I n t e r n a t Z e s p o ł u S z k ó ł Ł ą c z n o ś c i – k w e s t i o n a r i u s z w s p r a w i e p r z y z n a n i a m i e j s c a w i n t e r n a c i e

I n t e r n a t Z e s p o ł u S z k ó ł Ł ą c z n o ś c i w K r a k o w i e u l . N o w a c z y ń s k i e g o 2 3 0 - 3 2 4 K r a k ó w

KWESTIONARIUSZ

W SPRAWIE PRZYZNANIA MIEJSCA W INTERNACIE ZESPOŁU SZKÓŁ ŁĄCZNOŚCI W KRAKOWIE

CZĘŚĆ 1 – WYPEŁNIAJĄ RODZICE/OPIEKUNOWIE PRAWNI:

Proszę o przyznanie mojemu synowi/córce ………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

miejsca w Internacie ZSŁ w Krakowie w roku szkolnym …….………………………………………….…………

Będzie on/a uczęszczał/a do klasy ……………………………………………………………………………………………………….

a) Zespołu Szkół Łączności;

b) innej szkoły (nazwa i adres):……………………………………………………………………………………………..……………………………………………..………..………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….

Miejsce stałego zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Odległość szkoły od miejsca stałego zamieszkania w km: …………………………………………..………....

Telefon kontaktowy: …………………………………………………………………………………………………………………………….…...

Oświadczenie o sytuacji materialnej rodziny:

a) liczba osób w rodzinie pozostająca we wspólnym gospodarstwie: ………………….

b) łączny dochód miesięczny osiągnięty przez wszystkich członków rodziny pozostających

we wspólnym gospodarstwie: ……………………………..…..………………... zł.

c) na jedną osobę przypada miesięcznie: ……………...……………………... zł.

Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że przedstawione

przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. …………………………………………………. ……..…………………………………………………………..

Miejscowość, data Podpis rodzica lub opiekuna

CZĘŚĆ 2 – WYPEŁNIA KANDYDAT/KA NA MIESZKAŃCA PLACÓWKI:

Proszę o przyznanie miejsca w Internacie Zespołu Szkół Łączności w Krakowie w roku szkolnym ……………….……………………..

Jeśli zostanę przyjęty/a, zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu placówki i dbania o powierzone mi jej

mienie.

…………………..…………………………. ………………………..…..……………………….. Miejscowość, data Podpis kandydata/ki