NR.66 OTOLAtowice 1986), „Jama ustna, gard∏o, Êlinianki, prze∏yk” (Katowice 1988), autorkà...

KWARTALNIK ● KWIECIE¡ – CZERWIEC 2018 ● TOM XVII ● ZESZYT 2

ww

w.m

agaz

yno

rl.p

l

ISSN 1643-0050

66No

● HISTORIA KATEDRY I KLINIKI LARYNGOLOGII WYDZIA¸U LEKARSKIEGO W KATOWICACHÂLÑSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH

prof. dr hab. med. Jaros∏aw Markowski

● NIEPE¸NOSPRAWNOÂå G¸OSOWA I REHABILITACJA MOWY ORAZ SPOSOBY JEJ OCENY Z PUNKTU WIDZENIA JAKOÂCI ˚YCIA PACJENTÓW PO LARYNGEKTOMII

dr med. Wojciech Smó∏ka dr med. Agnieszka Piotrowska-Seweryn prof. dr hab. med. Jaros∏aw Markowski

● IMPLANTY ÂLIMAKOWE – HISTORIA, RODZAJE SYSTEMÓWI AKTUALNE WSKAZANIA DO IMPLANTACJI

dr med. Lucyna Klimczak-Go∏àbprof. dr hab. med. Jaros∏aw Markowski Sylwia Ogierman, Patrycja Mickiewicz

● IMPLANTY ZAKOTWICZONE W KOÂCI SKRONIOWEJdr med. Aleksandra Âlaska-Kaspera lek. Katarzyna Przytu∏a-Kandzia Maciej Kaspera, Joanna Symela prof. dr hab. med. Jaros∏aw Markowski

prof. dr hab. med. Tatiana Gierek

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY34

www.magazynorl.pl 35

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY

k w a r t a l n i kKWIECIE¡ – CZERWIEC 2018 ● TOM XVII ● ZESZYT 2 (66) Droga Kole˝anko,

Szanowny Kolego,aktualny numer Magazynu, który w∏aÊniePaƒstwo otrzymaliÊcie, jest numerem szczegól-nym. Zosta∏ bowiem zredagowany w ca∏oÊciprzez prof. Jaros∏awa Markowskiego i jego ze-spó∏ z Katedry i Kliniki Laryngologii Wydzia∏uLekarskiego w Katowicach Âlàskiego Uniwer-sytetu Medycznego.

Zawsze chcia∏em publikowaç zeszytyredagowane przez poszczególne zespo∏ykliniczne czy oddzia∏owe. Ale ta propozycjanie spotyka∏a si´ dotàd z du˝ym zaintereso-waniem ze strony zapraszanych. Dochodzido pewnego paradoksu, ̋ e czasem lepiej wie-my, co si´ dzieje w zagranicznych ni˝ polskichklinikach, a i tam˝e czasem dowiadujemy sió dzia∏anoÊci polskich klinik. No có˝, taka jestnasza specyfika.

Prof. Markowski przyjà∏ moje zaproszeniei przygotowa∏ bardzo interesujàcy cykl artyku-∏ów, za co Mu bardzo dzi´kuj´. Dzi´ki temumo˝emy poznaç osiàgnićia zespo∏u kliniki,którà kieruje, a zespó∏ ten b´dzie we wrzeÊniubie˝àcego roku gospodarzem 48. KrajowegoZjazdu Polskiego Towarzystwa Otorynolaryn-gologów – Chirurgów G∏owy i Szyi. Planujúczestniczyç w tej konferencji i mam nadziej´,˝e b´d´ móg∏ spotkaç si´ z Paƒstwem i poroz-mawiaç.

Do zobaczenia w Katowicach we wrze-Êniu.

¸àcz´ wyrazy szacunku,

prof. Antoni Krzeski

Warszawa, kwiecieƒ 2018 r.

Komitet redakcyjny:redaktor naczelny – prof. dr hab. med. Antoni Krzeskisekretarz redakcji – dr med. Marcin Straburzyƒskiredaktor – mgr Dorota Polewicz

Patronat naukowy:Klinika Otorynolaryngologii Wydzia∏ Lekarsko-Dentystyczny Warszawski Uniwersytet Medyczny

Rada naukowa:przewodniczàcy: – prof. dr hab. med. Antoni Krzeskicz∏onkowie: – prof. dr hab. med. Wojciech Golusiƒski– prof. dr hab. med. El˝bieta Hassmann-Poznaƒska– prof. dr hab. med. Andrzej Kierzek– prof. dr hab. med. Maciej Misio∏ek– prof. dr hab. med. Jacek Sk∏adzieƒ– prof. dr hab. med. Bo˝ena Tarchalska

Opracowanie graficzne: M-art, Jolanta Merc

© Wydawca: ul. Ho˝a 37 lok. 5, 00-681 Warszawa

Wszelkie prawa zastrze˝one. Kopiowanie w cz´Êci lub w ca∏oÊci bez uzyskaniazezwolenia wydawcy jest zabronione. Wydawca nie ponosi odpowiedzialnoÊciza treÊç reklam, og∏oszeƒ i materia∏ów sponsorowanych zamieszczonychw Magazynie Otorynolaryngologicznym. Magazyn Otorynolaryngologicznyprzeznaczony jest wy∏acznie dla lekarzy, którzy posiadajà uprawnienia dowystawiania recept.

W zwiàzku z publikowaniem czasopisma w wersji papierowej i elektro-nicznej informujemy, ˝e wersjà pierwotnà jest wersja papierowa.

Magazyn Otorynolaryngologiczny– punktacja: KBN 2 pkt.

W N U M E R Z E

TWORZYLI POLSKÑ LARYNGOLOGI¢ ...........................36prof. dr hab. med. Tatiana Gierekprof. dr hab. med. Jaros∏aw Markowski

HISTORIA KATEDRY I KLINIKI LARYNGOLOGII WYDZIA¸U LEKARSKIEGO W KATOWICACHÂLÑSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH .............................................................38prof. dr hab. med. Jaros∏aw Markowski

NIEPE¸NOSPRAWNOÂå G¸OSOWA I REHABILITACJA MOWY ORAZ SPOSOBY JEJ OCENY Z PUNKTU WIDZENIA JAKOÂCI ˚YCIA PACJENTÓW PO LARYNGEKTOMII ......................................................44dr med. Wojciech Smó∏kadr med. Agnieszka Piotrowska-Sewerynprof. dr hab. med. Jaros∏aw Markowski

IMPLANTY ÂLIMAKOWE – HISTORIA, RODZAJE SYSTEMÓW I AKTUALNE WSKAZANIA DO IMPLANTACJI ............................................................53dr med. Lucyna Klimczak-Go∏àbprof. dr hab. med. Jaros∏aw MarkowskiSylwia Ogierman, Patrycja Mickiewicz

IMPLANTY ZAKOTWICZONE W KOÂCI SKRONIOWEJ ......................60dr med. Aleksandra Âlaska-Kaspera, lek. Katarzyna Przytu∏a-Kandzia, Maciej Kaspera, Joanna Symela, prof. dr hab. med. Jaros∏aw Markowski

Zdjćie na ok∏adce: Grzegorz Celejewski/Agencja Gazeta


TWORZYLI POLSKÑLARYNGOLOGI¢

TATIANA GIEREK(1942–2017)

Profesor dr hab. med. Tatiana Gierek urodzi-∏a si´ 8 sierpnia 1942 roku w Wilnie jako córkaTeodora Zankowicza, in˝yniera agronoma, i Kla-ry z Falkowskich. Po wojnie jej rodzina przenio-s∏a si´ do Katowic. W 1966 roku ukoƒczy∏a stu-dia medyczne na Wydziale Lekarskim ÂlàskiejAkademii Medycznej. Sta˝ podyplomowy odby∏aw Szpitalu nr 1 w Âwi´toch∏owicach (1966–1968).Prac´ w Klinice Otolaryngologii ÂAM w Katowi-cach rozpocz´∏a w 1969 roku na stanowisku asy-stenta, od 1972 roku pracowa∏a na stanowiskustarszego asystenta. I stopieƒ specjalizacji z za-kresu laryngologii uzyska∏a w 1971 roku,a II stopieƒ – w roku 1974. Kierownikiem specja-lizacji by∏a wówczas adiunkt Kliniki dr n. med.Maria B∏aszczyƒska. Tatiana Gierek stopieƒ na-ukowy doktora nauk medycznych otrzyma∏auchwa∏à Rady Wydzia∏u Lekarskiego ÂAMz 6 czerwca 1973 roku na podstawie dysertacjipt. Próba ustalenia audiometrycznej normy pro-gu s∏yszenia przewodnictwem kostnym, wyko-nanej pod kierunkiem prof. dr. hab. med. Tade-usza Ceypka. W dysertacji tej dr Gierek dokona∏aoznaczenia wielkoÊci fizycznych dla przewodnic-twa kostnego w badaniu s∏uchu – by∏a to pracapionierska w skali mi´dzynarodowej.

Od roku 1974 pracowa∏a na stanowisku ad-iunkta. Stopieƒ naukowy doktora habilitowa-nego nauk medycznych uzyska∏a na podstawiedotychczasowego dorobku naukowego oraz roz-prawy habilitacyjnej pt. Tonalne pomiary progowew rozszerzonym zakresie cz´stotliwoÊci wyso-kich u osób nara˝onych na szkodliwe dzia∏anieha∏asu, recenzowanej przez profesorów: Tade-usza Ceypka, Henryka Czarneckiego i Stanis∏awaIwankiewicza, przedstawionej Radzie Wydzia∏uLekarskiego ÂAM 23 czerwca 1977 roku, a na-st´pnie zatwierdzonej przez CKK 24 paêdziernika1977 roku. Od roku 1978 pracowa∏a na stanowi-sku docenta habilitowanego Kliniki.

W dniu 1 paêdziernika 1979 roku zosta∏akierownikiem I Katedry i Kliniki LaryngologiiÂAM w Katowicach, którà kierowa∏a a˝ do przej-Êcia na emerytur´, tj. do 30 wrzeÊnia 2012 roku.Tytu∏ profesora nadzwyczajnego nauk medycz-nych otrzyma∏a w 1988 roku, profesora zwyczaj-nego – w 1995 roku. W kadencji 2002–2006by∏a cz∏onkiem Senackiej Komisji ds. SzpitaliKlinicznych. Odby∏a liczne sta˝e naukowew dziedzinie otochirurgii, onkologii i audiologiiw Warszawie, Szczecinie, Brukseli, Pary˝u,Würzburgu, Mannheim, Kolonii, Antwerpii,Bordeaux, Moskwie, Pekinie, Tokio, Delhi, Wied-niu oraz w USA.

G∏ównym tematem dzia∏alnoÊci naukowejprof. Tatiany Gierek by∏y badania dotyczàce fi-zjologii i patologii narzàdu s∏uchu. W tym zakre-sie jej g∏ówne zainteresowania dotyczy∏y audio-metrii wysokich cz´stotliwoÊci oraz konfliktunaczyniowo-nerwowego nerwu VIII. Prof. Gierekopracowa∏a normy progu s∏uchu dla przewodnic-twa powietrznego i kostnego u osób otologicznienormalnych w zakresie wysokich cz´stotliwoÊci(8–18 kHz) dla wszystkich grup wiekowych. Nor-my te opublikowa∏a w „Otolaryngologii Polskiej”.W artykule zwróci∏a uwag´ na rol´ badaƒ narzàdus∏uchu w rozszerzonym zakresie wysokich cz´sto-tliwoÊci w badaniu zjawiska niedos∏uchu starcze-go. Bada∏a stan narzàdu s∏uchu w rozszerzonymzakresie cz´stotliwoÊci wysokich (8–18 kHz)u chorych z pierwotnym nadciÊnieniem t´tniczymoraz w przewlek∏ej niewydolnoÊci nerek leczonejhemodializami i rekombinowanà ludzkà erytropo-etynà.

Zdj´

cie:

Daw

id C

halim

oniu

k/A

genc

ja G

azet

a


Najwi´kszà jednak Jej pasjà zawodowà by∏aotochirurgia. Pani Profesor by∏a niekwestiono-wanym autorytetem w dziedzinie mo˝liwoÊci le-czenia operacyjnego niedos∏uchów, zw∏aszczaotosklerozy. Opublikowa∏a wiele prac na tematoceny stanu s∏uchu po stapedotomii z zachowa-niem lub z przecićiem Êci´gna mi´Ênia strze-miàczkowego, oceny s∏uchowych potencja∏ówwywo∏anych pnia mózgu i narzàdu przedsionko-wego u chorych na otoskleroz´ przed i po leczeniuoperacyjnym oraz na temat postaci obliteracyj-nej otosklerozy. Profesor Gierek wspó∏pracowa∏aw dziedzinie chirurgii ucha z najlepszymi oÊrod-kami w Europie, m.in. z prof. Jeanem Marque-tem z Kliniki Laryngologii Uniwersytetu w Ant-werpii w zakresie wyników morfologiczno-czyn-noÊciowych rekonstrukcji ucha Êrodkowegoprzy u˝yciu alogenicznych wszczepów b´benko-wo-kosteczkowych oraz z prof. M. Saga∏owiczemz Instytutu Naukowo-Badawczego w Moskwie.By∏a pionierem stosowania plazmy argonowejw leczeniu (redukcji) przerostów ma∏˝owin no-sowych. Przywiàzywa∏a du˝à wag´ do roli naukpodstawowych w rozwoju laryngologii: bioche-mii i biologii molekularnej. By∏a kierownikiemgrantów KBN: nr 7 T08A.051.115 (1998–2001)pt. Implanty do rekonstrukcji krtani oraz nr 3 PO-5B 112 25 (2003–2006) pt. AktywnoÊç trans-krypcyjna genów w raku krtani.

Profesor Tatiana Gierek uczestniczy∏aw wielu naukowych kongresach krajowych i za-granicznych, m.in. w Berlinie, Irkucku, Buda-peszcie, Wiedniu, Bostonie, Sydney, Mannheim,Antwerpii, Kopenhadze, Sztokholmie, Delhi,Moskwie, Bordeaux, Pradze, Tokio, Dubrowniku,Pary˝u, Val Gardenie, Interlaken i Lugano.Na dorobek naukowy prof. Gierek sk∏ada si´ oko∏o250 artyku∏ów, kilka opracowaƒ monograficz-nych i rozdzia∏ów w monografiach. By∏a wspó∏-autorkà rozdzia∏ów w nast´pujàcych podrćzni-kach i monografiach: „Diagnostyka ró˝nicowaobjawów chorobowych” pod red. F. Kokota (War-szawa 1998), „Technika zabiegów i operacjiw otolaryngologii” pod red. B. Latkowskiego(Warszawa 2000), „Zarys historii otolaryngologiipolskiej 1879–1995” pod red. B. Latkowskiego(¸ódê 1996), „Audiologia kliniczna” pod red. M. Âli-wiƒskiej-Kowalskiej (¸ódê 2005), „Otorynola-

ryngologia kliniczna” t. 2. (Warszawa 2015).Przet∏umaczy∏a na j´zyk polski podrćznik „Oto-rynolaryngologia” Hansa-Georga Boenninghau-sa (Warszawa 1997). By∏a redaktorkà i wspó∏au-torkà skryptów: „Nos i zatoki przynosowe” (Ka-towice 1986), „Jama ustna, gard∏o, Êlinianki,prze∏yk” (Katowice 1988), autorkà 14 wzorówu˝ytkowych i 1 patentu.

Przez ca∏y okres pracy w Âlàskiej AkademiiMedycznej, a nast´pnie Âlàskim UniwersytecieMedycznym, prowadzi∏a dzia∏alnoÊç dydaktyczno--wychowawczà obejmujàcà çwiczenia, seminariai wyk∏ady z otolaryngologii (VI rok medycyny).By∏a kierownikiem specjalizacji z otolaryngologiiI i II stopnia 30 lekarzy, promotorem 17 przewo-dów doktorskich, opiekunem 3 habilitacji, re-cenzentem 18 prac doktorskich, 6 rozpraw habi-litacyjnych oraz dorobku naukowo-badawczego9 osób.

Profesor Tatiana Gierek aktywnie uczestni-czy∏a w dzia∏alnoÊci towarzystw naukowych:Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów –Chirurgów G∏owy i Szyi (przewodniczàca Od-dzia∏u Âlàsko-Opolskiego w latach 1992–1996,przewodniczàca ZG PTORL w latach 1996–1998,wiceprzewodniczàca ZG PTORL w latach1994–1996 i 1998–2000, przewodniczàca SekcjiOnkologicznej PTORL w latach 2007–2009,cz∏onek Sekcji Audiologicznej i RynologicznejPTORL) oraz Polskiego Towarzystwa ChirurgówPodstawy Czaszki (od 1995).

Uhonorowana zosta∏a Krzy˝ami Oficerskimi Kawalerskim Orderu Odrodzenia Polski, z∏otàodznakà „Zas∏u˝ony w rozwoju województwakatowickiego”, odznakà „Za wzorowà prac´w s∏u˝bie zdrowia”. By∏a laureatkà nagrodyindywidualnej II stopnia i nagrody zespo∏owejII stopnia MZiOS, kilkunastu nagród za dzia∏al-noÊç naukowà i dydaktycznà Rektora ÂAM.

Zmar∏a 13 stycznia 2017 roku po d∏ugiejchorobie. Pogrzeb odby∏ si´ 17 stycznia 2017 ro-ku w prawos∏awnej cerkwi pw. Êww. Wiery,Nadziei, Luby i Matki ich Zofii w Sosnowcu. Pro-fesor Tatiana Gierek pozostanie na zawsze w na-szej pamići jako znakomity specjalista, wybitnyotochirurg i wymagajàcy Kierownik Kliniki, któ-rà kierowa∏a przez 33 lata.



W Âlàskiej Akademii Medycznej 2 listopada1950 roku zosta∏a utworzona Katedra ChoróbUszu, Nosa, Gard∏a i Krtani. Nast´pnie, dwa mie-siàce póêniej, czyli 1 stycznia 1951 roku, powo-∏ano do ˝ycia Klinik´ Laryngologii, której baz´klinicznà stanowi∏o poczàtkowo 20 ∏ó˝ek szpital-nych Oddzia∏u Laryngologicznego w budynkuPSK 1 w Zabrzu. Pierwszym kierownikiem Kate-dry i Kliniki Laryngologii by∏ prof. dr hab. med.Tadeusz Ceypek. Pe∏ni∏ on obowiàzki kierownikaKliniki a˝ do przejÊcia na emerytur´ 1 paêdzier-nika 1974 roku.

Rok póêniej, w lutym 1952 roku, Klinika zo-sta∏a przeniesiona do przebudowanych pomiesz-czeƒ w PSK 2 w Zabrzu. Liczy∏a wówczas ju˝ 60∏ó˝ek. Dalszà popraw´ warunków lokalowychprzynios∏o oddanie do dyspozycji Kliniki (w paê-dzierniku 1957 r.) pomieszczeƒ po Klinice Po∏o˝-niczo-Ginekologicznej na wydzielony 20-∏ó˝ko-wy Oddzia∏ Laryngologii Dziecićej. By∏ topierwszy i jedyny tego typu oddzia∏ na Âlàskui dzia∏a∏ przy Klinice a˝ do roku 1974, kiedy tozosta∏ zlikwidowany z powodu powstania w Ka-towicach Oddzia∏u Laryngologii Dziecićej,przekszta∏conego nast´pnie w Klinik´ Laryngo-logii Wieku Rozwojowego.

Przeniesienie Kliniki 1 czerwca 1968 rokudo Paƒstwowego Szpitala Klinicznego im. A. Mie-lćkiego w Katowicach przy ul. Francuskiej20/24 otworzy∏o nowy etap w rozwoju KlinikiLaryngologii. W Paƒstwowym Szpitalu nr 2 w Za-brzu pozosta∏ Oddzia∏ Laryngologiczny, któregokierownictwo objà∏ prof. dr med. Wac∏aw KuÊnier-czyk. Po 8 latach, od 1 paêdziernika 1976 roku,Oddzia∏ ten zosta∏ przemianowany na II Klinik´Laryngologii Âlàskiej Akademii Medycznej, któ-rej powierzono tak˝e nauczanie studentówOddzia∏u Stomatologicznego – poszerzajàc w ten

HISTORIA KATEDRY I KLINIKILARYNGOLOGII

WYDZIA¸U LEKARSKIEGO W KATOWICACH

ÂLÑSKIEGO UNIWERSYTETUMEDYCZNEGO W KATOWICACH

sposób baz´ szkoleniowà. Kierownikiem nowoutworzonej jednostki zosta∏ doc. dr hab. med.Kazimierz Szymczyk i prowadzi∏ jà przez 15 lat.

W Katowicach Klinika zyska∏a znacznie lep-sze warunki lokalowe: pomieszczenia na pra-cownie audiometrycznà, elektronystagmogra-ficznà, foniatryczno-logopedycznà, rentgenodia-gnostycznà, analitycznà oraz sal´ dla çwiczeƒstudenckich i gabinety dla Przyklinicznej Porad-ni Konsultacyjnej. Blok operacyjny sk∏ada∏ si´z 3 sal operacyjnych i 1 sali endoskopowej. Klini-ka liczy∏a wówczas 66 ∏ó˝ek, w tym 23 ∏ó˝kana oddziale dziecićym, który po remoncie Klini-ki, jesienià 1974 roku, zosta∏ zlikwidowany i za-mieniony na oddzia∏ dla kobiet.

Pracownicy Kliniki wielokrotnie wyje˝d˝aliza granic´ do wiodàcych oÊrodków naukowychw celach szkoleniowych i sta˝owych. Prof. Wac∏awKuÊnierczyk by∏ jako delegat MZiOS na KongresieBronchologów w Lyonie w 1960 roku, a nast´pnieodwiedzi∏ w Nanterre pod Pary˝em oddzia∏ laryn-gologii dr. Fourrestiere’a – wspó∏twórcy nowocze-snych wtedy brocho-ezofagoskopów. W 1967 rokuprof. KuÊnierczyk odby∏ sta˝e w kilku szpitalachi klinikach w Londynie, a w 1970 roku odwiedzi∏klinik´ prof. Leroux-Roberta w Pary˝u i ponownieszpitale londyƒskie. W 1961 roku prof. Ceypek od-by∏ d∏u˝szà podró˝ naukowà do Szwajcarii, do Kli-niki prof. Taillense’a w Lozannie i prof. Lüscheraoraz prof. Räediego w Zurychu. Dr Andrzej ¸´p-kowski w 1965 roku przebywa∏ kilka tygodnina szkoleniu w NRD, dr Szymczyk w 1966 rokurównie˝ w NRD, a w 1973 roku w Danii. Dr JerzyKuêniarz sp´dzi∏ prawie rok jako stypendystaw Anglii w latach 1969–1970. Prof. Tatiana Gie-rek kilkakrotnie odby∏a szkolenie w ZSRRw 1976 i 1977 roku (Instytut Naukowo-Badaw-czy w Moskwie – prof. B.M. Saga∏owicz) oraz

prof.dr hab. med. Jaros∏aw Markowski


▲

w Antwerpii (Universitet Instelling – prof. J. Ma-rquet).

G∏ówne zainteresowania naukowe Klinikiobejmowa∏y wówczas audiologi´ i onkologi´w laryngologii. W zakresie audiologii przemys∏o-wej badano zagadnienie urazu akustycznego,profilaktyki i ochrony s∏uchu, osobniczà wra˝li-woÊç s∏uchu na uraz akustyczny, zrozumia∏oÊçmowy i s∏yszenia sygna∏ów dêwi´kowych w ha∏a-sie. Opracowano metod´ wczesnego rozpoznawa-nia urazu akustycznego na podstawie badaniaubytków s∏uchu w zakresie wysokich cz´stotliwo-Êci (do 20 kHz) za pomocà specjalnie skonstruowa-nego polskiego audiometru. Zagadnienie to by∏oprzedmiotem pracy habilitacyjnej dr med. TatianyGierek (1977 r.). Ulepszono metody diagnostycznew otosklerozie (zmodyfikowana próba Rainville’a– doc. dr hab. Jerzy Kuêniarz).

W latach 1954–1962 w Klinice istnia∏ Od-dzia∏ Otolaryngologiczny Instytutu MedycynyPracy w PrzemyÊle W´glowym i Hutniczymw Zabrzu-Rokitnicy. Jego kierownikiem by∏prof. Tadeusz Ceypek, adiunktem dr Andrzej ̧ ´p-kowski (lata 1954–1962), a wspó∏pracownikiemlek. Jerzy Kuêniarz, który zajmowa∏ si´ wówczaspylicà. G∏ównymi zagadnieniami prac oddzia∏uby∏y urazy akustyczne i ha∏asy przemys∏owe orazdzia∏anie py∏ów na górne drogi oddechowe.

Onkologia w zakresie narzàdów ORL sta∏asi´ drugim po audiologii podstawowym tema-tem prac badawczych w Klinice. W zakresie on-kologii od poczàtku swojego istnienia Klinikanawiàza∏a Êcis∏à wspó∏prac´ z Instytutem Onko-logii w Gliwicach. Poczàtkowo prof. Ceypek,a od 1 grudnia 1951 roku prof. Wac∏aw KuÊnier-czyk w ciàgu ponad 20 lat by∏ sta∏ym konsultan-tem w Instytucie. Opracowano wspólnie wielezagadnieƒ, jak zale˝noÊç wyników leczeniaod nasilenia reakcji popromiennej w raku krtani,wyniki skojarzonego leczenia nowotworów zatokprzynosowych, zagadnienie raka popromienne-go krtani i post´powanie z w´z∏ami ch∏onnymiszyi w raku krtani. Prof. Ceypek opracowa∏oszcz´dzajàce narzàd operacyjne leczenie rakastruny g∏osowej. Ówczesny dr med. KuÊnierczykna materiale Instytutu Onkologii opracowa∏ zna-czenie bronchoskopii w rozpoznawaniu rakaoskrzela. Praca by∏a podstawà nadania autorowistopnia naukowego docenta na podstawie usta-wy z 15 grudnia 1951 roku przez CKK w 1955roku (zatwierdzenie uchwa∏y Rady Wydzia∏u Le-karskiego Âlàskiej AM z 1954 r.). Stopieƒ profe-sora nadzwyczajnego KuÊnierczyk otrzyma∏w marcu 1969 roku.

W 1975 roku nawiàzano wspó∏prac´ z Klini-kà Hematologii w Krakowie i wykonano wiele

zespo∏owych badaƒ enzymatycznych limfo-i leukocytów krwi obwodowej w raku krtani.Dr med. Jan Pilch bada∏ zawartoÊç metali ci´˝-kich (o∏owiu, cynku, chloru, siarki) w limfocy-tach krwi obwodowej u chorych z rakiem krtaniza pomocà metod mikroanalizy rentgenowskiej,co by∏o nast´pnie podstawà jego rozprawy habi-litacyjnej (publikacje w „Journal of MaxillofacialSurgery” 1979, „Auris-Nasus-Larynx” 1988i „Folia Haematologica” 1988).

W latach 1981–1986 w ramach realizacjiprogramu rzàdowego PR-6 „Walka z rakiem”i „Epidemiologia raka krtani” nawiàzano wspó∏-prac´ z Instytutem Onkologii w Warszawie. Ba-dano zachorowalnoÊç na raka krtani na terenieGórnego Âlàska oraz wp∏ywu tytoniu, alkoholui diety na zapadalnoÊç na t´ chorob´.

Po powrocie ze sta˝u w Anglii doc. Kuêniarzjako pierwszy na Âlàsku wprowadzi∏ do praktykiotochirurgicznej procedur´ stapedotomii, stosu-jàc protezki z polskiego tarflenu (produkowanew Miko∏owie).

Przewody habilitacyjne pracowników Kliniki(chronologicznie): dr K. Szymczyk – czerwiec1967, dr A. ̧ ´pkowski – kwiecieƒ 1968, dr J. Kuê-niarz – luty 1973, dr T. Gierek – paêdziernik 1977,dr J. Pilch – czerwiec 1990, dr G. Namys∏owski –grudzieƒ 1991, dr J. Markowski – kwiecieƒ 2010.Przeprowadzono ponadto dwa przewody habilita-cyjne spoza Kliniki: dr Waldemar Bogusz – wrze-sieƒ 1973 i dr Andrzej Miszke z Krakowa – czer-wiec 1973.

Postaç profesora Tadeusza Ceypka na trwa∏ezapisa∏a si´ w historii Êlàskiej i polskiej medycyny.Przedwojenny asystent Kliniki Otolaryngologicz-nej Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie,któremu konspiracyjnie dzia∏ajàca Rada Wydzia∏uLekarskiego UJK pod kierunkiem dziekana prof.Teofila Zalewskiego nada∏a stopieƒ doktora habili-towanego (jako jednemu z 10 lekarzy) by∏ rzeczy-wistym twórcà powojennej laryngologii na Gór-nym Âlàsku z tradycjà i szko∏à przeniesionà zeLwowa. Po zakoƒczeniu wojny MinisterstwoOÊwiaty Polski Ludowej 6 listopada 1947 rokupotwierdzi∏o nadanie stopnia doktora habilitowa-nego z datà wstecznà 18 paêdziernika 1939 roku.

Kolejnym po prof. Ceypku kierownikiemKatedry i Kliniki Laryngologii by∏ prof. dr hab.med. Wac∏aw KuÊnierczyk, który pe∏ni∏ t´ funkcj´w okresie od 1 paêdziernika 1974 do 30 wrze-Ênia 1979 roku. Po wprowadzeniu od 1971 rokuw ÂAM struktury instytutów prof. KuÊnierczykw latach 1972–1974 by∏ dyrektorem InstytutuChorób Uk∏adu Nerwowego i Narzàdów Zmy-s∏ów, w sk∏ad którego wesz∏a m.in. Klinika La-ryngologii w Katowicach. W tym okresie nastà-


pi∏y du˝e zmiany w zespole lekarskim Kliniki:doc. dr hab. med. K. Szymczyk objà∏ kierownic-two Oddzia∏u Laryngologicznego w Zabrzu,a po utworzeniu drugiego Wydzia∏u Lekarskiegozosta∏ mianowany Kierownikiem II Kliniki La-ryngologii Âlàskiej AM. Dr hab. J. Kuêniarz od-szed∏ na stanowisko ordynatora Oddzia∏u Otola-ryngologicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespo-lonego, przemianowanego najpierw w KlinicznyOddzia∏ Otolaryngologiczny Katedry NauczaniaKlinicznego w Kielcach, a póêniej w Klinik´ Otola-ryngologicznà Instytutu Medycyny Klinicznejw Kielcach Akademii Medycznej im. M. Kopernikaw Krakowie, którà zorganizowa∏ od podstaw i któ-rej zosta∏ pierwszym kierownikiem. Dr hab. A. ̧ ´p-kowski zosta∏ oddelegowany na stanowisko kie-rownika Oddzia∏u Laryngologii w Szpitalu Górni-czym w Katowicach-Ochojcu, przekszta∏conegonast´pnie w III Katedr´ i Klinik´ LaryngologiiÂlàskiej Akademii Medycznej w Katowicach, tamrównie˝ odesz∏a dr M. B∏aszczyƒska – wieloletniadiunkt Kliniki, dr med. Zbigniew Âwierczyƒskiobjà∏ Oddzia∏ w Cieszynie, nast´pnie w Bielsku--Bia∏ej. W 1979 roku prof. W. KuÊnierczyk prze-szed∏ na emerytur´, a kierownictwo Kliniki La-ryngologii w Katowicach obj´∏a dr hab. TatianaGierek, którà kierowa∏a od 1 paêdziernika 1979do 30 wrzeÊnia 2012 roku.

W okresie tym Klinika intensywnie rozwija∏adzia∏alnoÊç naukowo-dydaktycznà. G∏ówne tema-ty badaƒ naukowych obejmowa∏y dwa g∏ówne kie-runki: onkologi´ regionu g∏owy i szyi oraz zagad-nienia zwiàzane z zaburzeniami s∏uchu i mowy.

G∏ównym tematem badaƒ w dziedzinie on-kologii g∏owy i szyi by∏a biologia molekularnaprocesu nowotworzenia raka p∏askonab∏onko-wego g∏owy i szyi. W tym zakresie Klinika wspó∏-pracowa∏a z Zak∏adem Medycyny Nuklearneji Endokrynologii Onkologicznej Instytutu Onko-logii im. M. Sk∏odowskiej-Curie w Gliwicach(kierownik: prof. dr hab. med. Barbara Jarzàb),z którym zrealizowano wspólny grant KBN w la-tach 2003–2006 pt. AktywnoÊç transkrypcyjnagenów w raku krtani (nr 3PO5B 112 25). W ra-mach tego grantu dokonano analizy profilu eks-presji genów raka krtani w celu poszukiwanianowych markerów molekularnych dla tego no-wotworu. Do analizy wybrano 8 genów, wÊródktórych 4 dotychczas niebadane pod tym kàtemw raku krtani okaza∏y si´ dobrymi markeramitego nowotworu. Nale˝à do nich: metaloprote-inaza ADAM12, cyklinozale˝na kinaza 2 – CDK2,kinezyna 14 – KIF14, supresor 1 punktu kontro-lnego – CHES1. Te cztery geny nie by∏y dotych-czas znane ani opisywane jako potencjalne mar-kery molekularne w raku krtani.

W latach 1998–2001 Klinika we wspó∏pracyz Wydzia∏em In˝ynierii Materia∏owej i MetalurgiiPolitechniki Âlàskiej (kierownik: prof. dr hab. in˝. Ma-rek Hetmaƒczyk) zrealizowa∏a grant KBN nr 7T08A.051.115 pt. Implanty do rekonstrukcji krtani.

W 2004 roku wprowadzono do stosowaniaw Klinice protezy g∏osowe typu Provox 2 i ProvoxVega u chorych po ca∏kowitym usunićiu krtanijako chirurgicznà rehabilitacj´ narzàdu g∏osu.Od 2016 roku stosujemy protezy g∏osowe typuBlom–Singer.

Po kursie dotyczàcym chirurgii laserowejg∏owy i szyi, odbytym przez lekarzy Kliniki w Kli-nice Charite w Berlinie w lutym 2007 roku, roz-pocz´to wykonywanie zabiegów wczesnych ra-ków krtani oraz operacji poszerzajàcych g∏oÊni´przy u˝yciu lasera CO2.

Istotnà cz´Êç badaƒ onkologicznych realizo-wanych w Klinice stanowià pierwotne nowotworyoczodo∏u. Na ten temat opublikowaliÊmy kilkana-Êcie prac, zw∏aszcza dotyczàcych stosowania orbi-totomii bocznej wg Kronleina-Reesego-Berke’a ja-ko chirurgicznej metody usuwania pierwotnychguzów oczodo∏u.

Kolejnym istotnym problemem badawczymz zakresu audiologii realizowanym w Klinice by-∏o zagadnienie zaburzeƒ narzàdu przedsionko-wo-Êlimakowego u chorych na przewlek∏à nie-wydolnoÊç nerek oraz audiometrii wysokich cz´-stotliwoÊci. Prof. Gierek opracowa∏a normy pro-gu s∏uchu dla przewodnictwa powietrznegoi kostnego u osób otologicznie normalnych w za-kresie wysokich cz´stotliwoÊci (8–18 kHz) dlawszystkich grup wiekowych.

Kontynuujàc zainteresowania audiologiài labiryntologià, wiele prac poÊwićono proble-mowi konfliktu naczyniowo-nerwowego nerwuprzedsionkowo-Êlimakowego.

W Klinice poza wymienionymi zagadnieniamiwypracowano nast´pujàce nowe kierunki badaƒi metody post´powania: wczesne rozpoznawanieurazu akustycznego na podstawie badania ubytkus∏uchu w zakresie wysokich cz´stotliwoÊci, bada-nia czasowego przesunićia progu s∏yszenia w za-kresie wysokich cz´stotliwoÊci dla wyznaczeniametody diagnostycznej w badaniach profilaktycz-nych urazu akustycznego, ocena markerów u cho-rych ze stanami przedrakowymi i rakiem krtani,badania nad rekonstrukcjà ucha Êrodkowego z za-stosowaniem allogenicznych wszczepów b´ben-kowo-kosteczkowych, materia∏y allogeniczne, ho-mogeniczne i alloplastyczne w mikrochirurgiiucha Êrodkowego, wp∏yw tarflenu na biopotencja-∏y ucha wewn´trznego, chirurgiczne leczenie oto-sklerozy metodà stapedotomii z zachowaniemÊci´gna mi´Ênia strzemiàczkowego, wp∏yw ha∏asu


▲

Ryc. 8. Dr med. Zbigniew Âwierczyƒski

Ryc. 1. Prof. dr hab. med. Tadeusz Ceypek (kierownik Kliniki 01.01.1951 – 30.09.1974)

Ryc. 2. Prof. dr hab. med. Wac∏aw KuÊnierczyk (kierownik Kliniki 1.10.1974 – 30.09.1979)

Ryc. 3. Doc. dr hab. med. Jerzy Kuêniarz

Ryc. 4. Prof. dr hab. med. Andrzej ¸´pkowski

Ryc. 6. Prof. dr hab. med. Jan Pilch

Ryc. 5. Prof. dr hab. med. Tatiana Gierek (kierownik Kliniki 1.10.1979 – 30.09.2012)

Ryc. 7. Prof. dr hab. med. Grzegorz Namys∏owski


na funkcj´ mi´Ênia strzemiàczkowego, wp∏yw za-chowania mi´Ênia strzemiàczkowego na odleg∏ewyniki pooperacyjne, chirurgiczne leczenie guzówoczodo∏u metodà Krönleina, znaczenie witaminyA w leczeniu leukoplakii na podstawie oceny wol-nych rodników ponadtlenkowych, dysmutazy, ka-talazy i peroksydazy glutationowej, metoda plasty-ki jamy pooperacyjnej w operacjach radykalnychz u˝yciem uszypu∏owanego p∏ata powi´zi mi´Êniaskroniowego. Rozpocz´to te˝ produkcj´ elemen-tów z tworzyw sztucznych do trwa∏ego i czasowegostosowania w zakresie ORL (protezki tarflenowedo mikrochirurgicznego leczenia otosklerozy, rur-ki tracheotomijne) i wiele innych.

Po 33-letnim kierowaniu klinikà prof. TatianaGierek 30 wrzeÊnia 2012 roku przesz∏a na emery-tur´. Od 1 paêdziernika 2012 roku nowym kierow-nikiem Katedry i Kliniki zosta∏ dr hab. med. Jaro-s∏aw Markowski – dotychczasowy adiunkt habili-towany Kliniki.

W 2012 roku Klinika rozpocz´∏a wspó∏prac´z Zak∏adem Biofizyki i Fizyki Molekularnej Uni-wersytetu Âlàskiego w zakresie badaƒ nad sta-

bilnà formà amorficznej postaci leków stosowa-nych w otolaryngologii. Dotychczas przeprowa-dziliÊmy badania lidocainy – leku powszechniestosowanego w laryngologii w znieczuleniu po-wierzchniowym b∏on Êluzowych jamy ustnej,gard∏a i krtani. Wyniki tych badaƒ zosta∏y opubli-kowane w „Molecular Pharmaceutics” (IF = 4,78).

Od wielu lat Klinika wspó∏pracuje z KatedràBiomateria∏ów Wydzia∏u In˝ynierii Materia∏oweji Ceramiki Akademii Górniczo-Hutniczej w Krako-wie. Celem wspólnych badaƒ jest wytworzeniemateria∏u – biopolimeru opartego na nanow∏ók-nach w´glowych, który znajdzie powszechne za-stosowanie jako materia∏ do rekonstrukcji ubyt-ków krtani, tchawicy lub koÊci twarzoczaszkiu cz∏owieka. Dotychczas uzyskane wyniki wykaza-∏y jednoznacznie chondrogenne dzia∏anie implan-tów kompozytowych zawierajàcych w∏ókna w´-glowe. Wprowadzenie do matryc polimerowychniewielkich iloÊci nanoczàstek mo˝e nadawaç imzdolnoÊci uruchamiania naturalnych procesów re-generacyjnych w tkankach. Celem projektu jestwytworzenie materia∏u do regeneracji tkanki,a nie uzupe∏nienia ubytku. Badania majà na celuzaprojektowanie i wytworzenie materia∏u, któryposiada∏by odpowiednie w∏aÊciwoÊci mechanicz-ne (umo˝liwiajàce przenoszenie obcià˝eƒ spotyka-nych w krtani, tchawicy i twarzoczaszki) oraz bio-logiczne (pobudzenie nab∏onka oddechowegodo nape∏zania na wewn´trznà lub zewn´trznà po-wierzchni´ wszczepu). Warunki te móg∏by spe∏niçmateria∏ kompozytowy, którego jedne sk∏adoweodpowiada∏yby za w∏aÊciwoÊci biologiczne, a inneza mechaniczne. Pierwsze wyniki tych badaƒ opu-blikowaliÊmy ju˝ w „Journal of Nanomaterials”(IF = 1,611), „Bulletin of Materials Science”(IF = 1,017) oraz „Composite Structures” (IF = 3,85).

W 2014 roku nawiàzaliÊmy wspó∏prac´ z Za-k∏adem Medycyny Regeneratywnej Uniwersytetuw Linköping (Szwecja). Zak∏ad ten specjalizuje si´w badaniach nad komórkami macierzystymi.Wspólne badania dotyczà mo˝liwoÊci rekonstruk-cji krtani i tchawicy po rozleg∏ych ubytkach spo-wodowanych nowotworami z∏oÊliwymi z u˝yciemkomórek macierzystych. Aktualnie oceniane sàmateria∏y polimerowe modyfikowane nanoforma-mi w´gla w liniach komórkowych ludzkich chon-drocytów uzyskanych in vivo z chrzàstki tchawicy.Materia∏y te otrzymano w ramach wspó∏pracyz Katedrà i Zak∏adem Biomateria∏ów AkademiiGórniczo-Hutniczej w Krakowie. Kierownik Zak∏a-du Medycyny Regeneracyjnej Uniwersytetuw Linköping prof. Marek ¸oÊ zosta∏ w 2015 rokuprofesorem wizytujàcym Katedry i Kliniki Laryn-gologii ÂUM, a od roku 2017 jest pracownikiemetatowym naszej Kliniki.

Ryc. 9. Dr med. Jacek Kozakiewicz

Ryc. 10. Prof. dr hab. med. Jaros∏aw Markowski


W 2007 roku w naszej Klinice powo∏aliÊmyGórnoÊlàski Program Leczenia G∏uchoty MetodàWszczepów Implantów Âlimakowych oraz Gór-noÊlàski Program Leczenia Niedos∏uchów Meto-dà Implantów Zakotwiczonych w KoÊci Skronio-wej. Do chwili obecnej w Klinice wszczepiono121 implantów Êlimakowych u pacjentów z ca∏-kowità obustronnà g∏uchotà oraz 135 implantówzakotwiczonych w koÊci skroniowej w niedos∏u-chu przewodzeniowym, mieszanym i g∏uchociejednostronnej. Kierownikiem zespo∏u zajmujà-cego si´ w Klinice implantami Êlimakowymi jestwieloletni adiunkt Kliniki dr med. Lucyna Klim-czak-Go∏àb, a kierownikiem zespo∏u zajmujàce-go si´ implantami zakotwiczonymi w koÊci skro-niowej – dr med. Aleksandra Âlaska-Kaspera.


W Klinice dzia∏a Studenckie TowarzystwoNaukowe, którego cz∏onkowie uzyskali wiele na-gród na mi´dzynarodowych i krajowych Kongre-sach M∏odych Naukowców i Studentów. Na przy-k∏ad w 2011 roku zdobyli I miejsce – Nagrod´Specjalnà – na Mi´dzynarodowej Sesji Studen-tów i M∏odych Naukowców na 10. KongresieEFAS (Europejskiej Federacji Towarzystw Audio-logicznych) w Warszawie.

Cz∏onkami Honorowymi Polskiego Towarzy-stwa Otorynolaryngologów – Chirurgów G∏owyi Szyi sà nast´pujàcy lekarze pracujàcy w KliniceLaryngologii w Katowicach: prof. dr hab. med.Andrzej ¸´pkowski, prof. dr hab. med. TatianaGierek, prof. dr hab. med. Jan Pilch, prof. dr hab.med. Grzegorz Namys∏owski, dr med. ZbigniewÂwierczyƒski oraz dr med. Jacek Kozakiewicz.

Klinika posiada akredytacj´ na prowadzeniespecjalizacji w dziedzinie audiologii i foniatrii.


NIEPE¸NOSPRAWNOÂå G¸OSOWA I REHABILITACJA MOWY

ORAZ SPOSOBY JEJ OCENY Z PUNKTU WIDZENIAJAKOÂCI ˚YCIA PACJENTÓW PO LARYNGEKTOMII

dr med. Wojciech Smó∏ka, dr med. Agnieszka Piotrowska-Seweryn, prof. dr hab. med. Jaros∏aw Markowski

Operacja ca∏kowitego usunićia krtani z po-wodu choroby nowotworowej jest zabiegiemw wysokim stopniu okaleczajàcym, gdy˝ wià˝esi´ z trwa∏à utratà g∏osu i mowy krtaniowej, codla pacjentów jest oznakà kalectwa i niepe∏no-sprawnoÊci. Stàd kluczowa rola wczesnej reha-bilitacji g∏osu i mowy, dostosowanej do potrzebi mo˝liwoÊci ka˝dego pacjenta (Sinkiewicz 2009,Lagha i in. 2013). Wed∏ug wi´kszoÊci logopedów,rehabilitacja mowy powinna byç wdro˝ona jesz-cze w trakcie hospitalizacji pacjenta po operacjiusunićia krtani, a w przypadku nauki mowyprze∏ykowej wst´pne çwiczenia oddechowe po-winno si´ zainicjowaç jeszcze przed leczeniemchirurgicznym (Sinkiewicz 2009). Aktualniewykorzystuje si´ trzy formy rehabilitacji: mow´zast´pczà opartà na nauce mowy prze∏ykowejlub gard∏owej, krtaƒ elektronicznà lub mow´przetokowà uzyskanà wskutek chirurgicznegowytworzenia przetoki prze∏ykowo-tchawiczeji za∏o˝enia protezy g∏osowej (np. typu Provox lubBlom-Singer) (Finizia i Bergman 2001, Pereirada Silva i in. 2007).

MOWA PRZE¸YKOWA Mechanizm powstania dêwi´ku u pacjentów

po laryngektomii opiera si´ na zjawisku wytwo-rzenia dêwićznego odbicia (ructus) z wprowa-dzonego do prze∏yku powietrza, które, przecho-dzàc przez segment zwany pseudog∏oÊnià,wprowadza go w drgania. JeÊli miejscem gene-racji drgaƒ jest segment P–E, czyli okolica gard∏adolnego i ust prze∏yku, powstaje mowa prze∏yko-wa o dobrej jakoÊci. Je˝eli pseudog∏oÊnia jestzlokalizowana mi´dzy nasadà j´zyka a tylnàÊcianà gard∏a, uzyskuje si´ mow´ gard∏owào krótszym czasie fonacji, cichym, szorstkimi mćzliwym g∏osie (Ok∏a 2007, Zimmer-Nowic-ka i Morawiec-Bajda 2007).

Katedra i Klinika Laryngologii, Wydzia∏ Lekarski w Katowicach Âlàskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. med. Jaros∏aw Markowskiul. Francuska 20/24, 40-027 Katowice

VOICE HANDICAP AND REHABILITATION – THEMETHODS OF ITS ASSESSMENT IN RESPECTTO QUALITY OF LIFE OF LARYNGECTOMISEDPATIENTS

Total laryngectomy results in some irreversible con-sequences, among which the lack of possibility ofusing laryngeal speech deteriorates patients qualityof life to the greatest extent. Therefore, speech reha-bilitation is a priority aim, which enables returningto social life of laryngectomees. There are three ty-pes of voice rehabilitation: esophageal/pharyngealspeech, electronic and pneumatic sound devices andvoice prosthesis. Each form of speech rehabilitationhas its advantages and disadvantages, which aredescribed in the first part of the article. Subsequen-tly, the authors present the methods of assessmentof the voice handicap in the aspect of quality of lifeof laryngectomees.

(Mag. ORL, 2018, 66, XVII, 44–52)

Key words: total laryngectomy, voice rehabilitation


▲

Pojćie segmentu P–E po raz pierwszy zasto-sowa∏ Milosz Seeman (za Ok∏a 2007). Powietrzemo˝na wprowadziç do prze∏yku na trzy sposoby:przez aspiracj´, iniekcj´ lub po∏knićie (Sinkie-wicz 2009). Mechanizm aspiracji polega na wy-tworzeniu ujemnego ciÊnienia w klatce piersio-wej, które powstaje w jej pozycji wdechowej,oraz dzi´ki relaksacji zwieracza gard∏owo-prze-∏ykowego. Metoda iniekcyjna opiera si´ na wpro-wadzeniu powietrza do prze∏yku za pomocà j´zy-ka w czasie pierwszej fazy po∏ykania. W ostatniejmetodzie po po∏knićiu powinno si´ odbyç na-tychmiastowe odbicie powietrza z prze∏yku.

Na wyd∏u˝enie czasu opanowania mowyprze∏ykowej majà wp∏yw nast´pujàce czynniki:

– ciÊnienie wymagane do pokonania napićia ust prze∏yku powy˝ej 80 mmHg (mierzone np. metodà Seemana),

– niedos∏uch pacjenta,– ca∏kowity brak uz´bienia i protez z´bowych,– wspó∏istniejàce choroby uk∏adu oddecho-

wego i uk∏adu krà˝enia,– zaawansowany proces choroby nowotwo-

rowej,– wiek powy˝ej 75 lat,

– utrwalenie nawyku pos∏ugiwania si´ pseu-doszeptem (Sinkiewicz 2009).

W nauce mowy prze∏ykowej pomocne jestuprzednie uprawianie gry na instrumentach d´-tych, Êpiewu solowego lub chóralnego (Prusze-wicz 1970).

Do wytworzenia dêwićznego odbicia ko-nieczne jest w∏aÊciwe przygotowanie, stàdw pierwszej kolejnoÊci zaleca si´ odpowiednieçwiczenia rozluêniajàce obrćz barkowà i mi´-Ênie szyi, uk∏ad ˝waczowy i zwieracz prze∏yku,jak równie˝ çwiczenia oddychania torem przepo-nowo-˝ebrowym. Obecnie dost´pnych jest wieleporadników z zestawem tego rodzaju çwiczeƒdo samodzielnego wykonywania przez pacjenta(Sinkiewicz 2009, Fusiarz i Jakubiszyn 2016).Tak˝e towarzystwa osób po laryngektomii orga-nizujà specjalne turnusy rehabilitacyjne naukimowy prze∏ykowej.

W Polsce do okreÊlenia jakoÊci g∏osu zast´p-czego najcz´Êciej stosuje si´ pićiostopniowàskal´ subiektywnà zaproponowanà przez Pru-szewicza. Najwa˝niejsze cechy poszczególnychstopni tej klasyfikacji przedstawiono w tabeli I(Pruszewicz 1970, 1992). Wed∏ug ró˝nych da-

Tabela I. Podzia∏ g∏osu zast´pczego wed∏ug Pruszewicza

P∏ynnoÊç Stopieƒ Procent

JakoÊç g∏osu Charakterystyka g∏osu wypowiadanych rozumienia rozumienia tekstu

i mowy zdaƒ/sylab przez otoczenie testowego

Prze∏ykowa Tworzony w sposób niski, P∏ynnie Dobry 80bardzo dobra czysty; dobra koordynacja wypowiadane

oddychania i fonacji, d∏u˝sze zdaniabrak szmerów oddechowych (do 20 sylab)

Prze∏ykowa Tworzony swobodnie, P∏ynnie Dobry 30dobra niski, niewielka chrypka, wypowiadane

niepe∏na koordynacja 3–4-wyrazowe zdaniaoddechowo-fonacyjna, (do 10 sylab)sporadyczne szmery oddechowe

Prze∏ykowa G∏os niski, ochryp∏y, Pojedyncze s∏owa Wzgl´dnie 30dostateczna tworzony z wysi∏kiem, (kilka sylab) dobry

brak koordynacji mowy wypowiadanei oddychania, wyst´pujà z du˝ym wysi∏kiemwyraêne szmery oddechowe

Gard∏owa Wy˝szy ni˝ prze∏ykowy, Wypowiadane Wzgl´dnie 50ochryp∏y, tworzony z wysi∏kiem, 2–4 s∏owa dobryskrzeczàcy, brak koordynacji mowy i oddychania, wyst´pujà wyraêne szmery oddechowe

Pseudoszept Brak fonacji, Brak Porozumiewanie 10ustno-gard∏owy wszystkie g∏oski dêwićzne gestami, mimikà,

wypowiadane szeptem pismem


nych z piÊmiennictwa zaledwie 33% pacjentówpo laryngektomii uzyskuje wydolny g∏os prze∏y-kowy (Gates, Ryan i Lauder 1982). W przypadkuniepowodzenia rehabilitacji g∏osu i mowy u pa-cjentów po operacji ca∏kowitego usunićia krtanii niewykszta∏ceniu mowy zast´pczej o dobrejjakoÊci i wydolnoÊci pozostaje mo˝liwoÊç komu-nikowania si´ za pomocà pseudoszeptu ustno--gard∏owego (tab. I), gestów, mimiki lub pisma.

KorzyÊç z opanowania umiej´tnoÊci wydo-bywania g∏osu prze∏ykowego lub gard∏owegopolega na tym, ˝e pacjent, u którego podczasusuwania krtani nie wszczepiono jednoczasowoprotezy g∏osowej, unika kolejnej operacji i mo˝-liwych jej powik∏aƒ. W odró˝nieniu od protezi laryngofonu, pacjent z wykszta∏conà mowàprze∏ykowà nie musi korzystaç z pomocy d∏oniw celu wydobycia dêwi´ku.

Niewàtpliwà wadà mowy prze∏ykowej/gar-d∏owej jest jej s∏aba jakoÊç, zaburzona p∏ynnoÊç,szybkie mćzenie si´ pacjenta, cz´ste po∏ykaniepowietrza, które mo˝e skutkowaç wtórnym nie-kontrolowanym „odbijaniem” oraz w niektórychprzypadkach wysoki stopieƒ trudnoÊci naucze-nia si´ tego sposobu g∏osu zast´pczego wynika-jàcy z przyczyn niezale˝nych od pacjenta,na przyk∏ad przy wysokim napićiu zwieraczaust prze∏yku (Sinkiewicz 2009).

ELEKTRONICZNE I PNEUMATYCZNE APARATY DèWI¢KOWE

Alternatywà dla mowy prze∏ykowej i gard∏o-wej sà zewn´trzne pneumatyczne i elektronicz-ne urzàdzenia generujàce drgania. Dzia∏anieelektronicznych aparatów dêwi´kowych opierasi´ na rozwiàzaniach przedstawionych przezGlucka w prototypie laryngofonu zwanym krta-nià elektronicznà lub protezà krtani. Wyró˝niasi´ dwa typy protez krtani: zewn´trznà przez-szyjnà i wewn´trznà poprzezustnà (Sinkiewicz2009). Zasada dzia∏ania protez elektronicznychsprowadza si´ do tworzenia drgaƒ tonu podstawo-wego, który nast´pnie musi byç doprowadzonydo jamy ustnej i gard∏a, gdzie jest odpowiedniozmodulowany i zamieniony na mow´ artyku∏o-wanà. W protezach zewn´trznych generatorydrgaƒ sà zbudowane z membrany wytwarzajàcejton podstawowy i êród∏a zasilania. Zadaniem pa-cjenta jest znalezienie takiego miejsca na szyi,które po przy∏o˝eniu do niego laryngofonu po-zwoli na wygenerowanie najbardziej zrozumia-∏ej mowy. SpoÊród wewnàtrzustnych protezkrtaniowych na uwag´ zas∏uguje proteza wsz-czepiana w oparciu o z´by lub, u osób bezz´b-nych, o wyrostek z´bodo∏owy i uruchamianaoraz sterowana miniaturowym pilotem (Sinkie-

wicz 2009). Du˝à zaletà tej formy rehabilitacjig∏osu i mowy jest brak koniecznoÊci przeprowa-dzania zabiegu operacyjnego. Elektroniczneaparaty dêwi´kowe majà jednak wady, któresprawiajà, ̋ e nie zawsze sà one wybierane przezpacjentów po laryngektomii do porozumiewaniasi´ z otoczeniem. Krtaƒ elektronicznà charakte-ryzuje bowiem nienaturalny g∏os o brzmieniu„robota”, monotonna modulacja, cz´ste zak∏óce-nia g∏osu emitowane przez samo urzàdzenie,a do korzystania z niego konieczne jest u˝yciejednej z ràk.

Mechanizm dzia∏ania pneumatycznejsztucznej krtani jest taki sam jak krtani elektro-nicznej z tà ró˝nicà, ˝e do wytworzenia tonupodstawowego wykorzystuje si´ powietrze wy-dechowe z p∏uc, które jest kierowane do jamyustnej przez plastikowy przewód z membranàw Êrodku. Zmiana ciÊnienia powietrza pozwalana modulacj´ g∏oÊnoÊci mowy. Zaletà tej metodyjest mo˝liwoÊç jej aplikacji u chorych z poopera-cyjnymi obrz´kami, niegojàcymi si´ ranami lubzmianami bliznowatymi na szyi. Niestety, ko-niecznoÊç utrzymania w ustach plastikowegoprzewodu znacznie ogranicza swobod´ mówie-nia, a wydzielina z drzewa oskrzelowego i Êlinamo˝e upoÊledzaç dzia∏anie aparatu (Ok∏a 2007).

CHIRURGICZNA REHABILITACJA G¸OSU – PROTEZY G¸OSOWE

I MOWA PRZETOKOWAPoza metodami zachowawczymi szczególnà

rol´ w rehabilitacji g∏osu odgrywajà zabiegichirurgiczne, które polegajà na jatrogennymwytworzeniu przetoki prze∏ykowo-tracheosto-mijnej i implantacji protezy g∏osowej w miejscuprzetoki. Historia rozwoju protez g∏osowychewoluowa∏a przez lata. Niema∏y udzia∏ w po-wstaniu tych protez mieli polscy laryngolodzy,a wÊród nich prof. Erwin Mozolewski, któryw 1972 roku opisa∏ pionierskà metod´ intubowa-nej przetoki g∏osowej (Mozolewski 1972). Nato-miast zespó∏ prof. Tatiany Gierek przy wspó∏pracyZak∏adu Detali Medycznych DEMED w Miko∏owiezaprojektowa∏ w 1978 roku protez´ g∏osowà, któ-ra by∏a niemal identyczna z tymi, które sà do-st´pne obecnie na rynku polskim (Markowskii in. 2014). Sk∏adajà si´ one z krótkiej rurki b´-dàcej jednokierunkowà zastawkà z dwoma man-kietami, z których jeden jest docelowo umiesz-czany we wn´trzu gard∏a dolnego lub prze∏yku,a drugi zabezpiecza protez´ przed jej po∏kni´-ciem i jest mocowany na zewnàtrz tracheosto-my. Mechanizm dzia∏ania protez g∏osowychopiera si´ cz´Êciowo na zasadach, którymi po-s∏ugujà si´ pacjenci podczas mowy prze∏ykowej,


czyli polega na wykorzystaniu segmentu P–E.Jednak pacjent nie jest zmuszony wprowadzaçpowietrza do prze∏yku i wytwarzaç „odbicia”.Wykorzystuje powietrze wydechowe, które jestprzeprowadzane z dolnych dróg oddechowychw∏aÊnie przez protez´ g∏osowà.

Protezy g∏osowe mo˝na wszczepiaç pierwot-nie i wtórnie. Pierwotnej implantacji protezyg∏osowej dokonuje si´ w trakcie wykonywaniazabiegu laryngektomii ca∏kowitej. Po odcićiukrtani od tchawicy i gard∏a odnajduje si´ najdo-godniejsze miejsce na tylnej Êcianie tchawicydo wytworzenia przetoki. Do prze∏yku zak∏adasi´ protektor gard∏owy, aby uniknàç przypadkowe-go zranienia tylnej Êciany prze∏yku. Nast´pnie pal-pacyjnie przez tchawic´ wyczuwa si´ po∏o˝enieotworu protektora. W tym miejscu wykonuje sińak∏ucie specjalnym troakarem, na który jest na-∏o˝ona kaniula. Po usunićiu troakaru przezkaniul´ wprowadza si´ prowadnic´ od stronytchawicy do prze∏yku. Do dystalnego koƒca pro-wadnicy przymocowuje si´ protez´ g∏osowào odpowiednim rozmiarze (ryc. 1). Pociàgajàcza prowadnic´, przesuwa si´ protez´ w kierunkuwytworzonej przetoki i w tym miejscu jà pozo-stawia (ryc. 2).

Implantacja wtórna jest wykonywana w cza-sie odroczonym od operacji ca∏kowitego usuni´-cia krtani i ró˝ni si´ tym, ˝e zamiast protektoragard∏owego do ochrony prze∏yku umieszcza siézofagoskop, przez który wprowadza si´ pro-wadnic´ a˝ do jamy ustnej pacjenta (ryc. 3, 4)(Ok∏a 2007). Czas za∏o˝enia protezy g∏osowejjest uwarunkowany wolà chorego, zastosowaniemradioterapii adiuwantowej, która kwalifikuje pa-cjenta do implantacji wtórnej, oraz przyj´tymiw danym oÊrodku laryngologicznym zwyczajami.

Wed∏ug wi´kszoÊci autorów, g∏os przetoko-wy jest znacznie bardziej wydolny socjalnie ni˝g∏os prze∏ykowy czy gard∏owy (Pruszewicz 1970,1992). Za tym sposobem wytwarzania g∏osu za-st´pczego przemawia:

– zdecydowanie wi´ksza ∏atwoÊç w nauczeniusi´ pos∏ugiwania tym rodzajem g∏osu (prak-tycznie ka˝dy pacjent mo˝e mówiç za pomocàprotezy g∏osowej) oraz krótki czas trwania rehabilitacji,

– lepsze parametry akustyczne g∏osu genero-wanego protezà g∏osowà ni˝ mowà prze∏y-kowà lub krtanià elektronicznà,

– szybki powrót mowy (u osób z protezà wszcze-pionà jednoczasowo z zabiegiem usunićia krtani nauk´ mowy rozpoczynamy po 10–12 dniach od operacji, a u osób z protezà wpro-wadzonà z wykorzystaniem punkcji wtórnej ju˝ na drugi dzieƒ). Nauka mowy eliminuje

Ryc. 1. Metoda implantacji pierwotnej protezy g∏o-sowej. Na zdjćiu widoczna prowadnica, do którejdystalnego odcinka przymocowano protez´ g∏osowà

Ryc. 2. Metoda implantacji pierwotnej protezy g∏o-sowej. Proteza g∏osowa ufiksowana w miejscuna granicy prze∏yku i otworu tracheostomijnego.Z prawej cz´Êci zdjćia widoczna rurka tracheoto-mijna za∏o˝ona do tchawicy

Ryc. 3. Metoda implantacji wtórnej protezy g∏oso-wej. Widoczny ezofagoskop za∏o˝ony do prze∏yku.Palpacyjnie przez tchawic´ wyczuwa si´ po∏o˝eniekoƒcówki ezofagoskopu

▲


u pacjenta powstanie niekorzystnych zmianw jego psychice, poczucie u∏omnoÊci, utrzy-mywanie si´ przewlek∏ego stresu i wycofa-nie z ˝ycia spo∏ecznego.

Po za∏o˝eniu protezy g∏osowe wymagajàskrupulatnego oczyszczania specjalnymi szczo-teczkami, regularnej wymiany, standardowo coszeÊç miesi´cy, a procedura ich za∏o˝enia jeststosunkowo droga. Niejednokrotnie powsta∏ezaka˝enia lub przeciek wokó∏ protezy wymusza-jà przyspieszenie wymiany (Leonhard i Schne-ider-Stickler 2015). Wykazano, ˝e najcz´stszymzaka˝eniem wokó∏ i wewnàtrz protez sà infesta-cje grzybicze, g∏ównie szczepów Candida (Talpaerti in. 2012). Zaka˝enia i przecieki to nie jedyne

mo˝liwe powik∏ania wszczepienia protezy g∏oso-wej. W piÊmiennictwie odnotowano przypadkinieszczelnoÊci protezy, ziarninowania wokó∏protezy, jej po∏kni´cia czy aspiracji do dróg odde-chowych.

SPOSOBY OCENY NIEPE¸NOSPRAWNOÂCIG¸OSOWEJ A JAKOÂå ˚YCIA PACJENTÓW

PO LARYNGEKTOMIIWed∏ug Gatesa i wspó∏pracowników, sukce-

sem w rehabilitacji mowy mo˝emy nazwaç po-wrót pacjenta do stylu ̋ ycia sprzed choroby, jegozdolnoÊç do sprawnego komunikowania si´z otoczeniem oraz psychologiczne dostosowaniesi´ do zaistnia∏ej sytuacji (Gates, Ryan i Lauder1982). Jednak niezale˝nie od zastosowanychmetod rehabilitacji stopieƒ satysfakcji pacjen-tów po laryngektomii pod kàtem porozumiewa-nia si´ jest niski i zwykle niespe∏niajàcy ich ocze-kiwaƒ.

Problem niepe∏nosprawnoÊci g∏osowejpo laryngektomii podejmowa∏o wielu autorów.W licznych publikacjach dokonano porównaniastopnia niepe∏nosprawnoÊci g∏osowej u pacjen-tów chorych na raka krtani poddanych ró˝nymmetodom leczenia, najcz´Êciej zestawiajàc la-ryngektomi´ ca∏kowità z cz´Êciowà (Schindleri in. 2012) lub laryngektomi´ ca∏kowità z alter-natywnà formà terapii (Stewart, Chen i Stach1998, Finizia i Bergman 2001).

Narz´dziem s∏u˝àcym do okreÊlenia psycho-socjalnych konsekwencji zaburzeƒ g∏osu u pa-cjentów po laryngektomii jest trzydziestopunk-

Tabela II. Kwestionariusz samooceny wspó∏czynnika niepe∏nosprawnoÊci g∏osowej

SAMOOCENA STANU FUNKCJONALNEGO

1 Ludzie majà k∏opoty Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszeze zrozumieniem mnie nigdy zawszew pomieszczeniu, w którym panuje ha∏as

2 Rodzina w domu ma niekiedy Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszek∏opoty ze zrozumieniem mnie nigdy zawsze

3 U˝ywam rzadziej telefonu, Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszeponiewa˝ ludzie nigdy zawszenie rozumiejà mnie

4 Unikam zabierania g∏osu Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszew miejscach publicznych nigdy zawsze

5 Ludzie w bezpoÊredniej rozmowie Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszeproszà mnie o powtórzenie nigdy zawszewypowiedzi

6 Unikam kontaktu z przyjació∏mi, Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszesàsiadami, krewnymi z powodu nigdy zawszemojego g∏osu

Ryc. 4. Metoda implantacji wtórnej protezy g∏oso-wej. Widoczna prowadnica z protezà g∏osowà prze-prowadzona przez prze∏yk i jam´ ustnà na zewnàtrz


7 Mój g∏os jest s∏aby, z trudem Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszes∏yszany przez innych nigdy zawsze

8 K∏opoty z g∏osem ograniczajà Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszemoje ̋ ycie osobiste i spo∏eczne nigdy zawsze

9 Czuj´ si´ odsuni´ty od konwersacji Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszez powodu mojego g∏osu nigdy zawsze

10 Problemy z g∏osem powodujà, Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawsze˝e mniej zarabiam nigdy zawsze

SAMOOCENA STANU EMOCJONALNEGO

11 Ludzie sà zirytowani moim g∏osem Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszenigdy zawsze

12 Mam wra˝enie, ̋ e ludzie nie rozumiejà Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszemoich dolegliwoÊci zwiàzanych z g∏osem nigdy zawsze

13 Denerwuj´ si´ z powodu Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszek∏opotów z g∏osem nigdy zawsze

14 Ograniczam kontakty towarzyskie, Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszestajàc si´ odludkiem z powodu nigdy zawszezaburzeƒ g∏osu

15 Czuj´ si´ niepe∏nosprawny Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszez powodu mojego g∏osu nigdy zawsze

16 Jestem z∏y, jeÊli ludzie ka˝à mi powtarzaç Nigdy Prawie Czasami Prawi Zawszenigdy zawsze

17 Czuj´ si´ zak∏opotany, jeÊli ludzie Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawsze mnie nie rozumiejà nigdy zawsze

18 Czuj´ si´ mniej kompetentny zawodowo Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszez powodu k∏opotów z g∏osem nigdy zawsze

19 Wstydz´ si´ swoich k∏opotów Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszezwiàzanych z g∏osem nigdy zawsze

20 Kiedy rozmawiam z innymi, odczuwam Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszewewn´trzne napi´cie z powodu mojego g∏osu nigdy zawsze

SAMOOCENA STANU FIZYCZNEGO

21 Brakuje mi powietrza w trakcie mówienia Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszenigdy zawsze

22 Ludzie cz´sto pytajà, co si´ sta∏o Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszez moim g∏osem nigdy zawsze

23 Nie mog´ przewidzieç nagle wyst´pujàcych Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszezmian w czystoÊci i wyrazistoÊci nigdy zawszemojego g∏osu

24 Staram si´ tak zmieniaç g∏os, aby brzmia∏ Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszew moim odczuciu lepiej nigdy zawsze

25 Mówienie jest dla mnie du˝ym wysi∏kiem Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszenigdy zawsze

26 Mój g∏os pogarsza si´ wieczorem Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszenigdy zawsze

27 Mój g∏os jest skrzeczàcy i suchy Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszenigdy zawsze

28 Wydaje mi si´, ̋ e tworz´ g∏os z wysi∏kiem Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszenigdy zawsze

29 Brzmienie mojego g∏osu jest zmienne Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszew ciàgu dnia nigdy zawsze

30 Mój g∏os s∏abnie w trakcie mówienia Nigdy Prawie Czasami Prawie Zawszenigdy zawsze ▲


towy kwestionariusz samooceny wspó∏czynnikaniepe∏nosprawnoÊci g∏osowej (ang. Voice Handi-cap Index, VHI), który ocenia jej aspekt fizyczny,funkcjonalny i emocjonalny (Moerman, Martensi Dejonckere 2004). Kwestionariusz sk∏ada si´z trzech cz´Êci liczàcych po 10 pytaƒ ka˝da. Pa-cjent dokonuje samooceny, udzielajàc odpowie-dzi umieszczonych na pićiostopniowej skali.Maksymalna liczba punktów do uzyskania wyno-si 120. Liczba uzyskanych punktów mi´dzy0 a 30 Êwiadczy o niewielkiej niepe∏nospraw-noÊci g∏osowej, 31–60 – o Êredniej, a 61–120– o powa˝nym stopniu niepe∏nosprawnosÊciw zakresie g∏osu (tab. II). Natomiast analizyfoniatrycznej jakoÊci mowy przetokowej mo˝nadokonaç za pomocà skali Harrison-Robilliard--Schultz (Schulz i Harrison 1992) (tab. III).

Niepe∏nosprawnoÊç g∏osowa po operacji ca∏-kowitego usunićia krtani mo˝e znaczàco pogar-szaç jakoÊç ˝ycia pacjentów. Wp∏yw niepe∏no-sprawnoÊci g∏osowej na jakoÊç ̋ ycia mo˝na oceniçna kilka sposobów: z wykorzystaniem kwestiona-riusza jakoÊci ˝ycia uwarunkowanej g∏osem (ang.Voice-Related Quality of Life, V-RQOL) lub zesta-wiajàc ze sobà jakoÊç ˝ycia okreÊlonà za pomocàtakich kwestionariuszy, jak SF-36 (ang. Short--Form-36), QOL-C30 (ang. Quality of Life-C30),QOL-H&N35 (ang. Quality of Life-H&N35),

UW-QOL (ang. University of Washington Qualityof Life Questionnaire) czy kwestionariusza ja-koÊci ˝ycia uwarunkowanej stanem zdrowia(ang. Health-Related Quality of Life, HR-QOL)z wynikami VHI. Ten drugi model zastosowalim.in. Arias (Arias i in. 2015) i Sewnaik (Sewnaiki in. 2005) ze swoimi wspó∏pracownikami,Lundström, Hammarberg i Munck-Wikland (2009)czy Piotrowska-Seweryn (2017). Lundströmi wspó∏pracownicy wykazali statystycznie istotnàzale˝noÊç mi´dzy wynikiem ca∏kowitym VHIa ogólnym stanem zdrowia, wszystkimi skalamifunkcjonowania, dusznoÊcià, bólem, nudnoÊciamii wymiotami oraz z problemami finansowymi(z kwestionariusza EORTC QLQ-C30) oraz proble-mami z mowà, kontaktami spo∏ecznymi, bólemo lokalizacji w obr´bie g∏owy i szyi, trudnoÊciamiz jedzeniem w towarzystwie, seksualnoÊcià, a tak-˝e upoÊledzeniem funkcji zmys∏ów (z kwestiona-riusza EORTC H&N35) (Lundström, Hammarbergi Munck-Wikland 2009).

W jednej z prac wykazano, ˝e jakoÊç ˝yciapacjentów po usunićiu krtani, którzy przebylirehabilitacj´ mowy z protezà g∏osowà, jest po-równywalna z jakoÊcià ˝ycia pacjentów z zacho-wanà krtanià poddanych radioterapii z powoduraka tego narzàdu (Finizia i Bergman 2001). In-ny autor podkreÊla negatywne znaczenie lecze-

Tabela III. Skala Harrison-Robilliard-Schultz oceny skutecznoÊci rehabilitacji g∏osu po zabiegu implanta-cji protezy tchawiczo-prze∏ykowej

ZdolnoÊç do pos∏ugiwania si´ mowà tchawiczo-prze∏ykowà

1 Nigdy nie pos∏uguje si´ mowà tchawiczo-prze∏ykowà (0%)2 U˝ywa mowy tchawiczo-prze∏ykowej przez poni˝ej 50% czasu3 U˝ywa mowy tchawiczo-prze∏ykowej przez 50–80% czasu4 U˝ywa mowy tchawiczo-prze∏ykowej, zamykajàc rćznie tracheostom´, jako g∏ównego sposobu komunikacji

werbalnejJakoÊç wytwarzanego g∏osu (∏atwoÊç jego emisji oraz zrozumia∏oÊç)

1 Nie potrafi u˝yç powietrza wydychanego z p∏uc do fonacji2 G∏os jest zbyt Êwiszczàcy i przez to niezrozumia∏y3 Nie potrafi szczelnie przes∏oniç tracheostomy, co utrudnia zrozumienie emitowanego g∏osu4 G∏os jest doÊç wyraêny chocia˝ Êwiszczàcy5 G∏os jest wytwarzany bez trudnoÊci, stoma jest szczelnie przys∏oni´ta, a mowa zrozumia∏a

Samodzielna piel´gnacja protezy i przetoki (zdolnoÊç pacjenta do samodzielnej codziennej opieki nad protezà i przetokà dotyczy nast´pujàcych zakresów czynnoÊci:

– czyszczenia i dezynfekcji protezy,– rozpoznawania trudnoÊci i zdolnoÊç rozwiàzywania problemów, – zamawiania materia∏ów zu˝ywalnych potrzebnych do piel´gnacji protezy i przetoki)

1 Nie jest w stanie wykonaç ̋ adnej z wymienionych czynnoÊci2 Wykonuje 1 z 3 wymienionych czynnoÊci3 Wykonuje 2 z 3 wymienionych czynnoÊci4 Wykonuje wszystkie wymienione czynnoÊci


nia operacyjnego, podajàc, ˝e emocjonalnyi funkcjonalny komponen niepe∏nosprawnoÊcig∏osowej jest wy˝sza u pacjentów po laryngekto-mii ni˝ u naÊwietlanych (Stewart, Chen i Stach1998). Schindler i wspó∏pracownicy udowodnili,˝e jakoÊç ˝ycia uwarunkowana g∏osem nie ró˝nisi´ w grupie pacjentów po tak odmiennych za-biegach, jak ca∏kowita laryngektomia, cz´Êciowalaryngektomia oraz pozioma glotidektomia, mi-mo istotnie ró˝nej charakterystyki akustycznejwytwarzanego g∏osu (Schindler i in. 2012). Sew-naik i wspó∏pracownicy doszli do podobnych od-kryç, porównujàc ca∏kowità i cz´Êciowà laryn-gektomi´ (Sewnaik i in. 2005).

Niektórzy naukowcy koncentrowali badaniana porównaniu ró˝nych sposobów g∏osu zast´p-czego, jego jakoÊci i wp∏ywu na funkcjonowaniepacjentów (Finizia i Bergman 2001, Siriç i in.2012). Przyk∏adowo Finizia i wspó∏pracownicyzaobserwowali wysoki poziom dyskomfortu od-czuwany przez pacjentów z krtanià elektronicz-nà w porównaniu z osobami z protezà g∏osowà(Finizia i Bergman 2001). Równie˝ nasze wynikibadaƒ, przeprowadzone na grupie 26 pacjentówz protezami g∏osowymi typu Provox 2, zaprezen-towane w „Otorynolaryngologii – PrzeglàdzieKlinicznym” w 2014 roku, wskazujà na przewa-g´ g∏osu przetokowego nad prze∏ykowym. Ponad79% pacjentów z g∏osem prze∏ykowym oceni∏ostopieƒ rehabilitacji g∏osu za pomocà skali Harri-son-Robilliard-Schultz jako zadowalajàcy (Mar-kowski 2014). W innych opracowaniach mo˝naodnaleêç podobne obserwacje (Zimmer-Nowickai Morawiec-Bajda 2007, Cruz i in. 2014, Markow-ski i in. 2014, Drugman i in. 2015). Niemniej jed-nak Siriç i wspó∏pracownicy dokonali analizyakustycznej g∏osu prze∏ykowego i przetokowego,nie wykazujàc statystycznie znamiennych ró˝nic(Siriç i in. 2012).

Kazi, De Cordova i Singh (2007) oceniliÊredni wynik VHI na 40,9 pkt. (SD +/- 21,8), dlasubskali funkcjonalnej 15,8 pkt. (SD +/- 7,7),fizycznej 13,6 (SD +/- 7,2), a emocjonalnej11,6 pkt. (SD +/- 8,9). Natomiast wed∏ugSchindler i wspó∏pracowników (Schindler i in.2012) Êredni wynik VHI u pacjentów po laryn-gektomii wynosi∏ 35,3 pkt (SD +/- 24,5). Roz-bie˝noÊci nale˝y t∏umaczyç faktem, ˝e w pracyKazi i wspó∏pracowników grup´ badanà stano-wili pacjenci ze wszczepionà protezà g∏osowà,natomiast w przypadku Schindler i jej zespo∏uocena by∏a przeprowadzana Êrednio po niemaltrzech latach od operacji.

Istotne znaczenie w okreÊleniu upoÊledze-nia g∏osu u pacjentów po usunićiu krtani stano-wi ocena udzia∏u poszczególnych komponent

wspó∏czynnika niepe∏nosprawnoÊci g∏osowej.S∏aba funkcjonalnoÊç g∏osu przejawia si´w g∏ównej mierze z∏à komunikacjà z ludêmi orazbrakiem w∏aÊciwego przekazu informacji w ró˝-nych sytuacjach, okolicznoÊciach i miejscach.Emocjonalny komponent niepe∏nosprawnoÊcig∏osowej wynika z licznych emocji, które wyzwa-la pogorszenie jakoÊci g∏osu, jak na przyk∏aduczucie irytacji, z∏oÊci, wstydu czy zak∏opotaniaz powodu braku zrozumienia przez innych tego,co mówi pacjent, czy koniecznoÊci powtarzaniawypowiedzi. FizycznoÊç niepe∏nosprawnoÊcig∏osowej jest skutkiem objawów somatycznych,które towarzyszà wytwarzaniu g∏osu, lub s∏abejjakoÊci akustycznej samego dêwi´ku. Przyk∏a-dem mo˝e byç s∏abnàca si∏a g∏osu w trakciemówienia lub w godzinach wieczornych czy te˝wytwarzanie g∏osu z wysi∏kiem.

Lundström, Hammarberg i Munck-Wikland(2009) wykazali, ˝e najwi´ksze trudnoÊci w nie-pe∏nosprawnoÊci g∏osowej dotyczy∏y komponentyfunkcjonalnej i fizycznej. Azevedo i wspó∏pracow-nicy podkreÊlajà natomiast szczególnie gorszàfunkcjonalnoÊç g∏osu (Azevedo i in. 2012). Po razkolejny na rozbie˝noÊç danych mo˝e mieç wp∏ywczas przeprowadzena badaƒ. W pracy Azevedo81% ankietowanych wype∏nia∏a kwestionariuszsamooceny VHI w okresie przekraczajàcym rokod operacji. Rozpi´toÊç czasowa w artykuleLundströma, Hammarberga i Muncka-Wiklandawynosi∏a od 6 miesićy do 12 lat, Êrednio pacjen-ci byli ankietowani po 4,8 latach od wykonanialaryngektomii ca∏kowitej. JednoczeÊnie analizyw∏asne i pozosta∏ych autorów dowodzà, ̋ e w od-leg∏ej obserwacji niepe∏nosprawnoÊç g∏osowapacjentów po laryngektomii zmniejsza sià,zw∏aszcza po roku od operacji usunićia krtani(Lundström, Hammarberg i Munck-Wikland2009, Piotrowska-Seweryn 2017).

Reasumujàc, niepe∏nosprawnoÊç g∏osowajest najistotniejszà spoÊród trwa∏ych konse-kwencji usunićia krtani, mimo kilku alterna-tywnych form jej rehabilitacji. Porównanie kore-lacji z innymi czynnikami warunkujàcymi jakoÊç˝ycia pacjentów po laryngektomii wskazuje, ˝ew∏aÊnie utrata g∏osu ma najwi´kszy wp∏ywna pogorszenie jakoÊci ich ˝ycia (Piotrowska--Seweryn 2017). ●

PiÊmiennictwo znajduje si´ na stronie internetowejwww.magazynorl.pl

– Mozolewski E. (1972) Chirurgiczna rehabilitacja g∏osu i mowy po laryngektomii. Otolaryngol. Pol. 26(6), 653-661.

– Ok∏a S. (2007) Chirurgiczna rehabilitacja g∏osu po ca∏kowitej laryngektomii. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

– Pereira da Silva A., Feliciano T., Vaz Freitas S., Esteves S., AlmeidaE. Sousa C. (2015) Quality of life in patients submitted to total laryngectomy. J. Voice 29(3), 382-388.

– Piotrowska-Seweryn A. (2017) Ocena wp∏ywu czynników psycho-fizycznych na jakoÊç ˝ycia pacjentów poddanych operacji laryn-gektomii ca∏kowitej. Rozprawa doktorska. Katowice: Âlàski Uniwersytet Medyczny.

– Pruszewicz A. (1970) Analiza i ocena czynników wp∏ywajàcych na rehabilitacj´ g∏osu i mowy chorych po ca∏kowitym wy∏uszczeniukrtani. Poznaƒ: Akademia Medyczna w Poznaniu.

– Pruszewicz A. (1992) Foniatria kliniczna. Warszawa: PZWL.– Schindler A., Mozzanica F., Ginocchio D., Invernizzi A., Peri A.,

Ottaviani F. (2012) Voice-related quality of life in patients after total and partial laryngectomy. Auris Nasus Larynx 39(1), 77-83.

– Schultz J.R., Harrison J. (1992) Defining and predicting trache-oesophageal puncture success. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 118(8), 811-816.

– Sewnaik A., van den Brink J.L., Wieringa M.H., Meeuwis C.A.,Kerrebijn J.D. (2005) Surgery for recurrent laryngeal carcinoma after radiotherapy: Partial laryngectomy or total laryngectomy for a better quality of life? Otolaryngol. Head Neck Surg. 132(1), 95-98.

– Sinkiewicz A. (2009) Pacjent po operacji krtani. Bydgoszcz: Bydgoskie Stowarzyszenie Laryngektomowanych.

– Siriç L., Sos D., Rosso M., Stevanoviç S. (2012) Objective asses-sment of tracheoesophageal and esophageal speech using acoustic analysis of voice. Coll. Antropol. 36(Suppl. 2), 111-114.

– Stewart M.G., Chen A.Y., Stach C.B. (1998) Outcomes analysis of voice and quality of life in patients with laryngeal cancer. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 124(2), 143-148.

– Talpaert M.J., Balfour A., Stevens S., Baker M., Muhlschlegel F.A., Gourlay C.W. (2015) Candida biofilm formation on voice prostheses. J. Med. Microbiol. 64(Pt 3), 199-208.

– Zimmer-Nowicka J, Morawiec-Bajda A. (2007) Rehabilitacja g∏osu i jakoÊç ˝ycia chorych po laryngektomii ca∏kowitej z wszcze-pionymi protezami g∏osowymi typu Provox. Otolaryngol. Pol. 6(1), 39-44.


PIÂMIENNICTWO

– Arias F., Arraras J.I., Asin G. i in. (2015) Quality of life and voice assessment in patients with early-stage glottic cancer. Head and Neck 37(3), 340-346.

– Azevedo E.H., Montoni N., Gon˜alves Filho J., Kowalski L.P., Carrara-de Angelis E. (2012) Vocal handicap and quality of life after treatment of advanced squamous carcinoma of the larynx and/or hypopharynx. J. Voice 26(2), 63-71.

– Cruz S., Viana R., Guimarães J., Fernandes J., Castro Silva J., Monteiro E. (2014) Tracheoesophageal Voice Prosthesis Outcomes:Success or Insucess? Int. J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 3, 14-22.

– Drugman T., Rijckaertb M., Janssensb C., Remacleb M. (2015) Tracheoesophageal speech: A dedicated objective acoustic assessment. Computer Speech and Language 30, 16-31.

– Finizia C., Bergman B. (2001) Health-related quality of life in patients with laryngeal cancer: A post-treatment comparison of different modes of communication. Laryngoscope 111(5), 918-923.

– Fusiarz S., Jakubiszyn J. (2016) ̊ ycie po laryngektomii. StaniszczeWielkie: Stowarzyszenie Ambasada Sukcesu.

– Gates G.A., Ryan W., Lauder E. (1982) Current status of laryn-gectomee rehabilitation: IV. Attitudes about laryngectomee rehabilitation should change. Am. J. Otolaryngol. 3(2), 97-103.

– Kazi R., De Cordova J., Singh A. (2007) Voice-Related Quality ofLife in laryngectomees: Assessment using the VHI and V-RQOL symptom scales. J. Voice 21(6), 728-734.

– Lagha A., Chraiet N., Labidi S. i in. (2013) Larynx preservation: What is the best non-surgical strategy? Crit. Rev. Oncol. Hematol.88(2), 447-458.

– Leonhard M., Schneider-Stickler B. (2015) Voice prostheses, mi-crobial colonization and biofilm formation. Adv. Exp. Med. Biol. 830, 123-136.

– Lundström E., Hammarberg B., Munck-Wikland E. (2009) Voice handicap and Health-Related Quality of Life in laryngectomees: Assessments with the use of VHI and EORTC questionnaires.Folia Phoniatr. Logop. 61(2), 83-92.

– Markowski J., Piotrowska-Seweryn A., Witkowska M. i in. (2014) Evaluation of voice rehabilitation effectiveness after implanta-tion of Provox 2 voice prosthesis in laryngectomised patients. Otorynol. Przegl. Klin. 13(3), 162-167.

– Moerman M., Martens J.P., Dejonckere P. (2004) Application of the Voice Handicap Index in 45 patients with substitution voicing after total laryngectomy. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 261(8), 423-428.


▲

IMPLANTY ÂLIMAKOWE– HISTORIA, RODZAJE SYSTEMÓW

I AKTUALNE WSKAZANIA DO IMPLANTACJI

dr med. Lucyna Klimczak-Go∏àb1, prof. dr hab. med. Jaros∏aw Markowski1, Sylwia Ogierman2, Patrycja Mickiewicz2

COCHLEAR IMPLANTS – HISTORY, IMPLANT SYSTEMS AND CURRENTINDICATIONS FOR IMPLANTATION

Several decades ago patients with hearing problemswere sentenced for life in silence. Since then, medicineand technology have developed rapidly. More than30 years ago, the first and so far the only prosthesesof the sense – the cochlear implant – was created.Cochlear implant has opened up new perspectivesfor people with hearing problems. Cochlear implantshave affected the quality of life of several hundredthousand people. Currently around the world isover 450 thousands users (Cochlear users). Twomost important indicators to use a Cochlear implantare as follow: no results in speech therapy and noimprovement in hearing using the best hearing aids.Often, the Cochlear implant is the only chance toreturn to the world of sounds for people with highfrequency hearing disorder and deep hearing loss. Atpresent, much attention is paid to the person withSingle Sided Deafness (SSD). The aim of the articleis to show changes and modern solutions in the areaof cochlear implants.

(Mag. ORL, 2018, 66, XVII, 53–59)

Key words: cochlear implants, indications, single sided deafness(SSD)

1 Katedra i Klinika Laryngologii, Wydzia∏ Lekarski w KatowicachÂlàskiego Uniwersytetu Medycznego w KatowicachKierownik: prof. dr hab. med. Jaros∏aw Markowskiul. Francuska 20/24, 40-027 Katowice

2 Medicus – Aparatura i Instrumenty Medyczneul. Grabiszyƒska 251, 53-234 Wroc∏aw

Jeszcze kilkadziesiàt lat temu osoby z g∏´bo-kim niedos∏uchem lub ca∏kowità g∏uchotà by∏yskazane na ˝ycie w ciszy. Od tego czasu medy-cyna i technologia rozwin´∏y si´ znaczàco,umo˝liwiajàc niedos∏yszàcym, a nawet g∏uchympacjentom powrót do Êwiata dêwi´ków. Kilka-dziesiàt lat temu zosta∏a stworzona pierwsza,i jak dotàd jedyna, proteza zmys∏u: implantÊlimakowy. System implantu Êlimakowego jestelektronicznà protezà s∏uchu, która dzi´ki bez-poÊredniej stymulacji elektrycznej zakoƒczeƒnerwu s∏uchowego zast´puje uszkodzony narzàdreceptorowy Êlimaka.

Historia implantów Êlimakowych si´ga roku1790, wtedy to Alessandro Volta po raz pierwszyprzeprowadzi∏ eksperyment elektrostymulacjidrogi s∏uchowej. Natomiast pierwszà operacj´wszczepienia elektronicznej protezy s∏uchuprzeprowadzi∏ w 1964 roku John Doyle. Od tegoczasu wiele si´ zmieni∏o. Systemy jednokana∏o-we umo˝liwiajàce stymulacj´ elektronicznàza poÊrednictwem jednej elektrody zosta∏y za-stàpione systemami wielokana∏owymi u˝ywany-mi z powodzeniem w praktyce klinicznej (Housei Urban 1973). Program leczenia ca∏kowitejg∏uchoty i g∏´bokich niedos∏uchów z wykorzy-staniem implantów Êlimakowych rozpoczà∏ si´w 1972 roku w Stanach Zjednoczonych, w PolscezaÊ zosta∏ zapoczàtkowany przez prof. HenrykaSkar˝yƒskiego w roku 1992 (House i Urban1973, Skar˝yƒski i in. 1993, Zeng, Popper i Fay2004). Zgodnie z poczàtkowymi wskazaniamiklinicznymi wszczepienie implantu Êlimakowe-go rozwa˝ano jedynie w przypadku ca∏kowitejg∏uchoty u osób doros∏ych. Pierwszych kilku-nastu pacjentów korzysta∏o z implantu jednoka-na∏owego (Zeng, Popper i Fay 2004). Wraz z roz-wojem technologicznym grupa u˝ytkownikówimplantu Êlimakowego na Êwiecie znaczàcoi systematycznie wzrasta (obecnie u˝ytkowni-ków implantów Cochlear jest ponad 450 tys.).

Rozwój programów implantów s∏uchowychna Êwiecie potwierdzi∏ równie˝ skutecznoÊç


stosowania tego rozwiàzania u dzieci, dowodzàc,˝e im wczeÊniej zastosujemy stymulacj´ elek-trycznà u dziecka z g∏uchotà wrodzonà, tymwi´ksze sà szanse na rozwój s∏uchowy zbli˝onydo poziomu rozwoju dziecka s∏yszàcego (Kileny,Zwolan i Ashbaugh 2001, Arts, Garber i Zwolan2002).

W Klinice Laryngologii w Katowicach pro-gram implantów Êlimakowych zosta∏ zapoczàt-kowany w 2004 roku przez prof. Tatian´ Gierekwraz z zespo∏em. W 2014 roku zosta∏ wprowa-dzony program implantów hybrydowych – roz-wiàzanie, które jest stosowane u pacjentówz cz´Êciowà g∏uchotà. Do dnia dzisiejszego w ka-towickiej klinice implant Êlimakowy otrzyma∏o122 pacjentów i z roku na rok liczba osób zaim-plantowanych wzrasta.

RODZAJE SYSTEMÓW IMPLANTÓW ÂLIMAKOWYCH

Implanty Êlimakowe na przestrzeni lat prze-chodzi∏y wiele modyfikacji technologicznych.Obecnie na rynku istnieje du˝y wybór elektrodi implantów, które mo˝na stosowaç w zale˝noÊciod rodzaju niedos∏uchu czy uwarunkowaƒ ana-tomicznych pacjenta. W Klinice Laryngologiiw Katowicach wszczepiane sà implanty takichfirm jak Cochlear oraz Advanced Bionics. Rodzajeelektrod oraz implantów dost´pnych w portfoliofirmy Cochlear przedstawiono na rycinach 1 i 2.

W 2000 roku firma Cochlear wprowadzi∏ana rynek elektrod´ Nucleus 24 Contour Advancez koƒcówkà Softip (Garcia-Ibanez i in. 2009). Elek-troda ta ma na celu zmniejszenie inwazyjnoÊcizwiàzanej z umieszczeniem elektrody implantuw uchu wewn´trznym. W kolejnych latach zosta∏awprowadzona elektroda Cochlear Hybrid (s∏u˝yzachowaniu resztek s∏uchowych) oraz elektrodaCI512 (seria CI500) (Skarzynski i in. 2012).

Obecnie najnowszym rozwiàzaniem na ryn-ku jest elektroda CI532 Slim Modiolar (seria

CI500), która daje szanse na zachowanie natu-ralnych struktur Êlimaka ucha wewn´trznegooraz pozwala na precyzyjnà stymulacj´ zakoƒ-czeƒ nerwu s∏uchowego. Elektroda jest cieƒszai delikatniejsza w porównaniu z innymi modela-mi (ryc. 3).

RównoczeÊnie wraz z rozwojem elektrod po-wstajà coraz bardziej zaawansowane technolo-gicznie procesory dêwi´ku. Przez ostatnie 30 latfirma Cochlear wprowadza∏a udoskonalenia i in-

Ryc. 1. Rodzaje implantów Cochlear

Ryc 3. Elektroda CI532 Slim Modiolar

Ryc. 2. Generacje implantów Cochlear


nowacje w tej dziedzinie. Generacje procesorówdêwi´ku firmy Cochlear przedstawiono na ryci-nie 4.

Obecnie najnowszym, dost´pnym na rynkumodelem procesora dêwi´ku firmy Cochlear jestNucleus 6. Procesor ten jest kompatybilny z sze-Êcioma ró˝nymi typami uk∏adów elektrod: Stra-ight, Countur Advance, Slim Straight, HybridL24, Doubel Array i serià CI500. System Nuce-lus 6 to jedyny implant s∏uchowy wyposa˝onyw Smart Sound IQ, najinteligentniejszy i w pe∏niautomatyczny system zarzàdzania dêwi´kiem(Beiter i Nel 2015).

WSKAZANIA DO STOSOWANIA IMPLANTÓW ÂLIMAKOWYCH

Wskazaniem do wszczepu implantu Êlima-kowego jest przede wszystkim obustronny g∏´-boki niedos∏uch odbiorczy, a tak˝e ca∏kowita lubcz´Êciowa g∏uchota. Kwalifikacja pacjenta do za-biegu obejmuje szczegó∏owy wywiad lekarski,badanie otolaryngologiczne oraz badania audiolo-giczne. Wymagana jest te˝ ocena logopedycznaoraz psychologiczno-pedagogiczna. W wielu przy-padkach konieczne jest przeprowadzenie konsul-tacji z zakresu neurologii lub psychiatrii, a czasemtak˝e z innych specjalnoÊci medycznych, na przy-k∏ad z kardiologii (Piotrowska i in. 2001).

Wywiad lekarski powinien zawieraç takieinformacje, jak: przyczyna utraty/wady s∏uchu,czas trwania niedos∏uchu/g∏uchoty, czas apara-towania oraz rezultaty dotychczasowej rehabili-tacji s∏uchowej i rehabilitacji mowy.

Ryc. 4. Kolejne generacje procesorów na przestrzeni lat

Audiologicznà kwalifikacj´ do wszczepu im-plantu Êlimakowego przeprowadza si´ na pod-stawie wartoÊci przedoperacyjnych progóws∏yszenia pacjenta. Ma ona na celu okreÊleniestopnia ubytku s∏uchu oraz korzyÊci z aparatóws∏uchowych. W 1998 roku Lenarz z zespo∏em(2000) zaproponowa∏ nast´pujàce audiologicznekryteria kwalifikowania pacjentów do wszczepuimplantu Êlimakowego:

– obustronny ubytek s∏uchu, którego Êrednipoziom wyznaczony dla cz´stotliwoÊci 500 Hz,1 i 2 kHz by∏ wi´kszy ni˝ 100 dB HL,

– osiàganie przez pacjenta progu s∏yszenia w aparatach s∏uchowych w wolnym polu ponad 60 dB HL, ale bez mo˝liwoÊci rozu-mienia mowy.

Obecnie kryteria te sà nieco inne. Wielu auto-rów zwraca∏o uwag´, ˝e wa˝niejsze od progus∏yszenia jest rozumienie mowy w testach mono-sylabowych. Oprócz tego niezwykle istotne sàwartoÊci progów s∏yszenia w aparatach s∏ucho-wych.

Dlatego te˝ aktualne kryteria audiologiczneobejmujà pacjentów z obustronnym odbiorczymubytkiem s∏uchu, którego Êredni poziom wyzna-czony dla cz´stotliwoÊci 500, 1000, 2000 Hz jestrówny lub wi´kszy ni˝ 70 dB HL dla ucha lepiejs∏yszàcego (Piotrowska i in. 2001). W audiome-trii s∏ownej w wolnym polu, przeprowadzanejbez aparatów s∏uchowych, pacjenci, którzy kwa-lifikujà si´ do wszczepu implantu Êlimakowegopowinni osiàgaç wynik poni˝ej 30–50% rozpo-znawania s∏ów na poziomie podawania bodêca

▲


55 lub 65 dB SPL, lecz nigdy wi´cej (Niemczyk,Piotrowski i Woêniak 2005, Skar˝yƒski, Lorensi Piotrowska 2005, Zwolan 2006, Przewoêny i in.2013). Niezwykle istotne jest jednak wykonanietego badania w aparatach s∏uchowych i obliczeniezysku pacjenta z zastosowania aparatów. JeÊli ro-zumienie mowy poprawia si´ o mniej ni˝ 20% albopacjent nadal nie przekracza progu 30% rozu-mienia mowy, to jest to jednoznaczne ze stwier-dzeniem, ˝e aparaty nie przynoszà pacjentowikorzyÊci. Przyk∏adowe audiogramy pacjentówkwalifikujàcych si´ do wszczepu implantu Êlima-kowego przedstawiono na rycinie 5.

Badania wykaza∏y, ˝e istnieje grupa pacjen-tów, którzy majà specyficzny rodzaj niedos∏uchu:

z jednej strony dobrze s∏yszà niskie cz´stotliwo-Êci, ale z drugiej strony zysk z zastosowania apa-ratów s∏uchowych nie jest dla nich wystarczajà-cy. Tacy pacjenci majà zachowany s∏uch w zakre-sie niskich cz´stotliwoÊci (tj. od 125 do 500 Hz),a znacznie os∏abiony w zakresie cz´stotliwoÊciÊrednich (od 500 do 2000 Hz) i wysokich(od 2000 do 8000 Hz). Niedos∏uch u tej grupypacjentów nazwano cz´Êciowà g∏uchotà (Skar-˝yƒski, Lorens i Piotrowska 2003, Skar˝yƒskii in. 2010). Przyk∏adowy audiogram pacjentaz cz´Êciowà g∏uchotà przedstawiono na rycinie6. W takich przypadkach stosuje si´ stymulacj´elektroakustycznà polegajàcà na wszczepieniukrótszej elektrody hybrydowej, która ma za za-

Ryc. 5. Kryteria kwalifikacji do implantów Êlimakowych – g∏´boki niedos∏uch odbiorczy

Ryc. 6. Kryteria kwalifikacji do implantów Êlimakowych – niedos∏uch wysokocz´stotliwoÊciowy


▲

Ryc. 7. Procesor Nucleus 6 z do∏àczonym komponen-tem akustycznym

danie stymulowaç nerw s∏uchowy g∏ównie w za-kresie wysokich cz´stotliwoÊci. Za wspomaganies∏yszenia w ni˝szych cz´stotliwoÊciach odpowia-da do∏àczony do procesora dêwi´ku komponentakustyczny (ryc. 7).

W Klinice Laryngologii w Katowicach pro-wadzony jest program wszczepiania implantówhybrydowych od roku 2014. Do tej pory zaimplan-towano implantem hybrydowym 8 pacjentów.

IMPLANTY ÂLIMAKOWE WJEDNOSTRONNEJ G¸UCHOCIE

Jednostronna g∏uchota (ang. single-sideddeafness, SSD) jest definiowana jako jedno-stronna utrata s∏uchu. Jest to sytuacja, w którejpacjent nie s∏yszy ca∏kowicie na jedno ucho, ales∏yszy dobrze na ucho przeciwne. SSD mo˝e wy-stàpiç nagle, mo˝e te˝ byç wrodzona lub nabyta.Etiologia SSD wskazuje na leki ototoksyczne,chorob´ Meniera, urazy, infekcje ucha wewn´trz-nego, a tak˝e czynniki genetyczne (Tokita, Dunni Hansen 2014). Do niedawna uwa˝ano, ˝e pa-cjenci z jednostronnà g∏uchotà nie potrzebujàimplantu Êlimakowego, gdy˝ nie majà problemuz rozumieniem mowy. Skar˝à si´ oni jednakna wiele innych dolegliwoÊci, wÊród którychnale˝y wymieniç:

– problemy ze s∏yszeniem w ha∏asie (70–93% pacjentów),

– trudnoÊci z lokalizacjà dêwi´ku, – szumy uszne (54–84% pacjentów),– bóle g∏owy, stres, zm´czenie, problemy psy-

chiczne, izolacj´ spo∏ecznà (Priwin i in. 2007, Wie, Borton, Mauze i Lieu 2010, Flynn i in. 2010, Pripp i Tvete 2010).

S∏yszenie binauralne, którego sà pozbawienipacjenci z SSD, ma wiele zalet: pozwala na ana-lizowanie podobieƒstw i ró˝nic dwóch niezale˝-nie odbieranych sygna∏ów, lokalizacj´ dêwi´ków,a tak˝e powoduje, ˝e sygna∏ jest odbierany jakog∏oÊniejszy. Zazwyczaj leczenie SSD opiera si´albo na za∏o˝eniu aparatu typu CROS, albona zastosowaniu rozwiàzania na przewodnictwokostne BAHA (ang. bone anchored hearing aid).Oba rozwiàzania dajà wra˝enie s∏yszenia obu-usznego, jednak nie rehabilitujà nies∏yszàcegoucha. W przypadku obu tych rozwiàzaƒ pacjentnadal s∏yszy tylko uchem s∏yszàcym, a co za tymidzie nadal nie ma korzyÊci ze s∏yszenia binau-ralnego. Jedyne rozwiàzanie, które mo˝e zapew-niç prawdziwie obuuszne s∏yszenie u pacjentówz SSD, to implant Êlimakowy.

Badania pokazujà, ̋ e jest to dobre rozwiàza-nie dla pacjentów, u których wyst´pujà szumyuszne. Obszerne badanie retrospektywne Kimu-ry i wspó∏pracowników (2015) pokazuje lepszerozumienie mowy u pacjentów z SSD i szumamiusznymi, którym wszczepiono implant Êlimakowy,w porównaniu z pacjentami, którzy byli rehabili-towani za pomocà systemu BAHA. Z kolei bada-nia prof. Skar˝yƒskiego (Skar˝yƒski i in. 2017)pokazujà, ˝e pacjenci z jednostronnà g∏uchotài bez szumów usznych (którzy nie sà typowymikandydatami do implantu Êlimakowego) majàtakie same korzyÊci z zastosowania implantuÊlimakowego jak pacjenci z SSD, u których wy-st´pujà jednoczeÊnie szumy uszne.

Wyniki badaƒ wykazujà, ˝e wszczepienieimplantu Êlimakowego pacjentom z SSD dajedwie wa˝ne korzyÊci: poprawia rozumienie mo-wy w szumie oraz znaczàco redukuje szumyuszne. W niektórych pracach stwierdzono ca∏ko-wity brak szumów usznych po 12 miesiàcachstosowania systemu implantu Êlimakowego. Naj-nowsze badania dowodzà równie˝ (van Wieringeni in. 2017), ̋ e u dzieci z jednostronnà g∏uchotà im-plant Êlimakowy ma szczególnie du˝e znaczenie:pozwala na prawid∏owy rozwój obu pó∏kul mózgo-wych, pozytywnie wp∏ywa na prawid∏owy rozwójmowy u dziecka oraz lokalizacj´ przestrzennà êró-d∏a dêwi´ku.

Ze wzgl´du na stosunkowo niewielkà liczb´przypadków SSD (w Polsce szacuje si´ jà na ok.5,5 tys. przypadków) trudno jest jednoznacznieokreÊliç korzyÊci p∏ynàce z zastosowania implan-tów Êlimakowych u osób z SSD w porównaniuz wykorzystaniem u tych osób innego rodzajurozwiàzaƒ. Niemniej jednak wi´kszoÊç prac po-kazuje korzyÊci w rozumieniu mowy i ogranicze-niu szumów usznych u pacjentów z SSD i wsz-czepionym implantem Êlimakowym.


W polskich realiach problemem jest ograni-czone finansowanie procedury wszczepienia im-plantów Êlimakowych. W sytuacji, w którejdo zabiegu czekajà pacjenci z jednostronnà g∏u-chotà oraz pacjenci ca∏kowicie nies∏yszàcy, decy-zja o wyborze pacjenta do wszczepu wydaje si´oczywista. Bioràc jednak pod uwag´ wskazaniamedyczne, czas trwania niedos∏uchu, a tak˝ewiek pacjenta, nale˝y pami´taç o oczekiwanychrezultatach rehabilitacji po operacji.

Je˝eli g∏´boki obustronny niedos∏uch, ca∏ko-wita g∏uchota lub SSD dotyka pacjenta aktywnegozawodowo, to wszczepienie implantu Êlimako-wego wià˝e si´ bezpoÊrednio z poprawieniem jegosytuacji ˝yciowej – nie tylko jakoÊci ˝ycia, aleprzede wszystkim sytuacji ekonomicznej. Badaniaprzeprowadzone w Kanadzie wykaza∏y, ˝e prawie37% pacjentów z g∏´bokim obustronnym niedo-s∏uchem odczuwa∏o negatywne ekonomiczneskutki swojej choroby. Wszczepienie implantuÊlimakowego tym pacjentom by∏o skorelowaneze wzrostem ich Êredniego rocznego dochoduw porównaniu z sytuacjà przed implantacjà(Monteiro i in. 2012).

Statystyki pokazujà, ˝e ka˝dego roku w Sta-nach Zjednoczonych diagnozuje si´ oko∏o 60 tys.nowych przypadków SSD. W Wielkiej Brytanii

jest to oko∏o 9 tys. przypadków rocznie (Sinopoli2004). Oko∏o 24% tych pacjentów jest zmuszo-nych porzuciç prac´ zawodowà, gdy˝ istniejàprofesje, których wykonywanie nie jest mo˝liwebez s∏yszenia obuusznego. Przywrócenie takimpacjentom s∏yszenia binauralnego jest zatemuzasadnione z ekonomicznego punktu widzeniai pozwala ograniczyç koszty zwiàzane z ich dal-szà rehabilitacjà.

Reasumujàc, wszczepienie implantu Êlima-kowego zazwyczaj wià˝e si´ z ogromnymi korzy-Êciami dla pacjenta – nie tylko poprawia jakoÊç˝ycia, ale te˝ mo˝e mieç pozytywny wp∏yw najego sytuacj´ ekonomicznà. Jednostronna g∏u-chota oraz wyst´powanie szumów usznych mo-gà byç wskazaniem do wszczepienia pacjentowiimplantu Êlimakowego, gdy˝ jest to jedyne roz-wiàzanie, które przyczynia si´ do zmniejszeniabàdê nawet eliminacji szumów usznych. Bioràcpod uwag´ wszystkie korzyÊci, jakie przynosipacjentowi s∏yszenie binauralne, oraz korzyÊciekonomiczne i spo∏eczne, jakie niesie ze sobàwszczepienie implantu Êlimakowego pacjentomz SSD, nale˝a∏oby cz´Êciej rozwa˝aç implant Êli-makowy jako rozwiàzanie dla tej grupy chorych.W pierwszym kwartale 2018 roku planowanejest wprowadzenie procedury wszczepiania


PIÂMIENNICTWO

– Arts H.A., Garber A., Zwolan T.A. (2002) Cochlear implants in young children. Otolaryngol. Clin. North Am. 35(4), 925-943.

– Beiter A.L., Nel E. (2015) The history of Cochlear Nucleus sound processor upgrades: 30 years and counting. Journal of Otology 10, 108-114.

– Borton S.A., Mauze E., Lieu J.E. (2010) Quality of life in children with unilateral hearing loss: A pilot study. American Journal of Audiology 19(1), 61-72.

– Flynn M.C., Carol A., Sammeth C.A., Sadeghi A., Cire G., Halvarsson G. (2010) BAHA for single-sided sensorineural deafness: Review and recent technological innovations. Semin.Hear. 31(4), 326-349.

– Garcia-Ibanez L., Macias A.R., Morera C., Rodriguez M.M., Szyfter W., Skarzynski H. i in. (2009) An evaluation of the prese-rvation of residual hearing with the Nucleus Contour Advance electrode. Acta Otolaryngol. 129(6), 651-664.

– House W.F., Urban J. (1973) Long term results of electrode im-plantation and electronic stimulation of the cochlea in man.Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 82(4), 504-517.

– Kileny P., Zwolan T., Ashbaugh C. (2001) The influence of age at implantation on performance with a cochlear implant in children.Otol. Neurotol. 22(1), 42-46.

– Kimura M., Kutscher K., Guimaraez A.C., Oyanguren V., Mahado de Carvalcho G. (2015) Single-sided deafness, tinnitus and cochlear implants. J. Phonet. and Audiol. 2(1), 1-4.

– Lenarz T., Lesiƒski-Schiedat A., Battmer R.D., Bertram B. (2000) Cochlar implantation in childrenunder the age of one. The 6th International Cochlear Implant Conference, Florida.

– Monteiro E., Shipp D., Chen J., Nedzelski J., Lin V. (2012) Cochlearimplantation: A personal and societal economic perspective exa-mining the effects of cochlear implantation on personal income. J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 41(Suppl. 1), S43-S48.

– Niemczyk K., Piotrowski J., Woêniak A. (2005) Podstawy rehabili-tacji zaburzeƒ s∏uchu i g∏uchoty u dzieci i doros∏ych. W: G. Jan-czewski (red.), Otorynolaryngologia praktyczna – podr´cznik dlastudentów i lekarzy, t. 1. Gdaƒsk: Via Medica, s. 181-184.

– Piotrowska A., Lorens A., Serafin-Jóêwiak J., Skar˝yƒski H. (2001)Procedura przedoperacyjna kwalifikacji do wszczepu implantu Êlimakowego stosowana w Instytucie Fizjologii i Patologii S∏uchu w Warszawie. Audiofonologia 20, 43-49.

– Piotrowska A., Lorens A., Szuchnik J., Wojewódzka B., Kosmalowa J., Skar˝yƒski H. (2012)

NR.66 OTOLAtowice 1986), „Jama ustna, gard∏o, Êlinianki, prze∏yk” (Katowice 1988), autorkà...

Documents

Transcript of NR.66 OTOLAtowice 1986), „Jama ustna, gard∏o, Êlinianki, prze∏yk” (Katowice 1988), autorkà...