Zasady postępowania leczniczegow ostrych zatruciach

Dr n. med. Barbara GroszekKlinika Toksykologii i Chorób Środowiskowych UJ CMKraków

IV rok WL sem 2008/20092

Postępowanie terapeutyczne przerwanie narażenia ocena i podtrzymanie podstawowych funkcji

życiowych usunięcie trucizny z miejsca wchłaniania

(zmycie wodą skażonej skóry, płukanie oczu, węgiel aktywowany, płukanie żołądka)

przyspieszenie eliminacji trucizny z organizmu (forsowanie diurezy, pozaustrojowa eliminacja trucizn)

stosowanie odtrutek

IV rok WL sem 2008/20093

Postępowanie terapeutyczne

przerwanie narażeniaw zatruciach drogą inhalacyjną należy

jak najszybciej usunąć chorego z atmosfery skażonej związkiem trującym

przy skażeniu skóry i oczu należy jak najszybciej podjąć zabiegi dekontaminacji

IV rok WL sem 2008/20094

Postępowanie terapeutyczne

ocena i podtrzymanie podstawowych funkcji życiowychwspomaganie i stabilizacja

oddychania i krążenialeczenie zaburzeń metabolicznychleczenie drgawek

IV rok WL sem 2008/20095

Postępowanie terapeutyczne

usunięcie trucizny z miejsca wchłanianiadekontaminacja skórydekontaminacja oczupłukanie żołądkapodawanie węgla aktywowanegopłukanie jelit

IV rok WL sem 2008/20096

Skażenie skóry

ból, przekrwienie, pęcherze i oparzenia możliwy uraz termiczny i mechaniczny kwasy – martwica skrzepowa

zapobiega dalszemu i głębszemu uszkodzeniu skóry

zasady – martwica rozpływna znacznie głębsze oparzenia

fenol – głębokie zmiany oparzeniowe, wchłania się przez skórę ogólne objawy zatrucia

IV rok WL sem 2008/20097

Dekontaminacja skóry

zdjąć skażoną odzież i rzeczy osobiste (biżuteria) zmywać skażone powierzchnie skóry dużą ilością

wody przez co najmniej 15 minut zmywanie rozpocząć tak szybko, jak to jest

możliwe ! substancje oleiste – powtórzyć dwukrotnie zmywanie

mydłem lub szamponem kwas fluorowodorowy – śródskórnie lub dotętniczo

glukonian wapnia – zmniejsza martwicę tkanek Nie wolno używać substancji neutralizujących –

reakcja egzotermiczna i dodatkowo oparzenie termiczne

IV rok WL sem 2008/20098

Skażenie oczu

pary rozpuszczalników – obrzęk nabłonka rogówki, może rozwinąć się po kilku godzinach od narażenia

lakrymatory – ekstremalne podrażnienie oka, silne łzawienie, ale bez trwałych następstw

słabe kwasy – nie penetrują przez rogówkę, powstają zbliznowacenia rogówki, spojówek i powiek

zasady – penetrują do wnętrza gałki ocznej, uszkadzają struktury wewnątrzgałkowe; trwałe następstwa: zaćma, jaskra, uszkodzenia siatkówki, ślepota

IV rok WL sem 2008/20099

Dekontaminacja oczu

niezależnie od rodzaju substancji toksycznej należy natychmiast rozpocząć płukanie oczu obfitą ilością wody

jeśli dostępny – podać miejscowy środek znieczulający usunąć szkła kontaktowe płukanie oczu można kontynuować roztworem soli

fizjologicznej z użyciem dostępnych opakowań i podłączonych zestawów kroplówkowych

kontynuować płukanie co najmniej przez 15 minut

IV rok WL sem 2008/200910

Dekontaminacja oczu

jeśli substancją toksyczną jest kwas lub zasada należy po zakończeniu zabiegu sprawdzić pH w worku spojówkowym; jeśli nie jest równe 7 to płukanie trzeba kontynuować

nie podawać środków neutralizujących po zakończeniu płukania należy przeprowadzić pełne

badanie okulistyczne; dalsze postępowanie będzie zależne od rodzaju uszkodzenia

IV rok WL sem 2008/200911

Przewód pokarmowy

płukanie żołądka jest najstarszą, stosowaną od około 200 lat, metodą usuwania trucizny z przewodu pokarmowego

wprowadzenie zasad intensywnej terapii do leczenia ostrych zatruć zmniejszyło znaczenie tej metody

w latach 80-tych XX wieku zaczęto powszechnie stosować węgiel aktywowany

IV rok WL sem 2008/200912

Przewód pokarmowy

płukanie żołądkawprowadzenie do żołądka sondy i

naprzemienne podawanie i aspirowanie małych objętości płynu (200 – 300 ml u dorosłych)

cel – usunięcie trucizny obecnej w żołądku

IV rok WL sem 2008/200913

Płukanie żołądka

płukanie żołądka nie powinno być wykonywane, jeśli pacjent

nie zażył ilości trucizny, która stanowi potencjalne zagrożenie życia

wykonanie płukania żołądka należy rozważyć do 60 minut od zatrucia

Nawet jednak i wtedy korzyści kliniczne z wykonania zabiegu nie zostały potwierdzone w badaniach kontrolowanych

IV rok WL sem 2008/200914

Płukanie żołądka

wskazaniaprzyjęcie takiej ilości trucizny, która

może zagrażać życiuczas wykonania: 60 - 120 minut od

zatrucia

IV rok WL sem 2008/200915

Płukanie żołądka

przeciwwskazania zatrucie substancjami żrącymi (groźba

perforacji) zatrucie truciznami lotnymi, węglowodorami,

detergentami (duże ryzyko zachłyśnięcia) choroby żołądka aktualne i przebyte (stany

pooperacyjne) chory nieprzytomny, jeśli nie wykonano

intubacji dotchawiczej znaczne pobudzenie psychoruchowe

IV rok WL sem 2008/200916

Węgiel aktywowany

wskazania węgiel aktywowany powinien być

zastosowany w przypadku zażycia potencjalnie toksycznej ilości substancji w okresie do 1 godziny od zażycia, gdy połknięta substancja jest adsorbowana przez węgiel aktywowany

dawkowanie dzieci do 1 r.ż.: – 1 g/kg dzieci od 1 – 12 r.ż.: 25 – 50 g młodzież i dorośli: 25 – 100 g

IV rok WL sem 2008/200917

Metody przyspieszające eliminację wchłoniętej trucizny

Przed podjęciem decyzji należy odpowiedzieć na trzy kluczowe pytania: Czy zatruty pacjent wymaga zastosowania

metod przyspieszających eliminację trucizny?

Czy lek lub trucizna spełniają kryteria toksykokinetyczne dobrych „kandydatów” do usuwania metodami przyspieszającymi eliminację?

Czy dana metoda pozaustrojowej eliminacji skutecznie usuwa truciznę z krwi?

IV rok WL sem 2008/200918

Metody przyspieszające eliminację wchłoniętej trucizny

Wskazania Ciężki lub krytyczny stan zatrutego pacjenta

pogarszający się mimo stosowania maksymalnie pełnej intensywnej terapii

Niewydolność normalnych dróg eliminacji Pacjent zażył potencjalnie śmiertelną dawkę

trucizny lub stwierdzono u niego śmiertelne stężenia trucizny we krwi

Pacjent cierpi na inne schorzenia, które mogą pogarszać rokowanie i być przyczyną powikłań

IV rok WL sem 2008/200919

Metody przyspieszające eliminację wchłoniętej trucizny

Aby lek czy trucizna były dostępne dla metod przyspieszających eliminację, muszą one być obecne głównie we krwi lub płynie pozakomórkowym

Jeśli są rozmieszczone w wyniku dystrybucji głównie w tkankach, to nie będą mogły być skutecznie eliminowane (wartość obj. dystrybucji!)

IV rok WL sem 2008/200920

Metody przyspieszające eliminację wchłoniętej trucizny

forsowana diureza forsowana diureza z modyfikacją pH

moczu powtarzane dawki węgla

aktywowanego hemodializa hemoperfuzja inne

IV rok WL sem 2008/200921

Forsowana diureza

Forsowanie diurezy, czyli zwiększenie filtracji kłębkowej poprzez zwiększoną podaż płynów, może mieć zastosowanie w zatruciach substancjami spełniającymi następujące kryteria: dystrybucja w przestrzeni pozakomórkowej niewiązanie się z białkami eliminacja drogą wydalania przez nerki wysoki klirens nerkowy

IV rok WL sem 2008/200922

Forsowana diureza

Kryteria te spełniają: lit, bromki oraz amanityny

W zatruciach muchomorem sromotnikowym stosowanie forsowanej diurezy ma uzasadnienie tylko w bardzo wczesnym okresie, zanim amanityny zwiążą się z komórką wątrobową (1 – 2 doba od spożycia grzybów)

IV rok WL sem 2008/200923

Forsowana diureza z modyfikacją pH moczu Celem stosowania forsowanej diurezy z

modyfikacją pH moczu jest przyspieszenie eliminacji trucizny przez nerki poprzez zwiększenie ilości zjonizowanej formy trucizny w moczu

Maksymalne wydalanie trucizn o charakterze słabych kwasów zachodzi gdy pH moczu jest alkaliczne, a przyspieszenie eliminacji słabych zasad zachodzi przy kwaśnym pH moczu

IV rok WL sem 2008/200924

Forsowana diureza z modyfikacją pH moczu Wskazania:

zatrucie lekami, które słabo wiążą się z białkami, nie podlegają intensywnym przemianom metabolicznym, a są wydalane głównie przez nerki (wysoki klirens nerkowy) i ich dystrybucja zachodzi głównie w płynie pozakomórkowym (niska wartość objętości dystrybucji)

wartość stałej dysocjacji musi mieścić się w takim zakresie, aby maksymalna eliminacja przez nerki mogła być uzyskana przy realistycznej zmianie pH moczu

IV rok WL sem 2008/200925

Forsowana diureza z modyfikacją pH moczu

warunki spełniają: salicylany, barbiturany długodziałające kwas 2,4-dichlorofenoksyoctowy (herbicyd)

tylko w zatruciach wymienionymi substancjami wskazane jest stosowanie forsowanej diurezy z alkalizacją moczu

IV rok WL sem 2008/200926

Forsowana diureza z modyfikacją pH moczu

Forsowana diureza z zakwaszaniem moczu nie znajduje zastosowania w warunkach klinicznych

ze względu na dystrybucję potencjalnych „kandydatów” do przestrzeni komórkowej, możliwość przyspieszenia ich eliminacji przez nerki nie jest istotna

IV rok WL sem 2008/200927

Powtarzane dawki węgla aktywowanego Po podaniu pierwszej dawki węgla

aktywowanego w ilości 50 – 100 g, kolejne powinny być podawane co 2 lub co 4 godziny w ilości odpowiadającej dawce 12.5 g/godz. (25 – 50 g) doustnie lub przez sondę żołądkową

Obecność zawiesiny węgla aktywowanego w świetle jelit redukuje stężenie trucizny poprzez przerwanie krążenia wątrobowo-jelitowego leków i trucizn

IV rok WL sem 2008/200928

Powtarzane dawki węgla aktywowanego Wykazano skrócenie półokresu trwania dla

fenobarbitalu i teofiliny przy stosowaniu tej metody, nazywanej „dializą jelitową”

Wskazaniem do stosowania powtarzanych dawek węgla aktywowanego jest zatrucie lekami, które przechodzą do krążenia wątrobowo-jelitowego, mają niską wartość objętości dystrybucji, niski stopień wiązania z białkami

IV rok WL sem 2008/200929

Hemodializa

W czasie hemodializy leki i trucizny przechodzą z krwi do płynu dializacyjnego przez półprzepuszczalną błonę dializacyjną na zasadzie różnicy stężeń

Wskazaniem do hemodializy jest zatrucie substancjami: o małej masie cząsteczkowej rozpuszczalnymi w wodzie o niskim stopniu wiązaniu się z białkami niskiej wartości objętości dystrybucji

IV rok WL sem 2008/200930

Hemodializa

Wskazania zatrucie glikolem i metanolem

• eliminowane są także toksyczne metabolity tych trucizn, możliwe jest szybkie wyrównanie kwasicy metabolicznej, charakterystycznej dla tych zatruć

zatrucia litem, szczególnie przy zaburzonej funkcji nerek

uzasadnione jest wykonanie HD w każdym ciężkim zatruciu, jeśli parametry toksykokinetyczne wskazują, że wydalanie może być w istotny sposób przyspieszone, szczególnie jeśli funkcja nerek jest zaburzona

IV rok WL sem 2008/200931

Hemoperfuzja

W czasie hemoperfuzji krew pacjenta przepływa przez kolumnę zawierającą adsorbent (węgiel aktywowany lub żywica), który adsorbuje truciznę znajdująca się we krwi

Trucizna ma bezpośredni kontakt z adsorbentem; wielkość cząsteczki, wiązanie się z białkami i rozpuszczalność w wodzie nie limituje skuteczności

Podstawowym parametrem ograniczającym zdolność przyspieszania eliminacji jest wysoka wartość objętości dystrybucji

Trucizny, które znajdują się w kompartmencie peryferyjnym i są silnie związane z tkankami, nie będą skutecznie eliminowane

IV rok WL sem 2008/200932

Hemoperfuzja

Wskazania: zatrucia barbituranami, szczególnie o

średnim czasie działania zatrucie meprobamatem zatrucia teofiliną zatrucia fenytoiną

IV rok WL sem 2008/200933

Hemoperfuzja

Wykonanie hemoperfuzji będzie uzasadnione w każdym ciężkim zatruciu, jeśli stan kliniczny pacjenta nie ulegnie poprawie

mimo leczenia zachowawczego została przyjęta śmiertelna dawka leku, lub

jego stężenie jest w zakresie stężeń śmiertelnych

istnieją teoretyczne przesłanki, że eliminacja zostanie w istotny sposób przyspieszona

IV rok WL sem 2008/200934

Metody przyspieszające eliminację wchłoniętej trucizny

inne metody pozaustrojowej eliminacji trucizn: hemofiltracja plazmafereza dializa albumin – MARS („sztuczna wątroba”)

nie mają w pełni udokumentowanych wskazań do stosowania w ostrych zatruciach jako metody przyspieszające eliminację trucizn egzogennych

są stosowane jako metody wspomagające w leczeniu następstw ostrych zatruć

IV rok WL sem 2008/200935

Postępowanie terapeutyczne

stosowanie odtrutek węgiel leczniczy (węgiel aktywowany) białko jaj kurzych - tworzy związki nierozpuszczalne z

metalami ciężkimi oraz działa zoobojętniająco i osłaniająco w zatruciach kwasami, zasadami; stosuje się białko z 3 - 4 jaj na ½ l wody

tlen - wskazany w hipoksemii i z wyboru w zatruciach tlenkiem węgla, siarkowodorem, cyjanowodorem 

Uwaga: u wszystkich chorych z zaburzeniami świadomości należy jak najszybciej skontrolować glikemię i w razie potrzeby stosować dożylne roztwory glukozy

IV rok WL sem 2008/200936

Odtrutki i inne leki (1)

Substancja - odtrutka Wskazania

Atropina

amp. á 1 mg

zatrucie pestycydami fosforoorganicznymi, karbaminianami; gazami bojowymi

Obidoxim (Toxobidin)

amp. á 250 mg

zatrucie pestycydami fosforoorganicznymi, gazami bojowymi

Etanol 96% zatrucie glikolem etylenowym, metanolem

Fomepizol (Antizol)

fl. á 1 g

zatrucie metanolem i glikolem

Flumazenil (Anexate)

amp. á 0.5 mg/5 ml

zatrucie benzodiazepinami

Salicylan fizostygminy

amp. á 0.5 mg

zespół antycholinergiczny

IV rok WL sem 2008/200937

Odtrutki i inne leki (2)

Substancja - odtrutka Wskazania

Nalokson

amp. á 0.4 mg

zatrucie opiatami

Naltrexone

tabl. á 50 mg

ciężki zespół odstawienny w uzależnieniu opiatowym

Vit. K1 (Phytomenadion)

amp. á 10 mg

zatrucie pochodnymi kumaryny

Vit. B6 (pirydoksyna)

amp. á 50 mg

zatrucie hydrazydem kwasu izonikotynowego

Przeciwciała p/digoksynowe

Digitalis-antidot BM fiol. á 80 mgzatrucie glikozydami naparstnicy

IV rok WL sem 2008/200938

Odtrutki i inne leki (3)

Substancja - odtrutka Wskazania

N-Acetylcysteina (NAC)

tabl. á 0.2, 0.6 g, ampułki á 0.3

zatrucie paracetamolem

1% Błękit metylenowy

amp. á 10 mg/ml

poziom MetHb > 30% w zatruciu związkami methemoglobinotwórczymi

Siarczan protaminy

amp. á 0.05 g/5 ml

przedawkowanie heparyny

Penicylina krystaliczna

fiol. á 3 mln. j.m., á 5 mln j. m.

zatrucie muchomorem sromotnikowym

Silibinin (Legalon SIL)

filakony á 350 mg

zatrucie muchomorem sromotnikowym

IV rok WL sem 2008/200939

Odtrutki i inne leki (4)

Substancja - odtrutka Wskazania

BAL (Dimercaprol), DMPS, DMSA

amp. á 100 mg

zatrucie metalami ciężkimi (arsen, rtęć, ołów)

DMPS (2,3-dimercapto-1-propanesulfonic acid sodium)

amp. á 250 mg i.v., kaps. á 100 mg

zatrucie metalami ciężkimi (arsen, rtęć, ołów)

DMSA (Meso-2,3-dimercaptosuccinic acid) – Succimer

kaps. á 100 mg

zatrucie ołowiem

EDTA Calcium (Chelaton)

amp. á 1.0 g

zatrucie ołowiem

IV rok WL sem 2008/200940

Odtrutki i inne leki (5)

Substancja - odtrutka Wskazania

Deferoxamina (Desferal)

fiol. á 500 mg

zatrucie żelazem

Penicylamina (Cuprenil)

tabl. á 250 mg

zatrucie miedzią, arsenem, ołowiem, rtęcią, cynkiem

EDTA-Natrium (Sodium versenate)

amp. á 3 g/15 ml

zatrucie związkami wapnia lub hiperkalcemia

Hydroxocobalamina

flakony á 2.5 g

zatrucie cyjankami

IV rok WL sem 2008/200941

Odtrutki i inne leki (6)

Substancja - odtrutka Wskazania

Amylum nitrosum

(azotyn amylu)

ampułki do kruszenia á 0.3 ml/amp, podawane wziewnie

zatrucie cyjankami

Sodium nitrosum

(azotyn sodu)

amp. iv 300 mg/10 ml

zatrucie cyjankami

Thiosulfate sodium (tiosiarczan sodu)

amp. iv 25% roztwór 50 ml

zatrucie cyjankami

IV rok WL sem 2008/200942

Odtrutki i inne leki (7)

Substancja - odtrutka Wskazania

Glukagon

fiol. á 10 mg (a 1 mg)

zatrucie beta-blokerami, blokerami kanału wapniowego, lekami hipoglikemizującymi

Biperiden

amp. á 5 mg

dyskinezy w zatruciu neuroleptykami

Calcium glucobionate

amp. á 1.375 g/10 ml

hipokalcemia w zatruciu fluorkami, kwasem szczawiowym

Cholestyramina

4 g/torebka

zatrucie glikozydami naparstnicy

Dantrolen

fiol. á 20 mg subst. suchej

hipertermia w złośliwym zespole neuroleptycznym

IV rok WL sem 2008/200943

Uwagi końcowe

Leczyć należy pacjenta, a nie truciznę i jej stężenie 

Są trzy podstawowe zasady leczenia wszystkich zatruć: diagnozować, diagnozować, diagnozować