Niedobór żelaza: o Okres przedutajony - ujemny bilans żelaza: dzienna utrata tego pierwiastka przekracza możliwości

absorpcji utrata 10-20 ml krwinek czerwonych dziennie.

o Okres utajony - Wyczerpanie zapasów żelaza: poziom ferrytyny <15ug/l oznacza wyczerpanie

zapasów żelaza. Dokładne badanie rozmazu krwi obwodowej ujawni obecność mikrocytow.

o Okres jawny - Umiarkowana niedokrwistość: Hb 10-13 g/dl. Niewielka odpowiedź szpiku.

o Objawy: męczliwość, bladość, cheilitis – zapalenie kącików ust- pęknięcia. Koilonychia – wklęśnięcie

paznokci.

o Różnicowanie: Talasemie (mikrocytoza, ale Fe prawidłowe), ACD- choroby przewlekłe-zwykle

normo- chromiczna i –cytarna. Zespoły mielodysplastyczne – Fe prawidłowe mimo mikrocytozy i

hipochromii.

ACD

o Skutek przewlekłych stanów zapalnych, zakażeń, ran, wydzielania cytokin pozapalnych (IL1, 6,

TNFalfa).

o Objawy: patrz wyżej. Zwykle przebieg jest łagodny.

Niedokrwistość w chorobach nerek:

o Przebieg zależny od ciężkości uszkodzenia nerek (torbielowatość!). EPO, ale także skrócenia czasu

przeżycia erytrocytów (zespół hemolityczno – mocznicowy).

o Stany hipometaboliczne:

o Głodzenie: spada zapotrzebowanie na O2 , na co reagują nerki obniżając produkcję

o Niedobór androgenów, hormonów tarczycy, przysadki. Choroba Addisona.

o Choroby wątroby: skrócenie czasu przeżycia erytrocytów.

Hemoglobinopatie: o Hb oprócz transportu O2 wpływa także na kształt, elastyczność i lepkość krwi.

o Hemoglobinopatie to zaburzenia struktury Hb, których skutkiem mogą być: niedokrwistość,

erytrocytoza, sinica lub powstawanie zatorów w naczyniach.

o Gen a globiny - chromosom 16

o Gen b i d globiny - chromosom 11

o Transport tlenu zależy od tetramerycznej struktury hemoglobiny, modyfikacje powinowactwa Hb do

tlenu:

o efekt Bohra (mniejsze powinowactwo w niższym pH);

o 2,3DPG

o Hb F nie wiąże się z 2,3DPG

Grupy hemoglobinopatii:

o Strukturalne – HbS(a2b26Glu Va1

)

Objawy: anemia hemolityczna, mikrokatory, Ostry zespół piersiowy:ból w klp.; tachypnoe,

gorączka, kaszel, obniżenie saturacji

o Talasemie – niedobór poszczególnych łańcuchów globiny – skrócenie życia erytrocyta.

Beta: hypochromia, mikrocytoza, mała ilość prawidłowych tetrametrów. Stymulacja

wydzielania EPO prowadzi do nadmiernego rozrostu szpiku i w związku z tym upośledzenia

rozwoju kości

o Alfa: może przypominać talasemię beta, o mało nasilonych objawach. Łańcuchy beta formują

tetrametry (HbH

o Nieprawidłowe warianty strukturalne

o Przetrwała hemoglobina płodowa

o Hemoglobinopatie nabyte – wpływ czynnikow toksycznych

Pod względem funkcji:

o Hb o zwiększonym powinowactwie do O2

o Hb o zmniejszonym powinowactwie do O2

o Hb niestabilne

Niedokrwistości megaloblastyczne:

Spowodowane zaburzeniami syntezy DNA.

Kwas foliowy:

Witamina B12:

Krew IKrew I

Michał Michał PyzlakPyzlak

www.pathophysiology.amwaw.edu.plwww.pathophysiology.amwaw.edu.pl

Czym jest krew?Czym jest krew?

�Elementy morfotyczne

ErytrocytyLeukocytyPłytki

�Osocze

WodaElektrolityBiałkaAlbuminy, Globuliny, Czynniki krzepni ęcia

ErytropoezaErytropoeza

�Komórka macierzysta = erytroblast�Dojrzały Erytrocyt ma 8 mikrometrów średnicy, 120 dni Ŝycia i przebywa

drog ę o długo ści 300 mil w naczyniach.�Eliminacja

w układzie siateczkowo – śródbłonkowym…

Proerytroblast(Pronormoblast)

ErytroblastZasadochłonny

ErytroblastPolichromatofilny

ErytroblastOrtochromatyczny

Retikulocyt

Erytrocyt

Wczesne Pośrednie Dojrzałe

Istotne dane laboratoryjneIstotne dane laboratoryjne�Mean Corpuscular Volume – Średnia obj ętość krwinki

MCV (norma 82-92fL )MCV < 80 = MikrocytMCV >92 = Makrocyt

�Mean Cell Haemoglobin – Średnia zawarto ść hemoglobiny w krwinceMCH (norma 27-31pg)MCH < 27 = HipochromiaMCH > 31 = Hiperchromia

�Mean Cell Hemoglobin Concentration – Średnie st ęŜenie hemoglobinyHgb/Hct

�TIBC(µmol/l) = 0,025 x transferyna (mg/l) [45 -73 µmol/l]

�Transferryna: 2 – 4 g/l

�Ferrytyna: 20 – 200 µg/l

Niedokrwisto śćNiedokrwisto ść�StęŜenie hemoglobiny (Hgb) mniejsze ni Ŝ�13.0g/dl u m ęŜczyzn (13.0-18.0) lub �11.5g/dl u kobiet (11.5-16.0)

�Zwykle powi ązana ze zmniejszeniem liczby erytrocytów (M 4.2-5.6 x 10^12/l

K 3.5-5.6 x 10^12/l) oraz hematokrytu (Hct): (M 40-54% K 37-48%)

Mechanizm niedokrwisto ściMechanizm niedokrwisto ściZaburzenia hemopoezy :

Uszkodzenie komórek szpiku-Leki, Promieniowanie, Infekcje, Substancje toksycz ne

Niedobór:-śelaza (Synteza hemu)-Witaminy B 12 (Synteza DNA)-Kwasu foliowego (Synteza DNA)

Skrócenie prze Ŝycia krwinek :Niszczenie krwinek

-Niedokrwisto ści hemolityczne

Utrata krwi:Krwawienia i krwotoki…

ObjawyObjawyOgólne osłabienieTachycardia, tachypnoeBól zamostkowy w czasie wysiłkuZawroty głowyDepresja, pogorszenie zdolno ści intelektualnychBrak łaknieniaBlado ść

Niedokrwisto ść Niedokrwisto ść mikrocytarnamikrocytarna� Anemia of Chronic Disease (ACD):

Fe - prawidłowe lub ↓ ; TIBC - ↓; saturacja transferyny - ↑

�Niedobór Ŝelaza:Fe - ↓; TIBC - ↑; saturacja transferyny - ↓Spadek st ęŜenia hemoglobiny oraz ilo ści mioglobiny

�Inne…

ACDACD

Defekt

Mediatoryzapalenia:�IL-1�TNF α�IFN γ

Komórki macierzyste

śelazomagazynowane

Niedokrwisto ść z niedoboru Niedokrwisto ść z niedoboru ŜelazaŜelaza

�Niedobarwliwa, mikrocytarna

�Przyczyny- Przewlekłe krwawienie (500ml krwi = 250mg Fe)- DuŜe zapotrzebowanie (u młodych osób), ci ąŜa,

laktacja, krwawienia miesi ączkowe.

Metabolizm Ŝelaza Metabolizm Ŝelaza -- dystrybucjadystrybucja

Szpik

Transferryna

Ukł. Siateczkowo-śródbłonkowy 0.5-

1.5g(makrofagi)

Hemoglobina „krąŜąca”1.7-2.4g

Absorbcja UtrataTkanki

20 mg 20 mg

20 mg 20 mg

1 mg 1 mg

Objawy niedoboru ŜelazaObjawy niedoboru Ŝelaza

�Skóra i błony śluzowe: pr ąŜkowanie paznokci, zaklęśnięcie płytki paznokciowej, łamliwo ść włosów. „Zajady” w k ącikach ust - cheilitis

�Zespół Plummera-Vinsona (atrofia gardła j ęzyka, przełyku)

�Zaburzenia neurologiczne

�Objawy wspólne dla niedokrwisto ści, niezale Ŝnie od typu

Przyczyny

�(Niedobór witaminy B12)�(Niedobór kwasu foliowego)

�Nieprawidłowy metabolizm ww.�drug induced – polekowa (antymetabolity kwasu

foliowego)�idiopatyczny lub nabyty po gastrektomii lub

w chorobach jelita cienkiego

�Niedobory dietetyczne w diecie np. wega ńskiej

�Nieprawidłowa synteza DNA wrodzonaalkohol, Hydroksymocznik, Cytarabina

Niedokrwisto ść Niedokrwisto ść makrocytarnamakrocytarna

Niedobory Niedobory witwit . B12 i kwasu foliowego. B12 i kwasu foliowego

�Objawy niedoboru wit. B 12:Triada: 1 hematologiczne,

2 neurologiczne, 3 gastroenterologiczne

�Objawy niedoboru kwasu foliowego:Podobne jw.Brak objawów neurologicznych

Rola Rola witwit . B. B1212 oraz oraz folianówfolianów

�Witamina B12 jest te Ŝ koenzymem wymaganym podczas metylacji homocysteiny do metioninyoraz (jako deoksyadenozylokobalamina) podczas powstawania bursztynylo-koenzymu A

Syntetazatymidylanowa

DNA

FH4 (Tetrahydrofolian)

dTMP

N5 - Metylo FH 4

Metylokobalamina

Kobalamina(Witamina B 12)

dUMP

Niedokrwisto ść Niedokrwisto ść megaloblastycznamegaloblastyczna (I)(I)�Makrocytarna, normo- lub hipochromiczna�Dotyczy wszystkich komórek

�Obni Ŝony poziom B 12 we krwi - powody róŜnicujemy testem Schillinga

�Witamina B 12

- W diecie 7-30 µg- Zapasy 2-3 mg (na 2-4 lat)- Wchłaniana w jelicie kr ętym- Wchłanianie wymaga obecno ści czynnika wewn ętrznego

(Castle IF)

Niedokrwisto ść Niedokrwisto ść megaloblastycznamegaloblastyczna (II)(II)Kwas foliowy

� Niezbędny do:-przenoszenia reszt metylowych-syntezy nukleotydów purynowych-syntezy nukleotydów pyrimidynowych

�W diecie 600-1000 µg/24h

�Zapas 5 mg (na 3 miesi ące)

�Wchłaniana w dwunastnicy i jelicie czczym

Niedokrwisto ść złośliwaNiedokrwisto ść złośliwaChoroba Addisona – Biermera, Pernicious anaemia

�90% obecno ść przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym

�35% obecno ść przeciwciał przeciwtarczycowych�Częściej kobiety (cho ć nie ma co do tego pewno ści),

bielactwo, choroby tarczycy oraz rak Ŝołądka

Objawy: �zapalenie zanikowe błony śluzowej Ŝołądka�achlorhydria

�zdradziecki pocz ątek, Ŝółtaczka, wzrost [LDH],zapalenie j ęzyka (Hunter), zapalenie k ącików ust.

Niedokrwisto ść Niedokrwisto ść aplastycznaaplastyczna�Związana z niewydolno ścią szpiku –- jego aplazj ą lub hipoplazj ą�Rzadka: 0,2/100000 mieszka ńców�Stwierdzono zwi ązek z HLA DR2 (tylko niektóre populacje)

Etiologia:�Wrodzona – np. zespół Fanconi, zespół Diamond�Nabyte:

Polekowe (chloramfenikol, fenylbutazon, inne NLPZ, cytostatyki prowadzą do niedokrwistości jatrogennej)

Substancje chemiczne (np. benzen)

Promieniowanie jonizuj ąceZakaŜenia (WZW, Herpeswirusy, Parwowirus B19…)

Niedokrwisto ść Niedokrwisto ść aplastycznaaplastyczna ––patomechanizmpatomechanizm

�Komórki hemopoezy gin ą, szpik jest zast ępowany przez tkank ę tłuszczow ą uwidacznian ą w biopsji oraz w rezonansie magnetycznym.

�W wypadku niedokrwisto ści Fanconiego – autosomalna, recesywna mutacja (gen FANCA ).

� Łamliwo ść chromosomów, pancytopenia, niski wzrost, plamy cafe au lait ...

�Niedokrwisto ść aplastyczna nie jest skutkiem uszkodzenia komórek zr ębu szpiku, lub niedoboru cytokin.

�Uszkodzenie komórek hemopoezy obserwujemy tak Ŝe w: mielodysplazji, izolowanej aplazji (granulocytarnej, trombocytarneji erytrocytarnej (PRCA,zesp. Diamond-Blackfan))

Objawy niedokrwisto ści Objawy niedokrwisto ści aplastycznejaplastycznej

�Objawy: �Pancytopenia – główny objaw ci ęŜkiegouszkodzenia szpiku

Objawy skazy krwotocznej:

petechiae, podbiegnięcia,

krwawienia

ZakaŜenia – często oportunistyczne, utrzymująca się

gorączka

Objawy typowe dla niedokrwistości:

…..

TrombocytopeniaGranulocytopeniaErytrocytopenia

�Często wła śnie skaza krwotoczna jest pierwszym objawem choroby!

Przypadek 1Przypadek 1�85 letnia emerytka�ChNS, AO�SkarŜy si ę na wysiłowe bóle zamostkowe, męczliwo ść�Hb - 9.7g/dl.�Inne badania dodatkowe:

Ht 30%MCV 78fLMCH 25pg

�Jaki typ niedokrwisto ści ?

Przypadek 2Przypadek 2�54 letni wykładowca uniwersytecki�Niedawno zwolniony z pracy�SkarŜy si ę na: bolesno ść języka, m ęczliwo ść�Hb - 7.6g/dl�Inne badania dodatkowe:

Ht 38%MCV 103fLMCH 30pgPłytki krwi 130 x 10 9/l Leukocyty 4 x 10 9/l

�Wątroba i śledziona powi ększone�Jaki typ niedokrwisto ści ?

Niedokrwisto ści hemolityczneNiedokrwisto ści hemolityczne�Klasyfikacja niedokrwisto ści hemolitycznych

I. czynniki wewn ątrzkrwinkoweA. Dziedziczne

1. Defekty błony komórkowej2. Defekty metaboliczne 3. Hemoglobinopatie

B. Nabyte1. Napadowa nocna hemoglobinuria

II. Czynniki pozakrwinkoweA. immunologiczne

1. Autoimmunologiczne2. Transfuzje niezgodnej grupowo krwi

B. INNE1. Chemikalia 2. ZakaŜenia (bakterie, paso Ŝyty)3. Hemoliza wskutek uszkodzenia fizycznego 4. Hipersplenizm

Klasyfikacja niedokrwisto ści Klasyfikacja niedokrwisto ści hemolitycznychhemolitycznych

1. Wewnątrznaczyniowe - krwinki s ą uszkadzane w świetle naczynia

• Przykłady:

hemoliza poprzetoczeniowa oparzenianocna napadowa hemoglobinuriahemoliza jako skutek mikroangiopatii urazy fizyczne infekcje

• wska źniki laboratoryjne :

hiperbilirubinemiapobudzenie szpikumethemoalbuminemiahemoglobinuriazmniejszenie st ęŜenia wolnej haptoglobinyhemosyderynuria

Klasyfikacja niedokrwisto ści Klasyfikacja niedokrwisto ści hemolitycznychhemolitycznych

2. Zewnątrznaczyniowy - uszkodzenie (eliminacja ) krwinek następuje w układzie siateczkowo- śródbłonkowym

• Przykłady:

hemoliza z przyczyn immunologicznychhemoglobinopatiedziedziczna sferocytozahipersplenizmhemoliza w chorobach w ątroby

• wska źniki laboratoryjne:

hiperbilirubinemiapobudzenie szpikuhemosyderoza

Niedokrwisto ści hemolityczne Niedokrwisto ści hemolityczne --objawyobjawy

•• W badaniu przedmiotowymW badaniu przedmiotowym-- blado ść blado ść -- ŜółtaczkaŜółtaczka-- splenomegaliasplenomegalia

• Badania dodatkowe:1. Niedokrwisto ść hemolityczna

- normocytarna/makrocytarna, hiperchromiczna- retikulocytoza- zwiększenie st ęŜenia Fe w surowicy-wykrycie obecno ści przeciwciał przeciwko erytrocytom

2. Rozmaz krwi- poikilocytoza, sferocytoza- obecno ść erytroblastów- schistiocyty

3. Rozmaz szpiku- aktywacja hemopoezy

Defekty błony komórkowejDefekty błony komórkowej --Dziedziczna Dziedziczna sferocytozasferocytoza (I.A.1) (I.A.1)

1. Patofizjologiazaburzenie powstawania spektryny

2. Inne przypadki w rodzinie

3. Klinicznie- splenomegalia

4. W laboratorium - anemia hemolityczna- sferocyty- obni Ŝona oporno ść na zmiany

ciśnienia osmotycznego

siła ścinaj ąca

Uszkodzenia błony

sferocytsplenomegalia

Niedokrwisto ść hemolityczna

spadek wytrzymało ści błony

komórkowej

Niedobory enzymatyczne Niedobory enzymatyczne (I.A.2)(I.A.2)

� Dehydrogenaza Glukozo-6-fosforanowa :� Enzym cyklu pentozofosforanowego - brak enzymu

to:mniej NADPH → zaburzenia redukcji glutationu

� Niedobór (>400 wariantów)SprzęŜony z X, MęŜczyźni > Kobiety

� Bezobjawowa do czasu wywołania stresu oksydacyjnego :

Leki (prymachina, sulfonamidy), nasiona bobu [NO]↑

� Zdenaturowana hemoglobina precypituje (ciałka Heinza), narastaj ą zaburzenia cyklu pentozowegopowoduj ąc skrócenie czasu Ŝycia krwinek i ich eliminacj ę przez śledzion ę

HemoglobinaHemoglobina�Trzy typy we krwi

�HbA98% """"2$$$$2�HbA2 ~2% """" 2****2�HbF ~1% """" 2((((2

�Największe znaczenie kliniczne mają zaburzenia dotyczące łańcucha

""""

""""

$$$$

$$$$

HemoglobinopatieHemoglobinopatie (I.A.3)(I.A.3)

�Dziedziczne zaburzenia (ponad 300 typów)

�Najczęściej HbS� budowa HbS: 11 6glu →val� heterozygoty: 60% HbA, 40% HbS�Charakterystyczna jest oporno ść na zaraŜeniePlasmodium falciparum

Odtlenowanie

PolimeryzacjaHbS

Krwinka sierpowataO2

(lub ↓H20, ↓pH)

Niedokrwisto ść Niedokrwisto ść sierpowatokrwinkowasierpowatokrwinkowa�Krwinki sierpowate s ą niszczone w śledzionie (splenomegalia)

�Mogą takŜe tworzy ć mikrozatory:- Niedokrwienie tkanek, mikrozawały, ból- Autosplenektomia (u dorosłych) – wskutek niedokrwienia

�Podatno ść na infekcje - Salmonella

�Przełom aplastyczny mo Ŝe wyst ąpić � po zaka Ŝeniu Parvovirusem B19

Nocna napadowa Nocna napadowa hemoglobinuriahemoglobinuria (I.B.1)(I.B.1)

1. Patogeneza – mutacja dotycz ąca genu Pig-A ( gen „kotwicy”) w jednej z komórek macierzystych prowadzi do niedoboru dwóch białek:DAF (CD55) – inhibitor szlaku aktywacji dopełniacza (zarówno klasycznej jak i alternatywnej) oraz MIRL (CD59) – inhibitor przekształcania podjednostek C9 w kanał atakuj ący błon ę komórki.

• Wspomniany niedobór czyni erytrocyty bardziej wra Ŝliwymi na działanie dopełniacza.

• Płytki krwi równie Ŝ nie posiadaj ą inhibitorów – aktywacja dopełniacza pobudza je do agregacji, co wydaje si ę być główn ą przyczyn ą zakrzepicy (która wyst ępuje u ok 40% pacjentów)

2. Objawy: chory co rano oddaje ciemno zabarwiony m ocz.3. Laboratorium: - pancytopenia

- obni Ŝenie Fe w surowicy- hemoglobinuria-- hemosyderynuriahemosyderynuria

AutoimmunologicznaAutoimmunologicznaanemia hemolityczna anemia hemolityczna (II.A.1)(II.A.1)

A.A. wywołana przeciwciałami ciepłymi klasy wywołana przeciwciałami ciepłymi klasy IgGIgG::

I. Pierwotna II. Wtórna:

1. Ostra: infekcje wirusowe, leki ( αααα-Metyldopa, Penicylina, Chinina, Chinidyna)

2. Przewlekła : Tocze ń, Chłoniak nieziarniczy

B. wywołana aglutyninami zimnymi klasy wywołana aglutyninami zimnymi klasy IgMIgM: :

I. I. Samoistna II. Wtórna: infekcje (mykoplazmy, wirusy), choroba

Waldenstroema

Przypadek 3Przypadek 3• WBC x 109/L 7.4 [4-11] • Hb g/L 104 [140-180] • MCV fl 69 [80-100]• Płytki x 10 9 /L 512 [150-450]• Neutrofile x 109 /L 5.3 [2-7.5] • Limfocyty x 10 9 /L 1.7 [1.5-4] • Monocyty x 10 9 /L 0.4 [0.2-0.8] • Eozynofile x 10 9 /L 0 [0-0.7] • Bazofile x 109/L 0 [0-0.1] • Blasty w szpiku x 109/L 0 [0] • Promielocyty x 109/L 0 [0] • Mielocyty x109/L 0 [0]• Metamielocyty x 109/L 0 [0] •• Komentarz hipochromia+ mikrocytoza++• Fe w surowicy prawidłowe 13-35 µmol/l Wynik u pacjenta 8 µmol/l• TIBC: prawidłowe 38-81 µmol/l Wynik u pacjenta 90 µ mol/l• Ferrytyna: prawidłowe 10-300 µg/l Wynik u pacjenta 6 µ g/l

Przypadek 4Przypadek 4• WBC 9.3 x 109/L [4-11]• Hb g/L 102 [120-160]• MCV fl 68 [79-98]• Płytki x 109/L 270 [150-450] • Neutrofile x 109/L 6.0 [2-7.5] • Limfocyty x 109/L 2.8 [1.5-4] • Monocyty x 109/L 0.5 [0.2-0.8] • Eozynofile x 109/L 0 [0-0.7] • Bazofile x 109/L 0 [0-0.1] • Blasty w szpiku x 109/L 0 [0] • Promielocyty x 109/L 0 [0] • Mielocyty x109/L 0 [0] • Metamielocyty x 109/L 0 [0] •• Komentarz mikrocytoza+ hipochromia+• Fe w surowicy prawidłowe 13-35 µmol/l Wynik u pacjenta 28 µmol/l • TIBC: prawidłowe 38-81 µmol/l Wynik u pacjenta 70 µmol/l• Ferrytyna: prawidłowe 10-300 µg/l Wynik u pacjenta 42 µg/l

Przypadek 5Przypadek 5• WBC x 109/L 3.1 [4-11]• Hb g/L 64 [120-160]• MCV fl 136 [79-98]• Płytki x 109/L 110 [150-450]• Neutrofile x 109/L 2.2 [2-7.5]• Limfocyty x 109/L 0.7 [1.5-4] • Monocyty x 109/L 0.2 [0.2-0.8] • Eozynofile x 109/L 0 [0-0.7] • Bazofile x 109/L 0 [0-0.1] • Blasty w szpiku x 109/L 0 [0] • Promielocyty x 109/L 0 [0] • Mielocyty x109/L 0 [0] • Metamielocyty x 109/L 0 [0] •• Komentarz owalne makrocyty++ hypersegmentacja neutrofili• Fe w surowicy prawidłowe 13-35 µmol/l Wynik u pacjenta 30 µmol/l • TIBC: prawidłowe 38-81 µmol/l Wynik u pacjenta 48 µmol/l• Ferrytyna: prawidłowe 10-300 µg/l Wynik u pacjenta 70 µg/l

HematopatologiaHematopatologia

Leukocytoza/Leukocytopenia

Ostre białaczki

Zespoły mieloproliferacyjne

Krwinki białeKrwinki białeWBC-white blood cells – ilo ść krwinek białychNorma: 4-10 x 10 9/lWBC < 4x10 9/l = LeukopeniaWBC > 10x 10 9/l = Leukocytoza

% l.bezwzgl ędna (/µl)Neutrofile 65 4550Limfocyty 30 2100Monocyty 3 300Eozynofile 1 200Bazofile 1 20

Odczyn białaczkowy - WBC > 50000/mm3 z „odczynowym przesuni ęciem w lewo”

Białaczka – WBC > 100000/mm3 z „patologicznym przesuni ęciem w lewo”

LeukocytozyLeukocytozyNEUTROFILIA: Ostre stany zapalne (zakaŜenia bakteryjne, martwica tkanek,

nowotwory); Czynniki fizyczne (temperatura); Leki (adrenalina, glikokortykosteroidy); Emocje; Białaczki szpikowe

EOZYNOFILIA: Choroby alergiczne; Przewlekłe choroby skóry (pęcherzyca, łuszczyca); Choroby paso Ŝytnicze; Zaka Ŝenia (bruceloza); Białaczka eozynofilowa

BAZOFILIA: Białaczka bazofilowa; Przewlekłe stany zapalne prze wodu pokarmowego; Niedoczynno ść tarczycy

LIMFOCYTOZA: ZakaŜenia wirusowe; Przewlekłe stany zapalne; W zakaŜeniu EBV (mononukleoza zakaźna - liczne „duŜe” [aktywowane] limfocyty)

MONOCYTOZA: ZakaŜenia pierwotniakami; Gru źlica i sarkoidoza; Zapalenie wsierdzia; Ziarnica zło śliwa; Białaczka monocytowa

LeukopenieLeukopenieZaburzenia produkcji (aplazja szpiku, zwłóknienie

szpiku, białaczki, przerzuty nowotworowe, leki cytotoksyczne…)

Niszczenie komórek we krwi (choroby autoimmunologiczne, leki…)

Choroby zaka źne (ze zuŜycia)

Stres (uraz, wysiłek)

Wpływ hormonów - steroidy

Ostre białaczkiOstre białaczkiZłośliwy rozrost nowotworowy, o charakterze klonalnym, wywodz ący si ę z róŜnych linii komórkowych układu krwiotwórczego.

Zwykle powy Ŝej 15-20% (30% wg FAB) blastów w rozmazie szpiku kostnego

Ostra białaczka limfoblastyczna(AcuteLymphoblasticLeukaemia) – dzieci

Szczyt zachorowa ń ok. 4 r. Ŝ.

Ostra białaczka szpikowa (AcuteMyelogenousLeukaemia) – doro śli

Szczyt zachorowa ń ok. 50 r. Ŝ.

Ostre białaczki Ostre białaczki -- patofizjologiapatofizjologiaKomórki macierzyste

Transformacja

Proliferacja, nacieki

Krew obwodowaTrzewa

Szpik:obecno ść blastówcytopenia

Nagły pocz ątekUtrata prawidłowej funkcji szpiku

Niedokrwisto ść, zmęczenie, gor ączka, zaka Ŝenia, krwawienia

Nacieki w narz ądach wewn ętrznychHepatomegalia, splenomegalia

Zaburzenia funkcjonowania OUN:Bóle głowyNudno ści, wymiotyPoraŜenia nerwów

Ostre białaczki Ostre białaczki -- przebiegprzebieg

Zespoły Zespoły mieloproliferacyjnemieloproliferacyjneNowotworowe proliferacje komórek uładu

krwiotwórczego, klasyfikowane na podstawie linii komórkowej, z której si ę wywodz ą

Najczęściej u osób mi ędzy 20 a 50 r. Ŝ.Przebieg przewlekły, charakterystyczne jest

przechodzenie jednej postaci w drug ą.

Zespoły mieloproliferacyjne:czerwienica prawdziwa – erytrocytyprzewlekła białaczka szpikowa (CML) - granulocytynadpłytkowo ść samoistna - trombocytysamoistne zwłóknienie szpiku – O steoMieloFibroza –

dotyczy wszystkich komórek szpiku

SplenomegaliaFaza komórkowa:

Szpik bogatokomórkowyWzrost ilo ści krwinek danego szeregu we

krwi obwodowej

Zwłóknienie szpiku lub ostra białaczka :post ępuj ącezwłóknienie szpiku (mielofibroza)AML lub ALL (w 20%)

Zespoły Zespoły mieloproliferacyjnemieloproliferacyjne

Chromosom Chromosom PhiladelphiaPhiladelphiaTranslokacja wzajemna

t(9;22)Skutkuje fuzj ą genów

bcr/abl

c-abl chromosom 9

bcr (break point cluster region) chromosom 22

Białko o aktywno ści kinazytyrozynowej – odgrywa wiod ącą rol ę w patogenezie

Czerwienica prawdziwaCzerwienica prawdziwaZwiększona ilo ść

erytrocytów:Wzrost:

HematokrytuObjętości krwiGęsto ści (lepko ści) krwi

Zaburzenia czynno ści płytek– zakrzepica lub krwawienia

Przebieg powolnyPost ępujące zwłóknienie

szpikuPrzejście w ostr ą białaczk ę

w 2-15%

MielofibrozaMielofibrozaZwłóknienie jam szpikowych

– proliferacja fibroblastów jest stymulowana czynnikami wzrostu, produkowanymi przez komórki szeregu megakariocytowego (tych jest najwi ęcej)

Hemopoeza pozaszpikowa(wątroba i śledziona)

Hepato- i splenomegaliaObecno ść blastów we krwi

obwodowejPoczątkowo nadkrwisto ść,

później (post ęp włóknienia) – niedokrwisto ść i „Puste biopsje”

Przejście w AML w 10%

Dziękuj ęDziękuj ę

2008-11-26

1

KREW IIZABURZENIA HEMOSTAZY

HEMOSTAZA

DEFINICJA

�Całość procesów związanych z

utrzymaniem krwi w stanie płynnym w

obrębie łożyska naczyniowego

2008-11-26

2

HEMOSTAZA

ZAŁOŻENIA

�Mechanizmy hemostazy są aktywowane

� Jedynie w miejscu w którym są niezbędne

� Jedynie w czasie kiedy są potrzebne

�Po zakończeniu naprawy mechanizmy są

„unieczynniane” , a przepływ krwi

przywrócony

MECHANIZMY HEMOSTAZY

�Hemostaza pierwotna:

� Skurcz naczynia

� Tworzenie czopu płytkowego

�Hemostaza wtórna (mechanizmy osoczowe)

�Fibrynoliza

2008-11-26

3

MECHANIZMY HEMOSTAZY

CZOP PŁYTKOWY

• Uszkodzenie naczynia

• Ekspozycja kolagenu ściany naczynia

• Połączenie płytkowego receptora IB czynnikiem von

Willebranda (vWF)

• Skurcz naczyń oraz aktywacja płytek zależne od tromboksanu

MECHANIZMY HEMOSTAZY

OSOCZOWY MECHANIZM KRZEPNIĘCIA

� Stabilizuje powstały czop płytkowy

� Skutkuje zamianą fibrynogenu w fibrynę

� Ma trzy główne etapy:

1. Powstanie aktywatora protrombiny

2. Przekształcenie protrombiny w trombinę

3. Przekształcenie fibrynogenu w fibrynę (włóknik)

2008-11-26

4

CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA – CECHY SZCZEGÓLNE

�Fosfolipidy ściany naczynia aktywują czynniki

krzepnięcia

�Część czynników krzepnięcia jest zależna od

witaminy K (II, VII, IX, X)

�Labilne czynniki V i VIII ułatwiają kontrolę

�Czynnik VIII & czynnik von Willebranda

CZYNNIK VIII

� Występuje w kompleksie:

VIII : C� część aktywna

Czynnik von Willebranda (vWF)� Uczestniczy w adhezji płytek krwi

� Stabilizuje czynnik VIII

� Jego niedobór prowadzi do zaburzen płytkowych i osoczowych

Choroba von Willebranda a Hemofilia A:

hemofilia A VIII:C

vWD type 1 VIII:C vwF

vWD type 2 vwF

2008-11-26

5

ANTYTROMBINA III (AT III)

�Antykoagulant osoczowy

�Wiąże się z czynnikami: IXa, Xa, XIa, XIIa

�Jej działanie przyspiesza heparyna

�Heparyna nie ma „własnej” aktywności

przeciwzakrzepowej i jej skuteczność zależy

od obecności ATIII

CZAS

Czynnik t ½

Fibrynogen (I) 72-120

Protrombina (II) 60-70

V 12-16

VII 3-6

VIII 8-12

IX 18-24

X 30-40

Czynnik t ½

XI 52

XII 60

Białko C 6

Białko S 42

Czynnik tkankowy

--

Trombomodulina --

Antytrombina 72

2008-11-26

6

FIBRYNOLIZA

� Plazminogen → plazmina

� Uwolnienie tkankowego aktywatora plazminogenu

(tPA) przez komórki śródbłonka

� Proteoliza skrzepu→ FDP / FSP

� Udrożnienie naczynia

BADANIA LABORATORYJNE

CZAS PROTROMBINOWY (PT)

� Zewnątrzpochodny i wspólny szlak mechanizmu

krzepnięcia

� „Zależny” od witaminy K - (czynniki II, VII, IX, X)

� Zasada pomiaru:

tromboplastyna + Ca+2 + osocze

� Wartość referencyjna: 12-14 s

� International Normalized Ratio (INR)

� Standaryzacja pomiaru PT

� Wartość referencyjna: 0.8 -1.2

2008-11-26

7

BADANIA LABORATORYJNE

CZAS PROTROMBINOWY (PT)

�Ocena terapii doustnymi antykoagulantami

�Ocena funkcji czynnika VII

�Ocena działania przeciwzakrzepowego:

Czynniki II i X

BADANIA LABORATORYJNE

CZAS KAOLINOWO-KEFALINOWY (APTT)

� Wewnątrzpochodny i wspólny szlak mechanizmu

krzepnięcia

� Nie zależy od czynników VII i XIII

� Wartość referencyjna: 25 – 35 s.

� Zasada pomiaru:

Osocze (cytrynian) + fosfolipidy

2008-11-26

8

BADANIA LABORATORYJNE

CZAS KAOLINOWO – KEFALINOWY (APTT)

� Ocena działania przeciwzakrzepowego

heparyn oraz w diagnostyce hemofilli

� Wydłużony pod wpływem: heparyn,

inhibitorów trombiny, FDP

� Wydłużenie, gdy aktywność czynników

krzepnięcia spada poniżej 30 % normy

CZAS KRWAWIENIA

�Ocena hemostazy pierwotnej

�Niespecyficzny test funkcji płytek krwi

�Niska czułość dla łagodnych zaburzeń

dotyczących płytek

�Brak standaryzacji

2008-11-26

9

Badanie Znaczenie Wartości

Czas krwawienia Hemostaza pierwotna 3 - 10 min

PT I, II, V, VII, IX, X 12 - 14 s

PTT I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII 24 - 35 s

Czas trombinowy I, II 12 - 20 s

DIAGNOSTYKA SKAZ KRWOTOCZNYCH

� WYWIAD� BADANIE PRZEDMIOTOWE� LABORATORYJNE BADANIA PODSTAWOWE� LABORATORYJNE BADANIA SPECJALISTYCZNE

2008-11-26

10

SKAZY KRWOTOCZNE

•••• PIERWOTNE = WRODZONE•••• WTÓRNE = NABYTE

SKAZY KRWOTOCZNE

•••• PŁYTKOWE •••• OSOCZOWE•••• NACZYNIOWE

2008-11-26

11

OBJAWY KLINICZNE SKAZ NACZYNIOWYCH

� Plamica

� Wybroczyny

� Podbiegnięcia

� Wyjątkowo dochodzi do rozległych krwawień – jako skutek uszkodzenia dużych naczyń krwionośnych

SKAZY KRWOTOCZNE NACZYNIOWE

WRODZONE

� Choroba Rendu – Oslera – Webera

� Zespół Marfana

� Zespół Ehlers – Danlos

2008-11-26

12

SKAZY KRWOTOCZNE NACZYNIOWE

NABYTE

� Polekowe

� Poinfekcyjne

� Szkorbut

� Zespół Schönleina - Henocha

DIAGNOSTYKA SKAZ KRWOTOCZNYCH

NACZYNIOWYCH

� Badania koagulologiczne w normie

� Morfologia krwi obwodowej w normie

� Test opaskowy – dodatni

� Inne możliwości diagnostyczne - biopsja skóry

2008-11-26

13

OBJAWY KLINICZNE SKAZ PŁYTKOWYCH

� Mnogie wybroczyny

� Krwawienia i wybroczyny w miejscach dorbnych urazów

� Nadmierne krwawienia

� Krwawienia z błon śluzowych

� BRAK krwawień o dużym nasileniu do tkanek miękkich i jam ciała oraz jam stawowych

SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE

� Ilościowe� Zależne od produkcji � Zależne od eliminacji (niezależne od produkcji)

� Immunologiczne� Nieimmunologiczne

� Jakościowe� Pierwone (wrodzone)� Wtórne (nabyte)

2008-11-26

14

SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE ILOŚCIOWE

ZALEŻNE OD PRODUKCJI

� Cytostatyki, radioterapia

� Narażenie na środki chemiczne

� Niedobory żywieniowe – np. wit. B12

� Alkoholizm

� Zespoły mieloproliferacyjne

� Ostre białaczki

� Zakażenia wirusowe

SKAZY PŁYTKOWE ILOŚCIOWE NIEZALEŻNE OD

PRODUKCJI IMMUNOLOGICZNE

� Immunologiczna plamica małopłytkowa

� Polekowa plamica małopłytkowa

� Potransfuzyjna plamica małopłytkowa

� Poinfekcyjna plamica małopłytkowa

2008-11-26

15

SKAZY PŁYTKOWE ILOŚCIOWE NIEZALEŻNE OD

PRODUKCJI NIEIMMUNOLOGICZNE

� Sztuczne zastawki

� Krążenie pozaustrojowe

� Małopłytkowość poalkoholowa

� Hipersplenizm

� Zespół hemolityczno – mocznicowy (HUS)

� Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)

SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE

CZYNNOŚCIOWE PIERWOTNE

� Choroba Barnarda – Souliera

� Trombastenia Glanzmana

2008-11-26

16

SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE

CZYNNOŚCIOWE NABYTE

� Zespoły mieloproliferacyjne

� Szpiczak

� Makroglobulinemia Waldenstroema

� Mocznica

� Marskość wątroby

� Polekowe zaburzenia czynności płytek

� Krążenie pozaustrojowe

DIAGNOSTYKA SKAZ KRWOTOCZNYCH

PŁYTKOWYCH

� Wydłużenie czasu krwawienia

� Morfologia krwi obwodowej

� Badania koagulologiczne w normie

2008-11-26

17

OBJAWY KLINICZNE SKAZ OSOCZOWYCH

� Krwawienia wtórne / odroczone – często jako powikłanie zabiegów chirurgicznych

� Samoistne krwawienia z nosa

� Samoistne krwawienia� Podskórne� Do mięśni i przestrzeni międzypowięziowych� Do stawów

� Przedłużone i nawracające krwawienia z pępowiny u noworodków

SKAZY KRWOTOCZNE OSOCZOWE WRODZONE

� Hemofilia A

� Hemofila B

� Niedobór innych czynników krzepnięcia

� Choroba von Willebrandta

2008-11-26

18

SKAZY KRWOTOCZNE OSOCZOWE NABYTE

� Niedobór witaminy K

� Zaburzenia czynnosci watroby

� DIC

� Zaburzenia polekowe – antagoniści witaminy K

� Zatrucia

DIAGNOSTYKA SKAZ KRWOTOCZNYCH

OSOCZOWYCH

� Duża gama objawów np.:� Przedłużenie czasu krzepnięcia� Prawidłowy czas krwawienia

2008-11-26

19

DICDISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION

ROZSIANE WYKRZEPIANIE WEWNĄTRZNACZYNIOWE

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE DIC

� Uwolnienie / „wtargnięcie” czynnika tkankowego lub substancji o podobnej aktywności

� Uszkodzenie śródbłonka naczyń krwionośnych

� Bezpośrednia aktywacja czynnika X

� Bezpośrednia aktywacja protrombiny