Posiedzenie Warszawskiego Oddziału TChP20 marzec 2014r, Warszawa

Retrospektywna analiza przyczyn wykonania relaparotomii w materiale szpitala powiatowego

Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Szpital Zachodni

im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim,Oddział Chirurgii Ogólnej

Ordynator: dr hab. n. med. Jacek Pawlak

Piotr Skura

Relaparotomia

Wczesna Późna „On-demand relaparotomy” Planowa

Wskazania

Zapalenie otrzewnej Pooperacyjna niedrożność przewodu

pokarmowego Krwawienia do jamy otrzewnej /

światła przewodu pokarmowego Ewentracja

Cel pracy

Zidentyfikowanie czynników ryzyka zwiększających prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań pooperacyjnych wymagających wczesnej relaparotomii

Materiał i metoda

Retrospektywna analiza hospitalizacji w Oddziale Chirurgicznym w latach 2000-2004

2262 operacje w obrębie jamy brzusznej110 pacjentów wymagających wczesnej relaparotomii124 wczesne relaparotomie

Materiał i metoda cd.

Parametry badane Wiek, płeć, BMI Operacja z powodu choroby nowotworowej Operacja z powodu objawów zapalenia

otrzewnej Parametry laboratoryjne (morfologia,

biochemia – poziom albumin, CRP, białka całkowitego)

Przetoczenie KKCz Czas pierwotnej operacji Operacja planowa vs. operacja w trybie

pilnym

Parametry badane cd.

Choroby współistniejące Czas od wystąpienia pierwszych

objawów choroby do operacji

Przyczyny operacji pierwotnej

n= %= n= %=

guz jelita grubego 9 7,3 9 8,2

guz brzucha 1 0,8

guz żołądka 4 3,6

guz trzustki 1 0,8 1 0,9

kpż 47 37,9 13 11,8

krwawienie dół 1 0,9

krwawienie gopp 6 5,5

martwica 1 0,8

niedrożność 3 2,4 18 16,4

ozpż 11 8,9 16 14,5

ostre zapalenie trzustki 1 0,8 2 1,8

ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

27 21,8 12 10,9

perforacja 13 10,5 12 10,9

przepuklina uwięziona 1 0,9

skręt 1 0,8

stenoza 1 0,8 1 0,9

wątroba 1 0,8

uraz 6 4,8 13 11,8

zator 1 0,8 1 0,9

Grupa badana Grupa kontrolna

n=110 ; 100% n=124 ; 100%

10,9

20,9

4,5

0,9

26,4

7,3

2,7

10,9

15,5

6,5

7,3

5,3

47,6

2,4

0,8

1,6

0,8

0,8

21,8

4,8

0 20 40 60 80 100

jelito cienkie

jelito grube

dwunastnica

pęcherz

pęcherzyk

śledziona

TU ABO

trzustka

uraz

wątroba

wyrostek

żołądek

%

Ryc.1 Operowane narządy (%) w grupach badanych.

Grupa kontrolna

Grupa badana

Objawy zapalenia otrzewnej

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Grupa kontrolna Grupa badana

16,1

37,3

83,9

62,7

%

Ryc. 3 Zapalenie otrzewnej

tak

nie

Zabieg planowy vs. operacje w trybie pilnym

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Grupa kontrolna Grupa badana

48,4

24,5

51,6

75,5

%

Ryc. 4 Operacje planowe

tak

nie

W ramach ostrego dyżuru operowano:

Grupa badana (%)- Niedrożność p.pok. – 17,7- OZPŻ – 15,3- Urazy jamy brzusznej - 12,1- OZWR – 10,5- Perforacja p.pok. – 10,5- Krwawienie z GOPP – 4,8- Inne (OZT, zator krezki)

Grupa kontrolna (%)

- OZWR – 21,8

- Perforacja p.pok. – 10,5

- OZPŻ – 8,9

- Urazy jamy brzusznej – 4,8

- Niedrożność p. pok. – 2,4

- Inne

Czas trwania operacji

Grupa kontrolna – 81min +/- 41min

Grupa badana – 122min +/- 48min

p< 0.001

Okołooperacyjna podaż ME

Grupa kontrolna – podano średnio 2,6j.ME u 17,3% pacjentów

Grupa badana – podano średnio 4,2j.ME u 48,1% pacjentów

p<0,05

Grupa kontrolna Grupa badana

n=124 n=110

średn. ± odch. 6,1 ± 0,7 5,6 ± 0,8

test T *p<0,001

średn. ± odch. 4,3 ± 0,6 3,8 ± 0,8

test T *p<0,001

średn. ± odch. 11,0 ± 5,2 12,3 ± 5,8

test T ns

średn. ± odch. 13,2 ± 2,2 11,5 ± 2,5

test T *p<0,001

średn. ± odch. 38,8 ± 5,8 34,4 ± 7,0

test T *p<0,001

średn. ± odch. 243,5 ± 91,1 243,6 ± 103,0

test T ns

* test T - porównanie grupy operowanej do grupy reoperacji

Białko ( g%)

RBC ( mln/mm 3 )

WBC ( tys./mm 3 )

HGB ( g% )

HCT ( g% )

PLT ( tys./ mm 3 )

Podstawowe badania przedoperacyjne

Podstawowe badania przedoperacyjne cd.

Grupa kontrolna Grupa badana

n=124 n=110

średn. ± odch. 18,8 ± 10,5 13,8 ± 9,1

test T *p<0,001

średn. ± odch. 25,5 ± 13,7 40,1 ± 31,7

test T *p<0,001

średn. ± odch. 1,0 ± 0,3 1,3 ± 0,7

test T *p<0,001

średn. ± odch. 4,2 ± 0,5 4,1 ± 0,5

test T ns

średn. ± odch. 139,3 ± 4,5 138,9 ± 5,3

test T ns

średn. ± odch. 1,1 ± 0,2 1,1 ± 0,1

test T ns

średn. ± odch. 68,0 ± 103,4 113,2 ± 231,0

test T ns

* test T - porównanie grupy operowanej do grupy reoperacji

Limfocyty ( % )

Mocznik ( g% )

Kreatynina ( g% )

Potas

Diastazy

Sód

Wapń

Choroby współistniejące

Grupa badana vs. Grupa kontrolna

Cukrzyca 21,8% vs. 4,8%Choroba niedokrwienna serca 0,5% vs.8,2%Przewlekła niewydolność krążenia 33,1% vs 0%

Przyczyny relaparotomii

n= %=

EWENTR 39 31,5

KGPP 1 0,8

krwawienie 9 7,3

niedrożność 26 21,0

OZT 1 0,8

perforacja 5 4,0

Peritonit 3 2,4

przetoka żółc. 11 8,9

przetoka 19 15,3

ropień 10 8,1

REOPERACJE

n=110 ; 100%

Śmiertelność

Grupa badana vs. Grupa kontrolna

25,8% vs.5,6%

Wyniki

Tabela XII

czynniki ryzyka Test CHI

l.p. n= % n= %

1 Wiek 67 54,0 78 70,9 0,0025

2 Nowotworowy 12 9,7 34 30,9 0,0001

3 zap otrzewnej 20 16,1 41 37,3 0,0004

4 Czas operacji (min) 41 33,1 86 78,2 4,8E-07

5 Min. RR op mmHg 54 43,5 57 51,8 0,1637

6 Czas od objaw-przyj (godz.) 17 13,7 45 40,9 1,2E-05

7 Białko g% 28 22,6 27 24,5 0,1774

8 RBC mln/mm3 32 25,8 76 69,1 1,8E-07

9 HGB g% 60 48,4 74 67,3 0,0353

10 HCT g% 55 44,4 67 60,9 0,0474

11 Limf % 52 41,9 26 23,6 1,4E-07

12 mocznik g% 59 47,6 67 60,9 0,0980

13 kreatynina g% 36 29,0 59 53,6 0,0010

14 Ch. Metaboliczne 5 4,0 23 20,9 0,0001

15 Gorączka 39 31,5 74 67,3 1,9E-05

Test CHI ns

ilość przypadków w czynnikach ryzyka

Operacje; n=124, 100% Reoperacje; n=110, 100%ilość przypadków

w czynnikach ryzyka

1,6

8,9

14,5

16,9

15,3

8,98,1 8,1

6,57,3

3,2

0,8

1,8

4,5

8,2

5,5

10,0

14,5

9,1

15,5

20,0

7,3

2,7

0

5

10

15

20

25

%

Operacje

Reoperacje

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

liczba czynników ryzyka

Podsumowanie

Czynnikami zwiększającymi ryzyko wczesnych relaparotomii u chorych poddanych operacji w obrębie jamy brzusznej są: wiek, operacja w trybie ostrodyżurowym, choroba nowotworowa, zapalenie otrzewnej, anemia, hipoproteinemia, czas, jaki upłynął od wystąpienia objawów do operacji u chorych operowanych doraźnie

Podsumowanie

Znając czynniki ryzyka możemy w okresie przedoperacyjnym odpowiednio przygotować chorych do operacji jak również odpowiednio ich prowadzić w okresie pooperacyjnym. Również przeprowadzenie operacji powinno uwzględniać te czynniki i zabieg powinien być wykonany w sposób szczególnie staranny.

Podsumowanie

U większości chorych operowanych w trybie ostrodyżurowym nie mamy czasu na ich odpowiednie przygotowanie - ale nie każda operacja, która jest dzisiaj wykonywana jako ostrodyżurowa musi być w tym trybie przeprowadzona co da nam czas na lepsze przygotowanie chorego do zabiegu.

Podsumowanie

Pamiętając o czynnikach ryzyka możemy przyczynić się do zmniejszenia liczby powikłań u operowanych chorych, zmniejszenia ich cierpienia, skrócenia czasu hospitalizacji jak również spadku śmiertelności.

Dziękuję za uwagę