NOWOTWORY NOWOTWORY REGIONU GŁOWY I REGIONU GŁOWY I SZYISZYI

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

13% zachorowań na nowotwory złośliwe13% zachorowań na nowotwory złośliwe 9% zgonów na nowotwory złośliwe9% zgonów na nowotwory złośliwe 75% chorych stanowią mężczyźni75% chorych stanowią mężczyźni 25% chorych stanowią kobiety25% chorych stanowią kobiety 50% nowotworów regionu głowy i szyi 50% nowotworów regionu głowy i szyi

stanowią nowotwory krtani i krtaniowej stanowią nowotwory krtani i krtaniowej części gardłaczęści gardła

ETIOLOGIAETIOLOGIA

nikotynizm – 20 krotny wzrost ryzyka zachorowanianikotynizm – 20 krotny wzrost ryzyka zachorowania alkohol alkohol choroby wenerycznechoroby weneryczne awitaminozaawitaminoza uszkodzenia mechaniczne błony śluzowejuszkodzenia mechaniczne błony śluzowej spożywanie gorących i pikantnych potraw, oraz żucie spożywanie gorących i pikantnych potraw, oraz żucie

używekużywek przewlekłe stany zapalne i zaniedbania higieniczneprzewlekłe stany zapalne i zaniedbania higieniczne zanieczyszczenia środowiskazanieczyszczenia środowiska

PONAD TO W PRZYPADKUPONAD TO W PRZYPADKU raka nosa i zatok przynosowych – narażenie na nikiel i pył raka nosa i zatok przynosowych – narażenie na nikiel i pył

drzewnydrzewny raka nosogardła – predyspozycje genetyczne, zakażenie raka nosogardła – predyspozycje genetyczne, zakażenie

wirusem Epstein – Barr i spożywanie wędzonych ryb i wirusem Epstein – Barr i spożywanie wędzonych ryb i warzywwarzyw

NOWOTWORY GŁOWY I SZYINOWOTWORY GŁOWY I SZYI

Anatomicznie – obszar twarzoczaszki i szyiAnatomicznie – obszar twarzoczaszki i szyi Stanowi 10-15% wszystkich nowotworówStanowi 10-15% wszystkich nowotworów Ryzyko rozwoju 2-go nowotworu wynosi 3-7% rocznie Ryzyko rozwoju 2-go nowotworu wynosi 3-7% rocznie

(około 20%/wyleczonego pacjenta)(około 20%/wyleczonego pacjenta) Field cancerisation – rozległe rakowacenie błony Field cancerisation – rozległe rakowacenie błony

śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego i śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego i oddechowegooddechowego

Klinicznie oznacza możliwość współistnienia różnych Klinicznie oznacza możliwość współistnienia różnych ognisk raka inwazyjnego, in situ i dysplazjiognisk raka inwazyjnego, in situ i dysplazji

Wyleczenie jednego ogniska nie zabezpiecza przed Wyleczenie jednego ogniska nie zabezpiecza przed ponownym zachorowaniemponownym zachorowaniem

Nowotwory regionu Nowotwory regionu głowy i szyigłowy i szyi

charakteryzują się względnie niskim ryzykiem charakteryzują się względnie niskim ryzykiem rozwoju przerzutów odległych, najczęstszą rozwoju przerzutów odległych, najczęstszą przyczyną niepowodzenia jest nawrót przyczyną niepowodzenia jest nawrót miejscowy lub niewyleczenie zmiany pierwotnej miejscowy lub niewyleczenie zmiany pierwotnej lub przerzutów w węzłach chłonnych.lub przerzutów w węzłach chłonnych.

Mają niszczący wpływ na jakość życia Mają niszczący wpływ na jakość życia pacjentów, często jedzenie i mowa stają się pacjentów, często jedzenie i mowa stają się niemożliweniemożliwe

Szczególne wyzwanie z uwagi na złożoność Szczególne wyzwanie z uwagi na złożoność struktur anatomicznych i funkcjistruktur anatomicznych i funkcji

Nowotwory regionu Nowotwory regionu głowy i szyigłowy i szyi

Różnorodność dyscyplin zaangażowanych w Różnorodność dyscyplin zaangażowanych w prowadzenie pacjentaprowadzenie pacjenta

Ponad 30 lokalizacji w tej grupie, każda z Ponad 30 lokalizacji w tej grupie, każda z lokalizacji jest stosunkowo rzadkalokalizacji jest stosunkowo rzadka

Większość wywodzi się z górnych dróg Większość wywodzi się z górnych dróg oddechowych i pokarmowychoddechowych i pokarmowych

Inne okolice są rzadkie (ślinianki, nos, zatoki, Inne okolice są rzadkie (ślinianki, nos, zatoki, ucho środkowe)ucho środkowe)

Npl z nerwów, kości głowy i szyi są jeszcze Npl z nerwów, kości głowy i szyi są jeszcze rzadszerzadsze

Objawy raków terenu Objawy raków terenu głowy i szyigłowy i szyi

Najczęstsze objawy raka są też częstymi Najczęstsze objawy raka są też częstymi objawami infekcjiobjawami infekcji

Różnica – objawy raka nie znikają po Różnica – objawy raka nie znikają po leczeniu zachowawczymleczeniu zachowawczym

DIAGNOSTYKADIAGNOSTYKA

wywiadwywiad badanie przedmiotowebadanie przedmiotowe badanie laryngologiczne (również badanie laryngologiczne (również

endoskopowe)endoskopowe) biopsja podejrzanych zmianbiopsja podejrzanych zmian badania obrazowe (tomografia badania obrazowe (tomografia

komputerowa, rezonans magnetyczny)komputerowa, rezonans magnetyczny) usg szyiusg szyi

LECZENIELECZENIE Chorzy z wczesnymi stopniami zaawansowania choroby Chorzy z wczesnymi stopniami zaawansowania choroby

zwykle leczeni są z zastosowaniem jednej metody zwykle leczeni są z zastosowaniem jednej metody leczenia : chirurgii lub radioterapii, decyzja zależy od leczenia : chirurgii lub radioterapii, decyzja zależy od typu i lokalizacji zmian.typu i lokalizacji zmian.

W bardziej zaawansowanych stadiach choroby zwykle W bardziej zaawansowanych stadiach choroby zwykle stosowane jest leczenie skojarzone – chirurgia z stosowane jest leczenie skojarzone – chirurgia z radioterapią, lub samodzielna radioterapia. radioterapią, lub samodzielna radioterapia.

Ogólnymi wskazaniami do pooperacyjnej radioterapii jest Ogólnymi wskazaniami do pooperacyjnej radioterapii jest nieradykalność zabiegu lub obecność przerzutów do nieradykalność zabiegu lub obecność przerzutów do węzłów chłonnych.węzłów chłonnych.

Samodzielna chemioterapia – rzadko właściwa forma Samodzielna chemioterapia – rzadko właściwa forma leczenia, ale często kojarzona z radioterapią w celu leczenia, ale często kojarzona z radioterapią w celu wzmocnienia efektu radioterapiiwzmocnienia efektu radioterapii

Korzyści z chirurgii w Korzyści z chirurgii w porównaniu z radioterapiąporównaniu z radioterapią

Uraz dotyczy mniejszego obszaru tkanekUraz dotyczy mniejszego obszaru tkanek Leczenie jest krótszeLeczenie jest krótsze Brak odczynów popromiennychBrak odczynów popromiennych Brak działania kancerogennegoBrak działania kancerogennego

Korzyści z radioterapii w Korzyści z radioterapii w porównaniu z chirurgiąporównaniu z chirurgią

Brak ryzyka zgonu okołooperacyjnegoBrak ryzyka zgonu okołooperacyjnego Brak defektu – ubytku tkanekBrak defektu – ubytku tkanek Możliwość leczenia obszaru zagrożonego Możliwość leczenia obszaru zagrożonego

rakiem – elektywna radioterapiarakiem – elektywna radioterapia Ratująca chirurgia jest bardziej skuteczna Ratująca chirurgia jest bardziej skuteczna

niż ratująca radioterapianiż ratująca radioterapia Można leczyć kilka ognisk raka Można leczyć kilka ognisk raka

równocześnierównocześnie

Lecznie niezaawansowanego rakaLecznie niezaawansowanego raka

Chirurgia lub radioterapiaChirurgia lub radioterapia Raczej chirurgia gdy: Raczej chirurgia gdy:

1.1. nowotwory nienabłonkowenowotwory nienabłonkowe2.2. dojrzały rak płaskonabłonkowydojrzały rak płaskonabłonkowy3.3. rak inny niż płaskonabłonkowyrak inny niż płaskonabłonkowy4.4. Młody wiekMłody wiek

• Raczej radioterapia gdy:Raczej radioterapia gdy:1.1. Rak płaskonabłonkowy G 2-3Rak płaskonabłonkowy G 2-32.2. lymphomalymphoma

Chirurgia konkurencyjna wobec Chirurgia konkurencyjna wobec radioterapiiradioterapii

Rak krtani I i II st. kl.Rak krtani I i II st. kl. Skóra twarzy i szyi I i II st. kl.Skóra twarzy i szyi I i II st. kl. Warga i policzek I i II st. kl.Warga i policzek I i II st. kl. Język I st. kl.Język I st. kl.

Zaawansowany rakZaawansowany rak

Gdy szansa na wyleczenie < 70% Gdy szansa na wyleczenie < 70% powinno być leczenie skojarzone Chir + powinno być leczenie skojarzone Chir + RtRt

Wysoka skuteczność ale okaleczenieWysoka skuteczność ale okaleczenie

Radioterapia przedoperacyjna vs Radioterapia przedoperacyjna vs pooperacyjnapooperacyjna

Więcej powikłań pooperacyjnychWięcej powikłań pooperacyjnych Można zrezygnować z chirurgii w Można zrezygnować z chirurgii w

wybranych sytuacjachwybranych sytuacjach Planowanie radioterapii bez pełnej Planowanie radioterapii bez pełnej

wiedzy (pTNM)wiedzy (pTNM) Odroczenie radioterapii zwiększa ryzyko Odroczenie radioterapii zwiększa ryzyko

nawrotunawrotu

Indukcyjna chemioterpia z Indukcyjna chemioterpia z cisplatyną cisplatyną

Wysoki odsetek odpowiedzi (85% OR w Wysoki odsetek odpowiedzi (85% OR w tym 30-50% CR)tym 30-50% CR)

Odpowiedź na chemioterapię oznacza Odpowiedź na chemioterapię oznacza wyższą promieniowrażliwość wyższą promieniowrażliwość

Po indukcyjnej chemioterapii można Po indukcyjnej chemioterapii można zaoszczędzić krtań u części chorych bez zaoszczędzić krtań u części chorych bez skrócenia czasu OS (dotyczy pacjentów skrócenia czasu OS (dotyczy pacjentów z CR)z CR)

Równoczasowa radio i Równoczasowa radio i chemioterapiachemioterapia

Wyższa promieniowrażliwośćWyższa promieniowrażliwość Wydłużenie OS i DFSWydłużenie OS i DFS Szczególnie skuteczna u pacjentów z Szczególnie skuteczna u pacjentów z

rakiem nosogardła, ustnej części gardła i rakiem nosogardła, ustnej części gardła i krtanikrtani

Jama nosowa i zatoki przynosoweJama nosowa i zatoki przynosowe

Najczęstszym typem histopatologicznym jest rak Najczęstszym typem histopatologicznym jest rak płaskonabłonkowy, zwykle wysoko zróżnicowany, o dość płaskonabłonkowy, zwykle wysoko zróżnicowany, o dość powolnym wzroście, z niewielką tendencją do powolnym wzroście, z niewielką tendencją do przerzutowania.przerzutowania.

Choroba zwykle jest zaawansowana w chwili Choroba zwykle jest zaawansowana w chwili rozpoznania, z tego powodu rokowanie jest rozpoznania, z tego powodu rokowanie jest niekorzystne – około 25% -przeżywa 5 lat.niekorzystne – około 25% -przeżywa 5 lat.

Przerzuty do regionalnych w. chłonnych (przyduszne, Przerzuty do regionalnych w. chłonnych (przyduszne, szyjne górne) pojawiają się u około 20% pacjentów z szyjne górne) pojawiają się u około 20% pacjentów z rakiem przedsionka nosa i 10-15% pacjentów z rakiem przedsionka nosa i 10-15% pacjentów z nowotworami masywu szczękowo – sitowego.nowotworami masywu szczękowo – sitowego.

Jama nosowa i zatoki przynosowe Jama nosowa i zatoki przynosowe ObjawyObjawy Najczęstsze objawy Najczęstsze objawy

nie gojące się owrzodzenia nie gojące się owrzodzenia okresowe krwawienie i jednostronna niedrożność nosa. okresowe krwawienie i jednostronna niedrożność nosa.

Inne objawy (późniejsze) spowodowane są:Inne objawy (późniejsze) spowodowane są: naciekaniem w kierunku jamy ustnej (ból zębów, ich naciekaniem w kierunku jamy ustnej (ból zębów, ich

rozchwianie). rozchwianie). w kierunku oczodołu (podwójne widzenie, nadmierne w kierunku oczodołu (podwójne widzenie, nadmierne

łzawienie, wytrzeszcz). łzawienie, wytrzeszcz). naciekanie dołu skrzydłowego (silny ból, szczękościsk). naciekanie dołu skrzydłowego (silny ból, szczękościsk). naciekanie blaszki sitowej.naciekanie blaszki sitowej. przedniego dołu czaszki (anosmia, ból głowy), przedniego dołu czaszki (anosmia, ból głowy),

zniekształcenia twarzy.zniekształcenia twarzy.

Nosowa część gardłaNosowa część gardła

Najczęstszym pierwszym objawem raka Najczęstszym pierwszym objawem raka nosogardła jest pojawienie się zmiany guzowatej nosogardła jest pojawienie się zmiany guzowatej na szyi (90% przypadków), ponad to zaburzenia na szyi (90% przypadków), ponad to zaburzenia słyszenia, szum w uszach, niedrożność nosa, słyszenia, szum w uszach, niedrożność nosa, krwawienie z nosa, ból.krwawienie z nosa, ból.

W późniejszym okresie naciek przestrzeni W późniejszym okresie naciek przestrzeni przygardłowej i mięśni skrzydłowych powoduje przygardłowej i mięśni skrzydłowych powoduje szczękościsk, naciek w kierunku podstawy szczękościsk, naciek w kierunku podstawy czaszki i do zatoki jamistej może prowadzić do czaszki i do zatoki jamistej może prowadzić do uszkodzenia II – VI nerwów czaszkowych.uszkodzenia II – VI nerwów czaszkowych.

Nosowa część gardłaNosowa część gardła

Najczęstszy typ histopatologiczny to rak Najczęstszy typ histopatologiczny to rak płaskonabłonkowy (o różnym stopniu płaskonabłonkowy (o różnym stopniu zróżnicowania WHO I –III), o dużym potencjale zróżnicowania WHO I –III), o dużym potencjale do dawania przerzutów do węzłów chłonnych do dawania przerzutów do węzłów chłonnych (WHO I- 60%, WHO II i III – 90%).(WHO I- 60%, WHO II i III – 90%).

Często zajęte są również węzły chłonne Często zajęte są również węzły chłonne pozagardłowe, i wzdłuż nerwu dodatkowego, w pozagardłowe, i wzdłuż nerwu dodatkowego, w 53% przypadków węzły chłonne zajęte są 53% przypadków węzły chłonne zajęte są obustronnie.obustronnie.

5 letnie przeżycie w I stopniu zaawansowania – 5 letnie przeżycie w I stopniu zaawansowania – 67%, w IV stopniu – 15%67%, w IV stopniu – 15%

Ustna część gardłaUstna część gardła

Najczęstszymi objawami jest pojawienie się: Najczęstszymi objawami jest pojawienie się: guza w gardleguza w gardle zaburzeń połykaniazaburzeń połykania bólu przy połykaniubólu przy połykaniu samoistnego bólu promieniującego do uchasamoistnego bólu promieniującego do ucha uczucia ciała obcego w gardleuczucia ciała obcego w gardle owrzodzenia.owrzodzenia.

Podstawa językaPodstawa języka

Pacjenci diagnozowani są zwykle w Pacjenci diagnozowani są zwykle w zaawansowanych stadiach choroby: zaawansowanych stadiach choroby: Duża agresywności tej chorobyDuża agresywności tej choroby Niewielkie dolegliwościNiewielkie dolegliwości

Najczęstszymi pierwszymi objawami są: Najczęstszymi pierwszymi objawami są: ból i dysfagia, ból i dysfagia, zaburzenia mowy, zaburzenia mowy, pojawienie się guza na szyi, pojawienie się guza na szyi, przy większym zaawansowaniu może pojawiać się ból przy większym zaawansowaniu może pojawiać się ból

ucha i zmiana głosu spowodowana naciekiem krtani.ucha i zmiana głosu spowodowana naciekiem krtani.

Podstawa językaPodstawa języka

Rak podstawy języka cechuje się dużą Rak podstawy języka cechuje się dużą skłonnością do przerzutowania, u 70% skłonnością do przerzutowania, u 70% pacjentów z cechą T1 guza występują klinicznie pacjentów z cechą T1 guza występują klinicznie badalne przerzutowo zmienione węzły chłonne badalne przerzutowo zmienione węzły chłonne na szyi. U około 30% pacjentów zmiany na szyi na szyi. U około 30% pacjentów zmiany na szyi są obustronne. Najczęściej zajęte są węzły są obustronne. Najczęściej zajęte są węzły chłonne grupy II i III.chłonne grupy II i III.

Przeżycie 5 letnie w stopniu I, II, III i IV wynosi Przeżycie 5 letnie w stopniu I, II, III i IV wynosi 60%, 40%, 30% i 15% .60%, 40%, 30% i 15% .

MigdałkiMigdałki

Rak migdałka rozpoznawany jest w Rak migdałka rozpoznawany jest w późnym stadium, około 75% pacjentów późnym stadium, około 75% pacjentów diagnozowanych jest w stopniu III i IV diagnozowanych jest w stopniu III i IV choroby.choroby.

Najwcześniejszym objawem jest uczucie Najwcześniejszym objawem jest uczucie przeszkody przy połykaniu.przeszkody przy połykaniu.

Później pojawiają się ból, dysfagia, utrata Później pojawiają się ból, dysfagia, utrata masy ciała i obecność guza na szyi, a w masy ciała i obecność guza na szyi, a w przypadku szerzenia się na mięśnie przypadku szerzenia się na mięśnie skrzydłowe – szczękościsk.skrzydłowe – szczękościsk.

MigdałkiMigdałki

Przerzuty do regionalnych węzłów Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych są częste i przy zaawansowaniu chłonnych są częste i przy zaawansowaniu T2 występują w 68% przypadków. U około T2 występują w 68% przypadków. U około 20% pacjentów przerzuty są obustronne. U 20% pacjentów przerzuty są obustronne. U 55% pacjentów w chwili rozpoznania 55% pacjentów w chwili rozpoznania występuje cecha N2 lub N3.występuje cecha N2 lub N3.

5 letnie przeżycie waha się od 93% w I 5 letnie przeżycie waha się od 93% w I stopniu do 17% w IV stopniu.stopniu do 17% w IV stopniu.

Krtaniowa część gardłaKrtaniowa część gardła

Najczęstszy jest rak płaskonabłonkowy, Najczęstszy jest rak płaskonabłonkowy, charakteryzujący się agresywnym przebiegiem, charakteryzujący się agresywnym przebiegiem, o intensywnym miejscowym wzroście, o intensywnym miejscowym wzroście, wczesnym rozsiewem chłonnym i stosunkowo wczesnym rozsiewem chłonnym i stosunkowo wysokim prawdopodobieństwem tworzenia wysokim prawdopodobieństwem tworzenia przerzutów odległych. przerzutów odległych.

Ryzyko zajęcia węzłów chłonnych wynosi 75% Ryzyko zajęcia węzłów chłonnych wynosi 75% dla raka zachyłka gruszkowatego, 60% dla tylnej dla raka zachyłka gruszkowatego, 60% dla tylnej ściany gardła i 40% dla okolicy zapierściennej.ściany gardła i 40% dla okolicy zapierściennej.

Najczęstszymi objawami są zaburzenia Najczęstszymi objawami są zaburzenia połykania, ból, zachłystywanie, duszność, połykania, ból, zachłystywanie, duszność, kaszel.kaszel.

5 letnie przeżycia – około 20%5 letnie przeżycia – około 20%

KrtańKrtań

Histopatologicznie najczęstszy jest rak Histopatologicznie najczęstszy jest rak płaskonabłonkowy, który różni się w zależności od płaskonabłonkowy, który różni się w zależności od lokalizacji zmiany. lokalizacji zmiany.

W części nadgłośniowej najczęściej są to zmiany W części nadgłośniowej najczęściej są to zmiany nierogowaciejące, niskozróżnicowane, cechujące się nierogowaciejące, niskozróżnicowane, cechujące się większą agresywnością miejscową. większą agresywnością miejscową.

W obrębie głośni zmiany mają częściej charakter mniej W obrębie głośni zmiany mają częściej charakter mniej agresywnego, wysoko dojrzałego raka. agresywnego, wysoko dojrzałego raka.

Najlepsze rokowanie jest przy lokalizacji w głośni ( 90% Najlepsze rokowanie jest przy lokalizacji w głośni ( 90% przy ruchomych strunach), następnie nagłośni – około przy ruchomych strunach), następnie nagłośni – około 80% gdy N-, najgorsze w raku pogłośni.80% gdy N-, najgorsze w raku pogłośni.

NadgłośniaNadgłośnia

Tendencja do naciekania sąsiednich struktur, Tendencja do naciekania sąsiednich struktur, przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych w przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych w chwili rozpoznania u 23% do 50% pacjentów. chwili rozpoznania u 23% do 50% pacjentów. Prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów do Prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów do węzłów chłonnych szyi jest wprost węzłów chłonnych szyi jest wprost proporcjonalne do wielkości guza pierwotnego proporcjonalne do wielkości guza pierwotnego (T1- 63%, T2- 70%, T3 i T4 – 79%). W 20% (T1- 63%, T2- 70%, T3 i T4 – 79%). W 20% przypadków przerzuty są obustronne.przypadków przerzuty są obustronne.

Najwcześniejsze objawy to podrażnienie w Najwcześniejsze objawy to podrażnienie w gardle, uczucie przeszkody przy połykaniu, gardle, uczucie przeszkody przy połykaniu, zaburzenia połykania, później chrypka, ból zaburzenia połykania, później chrypka, ból gardła, guz na szyi.gardła, guz na szyi.

GłośniaGłośnia

Ubogie unaczynienie limfatyczne (poza Ubogie unaczynienie limfatyczne (poza spoidłem tylnym) - rzadko przerzutuje.spoidłem tylnym) - rzadko przerzutuje.

Wczesnym objawem jest chrypka, w Wczesnym objawem jest chrypka, w późniejszym okresie dołącza się ból, późniejszym okresie dołącza się ból, duszność, zaburzenia połykania.duszność, zaburzenia połykania.

PodgłośniaPodgłośnia

Wyjątkowo rzadki stanowi 1 -8% raków krtani.Wyjątkowo rzadki stanowi 1 -8% raków krtani. Zwykle nisko zróżnicowany, rośnie naciekając Zwykle nisko zróżnicowany, rośnie naciekając

okoliczne tkanki (często naciek tchawicy).okoliczne tkanki (często naciek tchawicy). Długo przebiega bezobjawowo, najczęściej Długo przebiega bezobjawowo, najczęściej

zgłaszaną dolegliwością jest duszność zgłaszaną dolegliwością jest duszność wysiłkowa.wysiłkowa.

Przerzuty do węzłów chłonnych ( głównie przed Przerzuty do węzłów chłonnych ( głównie przed i okołotchawiczych ) w 20 – 30% przypadków.i okołotchawiczych ) w 20 – 30% przypadków.

Jama ustnaJama ustna

Najwcześniejsze zmiany związane z rakiem Najwcześniejsze zmiany związane z rakiem płaskonabłonkowym to zaczerwienienie i lekkie płaskonabłonkowym to zaczerwienienie i lekkie nierówności powierzchni śluzówki, w miarę nierówności powierzchni śluzówki, w miarę progresji nowotworu pojawiają się zmiany progresji nowotworu pojawiają się zmiany charakterystyczne dla wzrostu typowo egzo- charakterystyczne dla wzrostu typowo egzo- lub endofitycznego. Zmiany egzofityczne lub endofitycznego. Zmiany egzofityczne cechują się mniej agresywnym wzrostem.cechują się mniej agresywnym wzrostem.

Najczęstszymi objawami jest pojawienie się Najczęstszymi objawami jest pojawienie się guza lub owrzodzenia w jamie ustnej, zaburzeń guza lub owrzodzenia w jamie ustnej, zaburzeń połykania, ograniczenie ruchomości języka, ból połykania, ograniczenie ruchomości języka, ból i rozchwianie zębów.i rozchwianie zębów.

Dziąsło i trójkąt zatrzonowcowyDziąsło i trójkąt zatrzonowcowy Rośnie naciekająco, w późniejszym okresie u 58% Rośnie naciekająco, w późniejszym okresie u 58%

pacjentów dochodzi do destrukcji kości.pacjentów dochodzi do destrukcji kości. Najczęstsze objawy to ból nasilający się przy żuciu, Najczęstsze objawy to ból nasilający się przy żuciu,

okresowe krwawienie, rozchwianie i utrata zębów. W okresowe krwawienie, rozchwianie i utrata zębów. W przypadku pacjentów bezzębnych pierwszym objawem przypadku pacjentów bezzębnych pierwszym objawem jest źle dopasowana proteza.jest źle dopasowana proteza.

Zmiany lokalizują się częściej w obrębie dolnego dziąsła Zmiany lokalizują się częściej w obrębie dolnego dziąsła w okolicy przed i trzonowej.w okolicy przed i trzonowej.

Charakterystyczne jest opóźnienie w diagnostyce Charakterystyczne jest opóźnienie w diagnostyce spowodowane obecnością stanu zapalnego i spowodowane obecnością stanu zapalnego i rozpoznaniem gingivitis i periodontitis.rozpoznaniem gingivitis i periodontitis.

Prawdopodobieństwo przerzutów do węzłów chłonnych Prawdopodobieństwo przerzutów do węzłów chłonnych wynosi 30% (głównie podbródkowe, podżuchwowe, wynosi 30% (głównie podbródkowe, podżuchwowe, nadgnykowe – szyjne górne).nadgnykowe – szyjne górne).

5 letnie przeżycie wynosi 85%, 80%, 60% i 20% dla 5 letnie przeżycie wynosi 85%, 80%, 60% i 20% dla odpowiednio guzów T1-T4odpowiednio guzów T1-T4

Dno jamy ustnejDno jamy ustnej

Rak płaskonabłonkowy dna jamy ustnej rośnie Rak płaskonabłonkowy dna jamy ustnej rośnie naciekając okoliczne tkanki, do przodu - kość, w naciekając okoliczne tkanki, do przodu - kość, w głąb – mięśnie dna jamy ustnej, do tyłu – język.głąb – mięśnie dna jamy ustnej, do tyłu – język.

Częstość przerzutów do węzłów chłonnych Częstość przerzutów do węzłów chłonnych (najczęściej podżuchwowe i podbródkowe) (najczęściej podżuchwowe i podbródkowe) wynosi 12%, 30%, 47% i 53% w przypadkach T1 wynosi 12%, 30%, 47% i 53% w przypadkach T1 –T4.–T4.

5 letnie przeżycie wynosi 85-90%, 80%, 66%, 5 letnie przeżycie wynosi 85-90%, 80%, 66%, 32% dla stopni zaawansowania choroby I –IV. 32% dla stopni zaawansowania choroby I –IV. Złymi czynnikami rokowniczymi oprócz Złymi czynnikami rokowniczymi oprócz przerzutów do węzłów chłonnych jest szerzenie przerzutów do węzłów chłonnych jest szerzenie się okołonerwowe, głębokość nacieku guza się okołonerwowe, głębokość nacieku guza pierwotnego, stopień zróżnicowania guza.pierwotnego, stopień zróżnicowania guza.

Trzon językaTrzon języka

Najczęstszym objawem pierwotnym jest ból, problemy z Najczęstszym objawem pierwotnym jest ból, problemy z mową i połykaniem.mową i połykaniem.

Rozwój tego nowotworu jest najbardziej gwałtowny Rozwój tego nowotworu jest najbardziej gwałtowny spośród wszystkich nowotworów jamy ustnej i cechuje spośród wszystkich nowotworów jamy ustnej i cechuje się największą skłonnością do przerzutowania drogami się największą skłonnością do przerzutowania drogami chłonnymi (od 15% do 75% w zależności od wielkości chłonnymi (od 15% do 75% w zależności od wielkości guza pierwotnego, najczęściej zajęte są węzły chłonne guza pierwotnego, najczęściej zajęte są węzły chłonne poddwubrzuścowe, w 25% przypadków zajęte są poddwubrzuścowe, w 25% przypadków zajęte są obustronnie węzły chłonne).obustronnie węzły chłonne).

Przeżycie 5 letnie waha się od 75% we wczesnych Przeżycie 5 letnie waha się od 75% we wczesnych przypadkach, bez zajęcia węzłów chłonnych do 30% w przypadkach, bez zajęcia węzłów chłonnych do 30% w przypadkach zaawansowanych. Negatywnymi przypadkach zaawansowanych. Negatywnymi czynnikami są inwazja naczyń i nerwów, granice guza o czynnikami są inwazja naczyń i nerwów, granice guza o typie naciekającym vs rozpychającym, głębokości typie naciekającym vs rozpychającym, głębokości naciekania.naciekania.

Podniebienie twardePodniebienie twarde

Rak płaskonabłonkowy - najrzadziej Rak płaskonabłonkowy - najrzadziej przerzutujący spośród pozostałych npl przerzutujący spośród pozostałych npl jamy ustnej. Częstość przerzutów od 6% jamy ustnej. Częstość przerzutów od 6% do 29%, przerzuty odległe również do 29%, przerzuty odległe również należą do rzadkości.należą do rzadkości.

5 letnie przeżycie 75%, 46%, 36% i 11% 5 letnie przeżycie 75%, 46%, 36% i 11% dla stopni zaawansowania od I do IVdla stopni zaawansowania od I do IV

PoliczekPoliczek

Najczęściej rośnie w sposób egzofityczny.Najczęściej rośnie w sposób egzofityczny. Początkowo nie daje objawów, dlatego rzadko Początkowo nie daje objawów, dlatego rzadko

rozpoznawany w stopniu T1. rozpoznawany w stopniu T1. Najczęściej zgłaszanym pierwszym objawem jest ból, Najczęściej zgłaszanym pierwszym objawem jest ból,

następnie pojawia się krwawienie i problemy z żuciem. następnie pojawia się krwawienie i problemy z żuciem. W przypadku naciekania mięśni skrzydłowych pojawia W przypadku naciekania mięśni skrzydłowych pojawia się szczękościsk. W późniejszym rozwoju może się szczękościsk. W późniejszym rozwoju może naciekać dziąsło i żuchwę.naciekać dziąsło i żuchwę.

U 10% pacjentów pojawiają się przerzuty do węzłów U 10% pacjentów pojawiają się przerzuty do węzłów chłonnych nadgnykowych (poziom I i II).chłonnych nadgnykowych (poziom I i II).

Przeżycie 5 letnie waha się od 18 do 77%, w zależności Przeżycie 5 letnie waha się od 18 do 77%, w zależności od stopnia zaawansowania choroby (głębokość nacieku od stopnia zaawansowania choroby (głębokość nacieku powyżej 6 mm jest złym czynnikiem rokowniczym).powyżej 6 mm jest złym czynnikiem rokowniczym).

ŚliniankiŚlinianki Najczęstszym objawem jest asymptomatyczne Najczęstszym objawem jest asymptomatyczne

powiększenie ślinianki, pojawienie się bólu powiększenie ślinianki, pojawienie się bólu wskazuje na złośliwy charakter guza ślinianki.wskazuje na złośliwy charakter guza ślinianki.

W śliniance przyusznej najczęściej występują W śliniance przyusznej najczęściej występują zmiany łagodne, w drobnych gruczołach zmiany łagodne, w drobnych gruczołach ślinowych i podżuchwowej dominują zmiany ślinowych i podżuchwowej dominują zmiany złośliwe.złośliwe.

Najczęściej występujące typy histopatologiczne Najczęściej występujące typy histopatologiczne to:to: gruczolakorak, gruczolakorak, rak śluzowo-naskórkowy, rak śluzowo-naskórkowy, rak płaskonabłonkowy, rak płaskonabłonkowy, oblak (cylindroma, rak gruczołowo-torbielowaty), oblak (cylindroma, rak gruczołowo-torbielowaty), rak zrazikowy, rak zrazikowy, złośliwy guz mieszany. złośliwy guz mieszany.

ŚliniankiŚlinianki

Złośliwe guzy ślinianek wykazują miejscowo Złośliwe guzy ślinianek wykazują miejscowo naciekający wzrost, który prowadzi do zajęcia naciekający wzrost, który prowadzi do zajęcia nerwu twarzowego, skóry, kości i otaczających nerwu twarzowego, skóry, kości i otaczających tkanek miękkich.tkanek miękkich.

Prognoza jest związana z wielkością guza i Prognoza jest związana z wielkością guza i stopniem jego złośliwości (gorsze rokowanie rak stopniem jego złośliwości (gorsze rokowanie rak gruczołowo-torbielowaty i mieszanym guzem gruczołowo-torbielowaty i mieszanym guzem złośliwym)złośliwym)

5 letnie przeżycie jest lepsze w przypadku raka 5 letnie przeżycie jest lepsze w przypadku raka przyusznicy niż ślinianki podżuchwowej 50-81% przyusznicy niż ślinianki podżuchwowej 50-81% vs 30-50%. Gorsze rokowanie w przypadku vs 30-50%. Gorsze rokowanie w przypadku lokalizacji w śliniance podżuchwowej wiąże się z lokalizacji w śliniance podżuchwowej wiąże się z częstszym występowaniem w tej lokalizacji raka częstszym występowaniem w tej lokalizacji raka gruczołowo-torbielowatego.gruczołowo-torbielowatego.

ŚliniankiŚlinianki

Rokowanie: Rokowanie: rak zrazikowy zlokalizowany w dużych śliniankach (powyżej rak zrazikowy zlokalizowany w dużych śliniankach (powyżej

75% przeżyć 5 letnich), 75% przeżyć 5 letnich), wysoko dojrzały rak śluzowo-naskórkowy 76 -95%, wysoko dojrzały rak śluzowo-naskórkowy 76 -95%, nisko dojrzały rak śluzowo-naskórkowy 30-50%, nisko dojrzały rak śluzowo-naskórkowy 30-50%, rak gruczołowo-torbielowaty 50-90% 5 letnich i 30-67% 10 rak gruczołowo-torbielowaty 50-90% 5 letnich i 30-67% 10

letnich i 25% 15 letnich, letnich i 25% 15 letnich, złośliwe guzy mieszane 31-65% 5 lat i 23-30% 10 lat.złośliwe guzy mieszane 31-65% 5 lat i 23-30% 10 lat.

U około 40% pacjentów z rakiem gruczołowo-U około 40% pacjentów z rakiem gruczołowo-torbielowatym i 26-32% z mieszanym guzem złośliwym torbielowatym i 26-32% z mieszanym guzem złośliwym pojawiają się przerzuty odległe.pojawiają się przerzuty odległe.

Przerzuty chłonne pojawiają się u 34%-49% z nisko Przerzuty chłonne pojawiają się u 34%-49% z nisko dojrzałymi nowotworami i tylko u 2%-7% z wysoko dojrzałymi nowotworami i tylko u 2%-7% z wysoko dojrzałymi.dojrzałymi.

Przeżycia 10 letnie w I i II stopniu zaawansowania – Przeżycia 10 letnie w I i II stopniu zaawansowania – powyżej 90%, w III i IV stopniu 22%.powyżej 90%, w III i IV stopniu 22%.

Tu capitis reg frontalis St. post operationem Tu capitis reg frontalis St. post operationem Hist.pat.z 08.2006r.:Carcinoma Hist.pat.z 08.2006r.:Carcinoma indifferentiatumindifferentiatum

TK z 13.07.2006r./obce/:TK z 13.07.2006r./obce/: Patologiczna masa guzowata średnicy ok. 4cm w powłokach skórnych Patologiczna masa guzowata średnicy ok. 4cm w powłokach skórnych

twarzoczaszki w linii pośrodkowej na wysokości zatoki czołowej z cechami twarzoczaszki w linii pośrodkowej na wysokości zatoki czołowej z cechami osteolizy kości Cechy penatracji sitowia, zatoki czołowej oraz najpewniej osteolizy kości Cechy penatracji sitowia, zatoki czołowej oraz najpewniej struktur wewnątrzczaszkowych u podstawy przedniego dołu czaszki.Poza tym struktur wewnątrzczaszkowych u podstawy przedniego dołu czaszki.Poza tym mózgowie bez wyodrębniających się zmian ogniskowych. Nie mona w 100% mózgowie bez wyodrębniających się zmian ogniskowych. Nie mona w 100% określić punktu wyjścia zmiany - może również wychodzić z zatok określić punktu wyjścia zmiany - może również wychodzić z zatok przynosowych z naciekiem tkanek miękkich.przynosowych z naciekiem tkanek miękkich.

Dgn: Tu regionis frontalis suspDgn: Tu regionis frontalis susp OPIS ZABIEGU OPERACYJNEGO z 24.07.2006r.:OPIS ZABIEGU OPERACYJNEGO z 24.07.2006r.: Na powierzchni czaszki, tuż powyej nosa uwidoczniły się masy guza. Na powierzchni czaszki, tuż powyej nosa uwidoczniły się masy guza.

Zgryzaczem poszerzono ubytek kości do makroskopowo niezmienionej kości. Zgryzaczem poszerzono ubytek kości do makroskopowo niezmienionej kości. Okazalo się, że guz nie przekraczał zatoki strzałkowej. Posługując się łyżkami Okazalo się, że guz nie przekraczał zatoki strzałkowej. Posługując się łyżkami kostnymi usunięto w całości guz. W kilku miejscach guz niszczył również kostnymi usunięto w całości guz. W kilku miejscach guz niszczył również kość i powodował destrukcję oczodołu i podstawy czaszki. W obrębie guza kość i powodował destrukcję oczodołu i podstawy czaszki. W obrębie guza znajdowały się torbiele wypełnione treścią podobną do ropy. Guz pobrano na znajdowały się torbiele wypełnione treścią podobną do ropy. Guz pobrano na badanie hist.pat. Ubytki kości uszczelniono spongostanem. Zatokę czołową badanie hist.pat. Ubytki kości uszczelniono spongostanem. Zatokę czołową wypełniono cementem kostnym. Następnie usunięto fragment skóry wypełniono cementem kostnym. Następnie usunięto fragment skóry nacieczony przez guz w granicach możliwych do resekcji. Ubytek skóry nacieczony przez guz w granicach możliwych do resekcji. Ubytek skóry zszyto. dren nad kość. Szycie warstwowe, opatrunek jałowy.zszyto. dren nad kość. Szycie warstwowe, opatrunek jałowy.

IMRTIMRT

Intensywnie modulowana radioterapiaIntensywnie modulowana radioterapia Zmiana kształtu pola Zmiana kształtu pola

napromieniowanego w czasie ekspozycjinapromieniowanego w czasie ekspozycji Sliding windowSliding window Step and shootStep and shoot Odwrotne planowanieOdwrotne planowanie

IMRTIMRT

Lekarz wyznacza kontury (nie mogą na Lekarz wyznacza kontury (nie mogą na siebie zachodzić obszary do siebie zachodzić obszary do napromieniania i narządy krytyczne) i napromieniania i narządy krytyczne) i dawki dla PTV i narządów krytycznych.dawki dla PTV i narządów krytycznych.

Fizyk wybiera izocentrum, liczbę wiązek, Fizyk wybiera izocentrum, liczbę wiązek, kierunki wejścia wiązek.kierunki wejścia wiązek.

DYNAMICZNE MLCDYNAMICZNE MLC

multi-leaf-colimatormulti-leaf-colimator

Kurs CMKP, Gliwice 2004Kurs CMKP, Gliwice 2004

Ca hypopharyngis T3 N0Ca hypopharyngis T3 N0Hist.pat. z 04.2006r.:1. tylna ściana gardła, 2. Hist.pat. z 04.2006r.:1. tylna ściana gardła, 2. zachyłek gruszkowaty prawy:zachyłek gruszkowaty prawy:Carcinoma planoepitheliale akeratodes.Carcinoma planoepitheliale akeratodes.

TK TWARZOCZASZKI z 25.07.2006r./obce/:TK TWARZOCZASZKI z 25.07.2006r./obce/: Badanie TK wykazuje pogrubienie tkanek miękkich ku przodowi Badanie TK wykazuje pogrubienie tkanek miękkich ku przodowi

od nagłośni przechodzące na prawą ścianę części krtaniowej od nagłośni przechodzące na prawą ścianę części krtaniowej gardła, gdzie widoczne jest uwypuklenie guzowate dochodzące gardła, gdzie widoczne jest uwypuklenie guzowate dochodzące do wymiaru 1 cm. Zmiana powoduje zwężenie wejścia do jamy do wymiaru 1 cm. Zmiana powoduje zwężenie wejścia do jamy krtani. Badanie TK wykazuje w okolicy obu mięśni mostkowo-krtani. Badanie TK wykazuje w okolicy obu mięśni mostkowo-obojczykowo- sutkowych po kilka węzłów chłonnych, z których obojczykowo- sutkowych po kilka węzłów chłonnych, z których największe dochodzą do wymiru 1,3 cmnajwiększe dochodzą do wymiru 1,3 cm

Poza tym obraz struktur anatomicznych szyi w granicach normy.Poza tym obraz struktur anatomicznych szyi w granicach normy.

Badani ORLBadani ORL Guz gardła dolnego po stronie prawej obejmujący zachyłek Guz gardła dolnego po stronie prawej obejmujący zachyłek

gruszkowaty i boczną ścianę gardła dolnego, z unieruchomieniem gruszkowaty i boczną ścianę gardła dolnego, z unieruchomieniem struny głosowej po tej stronie. Węzły chłonne szyjne struny głosowej po tej stronie. Węzły chłonne szyjne niewyczuwalne. CS T3 Nxniewyczuwalne. CS T3 Nx

I etapI etap

II etapII etap

Odczyny popromienneOdczyny popromienne

Zarówno w trakcie, jak i po radioterapii Zarówno w trakcie, jak i po radioterapii dochodzi do ujawniania się odczynów dochodzi do ujawniania się odczynów popromiennych.popromiennych.

Nasilenie odczynów zależy między Nasilenie odczynów zależy między innymi od objętości napromienianych innymi od objętości napromienianych tkanek, wysokości dawki frakcyjnej i tkanek, wysokości dawki frakcyjnej i całkowitej, wieku pacjenta, obecności całkowitej, wieku pacjenta, obecności chorób współistniejących.chorób współistniejących.

Ostre odczyny popromienne pojawiające Ostre odczyny popromienne pojawiające się w trakcie radioterapii i bezpośrednio po się w trakcie radioterapii i bezpośrednio po jej zakończeniu powodują powstawanie:jej zakończeniu powodują powstawanie:

nieswoistych stanów zapalnych błony nieswoistych stanów zapalnych błony śluzowej jamy ustnej o różnym nasileniu, śluzowej jamy ustnej o różnym nasileniu,

kserostomii, co może prowadzić do kserostomii, co może prowadzić do zaburzeń w odżywianiuzaburzeń w odżywianiu

infekcjiinfekcji zaburzeń smaku i niedożywieniazaburzeń smaku i niedożywienia

Późne odczyny popromienne ujawniają się w Późne odczyny popromienne ujawniają się w różnym czasie po zakończeniu radioterapii (od kilku różnym czasie po zakończeniu radioterapii (od kilku miesięcy do kilkunastu lat) i mogą być miesięcy do kilkunastu lat) i mogą być konsekwencją procesów toczących się w fazie konsekwencją procesów toczących się w fazie ostrej. ostrej.

Ujawnienie się późnego odczynu popromiennego Ujawnienie się późnego odczynu popromiennego jest najczęściej poprzedzone urazem jest najczęściej poprzedzone urazem mechanicznym, chemicznym lub termicznym. mechanicznym, chemicznym lub termicznym.

Późne odczyny najczęściej przebiegają pod Późne odczyny najczęściej przebiegają pod postacią ścieńczenia i zaniku błony śluzowej i postacią ścieńczenia i zaniku błony śluzowej i podśluzowej, zwłóknień w tkance podskórnej i podśluzowej, zwłóknień w tkance podskórnej i głębszych warstwach skóry, jamy ustnej i gardła głębszych warstwach skóry, jamy ustnej i gardła oraz próchnicy, może nawet dojść do zwłóknienia oraz próchnicy, może nawet dojść do zwłóknienia mięśni i popromiennej martwicy kości (żuchwa jest mięśni i popromiennej martwicy kości (żuchwa jest częściej uszkodzona niż szczęka).częściej uszkodzona niż szczęka).

NOWOTWORY REGIONU GŁOWY I SZYINOWOTWORY REGIONU GŁOWY I SZYI

Wszyscy pacjenci , u których jest przewidywane Wszyscy pacjenci , u których jest przewidywane napromienianie ślinianek i/lub żuchwy, napromienianie ślinianek i/lub żuchwy, wymagają konsultacji stomatologicznej. wymagają konsultacji stomatologicznej.

Leczenie zębów lub ich ekstrakcja (gdy jest Leczenie zębów lub ich ekstrakcja (gdy jest taka potrzeba) powinny mieć miejsce przed taka potrzeba) powinny mieć miejsce przed radioterapią.radioterapią.

Profilaktyka próchnicy zębów ( z Profilaktyka próchnicy zębów ( z zastosowaniem fluorków) powinna być zastosowaniem fluorków) powinna być wdrożona tak szybko jak to jest możliwe.wdrożona tak szybko jak to jest możliwe.

Spadek produkcji śliny jest częstym Spadek produkcji śliny jest częstym następstwem radioterapii nowotworów regionu następstwem radioterapii nowotworów regionu głowy i szyi, i może prowadzić do rozwoju głowy i szyi, i może prowadzić do rozwoju próchnicy. próchnicy.

Nawet pacjenci którzy mają napromienianą Nawet pacjenci którzy mają napromienianą niewielką objętość ślinianek, albo otrzymują niewielką objętość ślinianek, albo otrzymują niewielkie dawki radioterapii również odnoszą niewielkie dawki radioterapii również odnoszą korzyść z regularnej terapii fluorkami. korzyść z regularnej terapii fluorkami.

W sytuacjach łagodnej kserostomii, żel W sytuacjach łagodnej kserostomii, żel fluorkowy może być stosowany przy użyciu fluorkowy może być stosowany przy użyciu szczoteczki do zębów. szczoteczki do zębów.