2016), s. 231-239


120

14. Szymczak M., Majchrzycki M., Therapeutic conduct in postmenopausal women with diffe-rent forms of urinary incontinence, Przegląd Menopauzalny, Poznań (2013), 6, s. 484-488

15. Burzyński B., Ciećka A., Żak I., Sroczyński S., Rola i możliwości fizjoterapii w wysiłkowym nietrzymaniu moczu u kobiet. Opieka i pomoc w różnych stanach zdrowia, EUKRASIA, Katowice (2012), 15, s. 37-45

16. Szymborska T., Maciejewski T., Jakimiuk A., The Life Quality assessment in female patients suffering from stress urinary incontinence who have been surgically treated with the TVT and TVT-O method, Medical Problems, (2011), 47 s.7-15

17. Miękoś E., Sosnowski M., Zydek C., Risk factors and prevention of urinary incontinence in women, Przegląd Menopauzalny, Poznań (2004), 5 s.43-49

18. Wierzbicka M., Urban K., Murawski M., Wronecki K., Prevalence and risk factors of urinary incontinence in women, Physiotherapy, (2009), 17, 1 s. 38-44

19. Chmielewska D., Piecha M., Kwaśna K., Błaszczak E., Taradaj J., Skrzypulec-Plinta V., Urinary incontinence: a problem of the modern woman, Przegląd Menopauzalny, Poznań (2013), 5, s. 378-384

20. Nilsson M., Lalos A., Lalos O., The impact of female urinary incontinence and urgency on quality of life and partner relationship, Neurourology and Urodynamics, (2009), 28, s. 976-981

21. Stadnicka G., Janik M., Łepecka-Klusek C., Pilewska-Kozak A., Psychospołeczne następstwa nietrzymania moczu, Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, (2014), 20: 2, s. 136-140

Zaburzenia statyki dna miednicy i nietrzymanie moczu – cichy problem,

o którym trzeba mówić

Nietrzymanie moczu (NTM) to niekontrolowane oddawanie moczu, występuje powszechnie wśród dojrzałych kobiet, niejednokrotnie także wśród mężczyzn. Jest dla pacjentów problemem wstydliwym

i wiążącym się z obniżeniem jakości życia. Problem ten jest potęgowany przez niewiedzę pacjentów na

temat nietrzymania moczu oraz możliwości jego leczenia. Zaburzenia statyki narządu rodnego oraz

nietrzymanie moczu są schorzeniami stanowiącymi istotny problem XXI wieku. Społeczne konsekwencje wymienionych zaburzeń przejawiają się ograniczeniem aktywności fizycznej i kontaktów towarzyskich,

prowadzą do obniżenia samooceny i poczucia gorszego ogólnego stanu zdrowia. Celem niniejszej pracy

było omówienie zagadnień dotyczących zaburzeń statyki dna miednicy i nietrzymania moczu, a także

analiza czynników ryzyka oraz ukazanie psychospołecznych następstw nietrzymania moczu (NTM). Słowa kluczowe: nietrzymanie moczu, uroginekologia, zaburzenia statyki dna miednicy, profilaktyka, stan

psychiczny

Pelvic floor dysfunction and urinary incontinence – a silent problem, we need to

talk about it

Urinary incontinence (UI) is a leakage of urine, this problem is most prevalent among older women and

often also among men. It’s an embarrassing problem, which may have a profound impact on the quality

of life. This issue is compounded by the patient’s ignorance about urinary incontinence and the potential

for treatment. Disorders of pelvic floor and urinary incontinence are a conditions that poses a significant problem of the twenty-first century. The social consequences of these problems have a result in reduced

physical activity, limited social contacts, and lead to lowered seem-esteem and sense of worse general

wellbeing. The aim of this study was discussion about pelvic floor dysfunction and urinary incontinence,

analysis of urinary incontinence risk factors and present the psycho-social consequences of incontinence among people.

Keywords: urinary incontinence, urogynecology, pelvic floor dysfunction, prophylaxis, psychological

condition

121

Hanna Krześniak1, Krzysztof Bryłka

2, Paweł Kołodziejski

3

Neuralgie w obrębie stopy

– diagnostyka i postępowanie fizjoterapeutyczne

1. Wstęp

Ból kończyn dolnych może mieć bardzo różnorodne przyczyny, a jego diagno-

zowanie może być problematyczne nawet dla wprawionego klinicysty. Powodem

dolegliwości mogą być złamania i choroby patologiczne, ale również mniej oczywiste

uwięźnięcia w przedziałach powięziowych. Nierzadko powodem bólu, z którym

zgłasza się pacjent, jest ucisk powodowany przez różne struktury, zarówno na mięśnie,

nerwy jak i tętnice. Często objawy te nakładają się na siebie i współwystępują, jednak

prawidłowe ich zróżnicowanie i zdiagnozowanie pozwala na skuteczniejsze leczenie.

Niniejszy przegląd literatury zwraca uwagę na uwięźnięcia nerwów i kliniczne objawy

jakie im towarzyszą. Artykuł przedstawia spotykane neuralgie w obrębie stopy, ich

kliniczne objawy, wywiad, postępowanie fizjoterapeutyczne oraz chirurgiczne.

Niejednokrotnie wraz z objawami neuralgii z ucisku mogą współwystępować objawy

systemowe, w których niezbędne jest dokonanie szerszej diagnostyki.

2. Neuralgie z ucisku

2.1. Wywiad

Rolą wywiadu poprzedzającego badanie jest ustalenie lokalizacji oraz częstości

pojawiania się dolegliwości bólowych, w jakim mechanizmie doszło do powstania

problemu, jaki jest stopień podrażnienia, jakie są czynniki łagodzące, a jakie nasilające

ból, czy występuje obrzęk bądź ból w obrębie stawów, czy pacjent zgłasza wystę-

pujące wcześniej dolegliwości ze strony odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Również

rodzaj uprawianej aktywności sportowej może mieć znaczenie przy stawianiu pra-

widłowej diagnozy.

2.2. Objawy

Istnieje wiele objawów, które powinny być wykluczone ze względu na poważne

patologie toczące się przy ich obecności. Przykładowo, chorobom nowotworowym

współtowarzyszą objawy układowe jak ogólne wyniszczenie, niewyjaśniona utrata

wagi, gorączka. Chromanie przestankowe objawiające się podczas chodu może

świadczyć o zaburzeniach krążenia, natomiast ból i zaburzenia czucia o przebiegu

dermatomalnym, czy nietrzymanie moczu, może być spowodowane uciskiem na [email protected], Poradnia Chorób Stopy [email protected], Poradnia Chorób Stopy [email protected], Poradnia Chorób Stopy

Hanna Krześniak, Krzysztof Bryłka, Paweł Kołodziejski

122

korzenie nerwowe. Pacjent z takimi objawami powinien zostać poddany dalszemu

badaniu neurologicznemu, ze zweryfikowaniem zaburzeń [1]:

zaburzenia ze strony jelit bądź pęcherza moczowego;

lokalne lub globalne osłabienie siły mięśniowej kończyny dolnej;

osłabienie czucia;

występowanie uczucia mrowienia, pieczenia, palenia;

zmniejszenie koordynacji w kończynach dolnych;

obawy układowe (gorączka, nocne poty, niewyjaśniona utrata wagi);

nocny i spoczynkowy ból;

ból promieniujący do pośladka i całej kończyny dolnej, nasilający się w trakcie

wykonywania ćwiczeń;

obrzęk występujący w jednej kończynie.

2.3. Różnicowanie i badania dodatkowe

Istnieje wiele przyczyn neurologicznych powodujących ból w obszarze kończyny

dolnej. Należą do nich [1]:

miopatie zapalne;

choroby endokrynne, w tym zatrucie toksynami;

dystrofie mięśniowe;

dystrofie miotoniczne;

miastenia;

zespół Lambert-Eaton;

zespół Guillain-Barre;

choroby demielinizacyjne;

neuropatie cukrzycowe;

ucisk korzeni nerwowych;

choroby górnego neuronu;

choroby dolnego neuronu.

Rozpoznanie neuralgii z ucisku, o której będzie mowa w tym artykule, może

stanowić problem, jeśli nie towarzyszą jej bardzo charakterystyczne objawy: osłabienie

siły mięśniowej, zaburzenie w percepcji czucia czy osłabienie odruchów ścięgnistych.

Kluczowe przy stawianiu diagnozy są testy kliniczne, jednak w przypadku różnicowania

mogą być pomocne dodatkowe badania. Badanie tomografii komputerowej oraz

rezonansu magnetycznego umożliwia dokładną analizę anatomii. Analizując wyniki

pozytronowej tomografii emisyjnej oraz funkcjonalnego rezonansu magnetycznego,

można zebrać dane dotyczące funkcji i metabolizmu. Dodatkowo, dzięki badaniom

spektograficznym i obrazowaniu dyfuzji rezonansu magnetycznego istnieje możliwość

obserwowania zmian i połączeń biomechanicznych mózgu. W przypadku zmian

związanych z nerwami, bardzo pomocna w diagnostyce jest elektroneurografia. Za

pomocą stymulacji danego nerwu elektrodą możliwe jest odczytanie jego potencjału

czynnościowego. Badania takie mają największe znaczenie w przypadku, gdy nie jest

Neuralgie w obrębie stopy – diagnostyka i postępowanie fizjoterapeutyczne

123

możliwe zobrazowanie patologii przez badania obrazowe, takie jak jak MRI czy CT.

Objawy, przy których warto rozważyć wykonanie elektroneurografii, to zaburzenia

czucia, parestezje, atrofia mięśniowa, skurcze mięśni bądź ich fascykulacje, oraz

zmniejszone odruchy głębokie [2].

3. Uwarunkowania anatomiczne

3.1. Nerw udowo-goleniowy

Nerw udowo-goleniowy jest nerwem czuciowym, biegnący za mięśniem kra-

wieckim, następnie wchodzący z tętnicą udową do kanału przywodzicieli, przebijając

się przez niego w okolicy blaszki międzymięśniowej. Jest najdłuższą gałązką nerwu

udowego, który zaczyna się w kanale kręgowym na poziomie L1-3. Zaopatruje

czuciowo okolicę rzepki, przyśrodkową część kolana i przyśrodkową część podudzia.

Osobniczo zmiennie może również unerwiać okolicę przyśrodkową stopy. Jego

uszkodzenie może nastąpić w kanale przywodzicieli, a dolegliwości bólowe objawiać

się mogą w kolanie. Przyczyną uwięźnięcia nerwu może być zabieg operacyjny, uraz,

lub stan zapalny.

3.2. Nerw strzałkowy wspólny

Nerw strzałkowy wspólny rozgałęzia się z nerwu kulszowego w dystalnej części

uda, leżąc na mięśniu dwugłowym uda. Składa się z włókien pochodzących z nerwów

rdzeniowych L4-S2. Zawijając się za głową strzałki wchodzi pomiędzy przyczepy

mięśnia strzałkowego długiego i dzieli się na dwie końcowe gałęzie: nerw strzałkowy

głęboki i powierzchowny. Zgięcie podeszwowe oraz inwersja stawu skokowego

powoduje napięcie nerwu w kanale za głową strzałki. Ucisk na nerw strzałkowy

wspólny ma miejsce najczęściej w okolicy strzałki bądź przyczepu mięśni strzał-

kowych. Przyczyny bólu i utraty siły mięśniowej mogą być różne i należy wykluczyć

dodatkowe patologie. W tej okolicy pojawić się mogą zwyrodnieniowe torbiele dołu

podkolanowego: torbiel Bakera, torbiele maziówkowe oraz torbiel galaretowata.

Rzadki, lecz dający również objawy neurologiczne, może być w tej okolicy nerwiak

osłonkowy nerwu strzałkowego wspólnego [3]. Przyczyną neuralgii może być ucisk

zewnętrzny taki jak przy długotrwałym siedzeniu z nogą trzymaną na nodze lub

kompresja spowodowana przez zbyt ciasno założony gips. W badaniu klinicznym

możliwe jest występowanie objawu Tinela poniżej głowy strzałki. Aby sprowokować

powstawanie dolegliwości bólowych bądź uczucia palenia, rzadziej uczucia drętwienia,

czynnością nasilającą jest aktywność fizyczna – na przykład bieg. W przypadku długo

trwającej kompresji na nerw dodatkowym objawem może być opadanie stopy.

3.3. Nerw strzałkowy powierzchowny

Nerw strzałkowy powierzchowny jest głównie nerwem czuciowym. Biegnie

pomiędzy kością strzałkową a mięśniem strzałkowym długim pod przednią przegrodą

międzymięśniową. Znajduje się pod powierzchnią mięśnia prostownika długiego palców


124

i na wysokości jednej trzeciej podudzia przebiega bardziej powierzchownie. Dzieli się na

dwie gałęzie końcowe: nerw skórny grzbietowy przyśrodkowy oraz nerw skórny

grzbietowy pośredni. Ucisk nastąpić może w miejscu przejścia nerwu przez powięź

podudzia lub w okolicy gałązek końcowych, unerwiających przednio-boczną część

goleni, grzbietową część stopy, skórę palucha, oraz palec drugi, trzeci i przyśrodkową

część czwartego. Zaburzenia tej okolicy w postaci bólu bądź braku czucia obserwuje się

u sportowców, np. biegaczy, tenisistów, tancerzy czy kulturystów.

3.4. Nerw strzałkowy głęboki

Po oddzieleniu się z nerwu strzałkowego wspólnego, nerw strzałkowy głęboki

przeszywa przednią przegrodę międzymięśniową i biegnie z tętnicą i żyłami piszcze-

lowymi przednimi pomiędzy mięśniem piszczelowym tylnym a prostownikiem długim

palców. Nerw dociera do stopy przechodząc pod troczkiem górnym i dolnym

prostowników. Unerwia onruchowo prostownik krótki palców, a czuciowo skórę

między pierwszym a drugim palcem. Jego ucisk następuje najczęściej w okolicy dolnej

części troczka prostowników, powodując dolegliwości w grzbietowej części stopy.

3.5. Nerw łydkowy

Nerw łydkowy powstaje z połączenia nerwu skórnego bocznego łydki (odgałęzienie

nerwu strzałkowego wspólnego) oraz nerwu skórnego przyśrodkowego łydki (gałąź

nerwu piszczelowego). Przebiega powierzchownie, w linii pośrodkowej pomiędzy

głowami mięśnia brzuchatego łydki i przebija powięź w środkowym odcinku podudzia.

W dolnej jednej trzeciej goleni otrzymuje gałązkę od nerwu strzałkowego i po tym

połączeniu zwany jest nerwem łydkowym. Owijając się między kostką boczną a guzem

piętowym, dochodzi do palca małego jako nerw skórny grzbietowy boczny. Nerw

łydkowy unerwia tylną i boczną powierzchnię skóry pięty, stawy stępu oraz skórę

bocznego brzegu stopy [4]. Jego ucisk może nastąpić na skutek kompresji przez blizny,

gangliony, zabieg chirurgiczny, zakrzepowe zapalenie żył. Również podrażniony może

zostać przy kompresji, jakamoże wystąpić w ciasnym bucie narciarskim albo przy

założonym gipsie. Podobnie nawykowe skręcenia stawu skokowego mogą prowadzić do

powstawania włóknień, a w konsekwencji prowadzić do uwięźnięcia nerwu. Pacjenci

mogą zgłaszać strzelający, przeszywający ból lub zaburzenia czucia, jednak objawy te

nie zawsze są obecne. Neuralgia nerwu łydkowego może być mylona z patologią

w obrębie ścięgna piętowego, gdyż daje objawy w podobnej lokalizacji.

3.6. Nerw piszczelowy

Nerw kulszowy powstający z korzeni nerwowych na poziomie L4-S3 w okolicy

dołu podkolanowego dzieli się na nerw strzałkowy wspólny oraz nerw piszczelowy.

Ten drugi unerwia ruchowo mięsień dwugłowy łydki, płaszczkowaty, piszczelowy

tylny, zginacz długi palców oraz zginacz długi palucha. Około 15 cm nad kostką

przyśrodkową nerw biegnie powierzchownie aż do troczka zginaczy. Na stopie

rozgałęzia się na gałązkę boczną, przyśrodkową i piętową. Podział nerwu następuje


125

najczęściej w kanale kostki przyśrodkowej, pod troczkiem zginaczy, natomiast w 7%

przypadków podział następuje wyżej [5]. Jeszcze większe zróżnicowanie dotyczy

gałązki piętowej, która rozpoczyna się nad troczkiem zginaczy u 35% populacji,

bezpośrednio pod troczkiem u 34%, a jako gałązka nerwu podeszwowego bocznego

w 16% przypadków [6]. Uwięźnięcie nerwu piszczelowego ma miejsce najczęściej pod

troczkiem zginaczy, gdzie kompresja może nastąpić na skutek zwiększenia objętości

obecnych tam struktur. Są to: mięsień piszczelowy tylny, mięsień zginacz długi

palców, tętnica i żyła piszczelowa tylna oraz mięsień zginacz długi palucha. Zespół

ciasnoty kanału kostki przyśrodkowej powstawać może na skutek urazu, deformacji

występujących w stopie, ucisku zewnętrznego. Najczęstsze przyczyny powstawania

TTS (tarsal tunnel syndrome) są idiopatyczne (46%), pourazowe (19%,) związane

z cukrzycą (9%), lub przez obecność zwiększonej masy np. ganglionu, osteofitów czy

zmian naczyniowych [7].

3.7. Nerw palcowy wspólny

Gałązki końcowe nerwu podeszwowego bocznego i przyśrodkowego formują nerwy palcowe wspólne. Biegną one między kośćmi śródstopia i pod więzadłem poprzecznym głębokim śródstopia. Wokół zmniejszonej przestrzeni nerwu mogą nastąpić zwłóknienia, prowadzące do bólu przodostopia, nasilającego się przy ściśnięciu kości śródstopia (squeeze test). Nasilenie bólu następuje podczas chodzenia, zwłaszcza w wąskich butach, powodujących ściskanie przodostopia. Problem dotyczący nerwu palcowego wspólnego nazywanyjest neuralgią Mortona. Podrażnienie następuje najczęściej w III przestrzeni międzykostnej(80-85% przypadków) oraz w II przestrzeni (10-15% przypadków) [8]. Podrażnienie nerwu palcowego wspólnego występuje w 80% na skutek istniejących już patologii. W diagnozie pomocne są testy kliniczne. Objaw Muldera jest to kliknięcie, które następuje po ściśnięciu kości śródstopia. Jeśli po ściśnięciu nie następuje żaden efekt akustyczny, ale pacjent deklaruje występowanie bólu, jest to pozytywny objaw squeeze test. Czuły jest również test rozciągowy nerwu palcowego wspólnego. Niektórzy autorzy deklarują występowanie zmian widocznych w badaniach obrazowych, jednak w większości przypadków badania te mają niewłaściwie dobrane metody badawcze [9]. W przypadku neuralgii Mortona, występowanie pozytywnego wyniku więcej niż jednego testu zwiększa prawdopodobieństwo prawidłowej diagnozy [10].

3.8. Nerw podeszwowy przyśrodkowy

Neuralgia Joplina jest podrażnieniem nerwu podeszwowego przyśrodkowego,

a właściwie jego gałązki końcowej, nerwu palcowego właściwego przyśrodkowego.

Następuje w miejscu, gdzie nerw przecina pierwszy staw śródstopno-paliczkowy lub

na przyśrodkowej części palucha. Powodowana jest najczęściej przez kompresję

zewnętrzną, występującą na przykład przy stosowaniu nieprawidłowego obuwia.

Pacjenci zgłaszają ból i drętwienie w okolicy palucha w trakcie chodu. Pomocne

w diagnozie mogą być: obecność koślawego tyłostopia, pozytywny test Tinela, ból

w trakcie ewersji stawu skokowego i nasilanie się dolegliwości podczas chodzenia na

palcach [11, 12].


126

3.9. Nerw Baxtera

Podrażnienie pierwszej gałązki nerwu podeszwowego bocznego nazywane jest

neuralgią Baxtera. Jej uwięźnięcie może nastąpić pod powięzią głęboką odwodziciela

palucha, przy przyśrodkowym brzegu mięśnia czworobocznego podeszwy oraz

w okolicy wyrostka przyśrodkowego kości piętowej [13]. Podrażnienie nerwu Baxtera,

występować może u 20% pacjentów z bólem pięty [14]. Neuralgia Baxtera może być

trudna do rozróżnienia z zapaleniem rozcięgna podeszwowego. Diagnoza opiera się na

klinicznych objawach, takich jak parestezja, mrowienie oraz ból zlokalizowany po

stronie przyśrodkowej kości piętowej. W zaawansowanym stadium można zaobser-

wować osłabienie siły odwodziciela palca piątego, co można również zaobserwować

w badaniu rezonansu magnetycznego, jako jego degenerację i otłuszczenie [15].

4. Leczenie zachowawcze

4.1. Przyczyny towarzyszące

W zależności od lokalizacji występującej neuralgii, postępowanie fizjoterapeutyczne

będzie się różniło. Wyodrębnić można natomiast zasady postępowania, charakte-

rystyczne dla bólu spowodowanego uciskiem na nerw. Kluczowe przed podjęciem

terapii będzie wykluczenie przyczyn zewnętrznych, przy obecności których praca na

tkankach nie będzie dawała poprawy. Należą do nich [11]:

Przyczyny ogólne:

cukrzyca;

RZS;

niedoczynność tarczycy;

hypercholesterolemia;

toczeń rumieniowaty układowy;

ZZSK;

akromegalia;

otyłość;

alkoholizm.

Przyczyny lokalne:

idiopatyczne;

uraz;

zakrzepica żył głębokich;

nerwiak;

ganglion;

koalicja kości skokowej;

fibroza;

nowotwór.


127

Wyeliminowanie choroby wiodącej, której jedynym objawem może być neuralgia,

jest priorytetem w skutecznym postępowaniu. Dalsze postępowanie zależy od wystę-

pujących objawów i stopnia ich nasilenia.

4.2. Przywrócenie prawidłowej biomechaniki

Kluczowe jest wyeliminowanie od początku przyczyn powstania neuropatii. Na przykład w przypadku neuralgii Mortona nieprawidłowe buty z wąskimi noskami ściskając przodostopie powodują ból. Neuralgie mogą też powstawać z ucisku spowo-dowanego zbyt ciasnym butem narciarskim lub za ciasno założonym gipsem. Dodat-kowo poddać badaniu należy ustawienie stopy. Ocena tyłostopia może wykazać deformacje pięty, ustawiającej się w nadmiernej koślawości bądź szpotawości. Repre-zentacja prawidłowego funkcjonowania stopy może być oceniona za pomocą testu opuszczenia kości łódkowatej (navicular drop test). Zarówno nadmierne obniżenie łuku podłużnego, jak i nadmierne jego wydrążenie, może być przyczyną bólu [16]. Kolejnym ocenianym parametrem powinno być występowanie płaskostopia poprzecz-nego. Jego korekcja przynosi ulgę zwłaszcza przy występowaniu neuralgii Mortona. Oprócz zmiany obuwiana takie z niższym obcasem bądź szerszym przodem pomocne mogą być również indywidualnie dobrane wkładki ortopedyczne, korygujące wystę-pujące nieprawidłowości biomechaniczne [11].

4.3. Rozluźnienie tkanek miękkich

Ucisk na nerw może być spowodowany przez tkanki miękkie, na które skutecznie

można oddziaływać technikami manualnymi [17]. Lokalizacja uwięźnięcia nerwu

będzie determinowała wybór struktury do opracowania manualnego (Tabela 1).

Tabela 1. Nerwy i miejsca ich ucisku

Nerw Nazwa syndromu Miejsce ucisku

udowo-goleniowy - kanał przywodzicieli

strzałkowy

wspólny

- okolica strzałki, mm. Strzałkowe

strzałkowy

powierzchowny

- przejście nerwu przez powięź podudzia

strzałkowy

głęboki

anteriortarsal tunnel

syndrome

dolna część troczka prostowników

łydkowy - tylna strona łydki

piszczelowy tarsal tunnel syndrome troczek zginaczy

palcowy wspólny Morton neuroma przestrzeń międzykostna kości

śródstopia

podeszwowy

przyśrodkowy

Joplin neuritis I staw śródstopno-paliczkowy

Nerw Baxtera Baxter neuroma powięź głęboka odwodziciela palucha,

przyśrodkowy brzeg mięśnia

czworobocznego podeszwy

Źródło: [opracowanie własne]


128

Oprócz pracy manualnej bezpośrednio nad strukturą uciskającą należy zwrócić uwagę na kondycję ogólną pacjenta. Nierównowaga mięśniowa, przykurcze grup mięśniowych oraz całych taśm anatomicznych mogą współwystępować i powodować gorsze rokowania. Zazwyczaj pacjent z neuralgią, posiadający nieprawidłowy wzorzec chodu ma również towarzyszące osłabienie grup mięśniowych. Dlatego oprócz rozcią-gania warto także w trakcie terapii dołączyć ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową. Nie tylko dotyczy to struktur zlokalizowanych bezpośrednio w okolicy ucisku, ale również mięśni odpowiadających za prawidłowe ustawienie biodra i kolana. Ich niewłaściwe funkcjonowanie, charakterystyczne dla osoby odczuwającej ból, wpływa negatywnie na biomechanikę chodu i może nasilać występowanie dolegliwości. Holistyczna praca nad zaburzeniami mechanicznymi jest więc niezbędna [18].

4.4. Neuromobilizacja

W odróżnieniu od innych patologii układu ruchu, problemy z nerwem można skutecznie leczyć dodatkowo za pomocą stosowania neuromobilizacji. Do zaburzenia plastyczności układu nerwowego dochodzi gdy zmniejsza się zdolność do przesuwania tkanki nerwowej względem struktur ją otaczających. Zmniejsza się wówczas zdolność do rozciągania i napinania nerwu. Zaburzenia neuromechaniki powstają również w wyniku reakcji odruchowej w rogach tylnych rdzenia kręgowego. W mechanizmie konwergencji, poprzez aferentne włókna nerwowe, bodźce czuciowe i bólowe doprowadzane są z narządu ruchu do neuronów drugiego rzędu (rogi tylne rdzenia kręgowego). Centralny układ nerwowy nie odróżnia bodźców płynących z narządu ruchu i nerwów czuciowych, więc wysyła impulsy powodujące zmiany w obu tych tkankach. Zmiany te mogą być spowodowane przez czynnik naczyniowy i mechaniczny. Zaburzenie ukrwienia pni nerwowych wywołuje szereg zmian czynnościowych oraz morfologicznych wewnątrz pnia nerwowego, natomiast czynnik mechaniczny zlokalizo-wany jest na zewnątrz pnia nerwowego. Neuromobilizacja opiera się na odtworzeniu prawidłowej neuromechaniki, czyli adaptacji układu nerwowegodo ciągłych zmian obciążeń i napięć mechanicznych [16]. Jest to wykonywanie bierno-czynnych ruchów, mające na celu zmniejszenie bólu i występującej niepełnosprawności [20]. Efektem wykonywanych zabiegów są [21]:

usuwanie wysięku zapalnego wokół nerwu;

zwiększenie przepływu krwi;

zmniejszenie nadwrażliwości nerwowej;

poprawa ślizgu nerwu.

4.5. Leczenie wspomagające

W przypadku stosowania leków znaczenie ma długość trwania urazu. Jeśli jest to

stan ostry, skuteczne mogą okazać się niesteroidowe leki przeciwzapalne, wyciszające

stan zapalny i pozwalające strukturom uciskającym nerw na zmniejszenie swojej

objętości, zwiększonej na skutek powstania urazu [22]. Dodatkowo mogą zostać

zastosowane zastrzyki ze sterydem, jednak przed ich podaniem należy rozważyć

przeciwskazania [23].


129

4.6. Leczenie operacyjne

Gdy leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy, dobre efekty daje zabieg

operacyjny. W zależności od przyczyny ucisku można zastosować różne postępowanie.

Gdy strukturą uciskającą jest troczek zginaczy (n.piszczelowy) lub powięź głęboka

odwodziciela palucha (n. Baxtera) zmniejszenie dolegliwości bólowych daje odbarczenie

tych struktur.W przypadku neuralgii Mortona, gdzie nerw powodujący dolegliwości

bólowe jest czuciowy, jego resekcja daje ustąpienie objawów bez osłabienia siły

mięśniowej. Postępowanie zależeć też będzie od stopnia degeneracji nerwu. Istnieje

podział dokonany przez Sunderlanda, dzielący urazy nerwu na pięć typów, w zależności

od stopnia urazu. Pierwszy stopnień to krótko trwający ucisk, odpowiadający w klasy-

fikacji Seddonaneuropraksji, gdzie anatomia nerwu jest zachowana. W drugim obecne

jest uszkodzenie ciągłości aksonu i osłonki łącznotkankowej odpowiadającej

axonotmesis. Trzeci stopień charakteryzuje się dłużej trwającym uciskiem, gdzie śród-

nerwie (endoneurium) jest zniszczone, ale zachowana jest pochewka łącznotkankowa

nerwu – onerwie (perineurium). Samoistna regeneracja w tym przypadku jest mało

prawdopodobna.W stopniu czwartym mamy również do czynienia z odcięciem nerwu,

natomiast w stopniu piątym dochodzi do oddalenia się jego kikutów. W zależności od

stopnia zniszczenia nerwu jak również miejsca jego degeneracji, postępowanie

operacyjne może się różnić. W niektórych przypadkach skutecznym leczeniem może być

mikrochirurgiczna neuroliza nerwu [24]. Z praktyki klinicznej najczęściej operowanymi

neuralgiami są neuralgia Mortona i neuralgia nerwu piszczelowego.

5. Podsumowanie

Neuralgie w obrębie stopy są stosukowo często spotykane, jednak ich prawidłowa

diagnostyka nadal stanowi problem. Celem tej pracy był przegląd literatury dotyczącej

diagnozowania i postępowania w przypadku neuralgii. Uwięźnięcie nerwu może być

leczone za pomocą korekcji zaburzeń biomechanicznych, rozluźnienie tkanek terapią

manualną, neuromobilizacją, a w przypadkach niepoddających się leczeniu zacho-

wawczemu skuteczne jest uwolnienie nerwu za pomocą zabiegu operacyjnego.

Literatura

1. McCrory P., Bell S., Bradshaw S., Nerve Entrapments of the Lower Leg, Ankle and Foot in

Sport, Sports Med, 32 (2002), s. 371-391

2. de Gobbi Porto F. H., Lopes Machado Porto G. C., Lervolino Brotto M. W., Additional

tests to investigate neuropathic pain. The value of electroneuromyography for neuropathic

pain,Revistador, 17 (2016)

3. Andrychowski J., Czernicki Z., Jasielski P., Nerwiak osłonkowy nerwu strzałkowego

wspólnego w obrębie dołu podkolanowego. Różnicowanie z torbielami zwyrodnieniowymi,

Neurologia i Neurochirurgia Polska, 46 (2012), s. 396-402

4. Kowalska B, Sudoł-Szopińska I., Anatomia prawidłowa i ultrasonograficzna wybranych

nerwów obwodowych. Część III: Nerwy obwodowe kończyny dolnej, Journal

of Ultrasonography, 12 (2012), s. 148-163

5. De Prado M et al., The tarsal tunnel syndrome, Fuß & Sprunggelenk,13 (2015), s.227-236


130

6. Southerland R. D., Neuroschwanomainducedtarsal tunnel syndrome, Podiatry Institute

Update 2004 Textbook, 2004

7. Mondelli M., Morana P., Padua L., An electrophysiological severity scale in tarsal tunnel

syndrome, ActaNeurologicaScandinavica, 109(2004), s. 284-289

8. Singh A. I. J., Chiodo C.,The surgical treatment of Morton's neuroma,Current

Orthopaedics, 19 (2005), s. 379-384

9. Cloke D. J., Greiss M. E., The digital nerve stretch test: A sensitive indicator of Morton’s

neuroma and neuritis, Foot and Ankle Surgery, 12(2006), s. 201-203

10. Owens R., Morton's neuroma: Clinical testing and imaging in 76 feet, compared to

a control group, Foot and Ankle Surgery, 17(2011), s. 197-200

11. Williams T. H. D., Robinson A. H. N., Entrapment neuropathies of the foot and ankle,

Orthopaedics and Trauma, 23 (2009), s. 404-411

12. Ferkel E. et al., Entrapment Neuropathies of the Foot and Ankle, Clinics in Sports

Medicine, 34 (2015), s. 791-801

13. Toye L., Baxter’s Nerve (First Branch of the Lateral Plantar Nerve) Impingement, MRI

Web Clinic, 2012

14. Millán Arredondo I., Monte González J. C., González Nieto J., Moreno Casado M. J.,

Neuropatía de Baxter: hallazgosen RM y consideracionesetiológicas. Radiologia,

56 (2014), s. 772

15. Lechevalier D. et al., Baxter’s syndrome, Joint Bone Spine, 83(2016), s. 583

16. Eichelberger P. et al., Reliability of a new foot model for dynamic navicular drop

measurement, Physiotherapy, 101(2015), s. 426

17. Cashley D. G., Cochrane L. ,Manipulation in the Treatment of Plantar Digital Neuralgia:

A retrospective Study of 38 Cases, Chiropractic Medicine, 14 (2015), s. 90-98

18. Kamonseki D. H., Goncalves G. A., Yi L. C., Lombardi I. J., Effect of stretching with and

without muscle strengthening exercises for the foot and hip in patients with plantar fasciitis:

A randomized controlled single-blind clinical trial, Manual Therapy, 23 (2016) 76-82

19. Dwornik M., Białoszewski D., Korabiewska I., Wroński Z., Zasady stosowania

neuromobilizacji w schorzeniach narządu ruchu, Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja,

9 (2007), s. 111-121

20. Nee R. J., Vicenzino B., Jull G. A., Cleland J. A., Coppieters M. W., Neural tissue

management provides immediate clinically relevant benefits without harmful effects for

patients with nerve-related neck and arm pain: a randomised trial, Physiotherapy,

58(2012), s. 23-31

21. Ferreira G. E. et al., Neurodynamic treatment for patients with nerve-related leg pain:

Protocol for a randomized controlled trial, Journal of Bodywork & Movement Therapies,

20(2016), s. 870-878

22. Ziltener J. L., Leal S., Fournier P. E., Non-steroidal anti-inflammatory drugs for athletes:

An update, Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 53 (2010), s. 278-288

23. Gross C. E., Lin J., Injection Therapy in the Management of Musculoskeletal Injuries, Foot

and Ankle,20 (2012), 185-191

24. Andermahr J., Kompressionsschäden des peripherenNervs, Fuß&Sprunggelenk, 13 (2015),

s. 210-217


131


Problem bólu w obrębie stopy może mieć bardzo różne przyczyny – w tym neuralgie. W zależności od

lokalizacji dawać będą różne objawy, a nerwy uciśnięte mogą być przez różne struktury. Podrażnienie

nerwu udowo-goleniowego może nastąpić w kanale przywodzicieli, dając ból kolana. Nerw strzałkowy

wspólny uciskany może być w okolicy głowy strzałki i między mięśniami strzałkowymi. Uciskany przez długi czas, może objawiać się stopą opadającą. Jego odgałęzienie – nerw strzałkowy powierzchowny może

być uciskany przez przedziały powięzi podudzia i powodować dolegliwości w przednio-bocznej części

stopy, a nerw strzałkowy głęboki – pod dolną częścią troczka prostowników. Z kolei uwięźnięcie nerwu

łydkowego w tylnej części goleni może powodować dolegliwości w tylno-bocznej część pięty. Nerw piszczelowy najczęściej jest uwięźnięty pod troczkiem zginaczy, powodującobjawy wzdłuż kostki

przyśrodkowej. Nerw podeszwowy przyśrodkowy, będący gałązką nerwu piszczelowego, podrażniany

może być w okolicy pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego, objawiając się bólem palucha. Nerw

podeszwowy boczny, a właściwie jego pierwsza gałązka zwana nerwem Baxtera, może być uciskana pod powięzią głęboką odwodziciela palucha albo pod mięśniem czworobocznym podeszwy, powodując ból po

przyśrodkowej stroni pięty oraz osłabienie siły odwodziciela palca małego. W przypadku podrażnienia

nerwu palcowego wspólnego, czyli neuralgii Mortona,miejsce ucisku to II i III przestrzeń międzykostna.

W leczeniu warto zacząć od eliminacji biomechanicznych nieprawidłowości w stopie, stosując odpowiednią wkładkę ortopedyczną. Poprawę przynosi rozluźnienie manualne odpowiedzialnych za ucisk

struktur oraz przywrócenie równowagi między mięśniami poprzez odpowiednie ćwiczenia. Fizykoterapia

pomaga wyciszyć stan zapalny. W przypadku neuralgii skuteczne jest włączenie do procesu

fizjoterapeutycznegoneuromobilizacji ślizgowej, dzięki której jesteśmy w stanie poprawić odżywienie i przyśpieszyć regenerację podrażnionego nerwu. Postępowanie zawsze powinno zależeć od indywidualnej

charakterystyki pacjenta.

Słowa kluczowe: neuralgia, fizjoterapia, neuromobilizacja, ból stopy, uwięźnięcie nerwu.

Neuralgia in the foot – diagnostics and physiotherapeutic procedures

Foot pain can have different causes – among others, problems with nerves. Depending on the location,

there can be different symptoms and they may be affected by different structures. Irritation of the Saphenous nerve may occur in the adductor canal, causing knee pain. The common peroneal nerve may be

entrapped in the area of the neck of fibula and between the peroneal muscles; the compression for a long

time may appear as foot drop. Its branches – superficial peroneal nerve can be squeezed through the fascia

of the lower leg and cause pain in the anterior part of the foot and deep peroneal nerve – under the inferior extensor retinaculum of the foot. Trapping the sural nerve in the back of the shin can cause a discomfort in

lateral-posterior part of the heel. The tibial nerve is most often trapped under the flexor retinaculum, giving

symptoms along the medial ankle. The medial plantar nerve – branch of the tibial nerve – can be irritated in

the area of the first metatarsophalangeal joint, manifesting as toe pain. The lateral plantar nerve, or mainly its first branch called the Baxter nerve, can be compressed under the deep layer of fascia of abductor

hallucis or under the quadratus plantae muscle, causing pain in the medial part of the heel, and weakening

the strength of the abductor digitiminimi. In the case of irritation of interdigital nerves – Morton's neuralgia

– the place of compression is between the heads of adjacent metatarsal bones, mainly II and III web space. Treatment could start with the elimination of biomechanical abnormality in the foot, using the appropriate

orthopedic insert. Improvement is achieved by manual relaxation of structures responsible for compression

and bringing balance between the muscles with appropriate exercises. Physical therapy also helps to calm

inflammation. In the case of neuralgia, it is effective to include sliding neuromobilization in the physiotherapeutic process, which enables us to improve the nutrition and to speed up the regeneration

of the irritated nerve. The procedure shall always depend on the individual characteristics of the patient.

Keywords:neuralgia, physical therapy, neuromobilization, foot pain, nerve entrapment.

132

Agata Gołba1, Monika Dzierzawa

2, Martyna Gruszka

3, Czesław Marcisz

4


w napięciowych bólach głowy

1. Wprowadzenie

Bóle głowy są najpowszechniejszymi dolegliwościami z jakimi przychodzi pacjent

do lekarza pierwszego kontaktu. Pomimo częstości występowania ma dosyć krótką

historie naukową. Pierwsza wzmianka, która się pojawiła, została opublikowana przez

nowojorskiego lekarza Harolda Wolffa dopiero 70 lat temu. Później na przełomie 40.

i 50. lat ukazała się fala artykułów naukowych opisujących to jakże powszechne scho-

rzenie. Zrozumiano, że częstość występowania oraz negatywny wpływ na jakość życia

pacjenta zmusza świat medycyny do pochylenia się nad problemem. Powstały pio-

nierskie kliniki oraz ośrodki leczenia bólów głowy. Co za tym pociągnęło utworzenie

specjalnych towarzystw, organizacji, zjazdów, sympozjów i konferencji poświęconych

tej trudnej tematyce. Obecnie w Polsce jednym z koronnych kierunkiem rozwoju jest

właśnie leczenie bólu która bazuje na leczeniu napięciowego bólu głowy. W 1988

została wydana pierwsza klasyfikacja dotycząca tego schorzenia. Obecnie piśmiennictwo

rozrasta się w zastraszającym tempie. Jednak nie doprowadziło to do ostatecznego

ujęcia problemu. Można wysunąć przypuszczenia, że obecnie jedynie holistyczne po-

dejście do tematu da zamierzony sukces i pomoże pacjentom w ich cierpieniach,

z którymi borykają się na co dzień [1, 2].

W większości specjalizacji, które kiedyś dotyczyły tylko jednego środowiska takich

jak reumatologia, kardiologia czy traumatologia dziś można usłyszeć o interdyscy-

plinarnym charakterze zespołów medycznych utworzonych między innymi przez

lekarza, pielęgniarkę, fizjoterapeutę czy osteopatę. Można wysnuć przypuszczenia, że

takie podejście pomoże pacjentowi w poradzeniu sobie z dolegliwościami i pozwoli

mu na walkę z bólem [3, 4].

2. Cel pracy

Celem niniejszej pracy jest opisanie jednostki chorobowej, jej klasyfikacja, analiza

problemów zdrowotnych dotyczącej napięciowego bólu głowy oraz omówienia

procesu fizjoterapeutycznego, zastosowanego w procesie leczenia chorego. Praca ma

[email protected], Studium doktoranckie, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny

w Katowicach [email protected], Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach [email protected], Studium doktoranckie, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach [email protected], Zakład Gerontologii i Pielęgniarstwa Geriatrycznego, Wydział Nauk

o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach.

Postępowanie fizjoterapeutyczne w napięciowych bólach głowy

133

przedstawić połącznie farmakologii, fizjoterapii oraz aspektów psychologicznych

w skutecznym leczeniu pacjenta.

3. Epidemiologia

Choroba dotyka 90% populacji. Aż 50% skarży się na bóle w danym roku. U kobiet

objawy występują zdecydowanie częściej niż u mężczyzn. Największa przewaga

uwidacznia się w okresie dojrzewania u pań gdzie ryzyko występowania schorzenia

jest 1,5 razy większe. Wśród dorosłych występuje często u osób w wieku produk-

cyjnym. Najczęściej u osób po czterdziestym roku życia. Dosyć dużą rolę odgrywa

również wyższe wykształcenie [3÷5].

4. Etiopatogeneza

Etiologia nie jest znana. Przez wiele lat sądzono, że powstaje w dość prostym

nieskomplikowanym mechanizmie. Obecnie trwają dyskusje nad przyczyną powsta-

wania.

W niektórych przypadkach napięciowy ból głowy jest odrębną jednostką choro-

bową, a w innych jedynie objawem [6]. W świecie nauki można tylko wymienić różne

determinanty sprzyjające ich powstawaniu. Według autorów pracy Nicholsona i współ-

autorów możemy wyróżnić czynniki o podłożu biologicznym, psychologicznym oraz

społecznym. Najczęściej jednak powodem jest stres. Do najrzadszych uzasadnień

zalicza się osobowość chorego [6÷8].

5. Kryteria klasyfikacji

Ból głowy najczęściej jest błahym lecz przykrym doświadczeniem.

W niektórych przypadkach wiąże się z poważniejszym schorzeniem.

Bóle głowy dzielimy na pierwotne i wtórne. Do pierwotnych zaliczamy takie, który

pojawiają się bez konkretnego powodu. Natomiast wtórne są związane z chorobami

o podłożu neurologicznym, traumatologicznym, kardiologicznym, chorobami

psychicznymi oraz innymi [9]. Najnowsza klasyfikacja IHS Classification ICHD-3

beta, która została utworzona przez Międzynarodowe Towarzystwo Bólów Głowy

(International Headche Society – IHS) zalicza napięciowe bóle głowy do pierwotnego

typu znajdującym się na drugim miejscu po migrenie i dzieli je na cztery różne

podtypy. Pierwszy podtyp dotyczy bólów wyłącznie rzadko występujących, epizo-

dycznych. Drugi dotyczy częstych, występujących epizodycznie. Podtyp trzeci skupia

się na przewlekłym występowaniu tego zjawiska. Natomiast czwarty na innych bólach

głowy o charakterze napięciowym, które nie można zaklasyfikować do pierwszych

trzech. Rzadko epizodycznie występujących napięciowe bóle głowy charakteryzują się:

przynajmniej 10 epizodami w ciągu roku, są obustronne, umiarkowanej intensywności,

trwają do kilku dni, nie pogarszają się podczas wykonywania codziennej aktywności

fizycznej, nie występują mdłości oraz napadom nie towarzyszy światłowstręt czy

nadwrażliwość na dźwięki. Podczas wystąpienia częstych napięciowych bólów głowy

pacjent odczuwa podobne dolegliwości ale zdecydowanie częściej aż 10 epizodów

Agata Gołba, Monika Dzierzawa, Martyna Gruszka, Czesław Marcisz

134

w ciągu dwóch tygodni. Może pojawić się nadwrażliwość na światło i dźwięki.

W przypadku chronicznych napadowych bólów głowy pacjent czuje ciągły ból który

czasami w ogóle nie ustępuje. Oprócz wymienionych objawów powyżej może dojść do

wystąpienia bardzo łagodnych mdłości [9÷11].

6. Objawy

Najczęściej ból pojawiający się w okolicach skroni. Często promieniujący

z oczodołów do potylicy. Określany jako tępy i uciskowy. U niektórych pacjentów

powoduje zawroty głowy czy szumy w uszach. Wszystkie powyższe objawy mają

charakter subiektywny i są osobniczo zależne.

Ich natężenie zmienia się wraz z ciśnieniem hiperbarycznym, nagłymi zmiana

pogody oraz stanem psychicznym pacjenta [10].

7. Leczenie farmakologiczne napięciowego bólu głowy

Według wytycznych National Institute of Health and Care Excellence (NICE)

w przypadku napięciowego bólu głowy podaje się leki w leczeniu skojarzonym: tryptan,

niesterydowy lek przeciwzapalny i lek przeciwwymiotny. Do niesterydowych leków

przeciwzapalnych, które możemy użyć to między innymi: kwas salicylowy, ibuprofen,

naproksen, diklofenak, kwas telfenamowy. Do leków przeciwwymiotnych możemy

zaliczyć między innymi domperydon, metoklopramid oraz prochlorperazyna [12].

8. Fizjoterapia

Rehabilitacja osób z napięciowym bólem głowy jest wielokierunkowa. Przede

wszystkim walczy z uporczywym bólem. Najważniejszymi elementami staje się dzia-

łanie o charakterze przeciwbólowym, odciążającym i przeciwzapalnym. Jak w każdym

schorzeniu o charakterze bólowym następuje tu zjawisko błędnego koła. Ból wynikający

z choroby powoduje wzrost napięcia mięśniowego,co w efekcie tworzy patologiczne

zmiany w niedotlenionych tkankachw następstwie potęguje napięcie [13].

9. Programowanie rehabilitacji

Podstawową metodą wykorzystywaną w leczeniu napięciowego bólu głowy jest

terapia manualna, terapia punktów spustowych, terapia mięśniowo-powięziowa oraz

akupunktura lub elektroakupunkturę.

Do metod fizykalnych stosowanych podczas terapii możemy zaliczyć elektro-

terapie, ultradźwięk, sollux, krioterapie miejscową oraz ogólnoustrojową oraz laser.

W przypadku elektroterapii wykorzystujemy jonoforezę z lekiem przeciwbólowym

który ma na celu wprowadzenie go w głąb tkanek. Działanie sollux ma na celu

rozgrzanie i rozluźnienie napiętych tkanek.

W krioterapii wykorzystujemy krioterapie ogólnoustrojową działając temperaturą

poniżej 100 stopni Celsjusza oraz miejscową w której stosujemy ciekły azot lub

dwutlenek węgla. Czas zabiegu nie trwa od minuty do 3 minut. Laser jako ostatni

element wykorzystuje do regeneracji napiętych struktur [14÷16].


135

10. Terapia punktów spustowych

Terapia punktów spustowych polega na ucisku bolesnych miejsc w tkance mięś-

niowej o dużej wrażliwości. Punkty spustowe możemy zdefiniować jako włókna

mięśniowe o zmożonym napięciu przybierające kształty ziaren ryżu lub guzków.

Napięcie powoduje słaby przepływ krwi przez jego obszar, a w konsekwencji niedo-

krwienie i niedożywienie patologicznego włókna. Dzielimy je na aktywne i pasywne.

Mogą wywołać specyficzne bóle które są rzutowane miejscową lub w innych obsza-

rach. Mogą również wywołać reakcje wegetatywne. Uciśnięcie pasywnego punktu

spustowego nie daje objawów klinicznych. Natomiast uciśnięcie aktywnego punktu

spustowego powoduje wystąpienie dolegliwości takich jak mrowienia, drętwienie czy

kłucie [17, 18].

11. Diagnostyka punktów spustowych

Do diagnostyki punktów spustowych wykorzystujemy palpacje płaską oraz ruch

szczypcowy dłonią prostopadle do przebiegu włókna mięśniowego. O obecności

w tkance mięśniowej punktu spustowego świadczy:

obecność nadwrażliwego włókna mięśniowego w obrębie badanego mięśnia

szkieletowego;

obecność nadwrażliwego punktu w napiętym włóknie mięśniowym;

ból rzutowany w miejscu stymulacji;

drżenia w miejscu palpacji;

nadmierna reakcja na ból w czasie palpacji;

identyfikacja bólu przez pacjenta;

występowanie wzorca bólu rzutowanego;

nieprawidłowe napięcie mięśniowe;

ból spowodowanym skurczem lub rozciągnięciem badanego mięśnia.

Podczas diagnostyki trzeba szczególnie zwrócić uwagę miedzy innymi na mięśnie

obręczy barkowej, mięśnie szyi, mięsień płatowaty głowy, mięsień półkolcowy głowy,

mięśnie mimiczne twarzy, mięśnie głowy, mięśnie żucia i mięśnie podpotyliczne [19].

12. Techniki uwalniania punktów spustowych

Najpopularniejszą techniką uwalniania punktów spustowych jest technika kom-

presji. Polega ona na ucisku bolesnego punktu, tym samym zwiększając metabolizm

komórkowy co powoduje w efekcie ułatwiony przepływ krwi i chłonki. Drugą tech-

niką którą można wymienić, jest technika spray and stretch, podczas której aplikujemy

chłodzący spray na mięsień w którym znajduje się punkt spustowy i powoli go

rozciągamy bezboleśnie [19, 20].

13. Poizometryczna relaksacja mięśni

W terapii napięciowego bólu głowy wykorzystujemy piezometryczną relaksacje

mięśni, która jest jedno z najszybszych i najskuteczniejszych metod niwelujących


136

przykurcze i rozluźniającą napięte mięśnie. Głównym celem opisywanej metody jest

hamowanie napięcia, która prowadzi do ich uelastycznienia i ukrwienia tkanki

mięśniowej. Najważniejsza zaletą PIRu jest możliwość prowadzenie autoterapii przez

pacjenta w domu po wizycie edukacyjnej u fizjoterapeuty. Terapia skierowana jest na

mięśnie, których przykurcz powoduje bóle głowy. Najważniejszymi struktura na które

trzeba zwrócić szczególną uwagę to między innymi mięśnie mostkowo-obojczykowo-

sutkowe, mięśnie podpotyliczne czy mięśnie pochyłe [21, 22].

14. Igłowanie suche

Metoda polegająca na wyszukiwaniu punktów spustowych bólu metodą pulsacyjną

i nakłuwanie ich. Możemy wyróżnić dwa rodzaje igłowania: cienkoigłowe oraz grubo-

igłowe. Zabieg trwa od 15 do 30 minut. Metoda ta szeroko pozytywnie komentowana

na świecie powoli staje się obiektem zainteresować polskich fizjoterapeutów [23].

15. Kinezyterapia

W kompleksowym podejściu do pacjenta i zindywidualizowanym procesem tera-

peutycznym leczenie ruchem staje się jednym z filarów podczas leczenia. Odpowiednio

dopasowana powoduje zrównoważenie i wzmocnienia siły mięśniowej, odzyskanie

prawidłowego wzorca ruchowego oraz poprawę postawy ciała. W aspekcie psycho-

logicznym również odgrywa niebagatelną rolę powodując poprawę samopoczucia [24, 25].

16. Kinesiotaping

Jest to jedna z metod terapeutycznych, która polega na oklejaniu wybranych części

ciała. Służy głównie do przedłużenia procesu leczenia wypracowanej w czasie pracy

z pacjentem. Dobrze sprawdza się również jako element pomocniczy w nauce nowych

wzorców ruchowych.

Ma bardzo szerokie zastosowanie i jest jedną z najpowszechniejszych metod fizjo-

terapeutycznych [29].

17. Psychoterapia

W holistycznym podejście do problemu jakim jest proces terapeutyczny bardzo

ważną rolę odgrywa psychoterapia. Zależność chorób psychicznych i chorób soma-

tycznych jest niezwykle wyraźna. Możemy wyróżnić zaburzenia psychiczne somato-

genne gdzie czynniki somatyczne odgrywają najważniejsza rolę etiologii zaburzeń

psychicznych oraz choroby psychosomatyczne, w której czynniki psychiczne odgrywają

znaczącą rolę w chorobach psychicznych. Zaburzenia somatyczne mogą pogorszyć stan

psychiczny chorego. Zaburzenia psychiczne w chorobach somatycznych mogę przy-

czyniać się do zmian nastroju, urojeń, różnych rodzajów nerwic oraz zaburzeń świado-

mości [30, 31].


137

18. Podsumowanie

Napięciowe bóle głowy ze względu na swoją złożoność są dużym wyzwaniem dla

personelu medycznego. Kierunek procesu terapeutycznego zależy od prawidłowej dia-

gnostyki lekarza prowadzającego w celu określenia czy jest to objaw danego schorzenia

bądź jednostka chorobowa. Następnie określa się dobór technik terapeutycznych, które

często w ramach terapii zmieniają się dynamicznie w zależności indywidualnej potrzeby

pacjenta. Fizjoterapeuta powinien podejść kompleksowo do przypadku z uwzględ-

nieniem paru następujących elementów: wywiadu, badania fizykalnego, badań czyn-

nościowych, badań obrazowych, uwag lekarza prowadzącego dotyczących pacjenta.

Powinien również zwrócić swoją uwagę na stan psychiczny pacjenta, który często

determinuje jego subiektywną ocenę natężenia odczucia dolegliwości bólowych.

W przypadku pojawienia się niepokojących zachowań chorego wymagana jest konsul-

tacja i leczenie psychoterapeutyczne. Następnie dobór ćwiczeń oraz edukacja w celu

osiągnięcia jak najlepszego efektu terapii.

Literatura

1. Prusiński A., Niektóre nowe aspekty kliniczne bólów głowy, Polski Przegląd Neurologiczny

2(2006), s. 73-78

2. Cerriterii F., Lacorte E., Ruffini N., Vanacore N., Osteopathy for primary headache

patients: a systematic review, Journal of Pain Reserch,10 (2017), s. 601-611

3. Berg J., Stovner L. J., Cost of migraine and other headaches in Europe, European Journal

of Neurology, 5(2005), s. 59-62

4. Chochowska M., Klonowska J., Ogrodowczyk R., Marcinkowski J., Napięciowe bóle

głowy, a zespół bólu mięśniowo powięziowego. Część I. Klasyfikacja, etiopatogeneza,

kryteria diagnostyczne, Hygeia Public Health, (2)2015, s.283-287

5. Schwartz B. S., Stewart W. F., Simon D., Lipton R. B., Epidemiology of tension-type

headache, JAMA, (279)1998, s. 381-383

6. Jensen R., Stovner L. J., Epidemiology and comorbidity of headache, Lancet Neurol.,

3(2008), s. 54-61

7. Katarzyńska A., Domitrz I., Codzienny przewlekły ból głowy – historia, epidemiologia,

klinika i przyszłość, Neurologia i Neurochirurgia Polska, 2(2009), s. 155-16

8. Cathcart S., Petkov J., Winefield A. H., et al., Central mechanisms of stress-induced

headache, Cephalalgia, 30(2010), s.285-295

9. Torelli P., Abrignani G., Castellini P., el al., Human psyche and headache: tension-type

headache, Neurol Sci., 1 (2008), s.93-95

10. Kożuch K., Kozłowski P., Kozłowska M., Ławnicka I., Ocena częstości występowania bólu

głowy oraz objawów mu towarzyszących = Assessment of the frequency of the occurrence

of headaches and associated with them symptoms, Journal of Education, Health and Sport,

5(2016), s. 11-20

11. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The

International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version),

Cephalalgia, 3(2013), s. 629-808

12. Stępień A., Napięciowy ból głowy, Nowa Medycyna, 2(2003), s. 1-5


138

13. Konecki K., Kochański B., Zukow W., Hagner W., Bóle głowy pochodzenia szyjnego

– wybrane techniki wg metody Briana Mulligana = Cervical headaches – selected

techniques by Brian Mulligan method, Journal of Health Sciences, 16(2013), s.75-86

14. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance, Headaches: diagnosis

and management of headaches in young people and adults,8(2012), s. 1-5

15. Mika T., Kasprzak W., Fizykoterapia, PZWL, Warszawa 2006

16. Robertson V.,Ward A., Low J., Reed A., Fizykoterapia Aspekty kliniczne i biofizyczne,

Elsvier Urban&Partner Wrocław 2009

17. Richter P., Hebgen E., Punkty spustowe i łańcuchy mięśniowo-powięziowe w osteopatii

i terapii manualnej, Wydawnictwo Galaktyka, Łódź 2010

18. Kuciel-Lewandowska J., Paprocka-Browicz M., Jagudzka B., Kierzek A., Pozowski A.,

Ratajczak B., Boerner B., Ocena skuteczności wybranych zabiegów fizjoterapeutycznych

w leczeniu bólu w przebiegu choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa szyjnego, Acta Bio-

Optica et Informatica Medica 18(2012), s.55-68

19. Chochołowska M., Ogrodowczyk R., Klonowska J., Wytrażek M., Terapia punktów

spustowych w napięciowych bólach głowy, Rehabilitacja w praktyce, 5(2005), s.23-30

20. Chochowska M., Wytrążek M., Marcinkowski J., Huber J., Zespół bólu mięśniowo-

powięziowego, Fizjoterapia, 2(2012),s. 89-96

21. Chaitow L., Soft tissue manipulation. Thorsons, Wydawnictwo Wellingborough 1989

22. Hawrylak A., Boerner E., Giemza C., Ratajczak B., Pawlikowska-Boczuła E., Ocena

wybranych parametrów czynnościowych pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi

odcinka szyjnego kręgosłupa leczonych zachowawczo, Acta Bio-Optica et Informatica

Medica, Inżynieria Biomedyczna, 13(2007), s.226-229

23. Dvir Z., Prushansky T., Cervical muscles strength testing: methods and clinical

implications, J. Manipulative Physiology Therapy, 3(2008), s. 518-524

24. France S., Bown J., Nowosilskyj M., Mott M., Rand S., Walters J., Evidence for the use

of dry needling and physiotherapy in the management of cervicogenic or tension-type

headache: a systematic review, Cephalalgia, 12(2014),s.994-1003

25. Włodarczyk K., Pawlak-Osińska K., Rehabilitacja w zespole zawrotu szyjnego.

Rehabilitation in cervical vertigo, Otorynolaryngologia (2)2010, s. 55-61

26. Zielińska-Bliżnierska H., Bielińska M., Pietkiewicz J., Olszewski J., Subiektywna

i obiektywna ocena wyników leczenia zawrotów głowy pochodzenia szyjnego za pomocą

terapii ruchowej, Supplement, (3)2011,s. 93-99

27. Kołodziej E., Kołodziej D., Kotuła L., Kiełbasa L., Karwat J., Gil-Kulik P., Kinesiotaping

w kompleksowej fizjoterapii, Postępy w naukach medycznych, (1)2013,s. 26-37

28. Gonzales-Iglesias J, Fernandez-de-las-Peñas C., Cleland J., Huijbregts P., Del Rosario

Gutierrez-Vega M., Short-term effects of cervical kinesiotaping on pain and cervical range

of motion in patients with acute whiplash injury: a randomized clinical trial, J Orthop

Sports Physical Ther 7(2009), s.515-521

29. Grzywa A., Makara-Studzińska M., Grzywa-Cielińska, Zaburzenia psychiczne a choroby

somatyczne, Curr Probl Psychiatry 1(2011), s. 67-72

30. Andrasik F., Walch S. E., Headaches, Handbook of Psychology, (4)2003, s. 245-266


139


Z upływem czasu można zaobserwować rosnącą liczbę osób w różnym wieku cierpiących na napięciowe

bóle głowy. Przyczyną może być bóle wynikające ze zmian mięśniowo powięziowych w objawiającym się

niespecyficznym wędrującymi bólami w obrębie karku, szyi, barków czy potylicy. Spowodowane mogą

być długotrwałym stresem, złą postawą ciała, siedzącym stylem życia czy zbyt małą aktywności fizycznej w codziennym życiu. Złożoność oraz wieloaspektowość omawianego schorzenia wymaga kompleksowej

terapii całego zespołu medycznego, do którego zaliczamy m. in. lekarza prowadzącego, psychologa oraz

fizjoterapeutę.

Celem pracy była definicja, klasyfikacja schorzenia oraz przedstawienie możliwości kierunków leczenia na podstawie najnowszej literatury medycznej oraz obserwacji własnych autorów dotyczących procesu

terapeutycznego.

Liczba chorych stale się powiększa z powodu pędu życia, stresu oraz nadmiaru obowiązków w dzisiej-

szych czasach. Zmierzenie się z tym problem staje się wyzwaniem dla współczesnej medycyny i sprzyja zwiększeniu interdyscyplinarnego charakteru w podejściu do pacjenta.

Słowa klucz: napięciowe bóle głowy, fizjoterapia, stres

Physiotherapy in tension headaches

Over time, there is a growing number of people of all ages suffering from tension headaches. he

complexity and multifaceted nature of the disease requires comprehensive therapy for the entire medical

team, including: psychologist and physiotherapist. The aim of the study was to define and classify the condition and to present the possibilities of the course

of treatment on the basis of the latest medical literature and the observations of its authors concerning the

therapeutic process.

The number of patients is steadily increasing due to the momentum of life, stress and excess of duties in the present day. Addressing this problem becomes a challenge for modern medicine and fosters an increased

interdisciplinary character in the patient approach.

Key words: tension headaches,physiotherapy, stress.

140

Ewa Grygierzec1, Sylwia Potępa

2, Małgorzata Wolska

3, Dorota Szydłak

4

Rehabilitacja pacjenta po zawale mięśnia sercowego

1. Wprowadzenie i cel pracy

Choroby układu krążenia to największy problem zdrowotny w Polsce. Stanowią

one ok. połowę zgonów rocznie, w 2009 r. było to ok. 178 tys. Zawał serca jest

najczęstszą przyczyną zgonów u pacjentów poniżej 75 roku życia. W 2011 r. z powodu

zawału serca zmarło ponad 16 tysięcy osób w tym aż 61% stanowili mężczyźni. Wiele

zgonów (ok. 6 tysiecy) miało miejsce poza szpitalem. W 2012 r. liczba osób, która

trafiła do szpitala z zawałem serca to 79400. W tym 62% stanowili mężczyźni. Średnia

wieku dla mężczyzn trafiających do szpitala na skutek zawału serca to 63 lata, a dla

kobiet 73 lata [8]. Śmiertelność wśród osób trafiających do szpitala w 2012 r. wynosiła

ok. 8%, po roku od incydentu – 10%, a trzy lata po incydencie wzrastała do 20%.

W porównaniu do innych europejskich krajów, Polska ma bardzo wysoki współ-

czynnik osób dotkniętych zawałem (o 50% więcej osób niż w innych państwach).

W Polsce z każdym rokiem rośnie ilość osób doznających zawału mięśnia sercowego,

co jest związane ze słabą prewencją i edukacją pacjentów. Choroby serca nie powodują

tylko uszczerbku na zdrowiu pacjenta, ale również w jego sytuacji ekonomicznej. Koszty

terapii i leczenia w Polsce, w skali roku wynoszą kilkanaście miliardów złotych [1].

Po przebyciu zawału najistotniejszą kwestia, jest jak najszybszy powrót do zdrowia

i pełnej aktywności fizycznej i psychicznej sprzed incydentu zawałowego [2]. Na

przestrzeni ostatnich 100 lat rehabilitacja osoby po przebytym zawale znacznie się

zmieniła. Początkowo pacjent był unieruchomiony w łóżku nawet przez okres 6-

8 tygodni [3]. Jednak z czasem zauważono, że wcześniejsze uruchomienie pacjenta

pozytywnie wpływa na jego powrót do zdrowia i stan psychiczny. Zapobiegało to też

negatywnym skutkom unieruchomienia [3].

Dzięki postępowi medycyny osoby po przebytym zawale serca lub objęte wysokim

ryzykiem jego wystąpienia, w szybkim czasie mogą być diagnozowane i poddawane

wczesnej rehabilitacji zaczynającej się od edukacji i prób wyeliminowania czynników

prowadzących do incydentu zawałowego [4].

W obecnej chwili pacjenci objęci są kompleksową rehabilitacją również po wyjściu

ze szpitala. Ma to na celu odzyskanie sprawności i zwiększenie ich wydolności [5].

1 [email protected], Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach,

Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 2 [email protected], Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach,

Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Wydział Nauk

o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach [email protected], Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 4 [email protected], Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Zakład Fizjoterapii, Katedry Fizjoterapii,

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego


141

Podstawą tych działań jest edukacja pacjenta na temat zmiany trybu życia i nauczenia

go kontrolowania swojego tętna i ciśnienia tętniczego [4]. Rehabilitacje pacjenta po

ostrym zespole wieńcowym jakim jest zawał, należy prowadzić regularnie do końca

życia, by zmniejszyć ryzyko kolejnych incydentów zawałowych [6]. Jednak w trakcie

tej rehabilitacji pacjenci borykają się z różnymi problemami. Jednym z głównych jest

to, że bardzo często pacjenci mieszkają z dala od placówek zapewniających komplek-

sową opiekę i rehabilitację [3, 4].

Celem pracy jest zwrócenie uwagi na skuteczność i konieczność prowadzenia

rehabilitacji kardiologicznej oraz przybliżenie problemów związanych z jej prowa-

dzeniem u pacjentów.

2. Definicja rehabilitacji kardiologicznej

Rehabilitacja kardiologiczna jest zespołem działań prowadzonych w celu

przywrócenia jak najlepszego stanu fizycznego, psychicznego i socjalnego pacjenta.

Celem rehabilitacji jest przystosowywanie pacjenta do zmian, które zaszły w jego

organizmie i życiu, po przebyciu zawału serca. Najważniejszym celem jest uspraw-

nianie jak i zapobieganie niekorzystnym zmianom, które mogą zachodzić już po prze-

bytym zawale. Rehabilitacja ta zaczyna się bezpośrednio po incydencie zawałowym,

jest wieloetapowa i trwa w zasadzie do końca życia pacjenta [7]. Jest to proces indy-

widualny, ponieważ pacjenci kardiologiczni bardzo często mają liczne choroby współ-

istniejące, między innymi cukrzycę czy nadciśnienie. Głównym celem jest poprawa

wydolności i maksymalne odzyskanie sprawności sprzed wystąpienia zawału, a nawet

jej poprawa, co ma duże znaczenie dla profilaktyki kolejnych zawałów. Na reha-

bilitacje składa się przede wszystkim:

kinezyterapia;

fizykoterapia;

edukacja pacjenta;

zmiana diety pacjenta;

wyeliminowanie czynników powodujących wzrost ryzyka wystąpienia ponow-

nego zawału serca (miedzy innymi używki);

kontrola efektów rehabilitacji.

3. Zawał mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego jest najgroźniejszym powikłaniem choroby wieńcowej.

Potocznie nazywany jest atakiem serca, a jego głównym powodem jest najczęściej

miażdżyca. Zawał serca należy do grupy ostrych zespołów wieńcowych. Wśród

ostrych zespołów wieńcowych wyróżniamy:

niestabilną chorobę wieńcową;

zawał serca NSTEMI;

zawał serca STEMI;

nagły zgon sercowy;

ostry zawał serca [3].


142

Zawał mięśnia sercowego polega na martwicy mięśnia sercowego, spowodowanej

niedrożnością tętnic zablokowanych przez blaszkę miażdżycową. Najczęściej ulega

ona pęknięciu, powoduje zwężenie naczynia, które daje początek nieodwracalnym

zmianom. W badaniu lekarskim występują zmiany w zapisie EKG – pojawiają się

nowe załamki Q, występuje utrata kurczliwości (obserwowana w tak zwanym echu

serca) [8].

Ryzyko doznania zawału serca rośnie jeżeli pacjent :

ma wysoki wskaźnik cholesterolu LDL;

choruje na cukrzycę;

ma podniesione stężenie trójglicerydów we krwi;

cierpi na otyłość;

prowadzi siedzący tryb życia;

stosuje używki : tytoń, alkohol, kawa;

choruje na nadciśnienie tętnicze;

przebył już zawał serca.

Głównymi objawami, wskazującymi na zawał są :

ból w klatce piersiowej;

ból promieniujący do żuchwy, lewej kończyny górnej;

duszność;

lęk pacjenta;

zawroty głowy;

bladość;

tachykardia;

wystąpienie potu;

zmiany w EKG.

3.1. Charakterystyka zawału STEMI i NSTEMI

Zawał NSTEMI – bez uniesienia odcinka ST. Spowodowany jest pęknięciem blaszki

miażdżycowej i nazywany był zawałem podwsierdziowym [3]. Obserwowane są cechy

charakterystyczne dla martwicy mięśnia sercowego ale nie dochodzi do uniesienia

odcinka ST w EKG.

Zawał STEMI czyli z uniesieniem odcinka ST. Spowodowany zatrzymaniem

przepływu krwi przez tętnice wieńcowe. Doprowadza do znacznej martwicy mięśnia

sercowego [8]. Leczenie często wymaga interwencji kardiochirurga.

4. Etapy rehabilitacji

Rehabilitację Kardiologiczną możemy podzielić na trzy etapy:

1. etap szpitalny;

2. etap poszpitalny – ambulatoryjny;

3. etap później rehabilitacji domowej/ambulatoryjnej.


143

4.1. Etap I – szpitalny

Pacjent może znajdować się na różnych oddziałach szpitalnych w zależności od

intensywności epizodu zawałowego. Czasem pacjent jest poddawany zabiegowi opera-

cyjnemu, bądź jego stan jest na tyle poważny, że trafia on na OIOM. W okresie

szpitalnym pacjent, w ostrym stanie, jest poddany zabiegom lekarskim jak i stabilizacji

jego stanu klinicznego. Pierwszy etap rehabilitacji rozpoczynamy od pierwszej doby

po ustabilizowaniu stanu klinicznego pacjenta [3, 4]. W tym okresie pacjent wykonuje

najmniej obciążające ćwiczenia, mające na celu przygotowanie go do pionizacji

i dalszych etapów rehabilitacji. Ćwiczenia te mają zapobiegać negatywnym skutkom

unieruchomienia. Sprawdzana jest również reakcja pacjenta na wysiłek. Przed rozpo-

częciem ćwiczeń, jak i po ich zakończeniu, musimy badać tętno pacjenta i zmierzyć mu

ciśnienie. Podstawowe ćwiczenia, które pacjent wykonuje jeszcze w łóżku to :

ćwiczenia krążeniowe (od dystalnych do proksymalnych części kończyn,

w rytmie oddechu pacjenta, wykonywane ok. 4-5 razy dziennie – profilaktyka

zakrzepowo-zatorowa);

ćwiczenia oddechowe (nauka efektywnego kaszlu, zabezpieczanie blizny, nauka

oddychania torem piersiowym/brzusznym w celu zapobiegania odkładania się

wydzieliny i infekcjom płuc);

nauka kontrolowania tętna (według wzoru 220-wiek pacjenta, pacjent musi

wiedzieć ze istnieje dla niego górna granica tętna której nie może przekroczyć),

wstępna edukacja pacjenta (informacja o zmianach które musi wprowadzić

w swoim życiu, stosowanie diety, unikanie używek, więcej aktywności fizycznej);

należy pamiętać żeby UNIKAĆ ćwiczeń izometrycznych, które powoduje wysoki

skok ciśnienia, który może być niebezpieczny dla pacjentów.

Niestety okres szpitalny trwa bardzo krótko w zależności od stanu pacjenta od 4 do

ok. 14 dni. Często jest to zbyt krótki czas i fizjoterapeuta nie jest w stanie przekazać

wszystkich niezbędnych informacji i nauczyć pacjenta jak ma postępować. Dla

fizjoterapeuty istotna będzie znajomość BMI pacjenta, ocena jego wydolności wg skali

NYHA i wiedza o tym czy ma jakieś choroby współistniejące, które są przeciwwska-

zaniem do danych ćwiczeń. Pacjent przed wyjściem musi mieć przeprowadzoną próbę

wysiłkową. Pacjent po zakończeniu etapu pierwszego najczęściej dostaje skierowanie na

dalszą rehabilitacje w celu poprawienia wydolności i tolerancji wysiłku [1, 3, 4].

4.2. II etap – poszpitalny-ambulatoryjny

Drugi etap rehabilitacji trwa od 8 do 12 tygodni [3, 6]. Warunkiem podjęcia

rehabilitacji na tym etapie jest tętno nie przekraczające110 uderzeń na minutę oraz

wentylacja 30 oddechów na minutę. Pacjent po przyjęciu na oddział przechodzi próbę

wysiłkowa na bieżni według zmodyfikowanego protokołu Bruce`a [3, 7, 9]. Próba

wysiłkowa jest traktowana jako najlepsza, bo obiektywna, metoda oceny pacjenta [7].


144

Muszą być też wykonane podstawowe badania i testy:

morfologia krwi;

THS;

EKG metodą Holtera;

test marszu 6 minutowego;

test UP and GO;

kontrola wagi;

sprawdzenie saturacji krwi;

ocenienie stopnia wg skali NYHA. POMIAR TĘTNA Badanie przeprowadzamy na tętnicy promieniowej, tętnicy grzbietowej stopy,

tętnicy piszczelowej tylnej lub tętnicy szyjnej. Dzięki temu prostemu pomiarowi możemy stwierdzić czy pacjent nie ma tachykardii lub bradykardii. Łatwo zauważyć czy tętno jest wyczuwalne na oby kończynach tak samo. Bardzo ważne jest mierzenie tętna przed jak i po wysiłku. Jest to pomiar dzięki któremu pacjent sam może kontrolować swoją prace serca i szybko zauważyć jakieś nieprawidłowości [3].

POMIAR ĆIŚNIENIA TĘTNICZEGO. Wykonywany przy pomocy aparatu, powinien być wykonywany co najmniej 4 razy

dziennie jeśli występują niepokojąco wysokie wyniki. Ważne przy tym padaniu jest dobranie odpowiedniego mankietu. Pomiar powinien być wykonany dwukrotnie w odstępie 1 minuty by móc ocenić czy pomiar został wykonany poprawnie. Czasami jednak wizyta lekarska budzi w pacjentach lęk który powoduję podniesienie wyniku dlatego wtedy zaleca się wykonanie EKG metoda Holtera. Pacjent jest kontrolowany wtedy przez 24 godziny i pozwala to na dokładne ocenienie jego ciśnienia [3].

PRÓBA WYSIŁKOWA Do próby wysiłkowej wykorzystujemy bieżnie lub cykloergometr. Próba wysił-

kowa może być wykonywana maksymalnie – u osób zdrowych, submaksymalnie – w celu diagnostycznym u osób z chorobami serca lub ich podejrzeniem. Wykonuje się też test ograniczony objawami u osób z chorobami serca u których podczas próby występują objawy, które zmuszają nas do przerwania próby. Przed próba ważne jest przygotowanie pacjenta – nie może on pić mocnej herbaty, kawy i nie może jeść obfitego posiłku. Pacjent w trakcie próby powinien odczuwać wysiłek 15 punktów wg Borga.

SKALA BORGA Przy prowadzeniu rehabilitacji bardzo ważnym jest nauczyć pacjenta oceniać swoje

zmęczenie w skali wg Borga. Jest to skala subiektywnie oceniająca odczuwanie obciążenia wysiłkiem [7].

6-8 wysiłek minimalny;

9 wysiłek bardzo lekki;

10-12 wysiłek lekki;

13 wysiłek umiarkowany;

14-16 wysiłek ciężki;

17 wysiłek bardzo ciężki;

18-20 wysiłek bardzo ciężki.


145

Często wyniki próby wysiłkowej nie pokrywają się z ocena pacjenta wg skali Borga

[6, 8]. Pacjent przed podjęciem rehabilitacji musi mieć sprawdzoną frakcję wyrzutową

i poziom wydolności w jednostkach MET(próba wysiłkowa).

TEST MARSZU 6- MINUTOWEGO

Jedna z najprostszych i najbardziej efektywnych metod oceny pacjenta. Wyko-

nywany może być zawsze, jeśli pacjent ma jakieś przeciwwskazanie do próby

wysiłkowej na bieżni lub cykloergometrze.

Badanie polega na tym, by pacjent pokonał jak najdłuższa drogę w trakcie 6 minut.

Na korytarzu wyznacza się ok. 20-30 metrowy odcinek i pacjent przez 6 minut

pokonuje ten odcinek w swoim tempie. Ocenie poddaje się odległość jaką pokonał,

jego samopoczucie i zmęczenie w skali Borga. Należy pamiętać o pomiarze tętna przed

i po wykonaniu testu. U osób z ograniczona wydolnością oddechowa można stosować

pulsoksymetr.

Interpretacja wyników:

pacjent pokonuje ponad 600 metrów – wynik bardzo dobry pacjent dobrze

rokujący;

dystans poniżej 300 metrów – pacjent słabo rokujący, mocno obciążony, reha-

bilitacja musi zostać rozpoczęta od najmniej obciążających aktywności.

Test przerywa się gdy pacjent zgłasza duszność, ból w klatce piersiowej czy

terapeuta zauważa bladość pacjenta [3, 4].

Wysiłek fizyczny któremu pacjenci są poddani w drugim etapie rehabilitacji ma

korzystny wpływ na ich parametry spoczynkowe jak i te w czasie wysiłku. Najsku-

teczniejsze formy wysiłku poprawiające parametry, które pacjent może wykonywać

poza oddziałem rehabilitacji to: szybki marsz, jazda na rowerze, aerobik [6]. Czas

i intensywność tych czynności będzie zależny przede wszystkim od wieku, tolerancji

na wysiłek, płci czy stanu zdrowia [9]. Pacjenci w zależności od stanu zdrowia

i tolerancji na wysiłek są poddawani treningowi interwałowemu lub treningowi

w trybie ciągłym.

Trening interwałowy i ciągły zazwyczaj trwają 20-30 minut 3 do 5 razy w tygodniu.

Trening interwałowy polega na ćwiczeniach, najczęściej na cykloergometrze, przy

pomiarze parametrów takich jak tętno i ciśnienie tętnicze. Składa się on z kilku cykli,

gdzie każdy kolejny jest coraz dłuższy. Dla pacjenta dostosowuje się obciążenia małe

lub umiarkowane po określonym czasie są one przerywane na krótką ok. 60

sekundowa przerwą [9]. Ćwiczenia ogólnokondycyjne są przeprowadzane w różnych

pozycjach i z różnymi przyborami i przyrządami. Do najczęściej używanych należą

piłki lekarskie, hantle, piłki szwajcarskie, kijki i stepy [6, 10, 11]. Dobre efekty przyno-

siła rehabilitacja w modelu hybrydowym. To znaczy, że pacjent oprócz rehabilitacji na

oddziale, kontynuował ćwiczenia w domu, pod kontrolą telemedyczną. Jest to rzadko

wykorzystywane, jednak przynosi bardzo dobre efekty w porównaniu do rehabilitacji

prowadzonej tylko na oddziale rehabilitacji [2, 12].

Według badań dzięki drugiemu etapowi rehabilitacji kardiologicznej u pacjentów

bez względu na zastosowany trening zauważono pozytywne zmiany, które zaszły w ich

organizmach. Jest to wzrost tolerancji na wysiłek, polepszenie frakcji wyrzutowej,


146

spadek liczby oddechów czy spadek masy ciała. Dobre zmiany zanotowane to wzrost

tętna maksymalnego, jak i spadek tętna spoczynkowego. Duża poprawę widać również

w samopoczuciu pacjentów. Dzięki rehabilitacji maja przekonanie, że powrót do

aktywności na podobnym poziomie jak sprzed zawału serca będzie szybszy. Dzięki

temu chętniej biorą udział w rehabilitacji [5, 9, 10, 11].

4.3. III etap – późna rehabilitacja domowa/ambulatoryjna

Pacjenci po zakończeniu drugiego etapu rehabilitacji powinni utrzymywać wysiłek

fizyczny na poziomie, co najmniej zbliżonym do tego, który wykonywali w ostatnim

tygodniu II etapu rehabilitacji. Ma to na celu utrzymanie efektów uzyskanych w po-

przednim etapie i dodatkowo zapobieganie kolejnym incydentom zawałowym [3, 4, 7,

13]. Do najczęstszych aktywności podejmowanych przez pacjentów należy Nordic

Walking i jazda na rowerze. Te czynności nie obciążają nadmiernie organizmu, a po-

wodują polepszenie samopoczucia są chętnie wykonywane przez pacjentów [5].

Pacjenci pod kontrolą lekarza i fizjoterapeuty mogą pozwolić sobie na coraz większy

wysiłek, dzięki czemu ryzyko ponownego wystąpienia zawału serca zmniejsza się.

Duża popularnością cieszą się zajęcia grupowe dzięki czemu pacjenci mają wsparcie

wśród innych osób. Ważne jest by pacjent nie wracał do swoich starych nawyków

żywieniowych i stosował dietę która pozwoli mu utrzymywać prawidłowa wagę [6, 12].

5. Problemy w rehabilitacji kardiologicznej

Głównym problemem wśród osób, które poddawane są rehabilitacji kardiologicznej

jest wielochorobowość i wiek geriatryczny. Oprócz tych podstawowych utrudnień

bardzo często mamy do czynienia z brakiem chęci pacjenta do współpracy, do prze-

strzegania diety czy stosowania się do poleceń fizjoterapeuty i lekarza. Istotny wpływ

na przebieg rehabilitacji ma miejsce zamieszkania osoby chorej. Jeżeli mieszka on

w miejscu, w którym nie ma możliwości uczęszczania na oddział rehabilitacji dziennej,

rehabilitacja ta jest porzucana, co skutkuje dużym ryzykiem nawrotu incydentu

zawałowego, a nawet zgonem. Wiele osób mimo możliwości rehabilitacji na oddziale

rehabilitacji lub sanatorium odrzuca ją ze względu na obowiązki czekające na nich

w domu. Pacjenci obawiają się tego, że bez ich pomocy rodzina sobie nie poradzi i ry-

zykując utratę zdrowia porzucają, możliwość rehabilitacji [1, 3, 4].

Osoby starsze najczęściej oprócz przejścia zawału serca cierpią na inne choroby.

Najczęściej są to cukrzyca, osteoporoza, problemy z układem wydalniczym czy pro-

blemy neurologiczne. Jest to pewne utrudnienie w pracy terapeuty, ponieważ musi

dostosować wysiłek, rodzaj ćwiczeń do danego dodatkowego schorzenia, na które cierpi

pacjent. Ma to duży wpływ na podejście pacjenta do rehabilitacji, może odmawiać

wykonania pewnych ćwiczeń twierdząc, że nie jest on w stanie ich wykonać, z powodu

bariery psychicznej [5]. Pacjenci obawiają się ze podczas wysiłku, mogą doznać urazów.

Dlatego należy stopniowo zwiększać stopień trudności wykonywanych ćwiczeń

i zapewnić asekuracje, w razie gdyby doszło do zasłabnięcia czy upadku [5, 7, 10].


147

6. Profilaktyka ponownych incydentów zawałowych

Profilaktyka w całym procesie rehabilitacji ma ogromne znaczenie. Pacjent musi

zdawać sobie sprawę z ryzyka jakie niesie porzucenie rehabilitacji i powrót to szkodli-

wych nawyków. Niestety pomimo dostępności darmowych programów profilaktycz-

nych chorób układy krążenia zainteresowanie nimi jest bardzo niewielkie [14].

Pacjenci często dostają informatory, z których mogą czerpać podstawowe infor-

macje o tym jak należy zachowywać się po powrocie do domu. W broszurach tych jest

wiele cennych informacji, również dla osób z otoczenia osoby chorej. Dużą zaletą

broszur, jest to że pacjenci mogą sięgać do nich w dowolnym czasie, a konsultacje

z lekarzami czy fizjoterapeutami nie są tak częste i łatwo dostępne [14, 15] Jednak,

niestety wg badań, wiedza pacjentów, którzy przeszli zawał serca jest większa dopiero

po incydencie niż przed jego przebyciem. Oznacza to, że wciąż w naszym kraju może

brakować skutecznych programów profilaktycznych, które trafiają w jasny i zrozu-

miały sposób do ludzi, u których ryzyko wystąpienia zawału jest wysokie [14, 15].

Ważne jest propagowanie aktywności fizycznej nie tylko wśród młodzieży ale

również wśród osób dorosłych i tych w wieku emerytalnym. Należy zachęcać do

brania udziału w zajęciach grupowych czy nawet do podejmowania samodzielnej

aktywności na przykład jazda na rowerze czy marsz [4, 6, 15]. Dzięki utrzymywaniu

aktywności fizycznej nie tylko w trakcie rehabilitacji, można zauważyć szybki powrót

do zdrowia i szybszą poprawę parametrów pacjenta, takich jak frakcja wyrzutowa czy

tętno spoczynkowe i wysiłkowe [2, 6, 12].

7. Skuteczność rehabilitacji

Wiele badań udowodniło, że rehabilitacja po zawale serca ma pozytywne oddzia-ływanie na pacjentów. Dzięki rehabilitacji u pacjentów zauważono poprawę wydolności fizycznej, obniżone ciśnienie tętnicze spoczynkowe. Wydłuża się również czas trwania próby wysiłkowej i wzrost obciążenie wyrażanego w MET/min. Pozytywnym wpływem rehabilitacji jest również spadek masy ciała czy porzucenie przez pacjentów nałogów [5]. Istotną zmianą jest również poprawa wydolności układu oddechowego, zmniejszenie występowania nowych incydentów zawałowych. Bardzo ważnym czynnikiem, który ulega zmianie jest ciśnienie tętnicze. Poprawia się wydolność pacjentów i polepsza ukrwienie [2, 6]. W przeprowadzanych badaniach zauważało się tendencję do poprawy kilku parametrów: cofanie się zwężania naczyń wieńcowych, powstawanie krążenia obocznego, zapobieganie zakrzepom i poprawa funkcji śródbłonka [6, 7]. Do pozy-tywnych zmian można również zaliczyć to że pacjenci przestają się obawiać wysiłku fizycznego i nie odbierają go jako czegoś co pogorszy ich stan [7].

Wiele korzyści przynosi również trening interwałowy. Wśród badanych zauważono poprawę sprawności fizycznej, zmniejszenie zużycia tlenu i poprawę krążenia. Pacjenci po odbyciu wszystkich sesji treningowych w kontrolnym badaniu uzyskiwali lepsze wyniki – wzrost tolerowanego obciążenia i długość drogi przebytej w trakcie badania kontrolnego. Oczywiście zanotowano również spadek ciśnienia tętniczego spoczynkowego jak i wysiłkowego. Kolejnym aspektem ulegającym poprawie jest wzrost wentylacji [10]. Dobre efekty przynosiła rehabilitacja prowadzona w modelu


148

hybrydowym. Dała ona znaczną poprawę parametrów pacjentów w porównaniu do tych, którzy byli poddani tylko rehabilitacji ambulatoryjnej. Wpłynęła również na lepsze samopoczucie pacjentów. Zmniejszyło się również BMI osób badanych, co również miało pozytywny wpływ na poprawę innych parametrów – poziom trójgli-cerydów czy poziom cholesterolu [12, 13].

8. Podsumowanie

Dzięki rehabilitacji kardiologicznej wielu pacjentów po zawale serca jest w stanie powrócić do swojego życia sprzed zawału bez obaw o kolejne incydenty. Jednak warunkiem tego jest podejmowanie stałej, regularnej aktywności fizycznej, która zmniejszy ryzyko nawrotu choroby. Pacjent musi też zmienić swoje przyzwyczajenia i porzucić używki aby rehabilitacja była skuteczna. Najlepsze efekty w rehabilitacji przynosi kinezyterapia i podejmowanie czynności takich jak jazda na rowerze, czy aerobik. Postępowanie rehabilitacyjne po zawale serca, jest proste tylko wymaga zaangażowania ze strony pacjenta jak i fizjoterapeuty. Fizjoterapeuta powinien poin-formować o korzyściach jakie pacjent uzyska dzięki rehabilitacji i wspierać pacjenta w momentach jego wątpliwości.

Według badań koszty diagnostyki i leczenia chorób serca w Polsce sięgają ok. 15 miliardów złotych. Jest to ogromna suma, do której należy doliczyć koszty pobytów w szpitalu i leczenia farmakologicznego. Przez słaby program profilaktyczny chorób serca, który w naszym kraju jak i na Świecie wymaga ulepszenia, wiele osób zostaje hospitalizowanych w wyniku zawału mięśnia sercowego lub innych problemów z układem krążenia. Pomimo szybkich interwencji i bardzo dobrych wyników po podjęciu przez pacjenta rehabilitacji, należy pamiętać o tym, że niestety pacjent nigdy nie wróci w pełni do stanu sprzed zawału czy zabiegu kardiochirurgicznego. Ważnym aspektem jest o zadbanie o to by, ludzie sami dbali o swoja aktywność fizyczna, ograniczyli używki czy zmienili nawyki żywieniowe. Brak odpowiedniego programu profilaktycznego, powoduje, że wielu ludzi nie wie że w tak prosty sposób można zmniejszyć ryzyko chorób serca do minimum.

Literatura

1. Chlebus K., Gąsior M., Gierlotka M., Kalarus Z., Kozierkiewicz A., Opolski G.,Poloński L., Rabczenko D., Stokwiszewski J., Wierucki Ł., Wojtyniak B.,Wysocki M., Zdrojewski T., Występowanie, leczenie i prewencja wtórna zawałów serca w Polsce. Ocena na podstawie Narodowej Bazy Danych Zawałów Serca AMI-PL 2009-2012, Warszawa, Zabrze, Gdańsk 2014

2. Jerka K., Kurpesa M., Rehabilitacja kardiologiczna po zawale mięśnia secowego – przegląd aktualnych doniesień, Polski Przegląd Kardiologiczny 2012: 14 (2) s 138-141

3. Nowak Z., Podstawy kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, – PZWL: Warszawa 2015, wyd. I

4. Pod red. Bromboszcza J., Dylewicza P., Rehabilitacja kardiologiczna – stosowanie ćwiczeń fizycznych, – ELIPSA-JAIM Kraków 2009 wyd. III uzupełnine

5. Chatian M., Tarchalski J. L., Lisowski J., Poziomska-Piątkowska E., Wpływ ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej na wydolność fizyczna chorych po zawale mięśnia serca z uniesieniem odcinka ST, Po, Merkuriusz Lekarski, 36 (212) s. 88-91


149

6. Zapolski T., Kucharska M., Wysokiński A., Nasiłowska-Barud A., Skuteczność zabiegów fizjoterapeutycznych w ocenie osób rehabilitowanych z powodu zawału serca, Kardioprofil 2012, 10(1) s 36-47

7. Domka-Jopek E., Kwolek A., Jopek A., Ocena wydolności fizycznej u osób przechodzących ambulatoryjną rehabilitacje kardiologiczna z zastosowaniem metody obiektywnej i subiektywnej

8. Szczeklik A., Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2011, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011

9. Dobraszkiewicz-Wsilewska B., Mazurek K., Piotrowicz P., Korzyści zdrowotnego treningu interwałowego na cykloergometrze rowerowym u pacjentów z chorobą wieńcową, Medycyna sportowa ©MEDSPORTPRESS 2009 1(6) vol. 25, 41-50

10. Pod red. Kubicy J., Sienkiewicza W., Chory po zawale serca, Via Medica Gdańsk 2008 wydanie I

11. Paduch P., Wpływ ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej na wydolność fizyczna pacjentów po przebytym zawale serca, Postępy rehabilitacji 2013, 27(3) s 21-26

12. Korzeniowska-Kubacka I., Dobraszkiewicz-Wasilewska B., Bilińska M., Rydzewska E., Piotrowicz R., Two models of Elary rehabilitation In Male patients after myocardial infarction with preserved left ventricular function: comparison of standard outpatient versus hybryd training program mes, Kardiologia Polska 2011;60 3, s. 220-226

13. Balsam P., Główczyńska R., Zaczek R., Szmit S., Opolski G., Filipiak K., The effect of cycle ergometer capacity in patients after myocardial infraction, Kardiologia Polska 2013, 71, 10 s.1059-1064

14. Kubica A., Kochman W., Bogdan M., Jurek A., Olejarczyk E., Magielski P., Koziński M., Grześk G., Wilczek R., Sukiennik A., Grześk E., Araszkiewicz A., Wpływ przebytych zabiegów angioplastyki wieńcowej oraz hospitalizacjiz powodu zawału serca na poziom wiedzy i skuteczność edukacji zdrowotnej u osób z ostrym zawałem serca, Postępy Kardiologii Interwencyjnej 2009; 5,1 (15):s.25-30

15. Majewicz A., Marcinkiewicz J. T., Epidemiologia chorób układu krążenia. Dlaczego w Polsce jest tak małe zainteresowanie istniejącymi programami profilaktycznymi?, Problemy Higieny i Epidemiologii 2008, 89(3): s.322-325


Zawał mięśnia sercowego jest jednym z najczęstszych powikłań chorób układu krążenia. Stresujący tryb

życia, brak aktywności i niezdrowa dieta często prowadzą do zawału serca. Niezależnie od rodzaju zawału

pacjent jest zobowiązany prowadzić rehabilitacje do końca swojego życia, żeby zapobiec ryzyku nawrotu choroby. Skuteczna rehabilitacja, prowadzi do odzyskania pełni możliwości pacjenta i polepszenie jakości

życia. Należy pamiętać ze istotną role w rehabilitacji kariologicznej odgrywa edukacja pacjenta jak

i zmiana przez niego starych przyzwyczajeń. Celem pracy jest przedstawienie skuteczności rehabilitacji

kardiologicznej i jej wpływu na życie pacjentów po zawale serca.

Słowa kluczowe : rehabilitacja, kardiologia, zawał mięśnia sercowego, aktywność, edukacja,

Rehabilitation of the patient after myocardial infarction

Myocardial infraction is one of the most common complications of cardiovascular disease. Stressful life

style, lack of phisycal activity and unhealthy diet lead to heart attaca. Irrespective of the type MI patient is

obligue to have rehabilitation for the rest of his life, to prevent recurrance of disease. Effective

rehabilitation can cause restoring capabilities of patient and improve his quality of life. Very important In cardiac rehabilitation is education, and changing Bad habits. The aim of the study is to prezent effectivness

of cardiac rehabilitation and their influence on patients life.

Key words: rehabilitation, cardiology, myocardial infraction, activity, education

150

Szymon Kopko1, Ewelina Chilińska-Kopko

2, Piotr Gusiew

3, Zofia Dzięcioł-Anikiej

4

Tendinopatia ścięgna Achillesa u sportowców

1. Wstęp

Ścięgno Achillesa (ścięgno piętowe) jest najsilniejszym i największym ścięgnem

w ciele człowieka. Pomimo dużej wytrzymałości mechanicznej często dochodzi do

zmian zwyrodnieniowych i uszkodzeń. Tendinopatia ścięgna Achillesa charakteryzuje

się przewlekłym bólem, związanym z przeciążeniem ścięgna [1]. Zmiany zwyrodnie-

niowe i utrudnione gojenie się mikrourazów prowadzą do zmniejszonej wytrzymałości

ścięgna oraz skłonności do zerwań. Stanowi on poważny problem zdrowotny,

szczególnie u osób uprawiających sport, a także prowadzący siedzący tryb życia.

Zdecydowanie częściej problemy ze ścięgnem dotyczą mężczyzn, niż kobiet [2, 3].

Liczba uszkodzeń ścięgien w sporcie wynosi od 30 do 50% urazów, natomiast

tendinopatia ścięgna Achillesa od 55 do 65% w obrębie tylnej, dolnej części goleni. Na

problemy ze ścięgnem Achillesa narażeni są szczególnie sportowcy, których dyscyplina

wymaga dużej ilości podskoków oraz biegów. Na tego typu problemy szczególnie

narażeni są sportowcy w wieku 25-30 lat. Patologia ta dotyczy najczęściej piłkarzy,

która związana jest z przeciążeniami, wysoką intensywnością treningów oraz brakiem

odpowiedniej regeneracji [4, 5].

Postępowanie w tendinopatii ścięgna Achillesa jest wielokierunkowe. Leczenie

zachowawcze polega na zastosowaniu leków przeciwbólowych, fizykoterapii oraz

kinezyterapii. Dodatkowo zaleca się dużą ilość odpoczynku oraz odpowiednio dobrane

obuwie. Postępowanie chirurgiczne zalecane jest w przypadku, gdy 6 miesięczne

leczenie zachowawcze nie przyniosło rezultatów [1].

Tendinopatia ścięgna Achillesa ma słabe rokowania, jest trudna do leczenia,

wykazuje skłonność do nawrotów oraz wiąże się długimi okresami nieobecności

w sporcie [6].

2. Cel pracy

Celem głównym pracy jest przedstawienie metod leczenia tendinopatii ścięgna

Achillesa stosowanych u sportowców.

[email protected], Klinika Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 2 [email protected], Klinika Kardiologii Inwazyjnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet

Medyczny w Białymstoku 3 [email protected], Studia Magisterskie-Fizjoterapia, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 4 [email protected], Klinika Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny

w Białymstoku


151


Praca ma charakter poglądowy i stanowi analizę doniesień literatury oryginalnej

z zakresu lat 2006-2016 na temattendinopatii ścięgna Achillesa.

W pracy zostały wykorzystane zasoby baz: Medline, PubMed, EBSCO, Springer,

ClinicalKey, Polska Bibliografia Lekarska.

Hasłami kluczowymi podczas wyszukiwania były: tendinopatia, tendinopathy,

tendonitis, Achilles, Achilles tendon.

4. Charakterystyka ścięgna Achillesa

4.1. Anatomia

Ścięgno Achillesa (ścięgno piętowe) powstaje z mięśnia trójgłowego łydki, które

składa się z mięśnia brzuchatego łydki i mięśnia płaszczkowatego. Mięsień brzuchaty

łydki zbudowany jest z głowy przyśrodkowej (przyczep początkowy powyżej kłykcia

przyśrodkowego kości udowej) i bocznej (przyczep początkowy powyżej kłykcia

bocznego kości udowej). Obie głowy na wysokości ok. ½ golenia przechodzą w jedno

płaskie ścięgno, które jest początkiem ścięgna Achillesa. Na wysokości ok. ⅓ goleni

do włókien mięśnia brzuchatego dołączają włókna mięśnia płaszczkowatego.

Kilkanaście centymetrów powyżej kości piętowej, ścięgno Achillesa ulega zwężeniu

i pogrubieniu oraz rotacji. Całkowita rotacja wynosi ok. 90°. Taki układ wydłuża

ścięgno i pomaga uwalniać zmagazynowaną energię podczas ruchu. Grubość ścięgna

w wymiarze AP wynosi 4,5-6 mm. Ścięgno przyczepia do tylnej powierzchni kości

piętowej, zajmując guz piętowy.

Szymon Kopko, Ewelina Chilińska-Kopko, Piotr Gusiew, Zofia Dzięcioł-Anikiej

152

Ryc. 1. Mięśnie goleni: grupa tylna [7]

Ścięgno Achillesa posiada dwie kaletki: głęboką i powierzchowną, które są często

źródłem bólu. W przeciwieństwie do innych ścięgien, ścięgno Achillesa nie posiada

pochewki ścięgnistej, lecz jest otoczone ościęgnem utworzonym z bogato unaczy-

nionej tkanki łącznej włóknistej. Struktura ta pełni ważną rolę w procesie gojenia

uszkodzeń w obrębie ścięgna [3, 8÷10]. Ścięgno Achillesa zbudowane jest z tkanki

łącznej właściwej. Składa się głównie z kolagenu, które stanowi 70-80% suchej masy.

W dużej mierze stanowi go kolagen typu I, który jest wytrzymały na rozciąganie.

W ścięgnie obecna jest również niewielka ilość kolagenu typu III, która odpowiada za

zabliźnianie się ran. Włókna kolagenowe dzięki równoległemu ułożeniu zapewniają

wytrzymałość, siłę oraz rozciągliwość tkanki [10, 11].


153

Ryc. 2. Struktura ścięgna [12]

Ścięgno piętowe unaczynione jest przez otaczającą ją tkankę łączną, brzuśce mięśni

płaszczkowatego i brzuchatego oraz przez połączenie kostno-ścięgniste. Unaczynienie

ścięgna dzielimy na trzy segmenty: proksymalną – od przejścia mięśnia w ścięgno,

środkową – jest to obszar słabego ukrwienia oraz dystalną – w okolicy przyczepu

końcowego. Nieprawidłowe ukrwienie w środkowej części, narażone jest na uszkodzenie

ścięgna powyżej 2-6 cm od przyczepu końcowego [1, 11]. Ścięgno Achillesa unerwione

jest przez nerw piszczelowy tylny [13].

4.2. Biomechanika

Ścięgno Achillesa jest najsilniejszym i najgrubszym ścięgnem w ciele człowieka. Jest

w stanie udźwignąć ciężar do 12,5 raza większy niż waga ciała oraz rozciągnąć się do

4% [3, 6]. Ścięgno Achillesa jest w stanie wytrzymać obciążenie 4340 N [14]. Główną

funkcją ścięgna jest przekazanie siły wytworzonej w mięśniach do kości, dzięki któremu

odbywa się ruch w stawie. Ścięgno ma nie tylko za zadanie przenoszenia obciążeń, ale

także magazynowanie energii. Elastyczność ścięgna piętowego, zawiązana jest z jego

spiralną strukturą [15]. Ścięgno nie jest więc wyłącznie pasywną tkanką przenoszącą

obciążenie z mięśni na kości, ale ma także właściwości sprężyste [16].

Funkcją mięśnia brzuchatego łydki jest zgięcie podeszwowe stopy oraz przywodzenie

i supinacja w stawie skokowym dolnym [15, 17]. Długość tego mięśnia uważa się za

prawidłową, jeśli bierny zakres ruchu zgięcia grzbietowego stopy wynosi 15° [17].

Przy wyprostowanym kolanie biernie rozciągnięty mięsień brzuchaty łydki, generuje

maksymalną siłę. Dzięki temu część siły wytworzonej przez mięsień czworogłowy uda

jest przenoszona na staw skokowy. Przy ustawieniu zgięciowym kolana mięsień

brzuchaty łydki ulega rozluźnieniu i jego wydajność spada. Ruchy łączące wyprost

kolana i stawu skokowego np. bieganie, aktywuje mięsień brzuchaty. Mięsień trójgłowy

łydki uzyskuje największą wydajność w ustawieniu zgięciowym stawu skokowego

z jednoczesnym wyprostem stawu kolanowego. Przy prostowaniu stawu skokowego


154

dostarczana jest siła napędowa potrzebna w fazie odbicia [15]. Mięsień trójgłowy łydki

podczas fazy odbicia nie pracuje w sposób dynamiczny, lecz izometrycznie wyko-

rzystując siłę skumulowaną przez ścięgno Achillesa, dlatego istotne jest zachowanie

odpowiedniej elastyczności przez tkankę łączną [16].

5. Tendinopatia

5.1. Etiologia

Tendinopatia jest pojęciem ogólnym, opisującym stan kliniczny ścięgna i jego

struktur w wyniku zużycia tkanek. Charakteryzuje się występowaniem obrzęku, bólu

i dolegliwości w trakcie wykonywania aktywności [1, 10]. Ścięgno Achillesa ulega

uszkodzeniom przewlekłym, jak i ostrym. Uszkodzenie ostre jest nagłe i powoduje

częściowe lub całkowite zerwanie ścięgna. Natomiast do zaburzeń przewlekłych zalicza

się terminy: tendinosis, tendinitis oraz paratenonitis. W przypadku tendinosis ścięgno

ulega zwyrodnieniu bez objawów zapalnych, co jest najczęstszą przyczyną zerwań.

Tendinitis objawia się występowaniem klinicznych cech zapalenia. Natomiast w para-

tenonitis dochodzi do zapalenia pochewki ścięgnistej ścięgna, charakteryzującej się

ostrym obrzękiem. Zapalenie te jednak nie prowadzi do zwyrodnienia [2, 10, 18, 19].

Zaleca się, aby terminy dla określonych postaci histopatologicznych ścięgna, były

stosowane po wykonaniu biopsji. Dlatego tendinopatia jest pojęciem ogólnym,

określającym przewlekłe zmiany w ścięgnie [2].

Tendinopatia ścięgna Achillesa charakteryzuje się bólem i sztywnością w obrębie

ścięgna, najczęściej 2-6 cm proksymalnie od guza piętowego, a także pogrubieniem

tkanki i nadmierną tkliwością. Ból występuje najczęściej przy aktywności fizycznej,

obciążające mięśnie łydki, jak na przykład bieganie i wspinanie się na palcach. Chód

staje się bolesny i nieestetyczny. Do zmian zwyrodnieniowych dochodzi najczęściej

w wieku 25-30 lat [4, 5, 14]. Zaburzenie to pojawia się najczęściej u sportowców,

u których wymagane jest bieganie, skakanie czy też obracanie się. Przeciążenie

mięśnia trójgłowego łydki, który dotyczy głównie piłkarzy spowodowany jest

nadmiernym przyrostem masy mięśniowej bez odpowiedniego jego uelastycznienia

[4]. Zawodnik bezpośrednio po urazie może nie odczuwać bólu, bądź dolegliwości są

nieznaczne, mimo to kontynuuje aktywność, co może prowadzić do pogłębienia urazu

[19]. Przyczyną problemu jest przede wszystkim kumulujące się mikrourazy, które

powodują degenerację i zwyrodnienie tkanki oraz niewydolność procesów regenera-

cyjnych. Słabo unaczyniona tkanka powoduje zmniejszenie wytrzymałości na

rozciąganie, co sprzyja naderwaniem ścięgna [4, 5, 14]. Gojenie się ścięgien jest pro-

cesem bardzo powolnym. Zwyrodnienie ścięgna Achillesa najczęściej spowodowane

jest miejscową hipoksją, zaburzeniem metabolizmu oraz przyleganiem dościęgna mięś-

nia zginacza długiego palucha i pochewki ścięgnistej Achillesa.W zdrowym ścięgnie

włókna składają się głównie z kolagenu typu I, natomiast w patologicznym ścięgnie

zwiększa się ilość kolagenu typu III, który jest mniej odporny na rozciąganie [1].


155

Ryc. 3. Histologia ścięgna Achillesa

A) Prawidłowe ścięgno Achillesa B) Ścięgno ze zmianami zwyrodnieniowymi [20]

Duży wpływ na pracę ścięgna Achillesa ma biomechanika stopy, zakresy ruchów

w stawach oraz obuwie. Głównymi czynnikami ryzyka (Tab. 1) jest nadmierna pro-

nacja stopy, osłabienie mięśni łydki, ograniczenie ruchów w stawach, zmniejszenie

elastyczności łydki oraz wiek [10, 19, 21].

Tab. 1Czynniki ryzyka tendinopatii Achillesa [1]

OGÓLNE CZYNNIKI RYZYKA

TENDINOPATII ACHILLESA

CZYNNIKI RYZYKA TENDINOPATII

ACHILLESA U PIŁKARZY

Nadmierna pronacja stopy

Osłabienie mięśni łydki

Ograniczenie zakresu ruchów

w stawach

Zmniejszenie elastyczności mięśni

łydki i przykurcz

Wiek

Krótki czas przerw między treningami

Zwiększenie intensywności treningów

Źle dobrane obuwie zmniejszające

ruchomość przodostopia i podwyższające

boczną stronę stopy prowadząc do

ograniczenia supinacji

Twarda i nierówna nawierzchnia

treningowa

Brak odpowiedniej rozgrzewki

Brak czasu na regenerację

Niewłaściwa technika biegania

5.2. Tendinopatia u sportowców

Tendinopatia ścięgna Achillesa jest głównym czynnikiem ryzyka zerwania ścięgna.

Jak wskazują dane epidemiologiczne, na przykładzie piłki nożnej,tendinopatia i zerwania

ścięgna Achillesa stanowią 55% urazów w dolnej, tylnej części goleni. Średni czas stra-

cony przez piłkarza na leczenie i rehabilitację zerwania ścięgna wynosi ok. 6 miesięcy.

Uraz ten u profesjonalnego piłkarza skutkuje długim czasem przerwy, powodując straty

w zespole [21].

Chodzenie, bieganie, sprint, nagłe zmiany kierunku, skakanie i kontakt z przeciw-

nikiem wymagają wysokiego stopnia koordynacji i kontroli ciała [19, 22]. Dolegliwości

ze strony ścięgna Achillesa wiążą się często z przeciążeniem w czasie wytężonego

sezonu. Długotrwałe i wyczerpujące treningi często prowadzą do przeciążenia i uszko-

dzenia mięśni, co prowadzi do zaburzenia funkcji danego mięśnia. Osłabiony mięsień

traci zdolność do absorbowania wstrząsów, przez co zwiększa się nacisk na ścięgno [6].


156

Wczesna diagnostyka zmian zapalnych prowadzących do uszkodzenia jest kluczowa

do skrócenia przerwy jaki zawodnik musi przeznaczyć na leczenie. Kilkudniowe a nawet

kilkutygodniowe przerwy, związane z koniecznością leczenia wczesnych zmian są

przerwami krótszymi od tych, jakie konieczne są w przypadku poważniejszych kontuzji

wymagających operacji. Następstwem tego jest wielomiesięczna rehabilitacja i kolejny

okres czasu jaki zawodnik musi poświęcić, aby powrócić do odpowiedniej formy. Dla

niektórych sportowców, takie kontuzje mogą oznaczać koniec kariery [23].

Wielu zawodników mimo występujących objawów, nadal uczestniczy w treningach

i startach, co może powodować pogorszenie stanu zdrowia, a co gorsze, zerwania

ścięgna Achillesa. Ma to później duży wpływ na czas rehabilitacji. Zbyt krótka

rehabilitacja i odpoczynek może prowadzić do ponownego urazu. Dlatego też dłuższy

okres rehabilitacji i odpoczynku przy pierwszych objawach zwyrodnienia jest

korzystniejszy, ponieważ zmniejsza ryzyko ponownych nawrotów [6].

Objawy występujące w czasie krótszym niż 2 tygodnie klasyfikowane są jako stan

ostry, 2-6 tygodni podostre i dłużej niż 6 tygodni przewlekły [10].

6. Metody leczenia

Leczenie zachowawcze ścięgna Achillesa ma na celu zmniejszenie bólu oraz poprawę

funkcji tkanki. Leczenie tendinopatii składa się z odpoczynku, leków przeciwbólowych,

fizykoterapii, zimnych okładów, ćwiczeń ekscentrycznych, masażu oraz stretchingu.

Istotna jest identyfikacja i korekcja czynników etiologicznych, będących głównymi

czynnikami ryzyka tendinopatii. U sportowców konieczna jest zmiana metodyki treningu

m.in. zmiana podłoża, odpowiednie obuwie, odpoczynek, mniejsze obciążenie dyna-

miczne oraz odnowa biologiczna [1].

Leczenie zaburzeń ścięgna Achillesa zależy od rodzaju uszkodzenia i powinno być

postępowaniem kompleksowym. Program rehabilitacji powinien uwzględniać stopniowy

wzrost oporu ćwiczeń, poprawę siły mięśni oraz wytrzymałość. Rehabilitacja powinna

być prowadzona do pełnego przywrócenia funkcji ścięgna, nawet gdy zawodnik wraca

do treningu [24].

Przyczyn tendinopatii ścięgna Achillesa upatruje się w zaburzeniach związanych

z techniką chodu i biegu, dlatego bardzo istotna jest analiza i korekcja błędnych

wzorców ruchowych. Podstawową analizę wzorców motorycznych można wykonać

metodą FMS (Functional Movement Screen) i na jej podstawie przygotować program

treningowy [5].

U pacjentów z przewlekłą tendinopatią ścięgna Achillesa, u których 6 miesięczne

leczenie zachowawcze nie przyniosło poprawy, poddani są leczeniu operacyjnemu.

6.1. Fizykoterapia

W tendinopatii ścięgna Achillesa najczęściej wykorzystuje się krioterapię, ultra-

dźwięki, laseroterapię oraz falę uderzeniową. Zabiegi fizykalne stanowią uzupełnienie

kompleksowego postępowania fizjoterapeutycznego i stosowane są niezależnie od

okresu leczenia


157

6.1.1. Fala uderzeniowa

ESWT (Extracorporeal Shock Wave Therapy) jest nieinwazyjną metodą wyko-rzystującą fale mechaniczne o wysokiej amplitudzie i małej częstotliwości. Cechą tych fali jest nagły, wysoki wzrost ciśnienia w bardzo krótkim czasie. Wartość ciśnienia wynosi od 10-100 MPa. Energia ta jest przekazywana do organizmu poprzez aplikator przyłożony do skóry, który sprzęgany jest za pomocą żelu. Dzięki odpowiednio dobra-nym parametrom, terapia ta jest skuteczna w leczeniu i regeneracji ścięgien oraz tkanek miękkich. Falę uderzeniową dzielimy ze względu na gęstość energii na nisko-,średnio- oraz wysokoenergetyczną. Niskoenergetyczna o gęstości energii 0,08-0,27 mJ/mm² ma działanie przeciwbólowe. Średnioenergetyczna (0,28-0,59 mJ/mm²) powoduje zwięk-szenie ukrwienia i powstawanie nowych naczyń krwionośnych. Natomiast wysoko-energetyczna (˃0,6 mJ/mm²) może powodować uszkodzenie tkanek i stosowana jest przy rozbijaniu zwapnień. W leczeniu uszkodzonego ścięgna stosuje się fale o niskim i średnim natężeniu. W terapii wykorzystuje się natężenie od 50 (0,03 mJ/mm²) do 4000 (0,22 mJ/mm²) impulsów, ciśnienie 2-3 bary i częstotliwość 8-15 Hz.

Ryc. 4. Zastosowanie fali uderzeniowej na ścięgnie Achillesa [25]

Zabieg wykonuje się na mięśniu trójgłowym łydki oraz wzdłuż przebiegu ścięgna

Achillesa, aż do przyczepu piętowego. Terapię wykonuje się 3-5 razy w odstępach 3-

dniowych, w zależności od postępowania leczenia. Fala uderzeniowa ma działanie

przeciwbólowe, zwiększające ukrwienie oraz regenerację tkanek, przyspiesza meta-

bolizm, zmniejsza napięcie mięśniowe i rozbija zwapnienia. Metodę tą, stosuje się

głównie ze względu na jej działanie przeciwbólowe oraz regeneracyjne. Mechanizm

działania polega na zwiększeniu stężenia kolagenu typu I i III, niszczeniu receptorów

bólowych oraz zwiększeniu przepływu krwi w trakcie zabiegu, co powoduje zmniej-

szenie stanu zapalnego. Fala uderzeniowa jest bezpieczną i jedną z najskuteczniejszych

metod w leczeniu tendinopatii ścięgna Achillesa. Skuteczność jest porównywalna

z treningiem ekscentrycznym [18, 26, 27]


158

6.1.2. Krioterapia

Leczenie polega na przyłożeniu zimnego okładu w celu zmniejszenia stanu zapal-

nego i bólu. Zabieg może być wykonany przy użyciu ciekłego azotu (temp. -160°C),

schłodzonego powietrza (temp. od -30 do -60°C) lub dwutlenku węgla (temp. od -60

do -70°C) oraz zimnych okładów. Krioterapia wykazuje działanie przeciwbólowe,

zmniejsza napięcie mięśniowe, zmniejsza krążenie oraz przyspiesza resorpcję obrzęku.

Zabieg powinien trwać ok. 3-5 min i obejmować mięsień trójgłowy łydki oraz ścięgno.

Krioterapie stosuje się gównie w fazie ostrej dolegliwości oraz po intensywnej reha-

bilitacji, natomiast w fazie przewlekłej tylko u pacjentów z zwiększoną temperaturą

w obrębie ścięgna [12].

Ryc. 5. Krioterapia – zabieg (źródło własne)

6.1.3. Laseroterapia niskoenergetyczna

Zabieg ten ma na celu zmniejszenie stanu zapalnego, przyspieszenie regeneracji

oraz zwiększenie syntezy kolagenu. W terapii wykorzystuje się metodę kontaktową,

naświetlając promieniowaniem podczerwonym punkty na przebiegu ścięgna Achillesa

w dawce od 3 do 6 J/cm², częstotliwości 2000-5000 Hz w stanie ostrym i podostrym.

Natomiast w stanie przewlekłym o dawce 6-12 J/cm² i częstotliwości 500-700 Hz.

Zabiegi można wykonywać codziennie lub co drugi dzień, od 10 do 20 serii. Często

wykorzystuje się tę metodę jako środek wspomagający trening ekscentryczny [5, 12, 18].


159

a) b) c)

Ryc. 6. Przykłady zabiegów w tendinopatii ścięgna Achillesa [18] a) Obszar i technika terapii ultradźwiękowej, b) Naświetlanie laserem niskiej mocy, c) Przykład aplikacji fali uderzeniowej

6.1.4. Ultradźwięki

Zabieg ten ma na celu zwiększenie krążenia poprzez wywołanie efektu nieter-

micznego i termicznego w postaci mikromasażu. Ciepło endogenne zwiększa elastycz-

ność tkanek oraz pobudza krążenie, co powoduje lepsze zaopatrzenie w substancje

odżywcze i tlen oraz szybsze usuwanie produktów stanu zapalnego. Technika zabiegu

polega na dynamicznym, powolnym, spiralnym ruchu głowicą w celu uniknięcia

rozproszenia fali. Zabieg wykonuje się z częstotliwością 1 MHz, mocą 0,6-1,5 W/cm²

i współczynnikiem wypełnienia 1:4-1:1 w zależności od stanu tkanek. Zabiegi można

stosować codziennie lub co drugi dzień [12, 18].

Ryc. 7. Ultradźwięki – parametry zabiegu. Ryc. 8. Ultradźwięki – zabieg (źródło własne)


160

6.2. Ćwiczenia ekscentryczne

Program rehabilitacji powinien być stale sprawdzany i modyfikowany na podstawie

bólu i poziomu funkcjonowania pacjenta. W tym celu wprowadzono kwestionariusz

służący do pomiaru rozległości tendinopatii ścięgna Achillesa – VISA-A (Załącznik 1).

Pomaga on w monitorowaniu postępów klinicznych pacjenta oraz identyfikuje

pacjentów niereagujących na leczenie zachowawcze, u których trzeba będzie wybrać

inne opcje leczenia. Stosowanie kwestionariusza w odpowiednich odstępach czasu

w trakcie rehabilitacji ocenia funkcjonowanie oraz ból ścięgna, wskazując na skutecz-

ność terapii [24].

Ćwiczenia ekscentryczne okazały się najbardziej skuteczną metodą leczenia tendino-

patii ścięgna Achillesa. Zostały one potwierdzone wieloma badaniami klinicznymi,

jednak mechanizm działania ćwiczeń na patologiczne ścięgno nie jest do końca znany.

Według badań przeprowadzonych przez Langberg i zespół, przy wykorzystaniu ćwiczeń

ekscentrycznych wykonywanych przez 12 tygodni zwiększyła się synteza kolagenu typu

I, ukrwienie ścięgna, zmniejszenie zgrubień, przyspieszenie metabolizmu oraz rozry-

wanie sklejeń między włóknami. Standardowe protokoły są czasochłonne i wymagają od

pacjentów dużo pracy i zmotywowania. Ostatnie badania wykazują przewagę skutecz-

ności ćwiczeń ekscentrycznych nad koncentrycznymi.

Ćwiczenia ekscentryczne polegają na wydłużeniu mięśnia, poprzez oddalenie się jego

przyczepów od siebie pod wpływem obciążenia z jednoczesnym wytworzeniem napięcia

mięśniowego. Jest to przeciwieństwo fazy koncentrycznej, gdzie przyczepy zbliżają się

i mięsień się skraca.

Pionierem ćwiczeń ekscentrycznych był Stanish. Protokół ten polega na codziennym

rozciąganiu oraz stopniowym wzroście szybkości ruchów. Na podstawie tego protokołu

Alfredson sporządził i rozpowszechnił tę koncepcję. W protokołach przedstawionych

przez obu autorów są znaczne różnice. Stanish zaleca, aby pacjent podczas wykonywania

ćwiczeń nie odczuwał bólu, podczas gdy Alfredson zaleca przekraczanie bólu w trakcie

ćwiczeń. Wielu autorów wskazuje lepsze efekty leczenia, gdy podczas wykonywania

ćwiczeń pacjent odczuwa ból, który nie przekracza 5 punktów w dziesięciostopniowej

skali VAS. Protokół Alfredsona polega na wykonywaniu dwóch ćwiczeń (z wyprosto-

wanymi i z zgiętymi kolanami) 2 razy dziennie, 3 serie po 15 powtórzeń i minutą

odpoczynku pomiędzy seriami. Zaleca się wykonywanie programu treningowego trwają-

cego od 12 tygodni do 6 miesięcy. W pierwszym ćwiczeniu pacjent staje połową stopy

na schodku i wykonuje obunożne wspięcie na palce, a następnie powolne opuszczanie

pięty jednonóż w kontrolowany sposób. Drugie ćwiczenie wykonuje się podobnie, z tym

że stawy kolanowe pozostają zgięte do 20-30°. Protokół Alfredsona zaleca wykonywanie

ćwiczeń powoli ze stałą szybkością i przekraczaniem bólu. W momencie wykonywania

ćwiczeń pacjent powinien czuć dyskomfort w ścięgnie. W przypadku jego ustąpienia po

pewnym czasie wykonywania treningu, należy stopniowo zwiększać obciążenie z pleca-

kiem (do 60kg). W początkowym etapie wykonywania ćwiczeń może dojść do pogor-

szenia dolegliwości bólowych w ciągu pierwszych tygodni, ale należy to traktować jako

normalną reakcję. Aby zredukować te nieprzyjemne dolegliwości, ważne jest aby


161

poinformować pacjenta o tym oraz o możliwości przyjmowania leków przeciw-

bólowych [5, 28÷31].

Tab. 2 Procedury wykonywania ćwiczeń ekscentrycznych wg Alfredsona [1]

Procedury wykonywania ćwiczeń ekscentrycznych

3 x 15 powtórzeń

2 x dziennie/7 dni

w tygodniu przez 12

tygodni

Ćwiczenia należy wykonywać

z wyprostowanym i ze zgiętym

kolanem

Należy wykonywać ćwiczenia

do momentu, kiedy będą

bezbolesne. Jeżeli nie ma bólu,

należy zwiększyć

obciążenie(do 60kg)

Ryc. 9. Ćwiczenie ekscentryczne (źródło własne)

6.3. Masaż

Podczas uszkodzenia ścięgna Achillesa naruszona zostaje równowaga w włóknie

kolagenowym, pojedynczej komórce i ościęgnie. Powstaje chropowate zgrubienie

określane blizną pourazową, która jest jednym z etapów gojenia. Uszkodzenie ścięgna

i unieruchomienie wywołuje zmiany w samej komórce. Następuje wzrost gęstości


162

zlepionych włókien kolagenowych, zmniejszenie przestrzeni między nimi oraz zmniej-

szenie ilości wody w przestrzeniach międzykomórkowych. Bezpośrednie urucho-

mienie i mobilizacja ścięgna po urazie powoduje zwiększenie odległości pomiędzy

włóknami, nawilżenie tkanki, wzrost przepływu krwi w mikronaczyniach oraz stymu-

lacje komórek do wytwarzania kolagenu.

Ryc. 10. Przebudowa ościęgna [11]

Najefektywniejszą techniką masażu w dysfunkcji ścięgna jest rozcieranie w po-

przek włókien kolagenowych. Poprzeczne ruchy rozcierania imitują naturalną aktyw-

ność włókien i zapobiegają ich rozciąganiu. Technika rozcierania w przypadku mikro-

urazów ścięgna przyczynia się do utrzymania ruchomości, poprawy ukrwienia oraz

daje efekt przeciwbólowy. Masaż wykonuje się w pozycji leżenia przodem z odpo-

wiednie ułożonymi klinami, co powoduje rozluźnienie tkanek oraz prawidłowy przepływ

krwi. Na początku masażu wykonujemy głaskanie głębokie wzdłuż oraz po bokach

ścięgna. W części głównej wykonujemy rozcieranie poprzeczne w miejscu uszko-

dzonego ścięgna, w poprzek włókien kolagenowych. Ruch palca powinien być wyko-

nywany tak, aby przemieszczać skórę względem uszkodzonego ścięgna. Masaż powinien

być intensywny i głęboki. Następną techniką jest rozcieranie spiralne. Wykonujemy je

wzdłuż ścięgna w celu poprawy trofiki. Na koniec masażu wykonujemy głaskanie

głębokie. Czas masażu zależy od stopnia uszkodzenia tkanki. W stanie ostrym, ze

względu na ból i tkliwość masaż powinien trwać od 3 do 5 minut. W stanie przewlekłym

masaż trwa od 10 do 15 minut. Terapię należy połączyć z fizykoterapią i kinezyterapią.

Dodatkowo terapię można uzupełnić aplikacja kinesiotapingu [11].


163

Ryc. 11. Głaskanie głębokie wzdłuż ścięgna [11]

Ryc. 12. Rozcieranie poprzeczne [11]

Ryc. 13. Rozcieranie spiralne wzdłuż ścięgna [11]

6.4. Stretching statyczny

Stretching jest metodą polegającą na zwiększeniu zakresu ruchomości, rozciąg-

nięciu mięśni oraz poprawą ukrwienia układu mięśniowego. Wpływa to na przyrost

masy mięśniowej, poprawę koordynacji oraz poprawę wytrzymałości. Ćwiczenia

rozciągające zwiększają elastyczność i wytrzymałość mięśni oraz zmniejszają bóle

mięśni. Podczas stretchingu statycznego ćwiczący używa siły własnych mięśni, bez

pomocy zewnętrznej. Mięsień jest rozciągany powoli, aż do momentu, w którym czuć

wyraźne rozciąganie. Taką pozycję należy utrzymać przez 20-30 sek. Pozwala to na


164

rozluźnienie struktur wewnętrznych i wyciszenie odruchu na rozciąganie. Stretching

statyczny należy wykonywać pod koniec treningu, ponieważ obniża siłę mięśni.

Tkanki miękkie po wysiłku mają podwyższoną temperaturę, dzięki czemu są bardziej

elastyczne i podatne na odkształcanie [32].

W codziennych czynnościach mięśnie nóg i stóp są używane w większym stopniu

niż inne mięśnie ciała. Mięśnie podudzia obsługują całe ciało i otrzymują największy

nacisk podczas chodzenia i biegania. W rezultacie wiele osób ma bóle w tych mięśniach.

Rozciąganie i wzmacnianie tych mięśni mogą łagodzić zmęczenie i ból. Stretching może

również poprawić elastyczność i wytrzymałość mięśni. Ból, ucisk, skurcze, osłabienie

łuku stopy i mięśni łydki wynikają z ciągłego i dużego obciążenia mięśni. Nadwyrężanie

tych mięśni, może również zwiększyć sztywność i ból mięśni. Może to prowadzić do

tendinopatii ścięgna Achillesa, co powiązane jest z przeciążeniem i napięciem mięśni

brzuchatego i płaszczkowatego [33].

Zmniejszona elastyczność mięśnia trójgłowego łydki i ścięgna Achillesa spowo-

dowane jest ograniczeniem zgięcia grzbietowego stopy. Nadmierny przyrost mięśniowy

bez odpowiedniego uelastycznienia sprzyja tendinopatii ścięgna Achillesa. Zbyt napięty

mięsień trójgłowy łydki ma duży wpływ na nieprawidłową biomechanikę stopy. Ćwi-

czenia rozciągające mięsień trójgłowy łydki wykonywane są w celu poprawy zakresu

ruchomości, co ma znaczący wpływ na funkcjonowanie stopy i kolana. Ograniczone

zgięcie grzbietowe stopy powoduje nadmierną kompensację przyśrodkowej części stopy.

Nadmierna koślawość stępu prowadzi do nadmiernej pronacji stopy, co jest jednym

z czynników ryzyka tendinopatii [34].

Stretching mięśnia łydki wykonujemy w pozycji stojącej, ponieważ taka pozycja

ściśle naśladuje aktywność, chodzenie i bieganie. Rozciąganie mięśni łydki wykonujemy

na dwa sposoby:

Tab. 3 Rozciąganie mięśni łydek [34]

Mięsień brzuchaty Mięsień płaszczkowaty

Wykonujemy wykrok, stopa nogi

zakrocznej ustawiona płasko na podłożu na

wprost, pięta w linii z palcami. Przenosimy

ciężar ciała do przodu do momentu

rozciągania w łydce

Rozciąganie wykonujemy tak samo,

z ugiętym stawem kolanowym


165

Ryc. 14. Ćwiczenia rozciągające mięsień brzuchaty i płaszczkowaty (źródło własne)

7. Podsumowanie

• Tendinopatia ścięgna Achillesa charakteryzuje się bólem i sztywnością w obrębie

ścięgna.

• Przyczyną tendinopatii są przede wszystkim kumulujące się mikrourazy, które

powodują degenerację i zwyrodnienie tkanki oraz niewydolność procesów

regene-racyjnych.

• Gojenie się ścięgien jest procesem bardzo powolnym, ze względu na powolną

odpowiedź tkanki na leczenie.

• Leczenie zachowawcze w przypadku tendinopatii Achillesa składa się z leków

przeciwbólowych, fizykoterapii, zimnych okładów, ćwiczeń ekscentrycznych,

masażu oraz stretching.

• Najskuteczniejszą metodą, która przynosi największe rezultaty jest fala uderze-

niowa oraz ćwiczenia ekscentryczne.

• Leczenie zaburzeń ścięgna zależy od rodzaju uszkodzenia i powinno być postę-

powaniem kompleksowym.

• Rehabilitacja powinna być prowadzona do pełnego wyzdrowienia i przywrócenia

funkcji ścięgna.

• Sportowcy z przewlekłą tendinopatią Achillesa, u których 6 miesięczne leczenie

zachowawcze nie przyniosło poprawy, poddani są leczeniu operacyjnemu.


166

Literatura

1. Wierciak A., Formy leczenia zachowawczego przewlekłej tendinopatii Achillesa,

Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja, 10 (2010), s. 46-52

2. Targońksa-Stępniak B., Stępniak C., Majdan M., Tendinopatie, Medycyna po Dyplomie,

10 (2012), s. 98-102

3. Kader D., Saxena A., Movin T., Maffulli N., Achilles tendinopathy: some aspects of basic

science and clinical management, British Journal of Sports Medicine, 36 (2002), s. 239-249

4. Tiffert M., Program usprawniania pacjenta ze zmianami zwyrodnieniowymi ścięgna

Achillesa, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja, 13 (2011), s. 27-33

5. Humpa F., Pawlak D., Kubasik W., Diagnostyka i metody leczenia przewlekłej tendinopatii

ścięgna Achillesa, Rehabilitacja w Praktyce, 4 (2015), s.76-82

6. Gajhede-Knudsen M., Ekstrand J., Magnusson H., Maffulli N., Recurrence of Achilles

tendon injuries in elite male football players is more common after early return to play: an

11-year follow-up of the UEFA Champions League injury study, British Journal of Sports

Medicine, 47 (2013), s.763-768

7. Netter F. H., Moryś J., Atlas anatomii człowieka z polskim mianownictwem anatomicznym,

Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2011

8. Wiecheć M., Książek-Czekaj A., Fizjoterapia w przypadku uszkodzenia ścięgna piętowego,

czyli ścięgna Achillesa, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja, 55 (2014), s.36-39

9. Czyrny Z., Ultrasonography of the Achilles tendon-basics od anatomy and pathology,

The Journal of Orthopaedigs Trauma Surgery and Related Research, 5 (2011),s.17-28

10. Tan S. C., Chan O., Achilles and patellar tendinopathy: Current understanding

of pathophysiology and management, Disability and Rehabilitation, 30 (2008), s.1608-1615

11. Wilk I., Nowacki B., Masaż w dysfunkcjach ścięgna Achillesa, Rehabilitacja w Praktyce,

1 (2014), s.52-55

12. Rodenberg R. E., Bowman E., Ravindran R., Overuse Injuries, Prim Care Clin Office

Pract, 40 (2013), s.453-473

13. Ignasiak Z., Anatomia układu ruchu, Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2013

14. Rąglewska P., Szałański P., Postępowanie fizjoterapeutyczne w ostrej fazie uszkodzenia

struktur mięśniowo-ścięgnistych kończyny dolnej, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja,

4 (2010), s.44-47

15. Kapandji I. A., Gnat R., Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2013

16. Kuczkowska A., Terapia Powięziowa w Sporcie, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja,

44 (2013), s.34-35

17. Borowski T., Hagner W., Iwicka I., Patologia funkcjonalna w teorii i praktyce. Kliniczne

aspekty funkcji skrócenia mięśnia brzuchatego łydki, Praktyczna Fizjoterapia

i Rehabilitacja, 7-8 (2010), 7-8, s.67-69

18. Głąb G., Klimek K., Dudek J., Skalska-Dulińska B., Zabiegi fizykalne w leczeniu patologii

ścięgna Achillesa, Rehabilitacja w Praktyce, 1 (2014), s.42-46

19. Bielecki M., Bielecki P., Urazy sportowe kończyn, Terapia, 5 (2012), s.65-78

20. Sonohata M., Okamoto T., Uchihashi K., Motooka T., Tanaka H., Kitajima M., Mawatari

M., Hotokebuchii T., Subcutaneous Achilles tendon repture in an eighty-years-old female

with absence of risk factors, OrthopedicReviews, 2 (2010), s.33-35

21. Oztekin H. H., Boya H., Ozcan O., Zeren B., Pinar P., Foot and ankle injuries and time lost

from play in professional soccer players, The Foot, 19 (2009), s.22-28

22. Valderrabano V., Barg A., Paul J., Pagenstert G., Wiewiorski M., Foot and Ankle Injuries

in Professional Soccer Players.Sports Orthopaedics and Traumatology, 30 (2014), s.98-105


167

23. Czyrny Z., Diagnostyka urazów w piłce nożnej, Acta Clinica, 2 (2002), s.364-376

24. Kountouris A., Cook J., Rehabilitation of Achilles and patellar tendinopathies, Best

Practice&Research Clinical Rheumatology, 21 (2007), s.295-316

25. Lopez R. G., Hong Geun J., Achilles Tendinosis: Treatment Options, Clinics

in OrthopedicSurgery, 7 (2015), s.1-7

26. Kubasik W., Zastosowanie fali uderzeniowej w tendinopatiach, zespole bólu mięśniowo-

powięziowego oraz kostniejącego zapalenia mięśni, Rehabilitacja w Praktyce, 1 (2014),

s.34-38

27. Taylor J., Dunkerley S., Silver D., Redfern A., Talbot N., Sharpe I., Guyver P.,

Extracorporeal shocwave therapy (ESWT) for refractory Achilles tendinopathy:

A prospective audit with 2-year follow up,The Foot, 26 (2016), s.23-29

28. Rees J. D., Wolman R. L, Wilson A., Eccentric exercises; why do they work, what are

the problems and how can we improve them, British Journal of Sports Medicine, 43 (2009),

s.242-246

29. Stasinopoulos D., Manias P., Comparing two eccentric exercise programmes for the

management of Achilles tendinopathy. A pilot trial, Journal of Bodywork and Movement

Therapies, 17 (2013), s.309-315

30. Maffulli N., Walley G., Sayana M. K., Giuseppe-Longo U., Denaro V., Eccentric calf

muscle training in athletic patients with Achilles tendinopathy, Disability and

Rehabilitation, 30 (2008), s.1677-1684

31. Frizziero A., Trainito S., Oliva F., Aldini N., Masiero S., Maffulli N., The role of eccentric

exercise in sport injuries rehabilitation. British MedicalBulletin, 110 (2014), s.47-75

32. Ylinen J., Chaitow, L., Stretching Therapy for Sport and Manual Therapies,Churchill

LivingstoneElsevier, 2008

33. Nelson A. G., Kokkonen J., Stretching Anatomy, Human Kinetics, 2007

34. Russ B. S., Olivencia O., Considerations for Improving TricpesSurae Flexibility, National

Strength and Conditioning Association, 3 (2015), s.70-73


Ścięgno Achillesa jest największym i najsilniejszym ścięgnem w organizmie człowieka. Mimo to, często

dochodzi do jego uszkodzeń. Najczęstszą patologią tego ścięgna jest tendinopatia Achillesa. Charakteryzuje się występowaniem bólu i sztywnością ścięgna, najczęściej 2-6 cm powyżej guza piętowego. Tendinopatia

ścięgna Achillesa dotyczy najczęściej sportowców, a w szczególności zawodników piłki nożnej. Stanowi 55%

urazów dolnej, tylnej części goleni.

Celem głównym pracy jest przedstawienie metod leczenia tendinopatii ścięgna Achillesa u sportowców. Praca ma charakter poglądowy i stanowi analizę doniesień literatury oryginalnej z zakresu lat 2006-2016 na

temattendinopatii ścięgna Achillesa. W pracy zostały wykorzystane zasoby baz: Medline, PubMed, EBSCO,

Springer, ClinicalKey, Polska Bibliografia Lekarska. Hasłami kluczowymi podczas wyszukiwania były:

tendinopatia, tendinopathy, tendonitis, Achilles, Achilles tendon Leczenie tendinopatii składa się leków przeciwbólowych, fizykoterapii, ćwiczeń ekscentrycznych, masażu

oraz stretchingu. Z zabiegów fizykalnych wykorzystuje się krioterapię, ultradźwięki, laseroterapię oraz falę

uderzeniową, które stanowią uzupełnienie postępowania fizjoterapeutycznego. Najskuteczniejszą metodą,

która przynosi największe rezultaty jest fala uderzeniowa oraz ćwiczenia ekscentryczne. U sportowców istotna jest identyfikacja i korekcja czynników etiologicznych, będących głównymi czynnikami ryzyka

tendinopatii. Konieczna jest zmiana metodyki treningów, zmiana podłoża, odpowiednie obuwie,

odpoczynek, zmniejszenie obciążenia oraz odpowiednia odnowa biologiczna.

Słowa kluczowe: tendinopatia,zapalenie ścięgna, Achilles, ścięgno Achillesa


168

Achilles tendon tendinopathy in athletes

Achilles tendon is the largest and strongest tendon in the human body. Still, it is often injured. The most

common pathology of this tendon is Achilles tendinopathy. It is characterized by pain and stiffness of the

tendon, usually 2-6 cm above the heel tumor. Achilles tendon tendonitis affects mostly athletes, and in

particular soccer players. It represents 55% of lower calf injuries. The main aim of the study is to present methods of treating Achilles tendonopathy in athletes. The work is

an overview and an analysis of original literature from the years 2006-2016 on Achilles tendon tendino-

pathy. The database resources were used: Medline, PubMed, EBSCO, Springer, ClinicalKey, Polish

Medical Bibliography. Key words during the search were: tendinopathy, tendonitis, Achilles, Achilles tendon

Treatment of tendinopathy consists of resting, analgesics, physical therapy, eccentric exercises, massage

and stretching. Physiotherapy uses cryotherapy, ultrasound, laser therapy and shock waves to complement

physiotherapeutic procedures. The most effective method is the shock wave and eccentric exercises. It is important for athletes to identify and correct etiologic factors that are the main risk factors for

tendinopathy. It is necessary to change the training methodology, change the ground, appropriate footwear,

rest, reduce the load and appropriate regeneration

Keywords: tendinopathy, tendonitis, Achilles, Achilles tendon

169

Joanna Siminska1, Katarzyna Nowacka

2, Karol Ogurkowski

3, Krystyna

Nowacka4, Wojciech Hagner

5

Reedukacja chodu u pacjentów z chorobą Parkinsona

1. Wstęp

Choroba Parkinsona jest to choroba degeneracyjna układu pozapiramidowego,

która wynika z zaniku komórek dopaminergicznych części zbitej istoty czarnej mózgu.

Celem pracy jest przedstawienie znaczenia właściwego postępowania fizjoterapeu-

tycznego podczas nauki, jak również reedukacji chodu w chorobie Parkinsona. Charak-

terystyczne składowe chodu dla choroby Parkinsona to : wolne tempo, skrócenie kroku

i zawężenie podstawy, mała amplituda kroku, brak balansowania rękami, zaburzona

kontrrotacja obręczy barkowej i obręczy biodrowej, zahamowanie startu, jak również

trudności w zatrzymaniu się podczas chodzenia. W procesie rehabilitacji wskazane jest

zastosowanie wczesnej rehabilitacji w celu zmniejszenia następstw szczególnie

w aspekcie chodu. Reedukacja chodu powinna obejmować indywidualny dobór ćwiczeń,

skoncentrowany na nauce chodu. Istotną kwestią w rehabilitacji i reedukacji jest nauka

prawidłowego przemieszczania się jak również kontrola utrzymania środka ciężkości

ciała i nauka utrzymania prawidłowej postawy. Prowadzenie systematycznej i ukierunko-

wanej rehabilitacji przyczynia się do zwiększenia sprawności funkcjonalnej w oparciu

o zastosowane obiektywne skale funkcjonalne (Hoehn i Yahr), (Webster Rating Scale

– WRS)

2. Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie znaczenia prawidłowego postępowania fizjo-

terapeutycznego podczas nauki jak i reedukacji chodu w chorobie Parkinsona.


Praca ma charakter analizy materiału opartej na selektywnej ocenie wyników

opublikowanych w latach 2010-2015. Dobór materiału zastosowano w oparciu

o analizę prac indeksowanych w bazach piśmiennictwa takich jak Pub Med i Springer.

1 [email protected] Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera

w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 [email protected] Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3 [email protected] Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera

w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 4 [email protected] Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 5 [email protected] Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera

w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Joanna Siminska, Katarzyna Nowacka, Karol Ogurkowski, Krystyna Nowacka, Wojciech Hagner

170

W ocenie wytycznych postępowania rehabilitacyjnego wykorzystano głównie prace

wieloośrodkowe, których istnieje możliwość zastosowania ich w praktyce, jak również

wykorzystania ich w zakresie różnych specjalności dotyczących wybranej jednostki

chorobowej. Przedstawiono charakterystyczne składowe chodu typowego dla choroby

Parkinsona takie jak: wolne tempo, skrócenie kroku i zawężenie podstawy, małą

amplitudę kroku (stopy unoszone nisko nad powierzchnią), brak balansowania rękami,

zaburzona kontrrotacja obręczy barkowej i biodrowej, zahamowanie startu, jak

również trudności w zatrzymaniu się podczas chodzenia. Wskazano wyznaczniki reha-

bilitacji w poszczególnych aspektach. Analiza dostępnych publikacji i badań wielo-

ośrodkowych wskazuje na zastosowanie wczesnej rehabilitacji w celu zmniejszenia

następstw w aspekcie chodu.

3.1. Choroba Parkinsona

Częstotliwość występowania choroby Parkinsona w populacji generalnej szacowana

jest na około 0,15%, natomiast w populacji starszej niż 70 lat wzrasta 10-krotnie i wynosi

według danych 1,5%. Według danych epidemiologicznych choroba Parkinsona

występuje z częstością 84-167 przypadków na 100 tys. mieszkańców, a zapadalność na

tę chorobę wynosi 5-24 na 100 tys. mieszkańców rocznie. W klimacie umiarkowanym

częstość jej występowania szacuje się na 120-180 osób na 100 tys. mieszkańców.

Jednakże należy mieć na uwadze, że wszelkie dane statystyczne nie są jednak do końca

udokumentowane, ponieważ nie każdy pacjent zgłasza się do lekarza lekceważąc

pierwsze symptomy Choroby Parkinsona, a rozpoznanie jej w początkowym stadium jest

często niemożliwe. Szacuje się, że liczba chorych będzie się zwiększać wraz ze

wzrostem średniej wieku w społeczeństwie. Należy mieć na uwadze, że wraz ze

wzrostem starzejącego się społeczeństwa będzie wzrastała liczba osób, u których

potrzebne będzie wdrożenie kompleksowej rehabilitacji [1, 26].

Obecnie obwiązujące Polska Szkoła Rehabilitacji – jej twórca Wiktor Dega określili

główne wytyczne w dzisiejszych modelach rehabilitacji. Jest to przede wszystkim

wczesność zapoczątkowania procesu rehabilitacji, powszechność stosowania, jak

również ciągłość oraz kompleksowość podjętego leczenia. Standardy te odnoszą się

także do pacjentów z chorobą Parkinsona. W planowaniu procesu rehabilitacji konieczne

jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki i na samym początku określenie oceny

rokowania, gdyż pacjenci zgłaszający się na rehabilitację są w różnych stadiach

zaawansowania choroby zarówno pod względem neurologicznym jak i psychicznym [1].

Istotnym elementem jest także uświadomienie pacjentowi na czym polega specyfika jego

choroby, dlaczego występują i skąd się biorą charakterystyczne objawy, jak działają

przyjmowane leki, jak należy planować dietę oraz jakie mogą wystąpić niepożądane

objawy ich przyjmowania. Usprawnianie ruchowe pacjentów może być prowadzone

zarówno w przychodniach i poradniach rehabilitacyjnych, oddziałach szpitalnych,

sanatoriach, szpitalach uzdrowiskowych, domach opieki jak i w domu pacjenta [12, 17].

Zespół rehabilitacyjny obejmujący pacjenta powinien zapewniać pacjentowi

kompleksową rehabilitację jak również w jego składzie powinni znaleźć się : specjaliści

z poszczególnych dziedzin medycyny takich jak: lekarz specjalista neurologii i reha-


171

bilitacji, fizjoterapeuta, pielęgniarka, psycholog, terapeuta zajęciowy, logopeda, niekiedy

również pracownik socjalny. Plan kompleksowej terapii musi uwzględniać czynniki

ryzyka choroby, głównie możliwość występowania upadków, jak również możliwości

chorego, jego potrzeby, udział osób z najbliższego otoczenia. W takim procesie rehabili-

tacji powinno kierować się określonymi i uzgodnionymi z pacjentem priorytetami wśród

których powinny znaleźć się czynności samoobsługi, samodzielność oraz lokomocja

[26]. Należy również skorelować podejmowanie rehabilitacji ze szczytowym działaniem

podawanej Lewodopy. W procesie rehabilitacji u pacjentów z zaburzeniami chodu

pierwsze działania usprawniające powinny koncentrować się na reedukacji chodu oraz

nauki czucia postawy ciała. W rehabilitacji neurologicznej, a więc także w usprawnianiu

pacjentów z chorobą Parkinsona obowiązuje określony algorytm postępowania,

w którym kolejność poszczególnych etapów wygląda następująco:

diagnostyka;

ocena rokowania;

ocena funkcjonalna pacjenta;

planowanie rehabilitacji;

realizacja [1].

3.2. Kliniczne skale ocen

Program rehabilitacji pacjentów z chorobą Parkinsona ze względu na jej bardzo

indywidualny przebieg powinien być dostosowany do aktualnego stanu w jakim

znajduje się obecnie chory. W fizjoterapii w tym celu można posłużyć się klinicznymi

skalami ocen, które będą pomocne w planowaniu postępowania usprawniającego, jak

również wskażą główne cele w poszczególnych przypadkach oraz w czasie prowa-

dzenia terapii pozwolą ocenić uzyskane efekty.

3.2.1. Skala Hoehn-Yahr

Skala ta służy do oceny stopnia zaawansowania choroby Parkinsona jak również

określa rodzaj zaburzeń ruchowych pacjenta.

Stadium 1 – występują objawy jednostronne, bez wyraźnego wpływu na codzienne

funkcjonowanie chorego i bez wyraźnego upośledzenia sprawności ruchowej. Stadium

to trwa około 3 lat.

Stadium 2 – zauważalne są objawy obustronne, ale znacznie wyraźniejsze po tej

stronie, od której zaczął się proces chorobowy. Można już zaobserwować prawie

wszystkie typowe objawy choroby: hipomimia, hipotonia, przodopochylenie, wolniejszy

chód i upośledzenie występowania współruchów. Sprawność ruchowa jest wyraźnie

gorsza. Ocenia się, że stadium trwa przeciętnie około 3-4 lat.

Stadium 3 – wyraźne widoczne objawy obustronne z zaburzeniami odruchów

postawnych. Chory nadal jest niezależny w życiu codziennym, ale wiele czynności

wykonuje już znacznie wolniej i z trudnością. Występuje typowa sylwetka jak i chód

parkinsonowski. Stadium to może trwać wiele lat.


172

Stadium 4 – występuje upośledzenie sprawności ruchowej znacznego stopnia.

Chory jest już zależny od innych osób, wymaga pomocy przy wykonywaniu wielu

czynności dnia codziennego. Zachowane jest samodzielne stanie i chodzenie, lecz

wskutek zaburzeń chodu i postawy często występują upadki.

Stadium 5 – chory jest prawie całkowicie zależny od otoczenia, przeważnie siedzi

lub leży. Chód możliwy tylko z bardzo dużą pomocą jednej lub dwóch osób [14].

3.2.2. Skala Webstera

Ocenia tylko i wyłącznie występujące objawy kliniczne choroby bez oceny stopnia

niepełnosprawności.

Bradykinezja rąk

1. Brak zaburzeń.

2. Zaznaczone wydłużanie czasu pronacji i supinacji, które rozpoczyna się

trudnościami z posługiwaniem się narzędziami, zapinaniem guzików, jedzeniem

i pisaniem.

3. Średniego stopnia wydłużenie czasu pronacji i supinacji po jednej lub obu

stronach. Zaburzenie ruchów precyzyjnych, spowolnienie pisma, mikrografia.

4. Znacznego stopnia spowolnienie, niemożliwe staje się wykonanie supinacji

i pronacji, niemożność zapinania guzików, jedzenia, pisania, trudności w posłu-

giwaniu się różnymi przedmiotami.

Sztywność

0. Brak.

1. Zaznaczona sztywność w obrębie mięśni karku i barków, mięśni ramion i nóg,

po jednej lub obu stronach z obecnym lub nie objawem koła zębatego.

2. Średniego stopnia sztywność w karku, barkach, ramionach i nogach po jednej

lub obu stronach z obecnym objawem koła zębatego.

3. Znacznego stopnia sztywność wyżej wymienionych mięśni po jednej lub obu

stronach z wyraźnym objawem koła zębatego.

Postawa

0. Normalna, głowa pochylona do przodu (mniej niż 10 cm).

1. Lekkie pochylenie tułowia do przodu, głowa zgięta do przodu około 10 cm.

2. Wyraźne zgięcie tułowia, głowa jest pochylona do przodu do 15 cm, ręce pod-

kurczone, ułożone wzdłuż bioder.

3. Występujące dużego stopnia zgięcie do przodu, głowa przygięta ponad 15 cm,

jedno lub oba ramiona są trzymane przy biodrach, palce rąk są zgięte w stawach

śródręczno – paliczkowych.

Balans kończynami

0. Dobrze balansuje obiema kończynami

1. Jedno lub oba ramiona balansują słabiej.

2. Jedno ramię nie balansuje.

3. Nie balansuje ramionami.


173

Chód

0. Normalny wzorzec chodu krokami o długości 50-100 cm, łatwe obracanie się,

bez drobienia chodu

1. Widocznie spowolniały chód, skrócenie kroków do 30-50 cm, zwolnione obra-

canie się, występują 1-2 drobne kroki.

2. Powolny chód, kroki 15-30 cm, obracanie się z 2-3 drobnymi krokami.

3. Powłóczenie nogami, kroki są krótsze niż 15 cm, występują trudności ze startem,

blokowanie, pulsja, obracanie się, z co najmniej 3 drobnymi krokami.

Drżenie

0. Brak drżenia.

1. Drżenie występujące przejściowo, aktywowane przez emocje, z amplitudą

2,5 cm w jednym lub oby ramionach i/lub nogami, głową i twarzą.

2. Stałe drżenie kończyn, amplituda zmienna, poniżej 10 cm, ruchy dowolne hamują

drżenie.

3. Stałe drżenie, niepodlegające wpływowi ruchów dowolnych, z amplitudą ponad

10 cm.

Twarz

0. Normalna, żywa mimika, bez wpatrywania się.

1. Zaznaczone zmniejszenie ruchomości, usta są zamknięte, rozpoczynające się

objawy lęku i depresji.

2. Umiarkowane znieruchomienie, widoczne emocje przełamują ją dopiero przy

wysokim ich natężeniu; usta przez pewien czas są otwarte; umiarkowane objawy

lęku i depresji; wypływ śliny może być powstrzymany.

3. Typowa twarz maskowata, usta otwarte, nasilony wypływ śliny.

Łojotok

0. Brak.

1. Widoczne lekkie przetłuszczenie skóry twarzy i głowy.

2. Wyraźnie przetłuszczona skóra z tworzeniem łusek.

3. Nasilony łojotok z gęstą wydzieliną na skórze twarzy i głowy.

Mowa

0. Wyraźna, głośna z rezonansem.

1. Mowa rozpoczynająca się chrypka, ze zmniejszeniem się modulacji i rezonansu,

dobra głośność czytelność.

2. Wyraźna chrypka, głos monotonny, występują trudności w rozpoczęciu mówie-

nia, mała czytelność mowy.

3. Mowa ochrypła, szept, trudno zrozumiała.

Samodzielność

0. Pełna samodzielność.

1. Jeszcze praktycznie pełna samodzielność, ale w pewnym stopniu występują

trudności w ubieraniu się.

2. Aktywność codzienna jest wyraźnie ograniczona z potrzebą pomocy przy

podnoszeniu się i obracaniu w łóżku; duży nakład wysiłku ukierunkowany na

pielęgnacje, ubieranie się, jedzenie.


174

3. W głównej mierze wymagana pomoc osób trzecich przy ubieraniu się, higienie

osobistej, jedzeniu, poruszaniu się.

Wartość sumaryczna oceny

1-10 = stadium wczesne choroby Parkinsona;

11-20 = umiarkowanie nasilona niesprawność;

21-30 = ciężka i zaawansowana niesprawność [6].

3.2.3. Skala Rankina

Skala oceniająca stopień niepełnosprawności:

0 pkt – objawy choroby Parkinsona nie występują;

1 pkt – nieznaczne objawy bez wpływu na funkcjonalność pacjenta;

2 pkt – upośledzenie nieznaczne, pacjent nadal samodzielny;

3 pkt – sprawność zaburzona w stopniu umiarkowanym;

4 pkt – znaczne upośledzenie bez możliwości samodzielnego funkcjonowania;

5 pkt – całkowita zależność od osób trzecich, upośledzenie ciężkie [26].

3.3. Cele rehabilitacji

Przebieg choroby Parkinsona może być zróżnicowany u poszczególnych pacjentów,

dlatego należy mieć na uwadze, że ustalając program rehabilitacji należy brać pod uwagę

postać kliniczną choroby, stopień zaawansowania choroby, indywidualne możliwości

pacjenta do podejmowania wysiłku fizycznego, jego wiek a także ewentualną obecność

chorób współistniejących [11, 12, 14].

Najważniejsze cele w podejmowaniu usprawniania pacjenta z chorobą Parkinsona:

poprawa sprawności ogólnej i wydolności pacjenta;

zmniejszenie występujących zaburzeń równowagi;

zwiększenie wydolności układu krążeniowo-oddechowego;

reedukacja chodu;

korekcja i utrzymywanie właściwej postawy ciała;

doskonalenie czynności precyzyjnych;

poprawa koordynacji ruchów;

złagodzenie objawów drżenia i sztywności mięśniowej;

ułatwienie zmian pozycji ciała podczas różnych czynności dnia codziennego;

zmniejszenie napięcia mięśniowego;

zwiększenie zakresu ruchu w stawach i poprawa siły mięśni;

usprawnienie czynności funkcjonalnych pacjenta;

nauka wykonywania ruchów i kontrola ich przebiegu [11].

3.4. Metody leczenia w rehabilitacji ruchowej

Aktywność ruchowa jest dla każdego człowieka podstawą prawidłowego funkcjo-

nowania organizmu. Jej brak prowadzi do zaniku mięśni, powstania przykurczy

i sztywności w stawach. Specyficzną cechą choroby Parkinsona jest zmniejszenie


175

aktywności ruchowej u chorych lub też unikanie ruchu. Tendencja to powinna być

przezwyciężona przez wykonywanie ćwiczeń fizycznych, bowiem pacjent musi czynnie

walczyć z chorobą, a nie pozostawać wobec niej całkowicie bezradnym. Podstawową

metodą stosowaną w rehabilitacji choroby Parkinsona jest gimnastyka lecznicza, czyli

kinezyterapia. Zakres ćwiczeń ze względu na objawy jest bardzo duży i obejmuje nastę-

pujące ich rodzaje :

Ćwiczenia indywidualne. Wskazane są one u pacjentów z występującymi fluktu-

acjami ruchowymi lub też z objawami dodatkowymi takimi jak występujące zabu-

rzenia równowagi. Należy jednak pamiętać i dostosować je do okresu „off”, kiedy

poziom lewodopy jest niski, oraz „on”, który pojawia się na szczycie dawki, przez co

ruchy są prawidłowe [11, 12, 20]. Wyróżniamy wśród ćwiczeń indywidualnych m. in. :

ćwiczenia manualne – ich celem jest poprawa precyzji ruchów dłoni, koordy-

nacji wzrokowo – ruchowej jak również poprawa sprawności manualnej

w zakresie wykonywania czynności życia codziennego;

ćwiczenia zwiększające ruchomość w stawach – mają z likwidować przykurcze

mięśni, lub poprawić zakres ruchomości (gdy nie jest możliwie zlikwidowanie

przykurcz) powstające w wyniku ograniczeni aktywności ruchowej w chorobie

Parkinsona;

ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni – ćwiczenia zapobiegające wystąpieniu

zaników mięśniowych w wyniku akinezy;

ćwiczenia ogólnokondycyjne – poprawiające ogólną wydolność organizmu,

głównie układu krążenia i oddechowego;

ćwiczenia odruchów postawny i równoważne – związane z opanowaniem

kontroli ciała w czasie ruchu i zapobieganiem upadkom;

reedukacja chodu – wypracowanie poprawnego wzorca chodu, co zapewni

pacjentowi bezpieczne, samodzielne przemieszczanie się;

ćwiczenia zmniejszające sztywność – ćwiczenia te maja na celu zmniejszenie

dolegliwości bólowych mięśni i ich napięcia;

ćwiczenia zmiany pozycji – ćwiczenia pomagające w doskonaleniu techniki

przenoszenia środka ciężkości ciała;

ćwiczenia relaksacyjne – ćwiczenia pomagające w zniesieniu bądź też zmniej-

szeniu napięcia mięśniowego;

ćwiczenia stóp – mają one duże znaczenie w reedukacji chodu [20, 25, 30].

Wstawanie i siadanie

Trudności wynikające z wykonywania tej czynności u osób z chorobą Parkinsona,

wynikają ze złożonej sekwencji ruchów jakie muszą oni wykonać. Są to w kolejnych

sekwencjach :

1. wysunięcie ciała do przodu, tak aby pośladki znalazły się jak najbliżej krawędzi

krzesła/kozetki;

2. właściwe podparcie pięt poprzez płaskie ułożenie stóp na podłożu;

3. pochylenie ciała w przód/przeniesienie środka ciężkości ciała;

4. szybkie wstanie z jednoczesnym zamiarem pochylenia się do przodu [30].


176

Wykonywanie tej czynności jest znacznie utrudnione u osób z charakterystyczną postawą – czyli poprzez patrzenie w dół i występowanie kinezy. W jej poprawie pomocne jest kilkukrotne powtórzenie koniecznych do wykonania sekwencji ruchów jak również pomocne staję się głośne wymienianie wykonywanych czynności a także lekkie rozkołysanie ciała przed wstaniem. Nie bez znaczenia jest również odpowiednia wysokość siedziska i poręczy krzesła, które mogą w dużej mierze ułatwić ten proces [17, 20, 30].

Chód U prawie wszystkich pacjentów z czasem występują zaburzenia chodu, które nasilają

się z postępem procesu chorobowego. Największym problemem są nieprawidłowości w regulowaniu długości kroków. U osób, u których jest ona mniejsza niż 1 metr odległość stopy od podłoża wynosi poniżej 0,8 cm, a wartości prawidłowe to 1 do 1,3 cm [6, 30]. Prowadzi to do wystąpienie zjawiska „drobienia kroków”, które wraz ze spowolnieniem ruchowym ogranicza możliwości lokomocyjne pacjentów. W końcowym stadium choroby Parkinsona występuje także zjawisko „zamrożenia ruchów”, czyli nagła niezdolność do poruszania się w czasie wykonywania sekwencji złożonych ruchów. Doskonalenie chodu prowadzimy przez:

wydłużenie kroku;

zmiany kierunku (zwroty);

zwiększenie podstawy;

ułatwienie rozpoczęcia ruchu;

odpowiednią postawę ciała, w tym korekcję postawy ciała;

dobór sprzętu pomocniczego [6]. Bardzo ważne podczas stosowania terapii jest stosowanie bodźców zarówno doty-

kowych, wzrokowych jak i dźwiękowych. Badania wieloośrodkowe wskazują jedno-znacznie, że stosowanie tych bodźców wzmagają zdolność do rozpoczęcia chodu, zapo-biegają zjawisku występowania „zamrożenia”, a także zwiększają tempo chodzenia [30].

Reedukację chodu należy prowadzić indywidualnie lub grupowo, zarówno w po-mieszczeniach zamkniętych jak i w terenie wykorzystując naturalne zróżnicowanie terenu. Konieczna jest przy tym asekuracja lubo pomoc gwarantująca bezpieczeństwo pacjenta [30].

Zapobieganie upadkom

Ponad 35% chorych z chorobą Parkinsona doświadcza upadków, które nierzadko

prowadzą do wystąpienia złamań. Wiąże się to z koniecznością niekiedy długo-

trwałego unieruchomienia pacjenta, nierzadko z występowanie powikłań zatorowo-

zakrzepowych oraz lękiem przed kolejnymi upadkami. Dlatego głównym celem reha-

bilitacji w końcowym stadium choroby jest ich profilaktyka. Najważniejsze przyczyny

upadków to:

zaburzenia ruchowe;

upośledzenie funkcji poznawczych;

sposoby wykonywania zadań złożonych;

przeszkody w najbliższym otoczeniu i środowisku;

uboczne działanie stosowanych leków;

czynniki indywidualne (osłabienie siły mm., nieprawidłowa postawa) [12, 17].


177

Chorym zaleca się prowadzenie specjalnego dzienniczka, w którym powinni notować

czas i miejsce upadku, okoliczności w jakich do niego doszło jak również godzinę

przyjęcia dawki ostatniego leku. Informacje te pozwolą fizjoterapeutom dopasować indy-

widualnie skuteczny program doskonalenia chodu jak i zapobiegania upadkom [11, 17].

4. Wnioski/Podsumowanie

Choroba Parkinsona jest to postępujące schorzenie w obrębie ośrodkowego układu

nerwowego, która zaliczana jest do schorzeń układu pozapiramidowego. Analiza danych

statystycznych jednoznacznie wskazuje, że występowania tej choroby staje się pro-

blemem nie tylko medycznym, ale również społecznym. Dotyczy głównie ludzi star-

szych co oznacza, że wraz ze starzeniem się społeczeństwa liczba chorych będzie

stopniowo wzrastać. Jest schorzeniem przewlekłym, postępującym i trwa do końca życia

człowieka. Rehabilitacja powinna wdrażana możliwie jak najszybciej, najlepiej po

zdiagnozowaniu pacjenta.

W podejmowanej rehabilitacji reedukacja chodu powinna obejmować:

pełen zakres ćwiczeń indywidualnie ukierunkowany dla pacjenta. Najczęściej proces

rehabilitacji obejmuje ćwiczenia chodu do przodu, do tyłu i bokiem, chodzenie po

śladach, zwroty, częstą zmianę kierunku chodu, chodzenie po schodach. Dużą wartość

terapeutyczną u pacjentów z zaburzeniami równowagi mają treningi chodu po nierów-

nościach terenu. Istotną rolą w rehabilitacji i reedukacji chodu u pacjentów z chorobą

Parkinsona jest kontrola utrzymania środka ciężkości ciała jak i nauka prawidłowej

postawy ciała. Wartościowe w procesie rehabilitacji są również ćwiczenia wykonywane

przed lustrem (lub też przy asekuracji terapeuty) Ostatnim etapem rehabilitacji jest nauka

chodzenia z jednoczesnym wykonywaniem innych czynności złożonych. Prowadzenie

systematycznej rehabilitacji przyczynia się do zwiększenia sprawności funkcjonalnej

w oparciu o obiektywne skale funkcjonalne (Hoehn i Yahr, (Webster Rating Scale

– WRS). Skale te pomagają w procesie rehabilitacji ocenić proces zaawansowania

choroby jak i w kolejnym etapie ocenić postepy rehabilitacji.

Literatura

1. Bahrynowska-Fic J., Właściwości ćwiczeń fizycznych ich systematyka i metodyka, PZWL,

Warszawa 1987

2. Dega W. Red., Limanowska K. red., Rehabilitacja medyczna, PZWL, Warszawa 1993

3. Drużbicki M., Kwolek A., Nauka chodu osób z chorobą Parkinsona.Rehabilitacja

w Praktyce 3 (2008) s 12-28

4. Dwożenko A. Red., Walda I. Red., Członkowska A. Red., Neurologia kliniczna, PZWL,

Warszawa 1980

5. Friedman A. Red., Choroba Parkinsona mechanizmy, rozpoznawanie, leczenie,

Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005

6. Fries W., Liebenstund I., Rehabilitacja w chorobie Parkinsona, Wydawnictwo ELIPSA

– JAIMS.c., Kraków 2007

7. Gawęda K., Łazewski J., Rehabilitacja mowy w chorobie Parkinsona, Wydawnictwo RM

2012


178

8. Grochmala S. Red., Zielińska-Charszewska S. Red., Rehabilitacja w chorobach układu

nerwowego, PZWL, Warszawa 1986

9. Ignasiak Z., Anatomia narządów wewnętrznych i układu nerwowego człowieka, Elsevier

Urban & Partner, Wrocław 2008

10. Jakimowicz W., Neurologia kliniczna w zarysie, PZWL, Warszawa 1987

11. Kijowski S., Fizjoterapia a problemy psychoruchowe osób z parkinsonizmem, Praktyczna

fizjoterapia & rehabilitacja 42 (2013)

12. Kolster B., Ebelt-Paprotny G., Poradnik fizjoterapeuty, Zakład Narodowy im.

Ossolińskich, Wrocław 2001

13. Krygowska-Wajs A., Zaburzenia autonomiczne w chorobie Parkinsona, Polski Przegląd

Neurologiczny2008 tom 4

14. Kuran W., Żyję z chorobą Parkinsona, PZWL, Warszawa 2009

15. Kuhn W., Müller T., Choroba Parkinsona, Wydawnictwo Czelej, Kielce 2009

16. Kwolek W. Red., Fizjoterapia w rehabilitacji neurologicznej, Elsevier Urban & Partner,

Wrocław 2009

17. Lewicka T., Rodzeń A., Ćwiczenia rehabilitacyjno – logopedyczne dla osób z chorobą

Parkinsona, Fundacja Żyć z chorobą Parkinsona, Warszawa 2006.

18. Łukowicz M., Neurorehabilitacja w postępujących chorobach neurologicznych,

Rehabilitacja w praktyce 2 (2015)

19. Milanowska K., Kinezyterapia, PZWL, Warszawa 2001

20. Morris M., Zaburzenia ruchowe u pacjentów z chorobą Parkinsona, Rehabilitacja

medyczna 5 (2001)

21. Murdoch D., Leczenie choroby Parkinsona Medycyna Praktyczna 1 (2007)

22. Nowotny J. Red., Podstawy fizjoterapii, tom 1, Wydawnictwo Kasper, Kraków 2004

23. Nowotny J. Red., Podstawy fizjoterapii, tom 2, Wydawnictwo Kasper, Kraków 2004

24. Opara J., Praktyczne zasady rehabilitacji w chorobie Parkinsona, Rehabilitacja w praktyce

1 (2007)

25. Opara J., Rehabilitacja w neurologii, Podręcznik dla studentów fizjoterapii, wydawnictwo

Akademii Wychowania Fizycznego Katowicach, Katowice 2007

26. Opara J., Fizjoterapia w chorobie Parkinsona, Wydawnictwo Akademii wychowania

Fizycznego Katowicach, Katowice 2014

27. Pasek T., Kempiński M., Pasek J. Postępowanie fizjoterapeutyczne w geriatrii. Fizjoterapia

Polska 4 (2007)

28. Poradnik, Choroba Parkinsona, praca zbiorowa, Wydawnictwo eSPe, Kraków 2003

29. Poradnik, Choroba Parkinsona leczenie farmakologiczne i rehabilitacja, praca zbiorowa,

Wydawnictwo MSD, Kraków 2007

30. Sienkiewicz J., Poradnik dla osób z chorobą Parkinsona, 2010

31. Straburzyński G. Red., Fizjoterapia, PZWL, Warszawa 1988

32. Ulm G., Co to jest choroba Parkinsona?, Roche 2006

33. Zawadzki M., Paprocka-Bonowicz M., Fizjoterapia w chorobach układu ruchu,

Wydawnictwo: Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2012

34. Zębaty A., Fizjoterapia, PZWL, Warszawa 1987

35. Zielińska-Charszewska S., Rehabilitacja neurologiczna chorych domu, PZWL, Warszawa

1986


179


Choroba Parkinsona to jedna z najpoważniejszych chorób współczesnej cywilizacji. Coraz bardziej nowo-

czesne metody diagnostyczne pozwalają na lepsze jak i na szybsze diagnozowanie tej choroby. Stosowane

specjalistyczne testy i skale ocen stanów funkcjonalnych pomagają w rozpoznaniu choroby i określeniu jej

przebiegu. Osiągnięcia nowoczesnej medycyny umożliwiają szybsze wdrożenie odpowiedniego leczenia oraz ukierunkowanej rehabilitacji leczniczej. Etiologia schorzenia nie jest dokładnie określona, a wśród przyczyn

wskazuje się przede wszystkim na czynniki genetyczne, infekcyjne, pourazowe, stres oksydacyjny jak

również leki z grupy neuroleptyków.

Leczenie rehabilitacyjne to głównie ćwiczenia ruchowe z zakresu kinezyterapii (w tym stosowane metody specjalne PNF, NDT Bobath, Frenkla) oraz uzupełnienie o zabiegi balneologiczne i fizykoterapeutyczne.

Mają one na celu odtworzenie upośledzonej sprawności organizmu i kompensację utraconych funkcji przez

wzmożoną pracę nie uszkodzonych organów. Najważniejsze cele rehabilitacji to poprawa sprawności ogólnej,

reedukacja chodu, zmniejszenie zaburzeń równowagi jak również doskonalenie czynności precyzyjnych. Słowa kluczowe: choroba Parkinsona, rehabilitacja, reedukacja chodu

Reeducation of gait in patients with Parkinson's disease

Parkinson's disease is one of the most serious diseases of modern civilization. More modern diagnostic

methods allow for better and faster diagnosis of this disease. Applied functional tests and scales

of functional status assays help to diagnose a disease and determine its course. The achievements

of modern medicine enable faster implementation of appropriate treatment and targeted medical rehabilitation. The etiology of the disease is not precisely defined, and among the causes is primarily

genetic, infectious, posttraumatic, oxidative stress as well as neuroleptics.

Rehabilitation therapy is mainly kinesitherapy exercise (including special methods: PNF, NDT Bobath,

Frenkel) and supplementation with balneological and physiotherapeutic treatments. They are designed to recreate impaired fitness of the body and compensate for lost functions by the increased work

of undamaged organs. The most important goals of rehabilitation are improvement of general efficiency,

reeditation of gait, reduction of imbalances as well as improvement of precision activities.

Key words: Parkinson's disease, rehabilitation, redevelopment of gait

180

Małgorzata Szczotka1, Katarzyna Wańczyk

2, Loic Dabbadie

3, Bartłomiej Burzyński

4


u kobiet z rozstępem mięśni prostych brzucha

1. Wprowadzenie

1.1. Anatomia

Mięśnie proste brzucha zlokalizowane są na przedniej ścianie brzucha. Ich przy-

czepem początkowym są części chrzęstne żeber od 5 do 7, wyrostek mieczykowaty oraz

więzadło żebrowo mieczykowe. Przyczep końcowy jest zlokalizowany na grzebieniu

łonowym kości miedniczej oraz na spojeniu łonowym. Na całej długości przedzielony

jest trzema bądź czterema smugami ścięgnistymi. Pochewka mięśnia prostego utworzona

jest z dwóch blaszek ścięgnistych. Blaszkę tylną buduje rozścięgno mięśnia poprzecz-

nego i skośnego wewnętrznego, blaszkę przednią rozścięgna mięśni skośnych

i poprzecznego.

Obszar między wewnętrznymi krawędziami mięśni prostych, spojeniem łonowym

a wyrostkiem mieczykowatym wypełniony jest włóknistym pasmem- kresą białą.

Zbudowana jest ona z rozcięgna mięśnia poprzecznego brzucha oraz mięśni skośnych.

Włókna ścięgniste łączą się w linii środkowej ciała przeplatając się ze sobą. Dzięki

takiej budowie kresa jest bardzo odporna na naprężenia mechaniczne [1, 2].

1.2. Rozejście mięśni prostych brzucha

Rozstęp mięśni prostych brzucha (DRA – diastasis recti abdominis) jest to rozejście

się mięśni prostych brzucha na boki [3]. Populacyjnie opisywany jest w odniesieniu do

ciąży – u 27% ciężarnych w II trymestrze, 66% w III trymestrze. Po porodzie problem

jest diagnozowany u 53% kobiet, po okresie połogu zostaje u 36% [4]. DRA może

występować zarówno u mężczyzn, u noworodków oraz w grupie kobiet w okresie

pomenopauzalnym.

Za czynniki predysponujące do powstawania DRA uważa się: nagły przyrost masy

ciała lub otyłość, wiek, pracę wymagająca dźwigania, zbyt słabe mięśnie brzucha[5].

Wśród kobiet ciężarnych za istotną przyczynę przyjmuje się między innymi zmiany

hormonalne spowodowane głównie zwiększoną sekrecją relaksyny. Hormony te

wywierają wpływ na elastyczność tkanki łącznej oraz więzadeł. Intensywne parcie

1 [email protected], Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Rehabilitacji, Wydział

Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 2 [email protected], Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Rehabilitacji, Wydział Nauk

o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 3 [email protected], Ecole Internationale de Reeducation du Plancher Pelvien 4 [email protected], Katedra i Klinika Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski


Postępowanie fizjoterapeutyczne u kobiet z rozstępem mięśni prostych brzucha

181

podczas drugiego okresu porodu, duża ilość wód płodowych, znaczny jego rozmiar jak

i ciąża mnoga będą mieć wpływ na włókna kolagenowe kresy białej. Do czynników

ryzyka wystąpienia DRA zalicza się również rozwiązanie za pomocą cięcia cesar-

skiego, liczne ciąże oraz kolejne występujące po sobie w krótkim czasie [4].

Mięśnie przedniej ściany brzucha pełnią istotną rolę w utrzymaniu prawidłowej

postawy ciała, stabilności oraz swobodnym oddychaniu. Występowanie DRA niesie za

sobą wiele konsekwencji, które mogą wpływać na mechanikę tułowia, osłabienie

stabilizacji miednicy jak i upośledzenie funkcji mięsni. Zmiany w ich napięciu mogą

mieć wpływ na podatność kręgosłupa lędźwiowego i miednicy na urazy czego następ-

stwem może być ból.

Utrzymanie narządów jamy brzusznej na odpowiedniej wysokości jest zapewnione

poprzez prawidłową pracę mięśni w anatomicznym położeniu. Zmiana warunków ich

pracy może skutkować powstawaniem worków przepuklinowych w obrębie kresy

białej. Są to przestrzenie, do których z jamy brzusznej mogą migrować jelita, tłuszcz

bądź elementy sieci większej [6].

2. Cel pracy

Głównym celem pracy była analiza informacji dotyczących postępowania fizjo-

terapeutycznego w rozstępie mięsna prostego brzucha oraz przedstawienie problematyki

postępowania rehabilitacyjnego.

Wykorzystując analizę dostępnej literatury przedmiotu zaprezentowano charak-

terystykę DRA, diagnostykę, oraz omówienie procesu fizjoterapeutycznego.

3. Badanie fizykalne

3.1. Obserwacja

Rozstęp mięśni prostych brzucha można już zauważyć w trakcie trwania ciąży. Do

objawów, które obserwuje się na powierzchni brzucha, zalicza się formowanie powłok

w charakterystyczny stożek podczas próby unoszenia tułowia z leżenia tyłem. Rozejście

w trakcie wykonywania testu może wynosić 2.5 palca lub więcej. Badanie przepro-

wadzane w około trzeciej dobie po porodzie daje wynik pozytywny.

W grupie kobiet będących po porodzie objawy dotyczą głównie zmiany wyglądu

powłok brzusznych. U posiadaczek niewielkiej ilość tkanki tłuszczowej w okolicy

brzucha obserwuje się zagłębienie, na którym z czasem skóra formuje się w charak-

terystyczne pofalowania. Przy próbie odchylenia lub podnoszenia się z leżenia tyłem

można zauważyć kształtowanie się powłok w stożek. W przestrzeni kresy białej

palpacyjnie wyczuwalne są ruchy jelit blisko powierzchni skóry [4].

3.2. Testy dodatkowe

Do badania potwierdzającego poprzednie obserwacje zaliczamy test na rozpoznanie

DRA. Najlepiej, aby był wykonywany w ostatnim trymestrze ciąży oraz w 3 dobie po

porodzie fizjologicznym lub cesarskim cięciu. Pozycją wyjściową pacjentki w czasie

Małgorzata Szczotka, Katarzyna Wańczyk, Loic Dabbadie, Bartłomiej Burzyński

182

testu jest leżenie tyłem. Kończyny dolne powinny być zgięte w stawach biodrowych

i kolanowych. Badana opiera stopy swobodnie o podłoże. W celu wywołania napięcia

mięśni prostych poleca się pacjentce wykonanie ruchu zgięcia tułowia w przód

z oderwaniem od podłoża głowy, barków oraz łopatek. Badający palce dłoni układa

w linii środkowej na wysokości pępka poprzecznie do kresy białej. W przypadku

wyniku pozytywnego, oznaczającego obecność DRA, wyczuwa się zagłębianie palców

w kierunku jamy brzusznej. Świadczy to o rozluźnieniu kresy białej. Po prawej i lewej

stronie palpacyjnie można wyczuć brzuśce mięśni prostych. Następnie należy

sprawdzić stan kresy białej poniżej i powyżej pępka. W niektórych przypadkach DRA

występuje na całej długości kresy białej od mostka aż do spojenia łonowego.

Przyjmuje się w przybliżeniu, że szerokość 1 palca odpowiada 1 cm. Test uznaje się

za dodatni w momencie kiedy 2,5-3 lub więcej palców mieści się w przestrzeni kresy

białej. Określa się to jako szerokość powyżej 2 cm. Kresa biała powyżej i poniżej 4,5

cm od pępka fizjologicznie jest węższa. Wyczuwając 1 cm przestrzeń lub większą

pomiędzy napiętymi mięśniami prostymi w trakcie testu w tej okolicy należy uznać ten

stan za dodatni objaw testu [3, 4].

Normy które zostały wprowadzone przez Gilleard i Brown służą badaniu DRA

w momencie napięcia mięśni. Badanie należy uzupełnić o ocenę stanu kresy białej

w sytuacji spoczynku ponieważ może dochodzić do znacznej różnicy pomiędzy stanem

napięcia i rozluźnienia mięśni. Warto nadmienić, że każda pacjentka powinna kontro-

lować efekty terapii za pomocą samobadania rozejścia. Postępowanie fizjoterapeutyczne

należy wdrożyć jak najwcześniej, aby nie dopuścić do powstania przepukliny czy też

powiększenia się DRA [3].

Szerokość rozejścia mierzy się również przy pomocy badania ultrasonograficznego.

Jest to nieinwazyjna ocena pozwalająca uzyskać spójne pomiary. Metoda ta jest bardziej

wrażliwa na zmianę szerokości DRA niż palpacja, która jest tradycyjną możliwością

oceny. U osób z ciężką postacią DRA szerokość kresy białej może być równa lub

większa szerokości przetwornika ultradźwiękowego co sprawia, że pomiar przy użyciu

konwencjonalnej głowicy jest niemożliwy. W takich przypadkach wykorzystuje się

metody rozszerzające pole widzenia umożliwiające pełną wizualizację kresy białej.

Stosuje się nakładki, które zwiększają odległość między przetwornikiem a obrazowanym

miejscem. Wykorzystywana jest również technologia panoramiczna, która tworzy obraz

na dużym obszarze, a następnie łączy kolejne klatki obrazu w spójną całość [7, 8].

4. Postępowanie fizjoterapeutyczne

4.1. Zabezpieczanie rozejścia

Kluczowym elementem w rehabilitacji DRA jest nauka zabezpieczania rozejścia.

Początkowo pacjentka ćwiczy tę umiejętność w leżeniu tyłem, aby później zastosować

ją w różnych pozycjach oraz podczas wykonywania codziennych czynności wyma-

gających zaangażowania mięśni przedniej ściany brzucha. Celem technik jest niedo-

puszczenie do uwypuklania się powłok brzusznych. Wykonywanie ich polega na jak


183

najbliższym zbliżeniu brzegów mięśni prostych do siebie. Istnieją dwa sposoby zabez-

pieczania rozejścia. U kobiet, które cechują się małą ilością tkanki tłuszczowej rozejście

zaopatruje się poprzez ułożenie dłoni na brzegach mięśni prostych. Następnie manualnie

zbliża się je do siebie. W drugiej technice, za pomocą której kontroluje się DRA, dłonie

układa się po przeciwnej stronie talii tak, aby przedramiona krzyżowały się na wysokości

kresy białej. Ruchem ściągającym zbliża się brzegi mięśni w kierunku pępka [4].

W celu poprawy tonusu spoczynkowego mięśni prostych brzucha oraz zapobieganiu

powiększania się DRA stosuje się ćwiczenia z zabezpieczonym rozejściem. Pozycja

wyjściowa to leżenie tyłem ze zgiętymi stawami biodrowymi i kolanowymi; stopy

swobodnie spoczywają na podłożu. W trakcie ćwiczenia pacjentka jest proszona

o zabezpieczenie rozejścia w wygodny dla niej sposób. Ruch który wykonuje to

jednoczesne unoszenie głowy oraz spokojny wydech. Granica jej unoszenia jest

determinowana przez moment uwypuklania się powłok brzusznych. Należy ją unosić do

chwili, w której nie dochodzi jeszcze do zmian na powierzchni brzucha. Wydech

towarzyszący ćwiczeniu pozwala zmniejszyć ciśnienie śródbrzusze podczas napinania

mięśni. Powolne opuszczenie głowy oraz rozluźnienie to pozycja końcowa. Zaleca się

stosowanie w 10 powtórzeniach w serii, 2 razy dziennie [3]. Modyfikacją dla tego

ćwiczenia może być unoszenie wyprostowanej kończyny dolnej nad podłoże. Należy

pamiętać o systematycznej kontroli postępu terapii i w razie potrzeby o wzbogacanie jej

o dodatkowe ćwiczenia oraz o modyfikację już istniejących. W dalszych etapach

usprawniania wykorzystuje się ćwiczenia, w których unosi się ugięte nogi osobno.

Zaleca się wykonywanie 10 powtórzeń w serii do 5 razy dziennie [4]. Warto zwrócić

uwagę na ustawienie lordozy lędźwiowej w trakcie ćwiczeń. Jej pozycja powinna zostać

nienaruszona.

4.2. Nauka utrzymywania postawy

Na uwagę w procesie zamykania rozejścia zasługuje nauka utrzymywania pra-

widłowej postawy. Szczególnie istotną funkcję odgrywa rola przepony oddechowej

podczas stabilizacji kręgosłupa. Zapewnia prawidłowe ciśnienie śródbrzusze, w czasie

napięcia mięśnia poprzecznego brzucha kontroluje napięcie powięzi przedniej oraz

powięzi piersiowo-lędźwiowej. Największą rolę w stabilizacji kompleksu lędźwiowo-

miednicznego wykazuje mięsień poprzeczny brzucha. Jego działanie wpływa na napięcia

powięzi, zwiększa ciśnienie śródbrzusze, prowadzi do kompresji stawów krzyżowo

biodrowych jak i spojenia łonowego [9].

Po okresie ciąży w ciele kobiety może dochodzić do zaburzeń statyki w obrębie

kręgosłupa i obręczy miednicy: istniejąca hiperlordoza, usztywnienie odcinka lędźwio-

wego, dominujący wyprostny wektor ruchu. Na postawę ciała wpływa również

nierównowaga napięcia mięśniowego w obrębie odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz

miednicy. Dochodzi do zaburzenia napięcia pomiędzy mięśniami brzucha, prostowni-

kami stawu biodrowego a prostownikami odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz

zginaczami stawu biodrowego [9].

W początkowych etapach za cel należy przyjąć naukę utrzymywania aktywnej

postawy ciała. Składa się na to umiejętność kontrolowanego neutralnego ustawiania


184

miednicy, kręgosłupa oraz napięcia mięśnia poprzecznego brzucha na poziomie 30%.

Pozycją wyjściową, którą można wykorzystać do nauki napinania tego mięśnia może

być pozycja siedząca. Kolana należy ustawić na wysokości i szerokości bioder,

natomiast stopy znajdują się w równoległym ustawieniu na podłożu. Łopatki powinny

układać się na kształt litery v, barki pozostają rozluźnione. Aby zapobiec protrakcji

odcinka szyjnego poleca się ustawienie brody nad mostkiem. Miednica i kręgosłup

znajdują się w pozycji neutralnej. Warto zapewnić aktywną pozycję ćwiczeń poprzez

wydłużenie tułowia oraz zbliżenie guzów kulszowych. Ma to na celu pobudzenie

mięśni dna miednicy do pracy. W takiej ustawieniu ciała należy polecić pacjentce, aby

zaktywizowała dolną część brzucha. W kolejnym etapie ćwiczenia dodajemy swobodny

oddech, który nie powinien mieć wpływu na rozluźnienie postawy [10, 4].

Angażowanie mięśnia poprzecznego rozpoczyna się w trzeciej dobie po porodzie.

Naukę można przeprowadzić w pozycji leżenia tyłem. Pozycją wyjściową kończyn

dolnych powinno być zgięcie w stawach biodrowych i kolanowych ze stopami opartymi

o podłoże. Kręgosłup i miednica znajdują się w pozycji neutralnej [4]. Aktywność

skurczową mięśnia poprzecznego brzucha palpuje się przyśrodkowo i kaudalnie

w stosunku do kolca biodrowego przedniego górnego jak i bocznie od mięśnia prostego

brzucha. Pod trzema środkowymi palcami lub kciukiem powinno być wyczuwalne

wolno narastające napięcie [10]. Nieprawidłowy tonus w tym rejonie może dotyczyć

mięśni skośnych brzucha. Będzie odczuwalny jako „wypchnięcie” palców palpujących

okolicę kolca biodrowego przedniego górnego. W początkowych etapach może

wystąpić brak jakiejkolwiek aktywności mięśniowej [11]. Do nauki aktywacji mięśnia

poprzecznego można posłużyć się jego kokontrakcją z mięśniami dna miednicy,

szczególnie z mięśniem dźwigaczem odbytu. Pomocne mogą okazać się wizualizacje

i komendy słowne. Pacjent może wyobrażać sobie ruch tyłopochylenia miednicy,

sytuację ubierania zbyt ciasnych spodni lub zbliżenia do siebie kolców biodrowych

przednich górnych. Na komendę oddala brzuch od palców terapeuty bądź zbliża dolną

część brzucha do kręgosłupa. Napięcie mięśnia poprzecznego należy utrzymać przez

10 sekund. Wykonuje się 10 serii powtórzeń 2 razy na dobę. Ćwiczenie nie powinno

zmieniać pozycji neutralnej lordozy lędźwiowej. Należy kontrolować stan rozejścia

w momencie wykonywania pracy mięśniowej [10].


Jako metodę zmniejszającą ryzyko powiększenia się DRA oraz wspomagającą

terapię zaleca się stosowanie Kinesiology tapingu. Polega ona na zastosowaniu

specjalnych klejących bawełnianych taśm o parametrach zbliżonych do ludzkiej skóry

aplikowanych bezpośrednio na nią. Plastry cechują się specjalną strukturą splotu, oraz

dużą rozciągliwością – do około 140% wyjściowej długości.

Już w czasie trwania ciąży kiedy brzuch ciężarnej przybiera kształt charakterys-

tycznego stożka korzysta się z wybranych aplikacji. Początkowo poleca je się wyko-

nywać techniką powięziową, aby utrzymać tkankę w wybranej pozycji. Plaster ma za

zadanie przytrzymać oraz zabezpieczyć strukturę przed migracją z wybranego położenia.

W momencie naklejania wykorzystuje się fizyczne właściwości taśmy. Bazy należy


185

nakleić bez naprężenia, po zewnętrznych krawędziach mięśnia prostego brzucha. Taśmę

aplikujemy wykonując ruchy oscylacyjne z naprężeniem 25-50%. Przebieg aplikacji

odzwierciedla ułożenie włókien ścięgnistych w obrębie kresy białej.

Aplikację którą stosuje się w dalszych etapach połogu jest połączeniem techniki

przestrzennej i mięśniowej. Taśmę do Kinesiologytapingu w technice mięśniowej układa

się wzdłuż przebiegu mięśnia prostego brzucha. Rozpoczyna się ją na spojeniu łonowym,

a kończy na żebrach. W czasie aplikacji kończyny górne pacjentki powinny być maksy-

malnie zgięte w stawach ramiennych. Następnie korzystając z techniki przestrzennej obie

aplikacje łączy się pasmami plastra, które powinny krzyżować się pod kątem prostym na

wysokości kresy białej [4, 12].

4.4. Profilaktyka

Do głównych zadań profilaktyki DRA należy nauka zasad ergonomii. Ważne jest

stosowanie jej wytycznych w życiu codziennym. Warto zwrócić uwagę utrzymywanie

prawidłowej postawy ciała, jej stabilizację w pozycjach statycznych i dynamicznych.

Przykładowymi alternatywnymi metodami wykonywania czynności dnia codziennego

mogą być:

wstawanie bokiem: należy zmienić pozycję w łóżku do leżenia bokiem możliwie

blisko jego krawędzi. Zachowując usztywnione plecy oraz, w razie potrzeby

zabezpieczając DRA, powinno się jednocześnie odbić się z wolnej kończyny

górnej i opuścić kończyny dolne na podłoże;

zmiana pozycji siedzącej na stojącą: aktywizując mięsień poprzeczny brzucha

należy powoli przechylić tułów do przodu. Następnie, korzystając z oparcia

kończyn górnych na udach bądź na elementach np. krzesła należy unieść się do

góry;

podnoszenie ciężaru oburącz: podnosząc przedmiot z poziomu podłogi należy

stanąć jak najbliżej i jak najniżej podnoszonego ciężaru. Przenoszony przedmiot

należy trzymać jak najbliżej ciała [5, 6].

Należy również pamiętać o codziennym wykonywaniu odpowiednio dostosowanych

aktywności. W czasie trwania I okresu połogu nie zaleca się angażowania mięśni

skośnych brzucha. Przyczepem tych mięśni jest kresa biała, która pod wpływem

skracających się mięśni skośnych brzucha jest rozciągana. Skutkować to będzie

powiększającym się rozejściem mięśni prostych brzucha. Zbyt intensywny trening oraz

trening oparty głównie na ćwiczeniach mięśni prostych brzucha również może

przyczyniać się do powiększania DRA [3].

Zaleca się wykonywanie takich ćwiczeń, które uczą kontroli napięcia mięśni

brzucha w sytuacji gdzie narządy mogą opadać i naciskać na powłoki brzuszne. Należy

zwrócić uwagę na to, aby ćwiczenia wykonywać z dużą dokładnością i starannością.

Powinno zachować się szczególną ostrożność w momencie przechodzenia do

trudniejszego ćwiczenia. Nowe zadania należy wykonywać bardzo powoli ze szczególną

kontrolą mięsni brzucha [3, 4].


186

5. Podsumowanie

Rozejście mięśni prostych brzucha dla kobiet jest poważnym defektem estetycznym.

Należy pamiętać, że niesie za sobą ryzyko nie tylko powstawania przepuklin, wpływa

również na mechanikę tułowia oraz podatność kręgosłupa lędźwiowego i miednicy na

urazy.

Usprawnianie kobiet z DRA powinna cechować przede wszystkim systematyczność.

Dlatego ważne jest, aby postępowanie fizjoterapeutyczne w grupie kobiet z rozejściem

mięśni prostych wdrożyć już od pierwszych dni po porodzie, a na każdym jego etapie

indywidualnie dobierać środki fizjoterapeutyczne.

Literatura

1. Bochenek A., Reicher M., Anatomia człowieka. Tom I, Warszawa, Wydawnictwo

Lekarskie PZWL 2012

2. Gołąb B., Podstawy anatomii człowieka, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2014

3. Opala-Bredzik A., Dąbrowski S., Postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku rozstępu

mięśni prostych brzucha u kobiet w ciąży i po porodzie, Fizjoterapia 2009, 17,4, s. 67-70

4. Kmieć- Nowakowska J., Diagnozowanie i planowanie procesu terapeutycznego u kobiet

z rozejściem mięśni prostych w ciąży i po porodzie, Praktyczna Fizjoterapia& Rehabilitacja,

1 (2017) nr. 79, s, 32-37

5. Bakken Sperstad J., Kolberg Tennfjord M., Hilde G., Ellström-Engh M., Bø1 K., Diastasis

recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors

and report of lumbopelvic pain, British Journal of Sports Medicine 2016;50, s. 1092-1096

6. Benjamin D. R., van de Water A. T. M., Peiris C. L., Effects of exercise on diastasis of the

rectus abdominis muscle in the antenatal and postna tal periods: a systematic review,

Physiotherapy 100 (2014); s. 1-8

7. Keshwani N., Mathur S., Mclean L., Validity of Inter-rectus Distance Measurement in

Postpartum Women Using Extended Field-of-View Ultrasound Imaging Techniques,

Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 10 (2015), v 45, s. 808-813

8. Coldorn Y., Strokes M. J., Newham D. J., Cook K., Postpartum characteristics of rectus

abdominis on ultrasound imaging, Manual Therapy 13 (2008), s. 112-121

9. Majchrzycki M., Mrozikiewicz P. M., Kocur P., Bartkowiak-Wieczorek J., Hoffmann M.,

Stryła W., Seremak-Mrozikiewicz A., Grześkowiak E., Dolegliwości bólowe dolnego

odcinka kręgosłupa u kobiet w ciąży, Ginekologia Polska 2010; 81, 851-855

10. Iwańczyk K., Lemiesz G., Czaprowski D., Trening stabilizacji kompleksu lędźwiowo-

miedniczo-biodrowego, Praktyczna Fizjoterapia& Rehabilitacja, 09 (2013) 42, s. 5-10

11. Kochański B.,Kałużny K., Plaskiewicz A., Ratuszek-Sadowska D., Hagner W, Zukow W.,

Methods of assessing the activity of the transversus abdominis muscle used in

rehabilitation, Journal of Education, Health and Sport. 2015;5(4),81-89

12. Mikołajewska E., Fizjoterapia po Mastektomii, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie

PZWL, 2010


187


Celem artykułu jest wskazanie problemu związanego z rozstępem mięśni prostych brzucha u kobiet oraz

zaproponowanie przykładowego postępowania fizjoterapeutycznego. Rozstęp mięśni prostych brzucha

(DRA) jest to rozejście sie mięśni prostych brzucha na boki. Występowanie DRA wpływa na mechanikę

tułowia czego konsekwencją może być powstawanie przepuklin oraz zwiększona podatność kręgosłupa na urazy. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań zaleca się stosowanie testu rozpoznającego DRA oraz

wykorzystywanie badania ultrasonograficznego. W przypadku zdiagnozowania rozstępu zaleca się podjęcie

nauki zabezpieczania rozejścia podczas ćwiczeń, naukę utrzymywania postawy oraz modyfikację ćwiczeń

mięśni brzucha. W artykule zawarte są wskazówki dotyczące profilaktyki DRA oraz zasad ergonomii życia codziennego.

Słowa kluczowe: mięśnie brzucha, rozstęp, fizjoterapia

Physiotherapy in women with diastasis of the rectus muscles of abdomen

The purposes of this review were to identify a problem of diastasis recti abdominis in female patients and

propose a possible physiotherapy treatment. DRA is defined as is a dislocation of the rectus abdominis to the

sides. The DRA affects a trunk mechanics, a stabilization of the body, impaired muscles function resulting in the development of hernias and increased the susceptibility of the spine to injury. To reduce the risk

of complications, it is recommended that the DRA diagnostic test and the ultrasonography test are performed.

If the DRA diagnosis is positive, physiotherapist shows to a patient how to perform exercises with taking into

consideration the safety of DRA, maintain a proper body posture, modify training for the rectus abdominis. This article informs how to prevent DRA and gives the principles of ergonomics in everyday life.

Keywords: abdominal muscle, diastasis, physiotherapy

188

Monika Kuczma1, Agnieszka Filarecka

2, Waldemar Kuczma

3

Wykorzystanie kinezjologii rozwojowej wg Vojty

u dorosłych pacjentów z obwodowym

uszkodzeniem nerwów

1. Wprowadzenie

Metoda Vojty jest coraz częściej stosowaną metodą w diagnostyce i terapii

dorosłych pacjentów z deficytami neurologicznymi. Zastosowanie indywidualnie

dobranej terapii pozwala na uzyskanie odpowiedzi pacjenta w postaci gry mięśniowej,

która często jest niemożliwa do osiągnięcia w inny sposób.Wzorce odruchowego

pełzania i odruchowego obroku zawierają odpowiedź gry mięśniowej, którą można

wykorzystać w terapii pacjentów z obwodowym uszkodzeniem nerwów. Zastosowanie

stymulacji w pozycjach pełzania i obrotu zapewnia aktywację do skurczu mięśni

z obszaru zaopatrywania nerwu po uszkodzeniu, które terapeuta może uaktywniać

poprzez prawidłowo dobraną pozycję i stymulację. U pacjentów można wykorzystać

aktywację lokalną w kierunku pobudzenia mięśni z zakresu unerwienia nerwów po

uszkodzeniu aby uzyskać odpowiedź kinezjologicznej w postaci odruchowej

lokomocji. Dzięki wykorzystaniu mechanizmów odruchowych jest wykorzystywana

w przypadku terapii pacjentów z uszkodzeniem nerwu, gdyż dzięki niej można poprzez

drażnienie stref aktywacji wyzwolić aktywność w rejonie uszkodzenia [1].

Najlżejsze uszkodzenie nerwu obwodowego wg Seddona(neuropraksja) to jedno

z najczęstszych uszkodzeń nerwu obwodowego, jest to uszkodzenie nerwu bez

przerwania ciągłości. Dotyczy najczęściej nerwu strzałkowego, pośrodkowego

i łokciowego. Powoduje zaburzenia czucia i ubytki w aparacie ruchu. Przy uszkodzeniu

niektórych nerwów występują także objawy ze strony włókien autonomicznych, dając

zaburzenia potliwości, zabarwienia, ciepłoty i wyglądu skóry [2].

Nerw pośrodkowy powstaje z korzenia przyśrodkowego i bocznego splotu ramien-

nego. Nerw biegnie na ramieniu w bruździe mięśnia dwugłowego ramienia i w dole

łokciowym przechodzi na przednią część przedramienia do zginaczy. Przechodzi przez

kanał nadgarstka . Do uszkodzenia nerwu pośrodkowego u pacjentów dorosłych

dochodzi zazwyczaj na powierzchni ramienia i przedramienia. Może powodować

utrudnieniezaciskania w pięść, ograniczenie ruchów ręki i spadek precyzji ruchów

dłoni, zanik mm. kłębu oraz uczucie mrowienia w okolicy nadgarstka [3].

1 [email protected], Zakład Rehabilitacji, Zamiejscowy Wydział Kultury Fizycznej w Gorzowie

Wielkopolskim, Akademia Wychowania Fizycznego w Poznaniu 2 Katedra Chirurgii Onkologicznej,Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika

w Toruniu, 3 Zakład Fizjoterapii,Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Koszalinie

Wykorzystanie kinezjologii rozwojowej wg Vojty u dorosłych pacjentów

z obwodowym uszkodzeniem nerwów

189

Nerw łokciowy biegnie na poziomie ramienia po tylnej części ramienia wraz

z tętnicą ramienną. W dole łokciowym przechodzi na powierzchnię tylną nadkłykcia

przyśrodkowego kości ramiennej i to właśnie w tej części przebiegu nerwu może dojść

do urazu, gdyż ner w dole łokciowym leży najbardziej powierzchownie, pod skórą

w tylnej jego części. Do uszkodzenia w wyniku ucisku może także dojść w okolicy

kanału Guyona. Do urazu nerwu łokciowego dochodzi najczęściej w wyniku

uszkodzenia mechanicznego. Porażenie skutkuje ręką szponiastą, niemożność

przywiedzenia i opozycji kciuka, ruchów palców i ruchu w stawie promieniowo-

nadgarstkowym.

Nerw strzałkowy wspólny w obrębie podudzie biegnie wokół głowy strzałki

przechodzi pomiędzy przyczepami mięśnia strzałkowego długiego dając dwa nerwy:

nerw strzałkowy głęboki i nerw strzałkowy powierzchowny. Pierwszy biegnie

pomiędzy prostownikami stopy unerwiając je czuciowo i ruchowa, a drugi, nerw

strzałkowy powierzchowny rozgałęziając się na wysokości jednej trzeciej podudzia,

daje odgałęzienia do obu mięśni strzałkowych. Najczęściej do uszkodzenia

obwodowego nerwu strzałkowego dochodzi w obrębie głowy strzałki i jest to

mechanizm uciskowy. Porażenie prowadzi do stopy opadającej, czyli braku zgięcia

grzbietowego stopy i nawracania [4,5].

2. Część główna

Neurokinezjologiczna metoda Vojty wykorzystuje w procesie diagnostyki i terapii

prawidłowy rozwój ontogenetyczny i dzięki zastosowaniu stref wyzwalania terapeuta

aktywuje wzorce lokomocji jakie dziecko posiada już w momencie narodzin. Wzorce

lokomocji aktywowane są głównie w pozycji na brzuchu i na plecach. Podczas

odruchowego pełzania (wzorzec na brzuchu) dochodzi do podporu na łokciu i kolanie

twarzowym (strona ciała zwrócona ku twarzy) aby podnieść odcinek kręgosłupa

i zawiesić go antygrawitacyjnie. Podczas odruchowego obrotu (wzorzec na plecach)

dochodzi do przejścia z pozycji leżenia tyłem poprzez pozycję pośrednią do

czworakowania.

Oprócz lokomocji obserwuje się też motorykę w obrębie twarzy (ust, gałek

ocznych), wzmożoną funkcję w obrębie płuc, śródpiersia, jelit i dróg moczowych.

Podczas aktywacji wybranych z 9 stref odruchowych wzbudza się wzorce

odruchowej lokomocji dzięki reakcjom grup mięśniowych, które nie mogą być

osiągnięte spontanicznie. Strefy wyzwalania znajdują się na tułowiu, obręczach

miednicznej i barkowej i kończynach pacjenta. W poszczególnych rejonach ciała

pacjenta drażniona jest okostna ( kończyny ), okostna wraz z rozciągnięciem mięśni

(obręcz miedniczna i barkowa) oraz pobudzanie mięśni autochtonicznych (strefa

tułowiowa).

Wyróżnia się 9 stref wyzwalania:

Kończyny: wyrostek boczny guza piętowego, nadkłykieć przyśrodkowy kości

udowej, nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej, wyrostek rylcowaty kości

promieniowej,

Monika Kuczma, Agnieszka Filarecka, Waldemar Kuczma

190

Obręcz miedniczna i barkowa: wyrostek barkowy łopatki, przyśrodkowy brzeg

łopatki, kolec biodrowy przedni górny, rozcięgno mięśnia pośrodkowego

średniego,

Strefa tułowiowa: okolice mięśnia prostownika grzbietu na wysokości kąta

dolnego łopatki. Strefy wyzwalania w pozycji pełzania przedstawiono na

Rysunku 1.

Rysunek 1. Strefy aktywacji w pozycji pełzania w terapii wg Vojty [6]

W trakcie wyzwalania odruchowej lokomocji w odruchowym pełzaniu obserwuje

się naprzemienne fazy cyklu chodu. Następuje skrzyżowany wzorzec, który

przedstawia naprzemienne poruszanie się w sposób cykliczny kończyn dolnych

i górnych, tak jak to ma miejsce w trakcie chodu dwunożnego. Można ten fakt

wykorzystać w trakcie terapii pacjentów z uszkodzeniem nerwu strzałkowego, stosując

niektóre zaprezentowane warianty kliniczne.

Pełzanie, strefy wyzwalania: wyrostek boczny guza piętowego po stronie

potyliczneji rozcięgno mięśnia pośladkowego średniego po stronie potylicznej,

kierunki ucisku, jak na Rysunku 2.

W odpowiedzi kinezjologicznej otrzymać można zginanie uda po stronie twarzowej

przy pracy mięśnia krawieckiego i mięśnia biodrowo-lędźwiowego, zginanie stawu

kolanowego z aktywnością mięśnia brzuchatego łydki i dystalnego odcinka grupy

kulszowo-goleniowej. W fazie zgięcia nogi twarzowej synergistami zginaczy biodra są

rotatory zewnętrzne uda (mięsień gruszkowaty, mięsień pośladkowy wielki, mięsień

bliźniaczy górny i dolny, mięsień zasłaniacz wewnętrzny i zewnętrzny oraz mięsień

czworoboczny uda)i odwodziciele biodra.

Przy masywnych napięciach mięśni w obrębie uda mięśni zginaczy: m.

lędźwiowego, m. biodrowego, mięśnia krawieckiego i mięśnia prostego uda włączają

się dla równowagi mięśnie przywodziciele krótki i wielki, mięsień smukły i mięsień

grzebieniowy co w rezultacie pozwala na centrowanie głowy kości udowej w stawie

biodrowym podczas ruchów naprzemiennych. Natomiast w części dystalnej nogi

twarzowej można zaobserwować aktywację grupy mięśni kulszowo-goleniowej

i mięśnia brzuchatego łydki celem ustalenia zgięcia w stawie kolanowym a w efekcie



191

możliwa jest ewersja i osiągnięcie pozycji zerowej w stawach stopy. Mięsień

piszczelowy przedni i mięsień strzałkowy długi i krótki ustawiają stopę w pozycji

pośredniej dla stawów skokowych. Dodatkowo wyzwolenie aktywności mięśni

międzykostnych grzbietowych pozwala na rozpoztarcie śródstopia.

Podczas fazy zgięciowej po stronie twarzowej po stronie potylicznej następuje faza

podporowa. Jest to możliwe dzięki aktywacji i ustaleniu podporu w okolicy stopy.

W fazie tej mięsień pośladkowy średni utrzymuje udo w pozycji rotacji zewnętrznej.

W tym czasie miednica zostaje prostowane poprzez aktywność mięśni: obszernego

bocznego, prostego uda, półbłoniastego, półścięgnistego i głowy długiej mięśnia

dwugłowego uda. Do prostowania w stawie kolanowym dochodzi na sutek aktywności

antygrawtacyjnej i wyprostnej trzech głów krótkich mięśnia czworogłowego uda.

W ten sposób na podpartej o podłoże stopie możliwe jest przeniesienie tułowia

w kierunku dogłowowym. Mięśnie piszczelowy przedni, tylny i mięśnie strzałkowe

długi i krótki oraz mięsień podkolanowy ustalają podudzie do podporu i podłoża. Za

przejmowanie ciężaru ciała na stronę potyliczną jest odpowiedzialna synergistyczna

praca trzech głów krótkich mięśnia czworogłowego uda mięśnia trójgłowego łydki.

Przy tej aktywności mięśniowej mięsień płaszczkowaty i mięsień podeszwowy są

w stanie działać w kierunku prostowania podudzia w stawie skokowym i wypychać

ciężar ciała na stronę potyliczną w kierunku dogłowowym. Dodatkowo mięsień

podkolanowy wpływa na ustalenie rotacji zewnętrznej uda, co dodatkowo pomaga

w pracy głowie przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki.

Rysunek 2. Strefy wyzwalania w pozycji pełzania w terapii pacjenta z uszkodzeniem obwodowym nerwu

strzałkowego[opracowanie własne]

Zmodyfikowane pełzanie na brzegu stołu, strefy wyzwalania: wyrostek boczny

guza piętowego po stronie potylicznej i nadkłykieć przyśrodkowy kości udowej po

stronie twarzowej, kierunek docisku jak na Rysunku 3.


192

Rysunek 3. Strefy wyzwalania w pozycji zmodyfikowanego pełzania na brzegu stołu

w terapii pacjenta z uszkodzeniem obwodowym nerwu strzałkowego [opracowanie własne]

Rysunek 4. Strefy wyzwalania w drugiej fazie odruchowego obrotu w terapii pacjenta z obwodowym

uszkodzeniem nerwu strzałkowego [opracowanie własne].

Pełzanie, strefy wyzwalania: ¼ brzegu przyśrodkowego łopatki i nadkłykieć

przyśrodkowy k. ramiennej. Kierunek, jak na Rysunku 5 (kolor niebieski).

W odpowiedzi kinezjologicznej obserwować można ustalenie punktum fixum

(podpór na łokciu) aktywność części biodrowej i części kręgowej mięśnia najszerszego

grzbietu, mięśni obłego większego, mniejszego części grzbietowej i barkowej mięśnia

naramiennego i głowy długiej mięśnia trójgłowego ramienia, która polega na

ufiksowaniu w kierunku podłoża okolicy łokcia. Mają także zadanie lokomocyjne



193

względem ufiksowanego łokcia przesuwając tułów w przód względem cz.

ufiksowanej. Część barkowa mięśnia naramiennego aktywowana jest w taki sposób

aby działać antygrawitacyjnie na tułów poprzez odsuwanie kąta dolnego łopatki od

ściany tylnej klatki piersiowej. W funkcji lokomocji tułowie względem głowy kości

ramiennej aktywowane są głowa długa, boczna i przyśrodkowa mięśnia trójgłowego

ramienia, głowa krótka i długa mięśnia dwugłowego ramienia i mięsień kruczo-

ramienny.

Grupa przednia ramienia, mięsień kruczo-ramienny, głowa krótka i długa mięśnia

dwugłowego ramienia, mięsień ramienny i ramienno-promieniowy pociągają wyrostek

kruczy łopatki ponad głową kości ramiennej. Przez to przeciągają łopatkę po ścianie

klatki piersiowej w kierunku dogłowowym, a także są mięśniami synergistycznymi dla

ustalenia punktumfixum w obrębie łokcia.

Dzięki aktywacji mięśni obłego większego, podłopatkowego, piersiowego

większegoi mięśnianajszerszego grzbietu w pełzaniu jest bardzo dużo komponentu

rotacji wewnętrznej lecz działalność nie mniejsza mięśni obłego mniejszego

i podgrzebieniowego nie pozwala na dysproporcje w tym zakresie ruch. Ramie

w odruchowym pełzaniu utrzymywane jest w równowadze w ułożeniu wyjściowym,

rotacji zewnętrznej.

Rysunek 5. Strefy wyzwalania podczas odruchowego pełzania w terapii pacjenta z uszkodzeniem

obwodowym nerwu pośrodkowego lub łokciowego [opracowanie własne]

3. Podsumowanie

W pracy przedstawiono pozycje i punkty aktywacji, które można wykorzystać w terapii pacjentów z obwodowym uszkodzeniem nerwów (n. strzałkowego wspólnego, uszkodzenie obwodowenerwu łokciowego i pośrodkowego). Wykorzystano pozycje wyjściowe odruchowego pełzania wraz z modyfikacjami własnymi i drugą fazę obrotu. Zaproponowano autorksie modyfikacje i sprawdzone w praktyce klinicznej rozwiązania, które stosowane regularnie mogą pomóc w terapii pacjentów z obwodowym uszkodzeniem nerwów.


194

Literatura

1. Vojta V, Peters A. Metoda Vojty, wyd. Fundacja „Promyk Słońca”, 25-52

2. Prusiński A, Neurologia praktyczna wyd. III, Warszawa 2005, Wydawnictwo Lekarskie

PZWL , str. 425

3. Bochenek A Reicher M., Anatomia człowieka PZWL, Warszawa 2007

4. Park GY, Kim SK, Park JH. Median nerveinjuryaftercarpaltunnelinjectionseriallyfollowed

by ultrasonographic, sonoelastographic, and electrodiagnosticstudies. American Journal of

PhysicalMedicine and Rehabilitation. 2011 Apr; 90(4):336-41.

5. Ibrahim I, Khan WS, Goddard N, Smitham P. Carpal tunnel syndrome: a review of the

recent literature. The Open Orthopedics Journal. 2012;6:69-76.

6. http://www.vojta.com/de/

7. Juehring DD, Barber MR.A Case study utilizing Vojta/Dynamic Neuromuscular

stabilization therapy to controlsymptoms of a chronicmigrainesufferer, J

BodywMovTher. 2011 Oct;15(4):538-41



Streszczenie

Metoda Vojty jest terapią, która w Polsce coraz częściej jest stosowana w diagnostyce i terapii dorosłych

pacjentów dorosłych z deficytami neurologicznymi. Najczęściej znajduje zastosowanie, u pacjentów którzy nie mogą osiągnąć efektów w inny sposób celowy, a poprzez odruchową grę mięśniową można uzyskać

odpowiedź w postaci ruchu.

Wykorzystując wzorce odruchowego pełzania i odruchowego obroku, które zawierają odpowiedź gry

mięśniowej, można wykorzystać tę metodę w terapii pacjentów z obwodowym uszkodzeniem nerwów. Zastosowanie stymulacji w pozycjach pełzania i obrotu zapewnia aktywację do skurczu mięśni z obszaru

zaopatrywania nerwu po uszkodzeniu, które terapeuta może uaktywniać poprzez prawidłowo dobraną

pozycję i stymulację.

Słowa kluczowe: Metoda Vojty, obwodowe uszkodzenie nerwu, nerw pośrodkowy, nerw łokciowy, nerw strzałkowy

Use of Vojta developmental kinesiology in adult patients with peripheral nerve

damage

Summary Vojta is a therapy that is increasingly used in Poland for the diagnosis and treatment of adult patients with

neurological deficits. Most commonly used in patients who can not achieve other purpose full effects, and

by reflex of muscle can get a response in the form of movement.

Using the reflex creep and reflex pattern that includes the muscle response, this method can be used in the

treatment of patients with peripheral nerve damage. The use of creep and pacing stimulation provides

activation for muscular contraction in the nerve supply area after damage that the therapist can activate by

properly positioned and stimulated.

Keywords: Vojta method, peripheral nerve damage, median nerve, ulnarnerve, sagittalnerve

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Juehring%20DD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21943629

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Barber%20MR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21943629

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21943629

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21943629

195

Indeks autorów

Bryłka K. ........................................... 121

Burzyński B. ....................... 81, 112, 180

Chilińska-Kopko E. .......................... 150

Dabbadie L. ....................................... 180

Dubicki A. ........................................... 42

Dzierzawa M. .................................... 132

Dzięcioł-Anikiej Z. ........................... 150

Federowicz P....................................... 70

Filarecka A. ....................................... 188

Gaździk T. ........................................... 90

Gieroba P. ........................................... 19

Goguł P. .............................................. 19

Gołba A. ............................................ 132

Gruszka M......................................... 132

Grygierzec E. ............................ 101, 140

Gusiew P. .......................................... 150

Hagner W. ............................. 55, 62, 169

Kędzierski K. ...................................... 29

Kołodziejski P. .................................. 121

Kopko S. ........................................... 150

Krześniak H. ..................................... 121

Kubala B. .......................................... 112

Kuczma M. ....................................... 188

Kuczma W. ....................................... 188

Kwiatkowska K. ............................... 112

Marcisz C. ......................................... 132

Matusik E. ......................................... 112

Nastaj M. ............................................ 29

Niedźwiedzki Ł. ................................. 90

Nowacka K. .......................... 55, 62, 169

Ogurkowski K. ..................... 55, 62, 169

Piotrkowicz J. ..................................... 70

Pokora J. ............................................... 7

Porzych P. ........................................... 55

Potępa S. ................................... 101, 140

Rataj A. ................................................. 7

Sieczkarek J. ....................................... 29

Siminska J. ............................ 55, 62, 169

Smolińska K. ...................................... 90

Sołtysiak Z. ....................................... 112

Stiler S................................................. 70

Szczotka M. ................................ 81, 180

Szydłak D. ............................ 7, 101, 140

Świątkowska A. .................................. 62

Wańczyk K. ................................ 81, 180

Wodka-Natkaniec E. .......................... 90

Wolska M. ................................ 101, 140

Wyszyński S. ...................................... 70

Postępowanie fizjoterapeutyczne wybrane...

Documents

Transcript of Postępowanie fizjoterapeutyczne wybrane...