Plan Naprawczy Szpitala w Chełmie

Samodzielny Publiczny Wojewdzki Szpital Specjalistyczny w Chemie

Pacjent nasz trosk, jako ambicj

Program naprawczy

dla Samodzielnego Publicznego Wojewdzkiego Szpitala Specjalistycznego w Chemie na lata 2013-2018

Chem, sierpie 2013 rok

Plan naprawczy

SP WSzS w Chemie Strona 1

SPIS TRECI

I. WPROWADZENIE ..................................................................................................................................... 2

1. CEL I ZAKRES OPRACOWANIA ............................................................................................................................ 2

2. ZAOENIA KIERUNKOWE ................................................................................................................................. 2

3. CZAS REALIZACJI ............................................................................................................................................. 4

II. OGLNA CHARAKTERYSTYKA JEDNOSTKI I OTOCZENIA ........................................................................... 4

1. ANALIZA PRODUKTOWA ................................................................................................................................... 5

2. ORGANIZACJA I ZATRUDNIENIE .......................................................................................................................... 9

3. STAN MAJTKU ............................................................................................................................................ 14

III. OPIS SYTUACJI EKONOMICZNO-FINANSOWEJ JEDNOSTKI ...................................................................... 16

1. WSTP ....................................................................................................................................................... 16

2. ANALIZA ZADUENIA .................................................................................................................................... 17

3. ANALIZA PYNNOCI FINANSOWEJ ................................................................................................................... 19

4. ANALIZA EFEKTYWNOCI GOSPODAROWANIA .................................................................................................... 19

5. ANALIZA RENTOWNOCI ................................................................................................................................ 20

6. PODSUMOWANIE AKTUALNEJ SYTUACJI FINANSOWEJ .......................................................................................... 21

IV. DIAGNOZA PRZYCZYN TRUDNEJ SYTUACJI EKONOMICZNEJ JEDNOSTKI ............................................. 22

1. CZYNNIKI ZEWNTRZNE .................................................................................................................................. 22

2. CZYNNIKI WEWNTRZNE ................................................................................................................................ 23

V. PLANOWANE DZIAANIA PROWADZCE DO NAPRAWY SYTUACJI EKONOMICZNEJ JEDNOSTKI ............ 25

1. PODSTAWOWE ZAOENIA ............................................................................................................................. 25

2. ZESTAWIENIE DZIAA NAPRAWCZYCH ............................................................................................................. 26

3. PODSUMOWANIE ......................................................................................................................................... 27

VI. OKRELENIE RDEL FINANSOWANIA PROGRAMU NAPRAWCZEGO ................................................. 27

VII. POTRZEBY INWESTYCYJNE I RDA FIANSOWANIA ......................................................................... 28

VIII. SKUTKI DLA ORGANU ZAOYCIELSKIEGO ......................................................................................... 29

1. SKUTKI FINANSOWE ...................................................................................................................................... 29

2. SKUTKI PRAWNE ........................................................................................................................................... 29

IX. PROJEKCJE FINANSOWE NA OKRES DO 2018 ROKU................................................................................ 30

1. ZAOENIA DO PLANU FINANSOWEGO .............................................................................................................. 30

2. TABELE FINANSOWE ...................................................................................................................................... 30

Plan naprawczy


I. WPROWADZENIE

1. Cel i zakres opracowania

Celem programu naprawczego dla Samodzielnego Publicznego Wojewdzkiego Szpitala

Specjalistycznego w Chemie jest przeprowadzenie procesu systemowych zmian, organizacyjnych,

ekonomicznych, finansowych, majtkowych i technicznych dostosowanych do efektywnej realizacji

zada jednostki. Efektem tych zmian bdzie przywrcenie rwnowagi wewntrznej szpitala w ujciu

operacyjnym oraz bilansowym.

Opracowany plan naprawczy ma doprowadzi do osignicia gwnych celw zdefiniowanych

nastpujco:

Cel I

Restrukturyzacja zaduenia Szpitala obecnie najwikszym i palcym problemem Szpitala jest skala

obcienia zadueniem i brak moliwoci jego obsugi.

Cel II

Zapewnienie zdolnoci do osigania zysku netto w dugim okresie czasu w wyniku ograniczenia

kosztw gwnie o charakterze staym i zwikszania osiganych przychodw poprzez

przeprowadzenie dziaa restrukturyzacyjnych w okrelonym czasie.

Opracowanie swoim zakresem obejmuje analiz stanu obecnego jednostki w poszczeglnych

obszarach jej dziaalnoci oraz definiuje dziaania prowadzce w okrelonym czasie do stworzenia

warunkw umoliwiajcych osignicie wyej okrelonych celw.

2. Zaoenia kierunkowe

Wypenienie przyjtej misji pacjent nasz trosk, jako - ambicj, zapewnienie bezpieczestwa

leczniczego i poczucia przez mieszkacw regionu chemskiego wzrostu jego jakoci, to

najwaniejsze zadanie w zakresie ochrony zdrowia dla Szpitala jak rwnie Organu Zaoycielskiego.

Pena realizacja tych zada wymaga konsekwencji w dziaaniu na wielu etapach oraz uwiadomienia

pracownikom, wacicielowi, lokalnej spoecznoci, e poprawa kondycji finansowej Szpitala ley w

ich wsplnym interesie. Niezbdny jest konsensus spoeczny dla planowanych i trudnych przemian.

Restrukturyzacja zawsze napotyka na liczne bariery poniewa budzi wiele kontrowersji wrd

pracownikw. Niezbdne jest wic tworzenie dobrej atmosfery i prowadzenie dialogu ze zwizkami

zawodowymi z jednoczesnym wsparciem ze strony Rady Spoecznej. Fundamentaln staje si rola

organu zaoycielskiego, ktrego wsparcie umoliwia skuteczne przeprowadzenie zaplanowanych

reform. Naley przyj do wiadomoci i zaakceptowa, e pienidze przeznaczone na wiadczenia

medyczne maj jak najlepiej suy zabezpieczaniu ich najwyszego poziomu i nie mog by

kierowane na adne inne cele rwnie te szlachetne, spoeczno-socjalne , bo do tego sprowadza

si utrzymywanie na przykad nadmiernego zatrudnienia.

Samodzielny Publiczny Wojewdzki Szpital Specjalistyczny w Chemie moe by nowoczesnym

podmiotem leczniczym, skutecznie rywalizujcym z konkurencj, elastycznie dopasowujcym swoj

Plan naprawczy


ofert do pacjenta, przy penym poszanowaniu jego praw, w oparciu o zmieniajce si potrzeby

spoeczestwa, realia ekonomiczne i demograficzne oraz uwarunkowania zewntrzne, realizujcym

zadania powierzone przez podmiot tworzcy. Docelowo Szpital bdzie dy do oferowania usug

wysokospecjalistycznych, stale wprowadzajc nowe technologie diagnostyczne, terapeutyczne,

wysoko oceniane przez pacjentw, w ktrym zarwno personel medyczny, administracyjny i

techniczny z powodzeniem zrealizuje swoje ambicje zawodowe.

Elementem niezbdnym do urzeczywistnienia tak zdefiniowanej przyszoci jest przebrnicie przez

zawsze trudny proces restrukturyzacji, ktry narusza istniejcy system wraz ze sfer funkcjonujcych

przyzwyczaje. W okresie realizacji programu naprawczego restrukturyzacja staje si podstawowym

kryterium koncepcji zarzdzania, rozumianej jako wymuszona krytyczn sytuacj potrzeba silnej

zmiany w sposobie funkcjonowania samego podmiotu leczniczego w ramach jego struktury

wewntrznej oraz zewntrznej zwizanej z pozostaymi jednostkami, dla ktrej organem

prowadzcym jest SWL.

Dziaania restrukturyzacyjne w jednostce prowadzce do zwikszenia efektywnoci i w konsekwencji

zbilansowania na poziomie operacyjnym naley przeprowadzi w czterech gwnych obszarach:

- restrukturyzacji zatrudnienia,

- restrukturyzacji zaduenia,

- usug medycznych,

- oraz zarzdzania i organizacji.

W zatrudnienia dziaania restrukturyzacyjne skierowane bd w stron dostosowania zatrudnienia

oraz struktury organizacyjnej do potrzeb wynikajcych z iloci i zakresu wiadcze oraz

wspczesnych wymogw modeli organizacyjnych w jednostkach suby zdrowia. czenie funkcji,

komrek organizacyjnych, zmiany w systemie warunkw pracy i pacy, wprowadzenie systemw

prowizyjno-premiowych przyniesie znaczcy spadek zatrudnienia, obnienie osobowych kosztw

staych, a w konsekwencji wzrost efektywnoci. Jednoczenie naley zadba o systematyczne

wprowadzanie programw umoliwiajcych rozwijanie i doskonalenie osobistych umiejtnoci

zawodowych przez kadr Szpitala.

Restrukturyzacja zaduenia wymaga pozyskania przez Szpital dodatkowego finansowania

umoliwiajcego spat wymagalnych zobowiza oraz zmian struktury zaduenia z

krtkoterminowego w kierunku dugoterminowego. Unormowanie sytuacji patniczej przyniesie

oszczdnoci w kosztach finansowych i umoliwi realizacj dugoterminowych dziaa naprawczych.

W zakresie usug medycznych dziaania powinny by skierowany gwnie w stron zwikszenia skali i

zakresu wiadcze medycznych z wykorzystaniem zasobw i potencjau Szpitala. Rozszerzenie oferty

stanie si podstaw do ubiegania si w przyszoci zarwno o nowe jak i wysze kontrakty z NFZ,

generujc wysze przychody. Sprzyja temu bdzie take wzrost konkurencyjnoci wiadczonych

usug poprzez popraw ich jakoci. Jednoczenie naley zweryfikowa struktur wiadcze w oparciu

o trendy demograficzne oraz migracj pacjentw spowodowan brakiem dostatecznej oferty

wiadcze. Wraz z rozwojem mediw elektronicznych przepyw informacji jest byskawiczny, a

wiedza i wiadomo pacjenta na duo wyszym poziomie.

Plan naprawczy


Zarzdzanie i organizacja to gwnie obszar dziaa okrelanych czsto jako tzw. mikkie.

Kreowanie atmosfery sprzyjajcej dobrej komunikacji, budowanie prawidowych relacji

interpersonalnych, wyanianie liderw, wdraanie nawykw informacji zwrotnej, przejmowanie przez

kierownikw komrek organizacyjnych roli menaderw, doskonalenie systemu motywacyjnego, to

tylko niektre z wielu dziaa charakterystycznych dla wspczesnego stylu zarzdzania organizacj.

Jednoczenie niezbdna jest dbao o cigy rozwj infrastruktury informatycznej umoliwiajcej,

standaryzacj procesw, budetowanie, szybszy obieg informacji itd. Sprawna i wydolna organizacja

wymaga oparcia o nowoczesn, odpowiadajc wspczesnym standardom leczniczym baz

majtkow. Dodatkowo za kompetentna administracja jest gwarancj efektywnej obsugi caego

systemu szpitalnego, umoliwiajc samodzielne ubieganie si o rodki finansowe z rnych

programw dotacyjnych.

3. Czas realizacji

Plan naprawczy w horyzoncie czasowym zosta podzielony na dwa etapy. W pierwszym

przypadajcym na lata 2013-2015 okresie zaplanowano przeprowadzenie i wdroenie poszczeglnych

dziaa naprawczych i restrukturyzacyjnych. Kolejne lata 2016-2018 to okres utrwalania dokonanych

zmian w poczeniu z cigym doskonaleniem procesw w obszarze podstawowej dziaalnoci

operacyjnej Szpitala.

Ze wzgldu na konieczno zachowania procedur i czasochonno tych dziaa zbilansowanie si

Szpitala na poziomie dziaalnoci podstawowej nastpi w 2016 roku.

II. OGLNA CHARAKTERYSTYKA JEDNOSTKI I OTOCZENIA

Szpital swoim oddziaywaniem obejmuje wschodni cz wojewdztwa lubelskiego, ktra jest

jednoczenie obszarem bezporednio graniczcym z Ukrain i Biaorusi. Stwarza to dodatkowe

moliwoci w zakresie wiadczenia odpatnych usug medycznych dla obywateli tych pastw. W

najbliszym otoczeniu Szpital jest jedyn tego typu jednostk o tak szerokim i kompleksowym

zakresie oferowanej opieki zdrowotnej. Jednoczenie jednak jest on naraony w swoim segmencie na

bezporedni konkurencj ze strony podmiotw szpitalnych w Lublinie i Zamociu, ktre ostatnio

wyznaczaj nowy rynkowy poziom jakoci wiadczonych usug. Sytuacja ta jest odczuwalna poprzez

spadek wykonania w wybranych zakresach wiadcze. Wymaga to podjcia szybkich dziaa

zmierzajcych do odzyskania udziau w rynku, wspartych przedsiwziciami o charakterze

rozwojowym i marketingowym.

Istotna dla regionu spoeczna misja jednostki wyznacza jej gwne cele strategiczne w tym zakresie,

obejmujce budow wysokiego poziomu bezpieczestwa zdrowotnego ludnoci, kompleksowo

wiadcze, optymalizacj procedur obsugi pacjenta, stay wzrost jakoci wiadcze, zwikszanie

dziaa profilaktycznych, identyfikacja potrzeb zdrowotnych lokalnej spoecznoci i zaspakajanie ich w

przyjaznym systemie.

Plan naprawczy


1. Analiza produktowa

Ze wzgldu na wysok kapitaochonno wspczesnej medycyny, a take struktur zapotrzebowania

na wiadczenia medyczne (z jednej strony powszechnie wystpujce schorzenia proste w leczeniu w

trybie krtkoterminowym, porody itp., a z drugiej rzadsze, ale wymagajce czsto kosztownych i

zoonych procedur schorzenia onkologiczne, urazy wielonarzdowe tct.) w krajach rozwinitych

ksztatuje si model lecznictwa szpitalnego, oparty na dwch filarach:

A. Niewielkie placwki, zapewniajce opiek medyczn w zakresie mniej skomplikowanych

procedur gwnie krtkoterminowych (chirurgia, laryngologia, poonictwo i szereg

innych);

B. Due szpitale, realizujce na du skal procedury medyczne wymagajce nowoczesnego

wyposaenia medycznego (w tym diagnostycznego) oraz zapewnienia opieki i konsultacji

dowiadczonych specjalistw z rnych dziedzin. Szpitale takie zajmuj si zwaszcza

leczeniem w zakresie schorze kardiologicznych, onkologicznych, medycyny ratunkowej

(leczenie powanych urazw w tym wielonarzdowych)

Przy kadym z tych poziomw zgodnie ze wspczesnymi trendami zapewnia si adekwatne

moliwoci leczenia psychiatrycznego. W Polsce rwnie ksztatuje si tego rodzaju model

funkcjonowania lecznictwa stacjonarnego, w ktrym rol pierwszych placwek przejm niewielkie

szpitale lokalne szpitale i mae kliniki prywatne, a w drugim przypadku szpitale wojewdzkie.

Z powyszych powodw naley oceni profil wiadcze medycznych oferowanych przez jednostk

pod ktem jego dostosowania do naturalnej roli duego wielospecjalistycznego szpitala dziaajcego

na rzecz pacjentw z duej czci wojewdztwa lubelskiego, posiadajcego wysoki potencja

rozwojowy oraz bdcego w stanie efektywnie go wykorzysta dziki duej liczbie leczonych.

Samodzielny Publiczny Wojewdzki Szpital Specjalistyczny w Chemie wiadczy usugi w zakresie

specjalistycznego lecznictwa zamknitego, ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego oraz

pomocy doranej w ramach SOR. Realizacja wiadcze zdrowotnych stanowi 97% przychodw ze

sprzeday ogem i w 2012 roku razem z nadwykonaniami dostarczyy przychodw na kwot 76. 027

tys. z. Gwnym patnikiem Szpitala jest NFZ, ktry opaca wiadczenia na rzecz pacjentw

ubezpieczonych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Poza kontraktem z NFZ Szpital

wiadczy rwnie odpatne usugi medyczne dla osb fizycznych oraz prawnych. Uzyskiwane z tego

tytuu przychody wyniosy w 2012 roku 1.209 tys. z. Ponadto Szpital uzyskuje przychody z tytuu

usug niemedycznych, gwnie wynajem pomieszcze, sprzeda energii, dzierawa.

Plan naprawczy


Jednostka na koniec kwietnia 2013 roku posiadaa 22 oddziay w tym Zakad Opiekuczo-Leczniczy

oraz Zakad Pielgnacyjno-Opiekuczy, ktre ogem dysponoway 638 kami. Razem we

wszystkich oddziaach w 2012 roku hospitalizowano 21.090 pacjentw. Dodatkowo w strukturach

jednostki znajdowa si Zakad Rehabilitacji Dziennej i Orodek Dializ z 17 miejscami. W chwili

obecnej cay Orodek Dializ zosta umow przekazany w dzieraw.

Poniej zamieszczono tabel z danymi opisujcymi ruch chorych w szpitalu w latach 2010-2012.

65 88270 264 72 292

0

10 000

20 000

30 000

40 000

50 000

60 000

70 000

80 000

2011 2012 2013

War

to

w t

ys. z

Warto kontraktw zawartych z NFZ

w latach 2011 - 2013

tab.1

l.p. Oddzia rok

ilo

ek

ilo

hospitaliz

acji

ilo

osobodni

redni

czas

hospitaliz

acji (dni)

rednie

wykorzyst

anie ka

(dni)

przecitne

wykorzysta

nie ka

(%)

2010 46 2190 17060 7,79 370,87 101,61%

2011 46 2346 20579 8,77 447,37 122,57%

2012 46 2498 14392 5,76 312,87 85,72%

2010 24 98 8785 89,64 366,04 100,29%

2011 24 98 9218 94,06 384,08 105,23%

2012 24 96 9784 101,92 407,67 111,69%

2010 15 1086 4782 4,40 318,80 87,34%

2011 20 1292 4951 3,83 247,55 67,82%

2012 20 1392 5042 3,62 252,10 69,07%

2010 25 102 9367 91,83 374,68 102,65%

2011 25 98 9011 91,95 360,44 98,75%

2012 25 118 10048 8785,00 401,92 110,12%

Ruch chorych w Szpitalu w latach 2010-2013

urazowo-ortopedyczny z

chirurgi krgosupa1.

zakad opiekuczo-leczniczy

urologiczny3.

2.

zakad pielgnacyjno-

opiekuczy4.

Plan naprawczy


2010 24 282 8691 30,82 362,13 99,21%

2011 24 290 8793 30,32 366,38 100,38%

2012 24 294 8836 30,05 368,17 100,87%

2010 36 1421 11945 8,41 331,81 90,91%

2011 36 1439 11939 8,30 331,64 90,86%

2012 36 1361 12212 8,97 339,22 92,94%

2010 30 1077 9749 9,05 324,97 89,03%

2011 30 1093 9650 8,83 321,67 88,13%

2012 30 1041 9898 9,51 329,93 90,39%

2010 30 1233 10502 8,52 350,07 95,91%

2011 30 1175 9945 8,46 331,50 90,82%

2012 30 1128 11459 10,16 381,97 104,65%

2010 22 1348 7015 5,20 318,86 87,36%

2011 22 1323 7011 5,30 318,68 87,31%

2012 22 1267 7119 5,62 323,59 88,66%

2010 100 1316 33583 25,52 335,83 92,01%

2011 100 1337 32705 24,46 327,05 89,60%

2012 100 1388 31896 22,98 318,96 87,39%

2010 30 984 8440 8,58 281,33 77,08%

2011 30 995 8491 8,53 283,03 77,54%

2012 30 967 8580 8,87 286,00 78,36%

2010 10 164 2832 17,27 283,20 77,59%

2011 10 221 2803 12,68 280,30 76,79%

2012 10 234 2914 12,45 291,40 79,84%

2010 40 2797 9003 3,22 225,08 61,66%

2011 40 2395 10579 4,42 264,48 72,46%

2012 40 2286 10458 4,57 261,45 71,63%

2010 45 1841 11703 6,36 260,07 71,25%

2011 45 1811 11853 6,55 263,40 72,16%

2012 45 1959 12596 6,43 279,91 76,69%

2010 28 913 6044 6,62 215,86 59,14%

2011 28 885 6344 7,17 226,57 62,07%

2012 28 745 5385 7,23 192,32 52,69%

2010 25 1055 4695 4,45 187,80 51,45%

2011 25 1137 5020 4,42 200,80 55,01%

2012 25 1009 4656 4,61 186,24 51,02%

2010 22 506 5386 10,64 244,82 67,07%

2011 22 459 5202 11,33 236,45 64,78%

2012 22 468 5860 12,52 266,36 72,98%

2010 36 880 7844 8,91 217,89 59,70%

2011 36 825 7426 9,00 206,28 56,51%

2012 31 943 7984 8,47 257,55 70,56%

wewntrzny III8.

terapia uzaleznienia od

alkoholu5.

neurologiczny z pododziaem

udarowym6.

wewntrzny I z

pododdziaem

endokrynologicznym7.

kardiologiczny9.

psychiatryczny10.

wewntrzny II z

pododdziaem

hematologicznym11.

opieki paliatywnej12.

ginekologiczno-pooniczy13.

chirurgiczny14.

obserwacyjno-zakany15.

dziecicy16.

dermatologiczny17.

pulmonologiczny18.

Plan naprawczy


Zaprezentowane powyej wskaniki pokazuj, i istnieje pewien potencja niewykorzystanych ek

szpitalnych. Zachodzi konieczno lepszego wykorzystania zasobw kowych, gdy koszty mocy

niewykorzystanych, czyli koszty utrzymania zbdnych ek obciaj wynik finansowy Szpitala na

podstawowej dziaalnoci i niektre z oddziaw z tego tytuu przynosz strat. Oznacza to potrzeb

weryfikacji zasobw w stosunku do oferty obecnie wiadczonych usug zdrowotnych i podjcia

dziaa zmierzajcych do minimalizacji strat przy jednoczesnym utrzymaniu strategicznych

segmentw rynku. Jednoczenie jednak mone to rwnie obrazowa niewykorzystany potencja

Szpitala, ktry przy wzrocie kontraktw i rwnoczesnym obnieniu kosztw staych pozwoli osiga

dodatni rentowno.

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna obejmujca 34 poradnie oraz izb przyj poprzez lekarzy

specjalistw udzielia w roku 2012 ponad 90 tys. porad. Ponisza tabela prezentuje ilo porad w

latach 2010-2012.

2010 7 213 1656 7,77 236,57 64,81%

2011 9 160 1511 9,44 167,89 46,00%

2012 9 166 1488 8,96 165,33 45,30%

2010 24 1013 4389 4,33 182,88 50,10%

2011 24 1075 4670 4,34 194,58 53,31%

2012 24 1169 4332 3,71 180,50 49,45%

2010 6 0 0 0,00 0,00 0,00%

2011 6 0 0 0,00 0,00 0,00%

2012 6 0 0 0,00 0,00 0,00%

2010 14 1000 4515 0,00 322,50 88,36%

2011 14 892 5562 6,24 397,29 108,85%

2012 23 896 6731 7,51 292,65 80,18%

2010 639 19851 183471 9,24 287,12 78,66%

2011 646 21346 193263 9,05 299,17 81,96%

2012 650 21090 190729 9,04 293,43 80,39%

anastezjologii i intensywnej

terapii19.

laryngologiczny z

pododdziaem okulistycznym20.

szpitalny oddzia ratunkowy

neonatologii z pododdzia.

intensywnej terapii i pat

21.

22.

Ogem Szpital

Plan naprawczy


Szpital dysponuje szerokoprofilow baz diagnostyczn. Zakad Rentgenodiagnostyki wiadczy usugi

w ramach pracowni tomografii komputerowej, ultrasonografii i pracowni RTG. Zostan podjte

dziaania aby w szerszym zakresie wykorzysta potencja diagnostyczny Szpitala poprzez odpatne

oferowanie wiadcze w tym zakresie w oparciu o funkcjonujce rozwizania legislacyjne.

2. Organizacja i zatrudnienie

Struktura organizacyjna Szpitala naley do typowych dla tego rodzaju jednostek. Opiera si ona na

trzech podstawowych pionach kierowanych bezporednio przez Dyrektora, Zastpc Dyrektora ds.

tab. 2

l.p. nazwa poradni 2010 rok 2011 rok 2012 rok

1. okulistyczna 0 3 632 4 032

2. urazowo-ortopedyczna 10 247 6 643 7 313

3. ginekologiczno-poonicza 9 233 9 808 9 273

4. chirurgiczna z poradni sotmijn 6 632 7 059 7 191

5. zdrowia psychicznego 6 459 6 368 5 480

6. laryngologiczna 6 283 6 331 6 690

7. p/grulicza 4 235 593 3 276

8. rehabilitycjna 4 143 4 050 3 703

9. konsultacyjno urazowo-ortopedyczna 3 694 3 480 3 828

10. endokrynologiczna 3 543 3 285 3 566

11. onkologiczna 3 292 2 722 2 622

12. neurologiczna 3 125 3 189 3 887

13. skrno-wenerologiczna 3 099 3 571 3 854

14. laryngologiczna dla dzieci 2 945 3 320 3 070

15. chemioterapia 2 480 422 0

16. reumatologiczna 2 328 0 0

17. kardiologiczna 2 249 306 2 534

18. diabetologiczna 2 211 1 676 2 034

19. chorb sutka 1 961 1 686 1 714

20. hematologiczna 1 952 2 245 2 567

21. nefrologiczna 1 871 1 981 2 360

22. urologiczna 1 543 1 699 2 478

23. urazowo-ortopedyczna dla dzieci 1 452 2 465 3 101

24. chorb zakanych 1 343 1 470 1 658

25. alergologiczna 1 114 1 100 1 208

26. psychologiczna dla dorosych 675 271 407

27. chorb naczyniowych mzgu 555 557 0

28. logopedyczna dla dzieci 547 509 646

29. gastroenterologiczna 492 608 926

30. terapii uzalenienia od alkoholu 368 221 168

31. chirurgiczna dla dzieci 292 271 325

32. leczenia padaczki 275 266 281

33. chirurgii onkologicznej 209 249 327

34. ocena rozwoju noworodka i laktacji 81 141 69

90 928 82 194 90 588Ogem Porady

Liczba porad lekarskich w AOS

Plan naprawczy


Lecznictwa oraz Zastpc Dyrektora ds. Administracyjnych. Jednoczenie Dyrektorowi bezporednio

podlegaj jego Zastpcy. Organizacj poszczeglnych pionw wraz z iloci zatrudnionych w

wyodrbnionych komrkach organizacyjnych na dzie 31.05.2013 rok przedstawiaj ponisze

schematy.

W pionie Dyrektora obecnie zatrudnionych jest ogem 49 osb w tym 32 osoby w 4 komrkach

organizacyjnych zdefiniowanych jako dziay i 17 na samodzielnych stanowiskach

Schemat organizacyjny pionu Dyrektora

DYREKTOR

DZIA

FINANSOWO-

KSIEGOWY -

13

DZIA

ORGANIZACYJNY -

9

DZIA KADR I

SZKOLE -7

DZIA ZAMWIE

PUBLICZNYCH -3

SAMODZIELNE

STANOWISKA -

17

KAPELAN -2

RZECZNIK PRASOWY -0

RADCA PRAWNY -1

AUDYTOR WEWNTRZNY -

1

PENOMOCNIK OCHRONY

INFORMACJI

NIEJAWNYCH -0

DYREKCJA, ZWIAZKI

ZAWODOWE -5

INSPEKTOR DS.

PRZECIWPOZAROWYCH -0

INSPEKTOR DS. BHP -2

STANOWISKO DS.

KONTROLI

WEWNETRZNEJ

INSPEKTOR DS.

OBRONNOCI -1

Plan naprawczy


Pion Zastpcy Dyrektora ds. Lecznictwa obejmuje wszystkie oddziay szpitalne oraz komrki

organizacyjne penice funkcje medyczne. Ogem w pionie zatrudnionych jest 839 osb.

Schemat organizacyjny pionu Zastpcy Dyrektora ds. Lecznictwa

DYREKTOR

Z-CA DYREKTORA DS.

LECZNICTWA -1

ODDZIAY -579

SZPITALNY ODDZIA

RATUNKOWY Z IZB

PRZYJ -44

ZESP OPIEKI

DUGOTERMINOWEJ -59

ZAKAD REHABILITACJI

LECZNICZEJ -22

PRZYCHODNIA

SPECJALISTYCZNA -42

ZESP PORADNI LEKARZ

RODZINNEGO -0

APTEKA SZPITALNA -9

PIELGNIARKA

EPIDEMIOLOGICZNA -2

STANOWISKO DS.

PROMOCJI ZDROWIA I

JAKOCI WIADCZE -1

ZAKAD DIAGNOSTYKI

LABORATORYJNEJ -36

ZAKAD RTG -28

PRACOWNIA

ENDOSKOPOWA -3

CENTRALNA

STERYLIZATORNIA -13

Plan naprawczy


Pion Zastpcy Dyrektora ds. Administracyjnych obejmuje 3 wydzielone komrki organizacyjne. W

pionie tym zatrudnionych jest 54 pracownikw.

Ogem na koniec 2012 roku w Szpitalu byo zatrudnionych 1024 osb na 1017 etatach. Umowy

cywilno-prawne podpisano z 54 osobami i dotycz one przede wszystkim kontraktw z lekarzami.

Wskanik zatrudnienia z uwzgldnieniem liczby etatw oraz umw cywilno-prawnych liczony w

stosunku do iloci ek (663 cznie z Zakadem Rehabilitacji Dziennej) na koniec maja 2013 roku

wynosi 1,49 i mieci si w grnym zakresie przedziau okrelanego jako optymalny (od 1,2 do 1,5).

Oczywicie ostateczna ocena tego wskanika zaley take od analizy liczby utrzymywanych ek

przez Szpital. W tym zakresie wczeniej ju stwierdzono, e potencja kowy nie jest w peni

wykorzystywany. Dostosowanie iloci ek do aktualnych potrzeb wskazuje na istotne rezerwy w

iloci zatrudnionego personelu medycznego, gwnie redniego i niszego szczebla. Przeprowadzona

analiza w tym zakresie wskazuje na koniczno redukcji ogem o ok. 60 osb.

Przy braku moliwoci skokowego wzrostu przychodw z uwagi na uwarunkowania kontraktowe z

NFZ-em restrukturyzacja zatrudnienia jest jednym z najistotniejszych warunkw osignicia przez

Szpital rwnowagi finansowej. Koszty osobowe, ktre maj typowo stay charakter stanowiy w

2012 roku 56,9% wszystkich kosztw rodzajowych oraz 66,6% przychodw ze sprzeday. Te same

wskaniki przy dodatkowym uwzgldnieniu wartoci umw kontraktowych lekarzy wynosz

odpowiednio 64,7% i 75,7%. Wartoci tych wskanikw potwierdzaj olbrzymi wag kosztw pracy

na wyniki finansowe Szpitala. Przy praktycznie penym uzalenieniu przychodw od kontraktw z

NFZ-em, szybkie i skuteczne dziaania Szpitala w kierunku poprawy wynikw finansowych powinny

skupi si na optymalizacji kosztw, w ktrych jak wida decydujce znaczenie odgrywaj koszty

pracy.

Analizujc ilo oraz struktur zatrudnienia naley wzi take pod uwag uwarunkowania zwizane

z rynkiem pracy oraz wiekiem pracownikw w poszczeglnych grupach zawodowych. W grupie

pielgniarek i salowych w wieku przedemerytalnym znajduje si ponad 80 osb. Umoliwia to

dodatkowo realizacj polityki stopniowej redukcji zatrudnienia w oparciu o przejcie na emerytur.

Jednoczenie naley uwzgldni pojawiajce si wymogi prawne w zakresie minimalnie

dopuszczalnego zatrudnienia w okrelonych obszarach wiadcze medycznych.

DZIA INFORMATYKI I

CZNOI -3

DYREKTOR

ZASTEPCA DYRETKORA DS.

ADMINISTRACYJNYCH -1

DZIA

ADMINISTRACYJNY -19DZIA TECHNICZNY -31

Schemat organizacyjny pionu Zastpcy Dyrektora ds. Administracyjnych

Plan naprawczy


W poniszych zestawieniach zaprezentowano ruch zatrudnienia w okresach miesicznych za rok 2012

oraz 2013 wraz z przewidywan liczb zatrudnionych w drugiej poowie obecnego roku

Zgodnie z zamieszonymi danymi mona zaobserwowa wyrany spadek liczby zatrudnionych od

pocztku biecego roku. Zwizane jest to z przeprowadzeniem zwolnie grupowych w wyniku

ktrych odeszo 43 pracownikw. Efekt kosztowy zmniejszenia zatrudnienia ujawni si w peni w III

kw. biecego roku. Zmniejszenie zatrudnienia nastpio take w zwizku z przekazaniem Orodka

Dializ w dzieraw podmiotowi zewntrznemu wraz z przejciem dotychczasowego personelu do

nowego pracodawcy.

Od wrzenia 2013 roku zaplanowano kolejne zwolnienia grupowe w zwizku z przekazaniem

wypowiedze umowy o prac ok. 60 pracownikom. Przyjmujc trzymiesiczny okres wypowiedzenia

efekt spadku zatrudnionych nastpi dopiero od styczniu 2014 roku. Przewidywane nieznaczne zmiany

liczby zatrudnionych w drugiej poowie biecego roku wynikaj z powrotw do pracy osb

przebywajcych na urlopach wychowawczych lub wiadczeniach rehabilitacyjnych.

Przecitne wynagrodzenie w poszczeglnych grupach zawodowych przedstawia ponisza tabela

tab.3

2012 I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

osoby 1010 1015 1014 1015 1013 1019 1021 1023 1026 1028 1023 1024

etaty 1002 1007 1006 1007 1005 1011 1013 1015 1018 1020 1015 1017

umowy

cywilno-

prawne 47 47 47 47 46 45 45 45 48 48 48 51

Stan zatrudnienia w 2012 r w osobach i etatach

tab.4

2013 I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

osoby 1014 1012 1008 949 943 943 943 945 945 945 946 946

etat 1006 1004 1000 944 939 939 939 941 941 941 942 942

umowy

cywilno-

prawne 50 53 53 56 54 54 54 54 60 60 60 65

Stan zatrudnienia na dzie 31.05.2013 r. w osobach i etatach

Plan naprawczy


Naley podj kroki w celu weryfikacji uposae w poszczeglnych grupach zawodowych szczeglnie

z uwzgldnieniem warunkw oferowanych przez rynek pracy. Na tej podstawie zostanie opracowana

nowa polityka pacowa. Jest to szczeglnie wraliwy element restrukturyzacji zatrudnienia i

wiadomo, e bdzie spotyka si z duym oporem zainteresowanych grup. Pierwszym etapem w tym

zakresie bdzie wprowadzenie wynagrodzenia za dyury w oparciu o kontrakty z lekarzami.

W sferze obniania kosztw wynagrodze przeprowadzone w 2013 roku dziaania przynios w skali

caego roku wymierne rezultaty. Z tytuu zwolnie grupowych koszty osobowe spadn o 1.460 tys. z,

z tytuu zmiany warunkw pacy lub likwidacji stanowisk o 305 tys. z. Ogem wic ten rodzaj

kosztw obniy si o 1.765 tys. z. Rwnolegle w porozumieniu ze zwizkami zawodowymi ustalono i

podpisano stosowny dokument zatwierdzajcy zmniejszenie odpisu na ZFS w wysokoci 451 tys. z w

2013 roku oraz 772 tys. w roku nastpnym.

3. Stan majtku

Na majtek Szpitala skadaj si nieruchomoci bdce w jego zarzdzie oraz majtek ruchomy

stanowicy gwnie sprzt, urzdzenia i wyposaenie o przeznaczeniu medycznym. Szpital zajmuje

powierzchni 168.845 m2 skadajc si z 19 dziaek, na ktrych posadowionych zostao 33 obiekty o

rnorakim przeznaczeniu, bardzo zrnicowanej wielkoci oraz roku budowy (tabela poniej).

Obiekty o powierzchni uytkowej przekraczajcej 1 tys. m2 stanowi 36% wszystkich obiektw (12 z

33), w tym najwikszy posiada ponad 12 tys m2 powierzchni i przypada na nie ponad 90% cznej

powierzchni uytkowej.

tab.5

L.p. Grupa zawodowa

Przecitne

wynagrodzenie

1. lekarze ( z dyurami medycznymi ) 9 135

2. pielgniarki 2 944

3. poone 2 914

4. wyszy personel medyczny 3 120

5. redni personel medyczny ( technicy ) 2 409

6. ratownik medyczny 1 873

7. sekretarki medyczne 1 933

8. administracja 2 123

9. personel pomocniczy 1 772

10. dyrektorzy, kierownicy dziaw, pielegniarka naczelna, radca prawny 5 160

Przecitne wynagrodzenie brutto w grupach zawodowych na dzie 31.05. 2013

Plan naprawczy


Stan techniczny obiektw w wikszoci mona oceni jako dobry i bardzo dobry. Niekorzystne

natomiast jest ich nadmierne rozdrobnienie wpywajce na zwikszone koszty utrzymania i nadzoru

oraz wyduenie operacji logistycznych i utrudnienie w realizacji niektrych funkcji. W ramach

istniejcych moliwoci technicznych, prawnych oraz finansowych nieodzowne jest skupianie

dziaalnoci w moliwie jednym miejscu. Wygospodarowanie odpowiednich przestrzeni umoliwi

przeniesienie oraz czenie poszczeglnych funkcji Szpitala, uwalniajc dotychczasowe pomieszczenia

i prowadzc do ich optymalnego wykorzystania. W pierwszym etapie dotyczy to moe grupy

tab. 6

l.p. Obiekt

powierzchnia

zabudowy

(m2)

powierzchnia

utkowa (m2)

kubatura

(m3)

rok

budowy

1 1A 1 552 12 738 48 100 2009

2 1E 372 1 258 6 319 2009

3 1H 756 1 283 7 617 2009

4 1G 320 555 2 637 2009

5 Med.-Gosp 144 116 545 1972

6 P/Grul 197 171 519 1972

7 Tlenownia 74 68 293 1972

8 Warsztaty 176 141 812 1972

9 Prosektorium 85 63 347 1962

10 Pralnia 759 640 4 239 1972

11 Kotownia wglowa 448 438 3 614 1969

12 Kotownia wodno-parowa 283 448 2 717 1995

13 1D 1 569 4 036 22 167 1996

14 1B 1 723 4 646 22 565 1999

15 B 1 031 2 750 11 684 1972

16 C 1 074 3 837 15 769 1977

17 D 1 674 4 714 23 144 1914

18 1C 1 386 3 404 19 750 2005

19 K-309 71 58 326 1972

20 cznik F 100 227 1 372 1996

21 Mat. atwopalne 61 43 252 1972

22 Kontenery 77 70 200 1990

23 Prtiernia 18 14 54 1980

24 Zadaszenia mietnikowe 29 24 43 1972

25 Hydrofornia 330 361 650 2009

26 Kuchnia 1 442 2 530 10 736 2002

27 Oczyszczalnia ciekw 77 55 365 1972

28 Zesp energetyczny 879 770 4 526 1999

29 Pompownia paliw 17 9 76 1999

30 Hoteloe-biurowy 936 4 534 16 106 1984

31 kotownia hotelu 76 57 320 1984

32 A 761 1 776 9 067 1972

33 Agregat prdu 31 26 93 1990

18 528 51 860 237 024Razem

Wykaz budynkw

Plan naprawczy


obiektw o pomocniczym charakterze i zblionym przeznaczeniu. Przykadem mog by oczyszczalnie

ciekw. Przedoono ju do ZWL wniosek z uzasadnieniem o zamknicie starszej oczyszczalni i

podczenie wszystkich obiektw do nowej tzw. centralnej oczyszczalni ciekw. Kalkulowane roczne

oszczdnoci z tego tytuu wynios ok. 70 tys. z przy jednoczesnym jednorazowym nakadzie ok. 50

tys. z. Kolejnym tego typu krokiem bdzie przeniesienie sub administracyjnych do gwnego

budynku szpitalnego i zamknicie dziaajcego hotelu. Nastpi wic cakowite opuszczenie budynku

hotelowo-biurowego. Zwolnione powierzchni bd stanowiy przedmiot oferty wynajmu, stajc si

potencjalnym rdem dodatkowych przychodw. W dalszych dziaaniach naley dokona

stosownych analiz o moliwociach konfigurowania przestrzeni uytkowej budynkw, w obrbie

podstawowej dziaalnoci jednostki. Optymalizacja w tym zakresie obniy koszty funkcjonowania oraz

zwikszy elastyczno Szpitala w reagowaniu na zapotrzebowanie rynku i rentowno w

poszczeglnych zakresach udzielanych wiadcze zdrowotnych. Dla uwolnionych powierzchni oraz

ju istniejcych pustostanw (pawilon szpitalny D z 1914 roku 4714 m2) naley poszukiwa

stosownych rozwiza umoliwiajcych czerpanie przez Szpital korzyci gospodarczych ze sprzeda

wcznie.

III. OPIS SYTUACJI EKONOMICZNO-FINANSOWEJ JEDNOSTKI

1. Wstp

Samodzielny Publiczny Wojewdzki Szpital Specjalistyczny w Chemie w sposb cigy od wielu lat

generuje ujemny wynik finansowy, co doprowadzio jednostk do gbokiego kryzysu ekonomiczo-

finansowego. Dotychczasowa niesfinansowana strata wynosi w sumie 80.588 tys. z. i obecnie

wielokrotnie przekracza warto funduszu zaoycielskiego.

Jednoczenie zaznaczy naley, e na podstawie obowizujcych przepisw fundusz zaoycielski

zosta w 2012 roku pomniejszony o kwot 120.502 tys. z i przeniesiony do rozlicze w czasie.

Powysza warto odpowiada nieumorzonej kwocie aktyww trwaych otrzymanych przez jednostk

nieodpatnie lub sfinansowanych dotacjami. Oczywicie dodatkowo na zmniejszenie funduszu

wpyna strata z roku 2012 w wysokoci 7.534 tys. z. Jednoczenie strata na podstawowej

dziaalnoci operacyjnej bya jeszcze wysza i zamkna si kwot 12.250 tys. z. Trwae generowanie

straty na podstawowej dziaalnoci spowodowao, e Szpital nie bdzie w stanie dalej funkcjonowa

bez zewntrznego finansowania przez najbliszych kilka lat.

Zobowizania ogem skorygowane dla zachowania porwnywalnoci o rezerwy i rozliczenia

midzyokresowe w 2012 roku wzrosy o 11.600 tys. z (23,6%). Gwnym problemem finansowym z

ktrym obecnie zmaga si jednostka, to brak zdolnoci do obsugi zaduenia wymagalnego.

Niezbdne s pilne dziaania prowadzce do restrukturyzacji tego zaduenia. Gwnym celem

powinno by pozyskanie dodatkowych rodkw finansowych o charakterze dugoterminowym.

Nieunikniony jest wic w konsekwencji dalszy wzrost zaduenia z tytuu kredytw i poyczek.

Najistotniejsze jest jednak to, aby osign bezpieczniejsz struktur finansowania czyli zwikszy

ciar dugo po stronie zobowiza dugoterminowych w miejsce krtkoterminowych. Korzystniejsza

struktura zaduenia mimo jego wzrostu to dodatkowy niezbdny czas na przeprowadzenie dalszych

dziaa restrukturyzacyjnych prowadzcych ostatecznie do generowanie przez Szpital dodatniego

strumienia rodkw pieninych z podstawowej dziaalnoci operacyjnej.

Plan naprawczy


Zgodnie z zamieszczon projekcj finansow sporzdzon w oparciu o przyjte zaoenia gwnie za

redukcj kosztw staych w zwizku z redukcj zatrudnienia i zmianami organizacyjnymi, dodatnie

przepywy gotwkowe (3.133 tys. z) z podstawowej dziaalnoci Szpital uzyska ju w 2014 roku.

Wczeniej jednak poprzez pozyskanie dodatkowego finansowania musi mie moliwo

kontynuowania dotychczasowej dziaalnoci z jednoczesn realizacj dziaa naprawczych.

2. Analiza zaduenia

Krytyczny jest stan zaduenia wobec dostawcw. Lawinowy wrcz przyrost o kwot 7.962 tys. z

(54,4%) nastpi w roku 2012. Taki poziom zaduenia stwarza realn grob odcicia Szpitala od

rde zaopatrzenia w leki, podstawowe materiay i energi oraz wycofania si dotychczasowych

kontrahentw ze wsppracy. Naley zaznaczy , e ten skokowy wzrost zaduenia powsta mimo, e

skala i zakres dziaalnoci w powyszych latach nie uleg tak drastycznej zmianie. Przychody ze

sprzeday zwikszyy si w 2012 roku o 7.516 tys. z (10,5%) czyli o kwot nisz ni wzrost wartoci

dugu wobec dostawcw. Istotny wpyw na tak mocne zaduenia si wobec dostawcw miaa fakt

braku zapaty przez NFZ za wykonane wiadczenia szpitalne ponad limit czyli tzw. nadwykonania o

wartoci 4.636 tys. z.

Poza wzrostem samego zaduenia gwatownemu pogorszeniu ulega jego struktura wiekowa. Na

dzie 30.06.2013 roku Szpital winien by dostawcom kwot 21.443 tys. z z tego 5.374 tys. z (25,1%)

bya starsza ni rok, a kolejne 5.556 tys. z (25,9%) zawierao si w okresie od 185 dni do roku czasu.

Ogem zobowizania wymagalne zamykay si kwot 15.179 tys. z, co stanowi 70,8% caego

zaduenia w stosunku do dostawcw. Dalsze pogorszenie tej struktury, co w najbliszym okresie

czasu bez dodatkowego finansowania jest nieuniknione, spowoduje niekontrolowany wzrost

sdowych nakazw zapaty i zaj komorniczych, prowadzc do dalszego zwikszenie kosztw i

pogbianie si straty. Ju w 2012 roku z tytuu tego typu zdarze Szpital ponis koszty w wysokoci

954 tys. z, a za sze miesicy tego roku jest to kwota 512 tys. z. Dla porwnania warto odsetek

od zacignitych kredytw przypadajcych do zapaty w 2013 roku wyniesie ok. 830 tys. z. Z punktu

widzenia optymalizacji kosztw dalsze utrzymywanie takiej sytuacji jest ekonomicznie

nieuzasadnione.

Wymiernym kosztem przeterminowanych zobowiza s rwnie zapacone kontrahentom odsetki,

ktre w 2012 roku wyniosy 783 tys. z. Ogem wic w minionym roku finansowanie si

zobowizaniami wobec dostawcw kosztowao Szpital 1.737 tys. z, co przy redniorocznym

zadueniu na poziomie 18 mln stanowi prawie 10%. W biecym roku liniowe przeliczenie

pierwszego procza wskazuje, e bdzie to jeszcze wikszy udzia. Przy obecnym poziomie stp

procentowych uwzgldniajc mare i prowizje koszt pienidza jest o ok. 4-5 pkt % niszy.

Dodatkowo jednostka ponosi koszty utraconych korzyci. Kopoty z obsug zaduenia mocno

osabiaj negocjacyjn pozycj Szpitala, ktry czsto zmuszony jest akceptowa warunki konkretnego

dostawcy, wliczajcego do oferty koszty cigania potencjalnie przeterminowanej wierzytelnoci.

Perturbacje z dostawcami bezporednio przenosz si na efektywno gospodarowania i sprawno

organizacyjn caej jednostki.

Plan naprawczy


Nieuregulowane zobowizania wobec ZUS to kolejna presja patnicza mogca prowadzi do

niewypacalnoci. Szpital posiada umow rataln na spat 6.286 tys. z z tytuu nieuregulowanych

skadek wobec ZUS-u za okresy z lat 2011 i 2012. Naruszenie umowy moe spowodowa

natychmiastowy nakaz zapaty caej kwoty objtej porozumieniem. rodki pienine koniczne do

obsugi umowy to razem z odsetkami kwota ok. 1.800 tys. w skali roku przy jednoczesnym obowizku

terminowej zapaty biecych skadek.

Obsuga zacignitych poyczek i kredytw zgodnie z harmonogramem spat wymaga przekazania na

ten cel kwoty 3.720 tys. w biecym roku oraz 7.295 tys. z w 2014 roku.

Bez rolowania zaduenia kredytowego oraz dodatkowych rodkw na obsug zobowiza

przeterminowanych wobec ZUS i dostawcw Szpitalowi grozi w szybkim czasie cakowita utrata

pynnoci finansowej, a wic zdolnoci do regulowania zobowiza rwnie tych wynikajcych ze

stosunku pracy.

Powysza tabela prezentuje ksztatowanie si struktury zobowiza przy zaoeniu pozyskania

niezbdnego finasowania zewntrznego w kwocie od 15 do 18 mln z (do projekcji finansowych

przyjto 15 mln z) ju w roku 2013 z roczn karencj jego spaty. Dodatkowy kredyt spowoduje

skokowy wzrost zaduenia w 2013 roku, jednak ju w kolejnych latach bdzie ono systematycznie

malao. Po otrzymanym dofinansowaniu istotnej poprawie ulegnie wiekowa struktura finansowania

kapitaem obcym. Stosunek zobowiza krtkoterminowych do zobowiza ogem wynoszcy w

2012 roku 66,1% spadnie na koniec 2013 roku do 57,5%. znacznie zmniejszajc ryzyko pynnociowe

szpitala. Wysoko dofinansowania wynika z analizy szacowanego na koniec roku cash flow. Przy

zaoeniu spadku nalenoci o 1.272 tys. z i utrzymania zapasw na zblionym poziomie do roku

2012 oraz koniecznym zmniejszeniu zobowiza krtkoterminowych z uwzgldnieniem zakadanego

wyniku finansowego Szpital wygeneruje ujemny strumie pieniny o wartoci 9.179 tys. z.

Dodatkowo zapotrzebowanie na rodki finansowe zwikszaj wydatki na spat kredytw z

odsetkami (5.222 tys. z) oraz niewielkie, a niezbdne wydatki inwestycyjne (60 tys. z). Ogem wic

kalkulowany deficyt rodkw pieninych wyniesie ok. 14.460 tys. z. Dodatkowe, pojawiajce si od

pocztku 2014 roku obcienia w spacie udzielonych ju kredytw przemawiaj za zwikszeniem

finansowania do 18 mln z.

Tradycyjne wskaniki zdolnoci zaduenia w przypadku Szpitala, praktycznie nie dostarczaj

przydatnych informacji analitycznych i prezentowane s gwnie z uwagi na przypisywane im

znaczenie w klasycznej analizie finansowej. Wprowadzona w 2012 roku zmiana zasad prezentowania

Struktura zobowiza (tys. z) tab. 7tre 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

zobowizania ogem 38547 49251 60851 66695 62731 61622 57101 53512 49241

zobowizania dugoterminowe 17167 20972 20631 28337 23213 24172 23187 21253 17828

zobowizania krtkoterminowe 21381 28278 40219 38358 39518 37449 33914 32259 31413

w tym

kredyty krtkoterminowe 1350 1601 3722 7296 10124 9714 8312 7535 8535

zobowizania handlowe 12239 14647 22609 18845 17872 16802 16311 15951 16009

pozostae zobow. krtkotermin. 7791 12031 13888 12218 14351 10524 7889 7997 7870

tab. 8

wskanik 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

wskanik oglnego zaduenia 30,74% 39,48% 131,81% 137,37% 138,03% 136,78% 136,61% 135,88% 134,13%

pokrycie majtku funduszami wasnymi 69,26% 60,52% -31,81% -37,37% -38,03% -36,78% -36,61% -35,88% -34,13%

wskanik zaduenia kapitau wasnego 44,39% 65,24% -414,33% -367,62% -362,95% -371,86% -373,16% -378,74% -392,99%

wskanik finansowania majtku trwaego 94,62% 90,65% 76,33% 76,36% 71,60% 72,36% 74,93% 76,11% 76,61%

Wskaniki zdolnoci obsugi zaduenia

Plan naprawczy


w bilansie tej czci kapitaw, ktre odpowiadaj wartociom aktyww trwaych nieodpatnie

otrzymanych lub sfinansowanych dotacj istotnie zaburzya porwnywalno tych wskanikw do

wartoci historycznych oraz ich przydatno analityczn. Wskanik zaduenia oglnego wskazuje, e

od 2012 roku zobowizania Szpitala stanowi 131,81% jego majtku, wic go przekraczaj, a jeszcze

w 2011 roku wynosiy 39,48%. W tym samym czasie same zobowizania krtko i dugoterminowe

wzrosy o 23,55% a majtek zmniejszy si o 0,87%. Zaduenie wic z tytuu zobowiza w relacji do

majtku wzroso, ale nie w takim stopniu jak sugeruje to wskanik zaduenia oglnego, ktry w

klasycznym ujciu uwzgldnia rwnie zmiany w obrbie rezerw na zobowizania oraz rozlicze

midzyokresowych, co spowodowao jego gwatowne zmiany w momencie wprowadzenia nowych

regulacji bilansowych. Dodatkow konsekwencj wprowadzonych zmian byo pojawienie si

ujemnego kapitau wasnego wic analiza jego zaduenia staje si bezprzedmiotowa. Na podstawie

wartoci przedstawionych powyej wskanikw mona jedynie stwierdzi, e od 2010 roku zdolno

obsugi zaduenia systematycznie spada i jednoczenie niekorzystnie wzrasta udzia finansowania

majtku trwaego zobowizaniami krtkoterminowymi.

3. Analiza pynnoci finansowej

Trudn sytuacj patnicz Szpitala potwierdza analiza wskanikw pynnoci finansowej. Ponisza

tabela prezentuje przedmiotowe wskaniki oraz ich planowane wartoci w okresie objtym projekcj

finansow.

Naley podkreli, e niskie wartoci tych wskanikw w biecym okresie, to gwnie efekt

istniejcego zaduenia. W kolejnych latach objtych planem ich wysoko jest wynikiem wiadomej

dyscypliny utrzymywania majtku obrotowego na niskim poziomie aby zminimalizowa potrzeby w

zakresie jego finansowania. Dodatkowo struktura majtku Szpitala jest specyficzna dla tego typu

jednostek czyli may udzia majtku obrotowego w majtku ogem (w 2012 roku 14,78%).

Produktem jest wiadczenie zdrowotne, ktre realizowane jest gwnie w oparciu o majtek trway

duej wartoci i prac oraz wiedz personelu. Zapasy wic funkcjonuj tylko na poziomie materiaw,

bez produkcji w toku i produktw gotowych jak w przypadku firm produkcyjnych. Nalenoci

praktycznie w caoci wystpuj wobec NFZ, s regularne (poza nadwykonaniami) i zale

bezporednio od wielkoci kontraktu. Dla tego typu jednostek wskaniki pynnoci bd wic zawsze

notoway nisze wartoci od zalecanych dla klasycznych przedsibiorstw produkcyjnych lub

handlowych. Dlatego tak istotna dla bezpieczestwa obsugi zaduenia jest struktura finansowania

kapitaem obcym, w ktrem udzia dugoterminowych zobowiza powinien by maksymalnie

wysoki.

4. Analiza efektywnoci gospodarowania

Ponisze wskaniki obrazuj jak Szpital gospodaruje majtkiem obrotowym (zapasy i nalenoci) oraz

jak szybko wywizuje si ze zobowiza krtkoterminowych. Najistotniejszym w chwili obecnej jest

wanie wskanik obrotu zobowizaniami. Szpital rednio reguluje swoje zobowizania wobec

dostawcw dopiero po okoo trzech miesicach. Jest to warto, ktra nie jest akceptowana nawet w

polskim obrocie gospodarczym charakteryzujcym si stosunkowo duymi zatorami patniczymi. Na

tab. 9

wskanik 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

pynnoci biecej 0,72 0,63 0,51 0,51 0,43 0,43 0,47 0,49 0,51

szybki pynnoci 0,68 0,59 0,49 0,49 0,40 0,40 0,45 0,46 0,48

pynnoci gotwkowej 0,17 0,07 0,09 0,11 0,06 0,09 0,10 0,11 0,12

Zestawienie wskanikw pynnoci

Plan naprawczy


podstawie tego wskanika wida, e jednostka w zwizku z brakiem rodkw pieninych obsuguje

swoje zaduenie z duym opnieniem, gdy maksymalny termin patnoci u dostawcw nie

przekracza 45 dni. Naley zwrci uwag, e obsuga zobowiza krtkoterminowych jest jeszcze

dusza i wynika z zalegoci wobec ZUS-u. Jak dotychczas zobowizania wobec pracownikw s

regulowane bez opnie czyli w cyklu miesicznym a kredyty przypadajce do spaty na bieco

spacane.

W kolejnych latach Szpital planuje dalej korzysta z finansowania si dugiem wobec dostawcw ale

w celu skutecznego wykorzystywania pozycji negocjacyjnej, realizowania polityki optymalizacji

cenowej, wykorzystywania efektu skali zakupw, uczestniczenia i organizowania grup zakupowych

musi obsugiwa swoje zaduenie w akceptowalnym przez rynek terminie. Pozyskanie jeszcze w

biecym roku finansowania o charakterze dugoterminowym w wysokoci 15-18 mln zotych pozwoli

uzyska wyej wymienione cele, ktre w znaczcy sposb wpyn na obnienie kosztw i szybk

popraw wyniku finansowego.

Rotacja zapasw ze wzgldu na ich may udzia w majtku obrotowym (4,5% w 2012 roku) jest bardzo

szybka, ale nie ma istotnego znaczenia dla efektywnoci gospodarowania. Rotacja nalenoci oscyluje

okoo 60-70 dni w biecym okresie i planowany jest jej powolny spadek midzy innymi w zwizku z

przejciem na rozliczanie si z NFZ z okresw miesicznych na dwutygodniowe (uzgodnione z

Dyrekcj LOW NFZ). Wskanik rotacji nalenoci jest wyduony rwnie w zwizku z wartoci

nalenoci z tytuu nadwykona, ktre dochodzone s na drodze sdowej. Ten rodzaj nalenoci

obraca si bardzo powoli i negatywnie wpywa na cay wskanik.

5. Analiza rentownoci

Z uwagi na generowan strat Szpital wykazuje ujemn rentowno sprzeday na kadym poziomie,

w konsekwencji take brak rentownoci majtku i kapitaw wasnych. Dodatkowo ujemne kapitay

wasne, ktre wystpuj od 2012 roku w zwizku z przeniesieniem wartoci kapitau odpowiadajcej

niezamortyzowanej czci aktyww trwaych otrzymanych nieodpatnie lub sfinansowanych dotacj

do rozlicze w czasie powoduj, e pojcie rentownoci kapitau wasnego dla Szpitala nie wystpuje,

bo sam kapita jest wyraony w wartoci ujemnej.

Przy zaoeniu realizacji zaplanowanych dziaa naprawczych Szpital osignie rentowno ju w roku

2014 mimo, e na samej dziaalnoci podstawowej nadal bdzie ona ujemna. W kolejnych latach w

tab. 10

wskanik 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

rotacja zapasw (dni) 3,98 4,61 4,47 4,11 4,03 4,02 3,98 3,98 3,97

rotacja nalenoci (dni) 54,09 63,03 68,12 68,19 62,47 55,42 50,27 48,52 46,29

rotacja zobowiza krtkoterminowych (dni) 106,00 123,01 153,61 176,36 172,54 168,00 153,47 140,20 132,91

rotacja zobowiza wobec dostawcw (dni) 60,68 66,60 83,55 93,04 81,35 75,68 71,21 68,35 66,71

Zestawienie wskanikw efektywnoci

tab. 11

wskanik 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

ROS NETTO -7,00% -23,22% -9,50% -6,15% 2,62% 2,88% 2,75% 3,23% 3,96%

ROS BRUTTO -19,62% -21,64% -15,43% -10,70% -1,26% -0,61% 0,67% 1,93% 3,02%

EBITDA -8,18% -9,07% -5,28% -1,04% 7,70% 7,90% 8,10% 8,30% 8,50%

EBIT -15,90% -20,41% -6,95% -3,31% 5,65% 5,76% 5,32% 5,65% 6,19%

ROA -3,52% -11,91% -5,43% -3,72% 1,71% 1,94% 1,97% 2,46% 3,18%

ROE -5,09% -19,68%

Zestawienie wskanikw rentownoci

Plan naprawczy


peni pojawi si efekt wdroonego planu naprawczego powodujc stabilizacj na wyszym poziomie

wszystkich wskanikw rentownoci. Ten okres moe zakoczy etap zarzdzania sytuacj kryzysow

i sta si baz do dalszego rozwoju w oparciu o stabiln sytuacj finansow.

6. Podsumowanie aktualnej sytuacji finansowej

Podstawowe obecnie problemy Szpitala maj charakter pieniny i ekonomiczny. W kategoriach

gotwkowych jest to wysoki poziom wymagalnych zobowiza, ktrych Szpital nie jest ju w stanie

obsuy. W zakresie ekonomicznym to brak rentownoci w zwizku z czym jednostka osiga strat

ju na poziomie sprzeday. W pierwszym przypadku potrzebne s natychmiastowe dziaania w

kierunku dofinansowania Szpitala kapitaem obcym o charakterze dugoterminowym. Rozwizanie

drugiego problemu wymaga konsekwentnych i systematycznych dziaa restukturyzacyjnych

rozoonych w czasie, skierowanych gwnie w kierunku redukcji kosztw staych, w ktrych

najwiksz wag stanowi koszty osobowe oraz rwnolegych dziaa w obszarze, przychodowym,

organizacyjnym i majtkowych. Warunkiem jednak udanego procesu restrukturyzacji, ktry wymaga

dugofalowych dziaa jest uporanie si z obecnym brakiem pynnoci.

Z analizy sytuacji finansowej Szpitala wynika jednoznaczny wniosek o koniecznoci pilnego

dofinansowania jednostki dugoterminowym kapitaem. Skala zaduenia, struktura wiekowa

zobowiza handlowych oraz niekorzystany ukad struktury zaduenia, wykazujcy na koniec 2012

roku dwukrotnie wiksza warto zobowiza krtkoterminowych ni dugoterminowe wymagaj

podjcia natychmiastowych dziaa w zakresie restrukturyzacji zaduenia. Praktycznie utrata

pynnoci finansowej mone nastpi w kadej chwili zagraajc cigoci udzielania przez Szpital

wiadcze zdrowotnych. Dotychczasowe okresowo zacigane kredyty mona okreli mianem

doranego zastrzyku gotwki, przynoszcego krtkotrwa popraw pynnoci, ktrej jednak nie

towarzyszy stosowny program dziaa naprawczych lub by on realizowany w niedostatecznym

zakresie. Po krtkiej stabilizacji nastpowa wic szybki powrt do wczeniejszych problemw i

zagroe finansowych.

W celu przerwania cigego generowania strat finansowych i popadania w coraz wiksz spiral

zaduenia wymagane s wic zdecydowane kroki wsparte odwan restrukturyzacj zaduenia.

Przeprowadzenie, wdroenie oraz utrwalenie dziaa naprawczych wymaga bowiem minimum

rocznego okresu stabilizacji finansowej. Zaprezentowana analiza wraz z ocen biecej sytuacji oraz

przewidywanym wynikiem finansowym na koniec 2013 roku wskazuj, e Szpital wymaga

dodatkowego kapitau pieninego w formie kredytu z roczn karencj spaty w kwocie od 15 do 18

mln z na okres 5-ciu 7-miu lat . W 2016 roku Szpital wypracuje po raz pierwszy dodatni wynik

finansowy na sprzeday i uzyska pen zdolno do samodzielnego obsugiwania swojego zaduenia.

Okres poprzedzajcy, a przede wszystkim rok 2014, to niezbdny czas na gbok restrukturyzacj i

wielokierunkowe dziaania naprawcze przynoszce peny efekt dopiero w latach nastpnych.

Plan naprawczy


IV. DIAGNOZA PRZYCZYN TRUDNEJ SYTUACJI EKONOMICZNEJ JEDNOSTKI

1. Czynniki zewntrzne

Dziaalno jednostek suby zdrowia na rynku usug medycznych w Polsce podporzdkowana jest

cile okrelonym reguom legislacyjnym. Ze wzgldu na trudn sytuacj w subie zdrowia w ujciu

makroekonomicznym, podejmowane s prby zmian w polityce zdrowotnej pastwa. Do tej pory

niestety nie przyniosy one oczekiwanych rezultatw w ocenie spoecznej jak rwnie organw

pastwowych. Taki stan rzeczy powoduje jednak du niestabilno w funkcjonowaniu zwaszcza

duych jednostek do jakich naley Szpital w Chemie. Proces dostosowywania si do nowych

rozwiza systemowych jest wielokrotnie duszy ni ich cykl wprowadzania jako ju powszechnie

obowizujce. Szpitale realizuj swoj dziaalno w oparciu o wysoki poziom zaangaowania

inwestycyjnego. Niepewno porzdku prawnego zasadniczo zwiksza ich ryzyko inwestycyjne, i

wrcz uniemoliwia racjonalne, dugookresowe planowanie o charakterze strategicznym. Ta sytuacja

wpyna rwnie na decyzyjno, a waciwie jej brak w kierowaniu Szpitalem w Chemie.

Oczekiwaniu na wprowadzane lub planowane do wprowadzenia nowe rozwizania systemowe, a

nastpnie ich wdraaniu nie towarzyszyo jednoczesne dostosowywanie zasobw oraz organizacji

Szpitala poziomie dziaalnoci operacyjnym do jej skali i zakresu. Ostatecznie doprowadzio to do

czciowo niekontrolowanego rozminicia si oczekiwanych przychodw i generowanych kosztw.

Jednoczenie wprowadzono regulacje zwikszajce obcienie szpitali poprzez zmian czasu pracy

lekarzy oraz ustawy (wedlowska i tzw ustawa 203)

Wprowadzenie nowych regulacji prawnych umoliwiajcych upado Samodzielnych Publicznych

Zakadw Opieki Zdrowotnej wywoaa niepokj wrd kontrahentw jednostki. Szpital zasypany

zosta pozwami sdowymi, nakazami zapaty oraz zajciami komorniczymi w zwizku z zalegociami

w zobowizaniach wymagalnych. Doprowadzio to do znacznego pogorszenia relacji z dostawcami,

skutkujc przypadkami wstrzymania dostaw czsto lekw i podstawowych materiaw medycznych.

W chwili obecnej cz kontrahentw podpisuje umowy z firmami przejmujcymi zobowizania

jednostki, wykorzystujc luki prawne w tym obszarze. Powstae dodatkowe koszty komornicze i

sdowe pogbiy strat Szpitala, a zajte rodki pienine spowodoway utrat pynnoci finansowej.

Zdecydowana wikszo usug medycznych finansowana jest przez NFZ ze rodkw zgromadzonych w

ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Dostp do tych rodkw normowany jest przez

NFZ. Ponad 90% przychodw Szpitala realizowana jest w oparciu o posiadane kontrakty z NFZ, ktry

zgodnie z okrelonymi centralnie zasadami finansowania i refundacji dokonuje wyceny i zapaty za

wykonane wiadczenia. W praktyce w obawie o utrat kontraktu Szpital czsto akceptuje

nierentowne wiadczenia powodujc strat ju na dziaalnoci podstawowej. Rentowno dziaania

w oparciu o umowy z NFZ dotyczy tylko wybranych zakresw lub wrcz pojedynczych wiadcze z

uwagi na zbyt nisk w stosunku do wymogw wycen tych wiadcze. Dodatkowo NFZ czasami

kwestionuje metod rozliczenia okrelonych wiadcze i nie dokonuje za nie patnoci. Nie ma

moliwoci otrzymania zapaty za wicej ni jedno wiadczenie, ktre musz zosta zrealizowane u

jednego pacjenta przy skomplikowanych przypadkach. Sztuczne ograniczenia na niektre usugi

prowadz do nadwykona. Szpital w minionych okresach wykaza nadwykonania w wiadczeniach w

stosunku do obowizujcych kontraktw. Nie otrzyma za nie zapaty mimo poniesionych kosztw

cho cze wiadcze dotyczya ratowania ycia. W opinii jednostki w wikszoci byy one

uzasadnione i obecnie dochodzi swoich roszcze na drodze sdowej na kwot 8.301 tys. z.

Plan naprawczy


Monopolistyczna pozycja patnika w zasadniczy wic ksztatuje zachowanie na rynku usug

medycznych. Na porzdku dziennym

Na aktualnie z kondycj finansow jednostki wpyna take zwikszona konkurencja w obszarze jej

oddziaywania. Pojawiy si nowe podmioty, oferujce wyszy poziom dziaania przy duej

elastycznoci, umoliwiajcej szybsze dostosowywanie si do zmiennych warunkw funkcjonowania.

Szpital utraci czciowo rynek na rzecz konkurencji ze strony Niepublicznych Zakadw Opieki

Zdrowotnej, oferujcych czsto nowy standard usug w otoczeniu nowoczesnego wyposaenia i

wystroju. Rwnoczenie w Lublinie i Zamociu przeprowadzono due inwestycje w Szpitale, ktre

zdystansoway swoim standardem Szpital w Chemie, powodujc odpyw pacjentw, a take

czciowo specjalistycznej kadry.

Pozostae czynniki to:

- zbyt niskie nakady finansowe na sub zdrowia w Polsce,

- niekorzystny dla powiatu chemskiego algorytm podziau rodkw finansowych ze skadki

zdrowotnej w stosunku do porwnywalnych powiatw, zamojskiego oraz bialskiego.

Procentowy udzia iloci mieszkacw powiatu chemskiego w oglnej liczbie mieszkacw

wszystkich trzech powiatw wynosi ok. 30% za warto kontraktu na leczenie szpitalne

przypadajca na powiat chemski w 2013 roku stanowi ju tylko 20% sumy kontraktw

przypadajcych na trzy przedmiotowe powiaty. Std wynika rnica w wartoci kontraktu na

jednego mieszkaca powiatu. W przypadku chemskiego jest to 446,40 z, bialskiego 606,70

z, a zamojskiego 899,30 z. Na powiat zamojski przypada wic kwota a dwukrotnie wysza.

Podobna dysproporcja wystpuje w przeliczeniu kwot kontraktw na jedno ko szpitalne.

Na statystyczne zko szpitala w Chemie przypada jedynie 24% kwoty w stosunku do tego co

otrzymuje Szpital w Zamociu i 59% rodkw kierowanych do Biaej Podlaski. Tak wielkich

dysproporcji nie usprawiedliwiaj wystpujce na korzy Zamocia i Chem rnice w

wysokospecjalistycznych wiadczeniach. Porwnujc bowiem jednoimienne oddziay o

bardzo zblionej wielkoci i zakresie usug otrzymamy podobne zalenoci. Naley zaznaczy,

e analiza danych demograficznych publikowanych przez GUS, obejmujca struktur wiekow

oraz pe ludnoci wraz z uwzgldnieniem stopnia uprzemysowienia regionu wskazuje na

pen jednorodno w tym zakresie, wic tutaj take nie ma uzasadnienia w rnicy

dystrybuowanych przez NFZ rodkw.

- brak moliwoci uzyskania dodatkowych przychodw z odpatnych wiadcze medycznych

prowadzi do obnienia konkurencyjnoci wobec niepublicznych ZOZ-w i obnienia

efektywnoci,

- koniczno wykonywania usug medycznych niefinansowanych przez NFZ, a narzuconych

przepisami ustawy o ZOZ

2. Czynniki wewntrzne

Na obecn kryzysow sytuacj w finansach Szpitala wpyno wiele przyczyn, jednak podstawowa

wynika gwnie z braku rentownoci ze sprzeday wiadcze opieki zdrowotnej. Jest to permanentny

Plan naprawczy


stan trwajcy ju od kilku. Doprowadzi on do narastania strat i wrcz niekontrolowanego wzrostu

zobowiza. Zabrako odpowiednio wczesnej reakcji w dziaaniach prowadzcych do zwikszania

przychodw i redukcji kosztw, gwnie staych. Nie dokonano koniecznych i niezbdnych

restrukturyzacji zaduenia, zatrudnienia oraz majtku mimo osiganej straty i zmieniajcych si

warunkw zewntrznych. Presja na utrzymanie miejsc pracy, dania pacowe, obawa przed

zmianami i tkwienie w dotychczasowych przyzwyczajeniach skutecznie zastopoway lub znacznie

ograniczyy prby restrukturyzacji. Wzrost przychodw by przeznaczany na zaspokojenie roszcze

pracowniczych z pominiciem redukcji zobowiza.

Brak dostatecznych rodkw finansowych uniemoliwia inwestycje pozwalajce dostosowa

infrastruktur do wymogw i oczekiwa rynku. Pozyskanie dodatkowych kontraktw lub utrzymanie

odpowiedniego poziomu referencyjnego oddziaw szpitalnych czsto determinowane jest

potrzebami inwestycyjnymi. W wyniku dekapitalizacji aparatury medycznej i braku nakadw

powstay zaniedbania w odnowieniu wyposaenia medycznego, co w zestawieniu z brakiem

stosownych remontw wpywao na kreowanie negatywnego wizerunku Szpitala wrd lokalnej

spoecznoci. Wprawdzie dziki oddaniu do uytku nowego pawilonu Szpital czciowo odbudowa

zaufanie wrd pacjentw, to nadal wczeniejsze zaniechania i rosnce potrzeby wymagaj nakadw

przede wszystkim w sprzt i wyposaenie medyczne. Pozwoli to na skuteczn realizacj strategii

budowy wasnej marki i wzmacnianie pozycji rynkowej wraz z moliwoci kontraktowania usug

wysokospecjalistycznych.

W 2011 roku Szpital na dziaalnoci podstawowej ponis strat w wysokoci przekraczajcej 15,6

mln z. W tym okresie ze szczegln si objawio si niedostosowanie jednostki do zmieniajcego si

otoczenia. Nastpi spadek przychodw przy zachowaniu kosztw staych na wczeniejszym

poziomie powodujc gwatowny wzrost zobowiza wraz z niekorzystn zmian ich struktury.

Obnienia poziomu wykonania wiadcze oraz wysokoci kontraktu z NFZ mona upatrywa w

niespenieniu wymaga NFZ bd standardw rynkowych w odniesieni do oferowanej jakoci,

niedoborze zasobw wykonawczych zarwno wykfalifikowanej kadry jak i sprztu, spadku

wydajnoci, ograniczeniu wykonania wiadcze do poziomu okrelonego kontraktami, przejciu

czci wiadcze przez konkurencj. Nie powioda si strategia zmniejszania poziomu wykonania

wiadcze do wysokoci kontraktw przy jednoczesnym braku dostosowania zasobw i kosztw

staych. W efekcie nastpio nakrcanie si spirali nisze wykonanie wiadcze mniejsze kontrakty.

Z ca si uwidoczniy si koszty niewykorzystanego potencjau bazy wykonawczej, ktra zwikszya

si w zwizku z oddaniem do eksploatacji nowego obiektu szpitalnego oraz zaniechania w

restrukturyzacji zatrudnienia

Niekorzystana struktura zaduenia w zwizku z brakiem jego restrukturyzacji spotgowaa problemy

pynnociowe groce niewypacalnoci Szpitala. Brak odpowiedniej reakcji na zmian tej struktury

spowodowa znaczcy wzrost udziau zobowiza krtkoterminowych w stosunku do

dugoterminowych. Krtkie okresy wymagalnoci tych pierwszych powodowa szybszy odpyw od

Szpitala rodkw pieninych. Oparcie finansowania na krtkoterminowych zobowizaniach jest

ryzykowne i niebezpieczne dla kadego podmiotu, tym bardziej nie powinno by stosowane w

sytuacjach kryzysowych.

Plan naprawczy


V. PLANOWANE DZIAANIA PROWADZCE DO NAPRAWY SYTUACJI EKONOMICZNEJ

JEDNOSTKI

1. Podstawowe zaoenia

W SP WSzS w Chemie ju obecnie prowadzone s wielotorowe dziaania majce na celu popraw

sytuacji ekonomicznej jednostki, przynoszc w efekcie popraw wskanikw finansowych oraz

wynikw Szpitala na koniec 2013 roku w stosunku do lat ubiegych. Zasadniczym celem tych

przedsiwzi jest efektywniejsze wykorzystanie potencjau szpitala z jednoczesnym zmniejszeniem

kosztw funkcjonowania poprzez uzyskanie lepszych relacji kosztowo/przychodowych

poszczeglnych komrek organizacyjnych. Jednoczenie nastpuje szczegowa analiza istniejcych

zasobw majtkowych szpitala w kierunku efektywnoci i racjonalizacji sposobu ich wykorzystania.

Szpital wymaga jednak przeprowadzenia penego programu przedsiwzi naprawczych, ktry

przywrci mu zdolno do stabilnego, dugookresowego dziaania oraz rozwoju. Jednak dla jego

skutecznej realizacji niezbdne jest wsparcia ze strony organu zaoycielskiego. Plan ten w swych

zaoeniach uwzgldnia dobr dziaa o charakterze krtkookresowym, moliwych do szybkiego

przeprowadzenia i wrcz natychmiastowych skutkach oraz dugofalowych, rozoonych w czasie i

efektach odoonych w przyszoci. Zaoeniem nadrzdnym jest konsekwentne denie do redukcji

kosztw staych prowadzcych do optymalizacji zasobw i uzyskanie oczekiwanego poziomu

efektywnoci. Naley przy tym uwzgldni pozycj jednostki na rynku, jej wysokospecjalistyczny

charakter oraz znaczenie w zapewnieniu opieki medycznej w celu ochrony zdrowia lokalnego

spoeczestwa. Redukcja kosztw staych, to gwnie dziaania w obszarze restrukturyzacji

zatrudnienia i zmian organizacji pracy w powizaniu z nowymi zasadami wynagradzania.

Optymalizacja zasobw bdzie rwnie obejmowaa dziaania zmierzajce do maksymalnego

wykorzystania potencjau Szpitala w oparciu o posiadane pokady kadrowo-majtkowe z

jednoczesnym ich dostosowaniem w zdefiniowanych obszarach do potrzeb i oczekiwa rynkowych.

Moliwo realizacji zaoe nadrzdnych bdzie uwarunkowana wypenieniem zaoe

pierwszoplanowych rozumianych nie tylko jako niezbdne ale take pilne do wykonaniu. Obejmuj

one przede wszystkim obszar finansowy i s skierowane w kierunku koniecznej restrukturyzacji

zaduenia.

Zaoony zestaw dziaa naprawczych opisany rwnie w sposb wymierny za pomoc liczb nie zosta

w caoci przeniesiony do projekcji finansowych. Koniczno uwzgldnienia ryzyka tylko czciowej

realizacji niektrych dziaa, moliwo wystpienia opnie wymagay przyjcia zasady ostronoci

w kalkulowaniu ostatecznych korzyci. Zastosowano w tym przypadku ok. 40% dyskonto w stosunku

do spodziewanych korzyci w obszarze przychodowym i 20% dyskonto w obszarze kosztowym w

odniesieniu do roku 2014, redukujc ryzyko niepowodze i zwikszajc realno oraz

prawdopodobiestwo realizacji planu.

Plan naprawczy


2. Zestawienie dziaa naprawczych

przychody/rok koszty/rok

1. Ortopedia utworzenie centrum szkoleniowego

rozwj dziaalnoci

naukowo-szkoleniowej III kw 2013 budowa nowego wizerunku Szpitala 24 000

2. Ortopedia

rozpisanie konkursu na ortopedi

na warunkach korzystnijeszych dla

szpitala optymalizacja przychodw 2014

mija dwuletni okres obecnej

umowy 1 100 000

3. Sale chorych

wyposaenie sal chorych w

telewizory

podniesienie standardu

pobytu pacjentw w

szpitalu II kw 2014

czynimy prby udowodnienia

wykonawcy obiektu, e brak

instalaji TV to jego odstpstwo od

projektu 54 000

koszt po

stronie

operatora

4. SOR

odpatny transport pacjentw do

domu

wyelimonowanie

transportu w sytuacjach

nieuzasadnionych III kw 2013

naduywanie wskaza do

bezpatnego transportu 40 000 10 000

5. Labotaroria

wykonywanie usug diagnostyki

laboratoryjnj i obrazowe dla

lokalnych POZ

zwikszenie skali

wiadczonych usug,

optymalizacja

wykorzystania zasobw I kw 2014

zwikszanie roli Szpitala jako

usugodawcy w zakresie

diagnostyki 96 000 27 000

6. POZ

utworzenie poradni lekarza

rodzinnego, pielegniarki i poonej

rodowiskowej

rozszerzenie zakresu

wiadczenia usug

medycznych III kw 2013

rozszerzanie kompleksowoci

wiadcze, zgodnie z preferencjami

i obietnicami premiowania ze

strony NFZ i MZ 237 000 165 000

7.

Odziay

szpitalne, AOS wprowadzenie bada klinicznych

optymalizacja

wykorzystania zasobw III kw 2014 budowa prestiu Szpitala 120 000 30 000

8. Szpital

wiadczenia dla nieubezpieczonych

oraz cudzoziemcw

maksymalizacja

przychodw w oparciu o

zasoby i otoczenie 2014 przygraniczne pooenia 105 000 72 000

1.

Administracja/

Dyrekcja

pozyskanie poyczki/kredytu 15-18

mln z

redukcja zobowiza

wymagalnych,obnienie

kosztw sdowych,

komorniczych i karnych

odsetek III kw 2013

koszty zacignicia dodatkowego

kredytu s nisze ni obecne koszty

nietrminowej obsugi zobowiza -1 600 000

do projekcji

finan. przyjto

15 mln z

2.

Administracja/

Dyrekcja podpisanie ugd z wierzycielami

wynegocjowanie

korzystnijszych warunkw

obsugi zaduenia,

obnienie kosztw obsugi

zaduenia III kw 2013

spotkania i rozmowy z

wierzycielami wzmacniaj

wiarygodno Szpitala -150 000

1. Szpital restrukturyzacja zatrudnieniaobnienie kosztw

wynagrodze III kw 2013

optymalizacja zatrudnienia

prowadzca do zmniejszenia i loci

pracownikw o 60 osb -2 442 240

koszt zmiany

610 500

2.

Oddziay

szpitalne

podpisanie z lekarzami umw

kontraktiwych na penienie

dyurw

obnienie kosztw kosztw

wynagrodze IV kw 2013

dziaanie majce na celu

zachcanie lakarzy do zamiany

umw o prac na umowy

kontraktowe -1 480 000

3.Oddziay

szpitalne

zmniejszenie i loci dyurw

towarzyszcych rezydentw

obnienie kosztw


dostosowanie do minimum

wymogw w tym zakresie -144 000

4.

Oddziay

ginekologii i

poonictwa

oraz

kardiologii

wprowadzenie zmianowego trybu

pracy

obnienie kosztw


wykorzystanie legislacji K.P.

wobec moliwoci wynik. ze stanu

zatrudnienia -148 000

5.Oddzia

pulmonologii

l ikwidacja dyurnego pionu

Oddziau pulmonologii

obnienie kosztw


pod warunkiem przeniesienia

oddz. pulmonologii -480 000

6.Oddzia

laryngologii

l ikwidacja dyurnego pionu

Oddziau laryngologii

obnienie kosztw


przejcie opieki przez dyurnych

oddziau chirurgii -450 000

7. Szpital obnienie odpisw na ZFSobnienie kosztw

funkcjonowania II kw 2013

w odpowiedzialnoci za

funcjonowanie Szpitala ciar

redukcji kosztw obejmuje take

wiadczenia socjalne -772 000

8. AOSoptymalizacja zatrudnieniowo-

organizacyjna

obnienie kosztw


pace lekarzy w funkcji dochodu a

nie czasu lub przychodu -180 000

1. Administracjarealizowanie zakupw poprzez

grupy zakupowe

obnienie kosztw

materiaw i energii III kw 2013

przystapienie do jednej z

aktywywnie funkcjonujacych grup

zakupowych -1 000 000

2. Administracja

przeniesienie administracji do

nowego pawilonu, zamknicie

dziaajcego hotelu

obnienie kosztw

funkcjonowania, przychd

z najmuII kw 2014 zwolnione powierzchnie zostan

wynajte 43 000 -180 000

3 Administracja sprzeda zbdnych nieruchomoci optymalizacja zasobw

2015

zmniejszenie podatku od

nieruchomoci, redukcja kosztw

utrzymania, jednorazowy przychd 2 000 000 -25 000

koszt wyceny i

wydzielenia

dziaki ok.

15000

(dziaania nie

ujto w

symulacji

finan)

A. Dziaania w obszarze usug medycznych i przychodowym

B. Restrukturyzacja zaduenia

C. Dziaania w obszarze restrukturyzacji zatrudnienia

D. Dziaania w obszarze zarzdzania i organizacji

Zestawienie planowanych dziaa

L.p.Komrka

organizacyjnaTre programu Cel projektu Czas realizacji Uzasadnienie merytoryczne

Uzyskany efekt ekonomiczyUwagi

Plan naprawczy


3. Podsumowanie

Pierwsze efekty przeprowadzonych dziaa naprawczych powinny by widoczne jeszcze w

biecym roku. Gwnie dotyczy to restrukturyzacji zaduenia dziki, ktrej nastpi znaczna

poprawa wsppracy z kontrahentami, i istotnie zmniejsz si koszty obsugi zobowiza

wymagalnych. Gwne jednak korzyci z wdroenia programu naprawczego pojawi si w roku

2014 i pniej. Zwizane jest to z rozoeniem w czasie realizacji poszczeglnych elementw

planu, cho wikszo dziaa przypadnie na rok 2014 z moliwoci zakoczenia w roku

kolejnym. Zgodnie z zaczon projekcj finansow moliwe bdzie stopniowe zmniejszanie strat

i osignicie zysku z dziaalnoci podstawowej w roku 2016. Gwne korzyci finansowe

szacowane na ok. 6,8 mln z ju po uwzgldnieniu ostronociowego dyskonta pojawi si w roku

2014.

W zwizku ze zmiennoci otoczenia i zoonoci samych dziaa niezbdne bdzie stae

monitorowanie przebiegu planu naprawczego oraz etapowe analizowanie efektw w celu

kontroli czasowej wraz z ocen skutecznoci poszczeglnych przedsiwzi. W miar

pojawiajcych si potrzeb bd podejmowane dziaania korygujce.

VI. OKRELENIE RDEL FINANSOWANIA PROGRAMU NAPRAWCZEGO

Gwnym dziaaniem generujcym potrzeby finansowe bdzie restrukturyzacja zaduenia.

Skuteczne jej przeprowadzenie, dajce oczekiwane rezultaty rwnie w wymiarze trwaych

efektw wymaga pozyskanie rde finansowania w wysokoci 15-18 mln z. O poyczk w tej

kwocie Szpital zwrci si bezporednio do organu zaoycielskiego t.j. Zarzdu Wojewdztwa

Lubelskiego.

Kolejnym przedsiwziciem naprawczym, ktre powoduje dodatkowe koszty zmiany jest

restrukturyzacja zatrudnienia. Zwolnienie grupy ok. 60 pracownikw wymaga zapaty odpraw z

tytuu zwolnie z przyczyn ekonomicznych na ogln kwot ok. 610 tys. z. W planach

finansowych zaoono sfinansowanie tych dziaa zewntrznymi rdami w postaci kredytu lub

poyczki. W trakcie jednak realizacji redukcji zatrudnienia Szpital zwrci si do organu

zaoycielskiego z wnioskiem o dodatkowe finansowe wsparcie przeznaczone na odprawy dla

odchodzcych pracownikw.

Pozostae przedsiwzicia planu naprawczego nie wymagaj celowych rde finansowania i

mog by realizowane w oparciu o codzienn dziaalno operacyjn poszczeglnych komrek

4. SOR wasny transport sanitarnyobnienie kosztw

transportuIII kw 2013

darowizna ambulansu

-150 000

5. Administracja

przyczenie budynku B do

centralnej ocztszczalni i wyczenie

dotychczasowej

obnienie kosztw,

efektywne wykorzystanie

majtku II kw 2014

brak przeszkd technicznych i

formalnych, moliwa zmiana przy

stosunkowo niskim jednorazowym

nakadzie -70 000

koszty zmiany

50000

6. Szpital szkolenia kodowania JPGoptymalizacja kodowania

JPG III kw 2013

pene wykorzystanie finansowania

wiadcze wg. moliwie

najwyszych stawek grupy -250 000

7. Kuchnia rezygnacja z outsorcingupodniesienie jakoci

wyywienia I kw 2014

niska jako wyywienia przenosi

si na opini o Szpitalu jako

caoci 0 0

8. Szpital zmiana receptariuszaobnienie kosztw zuycia

lekw III kw 2013 wprowadzenie lekw generycznych -180 000

Razem 3 819 000 -9 397 240

stopa dyskonta do planw finan 43,10% 31,22%

Plan naprawczy


organizacyjnych. Jedynie w przypadku przeniesienia administracji i wyczenia oczyszczalni

ciekw wymagane bdzie finansowanie na poziomie ok. 130 tys. z, ktre zostanie pokryte z

biecych wpyww oraz funkcjonujcych linii kredytowych

Ogem Szpital na przeprowadzenie programu naprawczego w latach 2013-2014 bdzie

potrzebowa od 15 do 18 mln z na restrukturyzacj zaduenia oraz ok. 740 tys. z na realizacj

planu redukcji zatrudnienia oraz pozostaych zmian.

VII. POTRZEBY INWESTYCYJNE I RDA FIANSOWANIA

W zwizku z obecnie bardzo trudn sytuacj finansow Szpitala oraz duymi zobowizaniami

patniczymi dziaania naprawcze zostay tak zaprojektowane i dobrane aby byy niezalene od

potrzeb inwestycyjnych. W ocenie Kierownictwa Szpitala moliwa jest ich realizacja w oparciu o

posiadan ju substancj majtkow. Niezbdne s oczywicie energiczne dziaania, dodatkowe

zaangaowanie kadry, pozyskanie nowych specjalistw, okresowe wsparcie ze strony

zewntrznych konsultantw, a take przeprowadzenie koniecznych szkole. Generowane w

zwizku z tym wydatki nie zaliczaj si jednak do kategorii nakadw inwestycyjnych i

finansowane bd przez Szpital z biecych wpyww.

Nakady na dostosowanie pomieszcze nowego budynku Szpitala dla sub administracyjnych i

przyczenia pawilonu B do centralnej oczyszczalni ciekw zostay omwione w poprzednim

rozdziale jako elementy przedsiwzi naprawczych.

Mimo, e plan naprawczy generalnie nie wymusza nakadw inwestycyjnych, to w celu

zachowania wymaganej jakoci wiadcze zdrowotnych , kontynuowania umw kontraktowych

przynajmniej na dotychczasowym poziomie i zakresie oraz ochrony substancji majtkowej przed

dekapitalizacj niezbdne staj s inwestycje gwnie w urzdzenia i aparatur medyczn.

Wskazane poniej inwestycje obejmuj bardzo ograniczony zakres jednake niezbdny do

dalszego funkcjonowania i skutecznej realizacji nadrzdnego celu t.j. wypracowania nadwyki

przychodw nad kosztami

Planowane inwestycje w 2014 rok

aparat USG 72 000 z

kolposkop 15 000 z

ureteroskop 7 000 z

echokardiogram 82 000 z

diatermia chirurgiczna 46 000 z

aparat do EMG 120 000 z

aparat EKG 3 szt. 30 000 z

gastroskopy 2 szt. 78 000 z

kolonoskop 35 000 z

tor wizyjny do aparatury endoskopowej 2 szt. 300 000 z

naprawa drg wewntrznych 120 000 z

Plan naprawczy


Ogem wymagane rodki inwestycyjne na rok 2014 wynosz 905 tys. z w tym na aparatur

medyczn 785 tys. z i na remont infrastruktury drogowej 120 tys. z

Planowane inwestycje w 2015 roku

angiograf 2 200 000 z

rezonans magnetyczny 3 000 000 z

remont dachw pap termozgrzewaln 65 000 z

termoizolacja pawilonu 1C i 1D 235 000 z

W roku 2015 zaplanowano wydatki inwestycyjne w kwocie cznej 5 500 tys. z cznie, w tym na

urzdzenia medyczne 5 200 tys. z.

czna warto ww inwestycji jest nisza od kwoty amortyzacji w skali jednego roku. Fakt ten

potwierdza minimalizacj wydatkw w tym zakresie gwnie z powodu zej kondycji finansowej

skutkujcej brakiem rodkw pieninych. Inwestycje w podanym zakresie bd mogy zosta

zrealizowane tylko w wyniku pozyskania dodatkowego finansowania przy wsparciu Urzdu

Marszakowskiego.

Dodatkowo jednostka planuje aktywnie uczestniczy w dedykowanych subie zdrowia rnych

programach dotacyjnych, ktre s dostpne lub pojawi si w ramach nowej perspektywy

budetowej w UE. W ramach wanie tych projektw Szpital bdzie si stara doposay cz

medyczn w dodatkowe urzdzenia podnoszce jako lub zakres wiadczonych usug. Dziaania

te bd realizowane na bieco adekwatnie do ogaszanych programw pomocowych wic z tego

powodu nie zostay ujte w planie finansowym.

VIII. SKUTKI DLA ORGANU ZAOYCIELSKIEGO

1. Skutki finansowe

W krtkiej perspektywie nieodzowne jest finansowe wsparcie przez organ zaoycielski

planowanej restrukturyzacji. Wie si to z bezporednim udzieleniem Szpitalowi poyczki lub jej

porczeniem w instytucji finansowej na kwot 15-18 mln z z przeznaczeniem na likwidacj

narosego od lat garbu zadueniowego i obsug pojawiajcych si w kolejnym roku rat

udzielonych kredytw. Dodatkowo niezbdne bdzie udzielenie poyczki restrukturyzacyjnej w

kwocie ok. 610 tys. z na odprawy dla zwalnianych pracownikw. W celu realizacji zaplanowanych

w kolejnych latach inwestycji o wartoci 1 035 tys. z i 5 500 tys. z Szpital bdzie si ubiega w

Urzdzie Marszakowskim o rodki finansowe w ramach dotacji celowych.

W duszym okresie czasu powodzenie planu naprawczego gwarantuje zbilansowanie caej

dziaalnoci jednostki prowadzc do penej samodzielnoci i niezalenoci w zakresie

finansowym.

2. Skutki prawne

Skuteczna realizacja dziaa naprawczych nie dostarczy skutkw prawnych dla organu

zaoycielskiego. Niepowodzenie jednak planu naprawczego moe spowodowa konieczno

Plan naprawczy


przeprowadzenia w Szpitalu niepopularnych w rodowisku suby zdrowia przeksztace

wasnociowych.

IX. PROJEKCJE FINANSOWE NA OKRES DO 2018 ROKU

1. Zaoenia do planu finansowego

Do opracowania projekcji finansowych na lata 2013 2018 przyjto ponisze zaoenia:

Plany finansowe dla potrzeb porwnawczych zostay sporzdzone w cenach staych t.j.

nie uwzgldniaj zmian cen spowodowanych inflacj,

Dane na koniec 2013 roku zostay okrelone poprzez przeliczenie wykonania za pierwsze

6 miesicy w kategorii przychodw i kosztw z uwzgldnieniem dziaa ju

zrealizowanych i planowanych do przeprowadzenia do koca roku czenie z

restrukturyzacj zaduenia i pozyskaniem finansowania w wysokoci 15 mln z,

W celu zachowania marginesu na ryzyko odchyle dla szacowanych wartoci liczbowych

przypisanych dziaaniom przeniesiono do planu finansowego wartoci zwizane ze

wzrostem przychodw zdyskontowane o ok. 43% (wzrost przychodw w 2014 roku ujty

w prognozie to 1.035 tys. z, szacowany wzrost w wyniku dziaa bez sprzeday

nieruchomoci 1.819 tys. z ) i wartoci zwizane z redukcj kosztw zdyskontowane o

ok. 31% (spadek kosztw operacyjnych w 2014 roku przyjty do prognozy to 6.438 tys. z,

kalkulowany spadek tych kosztw zwizany z dziaaniami to 9.397 tys. z),

Zaoono brak wzrostu kontraktu w 2014 roku, a w kolejnych prognozowanych latach

wzrost o 1,5 %. Dodatkowo przyjto jako przychd operacyjny odzyskanie w latach 2013-

2014 2,5 mln z z tytuu nadwykona za lata 2010-2012 wynoszcych 10,2 mln z i

dochodzonych na drodze sdowej,

W projekcji finansowej nie uwzgldniono przychodu oraz redukcji kosztw w zwizku z

dziaaniami w kierunku sprzeday zbdnej nieruchomoci w postaci budynku szpitalnego

D, ktry jest obecnie pustostanem. W zestawieniu dziaa okrelono potencjalne

korzyci w jednorazowym przychodzie na kwot 2 mln z (30% przyblionej wartoci

nieruchomoci nie opartej o wycen rzeczoznawcy, a przyjtej w wysokoci 6 mln z) oraz

staej redukcji kosztw w wysokoci 25 tys. z/rok. Obecna sytuacja na rynku

nieruchomoci oraz zapotrzebowanie na tego typu obiekty w Chemie nakazuje bardzo

ostrone kalkulowanie, co do moliwoci realizacji sprzeday powyszego obiektu wic

ewentualn transakcj zaplanowano na 2015 rok.

Projekcje finansowe obejmuj bilans, rachunek zyskw i strat w ukadzie porwnawczym

oraz rachunek przepyww pieninych sporzdzony metod poredni

2. Tabele finansowe

Plan naprawczy


2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018A. Przychody netto ze sprzeday i zrwnane z

nimi, w tym:73 619 169 71 856 068 79 373 061 79 306 970 80 342 060 81 547 191 82 770 398 84 011 954 85 272 134

- od jednostek powizanychI. Przychody netto ze sprzeday produktw 73 113 251 71 863 463 78 368 413 78 724 060 80 342 060 81 547 191 82 770 398 84 011 954 85 272 134

Zmiana stanu produktw (zwikszenie - warto dodatnia, 505 918 1 004 648 582 910zmniejszenie - warto ujemna)

-7 395III. Koszt wytworzenia produktw na wasne potrzeby

jednostkiIV. Przychody netto ze sprzeday towarw i materiaw

B. Koszty dziaalnoci operacyjnej 88 065

Plan Naprawczy Szpitala w Chełmie

Documents

Transcript of Plan Naprawczy Szpitala w Chełmie