Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna – aktualne potrzeby i możliwości

Bydgoszcz, 2013-10-19

Niewydolność serca – narastający problem medyczny i społeczno-ekonomiczny współczesnej Europy

Serce – doskonała pompa

• U dorosłego człowieka serce bije około 72 razy/min

i przepompowuje około 5 litrów krwi/min

• W czasie wysiłku ilość krwi przepływającej przez serce rośnie

czterokrotnie

• Przez całe życie serce uderza 2.5 miliarda razy czyli przepompowuje

ponad 173 miliony litrów krwi!!!

„Zastoinowa niewydolność serca

jest patofizjologicznym stanem,

w którym serce nie jest w stanie

pompować krwi z szybkością

dostosowaną do potrzeb

tkankowego metabolizmu,

lub może to robić jedynie

przy zwiększonym ciśnieniu

napełniania”.

Niewydolność serca – upośledzenie funkcji

serca jako pompy

Niewydolność serca — to złożony zespół, do którego może dochodzić w wyniku zaburzeń strukturalnych lub czynnościowych serca, powodujący upośledzenie funkcji serca jako pompy podtrzymującej fizjologiczne krążenie krwi (Nice Guidelines).

W przebiegu niewydolności serca (NS) określanej również jako zastoinowa niewydolność serca, serce nie jest w stanie pompować krwi w ilości wystarczającej do zaspokojenia potrzeb organizmu (Mayo Clinic).

Niewydolność serca to zespół kliniczny charakteryzujący się perfuzją układową niedostatecznie zaspokajającą metaboliczne zapotrzebowanie organizmu, w wyniku upośledzenia funkcji serca jako pompy (Cleveland Clinic)

Niewydolność serca – upośledzenie funkcji

serca jako pompy

Pompa niewydolna

• Mała pojemność minutowa • Nagromadzenie płynu • Wysokie ciśnienie późnorozkurczowe

Niewydolne serce

Pompa prawidłowa

• Duża pojemność minutowa • Brak gromadzenia płynu • Niskie ciśnienie późnorozkurczowe

Prawidłowe serce

Wzrost ciśnienia napełniania LK powoduje wzrost ciśnienia w LP i żylnym krążeniu płucnym dochodzi do przesączania się płynu do płuc

• Duszność

• Duszność w pozycji leżącej

• Napadowa duszność nocna

• Kaszel

Wzrost ciśnienia napełniania PK powoduje wzrost ciśnienia w PP i systemowym krążeniu żylnym - przesączanie płynu do tkanek. Krew powracająca do serca z żył „cofa się”, powodując nagromadzenie płynu w tkankach i jamach ciała.

• Obrzęki ortostatyczne

• Wzrost masy ciała

Serce jest niezdolne do pompowania krwi (O2) w ilości pokrywającej zapotrzebowanie tkanek (mała pojemność minutowa). Krew kierowana jest z mięśni do serca i mózgu

• Zmęczenie

• Osłabienie

• Nietolerancja wysiłku

• Sinica

1. Objawy niewydolności serca 2. Obiektywne cechy niewydolności serca 3. Poprawa stanu ogólnego w odpowiedzi na typowe leczenie

Aspekty kliniczne niewydolności serca

„Epidemia niewydolności serca” Massie B.M., Shah N.B.: The heart failure epidemic: magnitude of the problem and

potential mitigating approaches. Curr. Opin. Cardiol. 1996; 11: 221-226.

FS <25% >55 rż. -3,7%

EF <30% 25-74 rż. – 3%

Mosterd A. i wsp.: Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population: the Rotterdam study. Eur. Heart J. 1999; 20: 447-455.

Mc Donagh T.A., Morrison C.A.: Symptomatic and asymptomatic left ventricular dysfunction in an urban population. Lancet 1997; 350: 829-833

Częstość występowania

- 0,4-2% w populacji europejskiej – 6,5-10 mln Europejczyków

- wskaźniki wyższe w krajach Europy Zachodniej

- zapadalność i chorobowość rosną wraz z wiekiem:

- 0,5% - 35-64 rż. - do 8-10% >75 rż.

- 0,8-1,0 mln Polaków : - 55-64 rż. – 6-10% M i 4-6% K

- 65-74 rż – 14-22% M i 10-16% K

- >74 rż. – 14,4% M i 9,2% K

Korewicki J. i wsp. Epidemiologia i aktualny stan w zakresie postępowania w niewydolności serca.

Via Medica Gdańsk 2004; 2-18

Szacunkowa liczba chorych w poszczególnych stadiach niewydolności serca w Polsce

Oporna CHF

Objawowa CHF

Bezobjawowa CHF

Wysokie ryzyko CHF Nadciśnienie tętnicze, Choroba wieńcowa, cukrzyca

8-9 mln

1 mln

0.5 mln

20 tys.

Zmod. na podstawie JACC 2005

Średni wiek pacjentów z niewydolnością serca w praktykach lekarzy pierwszego kontaktu

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Wie

k (

lata

)

Korewicki J. Leszek P., Kopacz M.: Epidemiologia i aktualny stan w zakresie postępowania w niewydolności serca. w: Dubiel J.S. [red.] Niewydolność serca. Via Medica Gdańsk 2004; 2-18.

Chorzy z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa NYHA) w praktykach lekarzy pierwszego kontaktu

0

10

20

30

40

50

60

70O

dsete

k (

%)

Korewicki J. Leszek P., Kopacz M.: Epidemiologia i aktualny stan w zakresie postępowania w niewydolności serca. w: Dubiel J.S. [red.] Niewydolność serca. Via Medica Gdańsk 2004; 2-18.

Prognozy demograficzne

Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory

- 30-50% chorych z NS

- osoby starsze, płeć żeńska, NT, cukrzyca, otyłość

- 55% pacjentów z NS >65 rż.

Gottdiener J.S., Arnold A.M., Aurigemma G.P. i wsp.: Predictors of congestive heart failure in

the elderly: the Cardiovascular Heart Study. J. Am. Coll. Cardiol./ 2002; 35: 1628-1637.

- ok.30% chorych >45 rż. Banerjee P. i wsp.: Diastolic Heart Failure: Neglected or Misdiagnosed? Olmsted Study J. Am.

Coll. Cardiol. 2002; 39: 138-141.

Niewydolność serca - w Polsce powszechniejsza niż nowotwory

1, 2. National consultant in cardiology raport and Heidenreich PA. Circulation.2011;123:933-944.,3.Dane konsultanta krajowego ds. kardiologii

Najczęstsze przyczyny rozwoju NS

• Choroba niedokrwienna serca

• Zawał serca

• Nadciśnienie tętnicze

• Kardiomiopatie

• Wieloletnia cukrzyca

• Nierozpoznana wada serca

Etiologia niewydolności serca

Częstość wybranych czynników ryzyka

Kobiety Mężczyźni

Palenie tytoniu 25 % 42%

Nadciśnienie tętnicze 33 % 42 %

Cholesterol>5,0 64 % 67 %

Otyłość BMI30,0 20 % 20 %

Cukrzyca 7 % 8 %

Mała aktywność fizyczna

55 % 49 %

Nadciśnienie tętnicze w Polsce w roku 2002

Nadciśnienie tętnicze – dane demograficzne

48 5242

33 2939

19 19 19

0%

20%

40%

60%

80%

100%

wszyscy K M

otyłość

nadwaga

norma

Rozpowszechnienie (%) nadwagi i otyłości wg płci w Polsce w 2002 r.

36%

14%

44%

69%

15% 20% 17%

32%44%

41%60%

8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

18-30 31-44 45-64 >=65

palący wprzeszłości

niepalący

palący

Rozpowszechnienie (%) palenia papierosów w podgrupach wiekowych w Polsce w 2002 r.

%

Analiza wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia związanych z finansowaniem hospitalizacji pacjentów od 65 roku życia w 2009 r. Warszawa, Listopad 2010

NS - najczęściej występujące rozpoznania główne

u kobiet i mężczyzn powyżej 65 roku życia

Hospitalizacje z powodu niewydolności serca (powyżej 15 roku życia) - dane z 30 krajów

Korewicki J. Leszek P., Kopacz M.: Epidemiologia i aktualny stan w zakresie postępowania w niewydolności serca. w: Dubiel J.S. [red.] Niewydolność serca. Via Medica Gdańsk 2004; 2-18.

Chorobowość szpitalna w Polsce u pacjentów z niewydolnością serca

Juenger J et al. Heart 2002;87:235–41.

Jakość życia pacjentów z niewydolnością serca jest porównywalna do chorych dializowanych

SF-36 Score (%)

20

40

60

80

100

10

30

50

70

90

Osoby zdrowe

Depresja

Zapalenie wątroby

Dializa

Niewydolność serca

Niewydolność serca =

złe rokowanie

Średnie przeżycie – 3,2 K, 1,7 M

Śmiertelność 5-letnia – 62% K, 74% M

Framingham Study

Śmiertelność 10-letnia - 66% K, 80% M

Knopik J.: Przewlekła niewydolność serca – dane epidemiologiczne, patogeneza. Open Medica 2005.

Niewydolność serca – w Polsce śmiertelność wyższa niż w najpowszechniejszych nowotworach

Skalkulowano na podstawie statystyk AHA: 34,9% zgonów sercowo-naczyniowych ma związek z niewydolnością serca “Krajowy rejestr nowotworów. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2009 roku”, Warszawa 2011 (str. 90-91)

60 000 Polaków umiera na NS każdego roku

Śmiertelność roczna w zależności od stopnia zaawansowania NS określanego na podstawie klasyfikacji czynnościowej NYHA

Klasa NYHA Śmiertelność roczna

Klasa I (chorzy bezobjawowi) 10%

Klasa II (chorzy z niewielkimi objawami w czasie umiarkowanych wysiłków fizycznych)

10–20%

Klasa III (chorzy z objawami niewydolności serca w czasie niewielkich wysiłków)

20–40%

Klasa IV (chorzy z dusznością spoczynkową)

40–60%

„Chorzy z niewydolnością serca mogą się znacznie różnić pod względem

rokowania i przyczyny zgonu: u niektórych pacjentów do zgonu dochodzi

nagle (często w mechanizmie komorowych zaburzeń rytmu), a inni

cierpią na przewlekłą postępującą niewydolność serca (upośledzenie

czynności serca jako pompy). Możliwość przewidzenia przyczyny

zgonu może ułatwić podejmowanie decyzji co do zastosowania

konkretnych leków lub terapii.”

Mozaffarian D., et al. Circulation, 2007; 116:392-398

Dwa mechanizmy śmierci sercowej pacjentów z NS

Sudden Death II/III NYHA

Pump Failure Death (HF death) IV NYHA

Do nagłego zgonu sercowego dochodzi zazwyczaj w

wyniku nieoczekiwanego zdarzenia o charakterze

elektrycznym, prowadzącego do gwałtownego,

utrwalonego komorowego zaburzenia rytmu,

najczęściej w postaci częstoskurczu komorowego lub

migotania komór, co powoduje zapaść krążeniową z

utratą przytomności.

Sudden Death

Stymulatory resynchronizujące (CRT-P i CRT-D)

Kardiowertery-defibrylatory (ICD)

Pump Failure death

= Worsening heart failure death

= Heart Failure death

= Zgon z powodu niewydolność serca jako pompy

= Zgon z powodu progresji niewydolności serca

Niewydolność serca jako pompy

odpowiada za

30%

50%

100%

Cowie M.R., et al. European Journal of Heart Failure 2008, 10: 1108–1116.

W ciągu pierwszych 6m

od diagnozy

52% zgonów

związanych było

z niewydolnością

serca jako pompy

21% stanowiła nagła

śmierć sercowa

Niewydolności serca jako pompy –

najczęstsza przyczyną zgonów pacjentów

z de novo rozpoznaną NS

4133 pacjentów

średnio 10m obserwacji

1080 zgonów

41.0% z powodu

niewydolności serca

jako pompy

26.0% z powodu nagłej śmierci

sercowej

O’Connor Ch.M., et al. Am Heart J 2010; 159:841-849.

Niewydolności serca jako pompy –

najczęstsza przyczyna śmiertelności

pacjentów po wypisie ze szpitala

2159 pacjentów

hospitalizowanych

5239 wszystkich hospitalizacji

46.0% z powodu

niewydolności serca

jako pompy

O’Connor Ch.M., et al. Am Heart J 2010; 159:841-849.

Niewydolności serca jako pompy –

najczęstsza przyczyna rehospitalizacji

pacjentów po wypisie ze szpitala

Pons F., et al. Rev Esp Cardiol. 2010, 63(3): 303-314.

Niewydolności serca jako pompy –

główna przyczyna śmietelności s-n

współczesnych pacjentów ze skurczową NS

Mechanizm śmierci pacjentów z NS na przestrzeni lat

Loh J.C., et al. Circ Heart Fail. 2013; 6:411-419.

Rok obserwacji:

3

Lata 1993-1998

(n=793)

Lata 2005-2010

(n=835)

P Trend*

Śm. całkowita 36.4% 31.5% P=0.029

Nagły zgon

sercowy 10.1% 4.6% P<0.001

Zgon z powodu

NS jako pompy 11.6% 19.9% P=0.007

*P dla trendu z testu Cochran-Armitage.

Rok obserwacji: 3

Lata 1993-1998 (n=793)

Lata 2005-2010 (n=835)

P Trend*

Śm. całkowita 36.4% 31.5% P=0.029

Nagły zgon sercowy

10.1% 4.6% P<0.001

Zgon z powodu NS jako pompy

11.6% 19.9% P=0.007

Leki modulujące „poprawiające”

warunki pracy serca jako pompy

Leki poprawiające rokowanie w NS

• Beta-blokery

• ACE inhibitory

• Sartany

• Antagoniści aldosteronu

• Iwabradyna

• Redukcja obciążenia wstępnego

i następczego

• Redukcja częstości rytmu serca

• Poprawa warunków napełniania –

redukcja ciśnienia napełniania

• Spadek aktywacji ukł.

sympatycznego i RAA

• Spadek zapotrzebowania

energetycznego

Postęp w terapii niewydolności serca

(redukcja śmiertelności) H

F d

eath

rat

e p

er p

atie

nt-

year

of

follo

w-u

p (

%)

SOLVD CIBIS II

1991 1999

+ BBs

2010

SHIFT

+ Iwabradyna

SOLVD CIBIS II

Placebo

+ ACEIs

SHIFT SHIFT SHIFT

ACEIs ACEIs +

BBs + AA

0

1

2

3

4

5

Swedberg K. Lancet. 2010; 376:875-885.

1, 2. National consultant in cardiology raport and Heidenreich PA. Circulation.2011;123:933-944., 3. Roger VL JAMA 2004; 292:344-350 4. Juenger J et al. Heart 2002;87:235-241, 5. Bohm M. Lancet 2010; 376; 886-894 5. Dane konsultanta krajowego ds. kardiologii

POLSKA

Koszty niewydolności serca w Polsce: 1,7 mld zł rocznie

Koszty hospitalizacji:

91,9% kosztów całkowitych

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA GENERUJE WYSOKIE KOSZTY

6% 5%

18%

69%

2%

Opieka lekarza rodzinnego

Konsultacje

Leki

Wizyty kontrolne

Hospitalizacje

EUROPA

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

leki

kardiologiczne

(pacjenci +NFZ)

koszt refundacji

leków

kardiologicznych

przez NFZ

koszt

hospitalizacji

(NFZ)

koszt porad

kardiol. ambulat.

(NFZ)

program

profilaktyki

ChUK (NFZ)

Wydatki na leczenie chorób serca i naczyń w Polsce

>2mld

Ok. 1mld

9,7 mln

107mln

>1mld

W 2004 r. wydatki na programy profilaktyczne stanowiły mniej niż 0,5% wydatków NFZ na opiekę kardiologiczną

W. Drygas, 2006, Obliczenia własne na podstawie danych NFZ

Wydatki w mld PLN

Niewydolność serca - złożony problem kliniczny

• większość z wywiadem choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego

• prawie co drugi POCHP (przewlekła obturacyjna choroba płuc)

• co trzeci cukrzyca, przewlekła choroba nerek, niedokrwistość

• co dziesiąty po udarze/przejściowym niedokrwieniu mózgu

• co najmniej 10 wizyt u specjalistów z różnych dziedzin rocznie

• polipragmazja - powyżej 12 tabletek dziennie !!!

Potrzeba kompleksowej opieki nad pacjentem z NS

Dziękuję za uwagę