30 M. Zalewska-Adamiec i wsp.

pracekazuistyczne

Małgorzata Zalewska-adamiec1

Jolanta Małyszko2

Hanna BachórZewska-Gajewska1,3

Bartosz sosnowski1

łukasz stachurski1

sławomir DoBrzycki1

1klinika kardiologii inwazyjnej Uniwersytetu Medycznego w Białymstokukierownik:Prof. dr hab. med. sławomir Dobrzycki

2ii klinika nefrologii z oddziałem Leczenia nadciśnienia Tętniczego i Pododdziałem Dializoterapii Uniwersytetu Medycznego w Białymstokukierownik:Prof. dr hab. med. Jolanta Małyszko

3zaklad Medycyny klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstokukierownik:Prof. dr hab. med. Hanna Bachórzewska-Gajewska

Słowa kluczowe:• zespół takotsubo• przewlekła choroba nerek• wstrząs kardiogenny• obrzęk płuc• niewydolność serca

Key words: • takotsubo syndrome• chronic kidney disease• cardiogenic shock• pulmonary oedema• heart failure

Address for correspondence. Dr n. med. Małgorzata Zalewska-AdamiecKlinika Kardiologii Inwazyjnej UMB 15-276 Białystok, ul. M.C. Skłodowskiej 24Atel. 85 746 85 34, fax 85 746 88 28e-mail: mzalewska5@wp.pl

Ciężki przebieg zespołu takotsubo u pacjentki z upośledzoną czynnością nerek

Przewlekła choroba nerek i ostre uszkodzenie nerek mogą być czynnikiem fizycznym wywołującym zespół takotsubo. Upośledzenie czynności nerek po-garsza rokowanie pacjentów z takotsubo, zwiększa ryzyko powikłań, wydłuża czas hospitalizacji i wiąże się z większą śmiertelnością tych chorych. Przedsta-wiamy przypadek 83-letniej pacjentki z takotsubo i przewlekłą chorobą nerek, u której zespół takotsubo przebiegał z ciężką ostrą niewydolnością serca i do-prowadził do zgonu chorej.

(NEFROL. DIAL. POL. 2018, 22, 30-33)

Severe takotsubo syndrome in a patient with impaired renal function

Chronic kidney disease and acute kidney failure may be a physical factor that causes the takotsubo syndrome. Impairment of kidney function worsens the prognosis of patients with takotsubo, increases the risk of complications, increases the time of hospitalization and is associated with greater mortality of these patients. We present a case of 83-year-old female patient with takotsubo and chronic kidney disease, in which takotsubo ran with severe acute heart failure and led to the death of the patient.

(NEPROL. DIAL. POL. 2018, 22, 30-33)

autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów

otrzymano: 12.01.2018zaakceptowano: 26.02.2018

WstępZespół takotsubo (TS, takotsubo syn-

drome) to odwracalna dysfunkcja skurczo-wa lewej komory, która w przebiegu kli-nicznym jest podobna do zawału mięśnia sercowego. Stanowi ok. 1-2% ostrych ze-społów wieńcowych. Takotsubo występuje głównie u kobiet w wieku postmenopau-zalnym i jest często wywoływany przez czynnik stresowy psychiczny lub fizyczny [1,2].

Przewlekła choroba nerek jest nieza-leżnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczy-niowego. Pacjenci z upośledzoną czynno-ścią nerek częściej zapadają na chorobę wieńcową, zawał mięśnia sercowego czy niewydolność serca. Przewlekła choroba nerek i ostra niewydolność nerek mogą być czynnikiem fizycznym wywołującym zespół takotsubo. Oprócz tego, upośledze-nie funkcji nerek pogarsza rokowanie pa-cjentów z takotsubo, zwiększa ryzyko po-wikłań, wydłuża czas hospitalizacji i wiąże się z większą śmiertelnością tych chorych [3,4].

Przedstawiamy przypadek 83-let-niej pacjentki z zespołem takot-subo i przewlekłą chorobą nerek, u której TS przebiegało z ciężką ostra niewydolnością serca i doprowadziło do zgonu chorej.

Opis przypadku83-letnia otyła pacjentka, z 2-letnim

wywiadem cukrzycy typu 2 i nadciśnie-nia tętniczego, z kilkunastogodzinnym bólem w klatce piersiowej, z podejrze-niem ostrego zespołu wieńcowego zo-stała przetransportowana Lotniczym Pogotowiem Ratunkowym do Kliniki w celu leczenia interwencyjnego. Pod-

czas transportu chorej podano 600 mg klopidogrelu, 300 mg kwasu acetylo-salicylowego, 5000 j.m. heparyny nie-frakcjonowanej, 20 mg furosemidu oraz 10 mg morfiny.

Przy przyjęciu do Kliniki chora była w stanie ciężkim, z bólem zamostkowym i dusznością spoczynkową. W zapisie EKG – tachykardia zatokowa 105/min, uniesienie odcinka ST w wielu odprowa-dzeniach I, II, III, aVF, V3-V6 (Ryc. 1). W badaniu przedmiotowym stwierdzo-no RR – 136/97 mmHg, otyłość z BMI (wskaźnik masy ciała) – 34, osłuchowo nad polami płucnymi cechy obrzęku płuc.

W przyłóżkowym badaniu echo-kardiograficznym uwidoczniono cięż-ką dysfunkcję skurczową lewej komory z akinezą koniuszka, segmentów przy-koniuszkowych oraz środkowych ścian lewej komory, frakcję wyrzutową (EF) oszacowano na 20% (Ryc. 2 i 3). Na podstawie obrazu echokardiograficzne-go wstępnie rozpoznano zespół takot-subo.

W badaniach laboratoryjnych noto-wano podwyższone wartości enzymów sercowych (kinaza keratynowa – 855 IU/L, izoenzym sercowy kinazy kreaty-nowej – 304 IU/l, troponina I hs – 19685 ng/l), peptydu natriuretycznego (BNP – 1540 pg/ml), hemoglobiny glikowa-nej HbA1C (6,9%) oraz kreatyniny (1,71 mg/dl). Oszacowany eGFR wyniósł 30 ml/min/1,73 cm2. W badaniu RTG klat-ki piersiowej uwidoczniono pola płucne z cechami zmian zastoinowych z nakła-daniem się zmian zapalnych w polu dol-nym płuca lewego, oraz poszerzony cień środkowy (Ryc. 4).

Nefrologia i Dializoterapia Polska • 2018 • 22 • Numer 1 31

Rycina 1EKG przy przyjęciu do Kliniki – opis w tekście.ECG at admission – see text.

Rycina 2 i 3Echokardiografia – po lewej stronie lewa komora w skurczu, po prawej – lewa komora w rozkurczu.Echocardiography, from left – left ventricle in systole, on the right left ventricle in diastole.

W kolejnych godzinach hospitalizacji u chorej obserwowano hipotonię i narasta-jące objawy wstrząsu kardiogennego. Do leczenia włączono aminy presyjne (dobu-tamina i noradrenalina).

Pacjentce wykonano koronarografię, w której stwierdzono obecność nieistot-nych zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych (Ryc. 5 i 6).

Pomimo stosowanego intensywnego leczenia, tlenoterapii biernej, furosemidu w ciągłym wlewie dożylnym, zwiększania przepływu amin presyjnych, stan chorej nie ulegał poprawie. Po 19 godzinach od przyjęcia do Kliniki u chorej nastąpiło za-

trzymanie oddechu, następnie zatrzymanie krążenia w mechanizmie PEA (czynność elektryczna bez tętna). Podjęto czynności resuscytacyjne. Nie uzyskano powrotu he-modynamicznie wydolnego rytmu serca. Po 40 minutach reanimacji stwierdzono zgon pacjentki.

DyskusjaZespół takotsubo, wcześniej nazy-

wany kardiomiopatią takotsubo, po raz pierwszy został opisany w 1990 roku. Wcześniej rozpoznawany był na pod-stawie kryteriów Mayo Clinic, natomiast obecnie do rozpoznania konieczne jest

spełnienie 7 kryteriów zawartych w stano-wisku ESC [1]:1. Przejściowe regionalne zaburzenia

kurczliwości mięśnia sercowego LV lub RV, często, ale nie zawsze, wywołane czynnikiem stresowym (emocjonalny lub fizyczny).

2. Regionalne zaburzenia kurczliwości zwykle wykraczają poza zakres una-czynienia jednej tętnicy wieńcowej.

3. Brak „sprawczej” miażdżycy tętnic wieńcowych, tj. pęknięcia blaszki miaż-dżycowej, skrzepliny, dyssekcji lub in-nych stanów patologicznych wyjaśnia-jących tymczasową dysfunkcję LV (np.

32

Rycina 4RTG klatki piersiowej.Chest X ray.

Rycina 5 i 6. Koronarografia – po lewej stronie angiografia lewej tętnicy wieńcowe, po prawej – prawej tętnicy wieńcowej.Coronarography on the left angiography of the left coronary artery, on the right – right coronary artery.

kardiomiopatia przerostowa, wirusowe zapalenie m. sercowego).

4. Nowe i odwracalne nieprawidłowo-ści EKG: uniesienie ST, obniżenie ST, LBBB, odwrócenie załamka T i/lub wy-dłużenie odstępu QTc – podczas fazy ostrej (3 miesiące).

5. Istotnie podwyższony poziom BNP lub NT-proBNP w fazie ostrej.

6. Niewielki wzrost stężenia troponiny oznaczony konwencjonalnym testem.

7. Powrót funkcji skurczowej w badaniu obrazowym podczas 3-6-miesięcznej obserwacji.Zespół takotsubo występuje głównie

u kobiet w wieku 60-80 lat z niewieloma czynnikami ryzykami sercowo-naczynio-wego. Przebieg kliniczny jest podobny do

ostrych zespołów wieńcowych. Rokowanie chorych jest zazwyczaj pomyślne, ale nie-rzadko takotsubo przebiega z ciężką nie-wydolnością serca, występują powikłania mechaniczne, groźne zaburzenia rytmu a nawet przyczynia się do zgonu chorych [2,5].

Dotychczas opublikowano niewiele badań oceniających wpływ niewydolności nerek na występowanie i przebieg takot-subo. Zespół takotsubo bardzo często jest wywoływany przez czynnik stresowy emo-cjonalny lub fizyczny. Wśród wielu poten-cjalnych czynników fizycznych, takich jak zaburzenia psychiczne i neurologiczne, choroby płuc, nowotwory, schorzenia tar-czycy, wymieniane są także ostre i prze-wlekłe choroby nerek. Opisano przypadki takotsubo wywołane hemodializą, dializą otrzewnową, ostrą niewydolnością nerek czy transplantacją nerki [6-10]. Pelliccia i wsp. w przeglądzie systematycznym obej-mującym 19 badań (łącznie 1109 chorych), stwierdzili, iż przewlekła choroba nerek stanowiła średnio 7% czynników fizycz-nych wywołujących takotsubo [3].

Częstość występowania przewlekłej choroby nerek u pacjentów z takotsubo jest zróżnicowana. W większości opubliko-wanych dotychczas danych rejestrowych często parametry funkcji nerek nie są anali-zowane, a w części prac jedynym uwzględ-nianym wykładnikiem czynności nerek jest średnie stężenie kreatyniny w badanej gru-pie [11,12].

Pierwszym badaniem oceniającym częstość występowania przewlekłej choro-by nerek i jej wpływ na rokowanie w takot-subo jest opublikowana w 2016 roku praca Santoro i wsp. W tym włoskim rejestrze w grupie 108 chorych z TS upośledzoną funkcję nerek (eGFR <60 ml/min/1,73 m2) stwierdzono u 63 pacjentów (58%), w tym u 20 osób eGFR <30 ml/min/1,73 m2

M. Zalewska-Adamiec i wsp.

Nefrologia i Dializoterapia Polska • 2018 • 22 • Numer 1 33

(18,5%) [4]. Shin i wsp. w grupie 30 cho-rych z zespołem takotsubo, upośledze-nie funkcji nerek stwierdzili u 7 pacjentów (23%); 3 osoby były dializowane, a u 4 ob-serwowano ostrą niewydolność nerek [6].

W badaniach własnych w grupie 95 pacjentów z TTC upośledzoną czynność nerek z eGFR <60 stwierdzono u 31 osób (33%), w tym u 3 pacjentek eGFR <30 (3%). W grupie kontrolnej 101 kobiet z za-wałem przednim mięśnia sercowego prze-wlekłą chorobę nerek z eGFR <60 stwier-dzono u 41 pacjentek (41%), w tym u 8 pacjentek (8%) w IV stadium wg KDIGO (praca przygotowywana do druku).

W dotychczas opublikowanych nie-licznych badaniach dotyczących wpływu przewlekłej choroby nerek na przebieg ta-kotsubo, stwierdzono iż upośledzenie fun-cji nerek pogarsza rokowanie chorych z ta-kotsubo. W rejestrze Santoro pacjenci z TS i przewlekłą chorobą nerek wymagali dłuż-szych hospitalizacji i mieli więcej zdarzeń niepożądanych w okresie obserwacji [4]. Podobnie w pracy Murakami i wsp., w gru-pie pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (eGFR <60 ml/min/1,73 m2) w porówna-niu do osób z eGFR ≥60 ml/min/1,73 m2 stwierdzono więcej powikłań w przebiegu zespołu takotsubo. U pacjentów z niewy-dolnością nerek takotsubo istotnie częściej przebiegało z ciężką niewydolnością serca i chorzy ci częściej wymagali dłuższej ho-spitalizacji, stosowania respiratoroterapii i mechanicznego wspomagania krążenia kontrapulsacją wewnątrzaortalną [13].

U prezentowanej pacjentki z zespo-łem takotsubo i przewlekłą chorobą nerek

doszło do bardzo ciężkiego uszkodzenia funkcji skurczowej lewej komory. To przy-czyniło się do ciężkiego przebiegu choroby z objawową ostrą niewydolnością serca i pomimo stosowania intensywnej terapii ostatecznie doprowadziło do zgonu cho-rej. Opisany przypadek potwierdza ko-nieczność oceny funkcji nerek u chorych z zespołem takotsubo, gdyż niewydolność nerek znacznie zwiększa ryzyko powikłań w przebiegu takosubo i wiąże się z gor-szym rokowaniem tych chorych.

Piśmiennictwo1. Lyon AR, Bossone E, Schneider B, Sechtem

U, Citro R. et al: Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a Position Statement from the Taskforce on takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Car-diology. Eur J Heart Fail. 2016; 18: 8-27.

2. Templin C, Ghadri JR, Diekmann J, Napp LC, DR Bataiosu. et al: Clinical features and out-comes of takotsubo (stress) cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015; 373: 929-938.

3. Pelliccia F, Parodi G, Greco C, Antoniucci D, Brenner R. et al: Comorbidities frequency in ta-kotsubo syndrome: an international collaborative systematic review including 1109 patients, Am J Med. 2015; 128: e11-19.

4. Santoro F, Ferraretti A, Ieva R, Musaico F, Fanelli M. et al: Renal impairment and outcome in patients with takotsubo cardiomyopathy. Am J Emerg Med. 2016; 34: 548-552.

5. Zalewska-Adamiec M, Bachorzewska-Gajew-ska H, Tomaszuk-Kazberuk A, Nowak K, Dro-zdowski P. et al: Takotsubo cardiomyopathy: serious early complications and two-year mortal-ity - a 101 case study. Neth Heart J. 2016; 24: 511-519.

6. Shin MJ, Rhee H, Kim IY, Yang BY, Song SH. et al: Clinical features of patients with stress-induced cardiomyopathy associated with renal dysfunction: 7 case series in single center. BMC Nephrol. 2013;14:213. doi: 10.1186/1471-2369-14-213.

7. Fukui M, Mori Y, Tsujimoto S, Takehana K, Sakamoto N. et al: ‘Takotsubo’ cardiomyopathy in a maintenance hemodialysis patient. Ther Apher Dial 2006; 10: 94-100.

8. Takemoto F, Chihara N, Sawa N, Hoshino J, Ya-manouchi JM. et al: Takotsubo cardiomyopathy in a patient undergoing hemodialysis. Kidney Int. 2009; 76: 467.

9. Hassan S, Hassan F, Hassan D, Hassan S, Has-san K: Takotsubo cardiomyopathy associated with peritonitis in peritoneal dialysis patient. Ren Fail. 2011; 33: 904-907.

10. Santoro F, Ieva R, Ferraretti A, Carpagnano G, Lodispoto M. et al: Acute renal failure, digoxin toxicity and brady-arrhythmia as possible triggers in takotsubo cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2013; 165: e51-e52.

11. Núñez-Gil IJ, Molina M, Bernardo E, Ibañez B, Ruiz-Mateos B. et al: Takotsubo syndrome and heart failure: long-term follow-up. Rev Esp Cardiol. 2012; 65: 996-1002.

12. Citro R, Rigo F, Previtali M, Ciampi Q, Can-terin FA. et al: Differences in clinical features and in-hospital outcomes of older adults with takotsubo cardiomyopathy. J Am Geriatr Soc. 2012; 60: 93-98.

13. Murakami T, Yoshikawa Y, Maekawa Y, Ueda T, Isogai T. et al: Presence of chronic kidney dis-ease is associated with poor clinical outcomes during hospitalization in patients with takotsubo cardiomyopathy: multi-center registry from tokyo CCU network. Eur Heart J. 2013; 34 (Suppl. 1): 2967.