Posocznica

09 październik 200509 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSPZ.Grzywnowicz GWSP 11

Posocznica Posocznica


„ „ Mimo że miliony ludzi giną na Mimo że miliony ludzi giną na świecie z powodu sepsy, nadal świecie z powodu sepsy, nadal stanowi ona jedno z najmniej stanowi ona jedno z najmniej rozumianych pojęć, także wśród rozumianych pojęć, także wśród lekarzy…”lekarzy…”

Prof. Graham Ramsay (2001)Prof. Graham Ramsay (2001)


Czynniki ryzyka szpitalnych zakażeń Czynniki ryzyka szpitalnych zakażeń krwikrwi

1.1. Rozległe urazy i zabiegi operacyjneRozległe urazy i zabiegi operacyjne

2.2. Immunosupresja nabyta lub wrodzonaImmunosupresja nabyta lub wrodzona

3.3. Długotrwała hospitalizacjaDługotrwała hospitalizacja

4.4. Linie naczyniowe i hemodializaLinie naczyniowe i hemodializa

5.5. Wiek chorychWiek chorych

6.6. Błędy antybiotykoterapiiBłędy antybiotykoterapii

7.7. Rodzaj oddziału szpitalnegoRodzaj oddziału szpitalnego


Czynniki ryzyka szpitalnych zakażeń Czynniki ryzyka szpitalnych zakażeń krwikrwi

Nie ma bezpośredniego związku Nie ma bezpośredniego związku sytuacji mikrobiologicznej ze sytuacji mikrobiologicznej ze

stanem klinicznym, który bywa stanem klinicznym, który bywa rozmaity. rozmaity.

Drobnoustroje w łożysku Drobnoustroje w łożysku naczyniowym mogą przez dłuższy naczyniowym mogą przez dłuższy

czas nie wywoływać objawów czas nie wywoływać objawów klinicznych !klinicznych !


Definicje Definicje

American College of Chest Phisicians & American College of Chest Phisicians &

Society for Critical Care Medicine Society for Critical Care Medicine

(ACCP & SCCM)(ACCP & SCCM)

wprowadziło do praktyki klinicznej nazwę wprowadziło do praktyki klinicznej nazwę

zespołu ogólnoustrojowej zespołu ogólnoustrojowej

odpowiedzi zapalnejodpowiedzi zapalnej (Systemic Inflammatory Response Syndrome (Systemic Inflammatory Response Syndrome

SIRSSIRS))


Definicje Definicje Zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnejZespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS) (SIRS)

ogólnoustrojowa odpowiedź o charakterze ogólnoustrojowa odpowiedź o charakterze zapalnym, spowodowana różnorodnymi czynnikami zapalnym, spowodowana różnorodnymi czynnikami i charakteryzująca się występowaniem co najmniej i charakteryzująca się występowaniem co najmniej dwóch z następujących objawów :dwóch z następujących objawów :

temperatura temperatura > 38 > 3800 lub < 36 lub < 3600 częstość akcji serca częstość akcji serca > 90/min > 90/min częstość oddychania > 20/min lub paCOczęstość oddychania > 20/min lub paCO22< 32mmHg< 32mmHg

liczba leukocytówliczba leukocytów > 12000/mm > 12000/mm33 lub < 4000/mm lub < 4000/mm33 lub lub > 10% niedojrzałych granul. obojętnochłonnych> 10% niedojrzałych granul. obojętnochłonnych

Wywołany jest zakażeniem potwierdzonym na podstawie wyizolowanych organizmów Wywołany jest zakażeniem potwierdzonym na podstawie wyizolowanych organizmów z miejsc, w których nie powinny bytować.z miejsc, w których nie powinny bytować.


Definicje Definicje PosocznicaPosocznica (sepsis) (sepsis)ogólnoustrojowa odpowiedź o charakterze zapalnym ogólnoustrojowa odpowiedź o charakterze zapalnym na czynnik mikrobiologicznyna czynnik mikrobiologiczny

Posocznica o ciężkim przebieguPosocznica o ciężkim przebiegu (severe sepsis) (severe sepsis)manifestuje się spadkiem RR i dysfunkcją manifestuje się spadkiem RR i dysfunkcją narządową.narządową.Spadek RR rozpoznaje się gdy ciśnienie skurczowe Spadek RR rozpoznaje się gdy ciśnienie skurczowe wynosi <90mmHg lub gdy spada >40mmHg w stosunku wynosi <90mmHg lub gdy spada >40mmHg w stosunku do wyjściowego. Hipoperfuzja objawia się :do wyjściowego. Hipoperfuzja objawia się :

podwyższeniem poziomu mleczanówpodwyższeniem poziomu mleczanów skąpomoczemskąpomoczem zaburzeniami świadomościzaburzeniami świadomości


Definicje Definicje Wstrząs septycznyWstrząs septyczny (septic shock) (septic shock)charakteryzuje się spadkiem ciśnienia w przebiegu charakteryzuje się spadkiem ciśnienia w przebiegu posocznicy, utrzymującym się pomimo odpowiedniej posocznicy, utrzymującym się pomimo odpowiedniej terapii płynami wypełniającymi łożysko naczyniowe terapii płynami wypełniającymi łożysko naczyniowe i wywołującym zaburzenia perfuzji lub dysfunkcję i wywołującym zaburzenia perfuzji lub dysfunkcję narządową.narządową.

Pacjenci, u których po zastosowaniu leków Pacjenci, u których po zastosowaniu leków wazoaktywnych nie ma spadku ciśnienia tętniczego, wazoaktywnych nie ma spadku ciśnienia tętniczego, ale nadal występują objawy hypoperfuzji i ale nadal występują objawy hypoperfuzji i dysfunkcji narządowej, są również traktowani jako dysfunkcji narządowej, są również traktowani jako chorzy we wstrząsie septycznymchorzy we wstrząsie septycznym


Definicje Definicje

Zespół zaburzeń funkcji wielu narządówZespół zaburzeń funkcji wielu narządów (MODS) (MODS)stan tak silnych zaburzeń funkcji narządowych u stan tak silnych zaburzeń funkcji narządowych u krytycznie chorego, w którym bez intensywnej krytycznie chorego, w którym bez intensywnej interwencji terapeutycznej homeostaza nie może być interwencji terapeutycznej homeostaza nie może być przywrócona.przywrócona.


Definicje wg ACCP & SCCMDefinicje wg ACCP & SCCM

SEPSIS

SEVERESEPSIS

MODSZAKAŻENIE SIRS

INNE

OP

URAZ

OZT


Definicje Definicje

Z przyjętych definicji wynika, że chociaż Z przyjętych definicji wynika, że chociaż opisane stany są wywołane zakażeniem opisane stany są wywołane zakażeniem

powodującym powodującym

zaburzenia ogólnoustrojowe, zaburzenia ogólnoustrojowe,

to niekoniecznie musi im towarzyszyć to niekoniecznie musi im towarzyszyć obecność drobnoustrojów w krwi obecność drobnoustrojów w krwi

obwodowejobwodowej


Układ immunologicznyUkład immunologiczny

Fundamentalną rolę w funkcji obronnej mają Fundamentalną rolę w funkcji obronnej mają czynniki humoralneczynniki humoralne, stanowiące system wczesnego , stanowiące system wczesnego ostrzegania i decydują jednocześnie o pierwotnych ostrzegania i decydują jednocześnie o pierwotnych mechanizmach walki z zakażeniemmechanizmach walki z zakażeniem

Fizjologiczne układy krzepnięcia, kinin i dopełniacza Fizjologiczne układy krzepnięcia, kinin i dopełniacza aktywowane są przez czynnik zapalnyaktywowane są przez czynnik zapalny, a wpływają na , a wpływają na szeroko rozumiany proces gojenia się ran, tamowania szeroko rozumiany proces gojenia się ran, tamowania krwotoku, odpowiedniej gry naczyniowej i krwotoku, odpowiedniej gry naczyniowej i uczynnienia białek ostrej fazyuczynnienia białek ostrej fazy



Komórki układu produkują szczególne białka, a Komórki układu produkują szczególne białka, a dodatkowo przekazują informacje do innych komórek dodatkowo przekazują informacje do innych komórek i tkanek o toczącym się procesie zapalnymi tkanek o toczącym się procesie zapalnym

Przebieg reakcji zapalnej sterowany jest przez Przebieg reakcji zapalnej sterowany jest przez mediatory zapalenia, które stymulują układ mediatory zapalenia, które stymulują układ granulocytów i monocytów/makrofagów, powodując granulocytów i monocytów/makrofagów, powodując ich wędrówkę do źródła zapalenia (chemotaksja) oraz ich wędrówkę do źródła zapalenia (chemotaksja) oraz nadają im właściwości adhezyjne i opsonizujące nadają im właściwości adhezyjne i opsonizujące białka antygenów bakteryjnychbiałka antygenów bakteryjnych



Miejscowa aktywacja mediatorów stanowi mechanizm Miejscowa aktywacja mediatorów stanowi mechanizm prowadzący do przywrócenia homeostazy, a stopień prowadzący do przywrócenia homeostazy, a stopień nasilenia odpowiedzi zapalnej zależy od czynnika nasilenia odpowiedzi zapalnej zależy od czynnika uszkadzającego, jego siły i intensywności działania, a uszkadzającego, jego siły i intensywności działania, a także od tego jak długo i w jakim miejscu organizmu także od tego jak długo i w jakim miejscu organizmu wywiera swoje uszkadzające działanie.wywiera swoje uszkadzające działanie.

Tak długo, jak długo czynnik zapalny działa Tak długo, jak długo czynnik zapalny działa miejscowo, aktywność pobudzonych mediatorów jest miejscowo, aktywność pobudzonych mediatorów jest korzystna dla procesu zdrowienia i gojenia się ran, a korzystna dla procesu zdrowienia i gojenia się ran, a jego efektem jest najczęściej wyzdrowienie.jego efektem jest najczęściej wyzdrowienie.


Układ immunologicznyUkład immunologiczny Czynnik zapalny :Czynnik zapalny :

– zadziała ogólniezadziała ogólnie

– działanie miejscowe jest bardzo silne i długotrwałedziałanie miejscowe jest bardzo silne i długotrwałe

mediatory powodują objęcie stanem zapalnym mediatory powodują objęcie stanem zapalnym innych, nie dotkniętych bezpośrednio szkodliwym innych, nie dotkniętych bezpośrednio szkodliwym działaniem czynnika sprawczego tkanek i narządówdziałaniem czynnika sprawczego tkanek i narządów

Stymulacja w połączeniu z pobudzeniem układu Stymulacja w połączeniu z pobudzeniem układu krzepnięcia prowadzi do uogólnionych zaburzeń krzepnięcia prowadzi do uogólnionych zaburzeń przepływu tkankowego i narządowego, co z kolei przepływu tkankowego i narządowego, co z kolei powoduje kliniczne objawy wstrząsu i może powoduje kliniczne objawy wstrząsu i może doprowadzić do zaburzeń funkcji wielu narządówdoprowadzić do zaburzeń funkcji wielu narządów


Patomechanizm ogólnoustrojowej reakcji Patomechanizm ogólnoustrojowej reakcji zapalnejzapalnej

Produktybakteryjne

makrofagTNF-α

IL-1

PGIPGEPGF

histaminaserotonina

Czynniki krzepnięcia

Peptydy wazoaktywne

Czynniki komplementuIL-6IL-2IL-8

WSTRZĄS SEPTYCZNYWSTRZĄS SEPTYCZNY


Substancje odpowiedzialne za proces Substancje odpowiedzialne za proces zapaleniazapalenia

Substancje zapłonowe Substancje zapłonowe (inicjatory)(inicjatory) – rozpoczynające – rozpoczynające eksplozję mediatorów (endotoksyna i inne toksyny)eksplozję mediatorów (endotoksyna i inne toksyny)

Mediatory wczesne Mediatory wczesne (aktywatory)(aktywatory) – produkowane – produkowane przez granulocyty obojętnochłonne, komórki przez granulocyty obojętnochłonne, komórki śródbłonka, monocyty, makrofagi i fibroblastyśródbłonka, monocyty, makrofagi i fibroblasty

Mediatory wtórne Mediatory wtórne (efektory)(efektory) – odpowiedzialne za – odpowiedzialne za uszkodzenie funkcjonalne komórek i tkanek uszkodzenie funkcjonalne komórek i tkanek (metabolity kwasu arachidowego, proteazy, wolne (metabolity kwasu arachidowego, proteazy, wolne rodniki tlenowe, tlenek azotu)rodniki tlenowe, tlenek azotu)


Diagnostyka sepsyDiagnostyka sepsy Kryteria prawidłowego pobrania materiału Kryteria prawidłowego pobrania materiału

do badań :do badań :– Staranne odkażenie miejsc wkłuciaStaranne odkażenie miejsc wkłucia– Pobranie krwi z nowego miejsca, a nie z Pobranie krwi z nowego miejsca, a nie z

założonego cewnika naczyniowegozałożonego cewnika naczyniowego– Pobranie odpowiedniej objętości próbki krwiPobranie odpowiedniej objętości próbki krwi– Dobór odpowiedniego podłożaDobór odpowiedniego podłoża– Pobranie w odpowiednim czasie tzn. najlepiej w Pobranie w odpowiednim czasie tzn. najlepiej w

trakcie narastania gorączkitrakcie narastania gorączki– Kilkakrotne pobranie próbek krwiKilkakrotne pobranie próbek krwi


Diagnostyka sepsyDiagnostyka sepsy Więcej niż 15 kolonii tego samego szczepu Więcej niż 15 kolonii tego samego szczepu

bakteryjnego, uzyskane w badaniu bakteryjnego, uzyskane w badaniu półilościowym (Maki) wskazuje, że cewnik półilościowym (Maki) wskazuje, że cewnik jest źródłem zakażenia.jest źródłem zakażenia.

– Kolonizacja cewnika 5 – 25%Kolonizacja cewnika 5 – 25%– Dodatni wynik posiewu < 50%Dodatni wynik posiewu < 50%

Każdy przypadek izolacji bakterii z posiewu Każdy przypadek izolacji bakterii z posiewu należy rozważyć pod względem przyczynowym, należy rozważyć pod względem przyczynowym, zgodnie z którym przyjmuje się podział na zgodnie z którym przyjmuje się podział na bakteriemię pierwotną i wtórnąbakteriemię pierwotną i wtórną


Diagnostyka sepsyDiagnostyka sepsy Kryteria pierwotnego zakażenia krwiKryteria pierwotnego zakażenia krwi

– Rozpoznany patogen nie jest związany z zakażeniem Rozpoznany patogen nie jest związany z zakażeniem innego miejsca (np. narządu)innego miejsca (np. narządu)

– W stanie klinicznym temp > 38W stanie klinicznym temp > 3800, dreszcze, spadek , dreszcze, spadek ciśnienia krwi, którym towarzyszy jeden z ciśnienia krwi, którym towarzyszy jeden z następujących wyników laboratoryjnych :następujących wyników laboratoryjnych :

1.1. Potencjalnie patogenne szczepy skórne lub Potencjalnie patogenne szczepy skórne lub drobnoustroje nie związane z zakażeniem innych drobnoustroje nie związane z zakażeniem innych miejsc, izolowane z dwóch posiewów krwi, pobranych miejsc, izolowane z dwóch posiewów krwi, pobranych w różnych okolicznościach i z różnych dostępóww różnych okolicznościach i z różnych dostępów

2.2. Potencjalnie patogenne szczepy skórne, izolowane z Potencjalnie patogenne szczepy skórne, izolowane z posiewów krwi u chorych z długo utrzymywaną linią posiewów krwi u chorych z długo utrzymywaną linią żylną podczas antybiotykoterapiiżylną podczas antybiotykoterapii

3.3. Dodatni test antygenowy z krwi oraz izolacja Dodatni test antygenowy z krwi oraz izolacja drobnoustroju nie związanego z zakażeniem innego drobnoustroju nie związanego z zakażeniem innego miejscamiejsca


Diagnostyka sepsyDiagnostyka sepsy Pierwotne bakteriemie mają związek z cewnikiem Pierwotne bakteriemie mają związek z cewnikiem

naczyniowym (10-15% ogólnie i 40-60% OJOM).naczyniowym (10-15% ogólnie i 40-60% OJOM).

Należy je podejrzewać :Należy je podejrzewać :– Nie ma innej przyczyny objawów zakażeniaNie ma innej przyczyny objawów zakażenia– Linia naczyniowa jest dłuższy czasLinia naczyniowa jest dłuższy czas– W miejscu wkłucia są zmiany zapalneW miejscu wkłucia są zmiany zapalne– Czynnik etiologiczny jest związany z naturalną Czynnik etiologiczny jest związany z naturalną

florą skórnąflorą skórną– Oporne na leczenie zakażenie ustępuje po Oporne na leczenie zakażenie ustępuje po

usunięciu cewnika naczyniowegousunięciu cewnika naczyniowego


Diagnostyka sepsyDiagnostyka sepsy Szczególnym rodzajem zakażenia Szczególnym rodzajem zakażenia

związanego z linią naczyniową i związanego z linią naczyniową i płynoterapią jest wprowadzenie do płynoterapią jest wprowadzenie do krwiobiegu zakażonego płynu infuzyjnego krwiobiegu zakażonego płynu infuzyjnego lub preparatu krwiopochodnegolub preparatu krwiopochodnego

Zanieczyszczenia : enterobacter, Zanieczyszczenia : enterobacter, citrobacter, serratia, pseudomonascitrobacter, serratia, pseudomonas

przebiega pod postacią wstrząsu przebiega pod postacią wstrząsu endotoksycznegoendotoksycznego


Diagnostyka sepsyDiagnostyka sepsy Kryteria wtórnego zakażenia krwiKryteria wtórnego zakażenia krwi

Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna na Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna na inwazję drobnoustrojów chorobotwórczych do inwazję drobnoustrojów chorobotwórczych do różnych miejsc organizmu, z których penetrują różnych miejsc organizmu, z których penetrują do krwido krwi

- często powodowana jest translokacją bakterii często powodowana jest translokacją bakterii jelitowych poprzez uszkodzoną w przebiegu jelitowych poprzez uszkodzoną w przebiegu wstrząsu i niedokrwienia barierę śluzówkowąwstrząsu i niedokrwienia barierę śluzówkową


Diagnostyka sepsyDiagnostyka sepsy Kryteria wtórnego zakażenia krwiKryteria wtórnego zakażenia krwi

- może towarzyszyć zakażeniom układu może towarzyszyć zakażeniom układu moczowego, płuc i tkanki podskórnejmoczowego, płuc i tkanki podskórnej

- potwierdzeniem rozpoznania bakteriemii potwierdzeniem rozpoznania bakteriemii wtórnej jest izolacja z posiewu krwi materiału wtórnej jest izolacja z posiewu krwi materiału pobranego z miejsca rozpoznanego zakażenia pobranego z miejsca rozpoznanego zakażenia tego samego szczepu drobnoustroju tego samego szczepu drobnoustroju chorobotwórczegochorobotwórczego


Rozpoznanie sepsyRozpoznanie sepsy Upoważnia stwierdzenie objawów Upoważnia stwierdzenie objawów

klinicznych ogólnoustrojowej odpowiedzi klinicznych ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS) oraz potwierdzenie izolacji zapalnej (SIRS) oraz potwierdzenie izolacji patogenu z materiału pobranego z patogenu z materiału pobranego z zainfekowanego miejsca/narządu.zainfekowanego miejsca/narządu.

Potwierdzenie obecności bakterii w płynie Potwierdzenie obecności bakterii w płynie otrzewnowym przy zapaleniu otrzewnej, otrzewnowym przy zapaleniu otrzewnej, czy bakterii w popłuczynach z oskrzeli przy czy bakterii w popłuczynach z oskrzeli przy zapaleniu płuc z towarzyszącymi objawami zapaleniu płuc z towarzyszącymi objawami niewydolności narządowej – niewydolności narządowej – ciężka sepsaciężka sepsa


Rozpoznanie sepsyRozpoznanie sepsy

zakażenie> 2 kryteriów SIRS

SEPSADYSFUNKCJANARZĄDOWA

CIĘŻKA SEPSA

+


Profilaktyka zakażeńProfilaktyka zakażeń

Zakładanie cewnika do żyły centralnejZakładanie cewnika do żyły centralnej

– Dezynfekcja rąk i założenie sterylnej odzieży Dezynfekcja rąk i założenie sterylnej odzieży ochronnej, maski, czapki i rękawiczekochronnej, maski, czapki i rękawiczek

– Sterylny sprzęt rozkładać na sterylnym Sterylny sprzęt rozkładać na sterylnym podkładziepodkładzie

– Dezynfekcja skóry odpowiednim środkiemDezynfekcja skóry odpowiednim środkiem– Pole wkłucia obłożyć sterylnymi serwetamiPole wkłucia obłożyć sterylnymi serwetami



WażneWażne

– Sprawność zakładania wkłucia bez Sprawność zakładania wkłucia bez traumatyzacji tkanek miękkichtraumatyzacji tkanek miękkich

– Opatrunek w miejscu kaniulacji powinien być Opatrunek w miejscu kaniulacji powinien być zawsze suchyzawsze suchy

– Kontrola pod kątem miejscowego odczynu Kontrola pod kątem miejscowego odczynu zapalnegozapalnego



Wymiana cewników nie powinna być Wymiana cewników nie powinna być stosowana rutynowo.stosowana rutynowo.

Jest konieczna gdy występują objawy zapalenia Jest konieczna gdy występują objawy zapalenia w miejscu wkłucia, gorączka o niewyjaśnionej w miejscu wkłucia, gorączka o niewyjaśnionej etiologii i obawy sepsy bez identyfikacji jej etiologii i obawy sepsy bez identyfikacji jej źródłaźródła

Każdorazowa wymiana cewnika wymaga Każdorazowa wymiana cewnika wymaga badania mikrobiologicznego usuniętej kaniulibadania mikrobiologicznego usuniętej kaniuli


CEWNIK W ŻYLE CENTRALNEJ

ZMIANY ZAPALNEW MIEJSCU WKŁUCIA

UTRZYMAĆCEWNIK

USUNĄĆCEWNIK

INNE ŹRÓDŁO ZAKAŻENIA

WYMIANA CEWNIKANA PROWADNICY

KLINICZNE OBJAWY SEPSY

USUNĄĆ CEWNIK

POSIEW UJEMNYPOSIEW DODATNI

USUNĄĆ CEWNIK KONTROLOWAĆCEWNIK

TAKNIE

NIE

NIE

TAK

TAK



Zakażenia uogólnione związane z infekcją Zakażenia uogólnione związane z infekcją narządowąnarządową

– Chirurgiczne usunięcie i opracowanie ranyChirurgiczne usunięcie i opracowanie rany– Ograniczenie czynników ryzyka zakażeń krwiOgraniczenie czynników ryzyka zakażeń krwi– Wczesna diagnostyka mikrobiologicznaWczesna diagnostyka mikrobiologiczna– Celowana antybiotykoterapia uwzględniająca Celowana antybiotykoterapia uwzględniająca

wynik lekowrażliwościwynik lekowrażliwości

Posocznica

Documents

Transcript of Posocznica