A. Szkiełkowska i inni

82 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1

WSTĘP

Zmiany obrzękowe fałdów głosowych jako pierwszy opisał Reinke w 1890 r., a w 1925 r. Hajek przedstawił schorzenie jako oddzielną jednostkę chorobową [1]. Obrzęki Reinkego spotyka się głów-nie u dorosłych, częściej u kobiet (82–95%) niż u mężczyzn (5–18%), choć niektórzy autorzy podają równie częste występowanie schorzenia u obu płci [3, 9, 13]. Zmiany obrzękowe dotyczą najczęściej obu fałdów głosowych, zazwyczaj są asymetryczne. W wyniku nagromadzenia wydzieliny w przestrze-ni Reinkego dochodzi do zwiększenia masy fałdu głosowego i zaburzenia drgań [6]. Głos staje się zachrypnięty, szorstki, obniża się średnia wysokość głosu, co jest najbardziej zauważalne u kobiet (poni-żej 130 Hz) [12]. W badaniach anatomopatologicz-nych stwierdza się pogrubienie błony podstawnej

w obrębie fałdu głosowego, obecność złogów włók-nika, zmniejszenie ilości kolagenu i elastyny oraz pogrubienie ścian i poszerzenie naczyń krwionoś-nych [3, 12]. Etiologia schorzenia nie jest do końca poznana, ale znaczący wpływ na jego rozwój mają przewlekłe palenie tytoniu, przeciążenie narządu głosu oraz refluks żołądkowo-przełykowy [5, 6, 13]. Jeżeli eliminacja czynników drażniących nie przyniesie poprawy, stosuje się leczenie operacyjne, które jest uważane za główną metodę leczenia obrzę-ków Reinkego [6, 7, 13]. Wśród metod operacyjnych wyróżnia się klasyczną mikrochirurgię w zestawie Kleinsassera z dekortykacją fałdów głosowych lub oszczędzającą wolny brzeg fałdów głosowych oraz mikrochirurgię z wykorzystaniem lasera CO2.

Celem pracy była percepcyjna i akustyczna ocena głosu u pacjentów operowanych z powodu obrzęków Reinkego.

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Ocena głosu u chorych z obrzękami Reinkego leczonych operacyjnie z użyciem lasera CO2

Assessment of voice in patients with Reinke’s oedemas after laser microsurgery

Agata Szkiełkowska1,2, Beata Miaśkiewicz1, Elżbieta Włodarczyk1, Anna Wakarowa1, Henryk Skarżyński1,2

1Klinika Foniatrii IFPS w WarszawieDyrektor: prof. dr hab. med. H. Skarżyński

2Katedra Audiologii i Foniatrii AM im. F. Chopina w WarszawieKierownik: prof. dr hab. med. H. Skarżyński

SummaryThis investigation was undertaken for perceptual and acoustic analysis of voice in patients with Reinke’s oedemas treated with laser microsurgery. Material of the study included 45 patients in the age of 23 to 65 presenting to Foniatric Clinic with dysphonia in Reinke’s oedemas. Patients were divided into 3 groups according to Yonakawa’s classification of Reinke’s oedemas. All patients were treated with CO2 laser microsurgery. Voice assessment was made subiectively with GRBAS scale and objectively using multidimensional voice parameters analysis (MDVP). The examination was undertaken preoperatively and 4 weeks after operation. The results of our study show relationship between quality of voice after surgery and the stage of evolution of Reinke’s oedemas according to the applied classification.

Hasła indeksowe: obrzęki Reinkego, ocena percepcyjna głosu, analiza akustyczna głosu, mikrochirurgia laserowa

Key words: Reinke’s oedemas, acoustic analysis, perceptual scale, laser microsurgery

Otolaryngol Pol 2008; LXII (1): 82–87 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi

�

�

Ocena głosu u chorych z obrzękami Reinkego

83Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1

MATERIAŁ I METODY

Materiał w pracy stanowiło 45 kobiet w wieku od 23 do 65 lat, które zgłosiły się do Kliniki Foniatrii IFPS w Warszawie z powodu zaburzeń głosu w przebiegu obrzęków Reinkego i zostały zakwa-lifikowane do leczenia operacyjnego. Pacjentki podzielono na trzy grupy w zależności od stopnia zaawansowania zmian obrzękowych, opierając się na skali oceny zaproponowanej przez Yonekawa [10]. Klasyfikację przeprowadzono na podstawie cech morfologicznych fałdów głosowych widocz-nych podczas wideolaryngoskopii. W typie I obser-wuje się zmiany obrzękowe na górnej powierzchni fałdów głosowych, a w fazie oddechowej oba fałdy nie kontaktują się z sobą. W typie II zmiany obrzękowe są bardziej zaawansowane i rozciągają się z górnej powierzchni na dolną, poniżej wol-nych brzegów obu fałdów głosowych, które stykają się z sobą w przednim odcinku szpary głośni. W III typie obrzęki są tak rozległe, że powierzchnia oddechowa zostaje ograniczona jedynie do tylnego odcinka szpary głośni.

Do grupy I (I stopień zaawansowania zmian) zakwalifikowano 13 osób, do grupy II (II stopień zaawansowania zmian) 15 osób, natomiast do III grupy (III stopień zaawansowania zmian) 17 osób. Wszyscy chorzy stanowiący materiał w pracy zostali poddani leczeniu fonochirurgicznemu, które polegało na obustronnym otwarciu przestrze-ni Reinkego i odesssaniu zalegającej wydzieliny. Zabiegi przeprowadzono przy użyciu lasera CO2 firmy Sharplan i ustawieniach promienia lase-rowego Super Pulse/Single Pulse o mocy 2,5–3,5 W. Cięcie warstwy powierzchownej fałdu głoso-wego prowadzono od tyłu ku przodowi ok. 2 mm od wyrostka głosowego do 2–3 mm od spoidła przedniego. Wolny brzeg nacięcia został uchwy-cony kleszczykami i odciągnięty przyśrodkowo, następnie odessano zgromadzoną w przestrzeni Reinkego wydzielinę. Odchylony płat przykładano do brzegu nacięcia, a w przypadku nadmiaru tkan-ki w zaawansowanych obrzękach resekowano go przy użyciu promienia laserowego.

Metody badań obejmowały subiektywną ocenę percepcyjną głosu, wideolaryngoskopię oraz obiek-tywną analizę akustyczną głosu. Badania przepro-wadzano przed leczeniem operacyjnym i 4 tygo-dnie po operacji. Spośród licznych metod odsłu-chowej oceny głosu zastosowano opisaną przez Hirano w 1981 r. skalę Japońskiego Towarzystwa Logopedów i Foniatrów – GRBAS. W metodzie tej

oceniany jest stopień chrypki – G (grade), szorst-kość głosu – R (roughness), głos o charakterze chu-chającym – B (breathiness), głos słaby – A (asthenic) oraz głos napięty – S (strained). Każdy z tych para-metrów określany jest przez Hirano w czterostop-niowej skali natężenia zaburzeń od 0 do 3. Badanie przedstawiano w formie zapisu G0-3 R0-3 B0-3 A0-3 S0-3. Rozpoznanie oraz ocenę zaawansowania obrzęków Reinkego dokonano u każdego pacjenta na podstawie obrazu wideolaryngoskopowego, po uprzednim badaniu laryngologiczno-foniatrycz-nym. Badanie przeprowadzono przy użyciu wideo-laryngoskopu firmy Atmos ze sztywną optyką. Oceniano morfologię fałdów głosowych, szerokość szpary głośni podczas oddychania oraz zwarcie fonacyjne. W celu obiektywnej oceny akustycznej głosu zastosowano wieloparametryczną analizę tonu krtaniowego – MDVP (Multidimensional Voice Program), którą przeprowadzono przy użyciu apa-ratury firmy KAY CSL. Do analizy wykorzystano samogłoskę „a” w przedłużonej fonacji, którą zare-jestrowano przy użyciu mikrofonu pojemnościo-wego AKG cechowanego przez firmę KAY. Zgodnie z założeniami zawartymi w celu pracy, oceniono zmiany w wynikach testów akustycznych wyko-nanych przed i po operacji. Do analizy uzyska-nych wyników użyto testu t-Studenta dla prób powiązanych i niepowiązanych porównując wyni-ki uzyskane przed i po terapii. Za wartości istotne statystycznie przyjęto wartość współczynnika p na poziomie 0,05. W pracy dokonano również analizy wyników testów głosowych pod kątem ich przy-datności do kwalifikacji do poszczególnych grup patologii. W tym celu wykonano analizę porów-nywania różnic średnich kwadratów pomiędzy grupami oraz średnich reszt za pomocą statystyki F (Fishera-Snedocora). Uzyskane istotne staty-stycznie wyniki poddano dodatkowej szczegółowej analizie z pomocą analizy post-hoc (test U).

WYNIKI

Badanie wideolaryngoskopowe przeprowadzone u wszystkich pacjentek pozwoliło na zaszeregowa-nie ich do trzech grup, na podstawie zastosowanej w pracy klasyfikacji. Stwierdzono, że u pacjen-tek występują cechy głosu charakterystyczne dla obrzęków Reinkego, zróżnicowane w zależności od stopnia zaawansowania zmian. Cechą dobrze korelującą z przynależnością do grupy (I, II lub III) był stopień chrypki (G). Analiza porównaw-

A. Szkiełkowska i inni

84 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1

cza pozostałych parametrów skali percepcyjnej nie wykazała znaczących różnic między grupami. Wyniki badań na podstawie skali percepcyjnej głosu pokazały, że stopień chrypki oceniany przed zabiegiem był zgodny ze stopniem zaawansowania zmian w obrębie fałdów głosowych. W I grupie 61% kobiet prezentowało zaburzenia głosu okre-ślane w skali percepcyjnej jako niewielkiego stop-nia (G1), a u 39% badanych stwierdzono chryp-kę umiarkowaną (G2). Po zabiegu operacyjnym, u wszystkich pacjentów I grupy uzyskano znaczącą poprawę jakości głosu. Analiza stopnia chrypki (G) wykazała głos prawidłowy (G0) u 84% pacjentów, zaś u 16% stwierdzono chrypkę w stopniu lek-

kim (G1). W II grupie znacząca część pacjentów (80%) prezentowała umiarkowany stopień chrypki (G2), a 20% kobiet stopień ciężki chrypki (G3). Po zabiegu operacyjnym u 93% pacjentów głos uległ znaczącej poprawie, w tym 53% kobiet miało głos prawidłowy (G0), 40% lekką chrypkę (G1), zaś u 7% stwierdzono chrypkę w stopniu umiarko-wanym (G2).W grupie III, która charakteryzowała się największym stopniem zaawansowania zmian, stopień chrypki (G) również wyraźnie korelo-wał z nasileniem zmian w krtani. U 88% osób stwierdzono ciężki stopień chrypki (G3), a u 12% kobiet chrypkę umiarkowaną (G2). Po leczeniu operacyjnym u 82% chorych uzyskano znaczną

Tabela I. Średnie wartości parametrów akustycznych w trzech grupach zaawansowania zmian przed i po zabiegu opera-cyjnym

Parametry akustyczne (MDVP)Grupa I Grupa II Grupa III

Przed Po Przed Po Przed Pox SD x SD x SD x SD x SD x SD

Fo Average Fundamental Frequency Hz 201,3 26,6 232,5 26,4 169,5 20,8 206,9 20,9 143,4 34,7 194,9 27,5

To Average Pitch Period ms 5,1 0,7 4,1 0,9 5,6 0,5 4,8 0,5 7,3 1,9 5,3 0,9

Fhi Highest Fundamental Frequency Hz 206,9 24,2 233,5 18,1 189 19,5 210 25,5 164,9 46,7 206,7 32,6

Flo Lowest Fundamental Frequency Hz 179,5 21,9 185,7 13,4 155,1 22 188,2 16,9 133 36,8 175,9 25,7

STD Standard Deviation of Fo Hz 3,5 1,1 3 1,3 3,4 1,2 2,8 1,5 4,3 2,6 3,2 0,7

PFR Phonatory Fo-Range in semi-tones 2,6 1,1 3,1 1 4 2 2,4 0,7 3,7 1,7 2,7 0,8

Fftr Fo-Tremor Frequency Hz 2,2 0,6 1,8 0,3 2,1 1 3,7 1,5 3,2 2,1 3,7 2,2

Fatr Amplitude Tremor Frequency Hz 3,5 2,5 3,2 1,7 2,5 0,6 2,3 1 4,6 2,9 3,4 2,1

Length of Analyzed Sample Tsam s 1,7 0,2 1,5 0,2 2 0,2 1,8 0,3 1,8 0,3 1,7 0,3

Absolute Jitter Jita us 85,2 39,7 78,4 24,5 81,1 49 69,2 24,7 113,6 53,1 92,4 38,5

Jitter Percent Jitt % 1,7 0,8 1,3 0,5 1,5 1 1,2 0,6 1,9 0,8 1,8 0,7

RAP Relative Average Perturbation % 1 0,5 0,8 0,3 0,8 0,6 0,8 0,5 1,1 0,5 1 0,4

PPQ Pitch Perturbation Quotient % 1 0,5 0,9 0,3 0,9 0,6 0,9 0,5 1,1 0,7 1 0,4

sPPQ Smoothed Pitch Perturb. Quotient % 1,1 0,4 1,1 0,3 1,3 0,6 1 0,4 2,7 3,4 1,1 0,3

vFo Fundamental Frequency Variation % 1,7 0,6 1,7 1,2 2 0,8 1,3 0,5 4,6 7,8 1,7 0,4

ShdB Shimmer in dB dB 0,3 0,1 0,3 0 0,3 0,1 0,3 0,1 0,5 0,2 0,4 0,2

Shim Shimmer Percent % 3,2 0,8 3,6 0,5 2,9 1,1 3,5 1 4,8 2,2 4,2 1,7

APQ Amplitude Perturbation Quotient % 2,4 0,6 2,9 0,7 2 0,8 2,5 0,8 3,6 1,5 2,8 1

sAPQ Smoothed Ampl. Perturb. Quotient % 4,3 1,5 4,6 1,6 3,8 1,8 3,9 1,5 5,5 2,2 4 1,1

vAm Peak-Amplitude Variation % 11 3,7 9,3 3 9,2 1,8 8,2 2,3 11,4 4,5 11,4 3,9

NHR Noise to Harmonic Ratio 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,2 0,2

VTI Voice Turbulence Index 0 0 0,1 0,2 6,8 26,3 0,2 0,2 0,1 0 0,1 0,1

SPI Soft Phonation Index 25 9,8 18,2 8,7 36,4 14,5 29,5 22,5 17,7 7,1 22,9 9,8

FTRI Fo-Tremor Intensity Index % 0,5 0,4 0,8 0,2 0,6 0,2 0,6 0,2 2,1 3,9 0,6 0,3

ATRI Amplitude Tremor Intensity Index % 4,4 3,6 4,6 3,4 5,4 2,1 3,2 2,4 4,2 2,2 4,5 0,8

DVB Degree of Voice Breaks % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DSH Degree of Sub-harmonics % 0,2 0,7 2,1 5,2 0 0 0,1 0,4 3,2 5,3 0,6 1,3

DUV Degree of Voiceless % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,5 1

NVB Number of Voice Breaks 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NSH Number of Sub-harmonic Segments 0,1 0,3 1 2,4 0 0 0,1 0,3 2,5 2,8 0,3 0,6

NUV Number of Unvoiced Segments 0 0 0 0 0,7 1 0 0 0,7 2,3 0,4 0,7

SEG Number of Segments Computed 50,3 6,2 47,2 6,5 60,5 7,7 55,5 8,9 53,3 9,7 51,2 9,6

Ocena głosu u chorych z obrzękami Reinkego

85Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1

poprawę głosu odpowiadającą w skali percepcyj-nej stopniom chrypki G2 i G1, natomiast zale-dwie u 3 osób (18%) uzyskano głos prawidłowy. Subiektywna poprawa głosu pacjentów po mikro-chirurgii w każdej grupie zaawansowania obrzę-ków Reinkego odpowiadała poprawie wartości parametrów akustycznych głosu w obiektywnym akustycznym badaniu głosu (MDVP). Obiektywna analiza akustyczna głosu pokazała zróżnicowanie struktury akustycznej głosu przed i po operacji w zależności od stopnia zaawansowania zmian w krtani w grupie I, II i III (tab. I). Analiza staty-styczna wyników badań przed zabiegiem operacyj-nym pokazała różnice istotne statystycznie między grupami zaawansowania w zakresie częstotliwości podstawowej (Fo, Fhi, Flo), parametrów ocenia-jących zaburzenia częstotliwości (sPPQ i vFo) i zaburzenia amplitudy (ShdB, Shim, APQ, sAPQ) oraz parametrów szumowych (SPI). Analiza aku-styczna wykazała istotne statystycznie zróżnico-wanie między grupami w zakresie częstotliwości podstawowej przed i po mikrochirurgii. Przed zabiegiem operacyjnym średnia częstotliwość pod-stawowa w grupie I wynosiła 201,3 Hz, w grupie II – 169,5Hz i w grupie III – 143,4,Hz. Po leczeniu u pacjentów I grupy Fo wynosiła 232,5 Hz, w II gru-pie – 206,9 Hz i w grupie III – 194,9 Hz. We wszyst-kich grupach zaawansowania zmian uzyskano po operacji wzrost średniej częstotliwości podstawo-wej Fo. W grupie I wzrost wynosił 31 Hz, w grupie II – 37 Hz, w III grupie uzyskano największy wzrost wartości parametru Fo – 49 Hz (ryc. 1). W zakresie najniższej i najwyższej częstotliwości podstawo-wej (Fhi i Flo) obserwowano obniżanie wartości obu parametrów wraz ze wzrostem zaawansowa-nia zmian w krtani we wszystkich grupach przed zabiegiem operacyjnym, a różnice między tymi parametrami były istotne statystycznie. Zależności takiej nie obserwowano u tych chorych po leczeniu chirurgicznym. Wartości parametrów oceniających zaburzenia częstotliwości (sPPQ i vFo) przed zabie-giem operacyjnym wykazywały we wszystkich gru-pach tendencję wzrostową zgodnie z nasileniem zmian obrzękowych w krtani, a różnice między wartościami tych parametrów były istotnie róż-nicujące między grupami. Takiej zależności nie zaobserwowano między grupami zaawansowania po mikrochirurgii. Natomiast istotną statystycznie poprawę wartości tych parametrów po leczeniu chirurgicznym wykazano dla grupy III w przypad-ku sPPQ i dla grup II i III w odniesieniu do vFo. W przypadku parametrów opisujących zaburzenia

amplitudowe wykazano różnice istotne statystycz-nie między grupami przed zabiegiem operacyjnym, bez zależności od stopnia zaawansowania zmian między grupami. Najwyższe wartości parametrów amplitudowych stwierdzono w grupie III i były one wyraźnie różnicujące w stosunku do grup I i II. Natomiast po zabiegu nie były to cechy istotne statystycznie, które mogłyby różnicować te grupy. Największą poprawę, wykazującą cechy istotności statystycznej w zakresie parametrów amplitudo-wych po leczeniu operacyjnym, zaobserwowano w grupie III o największym stopniu zaawansowa-nia zmian obrzękowych przed zabiegiem. Przed zabiegiem operacyjnym w każdej z grup wartości parametru SPI były nieprawidłowe. Największą wartość SPI przed zabiegiem stwierdzono w grupie II – 36,4. Po zabiegu operacyjnym zauważono ten-dencje do normalizacji parametru SPI we wszyst-kich grupach, ale poprawę istotną statystycznie zaobserwowano wyłącznie w grupie II. Analiza statystyczna wyników badań akustycznych głosu pacjentów pokazała, że w III grupie zaawanso-wania zmian była największa liczba parametrów akustycznych głosu, które uległy istotnej poprawie po zabiegu.

OMÓWIENIE WYNIKÓW

Jak wynika z przeglądu literatury przedmiotu w większości opisywanych przypadków obrzę-

Ryc. 1. Rozkład częstotliwości podstawowej (Fo) w trzech grupach zaawansowania zmian (I, II, III) przed i po zabiegu operacyjnym

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

GI przed GI po GII przed GII po GIII przed GIII po

Częstotliwość podstawowa Fo

±Odch. std. ±Błąd std. średnia

A. Szkiełkowska i inni

86 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1

ków Reinkego stwierdza się dominację kobiet, która wynosi od 64% do 95% [3, 4, 13]. Przewaga ta związana jest prawdopodobnie z obniżeniem wysokości głosu, który jest nieakceptowany przez większość kobiet i skłania je do szukania pomocy medycznej. Podobne spostrzeżenia mają autorzy pracy. Badaną grupę chorych stanowiły w naszym przypadku wyłącznie kobiety.

Celem zabiegów mikrochirurgicznych w obrzę-kach Reinkego jest przywrócenie prawidłowych warunków anatomicznych w przestrzeni Reinkego oraz prawidłowych cech akustycznych tworzonego głosu. Wybór instrumentarium mikrochirurgiczne-go zależy od doświadczenia i preferencji chirurga. Zastosowanie techniki odsysania wydzieliny zgro-madzonej w przestrzeni podnabłonkowej, opisanej pierwotnie przez Gould i Hirano, pozwala mak-symalnie oszczędzić nabłonek fałdów głosowych, zachować kształt i objętość przestrzeni Reinkego jak najbardziej zbliżone do naturalnych oraz uzy-skać najlepszą jakość głosu po zabiegu. Należy wykazać dużą ostrożność w resekcji nadmiaru warstwy powierzchownej lamina propria, by nie doszło do powstania zrostów z błoną podstawną, czy uszkodzenia więzadła głosowego, co mogłoby skutkować powstaniem blizn i zaburzeniami cech akustycznych głosu [4, 13]. Po leczeniu operacyj-nym u wszystkich pacjentek uzyskano zmniejsze-nie chrypki (G) w stosunku do stopnia jej nasilenia przed leczeniem chirurgicznym. Wyniki subiek-tywnej i obiektywnej oceny akustycznej głosu przed leczeniem i po zabiegu operacyjnym w bada-nej grupie są zbliżone do uzyskanych przez innych autorów [7, 13]. Przed zabiegiem u 17,8% chorych stwierdzono lekki stopień chrypki, u 42,2% chryp-kę stopnia umiarkowanego i u 40% pacjentów była obecna chrypka stopnia ciężkiego. Po mikrochirur-gii głos prawidłowy prezentowało 48,9% chorych, chrypkę stopnia lekkiego stwierdzono u 35,5% osób i chrypkę stopnia umiarkowanego u 15,6% pacjentów. Należy podkreślić, że grupy badawcze w pracy nie były równoważne liczbowo, a naj-liczniejsza była III grupa o największym stopniu zaawansowania zmian, co niewątpliwie obniżyło procent pacjentów z głosem prawidłowym (G0) po zabiegu. Zmniejszenie stopnia chrypki po leczeniu operacyjnym obrzęków Reinkego uzyskali również w swoim materiale Siupsinskiene i wsp. oraz Zeitels i wsp. którzy opisują poprawę u 75% cho-rych [7, 13]. Przeprowadzona analiza statystyczna wykazała, że większość analizowanych parame-trów akustycznych zmienia się wraz ze stopniem

zaawansowania patologii. W wieloparametrycznej analizie akustycznej głosu (MDVP) najczęściej róż-nice istotne statystycznie przed i po zabiegu ope-racyjnym dotyczyły II i III grupy zaawansowania zmian i obejmowały głównie parametry Fo i Fhi, opisujące zaburzenia częstotliwości (sPPQ, vFo) oraz amplitudy (ShdB, APQ, sAPQ). We wszystkich grupach zaawansowania zmian uzyskano po ope-racji wzrost średniej częstotliwości podstawowej Fo, przy czym największą poprawę zanotowano w III grupie i uzyskano wzrost wartości parame-tru ze 143,4 Hz do 194,9 Hz. Zwłaszcza poprawa najwyższej częstotliwości podstawowej Fhi była istotna statystycznie we wszystkich trzech gru-pach zaawansowania. Podobne wyniki opisują Zeitels i wsp., którzy w grupie chorych, gdzie 63% stanowiły osoby z III stopniem zaawansowania zmian, uzyskali poprawę Fo z 123 Hz do 154 Hz [13]. Natomiast Remacle i wsp. osiągnęli w grupie kobiet wzrost średniej częstotliwości podstawowej ze 170 do 195,5 Hz [3]. Parametr Jita określający bezwzględną zmianę okresu Fo uległ istotnemu zmniejszeniu jedynie w III grupie pacjentów, nato-miast Jitter procentowy, podobnie jak w badaniach Zeitelsa i wsp., także obniżył się po zabiegu opera-cyjnym u wszystkich pacjentów, lecz była to zmiana nieistotna statystycznie [13].Wartość parametru Jita zależy od wartości średniej Fo i dlatego porównanie wyników różnych pacjentów jest trudne do wery-fikacji i wykazuje małą przydatność kliniczną [8]. Względna modulacja amplitudy (ShdB), względna zmiana amplitudy (APQ) oraz wygładzony iloraz zmian amplitudy (sAPQ) po zabiegu operacyjnym istotnie zmniejszyły się tylko w III grupie pacjen-tów. Zeitels i wsp. odnotowali istotny statystycznie spadek wartości Shimmer, czego nie zaobserwowa-no w badanym materiale [13]. Wskaźnik dyskretnej fonacji (SPI) uległ największej poprawie w II grupie zaawansowania, co można tłumaczyć największą niedomykalnością szpary głośni przed operacją wśród tych chorych i najbardziej wyraźną poprawą zwarcia fonacyjnego po leczeniu chirurgicznym.

WNIOSKI

1. Głos pacjentów z obrzękami Reinkego po mikrochirurgii laserowej ulega poprawie w zakresie parametrów częstotliwościowych, amplitudowych oraz szumowych i jest zróżnicowany w zależności od stopnia nasilenia zmian w obrębie krtani przed zabiegiem.

Ocena głosu u chorych z obrzękami Reinkego

87Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1

2. Najlepszą jakość głosu po zabiegu uzyskano u pacjentów o najmniejszym stopniu zaawansowa-nia zmian obrzękowych na fałdach głosowych.

3. Analiza akustyczna różnicuje w sposób istot-nie statystyczny stopień zaawansowania zmian w krtani w przebiegu obrzęków Reinkego.

4. Skala percepcyjna GRBAS oraz badanie aku-styczne głosu powinny być metodami stosowany-mi obligatoryjnie do oceny efektów głosowych po mikrochirurgii krtani.

PIŚMIENNICTWO

01. Bochnia M, Rak Z, Ziemski Z, Birecki J. Analiza kliniczna

i ocena morfologiczna zmian strun głosowych chorych

z obrzękiem Reinkego w aspekcie zagrożeń zawodowych

i środowiskowych. Otolaryngol Pol 1992; 46(supl 14): 35–

39.

02. Iwankiewicz S, Kustrzycka H, Baran I, Pośpiech L.

Mikrochirurgia obrzęków strun głosowych typu Reinkego.

Otolaryngol Pol 1980; T. 34(2/3): 213–216.

03. Remacle M, Degols JC, Delos M. Exudative lesions of

Reinke’s space. An anatomopathological correlation. Acta

Otorhinolaryngol Belg 1996; 50(4): 253–264:

04. Remacle M, Lawson G, Watelet JB. Carbon dioxide laser mic-

rosurgery of beningn ocal fold lesions: indications, techni-

ques and results in 251 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol

1999; 108(2): 156–164.

05. Sataloff RT, Hawkshaw M, Rosen DC, Spiegel JR. Reinke’s

edema. Ear Nose Throat J 1997; 76(2): 70.

06. Sataloff RT. Professional Voice. The science and art of clinic

care. Singular Publishing Group Inc San Diego, London

1997: 509–540;

07. Siupsinskiene N, Skumaniene M. Phonatory characteristics

following different surgical techniques in the treatment of

Reinke’s oedema. Medicina 2002; 38(10): 982–989;

08. Świdziński P. Przydatność analizy akustycznej w diagno-

styce zaburzeń głosu. Rozprawa habilitacyjna. Poznań:

Akademia Medyczna; 1998.

09. Tillmann B, Rudert H, Schunke M, Werner J. Morphological

studies on the pathogenesis of Reinke’s edema. Eur Arch

Otorhinolaryngol 1995; 252: 469–474.

10. Yonekawa H, Folia Phoniatrica At Logopedia. XXIInd Word

Congress of IALP, Abstracts 1992; 44: 92.

11. Zalesska-Kręcicka M, Zalesski T, Cyganek P. Obrzęk Reinkego

– aspekty kliniczne. Otolaryngol Pol 1993; 47(2): 153–157.

12. Zeitels SM, Steven M, Casiano R, Gardner R, Glendon M,

Hogikyan, i wsp. Management of common voice problems:

Committee report. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;

126(4): 333–348.

13. Zeitels SM, Hillman RE, Bunting GW, Vaughn T.: Reinke’s

edema: phonatory mechanisms and management strategies.

Ann Otol Rhinol Laryngol 1997; 106, 7(1): 533–543.

Adres autora:

dr n. med. Agata Szkiełkowska

Międzynarodowe Centrum Słuchu i Mowy

ul. Mokra 17

05-830 Nadarzyn

a.szkielkowska@ifps.org.pl