Niedokrwienie serca u ciężarnej

Niedokrwienie serca u ci ężarnej poddanej ci ęciu cesarskiemu.Zespół Tako-tsubo i niedobór cholinoesterazy osoczowej.

Opis przypadku

Jarosław Terpi ński

Patrycja Le śnik

http://www.biziel.pl/index.php?it=2s&id=4

Zespół Tako-tsubo i niedobór cholinoesterazy

• Poło żnica K D lat 40 C I P I• CC Kat I z powodu zaburze ń tętna płodu• ASA II E• Nikotynizm • Nikotynizm

– w ci ąży 10 papierosów/dob ę– spo żywała okresowo alkohol

• SGA - wyniszczenie– 50 kg 160 cm BMI 19,53 – zaniki mi ęśniowe, – znaczne braki w uz ębieniu, – stan zapalny dzi ąseł oraz jamy ustnej

• Znieczulenie ogólne 15-05-2016 o 23:10• Indukcja RSI: propofol (200mg), sukcynylocholina

(120mg) ketamina (40mg).• Po wydobyciu płodu Fentanyl 0,1 mg• Nie dodawano niedepolaryzuj ących leków


• Nie dodawano niedepolaryzuj ących leków zwiotczaj ących

• Dziecko zdrowe SŻD 10 pkt. APGAR

• Po wydobyciu podano celem obkurczenia macicy 10 j Oxytocyny

SZD


• W trakcie zabiegu w monitorowanym EKG nie stwierdzo no cech niedokrwienia mi ęśnia sercowego

• Nie odnotowano tachykardii lub hipotensji w reakcji na Oxytocyn ę • Po zakończeniu CC brak spontanicznego oddechu i objawy

zwiotczenia– Dla pewno ści podano naloxon (400mcg), nie uzyskuj ąc efektu

• Oznaczono st ężenie CKMB, CPK oraz troponiny brak odchyle ń Troponina I ultraczuła 6,6 ng/lTroponina I ultraczuła 6,6 ng/l

• O godzinie 2.50 16-05-2016 (3 godz. i 40 minut od i ndukcji) pacjentk ę ekstubowano i przekazano na OIT


• Objawy kliniczne– Oddech własny stabilna kr ążeniowo– Siła ko ńczyn osłabiona – Uruchomienie dodatkowych mi ęśni oddechowych– W gazometrii zaleganie CO2

• Bad laboratoryjne:– Cholinesteraza osoczowa 2733 UI (N4260-11250)– wysoki poziom troponiny I: 155,3ng/l, w kontroli po 6

godzinach wzrost do 741,2ng/l (N<15.6) .– CK-MB: 111,00 U/l (N 0-25)– CPK: 258,00 U/l i 425,00 U/l (N: 0 – 145)– Mioglobina 334,00 µg/l (N: 0 – 70)– Białko całkowite 5,90 g/dl (N: 6.4 - 8.3)– Albumina 2,70 g/dl (N: 3.5 - 5.2)


• Ekg– Niewielkie obni żenia ST– Płaskie T w

odprowadzeniach kończynowychUjemne T w – Ujemne T w odprowadzeniach przedniej sciany i koniuszka ( V 2 do V 5).

• Konsultacja kardiologiczna

K D Ekg 2016-05-16 g 12_30

K D Ekg 2016-05-16 g 10_00


Konsultacja kardiologiczna: • USG serca

– zaburzenia kurczliwo ści odcinkowej, – akineza koniuszka, segmentów

koniuszkowych oraz środkowych wszystkich ścian z EF 35 -40%.

たこ坪 http://circ.ahajournals.org/content/124/18/e460

wszystkich ścian z EF 35 -40%.

• Rozpoznanie: – zawał NSTEMI – wysokie prawdopodobie ństwo zespołu

Tako-tsubo

• Podano p.o. 300mg ASA i 300mg Clopidogrelu

• Przekazano na O. Kardiologii

https://bjcardio.co.uk/2009/07/an-unusual-heart-attack-takotsubo-cardiomyopathy/.


• Pacjentk ę przekazano do Kliniki Kardiologii

• Wykonano koronarografi ę –naczynia serca

bez przew ężeńhttp://www.revespcardiol.org/en/transient-mid-ventricular-ballooning -a-variant/articulo/13106397/ bez przew ężeń

• Kontrolne USG obraz jak w poprzednim EF 46%

• Po krótkim leczeniu zachowawczym wypisano pacjentk ę do domu z zaleceniem okresowej kontroli kardiologicznej

http://naproterapia.pl/programy/program-zdrowe-odzywianie-dziecka-i-matki/


• Czy mo żna było przewidzie ć niedobór cholinoesterazy osoczowej u tej cholinoesterazy osoczowej u tej pacjentki ?

• Czy stres – „zespół złamanego serca” był jedyn ą i niezale żną przyczyn ą niedokrwienia serca ?


Niedobor cholinoesterazy:• Wrodzony (rzadko 1,35 %)• Nabyty (niedobory u niemal 18% populacji)

– Schorzenia w ątrobyZatrucie zwi ązkami fosforoorganicznymi– Zatrucie zwi ązkami fosforoorganicznymi

– Krążenie pozaustrojowe– Masywne przetoczenia krwi– Plazmafareza– W ciąży pojawia si ę po I trymestrze utrzymuje

się do 6 tygodnia po porodzie– W niedo żywieniu


Czy niedokrwienie serca jest wynikiem tylko stresu ?

• Zespół „złamanego serca” jest opisywany w literaturze u pacjentek poddanych ccJarmila A. et all. “Broken heart” after cesarean del ivery. Case report and review of literature. Archives of Gynecology and Obstetrics April 2011, Volume 283, of literature. Archives of Gynecology and Obstetrics April 2011, Volume 283, Issue 4, pp 687–694

• Działanie oksytocyny mo że powodowa ć równie ż skurcz naczy ń wieńcowych, wzrost HR i spadek RR powoduj ąc zmiany w odcinku ST -niedokrwienie

Lewis G, ed.Why Mothers Die 1997–99. The Confidenti al Enquiry into Maternal Deaths in the United Kingdom . London: RCOG Press, 2001

Two deaths were attributed to a 10 IU bolus dose of oxytocin


Czy niedokrwienie serca indukowane przez poda ż oxytocyny jest cz ęste ?

R Dogan, A Birdane, A Bilir S Ekemen, Belkis Tanriv erdi.Frequency of electrocardiographic changes indicatin g myocardial ischemia during elective cesarean deli very with regional and

general anesthesia: detection based on continuous H olter monitoring and serum markers of ischemia ☆☆☆☆Journal of Clinical Anesthesia Volume 20, Issue 5, August 2008, Pages 3 47–351

• 40 PATIENTS, ASA physical status I and II term partu rients• CONCLUSION: The ST-segment changes are not frequent in healthy

women women

Srivastava U, Chauhan N, Gupta V, Kumar S T, Kumar A.Incidence of electrocardiographic changes indicatin g myocardial ischemia during cesarean sections unde r spinal anesthesia

Journal of Obstetric Anaesthesia and Critical Care 2015 Vol. 5 Iss. 2 Pages 73-77

• 237 PATIENTS, ECG changes were recorded in term part urientsunder CC in SPA

• CONCLUSION : Chest symptoms and ECG changes consist ent with myocardial ischemia were observed in about 1/3 healt hy parturients during cesarean section. An association between oxyt ocin and ECG changes was found in half of the patients


• Niedokrwienia serca jest cz ęstsze przy dawce 10 j oxytocyny ni ż przy dawce 5 j przy braku wpływu na utrat ę krwi

M Jonsson et all.: ST depression at caesarean section and the relation to oxytocin dose. A randomized controlled trial. BJOG 2010;117:76–83


Wiemy te ż, że konieczne do uzyskania efektu dawki

oxytocyny nie s ą jednakowe u ci ężarnych

Balki M, Erik-Soussi M, Kingdom J, Carvalho JC. Comparative efficacy of uterotonic agents: in vitro contractions in isolated myometrial strips of labouring and nonlabouring women. Can J Anaesth 2014; 61:808–818.


Czy rejestruj ąc standardowy protokół anestezjologiczny możemy przeoczy ć zmiany w HR i RR CO ewentualnie zmiany odcinku ST odcinku ST

Rosseland LA, Hauge TH, Grindheim G, et al. Changes in blood pressure and cardiac output during Cesarean deliver y: the effects of oxytocin and carbetocin compared with pla cebo.

Anesthesiology 2013; 119:541–551.


Czy stworzenie optymalnego re żimu dawkowania oksytocyny poprzez jednolity protokół jest proste ?

MOCKLER, J. C., MURPHY, D. J. and WALLACE, E. M. (2 010), An Australian and New Zealand survey of practice of the use of oxytocin a t elective caesarean section. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics an d Gynaecology, 50: 30–35

68 różnych standardów dawkowania Oxytocyny uzyskanych 68 różnych standardów dawkowania Oxytocyny uzyskanych w kwestionariuszowym badaniu członków towarzystwa G P Au i NZ

Wedisinghe L et All: Use of oxytocin to prevent haemorrhage at caesarean section—A survey of practice in the United Kingdom Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. March 2008 Volume 137 P 27–30

38 różnych standardów dawkowania Oxytocyny uzyskanych w kwestionariuszowym badaniu w UK


• REGUŁA TRZECHTsen LC, Balki M. Oxytocin protocols during cesarean

delivery: time to acknowledge the risk/benefit ratio? Int J Obstet Anesth 2010; 19:243-245

WNIOSKI

• Niedobór cholinoesterazy u pacjentek ci ężarnych przy towarzysz ących innych schorzeniach mo że wyst ępować częściej niż w pozostałej populacji, ze wzgl ędu na obni żanie si ę jej poziomu po I trymestrze ci ąży

• Monitorowanie parametrów hemodynamicznych podczas z abiegu cięcia cesarskiego wraz rejestracj ą odcinka ST z odprowadzenia przedsercowego powinno by ć częste i wnikliwe z uwzgl ędnianiem możliwych zmian po podaniu oxytocyny

• Sposób podawania Oxytocyny powinien by ć objęty jednolitym uzgodnionym protokołem, uwzgl ędniaj ącym kryteria zastosowania alternatywnych środków uterotonicznych

Dziękuj ę

http://naproterapia.pl/programy/program-zdrowe-odzywianie-dziecka-i-matki/

Niedokrwienie serca u ciężarnej

Health & Medicine

Transcript of Niedokrwienie serca u ciężarnej