Paliatywne leczenie ran: optymalizacja stosowania systemów ...

www.pmp.viamedica.pl 45

Artykuł poglądowy

Patricia Grocott, Natasha Browne, Alison RichardsonFlorence Nightingale School of Nursing and Midwifery, King’s College, Londyn, Wielka Brytania

Paliatywne leczenie ran:optymalizacja stosowaniasystemów klasyfikacyjnychPalliative wound care: optimising the use of classification systems

StreszczenieSystemy klasyfikacyjne stanowią użyteczne narzędzie pozwalające na sprowadzenie złożonego stanu/choro-by do możliwych do określenia elementów oraz ułatwiające komunikację pomiędzy profesjonalistami.Systemy te mogą służyć do definiowania, zazwyczaj w aspekcie nasilenia, poszczególnych objawów choróbi stanów. Mogą również być stosowane przy klasyfikowaniu predyspozycji do pewnych stanów, np. ryzykapowstania odleżyny. Uzyskane informacje wykorzystuje się przy planowaniu leczenia i opieki oraz doprognozowania przebiegu. Systemy klasyfikacyjne mogą być obszerne i złożone, jeśli dotyczą złożonychprocesów lub stanów chorobowych, lub mogą być uproszczone. Oba te ograniczenia są szczególnie istotnew medycynie paliatywnej, w której poważny stan pacjentów wiąże się z współwystępowaniem licznychschorzeń i wymaga stosowania wielu metod leczenia oraz uwzględnienia indywidualnych cech chorego.Skuteczne stosowanie systemów klasyfikacyjnych przy podejmowaniu decyzji klinicznych wymaga, opróczrozległej wiedzy klinicznej, stosowania obowiązujących i praktycznych systemów. System kliniczny TELER®,oparty na sporządzaniu notatek, jest nowoczesnym sposobem oceny, łączącym w sobie klasyfikację, plano-wanie opieki oraz ocenę wyników leczenia. System ten uwzględnia cele pacjenta, wiedzę teoretycznąi kliniczną oraz w unikalny sposób ocenia, jak zmieniają się dolegliwości pacjenta pod wpływem leczeniai pielęgnacji. Do tego systemu można włączyć uznane systemy klasyfikacyjne, np. drabinę analgetycznąŚwiatowej Organizacji Zdrowia, stosowaną przy łagodzeniu bólu nowotworowego. Niniejsza praca przed-stawia system TELER® jako narzędzie wykorzystywane przy podejmowaniu decyzji i szczegółowej ocenieleczenia paliatywnego ran, w kontekście całościowej opieki nad chorym.

Słowa kluczowe: systemy klasyfikacyjne, ocena kliniczna, leczenie paliatywne ran, system TELER®

AbstractClassification systems can be useful tools for reducing a complex disease/condition into identifiable ele-ments, and a means to communicate these between professionals. These systems may be used to define,usually in terms of severity, specific aspects of diseases and conditions. They may also be used to classifypredisposition to specific conditions, for example the risk of pressure ulceration. Information generated isused to guide treatment and care planning, and to predict outcomes. Classification systems can becomelengthy and complicated in the process of trying to represent the complex disease process/condition, orthey are a simplification. Both these limitations may be particularly important in the specialty of palliativecare where the advanced nature of patients’ conditions often results in multiple overlapping disease,treatment and individual variables. The successful use of classification systems in clinical decision-making

Adres do korespondencji: Dr Patricia GrocottFlorence Nightingale School of Nursing and Midwifery King’s College LondonWaterloo Bridge Wing, Franklin Wilkins Building150 Stamford Street, London SE1 8WAtel. 020 7848 3629, faks 020 7848 3621, e-mail: [email protected]

Polska Medycyna Paliatywna 2004, 3, 1, 45–56Copyright © 2004 Via Medica, ISSN 1644–115X

Polska Medycyna Paliatywna 2004, tom 3, nr 1

www.pmp.viamedica.pl46

Introduction

Individuals can be unfortunate enough to deve-lop wounds from multiple pathologies and disease.The wounds may be a consequence of their mainpathology, for example a malignant wound fromunderlying breast cancer. They may be additional toa longstanding chronic condition, for example dia-betes or vascular disease. The debilitating effects ofillness may also weaken and damage the skin bar-rier leading to ulceration, for example from pressuredamage. The physical and psychosocial impact ofsuch wounds on the individuals concerned, theirpersonal and professional carers, can be significant.

Classification systems can be useful tools for re-ducing a complex disease or condition into identi-fiable elements, to communicate these between pro-fessionals to formalise decision-making, treatmentand care planning, and possibly predict outcomes.Within wound management they can, for example,classify the degree of tissue damage and describethe condition of the wound to guide the selectionof wound dressings and pressure-relieving devices.

Classification systems describe and rank specificaspects of patient care, usually in terms of severity.Unless these systems are used in a dynamic modelof care planning, documentation and evaluation theywill provide information that is of limited value ormay be misleading. Without formalised systems, forexample classification systems integrated with gu-idelines and protocols, clinical practice is based onthe opinions and ad hoc experience of individuals,rather than on valid assessment and interventionsfor which there is evidence of efficacy. It followsthat successful use of classification systems in theclinical decision-making process is predicated on so-und clinical knowledge and understanding of indivi-dual circumstances, and the availability of systemsthat are practical and useful [1].

With complex signs and symptoms of disease pro-cesses, classification systems can become lengthy andcomplicated or a simplification, bearing little resem-blance to the real world and individual experiences.Both these limitations are important in the specialtyof palliative care where the advanced nature of pa-

Wstęp

Powstanie ran może być skutkiem wielu choróboraz stanów patologicznych. Rany mogą pojawiać sięw wyniku rozwoju głównego schorzenia, np. owrzo-dzenie nowotworowe w przebiegu raka piersi. Mogąbyć również dodatkowym objawem w długo trwają-cej chorobie przewlekłej, takiej jak cukrzyca lub choro-ba naczyniowa. Niekorzystne skutki choroby mogą tak-że powodować osłabienie i uszkodzenie bariery skór-nej, prowadzące do owrzodzenia, np. przy odleżynie.Wpływ obecności ran na stan fizyczny i psychospo-łeczny dotkniętych nimi osób, w odniesieniu do ichżycia osobistego i zawodowego, może być znaczący.

Systemy klasyfikacyjne stanowią użyteczne na-rzędzie pozwalające na sprowadzenie złożonegoschorzenia do możliwych do określenia elementów,ułatwiające komunikację między profesjonalistamiw celu sformalizowania podejmowania decyzji, wdra-żania leczenia i pielęgnacji oraz umożliwiające pro-gnozowanie wyników. W leczeniu ran pozwalają onena przykład określenie stopnia uszkodzenia tkanekoraz opisanie stanu rany, co ułatwia wybór opa-trunku oraz urządzeń łagodzących ucisk.

Systemy klasyfikacyjne pozwalają na opisaniei uszeregowanie poszczególnych elementów zwią-zanych z opieką nad chorym, zazwyczaj w zakresieciężkości. Jeżeli systemy te nie są stosowane w dy-namicznym modelu planowania, dokumentacji i oce-ny opieki nad chorym, wartość dostarczanych przeznie informacji jest ograniczona lub może być wręczmyląca. Bez sformalizowanych systemów, np. syste-mów klasyfikacyjnych zintegrowanych z wytyczny-mi i protokołami, praktyka kliniczna opiera się naopiniach i własnych doświadczeniach poszczegól-nych lekarzy, a nie na obiektywnej ocenie i inter-wencjach o udowodnionej skuteczności. Wydaje się,że warunkiem skutecznego stosowania systemówklasyfikacyjnych w procesie podejmowania decyzjiklinicznych jest uwzględnienie uznanej wiedzy kli-nicznej oraz indywidualnych różnic, a także dostęp-ności praktycznych i przydatnych systemów [1].

Gdy objawy przedmiotowe i podmiotowe towarzy-szące chorobie są liczne i złożone, systemy klasyfikacyjnemogą być obszerne i skomplikowane lub nadmiernie

requires valid and practical systems to be used alongside sound clinical knowledge. A novel approach thatcombines classification, care planning and treatment evaluation is a clinical note-making system, TELER®.This system includes patients’ goals, theoretical and clinical knowledge, and uniquely measures how pa-tients’ problems change with treatment and care. The system can incorporate validated classificationsystems, for example the World Health Organisation analgesic ladder for cancer pain relief. In this paper thesystem is presented as a tool that has been applied to decision-making and evaluation in relation to thediscrete elements of palliating wounds, in the context of total patient care.

Key words: classification systems, clinical measurement, palliative wound care, TELER® system


Patricia Grocott i wsp. Paliatywne leczenie ran: optymalizacja stosowania systemów klasyfikacyjnych

tients’ conditions can give rise to complex patternsof disease, treatment and individual variables.

The mainstays of palliative wound care includesymptom management and local wound manage-ment. In this paper examples of existing classificationand clinical measurement systems are drawn on toidentify strengths and weaknesses. The TELER systemis presented as a method of clinical evaluation, whichdefines and classifies patients’ wound-related symp-toms and problems, and guides decision-making. Uni-quely, it measures change in patient problems aga-inst stated treatment and care goals at the individualand group level. It is argued that this system maximi-ses the utility of clinical classification in a dynamicmodel of care planning, documentation, and evalu-ation.

Classification systems and clinicalmeasurement

Classification systems come in a number of forms.For example, a system may classify the percentage ofskin loss from burns injuries or classify a patient as totheir risk of developing a pressure ulcer. Withinwound management they can, for example, classifythe degree of tissue damage and describe the condi-tion of the wound to guide the selection of wounddressings and pressure-relieving devices. They mayalso assist in predicting whether a patient may beable to heal a pressure ulcer in a particular timeframe, or conversely predict that healing is not anoption. The assessment may then determine the lo-cal wound management strategy. For example a pre-diction that a wound covered in black eschar will notheal in a particular patient’s circumstances couldlead to a decision to preserve the eschar rather thanto debride the wound autolytically, with all the con-sequences of exudate management and dressingsapplications that the debridement process entails.

There are a number of challenges to the deve-lopment and implementation of classification sys-tems. The challenges addressed in this paper inclu-de: reaching consensus amongst professional groupsregarding their validity, the interpretation and clini-cal significance of the information gathered, theirutility, their acceptability to the individuals concer-ned, and the use that is made of the information fordecision-making.

Reaching consensusA significant number of classification systems

have been developed for wound care, for exampleRussell gives an estimate of 16 different classifica-tion systems of skin damage from pressure [2]. In

uproszczone, co sprawia, że nie odpowiadają one sta-nom rzeczywistym i własnym doświadczeniom lekarzy.Oba te ograniczenia są istotne w medycynie paliatywnej,gdzie zaawansowana choroba i towarzyszące jej objawysą przyczyną złożonego obrazu klinicznego choroby.

Do zadań leczenia paliatywnego ran należy łago-dzenie objawów oraz miejscowe zaopatrzenie rany.W niniejszej pracy przedstawiono przykłady istnieją-cych systemów klasyfikacji i oceny klinicznej, służącedo identyfikacji ich mocnych oraz słabych stron. Sys-tem TELER® przedstawiono jako metodę oceny kli-nicznej, która definiuje i klasyfikuje objawy i problemyzwiązane z obecnością rany oraz pomaga w podejmo-waniu decyzji terapeutycznych. Jest on unikatowy podwzględem oceny zmian dotyczących problemów cho-rego, będących wynikiem zastosowanego leczeniai realizacji celów leczenia na poziomie indywidualnymi grupowym. Uważa się, że system ten maksymalizujezastosowanie klasyfikacji klinicznej w dynamicznymmodelu planowania, dokumentacji i oceny opieki.

Systemy klasyfikacji i oceny klinicznej

Istnieje wiele postaci systemów klasyfikacji. Na przy-kład system może klasyfikować odsetek powierzchniskóry utraconej w wyniku oparzenia lub przyporząd-kowywać pacjentów do grup ryzyka powstania odle-żyny. System klasyfikacji jest pomocny przy określeniustopnia uszkodzenia tkanki oraz opisaniu stanu rany,co umożliwia wybranie odpowiedniego rodzaju opa-trunku oraz urządzeń łagodzących ucisk. Ułatwia onrównież prognozowanie prawdopodobieństwa wygo-jenia odleżyny po upływie określonego czasu u dane-go pacjenta. Ocena może zatem pomóc w określeniustrategii postępowania przy leczeniu rany. Na przy-kład, jeżeli przypuszcza się, że u danego pacjenta,w pewnych warunkach, rana pokryta czarnym stru-pem nie wygoi się, można podjąć decyzję o pozosta-wieniu strupa zamiast autolitycznego opracowaniarany, które wymaga późniejszego opanowania wysię-ku powstałego wskutek oczyszczenia.

Opracowanie i wdrożenie systemów klasyfikacyj-nych wymaga rozwiązania wielu problemów. W ni-niejszej pracy omówiono takie aspekty, jak wypraco-wanie wspólnego stanowiska pomiędzy grupami za-wodowymi, uwzględniając ważność systemów, inter-pretacja i znaczenie kliniczne uzyskanych informacji,ich przydatność, akceptację przez chorych oraz wyko-rzystanie zebranej wiedzy przy podejmowaniu decyzji.

Wypracowanie wspólnego stanowiskaW zakresie pielęgnacji ran opracowano wiele sys-

temów klasyfikacyjnych, na przykład według Russe-la istnieje 16 różnych systemów klasyfikacyjnych od-



addition they address issues such as pressure dama-ge risk assessment, classifications of diabetic footulcers and malignant wounds [3–7]. Some of thesystems have been developed by academics withinresearch projects, others are the result of consensusbuilding strategies using expert panel reviews, othershave come from practitioners themselves to meetthe requirements of a particular specialty. Chaplinand colleagues, for example, developed and valida-ted the Hunter Hill Marie Curie Centre pressure sorerisk assessment tool for palliative care [8].

Interpretation and clinical significanceIf these systems are to fulfil their role as tools

for reducing the complex clinical subject of pallia-tive wound care into identifiable elements andcommunicating these between professionals, the-re needs to be consistency in their interpretation.The ongoing debate concerning the grading ofa Grade I pressure ulcer, whether this is blancha-ble or non-blanchable erythema, is an illustrationof how difficult it can be to achieve consensus [2].The interpretation of information elicited from clas-sification systems has also been questioned bysome. Authors such as Bliss (2003) stress the im-portance of understanding the relationship be-tween the condition of the patient and the princi-pal source of pressure [9]. If the patient is hypo-tensive with flaccid tissues, the source of pressureis likely to be from internal bones. In these cir-cumstances Bliss predicts that observable non-blanchable erythema over a bony prominence, suchas the greater trochanter, leads to a Grade IV pres-sure ulcer even though this level of tissue damageis not observable initially. The rationale for herprediction is that pressure and friction over a bonyprominence, evidenced by signs of non-blancha-ble erythema, is a measure of irreversible damageto the microcirculation of the skin between thebone and the overlaying layers. This will manifestas a full thickness Grade IV ulcer in time. Failure tointerpret such information correctly can lead toa number of problems, not least when pressurerelieving strategies are adopted at the point whe-re non-blanching erythema is recorded and a Gra-de IV pressure ulcer develops in spite of this inte-rvention. If Bliss’s prediction is valid, attributingthe Grade IV ulcer to a lack of efficacy of thepressure-relieving device for example would beunwarranted. Instead the clinical team would needto be prepared, and subsequently prepare the pa-tient and family, for the inevitable developmentof a deep ulcer because of sustained pressure overthe bony prominence.

leżyn [2]. Ponadto systemy te uwzględniają takieaspekty, jak określenie ryzyka powstania odleżyny,klasyfikację owrzodzeń cukrzycowych stopy orazowrzodzeń nowotworowych [3–7]. Niektóre z nichpowstały w ośrodkach akademickich w ramach pro-jektów badawczych, inne są wynikiem opracowaniawspólnego stanowiska przez ekspertów lub zostałyutworzone przez samych praktyków i dzięki temuuwzględniają specyfikę poszczególnych specjalno-ści. Na przykład, Chaplin i wsp. opracowali do użyt-ku opieki paliatywnej w Hunter Hill Marie Curie Cen-tre narzędzie oceny ryzyka powstania odleżyny [8].

Interpretacja i znaczenie kliniczneJeżeli systemy te mają być narzędziem służącym

uproszczeniu złożonego problemu klinicznego palia-tywnego leczenia ran, sprowadzając go do możliwychdo określenia elementów pozwalających na komuni-kacje pomiędzy specjalistami, muszą charakteryzowaćsię spójnością w interpretacji. Trudności w osiągnięciuporozumienia ilustruje obecnie trwająca dyskusja do-tycząca określenia definicji odleżyny stopnia I — wąt-pliwości dotyczą tego, czy jest to rumień blednący czynieblednący [2]. Interpretacja informacji uzyskanychdzięki systemom klasyfikacyjnym jest niekiedy kwe-stionowana. Niektórzy autorzy, tacy jak Bliss (2003),podkreślają znaczenie zrozumienia związku pomiędzystanem ogólnym pacjenta a głównym źródłem ucisku[9]. Jeżeli pacjent ma niskie ciśnienie i wiotkie tkanki,źródłem ucisku są najprawdopodobniej znajdujące sięwewnątrz kości. W tych okolicznościach Bliss przypusz-cza, że obserwowany nieblednący rumień, stwierdza-ny nad wyniosłością kostną, taką jak krętarz większy,prowadzi do odleżyny IV stopnia, pomimo że na po-czątku nie obserwowano uszkodzenia tkanek w tymstopniu. Uzasadnieniem tego przypuszczenia jest fakt,że ucisk i tarcie wywierane na wyniosłość kostną, ma-nifestujące się nieblednącym rumieniem, są miarą nie-odwracalnego uszkodzenia mikrokrążenia w skórze nadkością i pokrywającymi ją tkankami, które z czasemujawni się jako pełnej grubości owrzodzenie odleży-nowe IV stopnia. Nieprawidłowa interpretacja tegorodzaju informacji wiąże się z wieloma problemami,do których należy powstanie odleżyny IV stopnia po-mimo zastosowania strategii eliminujących uciskw momencie pojawienia się nieblednącego rumienia.Jeżeli rozumowanie Bliss jest prawidłowe, nieuzasad-nione jest przypisywanie powstania odleżyny IV stop-nia nieskuteczności urządzeń łagodzących ucisk.W takiej sytuacji zespół terapeutyczny powinien miećświadomość, że ze względu na utrzymujący się uciskw okolicy wyniosłości kostnej powstanie głębokiegoowrzodzenia jest nieuniknione i przygotować choregooraz jego rodzinę do pojawienia się tego powikłania.



UtilityThe utility of grading or staging systems can also

be called into question. For example, Haisfield Wol-fe and Baxendale Cox (1999) piloted their MalignantCutaneous Wound (MCW) staging system to deter-mine, for example, the appearance of malignantwounds and the feasibility of such a staging system[6]. They considered that although the study waslimited (n = 17 wounds, 13 subjects) the characteri-stics of malignant wounds could be classified intofour distinct stages, which are summarised as fol-lows:— Stage 1: closed wound/intact skin;— Stage 1N: closed wound/superficially open/hard

and fibrous;— Stage 2: open wound/dermis and epidermis in-

volved;— Stage 3: open wound/full thickness skin loss of

subcutaneous tissue;— Stage 4: open wound/invasive to deep anatomic

structures.A potential limitation of this system is that indi-

viduals can have more than one class of damage atthe same time, as illustrated in Figure 1.

In addition, it does not describe the extent oftissue damage at each of the stages and impliesa hierarchy of severity. If the area affected by Stage 2malignant infiltration of the skin extends aroundthe chest wall for example, it is difficult to saythat the Stage 2 situation is less severe than Stage 4,or that Stage 2 will progress to Stage 4 if thetumour is unchecked [10]. A further issue is thatfor some wounds, for example those of the headand neck, underlying structures may be involved,in the form of damage to nerves (Fig. 2). The indi-

PrzydatnośćPrzydatność systemów stopniujących i klasyfiku-

jących może również zostać zakwestionowana. Naprzykład, Haisfield Wolfe i Baxendale Cox (1999) prze-testowali system stopniowania owrzodzeń nowo-tworowych skóry (MCW, Malignant Cutaneous Wound)w celu określenia ich wyglądu oraz możliwości za-stosowania tego systemu [6]. Stwierdzili oni, że po-mimo ograniczonego rozmiaru badania (n = 17owrzodzeń, 13 chorych), zaawansowanie owrzodze-nia nowotworowego można sklasyfikować za po-mocą 4 odrębnych stopni:— stopień 1: rana zamknięta/skóra nieuszkodzona;— stopień 1N: rana zamknięta/powierzchownie

otwarta/twarda i włóknista;— stopień 2: rana otwarta/zajęcie skóry i naskórka;— stopień 3: rana otwarta/zajęcie skóry na całej

grubości, utrata tkanki podskórnej;— stopień 4: rana otwarta/inwazja głębokich struk-

tur anatomicznych.Potencjalnym ograniczeniem tego systemu jest

możliwość jednoczesnego występowania uszkodzeńwięcej niż jednej klasy, co przedstawiono na rycinie 1.

Ponadto system ten nie określa rozległości uszko-dzenia tkanek w każdym ze stopni, co wpływa nahierarchię ciężkości. Jeżeli obszar zajęty przez nacieknowotworowy w stopniu 2 znajduje się na przykładna klatce piersiowej, trudno jest stwierdzić, że zmia-na w stopniu 2 jest mniej poważna niż zmianaw stopniu 4 lub że stopień 2 ulegnie progresji dostopnia 4, jeżeli nowotwór nie jest kontrolowany [10].Kolejnym aspektem jest uszkodzenie struktur sąsied-nich w przypadku niektórych lokalizacji owrzodzeń,np. w nowotworach głowy i szyi, gdzie może docho-dzić do uszkodzenia nerwów (ryc. 2). Chory z taką

Rycina 1. Rak piersi naciekający ścianę klatki piersiowej.Stopnie zaawansowania klinicznego MCW: 1, 1N, 2, 3Figure 1. Carcinoma of the breast with tumourinfiltration of the chest wall. MCW stages: 1, 1N, 2, 3

Rycina 2. Przerzut pierwotnego raka płaskonabłonko-wego dna jamy ustnejFigure 2. Metastatic carcinoma from a primarysquamous cell carcinoma of the floor of the mouth



vidual concerned had severe neurogenic pain asa result of nerve compression and destruction fromtumour infiltration. Visual inspection alone can-not generate this information. In this example,assessment and observational data need to becombined with knowledge of anatomy and painmediation, to determine the full extent and im-pact of tissue damage.

Acceptability to individuals concernedSelf-assessment tools can be viewed as another

form of classification system where the patient re-sponds to a series of open and closed questions todefine and categorise their status in relation to anillness and its impact. One such tool, published byNaylor et al. (2001), is the Wound and Symptom Self--Assessment Chart (WoSSAC) [11]. The tool is com-prehensive and includes self-assessment of a numberof symptoms such as pain and bleeding, togetherwith issues concerning the intrusion of dressing chan-ges and the level of social support given. In additionindividuals are asked to quantify feelings of shame,guilt, embarrassment, appearance, and the impactof the wound on relationships with a partner. Thetool was developed from an extensive literature re-view on fungating wounds, wound assessment andsymptom self-assessment scales. However, there isno indication that the tool has been validated andthis raises concerns as to how appropriate it is toassume that all the individuals with malignant wo-unds experience such highly personal feelings. In or-der to avoid causing offence and eroding coping stra-tegies it is crucial that any self-assessment approachto measurement and categorisation is constructedthrough involvement of people affected, cliniciansand social scientists, before they are advocated foruse in clinical practice.

Use that is made of the information fordecision-making

Consensus, validity, interpretation and clinicalsignificance, utility and acceptability of individualclassification systems are all key considerations fortheir inclusion in formal assessment procedures.A further consideration is how the information col-lected guides decisions about management and care[12]. The UK National Institute for Clinical Excellen-ce, for example, in their recent guidelines for pres-sure ulcer risk assessment and prevention state thatthe use of: “…risk assessment tools should only beused as an aide memoire and should not replaceclinical judgement…” [1].

This suggests that apart from the above conside-rations, classification systems should be used in

zmianą cierpi z powodu silnego bólu neurogenne-go, będącego skutkiem ucisku i niszczenia nerwówprzez naciek nowotworowy. Uzyskanie takiej infor-macji tylko na podstawie oglądania nie jest możli-we. W tym przypadku przy określaniu rozległościi skutków uszkodzenia tkanek należy połączyć daneuzyskane za pomocą oceny i obserwacji z wiedząw zakresie anatomii i powstawania bólu.

Akceptacja przez chorychNarzędzia do oceny przez samego chorego są

kolejnym systemem klasyfikacyjnym, w którym pa-cjent odpowiada na otwarte i zamknięte pytaniaw celu zdefiniowania i skategoryzowania swojegostanu w odniesieniu do choroby i jej wpływu. Jed-nym z takich narzędzi jest opublikowany przez Nay-lora i wsp. (2001) Kwestionariusz Oceny WłasnejRan i Objawów (WoSSAC, Wound and Symptom Self--Assessment Chart) [11]. Jest to obszerne narzędzie,uwzględniające ocenę własną dużej liczby objawów,takich jak ból i krwawienie, a także aspekty związa-ne z uciążliwością zmiany opatrunków oraz pozio-mem otrzymywanego wsparcia społecznego. Ponad-to chorzy są proszeni o ilościową ocenę uczucia wsty-du, winy, zakłopotania, własnego wyglądu orazwpływu obecności rany na ich członków rodziny.Narzędzie to opracowano na podstawie obszerne-go przeglądu literatury dotyczącej głębokich ran,oceny ran oraz skal własnej oceny objawów. Do-tychczas jednak kwestionariusza tego nie uznanooficjalnie za obowiązujący, co budzi wątpliwości, naile właściwe jest zakładanie, że wszyscy chorzyz naciekiem nowotworowym doświadczają tak bar-dzo osobistych odczuć. Aby uniknąć niezręcznościi zmniejszenia skuteczności metod postępowania,przed wprowadzeniem do praktyki klinicznej koniecz-ne jest skonstruowanie metod własnej oceny i kate-goryzacji, opartych na doświadczeniach chorych, le-karzy i społecznych pracowników naukowych.

Zastosowanie informacjido podejmowania decyzji

Aby poszczególne systemy klasyfikacyjne mogły zo-stać włączone do oficjalnych procedur diagnostycznych,konieczne jest uwzględnienie takich elementów, jakwspólne stanowisko ekspertów, znaczenie kliniczne,przydatność oraz akceptacja. Kolejny problem wiążesię ze sposobem, w jaki zebrane informacje wpływająna decyzje dotyczące postępowania i pielęgnacji [12].The UK National Institute for Clinical Excellence w swo-ich najnowszych wytycznych dotyczących oceny ryzykai zapobiegania odleżynom uznał, że stosowanie „...na-rzędzi do oceny ryzyka powinno stanowić przypomnie-nie i nie powinno zastąpić oceny klinicznej...” [1].



a dynamic model of care delivery, to evaluate theoutcomes of management and care. In effect a toolis needed to bridge the theory/practice gap, evalu-ate clinical outcomes and facilitate education andtraining of clinicians in a given topic.

One such model of care delivery is the IntegratedCare Pathway (ICP) model. Essentially, an ICP is aninterdisciplinary plan of care that describes a stan-dard sequence and timing of treatment and care forpatients according to a defined condition [13]. Inte-grated Care Pathways are advocated as tools thatembed evidence-based best practice and record de-viations from planned care through use of a ICPvariance tracking tool (http://www.nelh.nhs.uk/ca-repathways/). These tools provide a framework wi-thin which accepted theoretical and clinical know-ledge, including validated classification systems, cancome together in a process of care delivery andprovide a contemporaneous patient record. They,therefore, can provide a means of continually evalu-ating knowledge in practice.

Another model for integrating theory and mana-ging care is the TELER system. The name TELER is theacronym for Treatment Evaluation by Le Roux’s me-thod [14]. The system, like the ICP model, bringstogether clinical knowledge, care planning, docu-mentation and evaluation in a system for makingand presenting clinical notes. The unique featurereflected in this system, and not inherent in an ICP,is the method of clinical measurement, underpin-ned by the theory of measurement [14]. Whereasthe ICP model examines variance in clinical outco-mes through deviation from the achievement of agre-ed outcomes by case type or grouping, TELER ac-commodates inherent variance between and withinindividuals through the definition of achievable in-dividual goals and measurement of the impact oftreatment and care on achieving the goals set. TheTELER methodology could be integrated into theICP model to strengthen its methodological base,particularly the measurement of clinical outcomes.

The TELER® System

An ordinal measuring scale (a TELER indicator)underpins the method. It provides a mechanism fordefining observable management goals and recor-ding whether a patient’s condition or care is chan-ging while under treatment or care (evaluation). Thesystem can also determine whether the way in whichthe patient changed while under treatment or careis attributable to a cause (attribution).

The measurement mechanism within the systemhas 2 elements:

Wynika z tego, że abstrahując od wyżej przed-stawionych rozważań, systemy klasyfikacji należystosować w modelu dynamicznym opieki w celu oce-ny wyników postępowania leczniczego i pielęgna-cyjnego. Konieczne jest narzędzie, które wypełniło-by lukę pomiędzy teorią a praktyką, pozwoliło naocenę wyników klinicznych oraz ułatwiło edukacjęi szkolenie klinicystów w zakresie danego tematu.

Jednym z takich modeli jest model Zintegrowane-go Szlaku Opieki (ICP, Integrated Care Pathway). Za-sadniczo ICP to interdyscyplinarny program opieki, któryopisuje standardową sekwencję oraz czas leczeniai pielęgnacji w zależności od określonego stanu [13].Zaleca się go jako narzędzie zawierające najlepszy spo-sób postępowania, oparty na dowodach naukowychoraz rejestrujące odstępstwa od planowanego sposo-bu postępowania za pomocą narzędzia monitorujące-go odchylenia (http://www.nelh.nhs.uk/carepathways/).Narzędzia te stanowią strukturę, w obrębie którejw procesie leczenia łączą się uznana wiedza teoretycz-na i praktyczna wraz ze stosowanymi systemami kla-syfikacyjnymi, co umożliwia uzyskanie nowoczesnejdokumentacji pacjentów. Mogą one zatem stanowićśrodek do praktycznej weryfikacji wiedzy.

Innym modelem służącym integracji teorii z po-stępowaniem praktycznym jest system Oceny Lecze-nia za pomocą metody Le Rouxa TELER® (TreatmentEvaluation by Le Roux’s method) [14]. System ten,podobnie jak model ICP, łączy wiedzę kliniczną orazplanowanie, dokumentowanie i ocenę leczenia w sys-temie sporządzania i przedstawiania notatek klinicz-nych. Unikalną cechą tego systemu, niewystępującąw systemie ICP, jest sposób oceny klinicznej opartyna teorii pomiaru [14]. Podczas gdy model ICP badazmienność wyników klinicznych na podstawie osią-gnięcia celów wyznaczonych dla danych przypadkówlub grup, TELER® dostosowuje zmienność pomiędzyoraz w obrębie poszczególnych pacjentów poprzezzdefiniowanie poszczególnych celów oraz ocenę wpły-wu leczenia i pielęgnacji na osiągnięcie założonychcelów. System TELER® można zintegrować z mode-lem ICP w celu umocnienia jego bazy metodologicz-nej, zwłaszcza przy ocenie wyników klinicznych.

System TELER®

Podstawą tej metody jest skala liczbowa (wskaź-nik TELER). Stanowi ona mechanizm pozwalający nadefiniowanie możliwych do określenia celów terapeu-tycznych oraz rejestrowanie, czy stan pacjenta lub spo-sób postępowania zmienia się pod wpływem leczenialub pielęgnacji (ocena). System pozwala również okre-ślić, czy zmiany zachodzące u chorego podczas lecze-nia i pielęgnacji są nimi spowodowane (przypisanie).



— a 6 point scale where 0 is the deficit to be avoidedand 5 is the treatment/care goal (Tab. 1);

— the six points on the scale are codes (0–5), whichdefine treatment and care goals in clinically si-gnificant steps towards and away from the de-fined goal (in any given clinical subject).The indicator is therefore calibrated by 5 quali-tative intervals with the interval value being thedifference between codes i.e. markers on therecovery/resolution curve.The definitions of the indicator codes are infor-

med by clinical knowledge, expertise and patientexperience. These definitions transfer the effectof a problem to the 6 point ordinal measuring scale.The content of an indicator comprises a long-termtreatment or management goal, negotiated withthe individual concerned. The codes of the indicatorare written in ordinary language and define six clini-cally significant steps towards the achievementof the treatment or management goal.

The indicators trace change, and lack of change,in any deficit: physical, non-physical, functional andnon-functional. An example of a deficit in relationto wound care is as follows:— presence of copious exudate (physical and func-

tional);— the patient’s anxiety about the exudate and

soiling (non-physical and functional);— the lack of knowledge and skill in the application

of methods of managing exudate (non-functio-nal on the part of the clinicians);

— the lack of suitable wound dressing to manageexudate (substituted function, i.e. the dressing isa substitute, in the form of a medical device, forthe skin).Validation of the system has been undertaken

through the WRAP Project (Woundcare Research forAppropriate Products). It is a novel approach to com-munication between industry and clinicians to de-velop patient-focused wound dressings for exudatemanagement. One of the key objectives of the studywas validation of the TELER system for evaluating

System pomiarowy składa się z dwóch elementów:— 6-punktowej skali, w której 0 oznacza deficyt,

którego należy uniknąć, a 5 jest celem leczenia//pielęgnacji;

— 6 punktów na skali stanowią kody (0–5), określa-jące cele leczenia i pielęgnacji pod postacią kro-ków, które w znaczący klinicznie sposób zbliżająlub oddalają danego chorego od wyznaczonegocelu. Wskaźnik jest więc podzielony na 5 prze-działów jakościowych, w których wartość przy-pisana przedziałowi stanowi różnicę pomiędzykodami, czyli punktami zaznaczonymi na krzy-wej wyzdrowienia/ustąpienia objawów (tab. 1).Definicje kodów wskaźnika oparte są na wiedzy

klinicznej oraz doświadczenie lekarza i pacjenta. Po-zwalają one na sprowadzenie poszczególnych pro-blemów do 6-punktowej skali liczbowej. Na wskaź-nik składa się długoterminowy cel leczenia/postępo-wania objawowego, ustalony wspólnie z pacjentem.Kody wskaźnika napisane są prostym językiem i de-finiują 6 kroków mających znaczenie kliniczne przyosiąganiu celu leczenia lub postępowania objawo-wego. Wskaźniki pozwalają na śledzenie występo-wania lub niewystępowania zmian w zakresie dowol-nego ubytku: fizycznego, niefizycznego, funkcjonal-nego i niefunkcjonalnego. Przykład ubytku odnoszą-cego się do pielęgnacji rany jest następujący:— obecność obfitego wysięku (fizyczny i funkcjonalny);— obawa pacjenta związana z wysiękiem i brudze-

niem (niefizyczny i funkcjonalny);— brak wiedzy i umiejętności w stosowaniu metod

opanowywania wysięku (niefunkcjonalne ze stro-ny klinicystów);

— brak odpowiednich opatrunków do opanowy-wania wysięku.Do uwiarygodnienia tego systemu posłużył pro-

jekt Woundcare Research for Appropriate Products(WRAP). Projekt ten stanowi nowatorskie podejściedo komunikacji pomiędzy przemysłem i klinicysta-mi, służące opracowaniu łatwych w zastosowaniuopatrunków ułatwiających opanowanie wysięku.Jednym z głównych celów badania była ocena przy-datności systemu TELER przeprowadzona u 100 pa-cjentów z przewlekłymi wysiękowymi ranamio różnej etiologii, w tym u chorych objętych opiekąpaliatywną (zob. http://www.kcl.ac.uk/wrap).

System operuje trzema metodami definiowaniakodów wskaźnika: hierarchiczną (wskaźnik funkcyj-ny), składową (wskaźnik komponentowy) i profilową(wskaźnik kwestionariuszowy). Wszystkie metodyuwzględniają doświadczenie chorego. Wskaźniki funk-cyjne i komponentowe rejestrują zmiany w zakresieubytków funkcjonalnych i fizycznych, ściśle związa-nych z interwencjami klinicznymi. Wskaźniki funkcyj-

Tabela 1. Sześć punktów wskaźnika TELERTable 1. The 6 points of the TELER Indicator

5 — cel pacjentapatient goal

43210 — ubytek, którego należy uniknąć lub który trzeba

usunąćdeficit to be avoided or resolved



wound dressing performance with a sample of upto 100 patients with chronic exuding wounds of anyaetiology, including palliative care patients (see http://www.kcl.ac.uk/wrap).

Within the system there are three methods fordefining the codes of the indicator: hierarchical (func-tion indicator), component (component indicator)and profile (quiz-type indicator). All three methodsare patient-based outcome measures. The functionand component indicators trace change in functio-nal and physical deficits, specifically linked to clini-cal interventions. The component indicators also tra-ce change in the patient experience. The quiz-typeindicator profiles the status of the patient on a num-ber of parameters, for example satisfaction with care.In WRAP the focus was to trace change in functionand physical deficits linked to the outcomes of dif-ferent interventions for chronic wound management.The quiz-type indicator was considered superfluousto this focus and therefore the function and compo-nent indicators were utilised [15].

The following two indicators (both function indi-cators) illustrate the clinical measurement of debri-dement and preserving eschar (Tab. 2 and 3).

ne i komponentowe rejestrują również zmiany zwią-zane z doświadczeniami pacjenta. Wskaźniki kwestio-nariuszowe pozwalają ocenić stan chorego w odnie-sieniu do wielu parametrów, np. zadowolenia z opie-ki. System WRAP skupia się na rejestrowaniu zmianw zakresie ubytków funkcjonalnych i fizycznych, zwią-zanych z wynikami różnych interwencji przy pielęgna-cji przewlekłych ran. Wskaźniki kwestionariuszoweuznano za zbędne w tym zakresie, zatem wykorzysta-no wskaźniki funkcyjne i komponentowe [15].

Przedstawione w tabelach 2 i 3 dwa wskaźniki(oba to wskaźniki funkcyjne) ilustrują ocenę klinicznąoczyszczania i zabezpieczania strupa.

W tabelach 4–6 zilustrowano włączenie systemówklasyfikacyjnych do definicji wskaźników. Tabelę 4przygotowano na podstawie systemu klasyfikacji od-leżyn opracowanego przez European Ulcer AdvisoryPanel [5], zaś tabelę 5, uwzględniając najważniejszązasadę paliatywnego leczenia bólu: chory nie powi-nien odczuwać silnego bólu pomiędzy regularnymprzyjmowaniem leków przeciwbólowych. W tabeli 6przedstawiono drabinę analgetyczną Światowej Or-ganizacji Zdrowia w leczeniu bólu nowotworowegoukazaną w formie definicji wskaźników [16].

Tabela 2. Oczyszczanie tkanki martwiczejTable 2. Debridement of dead tissue

Kod 5 Brak tkanki martwiczejCode 5 No dead tissue4 Cienka, plamkowata warstwa tkanki zabarwionej na żółto, widać dno rany

Yellow tissue in a thin patchy layer, wound bed showing3 Cienka warstwa tkanki zabarwionej na żółto z oddzielonymi grubymi obszarami tkanki zabarwionej

na brązowo/żółtoYellow tissue in a thin layer with isolated thick patches of brown/yellow tissue

2 Gruba warstwa tkanki zabarwionej na żółto, może zawierać obszary grubej warstwy tkanki zabarwionejna brązowoYellow tissue in a thick layer, may include thick patches of brown tissue

1 Gruba warstwa tkanki zabarwionej na brązowo/żółto, może zawierać obszary tkanek barwy czarnejBrown/yellow tissue in a thick layer, may include patches of black tissue

0 Ranę pokrywa tkanka zabarwiona na czarno, sucha, przypominająca skóręBlack tissue which is dry and leathery and covers the wound

Tabela 3. Pielęgnacja suchego strupaTable 3. Maintenance of dry eschar (scab)

Kod 5 Całą ranę pokrywa suchy, przypominający skórę czarny strupCode 5 Dry leathery black eschar covering entire wound4 Środek pokryty suchym, przypominającym skórę czarnym strupem, brzegi wilgotne

Central area of dry leathery black eschar with moist margins3 Środek pokryty suchym, przypominającym skórę czarnym strupem, brzegi wilgotne, produkujące wysięk

Central area of dry leathery black eschar with wet margins discharging exudate2 Obszary czarnego strupa w obrębie grubej warstwy tkanki barwy brązowej/żółtej

Patches of black eschar in a thick layer of brown/yellow tissue1 Pojedynczy obszar czarnego strupa w obrębie grubej warstwy wilgotnej tkanki barwy brązowej/żółtej

One patch of black eschar in a thick layer of wet brown/yellow tissue0 Gruba warstwa wilgotnej tkanki barwy brązowej/żółtej

Thick layer of brown/yellow wet tissue



Tabela 5. Ból spowodowany raną powstałą w wyniku choroby zasadniczej — skuteczność lekówTable 5. Wound pain due to underlying disease — effectiveness of medications

Kod 5 Ból kontrolowany przez lekiCode 5 Pain controlled by the medicine4 Odczuwanie bólu 30 min przed podaniem kolejnej dawki

Aware of pain about 30 minutes before the next dose3 Czekam około 1 godzinę na następną dawkę leku ze względu na ból

For about an hour I was waiting for the next dose because of pain2 Ulga przez około 2 godziny po przyjęciu leku, po czym ból powraca

Relief for about 2 hours after taking the medicine, then the pain returned1 Przyjęcie leku nieco łagodzi ból, ale na krótko (< 1,5 godziny)

Some relief after taking the medicine, but it did not last long (less than 1½ hours)0 Ból nie jest kontrolowany przez leki

Pain not controlled by the medicine

Tabela 6. Łagodzenie bólu spowodowanego raną powstałą w wyniku choroby zasadniczej — skutecznośćleczeniaTable 6. Palliation of wound pain due to underlying disease — effectiveness of interventions

Kod 5 Nieopioidowy + wspomagający + opioid 2, kontrola bóluCode 5 Non-opioid + adjuvant + opioid 2, pain controlled4 Nieopioidowy + wspomagający, rozpoczęcie podawania opioidu 2, ból utrzymuje się, dawki zwiększają się

Non-opioid + adjuvant, opioid 2 commenced, pain persisting, doses increased3 Nieopioidowy + wspomagający, dodanie opioidu 1, ból utrzymuje się lub wzmaga się

Non-opioid + adjuvant, opioid 1 added, pain persisting or increasing2 Nieopioidowy + wspomagający, ból utrzymuje się lub wzmaga się

Non-opioid + adjuvant, pain persisting or increasing1 Nieopioidowy, ból utrzymuje się lub wzmaga się

Non-opioid, pain persisting or increasing0 Ból nie jest kontrolowany

Pain not controllednieopioidowy — niesteroidowe leki przeciwzapalne, np. kwas acetylosalicylowy/ibuprofen lub paracetamol; wspomagający — lek, którego głównewskazanie jest inne niż leczenie bólu, może mieć działanie łagodzące niektóre rodzaje bólów, np. leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe,leki rozluźniające mięśnie, leki znieczulające miejscowo; opioid 1 — leki stosowane w bólu słabym do umiarkowanego, np. kodeina; opioid 2 — lekistosowane w bólu umiarkowanym i silnym, np. morfina/diamorfina — ogólnie lub miejscowo

non-opioid — non-steroidal anti-inflammatory drugs e.g. aspirin/ibuprofen or paracetamol; adjuvant — a drug that has a primary indication otherthan pain but can relieve some painful conditions e.g. antidepressants, anticonvulsants, muscle relaxants, local anaesthetics; opioid 1 for mild tomoderate pain — e.g. codeine; opioid 2 — for moderate to severe pain — e.g. morphine/diamorphine, systemically or topically

Tabela 4. OdleżynaTable 4. Pressure damage

Kod 5 Nie stwierdza się odleżynyCode 5 No pressure damage4 Zmiana barwy skóry, która ustępuje w momencie zwolnienia ucisku (blednący rumień nieuszkodzonej skóry)

Discoloration of the skin that disappears as soon as the pressure is relieved (blanchable erythema of intact skin)3 Zmiana barwy skóry, która nie ustępuje w momencie zwolnienia ucisku (nieblednący rumień nieuszkodzonej skóry)

Discoloration of the skin that does not disappear as soon as the pressure is relieved (non-blanchable erythe-ma of intact skin)

2 Powierzchowne owrzodzenie, np. otarcie lub pęcherzyk lub obie te zmianySuperficial ulceration such as an abrasion or blister or both

1 Utrata skóry na całej grubości z uszkodzeniem lub martwicą tkanki podskórnejFull thickness skin loss with damage to, or necrosis of subcutaneous tissue

0 Rozlegle uszkodzenie, martwica tkanek lub uszkodzenie mięśni, kości lub struktur podporowych ze zniszcze-niem całej grubości skóry lub bez tegoExtensive destruction, tissue necrosis or damage to muscle, bone, or supporting structures with or withoutfull thickness skin loss

Tables 4–6 illustrate the inclusion of classifica-tion systems into the indicator definitions. Table 4is based on the European Pressure Ulcer AdvisoryPanel system for classifying pressure damage [5].Table 5 is underpinned by a core principle of pal-

Przy przedstawianiu systemu TELER® podkreśla-no wielokrotnie, że cele leczenia są w nim zoriento-wane na pacjenta. Jak stwierdzono wyżej, wskaźnikikomponentowe (tab. 7) rejestrują zmiany dotycząceodczuć chorego, a zastosowana swobodna forma



pozwala na porównanie indywidualnych doświad-czeń chorych z wyobrażeniem klinicystów na tematodczuć pacjentów.

Wypracowano wspólne stanowisko dotyczącedefinicji (weryfikacja zawartości), ich akceptowal-ności (weryfikacja zgodności) oraz przydatności przystwierdzaniu rzeczywistych zmian w zakresie dane-go problemu (weryfikacja konstrukcji). Niezawod-ność zweryfikowano na podstawie wiedzy klinicz-nej, umiejętności oceny oraz wyszkolenia w pracyz dokumentami. Szczegóły tego procesu opisanow innych pracach [15, 17].

Wniosek

W pracy przedstawiono obszerny przegląd syste-mów klasyfikacyjnych, charakteryzując je jako narzę-dzia umożliwiające sprowadzenie chorób i stanów domożliwych do określenia elementów wykorzystywa-nych jako wytyczne przy planowaniu leczenia i pielę-gnacji. Potencjalne ograniczenia zilustrowano na przy-kładach istniejących systemów klasyfikacyjnych. Zapro-ponowano zwiększenie skuteczności tych systemówpoprzez włączenie ich w dynamiczny model weryfika-cji, planowania i oceny leczenia. Do realizacji tego celuwybrano systemy ICPs oraz TELER®, przy czym tendrugi odnosi się do przewlekłego i paliatywnego le-czenia ran. Wykazano, że system TELER® wyjątkowo

liative pain management: that the patient shouldnot experience breakthrough pain between thedelivery of regular analgesia. Table 6 describesthe World Health Organisation analgesic ladderfor cancer pain relief in the definitions of the indi-cators [16].

It has been emphasised throughout the descrip-tion of the TELER system that management goalsare patient centred. As stated above, the compo-nent indicators (Tab. 7) trace change in the patientexperience and a free format was used to elicit indi-vidual experiences as opposed to assumptions onthe part of clinicians as to what those experiencesmight be.

Validity was checked in a consensus process accor-ding to the content of the definitions (content validi-ty), the acceptability of the definitions (concurrent va-lidity), and their ability to capture real changes ina problem (construct validity). Reliability was substan-tially predicated on clinical knowledge, assessment skills,and training in the use of the paperwork. Detailsof the process have been described elsewhere [15, 17].

Conclusion

In this paper a broad view of classification sys-tems has been adopted characterising such systemsas tools for reducing diseases and conditions into

Tabela 7. Doświadczenia przy zmianie opatrunkuTable 7. Dressing change experience

Elementy składowe:Proszę utworzyć 5 elementów składowych, które określają zakres problemów chorego. Na przykład: zmiana opatrunku jestniepotrzebną interwencją w ciągu dnia, zakładanie świeżego opatrunku wymaga przynajmniej 2 prób jego dopasowania,nikt nie zakłada opatrunku w ten sam sposób, zdejmowanie opatrunku wymaga stosowania płynów/nasączania, środekdezynfekcyjny wycieka z rany i plami ubranieComponents:Please construct 5 components that define the scope of the patient problem. For example: the dressing change was anunreasonable intrusion on the day; the application of fresh dressings took more than 2 attempts to fit the dressing; noone does the dressing the same way; removal involved the use of solvents/soaking to remove the dressing; the cleaningsolution dribbled away from the wound and stained my clothesa.b.c.d.e.

Kod 5 Nie doświadcza żadnego elementu składowegoCode 5 Not experiencing any components4 Doświadcza 1 element składowy

Experiencing 1 component3 Doświadcza 2 elementy składowe

Experiencing 2 components2 Doświadcza 3 elementy składowe

Experiencing 3 components1 Doświadcza 4 elementy składowe

Experiencing 4 components0 Doświadcza 5 elementów składowych

Experiencing 5 components



identifiable elements that are then used to guidetreatment and care planning. Potential limitationswere illustrated from examples of existing classifica-tion systems. It was proposed that if these systemsare to be successful tools they need to be incorpora-ted into a dynamic model of assessment, care plan-ning and evaluation. Integrated Care Pathways andthe TELER system were explored for this purpose,the latter applied to chronic and palliative woundcare. The conclusion was drawn that the TELER sys-tem is uniquely suited to the task of clinical measu-rement in settings such as palliative care. The me-asurement mechanisms, the indicators, are under-pinned by theoretical and clinical knowledge, docu-menting how individuals change with defined treat-ment and care. The system is sensitive to variance inthe outcomes of disease and individual experiences.

Acknowledgements

The funders: the Engineering and Physical Scien-ces Research Council (GR/R3902301). TELER Limi-ted: AA Le Roux and Sue Barnston; all the users(patients and nurses); the clinical partners: JaniceCameron, Carol Dealey, Anne Keogh, Ann Lovatt,Kathryn Vowden and Peter Vowden; and the indu-strial partners (see http://www. kcl.ac.uk/wrap).

Research Grant: Engineering and Physical Scien-ces Research Council

pasuje do oceny klinicznej w opiece paliatywnej. Pod-stawą mechanizmów oceny oraz wskaźników jest wie-dza teoretyczna i kliniczna, dokumentująca zmiany do-tyczące poszczególnych chorych przy danym sposobieleczenia i pielęgnacji. System uwzględnia zmiennośćprzebiegu choroby oraz indywidualne odczucia.

Podziękowania

Fundatorzy: the Engineering and Physical Scien-ces Research Council (GR/R3902301). TELER Limi-ted: AA Le Roux and Sue Barnston; użytkownicy (pa-cjenci i pielęgniarki); partnerzy kliniczni: Janice Ca-meron, Carol Dealey, Anne Keogh, Ann Lovatt, Ka-thryn Vowden and Peter Vowden; oraz partnerzyprzemysłowi (zob. http://www.kcl.ac.uk/wrap).

Grant naukowy: Engineering and Physical Scien-ces Research Council

Piśmiennictwo1. NICE. Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention. Na-

tional Institute of Clinical Excellence, Londyn 2003.2. Russell L. Pressure ulcer classification: the systems and

the pitfalls. Br. J. of Nur. (supl.) 2002; 11 (12): S49––S59.

3. Braden B., Bergstrom N. Predictive validity of the Bradenscale for predicting pressure ulcer risk. Nursing Clinics ofNorth America 1994; 22 (2): 417–428.

4. AHCPR. Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Preven-tion. Rockville USA, Agency for Healthcare Policy and Re-search, Londyn 1992.

5. EPUAP. A policy statement on the prevention of pressureulcers from the European Pressure Ulcer Advisory Panel.Br. J. of Nur. 1998; 7: 888–890.

6. Haisfield-Wolfe M.E., Baxendale-Cox L.M. Staging of ma-lignant cutaneous wounds: A pilot study. Oncology Nur-se Forum 1999; 26 (6): 1055–1064.

7. Van Acker K., De Block C. i wsp. The choice of diabeticfoot ulcer classification in relation to the final outcome.Wounds 2002; 14 (1): 16–25.

8. Chaplin J. Pressure sore risk assessment in palliative care.Journal of Tissue Viability 2000; 10 (1): 27–31.

9. Bliss M. The importance of accurate terminology in wo-und care. Journal of Tissue Viability 2003; 13 (4): 18.

10. Grocott P. A review of advances in fungating woundmanagement since EWMA 1991. EWMA Journal 2002; 2(1): 21–24.

11. Naylor W.D., Laverty D., Mallet J. red. The Royal MarsdenHospital handbook of wound management in cancer care.Blackwell Sciences, Oxford 2001.

12. Grocott P. Wywiad z dr Patricią Grocott. Polska MedycynaPaliatywna 2003; 2 (4): 267–270.

13. McQueen J., Milloy S. Why clinical guidelines or care pa-thways in mental health? Journal of Integrated Care Path-ways 2001 5: 44–53.

14. Le Roux A.A. TELER: The Concept. Physiotherapy 1993; 79(1): 755–758.

15. Browne N., Grocott P., Cowley S. i wsp. Wound CareResearch for Appropriate Products (WRAP): Validationof the TELER Method Involving Users 2003. InternationalJournal of Nursing Studies 18th December 2003.

16. Hanks G.W.C., Cherny N. Opioid analgesic therapy. Oxfordtextbook of palliative medicine. Doyle D., Hanks G.W.C.,MacDonald N. Oxford Medical Publications, Oxford 1998.2: 331–355.

17. Grocott P. Developing a tool for researching fungatingwounds. World Wide Wounds 2001. http://www.world-widewounds.com.

Paliatywne leczenie ran: optymalizacja stosowania systemów ...

Documents

Transcript of Paliatywne leczenie ran: optymalizacja stosowania systemów ...