10 K. Sztefko i wsp.

PRACE ORYGINALNE

Objętość krwi pobieranej do badań biochemicznych – potrzeby laboratorium a codzienna praktyka Blood volume for biochemistry determinations – laboratory needs and everyday practice

Zakład Biochemii Klinicznej Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii,Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński,KrakówKierownik: Prof. dr hab. Krystyna Sztefko

*Szpital Uniwersytecki w Krakowie, Zakład Diagnostyki, Kraków

Dodatkowe słowa kluczowe:anemia jatrogennapobieranie krwibadania biochemiczne

Additional key words:jatrogenic anaemiablood drawingbiochemistry panel

Adres do korespondencji:Prof. dr hab. Krystyna SztefkoZakład Biochemii Klinicznej, P-A Instytut Pediatrii, UJ CMUl. Wielicka 26530-663 KrakówTel/fax: 12-658-06-81e-mail: misztefk@cyf-kr.edu.pl

Krystyna SZTefKoKatarzyna MAMICAJolanta BUgAJSKABarbara MAZIArZ*Przemysław ToMASIK

Utrata krwi związana z pobieraniem próbek do celów diagnostycznych sta-nowi poważny problem, zwłaszcza dla wcześniaków, noworodków i niemow-ląt oraz krytycznie chorych pacjentów z oddziałów intensywnej terapii. Cho-ciaż jednorazowe pobranie krwi nie stanowi problemu u osób dorosłych, u najmłodszych pacjentów oraz osób dorosłych często monitorowanych w oparciu o wyniki badan laborato-ryjnych może dojść do wystąpienia anemii jatrogennej.

Cel: Ocena objętości krwi pobie-ranych do rutynowych badań bio-chemicznych w zależności od wieku pacjenta i liczby zleconych analiz.

Materiał i metody: Analizie poddano objętość próbek krwi pobieranych do rutynowych badań biochemicznych od pacjentów hospitalizowanych w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym (N=2260 probówek i N=720 mikrowet, dzieci od 1 dnia do 18 roku życia) i Szpitalu Uniwersyteckim (N=859 pro-bówek, dorośli, powyżej 18 roku życia) w Krakowie. Objętość krwi obliczano w oparciu o wyznaczoną średnicę pro-bówek i wysokość krwi wypełniającej probówkę a w przypadku mikrowet objętość wynosiła 0.2 ml. Analizę sta-tystyczną wyników przeprowadzono przy użyciu PRISM 5.0.

Wyniki: Średnie objętości krwi pobranych do analiz biochemicznych wynosiły 3,02 ± 0,92 ml i 4,12 ± 0,68 ml, odpowiednio dla dzieci i dorosłych. U dzieci, analizują równocześnie objętości krwi pobrane do probówek i mikrowet, uzyskano korelację po-między objętością krwi a wiekiem pa-cjenta (p<0.001) i liczbą zlecony analiz (p<0.001). Ta ostatnia zależność ma miejsce tylko do pięciu parametrów. Jednak objętość krwi pobrana do probówek była niezależna od wieku pacjenta i ilości zleconych badań laboratoryjnych. Odsetek stosowa-nych do pobierania krwi mikrowet był najwyższy w przypadku noworodków i niemowląt oraz dla próbek, w których zlecono wykonanie od jednego do trzech analiz biochemicznych.

Wnioski: 1. W programie szkoleń dla lekarzy i pielęgniarek musi się

Blood loss due to diagnostic phle-botomy jest a very serious problem, especially for newborn, infants and critically ill patients on intensive care units. Although single blood loss can be easily tolerated in adults, in small babies and in patients who are fre-quently monitored based on laboratory tests iatrogenic anaemia can occur

Aim of the study: To evaluate the blood volume drawn for routine bio-chemistry tests in relation to patient age and the number of parameters requested.

Material and methods. Blood vol-ume drawn for routine biochemistry measurements from patients hospital-ized in University Children’s Hospital (N=2980, children age from one day to 18 years) and in University Hospital (N=859, adults, aged >18 years) in Cracow has been analyzed. Blood vol-ume was calculated based on regular tube diameter and blood heights in the tube. In case of microvettes the blood volume was 0.2 ml. Statistical analysis has been performed by using PRISM 5.0. The statistical significance was set at p<0.05.

Results: The mean values of blood volume were 3.02 ± 0.92 ml and 4.12 ± 0.68 ml in children and adults, respec-tively. Analyzing blood volume drawn in children using both microvettes and regular tubes, significant correlation between blood volume and patient age (p<0.001) as well the number of requested parameters (p<0.001). The latest relationship was true only for up to five parameters. However, analyzing the blood volume drawn into only into regular tubes blood volume was not related to patients age and number of laboratory tests requested. The pro-portion of microvettes used for blood collection was highest for newborns and infants, and in all cases where only one to three laboratory tests were requested.

Conclusions: 1. All educational pro-grams for nurses and doctors should include the information about current laboratory automation and methods miniaturization; 2) The amount of blood volume needed by laboratory for

11Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 1

uwzględnić informacje o zmianach jakie dokonały się w laboratorium w zakresie automatyzacji i miniaturyzacji metod; 2) uwzględnianie potrzeb laboratorium dotyczących objętości krwi niezbędnej do oznaczeń laboratoryjnych powinno być bezwględnie przestrzeganie.

the requested number of tests should always be taken into account when diagnostic phlebotomy is necessary.

Badania laboratoryjne stanowią integral-ną część procesu diagnostycznego. Utrata krwi związana z pobieraniem próbek do celów diagnostycznych stanowi poważny problem, zwłaszcza dla wcześniaków, no-worodków i niemowląt. U takich dzieci całko-wita objętość krwi krążącej (TBV) jest niska i wynosi około 73-85 ml na kilogram masy ciała. Pobranie już kilku mililitrów krwi może prowadzić do anemizacji pacjenta, zwłasz-cza jeżeli dotyczy to noworodka ważącego poniżej jednego kilograma. Zaleca się aby maksymalna objętość krwi pobierana u dzie-ci w ciągu 24 godzin nie przekraczała od 1% do 5% TBV, natomiast pobranie 10% TBV jest dopuszczalne w czasie nie krótszym niż 8 tygodni [1]. Anemizacją zagrożeni są również pacjenci, u których częste pobiera-nie krwi jest niezbędne do monitorowania parametrów krytycznych. Pobieranie próbek krwi w krótkich odstępach czasu powoduje spadek stężenia hemoglobiny i hematokrytu. Dochodzi do wystąpienia anemii jatrogen-nej definiowanej jako anemia powstała w

wyniku pobierania nadmiernej ilości krwi do oznaczeń laboratoryjnych. Anemizacja może mieć także poważne konsekwencje u pacjentów z chorobami krążeniowo-od-dechowymi oraz u pacjentów dorosłych przebywających na oddziałach intensyw-nej terapii [2,3]. Jedną z poważniejszych konsekwencji u tych pacjentów może być konieczność przetoczenia krwi [4,5]. Na anemię jatrogenną szczególnie narażeni są pacjenci, którzy pierwotnie mają niskie stężenie hemoglobiny [6].

W ostatnich latach laboratoria diagno-styczne uległy całkowitemu przeobrażeniu. Wprowadzono automaty biochemiczne, hematologiczne i immunochemiczne, a co za tym idzie nastąpiła zmiana metod na mikrometody, to oznacza metody do których wymagane są niewielkie objętości odczynni-ków, a przede wszystkim bardzo niewielkie objętości surowicy. Wiele oznaczeń wymaga zaledwie od dwóch do 15 µl surowicy. Perso-nel medyczny odpowiedzialny za pobieranie krwi do badań laboratoryjnych nie zawsze

jest świadomy tych zmian. Konsekwencją tego jest pobieranie nadmiernych objętości krwi.

Cel PracyCelem pracy była analiza objętości krwi

pobieranej do oznaczeń biochemicznych w zależności od wieku pacjenta, liczby zleconych parametrów biochemicznych i stosowanych probówek.

Materiał i metodyAnalizie poddano objętość krwi w kolej-

nych próbach krwi otrzymywanych do badań biochemicznych w laboratorium Uniwersy-teckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie (USD) i laboratorium Szpitala Uniwersytec-kiego w Krakowie (SU) w latach 2012-2013. Łącznie w USD zmierzono objętość 2986 próbek krwi pobranych do probówek z cze-go 720 próbek krwi pobrano do mikrowet (dzieci do 18 roku życia) oraz 864 próbek krwi pobranej do probówek w SU (dorośli, powyżej 18 roku życia). W USD krew pobie-rano do probówek o pojemności do 5 ml krwi (equimed, Kraków, Polska) lub do mikrowet (Microvette Sarstedt Ag&Co, Nümbrecht, Niemcy) o maksymalnej dopuszczalnej objętości 200 µl. Próbki krwi pobierane do mikrowet stanowiły 24 % wszystkich próbek dostarczanych do laboratorium USD. W SU krew pobierano w systemie zamkniętym niepróżniowym do probówek o pojemności 4,9 ml lub 2,6 ml.

objętość krwi pobranej do probówek obliczano w oparciu o wyznaczoną średni-cę probówki i wysokość krwi wypełniającej probówkę. Pomiarów średnicy i wysokości dokonywano linijką. objętość zaokrąglonej części probówki wystandaryzowano dodając znaną objętość surowicy do 30 probówek. U ponad 95% pacjentów krew pobierana była do jednej probówki lub jednej mikrowety. U niektórych pacjentów krew pobierano do od dwóch do czterech mikrowet lub dwóch probówek. Po zwirowaniu krwi oznaczenia biochemiczne wykonywano w surowicy w probówkach pierwotnych, natomiast w przypadku małej objętości krwi lub krwi po-branej do mikrowet surowicę przenoszono do probówki wtórnej.

Przeciętna liczba zlecanych oznaczeń biochemicznych zarówno u dzieci jak i u dorosłych wynosiła dziewięć (zakres od 1 do 24 oznaczeń na jedną próbkę). W USD oznaczenia wykonywano na analizatorze Vitros 5.1 (Johnson & Johnson) a w SU na analizatorze Cobas 6000 (roche). Analiza-tor Vitros 5.1 wymaga od 5 do 11 µl surowicy/osocza na jedno oznaczenie i dla uprosz-czeni obliczeń przyjęto 10 µl jako objętość potrzebną na jeden test. Analizator Cobas 6000 wymaga od 2 do 50 µl surowicy/osocza na jedno oznaczenie i również dla uproszczenia do obliczeń przyjęto najczę-ściej wymaganą objętość równą 15 µl. We-dług producentów analizatorów minimalna objętość surowicy dla probówek pierwotnych

Rycina 1Indywidualne objętości krwi pobieranej do badań biochemicznych u dzieci (A) i dorosłych (B) w zależności od liczby zleconych parametrów.Individual of blood volumes drawn for biochemistry panel in children (A) and adults (B)in relation to number of tests requested.

Rycina 2Udział odsetkowy mikrowet stosowanych do pobierania krwi u dzieci w zależności od liczby zleconych para-metrów biochemicznych (A) i wieku pacjenta (B).Percentage of microvettes used for blood drawing in children in relation to number of tests requested (A) and patients age (B).

12 K. Sztefko i wsp.

wynosi 300 µl dla analizatora Vitros 5.1 i 400 µl dla analizatora Cobas 6000. Minimalną objętość surowicy potrzebą do oznaczenia wykonywanego w probówkach wtórnych na analizatorze Vitros obliczono uwzględniając objętość potrzebną do wykonania każdego testu plus objętość „martwą” automatu (30 µl) plus dodatkowo 10 µl na pozostałość w probówce czy na końcówce pipety.

objętość próbek krwi analizowano w zależności od wieku pacjenta, liczby zleconych parametrów oraz minimalnych objętości krwi wymaganej przez laborato-rium do wykonania oznaczeń. objętości krwi analizowano w następujących grupach wiekowych pacjentów:

1. Dzieci: poniżej jednego miesiąca (n=180), powyżej 1 do 6 miesięcy (n=294), powyżej 6 miesięcy do 3 lat (n=527), po-wyżej powyżej 3 do 8 lat (n=747), powyżej 8 do 12 lat (n=417), powyżej 12 do 18 lat (n=821);

2. Dorośli: powyżej 18 do 30 lat (n=117), od 31 do 50 lat (n=228), od 51 do 70 lat (n=335) i powyżej 70 lat (n=184).

Analizie poddano także objętość krwi pobranej w zależności od liczby zleconych oznaczeń.

Wszystkie obliczenia statystyczne

zostały wykonane przy użyciu programu PrISM 5.0. Za poziom istotności statystycz-nej przyjęto p<0,05.

WynikiNa ryc.1 przedstawiono indywidualne

objętości krwi pobieranej jednorazowo u dzieci (ryc.1A) i u osób dorosłych (ryc.1B) w zależności od liczby zleconych parametrów. Ze względu na pokrywanie się wartości, wiele punktów na ryc 1A i 1B nakłada się i nie są one widoczne. U 1,5% dzieci objętość pobranej krwi była wyższa niż 5,0 ml. Udział procentowy próbek krwi pobranych do mikrowet u dzieci wynosił 62% w przypadku zlecenia oznaczenia jednego oznaczenia. W przypadku większej liczby zleconych parametrów stwierdzano zmiej-szanie się liczby pobrań do mikrowet od 41% w przypadku zlecenia dwóch oznaczeń do 9% w przypadku zlecenia 7 oznaczeń (ryc.2A). Mikrowety nie były stosowane gdy liczba zleconych badań była wyższa niż siedem. U dorosłych stosowano tylko probówki.

Średnie objętości krwi pobieranych do probówek u dzieci i u dorosłych w zależności od liczby zleconych parametrów nie różniły się istotnie. również nie było żadnej zależ-

ności pobieranej objętości krwi od liczby zleconych oznaczeń (ryc. 3). Biorąc jednak pod uwagę wszystkie próbki do których pobierano krew od dzieci stwierdzono, że średnie objętości krwi były istotnie niższe u dzieci niż u dorosłych w przypadku zle-cenia od jednego do trzech parametrów (p<0.02-0.001). W stosunku do wymagań laboratorium średnio pobierano trzykrotnie (dzieci) lub czterokrotnie (dorośli) więcej krwi. Jednakże w indywidualnych przypad-kach nadmiar pobieranej krwi w stosunku do wymagań laboratorium był nawet ponad 100-krotny.

U dzieci stwierdzono statystycznie istotną korelację pomiędzy objętością krwi pobieranej do analiz laboratoryjnych a wie-kiem pacjenta (p<0.001). W dużym stopniu na stwierdzoną korelację ma fakt, że u dzieci poniżej jednego miesiąca życia blisko 60% a u dzieci od jednego do szóstego miesiąca życia blisko 50% próbek krwi pobierano do mikrowet. U dzieci starszych odsetek ten obniżał się, ale nawet u dzieci pomiędzy 12 a 18 rokiem życia odsetek próbek krwi pobranych do mikrowet był bliski 10% (ryc. 2B). Analizując zależność objętości krwi pobranej do probówek od wieku dziecka nie stwierdzono żadnej zależności. również u dorosłych średnie objętości krwi pobranej jednorazowo nie były zależne od wieku (ryc. 4).

Tabela IZalety i wady stosowania probówek i mikrowet do pobierania krwi.Advantages and disadvantages of regular tubes and mikrovettes for blood collection.

Stosowanie probówek Stosowanie mikrowet

Zalety Wady Zalety Wady

Jedno oznakowanie

Wirowanie bez adapterów

Oznaczenie w próbce pierwotnej

Brak efektu parowania

Łatwość manipulowania prób-kami

Pobieranie większej objętości krwi

Przy opóźnieniu oznaczenie możliwość zawyżenia stężenia niektórych parame-trów, np. K+, LDH

Przy konieczności przechowywania surowicy konieczność przeniesienia surowicy do wtórej probówki

Pobierane mniejszej objętości krwi

Brak błędu związanego z przecho-dzeniem niektórych parametrów z krwinek do surowicy

Trudności z oznakowaniem probek

Wirowanie i oznaczenie wymaga adapterów

Konieczność przenoszenia surowicy do probówek wtórnych

Efekt parowania

Trudność manipulowania próbkami

Rycina 3Średnie objętości krwi ±SD pobranej od dzieci do probówek, probówek plus mikrowety oraz od osób dorosłych do probówek w zależności od liczby zleco-nych analiz. Na rycinie przedstawiono także wymagania laboratorium odnośnie objętości krwi.The mean blood volumes ±SD taken from children into regular tubes, regular tubes plus microvetted as well as from adults into regular tubes. Laboratory needs in respect to blood volume are also shown.

Rycina 4Średnie objętości krwi ±SD w zależności od wieku pacjenta.The mean blood volumes ±SD in relation to patient age.

13Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 1

DyskusjaAutomatyzacja oznaczeń laboratoryj-

nych i stosowanie mikrometod analitycznych powinno równolegle spowodować pobiera-nie znacznie mniejszych objętości krwi w celach diagnostycznych. Tak prosta konse-kwencja w praktyce stwarza duże problemy i wielu badaczy porusza kwestie związane z pobieraniem zbyt dużych objętości krwi [7-9]. Nadmierne pobieranie krwi do celów diagnostycznych dotyczy wszystkich pa-cjentów hospitalizowanych, ale szczególnie pacjentów z oddziałów intensywnej opieki, pacjentów z chorobami nowotworowymi, noworodków i niemowąt. W tych grupach pacjentów utrata krwi spowodowana czę-stym pobieraniem może wywołać jatrogen-ną anemię. W Stanach Zjednoczonych w laboratoriach akredytowanych przez College of American Pathologists pobierano średnio 12 razy więcej krwi niż wynosiły potrzeby laboratorium [8]. U pacjentów, u których z powodu ciężkiego stanu klinicznego zwra-cano szczególną uwagę na objętość po-bieranej krwi wartość ta wynosiła 4,2 razy. również w obecnej pracy stwierdzono, iż w dwóch szpitalach uniwersyteckich pobiera się średnio czterokrotrotnie więcej krwi w stosunku do potrzeb laboratorium.

oczekiwaną zmianą w zakresie po-bierania krwi jest stosowanie mikrowet lub probówek o mniejszej objętości. W przypadku dzieci mikrowety są stosowane u ponad 60% pacjentów, którym zlecono tylko jedno oznaczenie i u 30-40% tych, którym zlecono dwa lub trzy oznaczenia. Jest to wynik świadczący o dobrym kierunku zmian, ale nie ma żadnych przeszkód, aby mikrowety były stosowane w przypadku 1-3 oznaczeń u wszystkich dzieci. Jak wyka-zano w obecnej pracy u około 50% dzieci poniżej szóstego miesiąca życia stosowane są mikrowety do pobierania krwi. Nie ma też żadnych przeszkód aby ograniczyć objętość pobieranej krwi u dorosłych.

Jednorazowe pobranie krwi u starszych dzieci i u dorosłych związane jest z minimal-nym ryzykiem dla pacjenta. Jednak, przed-stawione w obecnej pracy dane odnoszą się tylko do jednorazowego pobrania i tylko pa-nelu oznaczeń biochemicznych wykonywa-nych na dwóch zdefiniowanych automatach. Biorąc pod uwagę konieczność pobierania krwi na inne oznaczenia, korzystanie z in-nych automatów, a przede wszystkich fakt, że wielu pacjentów ma pobieraną krew kilka razy w ciągu dnia, problem nadmiernych objętości krwi staje się bardzo istotny z klinicznego punktu widzenia. Jest zrozu-miałe, że zarówno personel medyczny jak i laboratoryjny niechętnie stosuje probówki o małej objętości ze względu na trudność manipulowania, podpisywania, obaw o zagubienie próbki itp. Nie zawsze też są do-stępne odpowiednie adaptery na mniejsze probówki w automatach biochemicznych. W tabeli I podano najważniejsze zalety i wady stosowania probówek i mikrowet do

pobierania krwi.Wadą minimalizowania objętości krwi

pobieranych do badań in vitro jest znaczący wpływ parowania na wyniki badań wyko-nywanych w mikropróbkach. Na szybkość procesu parowania wpływają między innymi temperatura oraz wilgotność powietrza, czas pomiędzy pobraniem a analizą próbki jak również sama objętość krwi pobranej. Z badań przeprowadzonych przez Schouwers i wsp. [10] wynika, że stężenie badanych parametrów ulega zmianie w zależności od czasu przechowywania oraz objętości próbki. Im mniejsza objętość próbki ba-danej i dłuższy czas pomiędzy pierwszym otwarciem próbki po pobraniu a wykonaniem oznaczenia tym większym błędem obarczo-ny jest uzyskany wynik. Według cytowanych autorów największe różnice pomiędzy stę-żeniem parametru oznaczonym natychmiast po dostarczeniu materiału do laboratorium a stężeniami uzyskanymi po upływie od 15 do 120 min były dla próbek o najmniejszej objętości 250 µl i 500 µl.

Mniejsze objętości krwi pobierane w szpitalach pediatrycznych, nawet u nastolat-ków, wynikają prawdopodobnie z większego nacisku w czasie szkoleń średniego perso-nelu medycznego na potrzeby laboratorium w zakresie objętości pobieranego materiału do badań in vitro. Szczególne znaczenie ma szkolenie związane z pobieraniem krwi u noworodków i niemowląt, które jest prze-prowadzane dla wszystkich pielęgniarek w USD. Podobne wyniki zaobserwowała Hicks [11] z których wynika, że średnie objętości krwi pobierane do różnych panelów badań są zdecydowanie mniejsze w szpitalach dziecięcych (0,2-1,5 ml) w porównaniu do szpitali niepediatrycznych (2,5-10,0). o efektach szkoleń i troski o bezpieczeństwo małego pacjenta świadczy też fakt, że tylko u 2% dzieci do trzeciego roku życia, którym pobierano krew do probówek, objętość krwi przekracza 1 ml na kg masy ciała [12].

rolą laboratorium jest przeprowadza-nie odpowiednich szkoleń dla personelu odpowiedzialnego za pobieranie materiału do badań in vitro. Jednym z głównych celów szkoleń powinno być informowanie o objętości krwi potrzebnej do wykonania danego oznaczenia. Niestety bardzo trudno jest określić minimalną objętość krwi od danego pacjenta potrzebną do oznaczeń la-boratoryjnych. objętość surowicy uzyskanej z próbki krwi zależy bowiem od wartości hematokrytu – im wyższy hematokryt tym objętość uzyskanej surowicy jest mniejsza. Ponadto, bez względu na liczbę oznaczeń zawsze wymagana jest ściśle określona dla danego automatu objętość „martwa” suro-wicy, zatem udział procentowy tej objętości zmniejsza się wraz ze wzrostem liczby ana-liz. Z pewnością jednak możliwe jest okre-ślenie szacunkowej objętości potrzebnej dla danej liczby oznaczeń wraz z powtórnymi oznaczeniami czy oznaczeniami w prób-kach rozcieńczonych. Niestety problemem

są częste rotacje personelu medycznego, nadmiar obowiązków i obawa pracowników medycznych „aby nie zabrakło krwi na ozna-czenie” a z doświadczeń własnych wynika, że szkolenia z zakresu wiedzy laboratoryjnej powinny być prowadzone co trzy miesiące. Prostym rozwiązaniem jest dostarczenie osobom odpowiedzialnym za pobieranie krwi do badań informacji o wymaganych przez laboratorium objętościach krwi.

Wszelkie zmiany zawsze przeprowadza się z trudnościami. również rozwiązanie problemu nadmiernego pobierania krwi jest trudne. Ale może zmniejszenie pobieranych dotychczas objętości krwi o połowę będzie krokiem w dobrym kierunku.

Wnioski1. W programie szkoleń dla lekarzy

i pielęgniarek powinno wprowadzić się informacje o zmianach jakie dokonały się w laboratorium w zakresie automatyzacji i miniaturyzacji metod analitycznych, jak również możliwości wykonywania analiz z niewielkich objętości surowicy;

2. Uwzględnianie potrzeb laboratorium w zakresie objętości krwi niezbędnej do oznaczeń laboratoryjnych powinno być bezwględnie przestrzegane.

Piśmiennictwo:1. Howie SR: Blood sample volumes in child health

research: review of safe limits. Bull World Health Organ 2011; 89: 46-53.

2. Branco BC, Inaba K, Doughty R, Brooks J, Barm-paras G. et al: The increasing burden of phlebotomy in the development of anaemia and need for blood transfusion amongst trauma patients. Injury 2012; 43: 78-83.

3. Thavendiranathan P, Bagai A, Ebidia A, Detsky AS, Choudhry NK: Do blood tests cause anemia in hospitalized patients? The effect of diagnostic phlebotomy on hemoglobin and hematocrit levels. J Gen Intern Med. 2005; 20: 520-524.

4. Colimon L, Souadjian JV, Longpre B: Effects of collection of blood samples on hemoglobin levels in the hospital environment. Union Med Can. 1972; 101: 705-707.

5. Lin JC, Strauss RG, Kulhavy JC, Johnson KJ, Zimmerman MB. et al: Phlebotomy Overdraw In the Neonatal Intensive Care Nursery, Pediatrics 2000; 106: E19.

6. Dale JC, Ruby SG: Specimen collection volumes for laboratory tests. A College of American Pathologists Study of 140 laboratories. Arch Pathol Lab Med. 2003; 127: 162-168.

7. Dale JC, Pruett SK: Phlebotomy--a minimalist appro-ach. Mayo Clin Proc. 1993; 68: 249-255.

8. Smoller BR, Kruskall MS: Phlebotomy for diagnostic laboratory tests in adults. Pattern of use and effect on transfusion requirements. N Eng J Med. 1986; 314: 1233-1235.

9. Smoller BR, Kruskall MS, Horowitz G: Reducing adult phlebotomy blood loss with the use of pediatric-sized blood collection tubes. Am J Clinical Pathol. 1989; 91: 701-703.

10. Schouwers S, Coypers E, Vervaet S, Uyttenbroeck W, Neels H: Sample evaporation from pierceable cups: Still an important source of analytical error. Clin Biochem.2010; 3:1464-1467.

11. Hicks JM: Excessive blood drawing for laboratory tests. N Engl J Med. 1999; 340: 1690.

12. Sztefko K, Beba J, Mamica K, Tomasik P: Blood loss from laboratory diagnostic tests in children. Clin Chem Lab Med. 2013; 51: 1623-1626.