Biaa Podlaska dnia ....................

My niej podpisani rodzice ....................................... owiadczamy, i nie wyraamy zgody, na poddawanie naszego syna obowizkowym szczepieniom ochronnym w ramach Narodowego Programu Szczepie Ochronnych...UZASADNIENIE W ROZPORZDZENIU MINISTRA ZDROWIA z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepodanych odczynw poszczepiennych (Dz. U. Nr 241, poz. 2097), czytamy: 1. Rozporzdzenie okrela kategorie i kryteria rozpoznawania niepodanych odczynw poszczepiennych, sposb i tryb ich zgaszania, obieg dokumentacji oraz wzr formularza zgoszenia. 2. Ustala si kategorie niepodanych odczynw poszczepiennych, ktre s okrelone w zaczniku nr 1 do rozporzdzenia. 3. Ustala si kryteria rozpoznawania niepodanych odczynw poszczepiennych, ktre s okrelone w zaczniku nr 2 do rozporzdzenia. Zaczniki do rozporzdzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2002 r. (poz. 2097) Zacznik nr 1 KATEGORIE NIEPODANYCH ODCZYNW POSZCZEPIENNYCH1 Kategorie niepodanych odczynw poszczepiennych: 1) odczyny miejscowe, w tym: a) odczyny miejscowe po szczepieniu BCG, b) obrzk, c) powikszenie wzw chonnych, d) ropie w miejscu wstrzyknicia; 2) niepodane odczyny poszczepienne ze strony orodkowego ukadu nerwowego (OUN): a) encefalopatia, b) drgawki gorczkowe, c) drgawki niegorczkowe, d) poraenne poliomyelitis wywoane wirusem szczepionkowym, e) zapalenie mzgu, f) zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych, g) zesp Guillain-Barre; 3) inne niepodane odczyny poszczepienne: a) ble stawowe, b) epizod hipotensyjno-hiporeaktywny, c) gorczka powyej 39C, d) maopytkowo, e) nieutulony cigy pacz, f) posocznica, w tym wstrzs septyczny, g) reakcja anafilaktyczna, h) reakcje alergiczne, i) uoglnione zakaenie BCG, j) wstrzs anafilaktyczny, k) zapalenie jder, l) zapalenie linianek, m) inne powane odczyny wystpujce do 4 tygodni po szczepieniu.

1 Niepodany odczyn poszczepienny (NOP) stanowi kade zaburzenie stanu zdrowia, jakie wystpuje po szczepieniu. Jeli nie podano inaczej i z wyjtkiem odczynw po szczepieniu BCG, za zwizane czasowo ze szczepieniem uznaje si zaburzenia stanu zdrowia, ktre wystpiy w okresie 4 tygodni po podaniu szczepionki. Mog one by wynikiem: 1) indywidualnej reakcji organizmu czowieka szczepionego na podanie szczepionki; 2) bdu wykonania szczepionki lub bdu podania szczepionki; 3) zjawisk od szczepienia niezalenych, a tylko przypadkowo pojawiajcych si po szczepieniu. Zacznik nr 2 KRYTERIA ROZPOZNAWANIA NIEPODANYCH ODCZYNW POSZCZEPIENNYCH Kryteria rozpoznawania niepodanych odczynw poszczepiennych: 1) odczyny miejscowe: a) nadmierny odczyn miejscowy: - obrzk wykraczajcy poza najbliszy staw, - obrzk, zaczerwienienie i bolesno utrzymujce si duej ni 3 dni, - odczyn miejscowy wymagajcy hospitalizacji dziecka, b) odczyny miejscowe po szczepieniu BCG: - poronny fenomen Kocha (wczesny odczyn poszczepienny pod postaci nacieczenia pojawiajcego si ju pomidzy drugim a sidmym dniem po szczepieniu, a nastpnie owrzodzenia gojcego si od 2 do 4 miesicy), - pcherzyk ropny o rednicy wikszej ni 10 mm u noworodkw lub wikszej ni 20 mm u dzieci starszych, - owrzodzenie o rednicy wikszej ni 10 mm u noworodkw lub wikszej ni 20 mm u dzieci starszych, - keloid, c) powikszenie okolicznych wzw chonnych: - powikszenie co najmniej jednego wza (1,5 cm lub wicej), - sczca si przetoka nad wzem (dotyczy gwnie powika po BCG, w okresie 2-6 miesicy po podaniu szczepionki), d) ropie w miejscu wstrzyknicia: - bakteryjny (obecno ropy, objawy zapalenia, gorczka, dodatnie wyniki posiewu), - jaowy (brak dowodw zakaenia bakteryjnego); 2) niepodane odczyny ze strony orodkowego ukadu nerwowego (OUN): a) encefalopatia: wystpienie co najmniej dwch z podanych niej trzech objaww w przecigu 72 godzin po szczepieniu: - drgawki, - wyrane zaburzenia stanu wiadomoci trwajce dzie lub duej, - wyrana zmiana zachowania dziecka utrzymujca si dzie lub duej, b) drgawki z wyranym rozgraniczeniem na gorczkowe i niegorczkowe, c) poliomyelitis poszczepienne wywoane wirusem szczepionkowym (poraenie lub niedowad wiotki z objawami utrzymujcymi si 60 lub wicej dni, ktry wystpi u dziecka w okresie 4-30 dni po podaniu OPV lub 2-75 dni po kontakcie z osob, ktra otrzymaa t szczepionk. Do rozpoznania wymagane jest badanie wirusologiczne pynu mzgowo-rdzeniowego oraz stolca z wyizolowaniem szczepu szczepionkowego wirusa polio), d) zapalenie mzgu (rozpoznane w oparciu o typowe objawy neurologiczne, pleocytoz w pynie mzgowo-rdzeniowym i/lub izolacj wirusa z PMR), e) zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych (rozpoznane w oparciu o typowe objawy oraz badanie PMR, z wyranym rozgraniczeniem na bakteryjne i niebakteryjne. Przy podejrzeniu poszczepiennego zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych po podaniu szczepionki ywej, wskazana jest prba izolacji wirusa szczepionkowego z PMR), f) zesp Guillain-Barre (symetryczny niedowad o ostrym pocztku, gwatownie postpujcy, bez

gorczki w momencie wystpienia pierwszych objaww, z rwnoczesnymi zaburzeniami czucia, rozpoznawany na podstawie objaww klinicznych i badania pynu mzgowo-rdzeniowego. Zgaszaniu podlegaj wszystkie przypadki zespou Guillain-Barre, ktre wystpiy w przecigu 4 tygodni po szczepieniu); 3) inne niepodane odczyny poszczepienne: a) reakcje alergiczne pod jedn z niej wymienionych postaci, ujawniajce si w okresie 24 godzin po podaniu szczepionki: - zmiany skrne, - obrzk twarzy lub uoglniony, - zmiany osuchowe (wisty), b) reakcja anafilaktyczna (ostra reakcja nadwraliwoci) - silnie zaznaczona reakcja w przecigu pierwszych dwch godzin po podaniu szczepionki, charakteryzujca si dusznoci z powodu skurczu oskrzeli, obrzkiem krtani, obrzkiem Quinckego, c) wstrzs anafilaktyczny - natychmiast po podaniu szczepionki, d) gorczka 39C lub wysza (gorczka wystpuje zazwyczaj w przecigu 48 godzin po podaniu szczepionek DTP lub DT, natomiast po szczepieniu przeciw odrze lub (wince, odrze i ryczce) odczyn w postaci wzrostu temperatury wystpuje w drugim tygodniu po podaniu szczepionki (szczyt okoo 10 dnia), e) epizod hipotensyjno-hiporeaktywny (jest to charakterystyczny stan po szczepieniu DTP, w ktrym niemowl przez pewien okres czasu (10 minut do 36 godzin) ma obnione cinienie ttnicze (stany hipotonii do zapaci naczyniowej wcznie), obnione napicie miniowe, nie przyjmuje posikw i nie nawizuje kontaktw z otoczeniem), f) nieutulony cigy pacz (utrzymujcy si powyej 3 godzin pacz lub krzyk o znacznym nasileniu i wysokim tonie, pojawiajcy si przewanie 6-18 godzin po szczepieniu), g) uoglnione zakaenie prtkiem BCG (m. in. zmiany w wzach chonnych innych regionw, zmiany kostne, meningitis BCG, zmiany w nerkach i innych narzdach lub tkankach, wystpujce 1-24 miesicy po szczepieniu, potwierdzone bakteriologicznie).

W zwizku z powyszym, my niej podpisani rodzice ........................................ nie moemy, wyrazi zgody na poddanie naszego syna obowizkowym szczepieniom ochronnym w ramach Narodowego Programu Szczepie Ochronnych z obawy przed moliwoci wystpienia u niej niepodanych odczynw poszczepiennych stanowicych, jak wynika z ustawy (Dz. U. Nr 241, poz. 2097) realne zagroenie ycia i zdrowia dziecka...

Podpisano